Jaarverslag CIM-Commissie 2010 Lees voor - Umcg

Jaarverslag CIM 2010
Transmuraal proces:
- De mogelijkheid creëren een actueel medicatieoverzicht uit het EVS mee te geven bij
ontslag van de patiënt.
Het valt op dat relatief weinig maatregelen zijn voorgesteld met betrekking tot de processen
voorschrijven en uitwerken van medicatie terwijl uit de figuur in hoofdstuk 3.1 blijkt dat bijna 30%
van de incidenten betrekking heeft op deze processen. Maatregelen met betrekking tot toedienen
van medicatie richten zich met name op tweede controle en vastleggen van de controlemomenten.
Toedienen van high risk medicatie is onderdeel van VMS thema 8.
Zoals eerder aangegeven is de CIM met betrekking tot medicatie incidenten van mening dat er een
UMCG brede aanpak moet komen, waarbij informatie uit incidentanalyse, (prospectieve) risicoinventarisaties,
en de VMS thema’s bij elkaar moet komen.
3.3.1.7 Medische Apparatuur / Pompen
- Er zijn meldingen gedaan betreffende de nieuwe PCEA pompen: er is een discrepantie
tussen wat de display aangeeft en wat de pomp doet of de hoeveelheid infusievloeistof die
er nog is. Voorstel om voorlichting te krijgen over deze pompen via de coördinator APS
Anesthesiologie is gehonoreerd in 2010.
- De plek van een OPG-analyse apparaat is van belang mee te nemen in verhuis- en
verbouwplannen. OPG apparaat kon na verhuizing niet worden gebruikt voor een patiënt,
omdat het apparaat in de reanimatiekamer stond.
- Ontwikkelen van een richtlijn samenwerking röntgen en regieverpleegkundigen m.b.t.
aanpluggen van apparatuur.
Naar aanleiding van deze en andere meldingen is, door de CIM geadviseerd om scholing omtrent
Medische Middelen meer in de organisatiestructuur van het UMCG te borgen. Daarop is in
samenwerking met het Wenckebach Instituut, een scholingscarrousel ‘Medische Hulpmiddelen’
opgezet. Deze regelmatig terugkerende training is geaccrediteerd door de Accreditatiecommissie
van het Kwaliteitsregister Verpleegkundigen & Verzorgenden (zie ook hoofdstuk 5).
3.3.1.8 Vallen
- Het is belangrijk vanuit het management blijvend aandacht te besteden aan
‘vrijheidsbeperkende middelen’.
- Het aantal meldingen over verkeerd gebruik van fixatiemateriaal kan verminderd worden
door instructielessen te geven over ‘vrijheidsbeperkende maatregelen’.
- Door het bed op de laagste stand te zetten kunnen ernstige valpartijen worden voorkomen.
- Daar waar valpartijen vaker voorkomen of het risico groter is, is het verstandig deze
problematiek binnen de teams te bespreken.
- Door de fysiotherapeuten van de betreffende diagnosegroep is besloten een “badklapper”
te gaan hanteren waarin aandachtspunten worden genoteerd van elke patiënt die gaat
deelnemen aan een zwemsessie.
Pagina 15 van 24