Praktijkgids Risicomanagement en Medische technologie - VMS

De verdere procedure mag geen barrière vormen om te melden bij MIP of
Raad van Bestuur:
• goede ziekenhuisrichtlijn
• doelgerichte invulformulieren
• ondersteuning bij het verzamelen van gegevens en bij latere analyses
• veilig incident melden
• ziekenhuiscommissies moeten een duidelijke meerwaarde hebben
Procedures en vereisten voor de leidinggevende van een afdeling gelden a
fortiori voor de leiding van het ziekenhuis. Deze wordt geconfronteerd met
ernstige incidenten en/of met incidenten waarvan de oorzaken ziekenhuisbreed
aanwezig zijn. De afhandeling is gewoonlijk dan wel strikter geformaliseerd,
bij voorbeeld via een reglement voor bovengenoemde ziekenhuiscommissies
en standaard formulieren.
Ernstige incidenten moeten worden gemeld aan de relevante inspectiedienst.
Vaak gebeurt dat door een lid van de directie / Raad van Bestuur
(of de directiesecretaris / secretaris Raad van Bestuur).
4.3 Maatregelen nemen, voorlichting geven
Direct na het signaleren van een onbedoelde gebeurtenis kunnen maatregelen
worden genomen (preparatie en repressie). Goede, snelle voorlichting
over een incident is eveneens belangrijk: het zal er toe leiden dat medewerkers
symptomen eerder herkennen en een volgend incident proberen te
voorkomen. Zo kan een cultuur ontstaan om alert te zijn op symptomen,
eerder gemaakte fouten bewuster te vermijden en verbetermaatregelen
eerder in te voeren.
Als de basisoorzaken van een incident al duidelijk zijn, kunnen direct
gerichte preventieve acties worden genomen. Soms kan preventie echter pas
goed worden uitgevoerd als grote aantallen meldingen zijn verzameld en
geanalyseerd.
In de figuur zijn inspecties, in- en externe audits en observaties door leidinggevenden
toegevoegd om aan te geven dat het functioneren van procedures
rondom meldingen moet worden bewaakt.
20