Praktijkgids Risicomanagement en Medische technologie - VMS
Praktijkgids Risicomanagement en Medische technologie - VMS
Praktijkgids Risicomanagement en Medische technologie - VMS
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
prev<strong>en</strong>tie<br />
preparatie<br />
repressie<br />
basis oorzak<strong>en</strong><br />
aanleiding<strong>en</strong> incid<strong>en</strong>t<strong>en</strong> onbedoel-de<br />
<br />
symptom<strong>en</strong><br />
gebeurt<strong>en</strong>is<br />
schade verliez<strong>en</strong><br />
• procedure complex<br />
of niet aanwezig<br />
• complexe wetgeving<br />
• incompet<strong>en</strong>ties<br />
• onjuiste inkoop<br />
• beheersing werk<br />
door derd<strong>en</strong><br />
• onduidelijke tak<strong>en</strong>/-<br />
procedures<br />
• onvoldo<strong>en</strong>de<br />
voorzi<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
• meetmiddel<strong>en</strong> niet<br />
gekalibreerd<br />
• vermissing<br />
• defect<br />
• valincid<strong>en</strong>t<br />
• links-rechts<br />
verwisseling<br />
• foute dosering<br />
• materiaal<br />
• tijd<br />
• person<strong>en</strong><br />
• gezondheid<br />
• aandacht<br />
• imago<br />
• marktaandeel<br />
repressie<br />
(acuut)<br />
inspecties<br />
audits<br />
observaties<br />
melding<strong>en</strong><br />
analyses<br />
aanbeveling<strong>en</strong><br />
Figuur 7. Veiligheidsmanagem<strong>en</strong>tmodel rondom melding<strong>en</strong>.<br />
4.4 Retrospectieve analyse<br />
Bij de afhandeling van incid<strong>en</strong>tmelding<strong>en</strong> op afdelingsniveau is het gewoonlijk<br />
niet nodig ingewikkelde analyses te mak<strong>en</strong>. Training van medewerkers<br />
om bij ongew<strong>en</strong>ste gebeurt<strong>en</strong>iss<strong>en</strong> basisoorzak<strong>en</strong> <strong>en</strong> pot<strong>en</strong>tiële leereffect<strong>en</strong><br />
te herk<strong>en</strong>n<strong>en</strong>, is aan te bevel<strong>en</strong>. Het doel is dat medewerkers <strong>en</strong> leidinggev<strong>en</strong>d<strong>en</strong><br />
ler<strong>en</strong> van incid<strong>en</strong>t<strong>en</strong> <strong>en</strong> dat basisoorzak<strong>en</strong> word<strong>en</strong> teruggedrong<strong>en</strong>.<br />
Het kan ook leerzaam zijn na te gaan hoe váák bepaalde incid<strong>en</strong>t<strong>en</strong> plaats<br />
vind<strong>en</strong>. In dit geval <strong>en</strong> zeker ook bij ernstige incid<strong>en</strong>t<strong>en</strong> is specialistische<br />
analyse via e<strong>en</strong> gestructureerde methode (PRISMA, Tripod-BETA) noodzakelijk.<br />
De norm ISO 149716 schrijft voor e<strong>en</strong> analyse uit te lat<strong>en</strong> voer<strong>en</strong> door<br />
e<strong>en</strong> team van medewerkers met ervaring op het gebied van gebruik, technisch<br />
ontwerp <strong>en</strong> risicoanalyse voor medische apparatuur (zie App<strong>en</strong>dix 1).<br />
Voor e<strong>en</strong> dergelijke specialistische analyse maar ook voor efficiënte communicatie<br />
is het gew<strong>en</strong>st melding<strong>en</strong> vanaf het begin op e<strong>en</strong> e<strong>en</strong>voudige manier<br />
te kunn<strong>en</strong> classificer<strong>en</strong>. Omdat oorzak<strong>en</strong> van incid<strong>en</strong>t<strong>en</strong> vaak word<strong>en</strong><br />
onderverdeeld in ‘hardware’, ‘software’ <strong>en</strong> ‘humanware’ zou in het meldingsformulier<br />
de volg<strong>en</strong>de vraag kunn<strong>en</strong> staan:<br />
21
Change language