1 Aspecifieke Lage Rugpijn - TopHealthPartners

Tophealthpartnersprotocol: Aspecifieke lage rugklachten

Protocol: aspecifieke lage rugklachtenbestandsnaam:aspecifieke_lagerugpijn_versie2.doc© www.tophealthpartners.nlInleidingLage rugpijn is een veelvoorkomend gezondheidsprobleem. Een groot gedeelte van de bevolking,naar schatting 60-90%, krijgt in zijn leven met één of meerdere episodes van rugpijn te maken(Frymoyer, 1988). De precieze ernst en omvang van het probleem is nog onbekend. Wel is zeker dathet gepaard gaat met hoge kosten aan medische zorg, werkverzuim en arbeidsongeschiktheid. Alshet gaat om lage rugpijn worden tot op heden vele interventies toegepast. Fysiotherapie is daar éénvan. Van de meeste van deze interventies is het effect allerminst aangetoond. Omdat er de afgelopenjaren steeds meer aandacht is voor evidence based medicine, zowel in de geneeskunde als in defysiotherapie, zijn er vele literatuur- en effectstudies opgezet en uitgevoerd. Aan de hand hiervan zijneen aantal landelijke richtlijnen gepubliceerd: NHG richtlijn voor het beleid in de huisartsenpraktijk bijlage rugklachten, (Faas e.a., 1996) een KNGF- richtlijn fysiotherapie bij lage rugklachten (Bekkeringe.a., 2005 en een KNGF- richtlijn manuele therapie bij lage rugpijn (Heijmans e.a., 2003). Dezerichtlijnen vormen de basis voor dit protocol.- 3 (van 35) -

Protocol: aspecifieke lage rugklachtenbestandsnaam:aspecifieke_lagerugpijn_versie2.doc© www.tophealthpartners.nl§ 1.2 PrognoseLage rugpijn kent op het eerste gezicht een gunstig beloop. Naar schatting verdwijnt de lage rugpijn bij75-90% van de patiënten spontaan binnen vier tot zes weken (Waddell e..a., 1998). Wordt gekekennaar de personen die voor de rugpijn een huisarts consulteren, dan is de prognose al minder gunstig.Bij deze groep is ongeveer 65% klachtenvrij na 12 weken (Hoogen e.a., 1998). Herstel bij rugklachtendie langer dan 12 weken bestaan gaat langzaam en onzeker. Slechts een klein gedeelte (minder dan50%) van de mensen die na zes maanden nog steeds beperkingen hebben, hervat werkzaamheden.Ook recidieven van lage rugpijn komen zeer frequent voor. Meer dan 50% van de mensen met eenepisode lage rugpijn krijgt in het daarop volgende jaar weer rugpijn (Anderson, 1998).- 5 (van 35) -

Protocol: aspecifieke lage rugklachtenbestandsnaam:aspecifieke_lagerugpijn_versie2.doc© www.tophealthpartners.nl2 Diagnostisch proces§ 2.1 InleidingHet diagnostisch proces van aspecifieke lage rugpijn is gericht op het inventariseren van de aard enernst van de lage rugpijn. Aan aspecifieke lage rugpijn ligt per definitie geen aantoonbare specifiekepathologie ten grondslag. Conform de KNGF- richtlijn lage rugpijn staan het inventariseren vanbeperkingen in activiteit, participatieproblemen, aanwezigheid van gele vlaggen en wijze van omgaanmet de klachten in de diagnostiek centraal.§ 2.2 Verwijzing/ aanmeldingOm voor behandeling in aanmerking te komen moet een patiënt verwezen zijn door een huisarts/medisch specialist of een DTF (Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie) screening hebben doorlopen.De sreening bestaat uit een vraaggesprek en eventueel een kort lichamelijk onderzoek. Tijdens descreening voor lage rugpijn wordt gebruik gemaakt van de triage van Waddell (1998). Waddell gaat ervan uit dat er drie categorieën rugpijn bestaan:- Aspecifieke lage rugpijn zoal in het vorige hoofdstuk is beschreven.- Zenuwwortelpijn: de pijn treedt op in het verloop van een dermatoom in één been en totvoorbij de knie. Er kan ook sprake zijn van gevoelloosheid en tintelingen in hetzelfdegebied. Verder komen motorische uitval en reflexveranderingen ook voor.- Ernstige aandoeningen van de wervelkolom; bijvoorbeeld tumoren of infecties. Om deaanwezigheid van deze ernstige aandoeningen uit te sluiten wordt gescreend op rodevlaggen (verschijnselen die kunnen duiden op ernstige problematiek).Tabel 2: triage van WaddelAspecifieke lage rugpijn Zenuwwortelpijn Ernstige aandoeningen van dewervelkolom: rode vlaggenTussen de 20-55 jaarPijn treedt op in het verloop van Presentatie 55 jaarden dermatoom: Lasegue test.Mechanische pijn aan het Pijn treedt op voorbij de knie; Trauma (val of verkeersongeval)bewegingsapparaatook in voet en tenenDe pijn varieert naar gelang defysieke activiteitGevoelloosheid en tintelingen:testen sensibiliteit dermatomenConstante, niet- mechanischepijnGerelateerd aan overbelasting of Motorische uitval/ krachtsverlies: Kanker in de geschiedenisdysfunctieKan ook spontaan ontstaanPijn in de onderrug of één ofbeide billen of bovenbenen.testen spierkracht myotomenReflexveranderingen: testenpatellapeesreflex enachillespeesreflexOnverklaarbaar gewichtsverliesOnverklaarbare koortsPersisterende bewegingsbeperkingin lumbaal flexieWijdverbreide neurologieDeformiteiten in de wervelkolomIncontinentie voor faeces en/ ofurinePijn die ’s nachts blijft of ergerwordtWanneer tijdens de screening blijkt dat er geen sprake is van aspecifieke lage rugpijn, vindt overlegmet de huisarts of verwijzer plaats.- 6 (van 35) -

Protocol: aspecifieke lage rugklachtenbestandsnaam:aspecifieke_lagerugpijn_versie2.doc© www.tophealthpartners.nl§ 2.3 AnamneseTijdens het anamnestisch proces wordt aan de volgende onderwerpen aandacht besteed:- Aard van de klachten- Ontstaan van de klachten- Verloop van de klachten in de tijd en op 1 dag- Historie met lage rugpijn- Status praesens- Belasting: inschatting dagelijkse activiteiten, participatie- Wijze van omgaan met de klachten: coping, attributie, locus of control- Sociale situatie- Nevenaandoeningen- Huidige behandeling en eerdere interventies.- Hulpvraag( KNGF-richtlijn lage rugpijn)Ook het gebruik van vragenlijsten kunnen uitkomst bieden. Voor het in kaart brengen van beperkingenin activiteit adviseert de KNGF- richtlijn lage rugpijn gebruik te maken van de Quebec Back PainDisability Scale (QBPDS).§ 2.4 OnderzoekHet lichamelijk onderzoek bij een patiënt met lage rugpijn bestaat uit inspectie (antropometrie), functieonderzoek (bijvoorbeeld spierkracht, stabiliteit, beweeglijkheid) en een inventarisatie van de uitvoeringvan activiteiten. Omdat er bij aspecifieke lage rugklachten de klachten niet in de zin van stoornissenaangeduid kunnen worden richt het onderzoek zich primair op beperkingen in activiteit enparticipatieproblemen zoals aangegeven in de anamnese. Het bewegingsniveau van de patiënt wordtvastgesteld. De activiteiten die tijdens het onderzoek aan de orde komen verschillen dus per patiënt.Activiteiten die bij veel patiënten problemen veroorzaken en hierdoor vaak in het onderzoekvoorkomen zijn: langdurig staan, iets oppakken van de grond, langdurig zitten, opstaan vanuit eenstoel en opstaan vanuit een liggende houding.Met behulp van de inventarisatie van de uitvoering van activiteiten probeert de fysiotherapeutachterliggende stoornissen (bijvoorbeeld afgenomen spierkracht van de rugextensoren, verminderdemobiliteit van de lumbale wervelkolom, verminderd algeheel uithoudingsvermogen) te achterhalen(KNGF- richtlijn lage rugpijn).- 7 (van 35) -

Protocol: aspecifieke lage rugklachtenbestandsnaam:aspecifieke_lagerugpijn_versie2.doc© www.tophealthpartners.nl§ 2.5 AnalyseWanneer men op basis van de anamnese en het onderzoek tot de conclusie komt dat er geen sprakeis van aspecifieke lage rugpijn of dat het klachtenbeeld niet beïnvloedbaar is door fysiotherapie, wordtcontact opgenomen met de huisarts of verwijzer. In alle andere gevallen wordt op basis van degegevens die tijdens de anamnese en het onderzoek naar voren zijn gekomen een patiënt in één vande patiëntenprofielen ingedeeld. Er moeten dus een aantal keuzes worden gemaakt:Duur van de rugklachten:0-6 weken beloop?7-12 weken gele vlaggen?> 12 weken adequate coping?normaalafwijkendneejajaneeProfiel 1aProfiel 1bProfiel 2aProfiel 2bProfiel 3aProfiel 3b- 8 (van 35) -

Protocol: aspecifieke lage rugklachtenbestandsnaam:aspecifieke_lagerugpijn_versie2.doc© www.tophealthpartners.nl§ 2.6 Overzicht diagnostisch procesLage rugpijnScreening(triage van Waddell)Aspecifieke lagerugpijnSpecifieke lagerugpijnOverleg verwijzerAnamnese, o.a.:- Aard v/d klacht- Ontstaan v/d klacht- Beloop- Coping, attributie,locus of control- Historie- Activiteiten/participatie- Sociale situatie- HulpvraagOnderzoek:Uitgangspunt; beperkingen inactiviteit enparticipatieproblemen zoals inde anamnese genoemd.Overleg verwijzerAnalyse:Aspecifieke lage rugpijn?Beïnvloedbaar doorfysiotherapie?Indeling inPatiëntenprofielStart therapeutischproces- 9 (van 35) -

Protocol: aspecifieke lage rugklachtenbestandsnaam:aspecifieke_lagerugpijn_versie2.doc© www.tophealthpartners.nl3 Therapeutisch proces§ 3.1 InleidingIn de fysiotherapie wordt de laatste jaren zo veel mogelijk ‘evidence based practice’ nagestreefd. Ditbetekent dat een fysiotherapeut beslissingen neemt en handelt op basis van recentewetenschappelijke inzichten. Ook bij de behandeling van patiënten met aspecifieke lage rugklachten isevidence based practice het uitgangspunt. Er zijn al vele onderzoeken gedaan naar de behandelingvan aspecifieke lage rugpijn. Het effect van een aantal behandel methodes wordt daarin aangetoond,de werking van andere methodes wordt in twijfel getrokken. Echter voor vele behandelingen is noggeen enkel effect aangetoond. Op basis van de huidige wetenschappelijke inzichten kan het volgendeoverzicht gegeven worden.§ 3.2 VerrichtingenAdvies om actief te blijvenEr is veel bewijs dat het advies om actief te blijven een positief effect heeft voor mensen met acutelage rugpijn. Op korte termijn neemt de pijn af en op lange termijn wordt er ook een grotereverbetering van functie waargenomen in vergelijking met mensen die bedrust nemen (KNGF- richtlijnlage rugpijn, Van Tulder e.a., 2005).OefentherapieOefentherapie heeft geen meerwaarde bij patiënten met acute lage rugklachten. Ten aanzien vansubacute lage rugklachten is het bewijs niet eenduidig. Er is enig bewijs dat graded activity bij dezegroep effectief is. Echter voor andere vormen van oefentherapie is geen effectiviteit aangetoond bijsubacute lage rugpijn. Oefentherapie wordt wel aangeraden bij chronische lage rugpijn. Welk typeoefeningen het beste resultaat geven is nog niet duidelijk. Daarom wordt een gevarieerd programmabestaande uit spierverstevigende en mobiliserende oefeningen aanbevolen. Verder is bekend dat eenindividueel opgesteld programma waarbij ook aandacht aan therapie trouw wordt besteed, de besteresultaten geeft (KNGF- richtlijn lage rugpijn, Van Tulder e.a., 2005, Hayden e.a., 2006, Hayden e.a.,2006).Gedragsgeoriënteerde therapieGedragsgeoriënteerde therapie is effectief bij chronische lage rugpijn. Welke methode het meestgeschikt is, is nog niet bekend. Echter de operante, tijdscontingente aanpak lijkt voor fysiotherapeutenhet meest geschikt (KNGF- richtlijn lage rugpijn, Van Tulder e.a., 2005).Overige fysiotherapeutische verrichtingenVoor de effectiviteit van overige fysiotherapeutische verrichtingen zoals, massage, biofeedback,tractie, ultrageluid, elektrotherapie en laser is in de huidige wetenschappelijke literatuur geenondersteuning gevonden (KNGF- richtlijn lage rugpijn, Van Tulder e.a., 2005).- 10 (van 35) -

Protocol: aspecifieke lage rugklachtenbestandsnaam:aspecifieke_lagerugpijn_versie2.doc© www.tophealthpartners.nlIn tabel 3 wordt een overzicht gegeven van de toepassing van bovenstaande bevindingen op depatiëntenprofielen.Tabel 3: Overzicht fysiotherapeutische verrichtingen bij verschillende patiëntenprofielen (KNGFrichtlijnlage rugpijn, KNGF- richtlijn manuele therapie bij lage rugpijn, Van Tulder e.a., 2005, Haydene.a., 2006).Profiel 1aProfiel 1bProfiel 2aProfiel 2bProfiel 3aProfiel 3b- Informeren en adviseren- Informeren en adviseren- oefenen van functies en vaardigheden- informeren en adviseren- oefenen van functies en vaardigheden- informeren en adviseren- tijdscontingente gedragsmatige oefentherapie- beïnvloeding psychosociale factoren die binnenhet bereik van de fysiotherapeut liggen- informeren en adviseren- tijdscontingente gedragsmatige oefentherapie- informeren en adviseren- tijdscontingente gedragsmatige oefentherapie- beïnvloeding psychosociale factoren die binnenhet bereik van de fysiotherapeut liggenConcluderend kan het volgende gesteld worden:- Patiëntenprofiel 1a → Eenmalig consult- Patiëntenprofiel 1b, 2a → Kortdurende fysiotherapeutische begeleiding: één tot enkelezittingen- Patiëntenprofiel 2b, 3a en 3b → Instroming in tijdscontingent oefenprogramma- 11 (van 35) -

Protocol: aspecifieke lage rugklachtenbestandsnaam:aspecifieke_lagerugpijn_versie2.doc© www.tophealthpartners.nl§ 3.3 Eenmalig consultWanneer er sprake is van acute lage rugpijn met een normaal beloop (profiel 1a), bestaat defysiotherapeutische behandeling uit een éénmalig consult. Bij deze patiëntengroep nemen de functies,activiteiten en participatie toe in de tijd en is er sprake van een adequate wijze van omgang met deklachten. Tijdens de éénmalige zitting wordt er door de fysiotherapeut informatie en advies gegevenover de aard van de klachten en de relatie tussen belasting en belastbaarheid. De therapeut legt uitdat het beloop van lage rugklachten in de meeste gevallen gunstig is. Het advies luidt: actief blijven.Gedoseerde beweging is juist goed en niet schadelijk voor de rug. De patiënt wordt gestimuleerd zijnoude activiteiten weer op te pakken. Daarnaast worden ter ondersteuning enkele oefeningenmeegegeven zodat de patiënt kan ervaren dat beweging heilzaam is voor de rug (KNGF- richtlijn LageRugpijn, KNGF- richtlijn Manuele Therapie bij Lage Rugpijn). Voor een aantal voorbeeldoefeningenwordt verwezen naar de bijlage§ 3.4 Kortdurende fysiotherapeutische begeleidingDe patiënten die in aanmerking komen voor kortdurende fysiotherapeutische begeleiding (profiel 1ben 2a) hebben mogelijk al enige tijd rugpijn. Activiteiten en participatie worden in de meeste gevallennog niet op het oude niveau uitgevoerd, maar er is geen sprake van betrokkenheid van psychosocialefactoren. In eerste instantie wordt ook aan deze groep patiënten informatie en advies gegeven omtrentde aard van de klachten en de relatie tussen belasting en belastbaarheid. Tevens wordt het belangvan een actieve leefstijl onderstreept. De patiënten worden gestimuleerd hun activiteiten uit te breiden.Uitgelegd wordt dat de pijn in de lage rug niet per definitie samengaat met beschadiging vanstructuren. Daarnaast wordt er aandacht besteed aan het oefenen van functies en vaardigheden.Bewegingen die nodig zijn voor de uitvoering van dagelijkse activiteiten worden geoefend. Gedachtkan worden aan activiteiten als bukken en tillen. Op deze manier doet de patiënt positievebewegingservaring op. Ook worden er ter ondersteuning enkele oefeningen mee naar huis gegeven(voorbeelden: zie bijlage). De fysiotherapeut speelt een begeleidende rol (KNGF- richtlijn LageRugpijn, KNGF – richtlijn Manuele Therapie bij Lage Rugpijn). Er kan volstaan worden met enkelezittingen.§ 3.5 Tijdscontingent oefenprogrammaEen tijdscontingent oefenprogramma blijkt effectief te zijn bij chronische aspecifieke lage rugklachten(profiel 3a en 3b). De groep (sub) acute lage rugklachten waarbij gele vlaggen een rol spelen (profiel2b)wordt in dit protocol ook behandeld middels een tijdscontingent oefenprogramma. De redenhiervoor is dat er enig bewijs is dat gedragsmatige oefentherapie ook effectief is bij dezepatiëntengroep. Tevens is de kans erg groot dat juist bij deze patiënten, waarbij een psychosocialecomponent in het spel is, de rugpijn chronisch wordt. Bij een tijdscontingent oefenprogramma vindt ereen stapsgewijze opbouw van activiteiten plaats op basis van een vooraf bepaald tijdspad. De nadrukligt hierbij op het activiteitenniveau en niet op de pijn. Voor de opbouw van het oefenprogrammaworden fysiologische trainingsprincipes gebruikt. Het oefenprogramma duurt 10 weken en bestaat uiteen training met een frequentie van 2 x per week. Voorafgaand aan de start van het oefenprogrammavinden een of enkele behandelingen plaats, gericht op de functie van MTA en mm Multifidi. Hetbewust kunnen aanspannen van deze spieren geldt al svoorwaarde voor het kunnen deelnemen aanhet oefenprogramma. Tevens worden er wekelijks huiswerkoefeningen meegegeven. Naast deuitvoering van het oefenprogramma staat ook bij deze patiëntengroep het geven van informatie enadvies centraal. Met name de therapietrouw speelt een belangrijke rol. Therapietrouw wordt zowel opkorte- (tijdens de behandelperiode) als op lange termijn (na de behandelperiode) gestimuleerd.- 12 (van 35) -

Protocol: aspecifieke lage rugklachtenbestandsnaam:aspecifieke_lagerugpijn_versie2.doc© www.tophealthpartners.nlDe fysiotherapeut maakt duidelijk dat het voor een gunstig effect noodzakelijk is dat de patiënt hetoefenprogramma volgt en de adviezen uitvoert. Speciale aandacht wordt besteed aan onderwerpenals: anatomie van de wervelkolom, rug- en buikspieren, belasting-belastbaarheid en de invloed vanstress en ontspanning.Tenslotte wordt aandacht besteed aan psychosociale factoren die binnen hetbereik van de fysiotherapeut liggen. Een goed voorbeeld is bewegingsangst. Wanneer er sprake isvan bewegingsangst kiest de fysiotherapeut het uitgangsniveau van de oefentherapie laag zodat ersprake zal zijn van positieve bewegingservaring en een veilige beweegomgeving. (KNGF- richtlijnLage Rugpijn, KNGF- richtlijn Manuele Therapie bij Lage Rugpijn). Specifieke informatie omtrent hetoefenprogramma is te vinden in de bijlage.- 13 (van 35) -

Protocol: aspecifieke lage rugklachtenbestandsnaam:aspecifieke_lagerugpijn_versie2.doc© www.tophealthpartners.nl§ 3.6 Overzicht Therapeutisch ProcesPatiëntenprofiel1aPatiëntenprofiel1b en 2aPatiëntenprofiel2b, 3a en 3bEenmalig consult:- informatie en advies;actief blijven- oefeningen voor thuister ondersteuningKortdurendefysiotherapie:- informatie en advies:actieve leefstijl- oefenen functies envaardigheden- ter ondersteuning;oefeningen voor thuisInstroming infysiotherapeutischoefenprogramma:- tijdscontingente oefentherapiegedurende 10weken- programma voor thuis- informatie en advies:therapietrouw- beïnvloeden psychosocialefactoren binnenbereik fysiotherapieEvaluatie en afsluiting van de behandeling- 14 (van 35) -

Protocol: aspecifieke lage rugklachtenbestandsnaam:aspecifieke_lagerugpijn_versie2.doc© www.tophealthpartners.nlLiteratuurAnderson, G.B.J. (1998). Epidemiology of low back pain. Acta Orhop Scand. Supplement. 281: 28-31.Bekkering, G.E., Hendriks, H.J.M., Koes, B.W., Oostendorp, R.A.B., Ostelo, R.W.J.G., Thomassen, J.,Tulder, M.W., van (2005). KNGF- richtlijn lage rugpijn. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 11(3): supplement.Dijk, F.J.H. van, Dormolen, M. van, Kompier, M.A.J., Meiman, T.F. (1990). Herwaardering modelbelasting – belastbaarheid. Tijdschrift Socialse Gezondheidsstudies, 68: 3-10.Faas, A., Chavannes, A.W., Koes, B.W., Hoogen, J.M.M., van der, Mens, J.M.A., Smeele, L.J.M,Romeijnders, A.C.M., Laan, J.R., van der. (1996). NHG- Standaard Lage- Rugpijn. Huisarts Wet. 39:18-31.Frymoyer, J.W. (1988). Medical progress. Back pain and sciatica. New England Journal of Medicine.318: 291-300.Hayden, J.A., Tulder, M.W. van, Malmivaara, A., Koes, B.W. (2006). Exercise therapy for treatment ofnon- specific low back pain. ACP J Club. 144(1): 12-3.Hayden, J.A., Maurits, W., Tulder, M.W., van & G. Tomlinson (2005). Systematic Review: Strategiesfor Using Exercise Therapy To Improve Outcomes in Chronic Low Back Pain. Annuals of InternalMedicine. 142: 776-785.Heijmans, W.F.G.J., Hendriks, H.J.M., Esch, M. van der, Pool- Goudzwaard, A., Scholten- Peeters,G.G.M., Tulder, M.W. van, Wijer, A. de, Oostendorp, R.A.B. (2003). KNGF- richtlijn manuele therapiebij lage rugpijn. Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie. 13 (6): supplement.Nachemson, A.L. (1992). Newest Knowledge of low back pain. A critical look. Clinical Orthopedic RelResearch. 279: 8-20.Tulder, M.W. van, Koes, B. & A. Malmivaara (2005). Outcome of non- invasive modalities on backpain: an evidence- based review. European Spine Journal.Vlaeyen, J.W.S. & P.H.T.G. Heuts (red) (2000). Gedragsgeoriënteerde behandelingsstrategieën bijrugpijn. Houten/ Diegem: Bohn Stafleu van Loghum.Waddell, G. (1998). Diagnostic triage. In: Back Pain Revolution. Londen: Churchill Livingstone.Waddell, G., Feder, G., McIntosh, A., Lewis, M., Hutchinson, A. (1998). Manual Therapy Rounds.Journal of Manual & Manupulation Therapy. 6: 151-153.- 15 (van 35) -

Protocol: aspecifieke lage rugklachtenbestandsnaam:aspecifieke_lagerugpijn_versie2.doc© www.tophealthpartners.nlBijlagenABijlage: tijdscontingent oefenprogrammaDuur10 wekenFrequentie2 x per week + huisoefenschemaDoelstellingDe primaire doelstelling van het oefenprogramma is het hervatten/ uitbreiden van (oorspronkelijke)activiteiten en participatie. Om dit doel te bereiken wordt gebruik gemaakt van een stapsgewijsopgebouwd oefenprogramma waarbij activiteiten in plaats van pijn centraal staat. Hiermee wordt eenadequate omgang met pijn gestimuleerd.Inclusiecriteria- Chronische aspecifieke lage rugpijn.- Subacute aspecifieke lage rugpijn in combinatie met de aanwezigheid van gele vlaggen.Exclusiecriteria- Acute lage rugpijn- Subacute lage rugpijn zonder gele vlaggen- Specifieke lage rugpijn- ComorbiditeitUitgangspunten- Tijdscontingente benadering. In het programma worden de oefeningen stapsgewijsopgebouwd op basis van een vooraf bepaalde tijdslijn.- Behandelingsovereenkomst. Voorafgaande aan het programma wordt een schriftelijkedanwel mondelinge behandelovereenkomst/ contract gesloten waarin de nadruk ligt optherapietrouw en de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt.- Baseline bepalen. Voorafgaande aan het programma wordt de baseline, het basisniveau,van de patiënt bepaald.- Beginnen onder de baseline. Om positieve bewegingservaring te stimuleren wordtbegonnen met oefeningen die beneden de baseline zijn.- Eigen verantwoordelijkheid. Er is sprake van een eigen verantwoordelijkheid in hetontstaan en onderhouden van de lage rugpijn. De patiënt heeft zelf invloed op zijnklachten: locus of control.- Positieve bekrachtiging van gezond gedrag. Het gewenste gedrag (activiteiten) wordtbeloond in de zin van verbale- (complimentje) of nonverbale (schouderklopje) positievebekrachtiging.- Uitdoving van pijngedrag. Er wordt geen aandacht geschonken aan pijngedrag. Door hetuitblijven van positieve bekrachtiging van voor pijngedrag zal het pijngedrag geleidelijkafnemen.- Bij afwezigheid van gezond gedrag worden specifieke technieken toegepast: o.a. verbaleinstructie (duidelijke aanwijzingen), imitatie (voordoen), shaping (activiteit in ‘stukjes’uitvoeren), successieve approximatie (positief bekrachtigen van gedrag dat hetdoelgedrag benadert) (Vlayen & Heuts, 2000).- Evaluatie. De voortgang van de individuele patiënt wordt na 6 en na 12 wekengeëvalueerd.- Educatieve onderdelen. In het programma vindt educatie over een aantal onderwerpenplaats: algemene informatie over rugklachten in relatie tot anatomie, belasting –belastbaarheid (inclusief houdings- en tilinstructies) en stress.- 16 (van 35) -

Protocol: aspecifieke lage rugklachtenbestandsnaam:aspecifieke_lagerugpijn_versie2.doc© www.tophealthpartners.nlBasismetingDe basismeting bestaat uit:VragenlijstenQuebec Back Pain Disability ScaleFear Avoidance Beliefs QuestionnairePSK functionele vragenlijstMetingenBiodex of een 10 RM meting van een aantal basisoefeningen uit de kaarten 1 t/m 6 van hetrugtrainingsprogramma door Toine v/d Goolberg. De volgende oefeningen zouden alsbasisoefeningen gekozen kunnen worden:kaart 1: basic squatkaart 2: bend over barbell rowingkaart 3: bend over dumbell row one- armendkaart 4: lateral raiseskaart 5: good morningkaart 6: lungesEventueel kan er overwogen worden een Astrand test uit te laten voeren. .Opmerkingen voorafgaand aan het oefenprogramma• Het oefenprogramma bestaat uit oefeningen ter verbetering van de mobiliteit, coördinatie,stabiliteit en kracht van de rug. Daarnaast wordt gewerkt aan verbetering van decardiovasculaire conditie.• Juist gebruik van MTA en mm. Multifidi krijgt veel aandacht• Een groot deel van het oefenprogramma zal bestaan uit oefeningen in de vrije ruimte zoalsdeze ook worden gebruikt door van de Goolberg. Deze vrije oefneingen zijn verdeeld over 10kaarten (zie bijlage 2) , oplopend in belasting. Per kaart worden enkele oefeningengeselecteerd. De kaarten dienen elkaar chronologisch op te volgen (wanneer oefeningen vankaart 1, axiale belasting, beheerst worden, kunnen oefeningen vankaart 2 toegevoegdworden). De deelnemer met een gemiddeld ADL-belastingsnivo zal over het algemeen t/mkaart 6 komen. Deelnemers met een hoger belastingsnivo (sporters) doorlopen ook de laatste4 kaarten.• De vrije oefeningen kunnen gecombineerd worden met training op de toestellen.• De deelnemer wordt gestimuleerd om ook buiten de groepsbijeenkomsten om, te werken aanverbetering van de cardiovasculaire conditie (wandelen, fietsen etc.)Voorbeeld van een 10 weken planningWeek 1Bijeenkomst 1:- BasismetingBijeenkomst 2:- opstarten oefenprogramma- fietsen 10 minuten 70-80% HF max- basisoefeningenExtra activiteitUitleg Huiswerk Oefen Schema (HOS) bestaande uit mobiliserende oefeningen en stabiliserendeoefeningen (MTA en MM training).- 17 (van 35) -

Protocol: aspecifieke lage rugklachtenbestandsnaam:aspecifieke_lagerugpijn_versie2.doc© www.tophealthpartners.nlWeek 2Bijeenkomst 1:- fiets 10 minuten 70-80% HF max- basisoefeningen- lat pulldown- crosstrainer 10 minuten 70-80% HF maxBijeenkomst 2:- idem bijeenkomst 1Extra activiteitEducatie: anatomie van de wervelkolom, buik- en rugspierenWeek 3Bijeenkomst 1:- fiets 10 minuten 70-80% HF max- basisoefeningen- 1 nieuwe oefening kaart 1- 1 nieuwe oefening kaart 2- lat pulldown- crosstrainer 10 minuten 70-80% HF maxBijeenkomt 2:- idem bijeenkomst 1Extra activiteitControle en aanpassing HOSWeek 4Bijeenkomst 1:- fiets 10 minuten 70-80% HF max- basisoefeningen- extra oefening kaart 1 (zie week 3)- extra oefening kaart 2 (zie week 3)- lat pulldown- crosstrainer 10 minuten 70-80% HF maxBijeenkomst 2:- idem bijeenkomst 1Extra activiteitEducatie: belasting – belastbaarheid- 18 (van 35) -

Protocol: aspecifieke lage rugklachtenbestandsnaam:aspecifieke_lagerugpijn_versie2.doc© www.tophealthpartners.nlWeek 5Bijeenkomst 1- fiets 10 minuten 70-80% HF max- basisoefeningen- extra oefening kaart 1 en kaart 2- 1 nieuwe oefening kaart 3- 1 nieuwe oefening kaart 4- lat pulldown- 10 minuten crosstrainer 70-80% HF maxBijeenkomst 2- idem bijeenkomst 1Extra activiteitControle en aanpassing HOSWeek 6Bijeenkomst 1- fiets 10 minuten 70-80% HF max- basisoefeningen- extra oefening kaart 1 en 2- extra oefening kaart 3 en 4- lat pulldown- 10 minuten crosstrainer 70-80% HF maxBijeenkomst 2- idem bijeenkomst 1Extra activiteitIn deze week vindt de tussentijdse evaluatie plaats en moet iedere deelnemer de basismetingopnieuw uitvoeren. Er wordt ook een nieuwe 10RM voor de basisoefeningen uitgevoerd. Dedeelnemers gaan dus in het tweede gedeelte van het programma met een nieuw gewicht trainen.Week 7Bijeenkomst 1- fiets 10 minuten 70-80% HF max- basisoefeningen- extra oefening kaart 1 en 2- extra oefening kaart 3 en 4- lat pulldown- vertical row- 10 minuten crosstrainer 70-80% HF maxBijeenkomst 2- idem bijeenkomst 1Extra activiteitEducatie: stress / ontspanning (Bijv. volgens methode Jacobson)- 19 (van 35) -

Protocol: aspecifieke lage rugklachtenbestandsnaam:aspecifieke_lagerugpijn_versie2.doc© www.tophealthpartners.nlWeek 8Bijeenkomst 1- fiets 10 minuten 70-80% HF max- basisoefeningen- extra oefening kaart 1 en 2- extra oefening kaart 3 en 4- lat pulldown- vertical row- crosstrainer 10 minuten 70-80% HF maxBijeenkomst 2- idem bijeenkomst 1Extra activiteitControle en aanpassing HOSWeek 9Bijeenkomst 1- fiets 10 minuten 70-80% HF max- basisoefeningen- extra oefening kaart 1 en 2- extra oefening kaart 3 en 4- 1 nieuwe oefening kaart 5- 1 nieuwe oefening kaart 6- lat pulldown- vertical row- 10 minuten crosstrainer 70-80% Hf maxBijeenkomt 2- idem bijeenkomst 1Extra activiteitGeen extra activiteiten. De extra tijd wordt aan de uitvoering van het trainingsprogramma besteed.Week 10Bijeenkomst 1- fiets 10 minuten 70-80% HF max- basisoefeningen- extra oefening kaart 1 en 2- extra oefening kaart 3 en 4- extra oefening kaart 5- extra oefening kaart 6- lat pulldown- vertical row- 10 minuten crosstrainer 70-80% Hf maxBijeenkomt 2- idem bijeenkomst 1Extra activiteitProces- en productevaluatieEindevaluatie waarbij de basismetingen opnieuw worden uitgevoerd.- 20 (van 35) -

Protocol: aspecifieke lage rugklachtenbestandsnaam:aspecifieke_lagerugpijn_versie2.doc© www.tophealthpartners.nlBBijlage: Oefenkaarten Toine v/d GoolbergKaart 1Axiale CompressieOefeningSerie 1 Serie 2 Serie 3 Serie 4KG HH KG HH KG HH KG HHBasic SquatFront SquatZercher SquatWeight SquatDumbell SquatHack SquatUpright RowDumbell Neck PressMilitary PressBarbell Neck Press- 21 (van 35) -

Protocol: aspecifieke lage rugklachtenbestandsnaam:aspecifieke_lagerugpijn_versie2.doc© www.tophealthpartners.nlOefeningKaart 2Extensie StabiliseringSerie 1 Serie 2 Serie 3 Serie 4KG HH KG HH KG HH KG HHFront PressHigh Dead LiftBend over Barbell RowingRoman ChairGood MorningBiceps CurlOefeningKaart 3Rotatie StabiliseringSerie 1 Serie 2 Serie 3 Serie 4KG HH KG HH KG HH KG HHImbalanced Good MorningImbalanced Roman ChairDumbell Raises FrontDumbell Raises ScaptionBend over Dumbell Row one-armedOefeningKaart 4Laterale StabiliseringSerie 1 Serie 2 Serie 3 Serie 4KG HH KG HH KG HH KG HHImbalanced SquatShrugs (met 2 dumbells)Lateral Raises- 22 (van 35) -

Protocol: aspecifieke lage rugklachtenbestandsnaam:aspecifieke_lagerugpijn_versie2.doc© www.tophealthpartners.nlOefeningKaart 5Extensie BewegingenSerie 1 Serie 2 Serie 3 Serie 4KG HH KG HH KG HH KG HHGood MorningRoman ChairStiffed Leg Dead LiftOefeningKaart 6Rotatie BewegingenSerie 1 Serie 2 Serie 3 Serie 4KG HH KG HH KG HH KG HHBarbell Rotation (verticale barbell)Bend over Barbell Row, one-armedBend over Dumbell Row, one-armedStep upsLungesOefeningKaart 7Extensie Bewegingen snelSerie 1 Serie 2 Serie 3 Serie 4KG HH KG HH KG HH KG HHGood MorningRoman ChairStiffed Leg Dead Lift- 23 (van 35) -

Protocol: aspecifieke lage rugklachtenbestandsnaam:aspecifieke_lagerugpijn_versie2.doc© www.tophealthpartners.nlOefeningKaart 8Rotatie Bewegingen snel in ExtensieConcentrisch/excentrisch combinerenBarbell Rotation (verticale barbell)Serie 1 Serie 2 Serie 3 Serie 4KG HH KG HH KG HH KG HHBend over Barbell Row, one-armedBend over Dumbell Row, one-armedRoman ChairStep upsLungesOefeningBarbell RotationKaart 9Rotatie Bewegingen snel in FlexieSerie 1 Serie 2 Serie 3 Serie 4KG HH KG HH KG HH KG HHBend over Barbell Row, one-armedBend over Dumbell Row, one-armedRoman ChairStep ups (met gebogen rug)Lunges- 24 (van 35) -

Protocol: aspecifieke lage rugklachtenbestandsnaam:aspecifieke_lagerugpijn_versie2.doc© www.tophealthpartners.nlKaart 10Buikmusculatuur Training (sportspecifiek)OefeningLeg RaisesSerie 1 Serie 2 Serie 3 Serie 4KG HH KG HH KG HH KG HHBananaRussian TwistScissorsSide LateralsOverhanging Leg Curl- 25 (van 35) -

Protocol: aspecifieke lage rugklachtenbestandsnaam:aspecifieke_lagerugpijn_versie2.doc© www.tophealthpartners.nlCBijlage: Educatie AnatomieTaken van de wervelkolomDe hoofdtaak van de wervelkolom is steun geven aan het lichaam waardoor we in staat wordengesteld om rechtop te lopen. Het vormt dus de ruggengraat van het menselijk lichaam. Het mooie vandeze constructie is dat de wervelkolom naast zeer stevig toch ook heel flexibel is.De wervelsDe vorm van de wervels (nr. 2 in de tekening) heeft invloed op de basishouding van een persoon.Wervels zijn ook onderling heel flexibel en maken het mogelijk een andere houding aan te nemen. Hetfeit dat u kunt draaien en bukken heeft te maken met deze beweeglijkheid. Door alle wervels heenloopt een kanaal waardoor de belangrijkste zenuwen lopen (nr. 3 in de tekening).Wanneer iemand een ‘slechte houding’ heeft, hoeft dit niet te betekenen dat het ‘nu eenmaal in degenen zit’ en er niets aan te veranderen valt. Zoals gezegd: de wervelkolom is heel flexibel. Wanneeru voor korte tijd een betere houding aan kunt nemen, geeft dit aan dat het anatomisch (qua botten)mogelijk is uw houding te verbeteren. Het feit dat u dit nog niet lang vol kunt houden, is dan slechtseen kwestie van trainen.Er zijn zeven nek- of halswervels, twaalf borstwervels en vijf lendenwervels. Wanneer de wervels rechtboven elkaar zouden zitten zou de rug minder sterk zijn. Doordat er krommingen in de rug zitten, kande rug veel meer krachten aan. Uw rug verloopt als het ware als een ‘flauwe S’ bocht.Mensen met een duidelijke buik hebben een vergrote kans op eenversterkte ’S-bocht’ laag in de rug, wat zou kunnen leiden totrugklachten. Met name wanneer men de knieën overstrekt, kantelt hetbekken naar voren en wordt deze holle rug extra versterkt.Het hebben van een lichte holling in de rug is gezond. Stoelen waarbijdeze holling wordt ondersteund, worden dan ook aanbevolen voormensen met rugklachten.De tussenwervelschijvenTussenwervelschijven (nr. 1 in de tekening) zorgen voorbeweeglijkheid en schokdemping van de wervelkolom. Hoe beter deschokdemping in uw benen hoe minder krachten die op detussenwervelschijven inwerken.Het smaller worden van de tussenwervelschijven hoort nu eenmaal bijhet ouder worden. Dit wordt soms aangeduid met slijtage of degeneratie van de rug. Dit klinkt nogalernstig, maar is niets anders dan een normaal proces.De bandenBanden zorgen voor steun en stabiliteit aan de wervelkolom. Bewegingen als bukken en draaienworden beperkt toegelaten. Op het moment dat een band op rek komt, wordt de beweging geremd.De spierenOok de spieren zorgen voor stevigheid en stabiliteit van de wervelkolom. Naast het vasthouden vaneen bepaalde houding zorgen de spieren ervoor dat bewegingen van de wervelkolom gecontroleerduitgevoerd kunnen worden.Ten aanzien van de buikspieren kan onderscheid gemaakt worden tussen de m. rectus abdominis, m.obliquus abdominus en de m. transversus abdominis (MTA). Vooral de laatst genoemde is van grootbelang voor stabilisatie van de onderrug in combinatie met de m. multifidus (MM). De MM is eenintrinsieke rugspier (local stabiliser) en zorgt er (samen met de MTA) voor dat houdingen van dewervelkolom volgehouden kunnen worden. In de komende weken gaat u leren deze spieren tegebruiken.- 26 (van 35) -

Protocol: aspecifieke lage rugklachtenbestandsnaam:aspecifieke_lagerugpijn_versie2.doc© www.tophealthpartners.nlDe werking van de wervelkolomWanneer we van moeder natuur ruimere banden hebben meegekregen kunnen we die niet directbeïnvloeden. Wel kunnen we ervoor zorgen dat de rest van de wervelkolom hiermee om kan gaan(samenwerking) en dat het geheel in goede conditie is. Hierdoor kan het lichaam de verminderdestabiliteit compenseren.Tips voor een goede conditie van uw rug• Blijf zoveel mogelijk in beweging• Train de spieren van uw rug, buik en benen• Zorg dat uw spieren lenig blijven• Kies voor houdingen waarbij de belasting op de rug laag is• Zorg ervoor dat de rug bij bukken en tillen zoveel mogelijk zijn krommingen behoudt,vermijd een bolle rug• Wissel veelvuldig van houding- 27 (van 35) -

Protocol: aspecifieke lage rugklachtenbestandsnaam:aspecifieke_lagerugpijn_versie2.doc© www.tophealthpartners.nlDBijlage: Belasting - BelastbaarheidDe relatie tussen belasting en belastbaarheid kan met behulp van het volgende model uitgelegdworden (Van Dijk e.a., 1990).Belastende factoren+RegelmogelijkhedenBelastingBelastingsverschijnselenBelastingsgevolgenVerwerkingsvermogen/BelastbaarheidHet model toont met name het dynamische karakter van de relatie tussen belasting en belastbaarheidaan. Er is sprake van een wisselwerking. Belastende factoren bestaan niet alleen uit lichamelijkeprikkels zoals zwaar lichamelijk werk, maar ook psychosociale factoren, bijvoorbeeld een hogewerkdruk. Regelmogelijkheden zijn de mogelijkheden die een persoon heeft om met de belastendefactoren om te gaan (mogelijkheid tot het nemen van pauzes, afwisseling in werkzaamheden,aanwezigheid van deadlines). Dit alles leidt tot een bepaalde mate van belasting en heeft, afhankelijkvan de belastbaarheid, bepaalde belastingsgevolgen. De belastbaarheid wordt enerzijds bepaald doorde fysieke factoren (conditie, kracht, lenigheid e.d.) en anderzijds door cognitieve en emotioneleaspecten. Kennis, vaardigheid, motivatie en attitude spelen bijvoorbeeld allemaal een rol.Wanneer er een dysbalans is tussen belasting en belastbaarheid kunnen er belastingsverschijnselenoptreden, bijvoorbeeld in de vorm van rugpijn. Om klachten te verhelpen of te voorkomen moetenbeide dus met elkaar in evenwicht zijn. Er zijn twee mogelijkheden om, bij klachten, het evenwicht teherstellen; de belastbaarheid verhogen of de belasing verminderen. Een combinatie aanpak geeftvaak de beste resultaten.Vergroten van de belastbaarheidZoals in voorgaande is genoemd is de mate van belastbaarheid afhankelijk van verschilldendefactoren. Een belangrijke factor is de lichamelijke gesteldheid. U kunt uw belastbaarheid dus vergrotendoor:• Uw conditie te verbeteren• Uw spieren te versterken• Leniger te worden• Uw spierspanning te optimaliseren, bijvoorbeeld door de uivoering vanontspanningsoefeningen- 28 (van 35) -

Protocol: aspecifieke lage rugklachtenbestandsnaam:aspecifieke_lagerugpijn_versie2.doc© www.tophealthpartners.nlIn het kader van de belastbaarheid is het ook van groot belang dat de rug in het dagelijks levengebruikt wordt. Onderbelasting van de rug door bijvoorbeeld, zittend werk, niet sporten of hetvermijden van beweging in verband met pijn zorgen er voor dat de belastbaarheid van de rug afneemt.Daarnaast spelen cognitieve en emotionele aspecten een rol. Met name stress kan een grote invloedop de belastbaarheid hebben. Het volgende educatiemoment zal over stress gaan.Verminderen van de belastingU kunt de duur van de taak aanpassen. Door bijvoorbeeld de taak in kleinere taken onder te verdelenen tussendoor te pauzeren. Ook zou u kunnen kijken naar de verdeling van de taken over de dag.Voer niet alle zware taken achtereenvolgen uit maar verspreid ze over de dag en doen bijvoorbeeld dezwaarste taak op dat tijdstip wanneer u zich meestal het fitst voelt.Probeer er voor te zorgen dat u regelmatig wisselt van houding of van beweging, langdurig dezelfdetaak uitvoeren is een grote belasting voor uw lichaam.Ook kunt u de wijze waarop u de taak uitvoert, aanpassen. Door gebruik te maken van slimmetiltechnieken kunt u ervoor zorgen dat de belasting voor uw lichaam minder is. Gebruik daar waarnodig is ‘hulpjes’. Dit kan een trapje, een krukje, of iets dergelijks zijn.Goed tillenTillen is een veel voorkomende activiteit en is vaak niet te voorkomen. Wel zijn er enkele ‘til - regels’waardoor de belasting van het tillen voor de rug afneemt:• Eerst denken, dan doen. Het is belangrijk om slim te tillen. Voordat u iets gaat tillen,schat dan eerst de zwaarte van de last in en bedenk van te voren hoe de tilactiviteituitgevoerd moet worden.• Til altijd met een rechte (holle) rug• Neem een breed steunvlak• Houdt de te tillen last dichtbij het lichaam• Maak geen draaibeweging tijdens het tillen• Til altijd vanuit de benenZorg voor een optimale verhouding tussen belasting en belastbaarheid• Wissel bewegingen en houdingen regelmatig af• Maak gebruik van tiltechnieken• Train uw spieren• Zorg voor een goede conditie• Doe regelmatig ontspanningsoefeningen• Verdeel de belasting over verschillende periodes• Verdeel de belasting over beide ledematen• Screen uw lichaam op spierspanning- 29 (van 35) -

Protocol: aspecifieke lage rugklachtenbestandsnaam:aspecifieke_lagerugpijn_versie2.doc© www.tophealthpartners.nlEBijlage: StressStress is inmiddels een veel gebruikte term. Stress betekent letterlijk een belasting of druk. Stress iseen vorm van spanning en veroorzaakt een soort alertheid of alarmreactie.Positieve stressIn het meest gunstige geval is stress een alarmreactie die het lichaam ‘onder druk’ zet om optimaal tepresteren. Als deze alarmfase van korte duur is spreekt men van positieve stress, stress die u helptbeter te functioneren. Een beetje stress kan een bron van creativiteit zijn. Het stimuleert de wil om teleren en stelt uw zelfverzekerdheid op de proef. Met een gezonde dosis stress kom je tot betereprestaties.Negatieve stressAls deze alarmfase echter langer duurt, herhaaldelijk of overmatig aanwezig is, kan eenuitputtingsgrens worden bereikt. Het lichaam is dan niet langer in staat deze stress efficient tegebruiken. Men spreekt dan ook wel van negatieve stress.Deskundigen geven de volgende omschrijving aan negatieve stress: “het gevoel van spanning datoptreedt wanneer u bemerkt niet langer opgewassen te zijn tegen de door u waargenomen eisen vanuw omgeving”.Uit deze omschrijving blijkt dat: Stress te maken heeft met een verstoring van het lichamelijke en/of geestelijke evenwicht(stress is een ‘gevoel van spanning’); U degene bent die zult moeten onderkennen dat u last ondervindt van stress; Stress persoonsgebonden is (‘u bent niet langer opgewassen’), een ander zou er misschienwel langer tegen opgewassen zijn; Stress samenhangt met eisen uit de omgeving zoals u deze ervaart.Stress is dus een gevoel van spanning. Zo’n gevoel is niet altijd eenvoudig op te merken. Het tijdigherkennen van stressgevoelens en het terugbrengen en hanteren ervan, voorkomt dat u in eenvicieuze cirkel terecht komt. Stress uit zich in stressverschijnselen. Deze stressverschijnselenverschillen van persoon tot persoon.Wanneer we zeggen dat iemand stress heeft geven we eigenlik aan dat iemand nauwelijks nog verderbelast kan worden. Iemand raakt ‘overstresst’ of ‘overspannen’ wanneer de omgeving of het lichaamhoge eisen blijft stellen aan die persoon, terwijl deze niet in staat is zijn/haar belastbaarheid tevergroten.Reacties op stressZeer verschillende zaken kunnen leiden tot stress. Wat de een als stressvol ondervindt, heeftnauwelijks invloed op de ander. Ook de manier en mate van stressreacties is zeer wisselend tussenpersonen. Stressreacties kunnen zich op verschillende niveaus manifesteren, namelijk op: Gedragsniveau Emotioneel niveau Lichamelijk niveauGedragIn stressvolle situaties kan uw gedrag veranderen. Dit kunnen bewuste handelingen zijn of onbewuste,automatische handelingen. Gedragmatige signalen die kunnen optreden zijn bijvoorbeeld: te veeleten, alcohol gebruik, roken, (toenemend) gebruik van medicijnen. Andere uitingen zijn: veel praten,druk zijn, klagen, cynisch en verbitterd zijn en niet kunnen genieten of ontspannen.Emoties en gedachtenIn stressvolle situaties kan uw gevoel veranderen. U kunt verdrietig worden, u gespannen voelen,vermoeid, lusteloos. Andere signalen zijn somberheid, neerslachtigheid en machteloosheid. Snelgeëmotioneerd en geïrriteerd zijn en schrikachtigheid behoren eveneens tot emotionele signalen vannegatieve stress.- 30 (van 35) -

Protocol: aspecifieke lage rugklachtenbestandsnaam:aspecifieke_lagerugpijn_versie2.doc© www.tophealthpartners.nlLichaamDe lichamelijke stress-signalen hangen samen met een verhoogde fysiologische activiteit. Zo kan debloeddruk toenemen, de spierspanning, kan men last krijgen van duizeligheid en hoofdpijn. Ookslapeloosheid en vermoeidheid worden gerekend tot de lichamelijke reacties op negatieve stress.SpierspanningSpierspanning wisselt als het goed is van moment tot moment. Spierspanning wordt beïnvloed doorinvloeden van buiten af en van binnen uit. Het tillen van een tas, het rechtop staan, het voeren vaneen gesprek heeft invloed op uw spierspanning. Bij alles wat u doet, heeft u een bepaaldehoeveelheid spierspanning nodig. Wanneer u een tas draagt, zal dit de spierspanning in uw schouderen nek verhogen. Deze spieren zorgen ervoor dat u de tas kunt dragen, de spierspanning in uw handzorgt ervoor dat u de tas vast kunt houden. Wanneer u de tas neerzet zal deze spanning dan ook (inde meeste gevallen) afnemen. Soms blijft de spanning als het ware ‘hangen’. De tas staat al lang opde grond, maar uw nek is nog steeds stijf en pijnlijk. Ook stress kan spierspanning veroorzaken.Wanneer spierspanning enige tijd verhoogd blijft, heeft dit pijn tot gevolg.OntspanningMet behulp van ontspanningsoefeningen neemt de spierspanning af. Het gevolg hiervan is dat de pijnvermindert en de belastbaarheid toeneemt.Signalen van negatieve stressWanneer stress langdurig aanwezig blijft treden er steeds meer veranderingen op. Dezeveranderingen geven als het ware aan dat u langdurig wordt overbelast.Enkele voorbeelden:• Slaapstoornissen (inslapen, doorslapen, erg vroeg wakker worden)• Hoofdpijn (vage hoofdpijn, voelt als strakke band)• Regelmatige hoofdpijn met misselijkheid en braken• Duizeligheid, misselijkheid, maag-darmstoornissen, pijn in de maag- en borststreek,hartkloppingen, trillen• Verminderde algehele belastbaarheid; u kan minder aan en voelt zich snel moe• Snel geïrriteerd• Gevoelens van machteloosheid/hulpeloosheid• Sneller geëmotioneerd• Verminderde concentratie• Gedeprimeerdheid, twijfelen aan uw eigen capaciteiten• Toenemende bezorgdheid over uw eigen gezondheid; u heeft angst een ernstige enongeneeslijke ziekte onder de leden te hebbenControleEr zijn aanwijzingen dat mensen, wanneer zij het vertrouwen hebben in zichzelf en het gevoel hebbencontrole te kunnen uitoefenen op hun omgeving zij zich prettiger voelen, minder angstig zijn, minderziek en beter zijn opgewassen tegen stress-situaties.Het gevoel van controle is niet iets wat iemand heeft of niet heeft, controle kun je verwerven, doorbijvoorbeeld meer informatie in te winnen over een situatie. Wees daarom nooit bang om vragen testellen.Controle kun je ook verwerven door het probleem op zoveel mogelijk verschillende manieren tebekijken.Het is niet zo dat u alleen controle heeft wanneer u de oorzaak of de kern kunt beïnvloeden. Ookwanneer u in staat bent de symptomen of gevolgen te beïnvloeden heeft u een vorm van controle overde situatie. Dus als u ervan overtuigd bent dat uw rugklachten de oorzaak zijn van een scheve werveldie door u niet te beïnvloeden is, kunt u nog vele dingen doen om de klachten zoals verhoogdespierspanning, pijn, slechte conditie te verbeteren.- 31 (van 35) -

Protocol: aspecifieke lage rugklachtenbestandsnaam:aspecifieke_lagerugpijn_versie2.doc© www.tophealthpartners.nlCopingCoping is het engelse woord voor: ‘omgaan met’. Deze term wordt vaak gebruikt in relatie tot stress.Het betekent dan; de manier van omgaan met stress. Ook hier geldt: iedereen heeft zijn eigen maniervan ‘coping’.Pijn hebben kan gezien worden als een crisis, een toestand van verstoord evenwicht. Mensen kunnenzich niet handhaven in een situatie van een verstoord evenwicht en zullen daarom pogingen doen ditevenwicht te herstellen. Het omgaan met pijn is nauw verweven met het omgaan met stress.Actief en passiefGrofweg kunnen de manieren van het ‘omgaan met stress’ worden ingedeeld in ‘actieve en passievecoping’. Actief heeft dan ook te maken met aanpakken, iets ondernemen, iets aan de stress willendoen. Passieve coping staat meer voor ontwijken, negeren, hulpeloosheid en wachten tot het overgaat.Zoals eerder gezegd ‘omgaan met stress’ heeft veel te maken met het verkrijgen van controle. Actievecoping staat dan voor het bezig zijn van controle over de situatie te krijgen. Dit kan zijn het verkrijgenvan informatie van controle over de oorzaak van de stress of over de gevolgen van de stress.Het verschil tussen het actief omgaan met stress en het passief reageren op stress is met name hetwel of niet controle krijgen op de stress(reacties). Rusten kan in die zin best actief zijn, namelijkwanneer u het doet om tijdig pijn te voorkomen en weer fitter verder te gaan. Rusten wanneer u pijnheeft, is dus juist een passieve reactie. Ook activiteit kan ‘passief’ zijn, bijvoorbeeld wanneer u uwlichaam negeert en ‘doorgaat’.Het omgaan met een zware lastEerder hebben we het al gehad over de verstoring van het evenwicht tussen belasting enbelastbaarheid. Wanneer u op een gezonde wijze met uw lichaam omgaat probeert u dezeafstemming zo optimaal mogelijk te krijgen.Een concreet voorbeeld van een belasting: het optillen van een last. Ook dit levert, zij het kortdurend(lichamelijke) stress.Om nu de afstemming tussen belasting en belastbaarheid te optimaliseren moet u het volgende wetena. Hoe groot is de belasting, enb. Hoe groot is uw belastbaarheidSommige mensen hebben de neiging om dingen te licht in te schatten en forceren zichzelf daardoor(voortdurend). Anderen schatten dingen juist te zwaar in en zien daardoor verschillendemogelijkheden als onmogelijk en beginnen er dus ook niet aan. Met name bij rugklachten is datinschatten heel belangrijk. Wanneer men er te licht aan tilt vertilt men zich en wanneer men er tezwaar aan tilt doet men op het eind helemaal niets meer. Beide situaties leiden tot meer rugklachten.We hebben het nu gehad over de belasting van buitenaf. Maar ook pijn is een bron van spanningmaar dan van binnenuit. Door langdurig pijn te hebben wordt u langzaam steeds meer belast. Pijn,met name nek- en rugpijn, kan een gevolg zijn van stress, maar kan op zijn beurt ook weer eenveroorzaker van stress zijn.Wanneer u meer gespannen bent, dan bent u ook lichamelijk tot minder in staat. U kunt dan enerzijdsproberen de spanning te verminderen of anderzijds kijken of u de belasting (voor uw rug) kuntverlagen. Dit kunt u bijvoorbeeld doen door gebruik te maken van de juiste tiltechnieken. De manierwaarop u zich voorbereidt op het tillen van een zware last zou je in principe ook een copingstrategiekunnen noemen. De ‘passieve’ manier zou dan zijn: ‘niet denken maar gewoon doen’, met de kans datuw klachten erger worden. Een slimmere manier is om eerst de mogelijkheden af te wegen hoe heteenvoudiger zou kunnen. U kunt uw belastbaarheid proberen te vergroten door uw lichaam van tevoren te trainen.- 32 (van 35) -

Protocol: aspecifieke lage rugklachtenbestandsnaam:aspecifieke_lagerugpijn_versie2.doc© www.tophealthpartners.nlDus zorg voor een actieve aanpak bij problemen• Zoek actief naar oplossingen• Zoek actief naar informatie• Bekijk het probleem van verschillende kanten• Maak gebruik van ontspanningsoefeningen• Streef naar een hogere belastbaarheid• Zorg voor een goede conditie- 33 (van 35) -

Protocol: aspecifieke lage rugklachtenbestandsnaam:aspecifieke_lagerugpijn_versie2.doc© www.tophealthpartners.nlFBijlage: Voorbeeld OefeningenOefeningen bij éénmalig consult- Ruglig: knieën flexie, voeten op de grond; rotatie naar links en rechts.- Ruglig: benen gestrekt op de vloer; benen gestrekt naar craniaal – caudaal bewegen.- Ruglig: benen gestrekt op de vloer; één knie richting de borst trekken- Ruglig: bekken kantelen.- Handen- knieënstand: rug hol en bol makenOefeningen bij kortdurende fysiotherapie- Bekkenkantelen in verschillende uitgangshoudingen; liggend, zittend, staand.- Aanspanning m. transversus abdominis en m. multifidus.- Handen- knieën stand: rechterbeen tegelijkertijd met linkerarm uitstrekken, linkerarmtegelijkertijd met rechterbeen uitstrekken.- Ruglig: knieën flexie, voeten op de grond; bruggetje maken. Eventueel daarbij één beenuitstrekken.Oefenschema’s tijdscontingent oefenprogrammaHOS tijdscontingent oefenprogrammaStabiliteit- Bekkenkantelen in verschillende uitgangshoudingen; liggend, zittend, staand.- Aanspannen MTA en MM in verschillende uitgangshoudingen: liggend, zittend,staand, handen – knieën stand.- Aanspannen MTA en MM terwijl armen en/of benen worden bewogen.Mobiliteit- Ruglig: knieën flexie, voeten op de grond: rotatie naar links en rechts- Ruglig: benen gestrekt op de vloer: benen gestrekt naar craniaal – caudaal bewegen.- Ruglig: benen gestrekt op de vloer: één knie richting de borst trekken- Ruglig: bekken kantelen- Handen- knieënstand: rug hol en bol makenStretch- Hamstrings- Quadriceps- Piriformis- 34 (van 35) -

Protocol: aspecifieke lage rugklachtenbestandsnaam:aspecifieke_lagerugpijn_versie2.doc© www.tophealthpartners.nlGBijlage: stroomschema aspecifieke lage rugpijnAspecifieke lage rugpijn1-6 wekenProfiel 1aProfiel 1bBehandelingconform acuutprotocol7-12 wekenProfiel 2aProfiel 2bBehandelingconform subacuutprotocol> 12 wekenProfiel 3aProfiel 3bBehandelingconformchronischprotocolAcuut protocolSubacuutprotocolChronischprotocolEenmalig consult:- informatie en advies;actief blijven- oefeningen voor thuister ondersteuningKortdurendefysiotherapie:- informatie en advies:actieve leefstijl- oefenen functies envaardigheden- ter ondersteuning;oefeningen voor thuisInstroming infysiotherapeutischoefenprogramma:- tijdscontingenteOefentherapiegedurende 10 weken- programma voor thuis- informatie en advies:therapietrouw- beïnvloeden psychosocialefactorenbinnen bereikfysiotherapie- 35 (van 35) -