intakeformulier

ooooZADKINEDeelnemersnummer :lntakerWachtlijstnummer :AdviescodeHoofd-leslocatieType cursistProfielFinancierSubfinancier*Beschikkingemeente:Plichtig / Behoeftig / Anders:OGO / Werk / n.v.t./ Anders:Ja / NeeDatum verwerkingDatum intakelnstroom niveauFinancierscodeINTAKEFORMULIER1" afspraak intake :2" afspraak intake :Wel/Niet gekomenWel/Niet gekomenMet/Zonder berichtMet/Zonder berichtPersoonlijke gegevensAchternaamVoornamenBSN-nummerAdresPostcodeTelefoonTel relatieNationaliteitMan/VrouwRoepnaamOnderwijsnummer*WoonplaatsGeheim Ja / NeeAard relatieGeboortedatumOuders / Verzorgers / VoogdAchternaam Vrgv Vrlt1e voornaamAdresTelefoonVrouw/Man GeboortedatumPstc/WoonplaatsGeheim JalNeelntaketoets1" uitnodigingReden niet verschijnen2" uitnodigingReden niet verschijnen3" uitnodigingReden niet verschijnenrijdTijdTijdWel/Niet gekomen MeVZonder berichtWel/Niet gekomen Met/Zonder berichtWel/Niet gekomen Met/Zonder bericht

Retour wachtlijst / uitgeschreven per datumRedenWachtlijst wijzigt n.a.v. intaketoets: Ja / Nee, wachtlijst wordtWijzig-Ug-advies _Rede nToetsenDatu m gepland praktijkexamen:Gewenst praktijkexamen : Portfolio panelgesprek i Combi portfolio en assessment /Assessment / n.v.t.Ingeleverde bescheiden (kopie in dossier)Kopie identiteitsbewijs Ja / Nee Geldig vanKopie verblijfsvergunning Ja / NeeGeldig vanKopie sofi-nummer Ja / Nee Kopie onderwijsnummer Ja / Neet/mt/mDoel instroomZelfmelderVerwezen doorJa / NeeDossiernu mmer opdrachtgever:MotivatieDoelgroepContactpersoonDoel opleidingGewenst uitstroomprofiel: nieuwe definitie nieuwkomer / nieuwe definitie oudkomerWervingsmediumLeerwensen cursistAnders:VooropleidingOpleidingAantaljarenAfgerondja / neelntensiteit Waar

Inburgeringexameneigen land: Ja / Nee kopiebewijs: Ja / NeeVrijstelling voor:Opmerkingenkopiebewijs: Ja / NeeToeleverende schoolPostcode/woonplaatsInstroom vanuit educatieJa / NeeWerkervaringLand van herkomstNederlandUitkeringsgerechtigd Ja / Nee Partner Uitkering JalNeeIngeschreven bij het CWI: Ja / Nee onder nummerHerkomstVerblijfsstatusDatum afgifteGeboortelandLand van herkomstln Nederland sindsGeboorteland moederNationaliteit moederVoertaalthuisVoertaal land van herkomstOverige talenDocumentnummerGeldig totGeboortegemeenteNederlandse partner Ja / NeeIn gemeente sindsGeboorteland vaderNationaliteit vaderLezenSchrijvenLezenSchrijvenJa / Nee / EnigszinsJa / Nee / EnigszinsJa / Nee / EnigszinsJa / Nee / EnigszinsIndicatie taalniveau op basis van intakegesprekO Gealfabetiseerd in de eigen taalNiet / Wel / Onbekend"Lezen over grenzen heen" gebruikt* JalNee Gelezen taalO Gealfabetiseerd in het Latijnse schriftIndien niet gealfabetiseerd in Latijns schrift:Ja / Nee / Anders"Fluency- toets" afgenomen JalNee Indien ja, uitslag bijvoegeno Aanspreekbaar in het NederlandsGoed / Redelijk / Enigszins / NietKromprater / Sch rijfprobleemAnders

BeschikbaarheidMaximum aantal dagdelenVerhinderd opBezwaar betreffende plaatsing in gemengde groepBezware nde omsta nd i g h ed en betreffend e reistijdAndersToelichting op bezwarenOverdag / Avond / Maakt niet uitJa / NeeJa / NeeKinderopvangKinderopvan g noodzakel ijkIndien ja, Naam kind 1BijzonderhedenNaam kind 2Naam kind 3Geboortedatum kind 1 _meisjeGeboortedatum kind 2Geboortedatum kind 3Ja / Nee voor kinderen/ jongenmersJe / Jongenmeisje / jongenKinderen op de basisschoolNaam basisschoolls naschoolseopvang geregeldOpmerkingenJa / Nee, in groepJa / NeeMedische gegevens die van belang zijn voor het leertrajectHandicapJa / NeeOverige opmerkingen / bijzonderhedenDe cursist is verteld dat gegevens m.b.t. zijn inschrijving, leertraject, presenti en leerresultaten op verzoekvan de financier aan deze kunnen worden verstrekt.Ja / Nee* Subfinancier invullen indien van toepassing (b.v. extra financier binnen lopend traject).BSN-nummer betekent BurgerServiceNummer (Dit was het sofinummer). Onderwijsnummer invullenindien geen bsn-nummer bekend. (Onderwijsnr. wordt toegekend door lB-Groningen)."Lezen overgrenzen heen": ( is lezen in de eigen taal ). Leerlingmateriaal en handleiding ISBN 90-75074-82-4,uitgever Stans van Dongen.