Last ned 3/2011 - Kirurgen.no
Last ned 3/2011 - Kirurgen.no
Last ned 3/2011 - Kirurgen.no
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
artell.<strong>no</strong> ID: 6644/02-<strong>2011</strong><br />
Bytt til mTor-hemmer ...<br />
Resultatene etter tarm- og flerorgantransplantasjon<br />
har inntil 2000 vært<br />
vesentlig dårligere enn for andre organtransplantasjoner<br />
(4,5,6). For å få<br />
akseptable resultater viste det seg å<br />
være nødvendig med intensivert<br />
immundempende behandling i tillegg<br />
til CNI-inhibitor. Immu<strong>no</strong>suppressive<br />
protokoller som inneholdt både takrolimus<br />
og spesifikt antistoff mot lymfocytter,<br />
antithymocyttglobulin (ATG), ga<br />
økt pasient og graftoverlevelse (7,8).<br />
Tarmtransplantasjon er i dag en etablert<br />
behandling ved kronisk tarmsvikt og<br />
et internasjonalt register er opprettet i<br />
Ontario, Canada (4). Pasientoverlevelsen<br />
etter fem år er over 60% ved flere transplantasjonssentre<br />
(9,10,11,12).<br />
Tekniske aspekter ved tarm- og<br />
flerorgantransplantasjon<br />
1. Isolert tarmtransplantasjon består av<br />
minimum 2 m av jejunum hvor det anlegges<br />
en ende til ende tarmanastomose<br />
proksimalt og hvor tarmen distalt anlegges<br />
som en ende jeju<strong>no</strong>stomi. I tillegg<br />
anlegges karanastomoser til henholdsvis<br />
arteria mesenterica superior og vena<br />
porta som vist på Figur 1.<br />
2. Flerorgantransplantasjon (multivisceral<br />
transplantasjon) omfatter ventrikkel,<br />
duodenum, pankreas samt tynntarm<br />
og lever og utføres når det samtidig er<br />
indikasjon for levertransplantasjon som<br />
vist på Figur 2. Øvre tarmanastomose<br />
anlegges mellom resterende del av<br />
resipientens ventrikkel og do<strong>no</strong>rs ventrikkel<br />
mens distale tarm anlegges som<br />
en jeju<strong>no</strong>stomi. Arterien anastomoseres<br />
til resipientens aorta mens levervenene<br />
anastomoseres med ”piggy-back”<br />
teknikk til vena cava. Kombinert lever/<br />
tarmtransplantasjon er et alternativ,<br />
men er lite anvendt i dag på grunn av<br />
økt risiko for kirurgiske komplikasjoner.<br />
Intraoperative aspekter<br />
Det operative inngrep kan ofte være langvarig<br />
(over 12 timer) og komplisert pga<br />
tallrike tidligere laparotomier. Blodtapet<br />
kan derfor i de vanskeligste tilfellene bli<br />
massivt. Rutinemessig anvendelse av<br />
”cellsaver” anbefales.<br />
Postoperativt forløp<br />
Kirurgiske komplikasjoner er hyppige og<br />
reoperasjoner er derfor vanlig. Diag<strong>no</strong>stikk<br />
av abscesser og hematomer med<br />
rask radiologisk eller kirurgisk intervensjon<br />
er viktig hos immunsupprimerte<br />
pasienter.<br />
Rejeksjoner og infeksjoner<br />
Etter operasjonen må pasienten behandles<br />
med en kombinasjon av flere<br />
immundempende medisiner, og <strong>no</strong>en av<br />
disse må brukes livet ut. Faren for<br />
rejeksjon og infeksjon er meget stor (90%)<br />
de første må<strong>ned</strong>ene etter transplantasjonen.<br />
Daglige blodprøver med tett klinisk<br />
observasjon inkludert måling av væskemengden<br />
fra ileostomien er viktig i tidlig<br />
postoperativ fase. Det må også initialt tas<br />
tre eller fire protokoll-biopsier 1-2 ggr/uke<br />
fra den transplanterte tarmen ved hjelp<br />
av fleksibelt endoskop via ileostomien.<br />
Derved kan tidlige tegn til rejeksjon<br />
oppdages og adekvat behandling bør<br />
startes umiddelbart. Gradering av rejeksjonen<br />
baseres både på endoskopiske og<br />
mikroskopiske funn som forutsetter<br />
spesialkompetanse i endoskopi og<br />
patologi (13). Ukentlig monitorering med<br />
både CMV- og EBV-PCR er viktig for å<br />
oppdage virus reaktivering/infeksjon.<br />
Eget materiale<br />
Siden behovet for tarmtransplantasjon i<br />
Norge hittil har vært 1-2/år, har det vært<br />
enighet i fagmiljøet på OUS-Rikshospitalet<br />
om ikke å starte et eget nasjonalt<br />
program. Vi har etablert et samarbeid<br />
med professor Michael Olausson ved<br />
Sahlgrenska Universitetssjukhuset i<br />
Gøteborg og professor Andreas Tzakis<br />
ved Jackson Memorial Hospital i Miami,<br />
USA for å gi et tilbud til <strong>no</strong>rske pasienter<br />
med kronisk tarmsvikt.<br />
Alle pasientene er primært vurdert ved<br />
OUS-Rikshospitalet før de er blitt akseptert<br />
til tarmtransplantasjon. Klinisk informasjon<br />
er deretter retrospektivt samlet<br />
inn fra transplantasjonssykehuset etter<br />
inngrepet. Deretter har OUS-Rikshospitalet<br />
hatt ansvaret for oppfølging av<br />
pasientene etter transplantasjonen i nært<br />
samarbeid med henvisende sykehus.<br />
For behandling av pasienter med langtkommet nyrecellekarsi<strong>no</strong>m 6, 7<br />
... når TKI svikter<br />
6,7,8,9,10,11
Change language