Last ned 3/2011 - Kirurgen.no
Last ned 3/2011 - Kirurgen.no
Last ned 3/2011 - Kirurgen.no
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Tabell 1. Autotransplantasjon av lever.<br />
Pas. nr Kjønn Opr. år Diag<strong>no</strong>se Operasjonstype Status 2010<br />
1 mann 2001 Leiomyosarcom v. cava Autotransplantasjon I live<br />
2 kvinne 2002 Gigant Hemangiom i lever Autotransplantasjon I live<br />
3 kvinne 2003 Gigant Hemangiom i lever Autotransplantasjon I live<br />
4 mann 2006 Lite differensiert cholangiocarci<strong>no</strong>m Autotransplantasjon I live<br />
5 mann 2007 Colorectale levermetastaser Autotransplantasjon I live<br />
6 kvinne 2007 Colorectale levermetastaser Autotransplantasjon Død 2009<br />
7 mann 2008 Kreft i gallegangene Ante-situm reseksjon I live<br />
8 mann 2009 Kreft i hulvene bak leveren (leiomyosarcom), Autotransplantasjon I live<br />
tidligere fjernet samme type svulst lenger <strong>ned</strong>e<br />
9 kvinne 2009 Carci<strong>no</strong>m høyre binyre med innvekst i v. cava Ante-situm reseksjon I live<br />
10 kvinne 2009 Leiomyosarcom v. cava Ante-situm reseksjon I live<br />
11 kvinne 2010 Colorectale levermetastaser Ante-situm reseksjon I live<br />
12 kvinne 2010 Abdominalt sarcom Ante-situm reseksjon I live<br />
13 mann 2010 Ca. Renis med innvekst i v. Cava Ante-situm reseksjon I live<br />
14 kvinne 2010 Colorectale levermetastaser Autotransplantasjon I live<br />
TEMA<br />
Iatrogene skader<br />
En liten gruppe pasienter i vårt totalmateriale<br />
er operert på grunn av iatrogen<br />
skade. Det hyppigste er omfattende<br />
ureterskade oppstått under forskjellige<br />
typer kirurgiske inngrep, oftest endoskopisk<br />
urologi. I tillegg er <strong>no</strong>en pasienter<br />
operert på bakgrunn av stråleskader<br />
etter kreftbehandling. En ligne<strong>ned</strong>e tilstand,<br />
retroperitoneal fibrose, har vært<br />
indikasjon hos et lite utvalg pasienter.<br />
Autotransplantasjon av lever<br />
Autotransplantasjon av lever er det i<br />
verdenslitteraturen kun rapportert <strong>no</strong>en<br />
få tilfeller av. Ekstrakorporeal reseksjon<br />
med påfølgende autotransplantasjon av<br />
resterende levervev er omfattende kirurgi,<br />
og gjøres i meget begrenset omfang<br />
ved <strong>no</strong>en få større transplantasjonssentre<br />
(3,4). Metoden kan være livreddende<br />
for pasienter med svulster eller andre<br />
tilstander som er utilgjengelige for<br />
tradisjonell leverkirurgi. Siden 2001 er<br />
metoden benyttet ved Rikshospitalet.<br />
Erfaringen så langt viser at denne teknikken<br />
gir optimale arbeidsforhold for kompliserte<br />
leverreseksjoner og omfattende<br />
rekonstruksjon av leverens vaskulære<br />
strukturer. Hypoterm preservasjonsteknikk<br />
kombinert med ve<strong>no</strong>-venøs<br />
bypass gir rikelig tid til kompliserte og<br />
tidkrevende rekonstruksjoner.<br />
En variant av denne type operasjonsteknikk<br />
er såkalt ante situm mobilisering<br />
under total vaskulær eksklusjon,<br />
kjøling og ve<strong>no</strong>-venøs bypass. Her<br />
frigjøres hele leveren, men i motsetning<br />
til ved autotransplantasjon deles kun<br />
v.cava rett under diafragma, og dette<br />
gjør at man kan løfte og rotere leveren<br />
opp fra sin <strong>no</strong>rmale posisjon uten å<br />
måtte ta leveren helt ut av pasienten<br />
eller dele v. porta, leverarterie og galleveier.<br />
Dette gir spesielt god tilgang til<br />
leverens bakside og egner seg godt for<br />
rekonstruksjon av v. cava og tumores<br />
som affiserer levervenene.<br />
Ved Rikshospitalet har vi i perioden 2001<br />
- <strong>2011</strong> brukt disse teknikkene til å behandle<br />
14 pasienter for tilstander som var<br />
utilgjengelige for konvensjonell leverkirurgi.<br />
Inngrepenes størrelse er assosiert<br />
med høy risiko og morbiditet, men det<br />
har ikke vært perioperativ mortalitet i<br />
dette materialet. Oversikt over materialet<br />
er gjengitt i Tabell 1.<br />
Autotransplantasjon<br />
av jejunum som fri<br />
vaskularisert lapp<br />
Denne behandlingen er<br />
aktuell hos pasienter som<br />
må gjen<strong>no</strong>mgå hypopharyngo-laryngectomi.<br />
Den<br />
største gruppen utgjøres<br />
av pasienter med hypopharynxcancer<br />
som<br />
residiverer etter primær<br />
strålebehandling. En annen liten gruppe<br />
er pasienter med alvorlig lutskade. Etter<br />
at reseksjonen på halsen er gjen<strong>no</strong>mført<br />
hentes et passende stykke proximal jejunum,<br />
ca 40 cm fra det Treitzke ligament.<br />
Under uttak passer man på at segmentet<br />
har en veldefinert arterie og venestamme.<br />
Graftet kjøles og tømmes på<br />
blod på bakbord. Deretter syes det inn<br />
med mikrokirurgisk teknikk, der arterieanastomosen<br />
oftest legges ende-til ende<br />
mot en mindre halsarterie (a.thyroidea<br />
superior, a.lingualis, a.facialis ) mens<br />
venen anastomoseres ende til side mot<br />
v.jugularis interna. Tarmen sys mot<br />
oropharynx proksimalt og øvre øsofagus<br />
distalt.<br />
Metoden er benyttet hos 35 pasienter<br />
med meget gode primær resultater.<br />
Primær graft patency er over 90%,<br />
og assistert graft patency 100% (tre<br />
pasienter reoperert med nytt graft). Tre<br />
pasienter hadde lutskader, de resterende<br />
hadde hypopharynxcancer. I<br />
tillegg er det foretatt 2 tunge rekonstruksjoner,<br />
der jejunum er benyttet som en<br />
slimhinne og bløtdelslapp i munnhulen.<br />
Langtidsoverlevelsen hos pasientene<br />
med malign sykdom er sammenlignbar<br />
med resultatene etter strålebehandling<br />
som er standard primærbehandling av<br />
denne sykdommen.<br />
Onkologisk kirurgi<br />
Bruk av transplantasjonskirurgisk<br />
teknikk kan også være aktuelt innenfor<br />
en rekke kreftkirurgiske inngrep i abdomen,<br />
og dette gir visse muligheter for<br />
å tilby pasienter som ellers er bedømt<br />
som i<strong>no</strong>perable tilbud om kirurgisk<br />
behandling. Dette gjelder spesielt der<br />
tumor vokser inn i eller har vanskelig<br />
relasjon til vitale karstrukturer. Et<br />
eksempel er svulster i pankreas med<br />
affeksjon av v.porta og eventuelt andre<br />
karstammer eller binyresvulster og nyretumores<br />
som vokser inn i v.cava. Siden<br />
ade<strong>no</strong>carci<strong>no</strong>m i pancreas har en meget<br />
dårlig prog<strong>no</strong>se, er dette først og fremst<br />
aktuelt med nevroendokrine svulster.<br />
Det er viktig at de tekniske mulighetene<br />
for utvidet reseksjon som disse teknikkene<br />
gir ikke leder til at man opererer<br />
pasienter med svært dårlig biologisk<br />
prog<strong>no</strong>se, da disse pasientene sannsynligvis<br />
vil ha svært liten nytte av et slikt<br />
inngrep •<br />
Referanser<br />
1. http://www.uemssurg.org/<br />
2. Brekke IB, Flatmark A, red. Extracorporeal renal<br />
surgery and autotransplantation. Berlin: Springer<br />
Verlag, 1997<br />
3. Brekke IB, Mathisen Ø, Line P-D, Hauss HJ, Osnes S.<br />
Hepatic autotransplantation with ex situ neoplasm<br />
extirpation and v. cava replacement. A case report.<br />
Hepato-Gastroenterology 2003; 50:2169-2172<br />
4. Brekke IB, Line P, Mathisen Ø, Osnes S.<br />
Ekstrakorporeal kirurgi og autotransplantasjon av lever<br />
Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123:3210-2<br />
<strong>Kirurgen</strong> nr. 3, <strong>2011</strong><br />
181