Last ned 3/2011 - Kirurgen.no
Last ned 3/2011 - Kirurgen.no
Last ned 3/2011 - Kirurgen.no
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Laparoskopisk partiell nefrektomi<br />
– erfaringer fra Drammen Sykehus<br />
En betydelig økning i insidens av små nyretumores har tilkommet de siste årene. Dette skyldes<br />
i stor grad økt tilgjengelighet og bruk av stadig videreutviklet og forbedrede bildediag<strong>no</strong>stiske<br />
undersøkelser. Hos pasienter med små nyretumores ser man i tillegg økt prevalens av<br />
nyredysfunksjon (1). Sammenheng mellom nyresvikt og økt morbiditet og mortalitet, på grunn av<br />
annen sykdom, er godt dokumentert (2). Nefronsparende kirurgiske teknikker som et alternativ til<br />
nefrektomi har derfor vært en velkommen utvikling.<br />
Dag Gullan og Espen Kvan<br />
team_sagesund@yahoo.<strong>no</strong><br />
Urologisk seksjon, Drammen Sykehus<br />
spredning kan forventes å øke morbiditet<br />
og mortalitet i fremtiden, er det aktuelt<br />
med tidlig operativ behandling og vurdering<br />
for LPN.<br />
Partiell nefrektomi ble først beskrevet i<br />
Journal of Endourology i 1993 (3). I <strong>2011</strong><br />
er laparoskopisk partiell nefrektomi godt<br />
etablert som behandlingsalternativ for<br />
nyretumores under 7 cm (4). Onkologiske<br />
prinsipper opprettholdes og kombineres<br />
med fordelene ved minimal invasiv<br />
tilgang. Teknikken er krevende og anbefales<br />
utført i sentra med særskilt fokus på<br />
laparoskopisk kirurgi. Drammen Sykehus<br />
startet med laparoskopisk partiell nefrektomi<br />
(LPN) i 2009. Vi ønsker med dette å<br />
presentere våre erfaringer med teknikk<br />
og resultater.<br />
Pasient seleksjon<br />
Seleksjon av pasienter til LPN er<br />
avgjørende for å redusere pasientmorbiditeten.<br />
Erfaringsnivå til kirurgen og<br />
gjeldende nasjonale/EAU-retningslinjer<br />
skal tas i betraktning. Små og eksofyttiske<br />
tumores er å foretrekke. Innvekst i<br />
samlesystemet er ikke kontraindikasjon.<br />
Større eller sentralt beliggende tumores<br />
kan vurderes for LPN på imperativ<br />
indikasjon (dvs, singel fungerende nyre).<br />
Utredning med fire-fases CT av nyrene<br />
med kontrast kreves på samtlige pasienter<br />
for risikoklassifisering av tumors<br />
malignitetspotensiale (5). Slik radiologisk<br />
fremstilling vil kartlegge anatomien og<br />
muliggjøre preoperativ vurdering av:<br />
1) Beliggenhet av tumor i forhold til nyrehilus/kar<br />
og nyrebekkenet<br />
2) Innvekst i samlesystemet<br />
3) Hilusstrukturer – kar og nyrebekken<br />
Kirurgisk teknikk<br />
Pasienten legges i sideleie med abdomen<br />
hengende utover kanten på operasjonsbordet<br />
for å optimalisere plassforholdene<br />
intraabdominalt. Pasienten leires med<br />
maksimal nyreknekk for å øke avstand<br />
mellom <strong>ned</strong>re costa og crista iliaca. Vakuummadrass<br />
benyttes da den gir optimal<br />
stabilisering.<br />
Bilde 1. Portplassering som vist i bildet.<br />
Vi benytter i tillegg en ekstra 5mm port rett<br />
kranialt for crista.<br />
Bilde 2. Colon medialiseres. Gerota’s fascie<br />
insideres ved <strong>ned</strong>re nyrepol for mobilisering<br />
av nyren. Med et godt løft av <strong>ned</strong>repol<br />
kan vi etablere en bred tilgang til nyrehilus.<br />
En generell oppfatning er at dette<br />
vanskeliggjør videre arbeid fordi nyren blir<br />
for mobil. Vår erfaring er imidlertid at dette<br />
tillater en bredere oversikt og derfor en<br />
tryggere disseksjon.<br />
Bilde 3. På venstre side medialiseres<br />
milten. Pankreas halen kan ligge inntil<br />
øvre, venstre nyrepol og må ikke skades.<br />
På høyre side må duodenum medialiseres.<br />
En ekstra subxiphoidal 5mm port benyttes<br />
for leverretraksjon dersom høyre leverlapp<br />
ligger over nyrehilus.<br />
Bilde 4. Ureter identifiseres og følges opp<br />
mot nyrebekken og hilus for mobilisering<br />
av nyren. Tumor lokaliseres og perinefrittisk<br />
fettvev forsøkes bevart på selve tumoroverflaten.<br />
Fripreparering av nyrekapsel rundt<br />
hele tumor kreves for å kunne se reseksjonsnivå<br />
og plassere suturer senere.<br />
Bilde 1<br />
Bilde 2<br />
Bilde 3<br />
Bilde 4<br />
MINImalt INVASIV KIRURGI<br />
Små nyretumores vokser som oftest<br />
sakte. Det er i litteraturen ikke sett<br />
signifikant bedring av overlevelse hos de<br />
eldste pasientene når operativ behandling<br />
sammenlignes med observasjon(6).<br />
Hos yngre pasienter, hvor progresjon og<br />
Bilde 5. Arteria og vena renalis friprepareres<br />
så sentralt som mulig. Nøye disseksjon<br />
og identifikasjon av hiluskarene er<br />
viktig for å sikre total ischemi under selve<br />
reseksjonen. Aesculap Bulldogs benyttes<br />
for avklemming av kar.<br />
Bilde 5<br />
<strong>Kirurgen</strong> nr. 3, <strong>2011</strong><br />
201
Change language