Psiquiatria - Faculdade de Medicina - UFMG

Casos clínicos
em Psiquiatria Sumário
UMA PUBLICAÇÃO DO Departamento de
Psiquiatria e Neurologia da Faculdade de
Medicina - UFMG e Residência de Psiquiatria do
Hospital das Clínicas - UFMG
Editor Geral
Maurício Viotti Daker
Comissão Editorial
Alfred Kraus • Antônio Márcio Ribeiro Teixeira • Betty
Liseta de Castro Pires • Carlos Roberto Hojaij • Carol
Sonenreich • Cassio Machado de Campos Bottino •
Erikson Felipe Furtado • Irismar Reis de Oliveira • Delcir
Antônio da Costa • Eduardo Antônio de Queiroz •
Eduardo Iacoponi • Flávio Kapczinski • Francisco
Baptista Assumpção Jr. • Francisco Lotufo Neto • Helio
Elkis • Henrique Schützer Del Nero • Jarbas Moacir
Portela • Jerson Laks • Jorge Paprocki • José Alberto Del
Porto • José Raimundo da Silva Lippi • Luis Guilherme
Streb • Michael Schmidt-Degenhard • Marco Antônio
Marcolin • Maria Elizabeth Uchôa Demichelli • Mário
Rodrigues Louzã Neto • Miguel Chalub • Miguel
Roberto Jorge • Osvaldo Pereira de Almeida • Paulo
Dalgalarrondo • Paulo Mattos • Pedro Gabriel Delgado •
Pedro Prado Lima • Ricardo Alberto Moreno • Roberto
Piedade • Ronaldo Simões Coelho • Sérgio Paulo
Rigonatti • Sylvio de Magalhães Velloso • Talvane
Martins de Moraes
Diretor Executivo
Geraldo Brasileiro Filho
Editora
Cooperativa Editora e de Cultura Médica Ltda (Coopmed)
Capa, projeto gráfico, composição eletrônica e produção
Folium Comunicação Ltda
Periodicidade: semestral
Tiragem: 5.000 exemplares
Assinatura e Publicidade
Coopmed 0800 315936
Correspondência e artigos
Coopmed
Casos Clínicos em Psiquiatria
Av. Alfredo Balena, 190
30130-100 - Belo Horizonte - MG - Brasil
Fone: (31) 273-1955 Fax: (31) 226-7955
E-mail: ccp@medicina.ufmg.br
Home page: http://www.medicina.ufmg.br/ccp
Capa:
Hexenkopf (Cabeça de Bruxa), de August Natterer (1868-
1933). Coleção Prinzhorn, nº 184 recto; Clínica
Psiquiátrica da Universidade de Heidelberg, Alemanha.
Em montagem com texto manuscrito de Emil Kraepelin.
Reprodução autorizada.
Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):1-68
Editorial..................................................................................................2
Auto-relato
Revelações..................................................................................................3
Originais
Psicopatologia nos quadros demenciais...................................................12
Adriana Brazão, Marcelo Feijó de Mello
Musicoterapia e psiquiatria: um estudo de caso......................................16
Bianca Bruno Barbara, Clara Duarte, Heloísa Cardoso de Mello, Nelson Goldenstein
Um caso de psicose de início tardio: considerações diagnósticas...........21
Antônio Lúcio Teixeira Júnior, Henrique Alvarenga-Silva,
Adriana Camello Teixeira Huguet, Maria Goretti Pena Lamounier
Síndrome de Ekbom em idosa .................................................................24
Rodrigo Nicolato, Flávia Fernandes Dias, Cíntia Fuzikawa, João Luís Pinto Coelho,
Antônio Carlos Oliveira Corrêa
Transtorno afetivo bipolar resistente e revisão de seu tratamento
com clozapina............................................................................................27
Érico de Castro Costa, Gislene Valadares Miranda, Ana Luiza Corrêa da Costa,
Maurício Viotti Daker
Tratamento com alopurinol em paciente hiperuricêmico com
mania refratária: relato de caso e hipótese purinérgica...........................33
Rodrigo Machado Vieira, Diogo Rizzato Lara, Diogo Souza, Flávio Kapczinski
“Noglima”: TOC resistente com resposta a adição de
risperidona ................................................................................................36
Rodrigo Barreto Huguet, Gustavo Fernando Julião de Souza
Munchausen's syndrome: a case beginning in early childhood
and that changed from acute abdominal to neurological type ...............40
Winfred Barnett
Considering the sleep apnea hipopnea RERA syndrome in the
differential diagnose of psychiatric disorders. .........................................43
Dirceu de Campos Valladares Neto
Caso Literário
Literatura e loucura - um conto de Guimarães Rosa ..............................46
Ronaldo Simões Coelho
Patografia
Ernest Hemingway: una patografia retrospectiva....................................47
Andrés Heerlein
Caso Histórico
Irmã Germana...........................................................................................54
Clóvis de Faria Alvim
Homenagem
Demência precoce na sexta edição de Kraepelin em 1899 .....................59
Maurício Viotti Daker
Normas de Publicação ................................................................68

Editorial
Casos Clínicos em Psiquiatria surge em época de franca valorização
científica da psiquiatria. Valem as hipóteses ou conclusões advindas
de análises estatísticas de dados mensuráveis, originados de
número de probandos que permita resultados significativos. Os métodos
para tanto se sofisticam e reproduzem, muitas vezes se tornam o
objeto da própria pesquisa. Cremos que este seja, de fato, o caminho a
se trilhar para desvendar a passos seguros o obscuro universo psicopatológico.
Para o pesquisador, um belo e desafiador caminho, controlar
as múltiplas variáveis com métodos cada vez mais sofisticados. Ao
clínico, porém, resta a insossa impressão de massificado cientismo.
Não sem razão, pois pouco do publicado se traduz em aplicabilidade
clínica. Muitos dos resultados são apenas hipóteses a se verificar.
Quase todos os trabalhos implicam em reducionismo e são como que
in vitro, pois os critérios de seleção artificializam os probandos. Os
resultados servem como orientação ante a viva realidade clínica, certamente
em mãos de clínico experiente, mas não se propõem a definir
a conduta clínica.
Pensamos que haveria espaço para uma revista especializada em
casos clínicos, onde os conhecimentos pudessem ser canalizados para
a atividade fim do psiquiatra e experiências clínicas pudessem ser trocadas.
Cremos que Casos Clínicos em Psiquiatria possa trazer
contribuições importantes, em que pesem as revistas já existentes. Estas
também costumam contemplar casos clínicos, mas em segundo
plano e com normas editoriais mais limitantes.
Essas idéias foram colocadas ao longo dos últimos três anos para
ilustres colegas, em especial os que nos honraram com palestras no
programa “Sábados de Formação Continuada” da Residência de Psiquiatria
do Hospital das Clínicas - UFMG e do Departamento de Psiquiatria
e Neurologia da Faculdade de Medicina - UFMG. Para minha
surpresa e satisfação, houve ótima aceitação e disposição para colaborar
e compor a Comissão Editorial. E parece que não se tratava de
entusiasmo inicial, ou de embevecimento ante o feijão tropeiro, tutu e
frango ao molho pardo, pois, ao recolocar o assunto, um ou dois anos
depois, reacendia-se o entusiasmo original. Noutras oportunidades
indagavam se a revista já fora publicada, mais recentemente me cobravam
a respeito!
Reunimos força, coragem, desprendimento e determinação. O resultado,
este ensaio, parece-nos promissor. Esperamos ter aberto um
leque de possibilidades de interesse de ampla parcela de psiquiatras,
residentes, profissionais de saúde mental, graduandos e, não menos
relevante, de portadores de doença mental. Mantemo-nos, como sempre,
abertos a sugestões e críticas, lembrando que se trata de trabalho
em andamento. Desculpamo-nos pelos possíveis desencontros virtuais
(e-mails) que possam ter influído na composição inicial da Comissão
Editorial ou noutras partes da revista. Agradecemos as inestimáveis
palavras de incentivo, o apoio da Comissão de Residência
Médica e da Associação dos Médicos Residentes do Hospital das
Clínicas - UFMG, o de várias residências em psiquiatria de Minas
Gerais e de outros estados, assim como o apoio da Associação Mineira
de Psiquiatria (federada da Associação Brasileira de Psiquiatria),
da Associação Brasileira de Psiquiatria Biológica, da Associação Nacional
de Neuropsiquiatria Geriátrica e da Associação Nacional Pró-
Saúde Mental - Projeto Fênix. Agradecemos muito à Wyeth por acatar
o projeto de forma resoluta logo nestes primeiros momentos difíceis
e decisivos.
Lançando mão de meu atual status editorial, gostaria de encerrar
elevando três dos membros da Comissão Editorial à condição de nossos
patronos: os caros mestres Carol Sonenreich, Jorge Paprocki e Miguel
Chalub.
Maurício Viotti Daker
Clinical Cases in Psychiatry appears in a time of wide scientific
valorization of Psychiatry. Valuable are hypothesis and conclusions
based on statistic analysis of measurable data originated from a number
of probands that allows significant results. The methods for such task
get sophisticated and multiple, becoming many times the object of
research itself. We indeed believe this is the way to be followed in order
to unveil the obscure psycopathologic universe through safe steps. For
the researcher a nice and challenging way: to control the several variables
with methods each time more sophisticated. To the clinician is left
but a dull impression of a wearisome scientism. Not without reason,
because little of what is published has clinical applicability. Many of the
results are only hypothesis to be checked. Almost all works imply reductions
and may be compared to in vitro, due to the selection criteria that
cause the probands to be artificial. The results are useful as orientation
in the lively clinical reality, certainly in the hand of an experienced
physician, but do not aim to determine the clinical conduct.
We consider the possibility of an open field for a specialized journal
on clinical cases, in which the knowledge could be focused for the
target activity of the Psychiatrist and clinical experiences could be
exchanged. We believe that Clinical Cases in Psychiatry may bring
important contributions, in what concerns the existing journals. These
usually contemplate clinical cases, but in a second level and with more
limiting editorial rules.
These ideas were exchanged with eminent colleagues through out
the past three years, mainly by the ones who honored us with conferences
in the program “Saturday of Continued Studies” of the
Psychiatric Residency of the Hospital das Clínicas and of the
Departamento de Psiquiatria e Neurologia of the Medical School of the
Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. For my surprise and
satisfaction, there has been great acceptance and disposition to collaborate
and to compose the Editorial Board. And it seems it was not only
an initial enthusiasm, or rapture in front of the appetizing cooking of
Minas Gerais, because when the subject was brought up a year or two
later, raised again the original enthusiasm. In other times I was questioned
whether Clinical Cases was already published, and more
recently demanded on this issue!
We gathered strength, courage, determination and unselfishness.
The result, this essay, seems to us promissory. We hope to have open a
range of possibilities of interest for a great number of Psychiatrists,
Residents, professionals of the mental health area, under-graduates,
and, not less relevant, for the mentally disordered. We keep, as usual,
open to suggestions and criticizing, reminding that this work is under
process. We apologize for the eventual virtual failures (e-mails) that
may have influenced in the initial composition of the Editorial Board
or in other parts of the material. We wish to thank the inestimable
words of incentive, the support of the Medical Residency Commission
and the Association of Resident Doctors of the Hospital das Clínicas of
the Universidade Federal de Minas Gerais, and of various Residencies
on Psychiatry of Minas Gerais and other States, and also the support
of the Associação de Psiquiatria de Minas Gerais (member of the
Associação Brasileira de Psiquiatria), the Associação Brasileira de
Psiquiatria Biológica, the Associação Nacional de Neuropsiquiatria
Geriátrica and the Associação Nacional Pró-Saúde Mental - Projeto
Fênix. We also wish to express our deep thankfulness to Wyeth for the
straight acceptance of the project in these first difficult and decisive
moments.
Finally, considering my present editorial status, I would like to
express our willing to nominate three of the members of the Editorial
Committee as our Patrons: Carol Sonenreich, Jorge Paprocki and
Miguel Chalub.
Maurício Viotti Daker

Auto-relato
Paulo B. Linhares (nome fictício)
Discussão: Helio Elkis *
Resumo
REVELAÇÕES
REVELATIONS
Relato de caso pelo próprio portador de transtorno mental.Tratase
de paciente do sexo masculino, ex-seminarista e de nível escolar
universitário. Apresentou sintomatologia psicótica repleta de revelações
mediúnicas, chegando a ser aposentado por invalidez. Relata
em detalhes seus primeiros sintomas e situações deles decorrentes,
assim como sua via crucis por atendimentos psiquiátricos. Posteriormente
cancelou sua aposentadoria e vem trabalhando e vivendo
normalmente. Não considera sua sintomatologia fruto de doença.
Palavras-chave: Transtorno Psicótico; Esquizofrenia Paranóide;
Parafrenia; Transtorno Delirante
A finalidade desse imenso trabalho é contar-lhe o que aconteceu
comigo e as minhas experiências com relação a “mediunidade”.
Mediunidade é uma conquista nossa e é o dom de servirmos
de intermediários entre os dois planos da criação divina: o plano
visível, o nosso, no qual vivemos hoje, com o plano invisível, que
também será nosso no futuro, mas com o qual já sintonizamos
hoje. Aquele que estuda e compreende a profundidade dessa sintonização
irá entender também o que é o “inconsciente”.
A mediunidade, que é mesmo “profetismo bíblico”, é, em geral,
considerada como uma doença para a psiquiatria, principalmente
no início do afloramento dela e também a psicologia a considera
uma doença.
Nós fomos criados simples e ignorantes, mas perfeitos, pois
tudo o que Deus-Pai-Mãe criou é perfeito, e por nossos esforços
vamos evoluindo e nos tornando “sábios e santos”. Essa conquista
da sabedoria é executada através das vidas sucessivas ou das
encarnações em corpos de carne. Nós, atualmente, somos um somatório
de muitos “eus”, pois tudo o que fomos e aprendemos
em nossas vidas passadas faz parte do nosso inconsciente individual.
Quando o nosso “inconsciente” vem a tona, temos que separar
e entender o que é do “inconsciente individual” e o que é
do “inconsciente coletivo”. Essa separação e esse entendimento
são frutos de muito estudo e é o encontro com a verdade, que liberta
(Jo 8,32).
* Professor Associado Doutor do Departamento de Psiquiatria da
Faculdade de Medicina da USP; Coordenador da Residência em
Psiquiatria do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP;
Coordenador do Projesq- Projeto Esquizofrenia do Ipq- FMUSP
Em 1962, estudava interno em um seminário e tinha passado
para o 1º ano do curso clássico (1º ano do 2º grau, hoje) e podia
freqüentar uma sala onde tínhamos permissão de fumar, ler jornais
e algumas outras regalias. Por isso comprei três maços de cigarros
e quando ia fumar o terceiro cigarro, veio um pensamento
a minha mente como uma voz, bem no fundo do meu ser e bem
nítida mesmo, e dizia-me o seguinte: “O seu pai trabalha na roça e
até sob um sol quente para pagar os seus estudos e você ainda vai
queimar o dinheiro dele”.
Essa voz, que falou no fundo da minha mente e que sabia
tudo sobre mim, ajudou-me a não adquirir o vício do cigarro, mas
não me obrigou a nada. Tomei livremente a decisão de não fumar,
pois julguei que realmente não estava agindo corretamente com
relação a gastar o dinheiro do meu pai. Resultado: não fumei o
terceiro cigarro e doei para os colegas todos os cigarros já comprados
e nunca mais fumei.
Cada pessoa tem a sua história, tem a sua hora certa e a hora
certa só o Pai sabe (Mt 24,36). Nos dias 7 a 10 de janeiro de 1980
vivi momentos interessantes e fantásticos, pois vinha a minha
mente revelações para mim sobre a minha pessoa e minha vida.
Enquanto não escrevia a idéia num bloco de papel, não conseguia
acalmar e trabalhar. Era o início das minhas experiências místicas
ou mediúnicas, assunto este sobre o qual nada conhecia. Foi também
o início do meu autoconhecimento como um “ser cósmico”
ou um “Eu Sou”. Foi o meu nascimento do alto (Jo 3,7).
Tinha aprendido no seminário que espiritismo era algo contrário
ao BEM. Mas em 10/01/1980 veio a público a minha mediunidade
e, após dar muitos escândalos no meu trabalho e em
outros lugares, não dormi nada na noite de 10 para 11/01/1980.
Entre os escândalos que dei, cito alguns.
Após escrever sobre a última revelação, que foi sobre a reencarnação
com base na Bíblia, escrevi a seguinte frase: “Vai e fala,
senão você morre!”. Saí como um “louco” da minha sala e fui falando
para a secretária: “MF, a Boa Nova chegou”. Como a minha
voz estava alterada, a secretária assustou e teve medo de mim.
Após um rápido diálogo comigo, ela desceu as escadas e falou
com os outros colegas de serviço: “O PBL ficou doido!”. Assustando
assim a todos, mas não dei tempo de ninguém pensar e raciocinar
em nada, pois desci imediatamente as escadas, tremendo
como uma vara verde. Quando fui visto pelos outros colegas, todos
espantaram e virou uma confusão tremenda. Pedi a um corretor
de valores para me levar ao Provincialado dos Franciscanos
em Carlos Prates, pois queria falar com os freis, já que pensava
que iria morrer imediatamente e tinha que passar para a frente a
notícia da “Boa Nova”. Tentaram me convencer a não ir, mas não
Endereço para correspondência:
Instituto de Psiquiatria- HC-FMUSP
Rua Ovídio Pires de Campos s/n - sala 4039
05403-010 - São Paulo- SP
E-mail: helkis@usp.br
Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):3-11 3

Revelações
aceitava mesmo. Tentaram me dar água com açúcar, o que rejeitei
até com indelicadeza, dizendo: “Isso não é para mim, é para os
fracos!”.
Tentei conversar sobre “Deus” e sobre a “Bíblia”, mas desses
assuntos ninguém sabia nada. Falei em voz alta para todos ouvirem:
“Essa vai ser uma grande empresa, pois é a primeira vez que
isso ocorre dentro de uma empresa”. Como vi e entendi que ninguém
compreendia nada, então tentei fazer um milagre para provar
o que sentia e falava. Falei assim: “Vocês não acreditam no que
estou falando? Então para provar tudo, vou fazer um milagre aqui
agora!”. Imediatamente peguei uma tabuleta com o nome de um
corretor de valores e disse, em alto e bom som, para todos ouvirem:
“Vou fazer isso aqui virar um pássaro!”. Joguei-a para cima e
fiquei esperando a transformação, mas ela caiu no chão conforme
a lei da gravidade, apenas descolando o nome do corretor de valores
da madeira. Aí, já com um pouco de tranqüilidade, disse:
“Graças a Deus! Agora sei que não vou morrer. Tenho o tempo todo
para conversarmos, se quiserem podemos ir para a sala de reunião”.
Foi um alívio geral: como jogar água num fogo de palha.
Fomos para a sala de reunião, umas oito pessoas. Ali ficamos
conversando até às 16:00 horas, quando senti uma ânsia de vômitos.
Fui ao banheiro, mas não cheguei a vomitar e voltei para a sala
de reunião. Com relação as outras pessoas, apenas duas ficaram o
tempo todo, as outras foram fazendo rodízio. Toda hora que chegava
um novo colega na sala, abraçava-o com muita emoção e, em
alguns casos, até lágrimas saíam dos meus olhos. Sentia-me com
um conhecimento imenso e com poderes totais. Era como se tudo
dependesse de mim e me sentia o dono da situação. Por isso falei,
mais ou menos, assim: “Não posso mais trabalhar com planejamento,
pois agora sei tudo e até o futuro”. Ali pelas 16:30 horas, chegaram
na empresa onde trabalhava o frei TAZ e um outro frei: foi
um alívio geral. Quando ficamos os três sozinhos dentro de uma
sala, fui logo dizendo: “Frei, encontrei o ‘Reino de Deus’!”. Vi e
senti o espanto deles. O frei TAZ apenas perguntou, demonstrando
muita apreensão e um grande susto: “O que?!”. Repeti o comentário.
Ele falou-me que não tinha tempo de conversar comigo
naquela hora. Saímos da sala e do lado de fora haviam muitos colegas
querendo entender melhor o que acontecia. Quando o frei
TAZ perguntou-me em que hora poderia ir ao Provinciliado Franciscano
no dia seguinte para conversar com ele, respondi de pronto:
“Frei, para falar do ‘Reino de Deus’ qualquer hora é hora. Até a
meia-noite, se o senhor marcar, estarei lá”.
Ficou marcado que estaria lá às 16:00 horas do dia
11/01/1980. As minhas respostas e observações assustavam cada
vez mais todo mundo. Às 18:00 horas, um dos diretores da empresa
me falou assim: “PBL, não foi possível ouvi-lo durante o trabalho
e quero ouvi-lo um pouco agora. Você, então, aceita que eu o
leve à sua casa e assim poderei ouvi-lo melhor. O assessor leva o seu
carro”. Concordei imediatamente e fomos. Ninguém queria que
eu dirigisse o meu carro, mas nada desconfiei. Chegando em meu
lar, a minha esposa não estava e fui logo mostrando a Bíblia para
eles, comentando o trecho sobre o divórcio e casamento (vide
Mateus 19,1-12). Após um rápido diálogo, pedi licença aos dois
amigos, pois tinha que ir buscar a EML, minha primeira esposa.
Eles não queriam que eu dirigisse, mas nada puderam fazer e apenas
me seguiram por alguns quarteirões, depois comentaram o seguinte:
“Nós não estamos entendendo nada. O PBL está dirigindo
4 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):3-11
bem. Então vamos embora deixando esse negócio para lá” (isso o
assessor comentou comigo depois). Chegando na casa onde estava
a EML, fui logo dizendo: “Agora não haverá mais pobre na terra.
A riqueza será dividida e todos terão meios para terem uma vida
digna dos filhos e filhas de Deus”. Sei que ia assustando cada vez
mais as pessoas. Era como se eu fosse um teleguiado, pois sabia o
que fazia, mas não podia parar de agir e fazer escândalos.
No dia 11/01/1980 iniciou a minha luta contra os psiquiatras,
pois estive no consultório de um deles, que deu o seguinte diagnóstico
para mim: “Cansaço e esgotamento mental = estafa”. Receitou-me
um descanso de 15 dias na Clínica Pinel (Pinel é uma
clínica de “doentes mentais”, que fica na Pampulha em Belo Horizonte).
Ele mesmo assinou a guia ou o pedido de internação. Falei
para o médico assim, após ter recebido o pedido para a internação:
“Vamos para lá, doutor, que lá é muito bom mesmo (eu referia
ao Reino de Deus ou ao céu)”. Este psiquiatra disse para a
EML que eu estava muito perigoso. É interessante observar que
eu mesmo dirigia o carro em todos esses trajetos.
Às 16:00 horas fui conversar com o frei TAZ, que foi meu professor
e conselheiro espiritual no Seminário. Ele falou-me assim:
“Você precisa é de psiquiatra e não de padre”.
Foi uma grande decepção para mim e ainda é. Quando saí da
sala com o frei TAZ, o meu irmão padre, o frei DBL, estava conversando
com a EML e falou-me que também queria conversar
comigo. Voltei para a sala com ele. Foi logo perguntando-me o
que estava acontecendo e, com muita coragem e confiança, expliquei:
“Frei DBL, é bom demais. Não existe mais ódio em mim.
Ódio é apenas uma palavra histórica. Estou pleno de amor e entendendo
tudo. Só posso falar sobre o que já escrevi”.
Senti que não fui compreendido e ele me disse que iria dormir
em minha casa. Não concordei com ele, dizendo assim: “Hoje
não quero que você vá dormir lá”. Concordou comigo, mas quando
saímos da sala o frei TAZ disse: “Frei DBL, você hoje vai dormir
na casa do seu irmão, não vai?”. De imediato, respondi: “Hoje
não! Já combinei isso com o DBL”. Tudo o que falava assustava aos
outros. A EML interrompeu-me e disse:
- “O que é isso, PBL! Ele é seu irmão”.
- “Bom, se essa é a sua vontade, então concordo”.
Eu e ela voltamos para a nossa casa. Ali pelas 19:00 horas,
chegou em casa um outro dos meus irmãos, o JBL, e eu não queria
que ele dormisse em meu lar. Tentei de todas as maneiras mandá-lo
para um hotel. Isso escandalizou muito os meus familiares.
Houve acontecimentos, nesse e noutros momentos, que ficaram
completamente apagados da minha memória. É como se não
tivessem acontecido para mim.
Quando o frei DBL chegou em minha casa, ali pelas 21:00 horas,
levou-me para o quarto para conversar. Fui logo dizendo para
ele: “Frei, é revelação atrás de revelação. É muita coisa boa mesmo.
Não posso mudar nada de momento, nem sei se posso acabar de
construir a minha casa, na rua Ramos de Freitas. Sobre isso vou
pensar depois”.
Não me lembro como fui deitar, mas acordei de noite e saí do
quarto gritando: “A última revelação: a minha mãe está aqui!”.
Coloquei todos em pavorosa confusão. Fui ajoelhar ao lado
da cama duma senhora, que estava dormindo também, naquela
noite, no meu lar. Dizia para essa senhora que ela era a minha

mãe. Era na casa dessa senhora que a EML estava no dia anterior
(10/01/1980).
No dia 12/01/1980, um sábado, fui levado de ambulância à
clínica Pinel e lá cheguei como um louco para “quase” todos. Fiquei
completamente inconsciente desde que a ambulância parou,
até que fui colocado entre os “enfermos” internados na Pinel.
Foi uma total decepção. Como não vi como lá entrei, primeiro
tentei reconhecer o local, mas não foi possível. Depois falei
em voz alta, quase gritando, palavras sobre o sítio onde passei a
minha infância, pois o meu objetivo era encontrar com os meus
parentes, que tinham desaparecido: “Agropel!” (nome de fantasia
de empresa agropecuária da família). Quem compreendesse
as palavras ditas por mim iria me compreender e me levar aos
meus parentes.
Tudo era desconhecido e uma grande incógnita para mim. Aí
pensei que iria enfrentar o “nada absoluto” e me preparei para o
encontro, ajoelhando e colocando a cabeça no chão entre as minhas
mãos. Esperei um pouco e nada aconteceu. Não houve o encontro
com o “nada absoluto”.
Levantei-me e comecei a perguntar a “torto e a direito” como
tinha chegado e queria saber que lugar era aquele. Ninguém teve
a caridade de me responder. Como não era entendido e não entendia
ninguém, comecei a falar sobre “DEUS e o reino de
Deus”: esta era e é a minha loucura, que é viver e falar do infinito
amor de Deus. Nesta altura vários enfermos se aproximaram
de mim para me ouvir. Senti que ninguém estava entendendo
nada. Tentei dialogar com o grupo e não houve jeito. Quando fiz
uma pergunta para conseguir parâmetros de comparação com o
Reino de Deus, que foi assim: “O que é a melhor coisa da vida?”
Um enfermo, que estava sentado num canto e bem fora do grupo,
respondeu a minha pergunta em forma de baixaria. Aí falei
para ele assim: “Não é isso não, irmão!” Recebi dele a seguinte resposta
e ainda girando o dedo indicador da mão direita em torno
do ouvido: “Você endoidou de vez, moço!” Mas esse diálogo fez
com que o “inconsciente coletivo dele” entrasse em sintonia com
o meu “inconsciente coletivo” e passei a pensar coisas estranhas
ao meu hábito com relação a sexo.
Como não houve diálogo com os novos amigos, cheguei a
pensar que tinha feito uma viagem em um disco voador e estava
em outro mundo. Por isso comecei a me preocupar como voltaria
para a terra se realmente estivesse em outro planeta.
Depois de cansar de falar, entrei por um corredor e não fui seguido
por ninguém (devo ter entrado em área proibida). Andei
um pouco e quando passava em frente a uma porta, que tinha a
parte de cima aberta, uma moça, que era uma recém-formada em
psiquiatria e que dava plantão lá, chamou-me pelo meu nome e
logo fui falando, bem aliviado: “A você estou compreendendo, mas
aí fora não compreendi ninguém”.
Ela chamou-me para conversar, convidando-me para entrar e
sentar numa cadeira em frente à mesa dela. Logo perguntei a ela:
- “Onde estou?”
- “Você está na Pampulha em Belo Horizonte”.
Ouvindo essa resposta senti um grande alívio, mas queria confirmação.
Imediatamente perguntei:
- “Onde estão os meus parentes?”
- “Estão lá fora, à sua espera”. Respondeu ela.
- “Leve-me lá”. Pedi em seguida, pois estava ainda em dúvida.
- “Não pode”.
Esta resposta aumentou a minha dúvida e comecei a desconfiar
que estava sendo ludibriado e enganado.
- “Então traz um deles aqui”. Voltei a pedir, quase suplicando.
- “Não pode”. Voltou a responder a psiquiatra. Nesta altura
conclui que estava sendo realmente ludibriado, enganado e não
acreditei em nada mais. Logo vi três homens (enfermeiros) preparando
uns remédios e aí perguntei:
- “O que eles estão fazendo?”
- “Preparando remédio para você”. Respondeu a psiquiatra.
- “Só tomo remédio se eu ver os meus parentes”. Respondi, pois
não acreditava em nada mais.
Quando os três enfermeiros tentaram aproximar de mim, levantei
e encostei na parede, para me defender do ataque dos três.
Eles não se aproximaram mais e após terem voltado para o fundo
da sala a doutora me convidou novamente para sentar na cadeira,
o que fiz. Fiquei de espreita com relação aos três homens. Falei
para ela que parecia com a minha filha CL e conversamos mais
um pouco. Após três tentativas, dei uma bobeada e os três me
agarraram a força e no braço mesmo. Um agarrou-me pelos pés,
outro pela barriga e o terceiro estrangulou-me pelo pescoço, dando-me
uma gravata por trás, segurando o meu braço esquerdo e
forçando-o para cima nas minhas costas. Comecei a me defender,
mas mesmo assim pensei racionalmente: “Bom, eles são três e eu
um só, por mais que lute irão me vencer de todo jeito, então a única
saída é ficar passivo”. Agi, imediatamente, como pensei. Mas
um dos “homens-fera” me deu uma gravata tão apertada e forte
que me enforcava e quando senti que estava morrendo por enforcamento,
levei a mão esquerda, que não estava mais presa, à mão
do “estrangulador” e puxei um pouco o braço dele e assim pude
respirar bem aliviado. Logo que fui colocado no chão, disse para
os três homens e a psiquiatra: “Vocês fizeram uma covardia comigo
e não podiam ter agido assim”.
Aí a psiquiatra deu-me permissão para ir aonde estavam os
meus parentes: a EML, o frei DBL e o JBL. Mas nesta altura minhas
pernas já não obedeciam a nenhum comando de minha
mente. Então a doutora pegou num dos meus braços, um dos enfermeiros
pegou no outro e conduziram-me até onde estavam a
minha primeira esposa e os dois irmãos. Quando vi os três apaguei
completamente e só acordei no quarto da minha casa (sabia
que tinha falado algo com eles e não recordava nada).
Os acontecimentos na Clínica Pinel poderiam ter sido completamente
diferentes se o meu desejo de ver os meus parentes
fosse aceito, pois o que queria era realmente saber onde estava.
Como só recebi respostas negativas, não acreditei em nada que
me foi dito antes e depois. Tinha sentimentos de dono da situação,
que tudo girava em torno de mim, que os meus desejos tinham
que ser realizados e compreendidos. Por causa dos “nãos”
recebidos como respostas senti-me como uma “fera enjaulada e
ferida com vara curta”. Estava sozinho, tinha que sair daquele labirinto
e só podia contar comigo mesmo.
Logo que reconheci o meu quarto, fiquei tranqüilo e calmo, aí
ouvi uma voz falando-me assim: “Olha, tem padre no meio, que
não está entendendo nada. Então faz um escândalo aqui agora, diz
que você pecou contra Deus e quer confessar”. Acabei de ouvir o
pedido e agi imediatamente. Resultado: tomei mais remédio e
dormi por mais algumas horas.
Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):3-11 5

Revelações
Daí para frente a minha via crucis aos consultórios dos psiquiatras
e psicólogos foi intensa, até o dia 10/02/1986, quando
consegui o cancelamento da minha aposentadoria por invalidez,
junto ao INSS.
Fora colocado de férias pela empresa onde trabalhava, uma financeira
e, como fiquei muito bom, voltei ao trabalho no término
das férias, mas entrei de licença para assuntos particulares do
meu cargo de professor na Faculdade de Ciências Econômicas da
UFMG, onde lecionava desde 1972.
Logo que voltei ao trabalho completamente bom muita gente
ficou espantada e queria saber o que tinha se passado comigo,
pois no dia 10/01/80, de 14:15 até às 18:00 horas, dei muito escândalo
no meu trabalho, falando muito e até milagre tentei fazer
para provar o que dizia sobre Igreja, Bíblia, Religião e Deus. Por
causa da reação dos amigos, procurei um psiquiatra da Unimed.
Fiz isso porque os meus ex-professores e ex-orientadores, os freis
franciscanos, principalmente o frei TAZ, não me compreenderam
e nem puderam me auxiliar ou orientar em nada.
O psiquiatra, que procurei no final de fevereiro de 1980, foi o
Dr. XLV. Logo que lhe expus o quadro, deu-me o seguinte diagnóstico:
“Eu estava doente, muito perigoso, precisava tomar remédios
e fazer análise”. Não aceitei sua orientação e ainda disse a ele:
“Como posso estar doente, se estou trabalhando bem, comendo
bem, dormindo bem e vivendo imensamente bem com minha família
e com todos. Até parece que fiquei livre duma cadeia invisível e
estou livre na rua”.
Por causa desta última idéia minha é que ele continuou afirmando
que eu estava doente, desequilibrado e necessitava de remédios
e análise. Ele só tentou me convencer que estava doente,
o diálogo foi muito longo e maçante para mim. Esse estudioso das
mentes também não entendeu nada da minha mente.
Como ele não me convenceu, disse-me assim: “Sou um profissional
e como você não aceita fazer tratamento, preciso conversar
com um parente seu para expor o meu diagnóstico”.
Numa tarde de março de 1980, o Dr. XLV me telefonou convidando
para ir ao consultório dele em companhia do frei DBL.
Após muita conversa e já cansado de defender tanto a minha normalidade
como a minha saúde, então apelei para tirar do psiquiatra
o apoio do meu irmão, dizendo: “Só aceito que estou doente se
tudo o que me ensinaram sobre Deus e religião for mentira. Se tudo
o que me ensinaram sobre a bondade de Deus, o Evangelho de Jesus
e a Igreja for mentira, então aceito que estou doente e preciso
tratar, pois fui enganado e ludibriado durante toda a minha vida; já
que vocês julgam que estou doente”.
Enquanto falava, lágrimas rolaram dos meus olhos e esta minha
observação derrotou o meu irmão DBL, que apoiava o psiquiatra
e passou para o meu lado. Após sair do consultório, levei
o frei DBL ao Provincialado dos Franciscanos.
Disse a ele que não podia ter mais filhos. Essa foi a razão porque
na noite de 11 para 12 de janeiro de 1980 não queria que ninguém
dormisse em meu lar. Pois um “espírito muito forte e poderoso”
iria reencarnar como meu filho, esperava apenas o meu
“nascimento do alto” (Jo 3,3 ou 7). Como não foi possível, então
passei a participar de um plano muito evoluído e tinha que me
preparar muito bem para cumprir a minha missão nesta encarnação.
Agia sobre a influência do “inconsciente coletivo”.
6 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):3-11
No final de março de 80 voltei a sintonizar com um amigo desencarnado
e perdi novamente o sono durante a noite. Esse amigo
desencarnado, um espírito, é um dos meus grandes protetores
ou auxiliares hoje e o nome dele é padre Luís, que em vida foi o
meu pároco.
Como não dormia à noite, a EML telefonou para o Dr. XLV,
que orientou-a para dar-me uma grande dose de “haldol”, que ela
mesma julgou ser uma dose cavalar e por isso não me deu, voltando
a ligar para o doutor, que também achou demasiada a dose de
“haldol” e a reduziu bem mesmo. No domingo cedo a EML tomou
providências. Levaram, lá em casa, o Dr. CMX, um psiquiatra
que me deu quatro “haldol” de 5 mg e quatro “akinetons”,
pois, enquanto não apaguei na frente dele, ele não parou de me
dar remédios. Logo que meu primo HLP e a esposa chegaram em
minha casa e ouvi falar que estavam com um psiquiatra, bati a porta
na cara deles e ainda falei: “Psiquiatra não entra em minha casa”.
Eles espantaram com a minha reação e disseram: “O que é
isto, PBL. É apenas um amigo”.
Então eu mesmo abri a porta e respondi com muito mais calma:
“Amigo! Pode entrar!”.
Mas quem lá entrou não foi um amigo, mas um digno representante
da psiquiatria materialista e influenciado por alguns espíritos,
que não queriam o meu “desenvolvimento mediúnico, o
meu autoconhecimento e o meu equilíbrio, após o meu nascimento
do alto”.
Hoje sou um médium desenvolvido e católico, que desmascara
qualquer espírito com pseudo-iluminação ou falsa-evolução.
Como é o caso de muitos monstros sagrados, que dão muitas
mensagens hoje em dia, que passaram a me obsediar e por isso
tive que afastar de muitos “centros espíritas”. Sendo um bom médium
torna-se fácil para os espíritos darem mensagens lindas. O
principal responsável pela “obra” é o médium e não os espíritos,
pois quanto mais evoluído é um “espírito”, mais ele respeita a liberdade
plena do “médium ou do profeta”, que é quem corre todos
os riscos e leva todas as conseqüências negativas ou positivas.
A dose de “haldol” (4) e “akineton” (4) do Dr. CMX me colocou
grogue por vários dias, pois não dou notícias certas de nada
que aconteceu depois. Estive no consultório do Dr. XLV, levado
pelo meu primo HLP e esposa, juntamente com minha primeira
esposa, que desencarnou em 28/01/1984. Lembro-me vagamente
dos diálogos naquelas consultas, nem mesmo sei como eu conseguia
dirigir o carro.
Falhei vários dias no trabalho, mas não fiquei sabendo quantos.
Depois comecei a trabalhar só na parte da tarde.
Comecei a fazer tratamento com o Dr. XLV, que me receitou
litium e neozine. Só suportei este tratamento desumano por uns
15 dias, pois o litium foi terrível para mim. Basta dizer que quando
ia ler algo as letras “criavam asas” e rapidamente transformavam-se
em um borrão preto em toda a página. Novamente, esse
estudioso das mentes não me entendeu. Fiquei desesperado e
com auxílio de um amigo procurei outro psiquiatra no final de
abril de 1980.
O Dr. LXVI me fez exames de reações psicomotoras e me julgou
até com boas reações físicas. Disse-me que não precisava daqueles
remédios do Dr. XLV, mas de outros mais fracos. Nesta altura
comecei a analisar que cada psiquiatra agia de uma forma e
receitava remédios diferentes, então eles realmente não sabiam o

que se passava comigo e assim deveria ser com todos. Passei a
confiar mais ainda no meu conhecimento bíblico e na Bíblia Sagrada,
pois nela existem passagens onde se ouvem vozes e são vistos
espíritos.
O Dr. LXVI receitou-me haldol, akineton e neozine. Em maio
de 1980, falei para o Dr. LXVI que não conseguia trabalhar tomando
aquelas drogas, pois não conseguia raciocinar e nem pensar.
Se fosse necessário tomá-las, então era para ele conseguir uma
licença no INSS para mim. Ele não quis, dizendo-me que não devia
ou podia (?) me arrumar licença e que então era para que eu
ficasse sem remédios, mas logo que a “crise” (hoje a chamo de fenômeno
mediúnico ou místico) iniciasse era para que eu tomasse
uma dose de “haldol”, pois não iria agüentar o desenrolar da crise.
Logo que terminou o efeito do remédio e comecei a sentir a
presença dos “invisíveis ou espíritos”, tive um acesso muito forte
de vômitos, mas nada vomitei e não aceitei tomar remédios.
Em junho de 1980, voltei ao consultório do Dr. LXVI, que
tentou forçar-me a aceitar a tomar remédios e, perante a minha
negativa, disse-me mais ou menos assim: “Se você fosse um auxiliar
de pedreiro, mandava uma radiopatrulha prendê-lo e internálo
no ‘Galba Veloso’ (outro hospital para doentes mentais) para
você tomar remédio”. O que respondi imediatamente: “A minha
sorte é que não sou, não é doutor? Também tenho curso superior,
posso lhe pagar esta consulta e também o senhor precisa dela para
o seu sustento”.
É lógico que não gostou da minha resposta e disse para a
EML que não iria tratar mais de mim porque eu era teimoso e cabeçudo
demais.
No último trimestre de 1980 freqüentei a clínica A. Santa do
frei NK e lá me orientaram a parar de tomar remédio. Nessa clínica
tomei soro, fiz sessões de regressão de vida até ao útero e de
relaxamento. Numa dessas sessões vi mentalmente pela primeira
e única vez o “Velho Jó”, o espírito, que hoje é o meu mentor
principal.
Pelo meu conhecimento atual, sei que a pessoa que dirigia a
“sessão de relaxamento” não agiu corretamente. Ela mesma fez
com que o “Velho Jó” saísse da minha tela mental, pois não o conhecia,
mas como houve o aparecimento dele era necessário descobrir
a causa ou razão daquela visão. A imagem do “Velho Jó”
continua nítida em minha mente.
Levou um bom tempo para a limpeza química do meu físico.
No início de 1981, após o término dos efeitos dos remédios, voltei
a sentir os efeitos da mediunidade. Tive que retornar ao Dr.
LXVI, pois o meu orientador da clínica A. Santa, o psicólogo irmão
MPN estava de férias e os meus familiares não aceitavam que
eu ficasse sem remédios. Nesta consulta com o Dr. LXVI conversamos
sobre “ETs” e discos voadores: “OVNIS”. Ele fez-me muitas
perguntas, às quais ia respondendo. Disse-me também que o
tratamento na clínica A. Santa era puro charlatanismo. Fiz o pagamento
à secretária, mas esqueci de assinar o cheque. O Dr.
LXVI repetiu os mesmos remédios receitados em abril/1980. Na
consulta seguinte, após a orientação sobre os remédios, apresentou-me
o cheque sem assinatura e falou-me, mais ou menos assim:
“Assine aqui para mim. Você estava tão ruim na vez passada que
nem assinou o cheque”. Respondi imediatamente, sem pensar:
“Pois é, doutor, e quem recebeu o cheque estava pior do que eu, pois
recebeu um papel sem nenhum valor”.
Em março/81, através de uma velha e muito amiga, a mesma
que chamei de mãe na noite de 11 para 12 de janeiro de 1980, fomos
avisados que, no bairro Jardim América, um médium atendia
e curava muitos doentes, inclusive de câncer, e como a EML
tinha câncer, o que ficamos sabendo em novembro de 1980, pediu-me
para levá-la lá. Foi assim que tomei conhecimento prático
da vida evangélica e caridosa dos espíritas. O atendimento era feito
aos domingos à tarde e de 14 em 14 dias. Na primeira vez não
aceitei fazer uma consulta para mim, mas na segunda vez consultei
também. Logo que entrei na sala do médium e expus o que
acontecia comigo, o médium mediunizado respondeu-me: “Você
não tem doença nenhuma, o problema é que os amigos invisíveis estão
querendo manter contato. Você conhece alguma coisa?”
Perante minha ignorância completa do assunto aconselhoume
a ler as obras do André Luiz, psicografadas por Chico Xavier.
Também foi marcada uma reunião de captação para mim, após 28
dias. Religiosamente compareci no dia marcado com antecedência
e nada foi feito. Quando cobrei a razão de não ter sido atendido,
indicaram-me um outro médium para conversar. Este era
um advogado, que recebia um caboclo e deu-me a seguinte explicação,
após um bom diálogo: “Nós não fizemos a reunião de captação
com você porque estamos com medo. Os que estão com você
são espíritos de extremos: são muito bons ou muito maus. Por isso
aconselho-o a ler as obras da codificação do espiritismo, escritas por
Allan Kardec”.
Não é necessário dizer que as li e reli todas, ainda continuo
lendo e estudando-as.
Uma conversa premonitória com colegas da empresa (sobre
medida que evitaria sua falência, o que se concretizou posteriormente),
também em início de 81, causou-me muita emoção e,
logo que cheguei em casa, senti uma forte manifestação mediúnica.
Quando cheguei na janela da sala vi um carro parado em frente,
na rua Ramos de Freitas. Ouvi o passageiro falar com o motorista
assim: “Toca, que nós não podemos entrar nessa casa, é luz demais”.
O carro foi embora, como também o provável auxílio.
Em setembro de 1981 tirei férias e senti uma razoável melhora.
Viajei sozinho para visitar o papai e outros familiares. Em Divinópolis,
fiquei sabendo do lado espiritual de tudo aquilo que
aconteceu comigo. Participei também de uma reunião mediúnica,
na linha de umbanda, na casa do meu irmão, com um médium
que esteve em minha casa no final de março de 1980. Tive ótima
melhora durante as férias. Alguns dias depois fiquei sabendo que
meus familiares davam-me remédio sem o meu conhecimento e,
como viajei sozinho, esta atitude desleal não pôde continuar. Com
isso, o meu físico começou a ficar livre da contaminação e da prisão
química. Aqui estava a explicação da minha melhora.
Procurei então o psiquiatra espírita e médium Dr. MMM.
Pois raciocinei assim: “Já que estou pagando a um psiquiatra, é
melhor que vá a um psiquiatra espírita, pois assim posso aprender
mais sobre mediunidade e espiritismo kardecista”. O Dr.
MMM me falou algo, que muito me decepcionou: “Como você
veio aqui, é porque a ‘espiritualidade’ julga que você precisa de remédios
e por isso vou ter que receitar para você. Aqui sou psiquiatra
e não médium”.
Por orientação médica do Dr. MMM tomei “stelazine”, “tofranil”,
“semap”, “haldol” e “akineton”. Aceitei ficar com o Dr.
MMM até julho de 1983, pois este psiquiatra também era mé-
Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):3-11 7

Revelações
dium e, para mim, um grande conhecedor do assunto e podia me
ajudar muito. Como me enganei... e muito mesmo.
Mostrei para o Dr. MMM os meus primeiros escritos psicografados.
Logo que os leu, disse-me: “Esse espírito é um enganador
e depois que ele conquistar a sua confiança irá pedir para você
agir errado. Ele não sabe nada”.
Com essa observação dele, notei claramente que também no
plano invisível existe muita discórdia, confusão, inveja e despeito.
Em fins de abril de 1982 o meu chefe no trabalho falou em
uma reunião que iria me despedir do serviço, pois não conseguia
trabalhar e a empresa não era de assistência social. Conversei com
o chefe e pedi a ele uns dias de prazo, pois iria tentar uma licença
médica junto ao INSS, já que não conseguia mesmo cumprir as
minhas responsabilidades no trabalho, devido aos efeitos colaterais
dos remédios. No dia 25/05/1982 entrei de licença no INSS.
Em maio/82 fiz uma “sessão de sacudimento” com um médium,
que trabalha com a linha de candomblé. O preto-velho Benedito
(um espírito) me aconselhou a continuar freqüentando
reuniões no Centro Oriente e como me orientou a reduzir as doses
dos remédios, tomei a decisão de parar de tomar stelazine e
tofranil em junho de 1982. Pois vi e compreendi que também a
“espiritualidade” não tinha a mesma orientação com relação aos
remédios. Tenho também comigo uma receita mediúnica, do início
de 1982, do espírito Joseph Gleber, por intermédio do médium
Dr. MMM, onde foi orientado para que eu continuasse tomando
remédio.
Logo que o efeito dos remédios terminou, voltei a sentir a ligação
mental com a espiritualidade. Em agosto/82, dentro da
Igreja de Santa Tereza, na hora da missa, aconteceu um belo e
fantástico fenômeno mediúnico ou místico comigo e não existem
palavras para descrever o que senti. Passei por experiências indescritíveis.
Vivi emoções tão intensas que escandalizariam qualquer
profeta bíblico. Uma voz me contou uma vida passada do
meu espírito no início da Era Cristã. Essa revelação ou autoconhecimento
me deu confiança plena e certeza que tinha uma missão
importante a cumprir aqui na terra. Perdi completamente a
vontade de morrer, passando a ter uma imensa vontade de viver.
Em junho/83 estava tomando semap, receitado no início de
1983, um comprimido por semana, e novamente parei de tomar
remédio “no peito”, contra a orientação do psiquiatra-médium.
Em julho/83 voltei a sentir a presença dos invisíveis, uns eram
amigos e bons, outros inimigos ou despeitados. Durante uma missa,
na Igreja de Santa Luzia na Cidade Nova, sintonizou comigo
uma entidade com péssima vibração. Quando conversava com ela
a minha boca ficava toda torta e, após dois dias, a EML viu o fenômeno
e tive que voltar ao consultório do Dr. MMM, pois meus
familiares não aceitavam que eu ficasse sem remédios.
Primeiro falei em particular com o Dr. MMM e disse para ele
mais ou menos assim: “Doutor, o senhor também é médium, sabe
muito bem que existem espíritos em todos os lugares e também que
sentimos a presença deles onde quer que estivermos, por isso, para
que eu consiga o meu equilíbrio, não posso tomar droga alguma.
Quero o seu auxílio para ajudar os meus familiares a me entenderem
e a aceitarem que eu fique sem tomar remédios”.
Enquanto estava sozinho com o Dr. MMM ele nada falou comigo
e confiei nele, mas ele me traiu. Para mim, ele agiu com muita
desonestidade, muita falsidade e até com antiética médica, pois
8 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):3-11
apenas a EML entrou na sala, disse, dirigindo-se a ela: “O PBL parou
de tomar semap, agora terá que tomar remédio mais forte: haldol”.
E virando-se para mim, perguntou-me: “Você toma?”.
Raciocinei rápido, tomei a decisão de nunca mais voltar ali e
que não podia dizer ao doutor psiquiatra o que ele precisava ouvir,
pois assim pareceria mesmo “louco” para minha primeira esposa.
Minha primeira vontade era sair do consultório e ofender
ao Dr. MMM com palavras, chamando-o de incompetente e que
nem de amigo poderia chamá-lo. Mas reprimi o primeiro ímpeto
e respondi para ele de pronto: “Tomo sim, doutor, pois Jesus disse
que o que faz mal ao homem é o que sai da boca e não o que entra
pela boca”.
Ele olhou para mim com os olhos arregalados e depois fez
uma receita, que nunca foi usada, pois quando estava na rua, falei:
“Nunca mais voltarei aqui no consultório do Dr. MMM, pois
perdi toda a confiança nele”.
Quando comentei com outro psiquiatra os fenômenos acontecidos
em agosto de 1982, dentro da Igreja de Santa Tereza,
oportunidade em que fiquei sabendo de uma vida passada do
meu espírito, houve esse diálogo:
- “Quem você foi?”
- “Bom, doutor, isso é uma coisa muito íntima. Não dá para ficar
contando assim”. Tentei sair da armadilha, pois cai numa arapuca.
- “Aqui é como um confessionário. O que você contar aqui, fica
aqui mesmo”.
Comentou o psiquiatra, fechando o cerco em cima de mim.
Mesmo assim não contei o nome, mas disse apenas o grupo, ao
qual pertenci num longínquo passado. Imediatamente senti a presença
de um amigo invisível, que fez efeitos físicos perto do meu
cotovelo direito, pois os meus cabelos num círculo com raio de 3
cm ficaram eriçados. Mostrando o braço para o psiquiatra, disse:
- “É isso que falo com o senhor, doutor, veja aqui no meu braço!”
- “O que é isso?” Perguntou espantado o Dr.
- “Isso aqui, é porque tem um amigo invisível aqui, que não vejo
e nem o senhor, mas para ele dizer que está aqui faz isso comigo. Ele
quer saber quem fui há 2.000 anos atrás, pois disse para o senhor
apenas o grupo e ocultei o nome”. Falei apontando com o dedo
para o meu lado direito.
- “Porque isso acontece com você e não comigo?” Perguntou o
psiquiatra.
- “O senhor, doutor, é que deveria me explicar e não eu. O senhor
é que é o psiquiatra”.
- “Você daria um analista muito bom mesmo”. Arrematou o
psiquiatra.
- “Realmente, neste campo, quero ajudar sim, doutor. Mas tem
uma condição, pois vou ajudar de graça, já que para o meu sustento
vou usar do meu conhecimento de matemática”.
- “Aí você tira o meu ganha-pão!” Disse-me ele.
- “Isso já não é problema meu, mas seu. Se o senhor quer realmente
ajudar, então estuda muito mesmo, pois existe muita gente
necessitada, que não vai aceitar de graça”.
Freqüentei também reuniões no Centro Espírita Irmão Mateus,
de março de 1984 a junho de 1988. Tive que parar porque
o dirigente da reunião não me compreendeu e nem aceitou a paz,
o amor e o sentimento de unificação do “Velho Jó”. O mesmo
aconteceu no Centro Espírita Bezerra de Menezes, em que estive

de 1996 a 1998, onde também não foram compreendidas as
orientações de PAZ PLENA e liberdade total do “Velho Jó”.
Em maio de 1994 aconteceu um fato mundial: a morte do ídolo
Airton Senna, que causou muita emoção no mundo inteiro e
principalmente no Brasil. Vivi um fenômeno paranormal muito
intenso mesmo e com a participação de outros, mas todos puderam
extravasar suas emoções, menos eu, pois fiquei como o único
culpado por tudo que aconteceu no meu trabalho. Disseram
que tentei dar dois socos num colega, que tentei agarrar outra
pessoa pelos pés ao subir uma escada. Disseram ter visto isso, mas
foi um fenômeno paranormal por parte deles, pois nada daquilo
tinha acontecido no plano físico, só tiveram ilusões. Ainda recebi
um castigo para ficar alguns dias em casa e meus familiares foram
obrigados a me dar algumas doses de remédio sem o meu conhecimento.
Tudo isso por ordem de pessoas que não queriam a vitória
plena do bem, nem a PLENA PAZ na terra e a divulgação
da verdade, que liberta.
Bom, o que quero mostrar com esse trabalho e essas revelações
é que mediunidade nunca se trata com remédios, que só podem
ser usados como um paliativo por pouco tempo, mas principalmente
com amor, compreensão, conhecimento, muita caridade,
muito estudo teórico e prático.
Que a luz, o amor, a sabedoria e a compreensão do mestre Jesus
possam envolver a todos os seres humanos na terra. Com esse
sentimento geral torna-se possível a construção do “Reino de
Deus na terra”, como pedimos na oração do “Pai-Nosso”, ensinada
por Jesus de Nazaré.
Informações Complementares
Maurício Viotti Daker *
Idade: 54. Naturalidade: região das Vertentes, interior de Minas
Gerais. Residência: Belo Horizonte. Cor: branco. Estado civil:
casado, sendo que já foi viúvo. Profissão: ciências contábeis e
administração de empresas. Nível de educação: superior. Religião:
católica (seminarista por nove anos); hoje estuda outras religiões,
conhece o espiritismo, mas não se considera espírita.
Início do quadro mental em janeiro de 1980, com uma internação
psiquiátrica de curta duração, conforme descrito no autorelato.
Possui documentos médicos com os seguintes diagnósticos:
296.3 (13/5/82) e 295.6 (16/5/82 e 24/11/82).
Possui três filhos do primeiro casamento e dois do segundo.
Relacionamento familiar muito bom.
Principal entretenimento: estudar religião. Teria relacionamento
social adequado, amigos.
Trabalhou de 1969 a 1978 e de 1986 até hoje numa mesma firma.
Entre 1978 e 82 numa financeira, retirando-se com a licença
médica. De 1972 a 80 foi professor auxiliar na Faculdade de
Ciências Econômicas da UFMG.
Sempre foi auto-suficiente financeiramente, mesmo quando
afastado pelo INSS (embora com mais dificuldades).
* Prof. Adjunto Doutor do Departmento de Psiquiatria e Neurologia da
Faculdade de Medicina da UFMG.
Relato de primos, filhos de pais consangüíneos, com história
de internação psiquiátrica.
Atualmente, relata que não mais se sente “teleguiado” e sem
controle, pois entende os fenômenos que vivencia, discute e os
explica, é mais consciente. “Desenvolvi uma visão diferente com
base na prática”, ou seja, com base nos fenômenos que lhe ocorrem
e que não dependem dele. Por exemplo, teria “interpretações”
adequadas para acontecimentos como a quebra de uma
ponta de lápis, ou para a mudança repentina de sua letra enquanto
escreve. Para suas interpretações e explicações, utiliza-se de estudos
religiosos/mediunidade, metafísica, parapsicologia/paranormalidade,
física, matemática e uma numerologia própria. Relata
apresentar alterações motoras e dores, além de alucinações
auditivas e cenestésicas/táteis. As “vozes” agora seriam mais sutis,
“tenho uma defesa muito forte, entendo melhor”. Há muito
não estaria apresentando alucinações visuais, mas ainda poderá
“ver tudo,” pois “o futuro pertence a Deus”. Lembra que visões
ou ouvir vozes são fenômenos freqüentemente descritos na Bíblia.
Por vezes, escreve para autoridades eclesiásticas em busca de
diálogo na compreensão de suas vivências.
Discussão do caso
Este é sem dúvida um caso extraordinário na medida em que
se trata de um auto-relato de caso, algo muito raro em nossos
dias. A comparação com o célebre caso Schreber é inevitável, talvez
a mais famosa e detalhada auto-descrição de um quadro delirante
até hoje escrita.1 Daniel Paul Schreber era um juiz da corte
de apelação da Saxônia que foi internado algumas vezes em hospitais
psiquiátricos entre 1884 e 1902. Em 1900, começou a escrever
suas “Memórias de um Doente dos Nervos”, terminadas em
1902 e publicadas no ano seguinte. As “Memórias” de Schreber
foram objeto de análise de vários autores: Baumeyer, Niederland2
e, sobretudo, Freud.3 Foi diagnosticado por seu médico Fleshig e
por Freud (que não o conheceu, somente analisou sua autobiografia)
como portador de dementia paranoides, antigo termo kraepelineano
que corresponde ao que hoje denominamos esquizofrenia
paranóide. No entanto, o início tardio do quadro psicótico, a
estrutura delirante complexa e o fato de não ter evoluído de forma
deteriorante, são argumentos que permitem afirmar que o
quadro clínico de Schreber esteve mais próximo de uma parafrenia,
termo hoje englobado dentro dos transtornos delirantes. Na
realidade Kraepelin considerava a esquizofrenia e a parafrenia
como processos que não produziam uma demência completa (demenz
em alemão) mas sim uma espécie de “enfraquecimento
mental” (verblödung).4
A idade de início é ainda uma das variáveis mais estudadas na
esquizofrenia. Já está bem estabelecido que seu pico de incidência
nos homens é de 15 a 25 anos e nas mulheres 25 a 35 anos.5
Embora se saiba que a esquizofrenia pode ter seu início fora das
faixas etárias antes mencionadas, no caso em questão, o paciente
PBL apresentou as primeiras manifestações psicóticas aos 34
anos, isto é, fora da faixa esperada de idade de início da esquizofrenia.
Por outro lado esquizofrenia não significa necessariamente
evolução deteriorante e a história de PBL fornece-nos evidências
contrárias a esta hipótese: voltou a trabalhar em 1986, seis
anos após sua internação psiquiátrica, manteve um segundo casa-
Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):3-11 9

Revelações
mento, amigos, algo difícil de ocorrer em pacientes deteriorados
cognitivamente.
Um início precoce é um fator de mal prognóstico em várias
doenças mentais. No caso da esquizofrenia a idade de início precoce
demonstrou ser um fator preditivo para o desenvolvimento
de resistência ao tratamento neuroléptico.6 No caso de PBL poder-se-ia
contra-argumentar que se trata de uma “esquizofrenia
de bom prognóstico”, na medida em que o paciente apresenta alguns
dos fatores preditivos associados a uma evolução mais favorável
(menos deteriorante): ser casado, ausência de história psiquiátrica
prévia, ausência de alterações prévias de personalidade,
bom relacionamento social, antecedentes de bom desempenho
escolar e no trabalho, idade de início tardio.5
O relato de PBL apresenta trechos que sugerem um quadro
de excitação (p.ex. “Sentia-me com um poder imenso e com conhecimentos
totais”; “Sei que ia assustando cada vez mais as pessoas.
Era como se fosse um teleguiado, pois sabia o que fazia, mas
não podia parar de agir e fazer escândalos”). Por outro lado, o paciente
recebeu o diagnóstico de 296.3 (depressão). Estaríamos na
realidade diante de um transtorno bipolar com sintomas psicóticos?
O pouco que sabemos de sua evolução não aponta para tal
direção e, na descrição de sua situação atual, há a informação da
presença de um quadro delirante alucinatório persistente, sem remissões,
o que não seria esperado nos transtornos bipolares.
Penso que numa discussão de caso devemos adotar sempre a
estratégia do Advogado do Diabo: procurar refutar a hipótese do
diagnóstico principal até o limite máximo, para que as evidências
a seu favor tenham peso maior que o das evidências contrárias.
Assim temos evidências neste caso de que se trata de um transtorno
delirante, e não de uma esquizofrenia, com relativa conservação
da personalidade. No entanto, há algumas evidências de sintomas
maniformes e um diagnóstico anterior de depressão. O paciente
poderia ter recebido tratamento correspondente (antidepressivos,
estabilizadores do humor), mas só há a descrição de
uso de antipsicóticos (Haldol®, Neozine®, Semap®‚) que, diga-se
de passagem, quando interrompidos, levaram a um retorno da
sintomatologia (“ ...em junho/83 parei de tomar remédio ‘no peito’....
em julho/83 voltei a sentir a presença dos invisíveis…”).
No caso dos transtornos delirantes a ocorrência concomitante
de sintomas do humor não é novidade. Por exemplo, comentando
a história dos transtornos delirantes, Kendler chama atenção que
Esquirol denominava “monomanias” quadros delirantes associados
a humor elevado e aumento das capacidades física e mental.7
Mesmo o caso Schreber já foi interpretado como um transtorno
do humor8 uma vez que o próprio Freud descreveu sintomas depressivos
nas manifestações iniciais do caso.3 A própria CID-10
admite que nos transtornos delirantes persistentes “sintomas depressivos
ou mesmo um episódio depressivo bem marcado (F32.)
podem estar presentes de forma intermitente...” (p. 96).9
No entanto, uma questão maior na discussão deste caso: a estrutura
do delírio do paciente PBL. Como já fora observado por
vários autores, apesar de comprometidos, os pacientes delirantes
apresentam-se relativamente preservados em outras áreas, o que
também se evidencia no paciente objeto de nossa discussão. Para
explicar tal fenômeno Esquirol cunhou o termo delírio parcial
para estes casos.7 Do ponto de vista da evolução, autores que tiveram
a oportunidade de dar seguimento aos pacientes descritos
10 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):3-11
por Kraepelin puderam observar que os que apresentavam a chamada
paranóia, um transtorno delirante puro sem alucinações, tiveram
melhor prognóstico que os parafrênicos, que tendiam para
uma evolução deteriorante em muitos dos casos.4
A estrutura delirante de PBL, descrita através do seu relato,
não parece sistematizada, mas isto pode estar limitado pelos dotes
literários do paciente, que variam da mesma forma que o das
pessoas sãs. A maioria de seus delírios são de caráter místico-religioso,
eivados por idéias de grandeza. Seu linguajar é facilmente
encontrado em pessoas que professam a religião espírita e que
nada têm de delirante.
Há, portanto, uma grande influência cultural no delírio deste
paciente e aqui surge uma questão, se quisermos classificá-lo de
acordo com a nosologia ou a nosografia atuais: para CID-10, nos
transtornos delirantes persistentes (F22) os delírios devem ser
“claramente pessoais e não subculturais” (p. 96).9 Entendemos
que o verdadeiro quadro delirante se caracteriza pela presença de
um construto pessoal tão idiossincrático que não permite ser
compartilhado com os outros. Para se ter uma idéia de um delírio
cuja construção é pessoal citamos o que Schreber escreveu a
um determinado ponto de sua obra:
“A capacidade de interferir deste modo sobre os nervos
de uma pessoa é, antes de mais nada, própria dos raios divinos...
Só posso encontrar a explicação para isso no fato de que o professor
Fleschig de algum modo se permitiu fazer uso dos raios divinos;
mais tarde além do professor Fleschig, raios divinos também
se puseram em contato com meus nervos... Assim, relativamente
cedo, esta interferência teve lugar na forma de uma coação a pensar...”
(pp. 68-69)2
O delírio de PBL está longe de ser algo tão elaborado, construído
à partir de uma teoria pessoal, como fizera Schreber. Por
outro lado surge também uma contradição se quisermos classificar
este paciente dentro dos critérios dos “transtornos delirantes”
da DSM IV, pois nestes casos os delírios devem ser “não bizarros”
como ocorre na esquizofrenia. A idéia de “bizarria” na DSM IV
é derivada do conceito de plausibilidade: assim é considerado bizarro
um delírio onde uma pessoa afirma que “...uma pessoa removeu
meus órgão internos e colocou os órgãos de outra pessoa
sem deixar qualquer cicatriz” e como não bizarros aquelas situações
plausíveis de ocorrência na vida real, tais como “ser seguido,
envenenado, infectado, amado à distância, enganado pela esposa
ou amante” (pp. 296-297).10
Por estes critérios os delírios de Schreber são francamente bizarros
e os de PBL nem tanto: um dos médiums que o atendeu
chegou a afirmar que ele não tinha doença alguma, fornecendo
uma explicação apropriada dentro de uma certa cultura, compartilhando
de suas idéias.
Summary
Presentation of a case by the own patient, a man that once was seminarian
and that has a high educational level. He presented psychotic
symptomatology full of mediumistic revelations and was retired
for some years. He describes in details his first symptoms and its
consequences, as well as his via crucis through psychiatric treatments.
Today he works and lives normally. He does not consider his symptomatology
as originated from disease.

Key-words: Psychotic Disorder; Paranoid Schizophrenia;
Paraphrenia; Delusional Disorder
Referências Bibliográficas
1. Schreber DP. Memórias de um doente dos nervos. Rio de Janeiro:
Graal, 1984.
2. Carone M. Da loucura de prestígio ao prestígio da loucura
(prefácio). In: Schreber DP. Memórias de um doente dos
nervos. Rio de Janeiro: Graal, 1984:7-23.
3. Freud S. Psycho-analytic notes on the autobiographical account
of a case of Paranoia (Dementia Paranoides). London:
The Hogarth Press and the Institute of Psychoanalysis, 1958.
4. Elkis H. Transtornos esquizotípicos, esquizofreniformes, esquizoafetivos
e delirantes. In: Louzã, Motta, Wang & Elkis.
Editores. Psiquiatria Básica. Porto Alegre: Artes Médicas,
1995:205-232.
5. Frangou S, Murray RM. Schizophrenia. London: Martin Dunitz,
1997.
6. Henna J. Esquizofrenia Resistente ao Tratamento Antipsicótico
[dissertação de mestrado - Departamento de Psiquiatria,
Faculdade de Medicina]. São Paulo: Universidade de São
Paulo, 1999.
7. Kendler K. Delusional Disorder. In: Berrios G, Porter R.
Editores. A History of Clinical Psychiatry. New Jersey: The
Athlone Press, 1995:360-371.
8. Lipton A. Was the “nervous illness” of Schreber a case of affective
disorder? Am J Psych 1984; 141:1236-1239.
9. Organização Mundial de Saúde. Classificação de transtornos
mentais e do comportamento da CID-10. Porto Alegre: Artes
Médicas, 1993.
10. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistic
Manual of Mental Disorders. 4th Ed. Washington DC: American
Psychiatric Association, 1994.
Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):3-11 11

Originais
Adriana Brazão Pileggi *
Marcelo Feijó de Mello **
Resumo
PSICOPATOLOGIA NOS QUADROS DEMENCIAIS
PSYCHOPATHOLOGY IN CASES OF DEMENTIA
Os conceitos diagnósticos atuais são categoriais, as entidades clínicas
são discretas, baseando-se na soma de sintomas. Um diagnóstico
é dado se o indivíduo preenche determinado número de sintomas
preestabelecidos. Ao aumentar a concordância do diagnóstico,
compromete-se sua validade. Relatamos um caso complexo, onde
vários fatores clínicos estão presentes. A sintomatologia apresentada
pela paciente tem, dessa forma, peculiaridades que tornam árdua
a tarefa do diagnóstico categorial. Os autores questionam a utilidade
dos conceitos diagnósticos vigentes em orientar a terapêutica e
a pesquisa em neurociências e mostram possíveis opções para o raciocínio
clínico.
Palavras-chave: Psicopatologia; Demência; Depressão; Catatonia;
Antipsicóticos; Antidepressivos
A riqueza da clínica psiquiátrica deriva da complexidade do
psiquismo humano. Este como resultado da interação entre corpo,
cérebro e ambiente. Os estudos de neurociência vêm mostrando
as relações entre cultura (ambiente) e funcionamento cerebral;
como exemplo podemos citar a ação da psicoterapia no
funcionamento cerebral através de estudos de ressonância magnética
funcional. Assim é o paciente psiquiátrico, que apresenta
seus sintomas marcados por características de sua maneira de ser,
sua cultura, sua educação; ainda possíveis agressões que o seu cérebro
possa sofrer durante a vida através de drogas psicoativas,
doenças sistêmicas e, ainda mais, pelas vivências. Não são incomuns
os pacientes que se apresentam com histórias das mais complexas
e longas. A tarefa do psiquiatra é a de caracterizar os sintomas
em patológicos ou não. Em caso afirmativo, deve estruturar
um diagnóstico que possa levar ao tratamento e à melhora do
paciente.
Os diagnósticos psiquiátricos atuais1,2 são categoriais, ou seja,
indicam entidades clínicas discretas, com base na soma de critérios.
Essa formulação pode ser problemática em casos com sintomatologia
complexa e multiplicidade de fatores etiológicos.
Relatamos um caso clínico cujo espectro sintomático varia da
depressão à demência, passando por aspectos diversos como malformação
vascular cerebral e uso crônico de benzodiazepínicos.
* Residente do segundo ano da Residência de Psiquiatria do
Hospital do Servidor Público Estadual “FMO”
** Psiquiatra do Hospital do Servidor Público Estadual “FMO”
12 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):12-15
Neste exemplo, verificamos a importância da elaboração de um
diagnóstico que avalie os sintomas na base do contexto em que
ele se dá, procurando conhecer o significado do mesmo e a partir
disso elaborar o tratamento.
Caso Clínico
Identificação
Paciente do sexo feminino, branca, 75 anos, viúva, natural e
procedente de São Paulo, católica, sempre trabalhou em casa.
Queixa e duração
Alterações de comportamento há um ano e meio.
História da Moléstia Atual
Segundo relato da filha, há um ano e meio passou a ficar desanimada,
pouco ativa, deixou de participar da rotina da casa
como antes fazia. Não tinha vontade de cozinhar, precisava ser
lembrada para se alimentar e tomar banho. Passava a maior parte
do tempo muda, sentada, rezando. Fazia preces para os santos,
e também para o marido e pais já falecidos. Começou a apresentar
comportamento estranho, perguntando muitas vezes a mesma
coisa, preocupando-se com um pequeno hematoma que lhe apareceu
no braço. Foi levada pelos familiares ao hospital, sendo medicada
com haloperidol e encaminhada para tratamento ambulatorial.
Iniciou acompanhamento com neurologista, usando regularmente
haloperidol. Como permanecia hipocinética e pouco comunicativa,
passou a ser medicada com nortriptilina 25 mg ao
dia. Mostrou alguma melhora, já não apresentava quadros onde
parecia ausente, porém permanecia apática, calada, rezando a
maior parte do tempo.
Há três meses o quadro se modificou. Passou a ouvir vozes de
tenores, que costumava escutar quando criança, logo após ouvir o
marido falecido e Jesus. Pensava na necessidade de redimir-se de
pecados cometidos ao longo de sua vida realizando tarefas para
Deus; dizia também que iria mudar-se para uma casa logo ao lado
onde estava e que lá conviveria com todos os seus parentes falecidos.
Foi encaminhada então ao psiquiatra e iniciou tratamento
com tioridazina, que fez uso durante 15 dias, sem melhora.
Uma semana depois desenvolveu quadro catatoniforme, sendo
levada ao hospital e medicada com haloperidol injetável, com
Endereço para correspondência:
Adriana Brazão Pileggi
Av Ibirapuera 981
04029-000 - São Paulo - SP

emissão deste por poucos dias, logo retornando ao estado catatoniforme.
Foi então medicada com venlafaxina 187,5 mg ao dia,
que levou novamente à remissão.
A venlafaxina continuou a ser administrada, porém a paciente
respondeu com piora do quadro delirante e grande exaltação
psíquica. Optou-se por trocar a medicação e iniciou-se uso de
tioridazina 300 mg ao dia. A sedação impediu a manutenção desse
tratamento e obteu-se estabilização do quadro com risperidona
6 mg ao dia. Inicialmente, houve progressiva diminuição do investimento
afetivo no delírio, assim como diminuição da intensidade
do volume das alucinações auditivas.
Antecedentes Pessoais
Evolução normal sem problemas de desenvolvimento, escolaridade
ou profissão até o casamento. Casou-se aos 23 anos e teve
dois filhos. No puerpério de seu primeiro parto apresentou alteração
do comportamento, porém não foi avaliada por médico especialista.
Há 23 anos procurou psiquiatra, pois vivia conflito conjugal e
apresentava comportamento de autoflagelação. Iniciou nessa
época uso rotineiro de benzodiazepínicos.
Fez tratamento neurológico, em uso de anticonvulsivantes
por “crises de ausência”. Nessa época fez EEG, que acusou foco
irritativo em região temporal direita, e arteriografia, que mostrou
malformação vascular cerebral.
Há 20 anos foi mastectomizada por neoplasia de mama, fez
seguimento com quimioterapia e teve alta. É hipertensa e usa diuréticos
com regularidade.
Reside com a filha. O marido faleceu há nove anos. É definida
pela família como perfeccionista e negativa, apesar de ser muito
amável com os familiares. Nunca foram observadas mudanças cíclicas
em seu humor, tampouco quadro semelhante ao atual.
Exame do Estado Mental
No momento do exame encontrava-se em boas condições de
higiene e alinho. Consciente, orientada auto e alopsiquicamente.
Atenção voluntária prejudicada. Memória discretamente prejudicada
(a paciente, inclusive, queixava-se de “falhas de memória”),
pareciam ocorrer lacunas mnêmicas. O pensamento tinha o curso
levemente lentificado, com conteúdo delirante. Alucinações
auditivas. No início apresentava idéias de culpa e de punição. Porém,
ao longo do tempo essas idéias passaram a ser de grandeza;
acreditava ser a eleita de Deus.
O discurso muitas vezes era incoerente, respondia a qualquer
pergunta com qualquer resposta, não se importando com o que
havia dito pouco tempo atrás. Esse padrão de resposta parecia
preencher as lacunas mnêmicas. O humor não se fixava em nenhum
dos pólos, mostrava-se apática. O pragmatismo estava prejudicado.
Hipóteses Diagnósticas
Os principais diagnósticos diferenciais aventados foram: demência,
depressão ou melancolia delirante.
Tomando como base a soma de sintomas, poderíamos fazer
o diagnóstico a partir dos critérios definidos pela CID-10
(Tabelas 1 e 2).1
Tabela 1 - Critérios para a demência de Alzheimer
- Presença de demência definida como declínio tanto da
memória quanto do pensamento, o que é suficiente para
comprometer atividades pessoais da vida diária...
- Início insidioso com deterioração lenta...
- Ausência de início súbito ou de sinais neurológicos focais...
Pode-se ainda incluir no diagnóstico um subtipo: outros sintomas,
predominantemente delirantes.
Tabela 2 - Critérios para episódio depressivo grave com sintomas
psicóticos.
- Humor deprimido, perda de interesse e prazer, fatigabilidade
aumentada.
- Concentração e atenção reduzidas.
- Idéias de culpa e inutilidade.
- Sono perturbado.
- Apetite diminuído.
- Delírio inicialmente congruente com o humor.
Evolução
No decorrer de um ano de seguimento notamos importante
deterioração das funções cognitivas. Durante esse período teve
que ser reinternada por quadro de delirium associado a infecção
urinária.
Atualmente, é incapaz de manter atividades primárias, como
higienizar-se e não apresenta mais idéias delirantes. Permanece,
porém, com alucinações auditivas representadas por sua própria
voz que “repete” os movimentos que faz.
Discussão
Como podemos observar, a mesma paciente preenche critérios
para os dois diagnósticos, a alteração do humor poderia ser
devido a um quadro associado ou parte do quadro demencial.3
Poderíamos admitir que se trata de comorbidade, mas será que
isso realmente acontece com a paciente? A depressão em pacientes
demenciados teria a mesma fisiopatogenia que a que acomete
indivíduos não demenciados? Existem estudos com resultados
controversos quanto à possibilidade da depressão ser um pródromo
da demência ou coexistir com as fases iniciais do processo demencial.
Existem autores que observam a concomitância da depressão
com a demência, sendo que esse subgrupo de pacientes
constituiria um subtipo de doença. Por exemplo: o desenvolvimento
da depressão na demência estaria associado com a degeneração
do locus ceruleos e substância negra.4
No que a comorbidade pode nos ajudar na clínica? Devemos
somar as estratégias terapêuticas de cada doença, não consideran-
Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):12-15 13

Psicopatologia nos quadros demenciais
do que possam estar acontecendo mecanismos muito diversos do
que quando estes quadros ocorrem isoladamente?
Existe uma valorização da perda mnêmica para o diagnóstico
de demência, mas, afinal, o que é memória?
Atualmente, a memória tem sido estudada como módulos localizados
em diferentes regiões do cérebro, que são capazes de reter
e processar informações. As sinapses seriam responsáveis pelas
ligações entre os neurônios e, portanto, pela passagem e armazenamento
das informações. Divide-se a memória em declarativa
ou explícita e não declarativa ou implícita. Esta ainda subdividese
em não-associativa (habitualização, desabitualização e sensibilização)
e associativa, baseado nos estudos de Pavlov.5 Essa visão
de memória tem como base a observação de que lesões seletivas
no cérebro podem resultar em um prejuízo severo em uma forma
de memória sem afetar outras capacidades de aprendizado.6 Não
deve-se ignorar os estudos realizados com base nessa premissa.
Porém, a “localização”da memória talvez seja uma forma didática
de estudar o assunto e não obrigatoriamente retrato da realidade
neurofisiológica. Dentro das divisões propostas, fala-se de 5
sistemas de memória, dentre eles memória episódica e semântica.7
Exemplificando, lembrar-se de uma visita específica a Paris é
responsabilidade da memória episódica e saber que Paris é a capital
francesa é tarefa da memória semântica.7 Aqui pode-se constatar
que a visão localizacionista não traduz a realidade, pois para
a experiência fazer sentido para o indivíduo é necessário que o
sistema esteja funcionando em um continuum, onde o resultado
não é simplesmente a soma das realizações dos diferentes “tipos”
de memória. Em nível da sinapse, chama-se de memória o caminho
que se estabelece entre os neurônios ao longo do tempo e
através das experiências.8 A lembrança seria criada pela inclusão
da vivência no sistema de memória. Não regiões específicas, mas
processos específicos: ativação de uma rede neuronal e mental
que permita resolver certos problemas. Assim, a memória é conhecida
como uma qualidade da vivência. Seria uma “subjetivação”
do processo, no sentido de implicar não somente o efeito do
estímulo imediato, mas também o Eu.8
Pensamos em demência como a incapacidade de organizar,
estabelecer ligações identificadoras e julgar dados. “A demência
prejudica o processo de informações. Zonas de esclerose, placas
senis e alterações neurofibrilares alteram a atividade dos sistemas
que permitem tomar conhecimento das situações e operar com
elas... O demenciado não tem mais a consciência de seu próprio
Eu, que identificava os estímulos, lhes dava sentido, determinava
respostas. As modificações histológicas e bioquímicas que afetam
o cérebro fazem com que o doente não tenha mais sua própria
continuidade...”.8 Haase et al9 analisam a questão do diagnóstico
clínico, relacionando-o aos achados neurobiológicos na doença
de Alzheimer e concluem, após ampla exposição de experimentos
que “o processo patológico vai gradualmente, por meio de múltiplas
desconexões anatômicas e funcionais, desintegrando o substrato
neurobiológico da atividade cognitiva e em última análise, da
própria individualidade”.
A paciente foi então diagnosticada como portadora de quadro
demencial, por apresentar perdas progressivas e incapacidade de
estruturar, organizar tanto estímulos internos como externos. Em
conseqüência disso, perde a capacidade de comunicar-se com o
outro. Neste campo surge o delírio.
14 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):12-15
O delírio como perda da lógica. A lógica como instrumento
de comunicação de difícil aquisição (ao redor dos 10 aos 12 anos
de idade, Piaget10). Instrumento de difícil aquisição que permite
o entendimento entre pessoas.11 A lógica estrutura o modo de comunicação
e é desenvolvida pela interação. Ela é adotada porque
seu uso permite a comunicação, o entendimento e a realização de
objetivos. O pensamento lógico abrange o indivíduo, os objetos e
as pessoas com quem se relaciona. O colapso da lógica pode ocorrer
em conseqüência de experiências fracassadas que não justificam
o uso desse instrumento novo e frágil de comunicação.11 No
caso de nossa paciente, as informações lacunares, incompletas,
mal estruturadas, devido as alterações biológicas e psicológicas
causadas pela demência, levam a perda da lógica e a liberação de
idéias delirantes. A perda da lógica poderia ocorrer quando a capacidade
de comunicação passa a não ser tão eficiente, seguindo
a experiências fracassadas para obtenção das necessidades do indivíduo,
a lógica é então abandonada.
A boa resposta ao neuroléptico, dentro deste ponto de vista,
seria atribuída ao fato de que este atua inibindo a neurotransmissão,
ainda que seletivamente, e isso talvez seja benéfico no sentido
de apaziguar possíveis áreas hiperativas, incapazes pelas próprias
alterações neurobiológicas causadas pela doença de organizarem
o fluxo de seus estímulos. O uso de antidepressivos estimularia
a atividade neurofisiológica, dificultando ainda mais a organização
cerebral.
Repensamos os conceitos para poder entender melhor esta
paciente. Por vezes, deparamo-nos na clínica com dificuldades
em adequar um diagnóstico para um paciente. Nessas situações a
indicação terapêutica também é dificultada pela falta de referencial
mais seguro. O diagnóstico de depressão não nos ajudou,
uma vez que o uso de antidepressivos levou a piora do quadro.
Poderia-se argumentar que os quadros depressivos com sintomas
psicóticos respondem mal a essas medicações quando utilizadas
isoladamente. O diagnóstico de comorbidade também não foi
utilizado, pois somaria os diagnósticos e os tratamentos, sem, porém,
levar ao entendimento do caso e servir para a indicação terapêutica.
Nossa opção, na clínica, é procurar realizar diagnóstico etiopatogênico
e fazer as indicações terapêuticas a partir deste. O
diagnóstico por soma de sintomas, apesar de ser um avanço,
principalmente em termos de confiabilidade, cria uma lacuna
quando da indicação terapêutica de casos complicados e multissintomáticos.
Summary
The current diagnostic concepts are categorical; the clinical entities
are discrete, basing on the sum of symptoms. A diagnosis is given if
the individual fills out certain number of symptoms. As the diagnostic
reliability increases, the validity decreases.These categories include
under the same name heterogeneous pictures, not taking private
subjects.The authors describe a complex case, that presents several
clinical factors, what turns arduous the task of categorical diagnosis.
Through this case report the authors question the usefulness of the
current diagnostic concepts in guiding the therapeutics and the research
in neuroscience and they show possible options for the clinical
reasoning.

Key-words: Psychopathology; Dementia; Depression; Catatonia;
Antipsychotics; Antidepressants
Referências Bibliográficas
1. OMS, Classificação Internacional das Doenças - 10ª edição.
São Paulo: Artes Médicas; 1993.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders. 4th Edition, Washington, DC:
American Psychiatric Association, 1994.
3. Sonenreich C, Estevão G. O conceito de depressão. Temas
1986; 30-31:11-48.
4. Chen P, Ganguli M, Mulsant BH et al. The temporal relationship
between depressive symptoms and dementia. A
community-based prospective study. Arch Gen Psychiatry
1999; 56:261-6.
5. Beggs JM, Brown TH, Byrne JH et al. Learning and memory:
basic mechanism. In: Fundamental Neuroscience. Washington:
Academic Press, 1998:1412-15.
6. Eichenbaum HB, Cahill LF, Gluck MA et al. Learning and
Memory: System Analysis. Fundamental Neuroscience. Washington:
Academic Press, 1998:1457.
7. Eichenbaum HB, Cahill LF, Gluck MA et al. Learning and
Memory: System Analysis. Fundamental Neuroscience. Washington:
Academic Press; 1998:1458.
8. Sonenreich C, Correa FK, Estevão G. Das demências de Alzheimer
e dos distúrbios de memória. Temas 1989; 19(37):64-
115.
9. Haase VG, Diniz LFM, Cruz MF. Conectividade Cortical na
Doença de Alzheimer. Psiquiatria Biológica 1998; 6(4):195-
200.
10. Piaget J. O raciocínio na criança. Rio de Janeiro: Record,
1946.
11. Sonenreich C, Friedrich S, Ribeiro PL. Um conceito em debate:
esquizofrenia. Temas 1992; 22(44):171-228.
Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):12-15 15

MUSICOTERAPIA E PSIQUIATRIA: UM ESTUDO DE CASO
MUSIC-THERAPY AND PSYCHIATRY: A CASE STUDY
Bianca Bruno Barbara *
Clara Duarte *
Heloísa Cardoso de Mello *
Nelson Goldenstein **
Resumo
O tema do presente trabalho se refere ao uso da musicoterapia
como instrumento acessório no manejo clínico de pacientes psicóticos
graves. São relatadas reflexões desenvolvidas a partir do processo
musicoterápico de um paciente esquizofrênico durante o ano
de 1997 no Hospital-Dia do Instituto de psiquiatria da Universidade
Federal do Rio de Janeiro/ IPUB-UFRJ. Os autores procuram conciliar
criticamente dados quantitativos com estudo psicopatógico qualitativo.
Elaboram gráfico que mostra o perfil de expressividade do
paciente no processo musicoterápico, sendo que os diferentes níveis
de expressão parecem contextualizar a vida de relações. A musicoterapia
pode contribuir interdisciplinarmente para a melhora da qualidade
de vida desses pacientes.
Palavras-chave: Musicoterapia; Psicose; Esquizofrenia
O presente trabalho pretende formular considerações a propósito
do recurso da música como ferramenta clínica para os quadros
psicóticos graves. Para tanto, desenvolvemos reflexões sobre
a passagem de um jovem esquizofrênico pelas atividades de musicoterapia
do Hospital-Dia do Instituto de Psiquiatria da Universidade
Federal do Rio de Janeiro (IPUB/UFRJ), durante o ano
de 1997.
Partimos do pressuposto de que a psicose é, apenas, o fenômeno
universal do adoecer psíquico e que todas as manifestações
particularmente associadas aos mecanismos primários de cisão se
revelam fenômenos específicos dos transtornos esquizofrênicos.
Dessa forma, parece-nos plausível verificá-los nos mais diversos
campos das atividades, como nas construções verbais, nos detalhes
do comportamento de uma maneira geral e, supostamente,
nas representações psíquicas do próprio corpo. Enfocando essa
preocupação psicopatológica, propusemo-nos investigar a possibilidade
de aliar o movimento da dança com a música, buscando
responder que tipo de benefício terapêutico poderia ser alcançado.
Não seremos ingênuos em afirmar que nossos esforços eram,
* Musicoterapeuta
** Psiquiatra. Cordenador do Hospital Dia do Instituto de
Psiquiatria da UFRJ
16 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):16-20
desde o início, isentos de intenções. Em realidade, pretendemos
encontrar instrumentos capazes de promover maior organização
das funções psíquicas e, ao dirigir nossas reflexões para a prática
clínica, avaliar em que medida a musicoterapia (no caso, aliada ao
movimento e a dança) pode funcionar como elemento reorganizador
para esse tipo de paciente.
Sob o ponto de vista metodológico, aplicamos a musicoterapia
interativa,1 algumas técnicas de improvisação musical livre, improvisação
musical eventualmente orientada e recriação musical.2
Essas atividades foram desenvolvidas com um grupo de pacientes
adultos que frequentava o Hospital-Dia durante o citado
ano, composto, em média, de seis pacientes atendidos semanalmente
em atividades com duração de uma hora. As sessões aconteciam
em ampla sala aparelhada com diversos instrumentos musicais,
onde os pacientes eram atendidos por três pessoas: duas
coordenadoras e uma observadora, esta última com a tarefa de
elaborar os relatórios das atividades.
Caso Clínico
Apresentaremos o paciente, aqui denominado Carlos, brasileiro,
natural do Rio de Janeiro, nascido em janeiro de 1962, católico,
solteiro, branco, grau de instrução primário, inativo, residindo
com os pais e sendo o terceiro de uma prole de três.
O fato de sua mãe ser pianista profissional pareceu-nos, desde
o princípio dos atendimentos, expressar uma relação peculiar entre
ambos dentro da trama familiar. Segundo ela, Carlos “sempre
se mostrou ingênuo, tendo características femininas desde criança”
(sic). A nós, o que mais chamou a atenção foi o comportamento
marcadamente pueril e meigamente delicado, muito embora aspectos
femininos também pudessem ser evidenciados. Em nossos
esporádicos e fugazes contatos com a mãe, pudemos perceber
uma evidente preocupação em protegê-lo, como alguém extremamente
frágil e indefeso. Impressão, aliás, corroborada pela equipe.
Algumas vezes supomos que, de certa forma, acusava o marido
pelo problema do filho. “Ele nunca aceitou seu gosto pela música e
dança”, disse-nos certo dia. Dessa forma, foi matriculado pela mãe,
aos 16 anos, no curso de ballet clássico do Teatro Municipal do
Rio de Janeiro e atuou profissionalmente, como bailarino, até os
21 anos, quando, segundo informações colhidas, adoeceu.
Nosso primeiro contato com sua história clínica se deu a partir
do prontuário da instituição, muito embora já estivéssemos
Endereço para correspondência:
Nelson Goldenstein
Hospital-Dia / IPUB - UFRJ
Av. Venceslau Braz - 71 Fundos
Botafogo - Rio de Janeiro
E- mail: n.goldenstein@mls.com.br

mantendo atividades musicoterápicas há semanas. Em realidade,
até o momento da procura do prontuário, encontrávamos dificuldade
em imaginar a história daquela pessoa, quem seria ele, uma
vez que seu estado psíquico mal permitia que pudéssemos entender
o que falava. Inicialmente, eram raras as aproximações de forma
espontânea e, quando o fazia, mostrava-se tímido, ambivalente
e fragilmente assustado. Quando falava, fazia-o baixo e incompreensivelmente.
Quando, já com um pouco mais de intimidade,
pedíamos que repetisse alguma frase, sorria, aparentemente envergonhado,
e novamente voltava a murmurar frases sem sentido,
palavras com significação inusual acompanhadas de mímicas e
entonações incoerentes entre si. Surpreendia como, apesar de nos
parecer desconexa, a tonalidade de suas comunicações denotava
perfeita harmonia consigo mesmo. Parecia não perceber que ninguém
compreendia o que falava.
A primeira internação data de 1990, no próprio IPUB. Verificamos
que, na ocasião, o boletim de entrada apontou para o diagnóstico
de esquizofrenia simples. Uma segunda internação, em
1993, indicou o mesmo diagnóstico. Em 1997, na terceira, encontrou-se
a categoria hebefrenia. Seria esta uma evolução da primeira,
ou nomes diferentes para uma mesma condição clínica?
Muito embora a história pessoal não seja o objeto do presente
estudo, queremos apontar para algumas questões paralelas. A
busca de prontuários levanta, sempre, algumas reflexões. Nessas
ocasiões, é comum deparar-nos com dificuldades de aproximação,
não raro intransponíveis. Em sua grande maioria, os registros
contêm apenas aquilo que justifica a intervenção daquele
que está relatando os dados em questão. Tal critério de elaboração,
inevitavelmente comprometido, revela diversas dificuldades,
uma delas relacionada à impossibilidade de abordagem de
certos problemas que extrapolam a visão clínica daquele que elaborou
o registro em estudo. A conclusão possível é que o prontuário
serve como documento, apenas da forma peculiar pela
qual o profissional foi capaz de entender o objeto de seu trabalho,
na ocasião das anotações. Sabidamente, a bagagem teórica
do entrevistador, seus conceitos e preconceitos, características
de personalidade e até sua própria história de vida pessoal, são
elementos determinantes na construção do material clínico descrito
em prontuário. Se considerarmos como válido o pressuposto
de que, em nome de uma pretensa exatidão empírica, a clínica
descritiva quase não reconhece os aspectos subjetivos relacionados
ao jogo dinâmico das manifestações esquizofrênicas, mesmo
independente de especulações etiopatogênicas, não encontramos
dificuldades para evidenciar sua ausência na maioria dos
registros de prontuários. A definição que cada profissional possui
a respeito do que é sintoma, por exemplo, mostra-se capaz de
influenciar a avaliação das manifestações sintomáticas e, ao ser
reconhecido sob diferentes configurações, cada sintoma pode
passar a compor igualmente outros complexos sintomáticos.
Dessa forma, a investigação de prontuários nos revela o principal
problema levantado por aqueles que não reconhecem a importância
das evidências de sofrimento ou prazer, nem sempre
verbalizadas, porém invariavelmente disfarçadas (estudos estatíscos
demonstram altíssima incidência de suicídio, tentativas de
suicídio e comportamentos auto-agressivos entre pacientes esquizofrênicos).3
Somos, nesses casos, incapazes de reconhecer a
condição humana desses pacientes, muito embora seja esta a
condição que os fazem buscar nossos serviços.
Carlos chegou ao setor de musicoterapia encaminhado por
uma psicóloga. Quando verificada sua história pessoal e constatada
sua experiência como bailarino, a coordenadora de musicoterapia
o encaminhou ao grupo aqui referido.
Sem precisar de maiores detalhes sobre os dados pessoais do
paciente para o presente estudo, detivemo-nos neste tópico apenas
a pretexto de apresentar, en passant, algumas de nossas reflexões
a propósito das anotações de prontuário.
Preocupados, entretanto, em estudar as observações clínicas
obtidas, plenas de aspectos subjetivos e pouco consistentes do
ponto de vista quantitativo, procuramos transformar estas observações
em dados mensuráveis, referidos pela literatura como
“empiricamente” palpáveis.
Para avaliar a atuação de Carlos no decorrer das sessões foi
elaborado um gráfico que pudesse mostrar o perfil de seu processo
musicoterápico, no que diz respeito a expressividade. Com
isso, confeccionamos um critério classificatório dimensional, capaz
de descriminar quatro níveis/dimensões diferentes do mesmo
problema.
Algumas palavras preliminares, entretanto, para que possamos
justificar semelhante escolha de avaliação. Em primeiro lugar,
a conjugação de esforços em construir uma teoria “consistente”,
baseada em dados empíricos, efetuada pela psiquiatria mundial
ao longo dos últimos 20 anos, tem privilegiado estudos quantitativos
em detrimento dos estudos qualitativos. Se, por um lado,
reconhecemos nesse esforço a preocupação de se evitar excessos
especulativos, por outro, verifica-se hoje uma verdadeira escassez
de trabalhos clínicos voltados para o estudo psicopatológico. Assim,
buscar uma conciliação entre a firmeza da experiência vivida
com o alcance das suposições imaginadas tem marcado nossas
preocupações clínicas. Em segundo lugar, dimensionar diferentes
níveis de expressão parece-nos o mesmo que contextualizar a
vida de relações, problema de primeira grandeza no universo das
manifestações esquizofrênicas.
O gráfico (Figura 1) determina diferentes níveis de funcionamento
a cada sessão. Para sua compreensão, é preciso esclarecer
como se define cada nível.
Figura 1 - Gráfico com os níveis de expressividade do paciente ao
longo das sessões
Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):16-20 17

Musicoterapia e psiquiatria: um estudo de caso
Por expressividade entendemos energia de expressão.*
Definimos o nível 1 de expressividade como: ausência completa
de iniciativa e expressão. Essa é a fase em que o paciente parece
indiferente, apático ou superficial; demonstra rigidez nos movimentos;
não toca e não canta.
O nível 2 se caracteriza pela pouca expressividade sonoro/musical
e corporal, comprometimento parcial do pragmatismo, linguagem
verbal incoerente e empobrecida. Neste nível, o paciente escolhe
um instrumento apenas quando solicitado e toca sem interesse,
com pouco investimento no que produz. Faz comentários consigo
mesmo, sem sintonia com o ambiente, utiliza-se de neologismos
e apresenta verbigeração. Apresenta dificuldade de verbalizar
sentimentos e sensações, movimenta-se timidamente.
No nível 3 há aumento na expressão sonoro/musical e corporal,
com coerência e adequação da expressão verbal. Aqui, já estabelece
“diálogos rítmicos” com os outros pacientes ou com as musicoterapeutas.
Descobre novos instrumentos e novas possibilidades de
tocá-los, parece experimentar sensações provenientes dessa descoberta.
Sugere frases para as improvisações musicais e explora o
ambiente, aumentando a movimentação do corpo no espaço.
O nível 4 corresponde a uma autonomia no “fazer musical”,
aumento do repertório de movimentos corporais e ao uso da linguagem
verbal mais clara e adequada. O paciente canta versos, improvisando
e recriando,** demonstra a graciosidade natural dos movimentos
com maior espontaneidade e utiliza melhor a fala para
fazer comentários sobre si mesmo e sobre os outros.
O Processo Musicoterápico
Na primeira sessão que Carlos participou, a coordenadora do
grupo solicitou que cada participante desenhasse seus corpos
numa folha de papel em branco, ouvindo ao fundo uma improvisação
melódica em dó maior feita no piano. Tal proposta pretendeu
caracterizar a expressão da imagem corporal, em desenho, de
cada paciente. Carlos desenhou dois pés em posição de balé clássico
(Figura 2).
Figura 2 - O “corpo” de Carlos
* De acordo com definição encontrada no Dicionário Brasileiro de Língua
Portuguesa - Mirador.
** Improvisação e recriação musical são técnicas musicoterápicas. Na primeira,
o paciente toca e canta livremente, criando ele próprio o ritmo, a melodia e/ou
a letra (no caso das canções). A recriação musical é a utilização de composições
já existentes com significados particulares para cada um que canta ou toca. É,
entretanto, uma criação de outra pessoa.
*** Nossa prática clínica indica que o medo de enlouquecer é, em realidade,
o medo de perder a coerência e organização dos pensamentos, ainda que
delirantes.
**** Aberastury refere-se particularmente ao tambor. A enciclopédia francesa
Pleiade de Musique aponta a “sonaille” (espécie de afoxé primitivo) como o
primeiro instrumento que o homem criou. Trata-se de sementes amarradas
com cipós aos tornozelos.
18 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):16-20
Ao final de cada desenho, a coordenadora sugeriu que cada
paciente escolhesse um instrumento musical que pudesse expressar
pela forma, ou pelo som que produzia, o mesmo que fora desenhado
há pouco. Num determinado momento, Carlos escolheu
um pequeno tambor e tocou.
Figura 3 - Som de tambor tocado por Carlos
Nas considerações sobre o que é terapêutico, supomos que o
desenho da imagem corporal, bem como o ritmo produzido através
do instrumento escolhido, tenham ligação com sua história
pessoal. Afinal, os pés são partes fundamentais no corpo de um
bailarino e todo início de espetáculo é indicado por três sinais sonoros.
Especulações dessa ordem podem ser reforçadas quando
reconhecemos que um de nossos comportamentos primitivos
mais freqüentes é tornar o desconhecido conhecido. Quando
assim o fazemos, dominamos o que não faz sentido e é desconhecido,
questão nuclear nos processos de cisão dos processos
psíquicos.***
A hipótese foi reforçada através de seu comentário seguinte:
“É o início de tudo... o som da criação é... o som do meu corpo... o
dia... de hoje... não será... como ontem”.
Voltando à descrição dos diferentes níveis de nossa Figura 1,
podemos perceber que, ainda no início de seu processo musicoterápico,
Carlos parte do nível 2. Mesmo com dificuldade de expressão
musical, verbal e corporal, não observamos ausência
completa de iniciativa e expressão.
Nas duas sessões que se seguiram, Carlos começou a demonstrar
aumento de sua expressão (primeira linha ascendente no gráfico).
Em um exercício corporal, onde os pés eram utilizados para
produzir ritmos, ele utiliza o afoxé sob os pés, com movimentos
deslizantes e comenta: “Senti calor... está bom.........anti-depressivo.........
o barulho do afoxé...... ficou alegre”.
Na quarta sessão, ele atinge o nível 3. O aumento de sua produção
sonoro/musical fica claro quando, ao chegar na sala da
Musicoterapia, tira os sapatos sem qualquer solicitação da coordenadora,
dirige-se ao armário de instrumentos e pega o afoxé
para, em seguida, colocá-los sob seus pés (repetindo os movimentos
da sessão anterior), enquanto toca o tamborim. Sua movimentação
corporal também é mais ampla, visto que dirige-se ao espelho
e, olhando para sua própria imagem refletida, abre os braços
de maneira coreográfica.
Para facilitarmos a expressão de Carlos, valorizávamos toda e
qualquer manifestação sonora trazida por ele, demonstrando nossa
aceitação através de espelhamentos rítmicos e musicando suas
frases, que eram também cantadas pelo grupo.
A sexta sessão tornou-se significativa porque foi a primeira
vez que Carlos cantou uma melodia composta de vários versos
com pronúncia clara, coordenada, respeitando o ritmo e o senti-

do das palavras. Está assim, caracterizada sua chegada ao nível 4
de nosso gráfico. Cantando, dirigiu-se a uma paciente do grupo,
como se agradecesse os comentários feitos sobre sua melhora:
“...é impossível não crer em ti,
é impossível não te encontrar
é impossível não fazer de ti meu ideal...”
Nas três sessões seguintes, Carlos se manteve no nível 4, demonstrando
integração com o grupo, verificada no comentário final
da oitava sessão quando, dirigindo-se a um paciente, disse:
“É sublime saber que você me viu...”
Nessa mesma fase, tocou o bloco sonoro muito mais livremente,
ampliando sua movimentação de braço e tronco, diretamente
ligada a maneira como produz sons nesse instrumento.
Com a entrada de uma nova paciente no grupo, na 10ª sessão,
Carlos intimidou-se. Parecia sentir-se ameaçado pelo jeito controlador
e dominador dessa paciente. Nesse sentido, um episódio
bem expressivo, foi quando ela quis determinar como ele deveria
tocar o metalofone. Nesta ocasião, chegou a retirar esse instrumento
de suas mãos, apesar de nossas intervenções. Além disso,
Carlos passou a ser, constantemente, criticado por ela. Certa vez,
levantou-se a hipótese de que o comportamento dessa paciente
poderia estar remetendo-o à mesma situação de reprovação e não
aceitação já vivida com seu pai.
Durante algumas sessões seguintes se manteve calado e pouco
participativo (retorno ao nível 2 do gráfico). Esse período de
“recolhimento” de sua expressividade, e conseqüente quebra de
sua crescente evolução, foi o que motivou nosso estudo. Mais que
isso, foi fator de inquietação, levando-nos a refletir sobre possíveis
intervenções para evitar a estagnação do processo grupal.
Quando, na 17ª sessão, voltou a estabelecer diálogos rítmicos
com a coordenadora, demonstrou que sua participação no grupo
estava novamente no sentido crescente, de acordo com o gráfico.
Consideramos que ele voltou a atingir o nível 4 (19ª sessão)
quando dançou livremente em meio ao grupo, foi até a janela e a
usou como barra, apoiando-se para exercícios de aquecimento
para as pernas. Acreditamos que, nesse momento, sua vivência no
balé apareceu claramente e de forma prazerosa. Voltando ao grupo,
sugeriu músicas, disse que queria tocar ao piano. Embora tenha
se aproximado, não chegou a tocar. Rodou, bateu palmas,
deu piruetas e assobiou à vontade.
Até a última sessão considerada para o presente estudo
(14/10/97), Carlos permaneceu se expressando ativamente por
meio de recriações, improvisações e movimentações corporais livres.
Nesse período usou termos como “descobrir a vida”, marcando
ativamente sua presença, fosse alongando o corpo, fosse levantando
a cabeça e, ainda, movimentando-se com maior naturalidade
pela sala. Nesse mesmo dia foi ao piano e, espontaneamente,
dividiu com a coordenadora do grupo e mais um paciente o mi
bemol 4. “Toquei a minha nota...”, disse. Nesse momento, não nos
interessava avaliar se o paciente estava apresentando ou não sintomas
produtivos. Nosso objetivo era verificar de que forma sua
vida de relações melhorava, qualitativamente.
Consideramos, de alguma forma sintomático, que ao cantarmos
sobre o pai, em improvisação iniciada por outro paciente,
Carlos tenha tocado o atabaque com força. Especulamos uma
possível reação agressiva ao tema proposto em canto.
Através dos instrumentos musicais, pudemos sugerir uma leitura
musicoterápica.
Os dois primeiros instrumentos escolhidos por Carlos, tambor
e afoxé, são os dois primeiros instrumentos criados pelo homem.****
Carlos passa então para um instrumento melódico rudimentar,
o bloco sonoro – feito de cabaças e, posteriormente, para um
instrumento de metal (metalofone), introduzindo o cromatismo.
Numa sessão fecha o metalofone, dedilha sobre o estojo,
como se antecipasse sua ida ao piano.
No momento em que se dirige ao piano e toca o mi bemol 4,
a coordenadora faz um acompanhamento compatível (I,V,I - mi
bemol maior). Outro paciente vai também para o piano e toca nas
teclas brancas. A coordenadora faz em dó maior - I, VI, II, V, I.
Carlos sai do piano e começa a cantar o trecho da Figura 4.
Figura 4 - Carlos canta
Isso, provavelmente, mostra-nos sua inserção na harmonia.
Referindo-se ao que a coordenadora havia feito no piano, pára e
diz: “eu cantei aquilo”. Embora o paciente se mostrasse tantas vezes
distante do contexto do grupo, esse evento ressaltou atenção
e interesse para uma nova situação que parecia prazerosa.
Os instrumentos postos nessa seqüência (tambor - afoxé - bloco
sonoro - metalofone - piano) indicam a passagem de instrumentos
rítmicos para harmônicos, atravessando os melódicos. Esse
movimento de trocas sugere, igualmente, um aspecto evolutivo.
Do ponto de vista musicoterápico, consideramos que os instrumentos
rítmicos (com os quais iniciou as atividades) são mais primitivos
e seus estímulos sonoros não exigem processamento em
nível cortical. Instrumentos melódicos pressupõem relação intervalar
entre sons, exigindo possibilidades mais amplas de escuta e
produção de sons em diferentes alturas. No final dessa hipotética
escala progressiva estaria o piano, instrumento harmônico, capaz
de ampliar as possibilidades de sons simultâneos, exigindo maior
integração cognitiva. Podemos dizer que houve, portanto, uma
evolução gradativa em sua produção sonora, quando analisamos
os elementos constitutivos da música: ritmo, melodia e harmonia.
Conclusão
No processo musicoterápico de Carlos observamos uma nítida
melhora em sua vida de relações, aqui revelada através do gráfico
evolutivo.
Nossas observações clínicas indicam que as melhoras obtidas
através das atividades de musicoterapia ocorrem, particularmen-
Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):16-20 19

Musicoterapia e psiquiatria: um estudo de caso
te, a partir da expansão das funções afetivas. Pensando nos distúrbios
do afeto específicos dos transtornos esquizofrênicos,
acreditamos que a musicoterapia facilite o resgate de trocas afetivas,
tão prejudicadas nestas condições clínicas. Podemos observar,
nos relatos das histórias clínicas dos pacientes, que essa troca
deixa de acontecer quando predominam os mecanismos de cisão.
Inúmeras explicações são especuladas, dentre elas, a desconfiança
e o medo em compartilhar um mundo que não mais reconhece
como sendo seu. O fazer musical compartilhado parece, nesse
sentido, funcionar como suporte para a formação de vínculos e
como veículo para a energia de expressão tratada aqui.
“Partimos do princípio de que não há dúvida de que o profissional
de musicoterapia deve estar, além de capacitado,
disponível para ir ‘musicalmente’ ao encontro do paciente e
aceitar o fazer musical como discurso. Não só escutá-lo, mas
tocar com ele. Tornar-se cúmplice na experiência musical.
Provocar e facilitar momentos de encontros onde a sensação
de estar compartilhando os sons se apresenta... Através de
técnicas específicas, o musicoterapeuta estimula expressões
não-verbais dos pacientes com sons, músicas, gestos e danças.
A produção que se segue cria o campo de relações. Se a
comunicação verbal nem sempre é estabelecida adequadamente,
trabalha-se, em musicoterapia, a expressão sonoro/musical
do paciente. Esta expressão sonora, seja por meio
da voz, do corpo ou de instrumentos musicais, constituirá a
relação terapêutica.”4
São várias as intervenções clínicas em psiquiatria. Todas têm
em comum a preocupação com a reestruturação psíquica possível
do indivíduo e com a qualidade de sua relação com o mundo.
Acreditamos que a musicoterapia possa atuar interdisciplinarmente
para a melhora da qualidade de vida dessas pessoas.
“Somos, à vezes, desafiados por um som, impulsionados por
um ritmo ou atraídos por uma melodia. Somos puxados pela
20 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):16-20
Summary
música para fora de nós mesmos e levados a interagir com o
outro, pelo prazer que nos causa fazer música ou partilhar
esta experiência.”1
The theme of the present paper refers to the use of the music-therapy
as an accessory tool in the clinical care of severe psychotic
patients. The reflexions reported here were developed in 1997
during the music-therapeutic process of a schicophrenic patient at
Rio de Janeiro Federal University’s day hospital.The authors attempt
to conciliate critically quantitative data with qualitative psyhopathologic
study.They elaborate a graphic that shows the profile of expressiveness
of the patient in the music-therapeutic process, whereby different
levels of expression seem to correlate with
socialization. Music-therapy can contribute in an interdisciplinary way
to the quality of life of this patients.
Key-words: Musical-Therapy; Psychosis; Schizophrenia
Referências Bibliográficas
1. Barcellos LR. Cadernos de Musicoterapia nº 2. Rio de Janeiro:
Enelivros, 1992.
2. Bruscia K. Cases Studies in Music Therapy. Phoenix-Ville:
Barcelona Publishers, 1991.
3. Alec Roy MB. Psvchiatric emergencies. In: Comprehensive
Textbook of Psychiatry/ VI.
4. Kaplan Benjamin & Sadock editors. 6ª Ed. Vol 2. Baltimore,
Philadelphia, Hong Kong, London, Munich, Sydney, Tokyo:
Williams & Wilkins; 1995:1739-1734.
5. Bárbara BB, Cardoso de Mello HB, Gleizer GE, Goldenstein
N. Considerações a propósito da comunicação psicótica: o
uso da musicoterapia. II Encontro Latino-Americano de Musicoterapia,
1998.

UM CASO DE PSICOSE DE INÍCIO TARDIO: CONSIDERAÇÕES DIAGNÓSTICAS
A CASE OF LATE-ONSET PSYCHOSIS: DIAGNOSTIC CONSIDERATIONS
Antônio Lúcio Teixeira Júnior *
Henrique Alvarenga-Silva *
Adriana Camello Teixeira Huguet **
Maria Goretti Pena Lamounier ***
Resumo
Os autores apresentam caso de psicose em uma senhora de 61 anos
sem déficits cognitivos. A paciente foi levada ao hospital psiquiátrico
devido a agressividade com vizinhos, após vários anos sintomática e
sem tratamento. Descrita por seus cuidadores como uma pessoa tímida
e sistemática, que nunca tivera relacionamentos íntimos ou namorados.
Aos 49 anos, a partir da morte de sua mãe, tornou-se muito
isolada, evitando contato com outras pessoas e morando sozinha.
Abandonou o emprego, passando a alimentar-se precariamente.
Quatro anos mais tarde começou a apresentar, de maneira evidente,
sintomas delirantes persecutórios e alucinações auditivas. Permaneceu
nesse quadro cerca de 10 anos até ser levada ao hospital. Na internação
é medicada com haloperidol 2,5 mg/dia, evoluindo com melhora
dos sintomas psicóticos e da agressividade. São discutidas as
atuais classificações diagnósticas de psicoses de início tardio.
Palavras-chave: Esquizofrenia de Início Tardio; Parafrenia Tardia;
Psicose Tardia.
As psicoses de início tardio foram consideradas por Kraepelin
como uma das áreas mais obscuras da psiquiatria.1 O diagnóstico
diferencial é geralmente difícil, pois inclui vários transtornos
clínico-neurológicos e psiquiátricos.
Com o crescente envelhecimento da população e, portanto,
com o aumento da incidência de casos de psicoses iniciadas em
idades avançadas, torna-se ainda mais importante a capacidade
de reconhecer e tratar adequadamente essas condições.
Psicose é um problema relativamente comum no idoso, acometendo
cerca de 4% dessa população na comunidade.2 A combinação
de uma série de fatores contribui para a maior incidência
de sintomas psicóticos: o envelhecimento cerebral, déficits sensoriais
(auditivo e visual) e cognitivos, doenças clínicas e isolamento
social.3 Em geral, a agressividade e a agitação são as principais
causas de encaminhamento de um paciente psicótico idoso ao
psiquiatra.3
Freqüentemente, sintomas psicóticos não são notados em idosos,
seja devido à presença de múltiplos problemas médicos, uso
* Residente do segundo ano da Residência de Psiquiatria do
Hospital das Clínicas da UFMG.
** Residente do primeiro ano da Residênciade Psiquiatria do
Hospital das Clínicas da UFMG.
*** Preceptora da Residência em Psiquiatria do Hospital das
Clínicas da UFMG.
de múltiplas medicações, ou mesmo por desinformação dos cuidadores.3
Apresentamos a seguir um caso de esquizofrenia de início
tardio.
Caso Clínico
Uma senhora solteira de 61 anos de idade foi trazida por vizinhos
e policiais ao Hospital Psiquiátrico Galba Velloso, em agosto
de 1998, com a história de que se encontrava agressiva com os
vizinhos, acreditando terem-lhe enfeitiçado. Freqüentemente, jogava
pedra nos vizinhos, chegando, irritada, a bater a própria cabeça
contra o muro. Os vizinhos informaram que a paciente começou
a se comportar de modo diferente há cerca de 12 anos,
após o falecimento da mãe. A partir dessa época, passou a morar
sozinha e a evitar contato com outras pessoas. Cerca de quatro
anos depois, então com 53 anos, abandonou o emprego numa fábrica
de macarrão. Passou a ficar o dia todo em casa, não permitindo
a entrada de qualquer pessoa. Jejuava freqüentemente, consumindo
principalmente chás de ervas do próprio quintal. Dizia
que não podia sair de casa porque falavam mal dela no rádio, na
televisão e na rua. Passou a acreditar que uma de suas vizinhas fazia
feitiços contra ela, tornando-se agressiva com a mesma.
Durante todos esses 12 anos de evolução dos sintomas a paciente
não procurou nenhum serviço médico ou psiquiátrico.
Não havia também história de tratamentos médicos ou psiquiátricos
anteriores. A paciente não era etilista, nem tabagista e não
apresentava qualquer doença clínica geral.
Até os 15 anos de idade a paciente residiu na zona rural de cidade
do interior mineiro com a mãe e os avós maternos. Não conheceu
o pai. Trabalhou como empregada doméstica para uma
mesma família na área urbana de seu município natal dos 15 aos
26 anos, quando, então, mudou-se para Belo Horizonte. Nesta
capital continuou exercendo a profissão de doméstica por vários
anos. Posteriormente, empregou-se numa fábrica de macarrão,
onde permaneceu cerca de 10 anos. Após abandonar esse emprego,
passou a depender financeiramente dos vizinhos.
Os informantes relatavam que a paciente fora sempre uma
pessoa sistemática, muito tímida com homens e que nunca tivera
um relacionamento íntimo ou namorado.
Sua mãe falecera por acidente vascular cerebral. Não há informações
sobre transtornos psiquiátricos ou neurológicos em sua
família.
Endereço para correspondência:
Hospital das Clínicas - UFMG
Avenida Professor Alfredo Balena 110
30130-100 - Belo Horizonte - MG
Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):21-23 21

Um caso de psicose de inÍcio tardio: considerações diagnósticas
À entrevista no hospital, queixava-se de que todos seus ossos
estavam doendo e “enjoados”, explicando que as dores eram “inflamações
crônicas dos ossos por machucado no serviço”. Dizia
ter abandonado o emprego na fábrica por causa dessas dores, iniciadas
há 12 anos, e justificava: “não queria ganhar dinheiro da firma
sem trabalhar. Não queria aposentar por invalidez. Aí os vizinhos
começaram a falar que eu não queria trabalhar para ficar comendo
à toa em casa”. A paciente queixava-se dos vizinhos, especialmente
de uma mais próxima, e do médico que fizera a perícia
na época, que lhe teria negado a aposentadoria por invalidez. Dizia:
“O médico fez ruindade comigo, jogou espírito ruim em mim,
espírito de bicheira”. Queixava-se também da sensação contínua
de que os “espíritos cutucavam e mexiam o miolo da cabeça”,
comparando a sensação com a de uma unha sendo cravada dentro
de sua cabeça. Também acreditava que os “espíritos” ouviam
tudo o que falava através de um “aparelho”.
Apresentava-se ao exame inicial com a higiene preservada e os
cabelos alinhados. Encontrava-se lúcida, orientada no tempo, no
espaço e autopsiquicamente, normotenaz e normovigil, com comportamento
tranquilo e colaborativo. A memória estava preservada.
Apresentava alteração da consciência do eu em oposição ao
mundo externo, caracterizada por irradiação ou difusão do pensamento;
alucinações auditivas e, possivelmente, cenestésicas, associadas
às sensações somáticas descritas. O pensamento apresentava-se
com curso normal, idéias delirantes de cunho persecutório
e somático. O discurso estava organizado, sem alterações de
linguagem, com tom vocal monótono. O humor aparentava estar
levemente deprimido, além de hipobúlica e com baixa expressividade
afetiva. Nível de inteligência normal.
Os exames clínico e neurológico não apresentavam alterações.
Exames laboratoriais mostraram-se normais (hemograma, urina
rotina, VDRL, parasitológico de fezes, provas de função renal,
hepática e tireoidiana, dosagem de ácido fólico e vitamina B 12).
Submeteu-se a tomografia computadorizada de crânio que evidenciou
hipotrofia cortical difusa compatível com a idade.
Durante a internação, em uso de 2,5 mg de haloperidol, foi
capaz de cuidar de si própria, não ocorerram episódios de agitação
ou agressividade e era colaborativa com a equipe médica.
Permanecia a maior parte do tempo no leito, relacionando-se
muito pouco com outras pacientes. Evoluiu com atenuação das
idéias delirantes persecutórias, porém manteve as queixas de “dores
nos ossos” e um discurso repetitivo a esse respeito.
A paciente recebeu alta hospitalar após dois meses de internação,
em uso somente de 2,5 mg de haloperidol por dia. Vem fazendo
controle ambulatorial regularmente. Mantém as queixas de
“dores nos ossos”, mas não aceita o encaminhamento a outras especialidades
médicas. Mostra-se mais sociável, sem causar transtornos
em seu bairro, aceitando a tutela de uma vizinha.
Discussão
Em síntese, trata-se de quadro psiquiátrico iniciado em idade
acima dos 45 anos de idade, marcado por sintomas psicóticos, sobretudo
ideação paranóide, e isolamento social. A apresentação
não é típica em virtude da ausência de transtornos psiquiátricos
anteriores, uso de substâncias ou de doenças clínicas gerais.
22 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):21-23
O diagnóstico diferencial de psicose de início tardio inclui várias
condições: (a) transtorno psicótico devido a condição médica
geral (incluindo afecções neurológicas), (b) transtorno psicótico
associado ao abuso/dependência de substâncias, (c) delirium,
(d) processos demenciais diversos (Alzheimer, vasculares, outros),
(e) transtornos do humor, (f) transtorno delirante crônico,
(g) transtorno psicótico agudo e transitório ou esquizofreniforme
e (h) esquizofrenia.3,4
No caso apresentado, conforme exames laboratoriais, história
e exame clínicos, descarta-se a possibilidade dos sintomas psicóticos
serem decorrentes de doenças clínicas gerais, abuso de substâncias
e/ou delirium. A alteração encontrada na tomografia computadorizada
é compatível com a idade.
A ausência de comprometimento cognitivo e de outras alterações
neurológicas não favorecem a hipótese de demência. Contudo,
a possibilidade de uma forma ainda precoce de demência não
pode ser inteiramente excluída.4,5
A paciente não apresentou em nenhum momento alteração ou
flutuação do humor, sendo sua afetividade caracterizada como
plana. Também não foram identificados pensamentos de desvalia,
de morte ou ideação suicida. Por outro lado, alguns sintomas poderiam,
se valorizados isoladamente, ser considerados depressivos:
as preocupações somáticas, a culpabilidade pela incapacidade
de trabalho, o isolamento social e a hipobulia. Quanto às preocupações
somáticas, estas se aproximam de um delírio somático,
relacionando-se com o início da manifestação clínica dos sintomas
psiquiátricos. Crespo-Facorro et al5 relataram quadro similar
de psicose tardia associada a preocupações somáticas persistentes,
considerando-as também de caráter delirante.
No transtorno delirante crônico usualmente não ocorrem alucinações
proeminentes ou delírios bizarros. Portanto, esse diagnóstico
é também pouco provável.
A manutenção dos sintomas psicóticos por longo período
afasta o transtorno psicótico agudo e transitório.
A evolução da paciente, marcada por profunda ruptura em
sua biografia, com progressiva e persistente modificação da personalidade,
comprometimento da volição e da afetividade, isolamento
social, alucinações, delírios bizarros, incluindo sintomas
de primeira ordem de Kurt Schneider, tornam a hipótese diagnóstica
de esquizofrenia a mais indicada.
Embora a esquizofrenia acometa principalmente indivíduos
na segunda ou terceira décadas de vida, apresentação após os
45 anos não é rara. Acredita-se que 10% dos casos de primeiro
episódio de esquizofrenia se manifestam após essa idade.3
Manfred Bleuler foi quem primeiro cunhou o termo “esquizofrenia
de início tardio”, referindo-se a quadros iniciados após
os 40 anos de idade.1 Para M. Bleuler, a esquizofrenia de início
tardio estaria associada a maior preservação do pensamento formal
e do afeto, o que aproximou conceitualmente esse grupo da
“parafrenia” de Kraepelin.5 A superposição dos termos gerou
grande confusão na literatura sobre psicose tardia. Mais recentemente,
autores britânicos que trabalham com o conceito de “parafrenia
tardia” vêm tentando desfazer os equívocos. Na concepção
destes, o termo “parafrenia tardia” corresponderia a uma síndrome
psicótica iniciada após os 60 anos de idade e relacionada a
fatores neurodegenerativos, sem vínculo necessário com a esquizofrenia.6

A esquizofrenia de início tardio e a iniciada na segunda ou
terceira décadas de vida se assemelham, sobretudo em relação ao
curso crônico da doença. Por outro lado, alguns estudos apontam
várias diferenças.5,7,8 A esquizofrenia de início tardio afeta principalmente
mulheres com traços de personalidade pré-mórbida
esquizóide ou paranóide, com déficits auditivo ou visual, características
consideradas fatores de risco para o desenvolvimento
do transtorno. A prevalência de esquizofrenia nas famílias desses
pacientes é menor que naquelas de pacientes com esquizofrenia
de início precoce. Os sintomas paranóides, principalmente delírio
persecutório, preponderam na esquizofrenia de início tardio,
sendo os sintomas negativos menos graves que na de início precoce.
Ainda, pacientes com esquizofrenia tardia tendem a responder
a doses menores de antipsicóticos. O caso relatado contém aspectos
característicos da esquizofrenia de início tardio: paciente
do sexo feminino acometida em idade avançada, com déficit auditivo
e traços pré-mórbidos de personalidade esquizóide, apresentando
quadro delirante persecutório responsivo a baixa dose
de antipsicótico.
Essas diferenças levantam a questão se a “esquizofrenia de
início tardio” seria uma apresentação retardada da esquizofrenia
ou uma entidade distinta desta. Os atuais sistemas de classificação
em psiquiatria CID-109 e DSM-IV10 não estabelecem limites
etários para o diagnóstico da esquizofrenia, nem especificam a
subcategoria “início tardio”.
Não sendo a esquizofrenia de início tardio considerada entidade
distinta, quais os fatores protegeriam esses indivíduos até a
manifestação da doença? Qual o motivo do maior comprometimento
de mulheres? A resposta a essas e a outras questões dependem,
em parte, da melhor compreensão da fisiopatologia da esquizofrenia,
tornando bastante controverso o assunto.11
Summary
The authors present a case of psychosis in a 61-year-old woman without
cognitive impairment. The patient was taken to a psychiatric
hospital because of aggressive behavior against her neighbours. She
was defined by her caregivers as a shy and systematic person. She
never had close relationships or boyfriends. Although her symptoms
appeared at the age of 49 after her mother death, she had never
been treated. After leaving her job, she started eating poorly and
became isolated avoiding contacts with other people. Four years
later, she developed evident persecutory delusions and auditory hallucinations.
For 10 years she remained in this situation until she was
taken to the hospital. During the hospitalization she was medicated
with haloperidol 2.5 mg per day and her psychotic and aggressive
behavior improved. The authors discuss the current classification of
late onset psychosis.
Key-words: Late-onset Schizophrenia, Late Paraphrenia, Late
Psychosis
Referências Bibliográficas
1. Rossler AR, Rossler W, Forstl H et al. Late-onset schizophrenia
and late paraphrenia. Schizophr Bull 1995; 21(3): 346-54.
2. Christenson R, Blazer D. Epidemiology of persecutory ideation
in an elderly population in the community. Am J
Psychiatry 1984; 141:1088-91.
3. Targum SD, Abbott JL. Psychoses in the elderly: a spectrum
of disorders. J Clin Psychiatry 1999; 60(suppl 8): 4-10.
4. McClure FS, Glasjo JA, Jeste DV. Late onset psychosis: clinical,
research, and ethical considerations. Am J Psychiatry
1999; 156(6):935-40.
5. Crespo-Facorro B, Piven MLS, Schultz SK. Psychosis in late
life: how does it fit into current diagnostic criteria? Am J
Psychiatry 1999; 156(4):624-9.
6. Howard R, Rabins P. Late paraphrenia revisited. Br J
Psychiatry 1997; 171: 406-8.
7. Pearlson GD, Kreger L, Rabins PV. A chart review study of
late-onset and early-onset schizophrenia. Am J Psychiatry
1989; 146(12):1568-74.
8. Jeste DV, Harris MJ, Krull A. Am J Psychiatry 1995;
152(5):722-30.
9. World Health Organization. The ICD-10 Classification of
Mental and Behavioral Disorders. Geneve: World Health
Organization, 1992.
10. American Psychiatry Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders 4 ed. (DSM-IV). Washigton,
DC: American Psychiatry Association, 1994.
11. Davidson M, Powchik P. Commentary to “Late onset schizophrenia
and late paraphrenia”. Schizophr Bull 1995;
21(3):355-6.
Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):21-23 23

SÍNDROME DE EKBOM EM IDOSA
EKBOM’S SYNDROME IN AN AGED WOMAN
Rodrigo Nicolato *
Flávia Fernandes Dias **
Cíntia Fuzikawa **
João Luís Pinto Coelho **
Antônio Carlos Oliveira Corrêa ***
Resumo
Casos de síndrome de Ekbom ou delírio de infestação parasitária
são raros, com prevalência desconhecida. Geralmente, são acometidas
mulheres idosas socialmente isoladas. A síndrome se caracteriza
por forte convicção de infestação e gera muito desconforto, levando,
inclusive, a estratégias perigosas para erradicação dos parasitas,
como o uso de pesticidas. Pode constituir-se numa das possíveis
apresentações do transtorno delirante somático, ou ser secundária a
outros transtornos psiquiátricos, particularmente quadros orgânicos
e depressivos. Abuso de substâncias, doenças neurológicas, infecciosas
(aids e sífilis) e endócrinas (diabetes e hipertireoidismo) podem
levar a esse delírio de infestação. O presente trabalho tem como objetivo
descrever o caso de uma senhora de 70 anos de idade com
quadro de hipertireoidismo que precedia em dois anos a instalação
da síndrome de Ekbom.
Palavras-chave: Síndrome de Ekbom; Delírio de Infestação; Psiquiatria
Geriátrica; Hipertiroidismo
Thibierge, descreve em 1894, o quadro de delírio de infestação
parasitária, chamando-o de “acarofobia”.1 Posteriormente,
em 1938, Ekbom descreve sete mulheres idosas ou de meia-idade
que possuíam uma convicção delirante e persistente de terem a
pele parasitada por vermes, caracterizando o quadro da síndrome
de Ekbom.2 Essa síndrome recebe vários nomes: delírio dermatozóico,
delírio de dermatozôos de Ekbom, delírio de zoopatia externa,
alucinações cutâneas e visuais da psicose alucinatória crônica,
hipocondria circunscrita, delírio cenestésico, obsessão alucinatória
zoopática, alucinose tátil crônica, delírio de infestação,
delírio de parasitose, psicose hipocondríaca monossintomática,
delírio de infestação parasitária.2
Além de serem do sexo feminino e com idade mais avançada,
os pacientes típicos são isolados socialmente. Descrevem sintomas
cutâneos como a primeira evidência de infestação. Geralmente,
fazem uso de várias substâncias químicas para erradicar a
* Ex-residente da Residência de Psiquiatria do Hospital das
Clínicas da UFMG, mestrando em farmacologia no Instituto de
Ciências Biológicas da UFMG.
** Ex-residente da Residência de Psiquiatria do Hosital das
Clínicas da UFMG.
*** Preceptor da Residência de Psiquiatria do Hospital das Clínicas
da UFMG.
24 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):24-26
infestação, como lesivos pesticidas. Consultam vários médicos
(sobretudo dermatologistas) para identificar os parasitas.1 Mesmo
com evidências de que não existem vermes, os pacientes continuam
peregrinando em busca de cura e, com a crença inabalável
de estarem infestados, freqüentemente recusam avaliação psiquiátrica,
quando chegam a ser encaminhados.
Há muita discussão sobre a sintomatologia, à luz da psicopatologia
fenomenológica. Muitas vezes, o delírio de infestação se
sobrepõe a doenças dermatológicas (com pruridos) e a parestesias,
sendo que o quadro pode ser resultante de interpretações
delirantes de sensações físicas reais, ilusões ou alucinações táteis
e cenestésicas.5 Conrad opina que não existem vivências delirantes
primárias verdadeiras nesta síndrome, ocorrendo vivências
deliróides compreensíveis derivadas das alucinações táteis.3 Para
Huber, o delírio de infestação é um verdadeiro delírio. Considera
a alucinação elemento secundário ante uma vivência delirante
primária, apesar do paciente poder apresentar dúvidas quanto à
convicção da infestação, o que é contrário à noção clássica de delírio
primário.3 Essas opiniões divergentes espelham intermináveis
disputas no campo da abordagem fenomenológica dos delírios
e alucinações.
A prevalência da síndrome de Ekbom é desconhecida. Sabese,
porém, que atinge a faixa etária acima de 60 anos, aquela com
maior possibilidade de apresentar transtornos psiquiátricos secundários
a condições médicas gerais. Logo, uma avaliação clínica,
laboratorial e de neuroimagem é imprescindível.
No tratamento podem ser empregados antipsicóticos, associação
de antidepressivos e antipsicóticos, e antidepressivos. O antipsicótico
pimozida, um antagonista opiáceo e dopaminérgico
seletivo, apresentaria resultados mais promissores, talvez relacionados
ao antagonismo opiáceo e conseqüente diminuição das
sensações pruriginosas dos pacientes.1 Entretanto, pode levar a
discinesia tardia e a arritmias cardíacas, dentre outras condições.
O isolamento social também deve ser combatido através de abordagem
psicossocial.4,5
Caso Clínico
Trata-se de paciente de 70 anos, semi-analfabeta. Reside sozinha.
Sem história pregressa de transtornos psiquiátricos.
A paciente, na companhia da filha, mostra encaminhamento
de um clínico geral. Relata que há dois anos começou a observar
proliferação de pequenos vermes oriundos de seu próprio couro
cabeludo. Isso provocou a raspagem do cabelo em mais de uma
Endereço para correspondência:
Ambulatório de Psiquiatria Geriátrica
Hospital das Clínicas da UFMG
Av. Professor Alfredo Balena 110
30130-100 - Belo Horizonte - MG

ocasião, além de inúmeras consultas dermatológicas e uso de vários
medicamentos tópicos, sem qualquer melhora. Tal infestação
prejudicava o sono, já que à noite procurava matar os vermes,
provocando diversas escoriações. A filha informa que o pescoço
da mãe começou a avolumar-se dois anos antes do quadro psiquiátrico
se instalar. Relata, ainda, história de promiscuidade da
paciente.
Entrou no consultório sem exibir alterações de marcha, emagrecida,
com boas condições de higiene, vestida de forma inadequada
para a situação, com boné, mini-blusa e saia curta. Seu rosto
bastante envelhecido contrasta com certa jovialidade transmitida
ao entrevistador. É educada e cooperativa, mas exibe postura
de intimidade além do habitual. Muda constantemente sua posição
na cadeira e gesticula bastante. Informa com precisão sobre
o local, sobre seu nome, seus dados pessoais, o dia da semana, a
hora, o ano e dá registros aproximados sobre o mês e dia do mês.
Apresenta atenção reduzida ao que lhe é perguntado, responde
de maneira evasiva e se apressa em retornar ao tema da infestação,
este irredutível e acompanhado de ansiedade. É indiscreta ao
comentar as práticas sexuais com o último companheiro e as alterações
ginecológicas delas decorrentes, que parecem relacionar-se
com o tema de infestação. Diz que os vermes transitam entre ânus
e vagina, indo posteriormente para o couro cabeludo. Apesar dos
protestos da filha, mostra um pequeno recipiente de vidro transparente
com fios de cabelo submersos em água e afirma que contém
os vermes de sua cabeça. Relata que tem visto uma senhora
junto a sua cama fazendo-lhe mal, sobretudo à noite, e que é um
espírito a mando dos feitiços da vizinha, tirando suas forças.
Súmula: sem alteração de campo e nível de consciência.
Orientada para espaço e pessoa, parcialmente orientada no tempo.
Sem alterações quantitativas e qualitativas de memória. Humor
ligeiramente elevado, afeto síntone. Normovigil, hipotenaz.
Pensamento delirante com conteúdo restrito ao tema persecutório
e sobretudo somático. Alucinações visuais, cenestésicas e táteis.
Inquietação psicomotora.
Ao exame físico observavam-se bócio de tireóide e bulhas cardíacas
arrítmicas. Solicitadas interconsultas com a dermatologia,
a neurologia e a endocrinologia. Pedidos exames laboratoriais e
imaginológicos. Na dermatologia constatou-se apenas escoriações
e rarefação no couro cabeludo. Mini-mental: 16 pontos. Tomografia
computadorizada do encéfalo e EEG foram inespecíficos.
O VDRL e anti-HIV foram negativos, mas o FTA-ABS positivo,
fazendo com que a neurologia investigasse o líquor, que se apresentou
normal, descartando neurossífilis e outras doenças neurológicas.
O TSH apresentou resultado inferior a 0,002 (ultra-sensível),
o T4 livre apresentava-se no limite superior. O eletrocardiograma
evidenciava taquicardia. A cintilografia, feita posteriormente,
foi compatível com bócio nodular tóxico. Diagnosticou-se
hipertiroidismo por doença de Plummer.
Discussão
O presente relato de caso, apesar de limitado pelo não prosseguimento
terapêutico (baixa aderência da paciente), sugere aspectos
relevantes e comuns da síndrome de Ekbom, como a faixa
etária, o sexo e o isolamento social, além da sintomatologia peculiar.
Havia ainda hipertiroidismo associado, que teria precedido
em dois anos a instalação do quadro psiquiátrico. A ideação per-
secutória e a alucinação visual que se manifestavam à noite, e que
remitiram, poderiam sugerir delirium causado por hipertiroidismo
ou por conseqüência deste, como arritmia. A inquietação psicomotora
e o humor elevado seriam conseqüência do hipertiroidismo,
que pode até originar quadros de mania.
A classificação apropriada do delírio de infestação é alvo de
discussões. Freinhar divide-o em três categorias1: (a) transtorno
delirante somático; (b) como sintoma de outros transtornos psiquiátricos
(esquizofrenia, transtorno bipolar e depressão com sintomas
psicóticos, transtorno esquizoafetivo e transtorno obsessivo-compulsivo);
(c) secundário a doenças clínicas (Tabela 1).
Tabela 1 - Condições físicas associadas à síndrome de Ekbom
Abuso de substâncias
• Álcool
• Anfetamina
• Cocaína
• Metilfenidato
Doenças Neurológicas
• Demência
• Doença cerebrovascular
• Doença de Huntington
• Doença de Parkinson
• Tumor SNC
Doenças Infecciosas
• Aids
• Sífilis
• Tuberculose
Doenças Endocrinológicas
• Diabetes
• Hipertireoidismo
Deficiências de Vitaminas
• Deficiência de B12
• Pelagra
Neoplasias
• Linfoma
• Leucemia linfocítica crônica
Doenças Cardiovasculares
• Arritmias
• Insuficiência cardíaca congestiva
Medicamentos
Corticosteróides
Outras Hepatopatias
• Nefropatias
Adaptado de Driscoll et al,19931
Parecem-nos mais indicados, aqui, um dos diagnósticos
referentes às categorias (a) e (c): transtorno delirante persistente
(F22/CID-10) ou transtorno delirante tipo somático
(297.1/DSM-IV) e transtorno delirante (esquizofreniforme) orgânico
(F06.2/CID-10) ou transtorno psicótico devido a hipertireoidismo,
com delírios (293.81/DSM-IV). Resta o dilema: será
síndrome de Ekbom associada ou secundária a hipertireoidismo?
Summary
Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):24-26 25

Síndrome de ekbom em idosa
Cases of Ekbom’s syndrome or delusions of infestation are rare and
their exact prevalence is unknown. Patients are usually socially isolated
elderly women, who present a strong conviction of having been
infested by parasites, leading to great discomfort.They may even resort
to dangerous measures such as the use of pesticides, in an attempt
to eradicate the parasites. This syndrome may be a form of
presentation of delusional disorder (somatic type) or may be secondary
to other psychiatric disorders, especially depression and organic
mental disorders. Possible causes are substance abuse, infections
(AIDS, syphilis), neurologic and endocrinologic diseases (diabetes,
hyperthyroidism).This article describes the case of a 70-year old woman
who presented Ekbom’s syndrome 2 years after developing
hyperthyroidism.
Key-words: Ekbom’s Syndrome; Delusion of Infestation; Geriatric
Psychiatry; Hyperthyroidism
Referências Bibliográficas
26 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):24-26
1. Driscoll MS, Rothr MJ, Grant-Kels JM e Hael MS. Delusional
parasitosis: a dermatologic, psychiatic and pharmacological
approach. J Am Acad Dermatol 1993; 29:1023-33.
2. Giboin C, Mantelet S. Le syndrome d’Ekbom. Annales Médico-Psycologiques
1998; 156(10):649-58.
3. Iserhard R, Morsch FCP. Um caso de delírio de dermatozôos
de Ekbom: problemas psicopatológicos para o diagnóstico.
Inform Psiq 1993; 12 (3): 99-101.
4. Räsänen P et al. Delusional Parasitosis in the Elderly: A Review
and Report of Six Cases From Northern Finland. Internacional
Psychogeriatrics 1997; 9(4):459-64.
5. Torres AR, Tiosso AM, Zen AMG. Um caso de delírio de infestação
parasitária tratado com clomipramina Rev. ABP-
PAL 1996; 18(1): 29-34.

Érico de Castro Costa *
Gislene Valadares Miranda **
Ana Luiza Corrêa da Costa ***
Maurício Viotti Daker ****
Resumo
Os autores relatam caso de paciente portador de transtorno afetivo
bipolar resistente, acompanhado há cinco anos no laboratório do
Serviço de Psiquiatria do Hospital das Clínicas - UFMG. Após descrição
detalhada do caso e constatação da falência das terapêuticas psicofarmacológicas
usuais, devido a ineficácia (lítio) ou intolerância
(carbamazepina, oxcarbazepina), além da utilização de polifarmacoterapia
com riscos de interações indesejáveis, é apresentada revisão
bibliográfica de tratamento com Clozapina e optamos pelo
emprego, bem sucedido, da clozapina do transtorno afetivo bipolar
resistente.
Palavras-chave: Transtorno de Humor Bipolar; Clozapina
Caso Clínico
TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR RESISTENTE E REVISÃO DE SEU
TRATAMENTO COM CLOZAPINA
RESISTANT BIPOLAR DISORDER AND A REVIEW OF ITS TREATMENT WITH CLOZAPINE
AB, 51 anos, masculino, ex-comerciante, atualmente aposentado,
casado, três filhas, católico, natural e residente em Belo
Horizonte. Nível de escolaridade: 4ª série primária.
Primeiro atendimento no serviço em 23/11/1994. Apresentava-se
com humor deprimido, hipobúlico e com alterações do pensamento
(idéias suicidas e de ruínas). Não havia qualquer alteração
da sensopercepção e do nível de consciência.
Na anamnese da história pregressa, esposa relata que paciente
já fez uso pesado de álcool até 1983. Em 1986, paciente apresentou
alterações de comportamento que foram relacionadas com
o plano econômico do cruzado. O paciente não se cansava de falar
“a situação está difícil”, “o dinheiro não dá para nada”. Com isso
proibiu que se ligasse a televisão e/ou se acendesse a luz da casa,
a fim de poupar energia. Além disso, arrendou sua loja em conhecido
mercado desta capital.
A esposa relata que dois anos mais tarde (1988) o paciente ficou
agitado e com episódios de agressividade. Andava durante
toda a madrugada com saco de sementes nas costas e dizia que
* Residente do terceiro ano da Residência de Psiquiatria do
Hospital das Clínicas - UFMG. Doutorando na Universidade de
Bonn, Alemanha.
** Preceptora da Residência de Psiquiatria do Hospital das Clínicas
- UFMG.
*** Residente de Psiquiatria do Instituto Raul Soares, Fundação
Hospitalar do Estado de Minas Gerais.
iria plantar. Dormia pouco, falava muito. O conteúdo da fala girava
em torno de dinheiro e os negócios que realizaria, que lhe
renderiam muitos “milhões de dólares”. O paciente foi atendido
por psiquiatra e não aceitou a medicação, havendo necessidade
de misturar haloperidol 50 gotas na alimentação, com remissão
do quadro. Fez uso contínuo do haloperidol até as mudanças de
comportamento que se iniciaram três semanas antes do atendimento
de 23/11/1994.
Foi indicada internação, sendo prescritos haloperidol 5 mg
VO à noite, imipramina 25 mg à noite e uma ampola de haloperidol
mais uma ampola de prometazina em caso de agitação. Solicitadas
provas de função tireoidiana, TGO, TGP, bilirrubinas e
avaliação pela clínica médica. O caso foi discutido no dia
24/11/1994 pela preceptoria, que sugeriu a introdução lenta de
clonazepam e a troca do haloperidol pela clorpromazina. Com
isso, a nova prescrição do paciente passou a ser: clonazepam
3,5 mg/dia, clorpromazina 200 mg/dia e imipramina 50 mg/dia,
além de biperideno 2 mg/dia. O paciente apresentou vários episódios
de insônia e agitação psicomotora diurna, o que levou ao
incremento das doses de clorpromazina até 400 mg/dia, clonazepam
até 6 mg/dia e imipramina 125 mg/dia.
No dia 12/12/1994 (22º dia de internação), foi iniciado carbonato
de lítio 600 mg/dia após a normalidade dos resultados das
provas tireoidianas. Após 29 dias de internação, em 22/12/1994,
o paciente recebeu alta com melhora do quadro de agitação e em
uso de: imipramina 125 mg/dia, clonazepam 4 mg/dia, clorpromazina
100 mg/dia e carbonato de lítio 900 mg/dia.
Continuou acompanhado no ambulatório, em uso de carbonato
de lítio 1.200 mg/dia, clonazepam 5 mg/dia, imipramina
50 mg/dia e clorpromazina 200 mg/dia. Mantinha-se com a litemia
em torno de 0,9 mEq/l a 1,0 mEq/l e sem alterações do humor.
Nos controles ambulatoriais mensais da psiquiatria foi observado
hipotireoidismo subclínico, sendo indagado se decorrente
do lítio, já que as provas tireoidianas pré-tratamento
com lítio não apresentavam alterações (T3 = 105, T4 = 7,2,
TSH = 3,9). Ao longo do ano de 1995 o paciente se manteve estabilizado
em uso da medicação já citada e com a litemia sempre
em torno de 1,0 mEq/l.
Em 06/11/1995, a esposa comparece sozinha ao atendimento
relatando alterações de comportamento do paciente: heteroagressividade,
irritação, agitação, exaltação do humor e insônia. Foi retirado
o antidepressivo (imipramina). Aumenta-se a clorpromazi-
**** Coordenador da Residência de Psiquiatria do Hospital das
Clínicas - UFMG. Professor Adjunto Doutor e Chefe do
Departamento de Psiquiatria e Neurologia da Faculdade de
Medicina da UFMG.
Endereço para correspondência:
Residência de Psiquiatria - Hospital das Clínicas
Av. Prof. Alfredo Balena 110.
Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):27-32 27

Transtorno afetivo bipolar resistente e revisão de seu tratamento com clozapina
na para uma dose de 500 mg/dia, mantêm-se demais medicações,
pede-se litemia de urgência. Nova consulta em 17/11/1995, mantendo
o mesmo quadro relatado pela esposa na consulta anterior.
Retirada clorpromazina e introduzidos haloperidol 15 mg/dia e
biperideno 4 mg/dia. Em 20/11/1995 o paciente se apresenta inquieto,
humor lábil, heteroagressividade, ausência de idéias delirantes.
Litemia 1,0 mEq/l. Reduzido haloperidol para 7,5 mg/dia
e introduzida a prometazina 50 mg/dia. Mantém-se inquieto, humor
lábil, relatando tristeza e ansiedade. Caso discutido com a
preceptoria, que sugeriu a internação.
Em uso à internação de carbonato de lítio 1.200 mg/dia e clonazepam
4 mg/dia. Retirado haloperidol devido à inquietação motora
desenvolvida pelo paciente. Reintroduzida clorpromazina
100 mg/dia e mantida prometazina 50 mg/dia. Em 25/11/1995 é
introduzida a carbamazepina 200 mg/dia no esquema terapêutico
do paciente, que já utilizava carbonato de lítio 1.200 mg/dia, clorpromazina
200 mg/dia e clonazepam 2 mg/dia. Paciente mantendo
quadro de agitação, labilidade do humor e insônia. Aplicado
Mini-Mental em 27/11/1995 com um score igual a 26 pontos.
Carbamazepina elevada para 400 mg/dia. Introduzido estazolam
2 mg/dia. Em 01/12/1995 mostra-se calmo, cooperativo, dormindo
bem, mantendo humor lábil. Aumentada carbamazepina
para 600 mg/dia. Alta hospitalar em 11/12/1995 após 19 dias de
internação. Encontrava-se calmo, cooperativo, queixando-se de
sonolência diurna e com sono noturno adequado. Medicação no
momento da alta: carbonato de lítio 600 mg/dia, carbamazepina
1.200 mg/dia, clonazepam 1 mg/dia, clorpromazina 50 mg/dia,
estazolam 2 mg/dia.
Dois dias após a alta o paciente é atendido no ambulatório,
apresentando-se disfórico, humor lábil, choro fácil e agitação psicomotora.
Presença de prurido cutâneo importante com escoriações
nos membros superiores devido a atrito. Foi suspensa a carbamazepina.
Elevado carbonato de lítio para 1.200 mg/dia, mantido
clonazepam 1 mg/dia, elevada clorpromazina para
100 mg/dia. Retorna cinco dias após mantendo o quadro de agitação
psicomotora, humor lábil, prurido mesmo após a interrupção
da carbamazepina. Suspensa clorpromazina e reiniciada prometazina
50 mg/dia, trocado clonazepam por lorazepam na dose de
3 mg/dia, mantido estazolam 2 mg/dia. Em 28/12/1995 retorna ao
ambulatório com o mesmo quadro de agitação psicomotora, logorréico,
humor lábil, taquipsíquico. Caso discutido com o preceptor
que sugeriu o aumento do lorazepam para 6 mg/dia, mantendo
o carbonato de lítio 1.200 mg/dia e prometazina
50 mg/dia. Persistiu muito agitado, sendo inclusive atendido em
serviço de urgência psiquiátrica. O preceptor sugeriu a introdução
de tioridazina na dose de 200 mg/dia, redução do carbonato de lítio
para 900 mg/dia e manutenção do estazolam 2 mg/dia, lorazepam
6 mg/dia e prometazina 50 mg/dia. Foi solicitada tomografia
computadorizada de crânio, sem alterações. Houve melhora do
quadro com a introdução da tioridazina. Melhora da labilidade
emocional, porém paciente continua agitado. A tioridazina foi elevada
para 300 mg/dia, o carbonato de lítio reduzido
para 600 mg/dia, mantidos lorazepam 6 mg/dia, prometazina
50 mg/dia e estazolam 2 mg/dia. Em 16/01/1996 persiste a agitação,
apesar da melhora parcial com tioridazina. Esta foi aumentada
para 400 mg/dia. Lorazepam aumentado para 8 mg/dia, man-
28 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):27-32
tido estazolam 2 mg/dia e reduzido carbonato de lítio para
300 mg/dia.
Paciente novamente internado em 25/01/1996 com quadro de
agitação psicomotora, insônia, humor irritável, ausência de crítica,
mesmo com uso da medicação: carbonato de lítio 300 mg/dia, lorazepam
8 mg/dia, prometazina 50 mg/dia, estazolam 2 mg/dia e
tioridazina 400 mg/dia. Neste dia, o médico-assistente suspende o
uso de tioridazina e introduz clonazepam 6 mg/dia, eleva estazolam
para 4 mg/dia, eleva prometazina 75 mg/dia e suspende o carbonato
de lítio. Também foram administrados uma ampola de haloperidol
e uma ampola de prometazina IM. Após supervisão, o
médico residente introduz em 26/01/1996 oxcarbazepina
600 mg/dia, mantendo clonazepam 6 mg/dia, prometazina
75 mg/dia e estazolam 4 mg/dia. Em 30/01/1996 o paciente apresenta
melhora parcial da agitação, da insônia, da labilidade do humor
e da crítica. Aumento da dose de oxcarbazepina para
1.200 mg/dia. Melhora do quadro, embora persista queixa de insônia.
Mantém-se estabilizado, sem alterações do humor, sem
agitação. Em uso de oxcarbazepina 900 mg/dia, clonazepam
4 mg/dia e prometazina 75 mg/dia. Alta hospitalar em 08/03/1996,
após 44 dias de internação, com remissão total do quadro.
Retorna ao ambulatório mantendo quadro psiquiátrico com
evolução satisfatória (boa readaptação e estabilidade de humor,
bom padrão de sono e interesse em atividades diversas). Porém,
apresentou quadro dermatológico compatível com rash cutâneo
(lesões eritematosas em placa e em pápulas, pruriginosas, na região
da face, dorso, peito e braços) com disseminação progressiva.
Foram aumentados prometazina para 125 mg/dia e clonazepam
6 mg/dia. Suspensa a oxcarbazepina. Evoluiu com insônia,
logorréia, falando alto. Presença de alterações de pensamento.
Idéias de grandeza e com conteúdo inapropriado relacionado ao
sexo. Indicada reinternação.
Aumentado clonazepam para 10 mg/dia. Mantida prometazina
em 125 mg/dia. Discutida em supervisão a reintrodução do
carbonato de lítio. Realizada interconsulta dermatológica, sendo
estabelecida hipótese diagnóstica de farmacodermia por oxcarbazepina,
com prescrição de hidrocortisona tópica. Manteve-se agitado
à internação, logorréico, sem crítica, insone, coprolálico, em
que pese a medicação. Prescrito sulpiride 200 mg/dia por sugestão
da preceptoria. Persistiu agitado, insone e com humor lábil.
Aumento de sulpiride para 250 mg/dia. Reduzido clonazepam
para 6 mg/dia e prometazina para 100 mg/dia. Suspenso o
sulpiride 17 dias após seu início, devido ao relato de inquietação
após a elevação progressiva dessa droga, que chegou a dose de
300 mg/dia. Prescrito estazolam 4 mg/dia.
Prescrito verapamil 120 mg, em 09/04/1996. No dia seguinte
à suspensão do sulpiride. Manteve-se insone, agitado, logorréico.
Mantido o uso de clonazepam 4 mg/dia, a prometazina fora suspensa
quatro dias antes. Aumento da dose de verapamil para
160 mg/dia e, a seguir, para 200 mg. Alta hospitalar em
15/05/1996, após 57 dias de internação, em uso de verapamil
200 mg/dia, clonazepam 4 mg/dia, estazolam 4 mg/dia e prometazina
50 mg/dia.
Nos 15 dias seguintes a alta hospitalar, o paciente voltou a
apresentar quadro maniforme. Problemas com vizinhos por ligar
o rádio em alto volume, retorno da agitação psicomotora e insônia.
O caso foi discutido com a preceptoria e se optou pela reti-

ada do verapamil. Paciente mantendo ciclagens rápidas do humor.
Introduzida levomepromazina 30 mg/dia, mantidos clonazepam
4 mg/dia, prometazina 50 mg/dia e estazolam 4 mg/dia. Em
04/06/1996 apresenta melhrora da exaltação do humor, mantendo-se
estável e em uso de levomepromazina 50 mg/dia e demais
medicações acima. Persiste bem em 29/06/1996. Em 29/07/1996
não compareceu ao atendimento.
Retorna em 23/09/196 com labilidade do humor e agitação
psicomotora durante alguns dias, segundo o relato da esposa. Aumentado
clonazepam para 6 mg/dia, levomepromazina para
150 mg/dia, prometazina para 75 mg/dia, além de usar estazolam
2 mg/dia. Em 31/10/1996 a esposa relata episódios de agitação,
havendo necessidade de incremento da dose de levomepromazina.
O médico, porém, faz a seguinte anotação no prontuário
“opto por não modificar dose atual das medicações em função da
dificuldade do manejo do quadro”. Persistem eventuais agitações,
mas sem maiores intercorrências. Observa-se que o paciente está
muito sedado.
Em 27/02/1997 a acompanhante relata que o paciente voltou
a ficar insone e as agitações psicomotoras mais frequentes. Aumentado
o clonazepam para 8 mg/dia e a levomepromazina para
200 mg/dia. Mantidos estazolam 4 mg/dia e prometazina
75 mg/dia. Introduzido ácido valpróico 1.500 mg/dia. Em
06/03/1997 se apresenta sedado, com a voz arrastada e bradipsiquisimo.
Iniciada a retirada de prometazina e levomepromazina.
Em 03/04/1997 hipotímico, hipobúlico, chorando muito. Continua
queixando-se da insônia, relata dormir mais ou menos três a
quatro horas/noite. Suspensas prometazina e levomepromazina.
Introduzida clorimipramina 75 mg/dia. Mantido ácido valpróico
1.500 mg/dia. Apresenta-se eutímico em 07/08/1997, em uso
de: clonazepam 6 mg/dia, estazolam 4 mg/dia, clorimipramina
75 mg/dia, ácido valpróico 1.500 mg/dia. Dosagem plasmática
de ácido valpróico 75 mg/ml.
Em 09/10/1997 atendido fora da data programada a pedido
da esposa, apresentando-se agitado, agressivo, logorréico, taquipsíquico
e insone. Introduzidas risperidona 1,5 mg/dia e clorpromazina
200 mg/dia. Mantidos ácido valpróico 1.500 mg/dia e clonazepam
6 mg/dia. Suspensa a clorimipramina. Eutímico em
20/11/1997, dosagem de ácido valpróico 67,5 mg/ml.
Em 18/12/97 hipotímico, hipobúlico, chorando e com idéias
de suicídio. Reintroduzida clorimipramina 75 mg/dia. Em uso,
ainda, de risperidona 2 mg/dia, clorpromazina 100 mg/dia, clonazepam
6 mg/dia e ácido valpróico 1.500 mg/dia.
Em 14/05/1998 persistem flutuações do humor. Após revisão
na literatura e discussão com a preceptoria, optou-se pela introdução
de clozapina, já que o paciente ainda não se mantinha estabilizado,
em que pesem todas as medidas terapêuticas psicofarmacológicas
anteriores. Enquanto se aguardava liberação da medicação
pela Secretaria de Saúde, o paciente mantinha flutuações do humor.
Introduzida a clozapina 25 mg/dia em 14/12/1998. Iniciada
retirada das demais medicações. Em 21/12/1998 retorna em uso
de clozapina 100 mg/dia e ácido valpróico 1.000 mg/dia. Retirados
risperidona, clomipramina, clonazepam, clorpromazina.
Queixas de sialorréia. Em 04/01/1999 em uso de clozapina
200 mg/dia e ácido valpróico 500 mg/dia. Em 11/01/1999 se apresenta
eutímico em uso de clozapina 300 mg/dia e ácido valpróico
250 mg/dia. Permanece eutímico em 25/01/1999 com clozapina
300 mg/dia, retirado ácido valpróico. Hemogramas semanais sem
alterações. Sialorréia.
Em 19/03/1999, quinze semanas após a introdução da clozapina,
não apresenta qualquer alteração do humor, embora se
queixe de sialorréia e tenha havido ganho de peso de seis quilos.
Paciente sendo ainda acompanhado semanalmente.
Para um apanhado geral das diversas prescrições, ver a
Tabela 1.
Hipótese diagnóstica: Transtorno afetivo bipolar, atualmente
em remissão. F-31.7 (CID 10)
Discussão
A experiência clínica acumulada nas últimas três décadas indica
que 20% a 40% dos pacientes com quadros agudos do
transtorno afetivo bipolar não respondem ao lítio e que 72% a
82% dos pacientes com o subtipo de ciclagem rápida também são
resistentes.1,2 Com isso é necessário manter o uso do neuroléptico
como tratamento de manutenção para um melhor controle dos
sintomas psicopatológicos, mesmo com o risco desses pacientes
desenvolverem discinesia tardia.3
Vários trabalhos demonstram que quanto mais grave for o
quadro afetivo bipolar, menor é a resposta terapêutica ao lítio e a
outros moduladores do humor - carbamazepina, ácido valpróico
- usados rotineiramente.4,5 Dados epidemiológicos demonstram
que pacientes portadores de transtorno afetivo bipolar sem tratamento
adequado perdem em média nove anos de vida, 12 anos de
boa qualidade de vida e 14 anos de função social efetiva.6 Com
isso, vários pesquisadores iniciaram estudos na tentativa de encontrar
novas substâncias com ação terapêutica no transtorno
afetivo bipolar.
Conforme referido anteriormente, muitos pacientes portadores
de distúrbio afetivo bipolar resistente são tratados com
antipsicóticos típicos associados aos estabilizadores devido a baixa
resposta destes últimos em monoterapia.7 Sernyak et al em
1994, demonstraram que 95% dos pacientes internados que receberam
medicação antipsicótica para o tratamento dos quadros de
mania, continuavam a receber altas doses (o equivalente a 643 mg
de clorpromazina em média por dia), seis meses após a alta hospitalar.8
Com a demonstração da maior incidência de discinesia tardia
nos pacientes com transtornos afetivos3 do que nos pacientes portadores
de esquizofrenia9 e/ou síndromes mentais orgânicas,10 os
antipsicóticos atípicos tornaram-se uma opção muito boa para o
tratamento dos transtornos afetivos bipolares resistentes em associação
aos moduladores do humor. Trabalhos com clozapina demonstraram
sua eficiência não somente para a esquizofrenia, mas
também para pacientes portadores dos distúrbios esquizoafetivo e
bipolar resistente aos tratamentos usuais.11-17
Em 1990, Hippius publicou a experiência européia com a clozapina.17
Essa revisão focalizava os pacientes tratados no Hospital
Psiquiátrico da Universidade de Munique no período compreendido
entre 1978 e 1989 e comparava esses resultados com
os de outros estudos europeus com relação aos benefícios e riscos
do uso da clozapina. O grupo constava de 503 pacientes, sendo
368 esquizofrênicos e 135 com outros diagnósticos. Dentre o grupo
de 135 pacientes, encontravam-se 29 pacientes com depressão
Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):27-32 29

Transtorno afetivo bipolar resistente e revisão de seu tratamento com clozapina
Tabela 1 - Medicações e doses em miligramas nos diversos atendimentos
Data A/ I/ Ia
23.11.94 I
24.11.94 I
12.12.94 I
22.12.94 Ia
Ano 95 A
06.11.95 A
17.11.95 A
20.11.95 I
21.11.95 I
25.11.95 I
27.11.95 I
01.12.95 I
11.12.95 I
14.12.95 A
19.12.95 A
28.12.95 A
02.01.96 A
09.01.96 A
16.01.96 A
25.01.96 I
26.01.96 I
30.01.96 I
08.03.96 Ia
13.03.96 A/I
20.03.96 I
22.03.96 I
02.04.96 I
05.04.96 I
08.04.96 I
09.04.96 I
27.04.96 I
30.04.96 I
10.05.96 I
15.05.96 Ia
25.05.96 A
04.06.96 A
23.09.96 A
31.10.96 A
16.01.97 A
27.01.97 A
06.03.97 A
03.04.97 A
07.08.97 A
09.10.97 A
08.12.97 A
14.12.96 A
21.12.96 A
04.01.99 A
11.01.99 A
25.01.99 A
H
5
15
7,5
[5]
I
25
50
125
125
150
150
Cn
3,5
6
4
5
5
5
5
4
2
2
2
1
1
6
6
6
4
6
10
10
6
6
6
4
4
3
endógena, 18 pacientes com mania, 15 pacientes com psicose orgânica,
51 pacientes com discinesia tardia, 18 pacientes com outros
transtornos do movimento e quatro pacientes com outros
diagnósticos. Antes do tratamento com clozapina, os pacientes já
30 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):27-32
4
4
4
6
6
6
8
8
8
6
6
6
4
Cp
200
400
100
200
500
100
200
200
200
50
100
B
2
4
4
CL
600
900
1200
1200
1200
1200
1200
1200
1200
1200
600
1200
1200
1200
900
600
300
P
50
50
50
50
50
50
50
75 [25]
75
75
75
125
125
125
100
75
50
50
50
75
75
75
75
50
Cb
200
400
600
1200
E
2
2
2
2
2
2
2
2
4
4
4
4
4
4
4
4
2
4
4
4
2
4
4
2
A = atendimento ambulatorial; I =Internação; Ia = Alta da internação; H = haloperidol; I = imipramina; Cn = clonazepan; Cp = clorpromazina; B = biperideno; CL = carbonato de lítio;
P = prometazina; Cb = carbamazepina; E = estazolan; L = lorazepam; T = tioridazina; O = oxcarbazepina; S = sulpiride; V = verapamil; Lp = levomepromazina; AV = ácido
valpróico; R = risperidona; Ci = clorimipramina; Cz = clozapina; [ ] = intramuscular (demais medicações via oral).
L
3
6
6
6
8
8
4
4
4
T
200
300
400
O
600
1200
900
S
200
250
300
V
120
160
120
200
200
D
40
40
tinham sido tratados com até oito antipsicóticos diferentes durante
algum tempo; 36% dos pacientes iniciaram o uso de clozapina
devido à ineficácia farmacológica dos outros tratamentos e 64%
devido aos efeitos colaterais tradicionais com essa classe de medi-
Lp
30
50
150
150
150
200
100
AV
1500
1500
1500
1500
1500
1500
1000
1000
500
250
Ci
75
75
75
75
R
1,5
2
Cz
25
50
100
200
300

camentos. Os resultados demonstraram que 65% dos pacientes
esquizofrênicos melhoraram, com 90% de melhora dos sintomas
positivos e 43% de melhora dos sintomas negativos. Dentro desse
subgrupo, o subtipo esquizoafetivo foi o que apresentou os
melhores índices de melhora. Já no subgrupo de pacientes com
outros transtornos, o que inclui os pacientes maníacos, houve
uma melhora em torno de 70% dos casos.
Em dezembro de 1991, uma carta para a revista Journal of Clinical
Psychopharmacology relatava a utilidade da clozapina nos casos
de transtorno afetivo bipolar do tipo ciclador rápido, refratários
ao lítio e com boa resposta inicial aos anticonvulsivantes em
monoterapia ou associados aos antipsicóticos clássicos, mas cuja
eficácia piorava ao longo do tempo.21
Também em 1991, McElroy et al.11 publicaram os resultados
de estudo com 85 pacientes em uso de clozapina. Nesse grupo havia
39 pacientes com diagnóstico de esquizofrenia, 20 pacientes
esquizoafetivos do tipo bipolar, cinco pacientes esquizoafetivos
do tipo depressivo, 14 pacientes com transtorno bipolar com sintomas
psicóticos e sete pacientes com outros transtornos. 41%
dos pacientes receberam clozapina como monoterapia, 59% em
associação com antipsicóticos clássicos, antidepressivos, benzodiazepínicos,
lítio e anticonvulsivantes. Epidemiologicamente,
90% dos pacientes esquizofrênicos eram resistentes aos tratamentos
padrões e 10% eram intolerantes aos efeitos colaterais,
76% dos esquizoafetivos eram resistentes e 24% intolerantes e no
grupo de pacientes com transtorno afetivo bipolar 86% eram resistentes
e 14% intolerantes. Quanto à eficácia, observou-se que
85% dos pacientes esquizofrênicos apresentaram alguma melhora,
mas somente 10% apresentaram melhora acentuada. Já nos
grupos de esquizoafetivos e portadores de transtorno afetivo bipolar,
95% e 93% apresentaram alguma melhora e 35% e 43%
melhora acentuada, respectivamente.
Em 1992, Suppes e McElroy19 demonstraram que 12 dos 14
pacientes com transtorno afetivo bipolar resistente no trabalho
citado anteriormente11 apresentavam o diagnóstico de mania disfórica,
que pela CID-10 corresponde aos quadros de transtorno
afetivo bipolar misto. Todos os pacientes apresentaram melhora
da sintomatologia nas primeiras semanas, com redução no número
de rehospitalizações, com melhora das funções psicosociais
como retorno à escola e/ou manutenção do emprego. Do ponto
de vista farmacológico, eram pacientes de difícil manejo, e em uso
de polifarmacoterapia.
Kimmel et al. publicaram em 1994,20 que a eficácia da clozapina
não era restrita somente aos pacientes resistentes aos tratamentos
de esquizofrenia. Com isso, apresentaram um artigo com
a revisão dos trabalhos restrospectivos e prospectivos desenvolvidos
com a clozapina no tratamento dos transtornos do humor.
Em 1995, Zarate et al.14 demonstraram que a clozapina em
monoterapia é modulador do humor com redução do número de
episódios e rehospitalizações em pacientes com transtorno afetivo
bipolar resistente.
Zarate et al.13 também publicaram, em 1995, estudo no qual
revisam todas as publicações referentes ao tratamento com clozapina
do transtorno afetivo bipolar resistente e do transtorno esquizoafetivo.
Foram encontrados um total de 30 trabalhos na literatura:
dois estudos duplo-cego, oito ensaios clínicos abertos, 10
estudos retrospectivos CID-10, 10 relatos de casos. Dos 30 artigos
em que a clozapina foi usada no tratamento do transtorno afetivo
bipolar e do transtorno esquizoafetivo, somente 10 apresentaram
informações suficientes da eficácia da clozapina e da proporção
de pacientes que responderam à terapêutica. Nos 10 estudos analisados,
foram tratados com clozapina 315 pacientes portadores
de transtornos psicóticos e/ou transtornos do humor. Destes pacientes,
94 eram portadores do transtorno afetivo bipolar e 221
eram portadores do transtorno esquizoafetivo em fase maníaca ou
com predominância de sintomatologia esquizofreniforme. Um
terço dos pacientes não respondeu adequadamente, ou não tolerou
tratamentos prévios com lítio, carbamazepina, ácido valpróico,
antipsicóticos clássicos ou outras drogas. setenta e um por
cento dos 94 pacientes bipolares e 69,6% dos 221 pacientes esquizoafetivos
responderam com sucesso à terapia com clozapina,
como monoterapia ou associada, por um período entre 49 dias a
quatro anos. Pacientes esquizofrênicos de sete estudos foram usados
como grupo de comparação. Pacientes maníacos ou com predominância
de sintomatologia esquizofreniforme do transtorno
esquizoafetivo ou bipolar apresentaram melhor resposta à clozapina
do que os pacientes esquizofrênicos (71,2% de 315 pacientes
e 61,3% de 692 pacientes, respectivamente). Apesar de vários
estudos apresentarem deficiências metodológicas (retrospectivos,
não-cegos, critérios diagnósticos e critérios de seleção não específicos
e por não serem projetados para avaliação específica dos
transtornos do humor), a combinação de resultados sugere que as
fases maníacas do transtorno bipolar respondem bem à clozapina.
Esses achados são relevantes já que a grande maioria dos pacientes
era considerada refratária aos tratamentos.
Devido a provável associação vantajosa entre clozapina e anticonvulsivantes
em transtornos bipolares, revimos o risco de crise
convulsiva com a clozapina e seu manejo. Esse risco é dose dependente,
sendo maior do que com os outros antipsicóticos que
giram em torno de 1%.21 Haller et al, em 1990,21 demonstraram
que a prevalência das crises convulsivas com o uso de clozapina é
1% a 2% com doses menores que 300 mg/dia, 3% a 4% com
doses entre 300 e 599 mg/dia e 5% com doses entre 600 e
900 mg/dia. Devido ao alto risco de crises convulsivas com doses
acima de 600 mg/dia, Kando et al22 sugerem a terapia anticonvulsiva
profilática. O ácido valpróico é o anticonvulsivante mais indicado
por interferir menos na farmacocinética da clozapina. O
uso concomitante dos dois fármacos aumenta o nível plasmático
da clozapina em apenas 6%.23
Conclusão
Os resultados do tratamento com clozapina nos transtornos
afetivos bipolares resistentes, como nos subtipos de ciclagem rápida,
quadros mistos e transtorno esquizoafetivo são animadores.11,13,14,17,21-23
Nesse grupo de pacientes em que a polifarmacoterapia
é constante, o tratamento com clozapina em monoterapia,
como antipsicótico e estabilizador do humor, parece ser uma
alternativa efetiva.14
O uso de clozapina nesses casos pode levar a melhora expressiva
dos sintomas psiquiátricos e das funções sociais.19 Mas são
necessárias mais pesquisas comparativas para se confirmar essa
impressão, já que no trabalho conduzido por Zarate et al13 só foram
encontrados dois trabalhos duplo-cegos na literatura atual.
Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):27-32 31

Transtorno afetivo bipolar resistente e revisão de seu tratamento com clozapina
Summary
The authors report a case of resistant bipolar disorder followed in
the last five years at the Psychiatric Service of the Hospital das
Clínicas - UFMG. Many treatments were indicated, such as lithium,
carbamazepine, oxacarbamazepine, valproate, verapamil, benzodiazepines,
traditional antipsychotics and polipharmacotherapy.The use
of clozapine, which was succesful, was chosen due to many data in
the literature showing it as an alteranative treatment for bipolar disorder.
Key-words: Bipolar Disorder; Clozapine
Referências Bibliográficas
1. Prien RF, Gelenberg AJ. Alternatives to lithium for preventative
treatment of bipolar disorder. Am J Psychiatry 1989;
146:840-8.
2. Dunner DL, Fieve RR. Clinical factors in lithium carbonate
prophylaxis failure. Arch Gen Psychiatry 1974; 30:229-33.
3. Davis KL, Berger PA, Holister LE. Tardive dyskinesia and
depressive illness. Psychopharmacology Communications
1976; 2:125-30.
4. Small JG, Klapper MH, Milstein V et al. Carbamazepine
compared with lithium in the treatment of mania. Arch Gen
Psychiatry 1991; 48:15-921.
5. Calabrese JR, Woyshville MJ, Kimmel SE, Rapport DJ. Predictors
of valproate response in bipolar rapid cycling. J Clin
Psychopharmacol 1993; 13:280-3.
6. Medical Practice Project. A State of the Art Science Report
for the Office of the Assistant Secretary for the US Department
of Health Education and Welfare. Baltimore: Policy
Research, 1979.
7. Ghaemi SN, Sachs GS, Baldissano CF. Treatment-resistant
bipolar disorder: clinical aspects and management. In:
Pollack M, Rosenbaum JF ed. Challenges in psychiatric treatment:
pharmacologic and psychosocial strategies. New York:
Guildford; 1996:53-85.
8. Sernyak MJ, Griffin RA, Johnson RM, Peassal HR, Wexler
BE, Woods JW. Neuroleptic exposure following inpatient
treatment of acute mania with lithium and neuroleptic. Am J
Psychiatry 1994; 151:133-5.
9. Marder SR, Van Putten T. Antipsychotic medications. In:
Schatzberg AF, Nemeroff CB. ed. Textbook of psychopharmacology.
Washington DC: American Psychiatric Press,
1995:247-62.
32 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):27-32
10. Saltz BL, Woener MG, Kane JM et al. Prospective study of
tardive dyskinesia in the elderly. JAMA 1991; 266:2402-06.
11. Mc Elroy SL, Dessain EC, Pope Jr HG et al. Clozapine in the
treatment of psychotic mood disorders, schizoaffective disorder,
and schizophrenia. J Clin Psychiatry 1991; 52:411-4.
12. Banov MD, Zarrate Jr CA, Tohen M et al. Clozapine therapy
in refratory affective disorders: polarity predicts response in
long term follow-up. J Clin Psychiatry 1994; 55:295-300.
13. Zarate Jr CA, Tohen M, Baldessarini RJ. Clozapine in severe
mood disorders. J Clin Psychiatry 1995; 56:411-7.
14. Zarate Jr CA, Tohen M, Banov M et al. Is Clozapine a mood
stabilizer? J Clin Psychiatry 1995;56:108-12.
15. Patel JK, Green AI, Banov MD et al. Clozapine use in treatment
refratory mania and psychosis. In: New Research Programs
and Abstracts of the 148th Annual Meeting of the
American Psychiatric Association; May 1995, Miami, Abstract
N.R. 478:183.
16. Frankenburg FR, Zanarini MC Uses of Clozapine in nonschizophrenic
patients. Harvard Rev Psychiatry 1994; 2:142-150.
17. Naber D, Hippius H. The European Experience with use of
Clozapine. Hosp Comm Psych August 1990; 41(8):886-90.
18. Calabrese JR, Meltzer HY, Markovitz PJ. Clozapine prophylaxis
in rapid cycling bipolar disorder (letter) J Clin Psychopharmacol
1991; 11(6):396-7.
19. Suppes T, McElroy SL, Gilbert J, Dessain EC, Cole JO. Clozapine
in the treatment of dysphoric mania. Biol Psychiatry
1992; 32:270-280.
20. Kimmel SE, Calabrese JR, Woyshville MJ, Meltzer HY. Clozapine
in treatment-refractory mood disorders. J Clin
Psychiatry 1994; 55(9-Suppl. B):91-3.
21. Haller E, Binder RL. Clozapine and seizures. Am J
Psychiatry 1990; 147:1069-71.
22. Kando JC, Tohen M, Castillo J, Centorrino F. Concurrent use
of clozapine and valproate in affective and psychotic disorders.
J Clin Psychiatry 1994; 55(6)255-7.
23. Centorrino F, Baldessarini RJ, Kando J et al. Serum concentrations
of clozapine and its major metabolites: effects of cotreatment
with fluoxetine or valproate. Am J Psychiatry
1994; 151:123-5.
Trabalho apresentado como poster e premiado entre os cinco
melhores no IX Congresso Mineiro de Psiquiatria e II Jornada
Sudeste de Psiquiatria, junho de 1999, Associação Médica de
Minas Gerais, Belo Horizonte.

Rodrigo Machado Vieira *
Diogo Rizzato Lara **
Diogo Souza ***
Flávio Kapczinski ****
Resumo
TRATAMENTO COM ALOPURINOL EM PACIENTE HIPERURICÊMICO COM
MANIA REFRATÁRIA: RELATO DE CASO E HIPÓTESE PURINÉRGICA
ALLOPURINOL TREATMENT FOR REFRACTORY MANIA IN HYPERURICEMIC PATIENT: A
CASE REPORT AND PURINERGIC HYPOTHESIS
O tratamento farmacológico do transtorno de humor bipolar tem
avançado significativamente com o surgimento de novas medicações
com efeito estabilizador do humor. Casos refratários aos tratamentos
disponíveis ainda representam um desafio à psicofarmacologia
atual. Os autores descrevem um caso com uso de alopurinol, um
agente hipouricêmico e com efeito anticonvulsivante, em homem
com 43 anos. Este apresentava o primeiro episódio maníaco e mostrava-se
refratário aos tratamentos convencionais administrados.
Estava em uso de carbonato de lítio 900 mg/dia, ácido valpróico
1.750 mg/dia, haloperidol 10 mg/dia e risperidona 4 mg/dia. O paciente
foi avaliado de duas semanas antes do uso de alopurinol até
duas semanas após. O uso de alopurinol trouxe rápida diminuição da
insônia e levou ao desaparecimento dos sintomas maníacos. Nenhum
efeito colateral adicional foi identificado. Relatam a melhora
dos sintomas com uso de alopurinol na dose de 300 mg/dia, de
acordo com diminuição dos valores na Escala de Young para Mania
em 68% após duas semanas de seu uso. Os autores concluem que
o alopurinol possa ser eficaz em episódios maníacos refratários, necessitando
outros estudos para reavaliar esta questão. Além disso,
abordam uma possível hipótese purinérgica para essa patologia a
partir da descrição deste caso.
Palavras-chave: Alopurinol; Transtorno Bipolar; Mania;
Hiperuricemia; Estabilizadores de Humor; Antipsicóticos
O tratamento do transtorno de humor bipolar (THB) tem
avançado significativamente nas últimas décadas com a introdução
do lítio, neurolépticos, carbamazepina, ácido valpróico e outros
agentes. Entretanto, uma proporção de pacientes com THB
não respondem a esses fármacos. De acordo com Harrow et al,1
pelo menos 30% dos pacientes em fase maníaca não respondem
ao uso do lítio, podendo apresentar melhora com o uso de carbamazepina
e ácido valpróico. Mesmo assim, 10% a 20% destes
* Médico Psiquiatra. Mestrando em Bioquímica pela UFRGS.
** Doutorando em Bioquímica pela UFRGS.
*** Doutor. Professor do Instituto de Bioquímica da UFRGS.
**** Doutor em Farmacologia pela Universidade de Londres.
Professor Adjunto pelo Departamento de Psiquiatria da UFRGS.
pacientes ainda permanecem refratários aos tratamentos convencionais.
Várias outras medicações anticonvulsivantes têm sido usadas
como estabilizadores do humor. Medicações anticonvulsivantes
têm recebido atenção da literatura psiquiátrica como tratamentos
eficazes para transtorno bipolar, tanto em monoterapia ou como
tratamento adjuntivo. Além da carbamazepina e do ácido valpróico,
medicações como gabapentina e lamotrigina surgem inseridas
nesse perfil. Muitos desses psicofármacos, previamente à confirmação
de seu potencial terapêutico para uso como estabilizadores
do humor, demonstraram eficácia em epilepsias refratárias. A
gabapentina inclui-se dentre os mais recentes,2 bem como a lamotrigina.3
Alopurinol, fármaco com atividade adenosinérgica, inibe a
xantina-oxidase, enzima responsável pela produção de ácido úrico,
sendo utilizado como agente hipouricêmico. Tem também demonstrado
efeito anticonvulsivante em pacientes refratários aos
tratamentos convencionais.4,5 Apresentamos aqui o caso de um
paciente hiperuricêmico em primeiro episódio maníaco, com predominância
de sintomas eufóricos e insônia, que apresentou remissão
de sintomas maníacos com o uso de alopurinol, após inúmeras
tentativas sem resposta de manejo farmacológico com estabilizadores
do humor e antipsicóticos tradicionais.
Caso Clínico
Paciente PV, 43 anos, sexo masculino, foi hospitalizado em
unidade de internação psiquiátrica, com história prévia de duas
internações devido a episódios depressivos maiores. Ao iniciarem
os sintomas, não estava em uso de nenhuma medicação.
Sete dias antes desta hospitalização apresentava-se insone, eufórico,
em agitação psicomotora, com fuga de idéias, taquilálico,
fazendo gastos excessivos, com risos imotivados, agressivo verbalmente
quando contrariado, com delírios de grandeza (planejava
reformar todo o fórum municipal), além de idéias valorizadas de
cunho paranóide. O diagnóstico foi firmado com aplicação do
check-list do CID-10. Naquela data iniciou o uso de carbonato de
lítio 900 mg/dia e haloperidol 10 mg/dia. Nenhum sintoma involuiu
com esse tratamento, efetuando-se a hospitalização já previamente
indicada. Foi associado o uso de ácido valpróico na dose
inicial de 500 mg/dia, até a dose de 1.750 mg/dia durante o período
de 12 dias, apresentando apenas leve melhora do quadro
Endereço para correspondência:
Dr. Flávio Kapczinski e Dr. Rodrigo Vieira
Departamento de Psiquiatria UFRGS - Hospital de Clínicas
Rua Ramiro Barcelos 2350 - quarto andar
Porto Alegre - RS
Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):33-35 33

Tratamento com alopurinol em paciente hiperuricêmico com mania refratária: relato de caso e hipótese purinérgica
paranóide. Apresentava então litemia de 0,8 mEq/l. Exames laboratoriais
gerais foram normais, com exceção de elevação no ácido
úrico, 9,9 mg/dl.
Após três semanas de uso dessas medicações (lítio, haloperidol,
ácido valpróico), ainda apresentava sintomas maníacos proeminentes.
Neste momento, foi aplicada a Escala de Young para
avaliar a gravidade dos sintomas maníacos, com valores possíveis
entre 0 a 60. Apresentava resultado de 35, tendo sido concomitantemente
associado o uso de risperidona às medicações em uso,
até a dose de 4 mg/dia. Reavaliado novamente após duas semanas,
nenhuma melhora foi identificada. Neste momento, apresentava
ácido úrico de 9,8 mg/dl e litemia de 0,8 mEq/l, permanecendo
ainda com sintomas maníacos proeminentes (escala de
Young para mania - 34).
Foi associado alopurinol às medicações já em uso, devido ao
quadro de hiperuricemia. Passados três dias do início de uso de
alopurinol, paciente apresentou melhora no quadro de insônia.
Com 10 dias de uso já apresentava remissão de sintomas como
delírios grandiosos, irritabilidade e agressividade verbal. Foi reaplicada
a escala de Young, apresentando decréscimo, com resultado
de 11. Reavaliado laboratorialmente, paciente apresentava
ácido úrico de 6,9 mg/dl. No período de sete dias, foi retirado o
haloperidol e risperidona, com manutenção da melhora clínica
previamente apresentada, mantendo-se estável, com importante
melhora dos sintomas maníacos.
Nenhuma alteração foi identificada no exame neurológico. O
paciente apresentava história familiar negativa para transtornos
psiquiátricos.
Discussão
Os autores relatam um caso no qual alopurinol foi usado como
tratamento adjuntivo em paciente não-responsivo ao efeito antimaníaco
de medicações comumente utilizadas em transtorno de
humor bipolar (lítio, ácido valpróico, haloperidol e risperidona).
A ordem de escolha das medicações baseou-se no tempo de uso
das mesmas no meio psiquiátrico como estabilizadores do humor,
de acordo com a literatura. O alopurinol, extensivamente usado
como agente hipouricêmico, inibe a enzima xantina-oxidase, que
cataliza a transformação de hipoxantina em ácido úrico. A escolha
pelo uso posterior de alopurinol explica-se devido ao paciente
apresentar quadro hiperuricêmico e à descrição de seu efeito anticonvulsivante
em epilepsias refratárias,4 mecanismo este proposto
como base terapêutica para transtorno de humor bipolar.
Os itens que mais melhoraram após a associação de alopurinol
foram o sono, a fala (pressão na fala), o conteúdo do pensamento
(delírios grandiosos e paranóides), a irritabilidade, a hipersexualidade
e a hiperreligiosidade. É importante destacar que o
padrão de sono foi um dos principais efeitos terapêuticos notados
com o uso do alopurinol. Por fim, o presente caso levanta a questão
do papel farmacológico do alopurinol em transtorno de humor
bipolar. Questiona-se se este efeito prático é visto somente
em casos com hiperuricemia, já que em uso clínico esta medicação
é utilizada apenas como agente hipouricemiante, ou se seu
efeito anticonvulsivante por si só pode representar também um
efeito estabilizador do humor como outros exemplos já conhecidos
(carbamazepina, ácido valpróico). No presente caso pode-se
34 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):33-35
levantar a hipótese que a hiperuricemia possa ser um fator relacionado
a refratariedade à resposta antimaníaca por estabilizadores
de humor. A adenosina, via receptor A1, é considerada um anticonvulsivante
endógeno, especialmente em adultos6 e também
pode atuar como neuromodulador da liberação pré-sináptica de
GABA no sistema nervoso central.7 O efeito anticonvulsivante da
adenosina pode ser identificado em vários artigos. De acordo
com Borowicz et al, a adenosina atua no efeito anticonvulsivante
da carbamazepina, potencializando-a via receptor A1.8 A relação
epilepsia, kindling (estímulo elétrico repetido em determinada
área cerebral) e comportamento é vista por Kalynchuk et al, propondo
que kindling na amigdala está associado a exacerbação de
alteração do padrão de emocionalidade no comportamento.9
Agonista do receptor de adenosina A1 (cloroadenosina) apresenta
não só efeito anticonvulsivante, bem como previne
desenvolvimento de epilepsias estimuladas pelo processo de
kindling. Este mesmo processo é atualmente aceito como base
etiológica mais provável dos episódios maníacos em transtorno
de humor bipolar. Com isto, os autores descrevem uma hipótese
purinérgica para o transtorno de humor bipolar, associando o
mecanismo de kindling, amplamente estudado, ao potencial terapêutico
de fármacos com atividade adenosinérgica, como no caso
o alopurinol, questionando a influência desta relação numa possível
etiologia para esta doença.10
Summary
The treatment of bipolar disorder has advanced with introduction of
new medications with mood stabilizing effects. Refractory cases remain
an ongoing challenge to psychopharmacology.The authors describe
a case of a 43-years-old man, who used allopurinol adjunctively.
He was taking lithium 900 mg/day, valproate 1,750 mg/day, haloperidol
10 mg/day and risperidone 4 mg/day. He presented his first manic
episode, and without remission of symptoms with the standard
treatments proposed.The patient was evaluated for two weeks before
and after using allopurinol. When the patient used allopurinol,
insomnia and manic symptoms showed reduction. No adverse effect
was observed.The authors related better results with 300 mg/day of
allopurinol, according to reduction of symptoms in 68% at the Young
Mania Scale after two weeks of use.The authors conclude that allopurinol
may be effective in refractory manic episodes. Controlled
studies are needed to clarify this point. The authors still propose a
purinergic hypothesis to this case.
Key-words: Allopurinol; Bipolar Disorder; Mania; Hiperuricemia;
Mood Stabilizers; Antipsychotics
Referências Bibliográficas
1. Harrow M, Goldberg JF, Grossman LS, Meltzer HY. Outcome
in manic disorders: a naturalistic follow-up study. Arch
Gen Psychiatry 1990; 47:665-1.
2. The Use Gabapentin Study Group 5. Gabapentin as add-on
therapy in refractory partial epilepsy: a double blind, placebo-controlled,
paralel group study. Neurology 1993;
43:2292-8.

3. Peck WA. Clinical pharmacology of Lamotrigine. Epilepsia
1991; 30:597-5.
4. Zagnoni PG, Bianchi A, Zolo P et al. Allopurinol as add-on
therapy in refractory epilepsy: a double-blind placebo-controlled
randomized study. Epilepsia 1994; 35(1):107-12.
5. Wada Y, Hasegawa H, Nakamura M, Yamaguchi N. Anticonvulsant
effect of allopurinol on hippocampal-kindled seizures.
Pharmacol Biochem Behav 1992; 42(4):899-1.
6. Descombes S, Avoli M, Psarropoulou C. A comparison of the
adenosine-mediated synaptic inhibition in the CA3 area of
immature and adult rat hippocampus. Brain Res Dev Brain
Res 1998; 110(1):51-9.
7. Thomas T, Spyer KM. A novel influence of adenosine on ongoing
activity in rat rostral ventrolateral medulla. Neuroscience
1999; 88(4):1213-23.
8. Borowicz KK, Kleinrok Z, Czuczwar SJ. N6-2-(4-aminophenyl)ethyl-adenosine
enhances the anticonvulsive activity of
antiepileptic drugs. Eur J Pharmacol 1997; 27(2-3):125-33.
9. Kalynchuk LE, Pinel JP, Treit D, Kippin TE. Changes in
emotional behavior produced by long-term amygdala kindling
in rats. Biol Psychiatry 1997; 41(4):438-51.
10. Abdul-Ghani AS, Attwell PJ, Bradford HF. The protective
effect of 2-chloroadenosine against the development of
amygdala kindling and on amygdala-kindled seizures. Eur J
Pharmacol 1997; 326(1):7-14.
Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):33-35 35

“NOGLIMA”: TOC RESISTENTE COM RESPOSTA A ADIÇÃO DE RISPERIDONA
RESISTANT OCD WITH RESPONSE TO ADDITION OF RISPERIDONE
Rodrigo Barreto Huguet *
Gustavo Fernando Julião de Souza **
Resumo
Os autores apresentam o caso clínico de um paciente do sexo masculino
de 18 anos de idade que há três anos vinha apresentando
pensamentos intrusivos e recorrentes, alguns deles sob a forma da
voz de sua mãe. Apesar de considerá-los irracionais, vinha apresentando
sob sua influência compulsões mentais e motoras, evoluindo
com déficits no contato interpessoal e familiar, na higiene, alimentação
e atividades produtivas. Movimentos estereotipados também estavam
presentes.Aspectos comuns entre pacientes paranóicos e obsessivos
são descritos e o transtorno obsessivo-compulsivo pode representar
um espectro que varia de acordo com o insight do paciente.
Após várias tentativas terapêuticas houve melhora clínica importante
do paciente com o uso de clorimipramina, 225 mg/dia, e risperidona,
4 mg/dia. Alguns estudos sugerem que a adição de risperidona
no tratamento pode ser útil em casos de transtorno obsessivocompulsivo
resistente.
Palavras-chave: Transtorno Obsessivo-Compulsivo; Transtorno
Obsessivo-Compulsivo Resistente; Transtorno Obsessivo-Compulsivo
Psicótico
Caso Clínico
Paciente encaminhado ao serviço de Psiquiatria do Hospital
das Clínicas da UFMG pelo Hospital-Dia do Hospital Psiquiátrico
Galba Velloso em 16/09/96.
Identificação
NVS é um jovem de 18 anos, leucoderma, solteiro, sem profissão,
estudou até a quinta série do primeiro grau e é natural do
interior de Minas Gerais, onde reside.
História da moléstia atual
O paciente afirma que na quinta série, quando estava com 15
anos, “vinha em sua mente” durante as aulas a imagem de um colega
agredindo-o. Nesse momento, sentia-se obrigado a apagar a
frase que estivesse escrevendo e a se imaginar agredindo seu co-
* Residente do segundo ano da Residência Médica de Psiquiatria do
Hospital das Clínicas da UFMG
** Preceptor da Residência Médica em Psiquiatria do Hospital das
Clínicas da UFMG
36 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):36-39
lega. Em outras ocasiões, relata que surgiam em sua mente imagens
de vizinhos agredindo sua mãe, tendo que se imaginar batendo
nos vizinhos. Nesse período, apresentou uma lesão no
membro superior direito, tendo sido diagnosticada leishmaniose
e se submetido a tratamento específico. Relata que seu médico o
informou que poderia ficar com lesões permanentes no membro
superior e, principalmente, no nariz. Diz que sua mãe discutia
com os outros sobre sua doença, mas não comentava sobre isso
com ele, motivo pelo qual passou a ter medo de ser portador de
câncer, tendo também “ouvido falar” sobre “amputação de braço”.
Desde então, começou a “imaginar” o braço amputado, tendo
que, para obter alívio, repetir o movimento que estivesse fazendo
no momento de maneira invertida e imaginar o braço sadio.
Passou a ter pensamentos onde se via morto num caixão.
Nessas ocasiões, tinha que imaginar pelo menos duas pessoas no
caixão, usualmente seus irmãos, e se imaginar com o nariz sadio.
Nos três anos subsequentes o paciente parou de freqüentar a escola.
Fazia a matrícula e comparecia às aulas no início do ano,
mas depois interrompia, pois dizia que não “aguentava prestar
atenção em nada”.
Atualmente, o paciente encontra-se sem se alimentar adequadamente,
ingerindo apenas sopa. Constantemente, relata que “a
voz da mãe vem à sua mente” do seguinte modo: “o N. está com
câncer no nariz”. Para obter alívio, precisa repetir o movimento
que estiver fazendo de maneira invertida, e repetir mentalmente
a frase ao contrário: “riz-na no cer-cân com tá-es N o”. Segundo a
mãe e a irmã, o paciente faz gestos estranhos ao atravessar a rua
e passa grande parte do tempo em frente ao espelho. N diz que
precisa ficar olhando-se no espelho para certificar-se de que seu
nariz está sadio.
Procurou atendimento médico em sua cidade natal, sendo-lhe
prescrito imipramina, 75 mg/d, e haloperidol, 5 mg/d. Apresentou
distonia aguda, procurando atendimento no Hospital Psiquiátrico
Galba Velloso.
História pregressa
Nega tabagismo, uso de drogas, doenças, convulsões. Etilismo
ocasional.
História pessoal
O paciente tem oito irmãos, sendo o mais novo. O mais velho
tem 36 anos. Tem relacionamento distante com a maioria dos ir-
Endereço para correspondência:
Residência de Psiquiatria
Hospital das Clínicas - UFMG
Av. Prof. Alfredo Balena, 110 - 7º Andar
30130-100 - Belo Horizonte - MG

mãos, relacionando-se melhor apenas com uma irmã que reside
em Belo Horizonte. Não conversa com seu pai, segundo ele, porque
este agride sua mãe. Até os 15 anos, havia repetido apenas
uma vez o ano letivo, na terceira série. Nunca manteve relações
sexuais, relatando apenas quatro envolvimentos amorosos fugazes
com meninas.
História familiar
Prima com depressão.
Exame do estado mental
Paciente com boas condições de higiene, com um boné
na cabeça, emagrecido, pálido, semblante inexpressivo.
Cooperativo, relata seus sintomas com algum constrangimento,
demonstrando estranheza em relação a eles, embora evidencie
certa indiferença afetiva. Relata pensamentos invasivos e recorrentes,
além de uma voz que “vem à sua mente”, que, apesar de
ser a voz de sua mãe, reconhece como “produto de sua mente”;
considera os pensamentos como irracionais, porém, sob sua influência,
apresenta compulsões mentais e motoras.
Súmula psicopatológica
Paciente emagrecido, cooperativo, orientado no tempo e espaço,
consciência clara, normovigil, normotenaz, memória preservada,
relato de pensamentos de cunho obsessivo, eutímico, crítica
presente, inteligência compatível com seu grau de instrução.
Evolução do caso
Foi instituído tratamento com clorimipramina, até 225 mg/dia,
sem melhora clínica, porém com uso irregular da medicação. Reduzida
a clorimipramina para 150 mg/d e instituído flufenazina,
até 4 mg/dia. Evoluiu, inicialmente, com melhora das compulsões
motoras e do convívio social, passando menos tempo em frente
ao espelho. Relatou melhora na alimentação, apesar de não comer
carne e nem arroz porque, quando o fazia, “vinha a voz à sua
mente”: “o N vai ter câncer no nariz”. Em cinco meses de tratamento,
apresentou piora clínica, relatando um novo sintoma:
quando olhava para algo que tivesse ângulos, como a letra M, tinha
que contar todos os ângulos do objeto “9 x 9 vezes”, o que lhe
consumia bastante tempo. Efetuado aumento da clorimipramina
para 225 mg/dia, mantida a flufenazina a 4 mg/d. Paciente nega
melhora clínica, usando regularmente a medicação, e relata novos
sintomas; ao ver um toco de cigarro no chão, precisa pisá-lo e raspá-lo
para trás e para frente várias vezes; ao passar por uma porta,
precisa retornar e passar novamente por 12 a 18 vezes, sempre
sob a influência da “voz”. Relata que, às vezes, não necessita fazer
os atos que a “voz” lhe ordena, podendo “ficar devendo”.
Outras vezes, a “voz” lhe diz: “você pode não passar pela porta
12 a 18 vezes, mas não irá se masturbar”; ou “não irá ter relações
sexuais este ano”. Retirados a flufenazina e anafranil, instituído
haloperidol e paroxetina, o qual foi suspenso em dois meses por
baixa tolerabilidade e dificuldades em comprar a medicação. Efe-
tuado aumento do haloperidol até 12,5 mg/dia, com melhora parcial
significativa da “voz” e dos atos compulsivos.
Relatando que o haldol lhe causava desânimo, paciente suspende
a medicação. Retorna após dois meses com piora significativa;
não tem tomado banho ou escovado os dentes, estando com
mau cheiro, irritado, não conversa com os parentes, não se alimenta
de carne ou arroz. Tem “ouvido” constantemente a “voz”,
sempre de sua mãe, dizendo : “você é canceroso”, ou “você vai
ter câncer no nariz”, tendo que repeti-las de trás para frente por
várias vezes. Relata, ocasionalmente, movimentos circulares estereotipados
involuntários de seus braços, “causados por sua mente”,
os quais ele tem que repetir ao contrário. Não usa o banheiro
de sua casa há três meses, pois quando o usa “vem a voz à sua
mente”, tendo usado o banheiro da casa da irmã. Instituído fluoxetina,
20 mg/d, por um mês, sem melhora clínica. Suspensa a
fluoxetina, instituída clorimipramina, aumentada até 250 mg/dia,
associada a trifluorperazina, aumentada até 12,5 mg/dia. Paciente
evoluiu com melhora clínica importante, passando a tomar banho
e escovar os dentes diariamente, alimentar-se de carne e arroz,
mais comunicativo e sociável, passando a exercer atividade
produtiva, trabalhando na mercearia de um primo. N, porém,
sempre mantinha os pensamentos intrusivos sob a forma da
“voz” de sua mãe e as compulsões mentais.
Ocorreram pioras clínicas quando o paciente envolveu-se em
complicações com a polícia após seu primo furtar um desodorante
de um supermercado e terem-se envolvido em litígio com o
funcionário do caixa, foi quando o paciente, por “esquecimento”,
reduziu a dose da trifluorperazina para 5 mg/dia. Nessa ocasião,
desenvolveu um novo sintoma: sempre que ouvia a “voz”, o paciente
tinha que cuspir, não importando onde estivesse. Algumas
vezes cuspia no chão de casa ou na própria roupa. Parou de escovar
os dentes; sempre que o fazia, “surgia na sua mente” a voz da
mãe dizendo: “o N está com caroço maligno debaixo do braço”
(isso passou a ocorrer depois que o paciente teve uma linfadenomegalia
na axila direita). Tinha então que repetir a palavra “maligno”
ao contrário: “noglima”. Enquanto isso, não podia parar
de escovar os dentes, o que lhe tomava cerca de 10 minutos de escovação.
Para evitar o trabalho, não os escovava. Quando, passando
por algum lugar, “ouvia a voz”, tinha que ficar desenhando
“setas” com o pé no chão, em direção contrária ao lugar.
Como o uso da trifluorperazina, em doses de 12,5 mg/dia,
não resultou em melhora da “voz” e das compulsões mentais,
apesar de melhora comportamental, optou-se pela sua
substituição por risperidona, 3 mg/dia, associada à clorimipramina,
225 mg/dia. Retornou em 35 dias com melhora significativa
do comportamento e cessaram as compulsões mentais; quando
“ouvia a voz” não tinha mais que repetir compulsivamente palavras
ao contrário, mas “somente” que andar para trás e cuspir no
chão, o que, segundo o paciente, vinha atrapalhando sua locomoção
(não observado ao exame).
Aumentada a risperidona para 4 mg/dia. Retornou após 35
dias relatando redução das “vozes” e das compulsões mentais,
sem transtornos da alimentação ou higiene. Porém, com uso apenas
de clorimipramina nos últimos 15 dias. Recomendamos que
reiniciasse a risperidona. Retornou dois meses após, em janeiro
de 1999. Por motivos financeiros havia interrompido a risperidona
um mês antes e vinha em uso irregular da clorimipramina. Re-
Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):36-39 37

“Noglima”: TOC resistente com resposta a adição de risperidona
latava uma piora importante; tudo o que falava tinha que repetir
mentalmente ao contrário; quando lia algo, tinha que ler de novo
ao contrário. Não obstante, negava pela primeira vez estar sendo
importunado pelas “vozes”.
Resultados de exames
Tomografia computadorizada de crânio, EEG, ECG, hemograma:
sem alterações.
Hipótese diagnóstica
Transtorno obsessivo-compulsivo, forma mista com idéias obsessivas
e atos compulsivos. CID-10: F42.2.
Discussão
Segundo Gebsattel, a lucidez com que o obsessivo-compulsivo
conhece seu transtorno sem, no entanto, chegar a dominá-lo,
torna patente o paradoxo de sua existência e aumenta a inquietude
do interesse psiquiátrico. O doente obsessivo, segundo Jaspers,1
é perseguido por idéias que lhe parecem não só estranhas,
mas insensatas, e das quais, no entanto, não pode livrar-se, como
se correspondessem à verdade. Estabelece forma especial de relação
mágica com o mundo, como se o que ele faz ou pensa pudesse
impedir ou provocar algum acontecimento. Elabora, então,
seus pensamentos de modo a formar um sistema de significados,
e seus atos, um sistema de cerimônias e ritos, apesar de que qualquer
ação que pratique lhe deixa dúvida, obrigando-o a recomeçar
do princípio. A manie de précision e a folie de doute do anancástico
levaria a um transtorno, segundo Gebsattel,2 na sua própria
estrutura de tempo, a uma inibição no “chegar a ser” do paciente,
impossibilitado de concretizar os projetos a que se propõe.
Von Gebsattel2 compara o mundo do anancástico com o do
paranóico; ambos vivem em um mundo privado de inocuidade,
no qual acontecimentos sem importância adquirem peculiares
significados. Não existem casualidades sem importância, mas somente
intenções. O doente obsessivo, porém, reconhece como
absurdo esse mundo falso que determina sua conduta e, portanto,
experimenta seu comportamento como forçado e sem liberdade.
O paranóico, pelo contrário, se deixa levar naturalmente por
seus conteúdos delirantes.
Por outro lado, Souza* propõe que uma visão antropológica
poderia permitir uma melhor compreensão do adoecer psíquico
e impedir seu distanciamento das formas legítimas de expressão
simbólica humana. Sabe-se que em alguns povos primitivos, o temor
a uma “invocação dos mortos” levava-os a evitar toda e qualquer
menção ao nome do defunto, inclusive palavras ou sílabas
onde houvesse alguma assonância com o nome do morto. Uma
criança recém-nascida, um cadáver ou guerreiro que tivesse matado
inimigos tornavam-se objetos-tabu, não podendo ser vistos
ou tocados até que fossem concluídos os rituais de purificação,
sob pena de que terríveis castigos sobrenaturais se abateriam so-
* Souza, GFJ. "Considerações Gerais Sobre as Neuroses: Uma Visão
Fenomenológico-Dinâmica" (ensaio inédito) Belo Horizonte, 1988.
38 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):36-39
bre um ocasional infrator, ou mesmo sobre a tribo inteira. Desse
modo, o homem primitivo via-se diante de um mundo povoado
de perigos e ameaças sobrenaturais que lhe exigiam uma imediata
e eficaz auto-proteção, a qual, por sua vez, consistia na realização
incessante e ordenada de rituais mágicos minuciosos e complexos.
Insel e Akiskal3 sugerem que a tradição de se considerar a síndrome
obsessivo-compulsiva como “neurótica” tem levado a uma
subvalorização de aspectos da síndrome que mais parecem psicóticos.
Algumas das primeiras descrições estabelecem conexões intrínsecas
entre esses sintomas e estados psicóticos. Em 1660, Jeremy
Taylor descreveu um paciente cujos pensamentos intrusivos
ego-distônicos sobre ter pecado “evoluíram” para uma crença delirante
de que realmente havia pecado, e que a sua escrupulosidade
de consciência era uma punição. Westphal dizia que a obsessão,
por seu conteúdo irracional, representava uma desordem
fundamental do pensamento, e chamava a síndrome obsessivacompulsiva
de abortive insanity. Bleuler concordava com Westphal
que a síndrome obsessivo-compulsiva seria uma variante ou
um pródromo da esquizofrenia. Superficialmente, ambas compartilham
alguns aspectos clínicos; ocorrem em idade precoce,
são crônicas, não remitem e envolvem pensamentos intrusivos e
comportamento bizarro.3
Rosen,4 em um estudo de revisão de 848 pacientes esquizofrênicos,
mostrou que 3,5% tinham sintomas obsessivos importantes.
Estudos de follow-up de pacientes com transtorno obsessivocompulsivo
mostraram que 20% desenvolveram sintomas psicóticos,
apesar de ser extremamente raro o preenchimento de critérios
diagnósticos para esquizofrenia. Insel e Akiskal3 relatam que
a mudança de uma obsessão para um delírio ocorre quando a resistência
interna contra as idéias obsessivas é abandonada e o insight
é perdido. Isso poderia ocorrer de duas formas; uma forma
afetiva, quando o medo de contaminação é substituído por uma
culpa delirante de que o paciente contaminou ou pode contaminar
outras pessoas, e uma forma paranóide, quando dúvidas sobre
haver cometido algum ato repreensível são substituídas pelo delírio
de que o paciente estaria sendo perseguido por realmente haver
cometido atos condenáveis. Em alguns pacientes os pensamentos
repugnantes podem ter um caráter tão intrusivo que são
descritos como vozes acusatórias internas, repetitivas e semelhantes
ao pensamento obsessivo, podendo ser melhor descritas, segundo
Insel e Akiskal,3 como “pseudo-alucinações”. Esses mesmos
autores esclarecem que, assim como ocorre nos transtornos
de humor, sintomas psicóticos podem sobrevir durante um transtorno
obsessivo-compulsivo, não significando diagnóstico de esquizofrenia,
mas psicoses afetivas ou paranóides reativas e geralmente
transitórias. Além disso, o transtorno obsessivo-compulsivo
representaria um espectro variando segundo o insight do paciente.
Aqueles casos mais severos, no fim do espectro, poderiam
ser melhor descritos como “psicose obsessivo-compulsiva”.3
Lembramos que Hollander5 sustenta amplo “espectro obsessivocompulsivo”
que abrange vários outros transtornos, nos quais
pensamentos obsessivos e rituais compulsivos se manifestam.
Cerca de 40% dos pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo,
são resistentes ao tratamento convencional com inibidores
de recaptação da serotonina. A terapia comportamental tem
papel adjuvante importante no tratamento, principalmente em

pacientes com predomínio de rituais compulsivos. A psico-cirurgia
pode ser indicada em casos graves de TOC refratário, com
melhora de até 25% a 30% dos pacientes.6
Em revisão da literatura (MEDLINE, últimos 10 anos), encontramos
cinco artigos nos quais a risperidona foi utilizada como
adjuvante aos inibidores da recaptação da serotonina em pacientes
com TOC refratário (não fazem referência à presença ou não
de sintomas psicóticos).7-11 Em dois desses estudos,7,8 o número
de pacientes era muito pequeno (três e cinco pacientes com TOC
refratário), mas 100% tiveram melhora com a adição de risperidona.
Em um estudo de Saxena9 de 1996, 14 de 16 pacientes com
TOC refratário (87%) tiveram melhora nos sintomas obsessivocompulsivos
após três semanas da adição de risperidona ao tratamento,
com dose média de 2,75 mg/dia. Ravizza10 publicou um
trabalho em que sete de 14 pacientes refratários tiveram melhora
clínica após a adição de risperidona a 150 mg de clomipramina.
Todos os artigos sugerem que a adição de risperidona pode
ser útil em pacientes com TOC refratário. Andrade12 argumenta
que os mecanismos de ação dos ISRS e da risperidona se oporiam
apenas aparentemente, no sentido de que os primeiros liberam
serotonina e o último bloqueia os receptores serotoninérgicos.
Conforme essa concepção, a risperidona deveria agravar os sintomas
obsessivo-compulsivos. Não obstante, os ISRS levam a uma
down regulation dos receptores serotoninérgicos, sendo que este
efeito poderia ser potencializado, agora sim, através do bloqueio
pela risperidona. Situação semelhante ocorreria na transmissão
dopaminérgica, nas quais esses medicamentos também atuam.
Há, de fato, relatos de caso evidenciando piora dos sintomas obsessivos
com o uso de antipsicóticos atípicos, porém isso parece
ocorrer com muito mais freqüência na esquizofrenia com sintomas
obsessivos do que em pacientes com TOC primário.13
Summary
N is an 18-year-old man who has presented invasive and recurrent
thoughts for three years. In some of them his mother’s voice
appears. Although considering them irrational, he has under its influence.
Mental and motor compulsions, with decrease in interpersonal
contact, hygiene care and occupational functioning were
observed. Stereotypic movements are also present. Common aspects
between paranoic and obsessive patients are described and
the obsessive-compulsive disorder may represent a spectrum that
varies according to the patient's insight. After several therapeutic efforts
there was a clinical improvement of the patient with clorimi-
pramine 225 mg a day and risperidone 4 mg a day. Some studies suggest
that the addition of risperidone could be useful in patients with
resistant obsessive-compulsive disorder.
Key-words: Obsessive-compulsive Disorder; Resistent Obsessive
compulsive Disorder; Psicotic Obsessive-compulsive Disorder
Referências Bibliográficas
1. Von Gebsattel F. Antropologia Médica. Madrid: Ediciones
Rialp AS, 1966:105-69.
2. Jaspers, K. Psicopatologia Geral. 2ª Ed. Rio de Janeiro, São
Paulo Atheneu, 1965:344-7.
3. Insel TR, Akiskal HS. Obsessive-compulsive disorder with
psychotic features: a phenomenologic analysis. Am J
Psychiatry 1986; 143:1527-33.
4. Rosen I. The clinical significance of obsessions in schizophrenia.
J Ment Sci 1957; 103:773-785.
5. Hollander E. Obsessive-compulsive related disorders. American
Psychiatric Press, 1993.
6. Kaplan HI, Sadock BJ. Comprehensive textbook of psychiatry.
6ª Ed. Baltimore: Willians & Wilkins, 1995:1218-27.
7. Jacobsen FM. Risperidone in the treatment of affective illness
and obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry
1995; 56:423-9.
8. McDougle CJ, Fleischmann RL, Epperson CN, Wasylink S,
Leckman JF, Price LH. Risperidone addition in fluvoxaminerefractory
obsessive-compulsive disorder: three cases. J Clin
Psychiatry 1995; 56:526-8.
9. Saxena S, Wang D, Bystritsky A, Baxter Jr LR. Risperidone
augmentation of SRI treatment for refractory obsessive-compulsive
disorder. J Clin Psychiatry 1996; 57:303-6.
10. Ravizza L, Barzega G, Bellino S, Bogetto F, Maina G. Therapeutic
effect and safety of adjunctive risperidone in refractory
obsessive-compulsive disorder (OCD). Psychopharmacol
Bull 1996; 32:677-82.
11. Stein DJ, Bouwer C, Hawkridge S, Emsley RA. Risperidone
augmentation of serotonin reuptake inhibitors in obsessivecompulsive
and related disorders. J Clin Psychiatry 1997;
58:119-22.
12. Andrade C. Obsessive-compulsive symptoms with risperidone
(Dr. Andrade replies). J Clin Psychiatry 1999; 60:261-2.
13. Saxena S. Obsessive-compulsive symptoms with risperidone
(Dr. Saxena replies). J Clin Psychiatry 1999; 60:262.
Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):36-39 39

MUNCHAUSEN'S SYNDROME: A CASE BEGINNING IN EARLY CHILDHOOD
AND THAT CHANGED FROM ACUTE ABDOMINAL TO NEUROLOGICAL TYPE
SÍNDROME DE MUNCHAUSEN: UM CASO COM INÍCIO NA INFÂNCIA E QUE
MUDOU DO TIPO ABDOMINAL AGUDO PARA O NEUROLÓGICO
Winfred Barnett *
Summary
A rare case of Munchausen's syndrome beginning in early childhood
is described.The diagnosis of Munchausen's syndrome was made at
the age of 29 years, after the symptoms had changed from acute
abdominal to neurological complaints, with feigned loss of consciousness,
first ascribed to an encephalitis. Insight into the psychopathology
of this patient is given by his biography, by assessment
of a psychotherapist, who had treated him some years before, and
by his observed profile in some psychological tests.
Key-words: Artefactual Disease - Factitious Disease - Self-induced
Illness - Munchausen's Syndrome
Since the description of Munchausen's syndrome in 1951,
over 100 similar cases have been reported,1,2 The essential feature
of this chronic disorder, now termed factitious disorder with predominantly
physical signs and symptoms,3 is the intentional production
of physical symptoms of a dramatic and emergency
nature, leading to multiple hospitalizations and invasive medical
procedures without result. The diagnosis is frequently missed,
because the patients often leave hospital after a short time against
medical advice. In the original description, Asher4 distinguished
three subtypes: the acute abdominal type; the haemorrhagic type
who typically bleed from lungs or stomach; and the neurological
type who present with paroxysmal headache, loss of consciousness,
or peculiar fits. According to Poeck,5 the character of the
symptoms is usually constant. Because the patients are poorly
motivated to accept and follow through with psychiatric treatment,
little is known about the psychogenesis of Munchausen's
syndrome.
Case Report
A 29-year-old man suddenlly collapsed, crying: “Help, I can't
see any longer!” In the hospital 20 km away the patient showed
continuous psychomotor restlessness and did not react when spoken
to. He was thought to be stuporous and was transferred to
Trabalho adaptado do original "Further notes on Munchausen’s
syndrome: a case report of a change from acute abdominal to neurological
type", de Barnett W, Vieregge P e Jantschek G. Journal of
Neurology 1990; 237:486-488. Steinkopff Verlag/ Springer Verlag.
Publicado com autorização.
* Oberarzt at the Psychiatrische Universitätsklinik Heidelberg
40 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):40-42
the intensive care unit of the nearest university hospital. By ECG
he was judged to have an intracardiac thrombus so that left ventricular
angiography and computed tomography (CT) were performed
without finding any abnormality. In the cranial CT the
radiologist could not “exclude brain oedema”. Subsequent right
vertebral artery angiography excluded basilar thrombosis. Finally
an iatrogenically haemorrhagic lumbar puncture showed
97/mm_ cells with a slight increase in protein. All these procedures
were carried out within 10th of admission, the patient
having been sedated by a cumulative dose of 100 mg diazepam
and 20 mg midazolam. EEG the following day showed movement
artefacts and apart from some 8 Hz alpha waves there were many
theta waves, so that finally an encephalitis was suggested. Focal
symptoms never occurred, but the patient was somnolent.
Routine laboratory analysis as well as serological and CSF search
for infectious disease gave normal results. Another traumatically
haemorrhagic lumbar puncture showed 57/mm cells_ with normal
cell composition and protein and further EEG investigations
indicated a slow alpha rhythm in addition to signs of drowsiness.
After six days the patient left the hospital at his own request.
During the following months he was sent by his general practitioner
to our neurological outpatient service several times. He
complained about a “very bad headache”, which he assigned to
the previous lumbar punctures, although on the other hand he
pretended not to remember these. Smiling strangely and knowingly,
he stated: “As if somebody knocks you on the head with a
sledgehammer, it starts in the neck and then moves to the forhead
and across the whole back, as if you back was torn open with
barbs.” Neurological and CSF examination. EEG, and cranial CT
were repeatedly normal. Mental examination revealed demonstrative
behaviour and a low degree of intelligence, but no evidence
of psychotic symptoms.
Inquires now disclosed at least 36 hospitalizations in eight
departments of five different hospitals. Medical documents or
discharge reports of 21 of them were received. His first admission
had taken place at the age of four years with a suspected meningitis.
However, two days later the child had been discharged free
of symptoms. The subsequent admissions had taken place on
average every six months until the age of 26; all were due to acute
abdominal complaints, particularly gastric and umbilical colics.
Haemorrhagic diarrhoea, reported every time, could never be
confirmed; despite frequent and repeated application of many
Endereço para correspondência:
Psychiatrische Universitätsklinik
Voßstrasse 4
D-60115 Heidelberg
Federal Republic of Germany

diagnositc methods used in roentgenology, endoscopy, biopsy
and laboratory chemistry an organic disease was never found. On
each admission he was free of symptoms a few days later; in adulthood
he always left the hospital very soon, against medical advice.
Since the age of 22, a severe abuse of analgesics was documented;
on admissions at age 25 and 26 the patient presented with druginduced
ileus, which disappeared after he stopped the selfadministration
of drugs. Reasons for the repeated hospital treatments
were the always very dramatic symptoms on admission, but
also frequent changes of physicians. Furthermore, their preliminary
diagnoses of chronic remitting diseases (colitis ulcerosa or
Crohn's disease) were contributive, although the patient knew
they were false.
Detailed history of the admission due to suspected encephalitis
revealed the following. That evening he and his wife were to
visit some friends of hers whom the thought to be very disagreeable.
When his wife phoned and asked him to meet her in the car
as arranged, in order to pay the visit, he complained about diarrhoea,
but his wife did not believe him, whereupon he cried:
“Help, I can't see any longer!” Reevaluation showed that pleocytosis
and increased protein in the CSF were caused by haemorrhagic
lumbar puncture and that the EEG changes were due to
clouded consciousness caused by sedatives. On the basis of the
above history, the diagnosis of Munchausen's syndrome was
made.
Personal development
The patient's records indicated that he had grown up in a
superficially intact family and had attended a school for educationally
subnormal children. At age 12 he had told a psychologist
that he thought his parents rejected him. At that time, the
umbilical colics were interpreted as symptoms of the search for
contact and as expression of feelings of displeasure. At age
15 he started work as an unskilled labourer, frequently changed
jobs afterwards, and had several periods of unemployment. At
age 20 he married; in two medical reports his wife was described
as being dominant and bossy. From age 18 to 22 considerable
alcohol abuse was documented. At age 21 he wrote to the head of
a psychosomatic clinic: “My parents constantly treat me as if I were
a child and all important decisions are taken by them. If I try to get
my own way, my parents threaten to commit suicide... My convulsions
occur especially after arguments with my parents...
Furthermore, I was an unwanted child and had to witness how my
brother was preferred...”
The patient stopped several outpatient psychotherapy courses
soon after starting them, only to be admitted to the hospital as an
emergency shortly after. At age 26 hospital admissions ceased for
a period of three years after he had taken a permanent position as
an unskilled labourer. The head of the company had been
acquainted with the patient and his problems since early childhood;
the foreman was his father. His present family doctor
judged the patient to be “hardly capable of living on his own and
needing the supervision of parents and wife”. The last consulted
psychosomatic doctor characterized him as follows: “He showed
addictive behaviour with wishes for plenty of strong medication
that were expressed as imperative requests for direct and immediate
help. If his wishes were not fulfilled, his helpless and demanding
behaviour turned immediatly into aggressive and de preciative
acting out. In depth psychological terminology he can be described
as having a low selfesteem and is in constant danger of descompensating
with paranoid cathexis of his own body. Motivation for
longterm psychotherapy was very poor, since his possibilities of
obtaining relief from inner tensions through acting out were too
numerous. Family therapy failed because it brought about shifts in
the marital and familial balance, whereupon the patient reacted
with a distinct deterioration of symptoms”.
Psychological testing
In the Hamburg-Wechsler-Intelligenztest für Erwachsene
(Hamburg- Wechsler Inntelligence Test for Adults) our patient
achieved a total IQ of 79 (verbral IQ 74, performance IQ 85).
With respect to the test profile a subaverage intellectual capacity
with lack of educa-tion close to intellectual inadequacy was
observed (verbal part), giving no indication of an acquired organic
impairment due to cerebral pathology (performance part).
Considering the maximum stanine value of 1 on scale 9 (the socalled
lie score) and the normal values on all other scales of the
Freiburg Persönlichkeits-Inventar (Freiburg Personality Inventory)
the only interpretation of these results is that the patient intentionally
gave wrong answers. In the Minnesota Multiphasic
Personality Inventory (MMPI), however, he had normal values on
the validity scales, thus allowing evaluation. The T-scores of the
scales “hypochondria” and “hysteria” were 75 and 71 respectively,
the T-scores of all other scales lying between 45 and 60.
Discussion
Psychiatric patients not suffering from Munchausen's syndrome
but showing the same MMPI profile as our patient are
well known to present somatic complaints without organic reasons.
They mostly receive a neurotic (hysterical, hypochondriacal)
diagnosis. Their underlying personality is described as
“rather immature, egocentric and selfish. They are insecure and
have a strong need for attention, affection and sympathy. They
are very dependent, but they are uncomfortable with the dependency
and experience conflict because of it. They pre-sent themselves
as normal, responsible without fault... by making excessive
use of denial, projection and ratio-nalization. They prefer
medical explanations for their symptoms, and they lack insight
into psychological factors underlying their symptoms. Because of
their unwillingness to acknowledge psychological factos, they are
difficult to motivate in traditional psychotherapy...”.6 This
abstract description of a test profile corresponds nearly perfectly
to the earlier written self-portrait, biography and present way-of
life of our patient as well as with the judgements of consulted
physicians and our own assessment.
Remarkably, our patient started his career at the age of four
years. Except for the very few cases with socalled Munchausen by
proxy,7,8 which means that parents feign or cause illness in their
children in order to obtain medical attention for them, we have
not found a documented case beginning in early childhood.
Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):40-42 41

Munchausen's syndrome: a case beginning in early childhood and that changed from acute abdominal to neurological type
Whether our patient has begun as a Munchausen by proxy can
neither be proven nor excluded. In eitheir case producing the
symptoms of severe illness has become a stable, lifelong persisting
pattern of behaviour.
The problems of classifying such cases arises from the degree
of voluntary control of the behaviour the patient is assumed to
have. For an individual case, this can rarely be decided, because
the sense of voluntary control is subjective and can only be
inferred by the outside observer. In our case, there is evidence of
much voluntary control, as for example his wandering from doctor
to doctor to prevent detection, or giving false diagnoses, or
exaggerating and feigning the history of his symptoms. The actual
change from acute abdominal to neurological type appeared
when his wife had assumed his wellknown abdominal pain to be
feigned. He was obviously mainly motivated by avoiding something
unpleasant and possibly by attracting attention and care.
His behaviour in this situation was, however, certainly more complex
than that of a pure malingerer. Unconscious mechanisms are
undoubtedly involved, but they are not, by definition, consciously
produced. From this point of view it has been argued9 that
even in cases of Munchausen's syndrome, the patient may be
under the control of psychodynamic forces of which he is not
fully conscious. It seems, indeed, that our patient has intentionally
produced his symptoms, but with increasing pressure of the situation
interacting with diagnostic emergency measures, he was
no longer able to control his behaviour. From this point of view,
it seems that physicians contributed to his actual psychodynamic
situation.
Resumo
Um caso raro da síndrome de Munchausen com início na infância é
descrito. O diagnóstico da síndrome de Munchausen foi realizado na
42 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):40-42
idade de 29 anos, após os sintomas terem mudado de abdominais
agudos para neurológicos, com simulada perda de consciência inicialmente
atribuída a encefalite. Insight na psicopatologia deste paciente
é obtido através de sua biografia, de avaliação de um psicoterapêuta,
que o tratou alguns anos antes, e de seu perfil observado em alguns
testes psicológicos.
Palavras-chave: Transtorno Factício; Doença Auto-induzida;
Síndrome de Munchausen
References
1. Enoch MD, Trethowan WH. Uncommon psychiatric syndromes.
Bristol:Wright, 1979.
2. Ford CV. The somatizing disorders. Amsterdam:
Elsevier,1983.
3. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed.
Washington, DC: American Psychiatric Association,
1994:471-5.
4. Asher R. Munchausen's syndrome. Lancet 1951; I:339-46.
5. Poeck K. Psychogene Verhaltensweisen und Symptome. In:
Hopf HC, Poeck K, Schliack H. eds. Neurologie in Praxis und
Klinik. vol. III. Stuttgart: Thieme, 1986:8.
6. Graham JR. The MMPI: a practical guide. New York:
Oxford University, 1977:65-66
7. Lee DA. Munchausen syndrome in proxy by twins. Arch Dis
Child 1979; 54:646-7.
8. Meadow R. Munchausen syndrome by proxy. The hinterland
of child abuse. Lancet 1977; II:343-5.
9. Scully RE, Mark EJ, NcNeely BO. Case Records of The
Massachusetts General Hospital. N Engl J Med 1984;
311:336-8.

CONSIDERING THE SLEEP APNEA HIPOPNEA RERA SYNDROME IN THE
DIFFERENTIAL DIAGNOSE OF PSYCHIATRIC DISORDERS
CONSIDERANDO A SÍNDROME DE APNÉIA HIPOPNÉIA ARER NO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS
Dirceu de Campos Valladares Neto*
Summary
It is not rare to see patients complaining to the psychiatrist of
depression, insomnia, apathy, lack of motivation and hypersomnia
who do not respond to antidepressants (AD). Obstructive sleep
apnea hypopnea syndrome (OSAHS) with respiratory effort-related
arousal (RERA) is frequently not considered in the differential diagnosis
or as a second diagnostic, which can lead to frustration to both
doctors and patients. OSAHS is not a rare condition, affecting 4% to
6% of the general population. In Brazil six to eight million people suffer
from OSAHS, most of them not diagnosed or misdiagnosed and
incorrectly treated. OSAHS is also associated with infarct of myocardial,
strokes, hypertension, a seven fold risk in automobile accidents
and represents a social burden.The purpose of presenting this case
is to call attention for OSAHS in the psychiatric population due to a
tendency to obesity for using neuroleptics and AD, and due to the
frequent use of benzodizepines, which are prohibited to OSAHS
patients for relaxing the muscles during sleep and worsening the
condition. Herein we present a case history of an 56 years old
OSAHS patient who already had stroke, infarct of myocardial and
suffered somnolence during the day, lack of motivation, apathy,
depression, initial insomnia and memory difficulties.
Key-words: OSAHS, Depression, RERA, Insomnia,
Benzodiazepines, AD, Apnea, Anxiety, Dementia.
Case history
A 63-year-old retired lawyer presented at our sleep disorder
center complaining excessive daytime sleepiness that appeared to
be related to his very disturbed nighttime sleep. He weighed
74 kilos, which was a normal weight for his height and age but he
was a loud snorer and his wife noticed “apneic episodes” during
sleep. He already had a stroke five years ago which reduced
the movements of his right arm. He also had a myocardial
infarct three years ago. Lack of motivation, apathy, depression
and memory difficulties were also present. He fulfilled the diagnostic
criteria of major depression episode (DSM-IV) and was in
use of AD (maprotiline, 75 mg/day) and a hypnotic (flurazepan,
30 mg/day).
He underwent all-night polysomnography, which showed a
total sleep time of only 204 minutes with a sleep efficiency of
* Psychiatrist, sleep disorders clinican, member of the American
Academy of Sleep Medicine.
56%. He also displayed breathing disturbances during sleep. It
was scored 35 apneic/ hipopneic episodes per hour, his dessaturation
oxigen level was at the range of 64% and 95%, with a
mean of 89 ± 6,7%. He presented more than 370 arousals during
the night that were evident on the electroencephalogram during
sleep (Figure 1).
This findings led to a diagnosis of obstructive sleep hipopnea
apnea syndrome. The patient started to use a CPAP (continuous
positive airway pressure device) during sleep time which dramatically
improved the quality of his nighttime sleep (Figure 2) and
diminished his tendency for daytime sleepiness. It also improved
his mood, his level of energy and his blood pressure, decreasing
its rates. He also noticed improvement of his memory skills.
Discussion
Sleep-related breathing disorders (SRBD)- breathing disorders
that are induced or exacerbated during sleep - are very common.1,2
There is a positive relation between SRBD and obesity
and between SRBD and aging, although SRBD can occur in those
not obese and in all ages.1 It occurs twice in man compared to
woman but this gender difference tends to be reduced or even
matched within elderly people. Mood swings, depression, apathy,
anxiety, difficulty in beginning sleep, insomnia in general and irritability
are commonly seen in such patients.2
Although many different respiratory disorders are affected by
sleep, the three main syndromes associated with sleep are
obstructive sleep apnea syndrome, central sleep apnea syndrome
and the central alveolar hypoventilation syndrome.
The obstructive sleep apnea syndrome is characterized by
upper airway obstruction that occurs during sleep, leading to a
change in the arterial blood gases. Hypoxemia produces cardiac
effects and disrupts sleep, leading to the development of excessive
sleepiness during the day. Insomnia at the beginning or
during sleep can also be present, mainly in the aged (Table 1).3
Central sleep apnea syndrome is characterized by cessation of
breathing that occurs without upper airway obstruction and leads
to blood gas changes that also can produce disrupted sleep and
daytime sleepiness. Patients with a pure preponderance of central
events in the absence of Cheyne-Stokes breathing are sufficiently
rare, so that the existence of idiopathic central sleep apnea syndrome
as a separate clinical entity is open to question. In reality
most patients present with a combination of obstructive and central
events with the former predominating.3
Endereço para correspondência:
Clínica do Sono
Alameda do Ingá 780
34000-000 - Nova Lima - MG
E-mail: dirceu@clinicadosono.com.br
Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):43-45 43

Considering the sleep apnea hipopnea syndrome in the differential diagnose of psychiatric disorders: report of a case
Table 1 - OSAHS Diagnostic Criteria3
The individual must fulfill criterion A or B, plus criterion C.
A. Excessive daytime sleepiness that is not better explained by other factors;
B. Two or more of the following that are not better explained by other factors:
• choking or gasping during sleep,
• recurrent awakenings from sleep
• unrefreshing sleep,
• daytime fatigue,
• impaired concentration; and/or
C. Overnight monitoring demonstrates five or more obstructed breathing
events per hour during sleep. These events may include any combination of
obstructive apneas/hypopneas or respiratory related arousals.
Table 2 - Severity criteria for OSAHS3
Severity of the OSAHS has two components: severity of daytime sleepiness
and of overnight monitoring. A severity level should be specified for both components.
The rating of severity for the syndrome should be based on the most
severe component.
A. Sleepiness
1. Mild: unwanted sleepiness or involuntary sleep episodes occur
during activities that require little attention. Examples include sleepiness
that is likely to occur while watching television, reading, or
traveling as a passenger. Symptoms produce only minor impairment of
social or occupational function.
2. Moderate: unwanted sleepiness or involuntary sleep episodes occur
during activities that require some attention. Examples include uncontrollable
sleepiness that is likely to occur while attending activities such
as concerts, meetings or presentations. Symptoms produce moderate
impairment of social or occupational function.
3. Severe: unwanted sleepiness or involuntary sleep episodes occur
during activities that require more active attention. Examples include
uncontrollable sleepiness while eating, during conversation, walking,
or driving. Symptoms produce marked impairment in social or occupational
function.
B. Sleep Related Obstructive Breathing Events
1. Mild: 5 to 15 events per hour
2. Moderate: 15 to 30 events per hour
3. Severe: greater than 30 events per hour
Central alveolar hypoventilation syndrome is due to shallow
breathing that occurs during sleep, associated with blood gas
changes. Typically there is the development of daytime sleepiness
but sometimes a complaint of insomnia.
Our patient did not present a shallow breathing as in the central
alveolar hypoventilation syndrome, which occurs mostly in obese
patients. Central sleep apnea syndrome are seen mostly as a secondary
event of the obstructive sleep apnea hipopnea RERA syndrome.
In our patient case the criteria for obstructive apnea/hipopnea/RERA
syndrome was fulfilled: he snored during sleep, presented
respiratory efforts associated with dessaturations of oxygen and
also presented episo des of cessation of breathing with duration of
more than 10 seconds, which fulfills the criteria for apnea.
As our patient used the CPAP during sleep, there was a dramatic
improvement in the quality of his nighttime sleep, a decrease
of his tendency for daytime sleepiness, and an improvement of his
mood. He described himself as more happier. His initial insomnia
ceased and we could take his hypnotic off. The temporal areas of
the brain, responsible for the memory, are commonly affected during
OSAHS, and, in general, improve with treatment.2
44 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):43-45
Since psychiatric patients are more prone to weight gain as
they use antidepressants and/or neuroleptics and have a sedentary
life, OSAHS is more frequent among them. The use of anxiolitics/hypnotics
can also trigger OSAHS since it relaxes the muscles
and makes it difficult to the patient to awake from such
event. Our patient used AD during a short period (

Most of the patients who had a stroke suffered a SRBD or
OSAHS, which occurred in the second half of the night, when
REM sleep preponderates.1,4,5 The same is true for infarct of
myocardial - patients with OSAHS have 500% more chance to
have myocardial infarct than people without it.1 Our patient is a
good example of the complications a patient with OSAHS can
have since he already had a stroke and infarct of myocardial.
Treatment in the OSAHS varies depending upon the primary
cause of the respiratory disturbance, but can range from
behavioral techniques, weight loss, the use of mechanical devices
to free the upper airway obstruction up to surgery. Our patient
will be using the CPAP since he is doing well with it and his cardiologist
wants him to avoid surgery.
Resumo
Não é raro ver pacientes queixando-se aos psiquiatras de
depressão, insônia, apatia, falta de motivação, hipersonia e que não
respondem aos antidepressivos (AD). Muitas vezes a síndrome da
apnéia hipopnéia obstrutiva do sono (SAHOS) com acordares relacionados
a esforços respiratórios (ARER) não é considerada no
diagnóstico diferencial ou como um segundo diagnóstico, o que
pode levar a frustração de ambos paciente e médico. SAHOS não é
condição rara, afetando 4% a 6% da população geral. No Brasil seis
a oito milhões de pessoas sofrem de SAHOS, a grande maioria não
diagnosticada ou diagnosticada e tratada incorretamente. SAHOS
está também associada com infarto do miocárdio, acidente vascular
cerebral, hipertensão, risco sete vezes maior de acidentes automobilísticos
e representa um fardo social. O objetivo da apresentação
deste caso é o de chamar a atenção para a SAHOS na população
psiquiátrica por sua tendência a obesidade pelo uso de neurolépticos
e AD, e pelo uso freqüente de benzodiazepínicos, que são con-
tra-indicadas nos pacientes com SAHOS por relaxarem os músculos
durante o sono e piorarem o quadro. Apresentamos aqui o caso
clínico de paciente de 56 anos de idade com SAHOS, que já apresentou
derrame, infarto do miocárdio e sofria de sonolência excessiva
durante o dia, falta de motivação, apatia, depressão, insônia inicial
e dificuldades de memória.
Palavras-chave: Síndrome da Apnéia Hipopnéia Obstrutiva do
Sono; Acordares Relacionados a Esforços Respiratórios; Insônia;
Benzodiazepínicos, Antidepressivos; Apnéia; Ansiedade;
Demência.
Bibliography
1. Torpy M (ed), Obstrutctive Sleep Apnea Syndrome (chapter)
in sleep multimedia 3.0, 1998.
2. Kriger MH, Roth T, Dement WC. Principles and Practice of
Sleep Medicine. 2nd ed. Saunders, 1994.
3. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task
Force. Sleep-Related Breathing Disorders in
Adults: Recommendations for Syndrome Definition and
Measurement Tecniques in Clinical Research. Sleep 1999;
22(5).
4. Silverberg D; Laina A; Oksenberg A. The joint national
comunittee on prevention, detetion, evoluation, and treatment
of high blood pressure and obstructive sleep apnea: let
then silence not be natched by the silence of the ordinary physician
(letter). Arch Intern Med 1998 jun 8;158(11):1272-3.
5. Eisensehr I, Palabrica T, McAuley A et al. Platelet actication,
epinephrine, and blood pressure in obstrutive apnea syndrome.
Neurology 1998 jul; 51(1):188-95.
Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):43-45 45

Caso Literário
Ronaldo Simões Coelho *
LITERATURA E LOUCURA - UM CONTO DE GUIMARÃES ROSA
LITERATURE AND MADNESS - A STORY OF GUIMARÃES ROSA
Guimarães Rosa, no início de sua carreira médica, foi clinicar
em Barbacena.
Lá, segundo tudo faz crer, ficou conhecendo os loucos e o
hospício de tão triste fama. Deve ter sabido da história dos vagões
adaptados da Rede Mineira de Viação - antiga Estrada de Ferro
Oeste de Minas - para coleta e transporte de loucos e leprosos,
prática que durou muitos anos. Os loucos eram recolhidos no interior
de Minas Gerais e entregues àquele hospício onde, cronificados,
passariam o resto de suas vidas miseráveis, passando a ter,
depois de mortos e transformados em peças anatômicas, a utilidade
de abastecerem as salas de anatomia de várias escolas de medicina.
Em “Soroco, sua mãe, sua filha” o escritor Guimarães Rosa
deixa o médico Guimarães Rosa falar.
O local onde se passa a história não precisa de nome. É um
lugar como tantos outros encontrado em todas as partes de Minas
e do Brasil. Tal como as duas loucas, as demais pessoas presentes,
incluindo-se o agente da estação, são todos anônimos.
Apenas Soroco tem nome, por ser aquele que vem, há anos, cuidando
das pobres doidas.
Ao descrever o vagão, Guimarães Rosa já o vê como o precursor
do hospício: “parecia coisa de invento de muita distância, sem
piedade nenhuma. Ia servir para levar duas mulheres, para longe,
para sempre”.
Soroco está com sua melhor roupa, como se estivesse indo
para uma cerimônia fúnebre, um enterro.
* Psiquiatra e escritor Endereço para correspondência:
Centro de Memória
Faculdade de Medicina da UFMG
Av. Prof. Alfredo Balena, 190
30130-100 - Belo Horizonte - MG
46 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):46-46
Antes do embarque a moça começa a cantar, logo seguida pela
velha. Cantiga sem sentido ou repetição daquilo que os negros escravos,
por não terem voz, já faziam através da música?
Logo que as loucas são tragadas pela voracidade daquele vagão-túmulo
e o trem parte, Soroco volta para casa “como se estivesse
indo para longe” e, de repente, começa a cantar a mesma
música, o mesmo canto de mãe e filha, agora na garganta do filho
e pai. Contagioso, o canto de palavras ininteligíveis leva todos a
cantar e a seguirem Soroco.
O conto termina, como na tragédia grega, com o coro. A loucura
passa a ter o sentido que lhe é dado pela ideologia asilar e
custodial.
O contista Guimarães Rosa retrata, em poucas palavras, a visão
social e científica da loucura em uma época na qual a exclusão
se transforma em único meio de atenção ao louco, confirmando
a afirmação de Basaglia de que “o doente mental é um problema
que nunca foi enfrentado, mas apenas negado”.
A literatura, mais uma vez, se adianta à ciência e mostra uma
realidade que só muitos anos depois vai ser estudado pela análise
institucional.
Referência Bibliográfica
1. Rosa JG. Soroco, sua mãe, sua filha. In: Rosa JG. Primeiras
Histórias. 2º vol. Rio de Janeiro: Editora Nova Fronteira,
1994:397.

Patografia
Andrés Heerlein *
Resumen
ERNEST HEMINGWAY: UNA PATOGRAFIA RETROSPECTIVA
ERNEST HEMINGWAY: UMA PATOGRAFIA RETROSPECTIVA
El presente trabajo analiza los principales aspectos de la biografía, la
obra y la personalidad del laureado escritor E. Hemingway y sus relaciones
con su patología. Luego de una introducción biográfica se
pasa revista a su patografía, incluyendo los aspectos relacionados con
su trágico final. El diagnóstico se apoya en pilares clínicos y biográficos
ampliamente discutidos en la sección sobre el diagnóstico
diferencial. Finalmente se discuten los aspectos mas centrales de la
patología de Hemingway y de la bipolaridad en general, poniendo
énfasis en los aspectos relacionados con la identidad y la creatividad
artística.
Unitermos: Patografia; Hemingway; Transtorno Bipolar;
Depressão Psicótica; Conduta Hipernómica
Introducción
Junto con haber sido galardonado con el premio nobel de
literatura, Ernest Hemingway es uno de los novelistas mas populares
y admirados de este siglo. Su vida y su obra han marcado a
generaciones completas, lo que es particularmente evidente
durante las fiestas de San Fermín en Pamplona, donde personalmente
hemos visto a centenas de jóvenes intentando rememorar
sus pasos. Resulta notable la enorme admiración que despierta
este autor sobre su público, no tanto por su obra sino principalmente
por su estilo de vida, aventurero, libre y creativo. Pero frecuentemente
olvidamos o preferimos omitir los álgidos momentos
de sus oscilaciones anímicas, de sus falencias afectivas, de sus
excesos epicureános y de sus arranques nihilistas. Menos aún se
hace mención a sus tendencias suicidas y al episodio afectivo-delirante
final, que lo llevaron a repetir el triste desenlace de su padre
y de otros familiares cercanos. El presente estudio patobiográfico
pretende analizar la patología mental de E. Hemingway desde la
perspectiva biográfica, artística, clínica y de la personalidad. A su
vez, intenta averiguar de que forma la biografía, la personalidad y
los trastornos mentales interactúan en el proceso de la creación
artística.
Breve reseña biográfica
Ernest Hemingway nace el 21 Julio de 1899 en Oak Park,
Illinois. Hijo del Dr. Clarence E. Hemingway y de Crase Hall
Hemingway. Su padre, junto con ser médico general, es aficiona-
* Professor do Depto. De Psiquiatría y Salud Mental Norte,
Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
do al mundo salvaje, enseñándole durante su infancia y adolescencia
la forma correcta de manejar los instrumentos de pesca y
caza y un profundo amor por la naturaleza. Crece en un ambiente
normal del medio Oeste Americano, graduándose en 1917 en la
Escuela Secundaria Oak Park.
Posteriormente comienza a trabajar como periodista para el
periódico Star, de Kansas City. En el último año de la primera
guerra mundial Hemingway se ofrece como conductor voluntario
de ambulancias para la Cruz Roja de Italia, resultando gravemente
herido por el fuego de mortero, en julio de 1918. Luego de
recuperarse de sus herida regresa a EEUU para trabajar, entre
1920-1924, como periodista y corresponsal extranjero.
Durante este período Hemingway viaja, junto a otros intelectuales
norteamericanos, a París, donde establece contacto, entre
otros, con Ezra Pound, Fitzgerald y Gertrude Stein, quiénes
ejercen una importante influencia sobre el autor. Casado por
primera vez en 1921, se divorcia en 1927 para casarse el mismo
año con su segunda esposa, Pauline Pfeiffer. En 1922 se ofrece
voluntariamente como corresponsal en la guerra greco-turca. En
1928 regresa a EEUU para establecer su hogar en Key West,
desde donde comienza a practicar la pesca marítima en el Golfo
de México. En 1929, y pocos meses antes de la publicación de su
primera gran obra “Adios a las Armas”, Hemingway se entera del
suicidio de su padre, realizado por intermedio de un tiro de
escopeta. En 1930 sufre un accidente automovilístico que le ocasiona
nuevamente graves heridas traumátologicas.
En 1934 realiza su primer Safari a África donde consigue la
inspiración para varias de su siguientes obras. En este mismo año
visita por primera vez España, país que va a considerar en adelante
como su segunda patria.
En 1936 asiste voluntariamente a la guerra civil española
como corresponsal de una alianza de periódicos norteamericanos.
Como simpatizante del sector republicano colabora en
numerosos acontecimientos culturales y bélicos de este período.
En 1940 se vuelve a divorciar para casarse por tercera vez. En este
mismo año publica su principal obra “Por quién doblan las
Campanas”, con un claro contenido autobiográfico. Durante la
segunda guerra mundial se alista voluntariamente como corresponsal
de guerra en Europa, participando en la invasión a
Normandía y volando por al Real Fuerza Aérea. En este período
hace su propia guerra privada, para llegar a la liberación de París
en franca avanzada, incluso antes que la oficialidad.
En 1944 se vuelve a divorciar, casándose en el mismo año con
Mary Welsh, quien lo acompañará hasta su muerte.
En 1952 publica su última y tal vez más conocida obra, “El
Viejo y el Mar”, que le va permitir acceder al Premio Nobel de
Literatura en 1954.
Endereço para correspondência:
Depto. de Psiquiatría y Salud Mental Norte.
Facultad de Medicina - Universidad de Chile. Santiago de Chile
E-mail: heerlein@netnow.cl
Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):47-53 47

Ernest Hemingway: una patografia retrospectiva
Este mismo año retorna a África donde, junto con participar
en múltiples cacerías, sufre dos accidentes de aviación. Entre
1954-1961 se traslada a su último hogar, en los alrededores de la
ciudad de Ketchum, Idaho, donde fallece a causa de las heridas
de un intento de suicidio que se infringe el 2 de Julio de 1961.
Análisis Patográfico
El análisis psicopatográfico de Ernest Hemingway reviste un
gran interés no solo por la categoría del autor, sino por la abundancia
de elementos autobiográficos presentes en su obra, que
permiten una mejor aproximación a los aspectos esenciales de su
patología. Basados en los principales aspectos de su biografía, su
personalidad, de su patología y de su obra, intentaremos hacer
comprensible la evolución global del trastorno que subyace en su
vida y que lo conduce finalmente a un acto suicida.
Personalidad Premórbida
Ya desde su infancia su personalidad se había caracterizado
por esporádicas tendencias rebeldes, que se habían concretado
por varios escapes de su casa durante los estudios secundarios,
como así también por la negativa a asistir a la universidad. El
padre de Hemingway vivía dominado por su esposa, una persona
con fuertes inclinaciones religiosas. En algunas oportunidades
Hemingway describe haber estado muy deprimido al ver a su
padre agachar la cabeza en una discusión con su madre. Esta
muestra de cobardía, segun Hemingway, culmina con el suicidio
de su padre con la escopeta del abuelo. Dentro de las aventuras
juveniles del escritor se describe haber presenciado un linchamiento
en el estado de Ohio, así como también haber compartido
una operación cesárea en un campamento de indígenas,
sin anestesia y con una hoja de afeitar.
Durante la juventud realiza varios viajes fugaces relacionándose
con diferentes personajes del bajo mundo. Durante este
período su vida habría transcurrido en una actitud contemplativa,
sin involucrarse directamente en los acontecimientos.
La personalidad premorbida del Hemingway adulto se caracteriza
por las múltiples máscaras con las que este autor se presentaba
al mundo, como así también por la pericia con que
manipulaba la diversas facetas de su carácter. La vida de
Hemingway se caracteriza por una serie de vivencias muy aventureras
románticas, apasionadas y cambiantes. Se intuye una continua
inquietud interna que no se resuelve sino hasta el desenlace
fatal. Es aficionado a las corridas de toros, esquiador, cazador,
pescador y boxeador profesional. Fácilmente se enlista como voluntario
en los mas variados conflictos bélicos, resultando herido
de gravedad durante la primera guerra mundial. Su personalidad
es descrita, a veces, como arrogante, agresiva y jactanciosa, mientras
que en otras oportunidades se le define como distante, introvertido
y extremadamente desligado de todo compromiso afectivo.
Según Baker,1 le interesaron poco las relaciones entre los seres
humanos, las que lo ligaban con un universo duro y sumamente
hostil, en el cual la violencia, el sufrimiento y la muerte serían la
regla general. Esta característica de permanente aislamiento afec-
48 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):47-53
tivo habría de modelar su arte en la misma forma como modeló
su vida y su personalidad.
La historia de sus desafortunados matrimonios y de los bruscos
rompimientos con sus amistades así como también de sus frecuentes
ataques sin previa provocación contra personas relativamente
inofensivas proyectan la imagen de un hombre muy sensible
e impulsivo, dispuesto a agredir a un posible enemigo aún
antes de que nadie lo agrediera.
Tanto en sus obras como en su propia vida no se constata la
presencia de una verdadera amistad con reciprocidad. También
en el plano sentimental, la personalidad del autor se caracteriza
por mantener siempre una distancia con el objeto amado.
Hemingway tenía varias ventajas en su relacionamiento social: era
atractivo, atlético y tenía gran facilidad para los idiomas. Su experiencia
como periodista y su natural inclinación a buscar el por
que de las cosas le daban la apariencia de ser un expertos en situaciones
extravagantes.
En síntesis, los antecedentes aportados por sus biografías, por
sus propios relatos y por su obra permiten concluir que la personalidad
de E. Hemingway es inestable, pleomórfica, con evidentes
oscilaciones anímicas, con arranques de extroversión y de
actitudes impulsivas, con un desapego a lo establecido o rutinario,
con altos índices de neuroticismo, inquietud interna y de
egocentrismo.
El funcionamiento cognitivo premórbido no parece revelar
signos de psicoticismo, sino mas bien una baja tolerancia a la
ambigüedad, una imaginación mas bien concreta y un claro
favoritismo por los contenidos emocionales. La desinhibición y la
audacia, junto a la clara necesidad de vivir situaciones heroicas o
límites lo llevan a presentar un perfil muy carismático.
Hemingway es un buscador de sensaciones o de situaciones
nuevas, por excelencia. Sus múltiples lesiones y accidentes dan
clara prueba de ello. Su desenlace final, también.
Suicidio
Durante toda su vida, E. Hemingway privilegia vivir en forma
peligrosa. Cuando se incorpora al ejército Italiano (Cruz Roja) y
cae gravemente herido, siente por primera vez la presencia de la
muerte, permaneciendo durante largos meses con clara angustia
de muerte.
Durante la década del 30 se dedica a realizar excursiones de
pesca entre Cuba y Key West, Safaris a África y finalmente a
luchar por el bando republicano en la guerra civil española. En
este período experimenta varios accidentes de gravedad, que lo
obligan a renovar sus lazos con las ideas de muerte o extinción.
El tema del suicidio, introducido por su padre durante los
primeros años de la década del 30, persiste como una corriente
subterránea a lo largo del resto de su vida y se deja visualizar
ambivalentemente en prácticamente en toda su obra.
Quizás sea justo asumir que la muerte de Hemingway fue su
manera de superar una posición que no podía ya conservar y que
para el, aquella fue la manera más inteligente de solucionar el
conflicto. Luego de haber luchado día a día en contra de la
eternidad, el suicidio pudo haber sido su forma de cumplir con
las reglas a propósito de la rendición incondicional de uno de los
contrincantes. En los últimos nueve años de vida y antes del sui-

cidio se aprecia la imagen recurrente del hombre que mantiene la
luz encendida de noche en un vano intento de escapar a los horrores
de la nada. Los talentos de Hemingway se habían agotado.
También es posible suponer que su muerte haya sido el castigo
calculado de Hemingway a aquel aspecto de su personalidad
que lo había abandonado en el momento preciso. Como su poder
de creación fue su principal recurso en la lucha por alcanzar un
pequeño trozo de inmortalidad, la muerte se había dirigido como
puntería infalible contra el culpable de la ofensa, es decir contra
el poder mismo de creación.
No obstante, la actitud de H. frente al suicidio es ambivalente.
En casi todas sus obras el suicidio aparece como un directo
atentado contra las reglas del juego, rememorando la rabia
contra su padre.
Finalmente es posible suponer, de acuerdo con Rovit, que la
muerte hubiera sido el último acto del juego de Hemingway en
sus continuos cambios de personalidad.2 Malabarista por excelencia,
al verse en peligro ya que su mundo se desmoronaba,
hecho añicos a sus pies, desnudo ya sin poder evitarlo, el último
ensayo de una nueva y definitiva máscara pondría un toque triunfal
en su fantástica carrera. Desde esta perspectiva nos parece
posible suponer -prosigue Rovit- que si algún hombre podría
encontrar algún sentido al morir, ese hombre podría ser
Hemingway.2
Obra y patología
Una de las característica más importante de la obra de
Hemingway y de su extraordinaria popularidad lo constituyen,
sin duda, la personalidad carismática del autor y la enorme
proximidad existente entre su vida y su producción literaria, la
que forma una unidad indivisible basada en su vida pública y en
todas sus aventuras y protagonismos.
En relación a los procesos anímicos de Hemingway, llama la
atención las características estéticas y narrativas de su obra.
Hemingway exhibe un deseo lírico de proyectar en el lector su
visión personal del mundo, sugiriendo que esta visión personal
puede llegar a reemplazar al mundo objetivo. Hemingway tiende
a expresarse como si fuera la naturaleza misma la que hablara. Si
la naturaleza y Hemingway se llegaran a identificarse del todo,
uno u otro habría ganado una victoria. En esta expresión literaria
queda de manifiesto una actitud de grandeza continua frente al
mundo y a su existencia.
En Hemingway la verdad, la bondad y la belleza se basan en
un suspenso continuo, en un hombre consciente de su propia
soledad y predispuesto a atacar tras sus múltiples máscaras.
Hemingway se diferenciaba, de acuerdo a muchos autores,
por una deficiencia en la capacidad de amar, de involucrarse con
los otros. El no podía negar el placer esencial que experimentaba
con la acción física, siempre individual, pero nunca logró complementarla
con los otros. Entiende que toda relación amorosa
puede exponer al hombre al influjo de la arrolladora personalidad
de su pareja, con lo que justifica la presencia de barreras,
tanto en sus personajes como en su propia vida, con que todo
hombre debe proteger su propio yo. Así por ejemplo, los amantes
en la obra de Hemingway, como Robert Jordán, Harris Morgan o
Frederik Henri se conmueven sinceramente con el placer y la
admiración que les brindan sus compañeras respectivas, pero en
ningún caso parecen hallarse afectado en el circulo íntimo de sus
experiencias más subjetivas.
Pero, de acuerdo con varios biógrafos, en Hemingway la incapacidad
para amar se compensa con su incapacidad de odiar.
Puede ser displicente, puede sentirse asqueado y ultrajado o también
muy superior. Pero Ernest carece de un verdadero sentido
de seguridad en el universo, faltándole también las bases de una
sana autoestima, que son imprescindible para el surgimiento del
odio.
Hemingway fue sin duda el más autobiográfico de los
escritores de nuestro siglo, obsesivamente preocupado por si
mismo y sus propias experiencias. En su propia personalidad
adopto tantas facetas como personajes presentan sus obras,
sugiriendo que el verdadero Hemingway no se halla en la sumatoria
de todas sus personificaciones sino en el centro oculto de
ellas. En su caso, la distinción entre la vida y la literatura fue
diluyéndose y fusionándose en forma progresiva. Los rasgos de
heroísmo así como la convicción de que el hombre debe liberar
una batalla solitaria contra las fuerzas elementales que oprimen a
la humanidad puede percibirse no solo en su obra, sino también
en el recorrido de su biografía.
La proximidad que el sentía entre si mismo y el universo
brinda un correlato objetivo de sus emociones a través de tensiones
de corte dialéctico. La acción y la reacción, la fuerza y la
emoción, el desafío y la réplica son los antagonistas implacablemente
enfrentados en una continua batalla a lo largo de toda la
obra de Hemingway. El campo de batalla, el encierro en
Pamplona o los llanos del Serengueti son los lugares de confrontación
y de resolución del espíritu de Hemingway, reflejando
con exactitud los ataques y contra ataques interiores, la ambivalencia,
los actos de valentía y cobardía, las bajas y los daños
irreparables.
Dentro del análisis psicológico del Viejo y el Mar se logra
apreciar la importancia de la naturaleza en la obra de
Hemingway. En dicha novela el mar ocupa un rol protagónico,
adquiriendo un carácter omnipotente y universal, bondadoso y
castigador a la vez. Esta presencia, para algunos autores, representa
a la madre, dejando en evidencia una relación edipíca y
ambivalente a lo largo de toda su obra.
Cabe destacar que el traslado de las vivencias a la obra de
Hemingway no fue ni estrecho ni superficial. En la totalidad de la
obra del autor existe el deseo de proyectar su propia situación
humana en símbolos precisos. Su obra, en cierto sentido, constituye
un ataque de rebeldía contra la vida. Y siendo demasiado
orgulloso para aceptar la inestabilidad de la derrota y la resignación,
Hemingway encuentra dentro de sí y comunica al
mundo una tenaz actitud de heroísmo, positiva, sin ilusiones y
eminentemente humanista.
Anamnesis externa
Los amigos de Hemingway, como Castillo Pouche,3 lo
describen como un sujeto frágil que proyectaba una imagen de
fortaleza. “Ernesto siempre caía del lado del pesimismo y le
dominaba una súbita desconfianza” describe Castillo Pouche.
“Todo lo que era proceso racional, elaboración de pensamiento,
le parecía fraude aunque surgiera en el brilante-
Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):47-53 49

Ernest Hemingway: una patografia retrospectiva
mente lo aceptaba siempre con recelo. Su fuerte era la emoción,
aunque sabiamente disimulaba. Reaccionaba contra
todo lo que era sistemático, metódico, extirpador de la libertad
humana. Aunque le llamaran indeciso, el prefería
colocarse en un terreno emocional más bien vago, como
fuera del tiempo y el espacio. Tan pronto se adscribía a un
lema o cobraba entusiasmos por un hombre, brotaba en él el
viento seco del escepticismo”.
En relación al suicidio, Castillo Pouche se pregunta:
“a quién mato Hemingway cuando se suicido? ¿al puritano
respetuoso y tímido que llevaba dentro o al salvaje desbordado,
al escritor serio y honesto o al traficante de la épicas
más comerciales, al varón que no podía resistir el caudal
contenido de sus ternuras, o al canalla de descontento de su
proclibidad hacia la perversión?”
Hemingway estaba determinado, predeterminado a darse su
propia muerte, una muerte colérica y aireada. Desde el vientre de
su madre, a la que no pudo querer, queriendo quererla, y costándole
mucho el no poder conseguirlo, prosigue Castillo Pouche, y
ante la tumba de su padre, al que admiró desde el más laborioso
desprecio, Hemingway era un suicida nato y neto.3
En relación al tema de la muerte cabe destacar el discurso de
Donne en Por quién doblan las Campanas:
“Ningún hombre es en sí equiparable a una isla; todo hombre
es un pedazo de continente; una parte en tierra firme; si
el mar llevará lejos un terrón, Europa perdería como si fuera
un promontorio.....como si llevarán una casa solariega de
tus amigos a la tuya propia. La muerte de cualquier hombre
me disminuye, por que soy una parte de la humanidad. Por
eso no quieras saber nunca por quién doblan las campanas:
están doblando por ti”.
De acuerdo con Baker,1 un tema dominante en la vida de
Hemingway se refiere a la lucha contra la cobardía. Hemingway
era un admirador del coraje y la audacia del hombre. Despreciaba
profundamente la cobardía, la que tal vez veía asociada a la figura
paterna. La subordinación de su padre frente a su madre y el suicidio
pudieran haber sido interpretados como actos de cobardía
despreciable. Hemingway siempre, al hablar de su padre, hablaba
de una trampa, que por muy sutil que fuera resultaba ineludible.
“El mismo había caído en dicha trampa, casi desde niño, en el mismo
engaño abreviador”, concluye Baker.
Para Castillo Pouche, Hemigway habría vivido desde su
primera fiesta de San Fermínes continuamente enfiestado: “En su
primera oportunidad la fiesta habría seguido día y noche durante 7
días. Y posteriormente continuó el beber hasta su último San
Fermin, que fue en 1959. Para Hemingway la fiesta de Pamplona
dura prácticamente toda la vida”.2
Antecedentes clínicos previos
Nacimiento: Nace en una clínica en 1899, al parecer sin complicaciones.
Embarazo de curso normal.
50 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):47-53
Desarrollo: Crecimiento y desarrollo normal, pubertad precoz.
Leve desajuste conductual en la adolescencia.
Condiciones familiares armónicas y estables, aunque
con falencias, según Hemingway.
Infancia: Ordenada, con atisbos de rebeldía y de impulsividad.
Crece en ambientes rurales; frecuente contacto con
violencia natural.
Familia: Padre con probable trastorno del ánimo, se suicida
mediante un tiro de escopeta.
Otros familiares con antecedentes de bipolaridad y/o
de suicidio (Figura 1).
Mórbidos: Múltiples hospitalizaciones por lesiones de guerra o
por múltiples accidentes, terrestres o en avión.
Hábitos: Consumo excesivo de alcohol desde temprana edad,
en forma regular y con embriagueces no patológicas
ocasionales.
Consumo regular de tabaco. No hay antecedentes de
consumo de otras substancias o medicamentos.
Cuadro Clínico
El análisis del cuadro clínico presentado por E. Hemingway
amerita una separación en dos períodos: la crisis de su último año
de vida y el período anterior.
Cuadro psiquiátrico final
Figura 1 - Historia psiquiatrica familiar de E. Hemingway
Luego de su última visita a Pamplona en 1959, Hemingway
comienza a presentar un cuadro de ostracismo, retraimiento,
nihilismo y desconfianza progresivos. Sus intentos de escribir son
abortados por crisis de cólera y de violencia. Escasamente abandona
su casa en las afueras de Ketchum, mostrando franco desinterés
por su entorno y una actitud huraña. No hay datos sobre el
consumo de alcohol durante esta fase. Progresivamente aparecen

signos de desinterés vital, con frecuentes referencias en torno a la
propia muerte. Con el tiempo, comienza a configurarse un delirio
de persecución, poco sistematizado, incluyendo a elementos del
FBI, de la CIA o de Cuba. El delirio paranoídeo va, paulatinamente,
acompañandose de alucinaciones acústicas y, al parecer,
visuales, donde habría visualizado a dichos agentes en las afueras
de su casa.
La gravedad del cuadro es confirmada por el médico de
cabecera, quién lo envía en 1960 a un tratamiento con hospitalización.
Antes de su internación realiza varios intentos frustros
por eliminarse.
Durante su hospitalización se constatan las alucinaciones y el
cuadro paranoídeo, diagnosticándose una Depresión Psicótica,
por lo que se le practica una serie de TEC. Una vez superado el
cuadro psicótico, se le vuelve a enviar a su hogar. Aquí permanece
postrado y sin interés vital hasta Julio de 1961, donde, durante la
noche, se dispara un tiro de escopeta en el cráneo. Muere inmediatamente.
Junto a los síntomas antes mencionados, durante este período
habría presentado anorexia, clara disminución de la libido,
inhibición psicomotora, desánimo, pérdida del impulso, insomnio
mixto, de conciliación y del despertar, negativismo, desesperanza,
irritabilidad y angustia difusa. En ocasiones se habrían comprobado
conductas fóbicas, en particular en relación a otras personas
y a los espacios abiertos.
Alteraciones psiquiátricas previas
Para la mayoría de los autores, no caben dudas de que E.
Hemingway presentaba alteraciones conductuales y del estado
del ánimo mucho antes de su cuadro psiquiátrico final. Existen
múltiples descripciones que revelan francas oscilaciones del estado
de ánimo desde su juventud, con una línea basal mas bien
hipertímica. Hemingway esconde muy bien ciertos períodos en
que sospechamos la presencia de fases depresivas, especialmente
en los últimos años de su vida. Por el contrario, el escritor pone
especial énfasis en subrayar los períodos de máxima expansión
anímica o de euforia, como lo son,por ejemplo, las fiestas de San
Fermin, la llegada a París en 1945 o las aventuras africanas. En
forma continua observamos un estado de ánimo particularmente
inquieto, extrovertido, acelerado, irritable, expansivo, contagiante,
grandilocuente y desenfadado. Este estado, casi permanente
hasta 1954, se alterna ocasionalmente con períodos de
introversión, retraimiento, nihilismo y mutismo.
Cabe tener en consideración que E. Hemingway ostentaba
con ingerir grandes cantidades de alcohol, especialmente en los
estados de exaltación anímica. Lamentamos no saber exactamente
cual era su patrón regular de consumo, por lo que no
podemos excluir la presencia de una dependencia alcohólica asociada
a su cuadro clínico.
Hipótesis Diagnóstica Final
I: - Trastorno Bipolar, tipo II
(Hipomanía crónica con Depresión Mayor Recurrente)
- Consumo excesivo de substancias (alcohol y tabaco)
II: - Sin diagnóstico
(Probable disfunción de la personalidad del Cluster 2)
Diagnóstico diferencial
Numerosos autores han puesto énfasis en los aspectos de la
personalidad de E. Hemingway, para favorecer un diagnóstico de
un Trastorno de la Personalidad de tipo Limítrofe. Sus conductas
violentas, los arranques impulsivos, la inestabilidad emocional y
la incapacidad para establecer vínculos afectivos fundamentan
esta postura. No obstante, al establecer el diagnóstico definitivo e
intentando evitar las discusiones académicas entre los autores
mas “constitucionalistas” y los “psicodinamístas”, tenemos que
tener en consideración cuatro elementos fundamentales.
En primer lugar están los antecedentes hereditarios de la
familia Hemingway (Figura 1), que hasta el día de hoy no dejan
de sorprendernos por su exceciva carga hacia conductas suicidas,
pero también, por la mayor concentración de casos con una
enfermedad del ánimo. A su vez, en muchos familiares de
Hemingway, como su padre, se observan claramente elementos
de un trastorno del ánimo, pero no se encuentran signos claros de
un trastorno de personalidad.
En segundo lugar, debemos tener en consideración las evidentes
oscilaciones del estado del ánimo que exhibe E.
Hemingway durante su vida, las que no parecen estar relacionadas
con eventos vitales específicos. Sobre la base de una
hipomanía persistente, claramente evidenciable en las fases de
expansión máxima, como lo son los San Fermines, el autor presentaba
períodos totalmente opuestos, con evidentes características
depresivas. Esto queda demostrado no sólo por el análisis
biográfico, sino por las descripciones que hacen del famoso
escritor sus amigos mas cercanos.
En tercer lugar, cabe considerar la personalidad premórbida
de E. Hemingway, que si bien es impulsiva y muy compleja,
nunca se desborda, aún bajo el influjo del alcohol. Durante toda
su vida Hemingway mantuvo el control deseado sobre sus emociones,
calculando cada paso a dar. Siendo un individuo
extremadamente libre y creativo, nunca abandonó los límites de
todo indiviuo “respetable”, adaptándose bien a las contingencias
y mostrando una clara tolerancia a las frustraciones. La muerte
aparece al final de su vida, no como un acto impulsivo, sino como
el desenlace ineludible de lo que había sido su vida, vale, decir, su
propia novela. Este alto grado de control, el reconocimiento y
respeto de los límites y su evidente capacidad de construir un
mito, aún a pesar de las oscilaciones anímicas, hacen poco
probable la presencia de una personalidad muy desestructurada.
Creemos conveniente tener en consideración el cuadro clínico
final, que se presenta claramente como una depresión psicótica
muy severa, que requirió TEC. Es en este momento donde el
cuadro psicótico se expresa en toda su magnitud, revelando alucinaciones,
delirios paranoídeos, fenómenos de despersonalización
y desrealización. El ánimo es francamente depresivo y
existe una gran inhibición psicomotora. La rumiación con el tema
de la muerte sella sin lugar a dudas la presencia de un trastorno
depresivo. Y este trastorno aparece dentro del marco de un suje-
Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):47-53 51

Ernest Hemingway: una patografia retrospectiva
to con evidentes oscilaciones anímicas, por lo que no podemos
eludir el diagnóstico de un trastorno bipolar, con hipomanías.
Finalmente cabe preguntarse si la patología de Hemingway
no corresponde simplemente a un problema de consumo excesivo
o a una adiccion al alcohol. Porque no cabe duda la
exageración en el consumo que el prominente autor solía experimentar.
Pero las evidencias aquí demostradas no son compatibles
con este diagnóstico. Tanto los antecedentes hereditarios, la personalidad
previa como el cuadro clínico apuntan a un trastorno
eminentemente endógeno, que si bien pudo haber estado influenciado
por el uso de substancias, no logra explicarse cabalmente
a través de el.
Discusión
Las relaciones entre la creatividad artística y la psicopatología
han sido objeto de múltiples estudios y reflexiones fundamentadas.
El caso de E. Hemingway resulta paradigmático para
quienes defienden la tesis de la creatividad asociada al sufrimiento
o a la desmesura biográfica. Su vida y su obra son una malla
entreverada e indivisible, donde nunca se sabe quien está al servicio
de quién. Como hemos observado, su propia muerte parece
una trama irrenunciable de una novela vital.
El fenómeno Hemingway resulta aún mas interesante cuando
observamos la cantidad de acólitos que el autor nos ha heredado.4
Su personalidad carismática y su espíritu aventurero ha despertado
un interés inusual para una figura de las letras. El premio
nobel viene aquí no sólo a poner el broche de oro a una leyenda
que se fue gestando en vida, sino a reafirmar la enorme atractividad
que algunos de sus pares ejercen sobre su entorno. Este
hecho no debería sorprendernos.
Desde las descripciones originales de Falret sabemos que el
Trastorno Bipolar puede contagiar frecuentemente al público
lego, en particular en la fase maniacal expansiva. Sabemos la irresistible
fascinación que suelen ejercer algunos pacientes maníacos
o hipomaníacos sobre sus pares, o sobre personas totalmente ajenas
a ellos. En el ejemplo de Hemingway vemos retratada una vez
mas la admirable capacidad de contagio y de fascinación que
ejercen algunos pacientes bipolares sobre la población general,
incluso en forma póstuma. A su vez, la alta contagiosidad de sus
conductas irreverentes, de sus desafíos, de sus extralimitaciones y
de sus descarnadas aventuras hablan claramente en favor de la
presencia de un trastorno bipolar.
Pero tal vez lo mas interesante en el análisis de la patología de
E. Hemingway lo constituya la posibilidad de estudiar el
trastorno bipolar y sus interacciones con la identidad personal.
Como hemos señalado previamente,5 el análisis fenomenológico
revela que uno de los fundamentos comprensivos del trastorno
Bipolar lo constituye un grave problema en la consolidación de la
identidad. En nuestro trabajo sobre la personalidad y los
trastornos del ánimo escribíamos:
“Desde la perspectiva antropológico-fenomenológica,
podemos ver la melancolía como la máxima negación del
ser, como la aproximación a la nada. El frágil modelo de ser
se fundamenta básicamente en el ser para-si del individuo
melancolico. La carencia de vivencias y percepciones del
52 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):47-53
mundo emocional, la hipertrofia del rol laboral, la intolerancia
al cambio, la falta de fantasías y la rigidez configuran
una identidad frágil y muy vulnerable. La nada pareciera
estar acompañando contínuamente al melancólico en su
afán de ordenar el mundo, de eludir el cambio y la experiencia
emocional. Al fracasar los mecanismos compensatorios
de esta frágil identidad, surge la melancolía.
En el extremo opuesto de la melancolía, el paciente bipolar
que atraviesa un estado maníaco pareciera experimentar
una consolidación de su proyecto de ser. La manía se caracteriza
por un aumento de las percepciones, por una clara
hipertrofia de la conciencia de si mismo, por un gran
despliegue energético en funcion del hacer y el tener, por un
estado de euforia contínua y desmesurada y por la pérdida
de las restricciones que normalmente limitan la conducta.
La manía aparece como una consolidación completa del ser
en si, a través de la construccion ficticia de un ser para-si. La
manía sugiere un estado de libertad plena, llevando incluso
al contagio masivo.
A diferencia de la melancolía, que se aproxima a la nada, la
manía aparece y es vivenciada como una victoria contra la
nada, contra el no ser. Una vez confrontada la ficción del ser
con la realidad y la conciencia, la manía se desploma, apareciendo
la amenaza del no ser, de la melancolía. El sujeto
hipomaníaco va a lograr mantener en forma contínua la ficción
de su ser, esquivando así la realidad y la amenaza de la
nada. Pero esta postura resulta particularmente difícil de
sustentar, llevando tarde o temprano a la descompensación
melancólica”.5
Nos hemos permitido incluir aquí esta referencia por la
proximidad existente entre los conceptos teóricos aquí enunciados
y la vida, la obra y la personalidad de E. Hemingway. Como
podemos observar, E. Hemingway nos revela en toda su biografía
una continua lucha contra la melancolía, pero mejor aún, un constante
afán por consolidar una identidad personal insuficiente.
Su gran versatilidad caracterológica, su identidad difusa, su
personalidad de contornos irregulares, nos revelaban un conflicto
claro en la demarcación del propio “yo”. Y al hablar aquí de
“yo” no lo hacemos en el sentido de E. Erikson, sino mas bien en
el opuesto, en el sentido de Krappman y de A. Kraus,6 quienes
sostienen que el conflicto central del trastorno bipolar es un
problema de identidad que se intenta resolver a través de una
sobreidentificación con el rol laboral-vivencial. Kraus habla aquí
de una “conducta hipernómica”, donde la debilidad de la propia
identidad conduce a una excacerbación de la identidad de rol. El
movimiento dialéctico entre la identidad y la no identidad es
especialmente claro en el caso de E. Hemingway. Porque el claro
déficit que el autor exhibe en la así denominada identidad - personal,
dadas sus falencias afectivas, es intentado vanamente de
compensar a través de la hipertrofía de la identidad de “escritoraventurero”.
A su vez, la continua búsqueda de aventuras y peligros
y su afán de desafiar los límites, constituyen otra forma de
suplir el vacío existente en la esfera personal-afectiva. La propia
sobreidentificación con el rol profesional conlleva un evidente
distanciamiento en las relaciones interpersonales, con la consiguiente
soledad resultante.

Coincidiendo con la mayoría de los pacientes bipolares,
Hemingway revela durante toda su vida un grave conflicto de
consolidación de la identidad, intentando infructuosamente de
resolver dicho conflicto a través de la vertiente creativa y de la
sobreidentificación del rol. El desenlace final no es, entonces,
otra cosa, sino el resultado negativo de este conflicto, donde finalmente,
desprovisto de su rol y de la creatividad, el autor no puede
eludir la autodestrucción. No lo puede hacer, porque su “ser” ya
no existe, porque su identidad ya no alcanza para sobrevivir. El
vacío, la nada se apoderan de el, dejando claramente en evidencia
su incapacidad de existir en si.
Resulta notable comprobar en el caso de E. Hemingway de
que forma se interrelacionan los procesos biográficos, los procesos
de creatividad y los aspectos centrales de la Bipolaridad,
cuales son, a nuestro juicio, los problemas de identidad. El caso
de Hemingway resulta paradigmático para reflejar la lucha de un
individuo maníaco-depresivo contra su propio destino, utilizando
las herramientas que le parecen mas apropiadas. A juzgar por los
resultados de su creatividad, ósea de su obra, sin duda que
Hemingway habría vencido dicha lucha, pero si observamos el
desenlace final, ya no podemos asegurarlo. Porque si bien es cierto
que la esencia de la estructura bipolar puede favorecer el proceso
de creación artística, cabe preguntarse a que precio debe
nutrirse el arte. La vida de Hemingway es casi una continua tormenta,
donde la literatura parece brindar un breve remanso en el
trajín existencial. Sin embargo, al momento de terminar de
escribir, los problemas iniciales retornan con la misma intensidad
de antaño, dejando en claro que la compensación hipernómica
nunca termina por resolver el conflicto.
Es justamente esta apreciación la que nos parece extremadamente
relevante para el adecuado tratamiento de nuestros
pacientes bipolares. El caso de E. Hemingway nos permite visualizar
claramente como los problemas de identidad constituyen
un elemento central en dicha patología. El abordaje clínico que
no tenga en consideración estos aspectos puede llegar a ocasionar
mayor perjuicio que beneficios, en particular cuando se trata
de un personaje que opte por la compensación creativa. Es por
ello que, junto con Kraus, queremos reforzar el concepto de efectuar
en todo paciente bipolar, junto con la terapia farmacológica,
una psicoterapia interpersonal que contemple los aspectos de
personalidad y de identidad antes mencionados. Sólo de esta
forma, pensamos, es posible lograr un avance real y un crecimiento
subjetivo y objetivo de nuestros pacientes, acercándolos
a una relación mas adecuada consigo mismos, con sus semejantes
y con su existencia.
Summary
An extensive pathographical study of the life, work and illness of E.
Hemingway is presented.The different aspects of his personality, the
genetic background, the tragic end and the clinical course of his disorder
and the probable diagnosis are discussed. Finally, the relationships
that may exist between bipolarity, identity and the process of
artistic creation are discussed.
Key-words: Pathography; Hemingway; Bipolar Disorder;
Psychotic Depression; Hypernomy
Referencias
1. Baker, C. Hemingway, el escritor como artista. Buenos Aires:
Ediciones Corregidor, 1974.
2. Rovit E. Ernest Hemingway. Buenos Aires: General Fabril
Editora SA, 1971.
3. Castillo-Pouche JL. Hemingway, entre la vida y la muerte.
Barcelona: Ediciones Destino, 1968.
4. Hotchner, AE. Papá Hemingway. México, DF: Organización
Editorial Novaro SA, 1966.
5. Heerlein A. Personalidad y Psicopatología. Santiago:
Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía, 1997.
6. Kraus, A. : Psychotherapy Based on Identity Problems of
Depressives. Am J Psychother 1995; 49:197-212.
7. Kazin, A. Hemingway and Fitzgerald. American Heritage,
1984:49-64.
Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):47-53 53

Caso Histórico
Clóvis de Faria Alvim *
IRMÃ GERMANA
NUN GERMANA
Nos começos do século XIX, estranhos episódios ocorridos
na Serra da Piedade despertaram não só grande afluência de romeiros
à ermida erguida no cimo daquela montanha como também
a curiosidade de viajantes ilustres, entre os quais, Spix, Martius
e Saint-Hilaire,1 dando-nos este último circunstanciada notícia
dos acontecimentos ali observados.
No alto do monte, com permissão das autoridades eclesiásticas,
instalou-se uma jovem devota, mais tarde conhecida com o
nome de Irmã Germana, no abandonado claustro que o Irmão
Barcarena deixara vazio, desde que se fôra para a Eternidade. Por
companhia tinha apenas a sua irmã, também devota, e a assistência
espiritual do vigário de Roças Novas, padre José Gonçalves.
No recolhimento daquele ermo entregavam-se ambas à vida
contemplativa, consumindo os seus dias no fervor das orações e
as suas noites na quietude das vigílias e penitências.
Não tardou muito que a Irmã Germana, na exaltação mís-tica
dos seus 34 anos, mas de compleição somática delicada e frágil, sucumbisse
aos rigores do claustro, revelando estranhos sintomas físicos,
logo interpretados pelo povo como de origem sobrenatural.
Saint-Hilaire, que a viu em 1818, traçou uma descrição pormenorizada
do seu estado: “Conheci na Serra da Piedade uma mulher
de quem falavam muito nas comarcas de Sabará e Vila Rica. A
irmã Germana, tal o seu nome, fôra atacada, 10 anos antes (escrito
em 1818), de afecções histéricas, acompanhadas de convulsões violentas.
Fizeram-na exorcismar; empregaram-se remédios inteiramente
contrários ao seu estado e o mal agravou-se. Ao tempo da minha
viagem ela chegara, havia já muito tempo, ao ponto de não poder
mais deixar o leito, e a quantidade de alimentos que ela tomava
cada dia era pouco maior a que se dá a um recém-nascido.
Ela não comia carne e recusava igualmente as gorduras, não podendo
mesmo tomar um caldo. Alguns doces, queijo, um pouco de
pão ou farinha, constituíam todo o seu alimento; freqüentemente
ela recusava alimentar-se e quase sempre era preciso obrigá-la a comer
qualquer cousa.
Era voz geral que os costumes de Germana haviam sido sempre
puros e sua conduta irrepreensível. Durante o curso da sua moléstia,
sua devoção crescia dia a dia; queria jejuar completamente às
sextas e sábados; a principio sua mãe quis impedi-la, mas Germana
declarou que durante esses dois dias era-lhe inteiramente impossível
tomar qualquer alimento e daí por diante ela passou-os sempre
na mais completa abstinência.
Para satisfazer a sua devoção pela Virgem ela se fêz transportar
à serra da Piedade, cuja capela fôra erguida sob a invocação de N. S.
da Piedade, e obteve permissão de morar nêsse asilo. Lá meditando
Artigo adaptado de: “Um precursor da psiquiatria mineira”, de
Clóvis de Faria Alvim. Revista da Universidade de Minas Gerais
1962; 12:234-250.
* Ex-professor do Departamento de Psiquiatria e Neurologia da
Faculdade de Medicina da UFMG (in memoriam)
54 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):54-58
um dia sôbre os mistérios da paixão, ela entrou numa espécie de êxtase;
seus braços endureceram e estenderam-se em forma de cruz;
seus pés cruzaram-se igualmente e ela se manteve nessa atitude durante
48 horas. À época de minha viagem havia quatro anos que
êsse fenômeno se dera pela primeira vez e daí por diante êle se repetira
semanalmente. A irmã Germana tomava essa atitude extática
na noite de quinta para sexta-feira, conservando-se assim até à
noite de sábado para domingo, sem fazer movimento, sem proferir
uma palavra, sem tomar qualquer alimento.”
A notícia do estranho acontecimento divulgou-se rapidamente,
apaixonando tôda a província. Logo acorreu à serra da Piedade
“hum numero incrível de Romeiros de todos os lugares das Minas,
sendo tal esta afluência, que apesar da elevação, desabrigo e secura
da montanha tem havido dias de mais de dous mil concurrentes”,
informa-nos o Dr. Antônio Gonçalves Gomide.2
O vigário de Roças Novas, padre José Gonçalves, diretor espiritual
da enfêrma, assustado com os fatos, não tardou em comunicá-los
ao bispo de Mariana, exprimindo-lhe o desejo de que a
Germana fôsse examinada por homens eminentes.
Dom Cipriano da Santíssima Trindade, que na apreciação de
Saint-Hilaire era “um homem ajuizado e competente”, tentou
inutilmente demovê-la do seu retiro, procurando interná-la no recolhimento
de Macaúbas, para evitar a grande celeuma que já se
fazia em tôrno do pretenso milagre. Chegou a proibir a celebração
da Santa Missa na montanha, alegando que El-Rei não havia
concedido permissão. Os devotos, entretanto, não se conformaram
com a proibição. Solicitaram diretamente ao soberano a revogação
da ordem, sendo prontamente atendidos. Germana, que
já se havia retirado da serra, foi novamente levada à sua cela por
mãos devotas, fazendo recrudescer com a sua presença o fervor
das romarias.
Por essa ocasião, dois cirurgiões afoitos, os Drs. Antônio Pedro
de Souza e Manoel Quintão da Silva, firmaram um laudo médico,
datado da Serra da Piedade, em 2 de abril de 1814, atestando
a origem sobrenatural do fenômeno.
“Essa declaração”, escreve Saint-Hilaire,3 ficou manuscrita, mas
circulou de mão em mão, sendo dela tirado um grande número de
cópias.”
Depois de variadas considerações sôbre o estado físico da
Germana, sua anorexia admirável e a sua postura da crucificação,
concluíram os dois peritos: “Julgamos terminada a questão: nós seríamos
mentirosos e temerários se ousássemos someter ao juizo medico
um facto, que só nos enche de admiração e de respeito para com
o Ser Supremo na consideração da bondade infinita de Jesus Christo,
nosso Amabilissimo Redemptor. Vinde, ó incrédulos, e vêde. Se
nos dizeis, que ha huma especie de melancolia que consiste em erro
de imaginação, e que os enfermos attacados deste mal se julgão
Endereço para correspondência:
Centro de Memória
Faculdade de Medicina da UFMG
Av. Prof. Alfredo Balena, 190
30130-100 - Belo Horizonte - MG

transformados em animaes, ou em outras cousas como aquellas Moças
curadas pelo Pastor Melampus, as quaes se julgarão transformadas
em vaccas, e que tal fora a enfermidade de Nabuchodonozor.
Sim, he, he verdade que ha essa enfermidade e tambem rara,
mas o que a padece não tem intervallo algum de melho-ramento, a
sua imaginação roda sempre no mesmo erro, até que se cure, porem
a consideração viva da paixão de Nosso Senhor Jesus Christo não faz
enfermos, mas Santos.”
Contrariamente ao que pensavam os ilustres signatários do
laudo, a questão não terminou tão simplesmente, com a santificarão
da Germana, promovida por leigos.
Logo após a divulgação do documento apareceu um opúsculo,
que circulou amplamente, impugnando as conclusões dos
peritos.
O seu autor preferiu acobertar-se no anonimato, não se julgando
suficientemente garantido pelas autoridades, contra a sandice
do povo, que acorria em massa ao santuário.
Na introdução da “Impugnação analytica ao exame feito pelos
clínicos Antonio Pedro de Souza e Manoel Quintão da Silva, em
huma rapariga que julgarão santa, na Capella de Nossa Senhora da
Piedade da Serra”, e encaminhada ao “Ilmo. Sr. Dr. Manoel Vieira
da Silva, Geral Inspector da Arte de Curar”, escreveu o articulista:4
“Permittame Vossa Senhoria comparecer anonimo, porque se
pela Fé e Auctoridade da Approvação de Vossa Senhoria tenho a
certeza do quanto reprova, os sectários do erro, não me penso livre
das tene-brosas maquinações dos seus fautores, cujo resentimento
crescerá à proporção do triunfo da verdade.”
Não tardou muito, entretanto, que se descobrisse o autor da
impugnarão, que fêz imprimir o seu trabalho no Rio de Janeiro,
em 1814, no auge da crise religiosa. Tratava-se de um médico
muito culto, o Dr. Antônio Gonçalves Gomide, natural de Minas,
nascido em 1770 e falecido em 1835, e então “assistente na zona
conflagrada pela influência da santa.”
Homem de larga cultura e projeção política, o Dr. Gomide,
formado pela Universidade de Edimburgo, foi eleito constituinte
em 1823 e mais tarde, senador do Império, honrando sempre a
sua terra no desempenho das funções públicas.
Era “um clínico notável, latinista e moralista”, segundo expressão
de Homem de Mello (in Fávero, Flamínio, o. c.).
Na “bibliografia médico-legal brasileira”, escreve Flamínio
Fávero,5 organizada em 1921, pelo Professor Oscar Freire, e
apresentada à Academia Nacional de Medicina, a “Impugnação
Analytica” do dr. Gomide figura como o primeiro documento
médico-legal aparecido no Brasil.
São raríssimos os exemplares desta publicação. O “Arquivo
Público Mineiro” possui um, que fez reproduzir na sua “Revista”,
precedido da seguinte nota explicativa: “Não ha em Minas quem
não tenha ouvido alludir a uma jovem devota que durante algum
tempo habitou a serra da Piedade, attrahindo ali a attenção e veneração
de innumeros romeiros e a curiosidade de alguns viajantes
ilustres, nacionais e extrangeiros. Os extasis da irmã Germana passaram
em julgado na crença popular, e ainda hoje o seu nome é invocado
como o de uma santa milagrosa. Em 1814, porem, na flagrancia
do fervor religioso do povo, a que se associavam homens de
alguma cultura scientifica, appareceu, entre as opiniões discolas, um
opusculo que se tornou celebre. Embora publicado anonymamente,
não se tardou em divulgar a sua verdadeira origem. O sr. Antonio
Gonçalves Gomide (l770-1835), natural de Minas e então assistente
na zona conflagrada pela influencia da santa, teve a coragem de
contestar a crendice commum, e fez imprimir o seu trabalho em
1814, no qual Saint Hilaire achou “plenitude de sciencia e de logica”
(Voyage dans le district des diamants, pág. 144, 1º vol.).
A “Revista do Arquivo Público Mineiro” reproduziu na integra
no seu número referente ao ano de 1906, sob o título “Um
Opúsculo Precioso”, a referida impugnação, à qual Saint-Hilaire
achou “cheia de ciência e lógica, onde prova, com multidão de autoridades,
que os êxtases de Germana não eram senão o resultado
de uma catalepsia.”
A impugnação é longa, escrita em tom polêmico, por vêzes
irônico, e entremeada de citações estrangeiras. Nela denota o seu
autor grande conhecimento de história e de medicina, além de familiaridade
com a literatura psiquiátrica de então e o domínio de
várias línguas.
Aparecem freqüentemente no decorrer do seu trabalho referências
ou citações de nomes famosos que legaram à psiquiatria
alguma contribuição, entre os quais, Pinel, Cullen, Sauvages,
Crichton, Chiarugi, Haslan, Tissot, etc.
Ao final do seu estudo vem uma pequena bibliografia denominada
“catalogo dos Livros em que se encontrão casos circunstanciados
de Catalepsia”, com a indicação dos autores, livros e revistas
consultados.
O Dr. Gomide teve ainda o cuidado de escrever no rodapé
uma pequena nota explicativa, esclarecendo a sua posição reli-giosa
em face dos acontecimentos. Diz êle: “De nenhum modo, (como
se manifesta no conteudo deste Opusculo) me propuz a impugnar a
possibilidade de haver pessoas Devotas, Inspiradas e Santas; porem,
Canonizar os Santos pertence exclusivamente à Igreja, e ao Phylosopho
compete descobrir e promulgar a verdade natural.” A contestação
desagradou aos devotos e, o que é mais grave, incorreu na censura
do assistente eclesiástico, que lamentou não ter o seu autor se
dado ao trabalho de ir examinar pessoalmente a enfêrma.
Parece-nos que o Dr. Gomide temeu subir a serra, tendo já
anteriormente expandido a sua opinião contrária à interpretação
reinante. Da mesma forma que compareceu anônimo com o seu
opúsculo, omitiu, deliberadamente o exame, para não atrair sôbre
si a atenção dos devotos.
A omissão, contudo, não invalida absolutamente o documento.
É perfeitamente dispensável o exame quando se trata de dar
parecer sôbre laudo médico já existente.
“O parecer”, escreve Hélio Gomes,6 “que importa na crítica serena
e fundamentada de um documento médico-legal, vale pela autoridade
científica e moral de quem o subscreve. Não está obrigado
a compromisso legal o opinante. É documento exclusivamente particular.”
E, ainda, Flamínio Fávero nos ensina:7 “Êsses pareceres constam,
comumente, de quatro partes: preâmbulo, exposição, discussão
e conclusões, faltando é claro, a parte de descrição propriamente
dita, porquanto em geral, não há exames a serem feitos.”
Não obstante a doutrina consagrada pelos legistas, o Sr. Augusto
de Lima Júnior8 glosou, de maneira contrária, o pre-tenso
cochilo do Dr. Gomide, escrevendo na edição dominical do “Estado
de Minas”, do dia 10 de agosto de 1958: “Outro médico, o
Dr. Antônio Gonçalves Gomide, mais tarde constituinte, em 1823,
e senador do Império, dispensando-se de ir até a serra examinar de
visu o caso, publicou sôbre êle um folhêto, denominando de catalépticos
os fenômenos manifestados pela irmã Germana. Atribuindo a
causa a uma complicação histérica da rapariga, argumentava o Dr.
Gomide, entre outras cousas, que ‘interrompido por mais ou menos
o equilíbrio e correspondência simpática, entre o canal alimentar,
órgãos sexuais, e sistema nervoso, se tinham originado aberrações
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Irmã Germana
do princípio vital, tanto mais terríveis quantas fôssem as perturbações
do referido equilíbrio.’
Como se vê, continua o articulista, a explicação é ainda mais
confusa do que o próprio fenômeno. Mas não ficou nisso o douto
opositor dos que tinham examinado a Irmã Germana, e estendeu-se
em argumentos de ordem fisiológica e nervosa, todos êles, afinal,
que convencem pouco da naturalidade do fenômeno, assim como o
laudo dos impugnados, não induziria, forçosamente, à origem sobrenatural
dêles.
Se o laudo dos peritos é de argumentação fraca, a impugnação
do Dr. Gomide não passa de um inteligente jôgo de palavras, complicado
com abundantes citações de casos de histeria e catalepsia,
previamente qualificados como tais...
Permaneceu e permanece a dúvida em quem, de boa-fé, se propuser
a julgar do fato pelos testemunhos que dêles nos ficaram, o
que não impediu que a lembrança da singular penitente ficasse ligada
à serra da Piedade. Irmã Germana, transportada para o recolhimento
de Macaúbas, por ordem do bispo de Mariana, ali terminou
seus dias, sempre apresentando, até o instante final, os espantosos
fatos que a celebrizaram. Ninguém, ainda hoje, sobe as pedregosas
e férreas encostas da serra da Piedade, em visita à abandonada cela
onde ela habitou e onde, tantas vêzes, teve seus êxtases, sem experimentar
uma intensa emoção, ao recordar-se da pobre menina, cuja
existência foi um martírio sôbre aquele píncaro famoso, onde Nossa
Senhora apareceu à menina cega, curando-a. A velha capela de
Barcarena lá está branqueando ao sol e aos luares, e de longe, bem
de longe, se lhe avista o vulto no horizonte, lembrando uma das
mais belas tradições da nossa terra.”
Discordamos fundamentalmente da interpretação dada à
“Impugnação” pelo Sr. Augusto de Lima Júnior, que parece mais
inclinado a acreditar na origem sobrenatural dos fenômenos
apresentados pela Germana.
A citação que faz o ilustre historiador mineiro, de um pequeno
trecho da contestação, situado fora do seu contexto e da sua
época, torna-se ininteligível.
O parecer do Dr. Gomide não deixa dúvida quanto à natureza
do mal. É uma peça minuciosa, exaustiva, amplamente documentada.
É algo de extraordinário que existisse em Minas naquela
época, em local tão deserto e desprovido de recursos, homem
de tamanha cultura e despido de preconceitos, para afrontar corajosamente
a crendice comum.
Pena é que não possamos transcrever todo o documento,
dada a sua extensão, para o leitor julgar do seu mérito.
Vamos, contudo, extrair dêle algumas proposições de maior
relêvo, para dar uma idéia, ainda que incompleta, da sua importância.
Já na “Advertência”, que precede à impugnarão propriamente
dita, o seu autor declara: “Contrariando as proposições do exame,
que a proclamou Santa, vou demonstrar, que huma semiologia
rasoavel nada mais acharia que doença,” Logo em seguida vem
uma indagação de profundo sentido filosófico: “Talvez me arguão
dizendo: que te importa a piedosa fraude, em que vivem satisfeitos
os credulos? Privallos desta illusão não he tirar-lhes hum entretenimento
que os consola?.”
A impugnarão propriamente dita começa da seguinte maneira:
“Do estado pathologico da Doente são consequencia todos os
phenomenos, que se apresentão, e que podião ser, como infinitas vezes
se tem observado, mais extraordinarios, sem que dessem ocasião
à criminosa apoteose, com que se tem admirado os actuaes.
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Todavia as differentes anomalias da acção nervosa sobre a contração
muscular tem em todos os tempos cultos e lugares induzido
pessoas ignorantes a acreditar na influencia humas vezes de Deos, e
outras do Diabo.
Os credulos Arabes se persuadirão, que os accidentes epilep-ticos
de seu Propheta (doença que pelo mesmo principio teve o nome
de morbus sacer) provinhão do Commercio com o Céo, e com o
Anjo Gabriel. As prophetizas da Antiguidade Pagan nada mais erão
do que mulheres vaporosas, cujas contorsões convulsivas em parte
reaes, e em parte misturadas de exageração, e de impostura, o vulgo
reputava por movimentos impetuosos da Divindade, que mal cabia
nos corpos que a continhão.
A persuasão da influencia do Demonio tem sido mais geral, e
até Hoffman, e outros Medicos respeitáveis escreverão sobre ella, e
na verdade parece mais natural imputar males terríveis ao Espirito
perverso e maligno, do que a Deos infinitamente bom e sabio, incapaz
portanto de se regosijar com dores de suas creaturas favorecidas.
Houve tempo em que a Philosophia consistia em ver prodigios
na natureza; e o que seria ordinario nos olhos da razão se magnificava
pelo microscopio do fanatimo.”
Mais adiante, comentando a anorexia da paciente, que dificilmente
tomava alimentos e dêles se privava completamente às sextas
e sábados, lembra o Dr. Gomide: “Pouco ou quasi nada, tomado
relativamente a cada hum pode vir a ser bastante para outro. O
sufficiente de huma rapariga ha annos hysterica, com movimentos
irritativos retrogados no canal alimentar, que vive como os animaes
que invernão entorpecidos pelo frio, em huma inacção absoluta,
sempre de cama, e no escuro, deve ser muito pouco ou quasi nada
comparativamente ao nosso necessário, e nada de todo nos acessos
periodicos.”
Depois desta explanação, que poderia ser subscrita pelos nutrólogos
modernos, o autor indaga com surprêsa: “Se a anorexia
santifica, qual é a vossa opinião sobre os que padecem a voracidade
bulimica? E qual seria o alimento de uma estatua?”
O Dr. Gomide não se limitou ao diagnóstico do mal. Depois
de declarar textualmente: “Padece pois a vossa Santa huma Catalepsia
convulsiva, especie quarta da mencionada taboa de Crichton”,
considerou os variados aspetos semiológicos da enfermidade.
Procurou explicar de maneira engenhosa a periodicidade das
crises catalépticas, que atingiam o seu acme aproximadamente no
mesmo dia e hora em que expirou Jesus Cristo.
“O Capitão João Gomes de Araujo tem huma tropa de bestas
com que em todos os Sabbados exporta da roça mantimentos para a
villa de Caethé. As bestas apparecem espontaneamente em todos os
dias de manhã e de tarde para tomar a ração de milho no que são
infalíveis, e até importunas; porem, aos Sabbados não só não vem
por si à casa, como se escondem e fogem, sendo preciso procurallas
e tanger para receber as cargas.
A dor do trabalho constantemente repetida no fim de cada sete
revoluções diurnas, faz que as ideas, e movimentos irritativos se renovem
habitualmente no fim das referidas revoluções.”
O exemplo citado, lembrado também por Saint-Hilaire nas
suas memórias, poderia ser considerado hoje à luz dos reflexos
condicionados.
Mais plausível seria entretanto explicar o condicionamento
psicológico das crises pela fôrça persuasiva do dia da semana em
que sobrevinham, consagrado à morte do Salvador.
Depois de justificar longamente o seu diagnóstico, com exemplos
e citações tomados da História da Medicina, o autor do opús-

culo voltou-se para a terapêutica, antecipando em muitos pontos
os conhecimentos atuais, de maneira realmente surpreendente.
“Sim. Tudo manifesta e com a maior evidencia, que he Catalepsia
convulsiva, porem devieis passar avante, e tinheis ainda huma
obrigação essencial, e a unica necessária para encher, que era traçar
o plano de cura a miserável Doente, que abandonada à marcha do
mal, ha de ficar de todo louca, ou morrer apopletica em alguns dos
accessos.
Podieis aconselhar a eletricidade ou o Galvanismo, que nestas
enfermidades se tem colhido soberanos effeitos, os oxidos e saes de
ferro, cobre, prata e zinco; o ether e o amoniaco; a hiperoxigenação
do ar inspirado com que Beddoes, Thorton e outros Pneumaticos
tem obtido a cura de taes affecções; a quina, a quassia, a angustura;
a valeriana, a serpentaria, a arnica; a canela, o gengibre, o cardamomo;
a datura-stramonium tão recommendada por Hufeland, o opio,
e em alta dosis, às onze horas das noites de Quintas-feiras; a mirrha,
a assafetida, a canfora; o almiscar, o castóreo, o fosforo, &. &.
A transfusão?
Na escolha, combinação, variedade de formulas, prescrição de
dosis e intervalos, com que ordenasseis estes e outros remedios darieis
provas de circunspecção e de talentos superiores na Arte de curar,
sendo mais interessante, e vantajoso à humanidade sofredora;
que fosseis Práticos circunspectos e talentosos, do que transcendendo
os limites da vossa missão declamadores ineptos, e inuteis à humanidade
em geral.”
Não passou despercebido ao Dr. Gomide a possibilidade de
fraude ou simulação, tantas vêzes repetida, monotonamente, em
casos idênticos, como lembra muito acertadamente o Prof. Jean
Lhermitte em seu livro “Místicos e Falsos Místicos”.4
O nosso precursor continua em tom polêmico: “Vós fazeis ultrage
à Religião, e à Igreja, quando, dando a questão por terminada,
resolveis, e decidis, tão prompta e cathegoricamente de negocio,
que Ella examina, e analysa com a mais profunda excavação, e em
que contrasta todas as provas, quilate por quilate, com hum criterio
divino. Os que duvidão da vossa Santa, porque lhe conhecem a
doença, não são incredulos, são prudentes, e orthodoxos, como são
superticiosos e nescios, os que a querem por força canonizar.”
Insistindo ainda na possibilidade de simulação, prossegue o Dr.
Gomide: “Não se duvida da realidade; mas era do vosso dever indagar
previamente, e com a delicadeza, tino, e sagacidade, que o mesmo
Fodere insinua em toda a Medicina Legal, privativa-mente no
Tom. 1 Cap. 14; e no § 162, se a doença era ou não fingida, tanto
pelos innumeraveis exemplos de falsificações deste genero, como
pela ponderavel these do Doutor Cullen, de que a Catalepsia é sempre
simulada.
Porem vós não viestes observar huma Cataleptica; vinheis de
casa prevenidos a ver huma Santa.”
Também não escapou ao ilustre médico a grande repercussão
social do acontecimento, capaz de engendrar no espírito das massas
incultas manifestações coletivas anormais.
Antecipando-se ainda aqui ao seu tempo, advertiu o Dr. Gomide
às autoridades quanto aos riscos inerentes ao fanatismo,
lembrando os melhores postulados da Psicologia Social: “A credulidade
da multidão ignorante, chancelada pelo vosso galimacias,
além de consagração de erro, damnifica directamente a sociedade,
privando-a por calculo bem moderado, de hum milhão de serviços
na sofrega concurrencia de romeiros, que empregados em qualquer
trabalho productivo, terião augmentado sensivelmente a riqueza da
Nação.”
Adiante, com algumas proposições candentes, no melhor estilo
polemista da época, contínua o ilustre precursor da psiquiatria
brasileira: “A Serra da Piedade será huma Officina ou Seminario
de Santos, e consta que dentre o grupo de beatas algumas se vão
gradualmente elevando à mesma perfeição, a cujos mais rapidos
progressos obsta a promiscuidade dos sexos, que promovendo o pejo
diverte a attenção do espetaculo imitavel aos nervos e musculos de
cada huma.”
Em seguida lembra o autor numerosos exemplos de contágio
mental registrados na literatura médica de então. Chambom afirmava
que a “vista reiterada de simptomas nervosos, as faz com facilidade
nascer entre mulheres delicadas.” Baglivio mencionava a
transmissão da epilepsia a um espectador. Whytt viu muitas vêzes
afecções histéricas adquiridas da mesma ma-neira. Preston descreveu
“a progressiva communicação de convulsões, que começarão
em huma Rapariga assustada pela aplicação de hum rato vivo
sobre o rosto.”
Após esta enumeração de casos tomados da História da Medicina,
escreve o Dr. Gomide, pateticamente: “Fazei que vossas
mulheres, vossas irmans, e vossas filhas contemplem na Serra da
Piedade o culto tributado à vossa Santa, cujos pés e mãos se beijão,
cujas relíquias se guardão com veneração; que testemunhem compadecidas
e horrorizadas as espantosas convulsões; e tereis a vaidosa
satisfação de ver algumas delas, a vosso modo, Santificadas.”
O opúsculo termina com uma breve exortação aos peritos,
contendo ainda em apêndice, corno já foi mencionado, “Um Catalogo
dos Livros em que se encontrão casos circunstanciados de Catalepsia.”
“Retirai-vos. Ide rectificar os vossos juizos estudando, nas Obras
que poderdes da lista junta, a Etiologia, Semiotica e Therapeutica
da doença, que vista pela primeira vez na pretendida Santa vos fascinou
com tanto assombro.”
Acreditamos suficientemente demonstrado que o Dr. Antôrio
Gonçalves Gomide, nascido em Minas, em 1770, possuía vastos
conhecimentos de Patologia Mental, como era conhecida na
época a nossa especialidade, podendo ser considerado, com justiça,
o precursor da psiquiatria em nossa terra.
Foi contemporâneo de Pinel e de Benjamin Rush, o patriarca
da psiquiatria americana. Precedeu de alguns anos o famoso Dr.
José Martins da Cruz Jobim, que na cidade do Rio de Janeiro, em
1830, bradou contra o modo desumano de tratamento dado aos
alienados.
Para finalizar êste trabalho, algumas considerações mais sobre
o estado mental da Germana, corretamente diagnosticado pelo
ilustre clínico.
Saint-Hilaire, que a viu em transe, declara que a rapariga era
de magreza e debilidade extrema, mas que a sua fisionomia era
doce e agradável. Perguntou-lhe o naturalista como se achava e
ela lhe respondeu, com voz quase sumida, que “estava do que merecia.”
Tentou o sábio experimentar nela a ação do “magnetismo
animal,” mas não obteve êxito. Entretanto, o seu confessor conseguia
influenciá-la de tal maneira que podia interromper os seus
êxtases para fazê-la comungar.
Não escapou ao arguto observador francês a possibilidade de
estar a devota rapariga “magnetizada” pelo seu diretor espiritual,
apesar da sua total ignorância do fenômeno. Escreve ele:
“Se o que esse padre me relatou sobre sua ascendência sobre
Germana não foi exagerado, os partidários do magnetismo animal
daí tirariam provavelmente grande partido em apoio da sua doutrina.
Afirmou-me, com efeito, que em meio ás mais terríveis convul-
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Irmã Germana
sões era bastante que ele tocasse na doente para torná-la calma.
Quando Germana se achava em seus êxtases periódicos, seus membros
adquiriam tal rigidez que seria mais fácil quebrá-los que dobrálos;
mas se se pode acreditar no testemunho de seu confessor, por
pouco que tocasse o braço ou a mão da doente ele lhes dava a posição
que quizesse. O que é certo é que tendo o confessor de Germana
lhe ordenado que comungasse em um dos seus dias de êxtases,
ela se levantara, num movimento convulso, do leito em que havia
sido levada à igreja; ajoelhada, mas com os braços sempre cruzados,
ela recebeu a santa hóstia, e, desde essa ocasião sempre repetiu a comunhão
no meio de seus extases. Aliás, o diretor de Germana falava
sempre com muita simplicidade do seu dominio sobre a pretensa
santa; ele o atribuia à docilidade da enferma e seu respeito pelo carater
sacerdotal, acrescentando que qualquer outro eclesiástico poderia
conseguir os mesmos resultados. Esse homem, dizia-me com
aquela confiança que os magnetizadores exigem dos seus adeptos: a
obediência dessa pobre moça é tal que, se eu lhe ordenar que passe
uma semana inteira sem se alimentar, ela não hesitará em atenderme,
e nada sofrerá; mas, acrescentava, receio ofender a Deus com
uma experiência dessas.”
É curioso notar no trecho citado, a terminologia própria da
época. Saint-Hilaire usou a expressão “magnetismo animal” para
designar o fenômeno hipnótico. Mesmer estava vivo e Braid ainda
não despontara. Somente em 1843 introduziu êste último, na linguagem
médica, os têrmos hipnotismo, hipnótico e hipnotizar.7
“Voltando na sexta-feira ao alto da montanha - continua o naturalista
nas suas memórias - fui, pela segunda vez, ao quarto da
Germana. Ela se achava sôbre o seu leito, deitada de costas, com a
cabeça envolta em um lenço. Seus braços estavam em cruz; um dêles,
detido pela parede, não tivera a liberdade de estender-se completamente;
o outro estendia-se para fora da cama e estava apoiado
sôbre um tamborete. A doente tinha as mãos extremamente frias, o
polegar e o indicador estavam esticados, os outros dedos fechados,
os joelhos dobrados e os pés colocados um sôbre o outro. Nessa posição
Germana conservava a mais perfeita imobilidade; seu pulso
era apenas perceptível e poder-se-ia acreditá-la morta se seu peito,
devido à respiração, não agitasse ligeiramente a coberta.
Experimentei varias vezes dobrar seus braços, inutilmente; a rigidez
dos musculos aumentava em consequência de meus esforços e
convenci-me de que se insistisse poderia prejudicar a doente. Na
verdade fechei suas mãos varias vezes, mas no momento em que largava
seus dedos eles retomavam a posição anterior. A irmã de Germana,
que ordinariamente cuidava dela, e que se achava presente na
ocasião de minha visita, disse-me que essa pobre moça não se apresentava
sempre tão calma durante seus extases, como nesse dia; que
na verdade seus pés e seus braços ficavam constantemente imóveis,
mas que ela frequentemente gemia e suspirava, que sua cabeça se
agitava sobre o travesseiro, e que movimentos convulsivos se manifestavam
principalmente aí pelas três horas, momento em que Jesus
Cristo expirara.”
A descrição do sábio francês não deixa dúvidas quanto ao
transe cataléptico de Germana, corretamente diagnosticado pelo
Dr. Gomide, e que imitava, com a sua postura, a crucificação.
Não faz, contudo, referência alguma à estigmatização, embora os
seus pés estivessem como que encravados um sobre o outro. É
importante notar que o transe apareceu depois de ter meditado
um dia a pobre moça sôbre os mistérios da Paixão.
Alguns teóricos do misticismo explicam a postura e as chagas
dos grandes estigmatizados pela habitual concentração da atenção
sôbre o crucifixo, que é contemplado diariamente, em parti-
58 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):54-58
cular estado de espírito. É a identificação com o Salvador, ou melhor,
a Compaixão (compassio), que leva o místico a participar dos
seus sofrimentos, reproduzindo na sua própria carne a atitude e
as chagas do Cristo.
Este “complexo da crucificação”, diz Jean Lhermitte,9 produz
em indivíduos frágeis e dotados de uma sensibilidade exagerada,
uma influência muito particular. A propósito, lembra que
para Thurston a influência do estado somático é essencial.
“Os santos fisicamente vigorosos, escreve, não foram jamais
agraciados com estigmas, apesar da sua devoção à Paixão de Nosso
Senhor e o desejo de participar dos seus sofrimentos. Ao passo que
numerosas mulheres devotas, que jamais foram beatificadas, e cuja
história revela certas extra-vagâncias da sensibilidade, foram contempladas
com efusões sanguinolentas, das cinco chagas de Jesus
Cristo.”
Jean Lhermitte não pode ser acusado de parcialidade; além de
neuropsiquiatra famoso, é católico praticante, tendo publicado o
seu livro com o “Nihil Obstat” e o “Imprimatur” das autoridades
eclesiásticas parisienses.
No desejo de esclarecer os acidentes da vida mística autên-tica,
bem como das contrafações do misticismo, escreveu o ilustre professor
uma pequena obra prima - “Místicos e Falsos Místicos” - na
qual observa que no Oriente não se produzem estigmatizações, ao
contrário do Ocidente, onde são relativamente freqüentes. É possível,
acrescenta, que esta particularidade esteja ligada à arte e às
diversas maneiras de representação do Cristo.
“Não descobrimos na arte bizantina, escreve, a dor que se exala
dos nossos calvários, dos nossos crucifixos, ou das pinturas realistas
dos norte-europeus. Não se experimenta em face do Crucificado a
compaixão e o sofrimento compartido; o que domina é a grandeza,
o esplendor, a majestade dAquêle que ressuscitou.”
Agradecimentos
CCP agradece ao Centro de Memória da Faculdade de Medicina
da UFMG e ao Dr. Ciro Gomide pela prestimosa e valiosa
contribuição.
Referências Bibliográficas
1. Saint-Hilaire H. Viagens pelo Distrito dos Diamantes e litoral
do Brasil (tradução de Pena LA). São Paulo: Companhia
Editora Nacional; 1941. Coleção Brasiliana, vol. 210, p. 100.
2. Gomide AG. Impugnação analytica ao exame feito pelos clínicos
Antonio Pedro de Souza e Manoel Quintão da Silva,
em huma rapariga que julgarão Santa, na Capella de Nossa
Senhora da Piedade da Serra (Rio de Janeiro, 1814). In: Um
opusculo precioso; Revista do Archivo Publico Mineiro, Fascículos,
I, II, III e IV,1906 Belo Horizonte. p. 759-774.
3. Fávero F. Medicina Legal. 3ª ed. São Paulo: Livraria Martins
Editora, 1945. Vol. 1, p. 14 e 44.
4. Gomes H. Medicina Legal. Rio de Janeiro: Livraria Freitas
Bastos S.A., 1957. Vol. 1, p. 45 e 82.
5. Lima Jr A. Povoadores dos Arredores da Serra da Piedade.
Estado de Minas 1958 10 de agosto.
6. Lliermitte J. Mystiques et Faux Mystiques. Paris: Bloud &
Gay; 1952.
7. Zilboorg G, Henry GW. Historia de la Psicologia Medica.
Buenos Aires: Libreria Hachette S.A.; 1945. p. 390.

Homenagem
Maurício Viotti Daker *
Resumo
DEMÊNCIA PRECOCE NA SEXTA EDIÇÃO DE KRAEPELIN EM 1899
DEMENTIA PRAECOX IN KRAEPELIN’S SIXTH EDITION IN 1899
Em homenagem aos 100 anos da sexta edição do tratado de Kraepelin,
em que pela primeira vez foram delimitados em capítulos
próprios a demência precoce e a psicose maníaco-depressiva, traduzimos
para o português a descrição dos sintomas gerais da demência
precoce. Segue anexo com os índices referentes às classificações
dos transtornos mentais contidos em várias edições de seu
tratado, que permitem vislumbrar o extraordinário avanço obtido
até a sexta edição.
Palavras-chave: Emil Kraepelin; Dementia Praecox; História da
Psiquiatria
Casos Clínicos em Psiquiatria homenageia os 100 anos da sexta
edição do tratado de Kraepelin com a tradução dos sintomas
gerais da demência precoce. Nessa edição foram delimitados pela
primeira vez em contornos atuais e em capítulos próprios a demência
precoce e a psicose maníaco-depressiva. No texto original,
segue a presente descrição ao longo de outras 215 páginas, a
descrição das formas hebefrênica, catatônica e paranóide, bem
como considerações sobre as causas, o diagnóstico e diagnóstico
diferencial, mais o tratamento da demência precoce.
O primeiro volume dessa “edição clássica” se intitula “Psiquiatria
Geral”, onde são abordadas as causas dos transtornos
mentais, suas manifestações psicopatológicas, os cursos, a investigação
diagnóstica e o tratamento. O segundo diz respeito à “Psiquiatria
Clínica”, com exposição dos diversos quadros clínicos: os
relacionados a infecções, os associados a esgotamento físico, a intoxicações,
os transtornos tireogênicos, a demência precoce, a demência
paralítica, os transtornos oriundos de acometimentos cerebrais,
os da idade avançada, o transtorno mental maníaco-depressivo,
a paranóia, as neuroses, os estados psicopáticos e as inibições
ou retardos do desenvolvimento psíquico. Como se pode
observar, trata-se de tratado com formato e temas atuais.
Anexo divulgamos os índices referentes às classificações da
primeira, terceira, quinta e sexta edições de Kraepelin, onde podemos
observar o extraordinário avanço obtido. Embora não traduzidos,
acreditamos que o leitor poderá compreender grande
parte do texto, por se tratarem muitas vezes de expressões de origem
grega ou latina.
* Prof. Adjunto Doutor do Departmento de Psiquiatria e
Neurologia da Faculdade de Medicina da UFMG.
Capítulo V. A Dementia praecox.
Sob o nome de dementia praecox seja-nos permitido resumir
provisoriamente uma série de quadros de doenças cuja propriedade
comum consiste no desfecho em um peculiar estado deficitário.
Parece, na verdade, que esse desfecho desfavorável não tem
que ocorrer sem exceção, mas ocorre com tal freqüência que, por
enquanto, pretendemos insistir na denominação em uso. Talvez
ainda fossem mais adequadas outras denominações como a demenza
primitiva dos italianos ou a expressão preferida por Rieger
de dementia simplex. Com base nos fatos clínicos e anatômicos
até agora conhecidos, não posso duvidar que lidamos aqui com
lesões severas do córtex cerebral e, de regra, no máximo parcialmente
reversíveis. No entanto, se o processo de doença é sempre
o mesmo, isso, por ora, tem que ser considerado ainda totalmente
incerto.
Sob o ponto de vista clínico, se recomenda, talvez, para efeito
de clareza, manter-se separados três grupos principais da dementia
praecox, que todavia estão sem dúvida ligados através de
fluidas transições uns com os outros. Pretendemos designar essas
formas como hebefrênica, catatônica e paranóide. A primeira delas
corresponde à designada por mim anteriormente de dementia
praecox, a segunda à catatonia, enquanto que a terceira abrange a
dementia paranoides e, além disso, aqueles casos que corresponderiam
à paranóia, caso não levassem rapidamente a um acentuado
grau de fraqueza mental. Todo o domínio da dementia praecox
corresponde, em essência, aos quadros de doença antes designados
Verblödungsprocesse*. Gostaria de sugerir essa mudança na
designação, porque também a paralisia e a demência senil, assim
como uma série de outros processos de doença podem da mesma
forma ser compreendidos com o nome de Verblödungsprocesse.
A variedade de estados de quadros clínicos que observamos
no curso da dementia praecox é de tal magnitude que, freqüentemente,
numa observação superficial, a correspondência interna é
apenas dificilmente reconhecida. Não obstante, defrontamo-nos
reiteradamente com certos transtornos básicos em forma mais ou
menos característica, de modo mais puro, na verdade, nos estados
finais, nos quais as manifestações mais casuais e passageiras do
processo de doença recuaram diante das duradouras e marcantes
alterações da vida psíquica.
* Termo de difícil tradução: "processo de embrutecimento" ou de "imbecilização", ainda de
"embotamento mental ou psíquico", sempre denotando um especial enfraquecimento psíquico.
Entidade disposta na 5ª edição do Tratado de Kraepelin dentre as "Doenças Metabólicas",
em conjunto com a psicose mixedematosa, o cretinismo e a dementia paralytica, com
as subformas dementia praecox, catatonia e dementia paranoides.
Endereço para correspondência:
Departamento de Psiquiatria e Neurologia
Faculdade de Medicina da UFMG
Av. Prof. Alfredo Balena 190
30130-100 - Belo Horizonte - MG
Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):59-67 59

Demência precoce na sext edição de Kraepelin em 1899
A simples consideração das impressões externas não costuma
transparecer na dementia praecox um acometimento por dano grave.
Os doentes percebem muito bem, em geral, o que ocorre em
torno deles, freqüentemente muito melhor do que se poderia esperar
ante seus comportamentos. É surpreendente que doentes
com aparência de total embotamento tenham apreendido corretamente
todos os possíveis pormenores do seu ambiente; de repente
conhecem os nomes de seus companheiros e observam mudanças
no traje do médico. Em virtude disso, no mais das vezes a
orientação também está intacta. Sabem, via de regra, onde se encontram,
reconhecem as pessoas, possuem clareza quanto à noção
de tempo. Apenas em estupor e em impetuosos estados ansiosos
pode a orientação encontrar-se de vez em quando mais fortemente
perturbada, mas é francamente característico que os doentes
permaneçam plenamente lúcidos apesar da mais forte inquietação.
Por outro lado, todavia, a orientação é prejudicada não raramente
por delírios. Os doentes indicam falsamente locais e pessoas ou dizem
uma data errada, não devido a incapacidade de apreender e
de refletir corretamente, senão porque suas idéias delirantes são
mais poderosas do que os pontos de referência fornecidos pela
percepção. Decerto, não é sempre possível ter clareza sobre essa
situação, porque muitas vezes os doentes não prestam nenhuma
informação ou o fazem de forma propositadamente falsa.
Os sentidos em nossos pacientes estão acometidos com muita
frequência por graves transtornos, surgindo falsas percepções. Especialmente
na evolução aguda ou subaguda da doença elas quase
nunca faltam. Aqui e ali acompanham toda a evolução da doença;
usualmente diminuem gradualmente mais tarde, para então
nos estados finais se apresentarem somente de vez em quando
com alguma força. No mais das vezes são falseamentos auditivos,
a seguir falseamentos visuais e das sensações, a percepção de correntes
elétricas, toques ou influências. No início da doença os falseamentos
costumam possuir conteúdo desagradável e os doentes
encontrar-se intensamente inquietos. Mais tarde, no mais das vezes,
tornam-se impassíveis, se excluirmos os estados passageiros
de agitação. Alguns doentes contemplam os falseamentos como
produções artísticas, como um tipo de teatro que lhes é encenado,
divertem-se também com isso. Mas outros não tomam qualquer
conhecimento da situação e somente ante questionamento insistente
prestam alguma informação esparsa sobre o conteúdo de
seus falseamentos. No mais das vezes essa informação é totalmente
insensata e incoerente. Assim ouvia um doente, no mais, plenamente
sereno e ordenado, frases duradouras como as seguintes,
que mostram claramente a manifestação da rigidez da ideação:
“Pois nós mesmos podemos sempre esperar que devemos nos
deixar pagar outros pensamentos. Pois nós mesmos queremos
querer sabê-lo, quem conosco deveria deixar a porca cabeça
atormentar loucamente até a morte. Não, nós mesmos
não somos mais tão tolos e não ligamos sempre para isso, se
devemos deixar diminuir a bebedeira. Porque nós fazemos
loucamente mesmo e a nós mesmos devemos deixar enganar
porca e tolamente.”
A consciência do doente está em muitos casos plena e duradouramente
clara. Apenas em estados de agitação e de estupor ela
chega, em parte, à turvação, muito embora esta seja, no mais das
60 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):59-67
vezes, menos acentuada do que parece à primeira vista. Graves
transtornos apresenta regularmente, pelo contrário, a atenção.
Ainda que freqüentemente se pode fazer com que o doente preste
atenção, persiste não raro grande distraimento, que torna impossível
uma duradoura insistência num mesmo objeto. Sobretudo
falta ao doente, quase sempre, o interesse, a tendência de dirigir
sua atenção aos fenômenos em seu meio a partir de impulsos
internos próprios. Muito embora percebam corretamente o que
se passa em torno deles, não se atentam ao ocorrido, procuram
não apreendê-lo e compreendê-lo. Em estupor profundo ou em
avançada imbecilidade pode ainda tornar-se totalmente impossível
estimular de qualquer modo a atenção do doente. Contrariamente,
vez por outra se observa durante o desaparecimento do
estupor o surgimento de uma certa curiosidade nos doentes; eles
observam furtivos o que se passa no quarto, acompanham o médico
à distância, vêem através das portas abertas, mas se viram
quando chamados ou olham no vazio quando se quer mostrarlhes
algo. Aparentemente, aqui a atenção que ressurge é mantida
oclusa através do negativismo.
A memória dos doentes está relativamente pouco perturbada.
São capazes de informar corretamente, quando querem, sobre
seus passados, sabem freqüentemente com precisão de dias há
quanto tempo estão no sanatório. Preservam às vezes seus conhecimentos
adquiridos na escola com surpreendente resistência, até
o período do mais profundo embotamento mental. Lembro-me
de um parvo moço camponês que diante do mapa era capaz de
apontar sem hesitação qualquer cidade; um outro impressionava
por seus conhecimentos históricos; ainda outros resolvem com facilidade
difíceis cálculos matemáticos. Também a capacidade de
fixar está geralmente bem preservada. No entanto, verifica-se
após severo estupor, não raramente, que os doentes não detêm
praticamente nenhuma ou apenas obscura lembrança dos fenômenos
durante longos períodos de tempo; mas, por outro lado,
mesmo doentes totalmente alheios conseguem, no mais das vezes
facilmente, gravar números ou nomes que, então, dias e semanas
depois podem evocar corretamente. Decerto, respostas errôneas
são freqüentemente fornecidas, antes de tudo devido ao negativismo,
até que se torna claro, ante investigação mais profunda,
que o doente tinha gravado muito bem a tarefa.
O pensamento dos doentes costuma estar sempre, mais cedo
ou mais tarde, sensivelmente acometido. Mesmo se deixarmos de
lado a confusão dos estados de agitação e o estupor, no qual não
podemos acessar os processos internos, ocorre via de regra mais
e mais uma certa desagregação do pensamento, como descrevemos
antes pormenorizadamente. Em casos mais leves, esta se
mostra, talvez, apenas na maior distratibilidade e inconstância, no
repentino passar de um objeto a outro, no entrelaçar de modos de
fala superficiais com pensamentos tangenciais; em transtornos
mais graves, no entanto, desenvolve-se não raramente a confusão
da linguagem com sua plena perda de conexão e seus neologismos.
Decerto deve aqui ser reconhecido que o pensamento propriamente
está possivelmente muito menos perturbado do que as
aparências indicam, já que em certas circunstâncias os doentes
não apenas apreendem bem, como também desenvolvem o
apreendido e podem de certo modo comportar-se de forma ordenada.
De resto, nos pensamentos dos doentes quase sempre nos
deparamos com os sinais de estereotipia, de retenção de determi-

nadas idéias que podem inclusive dominar o pensamento de tal
forma que durante semanas ou meses se manifestam sempre as
mesmas escassas locuções. Freqüentemente, observamos também
a tendência a rimas, a repetição sem sentido de sons, a forçadas
brincadeiras com palavras.
Muito prejudicada é, sem exceção, a capacidade de juízo dos
doentes. Embora de vez em quando se movimentem tão seguros
em conhecida trilha, logo costumam fracassar assim que se trata
de assimilar mentalmente novas experiências. Não mais compreendem
corretamente o que sucede em torno deles, não se dão
conta das circunstâncias, não meditam, não chegam à conclusão
mais indicada e não fazem reparos a si mesmos. Por conseqüência,
possuem no mais das vezes uma idéia totalmente falsa de suas
situações, de seus estados. Se também existe não raramente uma
certa consciência da alteração doentia que os envolveu, falta-lhes
usualmente a compreensão mais profunda para a gravidade do
transtorno e para as extensas consequências que o mesmo lhe trará
para todo o futuro.
Com extrema freqüência se desenvolvem nesse terreno idéias
delirantes, passageiras ou duradouras. No primeiro momento da
doença elas costumam apresentar preponderantemente conteúdo
de tristeza, idéias hipocondríacas, de culpa e de perseguição.
Mais tarde se associam freqüentemente idéias de grandeza, ou estas
bem que se apresentam em primeiro plano. Todas essas idéias
delirantes mostram muito prontamente, via de regra, um caráter
absurdo e excêntrico, aparentemente devido ao enfraquecimento
mental que rapidamente se desenvolve. Elas também não são
imutáveis, senão que seus conteúdos variam mais ou menos rapidamente
mediante o desaparecimento dos anteriores, novos elementos
se apresentam. Às vezes os doentes manifestam quase todos
os dias novas particularidades delirantes, apesar de certa característica
duradoura, e bem que se deixam ainda incitar, através
de persuasão, a inventar quaisquer formações delirantes. Na
grande maioria dos casos a formação delirante, inicialmente muito
exuberante, cessa gradual e totalmente. Quando muito, permanecem
ainda por algum tempo idéias delirantes isoladas, que não
mais são elaboradas, ou elas emergem de tempos em tempos, ou
finalmente caem duradoura e plenamente no esquecimento. Apenas
naquele grupo de observações que pretendemos resumir
como formas paranóides, as idéias delirantes se conservam por
mais tempo, mas também aqui elas se tornam sempre mais desordenadas
e desconexas.
Ocorrem regularmente transtornos muito marcantes e profundos
na vida afetiva de nossos doentes. O início da doença é
constituído por alterações afetivas extremamente freqüentes de
tristeza e ansiedade, às vezes com intensa agitação. Algo mais raros
são estados de animado divertimento com constantes risos
exuberantes. No entanto, muito mais importante do que esses estados
passageiros é o embotamento afetivo, que se manifesta sem
exceção em maior ou menor grau e que representa uma das características
essenciais do processo de doença. Já a falta de interesse
para com o meio, acima referida, poderia ser considerada
como manifestação parcial deste transtorno geral, uma vez que os
motivos internos para a intensidade da atenção são fornecidos
precisamente pelas emoções. A peculiar indiferença dos doentes
ante suas relações outrora calorosas, a extinção da simpatia para
com parentes e amigos, da satisfação com atividades e trabalho,
com diversão e prazeres, é não raro o primeiro e mais marcante
sinal do mal que irrompe. Os doentes, mesmo quando de certa
forma os movimentos expressivos ainda são intensos, não sentem
nenhuma alegria de fato e nenhuma tristeza mais, não nutrem desejos
nem receios, senão que vivem apáticos ao longo do dia, ora
embotados e ensimesmados, ora em hilaridade supérflua. Mesmo
ante mal-estar corporal parece, muitas vezes, terem-se tornado insensíveis,
toleram posições desconfortáveis, agulhadas e feridas
sem se importarem muito com isso. Muitas vezes, no entanto, a
alimentação é mantida por muito tempo como uma especial atração.
Observa-se os doentes receberem seus parentes sem cumprimentos
ou outro sinal de estímulo agradável, mas revistam apressadamente
suas bolsas e cestas a procura de alimentos, que costumam
abocanhar prontamente até o último resto. Também nos estados
finais da doença a total indiferença ante todos os fenômenos
do meio é uma característica fundamental do quadro clínico.
Aqui pode muito bem, sob certas circunstâncias, associar-se uma
certa irritabilidade, que no mais das vezes se manifesta apenas esporadicamente
e mais raramente permanece duradoura.
Passo a passo com esse profundo transtorno da vida afetiva
caminham as propagadas e variadas manifestações doentias no
campo do comportamento e ação, que mais conferem a todo o
quadro clínico sua peculiar característica. O fundamento geral
parece ser sobretudo uma redução da vontade, como se apresenta
particularmente na abulia dos estados finais, mas que frequentemente
se manifesta com clareza já de início. Os doentes perdem
cada impulso próprio para a ação e a atividade, sentam-se ociosos
a esmo, descuidam de suas obrigações, muito embora talvez ainda
estejam em condições de se ocuparem de estímulos externos
de modo mais ordenado. Ao lado dessa incapacidade de atividade
autônoma pode desenvolver-se duradoura ou passageiramente
um impulso mais ou menos intenso para o movimento, que sob
certas circunstâncias aumenta até o mais tempestuoso frenesi.
Mas também aqui não lidamos, como abordado anteriormente,
com um aumento da vontade, senão que apenas com uma excitação
motora; os movimentos não visam a realização de determinados
objetivos, senão que constituem a expressão desordenada de
tensão interna.
No entanto, associa-se a essa excitação, via de regra, também
uma facilitada transformação de impulsos de movimento em ação.
Observamos nossos doentes em repentinos acometimentos destroçar
vidros, colocar as pernas através da grade da janela, derrubar
mesas e cadeiras, machucar-se, fazer sérias tentativas de suicídio.
Todas essas ações absurdas costumam ser executadas repentinamente
como um raio e com grande violência, assim que emerge o
impulso para tanto. Faltam aos doentes nessas circunstâncias razões
compreensíveis para o movimento, agem impulsivamente
sem dar conta da finalidade de seus atos, mesmo se, por vezes,
procuram ainda justificá-los posteriormente através de reflexões.
Essa incapacidade de reprimir impulsos emergentes não se encontra,
porém, apenas na excitação, senão que freqüentemente
também no estupor da dementia praecox. Este é dominado, em geral,
pela manifestação do bloqueio da vontade; cada impulso é, de
início, apagado através de outro ainda mais forte em sentido contrário.
Desse modo surge o sintoma doentio do negativismo, que
encontramos aqui com infindável frequência nas mais diversas
formas. Aqui pertencem a inflexível oposição contra cada mudan-
Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):59-67 61

Demência precoce na sext edição de Kraepelin em 1899
ça de postura, contra a ingestão de alimentos e a vestimenta, o fechar
dos olhos, o desviar a cabeça e o esgueirar-se ao ser-lhe dirigida
a palavra, a retenção de fezes, urina e saliva, o esconder-se
sob a roupa de cama, o desdém ao leito, o mutismo, a procura de
respostas disparatadas, a repentina interrupção de movimentos e
ações iniciados, a inacessibilidade ante todas as solicitações e intervenções.
Esse negativismo, cuja expressão e intensidade na verdade
muda com freqüência, mas que apenas raramente é influenciável
de fora, pode também ser de todo interrompido repentina
e bruscamente mediante impulsos internos, de modo que o até então
inerte doente logo pratica com a maior energia e rapidez alguma
ação insensata qualquer, para, talvez da mesma forma repentina,
submergir de retorno ao estado anterior.
Freqüentemente, todavia, os impulsos uma vez emergentes
não desaparecem de novo prontamente, senão que se repetem
renovados ao longo de períodos mais curtos ou longos. Desse
modo resultam todas aquelas variadas estereotipias do movimento
e da ação, que de forma tão singular constituem nomeadamente
o quadro da catatonia, além da verbigeração e finalmente
dos maneirismos, que pelo menos em sua maior parte nada mais
são do que enrijecidas alterações doentias das correntes ações. A
respiração, a fala, a escrita, o parar e o andar, o vestir-se e despirse,
o dar as mãos e alimentar-se, os gestos não fluem do modo
usualmente desembaraçado, senão que vêm determinados,
acompanhados, atravessados por toda sorte de impulsos acessórios,
que apesar das mais variadas diversidades pessoais ainda
mostram certas formas sempre repetidas e, sobretudo, nos mesmos
doentes se mantêm freqüentemente ao longo de anos ou décadas
com grande resistência. Mais adiante teremos que descrevê-las
em detalhes.
Com a severa perturbação da vontade, com o declínio dos
próprios impulsos e inibições, poderia finalmente encontrar-se
também próximamente relacionado o sintoma do automatismo
ao comando, muito freqüente na dementia praecox. Os doentes,
particularmente em avançado embotamento mental, não são apenas
no geral dóceis, de modo a formar a indispensável classe daquela
grande população que voluntariamente se submete à uniforme
rotina diária dos grandes sanatórios, senão que mostram
também em pormenores freqüentes sinais de elevada sugestionabilidade.
Em grande número observamos, temporariamente ou
até a morte, catalepsia, muito freqüentemente também ecolalia e
ecopraxia. É certo que a apresentação desses transtornos muda
com freqüência, mas poucos doentes com dementia praecox não
apresentariam um ou outro desses sintomas em alguma época da
evolução da doença.
A capacidade de trabalho dos doentes está, sem exceção, sensivelmente
comprometida. Eles têm que ser motivados em tudo,
param diante de cada pequena dificuldade, não são capazes de se
adaptar a novas condições. Um de meus doentes, que sob orientação
redigia cópias rápida e desembaraçadamente, tantas vezes
quanto se quisesse, era incapaz de seguir os sinais de parênteses.
Em que pese pormenorizada instrução prévia, reproduzia sempre
tudo impensadamente da mesma forma, como lhe vinha diante da
pena. Outros se encontram em condições de repetir com grande
asseio trabalhos anteriormente exercitados, mas fracassam tão
logo novas tarefas lhe são colocadas. Aqui chegamos então, freqüentemente,
a desempenhos particularmente excêntricos, traba-
62 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):59-67
lhos manuais, desenhos, nos quais, ao lado de vestígios de habilidade
técnica, manifestam-se a perda do sentido de beleza e a tendência
ao extravagante. Do mesmo modo, no desempenho musical
costuma tornar-se visível o declínio dos sentimentos artísticos
finos em suas apresentações ora sem expressão, ora distorcidas e
arbitrárias.
Além dos transtornos psíquicos, é de se mencionar uma série
de manifestações doentias corporais, cuja precisa relação com a
doença de base, no entanto, ainda não é certa em todos os pontos.
Antes de tudo, deve-se mencionar aqui os acessos que já foram
descritos por Kahlbaum e Jensen. São no mais das vezes desfalecimentos
ou espasmos epileptiformes, que, ora isoladamente,
ora mais amiúde, manifestam-se em nossos doentes. Mais raramente
são espasmos em regiões musculares isoladas (face, braço),
tetania ou mesmo acessos apopletiformes com paralisia mais duradoura;
inclusive, tais acometimentos também foram relatados
algumas vezes na história pregressa. Eu mesmo vi uma vez um sério
colapso com espasmos na metade esquerda do corpo e na face
direita. Não de todo raro constitui um tal acesso o primeiro sinal
da incipiente doença. Assim vi, dentre outros, um estudante de
mais idade, desde jovem especialmente talentoso, que repentinamente
foi acometido por coma, do qual ele apenas muito gradualmente
despertou novamente. Afora uma leve diferença pupilar,
fenômeno facial e forte aumento dos reflexos, não havia nenhum
vestígio de manifestação cerebral. No entanto, o paciente apresentou,
quando o examinei poucas semanas depois, o marcante
quadro do prematuro déficit mental, que até hoje persiste. Todos
esses acessos são aproximadamente duas vezes mais frequentes
em mulheres do que em homens. Segundo minha lista, estariam
presentes em cerca de 18% dos casos. Além disso, numa grande
série de doentes os espasmos ou desfalecimentos foram já na juventude
precedentes, restando a dúvida se podemos conferir uma
correlação entre eles e o transtorno mental. Finalmente, foram
observados freqüentemente espasmos e paralisias histeriformes,
afonia, singultus, repentino enrijecer, contraturas locais e outros
acometimentos semelhantes. Várias vezes existiam peculiares e
duradouros movimentos coréicos, que eu, de preferência, acredito
poder designar com a expressão “ataxia atetóide”. Em dois casos,
durante um estado de apático aturdimento, chegou-se a provar
transtornos claramente afásicos. Os doentes eram incapazes
de reconhecer e denominar os objetos a eles apresentados, ainda
que pudessem falar e visivelmente faziam o maior esforço para
dar a informação solicitada. Repetidamente transmitiam, após
longa hesitação, falsos nomes. O transtorno desapareceu novamente
poucas horas depois.
Os reflexos tendinosos estão regularmente aumentados, muitas
vezes até de forma muito considerável. Freqüentemente, se
encontra também excitabilidade mecânica aumentada de músculos
e nervos. As pupilas estão, muitas vezes, visivelmente dilatadas,
especialmente nos estados de agitação; vez por outra se observa
clara mas variável diferença pupilar, assim como distúrbios
bulbares. Generalizados são, ainda, transtornos vasomotores, cianose,
edemas circunscritos, dermatografia em todos os graus; em
casos isolados ocorre forte sudorese. A secreção salivar parece estar
freqüentemente aumentada; pude assim colher 375 cm cúbicos
de saliva de um doente em seis horas. A atividade cardíaca é
submetida a grandes variações, ora lentificada, mais freqüente-

mente algo acelerada, muitas vezes também fraca e irregular. A
temperatura corporal está no mais das vezes baixa; uma vez a vi
baixar até 33,8ºC. A menstruação costuma estar ausente ou se
tornar irregular.
Muito freqüentemente observo aumento difuso da tireóide, algumas
vezes a diminuição de tais aumentos imediatamente antes
da primeira apresentação da manifestação doentia, também repetidas
e rápidas mudanças na extensão da glândula durante a evolução
da doença. Em casos isolados havia exoftalmia e tremores.
Finalmente nos deparamos, não raro, assim como em parentes dos
doentes, com espessamento mixedematoso da pele, em especial da
face. Infelizmente, devido à freqüência de indícios de cretinismo
entre nós, esses achados não devem ser, em princípio, mais valorizados.
Muito freqüentemente parece existirem estados anêmicos.
Na urina encontrei uma vez açúcar; uma vez havia poliúria.
O sono dos doentes está freqüentemente perturbado durante
toda a evolução da doença, mesmo quando se encontram tranquilos.
A ingestão de alimentos varia de uma total recusa até a mais
forte gula. O peso corporal costuma diminuir inicialmente, freqüentemente
de forma muito considerável até o extremo emagrecimento,
mesmo apesar da mais rica alimentação. Mais tarde, ao
contrário, observamos o peso aumentar, no mais das vezes rapidamente
e de modo totalmente fora do comum, de modo que o
doente em pouco tempo assume a aparência de extremamente
bem nutrido e saudável. Das curvas aqui reproduzidas, a primeira
mostra o curso do peso corporal numa habitual evolução de
um estupor catatônico com desenlace em imbecilização de grau
médio. Apesar de que após o despertar do estupor se instalou
uma leve excitação, o peso de fato aumentou muito. A curva IV
advém de doente que apesar da mais cuidadosa assistência e rica
alimentação evoluiu, sem qualquer doença orgânica, para o mais
elevado grau de marasmo. A curva V representa finalmente,
numa catatonia inicial, uma série de oscilações bastante regulares
que coincidiam com as mudanças entre estupor e maior clareza.
Mais tarde essa regularidade desapareceu e se atingiu duradouro
embotamento mental.
Curva III - Catatonia. Estupor seguido de embotamento mental com
leve excitabilidade.
Curva IV - Catatonia com intensa excitação. Morte no mais elevado
grau de marasmo sem doença orgânica. Temperatura subnormal; rica
alimentação.
As descrições clínicas do grande campo da dementia praecox
se defrontam com consideráveis dificuldades devido ao fato de
que a delimitação dos diversos quadros de doença é apenas artificialmente
exequível. É verdade que existe toda uma série de
configurações que se repetem mais freqüentemente, mas entre
elas se colocam tão numerosas transições que, apesar de todos os
esforços, hoje parece impossível alojar de modo inconteste cada
caso numa determinada forma. A seguinte tentativa de agrupamento
(nas formas hebefrênica, catatônica e paranóide, nota do
tradutor) não possui outro valor senão o de uma clara abrangência.
É possível, sim, que um conhecimento mais preciso da essência
da dementia praecox um dia nos colocará em mãos pontos de
vista para sua divisão clínica, que hoje nos é ainda totalmente desconhecida.
Summary
Curva V - Catatonia. Alternância entre estupor e clareza.
As a reverential regard to the hundredth anniversary of the sixth
edition of Kraepelin’s textbook, in which for the first time the dementia
praecox and the manic-depressive illness were delimited in own
chapters, we have translated to Portuguese the description of the
general symptoms of dementia praecox. It follows annexed the table
of contents regarding the classifications of the mental disorders in
several editions that allows us to see the extraordinary development
obtained up to the sixth edition.
Key-words: Emil Kraepelin; Dementia Praecox; History of
Psychiatry
Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):59-67 63

Demência precoce na sext edição de Kraepelin em 1899
64 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):59-67
ANEXO
PRIMEIRA EDIÇÃO
TERCEIRA EDIÇÃO

QUINTA EDIÇÃO
Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):59-67 65

Demência precoce na sext edição de Kraepelin em 1899
66 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):59-67
SEXTA EDIÇÃO

Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):59-67 67

1 - A Revista Casos Clínicos em Psiquiatria destina-se à
publicação de casos clínicos psiquiátricos em diversas
modalidades, bem como discussões e comentários
sobre os mesmos.
2 - A revista tem periodicidade semestral (junho e
dezembro) com a seguinte estrutura: Editorial, Autorelato,
Artigos Originais, Casos Literários, Patografia,
Caso Histórico, Homenagem, Seguimento, Cartas
Index e Normas de Publicação.
2.1 - Para efeito de categorização dos artigos, considera-se:
a) Auto-relato: descrição pelo próprio portador de
transtorno mental de sua condição, envolvendo
sua vivência pessoal, a sintomatologia, as repercussões
psicossociais, o tratamento ou outras
questões que julgue pertinente, acompanhada
eventualmente de complementos por membro
do Corpo Editorial e sempre de discussão por
especialista em seu caso.
b) Trabalhos Originais: trabalhos que apresentam a
experiência psiquiátrica, ou de profissional que
lide com portadores de transtorno mental, em
função da discussão do raciocínio, lógica, ética,
abordagem, tática, estratégia, modo, alerta de
problemas usuais ou não, que ressaltam sua
importância na atuação clínica ou psicossocial e
mostrem caminho, conduta e comportamento
para sua solução.
c) Caso Literário: trabalhos que se relacionem a
descrições literárias envolvendo transtornos
mentais ou traços de personalidade.
d) Patografia: casos clínicos focados na biografia de
determinada personalidade de renome portadora
de transtorno mental, com o objetivo de apresentar
elementos psicopatológicos interessantes e o
significado destes para sua obra.
e) Caso Histórico: casos clínicos de valor histórico
sob aspecto descritivo, diagnóstico, terapêutico
ou outros, acompanhados de comentários ou
discussão.
f) Homenagem: Divulgação de trabalho descritivo de
transtorno mental, de autor a ser homenageado
por razão especial.
g) Seguimento: notas sobre a evolução de caso apresentado
em edições anteriores.
h) Cartas: comentários por parte do leitor sobre o
conteúdo dos artigos ou sobre a revista, com
possibilidade de réplica pelo autor ou pelos editores.
i) Index: compilação por diagnóstico da CID-10 e do
DSM-IV dos casos das edições anteriores.
3 - Os trabalhos recebidos serão analisados pelo Corpo
Editorial da Casos Clínicos em Psiquiatria, que se
reserva o direito de recusar trabalhos ou fazer sugestões
quanto à estruturação e redação para tornar mais
prática a publicação e manter certa uniformidade. No
caso de artigos muito extensos, a Revista de Casos
Clínicos em Psiquiatria se reserva o direito de publicá-los
em quantas edições julgar necessárias.
4 - Os trabalhos devem vir em duas vias, digitados em
espaço duplo, impresso em papel padrão ISO A4
(210 x 297mm), com margens de 25mm, trazendo na
última página o endereço e telefone do autor e a indicação
da categoria do artigo, conforme item 2.1,
acompanhado do disquete com o arquivo nos
padrões Word 6.0 ou superior, fonte Arial ou Times
New Roman tamanho 12.
5 - Para efeito de normalização, serão adotados os
Requerimentos do Comitê Internacional de Editores
de Revistas Médicas (Estilo Vancouver) que são
seguidos pelas mais conceituadas revistas científicas
internacionais. Estas normas poderão ser encontradas
na íntegra nas seguintes publicações:
International Committé of Medical Journal. Editors,
Uniforms requeriments for manuscripts submitted
to biomedical journals. Can Med Assoc J 1995;
152(9):1459-65 e em espanhol, no Bol Of Sanit
Panam 1989; 107 (5): 422-31 e, em português na
Revista ABP-APAL 1998; 20(1): 31-38.
68 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):68-68
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
6 - Todo trabalho deverá ter a seguinte estrutura e
ordem:
a) título (com tradução para o inglês);
b) nome completo do autor (ou autores), acompanhado(s)
de seu(s) respectivos(s) título(s);
c) citação da instituição onde foi realizado o
trabalho;
d) resumo do trabalho em português, sem exceder
um limite de 150 palavras;
e) Palavras-chave (três a dez), de acordo com a lista
Medical Subject Headings (MeSH) do Index
Medicus;
f) Texto: Introdução, Material ou Casuística e
Método ou Descrição do Caso, Resultados, Discussão
e/ou Comentários (quando couber) e
Conclusões (quando couber);
g) Summary (resumo em língua inglesa), consistindo
na correta versão do resumo para aquela
língua;
h) Key-words (palavras-chave em língua inglesa) de
acordo com a lista Medical Subject Headings
(MeSH) do Index Medicus;
i) Agradecimentos (opcional);
j) Referências bibliográficas como especificado no
item 8;
k) Endereço do autor para correspondências
7 - As ilustrações devem ser colocadas imediatamente
após a referência a elas. Dentro de cada categoria
deverão ser numeradas seqüencialmente durante o
texto. Exemplo: (Tabela 1, Figura 1). Cada ilustração
deve ter um título e a fonte de onde foi extraída.
Cabeçalhos e legendas devem ser suficientemente
claros e compreensíveis sem necessidade de consulta
ao texto. As referências às ilustrações no texto deverão
ser mencionadas entre parênteses, indicando a
categoria e o número da tabela ou figura. Ex: (Tabela
1). As fotografias deverão ser em preto e branco,
apresentadas em envelope à parte, serem nítidas e de
bom contraste, feitas em papel brilhante e trazer no
verso: nome do autor, título do artigo e número com
que irão figurar no texto.
8 - As referências bibliográficas são numeradas consecutivamente,
na ordem em que são mencionadas pela
primeira vez no texto. São apresentadas de acordo
com as normas do Comitê Internacional de Editores
de Revistas Médicas, citado no item 5. Os títulos das
revistas são abreviados de acordo com o Index
Medicus, na publicação “List of Journals Indexed in
Index Medicus”, que se publica anualmente como
parte do número de janeiro, em separata. As referências
no texto devem ser citadas mediante número arábico
sobrescrito e após a pontuação, quando for o
caso, correspondendo às referências no final do artigo.
Nas referências bibliográficas, citar como abaixo:
8.1 - PERIÓDICOS
a) Artigo padrão de revista. Incluir o nome de todos os
autores, quando são seis ou menos. Se são sete ou
mais, anotar os três primeiros, seguidos de et al.
You CH, Lee HY, Chey RY, Menguy R.
Electrogastrografic study of patients with unexplained
nausea, bloating and vomiting.
Gastroenteroly 1980; 79: 311-4.
b) Autor corporativo:
The Royal Marsden Hospital Bone-Marrow
Transplantation Team. Failure os syngeneic
bone-marrow graft without preconditioning in
post hepatitis marrow aplasia. Lancet 1977; 2:242-
4.
c) Sem autoria (entrar pelo título):
Coffee drinking and cancer of the pancreas
(Editorial). Br Med J 1981; 283: 628.
d) Suplemento de revista:
Mastri AR. Neuropathy of diabetic neurogenic
bladder. Ann Intern Med 1980; 92 (2 pt 2): 316-8.
Frumin AM, Nussabaum J, Esposito M.
Functional asplenia: demonstration of esplenic
activity by bone marrow sean (resumem). Blood
1979; 54 (suppl 1): 26.
e) Revistas paginadas por fascículos:
Seamenn WB. The case of the pancreatic pseudocyst.
Hosp Pract 1981; 16 (sep): 24-5.
8.2 - LIVROS E OUTRAS MONOGRAFIAS
a) Autor(es) - pessoa física:
Eisen HN. Immunology: an introduction to
molecular and cellular principles of the immune
response. 5th. New York: Harper and How;
1974: 406.
b) Editor, compilador, coordenador como autor:
Dausset J, Colombanij D, eds. Histocompatibility
testing 1972. Copenhague: Munksgaard; 1973:
12-8.
8.2.1 - Capítulo de livro:
Weinstein L, Swartz MN. Pathogenic properties
of invading microorganisms. In: Sodeman WA
Jr, Sodeman WA, eds. Pathologic physiology:
mechanisms, of disease. Philadelphia: WB
Saunders; 1974: 457-72.
8.2.2 - Trabalhos apresentados em congressos, seminários, reuniões,
etc:
DuPont B. Bone marrow transplantation in severe
combined immunodeficiency with and unrelated
MLC complatible donor. In: Whithe HJ,
Smith R, eds. Proceedings of the third annual
meeting of the International Society for
Experimental Hematology, 1974: 44-6.
8.2.3 - Monografia que forma parte de uma série:
Hunninghake GW, Gadeck JE, Szapiel SV et al.
The human alveolar macrophage. In: Harris CC,
ed. Cultured human cells and tissues in biomedical
research. New York: Academic Press, 1980:
54-6 (Stoner GD, ed. Methods and perspectives
in cell biology; vol. 1).
8.2.4 - Publicação de um organismo:
Ranofsky AL. Surgical operations in short-estay
hospitals: United States - 1975. Hyattsville,
Maryland: National Center for Helth Statistics.
1978; Dhew publication num. (PHS) 78-1785
(Vital and Health statistics; serie 13, nm. 34).
8.3 - TESES
Caims RB. Infrared spectroscopic studies of solid
oxigens (Tesis doctoral). Berkeley, California:
University of California; 1965; 156pp.
8.4 - ARTIGO DE JORNAL (não científico)
Shaffer RA. Advances in chemistry are starting to
unlock musteiries of the brain: discoveries could help
cure alcoholism and isnomnia, explain mental illnes.
How the messengers work. Wall Street Journal, 1977;
ago. 12:1 (col. 1). 10 (cl. 1).
8.5 - ARTIGO DE REVISTA (não científica)
Roueche B. Annals of Medicine: the Santa Claus
culture. The New Yorker, 1971; sep. 4: 66-81.
9 - Agradecimentos devem constar de parágrafo à parte,
colocado antes das referências bibliográficas, após as
key-words.
10 - As medidas de comprimento, altura, peso e volume
devem ser expressas em unidades do sistema métrico
decimal (metro, quilo, litro) ou seus múltiplos e
submúltiplos. As temperaturas em graus Celsius. Os
valores de pressão arterial em milímetros de mercúrio.
Abreviaturas e símbolos devem obedecer
padrões internacionais. Ao empregar pela primeira
vez uma abreviatura, esta deve ser precedida do
termo ou expressão completos, salvo se se tratar de
uma unidade de medida comum.
11 - Os casos omissos serão resolvidos pela Comissão
Editorial.
12 - A publicação não se responsabiliza pelas opiniões
emitidas nos artigos.
13 - Os artigos devem ser enviados para:
COOPMED
Casos Clínicos em Psiquiatria
Av. Alfredo Balena, 190
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