Psiquiatria - Faculdade de Medicina - UFMG

Revelações
mento, amigos, algo difícil de ocorrer em pacientes deteriorados
cognitivamente.
Um início precoce é um fator de mal prognóstico em várias
doenças mentais. No caso da esquizofrenia a idade de início precoce
demonstrou ser um fator preditivo para o desenvolvimento
de resistência ao tratamento neuroléptico.6 No caso de PBL poder-se-ia
contra-argumentar que se trata de uma “esquizofrenia
de bom prognóstico”, na medida em que o paciente apresenta alguns
dos fatores preditivos associados a uma evolução mais favorável
(menos deteriorante): ser casado, ausência de história psiquiátrica
prévia, ausência de alterações prévias de personalidade,
bom relacionamento social, antecedentes de bom desempenho
escolar e no trabalho, idade de início tardio.5
O relato de PBL apresenta trechos que sugerem um quadro
de excitação (p.ex. “Sentia-me com um poder imenso e com conhecimentos
totais”; “Sei que ia assustando cada vez mais as pessoas.
Era como se fosse um teleguiado, pois sabia o que fazia, mas
não podia parar de agir e fazer escândalos”). Por outro lado, o paciente
recebeu o diagnóstico de 296.3 (depressão). Estaríamos na
realidade diante de um transtorno bipolar com sintomas psicóticos?
O pouco que sabemos de sua evolução não aponta para tal
direção e, na descrição de sua situação atual, há a informação da
presença de um quadro delirante alucinatório persistente, sem remissões,
o que não seria esperado nos transtornos bipolares.
Penso que numa discussão de caso devemos adotar sempre a
estratégia do Advogado do Diabo: procurar refutar a hipótese do
diagnóstico principal até o limite máximo, para que as evidências
a seu favor tenham peso maior que o das evidências contrárias.
Assim temos evidências neste caso de que se trata de um transtorno
delirante, e não de uma esquizofrenia, com relativa conservação
da personalidade. No entanto, há algumas evidências de sintomas
maniformes e um diagnóstico anterior de depressão. O paciente
poderia ter recebido tratamento correspondente (antidepressivos,
estabilizadores do humor), mas só há a descrição de
uso de antipsicóticos (Haldol®, Neozine®, Semap®‚) que, diga-se
de passagem, quando interrompidos, levaram a um retorno da
sintomatologia (“ ...em junho/83 parei de tomar remédio ‘no peito’....
em julho/83 voltei a sentir a presença dos invisíveis…”).
No caso dos transtornos delirantes a ocorrência concomitante
de sintomas do humor não é novidade. Por exemplo, comentando
a história dos transtornos delirantes, Kendler chama atenção que
Esquirol denominava “monomanias” quadros delirantes associados
a humor elevado e aumento das capacidades física e mental.7
Mesmo o caso Schreber já foi interpretado como um transtorno
do humor8 uma vez que o próprio Freud descreveu sintomas depressivos
nas manifestações iniciais do caso.3 A própria CID-10
admite que nos transtornos delirantes persistentes “sintomas depressivos
ou mesmo um episódio depressivo bem marcado (F32.)
podem estar presentes de forma intermitente...” (p. 96).9
No entanto, uma questão maior na discussão deste caso: a estrutura
do delírio do paciente PBL. Como já fora observado por
vários autores, apesar de comprometidos, os pacientes delirantes
apresentam-se relativamente preservados em outras áreas, o que
também se evidencia no paciente objeto de nossa discussão. Para
explicar tal fenômeno Esquirol cunhou o termo delírio parcial
para estes casos.7 Do ponto de vista da evolução, autores que tiveram
a oportunidade de dar seguimento aos pacientes descritos
10 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):3-11
por Kraepelin puderam observar que os que apresentavam a chamada
paranóia, um transtorno delirante puro sem alucinações, tiveram
melhor prognóstico que os parafrênicos, que tendiam para
uma evolução deteriorante em muitos dos casos.4
A estrutura delirante de PBL, descrita através do seu relato,
não parece sistematizada, mas isto pode estar limitado pelos dotes
literários do paciente, que variam da mesma forma que o das
pessoas sãs. A maioria de seus delírios são de caráter místico-religioso,
eivados por idéias de grandeza. Seu linguajar é facilmente
encontrado em pessoas que professam a religião espírita e que
nada têm de delirante.
Há, portanto, uma grande influência cultural no delírio deste
paciente e aqui surge uma questão, se quisermos classificá-lo de
acordo com a nosologia ou a nosografia atuais: para CID-10, nos
transtornos delirantes persistentes (F22) os delírios devem ser
“claramente pessoais e não subculturais” (p. 96).9 Entendemos
que o verdadeiro quadro delirante se caracteriza pela presença de
um construto pessoal tão idiossincrático que não permite ser
compartilhado com os outros. Para se ter uma idéia de um delírio
cuja construção é pessoal citamos o que Schreber escreveu a
um determinado ponto de sua obra:
“A capacidade de interferir deste modo sobre os nervos
de uma pessoa é, antes de mais nada, própria dos raios divinos...
Só posso encontrar a explicação para isso no fato de que o professor
Fleschig de algum modo se permitiu fazer uso dos raios divinos;
mais tarde além do professor Fleschig, raios divinos também
se puseram em contato com meus nervos... Assim, relativamente
cedo, esta interferência teve lugar na forma de uma coação a pensar...”
(pp. 68-69)2
O delírio de PBL está longe de ser algo tão elaborado, construído
à partir de uma teoria pessoal, como fizera Schreber. Por
outro lado surge também uma contradição se quisermos classificar
este paciente dentro dos critérios dos “transtornos delirantes”
da DSM IV, pois nestes casos os delírios devem ser “não bizarros”
como ocorre na esquizofrenia. A idéia de “bizarria” na DSM IV
é derivada do conceito de plausibilidade: assim é considerado bizarro
um delírio onde uma pessoa afirma que “...uma pessoa removeu
meus órgão internos e colocou os órgãos de outra pessoa
sem deixar qualquer cicatriz” e como não bizarros aquelas situações
plausíveis de ocorrência na vida real, tais como “ser seguido,
envenenado, infectado, amado à distância, enganado pela esposa
ou amante” (pp. 296-297).10
Por estes critérios os delírios de Schreber são francamente bizarros
e os de PBL nem tanto: um dos médiums que o atendeu
chegou a afirmar que ele não tinha doença alguma, fornecendo
uma explicação apropriada dentro de uma certa cultura, compartilhando
de suas idéias.
Summary
Presentation of a case by the own patient, a man that once was seminarian
and that has a high educational level. He presented psychotic
symptomatology full of mediumistic revelations and was retired
for some years. He describes in details his first symptoms and its
consequences, as well as his via crucis through psychiatric treatments.
Today he works and lives normally. He does not consider his symptomatology
as originated from disease.