Psiquiatria - Faculdade de Medicina - UFMG

mãos, relacionando-se melhor apenas com uma irmã que reside
em Belo Horizonte. Não conversa com seu pai, segundo ele, porque
este agride sua mãe. Até os 15 anos, havia repetido apenas
uma vez o ano letivo, na terceira série. Nunca manteve relações
sexuais, relatando apenas quatro envolvimentos amorosos fugazes
com meninas.
História familiar
Prima com depressão.
Exame do estado mental
Paciente com boas condições de higiene, com um boné
na cabeça, emagrecido, pálido, semblante inexpressivo.
Cooperativo, relata seus sintomas com algum constrangimento,
demonstrando estranheza em relação a eles, embora evidencie
certa indiferença afetiva. Relata pensamentos invasivos e recorrentes,
além de uma voz que “vem à sua mente”, que, apesar de
ser a voz de sua mãe, reconhece como “produto de sua mente”;
considera os pensamentos como irracionais, porém, sob sua influência,
apresenta compulsões mentais e motoras.
Súmula psicopatológica
Paciente emagrecido, cooperativo, orientado no tempo e espaço,
consciência clara, normovigil, normotenaz, memória preservada,
relato de pensamentos de cunho obsessivo, eutímico, crítica
presente, inteligência compatível com seu grau de instrução.
Evolução do caso
Foi instituído tratamento com clorimipramina, até 225 mg/dia,
sem melhora clínica, porém com uso irregular da medicação. Reduzida
a clorimipramina para 150 mg/d e instituído flufenazina,
até 4 mg/dia. Evoluiu, inicialmente, com melhora das compulsões
motoras e do convívio social, passando menos tempo em frente
ao espelho. Relatou melhora na alimentação, apesar de não comer
carne e nem arroz porque, quando o fazia, “vinha a voz à sua
mente”: “o N vai ter câncer no nariz”. Em cinco meses de tratamento,
apresentou piora clínica, relatando um novo sintoma:
quando olhava para algo que tivesse ângulos, como a letra M, tinha
que contar todos os ângulos do objeto “9 x 9 vezes”, o que lhe
consumia bastante tempo. Efetuado aumento da clorimipramina
para 225 mg/dia, mantida a flufenazina a 4 mg/d. Paciente nega
melhora clínica, usando regularmente a medicação, e relata novos
sintomas; ao ver um toco de cigarro no chão, precisa pisá-lo e raspá-lo
para trás e para frente várias vezes; ao passar por uma porta,
precisa retornar e passar novamente por 12 a 18 vezes, sempre
sob a influência da “voz”. Relata que, às vezes, não necessita fazer
os atos que a “voz” lhe ordena, podendo “ficar devendo”.
Outras vezes, a “voz” lhe diz: “você pode não passar pela porta
12 a 18 vezes, mas não irá se masturbar”; ou “não irá ter relações
sexuais este ano”. Retirados a flufenazina e anafranil, instituído
haloperidol e paroxetina, o qual foi suspenso em dois meses por
baixa tolerabilidade e dificuldades em comprar a medicação. Efe-
tuado aumento do haloperidol até 12,5 mg/dia, com melhora parcial
significativa da “voz” e dos atos compulsivos.
Relatando que o haldol lhe causava desânimo, paciente suspende
a medicação. Retorna após dois meses com piora significativa;
não tem tomado banho ou escovado os dentes, estando com
mau cheiro, irritado, não conversa com os parentes, não se alimenta
de carne ou arroz. Tem “ouvido” constantemente a “voz”,
sempre de sua mãe, dizendo : “você é canceroso”, ou “você vai
ter câncer no nariz”, tendo que repeti-las de trás para frente por
várias vezes. Relata, ocasionalmente, movimentos circulares estereotipados
involuntários de seus braços, “causados por sua mente”,
os quais ele tem que repetir ao contrário. Não usa o banheiro
de sua casa há três meses, pois quando o usa “vem a voz à sua
mente”, tendo usado o banheiro da casa da irmã. Instituído fluoxetina,
20 mg/d, por um mês, sem melhora clínica. Suspensa a
fluoxetina, instituída clorimipramina, aumentada até 250 mg/dia,
associada a trifluorperazina, aumentada até 12,5 mg/dia. Paciente
evoluiu com melhora clínica importante, passando a tomar banho
e escovar os dentes diariamente, alimentar-se de carne e arroz,
mais comunicativo e sociável, passando a exercer atividade
produtiva, trabalhando na mercearia de um primo. N, porém,
sempre mantinha os pensamentos intrusivos sob a forma da
“voz” de sua mãe e as compulsões mentais.
Ocorreram pioras clínicas quando o paciente envolveu-se em
complicações com a polícia após seu primo furtar um desodorante
de um supermercado e terem-se envolvido em litígio com o
funcionário do caixa, foi quando o paciente, por “esquecimento”,
reduziu a dose da trifluorperazina para 5 mg/dia. Nessa ocasião,
desenvolveu um novo sintoma: sempre que ouvia a “voz”, o paciente
tinha que cuspir, não importando onde estivesse. Algumas
vezes cuspia no chão de casa ou na própria roupa. Parou de escovar
os dentes; sempre que o fazia, “surgia na sua mente” a voz da
mãe dizendo: “o N está com caroço maligno debaixo do braço”
(isso passou a ocorrer depois que o paciente teve uma linfadenomegalia
na axila direita). Tinha então que repetir a palavra “maligno”
ao contrário: “noglima”. Enquanto isso, não podia parar
de escovar os dentes, o que lhe tomava cerca de 10 minutos de escovação.
Para evitar o trabalho, não os escovava. Quando, passando
por algum lugar, “ouvia a voz”, tinha que ficar desenhando
“setas” com o pé no chão, em direção contrária ao lugar.
Como o uso da trifluorperazina, em doses de 12,5 mg/dia,
não resultou em melhora da “voz” e das compulsões mentais,
apesar de melhora comportamental, optou-se pela sua
substituição por risperidona, 3 mg/dia, associada à clorimipramina,
225 mg/dia. Retornou em 35 dias com melhora significativa
do comportamento e cessaram as compulsões mentais; quando
“ouvia a voz” não tinha mais que repetir compulsivamente palavras
ao contrário, mas “somente” que andar para trás e cuspir no
chão, o que, segundo o paciente, vinha atrapalhando sua locomoção
(não observado ao exame).
Aumentada a risperidona para 4 mg/dia. Retornou após 35
dias relatando redução das “vozes” e das compulsões mentais,
sem transtornos da alimentação ou higiene. Porém, com uso apenas
de clorimipramina nos últimos 15 dias. Recomendamos que
reiniciasse a risperidona. Retornou dois meses após, em janeiro
de 1999. Por motivos financeiros havia interrompido a risperidona
um mês antes e vinha em uso irregular da clorimipramina. Re-
Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):36-39 37