Psiquiatria - Faculdade de Medicina - UFMG

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“Noglima”: TOC resistente com resposta a adição de risperidona latava uma piora importante; tudo o que falava tinha que repetir mentalmente ao contrário; quando lia algo, tinha que ler de novo ao contrário. Não obstante, negava pela primeira vez estar sendo importunado pelas “vozes”. Resultados de exames Tomografia computadorizada de crânio, EEG, ECG, hemograma: sem alterações. Hipótese diagnóstica Transtorno obsessivo-compulsivo, forma mista com idéias obsessivas e atos compulsivos. CID-10: F42.2. Discussão Segundo Gebsattel, a lucidez com que o obsessivo-compulsivo conhece seu transtorno sem, no entanto, chegar a dominá-lo, torna patente o paradoxo de sua existência e aumenta a inquietude do interesse psiquiátrico. O doente obsessivo, segundo Jaspers,1 é perseguido por idéias que lhe parecem não só estranhas, mas insensatas, e das quais, no entanto, não pode livrar-se, como se correspondessem à verdade. Estabelece forma especial de relação mágica com o mundo, como se o que ele faz ou pensa pudesse impedir ou provocar algum acontecimento. Elabora, então, seus pensamentos de modo a formar um sistema de significados, e seus atos, um sistema de cerimônias e ritos, apesar de que qualquer ação que pratique lhe deixa dúvida, obrigando-o a recomeçar do princípio. A manie de précision e a folie de doute do anancástico levaria a um transtorno, segundo Gebsattel,2 na sua própria estrutura de tempo, a uma inibição no “chegar a ser” do paciente, impossibilitado de concretizar os projetos a que se propõe. Von Gebsattel2 compara o mundo do anancástico com o do paranóico; ambos vivem em um mundo privado de inocuidade, no qual acontecimentos sem importância adquirem peculiares significados. Não existem casualidades sem importância, mas somente intenções. O doente obsessivo, porém, reconhece como absurdo esse mundo falso que determina sua conduta e, portanto, experimenta seu comportamento como forçado e sem liberdade. O paranóico, pelo contrário, se deixa levar naturalmente por seus conteúdos delirantes. Por outro lado, Souza* propõe que uma visão antropológica poderia permitir uma melhor compreensão do adoecer psíquico e impedir seu distanciamento das formas legítimas de expressão simbólica humana. Sabe-se que em alguns povos primitivos, o temor a uma “invocação dos mortos” levava-os a evitar toda e qualquer menção ao nome do defunto, inclusive palavras ou sílabas onde houvesse alguma assonância com o nome do morto. Uma criança recém-nascida, um cadáver ou guerreiro que tivesse matado inimigos tornavam-se objetos-tabu, não podendo ser vistos ou tocados até que fossem concluídos os rituais de purificação, sob pena de que terríveis castigos sobrenaturais se abateriam so- * Souza, GFJ. "Considerações Gerais Sobre as Neuroses: Uma Visão Fenomenológico-Dinâmica" (ensaio inédito) Belo Horizonte, 1988. 38 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):36-39 bre um ocasional infrator, ou mesmo sobre a tribo inteira. Desse modo, o homem primitivo via-se diante de um mundo povoado de perigos e ameaças sobrenaturais que lhe exigiam uma imediata e eficaz auto-proteção, a qual, por sua vez, consistia na realização incessante e ordenada de rituais mágicos minuciosos e complexos. Insel e Akiskal3 sugerem que a tradição de se considerar a síndrome obsessivo-compulsiva como “neurótica” tem levado a uma subvalorização de aspectos da síndrome que mais parecem psicóticos. Algumas das primeiras descrições estabelecem conexões intrínsecas entre esses sintomas e estados psicóticos. Em 1660, Jeremy Taylor descreveu um paciente cujos pensamentos intrusivos ego-distônicos sobre ter pecado “evoluíram” para uma crença delirante de que realmente havia pecado, e que a sua escrupulosidade de consciência era uma punição. Westphal dizia que a obsessão, por seu conteúdo irracional, representava uma desordem fundamental do pensamento, e chamava a síndrome obsessivacompulsiva de abortive insanity. Bleuler concordava com Westphal que a síndrome obsessivo-compulsiva seria uma variante ou um pródromo da esquizofrenia. Superficialmente, ambas compartilham alguns aspectos clínicos; ocorrem em idade precoce, são crônicas, não remitem e envolvem pensamentos intrusivos e comportamento bizarro.3 Rosen,4 em um estudo de revisão de 848 pacientes esquizofrênicos, mostrou que 3,5% tinham sintomas obsessivos importantes. Estudos de follow-up de pacientes com transtorno obsessivocompulsivo mostraram que 20% desenvolveram sintomas psicóticos, apesar de ser extremamente raro o preenchimento de critérios diagnósticos para esquizofrenia. Insel e Akiskal3 relatam que a mudança de uma obsessão para um delírio ocorre quando a resistência interna contra as idéias obsessivas é abandonada e o insight é perdido. Isso poderia ocorrer de duas formas; uma forma afetiva, quando o medo de contaminação é substituído por uma culpa delirante de que o paciente contaminou ou pode contaminar outras pessoas, e uma forma paranóide, quando dúvidas sobre haver cometido algum ato repreensível são substituídas pelo delírio de que o paciente estaria sendo perseguido por realmente haver cometido atos condenáveis. Em alguns pacientes os pensamentos repugnantes podem ter um caráter tão intrusivo que são descritos como vozes acusatórias internas, repetitivas e semelhantes ao pensamento obsessivo, podendo ser melhor descritas, segundo Insel e Akiskal,3 como “pseudo-alucinações”. Esses mesmos autores esclarecem que, assim como ocorre nos transtornos de humor, sintomas psicóticos podem sobrevir durante um transtorno obsessivo-compulsivo, não significando diagnóstico de esquizofrenia, mas psicoses afetivas ou paranóides reativas e geralmente transitórias. Além disso, o transtorno obsessivo-compulsivo representaria um espectro variando segundo o insight do paciente. Aqueles casos mais severos, no fim do espectro, poderiam ser melhor descritos como “psicose obsessivo-compulsiva”.3 Lembramos que Hollander5 sustenta amplo “espectro obsessivocompulsivo” que abrange vários outros transtornos, nos quais pensamentos obsessivos e rituais compulsivos se manifestam. Cerca de 40% dos pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo, são resistentes ao tratamento convencional com inibidores de recaptação da serotonina. A terapia comportamental tem papel adjuvante importante no tratamento, principalmente em
pacientes com predomínio de rituais compulsivos. A psico-cirurgia pode ser indicada em casos graves de TOC refratário, com melhora de até 25% a 30% dos pacientes.6 Em revisão da literatura (MEDLINE, últimos 10 anos), encontramos cinco artigos nos quais a risperidona foi utilizada como adjuvante aos inibidores da recaptação da serotonina em pacientes com TOC refratário (não fazem referência à presença ou não de sintomas psicóticos).7-11 Em dois desses estudos,7,8 o número de pacientes era muito pequeno (três e cinco pacientes com TOC refratário), mas 100% tiveram melhora com a adição de risperidona. Em um estudo de Saxena9 de 1996, 14 de 16 pacientes com TOC refratário (87%) tiveram melhora nos sintomas obsessivocompulsivos após três semanas da adição de risperidona ao tratamento, com dose média de 2,75 mg/dia. Ravizza10 publicou um trabalho em que sete de 14 pacientes refratários tiveram melhora clínica após a adição de risperidona a 150 mg de clomipramina. Todos os artigos sugerem que a adição de risperidona pode ser útil em pacientes com TOC refratário. Andrade12 argumenta que os mecanismos de ação dos ISRS e da risperidona se oporiam apenas aparentemente, no sentido de que os primeiros liberam serotonina e o último bloqueia os receptores serotoninérgicos. Conforme essa concepção, a risperidona deveria agravar os sintomas obsessivo-compulsivos. Não obstante, os ISRS levam a uma down regulation dos receptores serotoninérgicos, sendo que este efeito poderia ser potencializado, agora sim, através do bloqueio pela risperidona. Situação semelhante ocorreria na transmissão dopaminérgica, nas quais esses medicamentos também atuam. Há, de fato, relatos de caso evidenciando piora dos sintomas obsessivos com o uso de antipsicóticos atípicos, porém isso parece ocorrer com muito mais freqüência na esquizofrenia com sintomas obsessivos do que em pacientes com TOC primário.13 Summary N is an 18-year-old man who has presented invasive and recurrent thoughts for three years. In some of them his mother’s voice appears. Although considering them irrational, he has under its influence. Mental and motor compulsions, with decrease in interpersonal contact, hygiene care and occupational functioning were observed. Stereotypic movements are also present. Common aspects between paranoic and obsessive patients are described and the obsessive-compulsive disorder may represent a spectrum that varies according to the patient's insight. After several therapeutic efforts there was a clinical improvement of the patient with clorimi- pramine 225 mg a day and risperidone 4 mg a day. Some studies suggest that the addition of risperidone could be useful in patients with resistant obsessive-compulsive disorder. Key-words: Obsessive-compulsive Disorder; Resistent Obsessive compulsive Disorder; Psicotic Obsessive-compulsive Disorder Referências Bibliográficas 1. Von Gebsattel F. Antropologia Médica. Madrid: Ediciones Rialp AS, 1966:105-69. 2. Jaspers, K. Psicopatologia Geral. 2ª Ed. Rio de Janeiro, São Paulo Atheneu, 1965:344-7. 3. Insel TR, Akiskal HS. Obsessive-compulsive disorder with psychotic features: a phenomenologic analysis. Am J Psychiatry 1986; 143:1527-33. 4. Rosen I. The clinical significance of obsessions in schizophrenia. J Ment Sci 1957; 103:773-785. 5. Hollander E. Obsessive-compulsive related disorders. American Psychiatric Press, 1993. 6. Kaplan HI, Sadock BJ. Comprehensive textbook of psychiatry. 6ª Ed. Baltimore: Willians & Wilkins, 1995:1218-27. 7. Jacobsen FM. Risperidone in the treatment of affective illness and obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1995; 56:423-9. 8. McDougle CJ, Fleischmann RL, Epperson CN, Wasylink S, Leckman JF, Price LH. Risperidone addition in fluvoxaminerefractory obsessive-compulsive disorder: three cases. J Clin Psychiatry 1995; 56:526-8. 9. Saxena S, Wang D, Bystritsky A, Baxter Jr LR. Risperidone augmentation of SRI treatment for refractory obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 1996; 57:303-6. 10. Ravizza L, Barzega G, Bellino S, Bogetto F, Maina G. Therapeutic effect and safety of adjunctive risperidone in refractory obsessive-compulsive disorder (OCD). Psychopharmacol Bull 1996; 32:677-82. 11. Stein DJ, Bouwer C, Hawkridge S, Emsley RA. Risperidone augmentation of serotonin reuptake inhibitors in obsessivecompulsive and related disorders. J Clin Psychiatry 1997; 58:119-22. 12. Andrade C. Obsessive-compulsive symptoms with risperidone (Dr. Andrade replies). J Clin Psychiatry 1999; 60:261-2. 13. Saxena S. Obsessive-compulsive symptoms with risperidone (Dr. Saxena replies). J Clin Psychiatry 1999; 60:262. Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):36-39 39
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