Psiquiatria - Faculdade de Medicina - UFMG

Érico de Castro Costa *
Gislene Valadares Miranda **
Ana Luiza Corrêa da Costa ***
Maurício Viotti Daker ****
Resumo
Os autores relatam caso de paciente portador de transtorno afetivo
bipolar resistente, acompanhado há cinco anos no laboratório do
Serviço de Psiquiatria do Hospital das Clínicas - UFMG. Após descrição
detalhada do caso e constatação da falência das terapêuticas psicofarmacológicas
usuais, devido a ineficácia (lítio) ou intolerância
(carbamazepina, oxcarbazepina), além da utilização de polifarmacoterapia
com riscos de interações indesejáveis, é apresentada revisão
bibliográfica de tratamento com Clozapina e optamos pelo
emprego, bem sucedido, da clozapina do transtorno afetivo bipolar
resistente.
Palavras-chave: Transtorno de Humor Bipolar; Clozapina
Caso Clínico
TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR RESISTENTE E REVISÃO DE SEU
TRATAMENTO COM CLOZAPINA
RESISTANT BIPOLAR DISORDER AND A REVIEW OF ITS TREATMENT WITH CLOZAPINE
AB, 51 anos, masculino, ex-comerciante, atualmente aposentado,
casado, três filhas, católico, natural e residente em Belo
Horizonte. Nível de escolaridade: 4ª série primária.
Primeiro atendimento no serviço em 23/11/1994. Apresentava-se
com humor deprimido, hipobúlico e com alterações do pensamento
(idéias suicidas e de ruínas). Não havia qualquer alteração
da sensopercepção e do nível de consciência.
Na anamnese da história pregressa, esposa relata que paciente
já fez uso pesado de álcool até 1983. Em 1986, paciente apresentou
alterações de comportamento que foram relacionadas com
o plano econômico do cruzado. O paciente não se cansava de falar
“a situação está difícil”, “o dinheiro não dá para nada”. Com isso
proibiu que se ligasse a televisão e/ou se acendesse a luz da casa,
a fim de poupar energia. Além disso, arrendou sua loja em conhecido
mercado desta capital.
A esposa relata que dois anos mais tarde (1988) o paciente ficou
agitado e com episódios de agressividade. Andava durante
toda a madrugada com saco de sementes nas costas e dizia que
* Residente do terceiro ano da Residência de Psiquiatria do
Hospital das Clínicas - UFMG. Doutorando na Universidade de
Bonn, Alemanha.
** Preceptora da Residência de Psiquiatria do Hospital das Clínicas
- UFMG.
*** Residente de Psiquiatria do Instituto Raul Soares, Fundação
Hospitalar do Estado de Minas Gerais.
iria plantar. Dormia pouco, falava muito. O conteúdo da fala girava
em torno de dinheiro e os negócios que realizaria, que lhe
renderiam muitos “milhões de dólares”. O paciente foi atendido
por psiquiatra e não aceitou a medicação, havendo necessidade
de misturar haloperidol 50 gotas na alimentação, com remissão
do quadro. Fez uso contínuo do haloperidol até as mudanças de
comportamento que se iniciaram três semanas antes do atendimento
de 23/11/1994.
Foi indicada internação, sendo prescritos haloperidol 5 mg
VO à noite, imipramina 25 mg à noite e uma ampola de haloperidol
mais uma ampola de prometazina em caso de agitação. Solicitadas
provas de função tireoidiana, TGO, TGP, bilirrubinas e
avaliação pela clínica médica. O caso foi discutido no dia
24/11/1994 pela preceptoria, que sugeriu a introdução lenta de
clonazepam e a troca do haloperidol pela clorpromazina. Com
isso, a nova prescrição do paciente passou a ser: clonazepam
3,5 mg/dia, clorpromazina 200 mg/dia e imipramina 50 mg/dia,
além de biperideno 2 mg/dia. O paciente apresentou vários episódios
de insônia e agitação psicomotora diurna, o que levou ao
incremento das doses de clorpromazina até 400 mg/dia, clonazepam
até 6 mg/dia e imipramina 125 mg/dia.
No dia 12/12/1994 (22º dia de internação), foi iniciado carbonato
de lítio 600 mg/dia após a normalidade dos resultados das
provas tireoidianas. Após 29 dias de internação, em 22/12/1994,
o paciente recebeu alta com melhora do quadro de agitação e em
uso de: imipramina 125 mg/dia, clonazepam 4 mg/dia, clorpromazina
100 mg/dia e carbonato de lítio 900 mg/dia.
Continuou acompanhado no ambulatório, em uso de carbonato
de lítio 1.200 mg/dia, clonazepam 5 mg/dia, imipramina
50 mg/dia e clorpromazina 200 mg/dia. Mantinha-se com a litemia
em torno de 0,9 mEq/l a 1,0 mEq/l e sem alterações do humor.
Nos controles ambulatoriais mensais da psiquiatria foi observado
hipotireoidismo subclínico, sendo indagado se decorrente
do lítio, já que as provas tireoidianas pré-tratamento
com lítio não apresentavam alterações (T3 = 105, T4 = 7,2,
TSH = 3,9). Ao longo do ano de 1995 o paciente se manteve estabilizado
em uso da medicação já citada e com a litemia sempre
em torno de 1,0 mEq/l.
Em 06/11/1995, a esposa comparece sozinha ao atendimento
relatando alterações de comportamento do paciente: heteroagressividade,
irritação, agitação, exaltação do humor e insônia. Foi retirado
o antidepressivo (imipramina). Aumenta-se a clorpromazi-
**** Coordenador da Residência de Psiquiatria do Hospital das
Clínicas - UFMG. Professor Adjunto Doutor e Chefe do
Departamento de Psiquiatria e Neurologia da Faculdade de
Medicina da UFMG.
Endereço para correspondência:
Residência de Psiquiatria - Hospital das Clínicas
Av. Prof. Alfredo Balena 110.
Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):27-32 27