Psiquiatria - Faculdade de Medicina - UFMG

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Revelações mento, amigos, algo difícil de ocorrer em pacientes deteriorados cognitivamente. Um início precoce é um fator de mal prognóstico em várias doenças mentais. No caso da esquizofrenia a idade de início precoce demonstrou ser um fator preditivo para o desenvolvimento de resistência ao tratamento neuroléptico.6 No caso de PBL poder-se-ia contra-argumentar que se trata de uma “esquizofrenia de bom prognóstico”, na medida em que o paciente apresenta alguns dos fatores preditivos associados a uma evolução mais favorável (menos deteriorante): ser casado, ausência de história psiquiátrica prévia, ausência de alterações prévias de personalidade, bom relacionamento social, antecedentes de bom desempenho escolar e no trabalho, idade de início tardio.5 O relato de PBL apresenta trechos que sugerem um quadro de excitação (p.ex. “Sentia-me com um poder imenso e com conhecimentos totais”; “Sei que ia assustando cada vez mais as pessoas. Era como se fosse um teleguiado, pois sabia o que fazia, mas não podia parar de agir e fazer escândalos”). Por outro lado, o paciente recebeu o diagnóstico de 296.3 (depressão). Estaríamos na realidade diante de um transtorno bipolar com sintomas psicóticos? O pouco que sabemos de sua evolução não aponta para tal direção e, na descrição de sua situação atual, há a informação da presença de um quadro delirante alucinatório persistente, sem remissões, o que não seria esperado nos transtornos bipolares. Penso que numa discussão de caso devemos adotar sempre a estratégia do Advogado do Diabo: procurar refutar a hipótese do diagnóstico principal até o limite máximo, para que as evidências a seu favor tenham peso maior que o das evidências contrárias. Assim temos evidências neste caso de que se trata de um transtorno delirante, e não de uma esquizofrenia, com relativa conservação da personalidade. No entanto, há algumas evidências de sintomas maniformes e um diagnóstico anterior de depressão. O paciente poderia ter recebido tratamento correspondente (antidepressivos, estabilizadores do humor), mas só há a descrição de uso de antipsicóticos (Haldol®, Neozine®, Semap®‚) que, diga-se de passagem, quando interrompidos, levaram a um retorno da sintomatologia (“ ...em junho/83 parei de tomar remédio ‘no peito’.... em julho/83 voltei a sentir a presença dos invisíveis…”). No caso dos transtornos delirantes a ocorrência concomitante de sintomas do humor não é novidade. Por exemplo, comentando a história dos transtornos delirantes, Kendler chama atenção que Esquirol denominava “monomanias” quadros delirantes associados a humor elevado e aumento das capacidades física e mental.7 Mesmo o caso Schreber já foi interpretado como um transtorno do humor8 uma vez que o próprio Freud descreveu sintomas depressivos nas manifestações iniciais do caso.3 A própria CID-10 admite que nos transtornos delirantes persistentes “sintomas depressivos ou mesmo um episódio depressivo bem marcado (F32.) podem estar presentes de forma intermitente...” (p. 96).9 No entanto, uma questão maior na discussão deste caso: a estrutura do delírio do paciente PBL. Como já fora observado por vários autores, apesar de comprometidos, os pacientes delirantes apresentam-se relativamente preservados em outras áreas, o que também se evidencia no paciente objeto de nossa discussão. Para explicar tal fenômeno Esquirol cunhou o termo delírio parcial para estes casos.7 Do ponto de vista da evolução, autores que tiveram a oportunidade de dar seguimento aos pacientes descritos 10 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):3-11 por Kraepelin puderam observar que os que apresentavam a chamada paranóia, um transtorno delirante puro sem alucinações, tiveram melhor prognóstico que os parafrênicos, que tendiam para uma evolução deteriorante em muitos dos casos.4 A estrutura delirante de PBL, descrita através do seu relato, não parece sistematizada, mas isto pode estar limitado pelos dotes literários do paciente, que variam da mesma forma que o das pessoas sãs. A maioria de seus delírios são de caráter místico-religioso, eivados por idéias de grandeza. Seu linguajar é facilmente encontrado em pessoas que professam a religião espírita e que nada têm de delirante. Há, portanto, uma grande influência cultural no delírio deste paciente e aqui surge uma questão, se quisermos classificá-lo de acordo com a nosologia ou a nosografia atuais: para CID-10, nos transtornos delirantes persistentes (F22) os delírios devem ser “claramente pessoais e não subculturais” (p. 96).9 Entendemos que o verdadeiro quadro delirante se caracteriza pela presença de um construto pessoal tão idiossincrático que não permite ser compartilhado com os outros. Para se ter uma idéia de um delírio cuja construção é pessoal citamos o que Schreber escreveu a um determinado ponto de sua obra: “A capacidade de interferir deste modo sobre os nervos de uma pessoa é, antes de mais nada, própria dos raios divinos... Só posso encontrar a explicação para isso no fato de que o professor Fleschig de algum modo se permitiu fazer uso dos raios divinos; mais tarde além do professor Fleschig, raios divinos também se puseram em contato com meus nervos... Assim, relativamente cedo, esta interferência teve lugar na forma de uma coação a pensar...” (pp. 68-69)2 O delírio de PBL está longe de ser algo tão elaborado, construído à partir de uma teoria pessoal, como fizera Schreber. Por outro lado surge também uma contradição se quisermos classificar este paciente dentro dos critérios dos “transtornos delirantes” da DSM IV, pois nestes casos os delírios devem ser “não bizarros” como ocorre na esquizofrenia. A idéia de “bizarria” na DSM IV é derivada do conceito de plausibilidade: assim é considerado bizarro um delírio onde uma pessoa afirma que “...uma pessoa removeu meus órgão internos e colocou os órgãos de outra pessoa sem deixar qualquer cicatriz” e como não bizarros aquelas situações plausíveis de ocorrência na vida real, tais como “ser seguido, envenenado, infectado, amado à distância, enganado pela esposa ou amante” (pp. 296-297).10 Por estes critérios os delírios de Schreber são francamente bizarros e os de PBL nem tanto: um dos médiums que o atendeu chegou a afirmar que ele não tinha doença alguma, fornecendo uma explicação apropriada dentro de uma certa cultura, compartilhando de suas idéias. Summary Presentation of a case by the own patient, a man that once was seminarian and that has a high educational level. He presented psychotic symptomatology full of mediumistic revelations and was retired for some years. He describes in details his first symptoms and its consequences, as well as his via crucis through psychiatric treatments. Today he works and lives normally. He does not consider his symptomatology as originated from disease.
Key-words: Psychotic Disorder; Paranoid Schizophrenia; Paraphrenia; Delusional Disorder Referências Bibliográficas 1. Schreber DP. Memórias de um doente dos nervos. Rio de Janeiro: Graal, 1984. 2. Carone M. Da loucura de prestígio ao prestígio da loucura (prefácio). In: Schreber DP. Memórias de um doente dos nervos. Rio de Janeiro: Graal, 1984:7-23. 3. Freud S. Psycho-analytic notes on the autobiographical account of a case of Paranoia (Dementia Paranoides). London: The Hogarth Press and the Institute of Psychoanalysis, 1958. 4. Elkis H. Transtornos esquizotípicos, esquizofreniformes, esquizoafetivos e delirantes. In: Louzã, Motta, Wang & Elkis. Editores. Psiquiatria Básica. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995:205-232. 5. Frangou S, Murray RM. Schizophrenia. London: Martin Dunitz, 1997. 6. Henna J. Esquizofrenia Resistente ao Tratamento Antipsicótico [dissertação de mestrado - Departamento de Psiquiatria, Faculdade de Medicina]. São Paulo: Universidade de São Paulo, 1999. 7. Kendler K. Delusional Disorder. In: Berrios G, Porter R. Editores. A History of Clinical Psychiatry. New Jersey: The Athlone Press, 1995:360-371. 8. Lipton A. Was the “nervous illness” of Schreber a case of affective disorder? Am J Psych 1984; 141:1236-1239. 9. Organização Mundial de Saúde. Classificação de transtornos mentais e do comportamento da CID-10. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993. 10. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders. 4th Ed. Washington DC: American Psychiatric Association, 1994. Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):3-11 11
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