Psiquiatria - Faculdade de Medicina - UFMG

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“NOGLIMA”: TOC RESISTENTE COM RESPOSTA A ADIÇÃO DE RISPERIDONA RESISTANT OCD WITH RESPONSE TO ADDITION OF RISPERIDONE Rodrigo Barreto Huguet * Gustavo Fernando Julião de Souza ** Resumo Os autores apresentam o caso clínico de um paciente do sexo masculino de 18 anos de idade que há três anos vinha apresentando pensamentos intrusivos e recorrentes, alguns deles sob a forma da voz de sua mãe. Apesar de considerá-los irracionais, vinha apresentando sob sua influência compulsões mentais e motoras, evoluindo com déficits no contato interpessoal e familiar, na higiene, alimentação e atividades produtivas. Movimentos estereotipados também estavam presentes.Aspectos comuns entre pacientes paranóicos e obsessivos são descritos e o transtorno obsessivo-compulsivo pode representar um espectro que varia de acordo com o insight do paciente. Após várias tentativas terapêuticas houve melhora clínica importante do paciente com o uso de clorimipramina, 225 mg/dia, e risperidona, 4 mg/dia. Alguns estudos sugerem que a adição de risperidona no tratamento pode ser útil em casos de transtorno obsessivocompulsivo resistente. Palavras-chave: Transtorno Obsessivo-Compulsivo; Transtorno Obsessivo-Compulsivo Resistente; Transtorno Obsessivo-Compulsivo Psicótico Caso Clínico Paciente encaminhado ao serviço de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da UFMG pelo Hospital-Dia do Hospital Psiquiátrico Galba Velloso em 16/09/96. Identificação NVS é um jovem de 18 anos, leucoderma, solteiro, sem profissão, estudou até a quinta série do primeiro grau e é natural do interior de Minas Gerais, onde reside. História da moléstia atual O paciente afirma que na quinta série, quando estava com 15 anos, “vinha em sua mente” durante as aulas a imagem de um colega agredindo-o. Nesse momento, sentia-se obrigado a apagar a frase que estivesse escrevendo e a se imaginar agredindo seu co- * Residente do segundo ano da Residência Médica de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da UFMG ** Preceptor da Residência Médica em Psiquiatria do Hospital das Clínicas da UFMG 36 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):36-39 lega. Em outras ocasiões, relata que surgiam em sua mente imagens de vizinhos agredindo sua mãe, tendo que se imaginar batendo nos vizinhos. Nesse período, apresentou uma lesão no membro superior direito, tendo sido diagnosticada leishmaniose e se submetido a tratamento específico. Relata que seu médico o informou que poderia ficar com lesões permanentes no membro superior e, principalmente, no nariz. Diz que sua mãe discutia com os outros sobre sua doença, mas não comentava sobre isso com ele, motivo pelo qual passou a ter medo de ser portador de câncer, tendo também “ouvido falar” sobre “amputação de braço”. Desde então, começou a “imaginar” o braço amputado, tendo que, para obter alívio, repetir o movimento que estivesse fazendo no momento de maneira invertida e imaginar o braço sadio. Passou a ter pensamentos onde se via morto num caixão. Nessas ocasiões, tinha que imaginar pelo menos duas pessoas no caixão, usualmente seus irmãos, e se imaginar com o nariz sadio. Nos três anos subsequentes o paciente parou de freqüentar a escola. Fazia a matrícula e comparecia às aulas no início do ano, mas depois interrompia, pois dizia que não “aguentava prestar atenção em nada”. Atualmente, o paciente encontra-se sem se alimentar adequadamente, ingerindo apenas sopa. Constantemente, relata que “a voz da mãe vem à sua mente” do seguinte modo: “o N. está com câncer no nariz”. Para obter alívio, precisa repetir o movimento que estiver fazendo de maneira invertida, e repetir mentalmente a frase ao contrário: “riz-na no cer-cân com tá-es N o”. Segundo a mãe e a irmã, o paciente faz gestos estranhos ao atravessar a rua e passa grande parte do tempo em frente ao espelho. N diz que precisa ficar olhando-se no espelho para certificar-se de que seu nariz está sadio. Procurou atendimento médico em sua cidade natal, sendo-lhe prescrito imipramina, 75 mg/d, e haloperidol, 5 mg/d. Apresentou distonia aguda, procurando atendimento no Hospital Psiquiátrico Galba Velloso. História pregressa Nega tabagismo, uso de drogas, doenças, convulsões. Etilismo ocasional. História pessoal O paciente tem oito irmãos, sendo o mais novo. O mais velho tem 36 anos. Tem relacionamento distante com a maioria dos ir- Endereço para correspondência: Residência de Psiquiatria Hospital das Clínicas - UFMG Av. Prof. Alfredo Balena, 110 - 7º Andar 30130-100 - Belo Horizonte - MG
mãos, relacionando-se melhor apenas com uma irmã que reside em Belo Horizonte. Não conversa com seu pai, segundo ele, porque este agride sua mãe. Até os 15 anos, havia repetido apenas uma vez o ano letivo, na terceira série. Nunca manteve relações sexuais, relatando apenas quatro envolvimentos amorosos fugazes com meninas. História familiar Prima com depressão. Exame do estado mental Paciente com boas condições de higiene, com um boné na cabeça, emagrecido, pálido, semblante inexpressivo. Cooperativo, relata seus sintomas com algum constrangimento, demonstrando estranheza em relação a eles, embora evidencie certa indiferença afetiva. Relata pensamentos invasivos e recorrentes, além de uma voz que “vem à sua mente”, que, apesar de ser a voz de sua mãe, reconhece como “produto de sua mente”; considera os pensamentos como irracionais, porém, sob sua influência, apresenta compulsões mentais e motoras. Súmula psicopatológica Paciente emagrecido, cooperativo, orientado no tempo e espaço, consciência clara, normovigil, normotenaz, memória preservada, relato de pensamentos de cunho obsessivo, eutímico, crítica presente, inteligência compatível com seu grau de instrução. Evolução do caso Foi instituído tratamento com clorimipramina, até 225 mg/dia, sem melhora clínica, porém com uso irregular da medicação. Reduzida a clorimipramina para 150 mg/d e instituído flufenazina, até 4 mg/dia. Evoluiu, inicialmente, com melhora das compulsões motoras e do convívio social, passando menos tempo em frente ao espelho. Relatou melhora na alimentação, apesar de não comer carne e nem arroz porque, quando o fazia, “vinha a voz à sua mente”: “o N vai ter câncer no nariz”. Em cinco meses de tratamento, apresentou piora clínica, relatando um novo sintoma: quando olhava para algo que tivesse ângulos, como a letra M, tinha que contar todos os ângulos do objeto “9 x 9 vezes”, o que lhe consumia bastante tempo. Efetuado aumento da clorimipramina para 225 mg/dia, mantida a flufenazina a 4 mg/d. Paciente nega melhora clínica, usando regularmente a medicação, e relata novos sintomas; ao ver um toco de cigarro no chão, precisa pisá-lo e raspá-lo para trás e para frente várias vezes; ao passar por uma porta, precisa retornar e passar novamente por 12 a 18 vezes, sempre sob a influência da “voz”. Relata que, às vezes, não necessita fazer os atos que a “voz” lhe ordena, podendo “ficar devendo”. Outras vezes, a “voz” lhe diz: “você pode não passar pela porta 12 a 18 vezes, mas não irá se masturbar”; ou “não irá ter relações sexuais este ano”. Retirados a flufenazina e anafranil, instituído haloperidol e paroxetina, o qual foi suspenso em dois meses por baixa tolerabilidade e dificuldades em comprar a medicação. Efe- tuado aumento do haloperidol até 12,5 mg/dia, com melhora parcial significativa da “voz” e dos atos compulsivos. Relatando que o haldol lhe causava desânimo, paciente suspende a medicação. Retorna após dois meses com piora significativa; não tem tomado banho ou escovado os dentes, estando com mau cheiro, irritado, não conversa com os parentes, não se alimenta de carne ou arroz. Tem “ouvido” constantemente a “voz”, sempre de sua mãe, dizendo : “você é canceroso”, ou “você vai ter câncer no nariz”, tendo que repeti-las de trás para frente por várias vezes. Relata, ocasionalmente, movimentos circulares estereotipados involuntários de seus braços, “causados por sua mente”, os quais ele tem que repetir ao contrário. Não usa o banheiro de sua casa há três meses, pois quando o usa “vem a voz à sua mente”, tendo usado o banheiro da casa da irmã. Instituído fluoxetina, 20 mg/d, por um mês, sem melhora clínica. Suspensa a fluoxetina, instituída clorimipramina, aumentada até 250 mg/dia, associada a trifluorperazina, aumentada até 12,5 mg/dia. Paciente evoluiu com melhora clínica importante, passando a tomar banho e escovar os dentes diariamente, alimentar-se de carne e arroz, mais comunicativo e sociável, passando a exercer atividade produtiva, trabalhando na mercearia de um primo. N, porém, sempre mantinha os pensamentos intrusivos sob a forma da “voz” de sua mãe e as compulsões mentais. Ocorreram pioras clínicas quando o paciente envolveu-se em complicações com a polícia após seu primo furtar um desodorante de um supermercado e terem-se envolvido em litígio com o funcionário do caixa, foi quando o paciente, por “esquecimento”, reduziu a dose da trifluorperazina para 5 mg/dia. Nessa ocasião, desenvolveu um novo sintoma: sempre que ouvia a “voz”, o paciente tinha que cuspir, não importando onde estivesse. Algumas vezes cuspia no chão de casa ou na própria roupa. Parou de escovar os dentes; sempre que o fazia, “surgia na sua mente” a voz da mãe dizendo: “o N está com caroço maligno debaixo do braço” (isso passou a ocorrer depois que o paciente teve uma linfadenomegalia na axila direita). Tinha então que repetir a palavra “maligno” ao contrário: “noglima”. Enquanto isso, não podia parar de escovar os dentes, o que lhe tomava cerca de 10 minutos de escovação. Para evitar o trabalho, não os escovava. Quando, passando por algum lugar, “ouvia a voz”, tinha que ficar desenhando “setas” com o pé no chão, em direção contrária ao lugar. Como o uso da trifluorperazina, em doses de 12,5 mg/dia, não resultou em melhora da “voz” e das compulsões mentais, apesar de melhora comportamental, optou-se pela sua substituição por risperidona, 3 mg/dia, associada à clorimipramina, 225 mg/dia. Retornou em 35 dias com melhora significativa do comportamento e cessaram as compulsões mentais; quando “ouvia a voz” não tinha mais que repetir compulsivamente palavras ao contrário, mas “somente” que andar para trás e cuspir no chão, o que, segundo o paciente, vinha atrapalhando sua locomoção (não observado ao exame). Aumentada a risperidona para 4 mg/dia. Retornou após 35 dias relatando redução das “vozes” e das compulsões mentais, sem transtornos da alimentação ou higiene. Porém, com uso apenas de clorimipramina nos últimos 15 dias. Recomendamos que reiniciasse a risperidona. Retornou dois meses após, em janeiro de 1999. Por motivos financeiros havia interrompido a risperidona um mês antes e vinha em uso irregular da clorimipramina. Re- Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):36-39 37
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