Psiquiatria - Faculdade de Medicina - UFMG

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MUSICOTERAPIA E PSIQUIATRIA: UM ESTUDO DE CASO MUSIC-THERAPY AND PSYCHIATRY: A CASE STUDY Bianca Bruno Barbara * Clara Duarte * Heloísa Cardoso de Mello * Nelson Goldenstein ** Resumo O tema do presente trabalho se refere ao uso da musicoterapia como instrumento acessório no manejo clínico de pacientes psicóticos graves. São relatadas reflexões desenvolvidas a partir do processo musicoterápico de um paciente esquizofrênico durante o ano de 1997 no Hospital-Dia do Instituto de psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro/ IPUB-UFRJ. Os autores procuram conciliar criticamente dados quantitativos com estudo psicopatógico qualitativo. Elaboram gráfico que mostra o perfil de expressividade do paciente no processo musicoterápico, sendo que os diferentes níveis de expressão parecem contextualizar a vida de relações. A musicoterapia pode contribuir interdisciplinarmente para a melhora da qualidade de vida desses pacientes. Palavras-chave: Musicoterapia; Psicose; Esquizofrenia O presente trabalho pretende formular considerações a propósito do recurso da música como ferramenta clínica para os quadros psicóticos graves. Para tanto, desenvolvemos reflexões sobre a passagem de um jovem esquizofrênico pelas atividades de musicoterapia do Hospital-Dia do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB/UFRJ), durante o ano de 1997. Partimos do pressuposto de que a psicose é, apenas, o fenômeno universal do adoecer psíquico e que todas as manifestações particularmente associadas aos mecanismos primários de cisão se revelam fenômenos específicos dos transtornos esquizofrênicos. Dessa forma, parece-nos plausível verificá-los nos mais diversos campos das atividades, como nas construções verbais, nos detalhes do comportamento de uma maneira geral e, supostamente, nas representações psíquicas do próprio corpo. Enfocando essa preocupação psicopatológica, propusemo-nos investigar a possibilidade de aliar o movimento da dança com a música, buscando responder que tipo de benefício terapêutico poderia ser alcançado. Não seremos ingênuos em afirmar que nossos esforços eram, * Musicoterapeuta ** Psiquiatra. Cordenador do Hospital Dia do Instituto de Psiquiatria da UFRJ 16 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):16-20 desde o início, isentos de intenções. Em realidade, pretendemos encontrar instrumentos capazes de promover maior organização das funções psíquicas e, ao dirigir nossas reflexões para a prática clínica, avaliar em que medida a musicoterapia (no caso, aliada ao movimento e a dança) pode funcionar como elemento reorganizador para esse tipo de paciente. Sob o ponto de vista metodológico, aplicamos a musicoterapia interativa,1 algumas técnicas de improvisação musical livre, improvisação musical eventualmente orientada e recriação musical.2 Essas atividades foram desenvolvidas com um grupo de pacientes adultos que frequentava o Hospital-Dia durante o citado ano, composto, em média, de seis pacientes atendidos semanalmente em atividades com duração de uma hora. As sessões aconteciam em ampla sala aparelhada com diversos instrumentos musicais, onde os pacientes eram atendidos por três pessoas: duas coordenadoras e uma observadora, esta última com a tarefa de elaborar os relatórios das atividades. Caso Clínico Apresentaremos o paciente, aqui denominado Carlos, brasileiro, natural do Rio de Janeiro, nascido em janeiro de 1962, católico, solteiro, branco, grau de instrução primário, inativo, residindo com os pais e sendo o terceiro de uma prole de três. O fato de sua mãe ser pianista profissional pareceu-nos, desde o princípio dos atendimentos, expressar uma relação peculiar entre ambos dentro da trama familiar. Segundo ela, Carlos “sempre se mostrou ingênuo, tendo características femininas desde criança” (sic). A nós, o que mais chamou a atenção foi o comportamento marcadamente pueril e meigamente delicado, muito embora aspectos femininos também pudessem ser evidenciados. Em nossos esporádicos e fugazes contatos com a mãe, pudemos perceber uma evidente preocupação em protegê-lo, como alguém extremamente frágil e indefeso. Impressão, aliás, corroborada pela equipe. Algumas vezes supomos que, de certa forma, acusava o marido pelo problema do filho. “Ele nunca aceitou seu gosto pela música e dança”, disse-nos certo dia. Dessa forma, foi matriculado pela mãe, aos 16 anos, no curso de ballet clássico do Teatro Municipal do Rio de Janeiro e atuou profissionalmente, como bailarino, até os 21 anos, quando, segundo informações colhidas, adoeceu. Nosso primeiro contato com sua história clínica se deu a partir do prontuário da instituição, muito embora já estivéssemos Endereço para correspondência: Nelson Goldenstein Hospital-Dia / IPUB - UFRJ Av. Venceslau Braz - 71 Fundos Botafogo - Rio de Janeiro E- mail: n.goldenstein@mls.com.br
mantendo atividades musicoterápicas há semanas. Em realidade, até o momento da procura do prontuário, encontrávamos dificuldade em imaginar a história daquela pessoa, quem seria ele, uma vez que seu estado psíquico mal permitia que pudéssemos entender o que falava. Inicialmente, eram raras as aproximações de forma espontânea e, quando o fazia, mostrava-se tímido, ambivalente e fragilmente assustado. Quando falava, fazia-o baixo e incompreensivelmente. Quando, já com um pouco mais de intimidade, pedíamos que repetisse alguma frase, sorria, aparentemente envergonhado, e novamente voltava a murmurar frases sem sentido, palavras com significação inusual acompanhadas de mímicas e entonações incoerentes entre si. Surpreendia como, apesar de nos parecer desconexa, a tonalidade de suas comunicações denotava perfeita harmonia consigo mesmo. Parecia não perceber que ninguém compreendia o que falava. A primeira internação data de 1990, no próprio IPUB. Verificamos que, na ocasião, o boletim de entrada apontou para o diagnóstico de esquizofrenia simples. Uma segunda internação, em 1993, indicou o mesmo diagnóstico. Em 1997, na terceira, encontrou-se a categoria hebefrenia. Seria esta uma evolução da primeira, ou nomes diferentes para uma mesma condição clínica? Muito embora a história pessoal não seja o objeto do presente estudo, queremos apontar para algumas questões paralelas. A busca de prontuários levanta, sempre, algumas reflexões. Nessas ocasiões, é comum deparar-nos com dificuldades de aproximação, não raro intransponíveis. Em sua grande maioria, os registros contêm apenas aquilo que justifica a intervenção daquele que está relatando os dados em questão. Tal critério de elaboração, inevitavelmente comprometido, revela diversas dificuldades, uma delas relacionada à impossibilidade de abordagem de certos problemas que extrapolam a visão clínica daquele que elaborou o registro em estudo. A conclusão possível é que o prontuário serve como documento, apenas da forma peculiar pela qual o profissional foi capaz de entender o objeto de seu trabalho, na ocasião das anotações. Sabidamente, a bagagem teórica do entrevistador, seus conceitos e preconceitos, características de personalidade e até sua própria história de vida pessoal, são elementos determinantes na construção do material clínico descrito em prontuário. Se considerarmos como válido o pressuposto de que, em nome de uma pretensa exatidão empírica, a clínica descritiva quase não reconhece os aspectos subjetivos relacionados ao jogo dinâmico das manifestações esquizofrênicas, mesmo independente de especulações etiopatogênicas, não encontramos dificuldades para evidenciar sua ausência na maioria dos registros de prontuários. A definição que cada profissional possui a respeito do que é sintoma, por exemplo, mostra-se capaz de influenciar a avaliação das manifestações sintomáticas e, ao ser reconhecido sob diferentes configurações, cada sintoma pode passar a compor igualmente outros complexos sintomáticos. Dessa forma, a investigação de prontuários nos revela o principal problema levantado por aqueles que não reconhecem a importância das evidências de sofrimento ou prazer, nem sempre verbalizadas, porém invariavelmente disfarçadas (estudos estatíscos demonstram altíssima incidência de suicídio, tentativas de suicídio e comportamentos auto-agressivos entre pacientes esquizofrênicos).3 Somos, nesses casos, incapazes de reconhecer a condição humana desses pacientes, muito embora seja esta a condição que os fazem buscar nossos serviços. Carlos chegou ao setor de musicoterapia encaminhado por uma psicóloga. Quando verificada sua história pessoal e constatada sua experiência como bailarino, a coordenadora de musicoterapia o encaminhou ao grupo aqui referido. Sem precisar de maiores detalhes sobre os dados pessoais do paciente para o presente estudo, detivemo-nos neste tópico apenas a pretexto de apresentar, en passant, algumas de nossas reflexões a propósito das anotações de prontuário. Preocupados, entretanto, em estudar as observações clínicas obtidas, plenas de aspectos subjetivos e pouco consistentes do ponto de vista quantitativo, procuramos transformar estas observações em dados mensuráveis, referidos pela literatura como “empiricamente” palpáveis. Para avaliar a atuação de Carlos no decorrer das sessões foi elaborado um gráfico que pudesse mostrar o perfil de seu processo musicoterápico, no que diz respeito a expressividade. Com isso, confeccionamos um critério classificatório dimensional, capaz de descriminar quatro níveis/dimensões diferentes do mesmo problema. Algumas palavras preliminares, entretanto, para que possamos justificar semelhante escolha de avaliação. Em primeiro lugar, a conjugação de esforços em construir uma teoria “consistente”, baseada em dados empíricos, efetuada pela psiquiatria mundial ao longo dos últimos 20 anos, tem privilegiado estudos quantitativos em detrimento dos estudos qualitativos. Se, por um lado, reconhecemos nesse esforço a preocupação de se evitar excessos especulativos, por outro, verifica-se hoje uma verdadeira escassez de trabalhos clínicos voltados para o estudo psicopatológico. Assim, buscar uma conciliação entre a firmeza da experiência vivida com o alcance das suposições imaginadas tem marcado nossas preocupações clínicas. Em segundo lugar, dimensionar diferentes níveis de expressão parece-nos o mesmo que contextualizar a vida de relações, problema de primeira grandeza no universo das manifestações esquizofrênicas. O gráfico (Figura 1) determina diferentes níveis de funcionamento a cada sessão. Para sua compreensão, é preciso esclarecer como se define cada nível. Figura 1 - Gráfico com os níveis de expressividade do paciente ao longo das sessões Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):16-20 17
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