Psiquiatria - Faculdade de Medicina - UFMG

ada do verapamil. Paciente mantendo ciclagens rápidas do humor.
Introduzida levomepromazina 30 mg/dia, mantidos clonazepam
4 mg/dia, prometazina 50 mg/dia e estazolam 4 mg/dia. Em
04/06/1996 apresenta melhrora da exaltação do humor, mantendo-se
estável e em uso de levomepromazina 50 mg/dia e demais
medicações acima. Persiste bem em 29/06/1996. Em 29/07/1996
não compareceu ao atendimento.
Retorna em 23/09/196 com labilidade do humor e agitação
psicomotora durante alguns dias, segundo o relato da esposa. Aumentado
clonazepam para 6 mg/dia, levomepromazina para
150 mg/dia, prometazina para 75 mg/dia, além de usar estazolam
2 mg/dia. Em 31/10/1996 a esposa relata episódios de agitação,
havendo necessidade de incremento da dose de levomepromazina.
O médico, porém, faz a seguinte anotação no prontuário
“opto por não modificar dose atual das medicações em função da
dificuldade do manejo do quadro”. Persistem eventuais agitações,
mas sem maiores intercorrências. Observa-se que o paciente está
muito sedado.
Em 27/02/1997 a acompanhante relata que o paciente voltou
a ficar insone e as agitações psicomotoras mais frequentes. Aumentado
o clonazepam para 8 mg/dia e a levomepromazina para
200 mg/dia. Mantidos estazolam 4 mg/dia e prometazina
75 mg/dia. Introduzido ácido valpróico 1.500 mg/dia. Em
06/03/1997 se apresenta sedado, com a voz arrastada e bradipsiquisimo.
Iniciada a retirada de prometazina e levomepromazina.
Em 03/04/1997 hipotímico, hipobúlico, chorando muito. Continua
queixando-se da insônia, relata dormir mais ou menos três a
quatro horas/noite. Suspensas prometazina e levomepromazina.
Introduzida clorimipramina 75 mg/dia. Mantido ácido valpróico
1.500 mg/dia. Apresenta-se eutímico em 07/08/1997, em uso
de: clonazepam 6 mg/dia, estazolam 4 mg/dia, clorimipramina
75 mg/dia, ácido valpróico 1.500 mg/dia. Dosagem plasmática
de ácido valpróico 75 mg/ml.
Em 09/10/1997 atendido fora da data programada a pedido
da esposa, apresentando-se agitado, agressivo, logorréico, taquipsíquico
e insone. Introduzidas risperidona 1,5 mg/dia e clorpromazina
200 mg/dia. Mantidos ácido valpróico 1.500 mg/dia e clonazepam
6 mg/dia. Suspensa a clorimipramina. Eutímico em
20/11/1997, dosagem de ácido valpróico 67,5 mg/ml.
Em 18/12/97 hipotímico, hipobúlico, chorando e com idéias
de suicídio. Reintroduzida clorimipramina 75 mg/dia. Em uso,
ainda, de risperidona 2 mg/dia, clorpromazina 100 mg/dia, clonazepam
6 mg/dia e ácido valpróico 1.500 mg/dia.
Em 14/05/1998 persistem flutuações do humor. Após revisão
na literatura e discussão com a preceptoria, optou-se pela introdução
de clozapina, já que o paciente ainda não se mantinha estabilizado,
em que pesem todas as medidas terapêuticas psicofarmacológicas
anteriores. Enquanto se aguardava liberação da medicação
pela Secretaria de Saúde, o paciente mantinha flutuações do humor.
Introduzida a clozapina 25 mg/dia em 14/12/1998. Iniciada
retirada das demais medicações. Em 21/12/1998 retorna em uso
de clozapina 100 mg/dia e ácido valpróico 1.000 mg/dia. Retirados
risperidona, clomipramina, clonazepam, clorpromazina.
Queixas de sialorréia. Em 04/01/1999 em uso de clozapina
200 mg/dia e ácido valpróico 500 mg/dia. Em 11/01/1999 se apresenta
eutímico em uso de clozapina 300 mg/dia e ácido valpróico
250 mg/dia. Permanece eutímico em 25/01/1999 com clozapina
300 mg/dia, retirado ácido valpróico. Hemogramas semanais sem
alterações. Sialorréia.
Em 19/03/1999, quinze semanas após a introdução da clozapina,
não apresenta qualquer alteração do humor, embora se
queixe de sialorréia e tenha havido ganho de peso de seis quilos.
Paciente sendo ainda acompanhado semanalmente.
Para um apanhado geral das diversas prescrições, ver a
Tabela 1.
Hipótese diagnóstica: Transtorno afetivo bipolar, atualmente
em remissão. F-31.7 (CID 10)
Discussão
A experiência clínica acumulada nas últimas três décadas indica
que 20% a 40% dos pacientes com quadros agudos do
transtorno afetivo bipolar não respondem ao lítio e que 72% a
82% dos pacientes com o subtipo de ciclagem rápida também são
resistentes.1,2 Com isso é necessário manter o uso do neuroléptico
como tratamento de manutenção para um melhor controle dos
sintomas psicopatológicos, mesmo com o risco desses pacientes
desenvolverem discinesia tardia.3
Vários trabalhos demonstram que quanto mais grave for o
quadro afetivo bipolar, menor é a resposta terapêutica ao lítio e a
outros moduladores do humor - carbamazepina, ácido valpróico
- usados rotineiramente.4,5 Dados epidemiológicos demonstram
que pacientes portadores de transtorno afetivo bipolar sem tratamento
adequado perdem em média nove anos de vida, 12 anos de
boa qualidade de vida e 14 anos de função social efetiva.6 Com
isso, vários pesquisadores iniciaram estudos na tentativa de encontrar
novas substâncias com ação terapêutica no transtorno
afetivo bipolar.
Conforme referido anteriormente, muitos pacientes portadores
de distúrbio afetivo bipolar resistente são tratados com
antipsicóticos típicos associados aos estabilizadores devido a baixa
resposta destes últimos em monoterapia.7 Sernyak et al em
1994, demonstraram que 95% dos pacientes internados que receberam
medicação antipsicótica para o tratamento dos quadros de
mania, continuavam a receber altas doses (o equivalente a 643 mg
de clorpromazina em média por dia), seis meses após a alta hospitalar.8
Com a demonstração da maior incidência de discinesia tardia
nos pacientes com transtornos afetivos3 do que nos pacientes portadores
de esquizofrenia9 e/ou síndromes mentais orgânicas,10 os
antipsicóticos atípicos tornaram-se uma opção muito boa para o
tratamento dos transtornos afetivos bipolares resistentes em associação
aos moduladores do humor. Trabalhos com clozapina demonstraram
sua eficiência não somente para a esquizofrenia, mas
também para pacientes portadores dos distúrbios esquizoafetivo e
bipolar resistente aos tratamentos usuais.11-17
Em 1990, Hippius publicou a experiência européia com a clozapina.17
Essa revisão focalizava os pacientes tratados no Hospital
Psiquiátrico da Universidade de Munique no período compreendido
entre 1978 e 1989 e comparava esses resultados com
os de outros estudos europeus com relação aos benefícios e riscos
do uso da clozapina. O grupo constava de 503 pacientes, sendo
368 esquizofrênicos e 135 com outros diagnósticos. Dentre o grupo
de 135 pacientes, encontravam-se 29 pacientes com depressão
Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):27-32 29