Psiquiatria - Faculdade de Medicina - UFMG

“Noglima”: TOC resistente com resposta a adição de risperidona
latava uma piora importante; tudo o que falava tinha que repetir
mentalmente ao contrário; quando lia algo, tinha que ler de novo
ao contrário. Não obstante, negava pela primeira vez estar sendo
importunado pelas “vozes”.
Resultados de exames
Tomografia computadorizada de crânio, EEG, ECG, hemograma:
sem alterações.
Hipótese diagnóstica
Transtorno obsessivo-compulsivo, forma mista com idéias obsessivas
e atos compulsivos. CID-10: F42.2.
Discussão
Segundo Gebsattel, a lucidez com que o obsessivo-compulsivo
conhece seu transtorno sem, no entanto, chegar a dominá-lo,
torna patente o paradoxo de sua existência e aumenta a inquietude
do interesse psiquiátrico. O doente obsessivo, segundo Jaspers,1
é perseguido por idéias que lhe parecem não só estranhas,
mas insensatas, e das quais, no entanto, não pode livrar-se, como
se correspondessem à verdade. Estabelece forma especial de relação
mágica com o mundo, como se o que ele faz ou pensa pudesse
impedir ou provocar algum acontecimento. Elabora, então,
seus pensamentos de modo a formar um sistema de significados,
e seus atos, um sistema de cerimônias e ritos, apesar de que qualquer
ação que pratique lhe deixa dúvida, obrigando-o a recomeçar
do princípio. A manie de précision e a folie de doute do anancástico
levaria a um transtorno, segundo Gebsattel,2 na sua própria
estrutura de tempo, a uma inibição no “chegar a ser” do paciente,
impossibilitado de concretizar os projetos a que se propõe.
Von Gebsattel2 compara o mundo do anancástico com o do
paranóico; ambos vivem em um mundo privado de inocuidade,
no qual acontecimentos sem importância adquirem peculiares
significados. Não existem casualidades sem importância, mas somente
intenções. O doente obsessivo, porém, reconhece como
absurdo esse mundo falso que determina sua conduta e, portanto,
experimenta seu comportamento como forçado e sem liberdade.
O paranóico, pelo contrário, se deixa levar naturalmente por
seus conteúdos delirantes.
Por outro lado, Souza* propõe que uma visão antropológica
poderia permitir uma melhor compreensão do adoecer psíquico
e impedir seu distanciamento das formas legítimas de expressão
simbólica humana. Sabe-se que em alguns povos primitivos, o temor
a uma “invocação dos mortos” levava-os a evitar toda e qualquer
menção ao nome do defunto, inclusive palavras ou sílabas
onde houvesse alguma assonância com o nome do morto. Uma
criança recém-nascida, um cadáver ou guerreiro que tivesse matado
inimigos tornavam-se objetos-tabu, não podendo ser vistos
ou tocados até que fossem concluídos os rituais de purificação,
sob pena de que terríveis castigos sobrenaturais se abateriam so-
* Souza, GFJ. "Considerações Gerais Sobre as Neuroses: Uma Visão
Fenomenológico-Dinâmica" (ensaio inédito) Belo Horizonte, 1988.
38 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):36-39
bre um ocasional infrator, ou mesmo sobre a tribo inteira. Desse
modo, o homem primitivo via-se diante de um mundo povoado
de perigos e ameaças sobrenaturais que lhe exigiam uma imediata
e eficaz auto-proteção, a qual, por sua vez, consistia na realização
incessante e ordenada de rituais mágicos minuciosos e complexos.
Insel e Akiskal3 sugerem que a tradição de se considerar a síndrome
obsessivo-compulsiva como “neurótica” tem levado a uma
subvalorização de aspectos da síndrome que mais parecem psicóticos.
Algumas das primeiras descrições estabelecem conexões intrínsecas
entre esses sintomas e estados psicóticos. Em 1660, Jeremy
Taylor descreveu um paciente cujos pensamentos intrusivos
ego-distônicos sobre ter pecado “evoluíram” para uma crença delirante
de que realmente havia pecado, e que a sua escrupulosidade
de consciência era uma punição. Westphal dizia que a obsessão,
por seu conteúdo irracional, representava uma desordem
fundamental do pensamento, e chamava a síndrome obsessivacompulsiva
de abortive insanity. Bleuler concordava com Westphal
que a síndrome obsessivo-compulsiva seria uma variante ou
um pródromo da esquizofrenia. Superficialmente, ambas compartilham
alguns aspectos clínicos; ocorrem em idade precoce,
são crônicas, não remitem e envolvem pensamentos intrusivos e
comportamento bizarro.3
Rosen,4 em um estudo de revisão de 848 pacientes esquizofrênicos,
mostrou que 3,5% tinham sintomas obsessivos importantes.
Estudos de follow-up de pacientes com transtorno obsessivocompulsivo
mostraram que 20% desenvolveram sintomas psicóticos,
apesar de ser extremamente raro o preenchimento de critérios
diagnósticos para esquizofrenia. Insel e Akiskal3 relatam que
a mudança de uma obsessão para um delírio ocorre quando a resistência
interna contra as idéias obsessivas é abandonada e o insight
é perdido. Isso poderia ocorrer de duas formas; uma forma
afetiva, quando o medo de contaminação é substituído por uma
culpa delirante de que o paciente contaminou ou pode contaminar
outras pessoas, e uma forma paranóide, quando dúvidas sobre
haver cometido algum ato repreensível são substituídas pelo delírio
de que o paciente estaria sendo perseguido por realmente haver
cometido atos condenáveis. Em alguns pacientes os pensamentos
repugnantes podem ter um caráter tão intrusivo que são
descritos como vozes acusatórias internas, repetitivas e semelhantes
ao pensamento obsessivo, podendo ser melhor descritas, segundo
Insel e Akiskal,3 como “pseudo-alucinações”. Esses mesmos
autores esclarecem que, assim como ocorre nos transtornos
de humor, sintomas psicóticos podem sobrevir durante um transtorno
obsessivo-compulsivo, não significando diagnóstico de esquizofrenia,
mas psicoses afetivas ou paranóides reativas e geralmente
transitórias. Além disso, o transtorno obsessivo-compulsivo
representaria um espectro variando segundo o insight do paciente.
Aqueles casos mais severos, no fim do espectro, poderiam
ser melhor descritos como “psicose obsessivo-compulsiva”.3
Lembramos que Hollander5 sustenta amplo “espectro obsessivocompulsivo”
que abrange vários outros transtornos, nos quais
pensamentos obsessivos e rituais compulsivos se manifestam.
Cerca de 40% dos pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo,
são resistentes ao tratamento convencional com inibidores
de recaptação da serotonina. A terapia comportamental tem
papel adjuvante importante no tratamento, principalmente em