Psiquiatria - Faculdade de Medicina - UFMG

Transtorno afetivo bipolar resistente e revisão de seu tratamento com clozapina
na para uma dose de 500 mg/dia, mantêm-se demais medicações,
pede-se litemia de urgência. Nova consulta em 17/11/1995, mantendo
o mesmo quadro relatado pela esposa na consulta anterior.
Retirada clorpromazina e introduzidos haloperidol 15 mg/dia e
biperideno 4 mg/dia. Em 20/11/1995 o paciente se apresenta inquieto,
humor lábil, heteroagressividade, ausência de idéias delirantes.
Litemia 1,0 mEq/l. Reduzido haloperidol para 7,5 mg/dia
e introduzida a prometazina 50 mg/dia. Mantém-se inquieto, humor
lábil, relatando tristeza e ansiedade. Caso discutido com a
preceptoria, que sugeriu a internação.
Em uso à internação de carbonato de lítio 1.200 mg/dia e clonazepam
4 mg/dia. Retirado haloperidol devido à inquietação motora
desenvolvida pelo paciente. Reintroduzida clorpromazina
100 mg/dia e mantida prometazina 50 mg/dia. Em 25/11/1995 é
introduzida a carbamazepina 200 mg/dia no esquema terapêutico
do paciente, que já utilizava carbonato de lítio 1.200 mg/dia, clorpromazina
200 mg/dia e clonazepam 2 mg/dia. Paciente mantendo
quadro de agitação, labilidade do humor e insônia. Aplicado
Mini-Mental em 27/11/1995 com um score igual a 26 pontos.
Carbamazepina elevada para 400 mg/dia. Introduzido estazolam
2 mg/dia. Em 01/12/1995 mostra-se calmo, cooperativo, dormindo
bem, mantendo humor lábil. Aumentada carbamazepina
para 600 mg/dia. Alta hospitalar em 11/12/1995 após 19 dias de
internação. Encontrava-se calmo, cooperativo, queixando-se de
sonolência diurna e com sono noturno adequado. Medicação no
momento da alta: carbonato de lítio 600 mg/dia, carbamazepina
1.200 mg/dia, clonazepam 1 mg/dia, clorpromazina 50 mg/dia,
estazolam 2 mg/dia.
Dois dias após a alta o paciente é atendido no ambulatório,
apresentando-se disfórico, humor lábil, choro fácil e agitação psicomotora.
Presença de prurido cutâneo importante com escoriações
nos membros superiores devido a atrito. Foi suspensa a carbamazepina.
Elevado carbonato de lítio para 1.200 mg/dia, mantido
clonazepam 1 mg/dia, elevada clorpromazina para
100 mg/dia. Retorna cinco dias após mantendo o quadro de agitação
psicomotora, humor lábil, prurido mesmo após a interrupção
da carbamazepina. Suspensa clorpromazina e reiniciada prometazina
50 mg/dia, trocado clonazepam por lorazepam na dose de
3 mg/dia, mantido estazolam 2 mg/dia. Em 28/12/1995 retorna ao
ambulatório com o mesmo quadro de agitação psicomotora, logorréico,
humor lábil, taquipsíquico. Caso discutido com o preceptor
que sugeriu o aumento do lorazepam para 6 mg/dia, mantendo
o carbonato de lítio 1.200 mg/dia e prometazina
50 mg/dia. Persistiu muito agitado, sendo inclusive atendido em
serviço de urgência psiquiátrica. O preceptor sugeriu a introdução
de tioridazina na dose de 200 mg/dia, redução do carbonato de lítio
para 900 mg/dia e manutenção do estazolam 2 mg/dia, lorazepam
6 mg/dia e prometazina 50 mg/dia. Foi solicitada tomografia
computadorizada de crânio, sem alterações. Houve melhora do
quadro com a introdução da tioridazina. Melhora da labilidade
emocional, porém paciente continua agitado. A tioridazina foi elevada
para 300 mg/dia, o carbonato de lítio reduzido
para 600 mg/dia, mantidos lorazepam 6 mg/dia, prometazina
50 mg/dia e estazolam 2 mg/dia. Em 16/01/1996 persiste a agitação,
apesar da melhora parcial com tioridazina. Esta foi aumentada
para 400 mg/dia. Lorazepam aumentado para 8 mg/dia, man-
28 Casos Clin Psiquiat 1999; 1(1):27-32
tido estazolam 2 mg/dia e reduzido carbonato de lítio para
300 mg/dia.
Paciente novamente internado em 25/01/1996 com quadro de
agitação psicomotora, insônia, humor irritável, ausência de crítica,
mesmo com uso da medicação: carbonato de lítio 300 mg/dia, lorazepam
8 mg/dia, prometazina 50 mg/dia, estazolam 2 mg/dia e
tioridazina 400 mg/dia. Neste dia, o médico-assistente suspende o
uso de tioridazina e introduz clonazepam 6 mg/dia, eleva estazolam
para 4 mg/dia, eleva prometazina 75 mg/dia e suspende o carbonato
de lítio. Também foram administrados uma ampola de haloperidol
e uma ampola de prometazina IM. Após supervisão, o
médico residente introduz em 26/01/1996 oxcarbazepina
600 mg/dia, mantendo clonazepam 6 mg/dia, prometazina
75 mg/dia e estazolam 4 mg/dia. Em 30/01/1996 o paciente apresenta
melhora parcial da agitação, da insônia, da labilidade do humor
e da crítica. Aumento da dose de oxcarbazepina para
1.200 mg/dia. Melhora do quadro, embora persista queixa de insônia.
Mantém-se estabilizado, sem alterações do humor, sem
agitação. Em uso de oxcarbazepina 900 mg/dia, clonazepam
4 mg/dia e prometazina 75 mg/dia. Alta hospitalar em 08/03/1996,
após 44 dias de internação, com remissão total do quadro.
Retorna ao ambulatório mantendo quadro psiquiátrico com
evolução satisfatória (boa readaptação e estabilidade de humor,
bom padrão de sono e interesse em atividades diversas). Porém,
apresentou quadro dermatológico compatível com rash cutâneo
(lesões eritematosas em placa e em pápulas, pruriginosas, na região
da face, dorso, peito e braços) com disseminação progressiva.
Foram aumentados prometazina para 125 mg/dia e clonazepam
6 mg/dia. Suspensa a oxcarbazepina. Evoluiu com insônia,
logorréia, falando alto. Presença de alterações de pensamento.
Idéias de grandeza e com conteúdo inapropriado relacionado ao
sexo. Indicada reinternação.
Aumentado clonazepam para 10 mg/dia. Mantida prometazina
em 125 mg/dia. Discutida em supervisão a reintrodução do
carbonato de lítio. Realizada interconsulta dermatológica, sendo
estabelecida hipótese diagnóstica de farmacodermia por oxcarbazepina,
com prescrição de hidrocortisona tópica. Manteve-se agitado
à internação, logorréico, sem crítica, insone, coprolálico, em
que pese a medicação. Prescrito sulpiride 200 mg/dia por sugestão
da preceptoria. Persistiu agitado, insone e com humor lábil.
Aumento de sulpiride para 250 mg/dia. Reduzido clonazepam
para 6 mg/dia e prometazina para 100 mg/dia. Suspenso o
sulpiride 17 dias após seu início, devido ao relato de inquietação
após a elevação progressiva dessa droga, que chegou a dose de
300 mg/dia. Prescrito estazolam 4 mg/dia.
Prescrito verapamil 120 mg, em 09/04/1996. No dia seguinte
à suspensão do sulpiride. Manteve-se insone, agitado, logorréico.
Mantido o uso de clonazepam 4 mg/dia, a prometazina fora suspensa
quatro dias antes. Aumento da dose de verapamil para
160 mg/dia e, a seguir, para 200 mg. Alta hospitalar em
15/05/1996, após 57 dias de internação, em uso de verapamil
200 mg/dia, clonazepam 4 mg/dia, estazolam 4 mg/dia e prometazina
50 mg/dia.
Nos 15 dias seguintes a alta hospitalar, o paciente voltou a
apresentar quadro maniforme. Problemas com vizinhos por ligar
o rádio em alto volume, retorno da agitação psicomotora e insônia.
O caso foi discutido com a preceptoria e se optou pela reti-