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Artigo
Aspectos das Leveduras de Candida Vinculadas
as Infecções Nosocomiais
Evandro Leão Ribeiro 1 , Renato Inácio Guimarães 2 , Miriam Cordeiro Cardoso Inácio 3 ,
Wesley Magno Ferreira 2 , Cléver Gomes Cardoso 4 , Sueli Meira da Silva Dias 5 , Plínio Lázaro Faleiro Naves 6
1 - Biomédico e Professor Assistente da Disciplina Micologia do Instituto de Patologia
Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás (IPTSP/UFG)
2 - Farmacêutico e Especializando em Farmácia Hospitalar e Assistencial pela
Faculdade de Farmácia da Universidade Federal de Goiás (FF/UFG)
3 - Farmacêutica pela Faculdade de Farmácia da Universidade Federal de Goiás (FF/UFG)
4 - Biomédico e mestrando em Patologia Experimental pela Universidade Nacional de Brasília (UnB)
5 - Biomédica e mestranda em Medicina Tropical pela Universidade Federal de Goiás (UFG)
6-Biomédico e Professor Assistente da Disciplina Biologia da Universidade Estadual de Goiás (UEG)
Resumo
As leveduras do gênero Candida continuam sendo
responsáveis pela maioria das infecções fúngicas em
ambientes hospitalares. Sua presença na microbiota
humana propicia a ocorrência de infecções, principalmente
devido aos fatores de virulência do fungo e a
interação com pacientes hospitalizados com debilidade
do sistema imunológico. Drogas poliênicas e azólicas
constituem o principal recurso terapêutico. Estudos
contínuos se fazem necessários devido a relevância das
infecções nosocomiais, além de constituir um importante
problema de Saúde Pública.
Palavras-chave: Infecções nosocomiais, Candida spp
Summary
The yeasts of the genus Candida continues being
responsible for most of the fungal infections in hospital
environments. Your presence in the human microbiota
propitiates the occurrence of infections, mainly due to
the factors of virulence of the fungus and the interaction
with hospitalized patients with weakness of the immunological
system. Polyene and azole drugs constitute
the principal resource therapeutic. Continuous studies
are made necessary due to relevance of the nosocomial
infections, besides constituting an important problem
of Public Health.
Keywords: Nosocomial infections, Candida spp
Revisão Literária
Microbiota Humana
Leveduras de Candida constituem
um fungo presente na microbiota
da pele e mucosa do homem
desde o nascimento. Seu
advento é decorrente da presença
na cavidade vaginal ou no ambiente
de centro cirúrgico, sendo
adquirida através da passagem do
feto via canal vaginal ou do ato
de cesariana (5). Estas leveduras
são detectadas momento após o
nascimento na cavidade bucal do
recém-nascido e duas a três semanas
em todo trato gastrointestinal
da criança. (9, 17, 36, 41,
44, 48, 56).
A convivência levedura-hospedeiro
ocorre durante toda a vida,
sendo detectada nas sucessivas
microbiotas humanas até o estabelecimento
da definitiva (48). A
princípio, a constatação de cepas
de Candida em qualquer microbi-
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ota do homem não induz nenhum
transtorno que possa favorecer
patologia, embora as leveduras de
Candida talvez sejam o fungo mais
oportunista descrito. Todavia,
quaisquer alterações orgânicas,
independente da natureza, comumente
favorecem a manifestação
infecciosa deste fungo leveduriforme,
principalmente quando as
condições tópicas, quanto aos aspectos
físico-químico e biológico
da pele ou mucosa envolvida, propiciam
a sua proliferação exacerbada
com aguçamento de seus fatores
de virulência, havendo ainda
alguma irregularidade funcional
do sistema imunológico do
homem (10, 41). Os extremos do
ciclo de vida humana, infância e
velhice, constituem indubitavelmente
as fases de existência do
homem onde os relatos de ocorrência
de candidíase são mais propícios,
em decorrência do aprimoramento
ou deficiência fisiológica
do sistema imune (9, 47).
Detecção inicial de leveduras
de Candida no homem coube a
Hipócrates (460 a 337 a.C.). Sua
descrição referia-se às placas esbranquiçadas
presentes na cavidade
bucal de recém-nascidos e
pacientes debilitados. Galeno (200
a 130 a.C.) observou estas mesmas
lesões em crianças enfermas.
No entanto, a manifestação clínica
de candidíase bucal em recémnascidos
já era freqüente na Europa
no século XVIII. A postulação
de transmissão leveduriforme
via passagem vaginal do feto deuse
em 1835 por Verón. Onze anos
depois, Berg demonstrou a presença
de leveduras de Candida na
boca de crianças sadias. Em 1842,
Gruby apresentou o primeiro caso
de candidíase frente à Academia
de Ciências de Paris/França.
A associação deste fungo leveduriforme
à enfermidades debilitantes
ocorreu simultaneamente
na Alemanha e Suécia com diferença
de comunicação de dois
anos entre Bennett e Berg (1844
e 1846), respectivamente. Em
1861, na Alemanha, Zenker, descreveu
o primeiro paciente acometido
de infecção cerebral por
disseminação hematogênica por
Candida. Catorze anos depois,
Haussmann notou vínculo entre
candidíase vaginal da mãe e ocorrência
bucal no recém-nascido.
Por fim, corroboraram os trabalhos
de Robin (1853), Berkhout
(1923) e Kregen van Rij (1984)
para ratificar o emprego da denominação
Candida ao gênero deste
fungo, inicialmente aceito oficialmente
no VIII Congresso Europeu
de Botânica (2).
São as leveduras do gênero
Candida, presentes no assoalho
bucal do recém-nascido, que induzem
comumente à primeira
manifestação clínica de candidíase,
em aspecto pseudo-membranoso,
durante amamentação,
onde a única forma de defesa imunológica
da criança é a imunoglobulina
A secretória (IgA) adquirida
do leite materno (10, 41, 43).
Estas leveduras presentes na microbiota
da pele e mucosa favorecem
ainda significativos quadros
clínicos de candidíase, em outras
etapas da vida humana como em
pacientes transplantados, com
neoplasias, acometidos pelo vírus
HIV (vírus da imunodeficiência
humana), diabéticos entre outros
(10, 48).
A relevância das infecções de
Candida em ambiente hospitalar
passou a ganhar importância a
partir da década de 1980, interligada
ao avanço da tecnologia científica
médica e do melhor conhecimento
dos mecanismos desencadeadores
de doenças, propiciando
uma sobrevivência maior
do homem. Este fato fez com
que as intervenções de procedimentos
clínico-laboratoriais expusessem
os pacientes a uma seletividade
de microrganismos mais
resistentes, favorecidos pelo uso
indiscriminado ao longo do tempo
dos fármacos disponíveis no
mercado. Deste modo, os relatos
de cepas de Candida envolvidas
em enfermidades humanas na
condição de agente principal e/ou
secundário tornaram-se mais freqüentes,
fazendo deste microrganismo
fúngico um dos mais relevantes
e intimamente associado
às infecções nosocomiais. Mais
uma vez, serve de reservatório
básico de leveduras a condição endógena
do fungo no homem, além
da microbiota da pele dos profis-
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sionais de saúde na transmissão
e indução de candidíase, principalmente
em pacientes debilitados
ou submetidos a procedimentos
terapêuticos em unidades de
terapia intensiva (UTIs) (4, 13).
A detecção alelobiótica de leveduras
de Candida, em quase todas
as microbiotas humanas, faz deste
microrganismo o fungo mais importante
de toda área biológica, quando
comparado principalmente a
outros fungos leveduriformes como
Rhodotorula e Trichosporon, integrantes
da microbiota da pele humana
(35). Isto acontece não somente
pela facilidade de auto e intercontágio
do próprio indivíduo
humano para si e para com os outros,
mas também, pela capacidade
inerente deste microrganismo na
expressividade micológica da condição
de agente infeccioso, através
da ampla capacidade de aderência
tecidual, sobrevivência em expressiva
variabilidade de pH, teste de
Reynolds-Braude comumente positivo,
produção de exoenzimas (aspartil
proteinases e fosfolipases),
entre outras (39, 48, 56).
Caracterização Micológica
Cento e noventa e sete (197)
espécies de Candida são conhecidas
e classificadas como pertencentes
ao Reino Fungi e divisão
Eumycota. A maioria das espécies
é classificada na subdivisão
Deuteromycotina, enquanto algumas
espécies são da subdivisão
Ascomycotina (34). Com o advento
de pacientes com síndrome da
imunodeficiência adquirida
(SIDA), uma nova espécie do gênero
Cândida tem sido descrita
como C. dubliniensis, com aspectos
similares a C. albicans, diferenciados
quanto a hiperprodução
e disposição dos clamidósporos,
padrão de assimilação de carboidratos,
capacidade de aderência
celular e suscetibilidade in vitro a
drogas poliênicas, azólicas e pirimidínicas
(56).
As leveduras do gênero Candida
se apresentam em meio sólido,
contendo ágar Sabouraud dextrose,
colônias úmidas, cremosas,
de aspecto liso ou rugoso e coloração
branco-amarelada. Microscopicamente,
as células são globosas,
ovaladas ou ovalada-alongadas,
medindo, em média, de 3
por 7µm a 3 por 14µm. Ao microcultivo
em ágar “corn-meal”, há
formação predominante de pseudomicélios,
podendo ser encontrados
micélios verdadeiros e clamidósporos.
A formação de tubos
germinativos ocorre em cultivos
com soros de animais a 37°C. Em
meio líquido, induz a presença de
sedimento em caldo Sabouraud
dextrose e provas de assimilação
de fonte carbono (maltose, glicose,
rafinose, celobiose, lactose,
galactose e sacarose) e de fermentação
de açúcares (dextrose,
maltose, sacarose e lactose) permitem
a identificação de espécies
de Candida (34, 65).
Fatores de Virulência
A ruptura do equilíbrio entre as
leveduras do gênero Candida e a
microbiota da qual faz parte propicia
o estabelecimento da candidíase.
Este fungo leveduriforme
apresenta como os principais fatores
de virulência: aderência, dimorfismo
(formação de micélio),
variabilidade fenotípica (“switching”),
produção de toxinas e
enzimas extracelulares.
A aderência se deve a características
químicas e estruturais da
parede celular. O composto químico
que permite a união é uma
manoproteína, enquanto que a
estrutura é uma capa fibrilar que
recobre a parede. Tem-se descrito
também outras moléculas de
aderência, como as adesinas (lectinas
e glicoproteínas de superfície)
do agente infectante, e receptores
protéicos (laminina, fibronectina
e fibrina) presentes na
superfície celular das mucosas.
Esta interação pode ser influenciada
pela temperatura, pH, nutrientes,
IgA secretória e hidrofobicidade
superficial celular (24, 33)
A formação de pseudo-hifas e a
rapidez com que pode variar sua
morfologia são características de
infecciosidade.
O desenvolvimento de micélio
pelas espécies de Candida
também favorece as infecções
fúngicas em decorrência da variabilidade
antigênica da superfície
e do formato micelial que
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propicia maior aderência, dificultando
a ação fagocitária pelo sistema
imune (22).
O mecanismo “switching”, de
alta freqüência e reversibilidade,
presenciado nas leveduras do gênero
Candida, conduz a alterações
morfológicas das colônias fúngicas
e das propriedades de superfície
celular, além de favorecer
também mudanças na sensibilidade
à drogas antifúngicas (32, 42).
In vitro, têm-se evidenciado
outros fatores, entre eles, a interferência
sobre a fagocitose e
secreção de produtos tóxicos
(metanol, canditoxinas, citoquinas).
Arena (1993) (2) demonstrou
que Candida pode emitir largos
filamentos capazes de invadir
em direção à profundidade
dos tecidos, se houver maior
quantidade de nutrientes nestas
zonas. Este fenômeno é conhecido
como tigmotropismo.
A produção de substâncias toxigênicas
(toxicoglicoproteínas e
canditoxina) ocorre durante processo
infeccioso por espécies de
Candida. Estas toxinas induzem,
em determinadas doses, a morte
de animais de laboratório, demonstrando
a sua importância
como elemento do mecanismo de
infecção fúngica (22, 30).
A produção de exoenzimas leveduriformes
também constitui
importante mecanismo de patogenicidade,
sendo aspartil proteinases
e fosfolipases as substâncias
enzimáticas detectadas. A observação
inicial do efeito proteolítico
extracelular em fungos leveduriformes
coube a Staib (1965)
(66), mediante crescimento de C.
albicans em meio contendo albumina,
como fonte simples de nitrogênio.
A atividade enzimática
das aspartil proteinases é mediada
por uma família (Saps) de pelo
menos 10 genes e detectada em
meio contendo soroalbumina bovina
a pH 5,0 (56). Detentoras de
baixa especificidade por substratos
protéicos, detém ainda a capacidade
de clivar anticorpos IgA
e IgG, queratina, hemoglobina,
colágeno e mucina (37, 44, 53, 54,
57). O envolvimento da aspartil
proteinases de espécies de Candida
na capacidade de induzir aderência
às células epiteliais foi constatada
através da indução da infecção
pela penetração de tubos
germinativos no tecido parasitado.
A visualização deste processo
tem sido observada por microscopia
em cultura de células (6, 22).
A ação da aspartil proteinases foi
verificada in vitro através da observação
de que cepas mutantes
aproteolíticas de isolados do gênero
Candida são menos patogênicas
para camundongos em relação
às de origem enzimática (37).
A presença de aspartil proteinases
ácidas em cultivos de Candida
isolados de diversos materiais
clínicos varia de 62,5 a 100% (65),
sendo detectada em 82,3% das
leveduras isoladas da mucosa bucal
de diabéticos (52), em 63,3%
e 68,0% das cepas procedentes
de diversos materiais clínicos (8,
65), em 90% das leveduras oriundas
da mucosa bucal de fumantes
(64) e em 85,7% das cepas
procedentes da cavidade bucal de
indivíduos imunodeprimidos (3).
Outra enzima associada ao
mecanismo de infecciosidade de
cepas de C. albicans são as fosfolipases,
sendo descrita inicialmente
por Werner (1966) (71),
que observou tal atividade entre
cultivos de C. albicans em meio
enriquecido com gema de ovo
(fosfodilcolina e fosfatidiletanolamina)
(50, 59). Bioquimicamente,
a secreção de fosfolipases por
isolados de Candida é condicionada
por pH ácido (3,6 a 4,7) e
inversamente dependente da
concentração de carboidratos
como a glicose ou lactose presente
no meio (59). As fosfolipases
compreendem as fosfolipases A,
B e C, lisofosfolipase e lisofosfolipase
transcetilase, sendo codificadas
por 10 gens LIPs (56).
As fosfolipases são possuidoras
de dupla importância na
ação infecciosa de C. albicans,
mediante participação no controle
de crescimento do fungo,
em decorrência da sua presença
nas extremidades das formas
miceliais e atuação também na
danificação dos constituintes lipídicos
da estrutura celular integrantes
da superfície da mucosa
infectada (22, 51).
Leveduras de C. albicans iso-
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ladas de diversos materiais biológicos
de diabéticos, fumantes e
indivíduos com câncer, HIV positivos
e com síndrome de Down
demonstraram um percentual oscilando
de fosfolipases entre 73,3
e 97,9% dos isolados estudados
(3, 8, 52, 55, 64, 65).
Sistema Imunológico
As imunidades natural e adquirida
atuam na defesa do organismo
contra as infecções fúngicas.
No caso de candidíase, o oportunismo
do fungo o faz detectável
constantemente nos processos
infecciosos, tendo os mecanismos
imunológicos constantemente ativados
(10, 73).
As rupturas das barreiras teciduais
humanas, advindas de lesões
de pele ou membranas mucosas,
constituem o princípio básico
para o estabelecimento de
processos infecciosos por Candida.
Este procedimento faz com
que a imunidade natural desencadeada
pela micose seja detectável,
mediante influência de fatores
inerentes ao próprio fungo
ou auxiliados por fatores extrafúngicos
(73).
Fatores hormonais do hospedeiro
comprovadamente propiciam
o estabelecimento e a progressão
da candidíase. Sua manifestação
está comumente vinculada
à presença na cavidade
vaginal. No último trimestre de
gravidez, os estrógenos provavelmente
afetam o epitélio vaginal
quanto ao pH e a quantidade de
glicogênio, o que interfere na
aderência, na proliferação e/ou na
diferenciação de blastósporos,
facilitando a conversão à forma
micelial, tida como essencial na
infecção por Candida. A descompensação
insulínica em pacientes
diabéticos também pode ser
apontada como um fator hormonal
para o desencadeamento dessa
patologia fúngica (73).
Substâncias inibitórias nãoimunológicas,
presentes na saliva
e soro sangüíneo, como peptídeo
não-catiônico, parecem estar
associadas à lise de Candida. Efeito
fungistático ou fungicida da lisosima
é presenciado diante de
sua ocorrência em fluidos humanos,
como a saliva (73).
O sistema complemento desempenha
papel também significativo
na eliminação de fungos,
menos na ausência de anticorpos.
Estes seres vivos ativam a via alternativa
do sistema complemento,
favorecendo a formação da C3-
convertase da via alternativa
(C3bBb) (10).
Por sua vez, os efeitos antifúngicos
de células “natural killer”
(NK) interagem diretamente com
a natureza da espécie fúngica envolvida.
Leveduras do gênero Candida
sofrem seu efeito inibitório
diante de uma linha de defesa em
fase inicial do processo infeccioso
por fungo. Os neutrófilos encontram-se
também inseridos nesta
linha de defesa orgânica às patologias
fúngicas. A manutenção
quantitativa e qualitativa da ação
destes leucócitos polimorfonucleares
dificulta a disseminação da
candidíase. Apresenta assim, a
capacidade de aderência as estruturas
filamentosas de Candida, em
forma parasitária, com efeito fungicida,
podendo isto ser vinculado
ao papel exercido pelo manoproteína
de C. albicans. Função
similar é também exercida pelos
macrófagos frente à resposta imunológica
inespecífica. Os macrófagos
alveolares fagocitam os propágulos
filamentosos e leveduriformes,
além de constituírem
mecanismo de defesa natural celular.
Recai sobre estas células de
defesa, a eficiência em lisar os
fungos e, assim, determinar se
agentes infecciosos atuarão como
fungos oportunistas ou patógenos
primários (10, 73).
O organismo humano infectado
por fungos, inclusive as leveduras
do gênero Candida, tem
como principal linha de defesa
imunológica a resposta celular,
visto que a imunidade humoral
caracteriza-se comumente por
apresentar um efeito auxiliar. Evidenciou-se
esta ação imunológica
humoral mediante o uso de
soro imune de proteção contra infecção
C. albicans, em animais de
laboratório. Entretanto, os animais
deficientes em linfócitos B
mostraram-se mais suscetíveis à
infecção do que os controles. Este
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mecanismo imunológico mostra
assim a participação do sistema
complemento por ambas vias,
clássica e alternativa, e imunoglobulinas
classes M e G (IgM e
IgG), dependendo do estágio em
que se encontra o processo fúngico
(73).
A resistência adquirida a infecções
por ambos fungos filamentosos
e leveduriformes depende
fundamentalmente de linfócito T.
Na candidíase, esta resistência é
essencial na imunidade em mucosas,
o que pode ser demonstrado
pela predisposição à candidíase
orofaríngea encontrada em
pacientes com timoma, displasia
e SIDA (10, 73).
Nas patologias por Candida,
ocorre ativação seletiva de uma
das populações de linfócitos T
CD 4
+. Verificou-se que o padrão
de cura da patologia profunda
com leveduras de Candida correlaciona-se
a uma resposta
predominantemente Th 1
e que,
por sua vez, a acentuada resposta
de natureza Th 2
representa
uma resposta de não-cura. O
comportamento destas duas
populações linfocitárias é associado
aos fatores genéticos do
hospedeiro e à virulência da
cepa fúngica envolvida (10).
Fica assim exemplificado, na
candidíase, que a agregação da resposta
imune celular, mediada por linfócitos
T, é responsável pela defesa
de superfícies teciduais, que controla
a manifestação da candidíase
mucosa, e as ações fagocitárias, realizadas
por células polimorfonucleares,
interagindo na defesa de locais
mais profundos orgânicos, dificultando
a candidíase disseminada (10).
Infecções Nosocomiais
Correlações entre cepas de
Candida e infecções nosocomiais,
embora tenham sido relatadas ao
longo de várias décadas, somente
em 1993 passaram a ganhar
uma abordagem significativa através
de Beck-Sagué & Jarvis (1993)
(4), que avaliando dados do “Centers
for Disease Control and Prevention”
(CDC) de Atlanta, nos
Estados Unidos, sobre infecções
hospitalares em 115 unidades de
saúde norte-americanas, referentes
à década de 90, relataram um
aumento de 1,8% (2-3,8%) nos
índices anuais de patologias fúngicas
por 1000 altas hospitalares.
Destas, 78,3% das doenças hospitalares
causadas por fungos tinham
como agente etiológico leveduras
do gênero Candida. Os
hospitais universitários americanos
contataram, ainda na década
de 80, um acréscimo de 487% de
pacientes internados acometidos
de fungemias. Nesta mesma década,
inclui-se o aparecimento da
pandemia SIDA, onde isolados de
Candida figuram como as principais
leveduras envolvidas no acometimento
da estomatite cremosa
em pacientes imunocomprometidos
pelo vírus HIV (13).
Atualmente as espécies de
Candida não-albicans tornaram-se
mais importantes no acometimento
desta infecção leveduriforme
em indivíduos com sistema imunológico
comprometido. As candidemias
expressam essa mudança
epidemiológica quanto ao isolado
de Candida envolvido. Cerca
de 58% de casos de candidemia
foram causados por C. não-albicans,
enquanto o restante teve
esta espécie albicans responsável
pelos demais casos, sobressaindo:
C. tropicalis (18%), C. parapsilosis
(17%), C. glabrata (11%)
e C. krusei (4%) destes relatos
clínicos verificados nas últimas
décadas do século passado até os
dias de hoje. Resultados semelhantes
foram também observados
em estudos em pacientes desprovidos
de neoplasia e em UTI
neonatal. Esta situação reforçou
a necessidade de isolamento e
identificação laboratorial das cepas
de Candida. C. krusei é problemática
pela sua resistência
quase universal aos derivados
azólicos (ex. fluconazol), podendo
também ter reduzida suscetibilidade
para outras alternativas
terapêuticas e C. tropicalis comumente
ao cetoconazol. Todavia, as
candidíases localizadas (esofagite
e candidúria) não constituem
forçosamente um risco à vida do
paciente e não é constatada clinicamente
a necessidade de ocorrência
de disseminação hematogênica.
No entanto, a relação que
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se estabelece entre o microrganismo
e o hospedeiro pode, em
certos casos, favorecer este processo
de disseminação através de
riscos típicos do ambiente hospitalar
ou não (internação em unidade
de terapia intensiva, uso de
cateteres venosos centrais, prescrição
de antibióticos de amplo
espectro, diabetes e diálise) (13).
A hemocultura apresenta-se
como um recurso laboratorial disponível
para o diagnóstico de patologias
disseminadas. No caso
de candidíase disseminada, os resultados
de hemocultura mostram-se
com um potencial relativo
de positividade. Este aspecto
é verificado neste procedimento
laboratorial, haja vista que mesmo
em pacientes imunossuprimidos
com forte suspeita de candidíase
disseminada ou neutropênicos
graves, a positividade das
hemoculturas não ultrapassa a
50% dos casos. Tal realidade
obriga a busca de novas alternativas
de diagnóstico laboratorial
com resultados de melhor fidelidade,
ficando talvez as técnicas
de biologia molecular como o
método mais promissor (13).
Profissionais de Saúde
Os profissionais que trabalham
no hospital devem ser bem treinados
quanto aos procedimentos
de controle de infecções nosocomiais.
A avaliação feita de contágio
microbiológico dentro de ambiente
hospitalar tem mostrado
que fatores como o contato direto
entre pacientes, contato de pacientes
com profissionais de saúde
que carreiam os patógenos em
suas mãos, principalmente na
dobra de dedos mal higienizados
e nas unhas, em instrumentos cirúrgicos
sem a devida assepsia e
em contatos com materiais hospitalares
infectados, são de grande
importância para a propagação
de patologia fúngica dentro dos
hospitais, principalmente leveduras
de Candida (1, 11, 20, 27).
O corpo de enfermagem, que
lida diretamente com o paciente
na administração dos medicamentos,
deve ter rigorosos cuidados
nos procedimentos tomados,
principalmente em métodos
de assepsia. A freqüência das infecções
nosocomiais está relevantemente
associada ao não
cumprimento de técnicas adequadas
de higienização dentro do
hospital. Como as infecções nosocomiais
são altamente contagiosas,
a não observância dos
procedimentos hospitalares pode
estabelecer quadros críticos destas
infecções (20, 27).
Estudo desenvolvido em Atlanta,
nos Estados Unidos, revelou
uma maior incidência na contaminação
de pacientes pelo uso de
anéis nos dedos de um grupo de
enfermeiras. O uso de anéis está
associado à contaminação com S.
aureus, bacilos Gram-negativos,
ou espécies de Candida. O maior
número de anéis aumentou os riscos
de contaminação. Também foi
avaliado o simples uso de detergente
para lavar as mãos e o uso
de detergente seguido de lavagem
com solução alcóolica 70%. Quando
se usa a solução alcoólica, reduz-se
significativamente a contaminação
dentro do hospital (20).
Os médicos podem contribuir
para a menor incidência dos casos
de infecções nosocomiais adotando,
sempre que possível, a prática
de pedir culturas dos pacientes
imunocomprometidos e tratar
cada vez menos os pacientes baseados
no diagnóstico empírico. O
conhecimento prévio de patógenos
envolvidos e a suscetibilidade
dos mesmos a agentes antimicrobianos
são de grande importância
clínica para o uso cada vez
mais racional dos fármacos disponíveis
no mercado. Devem evitar
sempre que possível a hospitalização
prolongada dos pacientes
(1, 11, 20, 25, 27).
Os farmacêuticos hospitalares
podem, por sua vez, contribuir
treinando e fiscalizando o corpo
de funcionários dos hospitais,
quanto à adoção de medidas de
higienização pessoal, de roupas
e de materiais e da própria estrutura
hospitalar. Também podem
desenvolver pesquisas clínicas
internas de estudo da suscetibilidade
dos fungos aos antifúngicos,
conscientizando o corpo
clínico-laboratorial do hospital
para o uso racional dos medica-
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mentos e a correta administração
dos mesmos (1, 27).
A infecção por diferentes patógenos
é fator que às vezes pode
dificultar o tratamento do paciente
hospitalizado, por isso o laboratório
de análises clínicas tem
fundamental importância na identificação
exata do mesmo, evoluindo
para técnicas cada vez
mais rápidas de resultados dos
achados, isso contribui de forma
decisiva para a evolução no tratamento
da infecção (1).
A parte de assistência social
e os outros profissionais do hospital
tem também relevância na
contenção das infecções. Estudos
demonstraram que riscos
maiores de contaminação se deveram
a fatores como a desnutrição
e a depressão, principalmente
em pacientes geriátricos.
Assim, os tratamentos físico e
psicológico dos pacientes se
completam e são de grande importância
para a diminuição de
infecções nosocomiais, principalmente
por fungos (25).
Drogas Antifúngicas
Em decorrência das características
inerentes aos seres eucariotos,
presenciadas tanto nos fungos
como no hospedeiro humano,
as drogas antifúngicas detêm, em
sua maioria, baixa toxicidade seletiva.
Isto ocasiona uma considerável
redução do arsenal terapêutico
antifúngico. Como também,
compromete ainda mais a
situação debilitante apresentada
pelos pacientes com infecções
nosocomiais. A eficácia da terapêutica
antifúngica depende diretamente
da precocidade do diagnóstico,
assim como do estado
imunológico do paciente. Portanto,
pacientes com depressão do
sistema imunológico podem não
responder satisfatoriamente ao
tratamento independentemente
das propriedades do antifúngico
utilizado. Do mesmo modo, dadas
as dificuldades diagnósticas já
mencionadas, muitas vezes a introdução
da terapêutica específica
ocorre tardiamente, contribuindo
para os altos índices de mortalidade
observados em infecções
fúngicas invasivas (14, 48).
Segundo Tavares (1993) (67),
a ação dos antifúngicos sobre os
agentes infecciosos provoca dois
tipos de reação, desde que o microrganismo
seja sensível à droga,
a morte do agente ou a interrupção
do crescimento e reprodução.
A morte do agente denomina-se
efeito fungicida, e a parada
de seu crescimento e reprodução
chama-se efeito fungistático.
Estes efeitos são determinados
por mecanismos de ação,
ainda não completamente conhecidos,
e são variáveis com a concentração
do antifúngico no meio
em que se encontra o fungo. Em
termos teóricos, seria possível
obter o efeito fungicida de qualquer
antifúngico sobre um microrganismo
sensível, desde que aumentasse
a concentração da droga
no meio. Na prática farmacológica,
porém, as concentrações
dos medicamentos estão restritas
por limitações ligadas à sua
administração, absorção, distribuição
e pela toxicidade para o
organismo do hospedeiro (67).
Os principais grupos de agente
antifúngicos, em uso no presente
momento no Brasil, com
ação sobre espécies de Cândida,
compreendem os antibióticos poliênicos
(anfotericina B e nistatina)
e os derivados azólicos, que
possuem dois ou três átomos de
nitrogênio no anel azólico e são
denominados como imidazólicos
(cetoconazol e miconazol) ou triazólicos
(itraconazol, fluconazol
e voriconazol). Dentre os antifúngicos
empregados na terapia
deste fungo leveduriforme, a anfotericina
B tem sido considerada
o mais efetivo. Possui atividade
fungicida in vivo e in vitro
contra leveduras (Candida spp e
C. neoformans) e fungos filamentosos
(Aspergillus spp, zigomicetos
e fungos demaceáceos),
além dos fungos dimórficos, no
entanto, sua formulação endovenosa
tem limitado seu uso devido
à alta toxicidade hepática,
freqüentemente associada com
disfunção renal (72).
Conjuntamente com a nistatina,
atuam sobre o ergosterol
(principal esterol da membrana
plasmática do fungo, que por sua
NewsLab - edição 64 - 2004
117

vez, é análogo ao colesterol das
células humanas). O ergosterol
está envolvido em várias funções
celulares como a fluidez e integridade
da membrana e no funcionamento
de várias enzimas que
se ligam à membrana da célula
do fungo, como a quitina sintetase,
enzima importante para o
crescimento e divisão celular. Estas
drogas poliênicas apresentam
porções hidrofílicas e hidrofóbicas
na molécula, simultaneamente.
Inserem-se no interior da membrana
formando um canal através
do qual componentes celulares,
principalmente íons de potássio
são perdidos, destruindo o gradiente
de prótons da membrana
fúngica (27, 72).
Efeitos colaterais menos danosos
e de mais fácil administração
têm tornado as drogas azólicas
mais atrativas. Atuam interagindo
com a enzima lanosterol 14α
demetilase, um citocromo P-450,
com uma molécula heme como
sítio ativo, envolvida na biosssíntese
do ergosterol à partir do esqualeno,
o qual é produzido à partir
de acetato. Estas drogas ligamse
ao átomo de ferro do heme da
lanosterol 14α demetilase evitando
a demetilação do lanosterol. A
inativação da enzima ocasiona a
acumulação de esteróis metilados,
precursores do ergosterol, resultando
na formação de uma membrana
fúngica com estrutura e funções
alteradas, induzindo significante
inibição do crescimento do
fungo (23, 28, 72).
Além destes fármacos, cabe
ressaltar ainda dentro do elenco
de drogas disponíveis ao tratamento
de candidíase as drogas
pirimidínicas, representadas pela
5-fluorcitosina, que no organismo
é metabolizada em fluorouracil e
monofosfato de fluorodesoxiuridina.
O fluorouracil é incorporado no
RNA do fungo e inibe a síntese
protéica, provocando como reação
adversa a depressão da medula
óssea, que é dependente da dose
e mais freqüente quando se associa
à anfotericina B à 5-fluorcitosina.
O monofosfato de fluorodesoxiuridina
inibe a síntese de
DNA. Observa-se resistência rapidamente
desenvolvida pelos
fungos a 5-fluorcitosina, o que tem
levado a uma associação habitual
deste antifúngico com a anfotericina
B, obtendo-se efeito antifúngico
sinérgico (63).
A caspofungina (acetato de
caspofungina) é uma droga mais
recente no mercado e é ativa contra
os isolados de C. albicans tanto
resistentes quanto sensíveis ao
fluconazol (29). Este fármaco temse
mostrado eficaz no tratamento
de pacientes com candidíase orofaríngea
e esofagiana (31). Pertence
ao grupo das equinocandinas
e apresenta uma atividade
fungicida contra uma grande variedade
de patógenos pertencentes
aos gêneros Candida, Aspergillus
e Histoplasma, mediante
inibição da síntese da β (1, 3) D-
glucana sintetase, impedindo a
formação de polímeros de glucana,
um componente essencial da
parede de muitos fungos filamentosos
e leveduriformes (29).
A resistência a drogas antifúngicas
constitui outro sério
problema na terapêutica das infecções
fúngicas, principalmente
nos pacientes portadores de
patologias nosocomiais por leveduras,
especialmente Candida
(58). A busca por novas drogas
e agentes mais eficazes
para combater infecções fúngicas
graves vem se intensificando
(40). O conhecimento de resistência
cruzada entre antifúngicos
é fundamental para o não
emprego da terapia associada
de duas drogas do mesmo grupo
químico ou a substituição, em
caso de resistência de uma droga
antifúngica por outra que
sofrerá o mesmo mecanismo de
resistência (67).
Classicamente, o termo resistência
em microrganismo é descrito
como a persistência ou progressão
de uma infecção no hospedeiro,
mesmo que a concentração
da droga no sítio da infecção
seja máxima (45). A eficácia da
resposta clínica ao tratamento
depende não somente da sensibilidade
do agente infeccioso envolvido,
mas também de fatores do
hospedeiro, como sítio da infecção,
resposta imunológica do hospedeiro,
capacidade de virulência
da cepa, presença de corpo es-
118
NewsLab - edição 64 - 2004

tranho no local da infecção e farmacocinética
da droga (45, 72).
A resposta in vitro em leveduras
pode ser descrita como primária
quando uma cepa é resistente
antes de ser exposta ao fármaco.
Resistência intrínseca demonstrase
quando todos os membros da
espécie são resistentes a certa
droga ou classe de agente antifúngico,
podendo ser exemplificado
pela resistência intrínseca da
C. krusei ao fluconazol, e resistência
secundária ou adquirida se
desenvolve em resposta à prévia
exposição a uma droga (45,72).
Segundo Odds (1993) (44), a
anfotericina B, a 5-fluorcitosina e
os azólicos (cetoconazol, fluconazol
e itraconazol) são as únicas
drogas que vêm demonstrando
eficácia frente ao tratamento das
micoses. Entretanto, o uso indiscriminado
dos azólicos na prevenção
das micoses, especialmente
sistêmicas, em pacientes com
comprometimento imunológico
(portadores do vírus HIV e transplantados)
induziu à seleção de
cepas resistentes a este procedimento
terapêutico (44, 70). O uso
de administração parenteral de
anfotericina B por longos períodos
é inconveniente e necessita de
hospitalização e prolongado acesso
intravenoso (7). O rápido desenvolvimento
de resistência pelos
organismos tem sido um problema
com 5-fluorcitosina. Esta
droga é comumente ineficiente
para terapia prolongada quando
usada isoladamente. A elevada
incidência de resistência natural
e adquirida, justifica a terapêutica
associada da 5-flourcitosina
com outras drogas antifúngicas
como a anfotericina B (68).
A resistência secundária dos
microrganismos ao emprego dos
antifúngicos pode se desenvolver
durante a terapêutica com drogas
poliênicas. Esta resistência tem
sido vinculada às leveduras de
Candida, sendo as espécies nãoalbicans
as mais envolvidas (16,
19, 38, 49). Os principais mecanismos
envolvidos no desenvolvimento
da resistência às drogas
poliênicas compreendem a diminuição
ou ausência de esteróis de
membrana ou formação de ergosterol
e o aumento da atividade da
atividade da enzima catalase no
interior da célula fúngica, impedindo
a formação de radicais livres
responsáveis pela formação
de “poros” na membrana fúngica.
O uso de drogas distintas também
pode contribuir para alterar a fisiologia
dos fungos, selecionando
aqueles resistentes aos fármacos
poliênicos. Brajtburg et al (1988)
(7) verificaram que dois nitrosouréias
{1-(2-chloroethyl)-3-cyclohexyl-1nitrosourea
(CCNU) e 1,3-
bis-(2-chloroethyl)-1-nitrosourea
(BCNU)} interferem na ação antifúngica
da anfotericina B, em decorrência
de seus isocianatos promoverem
o aumento da catalase
intracelular em cepas de Candida,
tornando-as resistentes ao
dano lítico provocado pelas drogas
poliênicas.
O uso profilático de agentes
antifúngicos, como os sistêmicos,
usualmente fluconazol, é utilizado
geralmente em pacientes com
alto risco de adquirir candidíase.
Todavia, a profilaxia não é rotineiramente
recomendada, pois cepas
de C. albicans têm demonstrado
resistência a este antifúngico in
vitro e in vivo (62). A resistência
de espécies de Candida aos azólicos
é atribuída ao uso intenso do
fluconazol (40). Isto tem sido descrito
quanto às cepas de Candida
isoladas de pacientes com SIDA,
devido à falência de tratamento
clínico nesta população de pacientes.
As espécies não-albicans,
resistentes ao fluconazol compreendem
C. glabrata, C. tropicalis,
C. parapsilosis, C. kefyr e C. krusei.
Estas espécies de Candida
têm sido oriundas de pacientes
com quadros de infecção fúngica
recidiva por causa de terapia com
azólico e usualmente os elevados
valores de CIM (concentração inibitória
mínima) têm sido vinculados
com falhas clínicas.
Muitos dos casos de resistência
aos azólicos em pacientes
não infectados com HIV estão
associados com infecções de
espécies não-albicans, como a
C. krusei e C.tropicalis. Corrobora
neste sentido, o fato de
um ou mais fatores de risco
estarem presentes em pacientes
que desenvolveram funge-
120
NewsLab - edição 64 - 2004

mia na época em que estavam
recebendo tratamento com fluconazol,
tais como: altas doses
de terapia com esteróides, diabetes
mellitus, cateteres intravenosos,
leucemia, linfoma,
neutropenia, tumores e transplantes
de medula. Em relação
à C. albicans, a resistência raramente
tem sido descrita em
pacientes não-HIV positivos.
Esta resistência pode ocorrer
principalmente pela modificação
na quantidade ou qualidade
da enzima alvo, lanosterol
14α-demetilase, reduzida acumulação
intracelular da droga
ou pela combinação de ambos
os mecanismos. O mecanismo
de resistência atribuído à enzima
lanosterol 14 α-demetilase
pode ser devido à “overexpressão”
ou mutação do gen codificador
ERG 11, figurando assim
como o mecanismo provavelmente
mais significativo quanto
à resistência das cepas de
Candida às drogas azólicas
(72). Cabe ressaltar que o adentramento
ao mercado de antifúngico
como o voriconazol, novo
agente triazólico que atua por
melhoria da potência e do espectro
de ação do fluconazol pela introdução
de um grupo α metila
na estrutura principal da propila
da droga básica, no caso fluconazol,
apresenta-se no momento
com resultados promissores às
cepas de Candida inicialmente
resistentes aos azólicos (69).
Por sua vez, a resistência fúngica
às drogas pirimidínicas é
provavelmente favorecida pela
perda ou mutação de qualquer
das enzimas associadas à sua
conversão e incorporação à
transcrição do RNA do fungo, no
caso de cepas de C. albicans, a
constituição deste ácido nucléico
é afetada por mutação que
inibe a produção de UMP PP-fosforibosil
transferase (15).
O emprego dos testes de susceptibilidade
in vitro para fungos
tem o papel primordial de auxiliar
na escolha de uma droga eficaz
à terapêutica antifúngica,
porém, este auxílio tem ainda
uma eficiência parcial, tendo em
vista que a padronização destes
testes encontra-se ainda em andamento
(12). A padronização de
testes in vitro para leveduras
tem sido proposta pelo NCCLS
(National Comitte for Clinical Laboratory
Standards) de Atlanta,
nos Estados Unidos. Este método
baseia-se na macro-diluição
em caldo, empregando o meio
RPMI - 1640 com L - glutamina,
tamponado com MOPS (ácidomorfolinopropanosulfônico)
a pH
7,0, sendo o inóculo padronizado
por espectrofotômetro contendo
0,5 a 2,5 x 10³ células/
mL e a leitura após 48 horas de
incubação a 35°C (12, 21).
Entre os métodos de susceptibilidade
a antifúngicos in vitro, os
testes de diluição em meio líquido
e sólido são os mais empregados
atualmente em pesquisa, visto que
a aplicabilidade em rotina laboratorial
ainda é inviável, em decorrência
da complexidade de execução.
Alguns fatores como: comportamento
químico da droga, concentração
do inóculo empregado,
composição e pH dos meios de
cultura, tempo e temperatura de
inoculação e definição do ponto de
inibição, podem afetar os resultados
(21, 47). Comercialmente,
vários testes têm sido desenvolvidos
para avaliação in vitro de drogas
antifúngicas (18, 26, 46, 61),
entretanto o mais promissor é o
“E-test” (AB Biodisk, Solna, Suécia).
Este teste é baseado na difusão
em meio sólido, de diferentes
concentrações do antifúngico incorporado
em tiras de papel de filtro,
o que permite a definição da concentração
inibitória mínima (CIM)
da droga para os fungos leveduriformes
em estudo (12, 60).
Diante do exposto, nenhum
dos antifúngicos disponíveis no
mercado, representa a droga ideal
para o tratamento das candidíases.
Todavia, é a aglutinação dos
conhecimentos farmacológicos de
cada antifúngico, associada à resposta
terapêutica em cada paciente
e a prévia avaliação de testes
de suscetibilidade in vitro que
podem nortear a conduta de um
tratamento antifúngico mais eficaz,
visto que a situação das infecções
fúngicas nosocomiais é a
cada vez mais freqüente e relevante
dentro da Saúde Pública.
122
NewsLab - edição 64 - 2004

Assim, os estudos da suscetibilidade
in vitro a drogas antifúngicas
devem ser contínuos nesta
área da micologia.
Reflexão e Perspectivas da
Realidade das Infecções
Nosocomiais
A incidência de infecções nosocomiais
é um fator preocupante,
pois está diretamente relacionada,
na maioria das vezes, ao surgimento
de infecções resistentes.
As infecções nosocomiais têm
sido motivo de grande preocupação
dos profissionais de saúde,
principalmente na rede pública. O
grande número de casos relatados
demonstra que tem alguma
coisa irregular, seja nos padrões
de atendimento, diagnósticos, tratamentos
ou outros procedimentos
dentro dos hospitais. Para controlar
a incidência das mesmas foi
elaborado um plano de controle
da infecção hospitalar no Brasil e
no mundo. A OMS (Organização
Mundial da Saúde), devido ao
grande número de casos relatados
de infecções hospitalares em
todo o mundo, resolveu por definir
a adoção em cada unidade de
saúde coletiva de uma Comissão
de Controle para Infecções Hospitalares
(CCIH). A CCIH tem
como papel principal fazer vigilância
do uso de antimicrobianos, dos
métodos para controle das infecções
dentro do hospital, e relatar
o surgimento de qualquer tipo de
infecção interna às agências reguladoras
da saúde no país.
Na última década, nós vimos
um aumento significante na incidência
de infecções fúngicas. Além
disto, infecções fúngicas oportunísticas
resistentes a agentes antifúngicos
ficou crescentemente
comum e a expectativa é que continuem
aumentando. O armamentário
antifúngico para o tratamento
das infecções fúngicas está ficando
limitado. Uma possível saída
para superar a resistência à
terapia é combinar duas ou três
classes de antifúngicos, especialmente
se as drogas têm mecanismos
de ação diferentes. As propriedades
de antifúngicos mais
novos nos proporcionam uma
nova oportunidade para investigar
combinações de antifúngicos que
poderão se tornar padrões de terapias
para infecções fúngicas sérias.
Foram mostradas combinações
de novos agentes junto a
antifúngicos mais tradicionais
mostrando sinergismo ou pelo
menos atividade aditiva contra
Candida em tentativas clínicas.
Por outro lado, é preciso tomar
cuidados, visto que combinações
de antifúngicos demonstraram
atividade antagônica in vitro. São
necessárias tentativas clínicas
bem controladas para definir o
regime de antifúngicos mais eficazes.
Além disto, estas tentativas
também deveriam avaliar o
potencial de efeito colateral dos
regimes terapêuticos de combinação
e a representatividade na farmacoeconomia.
Assim, teríamos
uma melhor perspectiva para o
futuro quanto à realidade das infecções
nosocomiais.
Conclusão
• A presença de leveduras de
Candida na superfície de pele e
mucosas do homem favorece a
ocorrência de candidíase.
• Fatores de virulência do fungo
e situação imunológica do indivíduo
constituem os dois parâmetros
que controlam o desencadeamento
da infecção por Candida.
• As cepas de Candida continuam
sendo o principal agente
fúngico leveduriforme envolvido
no acometimento da candidíase
nosocomial.
• A conscientização dos profissionais
de saúde, como elementos
disseminadores de isolados de
Candida, contribui para reduzir o
número de infecções fúngicas nosocomiais.
• Antibióticos poliênicos e derivados
azólicos constituem o recurso
terapêutico mais eficaz no
momento para o tratamento da
candidíase, inclusive a de origem
hospitalar.
Correspondência para:
Evandro Leão Ribeiro
evandro0@zaz.com.br
IPTSP/UFG
Fone: (62) 224-4664
124
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Referências Bibliográficas
1. Alvarez-Lerma F, Palomar M, Léon C, Olaechea P, Cerda E, Bermejo B. Infection in intensive care units for fungal
colonizations. Med Clin. 121(5):161-166. Jul. 2003.
2. Arenas R. Micologia Médica. Intermericana. Mexico. 1993. 397 p.
3. Barreto de Oliveira MT. Leveduras isoladas da mucosa bucal de portadores sadios, pacientes com SIDA e neoplasias.
Produção de exoenzimas e tipagem de amostras de C. albicans. S. Paulo, 1993 . 107f. ICB-USP. S. Paulo, 1993.
4. Beck-Sagué M & Jarvis S. Secular trends in the epidemiology of nosocomial fungal infections in the United States,
1980-1999. J. Infect. Dis., 167: 1247-1251, 1993.
5. Birman EG. Um breve retrospecto sobre Candida e candidoses em relação à boca. Rev. Vida 8 (42): 56-59, 1998.
6. Borg M, Ruchel R. Expression of extracelular acid proteinase by proteolytic Candida spp during experimental infection
of oral mucosa. Infect. Immun; 56: 626-31, 1988.
7. Brajtburg J et al. Inhibition of amphotericin B (Fungizone) toxicity to cells by egg lecithin-glycocholic acid mixed
micelles. Antimicrob. Agents Chemother 34(12): 2415-2416, 1990.
8. Candido RC. C. albicans: marcadores epidemiológicos em amostras isoladas de diferentes materiais biológicos. São
Paulo, 1991, 167f. EPM. S. Paulo, 1991.
9. Caramalac DA. Ocorrência de leveduras em parturientes e recém-nascidos: tipagem das amostras de C. albicans. S.
Paulo, 1995. 123f. ICB-USP. S. Paulo, 1995.
10. Carvalho LP et al. Avaliação da resposta imune celular em pacientes com candidíase recorrente. Rev. Soc. Bras. Med.
Trop. 36(5): 571-576, set-out, 2003.
11. Chang MR, Carvalho NC, Oliveira AL, Moncada PM, Moraes BA, Asensi MD. Surveillance of pediatric infections of a
pedagogic hospital in Mato Grosso de Sul, Brazil. Braz. J. Infect. Dis.7 (2):149-160. 2003.
12. Colombo AL et al. Comparison Of Etest and National Committee for Clinical Laboratory Standards broth Macrodilution
Method for azole antifungal susceptibility testing. J. Clin. Microbiol., 33: 535-570, 1995.
13. Colombo AL, Guimarães. Epidemiologia das infecções hematogênicas por Candida spp. Rev. Soc. Bras. Med. Trop.
36(5): 599-607, set-out, 2003.
14. Costa LJ et al. Antifungal susceptibility of C. albicans isolated from oral mucosa of patients with cancer. Rev. Odontol.
da Univ. de S. Paulo 13(3): 1-8, 1999.
15. Cury AE. Resistência a antifúngicos In: Zait, C. et al. Compêndio de Micologia Médica. Medsi. Rio de Janeiro. 413-
421. 1998.
16. Dick JD et al. Incidence of polyene resistant yeasts recovered from clinical specimens. Antimicrob. Agents Chemother.
18(1): 158-163, 1980.
17. Donnez ME, Soyes U. The comparison of vaginal yeast flora of mother and oral mucosa of newborn. Hacettepe Med.
J., 20: 86-93, 1987.
18. Druetta A et al. Evaluation of five commercial antifungal susceptibility testing systems. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect.
Dis., 12: 336-342, 1993.
19. Dubé MP et al. Fungemia and colonization with nystatin-resistant C. rugosa in a burn unit. Clin. Infect. Dis. 18: 77-
82, 1994.
20. Engane NOS, Vernon MO, Hayes RA, Nathan C, Arroz TW, Peterson BJ, Segreti J, Welbel SF, Solomon SL, Weinstein RA.
Impact of the use of rings for the incidence of contamination and agents’ of hand hygiene comparison in a hospital. Clin.
Med 18(2):24-34,2001.
21. Galgiani JN. et al. Standardization of antifungal susceptibility testing. J. Med. Vet. Mycol., 30 (supl. 1): 213-224, 1992.
22. Ghannoum MA, Abu-Elteen KH. Pathogenicity determinants of Candida. Mycoses, 33: 265-282, 1990.
NewsLab - edição 64 - 2004
125

23. Ghannoum MA, Rice LB. Antifungal agents: mode of action, mechanisms of resistence and correlation of these
mechanisms withbacterial resistence. Clin. Microbiol. Rev. 12: 501-517, 1999.
24. Greenfield RA. Host defense system interactions with Candida. J. Med. Vet. Mycol., 30: 89-104, 1992
25. Grimoud E, Marty N, Bocquet H, Andrieu S, Lodter JP, Chabanon G. Colonization of the oral cavity for species of
Candida: risk factors in cares with long geritrics term. J Sci Oral 45(1):51-55, 2003.
26. Guinet R et al. A fatal septicemia due to amphotericin B resistant C. lusitaniae. J. Clin. Microbiol., 18: 443-444, 1993.
27. Gulay Z, Ergon C, Ozkutuk UM, Yucesoy M, Bicmen M. Molecular epidemic surveillance and sensibility of antifungal
agents of C. albicans isolated in intensive care units Mikrobiyol Bul. 36(3-4): 309-316, 2002.
28. Hitchcock C et al. Interation of azole antifungal antibiotcs with cytochrome P 450-dependent 14á-sterol demethylase
purified from C. albicans. J. Biochem. 266: 475-480, 1990.
29. Hoang A. Caspofungin acetate: na antifungal agent. Am. J. Health Syst. Pharm. 58(13): 1206-1214, 2001.
30. Iwata K. Fungal toxins and ther role in the etiophatologia of fungal infection. In: Regent advances in medical and
veterinary mycology. Ed. K. Iwata Univ. Park Press, 1975.p.15-34.
31. Keating GM & Jarvis B. Caspofungin. Drugs. 61(4): 1121-1129. 2001.
32. Kennedy MJ et al. Variation in adhesion and cell surface hydrophobicity in C. albicans white and opac phenotypes.
Mycopathologia, 102: 149-156, 1988.
33. Klotz SA, Smith RL. A fibronectin receptor on C. albicans mediates adherence of the fungus to extracellulat matrix.
J. Infec. Dis., 163: 604-610, 1991.
34. Kregen-van Rij NJW. The yeast: a taxonomic study. Amsterdam, Elsevier, 1984.1082p.
35. Kwon-Chung KJ, Bennett JE. Medical Mycology, 4 th edn. Lea & Febiger, Philadelphia. 1992. 496p.
36. Lacaz CS et al. Micologia Médica. 8.ed. S. Paulo, Savier, 1991, 695p.
37. MacDonald F, Odds FC. Inducible proteinase of C. albicans in diagnostic serologic and in the pathogenesis of
systemic candidosis. J. of Medical Microbiol., 13: 423-435, 1980.
38. Macura AB. Fungal resistance to antimycotic drug: a growing problem. Int. J Dermatol. 30(3): 181-183. 1991.
39. Maffei CML. Amostras de C. albicans isoladas de gestantes: fatores de virulência, sensibilidade a antifúngicos,
tipagem fenotípica e genotípica. 183f. Tese. ICB-USP. S. Paulo, 1996.
40. Mahmoud AG, Louis BR. Antifungal agents: mode of action, mechanisms of resistance and correlation of these
mechanisms with bacterial resistance. Clinical Microbiology Reviews 12(4): 501-517, 1999.
41. Marcantoni M. Ecologia de la cavidad bucal In: Negroni, M. Microbiologia Estomatológica. Panamericana. Madrid. p.
189-217. 1999.
42. Matthews RC. Pathogenicity determinants of C. albicans: potencial targets for immunotherapy Microbiology, v.140,
p. 1505-1511, 1994.
43. Mitchell KG et al. Candida colonization of the oral cavity. Surg. Gynecol. Obstet.,154: 870-874, 1982.
44. Odds FC. Resistance of yeasts to azole-derivative antifungals. J. Antimicrob. Chemother. 39: 1696-1699, 1993.
45. Perfect JR, Cox GM. Drug resistence in C. neoformans. Drug Resist. Update 2: 259-269, 1999.
46. Pfaller MA, Barry AL. Evaluation of a novel colorimetric broth microdilution method for antifungal susceptibility
testing of yeast isolates J. Clin. Microbiol. 32: 1992-1996, 1994.
47. Pfaller MA, Burmeister L, Bartlett MS, Rinaldi MG. Multicenter evalution of four methods of yeasts inoculum preparation.
J. Clin. Microbiol.; 26: 1437-1441, 1988.
48. Pinto PM. Caracterização fenotípica e análise da variabilidade genética de espécies do gênero Candida isoladas de
pacientes portadores ou não de doenças de base. 148f. Tese. ICB-UFMG. Belo Horizonte, 2003.
126
NewsLab - edição 64 - 2004

49. Powderly WG et al. Amphotericin B-resistant yeasts infection in severely immunocompromised patients. Am. J. Med.
84: 826-832, 1988.
50. Prince MF et al. Plate Methods for detection of phospholipase activity in C. albicans. Sabouraudia 20: 15-20, 1982.
51. Pugh D, Cawson RA. The cytochemical localization of phospholipase A and lysophospholipase in C. albicans. Sabouraudia,
13: 110-115, 1975.
52. Quirino MRS. Estudo clínico e microbiota fúngica da cavidade bucal de diabéticos controlados e não controlados.
54f. Mest. Fac. de Odontologia, Univ. de Taubaté-SP,1990.
53. Ray RL, Payne CD. Characterization of an acid protease produced by C. albicans and related species. Clin. Res. 30:
801-A, 1982.
54. Remold H et al. Purification and characterization of a proteolytic enzyme from C. albicans. Biochim. Biophys. Acta,
167: 399-408, 1968.
55. Ribeiro EL et al. Detecção de C. albicans fosfolipidolíticas isoladas da saliva de crianças com síndrome de Down. Acta
Méd. Portuguesa 15(3): 171-174, 2002.
56. Ribeiro MA. Exoenzimas e mecanismos moleculares de resistência fluconazol de C. albicans isoladas de mulheres
HIV positivas. 156f. Mest. ICB-USP. S. Paulo, 2002.
57. Ruchel R et al. A comparison of secretory proteinases from different strains of C. albicans. Sabouraudia, 20: 233-
244, 1982.
58. Saballs P et al. La candidemia en el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Estudio retrospectivo de nueve casos.
Rev. Iberoameric. de Micologia, 17(1): 2-5, 2000.
59. Samaranayake LP et al. Factors affecing the phospholipase activity of Candida species in vitro. Sabouraudia, 22:
201-207, 1984.
60. Sanchez ML, Jones RN. Etest na antimicrobial susceptibity testing method with broad clinical and epidemiologic
aplication. Antimicrobic. Newsletter 8: 1-7, 1993.
61. Sandven P, Bjorneklett A. Susceptibilities of norwegian C. albicans strains to fluconazole: emergence of resistence.
Antimicrob. Agents Chemother.; 37: 2443-2448; 1993.
62. Sheehan DJ et al. Current and emerging azole antifungal agents. Clinical Microbiolog. Research. 12(1): 40-79, 1999.
63. Silva P. Farmacologia. 6ª ed. Ed. Guanabara Koogan. Rio de Janeiro, RJ, 1997. p. 1120.
64. Silveira FRX et al. Proteinase and phospholipase activity of C. albicans isolated form oral mucosa of healthy carriers
(smokers and non smokers). Rev. Iber. Micol., 10: 105-108, 1993.
65. Souza EMB et al. Aspectos morfo-fisiológicos, fatores de virulência e sensibilidade a antifúngicos de amostras de C.
albicans, sorotipos A e B, isoladas em S. Paulo, Brasil. Rev. Microbiol.: 21:247-253, 1990.
66. Staib F. Serum proteins as nitrogen source for yest-like fungi. Sabouraudia, 4: 187-193,1965.
67. Tavares W. Manual de antibióticos e quimioterápicos antiinfecciosos. S. Paulo, Ed. Ateneu, 1 o ed. 1993. 478p.
68. Vander Bossche H et al. Mechanisms and clinical impact of antifungal drug resistance. J. Med. Veter. Mycol. 32 (supl.
1): 189-202, 1994.
69. V Fend. Bula do Produto. New York, NY. Pfizer Inc. March. 2002.
70. Warnock DW. Azole drug resistance in Candida species. J. Med. Microbiol. 37: 225-226, 1992.
71. Werner H. Untersuchunger uber die lipase-aktivitat bei hefen und hefeahnliehen pilzen. Zbl. Bakt. Hyg. I. Abt. A. 200:
113-24, 1966.
72. White TC et al. Clinical cellular and molecuar factos that contribute to antifungal drug resistence. Clin. Microbiol. Rev.:
11: 382-402, 1998.
73. Zaitz C et al. Compêndio de micologia médica. Médica e Científica Ltda, 1998. 434p.
128
NewsLab - edição 64 - 2004