MIOLO DO HUGV 2006.pmd - Hospital Universitário Getúlio Vargas

evistahugv
Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargas
The Journal of Getulio Vargas University Hospital
v.5. n. 1-2 jan./dez. – 2006
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS
Rua Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro, Cep: 69020-170 Manaus - AM
Fones: (092) 3621-6582 E-mail: revistahugv@ufam.edu.br
UFAM
FUNDADORES
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EDITOR-CHEFE
Fernando Luiz Westphal Maria Augusta Bessa Rebelo Rosane Dias da Rosa
Kathya Augusta Thomé Lopes
Maria Lizete Guimarães Dabela
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Ângela Delfina B. Garrido
Antonio Carlos Duarte Cardoso
Célia Regina Simoneti Barbalho
Cláudio Chaves
Clemencio Cezar Campos Cortez
Dagmar Keisslich
David Lopes Neto
Domingos Sávio Nunes de Lima
Edson Sarkis Gonçalves
Ermerson Silva
Eucides Batista da Silva
Eurico Manoel Azevedo
Fernando César Façanha Fonseca
Fernando Luiz Westphal
Gerson Suguyama Nakajima
Ione Rodrigues Brum
Ivan da Costa Tramujás
Jacob Cohen
João Bosco L. Botelho
Julio Mario de Melo e Lima
Kathya Augusta Thomé de Souza
Lourivaldo Rodrigues de Souza
Luís Carlos de Lima
Luiz Carlos de Lima Ferreira
Luiz Fernando Passos
Maria Augusta Bessa Rebelo
Maria do Socorro L. Cardoso
Maria Fulgência Costa L. Bandeira
Maria Lizete Guimarães Dabela
Mariano Brasil Terrazas
Neila Falcone Bonfim
Nelson Abrahim Fraiji
Nikeila Chacon de O. Conde
Osvaldo Antônio Palhares
Ricardo Torres Santana
Rosana Cristina Pereira Parente
Rosane Dias da Rosa
Wilson Bulbol
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Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargas
The Journal of Getulio Vargas University Hospital
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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO E CULTURA
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS
Copyright© 2006 Universidade Federal do Amazonas/HUGV
REITOR DA UFAM
Dr. Hidembergue Ordozgoith da Frota
DIRETOR DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS
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PRODUÇÃO GRÁFICA-EDITORIAL: EDUA
DIRETOR DA EDUA
Dr. Renan Freitas Pinto
DIRETORA DA REVISTA
Profª Dayse Enne Botelho
REVISÃO (LÍNGUA PORTUGUESA)
Sergio Luiz Pereira
CAPA
TIRAGEM 300 EXEMPLARES
FICHA CATALOGRÁFICA
Ycaro Verçosa dos Santos – CRB-11 287
R454 Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargas.
Revista do Hospital Getúlio Vargas. V. 5, n. 1-2 (2006) / Manaus: Editora da Universidade Federal
do Amazonas, 2006.
82p.
Semestral
Título da revista em português inglês
ISSN – 1677-9169
1. Medicina-Periódico I. Hospital Universitário Getúlio Vargas II. Universidade Federal do Amazonas.
CDU 61(051)
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SUMÁRIO
Editorial ..............................................................................................................................................
Kathya Augusta Thomé Lopes
7
ARTIGOS ORIGINAIS
1. Caracterização das reações transfunsionais ocorridas no Hospital Universitário Getúlio Vargas,
Amazonas, Brasil, no período de 2001 a 2003 ...................................................................................
2. Avaliação clínico-cirúrgica dos pacientes submetidos a ressecção pulmonar por bronquiectasias
.......................................................................................................................................................
3. O deprimido diante do entrevistador clínico iniciante ...................................................................
4. Estudo sobre a atitude do profissional de saúde com relação à perspectiva de vida ativa de
pacientes com sequelas de traumatismo raqui-medular .....................................................................
5. Treinamento muscular inspiratório em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica ....
RELATO DE CASO
6. Tratamento de fraturas faciais ocasionadas por projetéis de arma de fogo (P. A. F.): Relato de
Caso Clínico ..........................................................................................................................................
7. Deficiência de 11β-Hidroxilase – Relato de Caso e Revisão de Literatura ....................................
8. Pneumonia Necrosante: Relato de Caso .........................................................................................
9. Tratamento da discromia gengival: Comparação de duas técnicas ............................................
10. Hamartoma Hipotalâmico causando puberdade precoce central: Relato de Caso ....................
11. A importância do planejamento na reabilitação estética do sorriso pela cirurgia plástica
periodontal: Relato de Caso ..................................................................................................................
12. Relato de Caso: Insuficiência Respiratória pós-pleurodese ..........................................................
9
15
23
29
35
43
49
53
57
63
67
75
13. Resumo .........................................................................................................................................
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EDITORIAL
Kathya Augusta Thomé Lopes*
A Revista do HUGV é um periódico da Ufam
que possibilita a publicação de artigos e resultados
de investigações, busca estimular a divulgação do
conhecimento elaborado nas mais diversas áreas
da saúde dentro e fora do âmbito do Hospital
Universitário Getúlio Vargas. Tem como pressuposto
disponibilizar artigos e trabalhos de pesquisa
que venham contribuir para melhorar as ações
dos profissionais e das instituições.
A pesquisa de certa maneira tem como
perspectiva promover o desenvolvimento e
minimizar os problemas da saúde. Assim, por
intermédio de uma produção científica rigorosa
e com qualidade, é possível encontrar respostas e
soluções para as questões prioritárias de saúde
da população, bem como do sistema e da política
de saúde. Talvez a grande dificuldade ainda esteja
relacionada à capacidade de incorporar os
resultados desta produção nas ações de saúde.
Torna-se imprescindível encontrar estratégias para
disseminar este conhecimento visando possibilitar
a sua utilização em benefício do bem-estar das
populações em todas as suas dimensões.
A investigação científica em saúde teve uma
ampliação nos últimos anos, indo desde o
aumento de projetos de pesquisa até as diversas
oportunidades para auxílios e fomentos nesta
área, o que de certa forma tem motivado o avanço
dessas investigações.
Um outro fator importante é a atenção que
tem se dado aos aspectos éticos em pesquisa
visando a garantia de um compromisso entre o
pesquisador e os sujeitos da pesquisa, na mesma
proporção as pesquisas realizadas com rigor
científico expressam qualidade no seu desenvolvimento
e ainda não são positivamente compreendidas
pelos especialistas e nem pela sociedade.
Tendo em vista as transformações apresentadas
nas diversas especialidades da saúde, nada
mais justo que usar o conhecimento adquirido em
prol do benefício da sociedade, e isto passa pela
divulgação intensiva dos achados científicos, daí
o papel importante da divulgação pelas revistas
científicas.
Arriscaríamos afirmar que os conhecimentos
disponíveis podem não ser adequados e
suficientes para a solução dos diversos problemas
identificados na área da saúde, contudo é importante
que haja uma atuação incessante dos
pesquisadores para a busca de novas informações
e geração de conhecimentos para redução de
doenças e principalmente a formulação de
políticas de prevenção.
A começar pela convicção de que as ações
adequadas e favoráveis a uma boa qualidade de
saúde serão na maioria das vezes advindas de
descobertas de pesquisas bem elaboradas, e que,
por sua vez, são desenvolvidas com base na
inquietação de seus pesquisadores, promovendo
achados importantes para a área, tais como: o que
favorecer para que as pessoas permaneçam
saudáveis; os fatores gerais que influenciam; as
características locais; prioridades; os determinantes
sociais, políticos e ambientais de saúde, dentre
outros. É importante que essas ações sejam
estimuladas dentro do âmbito do HUGV,
notadamente por se tratar de um hospital de
ensino.
* Professora Doutora da Faculdade de Educação Física da Ufam
Coordenadora do Programa de Atividades Motoras para Deficientes / PROAMDE
Chefe da Divisão de Pesquisa Clínica e Social do HUGV
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Além de estimular e disseminar a importância
da realização de pesquisas e a veiculação dos
diversos conhecimentos elaborados na área de
saúde, o Hospital Universitário Getúlio Vargas,
por intermédio do Conselho Editorial e Consultivo
da Revista do HUGV, propõe-se a avaliar os
trabalhos apresentados à publicação priorizando
o rigor científico, observando, ainda, a importância
dos achados para o benefício da sociedade
bem como a sua aplicação prática.
A realização de projetos de pesquisa
propicia a constante produção de conteúdo
científico, assim como possibilita a captação de
recursos para os Serviços e, em última instância,
para a Instituição. Portanto, a Divisão de Apoio
à Pesquisa Científica disponibiliza orientação aos
profissionais deste Hospital interessados em
realizar projetos de pesquisa.
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MIHARU MAGUINORIA MATSUURA MATOS, RIVALDO CASTRO VILAR, YVELISE FERREIRA, RENEIDE DE PINHEIRO, MARIA ELIZETE DE ALMEIDA
CARA
ARACTERIZA
CTERIZAÇÃ
ÇÃO DAS REAÇÕES
TRANSFUNSIONAIS AIS OCORRID
ORRIDAS NO HOSPIAL UNI-
VERSITÁRIO GETÚLIO VAR
ARGAS
AS, , AMAZONAS
AS, , BRASIL,
NO PERÍODO DE 2001 A 2003
CHARATERIZATION OF TRANSFUNSIONAL REACTIONS OCCURED IN THE UNIVERSITY HOSPITAL
GETÚLIO VARGAS, AMAZONAS, BRAZIL, IN THE PERIOD OF 2001 THE 2003
Miharu Maguinoria Matsuura Matos 1 , Rivaldo Castro Vilar 2 , Yvelise Ferreira 3 ,
Reneide de Pinheiro Almeida 4 , Maria Elizete de Almeida Araújo 5
RESUMO: Diante do complexo quadro que envolve a prática transfusional, aliada ao fato de que o Estado do
Amazonas possui dados incipientes referente às reações transfusionais, o presente estudo propôs descrever as
reações ocorridas no Hospital Universitário Getúlio Vargas, da cidade de Manaus, Brasil. Acredita-se que as informações,
apresentadas neste estudo, contribuem para o conhecimento real das reações transfusionais ocorridas e
possibilita o aprimoramento do trabalho desenvolvido pela Hemovigilância do HUGV, permitindo uma maior
segurança transfusional. Casuística: Avaliação de todos os relatórios de reação transfusional e livros de registro de
transfusão sangüínea do banco de dados da Agência Transfusional do hospital, no período de 2001 a 2003. Resultados:
Das 21.289 transfusões analisadas, 21 desencadearam reações transfusionais, caracterizando uma freqüência
de 0,10%. A incidência de reação alérgica foi de 0,04% e reação febril não hemolítica foi de 0,03%. Esses dados
diferem dos disponíveis na literatura quanto à incidência, mas é similar quanto aos tipos de reação mais
freqüentes. Conclusões: Observou-se uma baixa taxa de reação transfusional refletindo que existem dificuldades
na monitorização e notificação das reações ocorridas neste hospital. Considera-se que essa taxa foi influenciada
por diversas causas, principalmente em conseqüência das subnotificações, pois representa uma inconsistência da
definição de caso por falta de conhecimento técnico-científico dos envolvidos na terapia transfusional.
Palavras-chave: Reações transfunsionai, transfunsão sanguínea, hemovigilância, Incidentes transfunsionais, notificação
de reações adversas.
ABSTRACT: Facing the complex situations that involves the transfusional practice, followed by the fact that the
state of Amazon doesn´t have enough information about transfusional reactions, the present study proposed to
describe the reactions occured in the University Hospital Getulio Vargas in Manaus, Brazil. It is believed credit that
the information in this study contribute to the real knowledge of transfusional reactions occured and offer the
improvement of the work developed by the Hemovigilance of HUGV, allowing a higher transfusional security.
Material and methods: Review of all the reports of transfusional reaction and the blood transfusions registers of the
data base of the Transfusional Agency of the hospital in period of years from 2001 to 2003. Results: Of 21,289
transfusions analyzed, 21 had transfusional reactions, characterizing a frequency of 0,10%. The alergical incidence
of reactions was 0,04% and no hemolytic fever reaction was 0,03%. These data differ from the available literature in
incidence terms but it was similar to the types of reaction found in this study. Conclusions: A low tax of transfusional
reaction was observed in this study reflecting the existence of difficulties in the monitorization and notification
of the reactions occurred in this hospital. It is considered that this tax was influenced by several causes, mainly due
to subnotifications, that represent an inconsistency of the case definition due to technician-scientific knowledge of
the people involved in the transfusional therapy.
Key-words: Transfusional reactions. Blood transfusion. Hemovigilance. Transfusional incidents. Notification of
adverse reactions.
1
Farmacêutica-Bioquímica, HUGV, Ufam
2
Farmacêutico-Bioquímico, Ufam
3
Médica, Hemoam
4
Farmacêutica-Bioquímica, HUGV, Hemoam
5
Gerente de Risco Sanitário Hospitalar, HUGV, Ufam
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CARACTERIZAÇÃO DAS REAÇÕES TRANSFUSIONAIS OCORRIDAS NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS, AMAZONAS, BRASIL, NO PERÍODO DE 2001 A 2003
INTRODUÇÃO
OBJETIVO
A transfusão de sangue consiste na administração
do sangue de um indivíduo doador
para um indivíduo receptor. Esse procedimento
põe os antígenos do doador, sejam antígenos das
membranas celulares ou antígenos plasmáticos,
em contato com o sistema imunológico (anticorpos)
do receptor, levando a reações do sistema
imunológico do receptor da transfusão, que podem
resultar em efeitos indesejáveis à transfusão.
Esses resultados indesejáveis são chamados de
reações transfusionais ou incidentes transfusionais.
1
O propósito fundamental de uma agência
transfusional é assegurar uma terapia de transfusão
efetiva e livre de quaisquer efeitos indesejáveis.
Entretanto, vidas ainda têm sido perdidas
como conseqüência de reações transfusionais. No
Brasil, segundo dados da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária, 2 não se conhece a freqüência
real desses incidentes transfusionais, sejam eles
inerentes à terapêutica, decorrentes de má indicação
e do uso dos produtos sangüíneos, ou de
falhas no processo durante o ciclo do sangue. Daí
a necessidade de se investigar, identificar e notificar
de forma sistemática as reações transfusionais
a fim de que possam ser introduzidas medidas
corretivas e preventivas.
Diante deste complexo quadro que envolve
a prática transfusional, aliada ao fato de que o
Estado do Amazonas possui dados incipientes
referente às reações transfusionais, o presente estudo
propôs caracterizar as reações ocorridas no
Hospital Universitário Getúlio Vargas – HUGV,
da cidade de Manaus, Brasil, no período de 2001
a 2003 por meio da avaliação dos relatórios de
reação transfusional e livros de registro do banco
de dados da Agência Transfusional do hospital.
Sabe-se que o conhecimento das ocorrências das
reações transfusionais é de grande valor no campo
da orientação clínica e laboratorial, prevenindo
o aparecimento ou recorrência de reações
transfusionais imediatas ou tardias e levando a
uma maior segurança e eficácia transfusional.
Descrever as principais reações transfusionais
ocorridas no Hospital Universitário Getúlio
Vargas – HUGV, da cidade de Manaus, Brasil,
no período de 2001 a 2003, por meio de levantamento
de dados.
CASUÍSTICA
O levantamento dos dados foi realizado
pelas informações obtidas do banco de dados da
Agência Transfusional do HUGV e da avaliação
de todos os relatórios de reação transfusional e
dos livros de registro de transfusão sangüínea,
com ênfase nos resultados dos testes imunohematológicos
da investigação transfusional e ao
parecer conclusivo fornecido pelo Hemocentro do
Amazonas – Hemoam. O levantamento da reação
transfusional foi baseado no número de sua
ocorrência em relação ao número de unidades
transfundidas no mesmo período. Este estudo foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal do Amazonas.
Para a caracterização das reações transfusionais
foi avaliado o tipo de reação transfusional
ocorrida de acordo com a sua natureza e o
momento da instalação. Considera-se reação
transfusional do tipo imediato (aguda) aquela
ocorrida durante a transfusão ou em até 24 horas
e reação do tipo tardio aquele que ocorre após
24 horas da transfusão realizada. As reações
transfusionais do tipo imediata (aguda) estão envolvidas
com: reação hemolítica aguda, reação
febril não hemolítica, reações alérgicas, sobrecarga
volêmica, contaminação bacteriana, edema
pulmonar não cardiogênico, reação hipotensiva
e hemólise não imune. E as do tipo tardia estão
envolvidas com: reação hemolítica tardia, doença
enxerto-vs-hospedeiro, púrpura pós-transfusional,
aparecimento de anticorpos irregulares/
isoimunização, hemossiderose e doenças
transmissíveis por vírus, bactérias e parasitas. Esta
classificação segue os critérios do Ministério da
Saúde/Anvisa 2 .
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MIHARU MAGUINORIA MATSUURA MATOS, RIVALDO CASTRO VILAR, YVELISE FERREIRA, RENEIDE DE PINHEIRO, MARIA ELIZETE DE ALMEIDA
RESULTADOS
Foram analisados os resultados de 21.289
transfusões de sangue, no período de janeiro de
2001 a dezembro de 2003, sendo 9.016 (42,35%)
de concentrado de hemácias (CH), 7.990 (37,53%)
de concentrado de plaquetas (CP), 3.221 (15,12%)
de plasma fresco congelado (PFC), 644 (3,02%)
de crioprecipitado e 418 (1,96%) de plasma preservado
(PP). A Tabela 1 apresenta a distribuição
dos hemocomponentes transfundidos no HUGV
de acordo com o ano estudado.
Tabela 1 – Distribuição dos hemocomponentes e derivados
transfundidos no HUGV de acordo com o ano
estudado
Hemocomponentes
e derivados
CH
PFC
PP
CP
Criopreciptado
Total
2001
3.223
1.280
167
3.684
200
8.554
Ano
2001
2.714
799
75
2.367
162
6.117
2003
3.079
1.142
176
1.939
282
6.618
Total
Transfundido
9.016
3.221
418
7.990
644
21.289
CH = Concentrado de hemácias; PFC = Plasma Fresco Congelado; PP = Plasma Preservado;
CP = Concentrado de Plaquetas
Neste estudo, das 21.289 transfusões realizadas,
21 desencadearam reação transfusional,
caracterizando uma freqüência de 0,10%, sendo
11 (52%) do sexo feminino e 10 (48%) do sexo
masculino. A média de reação transfusional notificada
foi de uma reação transfusional a cada
dois meses. A análise estatística da ocorrência de
reação transfusional de acordo com o ano não
apresentou diferença estatisticamente significante
(p>0.05). A Tabela 2 demonstra a freqüência de
reação transfusional com base no número de unidades
transfundidas por ano.
Das vinte e uma (0,10% das transfusões)
reações transfusionais ocorridas, dezenove (90,4%
das reações – 0,09% das transfusões) estavam
envolvidas com a transfusão de CH, uma (4,8%
das reações – 0,005% das transfusões) com PFC e
uma (4,8% das reações – 0,005% das transfusões)
com CP. A Tabela 3 demonstra a distribuição dos
hemocomponentes transfundidos em relação ao
número de reação transfusional ocorrido.
Tabela 3 – Distribuição dos hemocomponentes e derivados
transfundidos no HUGV em relação ao número de
reação transfunsional ocorrido.
Hemocomponentes
e derivados
CH
PFC
PP
CP
Criopreciptado
Total
Total transfundido
9.016
3.221
418
7.990
644
21.289
Reação
transfusional
19
1
-
1
-
21
CH = Concentrado de hemácias; PFC = Plasma Fresco Congelado; PP = Plasma Preservado;
CP = Concentrado de Plaquetas
O CH foi responsável por dezenove reações
transfusionais (90,4% das reações – 0,09%
das transfusões), ocorridas no HUGV, sendo que
dezessete (89,5% das reações – 0,08% das transfusões)
foram do tipo imediato (aguda) e duas
(10,5% das reações – 0,01% das transfusões) do
tipo tardio, como mostra a Figura 1.
REAÇÕES POR CONCENTRADO DE
HEMÁCIAS
10,5%
Reação aguda
Reação tardia
Tabela 2 – Freqüência de reação transfusional ocorridas
no HUGV em relação ao número de transfusões realizadas
por ano
Ano
2001
2002
2003
Total
N.º de Transfusões
realizadas
8.554
6.117
6.618
21.289 (100%)
Sem reação
Transfunsional
8.548
6.109
6.611
21.268 (99,9%)
Com reação
Transfunsional
6
8
7
21 (0,1%)
89,5%
Figura 1 – Tipos de reação transfunsional ocorridos pelo uso de concentrado
de hemácias
Observou-se que das dezessete reações
transfusionais do tipo imediata (89,5% das rea-
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CARACTERIZAÇÃO DAS REAÇÕES TRANSFUSIONAIS OCORRIDAS NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS, AMAZONAS, BRASIL, NO PERÍODO DE 2001 A 2003
ções – 0,08% das transfusões), já que se desenvolveram
durante ou em até 24 horas da transfusão
realizada, o mesmo ocorrendo com aquelas decorrentes
do CP e do PFC quanto ao tempo de
instalação da reação, oito (47,0% das reações –
0,04% das transfusões) eram reação alérgica, sete
(41,2% das reações – 0,03% das transfusões) eram
reação febril não hemolítica e duas (11,8% das
reações – 0,01% das transfusões) de outras causas,
conforme representadas na Figura 2.
Das duas reações transfusionais do tipo tardio
(0,01% das transfusões), encontradas neste estudo,
mostraram que ambas (100%) foram reação
hemolítica tardia, caracterizando uma freqüência
de reação transfusional a cada 10.140
transfusões de sangue.
41,2%
11,8%
REAÇÕES TRANSFUSIONAIS DO
TIPO AGUDA
47,0%
Reação alérgica
Reação febril não hemolítica
Reações por outras causas
Figura 2 – Classificação das reações tranfunsionais do tipo imediata
ocorridas no HUGV
DISCUSSÃO
A freqüência de 0,10% de reação transfusional
encontrada neste estudo foi abaixo da nossa
expectativa, embora essa taxa demonstre uma
certa homogeneidade do número de reação transfusional
com o de unidades transfundidas no decorrer
dos anos.
A Fiocruz 3 estima que 1 a 3% das transfusões
de sangue dão origem a uma reação transfusional.
Este percentual sobe para 10% em pacientes
politransfundidos. Uma freqüência de reação
transfusional semelhante à encontrada neste estudo
foi apresentada por Silva et al 4 de 0,17% em
pacientes internados na Santa Casa de Belo Ho-
rizonte, como também por Ditzel et al, 5 que mostraram
uma taxa de 0,28% de reação transfusional
ocorridas no Hemocentro de Curitiba. Ainda
na cidade de Curitiba, Rocha 6 detectou que 1,53%
dos pacientes do Hospital Erasto Gaertner gerou
reação adversa à transfusão. Os autores das literaturas
consultadas foram unânimes em afirmar
que a subnotificação foi a principal causa da baixa
taxa de reação transfusional encontrada nesses
estudos. Segundo cálculos de Lopes; Amorim
Filho, 3 uma em cada cinco transfusões induz a
algum tipo de complicação; entretanto, nem sempre
é fácil identificar uma reação transfusional,
pois, muitas vezes, são tão leves que passam despercebidas,
contribuindo para uma incidência subestimada.
Neste estudo, considera-se que essa baixa
representatividade foi influenciada por diversas
causas, principalmente em função das subnotificações
das reações transfusionais. A subnotificação
é um problema grave e muito sério que leva a
uma falsa impressão de harmonia no trabalho
quando na verdade representa uma inconsistência
da definição de caso por falta de conhecimento
técnico-científico dos envolvidos na terapia
transfusional. Portanto, se sugere a elaboração de
estratégias para a capacitação da equipe médica
nas identificações, investigações e notificações de
reações transfusionais a fim de que possam ser
introduzidas medidas corretivas e preventivas.
A freqüência de reação transfusional por
unidade de hemocomponente transfundido, neste
estudo, foi muito abaixo do esperado, ocorrendo
uma reação a cada 474 transfusões de concentrado
de hemácias, 3.221 de transfusões de
plasma fresco congelado e 7.990 de transfusões
de concentrado de plaquetas. Essa diferença, mais
uma vez, comprova a existência de subnotificações
das reações transfusionais ocorridas no HUGV.
Os dados encontrados neste estudo quanto
ao tipo de reação transfusional ocorrida são
similares ao da literatura; 2,6,7 entretanto, diferem
quanto à incidência, que foi abaixo do descrito
pelos autores consultados, sugerindo uma
subnotificação dos casos no serviço. Addas-Car-
12
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MIHARU MAGUINORIA MATSUURA MATOS, RIVALDO CASTRO VILAR, YVELISE FERREIRA, RENEIDE DE PINHEIRO, MARIA ELIZETE DE ALMEIDA
valho 8 confirma que a reação febril não hemolítica
e a alérgica são as reações adversas associadas à
transfusão mais freqüentes (em torno de 95% dos
casos) e que a ocorrência destas reações transfusionais
parece ser constante, pois não sofre grandes
influências nem mesmo com a implantação
de novas tecnologias.
Das duas reações transfusionais do tipo tardias
encontradas neste estudo foram reação
hemolítica tardia. Por intermédio da análise estatística
desses dados observou-se que houve uma
taxa aumentada de reação do tipo tardia neste
estudo, pois, segundo informações na literatura,
relatam a ocorrência de uma reação em cerca de
20.000 transfusões em pacientes politransfundidos,
ou que já tiveram gestações com imunização
a antígenos eritrocitários.
Um fato interessante observado durante o
desenvolvimento deste estudo foi o uso rotineiro
de corticóides e anti-histamínico nos pacientes do
HUGV antes das transfusões como medida
profilática das reações transfusionais. Foram encontradas
referências sobre o uso desses medicamentos
nos pacientes com história prévia de alergia
às transfusões, mas não como procedimento
de rotina a todos os pacientes a serem transfundidos.
Acredita-se que tal procedimento poderia
mascarar as reações transfusionais e, conseqüentemente,
também contribuir para a baixa freqüência
dessas reações.
CONCLUSÕES
1. Neste estudo, observou-se uma baixa
taxa de reação transfusional refletindo que existem
dificuldades na monitorização e notificação
das reações ocorridas neste hospital;
2. As subnotificações podem ser responsáveis
pela baixa representatividade encontrada
neste trabalho, pois representa uma inconsistência
da definição de caso por falta de conhecimento
técnico-científico dos envolvidos na terapia
transfusional;
3. Há uma necessidade de se elaborar estratégias
para a capacitação da equipe clínica nas
identificações, investigações e notificações de reações
transfusionais a fim de que possam ser
introduzidas medidas corretivas e preventivas.
REFERÊNCIAS
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Transfusões». In: Princípios de Hematologia e
Hemoterapia. Disponível em: http://
www.perfline.com/curso-sangue/
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de Vigilância Sanitária: Manual Técnico de
Hemovigilância. 2.ª ed. Brasília: Ministério da
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3. LOPES, M. E. D., AMORIM FILHO, L. «Reações
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Hemoterapia. V. 2. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2000,
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4. SILVA, D. R., CARVALHO, R. V. F., DIAS, R.
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atendidos pela agência transfusional da
Hemominas na Santa Casa de Misericórdia de Belo
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In: Congresso Nacional do Colégio Brasileiro de
Hematologia, 17, 1999. Foz do Iguaçu, Anais... Foz
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tipo de reações transfusionais descritas em um
Hospital Universitário». In: Congresso Brasileiro de
Hematologia e Hemoterapia, 25, 2002, Salvador,
Anais... Salvador: Revista Brasileira de Hematologia
e Hemoterapia, 2002, p. 113.
6. ROCHA, J. M. «Reação transfusional e a importância
de um sistema de notificação». In: Congresso
Brasileiro de Hematologia e Hemoterapia,
25, 2002, Salvador, Anais... Salvador: Revista
Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, 2002, p.
114.
7. GOULART, G. L., COZAC, A. P., GONÇAL-
VES, L. L., FERREIRA, O., ÂNGULO, I. L.,
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CARACTERIZAÇÃO DAS REAÇÕES TRANSFUSIONAIS OCORRIDAS NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS, AMAZONAS, BRASIL, NO PERÍODO DE 2001 A 2003
MIGUEL, C. E. «Reações transfusionais imediatas
no ambulatório de transfusão do Hemocentro
de Ribeirão Preto». In: Congresso Nacional do Colégio
Brasileiro de Hematologia, 17, 1999, Foz do
Iguaçu, Anais... Foz do Iguaçu: Série de
Monografias da Escola Brasileira de Hematologia,
1999, v. 6, Sup. 1, p. 143.
8. ADDAS-CARVALHO, M. «Hemovigilância:
avaliação do registro das reações transfusionais
no período de 5 anos nos Hospitais Universitários
da Unicamp». In: Congresso Brasileiro de
Hematologia e Hemoterapia, 25, 2002, Salvador,
Anais... Salvador: Revista Brasileira de Hematologia
e Hemoterapia, 2002, p. 112.
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FERNANDO LUIZ WESTPHAL, LUIZ CARLOS LIMA, JOSÉ CORREA DE LIMA NETTO, CINTIA TEIXEIRA SOARES, BRENA LUIZE FERREIRA
AVALIA
ALIAÇÃ
ÇÃO CLÍNICO-CIRÚR
O-CIRÚRGIC
GICA DOS PACIENTES
SUBMETIDOS A RESSECÇÃO PULMONAR POR
BRONQUIECT
ONQUIECTASIAS
CLINICAL-SURGICAL EVALUATION OF PATIENTS WERE SUBMITTED TO THE LUNG RESSECTION BY
BRONCHIECTASIS
FERNANDO LUIZ WESTPHAL 1 , LUIZ CARLOS LIMA 2 , JOSÉ CORREA DE LIMA NETTO 3 ,
CINTIA TEIXEIRA SOARES 4 , BRENA LUIZE FERREIRA 5
RESUMO: A alta prevalência de doenças infecciosas e o caráter endêmico da tuberculose, em nossa região, determinam
um alto índice de complicações pulmonares, dentre elas as bronquiectasias. Estes pacientes são acometidos de
infecções recorrentes, além do transtorno social conseqüente à grande produção de secreção que leva a um comprometimento
do estado nutricional. Objetivos: Analisar os aspectos epidemiológicos, clínicos e cirúrgicos dos pacientes
submetidos à ressecção pulmonar para o tratamento de bronquiectasias. Método: Estudo retrospectivo dos
pacientes operados no Hospital Universitário Getúlio Vargas e Hospital Sociedade Beneficente Portuguesa de
Manaus entre janeiro de 1993 a dezembro de 2003. Os dados foram tratados estatisticamente para a comparação
entre algumas variáveis. Resultados: 70 pacientes foram avaliados, com a idade média de 43,6 anos e predominância
do sexo feminino (66,6%). As etiologias mais comuns foram as seqüelas de processo tuberculoso prévio e as
infecções pulmonares. A hemoptise foi o sinal mais freqüente e as bronquiectasias localizadas as mais encontradas.
O tipo de ressecção mais utilizado foi a lobectomia. Não houve diferença significativa quanto às complicações pósoperatórias
entre as bronquiectasias localizadas e as multissegmentares. O tempo médio de cirurgia foi de 287
minutos e da retirada dos drenos 4,4 dias. A permanência hospitalar foi em média 16,6 dias. A mortalidade foi de
1,85%. Conclusão: Houve um alto índice de complicações, provavelmente relacionadas ao processo inflamatório
intenso encontrado na cavidade pleural destes pacientes, aliado ao comprometimento nutricional, o que acarretou
um tempo de internação elevado.
Palavras-chave: Bronquiectasia, Etiologia, Tratamento, Complicações.
ABSTRACT: The high prevalence of infectious diseases and the endemic character of the tuberculosis, in our area,
determine a high index of pulmonary complications, among them the bronchiectasis. These patients have recurrent
infections, besides the social upset in consequence of the great secretion production that leads to a nutritional state
compromise. Objectives: To analyze the epidemiological, clinical and surgical aspects of the patients submitted to
the lung resection to the bronchiectasis treatment. Methods: A retrospective study of the patients operated at the
University Hospital Getulio Vargas and Portuguese Beneficent Society of Manaus from January of 1993 to December
of 2003. The data were studied statically to comparison between some variables. Results: 70 patients were evaluated
and the average age was of 43,6 years and it was a female predominance (66,6%). The most common etiologies were
the sequels of previous tuberculosis disease and the pulmonary infections. The hemoptysis was the most frequent
sign and the localized bronchiectasis the most found. The most used resection type was the lobectomy. There was
not significant difference in the postoperative complications between the localized bronchiectasis and the
multisegmental. The average surgery time was 287 minutes and the chest tube was removed in 4,4 days. The usual
duration of hospital staying was 16,6 days. The mortality was of 1,85%. Conclusion: There was a high index of
complications, probably related to the intense inflammatory reaction in the pleural cavity of these patients with the
nutritional compromise, what determined a high time of hospital staying.
Key-words: Bronchiectasis, Etiology, Treatment, Complications.
1
Doutor Cirurgião torácico – Ufam/HUGV/UEA
2
Doutor Cirurgião torácico – Ufam/HUGV/UEA
3
Especialista Cirurgião torácico – HUGV
4
Acadêmica de Medicina – bolsista Fapeam/UEA
5
Acadêmica de Medicina – UEA
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AVALIAÇÃO CLÍNICO-CIRÚRGICA DOS PACIENTES SUBMETIDOS À RESSECÇÃO PULMONAR POR BRONQUIECTASIAS
INTRODUÇÃO
A bronquiectasia é uma doença caracterizada
pela dilatação e distorção irreversível dos
brônquios em decorrência da destruição dos
componentes elástico e muscular de sua parede. 1
Sua patogenia está relacionada à agressão
infecciosa e deficiência na depuração das
secreções brônquicas, associada à resposta imune
deficiente do hospedeiro que promove a
perpetuação do processo inflamatório local com
posterior destruição da parede brônquica. 2
Nos países com um alto índice de doenças
infecciosas a possibilidade da ocorrência de
bronquiectasias é maior, pois, além da agressão
pulmonar ocasionada pelo processo infeccioso, há
o fator de defesa do hospedeiro, usualmente
alterados por problemas de desnutrição. Assim,
no Primeiro Mundo, as bronquiectasias são
geralmente decorrentes de doenças congênitas ou
hereditárias e nos países em desenvolvimento
causadas por processos infecciosos. 3
Várias infecções pulmonares têm sido
associadas ao desenvolvimento da bronquiectasia.
Alguns indivíduos com provável infecção viral,
ou por micoplasma, desenvolvem infecções
respiratórias repetidas e bronquiectasias. Além da
lesão tecidual direta, as seqüelas das infecções
tuberculosas podem incluir linfadenopatia caseosa
em torno dos brônquios ou vias aéreas
lesionadas, que predispõe a colonização bacteriana
e, conseqüentemente, a bronquiectasia. 4
Nos achados clínicos, com freqüência, os
pacientes relatam acessos constantes de
«bronquite» que exigem séries repetidas de
antibioticoterapia. Na maioria dos pacientes os
sinais e sintomas consistem em tosse diária
produtiva de escarro mucopurulento, hemoptise
intermitente, pleurisia e dispnéia. 5
As principais indicações e objetivos da
cirurgia na bronquiectasia consistem na remoção
do pulmão destruído parcialmente, eliminando
os episódios infecciosos, eliminando a produção
substancial de escarro purulento e eliminação das
vias aéreas bronquiectásicas que causam
hemorragias e abrigam microrganismos resistentes.
6
O tratamento cirúrgico se baseia em
algumas premissas: doença com distribuição
segmentar ou lobar e unilateral; sintomas
persistentes ou recorrentes, quando o tratamento
clínico é interrompido e hemoptise importante.
Algumas séries de casos estudados, nos últimos
30 anos, mostram uma morbidade de 3-33% e
uma letalidade de 0,4-8,3%. 7
O objetivo imediato da extirpação cirúrgica
é a remoção dos segmentos ou lobos mais
comprometidos, com preservação das áreas não
supurativas ou sem sangramento. Ressecções dos
lobos médio e inferior são realizadas com maior
freqüência. As complicações são empiema,
hemorragia, escape de ar prolongado e expansão
insuficiente do pulmão remanescente em função
da atelectasia persistente ou supuração. 8
A nossa região é uma área endêmica em
tuberculose, com muitos pacientes com seqüelas
pulmonares passíveis de tratamento cirúrgico, e
em doenças infecciosas, o que determina um
grande número de pacientes candidatos à cirurgia
para o tratamento de bronquiectasias. Portanto,
o objetivo deste trabalho é a avaliação clínica e
cirúrgica dos pacientes submetidos ao tratamento
cirúrgico de bronquiectasias no Serviço de
Cirurgia Torácica.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Trata-se de um de estudo retrospectivo por
meio da revisão de prontuário dos pacientes
operados no Hospital Sociedade Beneficente Portuguesa
(SBP) e Hospital Universitário Getúlio
Vargas (HUGV), no período de janeiro de 1993 a
dezembro de 2003, de ambos os sexos, com o
diagnóstico de bronquiectasia.
O critério de exclusão utilizado foi
ausência de informação nos prontuários que
impossibilitava o preenchimento do protocolo
utilizado no estudo. O trabalho foi submetido e
aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade
Federal do Amazonas.
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FERNANDO LUIZ WESTPHAL, LUIZ CARLOS LIMA, JOSÉ CORREA DE LIMA NETTO, CINTIA TEIXEIRA SOARES, BRENA LUIZE FERREIRA
A revisão dos prontuários permitiu o
preenchimento de um protocolo com os seguintes
itens: perfil epidemiológico; diagnóstico préoperatório,
etiologia; tipo de bronquiectasia, tipo
de ressecção cirúrgica, tempo de permanência na
UTI, tempo para a retirada de dreno torácico,
complicações, tempo de internação e óbito.
Os dados foram analisados por meio de
análise estatística descritiva para as variáveis.
Para avaliar a associação entre as variáveis foi
utilizado o teste do qui-quadrado com nível de
5% de significância.
CONDUTA DO SERVIÇO DE CIRURGIA
TORÁCICA
A cirurgia mais comumente realizada é a
lobectomia com ligadura em seqüência da artéria,
veia e brônquio. Sempre utilizamos a ligadura
dupla dos vasos, com a segunda ligadura
transfixante com seda 3-0. O brônquio é suturado
com fio absorvível 4-0, com sutura em figura de
8. Para as lobectomias inferiores utilizamos um
dreno pleural e para as superiores utilizamos dois
drenos pleurais.
Normalmente o pós-operatório é realizado
na Unidade de Terapia Intensiva no primeiro dia
de pós-operatório e após o paciente é enviado
para a enfermaria de Cirurgia Torácica.
RESULTADOS
As indicações para o tratamento de
bronquiectasias são a infecção pulmonar de
repetição e a hemoptise. Uma vez que o paciente
é atendido no Ambulatório, é solicitado uma
interconsulta com o Serviço de Pneumologia para
a maximização do tratamento clínico nos casos
de infecção pulmonar. Em caso de processos
infecciosos ativos dos seios nasais ou na cavidade
oral com acometimento dos dentes ou gengiva, o
paciente é encaminhado para tratamento antes
da cirurgia.
A prova de função pulmonar segue as
orientações baseadas nos achados espirométricos
e naqueles casos de função pulmonar limítrofe,
indicamos a realização da cintilografia pulmonar
qualitativa e quantitativa para determinar o grau
de função pulmonar remanescente no pósoperatório.
Com esta conduta conseguimos
avaliar adequadamente cerca de 90% dos
pacientes candidatos a cirurgia.
A anestesia sempre é realizada com
entubação seletiva, com tubo de dupla luz.
Quando há dificuldade para tal, realizamos a
entubação seletiva com tubo simples orientado
por broncoscopia. Em dois casos desta série
operamos o paciente em posição de Overholt –
decúbito ventral – para evitar a aspiração de
secreção contralateral. É utilizado a antibioticoterapia
profilática na indução anestésica.
Foram analisados os prontuários de 70
pacientes submetidos à ressecção pulmonar por
bronquiectasia. Houve predominância do sexo
feminino (66,6%) e a idade média foi de 43,6 anos.
O fator etiológico mais freqüentemente
encontrado neste trabalho foi a seqüela de tuberculose
(34,2%), seguido de processos infecciosos
(Tabela 1). Observa-se um grande número de
casos em que não foram identificados a etiologia,
alguns devem ser decorrentes da impossibilidade
de definir a etiologia com as informações do
paciente.
Tabela 1 – Etiologia e tipo de bronquiectasias nos pacientes
submetidos à ressecção pulmonar
Etiologia
Turbeculose
Infecção
Respiratória
Discinesia
Ciliar
Sinusite
Corpo estranho
Não identificada
Total
Localizada
n %
19
5
2
-
-
21
47
40,4
10,6
4,2
-
-
44,7
100
multissegmentar
n
5
3
1
1
1
12
23
%
40,4
10,6
4,2
-
-
44,7
100
Quanto ao tipo de bronquiectasia, localizada
ou multissegmentar, observa-se uma
predominância do tipo localizada (67,1%) quando
comparado com a multissegmentar. Os sinais e
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AVALIAÇÃO CLÍNICO-CIRÚRGICA DOS PACIENTES SUBMETIDOS À RESSECÇÃO PULMONAR POR BRONQUIECTASIAS
sintomas mais freqüentes nesta amostra foram a
hemoptise (54,3%), a tosse (38,5%) e a infecção
de repetição (11,4%) (Tabela 2).
Tabela 2 – Sinais e sintomas em pacientes submetidos à
ressecção pulmonar por bronquiectasia com e sem
turbeculose
Sinais e Sintomas
Hemoptise
Tosse produtiva
Infecção respiratória
Refluxo gastroesofágico
Emagrecimento
ETIOLOGIA
Turbeculose Não turbeculose
17 (24,3%)
9 (12,9%)
3 (4,3%)
0 (0%)
1 (1,4%
21 (30,0%)
18 (25,7%)
5 (7,1%)
1 (1,3%)
0 (0%)
Quanto ao tratamento cirúrgico, os tipos
de ressecções realizadas foram assim distribuídos:
lobectomia 72,6%, bilobectomia em 9,6%,
lobectomia média mais lingulectomia em 6,8%,
pneumectomia em 5,5%, segmentectomia em
2,7%, lobectomia superior esquerda mais
lobectomia média em 1,4% e lobectomia média
mais lobectomia inferior em 1,4% dos pacientes
(Tabela 3). Observa-se um número maior de
ressecções em relação ao número de casos, pois
três pacientes realizaram mais de uma cirurgia
para ressecção pulmonar para o tratamento de
bronquiectasias.
torácica, febre e hipertensão arterial sistêmica
também em 1 paciente (Tabela 4).
Tabela 4 – Complicações ocorridas nos pacientes operados
TIPOS
Fuga aérea
Pneumonia
Sangramento
Coágulo intrapleural
Hematoma de parede
HAS
Empiema
Dor torácica
Febre
Total
Nº de complicações
9
4
3
2
2
2
1
1
1
25
%
12,3
5,4
4,2
2,7
2,7
2,7
1,4
1,4
1,4
34,2
As complicações pós-operatórias foram
mais evidentes nos pacientes sem passado de tuberculose
quando comparado aos pacientes com
passado de tuberculose, porém este dado não foi
estatisticamente significante (p=0,96) (Tabela 5).
Tabela 5 – Complicações pós-operatórias com relação à
etiologia
Complicações
Sem
Com
Total
ETIOLOGIA
TB
Não TB
15 (34,1%) 29 (65,9%)
9 (34,6%) 17 (65,4%)
24 (34,3%) 46 (65,7%)
Total
44 (100%)
26 (100%)
70 (100%)
Tabela 3 – Tipos de ressecção pulmonar utilizada
TIPOS DE RESSECÇÃO
Tipos
Nº de
ressecção
%
Não houve diferença significativa quanto
às complicações pós-operatórias entre as bronquiectasias
localizadas e as segmentares (p= 0,81)
(Tabela 6).
Lobectomia
Bilobectomia
Lobectomia média mais lingulectomia
Pneumectomia
Segmentectomia
Lobectomia sup. Esq. mais Lobectomia média
Lobectomia média mais Lobectomia inferior
Total
53
7
5
4
2
1
1
73
72,6
9,6
6,8
5,5
2,7
1,4
1,4
100
Tabela 6 – Complicações pós-operatórias com relação à
localização
Localização
Complicação
Total
Localizada 30 (63,8%) 17 (36,2%) 47 (100%)
Multissegmentar 14 (60,9%) 9 (34,1%) 23 (100%)
Total
44 (62,9%) 26 (37,1%) 70 (100%)
Observamos complicações em 34,2% dos
pacientes, sendo as mais comuns o escape aéreo
em 9 pacientes, pneumonia em 4, sangramento
em 3, coágulo intrapleural em 2, hematoma de
parede em 2 pacientes, empiema em 1, dor
Foram encontradas doenças associadas em
18% dos pacientes, dentre elas: sinusite, asma,
hipertensão e miastenia gravis. O tempo médio
da cirurgia foi de 287 minutos (4,7h), o tempo
para a retirada do dreno torácico foi de 4,4 dias e
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FERNANDO LUIZ WESTPHAL, LUIZ CARLOS LIMA, JOSÉ CORREA DE LIMA NETTO, CINTIA TEIXEIRA SOARES, BRENA LUIZE FERREIRA
o tempo de internação no pós- operatório dos
pacientes operados foi de 16,6 dias. A mortalidade
foi de 1,85%.
DISCUSSÃO
As bronquiectasias adquiridas podem
acometer o paciente em qualquer idade, desde que
ele seja submetido a condições desencadeantes
durante alguma fase de sua vida, tais como:
processos infecciosos, aspiração de corpo
estranho e outros. Por outro lado, quando a
etiologia é congênita, a ocorrência dos sintomas
ocorre em uma faixa etária mais jovem, como, por
exemplo, nos casos de fibrose cística. 9 A faixa
etária média encontrada em nosso trabalho foi
de 42,6 anos, semelhante ao em outras séries. 10
No passado, as infecções de infância,
sarampo e coqueluche, eram as principais causas
de bronquiectasias em adultos jovens, porém
houve um declínio acentuado nesta incidência
com a implantação de programas de vacinação
efetivos. 3 Entretanto, em nosso meio, a tuberculose
é considerada uma doença endêmica e
determina uma alta incidência de complicações
pulmonares como as bronquiectasias. Em nosso
estudo, a tuberculose foi a principal causa de
bronquiectasias, diferentemente do apresentado
por outros autores 10,11 que demonstraram o
antecedente de infecção pulmonar na infância
como o fato etiológico mais comum.
A etiologia desconhecida das bronquiectasias,
neste estudo, foi de 48,2%, um índice elevado,
porém esta dificuldade foi relatada por Gomes e
cols. (2000), que não identificaram a etiologia em
16,4%, um valor inferior ao nosso, talvez pelo
caráter prospectivo do seu estudo.
O sinal mais freqüente na nossa casuística
foi a hemoptise, diferente de outras séries (10) nas
quais os sintomas de tosse e infecção pulmonar
de repetição são os mais freqüentes. A maior
ocorrência de hemoptise em nossa casuística devese
ao fato de operarmos pacientes em que os
sintomas são mais alarmantes, como a hemoptise,
visto a alta demanda do serviço com o baixo grau
de resolutividade, conseqüente às condições do
Hospital Universitário, que não comporta um volume
maior de cirurgias de grande porte,
impossibilitando a realização de procedimentos
cirúrgicos como nos casos de infecções recorrentes.
O advento de antibióticos potentes e o
tratamento precoce das infecções pulmonares
diminuíram a incidência de bronquiectasias,
porém há o espaço para o tratamento cirúrgico
como nas bronquiectasias localizadas, nas
obstruções brônquicas e na resistência ao bacilo
da tuberculose. 3
Na prática médica os resultados são significativamente
melhores nos pacientes tratados
cirurgicamente. Annest e cols. (1982) relataram
um índice de cura de 46% de pacientes
submetidos à ressecção pulmonar, no seguimento
de 40 pacientes, enquanto somente 2% dos
pacientes tratados clinicamente ficaram
assintomáticos. Estes resultados, aliados à redução
da mortalidade cirúrgica para cifras próximas de
1%, contribuíram definitivamente para a
retomada do espaço da cirurgia no tratamento
da bronquiectasia. 12
Outro estudo comparativo 10 entre doentes
operados e pacientes tratados clinicamente
demonstrou a superioridade da cirurgia. No pósoperatório
imediato verificou-se transitoriamente,
em todos os casos, 88 pacientes que foram
submetidos à ressecção pulmonar, apreciável
redução de secreções broncopulmonares. Houve
complicações maiores em 12 (13,6%), cinco
pacientes apresentaram pneumonia, três
pneumotórax, dois empiemas e dois coágulos
intrapleurais. Não foi registrado nenhum óbito
entre os pacientes cirúrgicos. O seguimento destes
mostrou que ficaram praticamente livres de
secreções e infecções broncopulmonares. A
maioria dos pacientes cirúrgicos (84,0%) não
necessitou ser reinternada, e somente um deles
foi readmitido mais de duas vezes no pósoperatório.
Os pacientes tratados clinicamente
foram internados repetidas vezes (dois deles mais
de 10 vezes), ou freqüentemente tiveram de ser
atendidos ambulatorialmente.
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AVALIAÇÃO CLÍNICO-CIRÚRGICA DOS PACIENTES SUBMETIDOS À RESSECÇÃO PULMONAR POR BRONQUIECTASIAS
O sucesso do tratamento cirúrgico está
diretamente relacionado à adoção rigorosa dos
critérios de operabilidade. Nos casos em que a
ressecção completa de todos os segmentos
dilatados é possível, os resultados cirúrgicos são
excelentes. Nos pacientes com doença
multissegmentar é de fundamental importância
que se determine claramente no préoperatório
a extensão da ressecção a ser feita,
porque é difícil fazer tal avaliação durante a
cirurgia (6) . O objetivo da cirurgia é remover
todos os segmentos comprometidos ao mesmo
tempo em que se preserva o máximo de função
pulmonar. 13
O tipo de ressecção pulmonar vai depender
da localização e comprometimento pulmonares
pela bronquiectasia. A ressecção mais comum é a
dos segmentos basilares juntamente com o lobo
médio do pulmão direito ou a língula do pulmão
esquerdo.
Os resultados da cirurgia na doença localizada
serão sempre melhores do que na doença
difusa ou multissegmentar. 8 Esse fato reflete o
resultado obtido em nosso estudo quanto à
prevalência de bronquiectasias localizadas nos
pacientes submetidos à ressecção pulmonar.
As complicações pós-operatórias incluem
fuga de ar prolongada, fístula broncopleural,
empiema e pneumonia por contaminação intraoperatória
do pulmão normal. 14
Em conclusão, a análise desta amostra
revelou, em nossa realidade, que a bronquiectasia
acomete principalmente mulheres e indivíduos
em uma faixa etária relativamente jovem. A
principal etiologia da bronquiectasia foi a tuberculose
e os achados clínicos mais encontrados
foram a hemoptise e a tosse. Houve um grande
número de complicações, mas isto é um achado
esperado, visto que os pacientes operados
tinham seqüelas de tuberculose ou comprometimento
nutricional acentuado. A cirurgia é um
método de tratamento definitivo na bronquiectasias
localizadas e com baixa mortalidade
quando devidamente indicada.
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In: BETHLEM, N. Pneumologia. 4.ª ed.
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multissegmentar: perfil clínico-epidemiológico e
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FERNANDO LUIZ WESTPHAL, LUIZ CARLOS LIMA, JOSÉ CORREA DE LIMA NETTO, CINTIA TEIXEIRA SOARES, BRENA LUIZE FERREIRA
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DAVI ARAÚJO DA CUNHA, FABÍOLA GOUDINHO DE LIMA, LESIRMY BINDÁ SADALA, ROSÂNGELA DE LIMA GIL, SUELY DA SILVA MAIA
O DEPRIMIDO DIANTE DO ENTREVISTADOR CLÍNICO
INICIANTE
THE DEPRESSED FACING THE STARTER CLINICAL INTERVIEWER
DAVI ARAÚJO DA CUNHA 1 , FABIOLA GOUDINHO DE LIMA 1 , LESIRMY BINDÁ SADALA 1 ,
ROSÂNGELA DE LIMA GIL 1 , SUELY DA SILVA MAIA 1
RESUMO: O presente trabalho tem como objetivo fazer uma abordagem do processo de entrevista com pacientes
deprimidos, e, ao conhecer mais de perto este processo, à luz da literatura existente, propor contribuições no sentido
de levar a uma otimização desta técnica, que é, sem dúvida, imprescindível em qualquer situação interventiva. O
entrevistador clínico iniciante tem uma responsabilidade muito grande, e muito do seu pouco preparo será exigido.
As atuais formas de receber o paciente deprimido para a entrevista são abordadas, objetivando chegar à singularidade
deste paciente. Conceituando sucintamente o processo de entrevista, o estado depressivo e como entrevistar
tal paciente, pretende-se com este artigo torná-lo fonte auxiliar para os que diariamente lidam com o sofrimento
mental, contribuindo para o levantamento de novos questionamentos e apontar novos caminhos. Com isto, esperase
que o jovem psicólogo utilize-se da entrevista clínica como uma base segura ao se deparar com o paciente
deprimido em suas primeiras entrevistas clínicas.
Palavras-chave: Entrevista clínica, depressão, paciente deprimido.
ABSTRACT: The present paper has as an objective describing the process of interview with depressed patients,
and with a closer knowledge of this process, with the existent literature, offers contributions to carry through to an
optimization of this technique, which is with no doubts, indispensable in anyone situation of intervention. The
Clinical Starter Interviewer has a larger responsibility and a lot of his/her short preparation will be full required.
The current forms of receiving the depressed patient for an interview are utilized, objecting the discovery of the
singularity of this patient. Considering, clearly, the interview process, the depressive state and how to interview
this patient, this article aims to make it as an auxiliary source for the ones who works daily with the mental
suffering, contributing to the discovery of new questions and to point new ways of treatment. Thus, it hopes that the
youth Psychologist makes use of the Clinical Interview for safe basis when facing the depressed patient in the first
Clinical Interviews.
Key-words: Clinical Interview, Depression, Depressed Patient.
INTRODUÇÃO
Atualmente se fala muito em depressão.
Este transtorno tem merecido a preocupação de
muitos estudiosos, pesquisadores e pessoas comuns,
todas com manifestada intenção de conhecer
para prevenir. A década de 90, que ficou conhecida
como a «década do cérebro», propiciou
um significativo aumento de pesquisa e descobertas
relacionadas à forma de funcionamento cerebral,
resultando em tratamentos mais eficazes e
prognósticos mais otimistas. Contudo, sabe-se
que, desde muito tempo, a depressão tem ocupado
espaço na literatura, seja ela científica, religiosa
ou mitológica. Somente no Brasil são mais de
dez milhões de deprimidos,¹ sendo atualmente este
transtorno a quarta causa de incapacitação no
mundo, e a previsão é de que em 2020 seja a segunda,
perdendo apenas para as doenças
coronarianas.²
Com um problema desta magnitude, cada
vez fica mais desafiante a abordagem e o tratamento
da depressão, principalmente quando se
sabe que os fatores causais ainda não foram isolados,
recebendo o seu surgimento diversas explicações.³
1
Acadêmicos do 10.º Período de Psicologia do Centro Universitário do Norte – Uninorte.
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O DEPRIMIDO DIANTE DO ENTREVISTADOR CLÍNICO INICIANTE
Do ponto de vista psicopatológico, os quadros
depressivos têm como elemento central o humor
triste. Contudo, tais quadros caracterizamse
por uma multiplicação de sintomas afetivos,
instintivos e neurovegetativos, ideativos e
cognitivos, relativos à autovaloração, à volição e
a psicomotricidade. 4
Com isto, ganha fundamental importância
uma entrevista clínica em que se prioriza o
indivíduo e tem-se segurança ao usar esta técnica.
Benjamim 5 trata a entrevista como diálogo
sério e com propósito, fazendo já do primeiro
encontro do clínico com um paciente deprimido
uma oportunidade para importantes
direcionamentos, a partir da fala do paciente ou
de seus acompanhantes.
DESENVOLVIMENTO
A Entrevista Clínica
Othmer & Othmer, 6 tratando especificamente
da entrevista clínica, e mais especificamente
ainda da entrevista que solicitam profissionais em
saúde mental, afirmam ser natural certo grau de
incerteza, desconfiança e ansiedade por parte do
paciente, cabendo ao clínico sentir-se à vontade
para depois deixar seu entrevistado à vontade.
Considerando que é um outro ser humano que
está ali, com certeza espera ser compreendido em
seus questionamentos e anseios, uma conversa
introdutória leve, portanto, ajuda você e o paciente
a se acalmarem e a superarem qualquer constrangimento
inicial.
Ainda segundo os autores, antes mesmos
de se iniciar uma conversa, a comunicação já teve
início por meio de sinais que são difíceis de controlar.
O conceito de sinal aqui é aquela linguagem
não falada verbalmente, mas que é expressa pelo
rosto, pelo corpo e inflexão da voz, somente para
citar alguns exemplos. Em um território estranho,
o paciente estará mais comunicativo gestualmente
e o entrevistador perspicaz procurará saber um
pouco deste cliente por intermédio da observação,
por exemplo, da distância que ele chegou de
você, ou quanto ele ficou próximo da porta. Houve
evitação no aperto de mão Sua mesa é um
grande obstáculo para ele Pode ocorrer, entretanto,
que ele seja capaz de ligar o computador ou
colocar os pés na escrivaninha. 6
Nesta fila de tênues limites e seguindo o
pensamento acima exposto, a entrevista clínica
envolve ainda outros pontos igualmente fundamentais,
não somente para o paciente se sentir à
vontade, mas também para perceber que aquela
pessoa que está com ela tem competência para
ajudá-la. A competência, vista por este ângulo,
tem como metas principais identificar o sofrimento
do paciente, avaliar este sofrimento, responder
com simpatia, avaliar a capacidade de insight,
separar a parte doente do paciente, apelando
para o que está intacto, demonstrar conhecimento,
inspirar esperança, estabelecer liderança, e
equilibrar papéis. A percepção de que a tarefa é
árdua salta a vista e deve impulsionar o clínico
para uma capacitação cada vez maior. Estes critérios,
quando seguidos ou almejados, tendem
preparar o entrevistador clínico para uma coleta
de dados muito rica, onde o foco foi estabelecido
e os objetivos estão bem nítidos e plausíveis.
A entrevista com o paciente deprimido
A depressão refere-se tanto a um sintoma
quanto a um grupo de enfermidades que possuem
determinados traços em comum. Como sintoma,
a depressão caracteriza-se por um tom afetivo
de tristeza acompanhada de sentimentos de desamparo
e redução da auto-estima. Sua segurança
parece ameaçada. Dados diagnósticos mundialmente
aceitos podem ser encontrados no DSM,
em sua quarta edição. 7
De acordo com Mackinnon, 8 o deprimido
não só se sente mal como é também, tipicamente,
seu pior inimigo, podendo servir-se dessa frase
específica ao descrever a si próprio. Tendências
autodestruidoras ou masoquistas, assim como
depressivas, coexistem com freqüência no mesmo
indivíduo. O suicídio, uma complicação dramática
de grave depressão, é fenômeno de im-
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portância crucial na compreensão do funcionamento
psicológico da pessoa deprimida.
A entrevista com o paciente deprimido
exige participação ativa do entrevistador.
Comumente, o paciente fala de sua dependência,
embora o caráter de seu distúrbio deixe-o
pessimista a respeito do resultado do tratamento,
ou ainda fique em uma posição passiva ou mesmo
imóvel, com pouquíssima intenção em colaborar,
exigindo do entrevistador uma postura diferenciada
de atendimento.
Dificilmente o paciente gravemente deprimido
costuma vir desacompanhado à entrevista.
Normalmente é o amigo ou parente, que o acompanha,
que começa a conversa. Embora seja importante
em algum momento da primeira entrevista
o clínico conversar com o acompanhante,
este deve entrar com o paciente somente em situações
extremas, quando no caso do paciente deprimido
não conseguir falar, por exemplo.
Caso a depressão não seja grave, o paciente
pode chegar sozinho, porém sua postura,
aparência, expressão facial, movimentos e as qualidades
físicas de sua voz revelam seu problema
já bem no começo de sua fala. Embora seja mais
comum a demonstração de tristeza e abatimento,
sua cólera pode surgir no decorrer da entrevista.
Sua dependência se manifesta na espera por
escolher uma cadeira. Neste momento não é prudente
fazer interpretações, pois pode funcionar
como um mau acolhimento.
Em função da lentificação de seus processos
mentais o paciente responderá de forma curta,
monossilábica e repetitiva, e o entrevistador
deve demonstrar interesse, apoiando seu estado
de ânimo ao invés de provocá-lo. Neste momento
o entrevistador também cuidará para não demonstrar
o que pode parecer para o paciente sinal
de que ele não tolera sua melancolia. Devem
ser evitados, por isso, comentários joviais e humorísticos,
um ritmo demasiado rápido ou enérgico
ou ainda um sorriso. O entrevistador deve
conceder tempo para que o paciente responda.
A exploração dos sintomas depressivos só
será alcançada provavelmente a partir da segunda
entrevista, pois o paciente fica mais à vontade
quando é orientado pelo entrevistador. O
entrevistador terá, então, a responsabilidade de,
ao mesmo tempo em que organiza a entrevista,
proporcionar aprovação para que o paciente participe,
sem forçá-lo, para que não se sinta frustrado,
incompetente e, portanto, mais deprimido. As
pessoas moderadamente deprimidas choram com
freqüência, enquanto as deprimidas mais graves
dificilmente choram. Se há choro, o entrevistador
espera com simpatia, oferecendo quem sabe um
lenço (ou vários). Pode acontecer de o paciente
tentar ignorar as próprias lágrimas, neste caso o
entrevistador pode estimular a aceitar seus sentimentos,
ou mesmo perguntar a respeito do que
está se sentindo mal. Deve prosseguir a entrevista
quando sentir que o paciente é capaz de continuar,
pois esperar demasiado pode levar a novas
lágrimas.
Existem outros aspectos da conduta do deprimido
que ele pode tentar esconder. O mais destacado
é sua agressão. O entrevistador clínico,
principalmente o iniciante, deve então considerar
a possibilidade de ocorrer tal comportamento
e utilizá-lo de forma a clarificá-lo e, no momento
certo, manifestar aos poucos estes comportamentos
a fim de torná-los como parte do processo
terapêutico.
Tão importante quanto à história do sintoma
é conhecer o restante da vida do paciente.
Laços importantes por vezes são deixados de lado
e, neste momento, podem ser ventilados. Os comentários
concretos prematuros devem ser deixados
de lado, pois tendem mais levar a negação,
motivado pela vergonha daquilo que sente, que
verá como fraqueza e tenderá a dissimulá-lo.
Outro fator importante na entrevista com
paciente deprimido é a investigação do risco de
suicídio. A conduta suicida constitui atalho final
comum que brota de muitos tipos de pensamentos,
fantasias e impulsos. O entrevistador clínico
deve, de forma cautelosa, investigar quão seriamente
o paciente tem pensado em suicídio, se já
fez projetos, em caso afirmativo, que tipos de projetos,
quais os passos em sua realização e sua ati-
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O DEPRIMIDO DIANTE DO ENTREVISTADOR CLÍNICO INICIANTE
tude ante a esses sentimentos. Ao mesmo tempo,
ele investiga o significado do suicídio para esta
pessoa em particular. Quais os resultados inconscientes
do ato (deseja matar você ou seu problema).
O entrevistador clínico principiante, embora
temendo ofender o paciente, deve fazer tal investigação,
pois demonstrará interesse em seu problema
e de fato estará levando-o a sério. Pode ainda
diminuir a ansiedade do paciente que teme
em levantar esta questão ou se envergonha dela.
Princípios do tratamento
Mackinnon 8 baseia o tratamento do deprimido
em dois princípios fundamentais. O primeiro
é o alívio do sofrimento e da culpa, o estímulo
da esperança e a proteção do paciente contra o
dano que causa a si mesmo: em resumo, a terapia
de apoio. Para esta fase pode-se usar a
psicoterapia, medicamentos ou outras terapias
orgânicas. O segundo princípio é o da exploração
psicodinâmica do significado e das causas da
depressão, com o objetivo de resolver o problema
imediato e prevenir sua repetição.
Na psicoterapia, o objetivo básico é aliviar
a dor e o sofrimento do paciente. Deverá ser estimulado
a desenvolver sua motivação e vislumbrar
um futuro que não seja deprimido. As decisões
importantes devem ser orientadas a ser tomada
depois, até que esteja se sentindo melhor. Deve
haver preocupação em proteger o paciente contra
a autodestruição. O entrevistador deverá identificar
estes comportamentos e utilizar sua autoridade
para evitar que o paciente cometa dano
irreparável contra si próprio.
O segundo princípio fundamental, que é a
exploração psicodinâmica da depressão, requer
um paciente moderadamente deprimido, o que
permitirá fazer insights. Já desde os primeiros encontros,
o entrevistador pode fazer interpretações
com o objetivo de perceber a capacidade para
insights. A conduta interpretativa, no entanto,
nunca deve ser feita de forma apressada. Entretanto,
um paciente que afirma que sua depressão
é apenas uma questão médica, pode está negando
os fortes fatores psicológicos envolvidos e orientando-o
para a depressão. Está, na realidade,
percebendo que é responsável por seus problemas
e, por isso, defende-se. Tal comportamento deve
ser visto como positivo pelo entrevistador.
Quando se fala em exploração
psicodinâmica, faz-se naturalmente referência à
visão psicanalítica da depressão, que, para
Bergeret, 9 psicopatólogo-psicanalista francês, o
funcionamento mental do caráter depressivo é
baseado em ambivalências. Uma alternância de
tendências afetuosas e hostis, sem haver predominância
de uma ou outra.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A entrevista feita com o paciente deprimido
apresenta desafios ao entrevistador clínico,
seja ele iniciante ou experimentado. A singularidade
desse transtorno, que vem crescendo rapidamente
aliado ao compromisso de utilizar a entrevista
como ferramenta valiosa, deve levar a um
interesse cada vez maior da compreensão dos
vários momentos que podem ser vivenciados pelo
entrevistador diante do paciente deprimido. Esta
compreensão passa também por uma observação
dos métodos utilizados até agora, adequando-os
a uma realidade em constante mutação.
Seguindo esta linha, observa-se que no
atendimento ao paciente deprimido, o
entrevistador de início de carreira pode somatizar
com muita facilidade, saindo da entrevista tão
exausto, ou mais, que o entrevistado. Sua sincera
dedicação e escuta clínica tendem, por assim dizer,
traí-lo, e o relato do paciente, ou antes mesmo,
a sua aparência de desalento e fracasso, pode
mobilizá-lo de tal forma que venha sentir-se com
um mal-estar geral. Se o impacto não for tão visível
assim, o entrevistador pode inclusive perceber-se
desanimado, sem, no entanto, relacionar
este desânimo ao atendimento de um paciente
deprimido.
Outro fator importante são os ganhos secundários
oriundos de um paciente deprimido.
Este ganho pode ser para o paciente ou para a
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família. Para o paciente porque pode ocorrer, após
sua depressão, haver conquistado um tempo
maior com alguém que lhe é querido, ele continua
então com os sintomas agora apenas com a
finalidade de manter esta companhia. Uma família
que explore a dependência de um deprimido
pode preferir que a depressão perdure. Neste
caso, a depressão funciona não mais apenas como
um transtorno e sim como resposta a demandas
que não puderam ser expressas de outras formas.
Um fato que salta aos olhos é que, mesmo
com toda a sofisticação da medicina e avanços
tecnológicos, acompanhados de muita pesquisa
e artigos, não se pode abrir mão de uma presença
que ouça e dê cuidados. Embora alguns considerem
que a depressão seja um transtorno da escolha,
10 ou de uma pessoa que deixou de ser bondosa
consigo mesma, ela tem valor e deve ser respeitada
enquanto pessoa. No grande labirinto que
é o psiquismo humano, não será o avanço científico-tecnológico
que substituirá o contato sincero
de humano com humano, do que está com dor
com aquele que embora não tenha sentido esta
mesma dor, compartilha dela, não como profissional,
mas como outro ser humano. Um profissional
que se debruçou sobre aquela dor para que o
outro a sinta menos.
Tal responsabilidade, de ser o depositário
das dores e sofrimentos dos outros, não requer,
também, um preparo adequado e sistemático depois
da graduação Como de fato era na década
de 1960 11 Esta é uma reflexão que precisa ser
feita.
Outro fator a considerar é que toda depressão
deve ser acompanhada por um médico e deve
ser por ele tratada. A depressão está dentro das
grandes síndromes psiquiátricas e o médico deve
ser procurado tão logo surja o evento. As psicoterapias,
nas suas mais variadas abordagens, contribuem
para a diminuição e entendimento dos sintomas
depressivos, sendo necessário, em muitos
casos, aguardar os efeitos dos medicamentos para
se obter resultados no atendimento psicoterápico.
Finalmente, espera-se haver proporcionado,
aos interessados em conhecer a depressão, um
acúmulo de conhecimentos que facilitarão o
entrevistador clínico desde a chegada do paciente
em seu consultório até o tratamento proposto e
posterior prognóstico. A entrevista com o paciente
deprimido guarda, assim, momentos que tendem
a tornar o desafio clínico de atender pacientes
deprimidos com menos obstáculos e manejo
mais adequado para as mais variadas situações
que se apresentam na prática clínica. Conhecendo
as principais características do paciente deprimido
e devidamente informado sobre as mais recentes
técnicas de entrevista para este atendimento,
o profissional terá mais segurança na realização
de seu trabalho e produzirá resultados com
um índice bem maior de sucesso.
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O DEPRIMIDO DIANTE DO ENTREVISTADOR CLÍNICO INICIANTE
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Porto Alegre: Artmed, 1998.
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Cecília Bonamini. São Paulo: Gente, 2005.
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em movimento. 13.ª ed. São Paulo: Brasiliense,
2004.
Agradecimento: José Carlos Pereira Júnior.
Correspondência para: Davi Araújo da
Cunha. Av. Gov. Danilo Areosa, 139 – Dist. Industrial.
CEP: 69075351 – Manaus-AM. E-mail:
daviaraujo@click21.com.br
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KATHYA AUGUSTA THOMÉ LOPES, MARGARETH VASCONCELOS MONTEIRO E LIMA, ROSANGELA MARTINS GOMES
ESTUDO SOBRE A ATITUDE DO PROFISSION
OFISSIONAL DE
SAÚDE COM RELAÇÃ
ÇÃO À PERSPECTIVA DE VIDA
ATIV
TIVA DE PACIENTES COM SEQUELAS DE
TRAUMA
UMATISMO RAQUI-MEDUL
QUI-MEDULAR
STUDY ON THE ATTITUDE OF THE PROFESSIONAL OF HEALTH WITH RELATION TO THE
PERSPECIVE OF ACTIVE LIFE OF PATIENTS WITH SPINAL CORD INJURY
KATHYA AUGUSTA THOMÉ LOPES 1 , MARGARETH VASCONCELOS MONTEIRO E LIMA 1 , ROSANGELA MARTINS GOMES 2
RESUMO
Objetivo: O objetivo desta pesquisa foi investigar as atitudes dos profissionais de saúde em relação à perspectiva de
vida ativa e a prática de atividade física por pacientes com traumatismo raqui-medular. Metodologia: Para este
estudo, foi elaborada uma escala tipo Likert com 26 questões que foi aplicada a 105 profissionais da área de saúde
(assistentes sociais, médicos, enfermeiros, psicólogos, fisioterapeutas, profissionais de educação física, terapeuta
ocupacional, nutricionista) que atuam com pacientes com lesão medular. Na análise dos dados foi utilizado o
pacote estatístico SPSS, que tabulou os dados com referência aos escores classificadores de atitudes favorável,
desfavorável e neutro. Os sujeitos da pesquisa foram agrupados em três áreas. Resultados: Os resultados da análise
nos levaram a inferir que os profissionais de saúde da área 1 (médicos e enfermeiros) e os da área 3 (serviço social
e psicólogos) tiveram atitudes neutras. Os da área 2 (fisioterapeuta, profissional de educação física, terapeuta
ocupacional e nutricionista) apresentaram atitudes mais favoráveis. Conclusão: Em função das especificidades das
áreas de atuações em relação às atitudes, observaram-se diferenças que podem estar relacionadas ao momento de
intervenção de cada profissional.
Palavras-chave: Atitude, lesão medular, escala Likert.
ABSTRACT
Objective: The goal of this research was to investigate professionals’ health attitudes regarding the perspective of
active life and the practice of physical activity by patients with spinal cord injury. Methodology: For this study, it
was elaborated a scale Likert with 26 questions that were applied to 105 professionals of the health area (Social
workers, doctors, male nurses, psychologists, physiotherapists, professionals of physical education, occupational
therapist, nutritionist) that work with patients with spinal cord injury. In the analysis of the data it was used the
statistical package SPSS which tabulated the data according to the classifying scores of favorable, unfavorable and
neutral attitudes. The people of the research were grouped in 3 areas. Results: The results of the analysis carried us
out to deduce that the health professionals of the area 1 (doctors and male nurses) and of the Area 3 (social service
and psychologists) had neutral attitudes. The ones of the area 2 (physiotherapist, professional of physical education,
occupational therapist and nutritionist) demonstrated more favorable attitudes. Conclusion: Because of the
specificities of the performances areas in related to the attitudes, it was observed differences that can be related to the
work intervention moment of each professional.
Key words: Attitude, Spinal cord injury, Scale Likert.
1
Professora Doutora da Faculdade de Educação Física da Ufam
2
Professora de Educação Física do Programa de Atividades motoras para deficientes – PROAMDE/UFAM
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ESTUDO SOBRE A ATITUDE DO PROFISSIONAL DE SAÚDE COM RELAÇÃO À PERSPECTIVA DE VIDA ATIVA DE PACIENTES COM SEQUELAS DE TRAUMATISMO RAQUI-MEDULAR
INTRODUÇÃO
O presente estudo teve como objetivo
investigar as atitudes dos profissionais de saúde
em relação à perspectiva de vida ativa de
pacientes com lesão medular. Este trabalho é
fundamentado na teoria de atitudes que indica
uma relação interdependente entre a atitude do
profissional e a do paciente. 1 Os profissionais de
saúde que atuam diretamente com o lesado
medular, agora uma pessoa com deficiência,
geralmente são os primeiros indivíduos com quem
este recém-deficiente tem contato. Isto implica na
probabilidade de que as atitudes desses profissionais,
em relação à perspectiva de vida ativa dessa
pessoa, incorram na determinação do espaço de
tempo que o paciente levará para conhecer e
explorar as suas potencialidades. Para alcançar
o objetivo deste estudo, foram investigadas as
atitudes dos profissionais de saúde (assistentes
sociais, médicos, enfermeiros, psicólogos,
fisioterapeutas, nutricionistas, terapeutas
ocupacionais, profissional de educação física e
acadêmicos finalistas de cada uma dessas áreas)
em relação à perspectiva de vida ativa de
pacientes com seqüelas de lesão medular, além
de elaborada uma escala de atitudes do tipo Likert
utilizando os dados obtidos na primeira etapa
deste estudo onde foram obsevadas as crenças
desses profissionais em relação ao lesado medular.
METODOLOGIA
De acordo com Harry Upshaw, 2 as
variáveis das atitudes podem ser cognitivas,
condutuais e afetivas. As escalas cognitivas se
referem à informação ou conhecimento que uma
pessoa possui em relação ao fenômeno atitudinal
estudado. As escalas condutuais referenciam os
atos voluntários de se realizar uma ação que
envolve o objeto atitudinal. As escalas afetivas são
escalas construídas para medir o sentimento das
pessoas associado a um objeto atitudinal de
acordo com o grau de favorabilidade ou
desfavorabilidade em relação ao que é estudado.
Existem vários métodos escalares para medir
atitudes e os mais utilizados foram elaborados por
Thurstone, Likert e Guttman. Os métodos
elaborados por Thurstone e Likert são utilizados
para elaboração de escalas afetivas e o método
elaborado por Guttman enquadra-se na medição
dos três tipos de variáveis. Existe ainda o método
elaborado por Bogardus para escalas condutuais
e afetivas. 2 Optou-se pela escala do tipo Likert por
se preocupar em verificar o nível de concordância
do sujeito com uma série de afirmações que
expressam algo favorável ou desfavorável em
relação ao objeto de estudo. As afirmações são
respondidas numa escala de cinco pontos em
função de este método determinar diretamente a
existência de uma ou mais atitudes no grupo de
itens, pois o uso de uma escala de 5 (cinco) pontos
proporciona maior informação que uma escala
dicotômica «concordo ou discordo». Na escala do
tipo Likert, os sujeitos marcam cada item em uma
das categorias: concordo plenamente, concordo,
não tenho opinião, discordo e discordo
plenamente. 3 Na escala Likert, o número inicial
de itens é de 30 a 50 e a forma final contém de 20
a 30 afirmativas enquanto que as escalas
elaboradas na técnica Guttman e Thurstone, 4 a
10 e 100 ou mais, respectivamente. Resumidamente:
as vantagens da utilização da escala Likert
sobre as outras escalas com mais itens são as
seguintes: maior facilidade na construção da
escala. Likert elimina o emprego dos juízes que é
um meio sumamente custoso. A escala apresenta
cinco possíveis respostas para cada item da escala.
A escala Likert com menos itens consegue a
mesma precisão do que as outras escalas com mais
itens. Dentro de uma perspectiva psicométrica,
algumas etapas precisam ser seguidas para
elaboração de um instrumento escalar: Escolha do
objeto/sujeitos – atitudes dos profissionais de saúde
que atuam com pacientes com seqüelas de
traumatismo raqui-medular. A amostra esteve
constituída de 105 sujeitos sendo profissionais das
seguintes áreas: medicina-neurocirurgia, serviço
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KATHYA AUGUSTA THOMÉ LOPES, MARGARETH VASCONCELOS MONTEIRO E LIMA, ROSANGELA MARTINS GOMES
social, enfermagem, fisioterapia, terapia
ocupacional, educação física, nutrição, psicologia
e acadêmicos finalistas de cada uma dessas áreas.
Elaboração das afirmativas: por meio das crenças
pesquisadas anteriormente foram elaboradas 47
afirmativas que compuseram o questionário piloto
da pesquisa, após a verificação da consistência
interna pelo teste t de Student foram estabelecidas
quais afirmativas permaneceriam na escala
final (com t superior a 1,75). A construção das
afirmativas obedeceu aos grupos de crenças: 1 –
potencialidades e ação multidisciplinar; 2 – exploração
de capacidades; 3 – suporte emocional
e familiar; 4 – acessibilidade como fator
imprescindível; 5 – cuidados hospitalares; 6 –
indiferença ao gênero; 7 – transferência da responsabilidade
ao outro profissional; 8 – atividade
física e social restrita; 9 – preconceitos e
incapacidades; 10 – impotência; 11 – necessidade
de suporte financeiro; 12 – sempre dependentes;
13 – ao lesado medular: o ônus. A disposição na
escala foi feita de forma aleatória, buscando não
agrupá-las. Para satisfazer as diretrizes para
construção dessa escala foram levados em
consideração os seguintes aspectos: a) as
afirmativas não deviam conter respostas
ambíguas; b) utilização de uma linguagem
compreensível e utilização de frases envolvendo
uma única idéia; c) as frases deveriam ser curtas
evitando-se afirmações radicais ou irrelevantes;
d) as afirmativas foram dispostas aleatoriamente
na apresentação da escala. Aplicação experimental:
o instrumento piloto (escala) contendo 47
afirmativas foi aplicado em 30 sujeitos com as
mesmas características para os quais foi
construída, ou seja, medicina-neurocirurgia,
serviço social, enfermagem, fisioterapia, terapia
ocupacional, educação física, nutrição, psicologia
e acadêmicos finalistas de cada uma dessas áreas.
Elaboração da escala: Após a aplicação do
questionário piloto com as 47 afirmativas,
passamos para a elaboração da escala final. A
seleção das afirmativas na técnica de Likert foi
feita da seguinte forma: 1) consideraram-se os 25%
dos questionários com notas mais altas (grupo
superior mais favorável) e os 25% com notas mais
baixas (grupo inferior que mais desfavorável), ou
seja, as oito maiores notas e as oito menores notas
num grupo de 30 sujeitos. 2) calcularam-se as
diferenças entre médias para todas as notas por
meio do teste t de Student e toda vez que t foi
superior a 1,75 a frase foi aceita ao nível de
significância de 0,05. Selecionamos 30 afirmativas
que compuseram a forma final da escala entre os
maiores valores de t, procurando balancear
afirmativas favoráveis e afirmativas desfavoráveis.
Após essas etapas, a escala final foi
aplicada aos sujeitos os quais a escala foi
construída.
RESULTADOS
A amostra foi constituída por 105 profissionais
e acadêmicos do último ano de graduação
do Ensino Superior de cursos da área de saúde.
Dividimos em subcategorias com as seguintes características
etárias: até 25 anos, 44%; de 26 a 35
anos, 30%; acima de 35 anos, 26%. Quanto ao
gênero: 24%, masculino e 76%, feminino. Não
houve correlação entre os aspectos citados acima
e o escore dos respondentes.
A variável formação acadêmica deu
origem a três categorias, conforme mostra a Figura
1, pós-graduados, 25%; residência médica
completa ou incompleta e graduação completa,
20%; acadêmicos finalistas, 55%.
Nível de Formação
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0
Figura 1 – Percentual de respondentes por formação acadêmica
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ESTUDO SOBRE A ATITUDE DO PROFISSIONAL DE SAÚDE COM RELAÇÃO À PERSPECTIVA DE VIDA ATIVA DE PACIENTES COM SEQUELAS DE TRAUMATISMO RAQUI-MEDULAR
Os profissionais participantes eram das
áreas de medicina, enfermagem, fisioterapia,
terapia ocupacional, educação física, nutrição,
psicologia e serviço social. Após inspeção da
distribuição da amostra, decidiu-se pela criação
de novas subcategorias cuja classificação esteve
exclusivamente baseada na diferença do tipo e
do momento de atuação profissional e nas características
das áreas de formação. Área 1, composta
por profissionais cujo tipo e o momento
de atendimento estão enfatizados pela situação
de urgência e incluem os médicos e os enfermeiros;
área 2, composta por profissionais cujo tipo e o
momento de atendimento estão principalmente
associados à situação de manutenção do potencial
funcional do paciente: fisioterapia, nutrição, educação
física, terapia ocupacional fizeram parte
deste grupo; área 3, composta por profissionais
cuja atuação é principalmente caracterizada pelas
ações de suporte ao paciente que vai além do
âmbito hospitalar, atingindo também a família:
psicologia e serviço social. O resultado para
distribuição destas novas categorias está
mostrado na Figura 2: área 1,27%; área 2,28% e
área 3,45%.
Área da saúde
50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0
área 1 área 2 área 3
Figura 2 – Percentual de respondentes por área
Tempo de serviço em anos
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0
graduando 1 a 10 acima de 11
Figura 3 – Percentual de respondentes por tempo de serviço
Os escores de atitudes
A análise dos dados foi realizada a partir
do estabelecimento de escores que teoricamente
poderiam ser considerados como classificadores
de atitudes como favorável, desfavorável e
neutras. Os intervalos, para os escores de atitudes,
ficaram assim distribuídos: de 26 a 47 pontos,
atitudes desfavoráveis; de 48 a 69 pontos, atitude
parcialmente desfavorável; de 70 a 90, escore
neutro; de 91 a 111, escore de atitude
parcialmente favorável, e de 112 a 130 escores de
atitude totalmente favorável.
O escore geral
A média dos escores para toda amostra de
92,4 ( + 10,4). A distribuição foi normal, mas com
tendência da curva de distribuição para atitude
neutra. (Figura 4). O escore mínimo foi de 72
pontos e o máximo de 126 pontos.
Freqüência
Os dados tempos de serviço dos sujeitos e
a distribuição por percentil deram origem a
seguinte classificação (Figura 3): acadêmicos
finalistas, 54%; entre um a dez anos de atuação,
26%; acima de 11 anos, 20%. Não houve
nenhuma correlação destes dados com o resultado
dos escores dos respondentes.
Figura 4 – Distribuição dos escores
Escore
Std. Dev = 10,44
Mean = 92
N = 105,00
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KATHYA AUGUSTA THOMÉ LOPES, MARGARETH VASCONCELOS MONTEIRO E LIMA, ROSANGELA MARTINS GOMES
Os escores por área
Área 3
A média dos escores para área 1 foi de 89,1
( + 7,4). O escore mínimo foi de 76 pontos e o
máximo de 108 pontos. O gráfico de distribuição
mostra uma tendência para escores de atitude
neutra.
Área 1
Freqüência
Std. Dev = 9,05
Mean = 90,8
N = 47,00
Freqüência
Figura 7 – Distribuição dos escores
Escore
DISCUSSÃO
Figura 5 – Distribuição dos escores
A classificação dos escores foi distribuída
a partir da somatória de todas as alternativas para
cada resposta e a média dos escores para a área 2
foi 98,3 (+ 12,5). O escore mínimo foi de 78 e o
máximo de 126. A tendência da curva de
distribuição dos escores foi maior para o lado dos
escores de atitudes parcialmente favoráveis (Figura
6).
Freqüência
Área 2
Figura 6 – Distribuição dos escores
Escore
Escore
Std. Dev = 7,47
Mean = 89,1
N = 28,00
Std. Dev = 12,56
Mean = 98,3
N = 30,00
A Área 3 apresentou média dos escores de
97 (+ 9,04). O escore mínimo de 72 pontos e o
máximo de 111 pontos com tendência para escore
de atitude parcialmente favorável (Figura 7).
A área de atuação e o nível de formação
acadêmica são fatores importantes para a
formação de atitudes, 4 seria esperado que profissionais
com formação acadêmica mais alta
apresentassem atitudes mais favoráveis. No
entanto, de acordo com os resultados obtidos,
podemos afirmar que não houve correlação entre
as variáveis, formação acadêmica, idade e gênero
com as atitudes dos profissionais.
Outro fator importante a ser considerado
é o tempo de atuação. Se for correto esperar que
profissionais com mais tempo de serviço tenham
atitudes mais favoráveis, então esperaria que os
escores das áreas que apresentam profissionais
com maior tempo de atuação fossem mais
favoráveis. Ao contrário, a área que teve menos
profissionais com tempo de atuação maior que 11
anos (área 2) obteve escore mais alto, revelando
atitudes mais favoráveis.
De acordo com os resultados do escore
geral de profissionais, podemos inferir que as
atitudes dos profissionais de saúde com relação à
perspectiva de vida ativa de pacientes com lesão
medular, é neutra, o que implica também numa
ação neutra com relação a estes pacientes; no
entanto, a atitude neutra é melhor do que se
apresentassem atitudes desfavoráveis, pois,
segundo 5 atitudes negativas de profissionais que
atuam com pessoas com deficiência ou doença
crônica, contribuem para um tratamento cuja
qualidade tende a ser inferior quando comparada
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ESTUDO SOBRE A ATITUDE DO PROFISSIONAL DE SAÚDE COM RELAÇÃO À PERSPECTIVA DE VIDA ATIVA DE PACIENTES COM SEQUELAS DE TRAUMATISMO RAQUI-MEDULAR
à qualidade do tratamento por profissionais com
atitude neutra ou positiva.
Partindo então para especificidade das
subcategorias de áreas de atuação em relação às
atitudes, observou-se diferenças significativas que
podem estar relacionadas ao momento de
intervenção. 6
A área 1, composta por médicos e
enfermeiros, apresentou escores configurando
atitudes neutras com relação à perspectiva de vida
ativa do paciente com lesão medular. Podemos
inferir que, como o momento de atuação é o de
urgência, a preocupação desses profissionais está
voltada para a condição de sobrevivência, não
restando talvez uma disposição para se pensa em
possibilidades futuras, o importante é garantir a
vida deste paciente. A área 2, compostas por profissionais
de educação física, fisioterapeuta,
terapeuta ocupacional e nutricionista, apresentou
escore de atitudes favoráveis, pois atuam no
momento em que o paciente já está estabilizado, e
como as linhas de atuação nestas profissões se
direcionam para o desenvolvimento das potencialidades
motoras do indivíduo, é provável então que
o seu olhar seja, portanto, na busca da reabilitação
e habilitação de potencial remanescente.
A área 3, composta por profissionais de
serviço social e psicologia, apresenta escore de
atitude parcialmente favorável, e isto pode está
relacionado a não oportunização na prática
profissional, do conhecimento do potencial motor
que o lesado medular pode possuir mesmo com a
lesão, atuando apenas nos aspectos legais,
assistenciais e emocionais deles.
CONCLUSÃO
Ao propor este trabalho, tinha-se a
convicção de que as atitudes dos profissionais de
saúde, em relação ao paciente com lesão medular
sob os seus cuidados, influenciariam na
perspectiva de vida dessas pessoas, agora
deficientes. Os resultados indicaram uma atitude
favorável dos profissionais como um todo, mas
com diferença entre algumas áreas específicas de
atuação. Isto pode ser explicado pela diferença
no tipo de formação acadêmica, ou na especificidade
da atuação.
Acredita-se que as atitudes favoráveis
podem proporcionar às pessoas com seqüelas de
lesão medular possibilidades de descobrir suas
potencialidades o mais breve possível. Evitando
os comprometimentos secundários, e não
inerentes à lesão medular, seu restabelecimento é
otimizado e possibilita maiores oportunidades de
readaptação. Na verdade, acredita-se que é
necessário este compromisso dos profissionais de
saúde, da família e do Estado para que a deficiência
possa ser encarada de maneira positiva e
que seja proporcionada ao lesado medular uma
qualidade de vida ativa.
Estudos como este podem subsidiar programas
de humanização do atendimento, especialmente
de pacientes cuja patologia o transforma
em pessoa com deficiência.
REFERÊNCIAS
1. FISHBEIN, M.; AJZEN, L. «Attitude-behavior
relations: A theoretical analysis and review of
empirical research». Psychological Bulletin, v. 84,
p. 888-918. 1977.
2. WANDERLEY, J. C. V. Medição de Atitudes nas
Ciências da Conduta. 2.ª ed. João Pessoa, 1981.
3. PASQUALI, L. Instrumentos Psicológicos: Manual
Prático de Elaboração. Brasília, p. 56-120, 1999.
4. MARTINS, A. E. O. «Atitudes frente ao doente
mental: Influência do tipo e do nível de
treinamento universitário». Psc. Teor. e Pesq.,
Brasília, v. 3, n.º 2, p. 92-103, 1987.
5. WOLFF, M. S. et al. «Blood levels of
organochlorine residues and risk of breast cancer».
Journal of the National Cancer Institute, 1993.
6. FIGUEIREDO, M. A de C & FIORINI, L. N.
«Atitudes Frente à Aids e Lócus de Controle: Um
Estudo com Estudantes e Profissionais de
Enfermagem». Medicina, Ribeirão Preto, 29: 301-
308, abr./set., 1996.
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MARCOS GIOVANNI SANTOS CARVALHO, CARLOS FREDERICO COELHO SAMPAIO, CIBELE TAVARES SOUZA
TREINAMENT
AMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIA EM
PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTR
TRUTIV
UTIVA
CRÔNICA 1
INSPIRATORY MUSCLE TRAINING IN PATIENTS WITH COPD
MARCOS GIOVANNI SANTOS CARVALHO 2,3 , CARLOS FREDERICO COELHO SAMPAIO 3 , CIBELE TAVARES SOUZA 3
RESUMO: A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é caracterizada por uma limitação progressiva ao fluxo
aéreo, que não é completamente reversível e resulta na perda da função pulmonar. Indivíduos com DPOC apresentam
disfunção muscular inspiratória em conseqüência de uma combinação de efeitos, gerando um decréscimo na
força e endurance muscular inspiratória, o que, funcionalmente, apresenta-se como dispnéia e diminuição da tolerância
aos exercícios. Apesar do treinamento muscular inspiratório (TMI) não ser um componente essencial na
reabilitação, estudos bem desenhados metodologicamente, investigando o uso de tal treinamento na redução da
dispnéia e melhora na capacidade de exercícios em indivíduos com DPOC, são promissores, mas não conclusivos,
havendo a necessidade de mais pesquisas sobre uma estratégia ótima de treinamento, que possibilite a execução de
um tratamento eficaz, baseado em evidências. O objetivo deste trabalho foi descrever os mecanismos e as repercussões
da disfunção muscular inspiratória em pacientes portadores de DPOC e revisar estudos que investigaram os
efeitos do TMI nesses pacientes, de modo a prover uma atualização sobre a eficácia desse treinamento sobre a
musculatura inspiratória, dispnéia, capacidade de exercícios e qualidade de vida.
Palavras-chave: Doença pulmonar obstrutiva crônica, treinamento muscular inspiratório, dispnéia, capacidade de
exercícios, qualidade de vida.
ABSTRACT: The Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is characterized by the progressive development
of airflow limitation that is not completely reversible and it results in a loss of the lung function. Individuals with
COPD show inspiratory muscular dysfunction due to a combination of effects, resulting in decreasing inspiratory
muscle strength and in the endurance, what functionally presents as dyspnea and decreasing of exercise tolerance.
Although the inspiratory muscular training (IMT) is not an essential component in the rehabilitation, results of
randomized controlled trials, that investigate the use of IMT in the reduction of dyspnea and an improving in the
exercise capacity in individuals with COPD, are promising, but not conclusive and further researches are required
to identify an optimal strategy of training that makes possible the execution of an efficacious evidence-based treatment.
The objective of this study was to describe the mechanisms and effects of inspiratory muscular dysfunction in
patients with COPD and to review articles that investigated the benefits of IMT in these patients in order to provide
an update about the efficacy of such training on inspiratory muscles, dyspnea, exercise capacity and quality of life.
Key-words: Chronic obstructive pulmonary disease, inspiratory muscle training, dyspnea, exercise capacity, quality
of life.
INTRODUÇÃO
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
(DPOC) é uma enfermidade respiratória
prevenível e tratável, caracterizada pela limitação
ou pela obstrução crônica ao fluxo aéreo, que
não é completamente reversível, sendo geralmente
progressiva e associada a uma resposta inflamatória
anormal dos pulmões à inalação de partículas
ou gases tóxicos, causada principalmente pelo
tabagismo. 1, 2
Pacientes com DPOC apresentam diversos
níveis de dispnéia e deterioração da capacidade
de exercícios em associação com a debilidade das
1
Trabalho realizado no Curso de Especialização em Fisioterapia Cardiorrespiratória da Universidade Presidente Antônio Carlos – Unipac/Educare: Centro de Educação
Continuada – Belo Horizonte-MG
2
Supervisor de Estágio em Fisioterapia Respiratória da Universidade Paulista – Unip – Manaus-AM, realizado no Hospital Universitário Getúlio Vargas – HUGV.
3
Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória
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TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
funções pulmonar e cardiovascular. Sendo assim,
o programa de reabilitação pulmonar (PRP) tem
sido requisitado como método adicional à terapia
convencional, uma vez que é capaz de reduzir
os sintomas, melhorar a qualidade de vida e
aperfeiçoar a participação física e emocional em
atividades cotidianas desses pacientes. 2,3
Segundo a Global Iniciative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD), 2 o PRP consiste
de três componentes: educação, acompanhamento
nutricional e treinamento de exercícios com
ênfase nos membros inferiores, mostrando evidência
«A» para benefícios como redução na sensação
de dispnéia e melhora na capacidade de exercícios,
com conseqüente melhora na qualidade de
vida.
Apesar do Treinamento Muscular Respiratório
(TMR) não ser um componente
terapêutico essencial no PRP, cuja evidência «B»
não apóia o seu uso rotineiro, 2 sua recomendação
baseia-se no fato de que, melhorando a força
e/ou endurance da musculatura inspiratória, seja
possível reduzir a dispnéia e melhorar a capacidade
de exercícios. 1 A primeira meta-análise envolvendo
o Treinamento Muscular Inspiratório
(TMI) 4 concluiu que havia pouca evidência apoiando
o seu uso em pacientes com DPOC. Contudo,
algumas críticas 5 lhe foram feitas e o próprio
autor recomendou mais estudos. Posteriormente,
uma segunda meta-análise foi publicada, 6 apoiando
a adição do TMI no PRP, apesar de não ter
deixado claro os modos e a intensidade de treinamento
aplicados. Recentemente, uma revisão sistemática
5 mostrou que o tipo de treinamento, a
freqüência, a duração e a intensidade dos exercícios
devem ser considerados e que o TMI melhora
a força e endurance muscular inspiratória, reduzindo
a dispnéia em adultos com DPOC estável.
Metodologicamente, este estudo trata de
uma revisão bibliográfica de trabalhos científicos
que analisaram as repercussões do TMI em pacientes
com DPOC. A identificação dos artigos foi
feita por meio da busca bibliográfica nas Bases de
Dados MEDLINE e LILACS, referentes aos anos
de 1976 a 2006 e envolveu combinações entre as
palavras: Chronic obstructive pulmonary disease,
inspiratory muscle training, dyspnea, exercise
capacity, quality of life. Foram considerados critérios
de inclusão, estudos experimentais e de observação
analíticos, publicados em português ou
inglês, abordando as alterações e adaptações dos
músculos inspiratórios em indivíduos portadores
de DPOC, bem como o TMI e suas repercussões
nessa população.
O objetivo deste trabalho foi descrever os
mecanismos e as repercussões da disfunção muscular
inspiratória em pacientes portadores de
DPOC e revisar estudos que investigaram os efeitos
do TMI nesses pacientes, de modo a prover
uma atualização sobre a repercussão desse treinamento
sobre a musculatura inspiratória,
dispnéia, capacidade de exercícios e qualidade de
vida.
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Disfunção Muscular Inspiratória na DPOC
A obstrução crônica ao fluxo aéreo (gerada
pelo broncoespasmo e destruição alveolar, inflamação
e presença de muco nas vias aéreas 7 )
associada à reduzida complacência dinâmica
pulmonar, faz com que os músculos inspiratórios
trabalhem cronicamente contra cargas mecânicas
aumentadas – fato que requer maior geração
de força por parte desses músculos para deslocar
o ar, 8 porém com capacidade reduzida em função
da desvantagem mecânica pelo encurtamento
das fibras diafragmáticas produzido pela
hiperinsuflação.
Considerada uma das mais importantes
anormalidades da mecânica respiratória nestes
pacientes, a hiperinsuflação dinâmica (aumento
dinâmico no volume pulmonar expiratório pela
perda de recolhimento elástico e estreitamento das
pequenas vias aéreas, resultando na sua compressão
e conseqüente aprisionamento de ar durante
a expiração) piora a capacidade dos músculos
inspiratórios de gerar pressão, sendo que há evi-
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MARCOS GIOVANNI SANTOS CARVALHO, CARLOS FREDERICO COELHO SAMPAIO, CIBELE TAVARES SOUZA
dência indicando que o diafragma é o músculo
mais afetado da caixa torácica, 8 pela piora na relação
comprimento-tensão, diminuição na zona
de aposição (constituindo apenas 40% da área
total do diafragma em pacientes com DPOC) e
diminuição da sua curvatura (Equação de
Laplace). 8,9 Outros fatores como: aumento no consumo
de oxigênio pelos músculos respiratórios,
perda de massa muscular, fadiga muscular respiratória,
fatores morfológicos e bioquímicos, uso
de esteróides e anormalidades na troca gasosa são
condições que reduzem a eficiência e a força
muscular inspiratória contribuindo para a
dispnéia e limitação ao exercício. 9
Suporte Teórico para o Uso do Treinamento
Muscular Inspiratório na DPOC
Uma queixa comum dos pacientes com
DPOC é a limitação à atividade física gerada pela
dispnéia, 2 definida como uma sensação subjetiva
de desconforto respiratório, que varia em intensidade,
cuja origem é determinada por uma
integração complexa de múltiplos sinais aferentes
e eferentes, 10 refletindo um desequilíbrio entre a
capacidade e a demanda ventilatória. Essa
dissociação neuromecânica pode explicar a contribuição
da disfunção muscular respiratória na
gênese da dispnéia, que aumenta quando o
feedback aferente relatando mudanças na pressão
intra-torácica, comprimento muscular respiratório
e movimento da parede torácica é interpretado
como insuficiente para o correspondente comando
motor. 11
A diminuição de atividades como uma estratégia
de limitar a experiência de dispnéia, resultante
primariamente da disfunção respiratória,
leva a um estilo de vida sedentário, 9,11 com
conseqüente descondicionamento dos músculos
da deambulação, piorando a sensação de
dispnéia, até que esta se torne um sintoma de incapacidade
dos pacientes com DPOC durante as
atividades de vida diária. 11 Baseando-se nisto é
que o TMR tem ganhado relevância, pois, uma
vez que o desequilíbrio entre a capacidade e a
demanda ventilatória é reduzido, uma melhora
na eficiência dos músculos respiratórios produziria
uma diminuição na dispnéia melhorando a
capacidade de exercícios. 11
Treinamento Muscular Inspiratório
O conceito de treinar especificamente os
músculos respiratórios veio a se desenvolver a
partir de 1976, quando Leith e Bradley 12 mostraram
aumento na força e endurance desses músculos
após o TMI em indivíduos saudáveis. Desde
então, um número substancial de estudos envolvendo
os efeitos de tal treinamento em várias desordens,
incluindo a DPOC, tem sido publicado.
De acordo com Reid e Samrai, 13 os princípios
gerais do treinamento, a saber: especificidade,
sobrecarga e reversibilidade são os mesmos adotados
para a musculatura esquelética e os músculos da
respiração podem ser treinados quanto à força,
endurance ou ambas. Baseados nesses princípios,
os programas de treinamento são designados para
melhorar a função muscular.
Tipos de Treinamento Muscular Inspiratório
Treinamento com Cargas de Baixa Pressão e Alto Fluxo
Hiperventilação ou Hiperpnéia Normocápnica
ou Isocápnica: Esta modalidade de TMR é
realizada por meio de altos níveis de ventilação
voluntária, sem a adição de carga externa, 14 cuja
intensidade do treinamento é marcada com uma
porcentagem da Ventilação Voluntária Máxima, 5
por um período de 15 minutos. 13 O equipamento
é constituído por uma escala visual (para que o
paciente realize um nível adequado de ventilação)
e o uso de um sistema de reinalação a fim de
manter constante o nível de dióxido de carbono
durante a hiperventilação. 13,15 Em razão desse
complexo e custoso equipamento, o uso deste treinamento
tem sido reservado para estudos
laboratoriais, com poucos trabalhos relatando sua
utilização na prática clínica. 5,15
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TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
Treinamento com Cargas de Alta Pressão e
Baixo Fluxo
Cargas Resistidas (alineares): O TMI com
cargas resistidas é realizado por intermédio de um
aparelho constituído de um bocal, anexado a uma
peça T conectada a uma válvula unidirecional de
um lado e a um sistema de resistência inspiratória
alinear do outro, dada por meio da variação de
orifícios de diferentes diâmetros. 13 Uma desvantagem
deste método é a interdependência ao fluxo,
pois os indivíduos freqüentemente alteram a
respiração, realizando inspirações mais lentas e
profundas, a fim de tolerar mais facilmente a resistência
inspiratória, reduzindo a carga para um
nível abaixo daquele necessário para induzir o
treinamento 14 e, dessa forma, gerando resultados
insatisfatórios, 16,17 questionando, assim, os seus
benefícios. 13 Para minimizar este efeito, o padrão
respiratório dos indivíduos tem sido controlado
por uma escala ou marcador visual (um sistema
de feedback para indicar a magnitude da pressão
gerada). 5,18 Portanto, o treinamento com cargas
resistidas é classificado como: sem carga-alvo ou
com carga-alvo e este último tem consistentemente
mostrado melhores resultados. 18
Geralmente, os programas de TMI usando
cargas resistidas são compostos por repetidos esforços
inspiratórios submáximos, com sessões de
15-30 minutos, 1-4 vezes ao dia, sete dias por semana,
durante 6 a 8 semanas, com a intensidade
de 30-70% da Pressão Inspiratória Máxima
(Pi max
). 18
Cargas Limites (lineares): O TMI com
cargas limites, atualmente, é o tipo de escolha
mais popular para se treinar os músculos
inspiratórios. 11 Isto é explicado pela vantagem da
resistência imposta pelo aparelho ser independente
do fluxo do indivíduo. 19 O treinador consiste
de um bocal conectado a uma válvula
unidirecional que, por sua vez, é acoplada a um
sistema de resistência dado por uma mola (springloaded)
calibrada em cmH 2
O, que impõe uma carga
de treinamento predeterminada constante. 5,13
Durante o treinamento, inicialmente os músculos
inspiratórios realizam uma contração
isométrica até que a válvula se abra, permitindo,
assim, o fluxo inspiratório, e, a partir daí, a contração
se torna isotônica. 11 Em geral, os programas
de treinamento usando cargas limites têm
aplicado estratégias similares àquelas descritas
usando cargas resistidas. 20,21
Repercussões do TMI sobre a Musculatura
Inspiratória do Portador de DPOC
A atividade contrátil é um dos mais eficazes
estímulos que modificam o tipo e o tamanho
da fibra muscular e, apoiando-se nisto, os treinamentos
de endurance (longas sessões de contrações
submáximas) e de resistência (curtas sessões de
contrações máximas) podem promover adaptações
na musculatura esquelética. 22 Um aumento
na velocidade de encurtamento pode ser induzido
por um treinamento moderado 22 e, associadas
à melhora na força e endurance dos músculos
inspiratórios, mudanças morfológicas (aumento
na proporção de fibras tipo I e aumento no tamanho
das fibras tipo II) foram recentemente relatadas
em pacientes com DPOC após um programa
de TMI. 23
O treinamento de resistência é capaz de
causar significante aumento na força e na massa
muscular, enquanto que o treinamento de
endurance melhora a atividade das enzimas
aeróbicas. 13 Estudos bem desenhados metodologicamente,
empregando protocolos de repetidos
esforços submáximos impostos por cargas externas,
relatam ganho na força ou endurance dos músculos
inspiratórios, quando comparados com os
valores iniciais dos grupos experimental e controle.
21,23,24,25,26
Quantificação das Cargas de Treinamento
Muito tem se debatido sobre quantificação
das cargas de treinamento. Atualmente sabe-se
que cargas prescritas com 22% da Pi max
são capazes
de melhorar apenas a endurance muscular respiratória
27 e parece que um mínimo de carga
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MARCOS GIOVANNI SANTOS CARVALHO, CARLOS FREDERICO COELHO SAMPAIO, CIBELE TAVARES SOUZA
marcada em 30% da Pi max
é necessário para que
um aumento da força muscular inspiratória seja
atingido. 20 Vários trabalhos têm empregado os
protocolos de treinamento contínuo (sem intervalo
de repouso), com cargas prescritas em 30-
50% da Pi max
, 21, 23, 24, 26 enquanto outros relatam o
uso de cargas de treinamento marcadas em 70-
80% da Pi max
. 18
Estudos mais recentes mostram uma tendência
dos protocolos de TMI com cargas elevadas,
baseados nos princípios fisiológicos de que a
magnitude da resposta do treinamento é proporcional
à duração e à intensidade do estímulo aplicado
28 e que a força muscular tem uma importante
influência sobre a endurance. 14 Contudo, pela
dificuldade de se manter altas cargas por períodos
prolongados, em função do acúmulo de
lactato e resultante fadiga, as cargas aplicadas na
maioria dos treinamentos contínuos têm sido baixas,
variando de 15-50% da Pi max
. 21,23,24,26 Um recente
estudo, porém, aplicando um protocolo de
treinamento intervalado (com períodos de descanso),
permitiu a utilização de alta carga (95% da
Pi max
), explicada pelo reabastecimento de
fosfocreatina, diminuindo a velocidade de
acúmulo de lactato e resultante decréscimo na
fadiga muscular, induzindo, assim, ganhos máximos
na função muscular inspiratória. 28
Efeitos do Treinamento Muscular Inspiratório
na Dispnéia, Capacidade de Exercícios e Qualidade
de Vida do Portador de DPOC
Não há mais dúvidas de que o TMI bem
prescrito em pacientes com DPOC é capaz de
aumentar a força e endurance dessa musculatura.
5,6 A questão é se tal aumento repercute de
maneira positiva na sensação de dispnéia, capacidade
de exercícios e qualidade de vida desses
pacientes.
Em sua meta-análise, Lötters et al. 6 concluíram
que o TMI sozinho ou associado a exercícios
gerais de recondicionamento é capaz de reduzir
a dispnéia, e que há uma tendência a melhorar a
capacidade de exercícios em pacientes com
DPOC. Recentemente, uma revisão sistemática
publicada por Geddes et al. 5 indicou resultados
satisfatórios com o uso do TMI com carga-limite
ou resistido com carga-alvo, sobre a dispnéia e a
capacidade de exercícios, concluindo sua eficácia
em pacientes com DPOC. Estudos bem desenhados
metodologicamente vão ao encontro das
conclusões observadas por Lötters et al. 6 e Geddes
et al., 5 mostrando a eficácia do TMI na redução
da dispnéia 23,26,29 e melhora na capacidade de
exercícios em pacientes com DPOC. 20,23,24,26,27,29
Com relação à avaliação da qualidade de
vida nos pacientes com DPOC, após o programa
de TMI, Geddes et al. 5 indicarem evidência
inconclusa a respeito desta variável, uma vez que
não foi possível realizar uma meta-análise, pois
os únicos dois estudos que apresentavam critérios
metodológicos satisfatórios usaram diferentes
tipos de questionários, com um trabalho mostrando
mudança significativa na sua pontuação, a
favor do TMI, 26 e o outro não apresentando nenhuma
alteração. 20
Tendências Atuais dos Protocolos de Treinamento
Muscular Inspiratório
O modo de TMI é importante para melhorar
a força e endurance dos músculos inspiratórios,
a dispnéia e a capacidade de exercícios em pacientes
com DPOC. O uso de treinadores que oferecem
cargas-limite ou resistidas-alvo assegura a
ativação e manutenção da intensidade do treinamento
durante os exercícios, cujas freqüência,
duração e supervisão devem ser consideradas. 5
Os estudos disponíveis sugerem uma freqüência
de treinamento de 1-2 vezes ao dia, com uma
duração de 20-30 minutos e o número de sessões
variando de 5-7 dias por semana. 20,21,23,24,26,29
A tendência tem sido a utilização de cargas
elevadas, maiores que 50% da Pi max
21,30,31,33
e
incrementais, 27,28,29 por intermédio de treinamento
intervalado, 27,28 sugerindo que os protocolos de
TMI que induzem maiores benefícios na força
muscular podem resultar em grandes reduções na
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TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
dispnéia, porém esta relação requer mais estudos.
11
Obedecendo ao princípio da reversibilidade,
o treinamento deve ser mantido, uma vez que
os benefícios adquiridos podem declinar-se gradualmente,
29 o que sugere que o TMI deva se tornar
parte da rotina individual do programa de
exercícios e, ao prescrevê-lo para pacientes com
DPOC, o fisioterapeuta considere as comorbidades,
motivação, nível de dispnéia e severidade
da doença. 5
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Há boas razões teóricas para pensar que
os indivíduos com DPOC podem desenvolver
disfunção muscular respiratória, contribuindo,
desse modo, para a dispnéia e limitação ao exercício.
Desde que se comprovou que o TMI é capaz
de gerar aumentos significativos na força e
endurance desses músculos, tal treinamento tem
sido alvo de inúmeras pesquisas e os resultados
de estudos bem desenhados metodologicamente,
investigando a eficácia do TMI na redução da
dispnéia e melhora na capacidade de exercícios
em pacientes com DPOC são promissores, mas
não conclusivos.
Atualmente, o TMI não é considerado um
componente essencial do PRP e isto tem sido justificado,
em parte, por treinamentos inadequados
e estudos mal conduzidos, refletindo resultados
insatisfatórios que explicam tal consideração.
Além das diferenças nas estratégias de treinamento
e qualidade metodológica, as características dos
pacientes, tais como grau de hiperinsuflação, severidade
da doença e fraqueza muscular respiratória
podem também influenciar a eficácia do
TMI.
Verifica-se, portanto, a necessidade de
mais estudos bem conduzidos e de um consenso
sobre uma estratégia ótima de treinamento, que
possibilitem a execução de um tratamento eficaz,
baseado em evidências, cujas prescrição, intensidade
e duração tenham fundamento em programas
em que os resultados mostrem relevância na
prática clínica.
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TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA
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PAULO ROBERTO PIRES DE SOUZA JR., MARCELLO DA GAMA MENDES, GIORGE PESSOA DE JESUS
TRATAMENT
AMENTO DE FRATURAS FACIAIS OCASION
ASIONAD
ADAS
AS
POR PROJÉTEIS DE ARMA DE FOGO (P.A
.A.F): .F): RELATO
DE CASO CLÍNICO
TREATMENT OF FACIAL FRACTURES BY PROJECTILE OF FIREARM: CASE REPORT
PAULO ROBERTO PIRES DE SOUZA JR. 1 , MARCELLO DA GAMA MENDES 2 , GIORGE PESSOA DE JESUS 3
RESUMO: Com o aumento da violência urbana, tem se tornado comum o atendimento de pacientes vítimas de
acidente por arma de fogo nos serviços de emergência hospitalar. A região maxilo-facial, por sua localização, é um
alvo comum neste tipo de injúria. O presente trabalho tem como objetivo relatar o tratamento cirúrgico de fraturas
faciais de um paciente vítima de ferimento por projétil de arma de fogo, seguindo o protocolo AO/ASIF
(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Association for the Study of Internal Fixation). O resultado obtido
foi o restabelecimento estético e funcional, diminuindo as seqüelas do trauma e reintegrando o paciente ao seu
convívio social. Concluímos que o cirurgião buco-maxilo-facial deve estar inserido em uma equipe multidisciplinar,
possibilitando reparo tanto das fraturas faciais como também das funções mastigatórias.
Palavras-chave: Violência urbana, Arma de fogo, Tratamento cirúrgico.
ABSTRACT: In consequence of the increasing of urban violence, it has been common the attendance of patients that
are accident victims by a firearm in the hospital emergency services. The maxillofacial region, because of the location,
is a common target in this type of injury. This work aims to report the surgical treatment of facial fractures of a
patient that is victim of injury by firearm projectile, following the protocol AO/ASIF (Arbeitsgemeinschaft für
Osteosynthesefragen/Association for the Study of Internal Fixation). The result was the aesthetic and functional
restoration, decreasing the patients’ trauma sequels and restoring their social interaction. Conclusion revealed that
the maxillofacial surgeon should be inserted in a multidisciplinary crew, to make possible the repair of facial
fractures and the masticate functions too.
Key-words: Urban violence, Firearm, Surgical treatment.
INTRODUÇÃO
Os ferimentos por arma de fogo constituem
problema um de saúde pública, e a região
maxilo-facial, por sua localização anatômica, tem
sido alvo constante deste tipo de injúria. 1,2,3 Estes
ferimentos podem causar desde extensas lesões
ósseas e de tecidos moles até seqüelas estéticas,
funcionais e psicológicas. Em função do grau de
destruição tecidual, comumente são necessários
vários tempos cirúrgicos e períodos longos de tratamento.
4 Geralmente por se tratar de fraturas
cominutivas, a fase reconstrutiva em seqüelas de
fraturas baseia-se no restabelecimento anátomofuncional,
buscando uma estética aceitável, permitindo,
assim, a reintegração do indivíduo ao seu
convívio social. 1,5
RELATO DO CASO CLÍNICO
Paciente J.V.M., 32 anos, sexo masculino,
feoderma, foi encaminhado ao serviço de Cirurgia
e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (CTBMF)
da Faculdade de Odontologia (FAO) da Universidade
Federal do Amazonas (Ufam), com queixa
principal de dificuldade de abertura bucal.
1
Graduando em Odontologia da Ufam.
2
Aluno do Curso de Aperfeiçoamento em CTBMF da Ufam.
3
Professor auxiliar de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Ufam.
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TRATAMENTO DE FRATURAS FACIAIS OCASIONADAS POR PROJÉTEIS DE ARMA DE FOGO (P.A.F.): RELATO DE CASO CLÍNICO
Paciente relatou ter sido vítima de ferimento por
projétil de arma de fogo, ocorrido havia dois meses.
Ao exame clínico, verificou-se paralisia parcial
do lábio superior do lado esquerdo,
desoclusão dentária, assimetria facial, limitação
de abertura bucal (Fig. 1), disfonia e disfagia.
Após realização de exames pré-operatórios,
o paciente foi internado no Hospital Universitário
Getúlio Vargas (HUGV) para realização de
tratamento cirúrgico sob anestesia geral, com o
objetivo de redução dos cotos fraturados e reabilitação
da oclusão dentária. O acesso de escolha
foi o submandibular (Fig. 4) na região da fratura
cominuitva mandibular esquerda, onde foi realizada
a refratura e mobilização dos cotos (Fig. 5),
seguido do Bloqueio maxilo-mandibular (Fig. 6),
restabelecendo a oclusão dentária.
Figura 1 – Aspecto clínico pré-operatório: Limitação de abetura bucal.
Foram solicitados exames de imagem, com
incidências póstero-anterior e panorâmica (Fig. 2)
de face, nos quais foram observados traços de fraturas
na região mandibular e maxilar do lado esquerdo,
e fragmentos do projétil da arma de fogo
na região de ramo mandibular do mesmo lado.
Figura 4 – Planejamento da incisão com linhas de referência.
Figura 2 – Radiografia panorâmica pré-operatória.
Para estabelecer um adequado plano de
tratamento e delimitar mais precisamente a área
das fraturas, solicitou-se Tomografia Computadorizada
(TC) de face (Fig. 3).
Figura 5 – Abordagem da fratura cominutiva.
Figura 3 – TC de face: Corte coronal: fratura mandibular cominutiva
do lado esquerdo.
Figura 6 – Bloqueio maxilo-mandibular trans-operatório.
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PAULO ROBERTO PIRES DE SOUZA JR., MARCELLO DA GAMA MENDES, GIORGE PESSOA DE JESUS
Em seguida foram reduzidos os cotos fraturados
e estabilizados por meio da Fixação Interna
Rígida (FIR) (Fig. 7), utilizando duas
miniplacas de titânio e parafusos do sistema
2.0mm, seguindo o protocolo AO/ASIF.
Figura 9 – Pós-operatório de 1 ano e 9 meses: abertura bucal satisfatória.
Figura 7 – Fixação interna rígida.
Na região maxilar não houve alteração
do plano oclusal dentário, sendo realizado o
acesso em fundo de vestíbulo, para remoção dos
fragmentos ósseos desvitalizados, além da
desinserção do tecido fibroso e plastia da fístula
decorrente do trajeto do projétil da arma de
fogo.
Paciente esteve de alta hospitalar após
dois dias, permanecendo em acompanhamento
pós-operatório com exames clínicos e
radiográficos (Fig. 8) periódicos, onde foi orientado
para realização de higiene bucal e fisioterapia
para restabelecimento da função
mastigatória. Após um ano e nove meses, paciente
encontrava-se com abertura bucal (Fig. 9)
e oclusão dentária satisfatória (Fig. 10), permitindo
com isso uma reinserção no seu convívio
social.
Figura 8 – Radiografia panorâmica pós-operatória.
Figura 10 – Oclusão dentária restabelecida.
DISCUSSÃO
As situações de violência têm sido uma
constante na sociedade, afetando indivíduos de
todas as classes sociais, principalmente nos grandes
centros urbanos. 4,6 As fraturas ocasionadas
por projéteis de arma de fogo, geralmente, provocam
dilacerações extensas, envolvendo os tecidos
moles e duros, além da vascularização e
inervação. 1 Embora, no caso relatado, o paciente
não soubesse informar o tipo de arma utilizada
pelo agressor; observaram-se características de
lesões ocasionadas por projéteis de arma de fogo
de baixa velocidade, promovendo laceração e esmagamento
tecidual, os quais, quando atingem
regiões ósseas, formam-se projéteis secundários;
ocasionando fratura cominutiva no corpo mandibular
e perfurações no osso maxilar. O objetivo
principal do tratamento das fraturas mandibula-
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TRATAMENTO DE FRATURAS FACIAIS OCASIONADAS POR PROJÉTEIS DE ARMA DE FOGO (P.A.F.): RELATO DE CASO CLÍNICO
res é restabelecer a oclusão dentária e a função
mastigatória com movimentação adequada da
Articulação Têmporo Mandibular (ATM). 7 O tratamento
de escolha para a fratura cominutiva
mandibular foi a redução aberta e fixação dos
cotos com uso de miniplacas de titânio do sistema
2.0mm, seguindo o protocolo AO/ASIF. Este
sistema, o qual utilizou a F.I.R., promove melhor
estabilidade das fraturas, principalmente em comparação
à osteossíntese com fios de aço; além de
apresentar a vantagem fundamental da biocompatibilidade.
Antes da adaptação e fixação das
miniplacas aos cotos fraturados, foi realizado o
bloqueio maxilo-mandibular, possibilitando o
restabelecimento da oclusão dentária, importante
para reabilitação funcional no pós-operatório. 8
A remoção do projétil é feita se este estiver superficialmente
ou provocando limitação funcional. 9,10
No caso relatado, optou-se pela manutenção dos
fragmentos do projétil, por não haver comprometimento
funcional, mesmo sendo evidenciado,
na imagem da TC, a localização do projétil próximo
à coluna cervical. Geralmente os pacientes
submetidos a intervenções cirúrgicas, no complexo
maxilo-madibular, apresentam como conseqüências
no pós-operatório recente, trismo e dificuldade
na mastigação, as quais devem ser gradualmente
recuperadas por meio do trabalho fisioterápico.
2
CONCLUSÃO
Podemos concluir que, no contexto atual
da violência dos grandes centros urbanos, é imprescindível
que o profissional da área da saúde
esteja cada vez mais preparado para o atendimento
do paciente com ferimentos ocasionados
por arma de fogo, já que este tipo de injúria apresenta
alto grau de complexidade e difícil reabilitação.
O relato deste caso demonstra a importância
do profissional buco-maxilo-facial dentro da
equipe multidisciplinar no atendimento e planejamento
do tratamento à vítima, possibilitando
uma recuperação funcional e estética, devolvendo-o
às suas atividades cotidianas.
REFERÊNCIAS
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O., FILHO, J. L. T. «Tratamento das lesões faciais
causadas por arma de fogo». Revista da Associação
Maringaense de Odontologia, v. 1, n.º 2, jan./
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mandibular por projétil de arma de fogo». Rev.
Cir. Traumatol. Buco-Maxilo- Fac., Camaragibe, v.
6, n.º 3, p. 39-46, julho/setembro, 2006.
3. SILVA, J. J., MACHADO, R. A., NASCIMEN-
TO, M. M., BRAINER, D., MACEDO, T., VALEN-
TE, R. «Lesão por arma de fogo em terço inferior
de face de criança: relato de caso». Revista de Cirurgia
e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, v. 4, n.º
3, p. 163-168, jul./set., 2004.
4. GOLDMAN, R. S. et al. «Protocolo para atendimento
cirúrgico a paciente vítima de ferimento
por arma de fogo com perda de substância de mandíbula».
Revista online APCD. São Paulo, 2000.
5. XAVIER, L. R., MACEDO, E. B., PADILHA,
W. W. N., QUINTANILHA, L. E. L. «Incidência
e tratamento inicial das fraturas mandibulares por
arma de fogo na cidade do Rio de Janeiro». Rev.
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6. OGATA, E., ONO, H. Y., LEANDRO, L. F. L.
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fogo». RBC, v. 1, n.º 3, p. 212-217, 2003.
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mandíbula: análise de 166 casos». Rev. Ass. Med.
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8. CUNNINGHAM, L., HAUG, R. H., FORD, J.
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PAULO ROBERTO PIRES DE SOUZA JR., MARCELLO DA GAMA MENDES, GIORGE PESSOA DE JESUS
S. M. H. «Tratamento das fraturas mandibulares:
relatos de caso clínico». Rev. Cir. Traumat.
Buco-Maxilo-Facial, v. 1, n.º 2, p. 31-38, jul./ dez.,
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10. NEUPERT III, E. A., BOYD, S. B.
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FERNANDA DE AZEVEDO CORRÊA E DANIELLE ABREU DA COSTA
DEFICIÊNCIA CIA DE 11β- HIDROXIL
XILASE - RELATO DE
CASO E REVISÃO DE LITERATURA
TURA
11β - HIDROXYLASE DEFICIENCY – A CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW
FERNANDA DE AZEVEDO CORRÊA 1 E DANIELLE ABREU DA COSTA 2
RESUMO: Neste artigo, apresentamos um caso de puberdade precoce associado à hipertensão arterial sistêmica
em paciente pediátrico do sexo masculino atendido no ambulatório Araújo Lima do Hospital Universitário Getúlio
Vargas. Após investigação diagnóstica, foi constatada disfunção congênita da esteroidogênese adrenal, especificamente
hiperplasia congênita de adrenal secundária à deficiência de 11β-Hidroxilase. Dispomos aqui o relato,
discussão do caso clínico e uma breve revisão sobre esta rara deficiência.
Palavras-chave: Puberdade precoce, hiperplasia congênita de adrenal, deficiência de 11β-Hidroxilase.
ABSTRACT: This article presents a case of precocious puberty associated to systemic and arterial hypertension in
a male pediatric patient attended at the Araujo Lima Ambulatory of the University Hospital Getúlio Vargas. After
the diagnostic investigation, it was found congenital dysfunction of the adrenal steroidogenesis, specifically
congenital adrenal hyperplasia secondary to the 11b-Hidroxilase deficiency. Here in the report, there is the discussion
of the case in a brief review on this rare deficiency.
Key-words: Precocious puberty, congenital adrenal hyperplasia, deficiency of 11β-Hydroxylase.
INTRODUÇÃO
A glândula adrenal é dividida funcionalmente
nas camadas: glomerulosa, reticular e
fasciculada responsáveis pela produção de mineralocorticóides,
hormônios sexuais e glicocorticóides,
respectivamente. Nesta última camada, para
a produção do cortisol são necessárias cinco
enzimas, entre as quais está a 11β-Hidroxilase.
Essa produção hormonal é regulada principalmente
pelo ACTH em um mecanismo de retrocontrole
negativo.
A deficiência de 11β-Hidroxilase é causada
por mutações no gene CYP11B1, sendo a segunda
causa de hiperplasia adrenal congênita
(HAC). Esta condição é bastante rara, ocorrendo
em menos de 5% dos casos. O bloqueio na via de
formação do cortisol implica em perda do retrocontrole
negativo e conseqüente aumento do
ACTH. Ocorre então hiperestimulação das
adrenais com acúmulo de mineralocorticóides,
andrógenos e precursores do cortisol resultando
em puberdade precoce em meninos, virilização
em meninas e hipertensão arterial (HAS). 1,3,8
RELATO DO CASO
JVSP, sexo masculino, natural e procedente
de Manaus (AM). Iniciou, aos três anos, quadro
de acne, sudorese, surgimento de pêlos no
púbis e axila, aumento do pênis e da estatura.
Evoluiu com progressão dos sintomas e, aos cinco
anos e oito meses, foi levado ao ambulatório
de endocrinologia pediátrica para investigação
diagnóstica.
Antecedentes: Parto normal, não chorou
ao nascer, peso: 4,210 kg, comprimento: 53 cm,
PC: 35 cm. Andou aos onze meses, falou ao 1 ano
e 2 meses, não estuda. Vacinação completa para
a idade. Mãe relata varicela aos três anos.
1
Especialista em Endocrinologia e Endocrinologia Pediátrica, Médica Assistente do Serviço de Endocrinologia do HUGV – Faculdade de Medicina da Ufam
2
Médica Residente de Clínica Médica (R2) – HUGV
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DEFICIÊNCIA DE 11β-HIDROXILASE – RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA
Ao exame físico, apresentava pêlos
pubianos P4 pelos critérios de Tanner, testículos
pré-púberes, medindo 1,5 e 2,0 cm nos seus maiores
diâmetros e pênis com aumento do diâmetro
e 7,5 cm de comprimento (aproximadamente 2
desvios padrões acima da população de mesma
faixa etária). Desvio padrão de altura de + 5,21,
velocidade de crescimento de 16 cm/ano e idade
óssea de 12 anos (aos quatro anos e onze meses).
PA: 140 x 80 mmHg, elevada para a faixa etária.
Demais órgãos e sistemas sem alterações.
Em função da virilização com presença de
testículos pré-púberes, a hipótese diagnóstica no
ambulatório foi de puberdade precoce periférica,
uma vez que a puberdade precoce de origem central,
com aumento das gonadotrofinas, causaria
o aumento testicular com produção de testosterona
nessa localização. A localização adrenal é a
mais prevalente nesses casos com produção elevada
de andrógenos. 7 As hipóteses etiológicas
foram tumor adrenal produtor de testosterona e,
pela presença de HAS, hiperplasia adrenal congênita
por deficiência de 11β-Hidroxilase.
Tumor adrenal produtor de
Puberdade
testosterona;
precoce periférica
ou Independente 2. Hiperplasia adrenal congênita
de gonadotrofinas}1.
(deficiência de 11β- Hidroxilase
pela presença de HAS).
Figura 1 – Hipóteses diagnósticas
Na figura 2, verificamos o aumento das
gonadotrofinas produzidas na hipófise: Hormônio
Luteinizante (LH) e Folículo Estimulante (FSH);
aumento dos andrógenos (testosterona e 17µ hidroxiprogesterona);
níveis normais de estradiol e
cortisol. Estes valores serão discutidos mais adiante.
Após exames iniciais, em função da hipótese
de HAC por deficiência de 11β-Hidroxilase,
foi realizado o teste da cortrosina (250 mcg) para
definição diagnóstica com o seguinte resultado:
TEMPOS
Cortisol (µg/dL)
17-OHP (ng/dL)
1 1–Desoxicortisol (ng/
mL)
Referência:

FERNANDA DE AZEVEDO CORRÊA E DANIELLE ABREU DA COSTA
Confirmado o diagnóstico de HAC por
deficiência de 11β-Hidroxilase, foram tomadas as
seguintes condutas: Captopril 25 mg/dia (posteriormente
substituído por Espironolactona),
Prednisolona (2 mg/m 2 SC/dia) e Acetato de
Leuprorrelina (pela ativação precoce do eixo conforme
elevação de LH e FSH).
Programação: Realizar estudo genético e
manter o tratamento por 1 ano observando se haverá
resolução das massas adrenais, uma vez que
estes tumores podem tornar-se autônomos, o que
implica em retirada cirúrgica.
Neste paciente, do serviço do Hospital
Universitário Getúlio Vargas (HUGV), durante a
consulta ambulatorial, já foi feita a hipótese de
puberdade precoce periférica ou independente de
gonadotrofinas pelo exame físico. A presença de
HAS foi fundamental para suspeitar de HAC por
deficiência de 11β-Hidroxilase. Nos exames basais
iniciais ficou constatado o aumento das gonadotrofinas
coriônicas humanas produzidas pela
hipófise, porém essa elevação não afasta a
disfunção adrenal, uma vez que valores permanentemente
elevados de andrógenos podem ativar
o eixo hipotálamo-hipófise-testículo, 3 e o paciente
em questão havia passado anos sem acompanhamento
médico mesmo com alto grau de
virilização.
A HAC causada pela deficiência da enzima
11â-Hidroxilase é o segundo tipo mais comum,
correspondendo, no máximo, a 5% de todos os
casos. 1 A freqüência estimada é de 1:100.000 nascimentos,
podendo ser maior em populações com
alto grau de endogamia, chegando a 1:30.000 em
Israel. Esta deficiência enzimática decorre de mutações
no gene CYP11B1 que a codifica. Nestas
populações de maior prevalência, são observadas
mutações recorrentes, sendo características as
mutações R448H e R448C. Uma terceira mutação,
a Q356X, foi descrita em americanos de origem
africana. Entre brasileiros, esta última foi relatada
em cinco pacientes negros apontando para
uma origem semelhante. 1,2
O quadro clínico é semelhante ao da HCA
por deficiência de 21-Hidroxilase (21-OH) forma
não perdedora de sal. Na ausência de 11â-
Hidroxilase, ocorre uma falha na última etapa da
síntese de glicocorticóides, havendo então diminuição
da produção de cortisol com superprodução
de andrógenos e mineralocorticóides.
DISCUSSÃO
Figura 5 – Córtex Adrenal na deficiência de 11β-Hidroxilase. A síntese
normal de cortisol está prejudicada, causando aumento do
ACTH por perda do feedback negativo. O resultado é a deficiência
de cortisol com excesso de mineralocorticóide e desoxicorticosterona,
além da excessiva secreção adrenal de andrógenos.
Fonte – KRONENBERG, Henry M. et al. Williams Textbook of
Endocrinology. 10. a ed. Philadelphia: Ed. Saunders, p. 532-538,
2003.
Como conseqüência, ocorre virilização do
feto feminino em graus variados, que vão desde
clitoromegalia a uma genitália externa indistinguível
de uma genitália masculina criptorquídica.
Neste último caso, uma menina pode ser criada
como menino até a idade adulta. Esta conduta
deve ser evitada porque as estruturas genitais internas
encontram-se intactas, podendo a doença
ser tratada com reposição hormonal e cirurgia.
Alguns poucos estudos relatam que a deficiência
de 11β-Hidroxilase constitui uma
infreqüente, mas não rara causa de hirsutismo
e/ou oligomenorréia hiperandrogênica na mulher
adulta. 4
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DEFICIÊNCIA DE 11β-HIDROXILASE – RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA
No sexo masculino, a doença se manifesta
como puberdade precoce. Outros sinais de excesso
de andrógenos incluem acne, diminuição da
espermatogênese, crescimento somático e
maturação esquelética acelerados, causando fechamento
prematuro das epífises e baixa estatura
no adulto.
Um sinal marcante na deficiência de 11β-
Hidroxilase, e que geralmente a distingue da deficiência
de 21-OH é, sem dúvida, a hipertensão
arterial (30 a 60% dos casos) geralmente associada
à alcalose metabólica, ambos conseqüentes ao
excesso de desoxicorticosterona (DOC), um precursor
da aldosterona.
Tendo em vista o mecanismo fisiopatológico
da doença, ficam mais claros os critérios
laboratoriais para diagnóstico. Como o 11-
desoxicortisol e a desoxicorticosterona não podem
ser convertidos em cortisol e corticosterona na
zona fasciculada, não ocorre a inibição fisiológica
do ACTH que persiste estimulando a adrenal.
Dessa forma, a deficiência de 11â-Hidroxilase é
confirmada pela elevação sérica basal ou após
estímulo com ACTH destes precursores (o 11-
desoxicortisol costuma apresentar valores basais
extremamente elevados, sendo imprescindível a
sua dosagem). O paciente aqui relatado apresentou
o nível sérico de 11-desoxicortisol basal quase
40 vezes o valor normal, mantendo sempre valores
alterados pós-estímulo com cortrosina.
O cortisol está baixo ou no intervalo esperado.
O ACTH está muito acima da normalidade
e também se mostram elevados os compostos
androgênicos (testosterona e sulfato de desidroepiandrosterona).
Os valores de 17-hidroxiprogesterona
estão aumentados, mas não o suficiente
para caracterizar uma deficiência de 21-OH. 1
O tratamento consiste na reposição de glicocorticóides
na forma de hidrocortisona oral (10
a 20 mg/m 2 /dia) em duas tomadas ou acetato de
cortisona 25 mg/dia em duas tomadas. Naqueles
que apresentam maturação de epífises, podem ser
usados prednisona e dexametasona pela meia vida
maior. Em situações de estresse ou infecção, a dose
deve ser aumentada. 1 Segundo um estudo publicado
em 2004, pacientes com deficiência de 21-
OH, tratados por um ano com dose única matinal
de prednisolona, parecem alcançar melhor controle
clínico e hormonal que aqueles usando três
doses diárias de hidrocortisona. 6
A hipertensão pode ser tratada com
espironolactona ou amiloride (ideal para HAS leve
com hipocalemia em razão da ação da aldosterona).
Se um outro anti-hipertensivo for necessário
está indicado um bloqueador de canais de cálcio.
Para correção de genitália ambígua, no
caso de feto feminino, existe a reconstrução cirúrgica
e psicoterapia.
REFERÊNCIAS
1. MELLO, Maricilda P. & Margaret de Castro.
«Deficiência da 11β-Hidroxilase”. Arquivos Brasileiros
de Endocrinologia e Metabologia, v. 48, n.º
5, p. 713-723, 2004.
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Endocrinologia para o Pediatra. 3.ª ed. São Paulo:
Ed. Atheneu, p. 269-276, 2006.
3. KRONENBERG, Henry M. et al. Williams
Textbook of Endocrinology. 10.ª ed. Philadelphia:
Ed. Saunders, p. 532-538, 2003.
4. E. CARMINA, G. Malizia, M. PAGANO & A.
JANNI. «Prevalence of Late-onset 11β-
Hydroxylase Deficiency in Hirsute Patients». J.
Endocrinol Invest., september 1, 1988.
5. GOLDMAN, Lee & Dennis Ausiello. Tratado
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Janeiro: Ed. Elsevier, p. 1.650-1.651.
6. C ALDATO, Milena C. F. & Claudio E. Kater.
«One-Year Clinical Evaluation of Single Morning
Dose Prednisolone Therapy for 21 – Hydrosylase
Deficiency». Arquivos Brasileiros de Endocrinologia
e Metabologia, v. 48, n.º 5, p. 705-712, 2004.
7. GREENSPAN, Francis S. & David G. Gardner.
Basic & Clinical Endocrinology. 20.ª ed. EUA:
McGraw-Hill Companies, p. 362-384, 2001.
8. VILAR, Lucio. Endocrinologia Clínica. 3.ª ed. Rio
de Janeiro: Guanabara, p. 451-457, 2006.
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FERNANDO L. WESTPHAL, LUIZ C. DE LIMA, JOSÉ C. DE LIMA N., LAURA B. C. FRAIJI, INGRID L. DE QUEIROZ LIMA, DANIELLE C. WESTPHAL
PNEUMONIA NECROS
OSANTE: RELATO DE CASO
NECROTIZING PNEUMONIA: CASE REPORT
FERNANDO LUIZ WESTPHAL 1 , LUIZ CARLOS DE LIMA 1 , JOSÉ CORREA DE LIMA NETTO 2 ,
LAURA BIANCA CABRAL FRAIJI 3 , INGRID LOUREIRO DE QUEIROZ LIMA 4 , DANIELLE CRISTINE WESTPHAL 4
RESUMO: Relatar um caso de pneumonia necrotizante tratado por ressecção pulmonar da área acometida. RELA-
TO DE CASO: Paciente do sexo masculino, 2 anos, com história de tosse produtiva e febre, derrame pleural e sinais
de consolidações confirmado pela radiografia de tórax. Após admissão hospitalar, evolui com piora progressiva e
não responsivo ao esquema de antibióticos, quando se decide então proceder-se à toracotomia.
Palavras-chave: Pneumonia necrosante, toracotomia, cirurgia torácica.
ABSTRACT: To report a case of necrotizing pneumonia treated by pulmonary resection of the involved area. CASE
REPORT: A 2-years-old patient, male, presenting productive cough of purulent sputum and fever, with pleural
effusion and signs of consolidation confirmed by radiography. After hospital admission, the patient does not show
a good evolution and does not respond to antibiotics, when it is decided to proceed with thoracotomy.
Key-words: Necrotizing pneumonia, thoracotomy, thoracic surgery.
INTRODUÇÃO
RELATO DE CASO
A pneumonia necrosante (PN) é uma complicação
pouco freqüente da pneumonia lobar, 1
caracterizada por focos de necrose e liquefação
de tecido pulmonar com formação de múltiplas
cavidades não coalescentes, e que, acompanhada
de complicações pleurais, exige a adoção de
medidas mais agressivas para o seu tratamento. 1,2
A maioria dos casos de PN é tratada clinicamente,
porém em determinadas situações, apesar
da otimização e maximização do tratamento
clínico, o paciente persiste com sinais de septicemia
associado ou não a complicações pleurais.
Nestes casos a indicação cirúrgica pode ser a única
terapia para a resolução do quadro.
O objetivo deste trabalho é relatar um caso
de PN tratado por ressecção pulmonar da área
acometida.
Paciente do sexo masculino, dois anos de
idade, natural de Manaus-AM, com história de
tosse produtiva, dispnéia e febre há aproximadamente
duas semanas. À admissão hospitalar,
apresentava-se taquidispnéico, febril, hipocorado
+/+4 e, à ausculta pulmonar, murmúrio vesicular
diminuído em base esquerda e estertores
crepitantes bilateralmente. A radiografia de tórax
à admissão revelou imagem sugestiva de consolidação
em lobo inferior esquerdo e velamento
do seio costofrênico ipsilateral (Figura 1). O
hemograma mostrou o hematócrito de 34,4%,
leucócitos/µL de 1.140 e 140.000 plaquetas. A
amostra do líquido pleural coletada para a análise
laboratorial demonstrou os seguintes resultados:
glicose-50 mg/dl, pH-8, desidrogenase
láctica-2161U/L. A cultura do líquido pleural e a
1
Hospital Beneficente Portuguesa de Manaus – Serviço de Cirurgia Torácica; Hospital Universitário Getúlio Vargas – Serviço de Cirurgia Torácica
2
Hospital Universitário Getúlio Vargas – Serviço de Cirurgia Torácica
3
Médico Residente do Hospital Universitário Getúlio Vargas (HUGV)
4
Acadêmico da Universidade Federal do Amazonas
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PNEUMONIA NECROSANTE: RELATO DE CASO
bacterioscopia foram negativas. Confirmado o
diagnóstico de derrame pleural complicado, procedeu-se
à drenagem do hemitórax esquerdo com
dreno tubular, e à antibioticoterapia com
oxacilina, ceftriaxona e claritromicina.
O paciente foi admitido em Unidade de
Terapia Intensiva (UTI) no 1.º dia de internação,
apresentando-se com toxemia, hipocorado +2/+4
e taquidispnéico. No 2.º dia de internação em UTI,
paciente apresentava-se séptico, sendo iniciadas
dopamina e dobutamina. No 7.º dia de internação
em UTI o dreno torácico estava sem débito e o
quadro clínico manteve-se inalterado a despeito
da antibiocoterapia. Diante da persistência do
quadro, foi solicitada Tomografia Computadorizada
(Figura 2).
No 9.º dia de internação hospitalar, visto
a piora do quadro clínico do paciente, com picos
febris freqüentes e leucocitose (16.600), optou-se
por suspender o esquema anterior e iniciar
teicoplanina e cefepime. O dreno torácico foi retirado
no 11.º dia de internação por ele estar sem
débito.
No 15.º dia de internação hospitalar, sem
melhora importante do quadro clínico, paciente
foi submetido à toracotomia lateral esquerda, sob
anestesia geral e entubação seletiva, colocandose
o paciente em decúbito lateral direito. Durante
a abertura da cavidade pleural e descolamento
do parênquima pulmonar, observou-se sangramento
difuso e abundante. Decorridos quarenta
minutos de cirurgia, o paciente apresentou parada
cardiorrespiratória, que foi revertida após
manobras de ressuscitação. Procedeu-se ao
desbridamento, lobectomia inferior esquerda e
drenagem do espaço pleural com dreno tubular
em selo d’água.
Houve melhora progressiva do estado geral,
com normalização da temperatura e
leucocitose. A retirada do dreno torácico foi feita
no 10.º dia pós-operatório, quando não havia
drenagem de secreção ou escape de ar por ele.
Paciente recebeu alta da UTI no 14.º pós-operatório.
Figura 1 – Radiografia de Tórax mostrando sinais de cavitação em
uma área pulmonar com condensação à esquerda e velamento do
seio costofrênico ipsilateral, sugestivo de derrame pleural.
Figura 2 – Tomografia Computadorizada de Tórax
DISCUSSÃO
Pneumonia Necrosante (PN) e gangrena
pulmonar são freqüentemente usados como sinônimos
e normalmente são associados à desvitalização
do tecido pulmonar em função da infecção.
3 Há poucos estudos na literatura sobre as
características clínicas de PN em crianças.
Vários agentes etiológicos e mecanismos
patogênicos têm sido implicados na gênese da PN,
sendo conseqüência de uma combinação de fatores
do hospedeiro e virulência do microrganismo.
Está associada mais comumente com infecções
pulmonares por Streptococus pneumoniae, mas
outros agentes etiológicos estão implicados, tais
como Streptococus viridans, Staphylococus aureus e
Haemophilus influenzae, entre outros. 4 Em alguns
casos, entretanto, não se consegue definir o agente
etiológico tal como observado neste relato, no qual
não houve crescimento na cultura.
54
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FERNANDO L. WESTPHAL, LUIZ C. DE LIMA, JOSÉ C. DE LIMA N., LAURA B. C. FRAIJI, INGRID L. DE QUEIROZ LIMA, DANIELLE C. WESTPHAL
O diagnóstico inicial de pneumonia
bacteriana do paciente relatado baseou-se no exame
físico e radiológico. O quadro inicial de pneumonia
necrosante não difere de outras pneumonias,
porém normalmente as complicações são
mais freqüentes e relacionadas com necrose do
tecido pulmonar. 2,5
Mais comumente a suspeita de pneumonia
necrosante começa por achados radiológicos,
nos quais se evidenciam sinais de cavitações em
uma área pulmonar com condensação, assim
como no caso relatado. Para o melhor diagnóstico
radiológico, porém, há necessidade da
Tomografia Computadorizada (TC) que é considerada
o padrão-ouro para o diagnóstico de
pneumonia necrosante, além de propiciar um diagnóstico
mais precoce e determinar a possibilidade
e extensão da cirurgia. 1 Para o nosso paciente,
a TC foi solicitada porque não houve melhora
clínica, mesmo na vigência de antibioticoterapia
e drenagem torácica adequada. Os achados
tomográficos para o diagnóstico são perda
da arquitetura normal do parênquima pulmonar,
o que não ocorre com os abscessos, diminuição
do realce parenquimatoso e desenvolvimento de
múltiplas cavidades (< 2 mm) contendo ar ou líquido.
De acordo com a fase do derrame
parapneumônico, foram postulados diferentes tipos
de tratamento: para a fase exudativa opta-se
pela antibioticoterapia (ATB) e drenagem torácica
fechada (DTF); na fase fibrinopurulenta, outros
métodos devem ser aplicados, como ATB + DTF
+/- fibrinolíticos ou ATB + Cirurgia Torácica
Vídeo-Assistida (VAST) ou ATB + decorticação
por toracotomia; e, por último, para a fase
organizacional, ATB e desbridamento cirúrgico. 6
O tratamento da pneumonia bacteriana,
que evolui para necrosante, é um tema controverso
na literatura, enquanto alguns autores situam
a cirurgia como segunda opção ao tratamento
clínico, outros sugerem a ressecção cirúrgica
do tecido necrótico como mandatória para
evitar disfunção orgânica múltipla, sepse e morte.
1,2
Ressecção pulmonar raramente é indicada
na população pediátrica, porém a abordagem
conservadora pode falhar, situação em que outros
recursos terapêuticos podem ser utilizados. 1
O paciente do caso em foco apresentou infecção
refratária ao tratamento conservador, por isso
optou-se pela intervenção cirúrgica.
Sinzobahamvya (1981) observou que a
ressecção pulmonar, na vigência de empiema, aumenta
a incidência de complicações no pós-operatório,
sendo a fístula broncopleural a mais freqüente,
fato não observado em nosso paciente. No
entanto, não contra-indica o procedimento em
casos de emergência. 7
De acordo com Rafaely e Weissberg (1997),
a ressecção pulmonar de emergência é indicada
quando a necrose pulmonar é diagnosticada em
pacientes septicêmicos ou com fístula broncopleural
de alto débito, visando à melhora do prognóstico
dessas crianças, mesmo cientes de que o índice
de morbimortalidade nesses casos é alto. 5
Conclui-se que a pneumonia necrosante é
uma complicação rara, porém grave, da pneumonia
bacteriana, na qual há trombose de vasos pulmonares,
gerando desvitalização e necrose do
parênquima pulmonar. O quadro clínico inicial
não difere de outras pneumonias, porém as complicações
são mais freqüentes. Nos achados radiológicos
são evidenciados sinais de condensação
e cavitação, porém, para um melhor diagnóstico,
a Tomografia Computadorizada é o método de
escolha. A abordagem conservadora pode falhar,
situação em que outros recursos terapêuticos,
como a ressecção pulmonar, podem ser utilizados.
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REYCE S. KOGA, RODRIGO M. C. HIRAISHI, MIRIAM R. ARDIGÓ WESTPHAL, SAMUEL LUNGAREZE, FIKRIYE V. YURTSEVER
TRATAMENT
AMENTO DA DISCROMIA GENGIV
GIVAL:
COMP
OMPARA
ARAÇÃ
ÇÃO DE DUAS TÉCNICAS
TREATMENT OF GINGIVAL DYSCHROMIA: COMPARISON OF TWO TECHNIQUES
REYCE S. KOGA1, RODRIGO M. C. HIRAISHI 1 , MIRIAM R. ARDIGÓ WESTPHAL 2 ,
SAMUEL LUNGAREZE 3 , FIKRIYE V. YURTSEVER 4
RESUMO: Tem sido constante a busca por melhorias na estética do sorriso, a pigmentação melânica pode
comprometê-lo, causando assim incômodo ao paciente. A técnica cirúrgica periodontal de despigmentação visa à
redução ou eliminação desta alteração, por meio do uso de brocas diamantadas e/ou lâmina de bisturi. Ao realizar
qualquer tipo de cirurgia periodontal, deve-se dar muita atenção ao diagnóstico, aos passos envolvidos nos procedimentos
cirúrgicos para, assim, maximizar a previsibilidade do tratamento.
Palavras-chave: pigmentação melânica, cirurgia periodontal, dermo-abrasão.
ABSTRACT: The search for improvements in the aesthetic of the smile has been constant; the gingival pigmentation
can influence it, and cause bothering on the patient. The periodontal surgical technique of depigmentation aims the
reduction or the elimination of this modification, with the use of diamond burs and/or blade of bistouries. When
carrying through any type of periodontal surgery, it must be given much attention to the diagnosis, to the steps
involved in the surgical procedures, thus to maximize the previsibility of the treatment.
Key-words: Gingival pigmentation, periodontal surgery, dermo-abrasion.
INTRODUÇÃO
A estética do sorriso constitui um componente
essencial para a harmonia facial.
Pigmentações marrons ou negras e a descoloração
do tecido gengival, sejam fisiológicas ou
patológicas, podem causar problemas estéticos,
especialmente em indivíduos que apresentam
sorriso gengival (ATSAWASUWAN, 2000).
A cor da gengiva é determinada por
diversos fatores, incluindo número e tamanho dos
vasos sangüíneos, espessura do epitélio,
quantidade de queratinização e pigmentos do
epitélio. Melanina, caroteno e hemoglobina são
os pigmentos naturais mais comuns que
contribuem para coloração normal da mucosa
oral (GOLDZIEHER, 1951; DUMMET, 1960;
TAL, 2003).
O excesso de deposição de melanina nas
camadas basal e suprabasal do epitélio podem
freqüentemente ser a causa da hiperpigmentação
do epitélio (MARTINI, 1995),
A melanina é elaborada por células
específicas, os melanócitos. Os grânulos de
melanina, presentes nos melanossomos, são
produzidos por melanócitos presentes entre
células epiteliais na camada basal do epitélio oral
e epiderme (HAERTEL, 2006).
A gengiva é o tecido intra-oral mais
freqüentemente pigmentado e, diferente da
opinião geral das pessoas, a pigmentação gengival
não é confinada somente à população negra.
1
Alunos do 6.º período da Faculdade de Odontologia da Ufam;
2
Professora titular da Disciplina de Periodontia da Ufam, mestranda em Periodontia, especialista em Periodontia e Endodontia;
3
Professor substituto da Disciplina de Periodontia da Ufam, especialista em Periodontia e mestrando em Patologia Tropical;
4
Professora substituta da Disciplina de Periodontia da Ufam, especialista em Periodontia.
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TRATAMENTO DA DISCROMIA GENGIVAL: COMPARAÇÃO DE DUAS TÉCNICAS
Pessoas de outras nacionalidades também
apresentam a pigmentação melânica gengival
como os franceses, filipinos, árabes, chineses,
indianos, alemães, italianos e gregos (GOLDZIE-
HER, 1951).
Diversas técnicas foram apresentas para a
resolução deste problema, dentre estas estão a
cirurgia utilizando dermo-abrasão com brocas
diamantadas ou lâminas de bisturi (HAERTEL,
2006), uso de agentes químicos (DUMMET, 1960;
GLICKMAM, 1974), criocirurgia e eletrocirurgia
(PERLMUTTER, 1986), com diferentes graus de
sucesso. Recentemente lasers também estão sendo
usados (TAL, 2003).
A técnica abrasiva utilizando-se brocas
esféricas diamantadas com copiosa irrigação é
utilizada em grande escala em função da sua
facilidade e baixo custo. Deve manter-se, porém,
um cuidado no controle da profundidade para
remoção do epitélio (BISHOP, 1994; HAERTEL,
2006).
Na dermo-abrasão com bisturi a frio podem
ser utilizados cabos de bisturi acoplados a lâminas
15 ou 15c, ou gengivótomo de Kirkland
posicionado em 45 graus em relação ao tecido
gengival. Com movimentos suaves atrita-se o
epitélio e tecido conjuntivo até a completa remoção
da pigmentação presente (HAERTEL, 2006).
O objetivo do trabalho é o relato de caso
onde foram comparados os resultados de duas
técnicas: dermo-abrasão com broca diamantada
e lâmina de bisturi, para o tratamento da discromia
gengival. Foram enfocados os aspectos de
conforto, intensidade da dor e cicatrização relatados
pelo paciente.
RELATO DE CASO
Paciente E .G .D., 13 anos, compareceu à
clínica de periodontia II da Ufam com queixa
principal de mancha escura na gengiva.
No exame gengival intra-oral foi detectada
a presença de pigmentação melânica na gengiva
inserida no seguimento anterior superior e inferior
(Figura 1). A gengiva apresentava-se edemaciada
em algumas regiões. Foram examinadas todas as
fases de todos os dentes com sonda tipo Williams
da marca Trinity. O exame periodontal consistiu
de índice de placa O’Leary, índice de
sangramento Aimano e Bay, profundidade de
bolsa, recessão e hiperplasia, nível de inserção
clínica (NIC), lesão de furca e mobilidade
dentária, além de exame radiográfico.
Figura 1 – Aspecto do vestíbulo do paciente.
O índice de placa e índice de sangramento
corresponderam respectivamente a 86,6% e 30,3%
ao exame inicial, com nível de inserção clínica em
média de 1 – 3mm, a gengiva apresentava-se com
sinais de inflamação. Após análise dos achados
clínicos, radiográficos e embasado na literatura,
o diagnóstico foi de gengivite induzida por
biofilme dental e discromia gengival.
O tratamento inicial consistiu na terapia
básica periodontal (fase I) e cirúrgica (fase II). Na
fase I, foram passadas instruções sobre técnica de
escovação, profilaxia com escova de Robson, taça
de borracha e pasta abrasiva.
Em função da deficiência na remoção
mecânica do biofilme, foi orientado ao paciente a
mastigação, durante 8 dias, de uma pastilha
evidenciadora de placa e em seguida remoção das
áreas coradas com o auxílio de escovação,
mostrando ao paciente as regiões onde havia
dificuldade de higienização. Na reavaliação o IP
e o IG estavam menores que 20%, portanto dentro
dos limites aceitáveis para que pudéssemos
prosseguir para a segunda etapa do tratamento.
MATERIAIS E MÉTODOS
Para a realização deste relato optamos por
fazer a comparação das técnicas de dermo-
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REYCE S. KOGA, RODRIGO M. C. HIRAISHI, MIRIAM R. ARDIGÓ WESTPHAL, SAMUEL LUNGAREZE, FIKRIYE V. YURTSEVER
abrasão com bisturi e broca esférica diamantada
no arco superior.
O paciente era menor de idade, então a
responsável autorizou a realização do tratamento
e publicação do relato de caso por meio de um
termo de consentimento livre e esclarecido.
Os parâmetros a serem avaliados foram: o
tempo cirúrgico, conforto do paciente, intensidade
da dor pós-operatória e cicatrização,
Os seguimentos foram escolhidos aleatoriamente
mediante sorteio prévio. A técnica de
dermo-abrasão com broca foi realizada no hemiarco
direito, ficando o hemi-arco esquerdo com a
técnica por lâmina de bisturi.
Para avaliação do tempo cirúrgico, ambas
as técnicas foram cronometradas.
Na avaliação da intensidade da dor, ela
foi estratificada, onde o grau 0 equivale à ausência
de dor até 10 correspondente à dor intensa (ES-
TRELA, 1999).
Ao final do procedimento, foi entregue ao
paciente uma escala de dor para avaliação da
intensidade dela e um questionário para anotação
de qualquer observação pós-operatória. Foi
orientado ao paciente que ele avaliasse individualmente
cada hemi-arco.
gengival marginal, até as áreas ficarem isquêmicas.
Foi removido o epitélio com o auxílio de broca
esférica diamantada 1016HL e instrumento de alta
rotação com copiosa irrigação (Figuras 3 e 4). Em
seguida foi realizada a regularização da gengiva
com a mesma broca. O tempo cirúrgico aproximado
de 4 minutos
Figura 2 – Identificação do vestíbulo.
Figura 3 – Broca 1016HL em posição.
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA CIRÚRGICA
A medicação usada na pré e pós-cirúrgica
foi Dexametazona 4mg, 1 comprimido 1 hora
antes da cirurgia. Analgésico (Paracetamol
750mg), 1 comprimido de 6 em 6 horas durante 1
dia. Enxágüe bucal com clorexidina 0,12% duas
vezes ao dia durante 10 dias. A anti-sepsia intra
e extra-oral foram realizadas clorexidina 0,12% e
2%, respectivamente.
1.º Procedimento cirúrgico – Técnica de
dermo-abrasão com broca esférica diamantada
(hemi-arco direito).
Primeiramente foi feita a identificação do
vestíbulo (Figura 2). No lado direito fez-se
bloqueio do nervo infra-orbitário e houve complementação
com anestesias infiltrativas na
Figura 4 – Remoção do epitélio com broca esférica diamantada
2.º Procedimento cirúrgico – técnicas de
dermo-abrasão com bisturi lâmina 15c (hemi-arco
esquerdo).
No lado esquerdo também fez-se bloqueio
do nervo infra-orbitário e complementação com
anestesias infiltrativas. O epitélio foi removido
com lâmina de bisturi 15c, com movimentos suaves
de raspagem (Figuras 5 e 6). A área foi constantemente
irrigada com solução fisiológica 0,9%.
A regularização da gengival também foi efetuada.
O tempo cirúrgico de aproximadamente 13
minutos.
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TRATAMENTO DA DISCROMIA GENGIVAL: COMPARAÇÃO DE DUAS TÉCNICAS
Ao final dos procedimentos foi realizada
hemostasia da região com gaze embebida em
solução fisiológica gelada para a vasoconstrição
(Figura 7).
Figura 5 – Lâmina de bisturi 15c em posição.
Não houve diferença estatística no que
diz respeito à intensidade da dor entre um lado
e outro, pois ele relatou não ter apresentado
sintomatologia no pós- operatório. O paciente
sentiu maior conforto no lado em que foi utilizada
a técnica com broca, relatando uma
textura lisa, enquanto o outro lado apresentava
uma textura áspera. Quanto à cicatrização, o
lado executado pela lâmina de bisturi ainda não
tinha completado a epitelização (Figuras 8, 9 e
Figura 6 – Remoção do epitélio com lâmina 15c.
Figura 8 – Cicatrização do lado direito.
Figura 7 – Aspecto final do procedimento.
RESULTADOS
Após uma semana, o paciente retornou para
a avaliação do procedimento, tendo preenchido a
escala de dor e o questionário de observações.
O Gráfico 1 representa a diferença do
tempo cirúrgico gasto entre as duas técnicas. O
tempo utilizado pela técnica utilizando broca e
lâmina de bisturi foi respectivamente: 4 e 13
minutos. O percentual diferencial entre as duas
técnicas foi de 69,23%.
Figura 9 – Cicatrização do lado esquerdo.
Figura 10 – Aspecto após 7 dias.
DISCUSSÃO
Gráfico 1 – Tempo cirúrgico gasto entre as duas técnicas.
O sucesso para remoção da discromia
gengival tem sido amplamente relatado. Embora
a pigmentação melânica étnica e fisiológica seja
comum, ela não é um problema médico. Alguns
indivíduos podem se tornar conscientes desta
alteração durante o sorriso ou gargalhada e
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REYCE S. KOGA, RODRIGO M. C. HIRAISHI, MIRIAM R. ARDIGÓ WESTPHAL, SAMUEL LUNGAREZE, FIKRIYE V. YURTSEVER
requerer a sua remoção (FARNOOSH, 1990;
MARTINI, 1995; TAL, 2003).
A escolha da técnica de dermo-abrasão
com broca diamantada tem sido largamente utilizada
para o tratamento de discromias gengivais,
tendo sido introduzida por Fox em 1955. Segundo
Haertel (2006), as vantagens desta técnica incluem
a fácil realização e o baixo custo, sendo realizada
sob efeito de anestesia infiltrativa local. Como
pontos contrários discutem-se a dificuldade em
se controlar a profundidade da dermo-abrasão,
o sangramento como dificultador para completa
remoção dos pigmentos, bem como dificuldade
em se obter adequado acesso (ATSAWASUWAN
et al, 2000). No caso relatado observou-se que a
técnica utilizando broca diamantada foi mais
vantajosa em relação ao tempo, já que nesta
técnica foram gastos 4 minutos, a facilidade no
manuseio do instrumental e no controle da
hemostasia.
Na dermo-abrasão com lâmina de bisturi
a frio realizam-se movimentos suaves e atritamse
o epitélio e tecido conjuntivo até a completa
remoção da pigmentação presente. Esta técnica
requer anestesia infiltrativa local previamente à
sua realização. O sangramento presente pode
dificultar a completa remoção dos pigmentos
(HAERTEL, 2006). Em concordância com o autor,
a técnica utilizando lâmina de bisturi apresentar
facilidade de realização e baixo custo, porém o
tempo cirúrgico é maior, aproximadamente 13
minutos, requer uma maior destreza manual do
cirurgião no ato e apresenta maior dificuldade no
controle da hemostasia.
A intensidade da dor é descrita com muita
subjetividade e relacionada não apenas com o envolvimento
patológico e limiar de dor do paciente,
como também a emotividade e aspecto
psicológico. A tentativa de quantificação da dor,
determinando o grau 0 (zero – ausência de dor) a
10 (dez – dor intensa), auxilia na avaliação da
dor (ESTRELA, 1999). De acordo com a avaliação
individual do paciente para cada hemi-arco, não
houve incômodo relacionado à dor, porém no lado
em que foi executada a técnica de dermo-abrasão
com broca houve maior conforto, apresentado
uma textura lisa e uniforme, enquanto o lado
executado com lâmina de bisturi apresentou-se
uma superfície áspera.
A cicatrização por segunda intenção da
área tratada ocorre pelo processo de reepitelização
(epitelização secundária), pois a área da gengiva
marginal foi despida de epitélio e a epitelização é
dada pelo epitélio adjacente que se lastra pelo leito
da ferida (PETTERSON, 2005). Podemos perceber,
clinicamente, que após uma semana o lado direito
estava praticamente epitelizado, enquanto o lado
esquerdo apresentava-se edemaciado e com
alguns pontos sangrantes.
A repigmentação melânica refere-se ao
reaparecimento clínico da pigmentação depois
de um determinado período, e tem sido descrita
em estudos com animais e humanos
(HIRSCHFELD et al, 1951; DUMMETT, 1960;
PERLMUTTER et al, 1986). Esta ocorrência é
descrita como espontânea e tem sido associada
com a migração de células produtoras de
melanina das áreas próximas ao sítio tratado. Em
nosso estudo não foi avaliado recidiva em razão
do tempo de cicatrização ser ainda muito
prematuro.
CONCLUSÃO
A ocorrência da pigmentação melânica é
vasta, podendo acarretar problemas estéticos ao
paciente. Há várias técnicas cirúrgicas para
correção, dentre elas podemos destacar o uso de
dermo-abrasão com brocas diamantadas ou
lâminas de bisturi. Estas técnicas, além de
apresentarem baixo custo, serem relativamente
simples e de curta duração, trazem resultados
favoráveis, devolvendo a harmonia do sorriso ao
paciente. Diante do momento cirúrgico e dos
resultados avaliados pós-operatórios, concluímos
que a técnica de dermo-abrasão com broca
diamantada mostra-se mais vantajosa em relação
à técnica com lâmina de bisturi.
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TRATAMENTO DA DISCROMIA GENGIVAL: COMPARAÇÃO DE DUAS TÉCNICAS
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REJANE NINA MARTINS NEVES, FERNANDA DE AZEVEDO CORRÊA
HAMARTOMA HIPOTALÂMIC
ALÂMICO CAUS
USANDO
PURBEDADE PRECOCE CENTRAL: RELATO DE CASO
HAMARTOMA HYPOTHALAMIC CAUSE CENTRAL PRECOCIOUS PUBERTY: CASE REPORT
REJANE NINA MARTINS NEVES 1 , FERNANDA DE AZEVEDO CORRÊA 2
RESUMO: A puberdade precoce central (PPC) ou verdadeira, também chamada de dependente de gonadotrofinas,
é causada por ativação prematura do eixo hipotálamo-hipófise-gônadas. Trata-se de uma desordem rara, com
incidência de 1:5.000 a 1:10.000 crianças/ano. É mais comum em meninas do que em meninos, em uma proporção
de 5-10:1. Apresenta-se com um quadro clínico-laboratorial idêntico ao da puberdade normal, e muitos desses
pacientes tornam-se potencialmente férteis. O prejuízo mais significativo da PPC, a longo prazo, é a redução da
estatura do adulto. Distúrbio do sistema nervoso central (SNC) é uma das principais causas de PPC, entre eles o
hamartoma do túber cinério tema deste relato de caso.
Palavras-chave: Puberdade precoce central, eixo hipotálamo-hipófise-gônadas, hamartoma do túber cinério.
ABSTRACT: Central precocious puberty (CPP) or complete, it is also called dependent of gonadotrofine; it is caused
by premature activation of the hypothalamic-pituitary-gonadal axis. It is a rare disorder, with incidence from
1:5.000 to 1:10.000 children/year. It is more common in girls than in boys, (5-10:1). The clinical and laboratorial
picture are identical to the one of normal puberty, and many of these patients become potentially fertile. The most
significant damage of CPP is the decreasing of the final height. Central nervous system (CNS) disorder is one of the
major causes of CPP, including the tuber cinereum hamartoma which is the theme of this paper.
Key-words: Central Precocious Puberty, hypothalamic-pituitary-gonadal axis, tuber cinereum hamartoma.
INTRODUÇÃO
Hamartomas hipotalâmicos (HHs) ou do
túber cinério não são verdadeiros tumores. Tratase
de malformações congênitas compostas de uma
massa heterotrópica de neurônios neurossecretores,
feixes de fibras e células gliais. Os HHs causam
PPC geralmente antes dos três anos de idade
por secretarem o hormônio GnRH (Hormônio
Liberador de Gonadotrofinas), que estimula a
hipófise a produzir LH (Hormônio Luteinizante) e
FSH (Hormônio Folículo Estimulante), os quais, por
sua vez, estimulam as gônadas a produzir os
esteróides sexuais. Em alguns casos, contudo, o HH
secreta o fator de crescimento transformante-á
(TGF-á) que, por sua vez, estimula a secreção de
GnRH. Outras possíveis manifestações incluem
convulsões, sendo as mais características as crises
convulsivas gelásticas (o paciente parece estar sorrindo
permanentemente), cefaléia, sintomas visuais,
retardo mental, distúrbios do comportamento
e síndromes dismórficas.
RELATO DO CASO
Paciente do sexo masculino, 3 anos, natural
e procedente de Manaus/AM, apresentou aos
1 ano e 5 meses de idade aumento do pênis, dos
testículos e surgimento de pêlos pubianos. Mãe
afirmava que pronunciava poucas palavras, negou
déficit auditivo e não relatou crises convulsivas.
1
Médica residente de Clínica Médica do Hospital Universitário Getúlio Vargas (HUGV) da Universidade Federal do Amazonas (Ufam).
2
Médica especialista em endocrinologia e endocrinologia pediátrica assistente do Hospital Universitário Getúlio Vargas (HUGV) da Universidade Federal do Amazonas (Ufam).
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HAMARTOMA HIPOTALÂMICO CAUSANDO PUBERDADE PRECOCE CENTRAL: RELATO DE CASO
Ao exame físico inicial com idade cronológica
de três anos apresentava acne na face, altura
de 106 cm (acima do percentil 95) e com desvio
padrão de altura de + 3,0 (Figura 1). O peso
na época era de 20,4 kg com índice de massa
corpórea de 18 (no percentil 90). A idade óssea
aos 3 anos era de 7 anos (Figura 2). A altura-alvo
do paciente (altura da mãe + altura do pai + 13 /
2) era de 160,6 cm. O exame dos caracteres sexuais
secundários e das gônadas revelou: pênis de 7
cm de comprimento (desvio padrão para a idade
de + 2,0); testículos de 3 cm no maior diâmetro,
normal para a idade de 12 anos, G2/G3 no critério
de Tanner e pêlos pubianos pigmentados e
grossos no monte pubiano, P3 no critério de
Tanner (Figura 3).
Os exames laboratoriais mostraram LH: 2,3
UI/L (> 0,6); FSH: 2,6 mUI/L (1,5-12,4); Testosterona
total: 1,7 ng/ml (1 a 6 anos 0,03-0,32); TSH
(Hormônio Tireostimulante): 7,2 fUI/mL (0,27-
4,2); T 4
livre (Tiroxina): 12 pmol/l (12-22); DHEA-
S (Sulfato de De-hidropiandrosterona): 13 (1 a 4
anos 0,47-19,4); 17-OHP (17- Hidroxiprogesterona):
0,59 mg/24h (3-9), confirmando puberdade
precoce central.
Nos exames de imagem, a ultra-sonografia
(US) de testículos revelou TD: 3,44 cm 3 , TE: 3,35
cm 3 , o valor normal para idade é de 0,8 cm 3 . A
Ressonância Nuclear Magnética (RNM) de
hipófise revelou uma formação expansiva,
pedunculada, medindo perto de 1,9 x 1,6 cm,
isointensa em relação à substância cinzenta em
T1 e T2, sem impregnação pós-contraste, sugerindo
hamartoma do túber cinério (Figura 4). Foi
então iniciado tratamento preconizado com o
acetato de leuprorrelida 3,75 mg intramuscular a
cada 28 dias.
DISCUSSÃO
Diante da suspeita de um caso de puberdade
precoce (PP), devemos lembrar as variantes
normais de desenvolvimento pubertário como a
telarca precoce, a telarca exagerada, a adrenarca
precoce e a menarca precoce. Nestes casos, em
geral, há uma progressão lenta e não compromete
a altura final das crianças, raramente necessita
de intervenção terapêutica. O primeiro passo
para o diagnóstico é colher uma história clínica
determinando a idade do início das manifestações.
É considerada PP em meninas o surgimento
de caracteres sexuais secundários antes dos oito
anos de idade, e em meninos antes dos nove anos.
Ainda na história clínica, devemos determinar a
velocidade de progressão, pesquisar antecedentes
mórbidos (infecções do SNC, traumatismo
craniano, exposição a esteróides sexuais) e questionar
sobre sintomas neurológicos ou sugestivos
de hipotiroidismo. 1
No exame físico inicial são dados importantes:
altura, peso e altura-alvo da criança. Em
seguida, verificar no gráfico de altura e peso se a
criança encontra-se muito acima do esperado
para a família, fato comum na PP; o exame das
mamas e dos pêlos pubianos nas meninas e o exame
dos testículos – maior diâmetro em centímetros
– pênis e pêlos pubianos em meninos. Os
caracteres sexuais devem então ser classificados
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REJANE NINA MARTINS NEVES, FERNANDA DE AZEVEDO CORRÊA
de acordo os critérios de Tanner. É importante
também buscar manifestações de excesso de
androgênios em ambos os sexos (acne, hirsutismo
e cliteromegalia), bócio e alterações cutâneas. O
exame neurológico deve ser feito incluindo a
fundoscopia.
Com a história clínica compatível e o exame
físico alterado e/ou não esperado para a idade,
devemos prosseguir solicitando radiografia de
punho e mão para avaliar a idade óssea, a qual
está usualmente avançada, US de testículos visando
descartar neoplasia em caso de aumento
testicular unilateral e US pélvica para avaliar a
morfologia do útero e ovários, cujo tamanho está
aumentado na PPC e normal nas variantes normais
citadas acima. A RNM de hipófise ou a
tomografia computadorizada (TC) de crânio são
úteis para pesquisar a etiologia da PPC, mas devem
ser realizadas somente após a confirmação
bioquímica da PPC.
Os exames bioquímicos são extremamente
úteis no diagnóstico diferencial das formas de
precocidade sexual e compreendem as dosagens
hormonais em condição basal e o teste após estímulo
com GnRH exógeno. Com o advento de
novos imunoensaios mais sensíveis, como o IFMA
(imunofluorométrico), tem sido proposto que a
dosagem basal do LH poderia indicar o início da
secreção aumentada de gonadotrofinas, distinguindo
entre PPC, outras causas de PP e indivíduos
pré-púberes. Níveis basais, portanto, de LH
> 0,6 UI/L em indivíduos com PP seriam
indicativos de PPC em ambos os sexos. No nosso
paciente, o LH basal foi de 2,3 UI/L. O teste do
GnRH se faz necessário apenas nos casos com
valores basais d» a 0,6 UI/L com forte suspeita
clínica. 1 O teste consiste na administração de
GnRH 75 ìg/m 2 , máximo de 100 ìg, e dosagem
do LH e FSH nos tempos: 0, 15, 30, 45 e 60 min. O
teste é considerado positivo se houver pico de 6,9
UI/L em meninas e 9,6 UI/L em meninos. A avaliação
do FSH basal não é útil para o diagnóstico
de PP. Quanto aos esteróides sexuais, os níveis de
testosterona total têm maior sensibilidade
diagnóstica em meninos do que os níveis de
estradiol (E2) em meninas.
Se os exames bioquímicos iniciais mostrarem
o eixo hipotálamo-hipófise-gônadas bloqueado,
deve-se prosseguir a investigação para puberdade
precoce periférica (PPP), por meio da
dosagem de 17-OHP, androstenediona, DHEA e
cortisol basais e após estímulo com ACTH na suspeita
de hiperplasia adrenal congênita (HAC); testes
de supressão com dexametasona para diferenciar
tumor adrenal de HAC; e dosagem da â-hCG
na pesquisa de tumores secretores de hCG. 1
Embora os análogos agonistas GnRH tenham
se tornado um tratamento estabelecido
para PP, há poucos estudos a longo prazo sobre a
recuperação do eixo hipófise-gonadal (função
reprodutiva) e a saúde geral após a interrupção
da terapia. 2 A indicação de tratamento deve estar
vinculada à idade de apresentação dos
caracteres puberais, como também à rapidez de
sua progressão. Vários estudos correlacionam a
eficiência terapêutica à menor idade de manifestação
e de tratamento da PP, em especial antes
dos cinco ou seis anos de idade. 1
No caso apresentado neste artigo, o curto
tempo de tratamento não permite que sejam feitas
conclusões a respeito da eficácia do tratamento
em longo prazo, principalmente com relação à
altura final atingida.
A patogênese da PPC e das convulsões
gelásticas em função de um HH ainda está em
debate. Foi avaliada em um estudo a relação dos
sintomas clínicos com a morfologia e a localização
dos HHs em 34 pacientes. A maioria dos HHs
dos pacientes com PPC isolada (86,4%) era do sexo
feminino (N = 22; 68,2%). Os HHs apresentaram
uma posição para-hipotalâmica sem afetar o terceiro
ventrículo em 91% dos casos, metade deles
era pedunculada e 40,9% apresentaram um diâmetro
< 10 mm. Em contrapartida, 11 dos 12 pacientes
com crises epilépticas apresentaram
hamartoma séssil intra-hipotalâmico, em dez dos
quais havia distorção do terceiro ventrículo. É
mais provável que a posição do HH e envolvimento
do terceiro ventrículo sejam mais preditivos das
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HAMARTOMA HIPOTALÂMICO CAUSANDO PUBERDADE PRECOCE CENTRAL: RELATO DE CASO
características clínicas do que o tamanho e a forma
do HH. 3
Em outro estudo com dez crianças apresentando
sinais físicos de puberdade (cinco meninas
e cinco meninos) com PPC em função de
HH com idade média de 2,2 +/- 1,6 ano. Dois
dos dez tinham uma massa pedunculada, e oito
dos dez tinham uma massa séssil. O HH variou
de diâmetro de 4-25 mm e não mudou com o tempo
(3,5-8,7 anos). Quatro pacientes tinham crises
epilépticas: três com convulsões gelásticas e um
com convulsão tônico-clônica. As formas do HH,
séssil ou pedunculado, não se relacionaram com
a ocorrência de convulsões. Os dados clínicos
eram comparáveis as dez pacientes do sexo feminino
com puberdade precoce idiopática (PPI).
Nove dos dez pacientes com HH e todos com PPI
foram tratados com o agonista do GnRH. A resposta
ao tratamento foi excelente em ambos os
grupos e indistinguível. Embora ressecção cirúrgica
do HH tenha sido recomendada em alguns
artigos, observou-se um aumento da morbi-mortalidade,
e se a remoção for incompleta, não há
melhora clínica. Na experiência do estudo em
questão, a terapia com agonistas do GnRH é preferível
à abordagem cirúrgica. 4
Para estudar a resposta terapêutica ao
agonista GnRH, foi realizado um estudo de segmento
com 11 meninos com HH após 8,8 ± 3,2
anos do tratamento. Os níveis de FSH e LH, testosterona,
volume dos testículos e índice de massa
corporal (IMC) foram comparados com os de
seis rapazes normais em estágio puberal IV-V.
Verificou-se que o LH, o FSH e a testosterona normalizaram
por um ano após a interrupção terapêutica.
Os pacientes com testículos de volumes
menores permaneceram normais até dois anos
após a terapêutica. Após quatro anos do tratamento,
todos os pacientes tinham pêlos pubianos
em estágio puberal V; seu IMC não foi diferente
dos rapazes normais. Os HHs não se alteraram
durante ou após a terapêutica, e nenhum paciente
relatou novos sintomas neurológicos ou sinais
sugestivos de aumento da lesão. 5
Este relato de caso chama a atenção para a
importância do reconhecimento e da investigação
da PP por ter um impacto psicossocial significativo
nas famílias dos pacientes que quase sempre
desconhecem as etiologias e o prognóstico da PP.
O controle da progressão puberal propicia
redução do grau de ansiedade dos familiares
e do maior risco de abuso sexual a que as crianças
com PP estão sujeitas. Pode ainda atuar de
maneira benéfica na fertilidade futura e na redução
do risco de câncer de mama associado à
menarca precoce, 1 além de preservar a estatura
final destes indivíduos.
REFERÊNCIAS
1. VILAR, L. Endocrinologia Clínica. 3.ª ed. Rio de
Janeiro: Ed. Guanabara Koogan, 2006, p. 204 a 217.
2. Feuillan P. P., et al. «Reproductive Axis after
Discontinuation of Gonadotropin-Releasing
Hormone Analog Treatment of Girls with
Precocious Puberty: Long Term Follow-Up
Comparing Girls with Hypothalamic Hamartoma
to Those with Idiopathic Precocious Puberty». The
Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, vol.
84, n.º 1, p. 44-49, 1999.
3. Jung, H., Probst, et al. «Association of
Morphological Characteristics with Precocious
Puberty and/or Gelastic Seizures in Hypothalamic
Hamartoma». The Journal of Clinical Endocrinology
& Metabolism, vol. 88, n.º 10, p. 4.590-4.595, 2003.
4. Mahachoklertwattana P., Kaplan S. L.,
GRUMBACH M. M. «The luteinizing hormonereleasing
hormone-secreting hypothalamic
hamartoma is a congenital malformation: natural
history». Journal of Clinical Endocrinology &
Metabolism, vol. 77, p. 118-124, 1993.
5. Feuillan P. P., et al. «Boys with Precocious
Puberty Due to Hypothalamic Hamartoma:
Reproductive Axis after Discontinuation of
Gonadotropin-Releasing Hormone Analog
Therapy». The Journal of Clinical Endocrinology &
Metabolism, vol. 85, n.º 11, p. 4.036-4.038, 2000.
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LISSA YUKA M. SATO, NAIR PRISCILLA DA SILVA PAES, MIRIAM RAQUEL A. WESTPHAL, SAMUEL LUNGAREZE, FIKRIYE VIGA YURTSEVER
A IMPORTÂN
ÂNCIA DO PLANEJ
ANEJAMENT
AMENTO NA
REABILITAÇÃ
ÇÃO ESTÉTIC
TÉTICA DO SORRISO PELA
CIRUR
URGIA PLÁS
ÁSTIC
TICA PERIODONTAL: RELATO DE
CASO
THE IMPORTANCE OF PLANNING THE SMILE AESTHETIC REHABILITATION THROUGH PLASTIC
PERIODONTAL SURGERY: CASE REPORT
LISSA YUKA MENEZES SATO 1 , NAIR PRISCILLA DA SILVA PAES 1 , MIRIAM RAQUEL ARDIGÓ WESTPHAL 2 ,
SAMUEL LUNGAREZE 3 , FIKRIYE VIGA YURTSEVER 4
RESUMO: A estética é uma ciência que nos dias de hoje está cada vez mais presente e almejada no tratamento
odontológico. Nesse contexto, o planejamento é uma ferramenta essencial para a obtenção de um resultado favorável
para harmonia estética do sorriso. O presente artigo tem por objetivo relatar um caso clínico de planejamento de
cirurgia plástica periodontal empregada na correção do sorriso gengival, com um auxílio de um guia cirúrgico, no
qual foi possível contribuir para sucesso do tratamento e a estética do sorriso.
Palavras-chave: Planejamento, guia cirúrgico, sorriso gengival, erupção passiva alterada, cirurgia plástica
periodontal.
ABSTRACT: The aesthetic is a science that, currently, it is more present and desired in the dental treatment. In this
context, the planning is an essential tool to obtain a favorable result to the aesthetic harmonic smile. This article
aims to report a case of periodontal plastic surgery planning, using a surgical template, used in the correction of the
gummy smile, that contributed to improve the success of the treatment and the smile aesthetics.
Key-words: planning, surgical template, gummy smile, delayed passive eruption, periodontal plastic surgery.
INTRODUÇÃO
A Periodontia mudou o enfoque nos últimos
anos, deixando de preocupar-se exclusivamente
com a prevenção e tratamento das doenças,
e passando a buscar alternativas efetivas para
reconstrução de uma estética dos tecidos
periodontais perdidos (SILVA et al., 2007). No
século 21, para o sucesso dos tratamentos
odontológicos, os cirurgiões-dentistas deverão ter
a destreza de acompanhar os avanços científicos
e novas tecnologias, assim como compreender
aspectos culturais e hábitos do paciente, proporcionando-lhe
os cuidados necessários para
melhoria de sua condição de saúde bucal, sem
comprometer sua expectativa em relação à estética
(CHESTER et al., 2000).
Condições estéticas relacionadas à saúde
gengival são componentes essenciais para a imagem
e alguns dos parâmetros estéticos envolvidos
no que se diz «sorriso ideal» estão incorporados
à estética facial e gengival, macroestética e
microestética (BORGHETTI, 2002; MORLEY &
EUBANK, 2001).
Numerosas situações podem comprometer
as características normais da gengiva influenciando
a condição estética dentofacial, dentre elas
podemos destacar os processos infecto-inflama-
1
Acadêmicas da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Amazonas
2
Professora titular da Disciplina de Periodontia – FO-Ufam, especialista em Endodontia e Periodontia, mestranda em Periodontia – SLMandic/SP
3
Professor substituto da Disciplina de Periodontia – FO-Ufam, especialista em Periodontia, mestrando em Patologia Tropical – Ufam
4
Professora substituta da Disciplina de Periodontia – FO-Ufam, especialista em Periodontia
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A IMPORTÂNCIA DO PLANEJAMENTO NA REABILITAÇÃO ESTÉTICA DO SORRISO PELA CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL: RELATO DE CASO
tórios, hiperplasias, alterações de cor e recessões
gengivais (FERNÁNDEZ et al., 2005). Uma das
alterações a ser destacada é definida como a exposição
de mais de 3mm de gengiva durante um
sorriso moderado constituindo o sorriso gengival
(ARAÚJO et al., 2007). Este artigo, embasado em
evidências científicas, tem como objetivo o relato
de caso clínico ressaltando a importância do planejamento
cirúrgico para o sucesso da correção
do sorriso gengival.
REVISÃO DE LITERATURA
Mudanças atuais nos paradigmas clínicos
do tratamento periodontal têm criado um ambiente
no qual os procedimentos estéticos periodontais
são, muitas vezes, tão comuns como as terapias
ressectivas realizadas anteriormente. Pode
notar-se na população a tendência em direção ao
reconhecimento da estética gengival e a
comercialização de saúde em benefício próprio,
por isso a demanda torna-se mais sofisticada e
exigente aos profissionais em relação aos procedimentos
odontológicos (MORLEY & EUBANK,
2001; REDDY, 2003).
Primordialmente, os elementos que contribuem
para a estética do periodonto do segmento
anterior estão relacionados no plano facial e labial
e dependem da disposição dentária e da gengiva;
no entanto, é importante correlacionar conjuntamente
todos esses elementos para obter uma
harmonia estética global (DUARTE, 2003).
No «design» do sorriso, o ponto de partida
para o plano de tratamento estético é a linha
sagital mediana, pois esta referência é utilizada
como guia estético facial porque, além de coincidir
com a linha interincisiva, permitindo sua localização,
também avalia as discrepâncias transversais
nas posições dos dentes. Vale salientar que
sua verticalidade é mais importante do que seu
eventual afastamento lateral (BORGHETTI, 2002;
MORLEY & EUBANK, 2001).
A linha do sorriso, um dos fatores de grande
influência da estética dos dentes e da face,
define-se pelo paralelismo na curvatura entre as
linhas incisal e labial inferior. Este fator estético é
classificado em três categorias: alta, representada
pela extensão coronária dos dentes anteriores
superiores e uma faixa contínua de gengiva; média,
que compreende os dentes anteriores superiores
e gengiva interproximal; e baixa, que
corresponde somente aos dentes anteriores superiores,
assim determinando a orientação da linha
do sorriso, o profissional pode projetar sua curvatura
e forma (DUARTE, 2003).
No entanto, quando as bordas incisais dos
incisivos centrais superiores localizam-se abaixo
dos caninos superiores, a linha do sorriso tem
um design convexo, ocasionando um aspecto
harmônico com a linha do lábio inferior. Entretanto,
quando a borda oclusal dos caninos e prémolares
superiores está localizada além da borda
incisal dos incisivos centrais superiores, define-se
a «linha do sorriso reversa» resultando na
desarmonia dentofacial (MORLEY & EUBANK,
2001).
De acordo com os fatores estéticos abordados,
a observação do tipo de sorriso é de fundamental
importância no planejamento estético
dos casos clínicos (SILVA et al., 2007). Há dois
padrões aceitáveis de sorriso classificados de acordo
com relação à altura da margem gengival em
áreas estéticas: 1) a margem gengival dos incisivos
centrais superiores (ICS) e caninos (CS) devem
estar com a margem dos incisivos laterais
(ILS) posicionada à incisal de 1 a 2mm (Classe I);
e 2) o ICS, ILS e CS na mesma altura (Classe II).
Outro aspecto fundamental para o planejamento
estético compreende o zênite gengival, o qual
corresponde à porção mais apical da margem
gengival. Em função da inclinação dos dentes ser
mesial em relação à linha média e interincisiva, o
zênite gengival no segmento anterior é levemente
distal ao eixo axial dos dentes. Isso é valido para
o ICS e CS; já nos ILS o zênite é normalmente
coincidente com seu longo eixo, provavelmente
pela diminuta largura do seu diâmetro cervical
(CHICHE & PINAULT, 1994).
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LISSA YUKA M. SATO, NAIR PRISCILLA DA SILVA PAES, MIRIAM RAQUEL A. WESTPHAL, SAMUEL LUNGAREZE, FIKRIYE VIGA YURTSEVER
No entanto, comumente os cirurgiões-dentistas
se depararam com os desvios da normalidade
que podem ocasionar no colapso estético
periodontal, por isso a necessidade de o profissional
estar apto a diagnosticar alterações acometidas
ao periodonto, dentre elas destaca-se o sorriso
gengival o qual é considerado um achado
antiestético pelos pacientes. Este tipo de sorriso
pode ser definido como a exposição de mais de
3mm de gengiva durante um sorriso moderado.
Erupção passiva alterada, aumento do volume de
gengiva pelo acúmulo de biofilme dental ou uso
de medicamentos, excesso vertical de maxila, lábio
superior curto e extrusão dentoalveolar estão
dentre os fatores etiológicos desta condição (ARA-
ÚJO et al., 2007; SILVA et al., 2007).
A erupção passiva alterada (EPA) desenvolve
quando a margem gengival encontra-se
incisalmente da coroa anatômica em indivíduos
adultos e não migra apicalmente para uma posição
próxima do limite amelocementário (LAC)
(BALDA et al., 2006). A EPA foi classificada
correlacionando a quantidade de gengiva
queratinizada à crista óssea. Esta classificação
abrange dois tipos e subtipos, sendo que o tipo I
possui a margem gengival coronária a LAC, considerável
largura gengival e junção mucogengival
(JMG) geralmente apical à crista óssea e o tipo II
determina que a JMG e LAC são geralmente concordantes
e a largura gengival diminuída em relação
à média e localizada na coroa anatômica.
Os subtipos são os seguintes: subtipo A envolve
1,5mm entre o LAC e a crista óssea, e o subtipo B
define que a distância entre a LAC e a crista óssea
está no mesmo nível (COSLET et al., 1977;
DUARTE, 2003).
RELATO DO CASO CLÍNICO
Paciente A. P. B, gênero feminino,
leucoderma, 32 anos, compareceu à Clínica de
Periodontia da Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal do Amazonas para a realização
de um exame semiológico de rotina. No
exame físico extra-oral, foi observada linha alta
do sorriso, a qual proporcionava o aparecimento
de mais de 3mm de gengiva. No exame intrabucal
foi constatado que a paciente apresentava periodonto
espesso no segmento superior anterior com
características de hiperplasia gengival (Foto 1). No
exame periodontal obteve-se 34% do Índice
Gengival (IG) de Aimano e Bay, 94% do Índice de
Placa (IP) de O’Leary, e no Nível de Inserção Clínico
(NIC) a média obtida foi de 3-4mm, sendo
comprovado pelas radiografias.
Figura 1 – Aspecto Clínico Inicial
Após análise dos achados clínicos e
radiográficos, foi diagnosticado que a paciente
apresentava sorriso gengival em função de uma
alteração no desenvolvimento dos processos de
erupção, denominada como erupção passiva alterada,
sendo classificada em tipo I – subgrupo A. O
tratamento preconizado foi o periodontal básico
de suporte, alisamento radicular, controle da higiene
bucal, orientação da técnica de escovação de
Bass e motivação. A reavaliação foi executada após
15 dias e foi verificada que o IG e IP reduziram
para 32 e 47%, respectivamente; entretanto, não
houve a remissão do quadro hiperplásico.
No planejamento da correção do sorriso
gengival, primeiramente foi confeccionado um
modelo de gesso para auxiliar o estudo do caso.
Em seguida, foi realizada a demarcação dos pontos
nas medidas do NIC da paciente, sendo que
em cada dente foram demarcados três pontos,
localizados na mesial, vestibular e distal (Foto 2).
Após a demarcação dos pontos, foi confeccionado
o traçado da altura desejada da margem
gengival (Foto 3).
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A IMPORTÂNCIA DO PLANEJAMENTO NA REABILITAÇÃO ESTÉTICA DO SORRISO PELA CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL: RELATO DE CASO
Conforme as marcações realizadas, o guia
cirúrgico foi confeccionado em resina composta
fotopolimerizável, a qual foi colocada sobre as
superfícies dos dentes a serem cirurgicamente tratados
(Foto 5).
Figura 2 – Mapeamento do NIC
Figura 5 – Confecção do guia cirúrgico
Figura 3 – Traçado da altura da margem gengival
O seguinte passo do planejamento foi a demarcação
dos zênites de cada dente para servir de
base na confecção do guia cirúrgico (Foto 4), sendo
que os zênites dos elementos dentários 13, 11 e
21 foram dispostos para a distal e dos elementos
12 e 23 direcionou-se para a eixo axial dos respectivos
elementos. Entretanto, é preconizado que o
zênite dos CS seja deslocado para a distal, sendo
que, neste relato de caso, o zênite do 23 foi deslocado
para sua linha média, pois em razão da ausência
do elemento 22, este se reposicionou no lugar
do ILS. A alteração do zênite do CS para ILS
permitiu a transformação do CS em ILS reabilitando
a paciente para obtenção de um sorriso harmônico
e esteticamente aceitável.
Após a seqüência do planejamento descrito,
foi possível a realização da cirurgia plástica
periodontal, proposta para a correção do sorriso
gengival da paciente deste caso clínico.
A técnica cirúrgica adotada foi de
gengivectomia com osteoplastia utilizando o retalho
de Widman Modificado, sendo que o guia
cirúrgico foi utilizado para a demarcação dos
pontos sangrantes. Em seguida, foram realizadas
as incisões do retalho de Widman Modificado
para a remoção do colarinho gengival (Fotos
6 e 7). Subseqüentemente, o retalho total foi descolado
removendo o tecido de granulação, o que
viabilizou a remodelação do recontorno ósseo
com a osteoplastia, a fim de promover o restabelecimento
do espaço biológico e conseqüentemente
a melhoria da estética periodontal (Foto
8).
Figura 4 – Demarcação dos zênites
Figura 6 – Incisões do Retalhe de Widman Modificado
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Figura 7 – Remoção do colarinho gengival
Figura 10 – Aspecto clínico final com reanatomização do CS em ILS
DISCUSSÃO
Figura 8 – Recontorno ósseo com aparecimento do LAC
Concluindo a cirurgia periodontal, depois
da devida irrigação com soro fisiológico e
limpeza da área cirúrgica, reposicionou-se o
retalho para a realização da sutura em
colchoeiro vertical e ponto simples na região das
papilas (Foto 9). Após 7 dias, foram retiradas
as suturas e pôde observar-se o aspecto clínico
final com a reanatomização do CS em ILS (Foto
10). As recomendações pós-operatórias dadas
foram que a paciente deveria evitar a escovação
na região da área cirúrgica e somente fazer a
higienização com digluconato de clorexidina
0,12%.
Figura 9 – Sutura em colchoeiro vertical
Com a evolução das técnicas plásticas periodontais
e o melhor entendimento dos aspectos
ligados à estética do sorriso, diversas alternativas
estão disponíveis no arsenal terapêutico para contribuir
numa abordagem multidisciplinar do tratamento
odontológico. A obtenção do sucesso estético
requer um planejamento criterioso que envolva
a avaliação detalhada de todos os fatores
que interfiram na harmonia e simetria dos elementos
que compõe o sorriso segundo Silva et al.
(2007).
De acordo com Nowzari (2001), todos os
planejamentos dos procedimentos odontológicos
clínicos ou cirúrgicos devem ser baseados em evidências
científicas comprovadas que irão promover
o sucesso do tratamento. Sem antecipar potenciais
falhas, qualquer expectativa almejada e
satisfação imediata do paciente são limitadas e
ignora futuros acidentes que possam vir a ocorrer
durante o trans- e pós-operatório dos procedimentos.
Baseado no modelo de gesso para estudo,
pôde fazer-se o criterioso planejamento estético
para a correção do sorriso gengival da paciente,
sendo que o excesso gengival não causa somente
problemas estéticos, mas também funcionais,
como a proteção diminuída ao traumatismo
da função mastigatória ou colaborando com a
doença periodontal.
Para Borghetti (2002) e Silva et al. (2007),
o planejamento estético periodontal deve-se avaliar
a forma, cor e disposição dos dentes anteriores
e o seu relacionamento com os tecidos moles
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A IMPORTÂNCIA DO PLANEJAMENTO NA REABILITAÇÃO ESTÉTICA DO SORRISO PELA CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL: RELATO DE CASO
que determinam o sorriso, conferindo um contexto
de harmonia em relação à face do paciente, além
de avaliar a condição periodontal, biótipo
periodontal, linha do sorriso e exposição gengival,
contorno e zênite gengival. De acordo com a paciente
do caso em questão, ela se enquadra nos
padrões antiestéticos em relação ao contorno
gengival, pois, quando sorri, fica evidente mais
de 3mm de gengiva caracterizando o sorriso
gengival.
De acordo com Fernández (2005), a erupção
passiva alterada é caracterizada pela presença
de coroa clínica curta com um excesso de gengiva
que cobre parte da coroa anatômica, sendo
que o diagnóstico pode realizar-se verificando a
distância entre a margem gengival e o limite
amelocementário em relação à borda incisal, altura
de gengiva queratinizada, localização da
crista alveolar, posição dos dentes, situação do
freio, nível de inserção clínica e grau de inflamação.
As características clínicas do periodonto e
dente da paciente eram condizentes com as características
descritas por este autor, o que nos
sugeriu o diagnóstico de erupção passiva alterada.
Segundo Borghetti (2002), a linha estética
gengival pode ser definida como uma linha que
une as tangentes dos zênites gengivais marginais
dos ICS e dos CS e ângulo desta linha é formado
pela intersecção dessa linha com a linha
interincisiva. Partindo dos valores normais da relação
comprimento/largura, da anatomia, da
posição e do alinhamento do segmento dentário
anterior, a melhor escolha estética para paciente
foi a classificação tipo II da linha estética gengival,
a qual é definida que localização dos elementos
dentários ICS, ILS e CS estão na mesma altura,
formando o ângulo de 90º com a linha
interincisiva. Entretanto, a classificação tipo I da
linha estética gengival é considerada a mais aceitável
no padrão estético, porém, em função da
ausência do elemento dentário 22 e com
concomitante migração do CS para a distal ICS,
a classificação do tipo I não foi considerada estética
para a paciente deste caso, optando-se assim
pela utilização da classe II também considerada
esteticamente aceitável.
Segundo Duarte (2003) e Silva et al. (2007),
o zênite gengival, fator necessário para o planejamento
estético, é caracterizado por ser a porção
mais apical da margem gengival, sendo que
nos ICS e CS está deslocado para a distal em relação
à linha média e interincisiva, e nos ILS o zênite
normalmente coincide com seu longo eixo, provavelmente
pela diminuta largura do seu diâmetro
cervical A marcação dos zênites da paciente
foi baseada neste dado direcionando os zênites
dos elementos dentários 11 e 13 para a distal,
e do 12 e 23 para linha média do dente em questão.
Para Walker et al. (1998), o planejamento
cirúrgico com o uso do guia de resina no sextante
anterior permite que o cirurgião-dentista possa
visualizar com exatidão a posição da margem
gengival em relação à coroa, principalmente quando
estão envolvidos múltiplos dentes. Em concordância
com o autor, o uso do guia cirúrgico inserido
no planejamento auxiliou na alteração do zênite
do CS para o ILS, o que contribuiu para a
melhoria estética periodontal após a reabilitação
da paciente.
Redlich et al. (1999), ao reportarem um
caso de sorriso gengival, também utilizaram a técnica
de gengivectomia com osteoplastia dando
ênfase que a localização precisa da junção
amelocementária é essencial para atingir uma
melhora estética significativa. Em um trabalho
mais recente, Araújo et al. (2007) afirmaram que
no manejo de um caso de sorriso gengival realizaram
procedimentos de frenectomia,
gengivectomia interna, osteotomia, osteoplastia e
confecção de facetas de porcelana, alcançando
dessa forma a estética almejada. No atual relato
de caso, foi utilizada a técnica de gengivectomia
com o recontorno ósseo pela osteoplastia, a fim
de esculpir arquitetura gengival desejada e restabelecer
o espaço biológico, já que a crista alveolar
estava acima da JAC, o que nos possibilitou realizar
o diagnóstico conclusivo de erupção passiva
alterada.
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Portanto, o estudo do caso e aplicação de
um planejamento, embasado em evidências científicas,
para a correção do sorriso gengival, permitiu
que o resultado estético final fosse almejado,
sendo de suma importância a expectativa
positiva do paciente e do profissional, visto que
as mudanças provocadas por esses procedimentos
cirúrgicos são irreversíveis.
CONCLUSÃO
O planejamento estético depende do entendimento
pleno dos conceitos periodontais, procurando
inter-relacioná-los com informações relevantes
de outras especialidades odontológicas
afins. A importância desta ferramenta está relacionada
ao sucesso do resultado final dos procedimentos
odontológicos, além de concretizar a
expectativa do paciente no restabelecimento de
suas condições estéticas. Em suma, o procedimento
cirúrgico obteve êxito, pois foi alcançado o padrão
estético proposto no planejamento para a
correção do sorriso gengival.
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FERNANDO L. WESTPHAL, LUIZ C. DE LIMA, JOSÉ C. DE LIMA N., INGRID L. DE QUEIROZ L., ANA MÁRCIA FREITAS C., DANIELLE C. WESTPHAL
RELATO DE CASO: INSUFICIÊNCIA CIA RESPIRATÓRIA
PÓS-PLEURODESE
CASE REPORT: ACUTE RESPIRATORY FAILURE AFTER POST-PLEURODESIS
FERNANDO LUIZ WESTPHAL 1 , LUIZ CARLOS DE LIMA 1 , JOSÉ CORRÊA DE LIMA NETTO 2 , INGRID LOUREIRO DE QUEIROZ LIMA 3 ,
ANA MÁRCIA FREITAS CARLOS 3 , DANIELLE CRISTINE WESTPHAL 3
RESUMO: Relatar caso de insuficiência respiratória pós-pleurodese em paciente com derrame pleural com células
malignas. RELATO DE CASO. Paciente de 51 anos, sexo feminino, com história pregressa de neoplasia de mama,
com queixas de dispnéia, exames de imagem referindo derrame pleural e presença de células malignas à análise do
líquido pleural, tratada com pleurodese com talco e evoluindo com sinais e sintomas de congestão pulmonar.
Palavras-chave: Pleurodese por talco, Insuficiência respiratória, Câncer.
ABSTRACT: To report a case of respiratory failure post-pleurodesis in a patient with pleural effusion of malignant
cells. CASE REPORT. A 51-year-old woman, with previous breast cancer, reporting dyspnea, pulmonary images
revealing pleural effusion and the presence of malignant cells under pleural effusion analysis, treated with talc
pleurodesis and undergoing signs and symptoms of pulmonary congestion.
Key-Words: Talc pleurodeses, Respiratory failure, Cancer.
INTRODUÇÃO
Acúmulo de derrame pleural com células
neoplásicas pode acompanhar a disseminação
maligna e causar sintomas significativos com comprometimento
na qualidade de vida dos pacientes.
Pleurodese é um procedimento que visa obliterar
a cavidade pleural aliviando os sintomas e
melhorando a qualidade de vida do paciente.
Diversos agentes têm sido utilizados na obtenção
da pleurodese, e, dentre eles, o talco parece ser o
de maior eficácia. 1
Talco é um silicato de magnésio hidratado,
foi utilizado pela primeira vez em 1935 pelo
cirurgião Norman Bethune e tornou-se popular
na segunda metade do século 20 por induzir
pleurodese em diversas doenças pleurais, dentre
elas pneumotórax espontâneo, doenças benignas
e malignas. Comparado com outros agentes
indutores de pleurodese, o talco ainda parece ser
o agente com os melhores resultados em termos
de eficácia e com menor recorrência de efusão. 2
Efusões pleurais malignas são uma das
principais causas de efusão pleural recorrente e
ocorre mais comumente devido a um câncer de
pulmão disseminado em homens e câncer de
mama em mulheres, e a pleurodese é considerada
efetiva no controle da recorrência destas efusões
pleurais. 3 Seu uso, entretanto, não está livre de
efeitos adversos.
A literatura em geral demonstra que febre,
dor de intensidade variável, empiema e falência
respiratória podem ocorrer, principalmente
quando usadas altas doses de talco, 3 além do desenvolvimento
de hipóxia e síndrome da angústia
respiratória do adulto, associada a seu significativo
espectro de toxicidade. 2,5
O objetivo deste trabalho é relatar um
caso de derrame pleural após pleurodese em
um paciente do sexo feminino com efusão pleu-
1
Hospital Beneficente Portuguesa de Manaus – Serviço de Cirurgia Torácica; Hospital Universitário Getúlio Vargas – Serviço de
Cirurgia Torácica
2
Hospital Universitário Getúlio Vargas – Serviço de Cirurgia Torácica
3
Acadêmicas de Medicina da Universidade Federal do Amazonas (Ufam)
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RELATO DE CASO: INSUFCIÊNCIA RESPIRATÓRIA PÓS-PLEURODESE
ral maligna e história pregressa de câncer de
mama.
HISTÓRIA CLÍNICA
Paciente do sexo feminino, 51 anos, queixase
de dispnéia associada a mudanças de decúbito
e em posição ortostática há cerca de 10 meses.
Relata que apresentou neoplasia de mama
esquerda em junho de 2005 e, ainda, metástase
óssea no fim do referido ano. Houve recidiva local
em agosto/2006, quando realizou nova QT e
radioterapia. Refere fratura patológica do colo do
fêmur fazendo prótese total do quadril.
Ao Rx de tórax foi observado derrame pleural
bilateral com maior volume à direita. À análise
do derrame pleural, obteve-se resultado positivo
para células neoplásicas. A tomografia computadorizada
de tórax revelou derrame pleural
bilateral volumoso além de lesões osteolíticas nas
vértebras.
Indicou-se videopleuroscopia com pleurodese
com talco para o tratamento do derrame
pleural neoplásico. O procedimento transcorreu
sem intercorrências e a paciente foi encaminhada
à unidade de terapia intensiva, extubada. Após
cerca de 18 horas, iniciou quadro de dispnéia e
desconforto respiratório e a radiografia de tórax
neste momento revelava presença de congestão
pulmonar (Figura 1). O quadro evoluiu com piora
clínica acentuada, necessitando do suporte
ventilatório não-invasivo. Associado a isto, o
padrão radiológico revelava áreas de consolidação
algodonosas esparsas, mais evidentes à direita
(Figura 2).
Figura 1 – Radiografia de tórax demonstrando congestão pulmonar.
Figura 2– Radiografia de tórax com áreas de consolidações algodonosas
esparsas.
Iniciou-se corticoterapia e restrição hídrica
com períodos de ventilação não-invasiva. Após 4
dias, houve involução do quadro de dispnéia e
melhora do quadro radiológico. O diagnóstico da
complicação pós-operatória foi de edema
pulmonar pós-pleurodese.
DISCUSSÃO
O câncer de mama é uma das neoplasias
mais comuns, causando aproximadamente um
terço de todos os derrames pleurais com células
malignas. A maioria dos pacientes com derrame
pleural neoplásico decorrentes de tumores sólidos
evolui a óbito em 6 meses, enquanto aqueles com
derrame pleural neoplásico por causa da
carcinoma de mama apresentam sobrevida média
maior, fato este que estimula a utilização de estratégias
paliativas para controle da dispnéia na
primeira abordagem cirúrgica e assegura
benefícios a longo prazo com conseqüente
melhora na qualidade de vida. 1,6
Dentre os agentes que causam esclerose
pleural, o talco mostra-se superior a outros
agentes comumente utilizados, com um índice de
sucesso de 81 a 100%, comparado aos 70-85% de
sucesso mostrado pela Tetraciclina. Ainda, com
a utilização do talco livre de asbesto, não há o
aumento de risco de desenvolvimento de
mesotelioma, nem significativo impacto na função
respiratória. 7
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FERNANDO L. WESTPHAL, LUIZ C. DE LIMA, JOSÉ C. DE LIMA N., INGRID L. DE QUEIROZ L., ANA MÁRCIA FREITAS C., DANIELLE C. WESTPHAL
No caso em questão, a paciente tinha
história de câncer de mama e procurou assistência
médica relatando dispnéia causada por derrame
pleural bilateral, confirmado por exames de
imagens, sendo detectado, após análise do líquido,
presença de células neoplásicas, justificando então
a intervenção conservadora por pleurodese com
talco.
Até o momento, entretanto, não há um
consenso acerca da segurança da utilização do
talco na pleurodese. 2 Dentre as complicações mais
comuns na literatura, febre é uma das mais
comuns, 8 seguido de dor e dispnéia. A intensa
reação inflamatória ao talco como a síndrome da
resposta inflamatória sistêmica (SIRS), falência
respiratória aguda e lesão pulmonar aguda, todos
estes ocorrendo mais raramente após a
pleurodese. 1
A paciente, neste relato, evoluiu com
edema pleural após a realização da pleurodese,
acreditando-se ser este evento causado por uma
síndrome da resposta inflamatória sistêmica
desencadeada pela utilização do talco.
Acredita-se que o mecanismo de pleurodese
com talco esteja relacionado a uma resposta
inflamatória na superfície pleural. Em animais,
está reação esta relacionada a desnudamento de
células mesoteliais e recrutamento de infiltrado
mononuclear no tecido conjuntivo subepitelial e
periférico do pulmão e formação de matrizes de
fibrina, podendo o talco penetrar abaixo da
superfície pleural pela quebra da camada
mesotelial e elástica. 1,5
Na análise radiológica do derrame pleural
da paciente, neste relato, pode-se perceber a
presença de consolidações algodonosas esparsas,
causadas pela resposta inflamatória do organismo
ao talco.
Pesquisadores no Brasil e nos Estados
Unidos descreveram casos de síndrome do estresse
respiratório agudo após pleurodese com talco;
contudo, casos semelhantes não foram relatados
em grandes estudos de revisão europeus ou
israelenses. Estudos com animais no Brasil e
Estados Unidos revelaram deposição do material
no parênquima pulmonar e ainda em outros
órgãos, 2,5 enquanto que ele não pode ser visto nos
estudos europeus. Esta discrepância pode ser
explicada pelo tamanho das partículas de talco,
no qual as partículas menores costumam induzir
maior resposta inflamatória do que as maiores. É
difícil, todavia, obter-se certeza das diferenças nas
técnicas com relação ao tamanho das partículas
pelo fato de quase nenhum dos estudos acerca
deste assunto descreveu as particularidades das
partículas de talco utilizadas, levando, portanto,
as complicações causadas pelo talco a serem
superestimadas. 2
Conforme demonstrado pela literatura, a
pleurodese com agentes químicos induz
inflamação e produção de líquido pleural e,
portanto, parece ser mandatória a drenagem do
líquido pleural para atingir a melhor aproximação
das superfícies pleurais. No entanto, em estudo
no qual se propôs a drenagem do líquido pleural
para drenagem por cerca de 2 horas após menos
de 24 horas da realização da pleurodese, efusão
recorrente foi mais freqüente do que nos outros
estudos sem a drenagem pós-pleurodese. 8
Embora diversos estudos tentem
demonstrar os mecanismos envolvidos na
respostas inflamatórias à pleurodese por talco, de
fato ainda não há causas consagradas e sua
etiologia ainda encontra-se obscura e considerada
multifatorial. 1,2,3 A pleurodese química por
videotoracoscopia é considerado procedimento
seguro e eficaz para tratar o derrame pleural
neoplásico e deve ser considerado o tratamento
padrão-ouro para completa reexpansão
pulmonar. 6
Em conclusão, a evolução da paciente após
a pleurodese foi favorável, pois após 6 meses de
evolução houve estabilização do quadro de
derrame pleural, sem necessidade de novas
toracocenteses. Ao indicar-se a pleurodese por
talco, devemos estar cientes das complicações
advindas do método, incluindo a insuficiência
respiratória aguda, assim como devemos estar
aptos a tratá-las adequadamente.
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RELATO DE CASO: INSUFCIÊNCIA RESPIRATÓRIA PÓS-PLEURODESE
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RESUMO
IMUNIZAÇÃ
ÇÃO ERITROCIT
OCITÁRIA EM PACIENTES COM DOENÇA
FAL
ALCIF
CIFORME NO ESTADO DO AMAZONAS
AS
ERITROCITY IMMUNIZATION IN PATIENTS WITH SICKLE DISEASE IN THE STATE OF AMAZON
MIHARU M. MATSUURA, JOSÉ ORLANDO BORDIN
RESUMO: O propósito deste estudo foi analisar o perfil imunohematológico dos pacientes com doença falciforme
do Estado do Amazonas por meio da detecção e identificação de alo e auto-anticorpos antieritrocitários, bem como
caracterizar os principais sistemas de grupo sangüíneo desses pacientes e investigar a freqüência de aloimunização
eritrocitária causada pelas diferenças fenotípicas entre os pacientes com doença falciforme e doadores de sangue do
Hemocentro do Amazonas – Hemoam. A taxa de aloimunização eritrocitária encontrada, neste estudo, foi de 18,0%,
64,3% dos aloanticorpos antieritrocitários detectados nos pacientes com doença falciforme do Hemoam foram do
sistema Rh e Kell. A taxa de auto-imunização eritrocitária encontrada, neste estudo, foi de 8,3%, sendo todos os
auto-anticorpos do tipo quente (IgG) e um paciente tinha fração de complemento C3d, além do auto-anti IgG. A
análise estatística mostrou que a taxa de imunização não foi influenciada pelo sexo, faixa etária, número de gestação
ou número de transfusão, mas foi observada diferença estatisticamente significante na relação dos auto-anticorpos
eritrocitários com aloimunização e reação transfusional. Acredita-se que a presença prévia de aloanticorpos
pode predispor a formação de auto-anticorpos eritrocitários e esses auto-anticorpos podem freqüentemente estar
associados com a ocorrência de reação transfusional nos pacientes falcêmicos. Verificou-se que as diferenças encontradas
na fenotipagem eritrocitária entre os doadores e receptores deste estudo não influenciaram a aloimunização
eritrocitária, permitindo supor que os doadores de sangue e pacientes com doença falciforme no Amazonas são
semelhantes nos principais fenótipos de sistema de grupos sangüíneos. Em conclusão, este estudo permitiu contribuir
para um melhor conhecimento da imunização eritrocitária, nos pacientes com doença falciforme, podendo
prevenir o aparecimento de reações transfusionais e promover uma maior segurança e eficácia transfusional.
Palavras-chave: Doença falciforme; Aloimunização; Antígenos eritrocitários; Transfusão sangüínea; Auto-imunização.
ABSTRACT: The intention of this study was to analyze the immunohematologic profile of the patients with sickle
cell disease of the State of Amazon by detecting and identifying irregular allo and selfantibodies against red blood
cells antigens, as well as characterize the main sanguineous group systems of these patients, and investigate the
frequency of eritrocity aloimmunization, caused by phenotypic differences between Amazon Blood Center -
HEMOAM’s blood donors and the patients with sickle cell disease. The found rate of red cell antigens
alloimmunization in this study, was of 18,0%, 64,3% of the detected alloantibodies against red blood cell in the
patients with sickle cell disease of the HEMOAM had been of the system Rh and Kell. The found rate of eritrocity
selfimmunization in this study was of 8,3%, with all the selfantibodies being of the hot type (IgG) and a patient had
complement fraction of C3d, as well as the auto-anti IgG. The statistical analysis showed that the immunization rate
was not influenced by the sex, age, number of gestations or number of transfusions but observed a statistical
significant difference in the relation of the eritrocity selfimmunization with alloimmunization and transfusional
reaction. It is believed that the previous presence of alloantibodies can predispose the eritrocity selfantibodies
formation and these antibodies can frequently be associated with transfusional reaction in the sickle patients. It
was observed that the found differences in the phenotypied red blood cells between blood donors and blood
receivers of this study had not influenced the red cell antigens alloimmunization, allowing one to assume that the
blood donors and patients with sickle cell disease in the Amazon are similar in the main phenotipies of sanguineous
groups systems. In conclusion, this study allowed contributing for better knowledge of the immunization against
the red blood cells in patients with sickle cell disease, being useful to prevent the appearance of transfusional
reactions and to promote a greater security and transfusional effectiveness.
Key-words: Sickle cell disease; Alloimmunization; Red blood cell antigens; Blood transfusion; Selfimmunization.
Correspondência para:
Miharu Maguinoria Matsuura Matos
Rua 23 n.º 935 Conj. Castelo Branco – Parque 10
69055-410 – Manaus – Amazonas – Brasil
E-mail: miharumatos@gmail.com
Dissertação apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do
Título de Mestre em Ciências Hematológicas. Área de concentração: Hematologia e Hemoterapia.
revistahugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargas
v. 5. n. 1-2 jan./dez. – 2006
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REVISTA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
Verificar os manuscritos antes do Envio (checklist)
Ao enviar seu artigo, o(s) autor (es) dever (á/ão) observar os seguintes itens:
Anexar 03 cópias do trabalho (incluindo figuras, tabelas e gráficos com as respectivas legendas).
Incluir uma (01) cópia em disquete ou CD (gravado em programa Microsoft Word), contendo
tabelas e gráficos com as respectivas legendas. O texto deverá ser redigido em letra Time News
Roman, tamanho da fonte 12, com espaçamento entre as linhas de 1,5, impressão em uma só face e
páginas enumeradas.
O envio do trabalho deve incluir os seguintes itens:
1) Carta de Apresentação do trabalho;
2) Carta de Permissão para Reprodução (incluindo autorização para reprodução de publicação
prévia) e Cessão de Direitos Autorais.
3) Página de Identificação (folha de rosto identificada) contendo Titulo completo em português
e inglês; Nome com Titulação dos autores; Instituição de origem do trabalho; Endereço, Telefone
e e-mail do autor principal;
4) página não-identificada (folha de rosto sem identificação) com Título Completo e Abreviado;
5.a) Resumo e Abstract: Incluir os Objetivos do trabalho, assim como os Materiais (ou Pacientes,
Casuística) e Métodos empregados, comentando os Resultados e Conclusões, sendo que o
número de palavras deverá ter de até 250 palavras.Checar os Descritores (em português e inglês).
5.b) O corpo do trabalho deve constar
1. Introdução – deve constar os objetivos
2. Material/Pacientes e Métodos –
3. Resultados -
4. Discussão –
5. Conclusão –
6. Referências
5.c) Verificar a seqüência de Subtítulos das Seções (de acordo com o tipo de trabalho).
5.d) Checar se as Referências estão de acordo com o padrão da revista, numeradas de
modo consecutivo de acordo com a seqüência de citação no texto.
5.e) Verificar Legendas de Figuras, Gráficos e Ilustrações, que deverão ser apresentadas em
folhas separadas.
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5.f) Verificar a seqüência de Subtítulos das Seções (de acordo com o tipo de trabalho).
A revista do HUGV é uma publicação em preto e branco e todas as ilustrações serão
reproduzidas em arquivo digital medindo no mínimo 12 x 17 cm e no máximo 20 x 25 cm e somente
em preto e branco;
Na submissão de estudos com seres humanos é necessária a apresentação do Parecer do Comitê
de Ética em Pesquisa indicado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa do Ministério da
Saúde.
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• Artigos originais – máximo 08 páginas
• Resumo e abstract; Introdução; Método; Resultados; Discussão; Referências Bibliográficas
• Breves comunicados – máximo 2 páginas
• Relato de caso – 3 páginas
• Resumo e abstract; Introdução; Relato do Caso; Discussão; Referências Bibliográficas
• Revisões – máximo 05 páginas
• Debates
• Resumos de teses – máximo 2 páginas
• Cartas ao editor – máximo 2 páginas
• Imagem
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não refletindo obrigatoriamente a opinião do Editor e dos membros do Conselho Editorial.
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