DISPLASIA CAMPOMÉLICA - Hospital Universitário Getúlio Vargas

Coqueiro et alDISPLASIA CAMPOMÉLICA: RELATO DE UMCASO E REVISÃO BIBLIOGRÁFICACampomelic Dysplasia: A Case Report AndLiterature ReviewEverton Santos Coqueiro,** * José Viana de Souza,*Ana Raisa Jatahy Santos, José Raposo da Câmara Viana de Souza***RESUMORelata-se um tipo raro de nanismo congênito associado com insuficiência respiratóriagrave em um menino de três anos. Faz-se o diagnóstico de displasia campomélica utilizandoos critérios de Mansour; realiza-se tratamento cirúrgico para as deformidades dos pés eenfatizam as dificuldades encontradas no acompanhamento pós-operatório.Palavras-chave: Nanismo congênito; Campomélica; Critérios de Mansour.SUMMARYThe campomelic dysplasia syndrome: Report of a case and review of literature.In an attempt to increase awareness of the presentation of infants with Campomelicdysplasia (CD) and to emphasize the difficulties of treating of the deformities early, thecurrent authors report the rare case of a 3-year-old boy with CD. The diagnosis was made byMansour criteria, and his deformities on the feet were underling to treatment surgery. Thepostoperative course of this child was complicated by decency of suture on left foot. Aftertwo weeks by successive dressing, the wound was heals as well.Keywords: Congenital dwarfism; Campomelic; Criteria Mansour.* **Residente do Serviço de Ortopedia do Hospital Universitário Getúlio Vargas daUniversidade Federal do Amazonas.21revistahugv - Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv.10. n. 2 jul./dez. – 2011

DISPLASIA CAMPOMÉLICA: RELATO DE CASO E REVISÃO BIBLIOGRÁFICAIntroduçãoDisplasia Campomélica (DC) é uma formarara de nanismo, possivelmente heterogênea,geralmente letal, 21,4 caracterizada por torçãode ossos longos dos membros superiores einferiores, fácies peculiar e morte precocedecorrente de insuficiência respiratória. 2,5Embora existam vários tipos de displasiacampomélica, várias se caracterizam pelapresença de abaulamento anterior das tíbiascom depressões cutâneas, fêmures abauladosanterolateralmente, cifoescoliose torácica,escápula hipoplásica e ausência ou retardo deossificação do pedículo torácico. Geralmenteestão presentes as mutações no gene SOX9e no cromossomo 17q. 12,4 Há relato de ummenino de três anos com DC que foi tratadocirurgicamente do pé equino varo bilateral.O pós-operatório imediato complicou-se comdeiscência de sutura em um dos pés, o qualevoluiu bem, após curativos sucessivos. Sãoraros os casos de sobrevivência dos pacientescom displasia campomélica e enfatizam asdificuldades do tratamento. Nos últimosanos essa taxa de sobrevida tem aumentadoconsideravelmente por conta da melhoranos cuidados neonatal e suporte terapêuticomultidisciplinar.internação hospitalar. Com dois anos de vidafoi diagnosticado hidronefrose à esquerda esubmetido à nefrectomia. Apresenta-se combaixa estatura e baixo peso, taquipneico,respiração oral, fronte proeminente, faceachatada, fendas palpebrais estreitas, narizem sela, boca pequena, fenda palatina,micrognatia e implantação baixa das orelhas.Apresenta ainda tórax pequeno, com pectuscarinatum e escoliose. Os membros superiorese inferiores são curtos, abaulamento anteriordas tibiais e PTC bilateral (Figura 1). Temum irmão com PTC bilateral e atraso nodesenvolvimento neuropsicomotor. O exameradiológico mostra 11 pares de costelasdelgadas (Figura 4), escápulas hipoplásicas(Figura 4), luxação radiulnar (Figura 3),1. o metacarpo curto, escoliose torácica(Figura 5), asas ilíacas pequenas (Figura 2)e fíbulas curtas. A conduta ortopédica foidirecionada principalmente para correçãodas deformidades em equino cavo varo dospés. O paciente foi submetido a procedimentocirúrgico para correção do PTC em janeiro de2006. Evoluiu com deiscência de sutura nopós-operatório imediato, cicatrizando apóscurativos sucessivos (Figura 6).Relato do casoA criança de três anos não anda,apresenta várias deformidades nos membrossuperiores e inferiores, fácies sindrômicae cognição normal. A mãe da criança temhistória prévia de aborto natural e oligohidrâmnio;no pré-natal teve o diagnóstico depé torto congênito (PTC) bilateral. A criançanasceu a termo, pesou 2,3 kg, com chorofraco e cianótico. Necessitou de reanimaçãoneonatal durante dois dias sob cuidadosintensivos com ventilação invasiva. Evoluiucom vários episódios de pneumonias e infecçãodo trato urinário, sempre necessitando deFigura 1: Os membros superiores e inferiores são curtos,abaulamento anterior das tibiais e PTC bilateral.22revistahugv - Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv.10. n. 2 jul./dez. – 2011

Coqueiro et alFigura 2: Asas ilíacas pequenas.Figura 5: Escoliose torácica.Figura 6: Deiscência de sutura no pós-operatório imediato,cicatrizando após curativos sucessivos.Figura 3: Luxação radiulnar.DiscussãoFigura 4: O exame radiológico mostra 11 pares de costelasdelgadas, escápulas hipoplásicas.A displasia campomélica (DC) é umasíndrome congênita, rara, de etiologiadesconhecida, descrita inicialmente em1950, 2 e considerada como entidade distintapela primeira vez em 1971. 5 Caracterizasepor encurvamento bilateral da tíbia, pétorto e outras anormalidades, associada cominsuficiência respiratória potencialmentefatal atribuída a uma caixa torácicapequena com formato de sino com costelasdeficientes, diâmetro da laringe reduzida ecartilagem traqueal hipoplásica, 16 curvaturaanterior da tíbia, do fêmur, covinha cutânea,cifoescoliose torácica, escápulas hipoplásicase ausência ou retardo na ossificação dospedículos torácicos, como observado na23revistahugv - Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv.10. n. 2 jul./dez. – 2011

displasia campomélica: relato de caso e revisão bibliográficacriança estudada. Embora existam váriasalterações ortopédicas associadas comDC, ainda assim predomina a insuficiênciarespiratória. Segundo estudos, mais de 50% dascrianças morrem por problemas respiratóriosnas primeiras 24h de vida, 77% morrem noperíodo neonatal e 90% antes dos dois anosde vida. 21,4 A incidência da DC varia entre0,05 e 0,9 por 10.000. 20 Não foi constatadoainda predileção pelo gênero, embora existauma preponderância pelo fenótipo femininopor causa da reversão sexual ou genitáliaambígua, a qual foi encontrada em 70% doscromossomos masculinos. 21 A DC foi definidacomo síndrome esporádica autossômicadominante que resulta em malformaçãoesquelética e desenvolvimento anormal,também se observou que geralmenteocorre morte neonatal como resultadode insuficiência respiratória, porém aexpectativa de vida varia dependendo dagravidade do fenótipo. 12 As anormalidadesda cartilagem resultam da anormalidadeestrutural da cartilagem traqueobrônquicaque são reduzidas nos brônquios e ausentesnos bronquíolos, os quais enfraquecemas vias aéreas e causam então o colapsoem ambas as fases da respiração. Essasanormalidades estão geralmente associadascom uma fenda palatina, micrognatiae hipotonia. 21 Existem poucos relatosna literatura a respeito do tratamentoortopédico de pacientes com essa patologia,por causa da alta taxa de mortalidade prénatale insuficiência respiratória. Essascrianças não sobrevivem por muito tempopara terem solucionados seus problemasortopédicos. 24 Relatam que a síndromecampomélica é uma osteocondrodisplasiarara que leva frequentemente ao óbito cominsuficiência pulmonar. 7 Segundo dados,foi observado a existência de uma lesão domodelo cartilaginoso na diáfise femoral,seguida por fratura do colar ósseo delgado noestágio precoce da ossificação da diáfise. 18Há notificação de dois irmãos, um com ossolongo abaulado assimétrico congênito e umcom osso longo abaulado simétrico congênito;segundo os autores, foi encontrado nessesirmãos dolicomacrocefalia, hipertelorismoocular e vértebra com aparência de umbico anterior e osso “dentro de osso”, e foifeito diagnóstico diferencial com displasiacifomélica, hipofostasia, síndrome deGrant e osteogênese imperfeita. 25 Em outroestudo, foi apresentado dois casos com ossoslongos encurvados como principal alteração,hipertelorismo, hipoplasia mandibular eanormalidades na mão e pé com morteneonatal por falência respiratória. 11 Noestudo foi publicado um caso de criançado sexo feminino, que morreu por asfixiano segundo dia de vida, e que exibiacaracterísticas típicas de síndromecampomélica: fácies ímpar, abaulamentodos ossos longos da perna, deformidadesesqueléticas e fendas palatinas, coarptaçãoda aorta e provavelmente aplasia da fíbula. 3Sobre esse assunto, os autores relatamcaso de um menino de um ano de idadecom nanismo campomélico, normocefálicoe membros curtos. 9 Na última metade doséculo 20, estudiosos descreveram casosesporádicos de displasia campomélica,juntamente com relatos de outras entidades,com o termo “abaulamento congênito dosossos longos”. 13 Como o tratamento dessascondições letais tem melhorado nas últimasdécadas, a maioria dessas crianças temsobrevivido e aumentado o tempo de vidaconsideravelmente. Isso tem requeridotratamento ortopédico das manifestaçõesmusculoesqueléticas para prevenir umaadicional morbidade. Nenhuma anormalidadeisolada é patognomônica de displasiacampomélica; ao contrário, o diagnóstico sóé feito pela presença de uma combinação deachados esqueléticos e viscerais como vistono presente paciente. Enfatizam-se aindaas manifestações clínicas e radiológicas epropõem os critérios diagnósticos de acordocom as características patológicas. 2124revistahugv - Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv.10. n. 2 jul./dez. – 2011

Coqueiro et alRadiologic and Clinical Manifestations of Campomelic DysplasiaRadiologicHypoplastic scapulas*Bowed femurs (marked or mild)*Bowed tibias (marked or mild)*Vertically narrow iliac wings*Nonmineralized thoracic pedicles*Nonmineralized sternumShort and somewhat flat vertebraeKyphoscoliosisShort first metacarpal boneSmall thoracic cage with slender and/ordecreased number of ribsDelayed ossification of proximal tibial and distalfemoral epiphysis and talusClinicalMacrocephaly**Antimongoloid slant to the eyes and highforeheadMicrognathia**Flat small face and long philtrumCleft palate**Flat nasal bridge**Low set ears** (posteriorly rotated)KyphoscoliosisRespiratory distress** (secondary totracheobronchiomalacia)Small bell-­‐shaped chestHypotoniaTalipes equinovarus**Hand anomalies (brachydactyly, clinodactyly,camptodactylyl)Congenital dislocation of hips**Bowed femurs**Bowed tibias**Pretibial skin dimples**Sex reversal (XY gonadal dysgenesis)Occasional AbnormalitiesCongenital cardiac defects particularlyventricular septal defectsRenal anomalies particularly hydronephrosisPolyhydroamniosHypoplastic cochlea and semicircular canalsAnomalies in incus and stapesHearing loss* Diagnostic radiologic criteria of Mansour et. al.; ** Diagnostic clinical criteria of Mansour et. al. (Modified with permission fromMansour S, Hall CM, Pembrey ME, Young ID: A clinical and genetic study of campomelic dysplasia. J. Med. Genet., 32:415-420,1995.)25revistahugv - Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv.10. n. 2 jul./dez. – 2011

displasia campomélica: relato de caso e revisão bibliográficaAlguns autores consideraram comovalor diagnóstico: uma escápula pequena,laminar e pedículos hipoplásicos dasvértebras torácicas. 15 Na revisão de 2.100casos de displasia esquelética no RegistroInternacional de displasia esquelética,considerando a avaliação da escápula nodiagnóstico, classificação da displasiaesquelética e delimitação de novas entidades,foi observado que o tipo Luton de displasiaesquelética platispondílica letal diferenciavaradiograficamente do tipo de San Diego eTipo Torrance pela presença de duas pontasno ângulo inferior da escápula. No mesmoestudo foi verificado que a hipoplasia docorpo da escápula é característica dadisplasia campomélica, embora estejapresente também na síndrome de Antley-Bixler. 23 As similaridades clínica eradiograficamente entre displasiacampomélica e síndrome de Antley-Bixlersugerem que elas podem ser doençascorrelatas e que a última condição pode serincluída no grupo dos ossos encurvados.Relatos comprovam a diferença na composiçãoe na quantidade aumentada de aminoglicosinasno lado côncavo do osso displásico, sugerindoa existência de osso com retardo namaturação. 22 Faz-se importante ressaltar quefoi observada a existência constante de trêsmanifestações radiográficas como escápulahipoplásica, pedículos torácicosdesmineralizados e osso ilíaco verticalizadoe estreito quando encontrados combinados(essas características foram encontradasneste presente relato), embora essasalterações não tenham o mesmo significadoquando encontrados isoladamente. 14 O estudoda patologia utilizando radiografias,arteriografia, dissecção, microscopia deossos longos e estudo bioquímico deproteiglicanas-agregadas na cartilagemhialina dos membros inferiores em um recémnascidoa termo com síndrome campomélica,e encontram cartilagem hialina imatura dosossos longos, displasia das placas decrescimento, displasia focal da diáfise e umdefeito no crescimento posterior do fêmur emúsculos torcidos. 26 Em um caso relatadocomo síndrome isquio-púbica-patela, foramencontradas características radiológicas dedisplasia campomélica. 27 É importanteressaltar que é difícil o diagnóstico diferencialcom outra doença que causa curvaturafemoral (notadamente displasiacampomélica), especialmente no estágioprecoce e demonstram o interesse paraassociar ultrassonografia e conteúdo uterinoradiograficamente. 1 Por isso, com adequadadocumentação, a displasia campomélica nãopode ser confundida com outra patologia queapresenta abaulamento congênito dasextremidades inferiores. 14,5 A coluna vertebralcomumente tem retardo da ossificação ouausência do pedículo torácico e o segmentocervical pode ser instável ou cifótico e acoluna toracolombar pode ter escoliose oucifoescoliose congênita. 13 Sustentado essaafirmativa, os autores descreveram aalteração da coluna na displasia campomélicae foi observada uma cifoescoliose lombar outorácica progressiva em sete de oito criançasem seu estudo e recomendaram umaabordagem cirúrgica progressiva para otratamento da deformidade na coluna paraevitar grave deformidade esquelética ouadicional comprometimento pulmonar ouneurológico. 6 Para afirmar essa deformidade,foram publicados oito casos de cifoescoliosesecundária à displasia campomélica, eobservaram que todas as curvas eramprogressivas 6 com deformidade na colunafrequentemente progressiva, tanto que afetaa função cardiopulmonar precocemente ecompromete uma precária função respiratóriapreexistente, por isso foi recomendado umcolete de Milwaukee como uma única opção,porque essas curvas tendem a ser alta naregião torácica. É importante lembrar que otratamento dos desvios da coluna sejaprecoce e agressivo, para evitar progressão,e quando o uso de um colete demonstrar ser26revistahugv - Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv.10. n. 2 jul./dez. – 2011

Coqueiro et alinadequado está indicado uma fusão nãoinstrumentada por abordagem anterior eposterior combinada associada a umamanutenção de um halo gesso até que seobtenha uma adequada estabilidade. 6Corroborando com essa afirmativa, descreveainda que os halos gessos servem para doispropósitos: ajudam na obtenção de algumacorreção e aumentam a chance de se obteruma fusão sólida. Por causa da fragilidadeóssea e falta de conexão entre os elementosposteriores e corpo vertebral não pode serusado instrumentação da coluna vertebralem criança. Alterações cardíacas e renaistambém são encontradas, 14,18 hidronefroseem 38% e defeito septal ventricular em 21%dos pacientes. 14 A displasia campomélicatambém pode apresentar sexo reverso,particularmente em criança com cariótipomasculino. 21 A fácies é característico, comuma cabeça grande, fenda ocularantimongoloide, hipertelorismo, depressãoda ponte nasal e implantação baixa dasorelhas, as quais estão rodadasposteriormente. 13 Para os pacientes cirúrgicosé necessário um acompanhamentomultidisciplinar com pneumologista ecuidados intensivos de especialistas parareduzir a morbidade e mortalidade no préoperatório;porém, mesmo com essasprecauções, complicações respiratóriaspodem ocorrer no pós-operatório. Odiagnóstico precoce da displasia campomélicaé possível pela ultrassonografia tridimensionalcom a qual é possível colher informaçãoadicional sobre a face da escápula edeformidades da coluna vertebral. 10 Existe apossibilidade de um diagnóstico pré-natalcom ultrassonografia antes de 20 semanas. 8Em um estudo retrospectivo de 13 fetos commembros curtos com displasia esqueléticaletal, utilizando ultrassonografia paradiagnóstico, 17 ainda sobre esse assuntodescreve-se que a coluna vertebral tambémapresenta deformidade no segmentotorácico, encurtamento e abaulamento dosossos longos e ausência ou escápulahipoplásica associada com anormalidades deoutros sistemas (polidrâmnio, retardo decrescimento fetal e hidrocefalia). Embora acampomelia (membros encurvados) seja umadas manifestações clínica mais comum dessapatologia e é a característica que dá origemao seu nome, existem relatos de pacientescom campomelia acampomélica (displasiacampomélica acampomélica) 4 por conta deuma mutação do gene SOX-9. 4 Essa displasiase caracteriza pela ausência de curvaturanos ossos longos. A displasia campomélicaacampomélica é uma variante rara dasíndrome campomélica displásica que afetaossos e tecidos conectivos caracterizada pelaausência de abaulamento nos membros e temcaracteristicamente a face achatada noperfil e dificuldade respiratória, 19 essaafirmativa é reforçada ao considerar quetodas apresentavam escápula hipoplásica 4 etiveram melhor taxa de sobrevida. 4Campomelia pode ser encontrada em váriosdistúrbios de ossificação, tal comoosteogênese imperfeita e hipofostasia. Essesdistúrbios não devem ser confundidos comsíndrome campomélica dos membros curtos emembros longos ou outros tipos deabaulamento congênito e angulação dasdeformidades. A criança do presente estudode caso tem cariótipo masculino normal eaparente. Com base no tipo de deformidade,do osso longo, essa criança foi classificadacomo sendo o tipo membro curto. Odiagnóstico da DC baseia-se nos critérios 21clínicos, em particular as manifestaçõesmusculoesqueléticas combinadas comdificuldade respiratória e alteraçõesradiológicas. Quanto ao tratamento, relatamo caso de uma criança de seis anos e seismeses que foi tratada com suspensório dePavlic para quadril displásico aos oito mesesde idade. 13 Tal criança respondeu bem a essetratamento no quadril esquerdo, porém nãofoi bem no quadril direito, o qual necessitoude redução aberta e capsulorrafia. A média27revistahugv - Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv.10. n. 2 jul./dez. – 2011

displasia campomélica: relato de caso e revisão bibliográficade idade da criança com escoliose varia entreum e 4,5 anos. 6,13 A revisão desses casos nãotem mostrado uniformidade no tratamentoda patologia. O tratamento definitivo daluxação do quadril está sempre indicado,inicialmente, de forma conservadora, equando resistentes devem ser tratados comcirurgia. Concluímos que é essencial oacompanhamento ortopédico da criança comdisplasia campomélica por longo tempo porconta do potencial aparecimento dedeformidades principalmente na colunavertebral e agravamento das outrasdeformidades previamente existentes. Amelhora nos cuidados neonatal eacompanhamento multidisciplinar justificama sobrevida desse paciente.ReferênciaBaalbaky I, Manouvrier S, Dafour P, DevismesL, Delzenne A, Boute O, Peuch F. Prenataldiagnosis of osteogenesis imperfecta. J.Gynecol Obstet Biol Reprod. Paris (France).1998;27(1):44-51.Bain AD, Barret HS. Congenital bowing of thelong bones: Report of a case. Arch Dis Child.1959;3-4:516-542.Berndt KJ, Seiler R, Pfeiffer RA [Thecampomelic syndrome (author’s transl)].Monalsschr Kinderheilkd (Germany, West).Feb. 1976;124(2):93-5.Thong MK, Scherer G, Kozlowski K, Haan E,Morris L. Acampomelic campomelic dysplasiawith SOX9 mutation. Am J. Med Genet.2000;93:421-425.Spranger J, Langer LO, Maroteaux P. Increasingfrequency of a syndrome of multiple osseousdefects, Lancet. 1970;2:716.Coscia MF, Basset GS, Bowen JR et. al. Spineabnormalities in campomelic dysplasia. J.Pediatr Orthop. 1989;9:6-14.Ruan L, Mitchell RB, Pereira KD, YounisRT, Lazar RH. Campomelic syndromelaryngotracheomalaciatreated with singlereconstruction Int. J. Pediatr Otorhinolaryngol(Ireland). Nov. 1996;37(3):277-81.Redon JY, Le Grevellec JY, Marie F, Le Coq E,Le Guen H. Prenatal diagnosis of campomelicdysplasia. J. Gynecol Obstet Biol Reprod.Paris (France). 1984;13(4):413-41.Fryns JP, Annicq P, Ultrix M, Van den BergheH. Congenital bowing of the long bones.An example of a campomelic syndrome ofthe short-limbed normocephalic subtype.Acta Paediatr Scand (Sweden). Sep.1983;72(5):789-91.Gargian KV, Pretorius DH, Budorick NE, et. al.Fetal skeletal dysplasia: Three-dimensionalultrasound: Initial experience, 2000; Radiol.214:717-723.Gendall PW; Kozlowski KO. To-palato-digitalsyndrome type II. Report of two related casesPediatric Radiol (Germany). 1992;22(4):267-9.Giordano J, Prior HM, Bamforth JS, Walter MA.Genetic study of SOX9 in case of campomelicdysplasia. Am J. Med Genet (United States).Jan. 15, 2011;98(2):176-81.Ray S, Bowen JR. Orthopaedic problemsassociated with survival in campomelicdysplasia Clin Orthop (United States). May.1984;(185):77-82.Hall BD, Spranger JW. Campomelic dysplasia:Further elucidation of a distinct entity. Am.J. Dis Child. 1980;134:285-289.Houston CS, Opitz JM, Spranger JW et. al.The campomelic dysplasia syndrome: Reviewof 17 cases, and follow-up on the currently17-years-old boy first reported by Maroteauxet al in 1971. Am J. Med Genet. 1983;15:3-28.Khajavi A, Lanchman R. Rimoin D et. al.Heterogeneity in the campomelic syndrome:Long and short-bone varieties. Radiology.1976;120:641-647.Petronius DH, Rumack CM, Manco-JohnsonML, Manchester D, Meier P, Bramble J, ClewellW. Specific skeletal dysplasias in utero:sonographic diagnosis Radiology (UnitedStates). Apr. 1986;159(1):237-242.28revistahugv - Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv.10. n. 2 jul./dez. – 2011