Revista HUGV 2006 - Hospital Universitário Getúlio Vargas - Ufam

evistahugvRevista do Hospital Universitário Getúlio VargasThe Journal of the Getulio Vargas University Hospitalv.5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONASHOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGASRua Apurinã nº 04 – Praça 14 de Janeiro, Cep: 69020-170 Manaus - AMFones: (092) 3305-4782 E-mail: revistahugv@ufam.edu.brUFAMFUNDADORESRicardo Torres SantanaJorge Alberto MendonçaLISTA DO CONSELHO EDITORIAL DA REVISTA HUGVEDITOR-CHEFEFernando Luiz Westphal Maria Augusta Bessa Rebelo Rosane Dias da RosaKathya Augusta Thomé LopesMaria Lizete Guimarães DabelaLISTA DO CONSELHO CONSULTIVO DA REVISTA HUGVAluísio Miranda LeãoÂngela Delfina B. GarridoAntonio Carlos Duarte CardosoCélia Regina Simoneti BarbalhoCláudio ChavesClemencio Cezar Campos CortezDagmar KeisslichDavid Lopes NetoDomingos Sávio Nunes de LimaEdson Sarkis GonçalvesErmerson SilvaEucides Batista da SilvaEurico Manoel AzevedoFernando César Façanha FonsecaFernando Luiz WestphalGerson Suguyama NakajimaIone Rodrigues BrumIvan da Costa TramujásJacob CohenJoão Bosco L. BotelhoJulio Mario de Melo e LimaKathya Augusta Thomé LopesLourivaldo Rodrigues de SouzaLuís Carlos de LimaLuiz Carlos de Lima FerreiraLuiz Fernando PassosMaria Augusta Bessa RebeloMaria do Socorro L. CardosoMaria Fulgência Costa L. BandeiraMaria Lizete Guimarães DabelaMariano Brasil TerrazasMiharu Maguinoria Matsuura MatosNeila Falcone BonfimNelson Abrahim FraijiNikeila Chacon de O. CondeOsvaldo Antônio PalharesRicardo Torres SantanaRosana Cristina Pereira ParenteRosane Dias da RosaRubem Alves da Silva JúniorWilson Bulbol

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MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO E CULTURAUNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONASHOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGASCopyright© 2006 Universidade Federal do Amazonas/HUGVREITOR DA UFAMDr. Hidembergue Ordozgoith da FrotaDIRETOR DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGASDr. Raymison Monteiro de SouzaPRODUÇÃO GRÁFICA-EDITORIAL: EDUADIRETOR DA EDUADr. Renan Freitas PintoCOORDENADORA DE REVISTAS DA EDUA/UFAMProfª Dayse Enne BotelhoREVISÃO (LÍNGUA PORTUGUESA)Sergio Luiz PereiraCAPARodrigo Pereira VerçosaTIRAGEM 300 EXEMPLARESR454 Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargas. – Vol. 1, n. 1 (2002) – Manaus: Editora daUniversidade Federal do Amazonas, 2002 -v. : iI.; 21x 29cmSemestralTítulo da revista em português/inglêsISSN 1677-9169Ficha Catalográfica elaborada na fonte1. Medicina-Periódico I. Hospital Universitário Getúlio Vargas II. Universidade Federal doAmazonas.CDU 61(051)

SUMÁRIOEditorial ..............................................................................................................................................Kathya Augusta Thomé Lopes9ARTIGOS ORIGINAIS1. Caracterização das reações transfunsionais ocorridas no Hospital Universitário Getúlio Vargas,Amazonas, Brasil, no período de 2001 a 2003Miharu Maguinoria Matsuura Matos, Rivaldo Castro Vilar, Yvelise Ferreira, Reneide de Pinheiro Almeida,Maria Elizete de Almeida Araújo............................................................................................................2. Avaliação clínico-cirúrgica dos pacientes submetidos a ressecção pulmonar por bronquiectasiasFernando Luiz Westphal, Luiz Carlos Lima, José Correa de Lima Netto, Cintia Teixeira, Brena Luize Ferreira..3. O deprimido diante do entrevistador clínico inicianteDavi Araújo da Cunha, Fabiola Goudinho de Lima, Lesirmy Bindá Sadala, Rosângela de Lima Gil, Suely daSilva Maia ...........................................................................................................................................4. Estudo sobre a atitude do profissional de saúde com relação à perspectiva de vida ativa depacientes com sequelas de traumatismo raqui-medularKathya Augusta Thomé Lopes, Margareth Vasconcelos Monteiro e Lima, Rosangela Santos da Silva...........5. Treinamento muscular inspiratório em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônicaMarcos Giovanni Santos Carvalho, Carlos Frederico Coelho Sampaio, Cibele Tavares Souza ......................1117253137RELATO DE CASO6. Tratamento de fraturas faciais ocasionadas por projetéis de arma de fogo (P. A. F.): Relato decaso clínicoPaulo Roberto Pires de Souza Jr., Marcello da Gama Mendes, Giorge Pessoa de Jesus.......................................7. Deficiência de 11β-Hidroxilase – Relato de caso e revisão de literaturaFernanda de Azevedo Corrêa e Danielle Abreu da Costa............................................................................8. Pneumonia necrosante: Relato de casoFernando Luiz Westphal, Luiz Carlos de Lima, José Correa de Lima Netto, Laura Bianca Cabral Fraiji, IngridLoureiro de Queiroz Lima, Danielle Cristine Westphal .............................................................................9. Tratamento da discromia gengival: comparação de duas técnicasReyce S. Koga, Rodrigo M. C. Hiraishi, Miriam R. Ardigó Westphal, Samuel Lungareze, Fikriye V. Yurtsever10. Hamartoma hipotalâmico causando puberdade precoce central: Relato de casoRejane Nina Martins Neves, Fernanda de Azevedo Corrêa..........................................................................11. A importância do planejamento na reabilitação estética do sorriso pela cirurgia plásticaperiodontal: Relato de casoLissa Yuka Menezes Sato, Nair Priscilla da Silva Paes, Miriam Raquel Ardigó Westphal, Samuel Lungareze,Fikriye Viga Yurtsever ..........................................................................................................................12. Relato de caso: insuficiência respiratória pós-pleurodeseFernando Luiz Westphal, Luiz Carlos de Lima, José Corrêa de Lima Netto, Ingrid Loureiro de Queiroz Lima,Ana Márcia Freitas Carlos, Danielle Cristine Westphal.....................................................................................45515559656977RESUMO13. Imunização eritrocitária em pacientes com doença falciforme no estado do AmazonasMiharu M. Matsuura, José Orlando Bordin...............................................................................................81

CONTENTSEditorial ..............................................................................................................................................Kathya Augusta Thomé Lopes9ORIGINAL ARTICLES1. Charaterization of transfunsional reactions occured in the university Hospital Getúlio Vargas,Amazonas, Brazil, in the period of 2001 the 2003Miharu Maguinoria Matsuura Matos, Rivaldo Castro Vilar, Yvelise Ferreira, Reneide de Pinheiro Almeida,Maria Elizete de Almeida Araújo............................................................................................................ 112. Clinical-surgical evaluation of patients were submitted to the lung ressection by bronchiectasisFernando Luiz Westphal, Luiz Carlos Lima, José Correa de Lima Netto, Cintia Teixeira, Brena Luize Ferreira.. 173. The depressed facing the starter clinical interviewerDavi Araújo da Cunha, Fabiola Goudinho de Lima, Lesirmy Bindá Sadala, Rosângela de Lima Gil, Suely daSilva Maia ........................................................................................................................................... 254. Study on the attitude of the professional of health with relation to the perspecive of active lifeof patients with spinal cord injuryKathya Augusta Thomé Lopes, Margareth Vasconcelos Monteiro e Lima, Rosangela Santos da Silva................. 315. Inspiratory muscle training in patients with copdMarcos Giovanni Santos Carvalho, Carlos Frederico Coelho Sampaio, Cibele Tavares Souza ......................... 37CASE REPORT6. Treatment of facial fractures by projectile of firearm: case reportPaulo Roberto Pires de Souza Jr., Marcello da Gama Mendes, Giorge Pessoa de Jesus...................................... 457. 11β - Hidroxylase Deficiency – a case report and literature reviewFernanda de Azevedo Corrêa e Danielle Abreu da Costa............................................................................ 518. Necrotizing pneumonia: case reportFernando Luiz Westphal, Luiz Carlos de Lima, José Correa de Lima Netto, Laura Bianca Cabral Fraiji, IngridLoureiro de Queiroz Lima, Danielle Cristine Westphal ............................................................................. 559. Treatment of gingival dyschromia: comparison of two techniquesReyce S. Koga, Rodrigo M. C. Hiraishi, Miriam R. Ardigó Westphal, Samuel Lungareze, Fikriye V. Yurtsever 5910. Hamartoma hypothalamic cause central precocious puberty: case reportRejane Nina Martins Neves, Fernanda de Azevedo Corrêa.......................................................................... 6511. The importance of planning the smile aesthetic rehabilitation through plastic periodontalsurgery: case reportLissa Yuka Menezes Sato, Nair Priscilla da Silva Paes, Miriam Raquel Ardigó Westphal, Samuel Lungareze,Fikriye Viga Yurtsever ............................................................................................................................... 6912. Case report: acute respiratory failure after post-pleurodesisFernando Luiz Westphal, Luiz Carlos de Lima, José Corrêa de Lima Netto, Ingrid Loureiro de Queiroz Lima,Ana Márcia Freitas Carlos, Danielle Cristine Westphal..................................................................................... 77RESUME13. Eritrocity immunization in patients with sickle disease in the state of AmazonMiharu M. Matsuura, José Orlando Bordin...............................................................................................81

EDITORIALKathya Augusta Thomé Lopes*A Revista do HUGV é um periódico da Ufamque possibilita a publicação de artigos e resultadosde investigações, busca estimular a divulgação doconhecimento elaborado nas mais diversas áreasda saúde dentro e fora do âmbito do HospitalUniversitário Getúlio Vargas. Tem como pressupostodisponibilizar artigos e trabalhos de pesquisaque venham contribuir para melhorar as açõesdos profissionais e das instituições.A pesquisa de certa maneira tem comoperspectiva promover o desenvolvimento eminimizar os problemas da saúde. Assim, porintermédio de uma produção científica rigorosae com qualidade, é possível encontrar respostas esoluções para as questões prioritárias de saúdeda população, bem como do sistema e da políticade saúde. Talvez a grande dificuldade ainda estejarelacionada à capacidade de incorporar osresultados desta produção nas ações de saúde.Torna-se imprescindível encontrar estratégias paradisseminar este conhecimento visando possibilitara sua utilização em benefício do bem-estar daspopulações em todas as suas dimensões.A investigação científica em saúde teve umaampliação nos últimos anos, indo desde oaumento de projetos de pesquisa até as diversasoportunidades para auxílios e fomentos nestaárea, o que de certa forma tem motivado o avançodessas investigações.Um outro fator importante é a atenção quetem se dado aos aspectos éticos em pesquisavisando a garantia de um compromisso entre opesquisador e os sujeitos da pesquisa, na mesmaproporção as pesquisas realizadas com rigorcientífico expressam qualidade no seu desenvolvimentoe ainda não são positivamente compreendidaspelos especialistas e nem pela sociedade.Tendo em vista as transformações apresentadasnas diversas especialidades da saúde, nadamais justo que usar o conhecimento adquirido emprol do benefício da sociedade, e isto passa peladivulgação intensiva dos achados científicos, daío papel importante da divulgação pelas revistascientíficas.Arriscaríamos afirmar que os conhecimentosdisponíveis podem não ser adequados esuficientes para a solução dos diversos problemasidentificados na área da saúde, contudo é importanteque haja uma atuação incessante dospesquisadores para a busca de novas informaçõese geração de conhecimentos para redução dedoenças e principalmente a formulação depolíticas de prevenção.A começar pela convicção de que as açõesadequadas e favoráveis a uma boa qualidade desaúde serão na maioria das vezes advindas dedescobertas de pesquisas bem elaboradas, e que,por sua vez, são desenvolvidas com base nainquietação de seus pesquisadores, promovendoachados importantes para a área, tais como: o quefavorecer para que as pessoas permaneçamsaudáveis; os fatores gerais que influenciam; ascaracterísticas locais; prioridades; os determinantessociais, políticos e ambientais de saúde, dentreoutros. É importante que essas ações sejamestimuladas dentro do âmbito do HUGV,notadamente por se tratar de um hospital deensino.* Professora Doutora da Faculdade de Educação Física da UfamCoordenadora do Programa de Atividades Motoras para Deficientes / PROAMDEChefe da Divisão de Pesquisa Clínica e Social do HUGVrevistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 20069

Além de estimular e disseminar a importânciada realização de pesquisas e a veiculação dosdiversos conhecimentos elaborados na área desaúde, o Hospital Universitário Getúlio Vargas,por intermédio do Conselho Editorial e Consultivoda Revista do HUGV, propõe-se a avaliar ostrabalhos apresentados à publicação priorizandoo rigor científico, observando, ainda, a importânciados achados para o benefício da sociedadebem como a sua aplicação prática.A realização de projetos de pesquisapropicia a constante produção de conteúdocientífico, assim como possibilita a captação derecursos para os Serviços e, em última instância,para a Instituição. Portanto, a Divisão de Apoioà Pesquisa Científica disponibiliza orientação aosprofissionais deste Hospital interessados emrealizar projetos de pesquisa.10revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

CARAARACTERIZACTERIZAÇÃÇÃO DAS REAÇÕESTRANSFUNSIONAIS AIS OCORRIDORRIDAS NO HOSPITAL UNIVER-SITÁRIO GETÚLIO VARARGASAS, , AMAZONASAS, , BRASIL, NO PE-RÍODO DE 2001 A 2003CHARATERIZATION OF TRANSFUNSIONAL REACTIONS OCCURED IN THE UNIVERSITY HOSPITALGETÚLIO VARGAS, AMAZONAS, BRAZIL, IN THE PERIOD OF 2001 TO 2003Miharu Maguinoria Matsuura Matos * , Rivaldo Castro Vilar**, Yvelise Ferreira***,Reneide de Pinheiro Almeida****, Maria Elizete de Almeida Araújo*****RESUMO: Diante do complexo quadro que envolve a prática transfusional, aliada ao fato de que o Estado doAmazonas possui dados incipientes referente às reações transfusionais, o presente estudo propôs descrever asreações ocorridas no Hospital Universitário Getúlio Vargas, da cidade de Manaus, Brasil. Acredita-se que as informações,apresentadas neste estudo, contribuem para o conhecimento real das reações transfusionais ocorridas epossibilita o aprimoramento do trabalho desenvolvido pela Hemovigilância do HUGV, permitindo uma maiorsegurança transfusional. Casuística: Avaliação de todos os relatórios de reação transfusional e livros de registro detransfusão sangüínea do banco de dados da Agência Transfusional do hospital, no período de 2001 a 2003. Resultados:Das 21.289 transfusões analisadas, 21 desencadearam reações transfusionais, caracterizando uma freqüênciade 0,10%. A incidência de reação alérgica foi de 0,04% e reação febril não hemolítica foi de 0,03%. Esses dadosdiferem dos disponíveis na literatura quanto à incidência, mas é similar quanto aos tipos de reação maisfreqüentes. Conclusões: Observou-se uma baixa taxa de reação transfusional refletindo que existem dificuldadesna monitorização e notificação das reações ocorridas neste hospital. Considera-se que essa taxa foi influenciadapor diversas causas, principalmente em conseqüência das subnotificações, pois representa uma inconsistência dadefinição de caso por falta de conhecimento técnico-científico dos envolvidos na terapia transfusional.Palavras-chave: Reações transfunsionai, transfunsão sanguínea, hemovigilância, Incidentes transfunsionais, notificaçãode reações adversas.ABSTRACT: Facing the complex situations that involves the transfusional practice, followed by the fact that thestate of Amazon doesn´t have enough information about transfusional reactions, the present study proposed todescribe the reactions occured in the University Hospital Getulio Vargas in Manaus, Brazil. It is believed credit thatthe information in this study contribute to the real knowledge of transfusional reactions occured and offer theimprovement of the work developed by the Hemovigilance of HUGV, allowing a higher transfusional security.Material and methods: Review of all the reports of transfusional reaction and the blood transfusions registers of thedata base of the Transfusional Agency of the hospital in period of years from 2001 to 2003. Results: Of 21,289transfusions analyzed, 21 had transfusional reactions, characterizing a frequency of 0,10%. The alergical incidenceof reactions was 0,04% and no hemolytic fever reaction was 0,03%. These data differ from the available literature inincidence terms but it was similar to the types of reaction found in this study. Conclusions: A low tax of transfusionalreaction was observed in this study reflecting the existence of difficulties in the monitorization and notificationof the reactions occurred in this hospital. It is considered that this tax was influenced by several causes, mainly dueto subnotifications, that represent an inconsistency of the case definition due to technician-scientific knowledge ofthe people involved in the transfusional therapy.Keywords: Transfusional reactions. Blood transfusion. Hemovigilance. Transfusional incidents. Notification ofadverse reactions.*Farmacêutica-Bioquímica, HUGV, Ufam**Farmacêutico-Bioquímico, Ufam***Médica, Hemoam****Farmacêutica-Bioquímica, HUGV, Hemoam*****Gerente de Risco Sanitário Hospitalar, HUGV, Ufamrevistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 200611

CARACTERIZAÇÃO DAS REAÇÕES TRANSFUSIONAIS OCORRIDAS NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS, AMAZONAS, BRASIL, NO PERÍODO DE 2001 A 2003INTRODUÇÃOOBJETIVOA transfusão de sangue consiste na administraçãodo sangue de um indivíduo doadorpara um indivíduo receptor. Esse procedimentopõe os antígenos do doador, sejam antígenos dasmembranas celulares ou antígenos plasmáticos,em contato com o sistema imunológico (anticorpos)do receptor, levando a reações do sistemaimunológico do receptor da transfusão, que podemresultar em efeitos indesejáveis à transfusão.Esses resultados indesejáveis são chamados dereações transfusionais ou incidentes transfusionais.1O propósito fundamental de uma agênciatransfusional é assegurar uma terapia de transfusãoefetiva e livre de quaisquer efeitos indesejáveis.Entretanto, vidas ainda têm sido perdidascomo conseqüência de reações transfusionais. NoBrasil, segundo dados da Agência Nacional deVigilância Sanitária, 2 não se conhece a freqüênciareal desses incidentes transfusionais, sejam elesinerentes à terapêutica, decorrentes de má indicaçãoe do uso dos produtos sangüíneos, ou defalhas no processo durante o ciclo do sangue. Daía necessidade de se investigar, identificar e notificarde forma sistemática as reações transfusionaisa fim de que possam ser introduzidas medidascorretivas e preventivas.Diante deste complexo quadro que envolvea prática transfusional, aliada ao fato de que oEstado do Amazonas possui dados incipientesreferente às reações transfusionais, o presente estudopropôs caracterizar as reações ocorridas noHospital Universitário Getúlio Vargas – HUGV,da cidade de Manaus, Brasil, no período de 2001a 2003 por meio da avaliação dos relatórios dereação transfusional e livros de registro do bancode dados da Agência Transfusional do hospital.Sabe-se que o conhecimento das ocorrências dasreações transfusionais é de grande valor no campoda orientação clínica e laboratorial, prevenindoo aparecimento ou recorrência de reaçõestransfusionais imediatas ou tardias e levando auma maior segurança e eficácia transfusional.Descrever as principais reações transfusionaisocorridas no Hospital Universitário GetúlioVargas – HUGV, da cidade de Manaus, Brasil,no período de 2001 a 2003, por meio de levantamentode dados.CASUÍSTICAO levantamento dos dados foi realizadopelas informações obtidas do banco de dados daAgência Transfusional do HUGV e da avaliaçãode todos os relatórios de reação transfusional edos livros de registro de transfusão sangüínea,com ênfase nos resultados dos testes imunohematológicosda investigação transfusional e aoparecer conclusivo fornecido pelo Hemocentro doAmazonas – Hemoam. O levantamento da reaçãotransfusional foi baseado no número de suaocorrência em relação ao número de unidadestransfundidas no mesmo período. Este estudo foiaprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa daUniversidade Federal do Amazonas.Para a caracterização das reações transfusionaisfoi avaliado o tipo de reação transfusionalocorrida de acordo com a sua natureza e omomento da instalação. Considera-se reaçãotransfusional do tipo imediato (aguda) aquelaocorrida durante a transfusão ou em até 24 horase reação do tipo tardio aquele que ocorre após24 horas da transfusão realizada. As reaçõestransfusionais do tipo imediata (aguda) estão envolvidascom: reação hemolítica aguda, reaçãofebril não hemolítica, reações alérgicas, sobrecargavolêmica, contaminação bacteriana, edemapulmonar não cardiogênico, reação hipotensivae hemólise não imune. E as do tipo tardia estãoenvolvidas com: reação hemolítica tardia, doençaenxerto-vs-hospedeiro, púrpura pós-transfusional,aparecimento de anticorpos irregulares/isoimunização, hemossiderose e doençastransmissíveis por vírus, bactérias e parasitas. Estaclassificação segue os critérios do Ministério daSaúde/Anvisa 2 .12revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

MIHARU MAGUINORIA MATSUURA MATOS, RIVALDO CASTRO VILAR, YVELISE FERREIRA, RENEIDE DE PINHEIRO, MARIA ELIZETE DE ALMEIDARESULTADOSForam analisados os resultados de 21.289transfusões de sangue, no período de janeiro de2001 a dezembro de 2003, sendo 9.016 (42,35%)de concentrado de hemácias (CH), 7.990 (37,53%)de concentrado de plaquetas (CP), 3.221 (15,12%)de plasma fresco congelado (PFC), 644 (3,02%)de crioprecipitado e 418 (1,96%) de plasma preservado(PP). A Tabela 1 apresenta a distribuiçãodos hemocomponentes transfundidos no HUGVde acordo com o ano estudado.Tabela 1 – Distribuição dos hemocomponentes e derivadostransfundidos no HUGV de acordo com o anoestudadoHemocomponentese derivadosCHPFCPPCPCriopreciptadoTotal20013.2231.2801673.6842008.554Ano20012.714799752.3671626.11720033.0791.1421761.9392826.618TotalTransfundido9.0163.2214187.99064421.289CH = Concentrado de hemácias; PFC = Plasma Fresco Congelado; PP = Plasma Preservado;CP = Concentrado de PlaquetasNeste estudo, das 21.289 transfusões realizadas,21 desencadearam reação transfusional,caracterizando uma freqüência de 0,10%, sendo11 (52%) do sexo feminino e 10 (48%) do sexomasculino. A média de reação transfusional notificadafoi de uma reação transfusional a cadadois meses. A análise estatística da ocorrência dereação transfusional de acordo com o ano nãoapresentou diferença estatisticamente significante(p>0.05). A Tabela 2 demonstra a freqüência dereação transfusional com base no número de unidadestransfundidas por ano.Tabela 2 – Freqüência de reação transfusional ocorridasno HUGV em relação ao número de transfusões realizadaspor anoAno200120022003TotalN.º de Transfusõesrealizadas8.5546.1176.61821.289 (100%)Sem reaçãoTransfunsional8.5486.1096.61121.268 (99,9%)Com reaçãoTransfunsional68721 (0,1%)Das vinte e uma (0,10% das transfusões)reações transfusionais ocorridas, dezenove (90,4%das reações – 0,09% das transfusões) estavamenvolvidas com a transfusão de CH, uma (4,8%das reações – 0,005% das transfusões) com PFC euma (4,8% das reações – 0,005% das transfusões)com CP. A Tabela 3 demonstra a distribuição doshemocomponentes transfundidos em relação aonúmero de reação transfusional ocorrido.Tabela 3 – Distribuição dos hemocomponentes e derivadostransfundidos no HUGV em relação ao número dereação transfunsional ocorrido.Hemocomponentese derivadosCHPFCPPCPCriopreciptadoTotalTotal transfundido9.0163.2214187.99064421.289Reaçãotransfusional191-1-21CH = Concentrado de hemácias; PFC = Plasma Fresco Congelado; PP = Plasma Preservado;CP = Concentrado de PlaquetasO CH foi responsável por dezenove reaçõestransfusionais (90,4% das reações – 0,09%das transfusões), ocorridas no HUGV, sendo quedezessete (89,5% das reações – 0,08% das transfusões)foram do tipo imediato (aguda) e duas(10,5% das reações – 0,01% das transfusões) dotipo tardio, como mostra a Figura 1.REAÇÕES POR CONCENTRADO DEHEMÁCIAS10,5%89,5%Reação agudaReação tardiaFigura 1 – Tipos de reação transfunsional ocorridos pelo uso de concentradode hemáciasObservou-se que das dezessete reaçõestransfusionais do tipo imediata (89,5% das rea-revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 200613

CARACTERIZAÇÃO DAS REAÇÕES TRANSFUSIONAIS OCORRIDAS NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS, AMAZONAS, BRASIL, NO PERÍODO DE 2001 A 2003ções – 0,08% das transfusões), já que se desenvolveramdurante ou em até 24 horas da transfusãorealizada, o mesmo ocorrendo com aquelas decorrentesdo CP e do PFC quanto ao tempo deinstalação da reação, oito (47,0% das reações –0,04% das transfusões) eram reação alérgica, sete(41,2% das reações – 0,03% das transfusões) eramreação febril não hemolítica e duas (11,8% dasreações – 0,01% das transfusões) de outras causas,conforme representadas na Figura 2.Das duas reações transfusionais do tipo tardio(0,01% das transfusões), encontradas neste estudo,mostraram que ambas (100%) foram reaçãohemolítica tardia, caracterizando uma freqüênciade reação transfusional a cada 10.140transfusões de sangue.41,2%11,8%REAÇÕES TRANSFUSIONAIS DOTIPO AGUDA47,0%Reação alérgicaReação febril não hemolíticaReações por outras causasFigura 2 – Classificação das reações tranfunsionais do tipo imediataocorridas no HUGVDISCUSSÃOA freqüência de 0,10% de reação transfusionalencontrada neste estudo foi abaixo da nossaexpectativa, embora essa taxa demonstre umacerta homogeneidade do número de reação transfusionalcom o de unidades transfundidas no decorrerdos anos.A Fiocruz 3 estima que 1 a 3% das transfusõesde sangue dão origem a uma reação transfusional.Este percentual sobe para 10% em pacientespolitransfundidos. Uma freqüência de reaçãotransfusional semelhante à encontrada neste estudofoi apresentada por Silva et al 4 de 0,17% empacientes internados na Santa Casa de Belo Ho-rizonte, como também por Ditzel et al, 5 que mostraramuma taxa de 0,28% de reação transfusionalocorridas no Hemocentro de Curitiba. Aindana cidade de Curitiba, Rocha 6 detectou que 1,53%dos pacientes do Hospital Erasto Gaertner geroureação adversa à transfusão. Os autores das literaturasconsultadas foram unânimes em afirmarque a subnotificação foi a principal causa da baixataxa de reação transfusional encontrada nessesestudos. Segundo cálculos de Lopes; AmorimFilho, 3 uma em cada cinco transfusões induz aalgum tipo de complicação; entretanto, nem sempreé fácil identificar uma reação transfusional,pois, muitas vezes, são tão leves que passam despercebidas,contribuindo para uma incidência subestimada.Neste estudo, considera-se que essa baixarepresentatividade foi influenciada por diversascausas, principalmente em função das subnotificaçõesdas reações transfusionais. A subnotificaçãoé um problema grave e muito sério que leva auma falsa impressão de harmonia no trabalhoquando na verdade representa uma inconsistênciada definição de caso por falta de conhecimentotécnico-científico dos envolvidos na terapiatransfusional. Portanto, se sugere a elaboração deestratégias para a capacitação da equipe médicanas identificações, investigações e notificações dereações transfusionais a fim de que possam serintroduzidas medidas corretivas e preventivas.A freqüência de reação transfusional porunidade de hemocomponente transfundido, nesteestudo, foi muito abaixo do esperado, ocorrendouma reação a cada 474 transfusões de concentradode hemácias, 3.221 de transfusões deplasma fresco congelado e 7.990 de transfusõesde concentrado de plaquetas. Essa diferença, maisuma vez, comprova a existência de subnotificaçõesdas reações transfusionais ocorridas no HUGV.Os dados encontrados neste estudo quantoao tipo de reação transfusional ocorrida sãosimilares ao da literatura; 2,6,7 entretanto, diferemquanto à incidência, que foi abaixo do descritopelos autores consultados, sugerindo umasubnotificação dos casos no serviço. Addas-Car-14revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

MIHARU MAGUINORIA MATSUURA MATOS, RIVALDO CASTRO VILAR, YVELISE FERREIRA, RENEIDE DE PINHEIRO, MARIA ELIZETE DE ALMEIDAvalho 8 confirma que a reação febril não hemolíticae a alérgica são as reações adversas associadas àtransfusão mais freqüentes (em torno de 95% doscasos) e que a ocorrência destas reações transfusionaisparece ser constante, pois não sofre grandesinfluências nem mesmo com a implantaçãode novas tecnologias.Das duas reações transfusionais do tipo tardiasencontradas neste estudo foram reaçãohemolítica tardia. Por intermédio da análise estatísticadesses dados observou-se que houve umataxa aumentada de reação do tipo tardia nesteestudo, pois, segundo informações na literatura,relatam a ocorrência de uma reação em cerca de20.000 transfusões em pacientes politransfundidos,ou que já tiveram gestações com imunizaçãoa antígenos eritrocitários.Um fato interessante observado durante odesenvolvimento deste estudo foi o uso rotineirode corticóides e anti-histamínico nos pacientes doHUGV antes das transfusões como medidaprofilática das reações transfusionais. Foram encontradasreferências sobre o uso desses medicamentosnos pacientes com história prévia de alergiaàs transfusões, mas não como procedimentode rotina a todos os pacientes a serem transfundidos.Acredita-se que tal procedimento poderiamascarar as reações transfusionais e, conseqüentemente,também contribuir para a baixa freqüênciadessas reações.CONCLUSÕES1. Neste estudo, observou-se uma baixataxa de reação transfusional refletindo que existemdificuldades na monitorização e notificaçãodas reações ocorridas neste hospital;2. As subnotificações podem ser responsáveispela baixa representatividade encontradaneste trabalho, pois representa uma inconsistênciada definição de caso por falta de conhecimentotécnico-científico dos envolvidos na terapiatransfusional;3. Há uma necessidade de se elaborar estratégiaspara a capacitação da equipe clínica nasidentificações, investigações e notificações de reaçõestransfusionais a fim de que possam serintroduzidas medidas corretivas e preventivas.REFERÊNCIAS1. SOUZA, M. H. L.; REGO, M. M. S. Reações àsTransfusões. In: Princípios de Hematologia eHemoterapia. Disponível em: http://www.perfline.com/curso-sangue/sangue15.htm.2. BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacionalde Vigilância Sanitária: Manual Técnico deHemovigilância. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde,2002.3. LOPES, M. E. D.; AMORIM FILHO, L. ReaçõesTransfusionais. In: Textos de Apoio em Hemoterapia.Rio de Janeiro: Fiocruz, 2000. v. 2. p. 91-107.4. SILVA, D. R.; CARVALHO, R. V. F.; DIAS, R.P. Incidência de reações transfusionais em pacientesatendidos pela agência transfusional daHemominas na Santa Casa de Misericórdia de BeloHorizonte: importância da notificação dos casos.In: CONGRESSO NACIONAL DO COLÉGIOBRASILEIRO DE HEMATOLOGIA, 17, 1999. Fozdo Iguaçu, Anais... Foz do Iguaçu: Série deMonografias da Escola Brasileira de Hematologia,1999, v. 6. Sup. 1, p. 142.5. DITZEL, D. R. C.; BALDANZI, G. R.;MEROLLI, R.; ALMEIDA, P. T. R. Incidência etipo de reações transfusionais descritas em umHospital Universitário. In: CONGRESSO BRASI-LEIRO DE HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA,25, 2002, Salvador, Anais... Salvador: Revista Brasileirade Hematologia e Hemoterapia, 2002, p. 113.6. ROCHA, J. M. Reação transfusional e a importânciade um sistema de notificação. In: CON-GRESSO BRASILEIRO DE HEMATOLOGIA EHEMOTERAPIA, 25, 2002, Salvador, Anais... Salvador:Revista Brasileira de Hematologia eHemoterapia, 2002, p. 114.7. GOULART, G. L.; COZAC, A. P.; GONÇAL-VES, L. L.; FERREIRA, O.; ÂNGULO, I. L.;revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 200615

CARACTERIZAÇÃO DAS REAÇÕES TRANSFUSIONAIS OCORRIDAS NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS, AMAZONAS, BRASIL, NO PERÍODO DE 2001 A 2003MIGUEL, C. E. Reações transfusionais imediatasno ambulatório de transfusão do Hemocentro deRibeirão Preto. In: Congresso Nacional do ColégioBrasileiro de Hematologia, 17, 1999, Foz doIguaçu, Anais... Foz do Iguaçu: Série deMonografias da Escola Brasileira de Hematologia,1999, v. 6, Sup. 1, p. 143.8. ADDAS-CARVALHO, M. Hemovigilância:avaliação do registro das reações transfusionaisno período de 5 anos nos Hospitais Universitáriosda Unicamp. In: CONGRESSO BRASILEIRODE HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA, 25,2002, Salvador, Anais... Salvador: Revista Brasileirade Hematologia e Hemoterapia, 2002, p. 112.16revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

AVALIAALIAÇÃÇÃO CLÍNICO-CIRÚRO-CIRÚRGICGICA DOS PACIENTESSUBMETIDOS A RESSECÇÃO PULMONAR PORBRONQUIECTONQUIECTASIASCLINICAL-SURGICAL EVALUATION OF PATIENTS WERE SUBMITTED TO THE LUNG RESSECTION BYBRONCHIECTASISFERNANDO LUIZ WESTPHAL*, LUIZ CARLOS LIMA**, JOSÉ CORREA DE LIMA NETTO***,CINTIA TEIXEIRA SOARES ****, BRENA LUIZE FERREIRA*****RESUMO: A alta prevalência de doenças infecciosas e o caráter endêmico da tuberculose, em nossa região, determinamum alto índice de complicações pulmonares, dentre elas as bronquiectasias. Estes pacientes são acometidos deinfecções recorrentes, além do transtorno social conseqüente à grande produção de secreção que leva a um comprometimentodo estado nutricional. Objetivos: Analisar os aspectos epidemiológicos, clínicos e cirúrgicos dos pacientessubmetidos à ressecção pulmonar para o tratamento de bronquiectasias. Método: Estudo retrospectivo dospacientes operados no Hospital Universitário Getúlio Vargas e Hospital Sociedade Beneficente Portuguesa deManaus entre janeiro de 1993 a dezembro de 2003. Os dados foram tratados estatisticamente para a comparaçãoentre algumas variáveis. Resultados: 70 pacientes foram avaliados, com a idade média de 43,6 anos e predominânciado sexo feminino (66,6%). As etiologias mais comuns foram as seqüelas de processo tuberculoso prévio e asinfecções pulmonares. A hemoptise foi o sinal mais freqüente e as bronquiectasias localizadas as mais encontradas.O tipo de ressecção mais utilizado foi a lobectomia. Não houve diferença significativa quanto às complicações pósoperatóriasentre as bronquiectasias localizadas e as multissegmentares. O tempo médio de cirurgia foi de 287minutos e da retirada dos drenos 4,4 dias. A permanência hospitalar foi em média 16,6 dias. A mortalidade foi de1,85%. Conclusão: Houve um alto índice de complicações, provavelmente relacionadas ao processo inflamatóriointenso encontrado na cavidade pleural destes pacientes, aliado ao comprometimento nutricional, o que acarretouum tempo de internação elevado.Palavras-chave: Bronquiectasia, Etiologia, Tratamento, Complicações.ABSTRACT: The high prevalence of infectious diseases and the endemic character of the tuberculosis, in our area,determine a high index of pulmonary complications, among them the bronchiectasis. These patients have recurrentinfections, besides the social upset in consequence of the great secretion production that leads to a nutritional statecompromise. Objectives: To analyze the epidemiological, clinical and surgical aspects of the patients submitted tothe lung resection to the bronchiectasis treatment. Methods: A retrospective study of the patients operated at theUniversity Hospital Getulio Vargas and Portuguese Beneficent Society of Manaus from January of 1993 to Decemberof 2003. The data were studied statically to comparison between some variables. Results: 70 patients were evaluatedand the average age was of 43,6 years and it was a female predominance (66,6%). The most common etiologies werethe sequels of previous tuberculosis disease and the pulmonary infections. The hemoptysis was the most frequentsign and the localized bronchiectasis the most found. The most used resection type was the lobectomy. There wasnot significant difference in the postoperative complications between the localized bronchiectasis and themultisegmental. The average surgery time was 287 minutes and the chest tube was removed in 4,4 days. The usualduration of hospital staying was 16,6 days. The mortality was of 1,85%. Conclusion: There was a high index ofcomplications, probably related to the intense inflammatory reaction in the pleural cavity of these patients with thenutritional compromise, what determined a high time of hospital staying.Keywords: Bronchiectasis, Etiology, Treatment, Complications.*Doutor Cirurgião torácico – Ufam/HUGV/UEA**Doutor Cirurgião torácico – Ufam/HUGV/UEA***Especialista Cirurgião torácico – HUGV****Acadêmica de Medicina – bolsista Fapeam/UEA*****Acadêmica de Medicina – UEArevistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 200617

AVALIAÇÃO CLÍNICO-CIRÚRGICA DOS PACIENTES SUBMETIDOS À RESSECÇÃO PULMONAR POR BRONQUIECTASIASINTRODUÇÃOA bronquiectasia é uma doença caracterizadapela dilatação e distorção irreversível dosbrônquios em decorrência da destruição doscomponentes elástico e muscular de sua parede. 1Sua patogenia está relacionada à agressãoinfecciosa e deficiência na depuração dassecreções brônquicas, associada à resposta imunedeficiente do hospedeiro que promove aperpetuação do processo inflamatório local composterior destruição da parede brônquica. 2Nos países com um alto índice de doençasinfecciosas a possibilidade da ocorrência debronquiectasias é maior, pois, além da agressãopulmonar ocasionada pelo processo infeccioso, háo fator de defesa do hospedeiro, usualmentealterados por problemas de desnutrição. Assim,no Primeiro Mundo, as bronquiectasias sãogeralmente decorrentes de doenças congênitas ouhereditárias e nos países em desenvolvimentocausadas por processos infecciosos. 3Várias infecções pulmonares têm sidoassociadas ao desenvolvimento da bronquiectasia.Alguns indivíduos com provável infecção viral,ou por micoplasma, desenvolvem infecçõesrespiratórias repetidas e bronquiectasias. Além dalesão tecidual direta, as seqüelas das infecçõestuberculosas podem incluir linfadenopatia caseosaem torno dos brônquios ou vias aéreaslesionadas, que predispõe a colonização bacterianae, conseqüentemente, a bronquiectasia. 4Nos achados clínicos, com freqüência, ospacientes relatam acessos constantes de«bronquite» que exigem séries repetidas deantibioticoterapia. Na maioria dos pacientes ossinais e sintomas consistem em tosse diáriaprodutiva de escarro mucopurulento, hemoptiseintermitente, pleurisia e dispnéia. 5As principais indicações e objetivos dacirurgia na bronquiectasia consistem na remoçãodo pulmão destruído parcialmente, eliminandoos episódios infecciosos, eliminando a produçãosubstancial de escarro purulento e eliminação dasvias aéreas bronquiectásicas que causamhemorragias e abrigam microrganismos resistentes.6O tratamento cirúrgico se baseia emalgumas premissas: doença com distribuiçãosegmentar ou lobar e unilateral; sintomaspersistentes ou recorrentes, quando o tratamentoclínico é interrompido e hemoptise importante.Algumas séries de casos estudados, nos últimos30 anos, mostram uma morbidade de 3-33% euma letalidade de 0,4-8,3%. 7O objetivo imediato da extirpação cirúrgicaé a remoção dos segmentos ou lobos maiscomprometidos, com preservação das áreas nãosupurativas ou sem sangramento. Ressecções doslobos médio e inferior são realizadas com maiorfreqüência. As complicações são empiema,hemorragia, escape de ar prolongado e expansãoinsuficiente do pulmão remanescente em funçãoda atelectasia persistente ou supuração. 8A nossa região é uma área endêmica emtuberculose, com muitos pacientes com seqüelaspulmonares passíveis de tratamento cirúrgico, eem doenças infecciosas, o que determina umgrande número de pacientes candidatos à cirurgiapara o tratamento de bronquiectasias. Portanto,o objetivo deste trabalho é a avaliação clínica ecirúrgica dos pacientes submetidos ao tratamentocirúrgico de bronquiectasias no Serviço deCirurgia Torácica.CASUÍSTICA E MÉTODOTrata-se de um de estudo retrospectivo pormeio da revisão de prontuário dos pacientesoperados no Hospital Sociedade Beneficente Portuguesa(SBP) e Hospital Universitário GetúlioVargas (HUGV), no período de janeiro de 1993 adezembro de 2003, de ambos os sexos, com odiagnóstico de bronquiectasia.O critério de exclusão utilizado foiausência de informação nos prontuários queimpossibilitava o preenchimento do protocoloutilizado no estudo. O trabalho foi submetido eaprovado pelo Comitê de Ética da UniversidadeFederal do Amazonas.18revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

FERNANDO LUIZ WESTPHAL, LUIZ CARLOS LIMA, JOSÉ CORREA DE LIMA NETTO, CINTIA TEIXEIRA SOARES, BRENA LUIZE FERREIRAA revisão dos prontuários permitiu opreenchimento de um protocolo com os seguintesitens: perfil epidemiológico; diagnóstico préoperatório,etiologia; tipo de bronquiectasia, tipode ressecção cirúrgica, tempo de permanência naUTI, tempo para a retirada de dreno torácico,complicações, tempo de internação e óbito.Os dados foram analisados por meio deanálise estatística descritiva para as variáveis.Para avaliar a associação entre as variáveis foiutilizado o teste do qui-quadrado com nível de5% de significância.CONDUTA DO SERVIÇO DE CIRURGIATORÁCICAA cirurgia mais comumente realizada é alobectomia com ligadura em seqüência da artéria,veia e brônquio. Sempre utilizamos a ligaduradupla dos vasos, com a segunda ligaduratransfixante com seda 3-0. O brônquio é suturadocom fio absorvível 4-0, com sutura em figura de8. Para as lobectomias inferiores utilizamos umdreno pleural e para as superiores utilizamos doisdrenos pleurais.Normalmente o pós-operatório é realizadona Unidade de Terapia Intensiva no primeiro diade pós-operatório e após o paciente é enviadopara a enfermaria de Cirurgia Torácica.RESULTADOSAs indicações para o tratamento debronquiectasias são a infecção pulmonar derepetição e a hemoptise. Uma vez que o pacienteé atendido no Ambulatório, é solicitado umainterconsulta com o Serviço de Pneumologia paraa maximização do tratamento clínico nos casosde infecção pulmonar. Em caso de processosinfecciosos ativos dos seios nasais ou na cavidadeoral com acometimento dos dentes ou gengiva, opaciente é encaminhado para tratamento antesda cirurgia.A prova de função pulmonar segue asorientações baseadas nos achados espirométricose naqueles casos de função pulmonar limítrofe,indicamos a realização da cintilografia pulmonarqualitativa e quantitativa para determinar o graude função pulmonar remanescente no pósoperatório.Com esta conduta conseguimosavaliar adequadamente cerca de 90% dospacientes candidatos a cirurgia.A anestesia sempre é realizada comentubação seletiva, com tubo de dupla luz.Quando há dificuldade para tal, realizamos aentubação seletiva com tubo simples orientadopor broncoscopia. Em dois casos desta sérieoperamos o paciente em posição de Overholt –decúbito ventral – para evitar a aspiração desecreção contralateral. É utilizado a antibioticoterapiaprofilática na indução anestésica.Foram analisados os prontuários de 70pacientes submetidos à ressecção pulmonar porbronquiectasia. Houve predominância do sexofeminino (66,6%) e a idade média foi de 43,6 anos.O fator etiológico mais freqüentementeencontrado neste trabalho foi a seqüela de tuberculose(34,2%), seguido de processos infecciosos(Tabela 1). Observa-se um grande número decasos em que não foram identificados a etiologia,alguns devem ser decorrentes da impossibilidadede definir a etiologia com as informações dopaciente.Tabela 1 – Etiologia e tipo de bronquiectasias nos pacientessubmetidos à ressecção pulmonarEtiologiaTurbeculoseInfecçãoRespiratóriaDiscinesiaCiliarSinusiteCorpo estranhoNão identificadaTotalLocalizadan %1952--214740,410,64,2--44,7100multissegmentarn531111223%40,410,64,2--44,7100Quanto ao tipo de bronquiectasia, localizadaou multissegmentar, observa-se umapredominância do tipo localizada (67,1%) quandocomparado com a multissegmentar. Os sinais erevistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 200619

AVALIAÇÃO CLÍNICO-CIRÚRGICA DOS PACIENTES SUBMETIDOS À RESSECÇÃO PULMONAR POR BRONQUIECTASIASsintomas mais freqüentes nesta amostra foram ahemoptise (54,3%), a tosse (38,5%) e a infecçãode repetição (11,4%) (Tabela 2).Tabela 2 – Sinais e sintomas em pacientes submetidos àressecção pulmonar por bronquiectasia com e semturbeculoseSinais e SintomasHemoptiseTosse produtivaInfecção respiratóriaRefluxo gastroesofágicoEmagrecimentoETIOLOGIATurbeculose Não turbeculose17 (24,3%)9 (12,9%)3 (4,3%)0 (0%)1 (1,4%21 (30,0%)18 (25,7%)5 (7,1%)1 (1,3%)0 (0%)Quanto ao tratamento cirúrgico, os tiposde ressecções realizadas foram assim distribuídos:lobectomia 72,6%, bilobectomia em 9,6%,lobectomia média mais lingulectomia em 6,8%,pneumectomia em 5,5%, segmentectomia em2,7%, lobectomia superior esquerda maislobectomia média em 1,4% e lobectomia médiamais lobectomia inferior em 1,4% dos pacientes(Tabela 3). Observa-se um número maior deressecções em relação ao número de casos, poistrês pacientes realizaram mais de uma cirurgiapara ressecção pulmonar para o tratamento debronquiectasias.torácica, febre e hipertensão arterial sistêmicatambém em 1 paciente (Tabela 4).Tabela 4 – Complicações ocorridas nos pacientes operadosTIPOSFuga aéreaPneumoniaSangramentoCoágulo intrapleuralHematoma de paredeHASEmpiemaDor torácicaFebreTotalNº de complicações94322211125%12,35,44,22,72,72,71,41,41,434,2As complicações pós-operatórias forammais evidentes nos pacientes sem passado de tuberculosequando comparado aos pacientes compassado de tuberculose, porém este dado não foiestatisticamente significante (p=0,96) (Tabela 5).Tabela 5 – Complicações pós-operatórias com relação àetiologiaComplicaçõesSemComTotalETIOLOGIATBNão TB15 (34,1%) 29 (65,9%)9 (34,6%) 17 (65,4%)24 (34,3%) 46 (65,7%)Total44 (100%)26 (100%)70 (100%)Tabela 3 – Tipos de ressecção pulmonar utilizadaTIPOS DE RESSECÇÃOTiposNº deressecção%Não houve diferença significativa quantoàs complicações pós-operatórias entre as bronquiectasiaslocalizadas e as segmentares (p= 0,81)(Tabela 6).LobectomiaBilobectomiaLobectomia média mais lingulectomiaPneumectomiaSegmentectomiaLobectomia sup. Esq. mais Lobectomia médiaLobectomia média mais Lobectomia inferiorTotal537542117372,69,66,85,52,71,41,4100Tabela 6 – Complicações pós-operatórias com relação àlocalizaçãoLocalizaçãoComplicaçãoTotalLocalizada 30 (63,8%) 17 (36,2%) 47 (100%)Multissegmentar 14 (60,9%) 9 (34,1%) 23 (100%)Total44 (62,9%) 26 (37,1%) 70 (100%)Observamos complicações em 34,2% dospacientes, sendo as mais comuns o escape aéreoem 9 pacientes, pneumonia em 4, sangramentoem 3, coágulo intrapleural em 2, hematoma deparede em 2 pacientes, empiema em 1, dorForam encontradas doenças associadas em18% dos pacientes, dentre elas: sinusite, asma,hipertensão e miastenia gravis. O tempo médioda cirurgia foi de 287 minutos (4,7h), o tempopara a retirada do dreno torácico foi de 4,4 dias e20revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

FERNANDO LUIZ WESTPHAL, LUIZ CARLOS LIMA, JOSÉ CORREA DE LIMA NETTO, CINTIA TEIXEIRA SOARES, BRENA LUIZE FERREIRAo tempo de internação no pós- operatório dospacientes operados foi de 16,6 dias. A mortalidadefoi de 1,85%.DISCUSSÃOAs bronquiectasias adquiridas podemacometer o paciente em qualquer idade, desde queele seja submetido a condições desencadeantesdurante alguma fase de sua vida, tais como:processos infecciosos, aspiração de corpoestranho e outros. Por outro lado, quando aetiologia é congênita, a ocorrência dos sintomasocorre em uma faixa etária mais jovem, como, porexemplo, nos casos de fibrose cística. 9 A faixaetária média encontrada em nosso trabalho foide 42,6 anos, semelhante ao em outras séries. 10No passado, as infecções de infância,sarampo e coqueluche, eram as principais causasde bronquiectasias em adultos jovens, porémhouve um declínio acentuado nesta incidênciacom a implantação de programas de vacinaçãoefetivos. 3 Entretanto, em nosso meio, a tuberculoseé considerada uma doença endêmica edetermina uma alta incidência de complicaçõespulmonares como as bronquiectasias. Em nossoestudo, a tuberculose foi a principal causa debronquiectasias, diferentemente do apresentadopor outros autores 10,11 que demonstraram oantecedente de infecção pulmonar na infânciacomo o fato etiológico mais comum.A etiologia desconhecida das bronquiectasias,neste estudo, foi de 48,2%, um índice elevado,porém esta dificuldade foi relatada por Gomes ecols. (2000), que não identificaram a etiologia em16,4%, um valor inferior ao nosso, talvez pelocaráter prospectivo do seu estudo.O sinal mais freqüente na nossa casuísticafoi a hemoptise, diferente de outras séries (10) nasquais os sintomas de tosse e infecção pulmonarde repetição são os mais freqüentes. A maiorocorrência de hemoptise em nossa casuística deveseao fato de operarmos pacientes em que ossintomas são mais alarmantes, como a hemoptise,visto a alta demanda do serviço com o baixo graude resolutividade, conseqüente às condições doHospital Universitário, que não comporta um volumemaior de cirurgias de grande porte,impossibilitando a realização de procedimentoscirúrgicos como nos casos de infecções recorrentes.O advento de antibióticos potentes e otratamento precoce das infecções pulmonaresdiminuíram a incidência de bronquiectasias,porém há o espaço para o tratamento cirúrgicocomo nas bronquiectasias localizadas, nasobstruções brônquicas e na resistência ao baciloda tuberculose. 3Na prática médica os resultados são significativamentemelhores nos pacientes tratadoscirurgicamente. Annest e cols. (1982) relataramum índice de cura de 46% de pacientessubmetidos à ressecção pulmonar, no seguimentode 40 pacientes, enquanto somente 2% dospacientes tratados clinicamente ficaramassintomáticos. Estes resultados, aliados à reduçãoda mortalidade cirúrgica para cifras próximas de1%, contribuíram definitivamente para aretomada do espaço da cirurgia no tratamentoda bronquiectasia. 12Outro estudo comparativo 10 entre doentesoperados e pacientes tratados clinicamentedemonstrou a superioridade da cirurgia. No pósoperatórioimediato verificou-se transitoriamente,em todos os casos, 88 pacientes que foramsubmetidos à ressecção pulmonar, apreciávelredução de secreções broncopulmonares. Houvecomplicações maiores em 12 (13,6%), cincopacientes apresentaram pneumonia, trêspneumotórax, dois empiemas e dois coágulosintrapleurais. Não foi registrado nenhum óbitoentre os pacientes cirúrgicos. O seguimento destesmostrou que ficaram praticamente livres desecreções e infecções broncopulmonares. Amaioria dos pacientes cirúrgicos (84,0%) nãonecessitou ser reinternada, e somente um delesfoi readmitido mais de duas vezes no pósoperatório.Os pacientes tratados clinicamenteforam internados repetidas vezes (dois deles maisde 10 vezes), ou freqüentemente tiveram de seratendidos ambulatorialmente.revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 200621

AVALIAÇÃO CLÍNICO-CIRÚRGICA DOS PACIENTES SUBMETIDOS À RESSECÇÃO PULMONAR POR BRONQUIECTASIASO sucesso do tratamento cirúrgico estádiretamente relacionado à adoção rigorosa doscritérios de operabilidade. Nos casos em que aressecção completa de todos os segmentosdilatados é possível, os resultados cirúrgicos sãoexcelentes. Nos pacientes com doençamultissegmentar é de fundamental importânciaque se determine claramente no préoperatórioa extensão da ressecção a ser feita,porque é difícil fazer tal avaliação durante acirurgia (6) . O objetivo da cirurgia é removertodos os segmentos comprometidos ao mesmotempo em que se preserva o máximo de funçãopulmonar. 13O tipo de ressecção pulmonar vai dependerda localização e comprometimento pulmonarespela bronquiectasia. A ressecção mais comum é ados segmentos basilares juntamente com o lobomédio do pulmão direito ou a língula do pulmãoesquerdo.Os resultados da cirurgia na doença localizadaserão sempre melhores do que na doençadifusa ou multissegmentar. 8 Esse fato reflete oresultado obtido em nosso estudo quanto àprevalência de bronquiectasias localizadas nospacientes submetidos à ressecção pulmonar.As complicações pós-operatórias incluemfuga de ar prolongada, fístula broncopleural,empiema e pneumonia por contaminação intraoperatóriado pulmão normal. 14Em conclusão, a análise desta amostrarevelou, em nossa realidade, que a bronquiectasiaacomete principalmente mulheres e indivíduosem uma faixa etária relativamente jovem. Aprincipal etiologia da bronquiectasia foi a tuberculosee os achados clínicos mais encontradosforam a hemoptise e a tosse. Houve um grandenúmero de complicações, mas isto é um achadoesperado, visto que os pacientes operadostinham seqüelas de tuberculose ou comprometimentonutricional acentuado. A cirurgia é ummétodo de tratamento definitivo na bronquiectasiaslocalizadas e com baixa mortalidadequando devidamente indicada.REFERÊNCIAS1. SILVA, L. C. Bronquiectasias. In: SILVA, S C.;PORTO, N. S.; CAMARGO, J. P. Compêndio dePneumologia. 4. ed. São Paulo: Fundo EditorialBYK, 1988. p. 195-206.2. BETHLEM, N. et al. Supuraçõesbroncopulmonares. In: BETHLEM, N.Pneumologia. 4. ed. São Paulo: Atheneu, 1995. p.371-377.3. BARKER, A. F. «Medical Progress:Bronchiectasis». N. Eng J. Med, 2002, 346(18):1.383.4. LIMA, L. S.; BOGOSSIAN, M. Avaliação daresposta clínica ao uso de antibióticos por via orale via inalatória em pacientes portadores de bronquiectasias».Assoc. Méd. Bras., 1999, 45(3): 229-236.5. ROMALDINI, H. Supurações Pulmonares.. In:PRADO, F. C.; RAMOS, J. A.; VALLE, J. R.Atualização Terapêutica. 21. ed. São Paulo. Ed.Artes Médicas, 2003. p. 1.461-65.6. SCHNEITER, D.; MEYER, N.; LARDINOIS, D.et al. Surgery for non-localized bronchiectasis.Brit. J. Surg, 2005, 92: 836-39.7. GUIMARÃES, A. G. Bronquiectasias: umaabordagem baseada em evidências. In: AIDÊ, etal. Pneumologia: aspectos práticos e atuais. Rio deJaneiro: Revinter, 2001. p. 123-129.8. MAZIÈRES, J.; MURRIS, M.; DIDIER, A. et al.Limited operations for severe multisegmentalbilateral bronchiectasis. Ann Thorac Surg, 2003;75: 382-87.9. WHEELER, D. Bronchiectasis: a brief review.J. Resp. C. S. Med. Fall, 2004, 2: 28.10. MOREIRA, J. S.; PORTO, N. S.; CAMARGO,J. J. P. et al. Bronquiectasias: aspectos diagnósticose terapêuticos: estudo de 170 pacientes. J.Pneumol, 2003, 29(5): 258-263.11. GOMES, N. A.; MEDEIROS, M. L.; GIFONI,J. M. M. Bronquiectasia localizada e22revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

FERNANDO LUIZ WESTPHAL, LUIZ CARLOS LIMA, JOSÉ CORREA DE LIMA NETTO, CINTIA TEIXEIRA SOARES, BRENA LUIZE FERREIRAmultissegmentar: perfil clínico-epidemiológico eresultado do tratamento cirúrgico em 67 casos. J.Pneumol, 2000, 27(1): 1-6.12. ANNEST, L. S.; KRATZ, J. M.; CRAWFORD,F. A. JR. Current results of treatment ofbronchiectasis. J. Thorac Cardiovasc Surg, 1982,83(4): 546-50.13. SANCHO, L. M. N..; PASCHOALINI, M. S..;VICENTINI, F. C. et al. Estudo descritivo dotratamento cirúrgico das bronquiectasias. J.Pneumol, 1996, 22(5): 241-6.14. MERCURIO, N. S.; ALVES JÚNIOR, A.;COSTA, G. P. R. et al. Tratamento cirúrgico dasbronquiectasias. J. Pneumol, 1989, 15(2): 82-8.revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 200623

24revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

O DEPRIMIDO DIANTE DO ENTREVISTADOR CLÍNICOINICIANTETHE DEPRESSED FACING THE STARTER CLINICAL INTERVIEWERDAVI ARAÚJO DA CUNHA*, FABIOLA GOUDINHO DE LIMA*, LESIRMY BINDÁ SADALA*,ROSÂNGELA DE LIMA GIL*, SUELY DA SILVA MAIA*RESUMO: O presente trabalho tem como objetivo fazer uma abordagem do processo de entrevista com pacientesdeprimidos, e, ao conhecer mais de perto este processo, à luz da literatura existente, propor contribuições no sentidode levar a uma otimização desta técnica, que é, sem dúvida, imprescindível em qualquer situação interventiva. Oentrevistador clínico iniciante tem uma responsabilidade muito grande, e muito do seu pouco preparo será exigido.As atuais formas de receber o paciente deprimido para a entrevista são abordadas, objetivando chegar à singularidadedeste paciente. Conceituando sucintamente o processo de entrevista, o estado depressivo e como entrevistartal paciente, pretende-se com este artigo torná-lo fonte auxiliar para os que diariamente lidam com o sofrimentomental, contribuindo para o levantamento de novos questionamentos e apontar novos caminhos. Com isto, esperaseque o jovem psicólogo utilize-se da entrevista clínica como uma base segura ao se deparar com o pacientedeprimido em suas primeiras entrevistas clínicas.Palavras-chave: Entrevista clínica, depressão, paciente deprimido.ABSTRACT: The present paper has as an objective describing the process of interview with depressed patients,and with a closer knowledge of this process, with the existent literature, offers contributions to carry through to anoptimization of this technique, which is with no doubts, indispensable in anyone situation of intervention. TheClinical Starter Interviewer has a larger responsibility and a lot of his/her short preparation will be full required.The current forms of receiving the depressed patient for an interview are utilized, objecting the discovery of thesingularity of this patient. Considering, clearly, the interview process, the depressive state and how to interviewthis patient, this article aims to make it as an auxiliary source for the ones who works daily with the mentalsuffering, contributing to the discovery of new questions and to point new ways of treatment. Thus, it hopes that theyouth Psychologist makes use of the Clinical Interview for safe basis when facing the depressed patient in the firstClinical Interviews.Keywords: Clinical Interview, Depression, Depressed Patient.INTRODUÇÃOAtualmente se fala muito em depressão.Este transtorno tem merecido a preocupação demuitos estudiosos, pesquisadores e pessoas comuns,todas com manifestada intenção de conhecerpara prevenir. A década de 90, que ficou conhecidacomo a «década do cérebro», propiciouum significativo aumento de pesquisa e descobertasrelacionadas à forma de funcionamento cerebral,resultando em tratamentos mais eficazes eprognósticos mais otimistas. Contudo, sabe-seque, desde muito tempo, a depressão tem ocupadoespaço na literatura, seja ela científica, religiosaou mitológica. Somente no Brasil são mais dedez milhões de deprimidos,¹ sendo atualmente estetranstorno a quarta causa de incapacitação nomundo, e a previsão é de que em 2020 seja a segunda,perdendo apenas para as doençascoronarianas.²Com um problema desta magnitude, cadavez fica mais desafiante a abordagem e o tratamentoda depressão, principalmente quando sesabe que os fatores causais ainda não foram isolados,recebendo o seu surgimento diversas explicações.³*Acadêmicos do 10.º Período de Psicologia do Centro Universitário do Norte – Uninorte.revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 200625

O DEPRIMIDO DIANTE DO ENTREVISTADOR CLÍNICO INICIANTEDo ponto de vista psicopatológico, os quadrosdepressivos têm como elemento central o humortriste. Contudo, tais quadros caracterizamsepor uma multiplicação de sintomas afetivos,instintivos e neurovegetativos, ideativos ecognitivos, relativos à autovaloração, à volição ea psicomotricidade. 4Com isto, ganha fundamental importânciauma entrevista clínica em que se prioriza oindivíduo e tem-se segurança ao usar esta técnica.Benjamim 5 trata a entrevista como diálogosério e com propósito, fazendo já do primeiroencontro do clínico com um paciente deprimidouma oportunidade para importantesdirecionamentos, a partir da fala do paciente oude seus acompanhantes.DESENVOLVIMENTOA entrevista clínicaOthmer & Othmer, 6 tratando especificamenteda entrevista clínica, e mais especificamenteainda da entrevista que solicitam profissionais emsaúde mental, afirmam ser natural certo grau deincerteza, desconfiança e ansiedade por parte dopaciente, cabendo ao clínico sentir-se à vontadepara depois deixar seu entrevistado à vontade.Considerando que é um outro ser humano queestá ali, com certeza espera ser compreendido emseus questionamentos e anseios, uma conversaintrodutória leve, portanto, ajuda você e o pacientea se acalmarem e a superarem qualquer constrangimentoinicial.Ainda segundo os autores, antes mesmosde se iniciar uma conversa, a comunicação já teveinício por meio de sinais que são difíceis de controlar.O conceito de sinal aqui é aquela linguagemnão falada verbalmente, mas que é expressa pelorosto, pelo corpo e inflexão da voz, somente paracitar alguns exemplos. Em um território estranho,o paciente estará mais comunicativo gestualmentee o entrevistador perspicaz procurará saber umpouco deste cliente por intermédio da observação,por exemplo, da distância que ele chegou devocê, ou quanto ele ficou próximo da porta. Houveevitação no aperto de mão? Sua mesa é umgrande obstáculo para ele? Pode ocorrer, entretanto,que ele seja capaz de ligar o computador oucolocar os pés na escrivaninha. 6Nesta fila de tênues limites e seguindo opensamento acima exposto, a entrevista clínicaenvolve ainda outros pontos igualmente fundamentais,não somente para o paciente se sentir àvontade, mas também para perceber que aquelapessoa que está com ela tem competência paraajudá-la. A competência, vista por este ângulo,tem como metas principais identificar o sofrimentodo paciente, avaliar este sofrimento, respondercom simpatia, avaliar a capacidade de insight,separar a parte doente do paciente, apelandopara o que está intacto, demonstrar conhecimento,inspirar esperança, estabelecer liderança, eequilibrar papéis. A percepção de que a tarefa éárdua salta a vista e deve impulsionar o clínicopara uma capacitação cada vez maior. Estes critérios,quando seguidos ou almejados, tendempreparar o entrevistador clínico para uma coletade dados muito rica, onde o foco foi estabelecidoe os objetivos estão bem nítidos e plausíveis.A entrevista com o paciente deprimidoA depressão refere-se tanto a um sintomaquanto a um grupo de enfermidades que possuemdeterminados traços em comum. Como sintoma,a depressão caracteriza-se por um tom afetivode tristeza acompanhada de sentimentos de desamparoe redução da auto-estima. Sua segurançaparece ameaçada. Dados diagnósticos mundialmenteaceitos podem ser encontrados no DSM,em sua quarta edição. 7De acordo com Mackinnon, 8 o deprimidonão só se sente mal como é também, tipicamente,seu pior inimigo, podendo servir-se dessa fraseespecífica ao descrever a si próprio. Tendênciasautodestruidoras ou masoquistas, assim comodepressivas, coexistem com freqüência no mesmoindivíduo. O suicídio, uma complicação dramáticade grave depressão, é fenômeno de im-26revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

DAVI ARAÚJO DA CUNHA, FABÍOLA GOUDINHO DE LIMA, LESIRMY BINDÁ SADALA, ROSÂNGELA DE LIMA GIL, SUELY DA SILVA MAIAportância crucial na compreensão do funcionamentopsicológico da pessoa deprimida.A entrevista com o paciente deprimidoexige participação ativa do entrevistador.Comumente, o paciente fala de sua dependência,embora o caráter de seu distúrbio deixe-opessimista a respeito do resultado do tratamento,ou ainda fique em uma posição passiva ou mesmoimóvel, com pouquíssima intenção em colaborar,exigindo do entrevistador uma postura diferenciadade atendimento.Dificilmente o paciente gravemente deprimidocostuma vir desacompanhado à entrevista.Normalmente é o amigo ou parente, que o acompanha,que começa a conversa. Embora seja importanteem algum momento da primeira entrevistao clínico conversar com o acompanhante,este deve entrar com o paciente somente em situaçõesextremas, quando no caso do paciente deprimidonão conseguir falar, por exemplo.Caso a depressão não seja grave, o pacientepode chegar sozinho, porém sua postura,aparência, expressão facial, movimentos e as qualidadesfísicas de sua voz revelam seu problemajá bem no começo de sua fala. Embora seja maiscomum a demonstração de tristeza e abatimento,sua cólera pode surgir no decorrer da entrevista.Sua dependência se manifesta na espera porescolher uma cadeira. Neste momento não é prudentefazer interpretações, pois pode funcionarcomo um mau acolhimento.Em função da lentificação de seus processosmentais o paciente responderá de forma curta,monossilábica e repetitiva, e o entrevistadordeve demonstrar interesse, apoiando seu estadode ânimo ao invés de provocá-lo. Neste momentoo entrevistador também cuidará para não demonstraro que pode parecer para o paciente sinalde que ele não tolera sua melancolia. Devemser evitados, por isso, comentários joviais e humorísticos,um ritmo demasiado rápido ou enérgicoou ainda um sorriso. O entrevistador deveconceder tempo para que o paciente responda.A exploração dos sintomas depressivos sóserá alcançada provavelmente a partir da segundaentrevista, pois o paciente fica mais à vontadequando é orientado pelo entrevistador. Oentrevistador terá, então, a responsabilidade de,ao mesmo tempo em que organiza a entrevista,proporcionar aprovação para que o paciente participe,sem forçá-lo, para que não se sinta frustrado,incompetente e, portanto, mais deprimido. Aspessoas moderadamente deprimidas choram comfreqüência, enquanto as deprimidas mais gravesdificilmente choram. Se há choro, o entrevistadorespera com simpatia, oferecendo quem sabe umlenço (ou vários). Pode acontecer de o pacientetentar ignorar as próprias lágrimas, neste caso oentrevistador pode estimular a aceitar seus sentimentos,ou mesmo perguntar a respeito do queestá se sentindo mal. Deve prosseguir a entrevistaquando sentir que o paciente é capaz de continuar,pois esperar demasiado pode levar a novaslágrimas.Existem outros aspectos da conduta do deprimidoque ele pode tentar esconder. O mais destacadoé sua agressão. O entrevistador clínico,principalmente o iniciante, deve então considerara possibilidade de ocorrer tal comportamentoe utilizá-lo de forma a clarificá-lo e, no momentocerto, manifestar aos poucos estes comportamentosa fim de torná-los como parte do processoterapêutico.Tão importante quanto à história do sintomaé conhecer o restante da vida do paciente.Laços importantes por vezes são deixados de ladoe, neste momento, podem ser ventilados. Os comentáriosconcretos prematuros devem ser deixadosde lado, pois tendem mais levar a negação,motivado pela vergonha daquilo que sente, queverá como fraqueza e tenderá a dissimulá-lo.Outro fator importante na entrevista compaciente deprimido é a investigação do risco desuicídio. A conduta suicida constitui atalho finalcomum que brota de muitos tipos de pensamentos,fantasias e impulsos. O entrevistador clínicodeve, de forma cautelosa, investigar quão seriamenteo paciente tem pensado em suicídio, se jáfez projetos, em caso afirmativo, que tipos de projetos,quais os passos em sua realização e sua ati-revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 200627

O DEPRIMIDO DIANTE DO ENTREVISTADOR CLÍNICO INICIANTEtude ante a esses sentimentos. Ao mesmo tempo,ele investiga o significado do suicídio para estapessoa em particular. Quais os resultados inconscientesdo ato? (deseja matar você ou seu problema?).O entrevistador clínico principiante, emboratemendo ofender o paciente, deve fazer tal investigação,pois demonstrará interesse em seu problemae de fato estará levando-o a sério. Pode aindadiminuir a ansiedade do paciente que temeem levantar esta questão ou se envergonha dela.Princípios do tratamentoMackinnon 8 baseia o tratamento do deprimidoem dois princípios fundamentais. O primeiroé o alívio do sofrimento e da culpa, o estímuloda esperança e a proteção do paciente contra odano que causa a si mesmo: em resumo, a terapiade apoio. Para esta fase pode-se usar apsicoterapia, medicamentos ou outras terapiasorgânicas. O segundo princípio é o da exploraçãopsicodinâmica do significado e das causas dadepressão, com o objetivo de resolver o problemaimediato e prevenir sua repetição.Na psicoterapia, o objetivo básico é aliviara dor e o sofrimento do paciente. Deverá ser estimuladoa desenvolver sua motivação e vislumbrarum futuro que não seja deprimido. As decisõesimportantes devem ser orientadas a ser tomadadepois, até que esteja se sentindo melhor. Devehaver preocupação em proteger o paciente contraa autodestruição. O entrevistador deverá identificarestes comportamentos e utilizar sua autoridadepara evitar que o paciente cometa danoirreparável contra si próprio.O segundo princípio fundamental, que é aexploração psicodinâmica da depressão, requerum paciente moderadamente deprimido, o quepermitirá fazer insights. Já desde os primeiros encontros,o entrevistador pode fazer interpretaçõescom o objetivo de perceber a capacidade parainsights. A conduta interpretativa, no entanto,nunca deve ser feita de forma apressada. Entretanto,um paciente que afirma que sua depressãoé apenas uma questão médica, pode está negandoos fortes fatores psicológicos envolvidos e orientando-opara a depressão. Está, na realidade,percebendo que é responsável por seus problemase, por isso, defende-se. Tal comportamento deveser visto como positivo pelo entrevistador.Quando se fala em exploraçãopsicodinâmica, faz-se naturalmente referência àvisão psicanalítica da depressão, que, paraBergeret, 9 psicopatólogo-psicanalista francês, ofuncionamento mental do caráter depressivo ébaseado em ambivalências. Uma alternância detendências afetuosas e hostis, sem haver predominânciade uma ou outra.CONSIDERAÇÕES FINAISA entrevista feita com o paciente deprimidoapresenta desafios ao entrevistador clínico,seja ele iniciante ou experimentado. A singularidadedesse transtorno, que vem crescendo rapidamentealiado ao compromisso de utilizar a entrevistacomo ferramenta valiosa, deve levar a uminteresse cada vez maior da compreensão dosvários momentos que podem ser vivenciados peloentrevistador diante do paciente deprimido. Estacompreensão passa também por uma observaçãodos métodos utilizados até agora, adequando-osa uma realidade em constante mutação.Seguindo esta linha, observa-se que noatendimento ao paciente deprimido, oentrevistador de início de carreira pode somatizarcom muita facilidade, saindo da entrevista tãoexausto, ou mais, que o entrevistado. Sua sinceradedicação e escuta clínica tendem, por assim dizer,traí-lo, e o relato do paciente, ou antes mesmo,a sua aparência de desalento e fracasso, podemobilizá-lo de tal forma que venha sentir-se comum mal-estar geral. Se o impacto não for tão visívelassim, o entrevistador pode inclusive perceber-sedesanimado, sem, no entanto, relacionareste desânimo ao atendimento de um pacientedeprimido.Outro fator importante são os ganhos secundáriosoriundos de um paciente deprimido.Este ganho pode ser para o paciente ou para a28revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

DAVI ARAÚJO DA CUNHA, FABÍOLA GOUDINHO DE LIMA, LESIRMY BINDÁ SADALA, ROSÂNGELA DE LIMA GIL, SUELY DA SILVA MAIAfamília. Para o paciente porque pode ocorrer, apóssua depressão, haver conquistado um tempomaior com alguém que lhe é querido, ele continuaentão com os sintomas agora apenas com afinalidade de manter esta companhia. Uma famíliaque explore a dependência de um deprimidopode preferir que a depressão perdure. Nestecaso, a depressão funciona não mais apenas comoum transtorno e sim como resposta a demandasque não puderam ser expressas de outras formas.Um fato que salta aos olhos é que, mesmocom toda a sofisticação da medicina e avançostecnológicos, acompanhados de muita pesquisae artigos, não se pode abrir mão de uma presençaque ouça e dê cuidados. Embora alguns consideremque a depressão seja um transtorno da escolha,10 ou de uma pessoa que deixou de ser bondosaconsigo mesma, ela tem valor e deve ser respeitadaenquanto pessoa. No grande labirinto queé o psiquismo humano, não será o avanço científico-tecnológicoque substituirá o contato sincerode humano com humano, do que está com dorcom aquele que embora não tenha sentido estamesma dor, compartilha dela, não como profissional,mas como outro ser humano. Um profissionalque se debruçou sobre aquela dor para que ooutro a sinta menos.Tal responsabilidade, de ser o depositáriodas dores e sofrimentos dos outros, não requer,também, um preparo adequado e sistemático depoisda graduação? Como de fato era na décadade 1960? 11 Esta é uma reflexão que precisa serfeita.Outro fator a considerar é que toda depressãodeve ser acompanhada por um médico e deveser por ele tratada. A depressão está dentro dasgrandes síndromes psiquiátricas e o médico deveser procurado tão logo surja o evento. As psicoterapias,nas suas mais variadas abordagens, contribuempara a diminuição e entendimento dos sintomasdepressivos, sendo necessário, em muitoscasos, aguardar os efeitos dos medicamentos parase obter resultados no atendimento psicoterápico.Finalmente, espera-se haver proporcionado,aos interessados em conhecer a depressão, umacúmulo de conhecimentos que facilitarão oentrevistador clínico desde a chegada do pacienteem seu consultório até o tratamento proposto eposterior prognóstico. A entrevista com o pacientedeprimido guarda, assim, momentos que tendema tornar o desafio clínico de atender pacientesdeprimidos com menos obstáculos e manejomais adequado para as mais variadas situaçõesque se apresentam na prática clínica. Conhecendoas principais características do paciente deprimidoe devidamente informado sobre as mais recentestécnicas de entrevista para este atendimento,o profissional terá mais segurança na realizaçãode seu trabalho e produzirá resultados comum índice bem maior de sucesso.REFERÊNCIAS1. VASCONCELOS F. Os caminhos do tratamento.Rev. Mente & Cérebro, n. 160, 64, 2006.2. MALDONATO, M. Os aposentos vazios dadepressão. Rev. Mente & Cérebro, n. 160, 38, 2006.3. HOLMES. D. S. Psicologia dos transtornos mentais.Trad. Sandra Costa. 2. ed. Porto Alegre: ArtesMédicas, 1997.4. DALGALARRONDO. P. Psicopatologia esemiologia dos transtornos mentais. Porto Alegre:Artes médicas, 2000.5. BENJAMIM. A. A entrevista de ajuda. Trad.Urias Correa Arantes. 11. ed. São Paulo: MartinsFontes, 2004.6. OTHMER, E.; OTHMER, S. A entrevista clínicautilizando o DSM-IV-TR. Trad. Claudia Dornelles.Porto Alegre: Artmed, 2003.7. DSM-IV. Manual diagnóstico e estatístico de transtornosmentais. Trad. Sandra Costa. 2. ed. PortoAlegre: Artes Médicas, 1997.8. MACKINNON R. A.; MACKINNON M. R. Aentrevista psiquiátrica na prática diária. Trad. HelenaMascarenhas de Souza. Porto Alegre: ArtesMédicas, 1981.revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 200629

O DEPRIMIDO DIANTE DO ENTREVISTADOR CLÍNICO INICIANTE9. BERGERET. J. A personalidade normal e patológica.Trad. Maria Elisia Valliatti Flores. 3. ed. PortoAlegre: Artmed, 1998.10. MACMAHON, S. O terapeuta de bolso. Trad.Cecília Bonamini. São Paulo: Gente, 2005.11. CODO, W.; LANE. S. Psicologia social: o homemem movimento. 13. ed. São Paulo: Brasiliense,2004.Agradecimento: José Carlos Pereira Júnior.Correspondência para: Davi Araújo daCunha. Av. Gov. Danilo Areosa, 139 – Dist. Industrial.CEP: 69075351 – Manaus-AM. E-mail:daviaraujo@click21.com.br30revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

ESTUDO SOBRE A ATITUDE DO PROFISSIONOFISSIONAL DESAÚDE COM RELAÇÃÇÃO À PERSPECTIVA DE VIDAATIVTIVA DE PACIENTES COM SEQUELAS DETRAUMAUMATISMO RAQUI-MEDULQUI-MEDULARSTUDY ON THE ATTITUDE OF THE PROFESSIONAL OF HEALTH WITH RELATION TO THEPERSPECIVE OF ACTIVE LIFE OF PATIENTS WITH SPINAL CORD INJURYKATHYA AUGUSTA THOMÉ LOPES*, MARGARETH VASCONCELOS MONTEIRO E LIMA*, ROSANGELA SANTOS DA SILVA**RESUMOObjetivo: O objetivo desta pesquisa foi investigar as atitudes dos profissionais de saúde em relação à perspectiva devida ativa e a prática de atividade física por pacientes com traumatismo raqui-medular. Metodologia: Para esteestudo, foi elaborada uma escala tipo Likert com 26 questões que foi aplicada a 105 profissionais da área de saúde(assistentes sociais, médicos, enfermeiros, psicólogos, fisioterapeutas, profissionais de educação física, terapeutaocupacional, nutricionista) que atuam com pacientes com lesão medular. Na análise dos dados foi utilizado opacote estatístico SPSS, que tabulou os dados com referência aos escores classificadores de atitudes favorável,desfavorável e neutro. Os sujeitos da pesquisa foram agrupados em três áreas. Resultados: Os resultados da análisenos levaram a inferir que os profissionais de saúde da área 1 (médicos e enfermeiros) e os da área 3 (serviço sociale psicólogos) tiveram atitudes neutras. Os da área 2 (fisioterapeuta, profissional de educação física, terapeutaocupacional e nutricionista) apresentaram atitudes mais favoráveis. Conclusão: Em função das especificidades dasáreas de atuações em relação às atitudes, observaram-se diferenças que podem estar relacionadas ao momento deintervenção de cada profissional.Palavras-chave: Atitude, lesão medular, escala Likert.ABSTRACTObjective: The goal of this research was to investigate professionals’ health attitudes regarding the perspective ofactive life and the practice of physical activity by patients with spinal cord injury. Methodology: For this study, itwas elaborated a scale Likert with 26 questions that were applied to 105 professionals of the health area (Socialworkers, doctors, male nurses, psychologists, physiotherapists, professionals of physical education, occupationaltherapist, nutritionist) that work with patients with spinal cord injury. In the analysis of the data it was used thestatistical package SPSS which tabulated the data according to the classifying scores of favorable, unfavorable andneutral attitudes. The people of the research were grouped in 3 areas. Results: The results of the analysis carried usout to deduce that the health professionals of the area 1 (doctors and male nurses) and of the Area 3 (social serviceand psychologists) had neutral attitudes. The ones of the area 2 (physiotherapist, professional of physical education,occupational therapist and nutritionist) demonstrated more favorable attitudes. Conclusion: Because of thespecificities of the performances areas in related to the attitudes, it was observed differences that can be related to thework intervention moment of each professional.Keywords: Attitude, Spinal cord injury, Scale Likert.*Professora Doutora da Faculdade de Educação Física da Ufam**Professora de Educação Física do Programa de Atividades motoras para deficientes – PROAMDE/UFAMrevistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 200631

ESTUDO SOBRE A ATITUDE DO PROFISSIONAL DE SAÚDE COM RELAÇÃO À PERSPECTIVA DE VIDA ATIVA DE PACIENTES COM SEQUELAS DE TRAUMATISMO RAQUI-MEDULARINTRODUÇÃOO presente estudo teve como objetivoinvestigar as atitudes dos profissionais de saúdeem relação à perspectiva de vida ativa depacientes com lesão medular. Este trabalho éfundamentado na teoria de atitudes que indicauma relação interdependente entre a atitude doprofissional e a do paciente. 1 Os profissionais desaúde que atuam diretamente com o lesadomedular, agora uma pessoa com deficiência,geralmente são os primeiros indivíduos com quemeste recém-deficiente tem contato. Isto implica naprobabilidade de que as atitudes desses profissionais,em relação à perspectiva de vida ativa dessapessoa, incorram na determinação do espaço detempo que o paciente levará para conhecer eexplorar as suas potencialidades. Para alcançaro objetivo deste estudo, foram investigadas asatitudes dos profissionais de saúde (assistentessociais, médicos, enfermeiros, psicólogos,fisioterapeutas, nutricionistas, terapeutasocupacionais, profissional de educação física eacadêmicos finalistas de cada uma dessas áreas)em relação à perspectiva de vida ativa depacientes com seqüelas de lesão medular, alémde elaborada uma escala de atitudes do tipo Likertutilizando os dados obtidos na primeira etapadeste estudo onde foram obsevadas as crençasdesses profissionais em relação ao lesado medular.METODOLOGIADe acordo com Harry Upshaw, 2 asvariáveis das atitudes podem ser cognitivas,condutuais e afetivas. As escalas cognitivas sereferem à informação ou conhecimento que umapessoa possui em relação ao fenômeno atitudinalestudado. As escalas condutuais referenciam osatos voluntários de se realizar uma ação queenvolve o objeto atitudinal. As escalas afetivas sãoescalas construídas para medir o sentimento daspessoas associado a um objeto atitudinal deacordo com o grau de favorabilidade oudesfavorabilidade em relação ao que é estudado.Existem vários métodos escalares para mediratitudes e os mais utilizados foram elaborados porThurstone, Likert e Guttman. Os métodoselaborados por Thurstone e Likert são utilizadospara elaboração de escalas afetivas e o métodoelaborado por Guttman enquadra-se na mediçãodos três tipos de variáveis. Existe ainda o métodoelaborado por Bogardus para escalas condutuaise afetivas. 2 Optou-se pela escala do tipo Likert porse preocupar em verificar o nível de concordânciado sujeito com uma série de afirmações queexpressam algo favorável ou desfavorável emrelação ao objeto de estudo. As afirmações sãorespondidas numa escala de cinco pontos emfunção de este método determinar diretamente aexistência de uma ou mais atitudes no grupo deitens, pois o uso de uma escala de 5 (cinco) pontosproporciona maior informação que uma escaladicotômica «concordo ou discordo». Na escala dotipo Likert, os sujeitos marcam cada item em umadas categorias: concordo plenamente, concordo,não tenho opinião, discordo e discordoplenamente. 3 Na escala Likert, o número inicialde itens é de 30 a 50 e a forma final contém de 20a 30 afirmativas enquanto que as escalaselaboradas na técnica Guttman e Thurstone, 4 a10 e 100 ou mais, respectivamente. Resumidamente:as vantagens da utilização da escala Likertsobre as outras escalas com mais itens são asseguintes: maior facilidade na construção daescala. Likert elimina o emprego dos juízes que éum meio sumamente custoso. A escala apresentacinco possíveis respostas para cada item da escala.A escala Likert com menos itens consegue amesma precisão do que as outras escalas com maisitens. Dentro de uma perspectiva psicométrica,algumas etapas precisam ser seguidas paraelaboração de um instrumento escalar: Escolha doobjeto/sujeitos – atitudes dos profissionais de saúdeque atuam com pacientes com seqüelas detraumatismo raqui-medular. A amostra esteveconstituída de 105 sujeitos sendo profissionais dasseguintes áreas: medicina-neurocirurgia, serviço32revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

KATHYA AUGUSTA THOMÉ LOPES, MARGARETH VASCONCELOS MONTEIRO E LIMA, ROSANGELA SANTOS DA SILVAsocial, enfermagem, fisioterapia, terapiaocupacional, educação física, nutrição, psicologiae acadêmicos finalistas de cada uma dessas áreas.Elaboração das afirmativas: por meio das crençaspesquisadas anteriormente foram elaboradas 47afirmativas que compuseram o questionário pilotoda pesquisa, após a verificação da consistênciainterna pelo teste t de Student foram estabelecidasquais afirmativas permaneceriam na escalafinal (com t superior a 1,75). A construção dasafirmativas obedeceu aos grupos de crenças: 1 –potencialidades e ação multidisciplinar; 2 – exploraçãode capacidades; 3 – suporte emocionale familiar; 4 – acessibilidade como fatorimprescindível; 5 – cuidados hospitalares; 6 –indiferença ao gênero; 7 – transferência da responsabilidadeao outro profissional; 8 – atividadefísica e social restrita; 9 – preconceitos eincapacidades; 10 – impotência; 11 – necessidadede suporte financeiro; 12 – sempre dependentes;13 – ao lesado medular: o ônus. A disposição naescala foi feita de forma aleatória, buscando nãoagrupá-las. Para satisfazer as diretrizes paraconstrução dessa escala foram levados emconsideração os seguintes aspectos: a) asafirmativas não deviam conter respostasambíguas; b) utilização de uma linguagemcompreensível e utilização de frases envolvendouma única idéia; c) as frases deveriam ser curtasevitando-se afirmações radicais ou irrelevantes;d) as afirmativas foram dispostas aleatoriamentena apresentação da escala. Aplicação experimental:o instrumento piloto (escala) contendo 47afirmativas foi aplicado em 30 sujeitos com asmesmas características para os quais foiconstruída, ou seja, medicina-neurocirurgia,serviço social, enfermagem, fisioterapia, terapiaocupacional, educação física, nutrição, psicologiae acadêmicos finalistas de cada uma dessas áreas.Elaboração da escala: Após a aplicação doquestionário piloto com as 47 afirmativas,passamos para a elaboração da escala final. Aseleção das afirmativas na técnica de Likert foifeita da seguinte forma: 1) consideraram-se os 25%dos questionários com notas mais altas (gruposuperior mais favorável) e os 25% com notas maisbaixas (grupo inferior que mais desfavorável), ouseja, as oito maiores notas e as oito menores notasnum grupo de 30 sujeitos. 2) calcularam-se asdiferenças entre médias para todas as notas pormeio do teste t de Student e toda vez que t foisuperior a 1,75 a frase foi aceita ao nível designificância de 0,05. Selecionamos 30 afirmativasque compuseram a forma final da escala entre osmaiores valores de t, procurando balancearafirmativas favoráveis e afirmativas desfavoráveis.Após essas etapas, a escala final foiaplicada aos sujeitos os quais a escala foiconstruída.RESULTADOSA amostra foi constituída por 105 profissionaise acadêmicos do último ano de graduaçãodo Ensino Superior de cursos da área de saúde.Dividimos em subcategorias com as seguintes característicasetárias: até 25 anos, 44%; de 26 a 35anos, 30%; acima de 35 anos, 26%. Quanto aogênero: 24%, masculino e 76%, feminino. Nãohouve correlação entre os aspectos citados acimae o escore dos respondentes.A variável formação acadêmica deuorigem a três categorias, conforme mostra a Figura1, pós-graduados, 25%; residência médicacompleta ou incompleta e graduação completa,20%; acadêmicos finalistas, 55%.Nível de Formação60%50%40%30%20%10%0Figura 1 – Percentual de respondentes por formação acadêmicarevistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 200633

ESTUDO SOBRE A ATITUDE DO PROFISSIONAL DE SAÚDE COM RELAÇÃO À PERSPECTIVA DE VIDA ATIVA DE PACIENTES COM SEQUELAS DE TRAUMATISMO RAQUI-MEDULAROs profissionais participantes eram dasáreas de medicina, enfermagem, fisioterapia,terapia ocupacional, educação física, nutrição,psicologia e serviço social. Após inspeção dadistribuição da amostra, decidiu-se pela criaçãode novas subcategorias cuja classificação esteveexclusivamente baseada na diferença do tipo edo momento de atuação profissional e nas característicasdas áreas de formação. Área 1, compostapor profissionais cujo tipo e o momentode atendimento estão enfatizados pela situaçãode urgência e incluem os médicos e os enfermeiros;área 2, composta por profissionais cujo tipo e omomento de atendimento estão principalmenteassociados à situação de manutenção do potencialfuncional do paciente: fisioterapia, nutrição, educaçãofísica, terapia ocupacional fizeram partedeste grupo; área 3, composta por profissionaiscuja atuação é principalmente caracterizada pelasações de suporte ao paciente que vai além doâmbito hospitalar, atingindo também a família:psicologia e serviço social. O resultado paradistribuição destas novas categorias estámostrado na Figura 2: área 1,27%; área 2,28% eárea 3,45%.Área da saúde50%45%40%35%30%25%20%15%10%5%0área 1 área 2 área 3Figura 2 – Percentual de respondentes por áreaTempo de serviço em anos60%50%40%30%20%10%0graduando 1 a 10 acima de 11Figura 3 – Percentual de respondentes por tempo de serviçoOs escores de atitudesA análise dos dados foi realizada a partirdo estabelecimento de escores que teoricamentepoderiam ser considerados como classificadoresde atitudes como favorável, desfavorável eneutras. Os intervalos, para os escores de atitudes,ficaram assim distribuídos: de 26 a 47 pontos,atitudes desfavoráveis; de 48 a 69 pontos, atitudeparcialmente desfavorável; de 70 a 90, escoreneutro; de 91 a 111, escore de atitudeparcialmente favorável, e de 112 a 130 escores deatitude totalmente favorável.O escore geralA média dos escores para toda amostra de92,4 ( + 10,4). A distribuição foi normal, mas comtendência da curva de distribuição para atitudeneutra. (Figura 4). O escore mínimo foi de 72pontos e o máximo de 126 pontos.FreqüênciaOs dados tempos de serviço dos sujeitos ea distribuição por percentil deram origem aseguinte classificação (Figura 3): acadêmicosfinalistas, 54%; entre um a dez anos de atuação,26%; acima de 11 anos, 20%. Não houvenenhuma correlação destes dados com o resultadodos escores dos respondentes.Figura 4 – Distribuição dos escoresEscoreStd. Dev = 10,44Mean = 92N = 105,0034revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

KATHYA AUGUSTA THOMÉ LOPES, MARGARETH VASCONCELOS MONTEIRO E LIMA, ROSANGELA SANTOS DA SILVAOs escores por áreaÁrea 3A média dos escores para área 1 foi de 89,1( + 7,4). O escore mínimo foi de 76 pontos e omáximo de 108 pontos. O gráfico de distribuiçãomostra uma tendência para escores de atitudeneutra.Área 1FreqüênciaStd. Dev = 9,05Mean = 90,8N = 47,00FreqüênciaFigura 7 – Distribuição dos escoresEscoreDISCUSSÃOFigura 5 – Distribuição dos escoresA classificação dos escores foi distribuídaa partir da somatória de todas as alternativas paracada resposta e a média dos escores para a área 2foi 98,3 (+ 12,5). O escore mínimo foi de 78 e omáximo de 126. A tendência da curva dedistribuição dos escores foi maior para o lado dosescores de atitudes parcialmente favoráveis (Figura6).FreqüênciaÁrea 2Figura 6 – Distribuição dos escoresEscoreEscoreStd. Dev = 7,47Mean = 89,1N = 28,00Std. Dev = 12,56Mean = 98,3N = 30,00A Área 3 apresentou média dos escores de97 (+ 9,04). O escore mínimo de 72 pontos e omáximo de 111 pontos com tendência para escorede atitude parcialmente favorável (Figura 7).A área de atuação e o nível de formaçãoacadêmica são fatores importantes para aformação de atitudes, 4 seria esperado que profissionaiscom formação acadêmica mais altaapresentassem atitudes mais favoráveis. Noentanto, de acordo com os resultados obtidos,podemos afirmar que não houve correlação entreas variáveis, formação acadêmica, idade e gênerocom as atitudes dos profissionais.Outro fator importante a ser consideradoé o tempo de atuação. Se for correto esperar queprofissionais com mais tempo de serviço tenhamatitudes mais favoráveis, então esperaria que osescores das áreas que apresentam profissionaiscom maior tempo de atuação fossem maisfavoráveis. Ao contrário, a área que teve menosprofissionais com tempo de atuação maior que 11anos (área 2) obteve escore mais alto, revelandoatitudes mais favoráveis.De acordo com os resultados do escoregeral de profissionais, podemos inferir que asatitudes dos profissionais de saúde com relação àperspectiva de vida ativa de pacientes com lesãomedular, é neutra, o que implica também numaação neutra com relação a estes pacientes; noentanto, a atitude neutra é melhor do que seapresentassem atitudes desfavoráveis, pois,segundo 5 atitudes negativas de profissionais queatuam com pessoas com deficiência ou doençacrônica, contribuem para um tratamento cujaqualidade tende a ser inferior quando comparadarevistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 200635

ESTUDO SOBRE A ATITUDE DO PROFISSIONAL DE SAÚDE COM RELAÇÃO À PERSPECTIVA DE VIDA ATIVA DE PACIENTES COM SEQUELAS DE TRAUMATISMO RAQUI-MEDULARà qualidade do tratamento por profissionais comatitude neutra ou positiva.Partindo então para especificidade dassubcategorias de áreas de atuação em relação àsatitudes, observou-se diferenças significativas quepodem estar relacionadas ao momento deintervenção. 6A área 1, composta por médicos eenfermeiros, apresentou escores configurandoatitudes neutras com relação à perspectiva de vidaativa do paciente com lesão medular. Podemosinferir que, como o momento de atuação é o deurgência, a preocupação desses profissionais estávoltada para a condição de sobrevivência, nãorestando talvez uma disposição para se pensa empossibilidades futuras, o importante é garantir avida deste paciente. A área 2, compostas por profissionaisde educação física, fisioterapeuta,terapeuta ocupacional e nutricionista, apresentouescore de atitudes favoráveis, pois atuam nomomento em que o paciente já está estabilizado, ecomo as linhas de atuação nestas profissões sedirecionam para o desenvolvimento das potencialidadesmotoras do indivíduo, é provável então queo seu olhar seja, portanto, na busca da reabilitaçãoe habilitação de potencial remanescente.A área 3, composta por profissionais deserviço social e psicologia, apresenta escore deatitude parcialmente favorável, e isto pode estárelacionado a não oportunização na práticaprofissional, do conhecimento do potencial motorque o lesado medular pode possuir mesmo com alesão, atuando apenas nos aspectos legais,assistenciais e emocionais deles.CONCLUSÃOAo propor este trabalho, tinha-se aconvicção de que as atitudes dos profissionais desaúde, em relação ao paciente com lesão medularsob os seus cuidados, influenciariam naperspectiva de vida dessas pessoas, agoradeficientes. Os resultados indicaram uma atitudefavorável dos profissionais como um todo, mascom diferença entre algumas áreas específicas deatuação. Isto pode ser explicado pela diferençano tipo de formação acadêmica, ou na especificidadeda atuação.Acredita-se que as atitudes favoráveispodem proporcionar às pessoas com seqüelas delesão medular possibilidades de descobrir suaspotencialidades o mais breve possível. Evitandoos comprometimentos secundários, e nãoinerentes à lesão medular, seu restabelecimento éotimizado e possibilita maiores oportunidades dereadaptação. Na verdade, acredita-se que énecessário este compromisso dos profissionais desaúde, da família e do Estado para que a deficiênciapossa ser encarada de maneira positiva eque seja proporcionada ao lesado medular umaqualidade de vida ativa.Estudos como este podem subsidiar programasde humanização do atendimento, especialmentede pacientes cuja patologia o transformaem pessoa com deficiência.REFERÊNCIAS1. FISHBEIN, M.; AJZEN, L. Attitude-behaviorrelations: A theoretical analysis and review ofempirical research. Psychological Bulletin, v. 84, p.888-918. 1977.2. WANDERLEY, J. C. V. Medição de Atitudes nasCiências da Conduta. 2. ed. João Pessoa, 1981.3. PASQUALI, L. Instrumentos Psicológicos: ManualPrático de Elaboração. Brasília, 1999, p. 56-120.4. MARTINS, A. E. O. Atitudes frente ao doentemental: Influência do tipo e do nível detreinamento universitário. Psc. Teor. e Pesq.,Brasília, v. 3, n. 2, p. 92-103, 1987.5. WOLFF, M. S. et al. Blood levels oforganochlorine residues and risk of breast cancer.Journal of the National Cancer Institute, 1993.6. FIGUEIREDO, M. A de C; FIORINI, L. N.Atitudes Frente à Aids e Lócus de Controle: UmEstudo com Estudantes e Profissionais deEnfermagem. Medicina, Ribeirão Preto, 29, p. 301-308, abr./set., 1996.36revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

TREINAMENTAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIA EMPACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRTRUTIVUTIVACRÔNICA *INSPIRATORY MUSCLE TRAINING IN PATIENTS WITH COPDMARCOS GIOVANNI SANTOS CARVALHO**, CARLOS FREDERICO COELHO SAMPAIO***, CIBELE TAVARES SOUZA***RESUMO: A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é caracterizada por uma limitação progressiva ao fluxoaéreo, que não é completamente reversível e resulta na perda da função pulmonar. Indivíduos com DPOC apresentamdisfunção muscular inspiratória em conseqüência de uma combinação de efeitos, gerando um decréscimo naforça e endurance muscular inspiratória, o que, funcionalmente, apresenta-se como dispnéia e diminuição da tolerânciaaos exercícios. Apesar do treinamento muscular inspiratório (TMI) não ser um componente essencial nareabilitação, estudos bem desenhados metodologicamente, investigando o uso de tal treinamento na redução dadispnéia e melhora na capacidade de exercícios em indivíduos com DPOC, são promissores, mas não conclusivos,havendo a necessidade de mais pesquisas sobre uma estratégia ótima de treinamento, que possibilite a execução deum tratamento eficaz, baseado em evidências. O objetivo deste trabalho foi descrever os mecanismos e as repercussõesda disfunção muscular inspiratória em pacientes portadores de DPOC e revisar estudos que investigaram osefeitos do TMI nesses pacientes, de modo a prover uma atualização sobre a eficácia desse treinamento sobre amusculatura inspiratória, dispnéia, capacidade de exercícios e qualidade de vida.Palavras-chave: Doença pulmonar obstrutiva crônica, treinamento muscular inspiratório, dispnéia, capacidade deexercícios, qualidade de vida.ABSTRACT: The Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is characterized by the progressive developmentof airflow limitation that is not completely reversible and it results in a loss of the lung function. Individuals withCOPD show inspiratory muscular dysfunction due to a combination of effects, resulting in decreasing inspiratorymuscle strength and in the endurance, what functionally presents as dyspnea and decreasing of exercise tolerance.Although the inspiratory muscular training (IMT) is not an essential component in the rehabilitation, results ofrandomized controlled trials, that investigate the use of IMT in the reduction of dyspnea and an improving in theexercise capacity in individuals with COPD, are promising, but not conclusive and further researches are requiredto identify an optimal strategy of training that makes possible the execution of an efficacious evidence-based treatment.The objective of this study was to describe the mechanisms and effects of inspiratory muscular dysfunction inpatients with COPD and to review articles that investigated the benefits of IMT in these patients in order to providean update about the efficacy of such training on inspiratory muscles, dyspnea, exercise capacity and quality of life.Keywords: Chronic obstructive pulmonary disease, inspiratory muscle training, dyspnea, exercise capacity, qualityof life.INTRODUÇÃOA Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica(DPOC) é uma enfermidade respiratóriaprevenível e tratável, caracterizada pela limitaçãoou pela obstrução crônica ao fluxo aéreo, quenão é completamente reversível, sendo geralmenteprogressiva e associada a uma resposta inflamatóriaanormal dos pulmões à inalação de partículasou gases tóxicos, causada principalmente pelotabagismo. 1, 2Pacientes com DPOC apresentam diversosníveis de dispnéia e deterioração da capacidadede exercícios em associação com a debilidade das*Trabalho realizado no Curso de Especialização em Fisioterapia Cardiorrespiratória da Universidade Presidente Antônio Carlos – Unipac/Educare: Centro de EducaçãoContinuada – Belo Horizonte-MG**Supervisor de Estágio em Fisioterapia Respiratória da Universidade Paulista – Unip – Manaus-AM, realizado no Hospital Universitário Getúlio Vargas – HUGV.***Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratóriarevistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 200637

TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICAfunções pulmonar e cardiovascular. Sendo assim,o programa de reabilitação pulmonar (PRP) temsido requisitado como método adicional à terapiaconvencional, uma vez que é capaz de reduziros sintomas, melhorar a qualidade de vida eaperfeiçoar a participação física e emocional ematividades cotidianas desses pacientes. 2,3Segundo a Global Iniciative for ChronicObstructive Lung Disease (GOLD), 2 o PRP consistede três componentes: educação, acompanhamentonutricional e treinamento de exercícios comênfase nos membros inferiores, mostrando evidência«A» para benefícios como redução na sensaçãode dispnéia e melhora na capacidade de exercícios,com conseqüente melhora na qualidade devida.Apesar do Treinamento Muscular Respiratório(TMR) não ser um componenteterapêutico essencial no PRP, cuja evidência «B»não apóia o seu uso rotineiro, 2 sua recomendaçãobaseia-se no fato de que, melhorando a forçae/ou endurance da musculatura inspiratória, sejapossível reduzir a dispnéia e melhorar a capacidadede exercícios. 1 A primeira meta-análise envolvendoo Treinamento Muscular Inspiratório(TMI) 4 concluiu que havia pouca evidência apoiandoo seu uso em pacientes com DPOC. Contudo,algumas críticas 5 lhe foram feitas e o próprioautor recomendou mais estudos. Posteriormente,uma segunda meta-análise foi publicada, 6 apoiandoa adição do TMI no PRP, apesar de não terdeixado claro os modos e a intensidade de treinamentoaplicados. Recentemente, uma revisão sistemática5 mostrou que o tipo de treinamento, afreqüência, a duração e a intensidade dos exercíciosdevem ser considerados e que o TMI melhoraa força e endurance muscular inspiratória, reduzindoa dispnéia em adultos com DPOC estável.Metodologicamente, este estudo trata deuma revisão bibliográfica de trabalhos científicosque analisaram as repercussões do TMI em pacientescom DPOC. A identificação dos artigos foifeita por meio da busca bibliográfica nas Bases deDados MEDLINE e LILACS, referentes aos anosde 1976 a 2006 e envolveu combinações entre aspalavras: Chronic obstructive pulmonary disease,inspiratory muscle training, dyspnea, exercisecapacity, quality of life. Foram considerados critériosde inclusão, estudos experimentais e de observaçãoanalíticos, publicados em português ouinglês, abordando as alterações e adaptações dosmúsculos inspiratórios em indivíduos portadoresde DPOC, bem como o TMI e suas repercussõesnessa população.O objetivo deste trabalho foi descrever osmecanismos e as repercussões da disfunção muscularinspiratória em pacientes portadores deDPOC e revisar estudos que investigaram os efeitosdo TMI nesses pacientes, de modo a proveruma atualização sobre a repercussão desse treinamentosobre a musculatura inspiratória,dispnéia, capacidade de exercícios e qualidade devida.REVISÃO BIBLIOGRÁFICADisfunção Muscular Inspiratória na DPOCA obstrução crônica ao fluxo aéreo (geradapelo broncoespasmo e destruição alveolar, inflamaçãoe presença de muco nas vias aéreas 7 )associada à reduzida complacência dinâmicapulmonar, faz com que os músculos inspiratóriostrabalhem cronicamente contra cargas mecânicasaumentadas – fato que requer maior geraçãode força por parte desses músculos para deslocaro ar, 8 porém com capacidade reduzida em funçãoda desvantagem mecânica pelo encurtamentodas fibras diafragmáticas produzido pelahiperinsuflação.Considerada uma das mais importantesanormalidades da mecânica respiratória nestespacientes, a hiperinsuflação dinâmica (aumentodinâmico no volume pulmonar expiratório pelaperda de recolhimento elástico e estreitamento daspequenas vias aéreas, resultando na sua compressãoe conseqüente aprisionamento de ar durantea expiração) piora a capacidade dos músculosinspiratórios de gerar pressão, sendo que há evi-38revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

MARCOS GIOVANNI SANTOS CARVALHO, CARLOS FREDERICO COELHO SAMPAIO, CIBELE TAVARES SOUZAdência indicando que o diafragma é o músculomais afetado da caixa torácica, 8 pela piora na relaçãocomprimento-tensão, diminuição na zonade aposição (constituindo apenas 40% da áreatotal do diafragma em pacientes com DPOC) ediminuição da sua curvatura (Equação deLaplace). 8,9 Outros fatores como: aumento no consumode oxigênio pelos músculos respiratórios,perda de massa muscular, fadiga muscular respiratória,fatores morfológicos e bioquímicos, usode esteróides e anormalidades na troca gasosa sãocondições que reduzem a eficiência e a forçamuscular inspiratória contribuindo para adispnéia e limitação ao exercício. 9Suporte Teórico para o Uso do TreinamentoMuscular Inspiratório na DPOCUma queixa comum dos pacientes comDPOC é a limitação à atividade física gerada peladispnéia, 2 definida como uma sensação subjetivade desconforto respiratório, que varia em intensidade,cuja origem é determinada por umaintegração complexa de múltiplos sinais aferentese eferentes, 10 refletindo um desequilíbrio entre acapacidade e a demanda ventilatória. Essadissociação neuromecânica pode explicar a contribuiçãoda disfunção muscular respiratória nagênese da dispnéia, que aumenta quando ofeedback aferente relatando mudanças na pressãointra-torácica, comprimento muscular respiratórioe movimento da parede torácica é interpretadocomo insuficiente para o correspondente comandomotor. 11A diminuição de atividades como uma estratégiade limitar a experiência de dispnéia, resultanteprimariamente da disfunção respiratória,leva a um estilo de vida sedentário, 9,11 comconseqüente descondicionamento dos músculosda deambulação, piorando a sensação dedispnéia, até que esta se torne um sintoma de incapacidadedos pacientes com DPOC durante asatividades de vida diária. 11 Baseando-se nisto éque o TMR tem ganhado relevância, pois, umavez que o desequilíbrio entre a capacidade e ademanda ventilatória é reduzido, uma melhorana eficiência dos músculos respiratórios produziriauma diminuição na dispnéia melhorando acapacidade de exercícios. 11Treinamento Muscular InspiratórioO conceito de treinar especificamente osmúsculos respiratórios veio a se desenvolver apartir de 1976, quando Leith e Bradley 12 mostraramaumento na força e endurance desses músculosapós o TMI em indivíduos saudáveis. Desdeentão, um número substancial de estudos envolvendoos efeitos de tal treinamento em várias desordens,incluindo a DPOC, tem sido publicado.De acordo com Reid e Samrai, 13 os princípiosgerais do treinamento, a saber: especificidade,sobrecarga e reversibilidade são os mesmos adotadospara a musculatura esquelética e os músculos darespiração podem ser treinados quanto à força,endurance ou ambas. Baseados nesses princípios,os programas de treinamento são designados paramelhorar a função muscular.Tipos de Treinamento Muscular InspiratórioTreinamento com Cargas de Baixa Pressão e Alto FluxoHiperventilação ou Hiperpnéia Normocápnicaou Isocápnica: Esta modalidade de TMR érealizada por meio de altos níveis de ventilaçãovoluntária, sem a adição de carga externa, 14 cujaintensidade do treinamento é marcada com umaporcentagem da Ventilação Voluntária Máxima, 5por um período de 15 minutos. 13 O equipamentoé constituído por uma escala visual (para que opaciente realize um nível adequado de ventilação)e o uso de um sistema de reinalação a fim demanter constante o nível de dióxido de carbonodurante a hiperventilação. 13,15 Em razão dessecomplexo e custoso equipamento, o uso deste treinamentotem sido reservado para estudoslaboratoriais, com poucos trabalhos relatando suautilização na prática clínica. 5,15revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 200639

TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICATreinamento com Cargas de Alta Pressão eBaixo FluxoCargas Resistidas (alineares): O TMI comcargas resistidas é realizado por intermédio de umaparelho constituído de um bocal, anexado a umapeça T conectada a uma válvula unidirecional deum lado e a um sistema de resistência inspiratóriaalinear do outro, dada por meio da variação deorifícios de diferentes diâmetros. 13 Uma desvantagemdeste método é a interdependência ao fluxo,pois os indivíduos freqüentemente alteram arespiração, realizando inspirações mais lentas eprofundas, a fim de tolerar mais facilmente a resistênciainspiratória, reduzindo a carga para umnível abaixo daquele necessário para induzir otreinamento 14 e, dessa forma, gerando resultadosinsatisfatórios, 16,17 questionando, assim, os seusbenefícios. 13 Para minimizar este efeito, o padrãorespiratório dos indivíduos tem sido controladopor uma escala ou marcador visual (um sistemade feedback para indicar a magnitude da pressãogerada). 5,18 Portanto, o treinamento com cargasresistidas é classificado como: sem carga-alvo oucom carga-alvo e este último tem consistentementemostrado melhores resultados. 18Geralmente, os programas de TMI usandocargas resistidas são compostos por repetidos esforçosinspiratórios submáximos, com sessões de15-30 minutos, 1-4 vezes ao dia, sete dias por semana,durante 6 a 8 semanas, com a intensidadede 30-70% da Pressão Inspiratória Máxima(Pi max). 18Cargas Limites (lineares): O TMI comcargas limites, atualmente, é o tipo de escolhamais popular para se treinar os músculosinspiratórios. 11 Isto é explicado pela vantagem daresistência imposta pelo aparelho ser independentedo fluxo do indivíduo. 19 O treinador consistede um bocal conectado a uma válvulaunidirecional que, por sua vez, é acoplada a umsistema de resistência dado por uma mola (springloaded)calibrada em cmH 2O, que impõe uma cargade treinamento predeterminada constante. 5,13Durante o treinamento, inicialmente os músculosinspiratórios realizam uma contraçãoisométrica até que a válvula se abra, permitindo,assim, o fluxo inspiratório, e, a partir daí, a contraçãose torna isotônica. 11 Em geral, os programasde treinamento usando cargas limites têmaplicado estratégias similares àquelas descritasusando cargas resistidas. 20,21Repercussões do TMI sobre a MusculaturaInspiratória do Portador de DPOCA atividade contrátil é um dos mais eficazesestímulos que modificam o tipo e o tamanhoda fibra muscular e, apoiando-se nisto, os treinamentosde endurance (longas sessões de contraçõessubmáximas) e de resistência (curtas sessões decontrações máximas) podem promover adaptaçõesna musculatura esquelética. 22 Um aumentona velocidade de encurtamento pode ser induzidopor um treinamento moderado 22 e, associadasà melhora na força e endurance dos músculosinspiratórios, mudanças morfológicas (aumentona proporção de fibras tipo I e aumento no tamanhodas fibras tipo II) foram recentemente relatadasem pacientes com DPOC após um programade TMI. 23O treinamento de resistência é capaz decausar significante aumento na força e na massamuscular, enquanto que o treinamento deendurance melhora a atividade das enzimasaeróbicas. 13 Estudos bem desenhados metodologicamente,empregando protocolos de repetidosesforços submáximos impostos por cargas externas,relatam ganho na força ou endurance dos músculosinspiratórios, quando comparados com osvalores iniciais dos grupos experimental e controle.21,23,24,25,26Quantificação das Cargas de TreinamentoMuito tem se debatido sobre quantificaçãodas cargas de treinamento. Atualmente sabe-seque cargas prescritas com 22% da Pi maxsão capazesde melhorar apenas a endurance muscular respiratória27 e parece que um mínimo de carga40revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

MARCOS GIOVANNI SANTOS CARVALHO, CARLOS FREDERICO COELHO SAMPAIO, CIBELE TAVARES SOUZAmarcada em 30% da Pi maxé necessário para queum aumento da força muscular inspiratória sejaatingido. 20 Vários trabalhos têm empregado osprotocolos de treinamento contínuo (sem intervalode repouso), com cargas prescritas em 30-50% da Pi max, 21, 23, 24, 26 enquanto outros relatam ouso de cargas de treinamento marcadas em 70-80% da Pi max. 18Estudos mais recentes mostram uma tendênciados protocolos de TMI com cargas elevadas,baseados nos princípios fisiológicos de que amagnitude da resposta do treinamento é proporcionalà duração e à intensidade do estímulo aplicado28 e que a força muscular tem uma importanteinfluência sobre a endurance. 14 Contudo, peladificuldade de se manter altas cargas por períodosprolongados, em função do acúmulo delactato e resultante fadiga, as cargas aplicadas namaioria dos treinamentos contínuos têm sido baixas,variando de 15-50% da Pi max. 21,23,24,26 Um recenteestudo, porém, aplicando um protocolo detreinamento intervalado (com períodos de descanso),permitiu a utilização de alta carga (95% daPi max), explicada pelo reabastecimento defosfocreatina, diminuindo a velocidade deacúmulo de lactato e resultante decréscimo nafadiga muscular, induzindo, assim, ganhos máximosna função muscular inspiratória. 28Efeitos do Treinamento Muscular Inspiratóriona Dispnéia, Capacidade de Exercícios e Qualidadede Vida do Portador de DPOCNão há mais dúvidas de que o TMI bemprescrito em pacientes com DPOC é capaz deaumentar a força e endurance dessa musculatura.5,6 A questão é se tal aumento repercute demaneira positiva na sensação de dispnéia, capacidadede exercícios e qualidade de vida dessespacientes.Em sua meta-análise, Lötters et al. 6 concluíramque o TMI sozinho ou associado a exercíciosgerais de recondicionamento é capaz de reduzira dispnéia, e que há uma tendência a melhorar acapacidade de exercícios em pacientes comDPOC. Recentemente, uma revisão sistemáticapublicada por Geddes et al. 5 indicou resultadossatisfatórios com o uso do TMI com carga-limiteou resistido com carga-alvo, sobre a dispnéia e acapacidade de exercícios, concluindo sua eficáciaem pacientes com DPOC. Estudos bem desenhadosmetodologicamente vão ao encontro dasconclusões observadas por Lötters et al. 6 e Geddeset al., 5 mostrando a eficácia do TMI na reduçãoda dispnéia 23,26,29 e melhora na capacidade deexercícios em pacientes com DPOC. 20,23,24,26,27,29Com relação à avaliação da qualidade devida nos pacientes com DPOC, após o programade TMI, Geddes et al. 5 indicarem evidênciainconclusa a respeito desta variável, uma vez quenão foi possível realizar uma meta-análise, poisos únicos dois estudos que apresentavam critériosmetodológicos satisfatórios usaram diferentestipos de questionários, com um trabalho mostrandomudança significativa na sua pontuação, afavor do TMI, 26 e o outro não apresentando nenhumaalteração. 20Tendências Atuais dos Protocolos de TreinamentoMuscular InspiratórioO modo de TMI é importante para melhorara força e endurance dos músculos inspiratórios,a dispnéia e a capacidade de exercícios em pacientescom DPOC. O uso de treinadores que oferecemcargas-limite ou resistidas-alvo assegura aativação e manutenção da intensidade do treinamentodurante os exercícios, cujas freqüência,duração e supervisão devem ser consideradas. 5Os estudos disponíveis sugerem uma freqüênciade treinamento de 1-2 vezes ao dia, com umaduração de 20-30 minutos e o número de sessõesvariando de 5-7 dias por semana. 20,21,23,24,26,29A tendência tem sido a utilização de cargaselevadas, maiores que 50% da Pi max21,30,31,33eincrementais, 27,28,29 por intermédio de treinamentointervalado, 27,28 sugerindo que os protocolos deTMI que induzem maiores benefícios na forçamuscular podem resultar em grandes reduções narevistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 200641

TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICAdispnéia, porém esta relação requer mais estudos.11Obedecendo ao princípio da reversibilidade,o treinamento deve ser mantido, uma vez queos benefícios adquiridos podem declinar-se gradualmente,29 o que sugere que o TMI deva se tornarparte da rotina individual do programa deexercícios e, ao prescrevê-lo para pacientes comDPOC, o fisioterapeuta considere as comorbidades,motivação, nível de dispnéia e severidadeda doença. 5CONSIDERAÇÕES FINAISHá boas razões teóricas para pensar queos indivíduos com DPOC podem desenvolverdisfunção muscular respiratória, contribuindo,desse modo, para a dispnéia e limitação ao exercício.Desde que se comprovou que o TMI é capazde gerar aumentos significativos na força eendurance desses músculos, tal treinamento temsido alvo de inúmeras pesquisas e os resultadosde estudos bem desenhados metodologicamente,investigando a eficácia do TMI na redução dadispnéia e melhora na capacidade de exercíciosem pacientes com DPOC são promissores, masnão conclusivos.Atualmente, o TMI não é considerado umcomponente essencial do PRP e isto tem sido justificado,em parte, por treinamentos inadequadose estudos mal conduzidos, refletindo resultadosinsatisfatórios que explicam tal consideração.Além das diferenças nas estratégias de treinamentoe qualidade metodológica, as características dospacientes, tais como grau de hiperinsuflação, severidadeda doença e fraqueza muscular respiratóriapodem também influenciar a eficácia doTMI.Verifica-se, portanto, a necessidade demais estudos bem conduzidos e de um consensosobre uma estratégia ótima de treinamento, quepossibilitem a execução de um tratamento eficaz,baseado em evidências, cujas prescrição, intensidadee duração tenham fundamento em programasem que os resultados mostrem relevância naprática clínica.REFERÊNCIAS1 – SOCIEDADE BRASILEIRA DEPNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. II ConsensoBrasileiro sobre Doença Pulmonar ObstrutivaCrônica. J. Pneumol, 2004; 30: Suppl 5, p. 1-52.2 – PAUWELS, R. A; BUIST, A. S; CALVERLEY,P. M. A; JENKINS, C. R; HURD, S. S. GlobalStrategy for Diagnosis, Management andPrevention of Chronic Obstructive Lung Disease:NHLBI/WHO Global Iniciative for ChronicObstructive Lung Disease (GOLD) WorkshopSummary. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2001, 163:1.256-76.3 – American Thoracic Society. ATS statement:pulmonary rehabilitation-1999. Am. J. Respir. Crit.Care Med., 1999; 159: 1.666-82.4 – SMITH, K; COOK, D; GUYATT, G. H;MADHAVAN, J; OXMAN, A. D. Respiratorymuscle training in chronic airflow limitation: ameta-analysis. Am. Rev. Trespir. Dis., 1992; 145:533-9.5 – GEDDES, E. L; REID, W. D; CROWE, J; BRIEN,K. O; BROOKS, D. Inspiratory muscle training inadults with chronic obstructive pulmonarydisease: A systematic review. Respir. Med., 2005;99: 1.440-1.458.6 – LÖTTERS, F; VAN TOL, B; KWAKKEL, G;GOSSELINK, R. Effects of controlled inspiratorymuscle training in patients with COPD: a metaanalysis.Eur. Respir. J., 2002; 20: 570-6.7 – REID, W. D; DECHMAN, G. ConsiderationsWhen Testing and Training the RespiratoryMuscles. Phys. Ther., 1995; 75: 971-82.8 – De Troyer A. Effect of hyperinflation on thediaphragm. Eur. Respire. J., 1997; 10: 708-13.9 – LACHI, F; TOBIN, M. J. Disorders of theRespiratory Muscles. Am. J. Respir. Crit. Care Med.,2003; 168: 10-48.42revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

MARCOS GIOVANNI SANTOS CARVALHO, CARLOS FREDERICO COELHO SAMPAIO, CIBELE TAVARES SOUZA10 – American Thoracic Society: Dispneamechanisms, assessment, and management: aconsensus statement. Am. J. Respir. Crit. Care Med.,1999; 321-40.11 – HILL, K; JENKINS, S. C; HILLMAN, D. R;EASTWOOD, P. R. Dyspnoea in COPD: Caninspiratory muscle training help?. Aust. H.Physiother., 2004; 50: 169-80.12 – LEITH, D. E; BRADLEY, M. E. Ventilatorymuscle strength and endurance training. J. Appl.Physiol., 1976; 41: 508-16.13 – REID, W. D; SAMRAI, B. Respiratory MuscleTraining for Patients with Chronic ObstructivePulmonary Disease. Phys. Ther., 1995; 75: 996-1.005.14 – GOLDSTEIN, R. S. Ventilatory muscletraining. Thorax, 1993; 48: 1.025-33.15 – SCHERER, T. A; SPENGLER, C. M;OWASSAPIAN, D; IMHOF, E; BOUTELLIER, U.Respiratory muscle endurance training in chronicobstructive lung disease. Am. J. Respir. Crit. CareMed., 2000; 162: 1.709-14.16 – GUYATT, G; KELLER, J; SINGER, J;HALCROW, S; NEWHOUSE, M. Controlled trialof respiratory muscle training in chronic airflowlimitation. Thorax, 1992; 47, p. 598-602.17 – JONES, D. R; THOMPSON, R. J; SEARS, M.R. Physical exercise and resistive breathingtraining in severe chronic airways obstruction –are they effective?. Eur. J. Respir. Dis., 1985; 67:159-66.18 – DEKHUIJZEN, P. N. R; FOLGERING, H. T.M; VAN HERWAARDEN, C. L. A. Target-flowinspiratory muscle training during pulmonaryrehabilitation in patients with COPD. Chest.,1991; 99: 128-33.19 – NICKERSON, B. G; KEENS, T. G. Measuringventilatory muscle endurance in humans assustainable inspiratory pressure. J. Appl. Physiol.,1982; 52, p. 768-72.20 – LARSEN, J. L; KIM, M. J; SHARP, J. T;LARSON, D. A. Inspiratory muscle training witha pressure threshold breathing device in patientswith chronic obstructive pulmonary disease. Am.Rev. Respir. Dis., 1988; 138: 689-96.21 – VILLAFRANCA, C; BORZONE, G; LEVIA,A; LISBOA, C. Effect of inspiratory muscletraining with na intermediate load on inspiratorypower output in COPD. Eur. Respir. J., 1998; 11:28-33.22 – POLLA, B; D’ANTONA, G; BOTTINELLI,R; REGGIANI, C. Respiratory muscle fibres:specialisation and plasticity. Thorax, 2004; 59: 808-17.23 – RAMIREZ-SARMIENTO, A; OROZCO-LEVI, M; GUELL, R; BARREIRO, E;HERNANDEZ, N; MOTA, S; SANGENIS, M etal. Inspiratory muscle training in patients withchronic obstructive pulmonary disease. Am. J.Respir. Crit. Care Med., 2002; 166: 1.491-97.24 – LISBOA, C; VILLAFRANCA, C; LEVIA, A;CRUZ, E; PERTUZE, J; BORZONE, G.«Inspiratory muscle training in Chronic airflowlimitation: Effect on exercise performance». Eur.Respir. J., 1997; 10, p. 537-42.25 – WEINER, P; MAGADLE, R; BERAR-YANAY, N; DAVIDOCICH, A; WEINER, M. Thecumulative effect of long-acting bronchodilators,exercise, and inspiratory muscle training on theperception of dyspnea in patients with advancedCOPD. Chest, 2000; 118, p. 672-78.26 – RIERA, H. S; RUBIO, T. M; RUIZ, F. O; RA-MOS, P. C; CASTILLO, D. D; HERNANDEZ, T.E. et al. Inspiratory muscle training in patientswith COPD: effect on dysnea, exerciseperformance, and quality of life. Chest, 2001; 120,p. 748-56.27 – PREUSSER, B. A; WINNINGHAM, M. L;CLANTON, T. L. High-vs-low-intensityinspiratory muscle interval training in patientswith COPD. Chest, 1994; 106: 110-17.revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 200643

TREINAMENTO MUSCULAR INSPIRATÓRIO EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA28 – STURDY, G. A. N; HILLMAN, D. R; GREEN,D. J; JENKINS, S. C; CECINS, N; EASTWOOD,P. R. Feasibility of high-intensity respiratorymuscle training in COPD. Chest, 2003; 123: 142-50.29 – WEINER, P; MADADLE, R; BECHERMAN,M; WEINER, M; BERAR-YANAY, N.Maintenance of inspiratory muscle training inCOPD patients: one year follow-up. Eur. Respir.J., 2004; 23: 61-65.44revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

TRATAMENTAMENTO DE FRATURAS FACIAIS OCASIONASIONADADASASPOR PROJÉTEIS DE ARMA DE FOGO (P.A.A.F): .F): RELATODE CASO CLÍNICOTREATMENT OF FACIAL FRACTURES BY PROJECTILE OF FIREARM: CASE REPORTPAULO ROBERTO PIRES DE SOUZA JR. * , MARCELLO DA GAMA MENDES**, GIORGE PESSOA DE JESUS***RESUMO: Com o aumento da violência urbana, tem se tornado comum o atendimento de pacientes vítimas deacidente por arma de fogo nos serviços de emergência hospitalar. A região maxilo-facial, por sua localização, é umalvo comum neste tipo de injúria. O presente trabalho tem como objetivo relatar o tratamento cirúrgico de fraturasfaciais de um paciente vítima de ferimento por projétil de arma de fogo, seguindo o protocolo AO/ASIF(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Association for the Study of Internal Fixation). O resultado obtidofoi o restabelecimento estético e funcional, diminuindo as seqüelas do trauma e reintegrando o paciente ao seuconvívio social. Concluímos que o cirurgião buco-maxilo-facial deve estar inserido em uma equipe multidisciplinar,possibilitando reparo tanto das fraturas faciais como também das funções mastigatórias.Palavras-chave: Violência urbana, Arma de fogo, Tratamento cirúrgico.ABSTRACT: In consequence of the increasing of urban violence, it has been common the attendance of patients thatare accident victims by a firearm in the hospital emergency services. The maxillofacial region, because of the location,is a common target in this type of injury. This work aims to report the surgical treatment of facial fractures of apatient that is victim of injury by firearm projectile, following the protocol AO/ASIF (Arbeitsgemeinschaft fürOsteosynthesefragen/Association for the Study of Internal Fixation). The result was the aesthetic and functionalrestoration, decreasing the patients’ trauma sequels and restoring their social interaction. Conclusion revealed thatthe maxillofacial surgeon should be inserted in a multidisciplinary crew, to make possible the repair of facialfractures and the masticate functions too.Keywords: Urban violence, Firearm, Surgical treatment.INTRODUÇÃOOs ferimentos por arma de fogo constituemproblema um de saúde pública, e a regiãomaxilo-facial, por sua localização anatômica, temsido alvo constante deste tipo de injúria. 1,2,3 Estesferimentos podem causar desde extensas lesõesósseas e de tecidos moles até seqüelas estéticas,funcionais e psicológicas. Em função do grau dedestruição tecidual, comumente são necessáriosvários tempos cirúrgicos e períodos longos de tratamento.4 Geralmente por se tratar de fraturascominutivas, a fase reconstrutiva em seqüelas defraturas baseia-se no restabelecimento anátomofuncional,buscando uma estética aceitável, permitindo,assim, a reintegração do indivíduo ao seuconvívio social. 1,5RELATO DO CASO CLÍNICOPaciente J.V.M., 32 anos, sexo masculino,feoderma, foi encaminhado ao serviço de Cirurgiae Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (CTBMF)da Faculdade de Odontologia (FAO) da UniversidadeFederal do Amazonas (Ufam), com queixaprincipal de dificuldade de abertura bucal.*Graduando em Odontologia da Ufam.**Aluno do Curso de Aperfeiçoamento em CTBMF da Ufam.***Professor auxiliar de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Ufam.revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 200645

TRATAMENTO DE FRATURAS FACIAIS OCASIONADAS POR PROJÉTEIS DE ARMA DE FOGO (P.A.F.): RELATO DE CASO CLÍNICOPaciente relatou ter sido vítima de ferimento porprojétil de arma de fogo, ocorrido havia dois meses.Ao exame clínico, verificou-se paralisia parcialdo lábio superior do lado esquerdo,desoclusão dentária, assimetria facial, limitaçãode abertura bucal (Fig. 1), disfonia e disfagia.Após realização de exames pré-operatórios,o paciente foi internado no Hospital UniversitárioGetúlio Vargas (HUGV) para realização detratamento cirúrgico sob anestesia geral, com oobjetivo de redução dos cotos fraturados e reabilitaçãoda oclusão dentária. O acesso de escolhafoi o submandibular (Fig. 4) na região da fraturacominuitva mandibular esquerda, onde foi realizadaa refratura e mobilização dos cotos (Fig. 5),seguido do Bloqueio maxilo-mandibular (Fig. 6),restabelecendo a oclusão dentária.Figura 1 – Aspecto clínico pré-operatório: Limitação de abetura bucal.Foram solicitados exames de imagem, comincidências póstero-anterior e panorâmica (Fig. 2)de face, nos quais foram observados traços de fraturasna região mandibular e maxilar do lado esquerdo,e fragmentos do projétil da arma de fogona região de ramo mandibular do mesmo lado.Figura 4 – Planejamento da incisão com linhas de referência.Figura 2 – Radiografia panorâmica pré-operatória.Para estabelecer um adequado plano detratamento e delimitar mais precisamente a áreadas fraturas, solicitou-se Tomografia Computadorizada(TC) de face (Fig. 3).Figura 5 – Abordagem da fratura cominutiva.Figura 3 – TC de face: Corte coronal: fratura mandibular cominutivado lado esquerdo.Figura 6 – Bloqueio maxilo-mandibular trans-operatório.46revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

PAULO ROBERTO PIRES DE SOUZA JR., MARCELLO DA GAMA MENDES, GIORGE PESSOA DE JESUSEm seguida foram reduzidos os cotos fraturadose estabilizados por meio da Fixação InternaRígida (FIR) (Fig. 7), utilizando duasminiplacas de titânio e parafusos do sistema2.0mm, seguindo o protocolo AO/ASIF.Figura 9 – Pós-operatório de 1 ano e 9 meses: abertura bucal satisfatória.Figura 7 – Fixação interna rígida.Na região maxilar não houve alteraçãodo plano oclusal dentário, sendo realizado oacesso em fundo de vestíbulo, para remoção dosfragmentos ósseos desvitalizados, além dadesinserção do tecido fibroso e plastia da fístuladecorrente do trajeto do projétil da arma defogo.Paciente esteve de alta hospitalar apósdois dias, permanecendo em acompanhamentopós-operatório com exames clínicos eradiográficos (Fig. 8) periódicos, onde foi orientadopara realização de higiene bucal e fisioterapiapara restabelecimento da funçãomastigatória. Após um ano e nove meses, pacienteencontrava-se com abertura bucal (Fig. 9)e oclusão dentária satisfatória (Fig. 10), permitindocom isso uma reinserção no seu convíviosocial.Figura 8 – Radiografia panorâmica pós-operatória.Figura 10 – Oclusão dentária restabelecida.DISCUSSÃOAs situações de violência têm sido umaconstante na sociedade, afetando indivíduos detodas as classes sociais, principalmente nos grandescentros urbanos. 4,6 As fraturas ocasionadaspor projéteis de arma de fogo, geralmente, provocamdilacerações extensas, envolvendo os tecidosmoles e duros, além da vascularização einervação. 1 Embora, no caso relatado, o pacientenão soubesse informar o tipo de arma utilizadapelo agressor; observaram-se características delesões ocasionadas por projéteis de arma de fogode baixa velocidade, promovendo laceração e esmagamentotecidual, os quais, quando atingemregiões ósseas, formam-se projéteis secundários;ocasionando fratura cominutiva no corpo mandibulare perfurações no osso maxilar. O objetivoprincipal do tratamento das fraturas mandibula-revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 200647

TRATAMENTO DE FRATURAS FACIAIS OCASIONADAS POR PROJÉTEIS DE ARMA DE FOGO (P.A.F.): RELATO DE CASO CLÍNICOres é restabelecer a oclusão dentária e a funçãomastigatória com movimentação adequada daArticulação Têmporo Mandibular (ATM). 7 O tratamentode escolha para a fratura cominutivamandibular foi a redução aberta e fixação doscotos com uso de miniplacas de titânio do sistema2.0mm, seguindo o protocolo AO/ASIF. Estesistema, o qual utilizou a F.I.R., promove melhorestabilidade das fraturas, principalmente em comparaçãoà osteossíntese com fios de aço; além deapresentar a vantagem fundamental da biocompatibilidade.Antes da adaptação e fixação dasminiplacas aos cotos fraturados, foi realizado obloqueio maxilo-mandibular, possibilitando orestabelecimento da oclusão dentária, importantepara reabilitação funcional no pós-operatório. 8A remoção do projétil é feita se este estiver superficialmenteou provocando limitação funcional. 9,10No caso relatado, optou-se pela manutenção dosfragmentos do projétil, por não haver comprometimentofuncional, mesmo sendo evidenciado,na imagem da TC, a localização do projétil próximoà coluna cervical. Geralmente os pacientessubmetidos a intervenções cirúrgicas, no complexomaxilo-madibular, apresentam como conseqüênciasno pós-operatório recente, trismo e dificuldadena mastigação, as quais devem ser gradualmenterecuperadas por meio do trabalho fisioterápico.2CONCLUSÃOPodemos concluir que, no contexto atualda violência dos grandes centros urbanos, é imprescindívelque o profissional da área da saúdeesteja cada vez mais preparado para o atendimentodo paciente com ferimentos ocasionadospor arma de fogo, já que este tipo de injúria apresentaalto grau de complexidade e difícil reabilitação.O relato deste caso demonstra a importânciado profissional buco-maxilo-facial dentro daequipe multidisciplinar no atendimento e planejamentodo tratamento à vítima, possibilitandouma recuperação funcional e estética, devolvendo-oàs suas atividades cotidianas.REFERÊNCIAS1. MARZOLA, C.; CAMPOS, C. R. N.; PENA, E.O.; FILHO, J. L. T. Tratamento das lesões faciaiscausadas por arma de fogo. Revista da AssociaçãoMaringaense de Odontologia, v. 1, n. 2, jan./mar.,2000.2. PERREIRA, C. C. S.; JACOB, R. J.;TAKAHASHI, A.; SHINOHARA, E. H. Fraturamandibular por projétil de arma de fogo». Rev.Cir. Traumatol. Buco-Maxilo- Fac., Camaragibe, v.6, n. 3, p. 39-46, julho/setembro, 2006.3. SILVA, J. J.; MACHADO, R. A.; NASCIMEN-TO, M. M.; BRAINER, D.; MACEDO, T.; VALEN-TE, R. Lesão por arma de fogo em terço inferiorde face de criança: relato de caso. Revista de Cirurgiae Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, v. 4, n.3, p. 163-168, jul./set., 2004.4. GOLDMAN, R. S. et al. Protocolo para atendimentocirúrgico a paciente vítima de ferimentopor arma de fogo com perda de substância demandíbula. Revista online APCD, São Paulo, 2000.5. XAVIER, L. R.; MACEDO, E. B.; PADILHA,W. W. N.; QUINTANILHA, L. E. L. Incidência etratamento inicial das fraturas mandibulares porarma de fogo na cidade do Rio de Janeiro. Rev.FOB, v. 8, n. 1/2, p. 31-35, jan./jun., 2000.6. OGATA, E.; ONO, H. Y.; LEANDRO, L. F. L.Fraturas mandibulares por projétil de arma defogo. RBC, v. 1, n. 3, p. 212-217, 2003.7. ANDRADE FILHO, E. F. et al. Fraturas demandíbula: análise de 166 casos. Rev. Ass. Med.Bras., v. 46, n. 3, p. 272-276, 2000.8. CUNNINGHAM, L.; HAUG, R. H.; FORD, J.Firearm injuries to the maxillofacial region: anoverview of currents thoughts regardingdemografics, pathophysiology, and management.J. Oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 61, p.932-942, 2003.9. GOMES, A. C. A.; SILVA, E. D. O.; CARVA-LHO, R.; GOMES, D. O.; FEITOSA, D. S.; MAIA,48revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

PAULO ROBERTO PIRES DE SOUZA JR., MARCELLO DA GAMA MENDES, GIORGE PESSOA DE JESUSS. M. H. Tratamento das fraturas mandibulares:relatos de caso clínico. Rev. Cir. Traumat. Buco-Maxilo-Facial, v. 1, n. 2, p. 31-38, jul./ dez., 2001.10. NEUPERT III, E. A.; BOYD, S. B. Retrospectiveanalysis of low-velocity gunshot wounds to themandible. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol, St.Louis, v. 72, p. 383-387, 1991.revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 200649

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DEFICIÊNCIA CIA DE 11β- HIDROXILXILASE - RELATO DECASO E REVISÃO DE LITERATURATURA11β - HIDROXYLASE DEFICIENCY – A CASE REPORT AND LITERATURE REVIEWFERNANDA DE AZEVEDO CORRÊA* , DANIELLE ABREU DA COSTA**RESUMO: Neste artigo, apresentamos um caso de puberdade precoce associado à hipertensão arterial sistêmicaem paciente pediátrico do sexo masculino atendido no ambulatório Araújo Lima do Hospital Universitário GetúlioVargas. Após investigação diagnóstica, foi constatada disfunção congênita da esteroidogênese adrenal, especificamentehiperplasia congênita de adrenal secundária à deficiência de 11β-Hidroxilase. Dispomos aqui o relato,discussão do caso clínico e uma breve revisão sobre esta rara deficiência.Palavras-chave: Puberdade precoce, hiperplasia congênita de adrenal, deficiência de 11β-Hidroxilase.ABSTRACT: This article presents a case of precocious puberty associated to systemic and arterial hypertension ina male pediatric patient attended at the Araujo Lima Ambulatory of the University Hospital Getúlio Vargas. Afterthe diagnostic investigation, it was found congenital dysfunction of the adrenal steroidogenesis, specificallycongenital adrenal hyperplasia secondary to the 11β-Hidroxilase deficiency. Here in the report, there is the discussionof the case in a brief review on this rare deficiency.Keywords: Precocious puberty, congenital adrenal hyperplasia, deficiency of 11β-Hydroxylase.INTRODUÇÃOA glândula adrenal é dividida funcionalmentenas camadas: glomerulosa, reticular efasciculada responsáveis pela produção de mineralocorticóides,hormônios sexuais e glicocorticóides,respectivamente. Nesta última camada, paraa produção do cortisol são necessárias cincoenzimas, entre as quais está a 11β-Hidroxilase.Essa produção hormonal é regulada principalmentepelo ACTH em um mecanismo de retrocontrolenegativo.A deficiência de 11β-Hidroxilase é causadapor mutações no gene CYP11B1, sendo a segundacausa de hiperplasia adrenal congênita(HAC). Esta condição é bastante rara, ocorrendoem menos de 5% dos casos. O bloqueio na via deformação do cortisol implica em perda do retrocontrolenegativo e conseqüente aumento doACTH. Ocorre então hiperestimulação dasadrenais com acúmulo de mineralocorticóides,andrógenos e precursores do cortisol resultandoem puberdade precoce em meninos, virilizaçãoem meninas e hipertensão arterial (HAS). 1,3,8RELATO DO CASOJVSP, sexo masculino, natural e procedentede Manaus (AM). Iniciou, aos três anos, quadrode acne, sudorese, surgimento de pêlos nopúbis e axila, aumento do pênis e da estatura.Evoluiu com progressão dos sintomas e, aos cincoanos e oito meses, foi levado ao ambulatóriode endocrinologia pediátrica para investigaçãodiagnóstica.Antecedentes: Parto normal, não chorouao nascer, peso: 4,210 kg, comprimento: 53 cm,PC: 35 cm. Andou aos onze meses, falou ao 1 anoe 2 meses, não estuda. Vacinação completa paraa idade. Mãe relata varicela aos três anos.*Especialista em Endocrinologia e Endocrinologia Pediátrica, Médica Assistente do Serviço de Endocrinologia do HUGV – Faculdade de Medicina da Ufam**Médica Residente de Clínica Médica (R2) – HUGVrevistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 200651

DEFICIÊNCIA DE 11β-HIDROXILASE – RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURAAo exame físico, apresentava pêlospubianos P4 pelos critérios de Tanner, testículospré-púberes, medindo 1,5 e 2,0 cm nos seus maioresdiâmetros e pênis com aumento do diâmetroe 7,5 cm de comprimento (aproximadamente 2desvios padrões acima da população de mesmafaixa etária). Desvio padrão de altura de + 5,21,velocidade de crescimento de 16 cm/ano e idadeóssea de 12 anos (aos quatro anos e onze meses).PA: 140 x 80 mmHg, elevada para a faixa etária.Demais órgãos e sistemas sem alterações.Em função da virilização com presença detestículos pré-púberes, a hipótese diagnóstica noambulatório foi de puberdade precoce periférica,uma vez que a puberdade precoce de origem central,com aumento das gonadotrofinas, causariao aumento testicular com produção de testosteronanessa localização. A localização adrenal é amais prevalente nesses casos com produção elevadade andrógenos. 7 As hipóteses etiológicasforam tumor adrenal produtor de testosterona e,pela presença de HAS, hiperplasia adrenal congênitapor deficiência de 11β-Hidroxilase.Tumor adrenal produtor dePuberdadetestosterona;precoce periféricaou Independente 2. Hiperplasia adrenal congênitade gonadotrofinas}1.(deficiência de 11β- Hidroxilasepela presença de HAS).Figura 1 – Hipóteses diagnósticasNa figura 2, verificamos o aumento dasgonadotrofinas produzidas na hipófise: HormônioLuteinizante (LH) e Folículo Estimulante (FSH);aumento dos andrógenos (testosterona e 17α hidroxiprogesterona);níveis normais de estradiol ecortisol. Estes valores serão discutidos mais adiante.Após exames iniciais, em função da hipótesede HAC por deficiência de 11β-Hidroxilase,foi realizado o teste da cortrosina (250 mcg) paradefinição diagnóstica com o seguinte resultado:TEMPOSCortisol (µg/dL)17-OHP (ng/dL)1 1–Desoxicortisol (ng/mL)Referência:

FERNANDA DE AZEVEDO CORRÊA E DANIELLE ABREU DA COSTAConfirmado o diagnóstico de HAC pordeficiência de 11β-Hidroxilase, foram tomadas asseguintes condutas: Captopril 25 mg/dia (posteriormentesubstituído por Espironolactona),Prednisolona (2 mg/m 2 SC/dia) e Acetato deLeuprorrelina (pela ativação precoce do eixo conformeelevação de LH e FSH).Programação: Realizar estudo genético emanter o tratamento por 1 ano observando se haveráresolução das massas adrenais, uma vez queestes tumores podem tornar-se autônomos, o queimplica em retirada cirúrgica.Neste paciente, do serviço do HospitalUniversitário Getúlio Vargas (HUGV), durante aconsulta ambulatorial, já foi feita a hipótese depuberdade precoce periférica ou independente degonadotrofinas pelo exame físico. A presença deHAS foi fundamental para suspeitar de HAC pordeficiência de 11β-Hidroxilase. Nos exames basaisiniciais ficou constatado o aumento das gonadotrofinascoriônicas humanas produzidas pelahipófise, porém essa elevação não afasta adisfunção adrenal, uma vez que valores permanentementeelevados de andrógenos podem ativaro eixo hipotálamo-hipófise-testículo, 3 e o pacienteem questão havia passado anos sem acompanhamentomédico mesmo com alto grau devirilização.A HAC causada pela deficiência da enzima11β-Hidroxilase é o segundo tipo mais comum,correspondendo, no máximo, a 5% de todos oscasos. 1 A freqüência estimada é de 1:100.000 nascimentos,podendo ser maior em populações comalto grau de endogamia, chegando a 1:30.000 emIsrael. Esta deficiência enzimática decorre de mutaçõesno gene CYP11B1 que a codifica. Nestaspopulações de maior prevalência, são observadasmutações recorrentes, sendo características asmutações R448H e R448C. Uma terceira mutação,a Q356X, foi descrita em americanos de origemafricana. Entre brasileiros, esta última foi relatadaem cinco pacientes negros apontando parauma origem semelhante. 1,2O quadro clínico é semelhante ao da HCApor deficiência de 21-Hidroxilase (21-OH) formanão perdedora de sal. Na ausência de 11β-Hidroxilase, ocorre uma falha na última etapa dasíntese de glicocorticóides, havendo então diminuiçãoda produção de cortisol com superproduçãode andrógenos e mineralocorticóides.DISCUSSÃOFigura 5 – Córtex Adrenal na deficiência de 11β-Hidroxilase. A síntesenormal de cortisol está prejudicada, causando aumento doACTH por perda do feedback negativo. O resultado é a deficiênciade cortisol com excesso de mineralocorticóide e desoxicorticosterona,além da excessiva secreção adrenal de andrógenos.Fonte – KRONENBERG, Henry M. et al. Williams Textbook ofEndocrinology. 10. ed. Philadelphia: Saunders, 2003. p. 532-538.Como conseqüência, ocorre virilização dofeto feminino em graus variados, que vão desdeclitoromegalia a uma genitália externa indistinguívelde uma genitália masculina criptorquídica.Neste último caso, uma menina pode ser criadacomo menino até a idade adulta. Esta condutadeve ser evitada porque as estruturas genitais internasencontram-se intactas, podendo a doençaser tratada com reposição hormonal e cirurgia.Alguns poucos estudos relatam que a deficiênciade 11β-Hidroxilase constitui umainfreqüente, mas não rara causa de hirsutismoe/ou oligomenorréia hiperandrogênica na mulheradulta. 4revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 200653

DEFICIÊNCIA DE 11β-HIDROXILASE – RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURANo sexo masculino, a doença se manifestacomo puberdade precoce. Outros sinais de excessode andrógenos incluem acne, diminuição daespermatogênese, crescimento somático ematuração esquelética acelerados, causando fechamentoprematuro das epífises e baixa estaturano adulto.Um sinal marcante na deficiência de 11β-Hidroxilase, e que geralmente a distingue da deficiênciade 21-OH é, sem dúvida, a hipertensãoarterial (30 a 60% dos casos) geralmente associadaà alcalose metabólica, ambos conseqüentes aoexcesso de desoxicorticosterona (DOC), um precursorda aldosterona.Tendo em vista o mecanismo fisiopatológicoda doença, ficam mais claros os critérioslaboratoriais para diagnóstico. Como o 11-desoxicortisol e a desoxicorticosterona não podemser convertidos em cortisol e corticosterona nazona fasciculada, não ocorre a inibição fisiológicado ACTH que persiste estimulando a adrenal.Dessa forma, a deficiência de 11â-Hidroxilase éconfirmada pela elevação sérica basal ou apósestímulo com ACTH destes precursores (o 11-desoxicortisol costuma apresentar valores basaisextremamente elevados, sendo imprescindível asua dosagem). O paciente aqui relatado apresentouo nível sérico de 11-desoxicortisol basal quase40 vezes o valor normal, mantendo sempre valoresalterados pós-estímulo com cortrosina.O cortisol está baixo ou no intervalo esperado.O ACTH está muito acima da normalidadee também se mostram elevados os compostosandrogênicos (testosterona e sulfato de desidroepiandrosterona).Os valores de 17-hidroxiprogesteronaestão aumentados, mas não o suficientepara caracterizar uma deficiência de 21-OH. 1O tratamento consiste na reposição de glicocorticóidesna forma de hidrocortisona oral (10a 20 mg/m 2 /dia) em duas tomadas ou acetato decortisona 25 mg/dia em duas tomadas. Naquelesque apresentam maturação de epífises, podem serusados prednisona e dexametasona pela meia vidamaior. Em situações de estresse ou infecção, a dosedeve ser aumentada. 1 Segundo um estudo publicadoem 2004, pacientes com deficiência de 21-OH, tratados por um ano com dose única matinalde prednisolona, parecem alcançar melhor controleclínico e hormonal que aqueles usando trêsdoses diárias de hidrocortisona. 6A hipertensão pode ser tratada comespironolactona ou amiloride (ideal para HAS levecom hipocalemia em razão da ação da aldosterona).Se um outro anti-hipertensivo for necessárioestá indicado um bloqueador de canais de cálcio.Para correção de genitália ambígua, nocaso de feto feminino, existe a reconstrução cirúrgicae psicoterapia.REFERÊNCIAS1. MELLO, Maricilda P.; CASTRO, Margaret de.Deficiência da 11β-Hidroxilase. Arquivos Brasileirosde Endocrinologia e Metabologia, v. 48, n. 5, p.713-723, 2004.2. MONTE, Osmar; KOCHI, Cristiane.Endocrinologia para o Pediatra. 3. ed. São Paulo:Ed. Atheneu, 2006. p. 269-276.3. KRONENBERG, Henry M. et al. WilliamsTextbook of Endocrinology. 10. ed. Philadelphia: Ed.Saunders, 2003. p. 532-538.4. E. CARMINA, G. Malizia; PAGANO, M.;JANNI, A. Prevalence of Late-onset 11β-Hydroxylase Deficiency in Hirsute Patients. J.Endocrinol Invest., september 1, 1988.5. GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis . Tratadode Medicina Interna. Tradução da 22. ed. Riode Janeiro: Ed. Elsevier, p. 1.650-1.651.6. C ALDATO, Milena C. F.; KATER, Claudio E.One-Year Clinical Evaluation of Single MorningDose Prednisolone Therapy for 21 – HydrosylaseDeficiency. Arquivos Brasileiros de Endocrinologiae Metabologia, v. 48, n. 5, p. 705-712, 2004.7. GREENSPAN, Francis S.; GARDNER, DavidG. Basic & Clinical Endocrinology. 20. ed. EUA:McGraw-Hill Companies, 2001. p. 362-384.8. VILAR, Lucio. Endocrinologia Clínica. 3. ed. Riode Janeiro: Guanabara, 2006. p. 451-457.54revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

PNEUMONIA NECROSOSANTE: RELATO DE CASONECROTIZING PNEUMONIA: CASE REPORTFERNANDO LUIZ WESTPHAL*, LUIZ CARLOS DE LIMA*, JOSÉ CORREA DE LIMA NETTO**,LAURA BIANCA CABRAL FRAIJI***, INGRID LOUREIRO DE QUEIROZ LIMA****, DANIELLE CRISTINE WESTPHAL****RESUMO: Relatar um caso de pneumonia necrotizante tratado por ressecção pulmonar da área acometida. RELA-TO DE CASO: Paciente do sexo masculino, 2 anos, com história de tosse produtiva e febre, derrame pleural e sinaisde consolidações confirmado pela radiografia de tórax. Após admissão hospitalar, evolui com piora progressiva enão responsivo ao esquema de antibióticos, quando se decide então proceder-se à toracotomia.Palavras-chave: Pneumonia necrosante, toracotomia, cirurgia torácica.ABSTRACT: To report a case of necrotizing pneumonia treated by pulmonary resection of the involved area. CASEREPORT: A 2-years-old patient, male, presenting productive cough of purulent sputum and fever, with pleuraleffusion and signs of consolidation confirmed by radiography. After hospital admission, the patient does not showa good evolution and does not respond to antibiotics, when it is decided to proceed with thoracotomy.Keywords: Necrotizing pneumonia, thoracotomy, thoracic surgery.INTRODUÇÃORELATO DE CASOA pneumonia necrosante (PN) é uma complicaçãopouco freqüente da pneumonia lobar, 1caracterizada por focos de necrose e liquefaçãode tecido pulmonar com formação de múltiplascavidades não coalescentes, e que, acompanhadade complicações pleurais, exige a adoção demedidas mais agressivas para o seu tratamento. 1,2A maioria dos casos de PN é tratada clinicamente,porém em determinadas situações, apesarda otimização e maximização do tratamentoclínico, o paciente persiste com sinais de septicemiaassociado ou não a complicações pleurais.Nestes casos a indicação cirúrgica pode ser a únicaterapia para a resolução do quadro.O objetivo deste trabalho é relatar um casode PN tratado por ressecção pulmonar da áreaacometida.Paciente do sexo masculino, dois anos deidade, natural de Manaus-AM, com história detosse produtiva, dispnéia e febre há aproximadamenteduas semanas. À admissão hospitalar,apresentava-se taquidispnéico, febril, hipocorado+/+4 e, à ausculta pulmonar, murmúrio vesiculardiminuído em base esquerda e estertorescrepitantes bilateralmente. A radiografia de tóraxà admissão revelou imagem sugestiva de consolidaçãoem lobo inferior esquerdo e velamentodo seio costofrênico ipsilateral (Fig.1). Ohemograma mostrou o hematócrito de 34,4%,leucócitos/µL de 1.140 e 140.000 plaquetas. Aamostra do líquido pleural coletada para a análiselaboratorial demonstrou os seguintes resultados:glicose-50 mg/dl, pH-8, desidrogenaseláctica-2161U/L. A cultura do líquido pleural e a*Hospital Beneficente Portuguesa de Manaus – Serviço de Cirurgia Torácica; Hospital Universitário Getúlio Vargas – Serviço de Cirurgia Torácica**Hospital Universitário Getúlio Vargas – Serviço de Cirurgia Torácica***Médico Residente do Hospital Universitário Getúlio Vargas (HUGV)****Acadêmico da Universidade Federal do Amazonasrevistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 200655

PNEUMONIA NECROSANTE: RELATO DE CASObacterioscopia foram negativas. Confirmado odiagnóstico de derrame pleural complicado, procedeu-seà drenagem do hemitórax esquerdo comdreno tubular, e à antibioticoterapia comoxacilina, ceftriaxona e claritromicina.O paciente foi admitido em Unidade deTerapia Intensiva (UTI) no 1.º dia de internação,apresentando-se com toxemia, hipocorado +2/+4e taquidispnéico. No 2.º dia de internação em UTI,paciente apresentava-se séptico, sendo iniciadasdopamina e dobutamina. No 7.º dia de internaçãoem UTI o dreno torácico estava sem débito e oquadro clínico manteve-se inalterado a despeitoda antibiocoterapia. Diante da persistência doquadro, foi solicitada Tomografia Computadorizada(Fig. 2).No 9.º dia de internação hospitalar, vistoa piora do quadro clínico do paciente, com picosfebris freqüentes e leucocitose (16.600), optou-sepor suspender o esquema anterior e iniciarteicoplanina e cefepime. O dreno torácico foi retiradono 11.º dia de internação por ele estar semdébito.No 15.º dia de internação hospitalar, semmelhora importante do quadro clínico, pacientefoi submetido à toracotomia lateral esquerda, sobanestesia geral e entubação seletiva, colocandoseo paciente em decúbito lateral direito. Durantea abertura da cavidade pleural e descolamentodo parênquima pulmonar, observou-se sangramentodifuso e abundante. Decorridos quarentaminutos de cirurgia, o paciente apresentou paradacardiorrespiratória, que foi revertida apósmanobras de ressuscitação. Procedeu-se aodesbridamento, lobectomia inferior esquerda edrenagem do espaço pleural com dreno tubularem selo d’água.Houve melhora progressiva do estado geral,com normalização da temperatura eleucocitose. A retirada do dreno torácico foi feitano 10.º dia pós-operatório, quando não haviadrenagem de secreção ou escape de ar por ele.Paciente recebeu alta da UTI no 14.º pós-operatório.Figura 1 – Radiografia de Tórax mostrando sinais de cavitação emuma área pulmonar com condensação à esquerda e velamento doseio costofrênico ipsilateral, sugestivo de derrame pleural.Figura 2 – Tomografia Computadorizada de TóraxDISCUSSÃOPneumonia Necrosante (PN) e gangrenapulmonar são freqüentemente usados como sinônimose normalmente são associados à desvitalizaçãodo tecido pulmonar em função da infecção.3 Há poucos estudos na literatura sobre ascaracterísticas clínicas de PN em crianças.Vários agentes etiológicos e mecanismospatogênicos têm sido implicados na gênese da PN,sendo conseqüência de uma combinação de fatoresdo hospedeiro e virulência do microrganismo.Está associada mais comumente com infecçõespulmonares por Streptococus pneumoniae, masoutros agentes etiológicos estão implicados, taiscomo Streptococus viridans, Staphylococus aureus eHaemophilus influenzae, entre outros. 4 Em algunscasos, entretanto, não se consegue definir o agenteetiológico tal como observado neste relato, no qualnão houve crescimento na cultura.56revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

FERNANDO L. WESTPHAL, LUIZ C. DE LIMA, JOSÉ C. DE LIMA N., LAURA B. C. FRAIJI, INGRID L. DE QUEIROZ LIMA, DANIELLE C. WESTPHALO diagnóstico inicial de pneumoniabacteriana do paciente relatado baseou-se no examefísico e radiológico. O quadro inicial de pneumonianecrosante não difere de outras pneumonias,porém normalmente as complicações sãomais freqüentes e relacionadas com necrose dotecido pulmonar. 2,5Mais comumente a suspeita de pneumonianecrosante começa por achados radiológicos,nos quais se evidenciam sinais de cavitações emuma área pulmonar com condensação, assimcomo no caso relatado. Para o melhor diagnósticoradiológico, porém, há necessidade daTomografia Computadorizada (TC) que é consideradao padrão-ouro para o diagnóstico depneumonia necrosante, além de propiciar um diagnósticomais precoce e determinar a possibilidadee extensão da cirurgia. 1 Para o nosso paciente,a TC foi solicitada porque não houve melhoraclínica, mesmo na vigência de antibioticoterapiae drenagem torácica adequada. Os achadostomográficos para o diagnóstico são perdada arquitetura normal do parênquima pulmonar,o que não ocorre com os abscessos, diminuiçãodo realce parenquimatoso e desenvolvimento demúltiplas cavidades (< 2 mm) contendo ar ou líquido.De acordo com a fase do derrameparapneumônico, foram postulados diferentes tiposde tratamento: para a fase exudativa opta-sepela antibioticoterapia (ATB) e drenagem torácicafechada (DTF); na fase fibrinopurulenta, outrosmétodos devem ser aplicados, como ATB + DTF+/- fibrinolíticos ou ATB + Cirurgia TorácicaVídeo-Assistida (VAST) ou ATB + decorticaçãopor toracotomia; e, por último, para a faseorganizacional, ATB e desbridamento cirúrgico. 6O tratamento da pneumonia bacteriana,que evolui para necrosante, é um tema controversona literatura, enquanto alguns autores situama cirurgia como segunda opção ao tratamentoclínico, outros sugerem a ressecção cirúrgicado tecido necrótico como mandatória paraevitar disfunção orgânica múltipla, sepse e morte.1,2Ressecção pulmonar raramente é indicadana população pediátrica, porém a abordagemconservadora pode falhar, situação em que outrosrecursos terapêuticos podem ser utilizados. 1O paciente do caso em foco apresentou infecçãorefratária ao tratamento conservador, por issooptou-se pela intervenção cirúrgica.Sinzobahamvya 7 observou que a ressecçãopulmonar, na vigência de empiema, aumenta aincidência de complicações no pós-operatório,sendo a fístula broncopleural a mais freqüente,fato não observado em nosso paciente. No entanto,não contra-indica o procedimento em casosde emergência. 7De acordo com Rafaely e Weissberg 5 , aressecção pulmonar de emergência é indicadaquando a necrose pulmonar é diagnosticada empacientes septicêmicos ou com fístula broncopleuralde alto débito, visando à melhora do prognósticodessas crianças, mesmo cientes de que o índicede morbimortalidade nesses casos é alto. 5Conclui-se que a pneumonia necrosante éuma complicação rara, porém grave, da pneumoniabacteriana, na qual há trombose de vasos pulmonares,gerando desvitalização e necrose doparênquima pulmonar. O quadro clínico inicialnão difere de outras pneumonias, porém as complicaçõessão mais freqüentes. Nos achados radiológicossão evidenciados sinais de condensaçãoe cavitação, porém, para um melhor diagnóstico,a Tomografia Computadorizada é o método deescolha. A abordagem conservadora pode falhar,situação em que outros recursos terapêuticos,como a ressecção pulmonar, podem ser utilizados.REFERÊNCIAS1. AYED, A. K.; ROWAYEH, A. Lung resectionin children for infectious pulmonary diseases.Pedatr. Surg. Int., 2005, n. 21, p. 604-608.2. DONNELLY L. F.; KLOSTERMAN L. A. Theyield of CT of children who have complicatedpneumonia and noncontributory chestrevistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 200657

PNEUMONIA NECROSANTE: RELATO DE CASOradiography. ARJ Am J. Roentgenol, v. 170, p.1.627-1.631, 1998.3. VELHOTE, C. E. P.; VELHOTE, M. C. P. Opapel da cirurgia torácica vídeo-assistida – CTVA– no tratamento da pneumonia necrosante nacriança. Rev. Col. Bras. Cir., n. 33, p. 11-14, 2006.4. HACIMUSTAFAOGLU, M.; CELEBI, S.;SARIMEHMET, H.; GURPINAR, A.; ERCAN, I.Necrotising pneumonia in children. Acta Paediatr.,vol. 93, p. 1.172-1.177, 2004.5. RAFAELY, Y.; WEISSBERG, T. Gangrene of thelung: treatment in two stages». An Thorac. Surg.,n. 64, p. 970-974, 1997.6. DÍAZ, M. L.; SÁNCHEZ, J. L. A. P.;VÁZQUEZ, A. G.; NOVILLO, I. C.;BARBANCHO, D. C.; GORDO, M. I. B. Empiemapleural. Tratamiento toracoscópico. Cir. Pediatr.,n. 19, p. 160-162, 2006.7. SINZOBAHAMVYA, N. Emergencypulmonary resection for pneumonia. Scand J.Thorac. Cardiovasc. Surg., n. 25, p. 69-71, 1991.58revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

TRATAMENTAMENTO DA DISCROMIA GENGIVGIVAL:COMPOMPARAARAÇÃÇÃO DE DUAS TÉCNICASTREATMENT OF GINGIVAL DYSCHROMIA: COMPARISON OF TWO TECHNIQUESREYCE S. KOGA*, RODRIGO M. C. HIRAISHI*, MIRIAM R. ARDIGÓ WESTPHAL**,SAMUEL LUNGAREZE***, FIKRIYE V. YURTSEVER****RESUMO: Tem sido constante a busca por melhorias na estética do sorriso, a pigmentação melânica podecomprometê-lo, causando assim incômodo ao paciente. A técnica cirúrgica periodontal de despigmentação visa àredução ou eliminação desta alteração, por meio do uso de brocas diamantadas e/ou lâmina de bisturi. Ao realizarqualquer tipo de cirurgia periodontal, deve-se dar muita atenção ao diagnóstico, aos passos envolvidos nos procedimentoscirúrgicos para, assim, maximizar a previsibilidade do tratamento.Palavras-chave: pigmentação melânica, cirurgia periodontal, dermo-abrasão.ABSTRACT: The search for improvements in the aesthetic of the smile has been constant; the gingival pigmentationcan influence it, and cause bothering on the patient. The periodontal surgical technique of depigmentation aims thereduction or the elimination of this modification, with the use of diamond burs and/or blade of bistouries. Whencarrying through any type of periodontal surgery, it must be given much attention to the diagnosis, to the stepsinvolved in the surgical procedures, thus to maximize the previsibility of the treatment.Keywords: Gingival pigmentation, periodontal surgery, dermo-abrasion.INTRODUÇÃOOA estética do sorriso constitui um componenteessencial para a harmonia facial.Pigmentações marrons ou negras e a descoloraçãodo tecido gengival, sejam fisiológicas oupatológicas, podem causar problemas estéticos,especialmente em indivíduos que apresentamsorriso gengival. 1A cor da gengiva é determinada pordiversos fatores, incluindo número e tamanho dosvasos sangüíneos, espessura do epitélio,quantidade de queratinização e pigmentos doepitélio. Melanina, caroteno e hemoglobina sãoos pigmentos naturais mais comuns quecontribuem para coloração normal da mucosa2, 3, 4oral.excesso de deposição de melanina nascamadas basal e suprabasal do epitélio podemfreqüentemente ser a causa da hiperpigmentaçãodo epitélio. 5A melanina é elaborada por célulasespecíficas, os melanócitos. Os grânulos demelanina, presentes nos melanossomos, sãoproduzidos por melanócitos presentes entrecélulas epiteliais na camada basal do epitélio orale epiderme. 6A gengiva é o tecido intra-oral maisfreqüentemente pigmentado e, diferente daopinião geral das pessoas, a pigmentação gengivalnão é confinada somente à população negra.Pessoas de outras nacionalidades tambémapresentam a pigmentação melânica gengival*Alunos do 6.º período da Faculdade de Odontologia da Ufam;**Professora titular da Disciplina de Periodontia da Ufam, mestranda em Periodontia, especialista em Periodontia e Endodontia;***Professor substituto da Disciplina de Periodontia da Ufam, especialista em Periodontia e mestrando em Patologia Tropical;****Professora substituta da Disciplina de Periodontia da Ufam, especialista em Periodontia.revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 200659

TRATAMENTO DA DISCROMIA GENGIVAL: COMPARAÇÃO DE DUAS TÉCNICAScomo os franceses, filipinos, árabes, chineses,indianos, alemães, italianos e gregos 2 .Diversas técnicas foram apresentas para aresolução deste problema, dentre estas estão acirurgia utilizando dermo-abrasão com brocasdiamantadas ou lâminas de bisturi 6 , uso deagentes químicos 3, 7 , criocirurgia e eletrocirurgia 8 ,com diferentes graus de sucesso. Recentementelasers também estão sendo usados 4 .A técnica abrasiva utilizando-se brocasesféricas diamantadas com copiosa irrigação éutilizada em grande escala em função da suafacilidade e baixo custo. Deve manter-se, porém,um cuidado no controle da profundidade pararemoção do epitélio 9, 6 .Na dermo-abrasão com bisturi a friopodem ser utilizados cabos de bisturi acopladosa lâminas 15 ou 15c, ou gengivótomo de Kirklandposicionado em 45 graus em relação ao tecidogengival. Com movimentos suaves atrita-se oepitélio e tecido conjuntivo até a completaremoção da pigmentação presente 6 .O objetivo do trabalho é o relato de casoonde foram comparados os resultados de duastécnicas: dermo-abrasão com broca diamantadae lâmina de bisturi, para o tratamento da discromiagengival. Foram enfocados os aspectos deconforto, intensidade da dor e cicatrização relatadospelo paciente.RELATO DE CASOPaciente E .G .D., 13 anos, compareceu àclínica de periodontia II da Ufam com queixaprincipal de mancha escura na gengiva.No exame gengival intra-oral foi detectadaa presença de pigmentação melânica na gengivainserida no seguimento anterior superior e inferior(Fig. 1). A gengiva apresentava-se edemaciada emalgumas regiões. Foram examinadas todas asfases de todos os dentes com sonda tipo Williamsda marca Trinity. O exame periodontal consistiude índice de placa O’Leary, índice desangramento Aimano e Bay, profundidade debolsa, recessão e hiperplasia, nível de inserçãoclínica (NIC), lesão de furca e mobilidadedentária, além de exame radiográfico.Figura 1 – Aspecto do vestíbulo do paciente.O índice de placa e índice de sangramentocorresponderam respectivamente a 86,6% e 30,3%ao exame inicial, com nível de inserção clínica emmédia de 1 – 3mm, a gengiva apresentava-se comsinais de inflamação. Após análise dos achadosclínicos, radiográficos e embasado na literatura,o diagnóstico foi de gengivite induzida porbiofilme dental e discromia gengival.O tratamento inicial consistiu na terapiabásica periodontal (fase I) e cirúrgica (fase II). Nafase I, foram passadas instruções sobre técnica deescovação, profilaxia com escova de Robson, taçade borracha e pasta abrasiva.Em função da deficiência na remoçãomecânica do biofilme, foi orientado ao paciente amastigação, durante 8 dias, de uma pastilhaevidenciadora de placa e em seguida remoção dasáreas coradas com o auxílio de escovação,mostrando ao paciente as regiões onde haviadificuldade de higienização. Na reavaliação o IPe o IG estavam menores que 20%, portanto dentrodos limites aceitáveis para que pudéssemosprosseguir para a segunda etapa do tratamento.MATERIAIS E MÉTODOSPara a realização deste relato optamos porfazer a comparação das técnicas de dermoabrasãocom bisturi e broca esférica diamantadano arco superior.O paciente era menor de idade, então aresponsável autorizou a realização do tratamento60revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

REYCE S. KOGA, RODRIGO M. C. HIRAISHI, MIRIAM R. ARDIGÓ WESTPHAL, SAMUEL LUNGAREZE, FIKRIYE V. YURTSEVERe publicação do relato de caso por meio de umtermo de consentimento livre e esclarecido.Os parâmetros a serem avaliados foram: otempo cirúrgico, conforto do paciente, intensidadeda dor pós-operatória e cicatrização,Os seguimentos foram escolhidos aleatoriamentemediante sorteio prévio. A técnica dedermo-abrasão com broca foi realizada no hemiarcodireito, ficando o hemi-arco esquerdo com atécnica por lâmina de bisturi.Para avaliação do tempo cirúrgico, ambasas técnicas foram cronometradas.Na avaliação da intensidade da dor, elafoi estratificada, onde o grau 0 equivale à ausênciade dor até 10 correspondente à dor intensa. 10Ao final do procedimento, foi entregue aopaciente uma escala de dor para avaliação daintensidade dela e um questionário para anotaçãode qualquer observação pós-operatória. Foiorientado ao paciente que ele avaliasse individualmentecada hemi-arco.com a mesma broca. O tempo cirúrgico aproximadode 4 minutosFigura 2 – Identificação do vestíbulo.Figura 3 – Broca 1016HL em posição.DESCRIÇÃO DA TÉCNICA CIRÚRGICAA medicação usada na pré e pós-cirúrgicafoi Dexametazona 4mg, 1 comprimido 1 horaantes da cirurgia. Analgésico (Paracetamol750mg), 1 comprimido de 6 em 6 horas durante 1dia. Enxágüe bucal com clorexidina 0,12% duasvezes ao dia durante 10 dias. A anti-sepsia intrae extra-oral foram realizadas clorexidina 0,12% e2%, respectivamente.1.º Procedimento cirúrgico – Técnica dedermo-abrasão com broca esférica diamantada(hemi-arco direito).Primeiramente foi feita a identificação dovestíbulo (Fig. 2). No lado direito fez-se bloqueiodo nervo infra-orbitário e houve complementaçãocom anestesias infiltrativas na gengivalmarginal, até as áreas ficarem isquêmicas. Foiremovido o epitélio com o auxílio de broca esféricadiamantada 1016HL e instrumento de altarotação com copiosa irrigação (Fig. 3 e 4). Emseguida foi realizada a regularização da gengivaFigura 4 – Remoção do epitélio com broca esférica diamantada2.º Procedimento cirúrgico – técnicas dedermo-abrasão com bisturi lâmina 15c (hemi-arcoesquerdo).No lado esquerdo também fez-se bloqueiodo nervo infra-orbitário e complementação comanestesias infiltrativas. O epitélio foi removidocom lâmina de bisturi 15c, com movimentos suavesde raspagem (Fig. 5 e 6). A área foi constantementeirrigada com solução fisiológica 0,9%. Aregularização da gengival também foi efetuada.O tempo cirúrgico de aproximadamente 13minutos.Ao final dos procedimentos foi realizadahemostasia da região com gaze embebida emsolução fisiológica gelada para a vasoconstrição(Fig. 7).revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 200661

TRATAMENTO DA DISCROMIA GENGIVAL: COMPARAÇÃO DE DUAS TÉCNICASFigura 5 – Lâmina de bisturi 15c em posição.Não houve diferença estatística no que dizrespeito à intensidade da dor entre um lado eoutro, pois ele relatou não ter apresentadosintomatologia no pós- operatório. O pacientesentiu maior conforto no lado em que foi utilizadaa técnica com broca, relatando uma texturalisa, enquanto o outro lado apresentava umatextura áspera. Quanto à cicatrização, o ladoexecutado pela lâmina de bisturi ainda não tinhacompletado a epitelização (Fig. 8, 9 e 10).Figura 6 – Remoção do epitélio com lâmina 15c.Figura 8 – Cicatrização do lado direito.Figura 7 – Aspecto final do procedimento.RESULTADOSApós uma semana, o paciente retornou paraa avaliação do procedimento, tendo preenchido aescala de dor e o questionário de observações.O Gráfico 1 representa a diferença dotempo cirúrgico gasto entre as duas técnicas. Otempo utilizado pela técnica utilizando broca elâmina de bisturi foi respectivamente: 4 e 13minutos. O percentual diferencial entre as duastécnicas foi de 69,23%.Figura 9 – Cicatrização do lado esquerdo.Figura 10 – Aspecto após 7 dias.DISCUSSÃOGráfico 1 – Tempo cirúrgico gasto entre as duas técnicas.O sucesso para remoção da discromiagengival tem sido amplamente relatado. Emboraa pigmentação melânica étnica e fisiológica sejacomum, ela não é um problema médico. Algunsindivíduos podem se tornar conscientes destaalteração durante o sorriso ou gargalhada erequerer a sua remoção 11, 5, 4 .62revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

REYCE S. KOGA, RODRIGO M. C. HIRAISHI, MIRIAM R. ARDIGÓ WESTPHAL, SAMUEL LUNGAREZE, FIKRIYE V. YURTSEVERA escolha da técnica de dermo-abrasãocom broca diamantada tem sido largamente utilizadapara o tratamento de discromias gengivais,tendo sido introduzida por Fox em 1955. SegundoHaertel 6 , as vantagens desta técnica incluem a fácilrealização e o baixo custo, sendo realizada sobefeito de anestesia infiltrativa local. Como pontoscontrários discutem-se a dificuldade em secontrolar a profundidade da dermo-abrasão, osangramento como dificultador para completaremoção dos pigmentos, bem como dificuldade emse obter adequado acesso 1 . No caso relatadoobservou-se que a técnica utilizando brocadiamantada foi mais vantajosa em relação aotempo, já que nesta técnica foram gastos 4 minutos,a facilidade no manuseio do instrumental e nocontrole da hemostasia.Na dermo-abrasão com lâmina de bisturi afrio realizam-se movimentos suaves e atritam-se oepitélio e tecido conjuntivo até a completa remoçãoda pigmentação presente. Esta técnica requeranestesia infiltrativa local previamente à suarealização. O sangramento presente pode dificultara completa remoção dos pigmentos 6 . Emconcordância com o autor, a técnica utilizandolâmina de bisturi apresentar facilidade de realizaçãoe baixo custo, porém o tempo cirúrgico é maior,aproxima-damente 13 minutos, requer uma maiordestreza manual do cirurgião no ato e apresentamaior dificuldade no controle da hemostasia.A intensidade da dor é descrita com muitasubjetividade e relacionada não apenas com o envolvimentopatológico e limiar de dor do paciente,como também a emotividade e aspectopsicológico. A tentativa de quantificação da dor,determinando o grau 0 (zero – ausência de dor) a10 (dez – dor intensa), auxilia na avaliação dador 10 . De acordo com a avaliação individual dopaciente para cada hemi-arco, não houveincômodo relacionado à dor, porém no lado emque foi executada a técnica de dermo-abrasãocom broca houve maior conforto, apresentadouma textura lisa e uniforme, enquanto o ladoexecutado com lâmina de bisturi apresentou-seuma superfície áspera.A cicatrização por segunda intenção daárea tratada ocorre pelo processo de reepitelização(epitelização secundária), pois a área da gengivamarginal foi despida de epitélio e a epitelização édada pelo epitélio adjacente que se lastra pelo leitoda ferida 12 . Podemos perceber, clinicamente, queapós uma semana o lado direito estavapraticamente epitelizado, enquanto o ladoesquerdo apresentava-se edemaciado e comalguns pontos sangrantes.A repigmentação melânica refere-se aoreaparecimento clínico da pigmentação depois deum determinado período, e tem sido descrita emestudos com animais e humanos 13, 3, 8 . Estaocorrência é descrita como espontânea e tem sidoassociada com a migração de células produtoras demelanina das áreas próximas ao sítio tratado. Emnosso estudo não foi avaliado recidiva em razão dotempo de cicatrização ser ainda muito prematuro.CONCLUSÃOA ocorrência da pigmentação melânica évasta, podendo acarretar problemas estéticos aopaciente. Há várias técnicas cirúrgicas paracorreção, dentre elas podemos destacar o uso dedermo-abrasão com brocas diamantadas oulâminas de bisturi. Estas técnicas, além deapresentarem baixo custo, serem relativamentesimples e de curta duração, trazem resultadosfavoráveis, devolvendo a harmonia do sorriso aopaciente. Diante do momento cirúrgico e dosresultados avaliados pós-operatórios, concluímosque a técnica de dermo-abrasão com brocadiamantada mostra-se mais vantajosa em relaçãoà técnica com lâmina de bisturi.REFERÊNCIAS1. ATSAWASUWAN, P. et. al . «Treatment ofGingival Hyperpigmetation for esthetic Purposesrevistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 200663

TRATAMENTO DA DISCROMIA GENGIVAL: COMPARAÇÃO DE DUAS TÉCNICASby Nd: YAG Laser: Report of 4 cases». J.Periodontology, 2000, 71, p. 315-321.2. GOLDZIEHER, J. A, ROBERTS, J. S, RAWLS,W. B, et. al. «Chemical analysis of the intact skinby reflectance spectrophotometry». Arch DermatolSyph., 1951, 64, p. 533-537.3. DUMETT, C. O. «Oral pigmentation. First symposiumon oral pigmentation». J Periodontol, 1960,p. 356-360.4. TAL, Haim et. al. «Gingival Depigmentationby Erbium: YAG Laser: Clinical Observations andPatient Responses». J. Periodontology, 2003, 74, p.1.660-1.667.5. MARTINI, F. H. TIMMONS, M. J. HumanAnatomy. New Jersey: Prentice Hall PublishersCompany, 1995, p. 88-93.6. HAERTEL, G. B. Discromias Gengivais. Campinas,São Paulo, novembro, 2006.7. GLICKMAM, I. SMULOW, J. B, E. D. S. «Gingivalpigmentation». In: Periodontal DiseasePhiladelphia. Philadelphia: W. B. Saunders CO,1974, p. 3-5.8. PERLMUTTER, S. TAL, H. «Repigmentationof the gingival following surgical injury». J.Periodontal, 1986, 57, p. 48-50.9. BISHOP, K. Treatment of insightly oral pigmentation:A case report. Dent Update, 1994, 21, p.236-237.10. ESTRELA, C. et. al. Endodontia – PrincípiosBiológicos e Mecânicas. 1.ª ed. São Paulo: ArtesMédicas, 1999.11. FARNOOSH, A. A. «Treatment of gingivalpigmentation and discoloration for estheticpurposes». Int. J. Periodontics Restorative Dent,1990, 10, p. 313-319.12. PETTERSON, L, ELLIS, E III, HUPP, J,TRUCKER, M. Cirurgia oral e maxilofacial alcontemporânea. 4.ª ed. Rio de Janeiro: GuanabaraKoogan, 2005.13. HIRSCHFELD, I. HIRSCHFELD, L. «Oral pigmentationand a method of removing it». OralSurg. Oral Med. Oral Pathol., 1951, 4, p. 1.012-1.016.64revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

HAMARTOMA HIPOTALÂMICALÂMICO CAUSUSANDOPURBEDADE PRECOCE CENTRAL: RELATO DE CASOHAMARTOMA HYPOTHALAMIC CAUSE CENTRAL PRECOCIOUS PUBERTY: CASE REPORTREJANE NINA MARTINS NEVES * , FERNANDA DE AZEVEDO CORRÊA **RESUMO: A puberdade precoce central (PPC) ou verdadeira, também chamada de dependente de gonadotrofinas,é causada por ativação prematura do eixo hipotálamo-hipófise-gônadas. Trata-se de uma desordem rara, comincidência de 1:5.000 a 1:10.000 crianças/ano. É mais comum em meninas do que em meninos, em uma proporçãode 5-10:1. Apresenta-se com um quadro clínico-laboratorial idêntico ao da puberdade normal, e muitos dessespacientes tornam-se potencialmente férteis. O prejuízo mais significativo da PPC, a longo prazo, é a redução daestatura do adulto. Distúrbio do sistema nervoso central (SNC) é uma das principais causas de PPC, entre eles ohamartoma do túber cinério tema deste relato de caso.Palavras-chave: Puberdade precoce central, eixo hipotálamo-hipófise-gônadas, hamartoma do túber cinério.ABSTRACT: Central precocious puberty (CPP) or complete, it is also called dependent of gonadotrofine; it is causedby premature activation of the hypothalamic-pituitary-gonadal axis. It is a rare disorder, with incidence from1:5.000 to 1:10.000 children/year. It is more common in girls than in boys, (5-10:1). The clinical and laboratorialpicture are identical to the one of normal puberty, and many of these patients become potentially fertile. The mostsignificant damage of CPP is the decreasing of the final height. Central nervous system (CNS) disorder is one of themajor causes of CPP, including the tuber cinereum hamartoma which is the theme of this paper.Keywords: Central Precocious Puberty, hypothalamic-pituitary-gonadal axis, tuber cinereum hamartoma.INTRODUÇÃOHamartomas hipotalâmicos (HHs) ou dotúber cinério não são verdadeiros tumores. Tratasede malformações congênitas compostas de umamassa heterotrópica de neurônios neurossecretores,feixes de fibras e células gliais. Os HHs causamPPC geralmente antes dos três anos de idadepor secretarem o hormônio GnRH (HormônioLiberador de Gonadotrofinas), que estimula ahipófise a produzir LH (Hormônio Luteinizante) eFSH (Hormônio Folículo Estimulante), os quais, porsua vez, estimulam as gônadas a produzir osesteróides sexuais. Em alguns casos, contudo, o HHsecreta o fator de crescimento transformante-á(TGF-á) que, por sua vez, estimula a secreção deGnRH. Outras possíveis manifestações incluemconvulsões, sendo as mais características as crisesconvulsivas gelásticas (o paciente parece estar sorrindopermanentemente), cefaléia, sintomas visuais,retardo mental, distúrbios do comportamentoe síndromes dismórficas.RELATO DO CASOPaciente do sexo masculino, 3 anos, naturale procedente de Manaus/AM, apresentou aos1 ano e 5 meses de idade aumento do pênis, dostestículos e surgimento de pêlos pubianos. Mãeafirmava que pronunciava poucas palavras, negoudéficit auditivo e não relatou crises convulsivas.*Médica residente de Clínica Médica do Hospital Universitário Getúlio Vargas (HUGV) da Universidade Federal do Amazonas (Ufam).**Médica especialista em endocrinologia e endocrinologia pediátrica assistente do Hospital Universitário Getúlio Vargas (HUGV) da Universidade Federal do Amazonas (Ufam).revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 200665

HAMARTOMA HIPOTALÂMICO CAUSANDO PUBERDADE PRECOCE CENTRAL: RELATO DE CASOAo exame físico inicial com idade cronológicade três anos apresentava acne na face, alturade 106 cm (acima do percentil 95) e com desviopadrão de altura de + 3,0 (Figura 1). O pesona época era de 20,4 kg com índice de massacorpórea de 18 (no percentil 90). A idade ósseaaos 3 anos era de 7 anos (Figura 2). A altura-alvodo paciente (altura da mãe + altura do pai + 13 /2) era de 160,6 cm. O exame dos caracteres sexuaissecundários e das gônadas revelou: pênis de 7cm de comprimento (desvio padrão para a idadede + 2,0); testículos de 3 cm no maior diâmetro,normal para a idade de 12 anos, G2/G3 no critériode Tanner e pêlos pubianos pigmentados egrossos no monte pubiano, P3 no critério deTanner (Figura 3).Os exames laboratoriais mostraram LH: 2,3UI/L (> 0,6); FSH: 2,6 mUI/L (1,5-12,4); Testosteronatotal: 1,7 ng/ml (1 a 6 anos 0,03-0,32); TSH(Hormônio Tireostimulante): 7,2 fUI/mL (0,27-4,2); T 4livre (Tiroxina): 12 pmol/l (12-22); DHEA-S (Sulfato de De-hidropiandrosterona): 13 (1 a 4anos 0,47-19,4); 17-OHP (17- Hidroxiprogesterona):0,59 mg/24h (3-9), confirmando puberdadeprecoce central.Nos exames de imagem, a ultra-sonografia(US) de testículos revelou TD: 3,44 cm, 3 TE: 3,35cm 3 , o valor normal para idade é de 0,8 cm 3 . ARessonância Nuclear Magnética (RNM) dehipófise revelou uma formação expansiva,pedunculada, medindo perto de 1,9 x 1,6 cm,isointensa em relação à substância cinzenta emT1 e T2, sem impregnação pós-contraste, sugerindohamartoma do túber cinério (Figura 4). Foientão iniciado tratamento preconizado com oacetato de leuprorrelida 3,75 mg intramuscular acada 28 dias.DISCUSSÃODiante da suspeita de um caso de puberdadeprecoce (PP), devemos lembrar as variantesnormais de desenvolvimento pubertário como atelarca precoce, a telarca exagerada, a adrenarcaprecoce e a menarca precoce. Nestes casos, emgeral, há uma progressão lenta e não comprometea altura final das crianças, raramente necessitade intervenção terapêutica. O primeiro passopara o diagnóstico é colher uma história clínicadeterminando a idade do início das manifestações.É considerada PP em meninas o surgimentode caracteres sexuais secundários antes dos oitoanos de idade, e em meninos antes dos nove anos.Ainda na história clínica, devemos determinar avelocidade de progressão, pesquisar antecedentesmórbidos (infecções do SNC, traumatismocraniano, exposição a esteróides sexuais) e questionarsobre sintomas neurológicos ou sugestivosde hipotiroidismo. 1No exame físico inicial são dados importantes:altura, peso e altura-alvo da criança. Emseguida, verificar no gráfico de altura e peso se acriança encontra-se muito acima do esperadopara a família, fato comum na PP; o exame dasmamas e dos pêlos pubianos nas meninas e o examedos testículos – maior diâmetro em centímetros– pênis e pêlos pubianos em meninos. Oscaracteres sexuais devem então ser classificados66revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

REJANE NINA MARTINS NEVES, FERNANDA DE AZEVEDO CORRÊAde acordo os critérios de Tanner. É importantetambém buscar manifestações de excesso deandrogênios em ambos os sexos (acne, hirsutismoe cliteromegalia), bócio e alterações cutâneas. Oexame neurológico deve ser feito incluindo afundoscopia.Com a história clínica compatível e o examefísico alterado e/ou não esperado para a idade,devemos prosseguir solicitando radiografia depunho e mão para avaliar a idade óssea, a qualestá usualmente avançada, US de testículos visandodescartar neoplasia em caso de aumentotesticular unilateral e US pélvica para avaliar amorfologia do útero e ovários, cujo tamanho estáaumentado na PPC e normal nas variantes normaiscitadas acima. A RNM de hipófise ou atomografia computadorizada (TC) de crânio sãoúteis para pesquisar a etiologia da PPC, mas devemser realizadas somente após a confirmaçãobioquímica da PPC.Os exames bioquímicos são extremamenteúteis no diagnóstico diferencial das formas deprecocidade sexual e compreendem as dosagenshormonais em condição basal e o teste após estímulocom GnRH exógeno. Com o advento denovos imunoensaios mais sensíveis, como o IFMA(imunofluorométrico), tem sido proposto que adosagem basal do LH poderia indicar o início dasecreção aumentada de gonadotrofinas, distinguindoentre PPC, outras causas de PP e indivíduospré-púberes. Níveis basais, portanto, de LH> 0,6 UI/L em indivíduos com PP seriamindicativos de PPC em ambos os sexos. No nossopaciente, o LH basal foi de 2,3 UI/L. O teste doGnRH se faz necessário apenas nos casos comvalores basais d» a 0,6 UI/L com forte suspeitaclínica. 1 O teste consiste na administração deGnRH 75 ìg/m 2 , máximo de 100 ìg, e dosagemdo LH e FSH nos tempos: 0, 15, 30, 45 e 60 min. Oteste é considerado positivo se houver pico de 6,9UI/L em meninas e 9,6 UI/L em meninos. A avaliaçãodo FSH basal não é útil para o diagnósticode PP. Quanto aos esteróides sexuais, os níveis detestosterona total têm maior sensibilidadediagnóstica em meninos do que os níveis deestradiol (E2) em meninas.Se os exames bioquímicos iniciais mostraremo eixo hipotálamo-hipófise-gônadas bloqueado,deve-se prosseguir a investigação para puberdadeprecoce periférica (PPP), por meio dadosagem de 17-OHP, androstenediona, DHEA ecortisol basais e após estímulo com ACTH na suspeitade hiperplasia adrenal congênita (HAC); testesde supressão com dexametasona para diferenciartumor adrenal de HAC; e dosagem da â-hCGna pesquisa de tumores secretores de hCG. 1Embora os análogos agonistas GnRH tenhamse tornado um tratamento estabelecidopara PP, há poucos estudos a longo prazo sobre arecuperação do eixo hipófise-gonadal (funçãoreprodutiva) e a saúde geral após a interrupçãoda terapia. 2 A indicação de tratamento deve estarvinculada à idade de apresentação doscaracteres puberais, como também à rapidez desua progressão. Vários estudos correlacionam aeficiência terapêutica à menor idade de manifestaçãoe de tratamento da PP, em especial antesdos cinco ou seis anos de idade. 1No caso apresentado neste artigo, o curtotempo de tratamento não permite que sejam feitasconclusões a respeito da eficácia do tratamentoem longo prazo, principalmente com relação àaltura final atingida.A patogênese da PPC e das convulsõesgelásticas em função de um HH ainda está emdebate. Foi avaliada em um estudo a relação dossintomas clínicos com a morfologia e a localizaçãodos HHs em 34 pacientes. A maioria dos HHsdos pacientes com PPC isolada (86,4%) era do sexofeminino (N = 22; 68,2%). Os HHs apresentaramuma posição para-hipotalâmica sem afetar o terceiroventrículo em 91% dos casos, metade delesera pedunculada e 40,9% apresentaram um diâmetro< 10 mm. Em contrapartida, 11 dos 12 pacientescom crises epilépticas apresentaramhamartoma séssil intra-hipotalâmico, em dez dosquais havia distorção do terceiro ventrículo. Émais provável que a posição do HH e envolvimentodo terceiro ventrículo sejam mais preditivos dasrevistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 200667

HAMARTOMA HIPOTALÂMICO CAUSANDO PUBERDADE PRECOCE CENTRAL: RELATO DE CASOcaracterísticas clínicas do que o tamanho e a formado HH. 3Em outro estudo com dez crianças apresentandosinais físicos de puberdade (cinco meninase cinco meninos) com PPC em função deHH com idade média de 2,2 +/- 1,6 ano. Doisdos dez tinham uma massa pedunculada, e oitodos dez tinham uma massa séssil. O HH varioude diâmetro de 4-25 mm e não mudou com o tempo(3,5-8,7 anos). Quatro pacientes tinham crisesepilépticas: três com convulsões gelásticas e umcom convulsão tônico-clônica. As formas do HH,séssil ou pedunculado, não se relacionaram coma ocorrência de convulsões. Os dados clínicoseram comparáveis as dez pacientes do sexo femininocom puberdade precoce idiopática (PPI).Nove dos dez pacientes com HH e todos com PPIforam tratados com o agonista do GnRH. A respostaao tratamento foi excelente em ambos osgrupos e indistinguível. Embora ressecção cirúrgicado HH tenha sido recomendada em algunsartigos, observou-se um aumento da morbi-mortalidade,e se a remoção for incompleta, não hámelhora clínica. Na experiência do estudo emquestão, a terapia com agonistas do GnRH é preferívelà abordagem cirúrgica. 4Para estudar a resposta terapêutica aoagonista GnRH, foi realizado um estudo de segmentocom 11 meninos com HH após 8,8 ± 3,2anos do tratamento. Os níveis de FSH e LH, testosterona,volume dos testículos e índice de massacorporal (IMC) foram comparados com os deseis rapazes normais em estágio puberal IV-V.Verificou-se que o LH, o FSH e a testosterona normalizarampor um ano após a interrupção terapêutica.Os pacientes com testículos de volumesmenores permaneceram normais até dois anosapós a terapêutica. Após quatro anos do tratamento,todos os pacientes tinham pêlos pubianosem estágio puberal V; seu IMC não foi diferentedos rapazes normais. Os HHs não se alteraramdurante ou após a terapêutica, e nenhum pacienterelatou novos sintomas neurológicos ou sinaissugestivos de aumento da lesão. 5Este relato de caso chama a atenção para aimportância do reconhecimento e da investigaçãoda PP por ter um impacto psicossocial significativonas famílias dos pacientes que quase sempredesconhecem as etiologias e o prognóstico da PP.O controle da progressão puberal propiciaredução do grau de ansiedade dos familiarese do maior risco de abuso sexual a que as criançascom PP estão sujeitas. Pode ainda atuar demaneira benéfica na fertilidade futura e na reduçãodo risco de câncer de mama associado àmenarca precoce, 1 além de preservar a estaturafinal destes indivíduos.REFERÊNCIAS1. VILAR, L. Endocrinologia Clínica. 3. ed. Rio de Janeiro:Ed. Guanabara Koogan, 2006, p. 204 a 217.2. Feuillan P. P., et al. «Reproductive Axis afterDiscontinuation of Gonadotropin-ReleasingHormone Analog Treatment of Girls withPrecocious Puberty: Long Term Follow-UpComparing Girls with Hypothalamic Hamartomato Those with Idiopathic Precocious Puberty». TheJournal of Clinical Endocrinology & Metabolism, v.84, n. 1, p. 44-49, 1999.3. Jung, H., Probst, et al. «Association ofMorphological Characteristics with PrecociousPuberty and/or Gelastic Seizures in HypothalamicHamartoma». The Journal of Clinical Endocrinology& Metabolism, v. 88, n. 10, p. 4.590-4.595, 2003.4. Mahachoklertwattana P., Kaplan S. L.,GRUMBACH M. M. «The luteinizing hormonereleasinghormone-secreting hypothalamichamartoma is a congenital malformation: naturalhistory». Journal of Clinical Endocrinology &Metabolism, vol. 77, p. 118-124, 1993.5. Feuillan P. P., et al. «Boys with PrecociousPuberty Due to Hypothalamic Hamartoma:Reproductive Axis after Discontinuation ofGonadotropin-Releasing Hormone AnalogTherapy». The Journal of Clinical Endocrinology &Metabolism, v. 85, n. 11, p. 4.036-4.038, 2000.68revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

A IMPORTÂNÂNCIA DO PLANEJANEJAMENTAMENTO NAREABILITAÇÃÇÃO ESTÉTICTÉTICA DO SORRISO PELACIRURURGIA PLÁSÁSTICTICA PERIODONTAL: RELATO DECASOTHE IMPORTANCE OF PLANNING THE SMILE AESTHETIC REHABILITATION THROUGH PLASTICPERIODONTAL SURGERY: CASE REPORTLISSA YUKA MENEZES SATO * , NAIR PRISCILLA DA SILVA PAES * , MIRIAM RAQUEL ARDIGÓ WESTPHAL ** ,SAMUEL LUNGAREZE *** , FIKRIYE VIGA YURTSEVER ****RESUMO: A estética é uma ciência que nos dias de hoje está cada vez mais presente e almejada no tratamentoodontológico. Nesse contexto, o planejamento é uma ferramenta essencial para a obtenção de um resultado favorávelpara harmonia estética do sorriso. O presente artigo tem por objetivo relatar um caso clínico de planejamento decirurgia plástica periodontal empregada na correção do sorriso gengival, com um auxílio de um guia cirúrgico, noqual foi possível contribuir para sucesso do tratamento e a estética do sorriso.Palavras-chave: Planejamento, guia cirúrgico, sorriso gengival, erupção passiva alterada, cirurgia plásticaperiodontal.ABSTRACT: The aesthetic is a science that, currently, it is more present and desired in the dental treatment. In thiscontext, the planning is an essential tool to obtain a favorable result to the aesthetic harmonic smile. This articleaims to report a case of periodontal plastic surgery planning, using a surgical template, used in the correction of thegummy smile, that contributed to improve the success of the treatment and the smile aesthetics.Keywords: planning, surgical template, gummy smile, delayed passive eruption, periodontal plastic surgery.INTRODUÇÃOA Periodontia mudou o enfoque nos últimosanos, deixando de preocupar-se exclusivamentecom a prevenção e tratamento das doenças,e passando a buscar alternativas efetivas parareconstrução de uma estética dos tecidosperiodontais perdidos 1 . No século 21, para o sucessodos tratamentos odontológicos, os cirurgiões-dentistasdeverão ter a destreza de acompanharos avanços científicos e novas tecnologias,assim como compreender aspectos culturais ehábitos do paciente, proporcionando-lhe os cuidadosnecessários para melhoria de sua condiçãode saúde bucal, sem comprometer sua expectativaem relação à estética 2 .Condições estéticas relacionadas à saúdegengival são componentes essenciais para a imageme alguns dos parâmetros estéticos envolvidosno que se diz «sorriso ideal» estão incorporadosà estética facial e gengival, macroestética emicroestética 3, 4 .Numerosas situações podem comprometeras características normais da gengiva influenciandoa condição estética dentofacial, dentre elaspodemos destacar os processos infecto-inflamatórios,hiperplasias, alterações de cor e recessõesgengivais 5 . Uma das alterações a ser destacada é*Acadêmicas da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Amazonas**Professora titular da Disciplina de Periodontia – FO-Ufam, especialista em Endodontia e Periodontia, mestranda em Periodontia – SLMandic/SP***Professor substituto da Disciplina de Periodontia – FO-Ufam, especialista em Periodontia, mestrando em Patologia Tropical – Ufam****Professora substituta da Disciplina de Periodontia – FO-Ufam, especialista em Periodontiarevistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 200669

A IMPORTÂNCIA DO PLANEJAMENTO NA REABILITAÇÃO ESTÉTICA DO SORRISO PELA CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL: RELATO DE CASOdefinida como a exposição de mais de 3mm degengiva durante um sorriso moderado constituindoo sorriso gengival 6 . Este artigo, embasado emevidências científicas, tem como objetivo o relatode caso clínico ressaltando a importância do planejamentocirúrgico para o sucesso da correçãodo sorriso gengival.REVISÃO DE LITERATURAMudanças atuais nos paradigmas clínicosdo tratamento periodontal têm criado um ambienteno qual os procedimentos estéticos periodontaissão, muitas vezes, tão comuns como as terapiasressectivas realizadas anteriormente. Podenotar-se na população a tendência em direção aoreconhecimento da estética gengival e a comercializaçãode saúde em benefício próprio, por issoa demanda torna-se mais sofisticada e exigenteaos profissionais em relação aos procedimentosodontológicos 4, 7 .Primordialmente, os elementos que contribuempara a estética do periodonto do segmentoanterior estão relacionados no plano facial e labiale dependem da disposição dentária e da gengiva;no entanto, é importante correlacionar conjuntamentetodos esses elementos para obter umaharmonia estética global 8 .No “design” do sorriso, o ponto de partidapara o plano de tratamento estético é a linhasagital mediana, pois esta referência é utilizadacomo guia estético facial porque, além de coincidircom a linha interincisiva, permitindo sua localização,também avalia as discrepâncias transversaisnas posições dos dentes. Vale salientar quesua verticalidade é mais importante do que seueventual afastamento lateral 3, 4 .A linha do sorriso, um dos fatores de grandeinfluência da estética dos dentes e da face,define-se pelo paralelismo na curvatura entre aslinhas incisal e labial inferior. Este fator estético éclassificado em três categorias: alta, representadapela extensão coronária dos dentes anterioressuperiores e uma faixa contínua de gengiva; média,que compreende os dentes anteriores superiorese gengiva interproximal; e baixa, quecorresponde somente aos dentes anteriores superiores,assim determinando a orientação da linhado sorriso, o profissional pode projetar sua curvaturae forma 8 .No entanto, quando as bordas incisais dosincisivos centrais superiores localizam-se abaixodos caninos superiores, a linha do sorriso tem umdesign convexo, ocasionando um aspecto harmônicocom a linha do lábio inferior. Entretanto,quando a borda oclusal dos caninos e pré-molaressuperiores está localizada além da borda incisaldos incisivos centrais superiores, define-se a «linhado sorriso reversa» resultando na desarmoniadentofacial 4 .De acordo com os fatores estéticos abordados,a observação do tipo de sorriso é de fundamentalimportância no planejamento estético doscasos clínicos 1 . Há dois padrões aceitáveis de sorrisoclassificados de acordo com relação à alturada margem gengival em áreas estéticas: 1) a margemgengival dos incisivos centrais superiores (ICS)e caninos (CS) devem estar com a margem dos incisivoslaterais (ILS) posicionada à incisal de 1 a2mm (Classe I); e 2) o ICS, ILS e CS na mesmaaltura (Classe II). Outro aspecto fundamental parao planejamento estético compreende o zênitegengival, o qual corresponde à porção mais apicalda margem gengival. Em função da inclinação dosdentes ser mesial em relação à linha média einterincisiva, o zênite gengival no segmento anterioré levemente distal ao eixo axial dos dentes. Issoé valido para o ICS e CS; já nos ILS o zênite é normalmentecoincidente com seu longo eixo, provavelmentepela diminuta largura do seu diâmetrocervical 9 .No entanto, comumente os cirurgiões-dentistasse depararam com os desvios da normalidadeque podem ocasionar no colapso estéticoperiodontal, por isso a necessidade de o profissionalestar apto a diagnosticar alterações acometidasao periodonto, dentre elas destaca-se o sorrisogengival o qual é considerado um achadoantiestético pelos pacientes. Este tipo de sorrisopode ser definido como a exposição de mais de70revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

LISSA YUKA M. SATO, NAIR PRISCILLA DA SILVA PAES, MIRIAM RAQUEL A. WESTPHAL, SAMUEL LUNGAREZE, FIKRIYE VIGA YURTSEVER3mm de gengiva durante um sorriso moderado.Erupção passiva alterada, aumento do volume degengiva pelo acúmulo de biofilme dental ou usode medicamentos, excesso vertical de maxila, lábiosuperior curto e extrusão dentoalveolar estãodentre os fatores etiológicos desta condição 1, 6 .A erupção passiva alterada (EPA) desenvolvequando a margem gengival encontra-seincisalmente da coroa anatômica em indivíduosadultos e não migra apicalmente para uma posiçãopróxima do limite amelocementário (LAC) 10 .A EPA foi classificada correlacionando a quantidadede gengiva queratinizada à crista óssea. Estaclassificação abrange dois tipos e subtipos, sendoque o tipo I possui a margem gengival coronáriaa LAC, considerável largura gengival e junçãomucogengival (JMG) geralmente apical à cristaóssea e o tipo II determina que a JMG e LAC sãogeralmente concordantes e a largura gengival diminuídaem relação à média e localizada na coroaanatômica. Os subtipos são os seguintes:subtipo A envolve 1,5mm entre o LAC e a cristaóssea, e o subtipo B define que a distância entre aLAC e a crista óssea está no mesmo nível 8, 11 .RELATO DO CASO CLÍNICOPaciente A. P. B, gênero feminino,leucoderma, 32 anos, compareceu à Clínica dePeriodontia da Faculdade de Odontologia daUniversidade Federal do Amazonas para a realizaçãode um exame semiológico de rotina. Noexame físico extra-oral, foi observada linha altado sorriso, a qual proporcionava o aparecimentode mais de 3mm de gengiva. No exame intrabucalfoi constatado que a paciente apresentava periodontoespesso no segmento superior anterior comcaracterísticas de hiperplasia gengival (Fig. 1). Noexame periodontal obteve-se 34% do ÍndiceGengival (IG) de Aimano e Bay, 94% do Índicede Placa (IP) de O’Leary, e no Nível de InserçãoClínico (NIC) a média obtida foi de 3-4mm, sendocomprovado pelas radiografias.Figura 1 – Aspecto Clínico InicialApós análise dos achados clínicos eradiográficos, foi diagnosticado que a pacienteapresentava sorriso gengival em função de umaalteração no desenvolvimento dos processos deerupção, denominada como erupção passiva alterada,sendo classificada em tipo I – subgrupo A. Otratamento preconizado foi o periodontal básicode suporte, alisamento radicular, controle da higienebucal, orientação da técnica de escovação deBass e motivação. A reavaliação foi executada após15 dias e foi verificada que o IG e IP reduzirampara 32 e 47%, respectivamente; entretanto, nãohouve a remissão do quadro hiperplásico.No planejamento da correção do sorrisogengival, primeiramente foi confeccionado ummodelo de gesso para auxiliar o estudo do caso.Em seguida, foi realizada a demarcação dos pontosnas medidas do NIC da paciente, sendo queem cada dente foram demarcados três pontos,localizados na mesial, vestibular e distal (Fig. 2).Após a demarcação dos pontos, foi confeccionadoo traçado da altura desejada da margemgengival (Fig. 3).Figura 2 – Mapeamento do NICrevistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 200671

A IMPORTÂNCIA DO PLANEJAMENTO NA REABILITAÇÃO ESTÉTICA DO SORRISO PELA CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL: RELATO DE CASOFigura 3 – Traçado da altura da margem gengivalO seguinte passo do planejamento foi a demarcaçãodos zênites de cada dente para servir debase na confecção do guia cirúrgico (Fig. 4), sendoque os zênites dos elementos dentários 13, 11 e 21foram dispostos para a distal e dos elementos 12 e23 direcionou-se para a eixo axial dos respectivoselementos. Entretanto, é preconizado que o zênitedos CS seja deslocado para a distal, sendo que,neste relato de caso, o zênite do 23 foi deslocadopara sua linha média, pois em razão da ausênciado elemento 22, este se reposicionou no lugar doILS. A alteração do zênite do CS para ILS permitiua transformação do CS em ILS reabilitando apaciente para obtenção de um sorriso harmônicoe esteticamente aceitável.Após a seqüência do planejamento descrito,foi possível a realização da cirurgia plásticaperiodontal, proposta para a correção do sorrisogengival da paciente deste caso clínico.A técnica cirúrgica adotada foi degengivectomia com osteoplastia utilizando o retalhode Widman Modificado, sendo que o guiacirúrgico foi utilizado para a demarcação dospontos sangrantes. Em seguida, foram realizadasas incisões do retalho de Widman Modificadopara a remoção do colarinho gengival (Fig. 6 e 7).Subseqüentemente, o retalho total foi descoladoremovendo o tecido de granulação, o queviabilizou a remodelação do recontorno ósseo coma osteoplastia, a fim de promover o restabelecimentodo espaço biológico e conseqüentemente amelhoria da estética periodontal (Fig. 8).Figura 6 – Incisões do Retalhe de Widman ModificadoFigura 4 – Demarcação dos zênitesConforme as marcações realizadas, o guiacirúrgico foi confeccionado em resina compostafotopolimerizável, a qual foi colocada sobre assuperfícies dos dentes a serem cirurgicamente tratados(Fig. 5).Figura 7 – Remoção do colarinho gengivalFigura 5 – Confecção do guia cirúrgicoFigura 8 – Recontorno ósseo com aparecimento do LAC72revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

LISSA YUKA M. SATO, NAIR PRISCILLA DA SILVA PAES, MIRIAM RAQUEL A. WESTPHAL, SAMUEL LUNGAREZE, FIKRIYE VIGA YURTSEVERConcluindo a cirurgia periodontal, depoisda devida irrigação com soro fisiológico e limpezada área cirúrgica, reposicionou-se o retalhopara a realização da sutura em colchoeiro verticale ponto simples na região das papilas (Fig. 9).Após 7 dias, foram retiradas as suturas e pôdeobservar-se o aspecto clínico final com areanatomização do CS em ILS (Fig. 10). As recomendaçõespós-operatórias dadas foram que apaciente deveria evitar a escovação na região daárea cirúrgica e somente fazer a higienização comdigluconato de clorexidina 0,12%.Figura 9 – Sutura em colchoeiro verticalFigura 10 – Aspecto clínico final com reanatomização do CS em ILSDISCUSSÃOCom a evolução das técnicas plásticas periodontaise o melhor entendimento dos aspectosligados à estética do sorriso, diversas alternativasestão disponíveis no arsenal terapêutico para contribuirnuma abordagem multidisciplinar do tratamentoodontológico. A obtenção do sucesso estéticorequer um planejamento criterioso que envolvaa avaliação detalhada de todos os fatoresque interfiram na harmonia e simetria dos elementosque compõe o sorriso 1 .Os planejamentos dos procedimentosodontológicos clínicos ou cirúrgicos devem serbaseados em evidências científicas comprovadasque irão promover o sucesso do tratamento 12 . Semantecipar potenciais falhas, qualquer expectativaalmejada e satisfação imediata do paciente sãolimitadas e ignora futuros acidentes que possamvir a ocorrer durante o trans- e pós-operatório dosprocedimentos. Baseado no modelo de gesso paraestudo, pôde fazer-se o criterioso planejamentoestético para a correção do sorriso gengival da paciente,sendo que o excesso gengival não causasomente problemas estéticos, mas também funcionais,como a proteção diminuída ao traumatismoda função mastigatória ou colaborando com adoença periodontal.Certos autores preconizam o planejamentoestético periodontal deve-se avaliar a forma,cor e disposição dos dentes anteriores e o seu relacionamentocom os tecidos moles que determinamo sorriso, conferindo um contexto de harmoniaem relação à face do paciente, além deavaliar a condição periodontal, biótipoperiodontal, linha do sorriso e exposição gengival,contorno e zênite gengival 1,3 . De acordo com apaciente do caso em questão, ela se enquadra nospadrões antiestéticos em relação ao contornogengival, pois, quando sorri, fica evidente maisde 3mm de gengiva caracterizando o sorrisogengival.A erupção passiva alterada é caracterizadapela presença de coroa clínica curta com umexcesso de gengiva que cobre parte da coroaanatômica, sendo que o diagnóstico pode realizar-severificando a distância entre a margemgengival e o limite amelocementário em relação àborda incisal, altura de gengiva queratinizada,localização da crista alveolar, posição dos dentes,situação do freio, nível de inserção clínica egrau de inflamação 5 . As características clínicas doperiodonto e dente da paciente eram condizentescom as características supracitados, o que nossugeriu o diagnóstico de erupção passiva alterada.A linha estética gengival pode ser defini-revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 200673

A IMPORTÂNCIA DO PLANEJAMENTO NA REABILITAÇÃO ESTÉTICA DO SORRISO PELA CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL: RELATO DE CASOda como uma linha que une as tangentes dos zênitesgengivais marginais dos ICS e dos CS e ângulodesta linha é formado pela intersecção dessalinha com a linha interincisiva. 3 Partindo dosvalores normais da relação comprimento/largura,da anatomia, da posição e do alinhamento dosegmento dentário anterior, a melhor escolha estéticapara paciente foi a classificação tipo II dalinha estética gengival, a qual é definida que localizaçãodos elementos dentários ICS, ILS e CSestão na mesma altura, formando o ângulo de 90ºcom a linha interincisiva. Entretanto, a classificaçãotipo I da linha estética gengival é consideradaa mais aceitável no padrão estético, porém,em função da ausência do elemento dentário 22e com concomitante migração do CS para a distalICS, a classificação do tipo I não foi consideradaestética para a paciente deste caso, optando-seassim pela utilização da classe II também consideradaesteticamente aceitável.O zênite gengival, fator necessário para oplanejamento estético, é caracterizado por ser aporção mais apical da margem gengival, sendo quenos ICS e CS está deslocado para a distal em relaçãoà linha média e interincisiva, e nos ILS o zênitenormalmente coincide com seu longo eixo, provavelmentepela diminuta largura do seu diâmetrocervical 1, 8 . A marcação dos zênites da pacientefoi baseada neste dado direcionando os zênites doselementos dentários 11 e 13 para a distal, e do 12 e23 para linha média do dente em questão.O planejamento cirúrgico com o uso doguia de resina no sextante anterior permite que ocirurgião-dentista possa visualizar com exatidãoa posição da margem gengival em relação à coroa,principalmente quando estão envolvidosmúltiplos dentes 13 . Neste caso, o uso do guia cirúrgicoinserido no planejamento auxiliou na alteraçãodo zênite do CS para o ILS, o que contribuiupara a melhoria estética periodontal após areabilitação da paciente. 13Em um sorriso gengival, foi utilizado a técnicade gengivectomia com osteoplastia dandoênfase que a localização precisa da junçãoamelocementária é essencial para atingir umamelhora estética significativa 14 . Em um trabalhomais recente, os autores relatam que no manejode um caso de sorriso gengival realizaram procedimentosde frenectomia, gengivectomia interna,osteotomia, osteoplastia e confecção de facetas deporcelana, alcançando dessa forma a estética almejada6 . No atual relato de caso, foi utilizada atécnica de gengivectomia com o recontorno ósseopela osteoplastia, a fim de esculpir arquiteturagengival desejada e restabelecer o espaço biológico,já que a crista alveolar estava acima daJAC, o que nos possibilitou realizar o diagnósticoconclusivo de erupção passiva alterada.Portanto, o estudo do caso e aplicação deum planejamento, embasado em evidências científicas,para a correção do sorriso gengival, permitiuque o resultado estético final fosse almejado,sendo de suma importância a expectativapositiva do paciente e do profissional, visto queas mudanças provocadas por esses procedimentoscirúrgicos são irreversíveis.CONCLUSÃOO planejamento estético depende do entendimentopleno dos conceitos periodontais, procurandointer-relacioná-los com informações relevantesde outras especialidades odontológicasafins. A importância desta ferramenta está relacionadaao sucesso do resultado final dos procedimentosodontológicos, além de concretizar aexpectativa do paciente no restabelecimento desuas condições estéticas. Em suma, o procedimentocirúrgico obteve êxito, pois foi alcançado o padrãoestético proposto no planejamento para acorreção do sorriso gengival.REFERÊNCIAS1. SILVA, R. C., CARVALHO, P. F. M, JOLY, J.C. «Planejamento Estético Em Periodontia». In:Macedo M. C. S., Filho R. B. Book 25 o Ciosp-APCD.São Paulo, p. 299-341, 2007.74revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

LISSA YUKA M. SATO, NAIR PRISCILLA DA SILVA PAES, MIRIAM RAQUEL A. WESTPHAL, SAMUEL LUNGAREZE, FIKRIYE VIGA YURTSEVER2. CHESTER, W. D., CHERILYN, G. S. «Patients’Expectations for Oral Health Care in The 21stCentury». Journal of American Dental Association,v. 131, p.3s-7s, june, 2000.3. BORGHETTI, A.; MONNET-CORTI, V. «CirurgiaPlástica Periodontal». In: Estética do Periodonto.Porto Alegre: Editora Artmed, cap. 3, p. 99-116, 2002.4. MORLEY, J., EUBANK, J. «Macroestheticelements of smile design». Journal of American DentalAssociation, v. 132, p. 39-45, january, 2001.5. FERNÁNDEZ, R. G.; ARIAS, J. R.;SIMONNEAU, G. E. «Erupción pasiva alterada.Repercusiones em la estética dentofacial». Revistadel Consejo de Odontológos y Estomatólogos, v.10, n. 3, p. 289-302, maio-junho, 2005.6. ARAÚJO, M.; KINA, S.; BRUGERA, A. «Manejodo sorriso gengivoso». Revista Dental Pressde Periodontia Implantologia, v. 1, n.º 1, p. 68-75,janeiro-março, 2007.7. REDDY, M. S. «Achieving gingival esthetics».Journal of American Dental Association, v. 134, p.295-304, march, 2003.8. DUARTE, C. A. «Cirurgia Periodontal Pré-Protética e Estética». In: Cirurgia Periodontal Estética.2.ª ed. São Paulo: Editora Santos, cap. 9, p.341-406, 2003.9. CHICHE, G., PINAULT, A. Artistic and scientificprinciples applied to esthetic dentistry. Chicago:Quintessence Books, p. 13-32, 1994.10. BALDA, I. G.; HERRERA, J. U.; FRÍAS, M. L.;CARASOL, M. C. «Erupción pasiva alterada.Implicaciones estéticas y alternativas terapêuticas».Revista del Consejo de Odontológos yEstomatólogos, v. 11, n.º 5-6, p. 563-571, setembro-dezembro,2006.11. COSLET, J., VARNARSDALL, R.,WEISGOLD, A. «Diagnoses and Classification ofDelayed Passive Eruption of the DentogingivalJunction in the Adults». Alpha Omega, v. 70, n.º3, p. 24-28, 1977.12. NOWZARI, H. «Aesthetic periodontaltherapy: introduction». Periodontology 2000, v. 27,p. 7, 2001.13. WALKER, M., HANSEN, P. «Template forSurgical Crown Lengthening: FabricationTechnique». J Prosthod., v. 7, n.º 4, p. 265-267,December, 1998.14. REDLICH, M., MAZOR, Z., BREZNIAK, N.«Severe high angle Class II Division 1malocclusion with vertical maxillary excess andgummy smile: A case report». Am. J. Orthod.Dentofacial Orthop., v. 116, n.º 3, p. 317-320,september, 1999.revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 200675

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RELATO DE CASO: INSUFICIÊNCIA CIA RESPIRATÓRIAPÓS-PLEURODESECASE REPORT: ACUTE RESPIRATORY FAILURE AFTER POST-PLEURODESISFERNANDO LUIZ WESTPHAL * , LUIZ CARLOS DE LIMA * , JOSÉ CORRÊA DE LIMA NETTO ** , INGRID LOUREIRO DE QUEIROZ LIMA *** ,ANA MÁRCIA FREITAS CARLOS *** , DANIELLE CRISTINE WESTPHAL ***RESUMO: Relatar caso de insuficiência respiratória pós-pleurodese em paciente com derrame pleural com célulasmalignas. RELATO DE CASO. Paciente de 51 anos, sexo feminino, com história pregressa de neoplasia de mama,com queixas de dispnéia, exames de imagem referindo derrame pleural e presença de células malignas à análise dolíquido pleural, tratada com pleurodese com talco e evoluindo com sinais e sintomas de congestão pulmonar.Palavras-chave: Pleurodese por talco, Insuficiência respiratória, Câncer.ABSTRACT: To report a case of respiratory failure post-pleurodesis in a patient with pleural effusion of malignantcells. CASE REPORT. A 51-year-old woman, with previous breast cancer, reporting dyspnea, pulmonary imagesrevealing pleural effusion and the presence of malignant cells under pleural effusion analysis, treated with talcpleurodesis and undergoing signs and symptoms of pulmonary congestion.Keywords: Talc pleurodeses, Respiratory failure, Cancer.INTRODUÇÃOAcúmulo de derrame pleural com célulasneoplásicas pode acompanhar a disseminaçãomaligna e causar sintomas significativos com comprometimentona qualidade de vida dos pacientes.Pleurodese é um procedimento que visa obliterara cavidade pleural aliviando os sintomas emelhorando a qualidade de vida do paciente.Diversos agentes têm sido utilizados na obtençãoda pleurodese, e, dentre eles, o talco parece ser ode maior eficácia. 1Talco é um silicato de magnésio hidratado,foi utilizado pela primeira vez em 1935 pelocirurgião Norman Bethune e tornou-se popularna segunda metade do século 20 por induzirpleurodese em diversas doenças pleurais, dentreelas pneumotórax espontâneo, doenças benignase malignas. Comparado com outros agentesindutores de pleurodese, o talco ainda parece sero agente com os melhores resultados em termosde eficácia e com menor recorrência de efusão. 2Efusões pleurais malignas são uma dasprincipais causas de efusão pleural recorrente eocorre mais comumente devido a um câncer depulmão disseminado em homens e câncer demama em mulheres, e a pleurodese é consideradaefetiva no controle da recorrência destas efusõespleurais. 3 Seu uso, entretanto, não está livre deefeitos adversos.A literatura em geral demonstra que febre,dor de intensidade variável, empiema e falênciarespiratória podem ocorrer, principalmentequando usadas altas doses de talco, 3 além do desenvolvimentode hipóxia e síndrome da angústiarespiratória do adulto, associada a seu significativoespectro de toxicidade. 2,5O objetivo deste trabalho é relatar umcaso de derrame pleural após pleurodese emum paciente do sexo feminino com efusão pleu-*Hospital Beneficente Portuguesa de Manaus – Serviço de Cirurgia Torácica; Hospital Universitário Getúlio Vargas – Serviço deCirurgia Torácica.**Hospital Universitário Getúlio Vargas – Serviço de Cirurgia Torácica.***Acadêmicas de Medicina da Universidade Federal do Amazonas (Ufam).revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 200677

RELATO DE CASO: INSUFCIÊNCIA RESPIRATÓRIA PÓS-PLEURODESEral maligna e história pregressa de câncer demama.HISTÓRIA CLÍNICAPaciente do sexo feminino, 51 anos, queixasede dispnéia associada a mudanças de decúbitoe em posição ortostática há cerca de 10 meses.Relata que apresentou neoplasia de mamaesquerda em junho de 2005 e, ainda, metástaseóssea no fim do referido ano. Houve recidiva localem agosto/2006, quando realizou nova QT eradioterapia. Refere fratura patológica do colo dofêmur fazendo prótese total do quadril.Ao Rx de tórax foi observado derrame pleuralbilateral com maior volume à direita. À análisedo derrame pleural, obteve-se resultado positivopara células neoplásicas. A tomografia computadorizadade tórax revelou derrame pleuralbilateral volumoso além de lesões osteolíticas nasvértebras.Indicou-se videopleuroscopia com pleurodesecom talco para o tratamento do derramepleural neoplásico. O procedimento transcorreusem intercorrências e a paciente foi encaminhadaà unidade de terapia intensiva, extubada. Apóscerca de 18 horas, iniciou quadro de dispnéia edesconforto respiratório e a radiografia de tóraxneste momento revelava presença de congestãopulmonar (Fig. 1). O quadro evoluiu com pioraclínica acentuada, necessitando do suporteventilatório não-invasivo. Associado a isto, opadrão radiológico revelava áreas de consolidaçãoalgodonosas esparsas, mais evidentes à direita(Fig. 2).Figura 1 – Radiografia de tórax demonstrando congestão pulmonar.Figura 2– Radiografia de tórax com áreas de consolidações algodonosasesparsas.Iniciou-se corticoterapia e restrição hídricacom períodos de ventilação não-invasiva. Após 4dias, houve involução do quadro de dispnéia emelhora do quadro radiológico. O diagnóstico dacomplicação pós-operatória foi de edemapulmonar pós-pleurodese.DISCUSSÃOO câncer de mama é uma das neoplasiasmais comuns, causando aproximadamente umterço de todos os derrames pleurais com célulasmalignas. A maioria dos pacientes com derramepleural neoplásico decorrentes de tumores sólidosevolui a óbito em 6 meses, enquanto aqueles comderrame pleural neoplásico por causa dacarcinoma de mama apresentam sobrevida médiamaior, fato este que estimula a utilização de estratégiaspaliativas para controle da dispnéia naprimeira abordagem cirúrgica e assegurabenefícios a longo prazo com conseqüentemelhora na qualidade de vida. 1,6Dentre os agentes que causam esclerosepleural, o talco mostra-se superior a outrosagentes comumente utilizados, com um índice desucesso de 81 a 100%, comparado aos 70-85% desucesso mostrado pela Tetraciclina. Ainda, coma utilização do talco livre de asbesto, não há oaumento de risco de desenvolvimento demesotelioma, nem significativo impacto na funçãorespiratória. 778revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

FERNANDO L. WESTPHAL, LUIZ C. DE LIMA, JOSÉ C. DE LIMA N., INGRID L. DE QUEIROZ L., ANA MÁRCIA FREITAS C., DANIELLE C. WESTPHALNo caso em questão, a paciente tinhahistória de câncer de mama e procurou assistênciamédica relatando dispnéia causada por derramepleural bilateral, confirmado por exames deimagens, sendo detectado, após análise do líquido,presença de células neoplásicas, justificando entãoa intervenção conservadora por pleurodese comtalco.Até o momento, entretanto, não há umconsenso acerca da segurança da utilização dotalco na pleurodese. 2 Dentre as complicações maiscomuns na literatura, febre é uma das maiscomuns, 8 seguido de dor e dispnéia. A intensareação inflamatória ao talco como a síndrome daresposta inflamatória sistêmica (SIRS), falênciarespiratória aguda e lesão pulmonar aguda, todosestes ocorrendo mais raramente após apleurodese. 1A paciente, neste relato, evoluiu comedema pleural após a realização da pleurodese,acreditando-se ser este evento causado por umasíndrome da resposta inflamatória sistêmicadesencadeada pela utilização do talco.Acredita-se que o mecanismo de pleurodesecom talco esteja relacionado a uma respostainflamatória na superfície pleural. Em animais,está reação esta relacionada a desnudamento decélulas mesoteliais e recrutamento de infiltradomononuclear no tecido conjuntivo subepitelial eperiférico do pulmão e formação de matrizes defibrina, podendo o talco penetrar abaixo dasuperfície pleural pela quebra da camadamesotelial e elástica. 1,5Na análise radiológica do derrame pleuralda paciente, neste relato, pode-se perceber apresença de consolidações algodonosas esparsas,causadas pela resposta inflamatória do organismoao talco.Pesquisadores no Brasil e nos EstadosUnidos descreveram casos de síndrome do estresserespiratório agudo após pleurodese com talco;contudo, casos semelhantes não foram relatadosem grandes estudos de revisão europeus ouisraelenses. Estudos com animais no Brasil eEstados Unidos revelaram deposição do materialno parênquima pulmonar e ainda em outrosórgãos, 2,5 enquanto que ele não pode ser visto nosestudos europeus. Esta discrepância pode serexplicada pelo tamanho das partículas de talco,no qual as partículas menores costumam induzirmaior resposta inflamatória do que as maiores. Édifícil, todavia, obter-se certeza das diferenças nastécnicas com relação ao tamanho das partículaspelo fato de quase nenhum dos estudos acercadeste assunto descreveu as particularidades daspartículas de talco utilizadas, levando, portanto,as complicações causadas pelo talco a seremsuperestimadas. 2Conforme demonstrado pela literatura, apleurodese com agentes químicos induzinflamação e produção de líquido pleural e,portanto, parece ser mandatória a drenagem dolíquido pleural para atingir a melhor aproximaçãodas superfícies pleurais. No entanto, em estudono qual se propôs a drenagem do líquido pleuralpara drenagem por cerca de 2 horas após menosde 24 horas da realização da pleurodese, efusãorecorrente foi mais freqüente do que nos outrosestudos sem a drenagem pós-pleurodese. 8Embora diversos estudos tentemdemonstrar os mecanismos envolvidos narespostas inflamatórias à pleurodese por talco, defato ainda não há causas consagradas e suaetiologia ainda encontra-se obscura e consideradamultifatorial. 1,2,3 A pleurodese química porvideotoracoscopia é considerado procedimentoseguro e eficaz para tratar o derrame pleuralneoplásico e deve ser considerado o tratamentopadrão-ouro para completa reexpansãopulmonar. 6Em conclusão, a evolução da paciente apósa pleurodese foi favorável, pois após 6 meses deevolução houve estabilização do quadro dederrame pleural, sem necessidade de novastoracocenteses. Ao indicar-se a pleurodese portalco, devemos estar cientes das complicaçõesadvindas do método, incluindo a insuficiênciarespiratória aguda, assim como devemos estaraptos a tratá-las adequadamente.revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 200679

RELATO DE CASO: INSUFCIÊNCIA RESPIRATÓRIA PÓS-PLEURODESEREFERÊNCIAS1. KUZNIAR, T., BLUM, M., KASIBOWSKA-KUZNIAR, K., MUTLU, G. «Predictors of AcuteLung Injury and Severe Hypoxemia in PatientsUndergoing Operative Talc Pleurodesis». AnnThorac Surg, n.º 82, p. 1.976-81, 2006.2. JANSSEN, J., COLLIER, G., ASTOUL, P.,TASSI, G. «Safety of pleurodesis with talc poudragein malignant pleural effusion: a prospectivecohort study». Lancet, vol. 369, mai., 2007.3. KOLSHMANN, S., BALLIN, A., GILLISSEN,A. «Clinical efficacy and Safety of ThoracoscopicTalc Pleurodesis in Malignant Pleural Effusion».Chest., vol. 128, p. 1.431-1.435, 2005.4. MASKELL, N., LEE, Y. C., GLEESON, F. V.,HEDLEY, E. L., PENGELLY, G., DAVIES, R. J.«Randomized trials describing lung inflammationafter pleurodesis with talc of varying particlesize». Am J. Respir Crit Care Med., vol. 15, n.º 4, p.377-382, ago., 2004.5. REFOSCO, T., DUTRA, I., SCHNEIDER, A.«Estudo das alterações ultra-estruturais em pleurade ratos pós-pleurodese por talco». Col. Bras. Cir.,vol. 31, n.º 6, nov.-dez., 2004.6. GASPARRI, R., LEO, F., VERONESI, G.,DEPAS, T., COLLEONI, M., MAISONNEUVE,P., PELOSI, G., GALIMBERTI, V., SPAGGIARI,L. «Video-Assisted Management of MalignantPleural Effusion in Breast Cancer». Cancer, vol.106, n.º 2, jan., 2006.7. CARDILLO, C., FACCIOLO, F., CARBONE,L., REGAL, M., CORZANI, F., RICCI, A., DIMARTINO, M., MARTELLI, M. «Long-TermFollow-up of Video-Assisted Talc Pleurodesis inMalignant Recurrent Pleural Effusion». EuropeanJournal of Cardio-thoracic Surgery, vol. 21, p. 302-306, 2002.8. LAISAAR, T., PALMISTE, V., VOODER, T.«Life expectancy of patients with malignant pleuraleffusion treated with video-assistedthoracoscopic talc pleurodesis». InteractiveCardiovascular and Thoracic Surgery, n.º 5, p. 307-310, 2006.80revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 2006

RESUMOIMUNIZAÇÃÇÃO ERITROCITOCITÁRIA EM PACIENTES COM DOENÇAFALALCIFCIFORME NO ESTADO DO AMAZONASASERITROCITY IMMUNIZATION IN PATIENTS WITH SICKLE DISEASE IN THE STATE OF AMAZONMIHARU M. MATSUURA, JOSÉ ORLANDO BORDINRESUMO: O propósito deste estudo foi analisar o perfil imunohematológico dos pacientes com doença falciformedo Estado do Amazonas por meio da detecção e identificação de alo e auto-anticorpos antieritrocitários, bem comocaracterizar os principais sistemas de grupo sangüíneo desses pacientes e investigar a freqüência de aloimunizaçãoeritrocitária causada pelas diferenças fenotípicas entre os pacientes com doença falciforme e doadores de sangue doHemocentro do Amazonas – Hemoam. A taxa de aloimunização eritrocitária encontrada, neste estudo, foi de 18,0%,64,3% dos aloanticorpos antieritrocitários detectados nos pacientes com doença falciforme do Hemoam foram dosistema Rh e Kell. A taxa de auto-imunização eritrocitária encontrada, neste estudo, foi de 8,3%, sendo todos osauto-anticorpos do tipo quente (IgG) e um paciente tinha fração de complemento C3d, além do auto-anti IgG. Aanálise estatística mostrou que a taxa de imunização não foi influenciada pelo sexo, faixa etária, número de gestaçãoou número de transfusão, mas foi observada diferença estatisticamente significante na relação dos auto-anticorposeritrocitários com aloimunização e reação transfusional. Acredita-se que a presença prévia de aloanticorpospode predispor a formação de auto-anticorpos eritrocitários e esses auto-anticorpos podem freqüentemente estarassociados com a ocorrência de reação transfusional nos pacientes falcêmicos. Verificou-se que as diferenças encontradasna fenotipagem eritrocitária entre os doadores e receptores deste estudo não influenciaram a aloimunizaçãoeritrocitária, permitindo supor que os doadores de sangue e pacientes com doença falciforme no Amazonas sãosemelhantes nos principais fenótipos de sistema de grupos sangüíneos. Em conclusão, este estudo permitiu contribuirpara um melhor conhecimento da imunização eritrocitária, nos pacientes com doença falciforme, podendoprevenir o aparecimento de reações transfusionais e promover uma maior segurança e eficácia transfusional.Palavras-chave: Doença falciforme; Aloimunização; Antígenos eritrocitários; Transfusão sangüínea; Auto-imunização.ABSTRACT: The intention of this study was to analyze the immunohematologic profile of the patients with sicklecell disease of the State of Amazon by detecting and identifying irregular allo and selfantibodies against red bloodcells antigens, as well as characterize the main sanguineous group systems of these patients, and investigate thefrequency of eritrocity aloimmunization, caused by phenotypic differences between Amazon Blood Center -HEMOAM’s blood donors and the patients with sickle cell disease. The found rate of red cell antigensalloimmunization in this study, was of 18,0%, 64,3% of the detected alloantibodies against red blood cell in thepatients with sickle cell disease of the HEMOAM had been of the system Rh and Kell. The found rate of eritrocityselfimmunization in this study was of 8,3%, with all the selfantibodies being of the hot type (IgG) and a patient hadcomplement fraction of C3d, as well as the auto-anti IgG. The statistical analysis showed that the immunization ratewas not influenced by the sex, age, number of gestations or number of transfusions but observed a statisticalsignificant difference in the relation of the eritrocity selfimmunization with alloimmunization and transfusionalreaction. It is believed that the previous presence of alloantibodies can predispose the eritrocity selfantibodiesformation and these antibodies can frequently be associated with transfusional reaction in the sickle patients. Itwas observed that the found differences in the phenotypied red blood cells between blood donors and bloodreceivers of this study had not influenced the red cell antigens alloimmunization, allowing one to assume that theblood donors and patients with sickle cell disease in the Amazon are similar in the main phenotipies of sanguineousgroups systems. In conclusion, this study allowed contributing for better knowledge of the immunization againstthe red blood cells in patients with sickle cell disease, being useful to prevent the appearance of transfusionalreactions and to promote a greater security and transfusional effectiveness.Key-words: Sickle cell disease; Alloimmunization; Red blood cell antigens; Blood transfusion; Selfimmunization.Correspondência para:Miharu Maguinoria Matsuura MatosRua 23 n.º 935 Conj. Castelo Branco – Parque 1069055-410 – Manaus – Amazonas – BrasilE-mail: miharumatos@gmail.comDissertação apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção doTítulo de Mestre em Ciências Hematológicas. Área de concentração: Hematologia e Hemoterapia.revistahugvhugv – Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv. 5. n. 1-2 jan./dez. – 200681

REVISTA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGASINSTRUÇÕES AOS AUTORESVerificar os manuscritos antes do Envio (checklist)Ao enviar seu artigo, o(s) autor (es) dever (á/ão) observar os seguintes itens:Anexar 03 cópias do trabalho (incluindo figuras, tabelas e gráficos com as respectivas legendas).Incluir uma (01) cópia em disquete ou CD (gravado em programa Microsoft Word), contendotabelas e gráficos com as respectivas legendas. O texto deverá ser redigido em letra Time NewsRoman, tamanho da fonte 12, com espaçamento entre as linhas de 1,5, impressão em uma só face epáginas enumeradas.O envio do trabalho deve incluir os seguintes itens:1) Carta de Apresentação do trabalho;2) Carta de Permissão para Reprodução (incluindo autorização para reprodução de publicaçãoprévia) e Cessão de Direitos Autorais.3) Página de Identificação (folha de rosto identificada) contendo Titulo completo em portuguêse inglês; Nome com Titulação dos autores; Instituição de origem do trabalho; Endereço, Telefonee e-mail do autor principal;4) página não-identificada (folha de rosto sem identificação) com Título Completo e Abreviado;5.a) Resumo e Abstract: Incluir os Objetivos do trabalho, assim como os Materiais (ou Pacientes,Casuística) e Métodos empregados, comentando os Resultados e Conclusões, sendo que onúmero de palavras deverá ter de até 250 palavras.Checar os Descritores (em português e inglês).5.b) O corpo do trabalho deve constar1. Introdução – deve constar os objetivos2. Material/Pacientes e Métodos –3. Resultados -4. Discussão –5. Conclusão –6. Referências5.c) Verificar a seqüência de Subtítulos das Seções (de acordo com o tipo de trabalho).5.d) Checar se as Referências estão de acordo com o padrão da revista, numeradas demodo consecutivo de acordo com a seqüência de citação no texto.5.e) Verificar Legendas de Figuras, Gráficos e Ilustrações, que deverão ser apresentadas emfolhas separadas.

5.f) Verificar a seqüência de Subtítulos das Seções (de acordo com o tipo de trabalho).A revista do HUGV é uma publicação em preto e branco e todas as ilustrações serãoreproduzidas em arquivo digital medindo no mínimo 12 x 17 cm e no máximo 20 x 25 cm e somenteem preto e branco;Na submissão de estudos com seres humanos é necessária a apresentação do Parecer do Comitêde Ética em Pesquisa indicado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa do Ministério daSaúde.Categorias dos manuscritos• Artigos originais – máximo 08 páginas• Resumo e abstract; Introdução; Método; Resultados; Discussão; Referências Bibliográficas• Breves comunicados – máximo 2 páginas• Relato de caso – 3 páginas• Resumo e abstract; Introdução; Relato do Caso; Discussão; Referências Bibliográficas• Revisões – máximo 05 páginas• Debates• Resumos de teses – máximo 2 páginas• Cartas ao editor – máximo 2 páginas• ImagemOBS: O conteúdo e conceitos emitidos nos textos são de inteira responsabilidade dos autores,não refletindo obrigatoriamente a opinião do Editor e dos membros do Conselho Editorial.Os manuscritos deverão ser encaminhados para:Coordenação de Ensino e Pesquisa-Hospital Universitário Getúlio VargasUniversidade Federal do Amazonas (UFAM)Rua Apurinã, 04 – Praça 14 Tel: (92) 3305-4782CEP: 69020-170 Manaus/AME-mail: revistahugv@ufam.edu.br