4. Síndrome de alport: relato de caso - Hospital Universitário Getúlio ...

Elamide et alSÍNDROME DE ALPORT: RELATO DE CASOAlport’s Syndrome:case reportBruno Correia Elamide 1 , Manoel Ribeiro das Neves Júnior 2 , Priscila Rosal Honorato 2 , Monicely Rodrigues Sales 2 , Galileu ZacariasCaldas de Moraes 3 , Ricardo da Silva Sena 2 , Antônio Carlos Duarte Cardoso 4RESUMOOs autores descrevem um caso de paciente de 19 anos, sexo masculino, com história deuremia e evolução para nefropatia crônica bilateral, apresentando também baixa acuidadevisual e hipoacusia. Com essa clínica, foi iniciada investigação para Síndrome de Alportpor meio dos dez critérios para o diagnóstico, confirmando a doença. A Síndrome de Alporté uma desordem hereditária que consiste por comprometimento renal, associada à perdaauditiva e defeitos oculares. É uma doença genética que causa alterações na estrutura docolágeno tipo IV. A doença evolui progressivamente com a idade, sendo em muitos casos jána adolescência encontrada perda visual e auditiva total e insuficiência renal crônica.ABSTRACTThe authors describe a case of a male, 19 years, with a history of uremia and progressionto bilateral chronic kidney disease, also presenting visual impairment and hearing loss.With this clinic, we begun a research for Alport’s syndrome through the 10 criteria for thediagnosis, confirming the disease. The Alport’s syndrome is a hereditary disorder that consistsof renal disorders associated with hearing loss and ocular defects. This lead to alterations inthe structure of collagen type IV. The disease evolves gradually with age, and in many casesin adolescence, found total loss of vision and hearing and chronic renal failure.1. Interno do Curso de Medicina da Universidade Federal do Amazonas2. Residente de Nefrologia do Hospital Universitário Getúlio Vargas3. Residente de Oftalmologia do Hospital Universitário Getúlio Vargas4. Médico nefrologista e preceptor do Hospital Universitário Getúlio Vargas35revistahugv - Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv.10. n. 2 jul./dez. – 2011

SÍNDROME DE ALPORT: RELATO DE CASOSíndrome de AlportIntroduçãoA Síndrome de Alport (SA) é umadesordem hereditária que consiste porcomprometimento renal, que pode levar ànefropatia terminal, e extrarrenal, muitasvezes associada à perda auditiva e defeitosoculares. 1 Ocorre mais frequentemente emhomens do que em mulheres. Existe em duasformas de herança da doença, sendo umaligada ao X, em 85% dos casos, explicada pormutações no gene COL4A5, e outros casosrelacionados à forma autossômica, podendoser recessiva (em 10 a 14% dos casos) edominante, que é rara. 2,3As mutações presentes na SA produzemalterações na estrutura do colágeno tipo IV,resultando defeitos no enlaçamento e namontagem incorreta da molécula, sendo essaforma anômala degradada rapidamente. 4Com relação ao quadro clínico, ahematúria microscópica é uma das principaiscaracterísticas e observada desde onascimento ou nos primeiros meses de vida,podendo posteriormente ser acompanhadade proteinúria e, no decorrer da doença,desenvolver falência renal terminal. 5 Aperda auditiva neurossensorial é bilateral,simétrica e progressiva. Nas alteraçõesoculares, podem-se encontrar manchasoculares, catarata, nistagmo e miopia, maso lentecone anterior, encontrado em 10 a30% dos casos, é considerado patognomônicoda SA por muitos autores. A doença evoluiprogressivamente com a idade, sendo emmuitos casos já na adolescência encontradaperda visual e auditiva total e insuficiênciarenal crônica. 6,7Relato de casoJovem de 19 anos, sexo masculino,natural de Manacapuru/AM e procedente deManaus/AM. Iniciou, em janeiro de 2011,quadro de astenia, inapetência, febre nãoaferida, calafrios com predomínio no turnomatutino, tosse com expectoração hialina,dor retroesternal e icterícia. Evoluiu comdiminuição da diurese, sem alterações dacoloração. Negou demais queixas pulmonares,urinárias e perda ponderal. Nos antecedentespessoais relatou duas transfusões sanguínease varicela na infância. Na história familiar,irmão com IRC não especificada, transplantadoem 2010. Desconhece outras doenças nafamília. Admitido no Serviço de Nefrologiado Hospital Universitário Getúlio Vargas/Ufam com Exame de Urina tipo I mostrandoglicose 4+/4+, albumina 3+/4+, hemoglobina+/4+, 10 leucócitos por campo, bacteriúriaacentuada, células epiteliais frequentes,cristais de urato amorfos e hemáciasincontáveis. Exame de sangue mostrou ureiade 19.9, creatinina de 324 e CPK de 3479. Foirealizada ultrassonografia de rins, indicandonefropatia crônica bilateral. Iniciadoterapia de substituição renal (hemodiálise).Durante a internação foi observado quepaciente apresentava baixa acuidade visuale hipoacusia. Iniciou-se investigação paraSíndrome de Alport. Solicitado parecer daOftalmologia, que confirmou baixa acuidadevisual e, à lâmpada de fenda, foi visualizadocom sinal de reflexo em gota de óleo emolho esquerdo, confirmando a presençade lentecone anterior (Figura 1). Por meioda Otorrinolaringologia, foi realizadaaudiometria, que evidenciou perda auditivaneurossensorial severa em OD e moderadaem OE. Com cinco critérios dos dez propostospara o diagnóstico de Síndrome de Alport,proposto por Pyrson em 1999 (Tabela 1), opaciente em questão fecha o diagnóstico.Evoluiu com melhora durante a internação.Otimizado tratamento medicamentoso econfeccionado fístula arteriovenosa paradiálise. Solicitado outros exames paracomplementação diagnóstica, tanto para opaciente quanto para os irmãos.36revistahugv - Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv.10. n. 2 jul./dez. – 2011

Elamide et alFigura 1: Biomicroscopia do paciente mostrando sinal da gotade óleo – lentecone anterior.Diagnóstico Clínico da Síndrome de Alport1. Antecedentes familiares de nefrite ou hematuria emfamiliar de primeiro grau;2. Hematuria persistente sem evidência de outranefropatia hereditária;3. Surdez neurossensorial bilateral, ausente na infânciae estabelecida antes dos 30 anos;4. Mutação nos genes correspondentes (COL4A3,COL4A4, COL4A5);5. Evidência imuno-histoquímica de falta do epítopo deAlport nas membranas basais glomerulares, epidérmicasou ambas;6. Mudanças ultraestruturais da MBG: adelgaçamento,espessamento ou laminação;7. Lesões oculares: lentecone, catarata subcapsularposterior, distrofia polimórfica posterior;8. Insuficiência renal crônica no paciente ou ao menosdois familiares;9. Macrotrombocitopenia ou inclusões granulocíticas;10. Leiomiomatose difusa do esôfago, genitais femininasou ambos.Tabela 1: Critérios diagnósticos para a Síndrome de Alport.DiscussãoA Síndrome de Alport foi descrita pelaprimeira vez por Alport em 1927, quandopassou a relacionar quadros de nefropatiahereditária com hipoacusia. Sohar (1954)observou alterações visuais acompanhandoa síndrome, mas apenas em 1959 Niethdescreveu o lentecone anterior como sendoa alteração oftalmológica mais frequente. Écaracterizada pela tríade clássica de nefritecrônica hereditária, disacusia neurossensorialprogressiva e lentecone anterior. 4,8No paciente descrito, as alteraçõesapareceram mais tardiamente, com umperíodo de evolução mais acelerado,progredindo rapidamente para insuficiênciarenal crônica e distúrbio auditivo e visualseveros. As manifestações iniciais da nefritehereditária podem ser desde a hematúriaassintomática ou proteinúria, que seinicia geralmente na infância, chegando àadolescência com alterações significativas,podendo até ter já falência terminal. Apesardisso, também pode ser diagnosticada noadulto, apesar de ser infrequente. A perdaauditiva ocorre comumente na infância,iniciando com a perda dos sons agudos,podendo progredir para a surdez total em 30a 50% dos casos. Já as manifestações ocularesparecem estar associadas à evolução dafunção renal. 1,9,10É importante pesquisar a doença emparentes de portadores da doença, apesarde que o tipo de transmissão genética éainda bastante controverso, mas a teoriamais aceita é a de transmissão por meio deum gene autossômico dominante ligado aocromossomo X, de penetrância e expressãovariáveis, levando à heterogenicidadegenética. Esse defeito é que levaria aalterações bioquímicas na composiçãoda membrana basal glomerular, cápsulado cristalino e algumas partes do ouvidointerno. 9,11Outra característica da doença é apresença de leiomiomatose, principalmentede esôfago, que pode ocasionar dorretroesternal ou em epigástrico, disfagia,vômitos pós-prandiais e leiomiomatose naárvore traqueobrônquica, que se manifestacom bronquite recorrente, dispneia eestridor. 7A biópsia renal ainda é consideradapor muitos autores como imprescindível37revistahugv - Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv.10. n. 2 jul./dez. – 2011

síndrome de alport: relato de casoao diagnóstico da SA, mas as alteraçõeshistológicas à microscopia óptica sãoespecíficas apenas na fase terminal dainsuficiência renal. 12Outros autores relatam alteraçõesprecoces altamente sugestivas à microscopiaeletrônica, como mudança na espessura,contorno e densidade eletrônica damembrana glomerular, representadas porlamelação da lâmina densa da membranaglomerular basal, mas mesmo essas não sãoconsideradas patognomônicas. 12A probabilidade de desenvolverinsuficiência renal terminal antes dos40 anos chega em 10 a 12% em mulheresheterozigóticas, em comparação comhomens homozigóticos, com chance de 90%.Como tratamento, o transplante renal é o demelhor escolha para a SA. A vida de enxertoé similar a outras doenças. Vários estudosvêm sendo feitos para pesquisar eficácia detratamentos para a AS, que traz expectativaspara o futuro. 13,14Referências5. Medeiros-Domingo M et. al. Síndrome deAlport. Bol Med Hosp Infant Mex. 2008;65:331-340.6. Viveiros CM, Pereira LD, Kirsztajn GM.Auditory Perception in Alport’s Syndrome.Rev Bras Otorrinolaringol. 2006;72(6):811-16.7. Santiago-Cabán L, Cruz C, IzquierdoNJ. Cataract in a patient with the Alportsyndrome and diffuse Leiomyomatosis. RevBras Oftalmol. 2008;67(6):309-12.8. Estripeaut DI, Ríos C. Síndrome de Alport.Revista Del Hospital Del Niño Panamá.2003;9(1):68-72.9. Leal FAM, Gonçalves EA, Liarth JCS, SoaresFM. Síndrome de Alport: estudo de umafamília. Arq Bras Oftalmol. 2000;63(6):455-8.10. Silvestrim MC, Ferreira D, Cohen J.Síndrome de Alport: relato de um casocom recuperação total. Arq Bras Oftalmol.2001;64:461-3.1. Alves FRA, Ribeiro FAQ. Revisão sobrea perda auditiva na Síndrome de Alport,analisando os aspectos clínicos, genéticos ebiomoleculares. Rev Bras Otorrinolaringol.Nov./dez. 2005, v. 71, n.º 6:813-9.2. Enrique TZC, Juan MA. Síndrome de Alportautosómico recesivo. A propósito de un caso.Rev Med Hered. 2008;19(1):25-8.3. Alves FRA, Ribeiro FAQ. Roteirodiagnóstico e de conduta frente à perdaauditiva sensorioneural genética. Rev BrasOtorrinolaringol. 2007;73(3):412-7.4. Alves FRA, Ribeiro FAQ. Dados clínicose da audição em indivíduos com Síndromede Alport. Rev Bras Otorrinolaringol.2008;74(6):807-14.11. Feingold J et al. Genetic heterogeneityof Alport syndrome. Kidney International,vol. 27 (1985):672-677.12. Heidet L, Gubler MC. The Renal Lesionsof Alport Syndrome. J Am Soc Nephrol.2009;20:1.210-1.215.13. Gross O et al. Stem cell therapy forAlport syndrome: the hope beyond the hype.Nephrol Dial Transplant. 2009;24:731-734.14. LeBleu V et al. Stem Cell TherapiesBenefit Alport Syndrome. J Am Soc Nephrol.2009;20:2.359-2.370.38revistahugv - Revista do Hospital Universitário Getúlio Vargasv.10. n. 2 jul./dez. – 2011