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Pupila dilatada fixa (síndrome de Urrets-Zavalia) após ceratoplastia lamelar profunda249INTRODUÇÃOEm 1963, Urrets-Zavalia relatou seis casos de pacientesque desenvolveram pupila dilatada fixa(PDF) com atrofia de íris após ceratoplastialamelar penetrante (CLP) para ceratocone (1) . Nenhumdesses olhos apresentou aumento da pressãointraocular (PIO) no pós-operatório (PO) precoce.Alguns apresentaram sinéquia anterior periférica eglaucoma secundário, mas estas características nãotêm sido citadas em relatos subsequentes (1-3) . Outrascaracterísticas descritas foram o ectrópio da íris , dispersãode pigmento, sinéquia posterior e opacidadesubcapsular anterior (1) .Embora as características clínicas destasíndrome tenham sido bem descritas, a etiologia precisaé incerta. Vários autores têm atribuído sua causaao uso pós-operatório de midriático, particularmenteatropina (1,3,4) . Outros autores acreditam ter o aumentoda pressão intraocular (3,4) e/ou trauma cirúrgico papelna sua etiopatogenia (2,5) . Em 1995, em outro estudo (3)com a angiofluoresceinografia evidenciou isquemiada íris grave em olhos que desevolveram PDF após aceratoplastia penetrante por ceratocone. PreviamenteMaurino et al. (5) relataram três casos de síndrome deUrrets-Zavalia (SUZ) após injeção de ar/gás pós CLPpor ceratocone. Recentemente, outro autor relatouquatro casos de pupila dilatada fixa após CLP (6) .A incidência da SUZ varia entre 2,2% e 17,7% (2-7) .Entretanto, menos casos têm sido relatados após a década de80, mesmo considerando algumas grandes séries de CLPs (8) .A redução da incidência poderia resultar da melhora nastécnicas operatórias. Apresentamos a descrição de dois casosde pacientes que apresentaram PDF após CLP.1AFigura 1A: Caso 1 - Segunda semana após ceratoplastia lamelarprofunda para leucoma superficial. Apresentava a pupila dilatadae fixa, sinéquia posterior às 10 horas, Ectrópio uveal e a PIO=15mmHgFigura 1B: Caso 1 - No terceiro mês de pós-operatório, podemosobservar opacidade cristaliniana cortical. Havia redução damidríase paralítica e ausência de sinéquia posterior após uso depilocarpina 2% de 8/8h. O evento corneal apresentava-se transparentee a acuidade visual com correção era de 20/40Figura 2A: Caso 2 - Na terceira semana após ceratoplastia lamelarprofunda para ceratocone e injeção de ar na câmara anteriorpara tratamento de descolamento da membrana de Descemet noOE. A pupila estava dilatada e fixa, havia trofia focal, pigmentosde iris no endotélio e PIO=10 mmHgFigura 2 B: Caso 2 - Na sexta semana de pós-operatório, podemosobservar permanência da pupila dilatada e fixa, atrofia focal,pigmentos de íris no endotélio e acuidade visual com correção erade 20/100Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 248-51
250Batista JLA, Grisolia ABD, Pazos HB, Nogueira Filho PA, Gomes JAPRelato de casosCaso 1: J.D.C., 44 anos, masculino, negro, procedentede São Paulo, com embaçamento visual no olhodireito há 4 meses. Negava trauma e/ou infecção oculare alterações sistêmicas. Ao exame oftalmológico apresentavaacuidade visual (AV) sem correção de 20/100no olho direito (OD) e 20/20 no olho esquerdo (OE). Abiomicroscopia revelou depósitos estromais profundosna córnea de ambos os olhos, sendo que no OD apresentavaopacidades subepiteliais centrais. O paciente foisubmetido à CLP nesse olho com a técnica deviscodissecção, feita injeção de ar na câmara anterior,sem intercorrências. No primeiro dia de PO, o pacienteapresentava midríase, sendo prescrito acetato deprednisolona 1% de 2/2hs + ofloxacina 0,3% de 3/3h +pomada de acetato de retinol 1aplicação à noite. A PIOera normal à digitopressão. Após 1 semana, apresentavano OD, PIO= 15mmHg, pupila midriática, sinéquia posteriore ectrópio uveal às 10h. Na segunda semana dePO (Figura 1A), mantinha midríase paralítica no OD,tendo sido prescrito Pilocarpina 2% de 8/8h. Na terceirasemana, apresentava ausência da sinéquia posterior,midríase parcial, ectrópio, atrofia setorial da íris e opacidadecristaliniana cortical, usava colírios defluormetolona 12/12hs e pilocarpina 1x ao dia. No terceiromês de PO (Figura 1B) evoluiu com melhora ediminuição da midríase, de aproximadamente 1,5mm.A AV com correção era de 20/40, PIO=13mmHg e oenxerto corneal transparente.Caso 2: T.F.J.A., 29 anos, feminino, procedente deSantos/SP com diagnóstico de ceratocone em ambos osolhos (AO), sendo acompanhada em nosso serviço háaproximadamente 7 anos após a adaptação de lente decontato rígida AO. Ao exame biomicroscópico, evidenciou-seanel de Fleischer, estrias de Vogt e opacidadesestromais superficiais AO, pior no OE. Devido à intolerânciaao uso da lente de contato no OE, foi submetida àCLP nesse olho através da técnica de viscodissecção. Nointraoperatório, ocorreu microperfuração da membranade Descemet. No 1° dia de PO,desenvolveudescolamento parcial central da membrana deDescemet, miose e a PIO era de 12mmHg. Introduziuseacetato de prednisolona 1% de 2/2h + ofloxacino 0,3%de 3/3h e epitezan 1x à noite. Após 24 horas, odescolamento da Descemet progrediu sendo realizadainjeção de ar na câmara anterior que evoluiu com dorocular, cefaléia, náuseas e vômitos e PIO de 60mmHg,sendo diagnosticado bloqueio pupilar. Prescreveu-se250ml de manitol 20% endovenoso, acetazolamida250mg VO 6/6h e colírios de timolol 0,5% de 12/12h eatropina 1% de 6/6h. O quadro não regrediu e o tratamentofoi repetido. Houve resolução do bloqueio pupilar,com estabilização da PIO, e a paciente teve alta commedicação tópica e oral. No exame biomicroscópico,apresentava PDF, edema de córnea ++/4, dobras deDescemet (colada) e uma bolha de ar na câmara anterior.Na primeira semana de PO, PIO de 10mmHg,midríase, atrofia focal e pigmentos de íris no endotélioOE. Na terceira semana de PO (Figura 2A), mantidaPDF e PIO de 10mmHg OE, iniciado colírio dePilocarpina 2% 12/12h. Na sexta semana de PO, apresentava-seestável, AV com correção de 20/100 e PDF,com atrofia focal e pigmentos de íris no endotélio (Figura2B). Está em uso de acetato de prednisolona 1% 12/12h OE.DISCUSSÃOAlguns casos de PDF têm sido relatados maiscomumente após CLP por ceratocone (3,5-7) . Entretantotambém tem sido observada após ceratoplastia por outrasindicações (2,3,9,10) , como ocorreu no caso 1. Há descriçõesde sua ocorrência em cirurgias detrabeculectomia (11) e de catarata (9) . Recentemente, outrorelato apresentou um caso de PDF e cataratasubcapsular anterior após ceratoplastia endotelialautomatizada com remoção de Descemet (DSAEK) (9) .De etiologia incerta, inúmeros mecanismos têmsido propostos. Originalmente, a teoria de Urrets-Zavaliasugere que a midríase produzida pela atropina usada nopós-operatório imediato da CLP causa sinéquia periféricae glaucoma (1) .No caso 2, o uso de atropina 1% para tratamentodo bloqueio pupilar pode ser considerado fator de risco.No paciente do caso 1, em que não foi retirado oar da câmara anterior, houve formação de PDF e sinéquiaanterior nos primeiros dias de PO. A evolução foi favorávelapós a terceira semana, porém desenvolveu opacidadeanterior do cristalino. É possível que a expansãocausada pelo ar, associada ao trauma da dissecçãoestromal, provocaram isquemia da raíz da íris e suscitadoo processo. A oclusão dos vasos da íris nestas circunstânciasresultaria em isquemia e extravasamento de plasmano aquoso, que induziriam formação de sinéquia posterior(3) . Em observações (2) anteriores foi constatado quea condição era mais comum na ausência de iridotomiaperiférica e sugerem ser o trauma direto ou indireto daíris a causa. O trauma direto seria causado pela tesourade córnea e o indireto ocasionado pelo mecanismo deestrangulamento da íris, no qual seus vasos seriamocluídos pela compressão contra a borda cortada daRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 248-51
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