Jul-Ago - Sociedade Brasileira de Oftalmologia

vol. 70 - nº 4 - Julho / Agosto 2011

RevistaBrasileira deOftalmologiaPUBLICAÇÃO OFICIAL:SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIASOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARESSOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVA203ISSN 0034-7280Sociedade Brasileirade OftalmologiaIndexada nas bases de dados:WEB OF SCIENCESciELOScientific ElectronicLibrary OnLinewww.freemedicaljournals.comLILACSLiteratura Latino-americanaem Ciências da Saúdewww.sboportal.org.brDisponível eletronicamente:Coordenaçãode Aperfeiçoamentode Pessoalde Nível Superiorhttp://www.capes.gov.brPublicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 70, n. 4, p. 203-270, Jul./Ago. 2011Editor ChefeArlindo Jose Freire Portes - Rio de Janeiro - RJCo-editoresAbelardo de Souza Couto Jr.- Rio de Janeiro- RJAbrahão da Rocha Lucena - Fortaleza - CEJosé Beniz Neto - Goiania - GOLeonardo Akaishi - Brasília - DFMarcelo Netto - São Paulo - SPMoyses Eduardo Zadjdenweber - Rio de Janeiro - RJNelson Alexandre Sabrosa - Rio de Janeiro - RJNewton Kara-José Jr. - São Paulo SPCorpo Editorial InternacionalBaruch D. Kuppermann - Califórnia - EUAChristopher Rapuano - Phyladelphia - EUADeepinder Kauer Dhaliwal - Pittsburg - EUAFelipe A. A. Medeiros - Califórnia - EUAHoward Fine - Eugene - EUAJean Jacques De Laey - Ghent - BélgicaLawrence P. Chong - Califórnia - EUAMiguel Burnier Jr. - Montreal - CanadáPeter Laibson - Phyladelphia - EUASteve Arshinoff - Toronto - CanadáDaniel Grigera - Olivos - ArgentinaCurt Hartleben Martkin - Colina Roma - MéxicoFelix Gil Carrasco - México - MéxicoCorpo Editorial NacionalA. Duarte - Rio de Janeiro - RJAndré Curi - Rio de Janeiro - RJAndré Luis Freire Portes - Rio de Janeiro - RJAcácio Muralha Neto - Niterói - RJAdalmir Mortera Dantas- Niterói- RJAna Luisa Hofling de Lima - São Paulo - SPAri de Souza Pena- Niteroi- RJArmando Stefano Crema- Rio de Janeiro- RJCarlos Alexandre de Amorim Garcia- Natal- RNCarlos Augusto Moreira Jr.- Curitiba- PRCarlos Ramos de Souza Dias- Sao Paulo- SPClaudio do Carmo Chaves - Manaus - AMEdmundo Frota De Almeida Sobrinho- Belem- PAEduardo Cunha de Souza- Sao Paulo- SPEduardo Ferrari Marback- Salvador- BAEduardo Damasceno - Rio de Janeiro - RJEliezer Benchimol - Rio de Janeiro - RJEvandro Lucena Jr. - Rio de Janeiro - RJFernando Cançado Trindade - Belo Horizonte- MGFernando Oréfice- Belo Horizonte- MGFlavio Rezende- Rio de Janeiro- RJFrancisco de Assis Cordeiro Barbosa- Recife- PEFrancisco Grupenmacher- Curitiba- PRFrancisco Valter da Justa Freitas- Fortaleza- CEGiovanni N.U.I.Colombini- Rio de Janeiro- RJGuilherme Herzog Neto- Rio de Janeiro- RJHaroldo Vieira de Moraes Jr.- Rio de Janeiro- RJHarley Biccas - Ribeirão Preto - SPHélcio Bessa - Rio de Janeiro - RJHelder Alves da Costa Filho - Rio de Janeiro - RJHelena Parente Solari - Niterói - RJHenderson Celestino de Almeida- Belo Horizonte- MGHilton Arcoverde G. de Medeiros- Brasilia- DFHomero Gusmao de Almeida- Belo Horizonte- MGItalo Mundialino Marcon- Porto Alegre- RSItamar Soares - Rio de Janeiro - RJIvan Maynart Tavares - São Paulo - SPJaco Lavinsky - Porto Alegre - RSJoão Borges Fortes Filho- Porto Alegre- RSJoão Luiz Lobo Ferreira- Florianopolis- SCJoão Orlando Ribeiro Goncalves- Teresina- PIJoaquim Marinho de Queiroz- Belém- PAJorgeAlberto de Oliveira - Rio de Janeiro - RJJosé Ricardo Carvalho L. Rehder- Sáo Paulo- SPJuliana Bohn Alves - Rio de Janeiro - RJLaurentino Biccas Neto- Vitoria- ESLiana Maria V. de O. Ventura- Recife- PELuiz Alberto Molina - Rio de Janeiro - RJLuiz Claudio Santos de Souza Lima - Rio de Janeiro - RJManuel Augusto Pereira Vilela- Porto Alegre- RSMarcelo Luis Occhiutto - São Paulo - SPMarcelo Palis Ventura- Niteroi- RJMarcio Bittar Nehemy - Belo Horizonte - MGMarco Antonio Rey de Faria- Natal- RNMarcos Pereira de Ávila - Goiania - GOMaria de Lourdes Veronese Rodrigues- Ribeirao Preto- SPMaria Rosa Bet de Moraes Silva- Botucatu- SPMaria Vitória Moura Brasil - Rio de Janeiro - RJMário Genilhu Bomfim Pereira - Rio de Janeiro - RJMario Luiz Ribeiro Monteiro - São Paulo- SPMario Martins dos Santos Motta- Rio de Janeiro- RJMaurício Bastos Pereira - Rio de Janeiro - RJMiguel Angelo Padilha Velasco- Rio de Janeiro- RJMiguel Hage Amaro - Belém - PAMilton Ruiz Alves- São Paulo- SPNassim da Silveira Calixto- Belo Horizonte- MGNewton Kara José - São Paulo - SPOctávio Moura Brasil do Amaral Fo.- Rio de Janeiro- RJOswaldo Moura Brasil- Rio de Janeiro- RJPaulo Augusto de Arruda Mello- São Paulo- SPPaulo Fadel - Curitiba - PRPaulo Schor - São Paulo - SPRaul N. G. Vianna - Niterói - RJRemo Susanna Jr.- São Paulo- SPRenata Rezende - Rio de Janeiro - RJRenato Ambrosio Jr.- Rio de Janeiro- RJRenato Luiz Nahoum Curi- Niteroi- RJRiuitiro Yamane - Niterói - RJRoberto Lorens Marback - Salvador - BARogerio Alves Costa- Araraquara- SPRubens Camargo Siqueira- S.J do Rio Preto- SPSebastiao Cronemberger So.- Belo Horizonte- MGSergio Henrique S. Meirelles- Rio de Janeiro- RJSergio Kwitko - Porto Alegre - RSSilvana Artioli Schellini - Botucatu- SPSuel Abujamra- São Paulo - SPSuzana Matayoshi - São Paulo - SPTadeu Cvintal- Sao Paulo - SPTiago Bisol - Rio de Janeiro - RJVirgilio Augusto M. Centurion- São Paulo- SPVitor Cerqueira - Rio de Janeiro - RJWalton Nose- Sao Paulo- SPWesley Ribeiro Campos- Passos- MGYoshifumi Yamane- Rio de Janeiro- RJRedação:Rua São Salvador, 107LaranjeirasCEP 22231-170Rio de Janeiro - RJTel: (0xx21) 3235-9220Fax: (0xx21) 2205-2240Tiragem:5.000 exemplaresEdição:BimestralSecretaria:Marcelo DinizEditoração Eletrônica:Sociedade Brasileira deOftalmologiaResponsável:Marco Antonio PintoDG 25341RJPublicidade:Sociedade Brasileira deOftalmologiaResponsável: João Dinizjoaodiniz@sboportal.org.brContato publicitário:Westinghouse CarvalhoTels.: (11)3726-6941 /9274-0724westin@terra.com.brRevisão:Eliana de SouzaFENAJ-RP 15638/71/05Normalização:Edna Terezinha RotherAssinatura Anual:R$420,00 ou US$280,00Impressão:Gráfica ColorsetAssociada aABEC - AssociaçãoBrasileira de EditoresCientíficos

204Revista Brasileira de OftalmologiaRua São Salvador, 107 - Laranjeiras - CEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJTels: (0xx21) 3235-9220 - Fax: (0xx21) 2205-2240 - e-mail: sbo@sboportal.org.br - www.sboportal.org.brRevista Brasileira de Oftalmologia, ISSN 0034-7280, é uma publicação bimestral da Sociedade Brasileira de OftalmologiaDiretoria da SBO 2011-2012PresidenteAderbal de Albuquerque Alves Jr.Vice-presidente RJMarcus Vinicius Abbud SafadyVice-presidentes regionaisRoberto Abdalla MouraLeon GrupenmacherOsvaldo Travassos de MedeirosAlípio de Souza NetoSecretário Geral:Gilberto dos Passos1º Secretário:Armando Crema2º Secretário:Marco Antônio AlvesTesoureiro:Ricardo Miguel JapiassúDiretor de Cursos:André PortesDiretor de Publicações:Arlindo PortesDiretor de Biblioteca:Renato Ambrósio Jr.Conselho Consultivo:Aderbal de Albuquerque AlvesAcácio Muralha NetoMário Motta (RJ)Miguel Ângelo Padilha (RJ)Oswaldo Moura Brasil (RJ)Sérgio Fernandes (RJ)Conselho Fiscal:Efetivos:Eduardo Henrique Morizot Leite (RJ)Ricardo Lima de Almeida Neves (RJ)Sérgio Meirelles (RJ)Suplentes:Mário Nagao (RJ)Octávio Moura Brasil (RJ)Sansão Kac (RJ)SOCIEDADES FILIADAS A SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIAAssociação Brasileira de Banco de Olhos e Transplante de CórneaPresidente: Dr. Ari de Souza PenaAssociação Matogrossense de OftalmologiaPresidente: Dr. Fabiano Saulo Rocha Jr.Associação Pan-Americana de Banco de OlhosPresidente: Dr. Elcio Hideo SatoAssociação Paranaense de OftalmologiaPresidente: Dr. Ezequiel PortellaAssociação Rondoniense de OftalmologiaPresidente: Dr. Adauto Borges JúniorAssociação Sul Matogrossense de OftalmologiaPresidente: Dr. Beogival Wagner Lucas SantosAssociação Sul-Mineira de OftalmologiaPresidente: Dr. Elias DonatoSociedade Alagoana de OftalmologiaPresidente: Dr. Jack Arnold Oliveira LimaSociedade Brasileira de Administração em OftalmologiaPresidente: Dr. Mário Ursulino Machado CarvalhoSociedade Brasileira de Catarata e Implantes IntraocularesPresidente: Dr. Leonardo AkaishiSociedade Brasileira de Cirurgia Plástica OcularPresidente: Dra. Suzana MatayoshiSociedade Brasileira de Cirurgia RefrativaPresidente: Dr. Newton Leitão de AndradeSociedade Brasileira de Ecografia em OftalmologiaPresidente: Dr. Celso KlejnbergSociedade de Oftalmologia do AmazonasPresidente: Dr. Dennis Marcelo de Souza RamosSociedade Capixaba de OftalmologiaPresidente: Dr. César Fracalossi BarbieriSociedade Catarinense de OftalmologiaPresidente: Dr. Walbert de Paula e SouzaSociedade Goiana de OftalmologiaPresidente: Dr. Solimar Moisés de SouzaSociedade Maranhense de OftalmologiaPresidente: Dr. Mauro César Viana de OliveiraSociedade de Oftalmologia da BahiaPresidente: Dra. Cláudia Galvão BrochadoSociedade de Oftalmologia do CearáPresidente: Dr. Edmar GuedesSociedade Norte Nordeste de OftalmologiaPresidente: Dr. Raimundo Emanuel Menezes MacielSociedade de Oftalmologia do Nordeste MineiroPresidente: Dr. Mauro César Gobira GuimarãesSociedade de Oftalmologia de PernambucoPresidente: Dr. João Pessoa de Souza FilhoSociedade de Oftalmologia do Rio Grande do NortePresidente: Dr. Uchoandro Bezerra Costa UchôaSociedade de Oftalmologia do Rio Grande do SulPresidente: Dr. Afonso Reichel PereiraSociedade de Oftalmologia do Sul de MinasPresidente: Dr. Mansur Elias Ticly JuniorSociedade Paraibana de OftalmologiaPresidente: Dr. Ivandemberg Velloso Meira LimaSociedade Paraense de OftalmologiaPresidente: Dr. Lauro BarataSociedade Sergipana de OftalmologiaPresidente: Dr. Fábio Ribas Matos e Silva

RevistaBrasileira deOftalmologia205ISSN 0034-7280PUBLICAÇÃO OFICIAL:SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIASOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARESSOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVAFundada em 01 de junho de 1942CODEN: RBOFA9Indexada nas bases de dados:WEB OF SCIENCESciELOScientific ElectronicLibrary OnLinewww.freemedicaljournals.comLILACSLiteratura Latino-americanaem Ciências da Saúdewww.sboportal.org.brDisponível eletronicamente:Coordenaçãode Aperfeiçoamentode Pessoalde Nível Superiorhttp://www.capes.gov.brPublicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 70, n. 4, p. 203-270, Jul./Ago. 2011Editorial207 A Revolução dos Lasers de Femtossegundo na OftalmologiaRenato Ambrósio JúniorArtigos originaisSumário - Contents211 Diagnosis and treatment of hyperfiltering blebsDiagnóstico e tratamento de bolsas fistulantes hiperfuncionantesSebastião Cronemberger, Daniela Silveira de Faria, Jamile Moreira Reimann, Heloisa AndradeMaestrini, Nassim Calixto218 Uso profilático de Mitomicina C para inibir a formação de ‘haze’ após ceratectomiafotorrefrativa em miopias altas – resultados após dois anosProphylactic use of Mitomycin C to inhibit haze formation after photorefractivekeratectomy in high myopia – results after two yearsPaulo Ricardo Pereira de Oliveira,Laura Fernandez Simão, Sérgio Augusto Falkembach Simão,James da Costa Marchiori224 Percepção da administração tópica ocular de drogas: aplicador facial x gotasTopical drug administration perception with and without eye drop applicatorArlindo José Freire Portes, Marina Gabriela de Oliveira e Silva, Marcella Viana,Angela Flores Paredes, Julia Rocha230 Expectativas e conhecimento entre pacientes com indicação de transplante de córneaExpectation and knowledge among patients with keratoplasty indicationNewton Kara-Junior, Paula de Camargo Abou Mourad, Rodrigo França de Espíndola, Heloisa HelenaAbilRuss

206235 New technique to demonstrate corneal magnification using trypan blue in cataractsurgeryNova técnica para demonstrar a magnificação corneana utilizando azul de tripanna cirurgia de catarataFrederico F. Marques, Daniela M.V. Marques, Robert H. Osher238 Perfil da demanda e morbidade dos pacientes atendidos em centro de urgênciasoftalmológicas de um hospital universitárioDemand profile and morbidity among patients treated at service of ophthalmic urgenciesin a university hospitalFrederico Braga Pereira, Maria Frasson, Ana Gabriela Zum Bach D’Almeida, Aline de Almeida,Daniela Faria, Júlia Francis, João Neves de MedeirosRelato de Caso243 Anoftalmia bilateral como defeito congênito isolado: uma abordagem etiológica epsicossocialBilateral anophthalmia as an isolated birth defect in newborn: an approach toetiology and psychosocialDiego Davi Corso, Elcio Luiz Bonamigo, Mário Alberto Corso, Eduardo Büchele Rodrigues248 Pupila dilatada fixa (síndrome de Urrets-Zavalia) após ceratoplastia lamelar profundaFixed dilated pupil (Urrets-Zavalia syndrome) after deep lamellar keratoplastyJefferson Luiz Alves Batista, Ana Beatriz Diniz Grisolia, Henrique Baltar Pazos, Pedro AntonioNogueira Filho, José Álvaro Pereira Gomes252 Polypoidal choroidal vasculopathy causing cystoid macular edema and the responseto ranibizumb intravitreal treatmentVasculopatia Coroidiana Polipoidal causando Edema Macular Cistóide e a respostaao tratamento com RanibizumabMiguel Hage Amaro, Aaron Brock Roller, Cesar Tavares Pereira dos Santos Motta, Mario Martins dosSantos Motta257 Diagnóstico e tratamento do lenticone anteriorDiagnosis and therapy of anterior lenticonusAna Luiza Biancardi, Renato Ambrosio Júnior, Aileen Walsh, Armando Stefano CremaArtigo de Revisão261 Tratamento da degeneração macular relacionada à idade com neovascularizaçãode coróide extrafoveal. Análise de uma série de casos e revisão de literaturaTreatment of nonsubfoveal choroidal neovascularization in age-related maculardegeneration. Analysis of a cases series and revision paperMiguel Hage Amaro, Flávia Araújo Hage Amaro, Aaron Brock Roller, Cesar Tavares Motta, MarioMartins dos Santos MottaInstruções aos autores268 Normas para publicação de artigos na RBO

EDITORIAL207A Revolução dos Lasersde Femtossegundo na OftalmologiaOprimeiro laser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation Light - ampliação de luz pormeio da emissão estimulada de radiações) foi desenvolvido pelo físico americano Theodore H. Maimanem 1960 com cristal de rubi (1) , dando continuidade aos estudos pioneiros de Albert Einstein relacionadoscom a Teoria Quântica da Radiação. Apesar das importantes limitações relacionadas com a não estabilidade e daduração do pulso inadequada deste primeiro laser de rubi, o trabalho de Maiman pode ser considerado como aepifania que abriu caminho para impressionante evolução desta fantástica forma de energia para diversas aplicaçõesna Medicina.A Oftalmologia se destaca por ter sido a primeira especialidade na Medicina a utilizar o laser com objetivoterapêutico (2) , bem como pelo seu acelerado e constante desenvolvimento. De fato, o termo “laser” apresenta umaconotação de tecnologia avançada e futurística. Mas devemos entender que, como os computadores, os lasers estãoem uma constante e rápida evolução, o que possibilita aplicações diagnósticas e terapêuticas cada vez mais precisase eficazes. Diversos tipos de laser como argônio, criptônio, dióxido de carbono, neodímio-YAG (yttrium aluminumgarnet [Nd:YAG]) e excimer foram desenvolvidos para diversas aplicações na Oftalmologia. Os diferentes laserssão caracterizados pelo comprimento de onda dentro do espectro eletromagnético da luz. Este é determinado pelafonte do laser e pelo meio ativo, sendo definido pela distância que o fóton percorre enquanto o campo elétricocompleta uma oscilação. As características e formas de interação laser-tecido – fotocoagulação, fotodisrupção,fotoablação ou fotoquímica, são determinadas pelo comprimento de onda juntamente com o tempo de exposição,densidade de potência e densidade de energia. Tais características determinam a absorção da energia que é diferenteentre cada tecido do organismo.Enquanto os meios refrativos transparentes do olho – córnea, cristalino e vítreo, não absorvem radiaçãomagnética no espectro visível de luz, em densidades maiores de energia ocorre absorção com formação de plasma,fenômeno denominado fotodisrupção tecidual. Tal fenômeno ocorre especialmente em comprimentos de onda nafaixa próxima ao infravermelho (NIR – near infra-red). A primeira aplicação prática de lasers NIR na Oftalmologiafoi com Nd:Yag laser, introduzido por Aron-Rosa no início dos anos 80 (3) . O Nd:Yag laser é amplamente utilizadopara realização de abertura na cápsula posterior (capsulotomia) e na íris (iridotomia), bem como para lise de travesvítreas e rotura da hialóide em casos de hemorragia pré-retiniana. Todas estas aplicações determinaram umadiminuição significativa na necessidade de intervenções intraoculares que são inquestionavelmente mais traumáticase com maior risco. O Nd:YAG laser produz fotodisrupção tecidual em seu ponto de foco, resultando em umanuvem de elétrons livres e moléculas ionizadas (plasma) que se expande rapidamente. Tipicamente, o Nd:YAGlaser tem duração de pulso na faixa de nanosegundo (10 -9 do segundo). Nesta faixa de exposição, há formação deondas acústicas de choque que se dissipam aos tecidos circundantes, tipicamente com zona de dano tecidual de100µm (0,1mm). Tal fato pode ser facilmente percebido quando o feixe de laser atinge a lente intraocular durantea realização de capsulotomia posterior, o que é indesejado, mas gera poucos efeitos colaterais para o paciente.Entretanto, tal volume de dano colateral tecidual tornou impraticável o uso do Nd:Yag laser em cirurgias de córnea,pois estas demandam uma precisão dezenas de vezes maior. Reduzindo a duração dos pulsos de laser com estecomprimento de onda (NIR) para a faixa de femtossegundo (10 -15 do segundo), é possível concentrar a energia emuma área cem vezes menor ou submicrônica, o que aumenta significativamente o controle e possibilita cirurgias nacórnea.A primeira observação da interação de um laser NIR de femtossegundo (fs)* com a córnea foi feita por RonaldKurtz em 1992, quando ainda residente na Universidade de Michigan (Kellogg Eye Center). Kurtz observou um cortelimpo e perfeitamente bem delineado na córnea de um cientista que havia tido uma lesão acidental com um laser queestava sendo estudado para indústria automobilística. Juntamente com os engenheiros húngaro Tibor Juhasz e francês(*) Femtossegundo (fs) é uma unidade de medida de tempo. Corresponde a 10 -15 segundos, ou seja, um milionésimo de um bilionésimode segundo. O femtossegundo está para um segundo como um segundo está para 32 milhões de anos. (Fonte: www.inmetro.gov.br)Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 207-10

208 Ambrósio Júnior RGerard Mourou, Kurtz iniciou estudos para as aplicações do laser de femtossegundo na oftalmologia no CUOS (Centerfor Ultrafast Optical Science) da Universidade de Michigan, de modo a fundar a corporação Intralase em 1997 (4) . Osprimeiros aparelhos de laser NIR de femtossegundo, que trabalhavam numa frequência inferior a 10 kHz, foramtestados na Hungria. O Intralase foi o primeiro laser de femtossegundo NIR a ser aprovado pelo FDA (Food and DrugAdminsitration) americano para realização do corte lamelar do LASIK em 2000 com isenção 510k, ou seja, semnecessidade de estudos por ser comparável ao microcerátomo. O Intralase (Abbot Medical Optics) tornou-se disponívelpara o mercado internacional em 2001, com uma crescente e rápida aceitação no mercado de cirurgia refrativa.Rapidamente, outros lasers de femtossegundo foram introduzidos num mercado de crescimento rápido e competitivono qual todas as maiores empresas ligadas a Oftalmologia estão bem representadas (quadro 1).Quadro 1Lasers de Femtossegundo no mercado internacionalIntralaseLDVVisumaxFemtecFS 200LenSxLensARCataLYSAbbot Medical OpticsZiemmer OpthalmicZeiss-MeditecTechnolas Perfect VisuionAlcon-WavelightAlconLensAROptiMedicaObservou-se uma importante evolução nos lasers de femtossegundo, o que se reflete na taxa de repetição, nocontrole da energia e na capacidade de programar cortes de forma mais versátil na córnea. Por exemplo, o Intralaseevolui em cinco gerações até o sistema iFS com 150kHz. A maior velocidade é facilmente apreciada se compararmoso tempo necessário para confecção do flap no LASIK: mais de 1 minuto com o fs15kHz X menos de 10 segundoscom o iFS 150 kHz. Além de maior velocidade, existe maior controle da energia e menor resposta inflamatória.Adicionalmente, é possível se ajustar diversos parâmetros, como a criação de discos ovais e o ângulo de entradainvertido além de 90º até 150º, o que reduz a chance de crescimento epitelial da interface e proporciona maiorestabilidade biomecânica pós-operatória (figura 1A e B).Diversas são as vantagens do laser de femtossegundo sobre os microcerátomos (5) . É verdade que osmicrocerátomos evoluíram significativamente desde os primeiros modelos adaptados da ceratomileusis in situcomo o ACS (Automatic Corneal Shaper). Entretanto, o controle da confecção do corte com o laser reduz o risco decomplicações que podem ocorrer ao se criar o flap, como perfuração da lamela (buttom hole), corte irregular e corteincompleto (6) . A geometria planar do flap e a maior consistência no controle da espessura do corte reduzem significativamenteo risco de cortes mais profundos, que estão associados a um maior risco de desestabilização biomecânicae evolução para ectasia. A maior estabilidade pós-operatória do flap criado pelo femtossegundo está tambémrelacionada com o seu encaixe mais perfeito no leito (figura 1C). Adicionalmente, o impacto do LASIK assistido porlaser de femtossegundo é inferior ao realizado pelo microcerátomo na superfície ocular, havendo menor incidênciade olho seco e epiteliopatia neurotrófica (7-8) .Figura 1: A) Controle da angulação do corte do flap para LASIK; B) Pós-operatório (1 dia) de LASIK assistido porIntralase iFS com angulação de 130º; Note a dupla linha que marca o bordo do flap e limite de dissecção interno docorte angulado; C) Alinhamento do flap no LASIK com Intralase, com exata concordância dos nervos periféricosRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 207-10

A Revolução dos Lasers de Femtossegundo na Oftalmologia209Além da confecção do flap no LASIK, outras aplicações para cirurgia de córnea vêm aumentando aaplicabilidade do laser de femtossegundo. Destacam-se a tunelização para implantes de segmentos de anel estromal(figura 2) (9) , biópsia de córnea, ceratotomia incisional para astigmatismo (10) , ceratoplastia lamelar (11) e penetrante.(11-13) .O laser de femtossegundo pode criar cortes para extração de lentículas, da mesma forma que a ceratomileusisin situ descrita pelo prof. José I. Barraquer na década de 50. O procedimento denominado SMILE (small incisionlenticule extraction) foi proposto por Sekundo com o Visumax (Zeiss-Meditec) (14) . Outras técnicas revisitadas peloadvento do femtossegundo são as ceratotomias incisionais. Por exemplo, a técnica Intracor, que consiste na realizaçãode incisões circulares concêntricas no estroma para indução de multifocalidade na tentativa de tratamento dapresbiopia, foi proposta por Ruiz e Holzer como o Femtec (Technolas Perfect Vision) (15) .Figura 2: A) Pós-operatório (1 mês) de implante de segmento de anel estromal (Keraring) com iFS. B) Imagem de Scheimpflug comPentacam; C) Mapa de curvatura axial ou sagital do estado pós, pré-operatório e diferencial deste caso. Observar a correção do padrãoirregular do ceratocone em padrão de “C” deitado ou “pata de carangueijo”. A acuidade visual sem correção passou de 20/200 para 20/30 e a corrigida com óculos de 20/40 para 20/25+, com redução significativa do astigmatismoNovas plataformas de lasers de femtossegundo permitem aplicação da energia em planos mais profundos,podendo alcançar a cavidade vítrea. Adicionalmente, a integração de sistemas de imagem de Scheimpflug ou OCT(Optical Coherence Tomography) permitem controle da cirurgia durante o procedimento. Com tais avanços, o laser defemtossegundo vem sendo utilizado para facilitar a cirurgia da catarata (16-17) . Por outro lado, a realização de incisões nocristalino para recuperação da capacidade acomodativa foi descrita por Krueger, com resultados promissores (18) .Não é necessário uma mente muito inovadora para pensar numa cirurgia de catarata “ideal” assistida por laserde femtossegundo. A fragmentação do cristalino controlada pelo sistema de imagem em tempo real vai aumentar asegurança e reduzir consideravelmente a energia necessária para a sua retirada. A confecção da capsulorrexe seráperfeitamente controlada para centralização e tamanho ideais, de acordo com imagens obtidas no pré-operatório, quemedem precisamente o diâmetro branco-a-branco e os eixos visuais, de modo a permitir o posicionamento da LIO(lente intraocular) perfeito. A incisão em córnea clara terá uma arquitetura inovadora de modo a reduzir a chance devazamento e o risco de endoftalmite (figura 3). Incisões estromais para astigmatismo poderão ser confeccionadas,aliando a precisão do laser com os dados dos exames da córnea, incluindo a topografia, tomografia e caracterizaçãobiomecânica (19) . Finalmente um flap planar pode ser confeccionado de modo a ser utilizado apenas se houver necessidadede um tratamento refrativo com excimer laser personalizado (LASIK) em segundo tempo.Figura 3: Proposta de incisão emcórnea clara com arquitetura emdobradiça angulada para cirurgia decatarata assistida por laser defemtossegundoRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 207-10

210Ambrósio Júnior RDiferentes plataformas de laser de femtossegundo se especializarão em cirurgias da córnea e da catarata.Entretanto, se uma plataforma for capaz de combinar as aplicações na córnea com, ao menos a realização dacapsulorrexe, esta deve ter significativas vantagens no mercado.Os limites da aplicação do laser de femtossegundo não ficam no cristalino. Por exemplo, McDonnel e colaboradoresestudam uma vitreólise em pacientes com retinopatia diabética de modo a evitar a proliferação tracional.Diversas vantagens do laser de femtossegundo sobre as respectivas técnicas manuais vêm sendo descritas (4) . Não hádúvidas que os sistemas de laser de femtossegundo já revolucionaram a cirurgia de córnea, trazendo novos patamaresde segurança, eficácia para diversos procedimentos com indicações extremamente amplas. Entretanto, os custoselevados desta nova tecnologia devem ser considerados, sendo um verdadeiro desafio disponibilizar tal tecnologiaem nosso meio. Certamente a união de grupos de especialistas com o objetivo de oferecer qualidade e segurançapara seus pacientes, com a criação de centros de tecnologia, é a solução mais certa para tornar possível a disseminaçãodos lasers de femtossegundo em nosso país!Renato Ambrósio JúniorProfessor Associado do Programa de pós-graduação em Oftalmologia da Universidade Federal de SãoPaulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil; e da Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro - PUC-Rio– Rio de Janeiro (RJ), Brasil; Grupo de Estudos de Tomografia e Biomecânica de Córnea - Rio de Janeiro (RJ),Brasil; Refracta-RIO - Rio de Janeiro (RJ), Brasil; FemtoLaser-RIO - Rio de Janeiro (RJ),Brasil; Instituto de Olhos Renato Ambrósio – Rio de Janeiro (RJ), BrasilREFERÊNCIAS:Endereço para correspondência:Instituto de Olhos Renato AmbrósioRua Conde de Bonfim, nº 211/712 – TijucaCEP 20520-050 - Rio de Janeiro – (RJ), BrasilTel/Fax: 55 (21) 2234-4233/2264-44301. Maiman TH. Stimulated Optical Radiation in Ruby. Nature.1960;187(4736):493-4.2. Moo-Young GA. Lasers in ophthalmology. West J Med.1985;143(6):745-50.3. Aron-Rosa DS, Aron JJ, Cohn HC. Use of a pulsed picosecondNd: YAG laser in 6,664 cases. J Am Intraocul ImplantSoc. 1984;10(1):35-9.4. Soong HK, Malta JB. Femtosecond lasers in ophthalmology.Am J Ophthalmol. 2009;147(2):189-97 e2.5. Salomao MQ, Wilson SE. Femtosecond laser in laser in situkeratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2010;36(6):1024-32.6. Ambrosio R, Jr., Wilson SE. Complications of laser in situkeratomileusis: etiology, prevention, and treatment. J RefractSurg. 2001;17(3):350-79.7. Salomao MQ, Ambrosio R, Jr., Wilson SE. Dry eye associatedwith laser in situ keratomileusis: Mechanical microkeratomeversus femtosecond laser. J Cataract Refract Surg.2009;35(10):1756-60.8. Ambrosio R, Jr., Tervo T, Wilson SE. LASIK-associated dryeye and neurotrophic epitheliopathy: pathophysiology andstrategies for prevention and treatment. J Refract Surg.2008;24(4):396-407.9. Pinero DP, Alio JL, El Kady B, Coskunseven E, Morbelli H,Uceda-Montanes A, et al. Refractive and aberrometric outcomesof intracorneal ring segments for keratoconus: mechanicalversus femtosecond-assisted procedures. Ophthalmology.2009;116(9):1675-87.10. Kumar NL, Kaiserman I, Shehadeh-Mashor R, SansanayudhW, Ritenour R, Rootman DS. IntraLase-enabled astigmatickeratotomy for post-keratoplasty astigmatism: on-axis vectoranalysis. Ophthalmology. 2010;117(6):1228-35 e1.11. Soong HK, Malta JB, Mian SI, Juhasz T. Femtosecond laserassistedlamellar keratoplasty. Arq Bras Oftalmol.2008;71(4):601-6.12. Buratto L, Bohm E. The use of the femtosecond laser inpenetrating keratoplasty. Am J Ophthalmol.2007;143(5):737-42.13. Yoo SH, Hurmeric V. Femtosecond laser-assisted keratoplasty.Am J Ophthalmol. 2011;151(2):189-91.14. Sekundo W, Kunert KS, Blum M. Small incision corneal refractivesurgery using the small incision lenticule extraction(SMILE) procedure for the correction of myopia and myopicastigmatism: results of a 6 month prospective study. Br JOphthalmol. 2011;95(3):335-9.15. Holzer MP, Mannsfeld A, Ehmer A, Auffarth GU. Early outcomesof INTRACOR femtosecond laser treatment for presbyopia.J Refract Surg. 2009;25(10):855-61.16. Nagy Z, Takacs A, Filkorn T, Sarayba M. Initial clinical evaluationof an intraocular femtosecond laser in cataract surgery.J Refract Surg. 2009;25(12):1053-60.17. Mamalis N. Femtosecond laser: The future of cataract surgery?J Cataract Refract Surg. 2011;37(7):1177-8.18. Reggiani Mello GH, Krueger RR. Femtosecond laserphotodisruption of the crystalline lens for restoring accommodation.Int Ophthalmol Clin. 2011;51(2):87-95.19. Ambrosio R, Jr., Nogueira LP, Caldas DL, Fontes BM, Luz A,Cazal JO, et al. Evaluation of corneal shape and biomechanicsbefore LASIK. Int Ophthalmol Clin. 2011;51(2):11-38.Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 207-10

ARTIGO ORIGINAL 211Diagnosis and treatment of hyperfiltering blebsDiagnóstico e tratamento de bolsas fistulantes hiperfuncionantesSebastião Cronemberger 1 , Daniela Silveira de Faria 2 , Jamile Moreira Reimann 3 , Heloisa AndradeMaestrini 4 , Nassim Calixto 1ABSTRACTPurpose: To report on a new treatment for hyperfiltering bleb as well as its diagnostic criteria. Methods: Twenty eyes withhypotony due to hyperfiltering bleb caused by trabeculectomy with mitomicin C were treated with bleb resection. The diagnosisof hyperfiltering bleb followed these criteria: intraocular pressure lower than six mmHg (Goldmann tonometer); no inflammationin the anterior segment; presence of an elevated and/or diffuse and avascular bleb with or without microcysts; negative Seidel test;no ciliochoroidal detachment found with ultrasound biomicroscopy. We registered the following data pre and post operatively:type of glaucoma, visual acuity, bleb aspect and fundoscopic findings. A successful resolution of hypotony was achieved whenintraocular pressure ranged from six to 14 mmHg with or without antiglaucomatous medication. Results: At a minimum followupof 19 months ocular hypotony had been reversed in all eyes. At the last exam, intraocular pressure varied from eight to 14mmHg in 18 (90%) eyes; 12 (66.7%) eyes had no medication and six (33.3%) used antiglaucomatous medication. In two (10%)eyes, another trabeculectomy was necessary to control intraocular pressure. Hypotonic maculopathy developed preoperativelyin seven eyes and was reversed after bleb resection. Visual acuity improved in 15 (75%) eyes but did not change in five (25%).Conclusion: Bleb resection is a safe and adequate treatment for ocular hypotony due to hyperfiltering bleb. It also restores visionin a considerable number of patients. The diagnosis of hyperfiltering bleb must follow rigorous criteria.Keywords: Trabeculectomy/adverse effects; Mitomycin/therapeutic use; Ocular hypotension; Treatment outcome.1Full Professor, Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte (MG), Brazil;2MD, Glaucoma service, Hospital São Geraldo – Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – BeloHorizonte (MG), Brazil;3Especialista em Oftalmologia pelo Hospital São Geraldo - Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG– Belo Horizonte (MG), Brazil;4PhD, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte (MG), Brazil;Study carried out at Department of Ophthalmology, Glaucoma Service, Hospital São Geraldo, Hospital das Clínicas, UniversidadeFederal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil;The authors have no commercial interest in the products and equipment used in this studyRecebido para publicação em: 24/9/2010 - Aceito para publicação em 27/4/2011Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 211-17

212Cronemberger S, Faria DS, Reimann JM, Maestrini HA, Calixto NRESUMOObjetivo: Relatar os resultados de uma nova técnica para o tratamento de bolsa hiperfuncionante, assim como seuscritérios diagnósticos. Métodos: Vinte olhos (20 pacientes) com hipotonia ocular causada por bolsa hiperfuncionante apóstrabeculectomia com mitomicina C foram tratados com ressecção da bolsa. O diagnóstico de bolsa hiperfuncionante obedeceuaos seguintes critérios: pressão intraocular inferior a seis mmHg (tonometria de Goldmann); ausência de inflamação dosegmento anterior ocular; presença de bolsa fistulante elevada e/ou difusa e avascular com ou sem microcistos; teste de Seidelnegativo; ausência de descolamento ciliocoroidiano ao exame de UBM. Foram registrados no pré e pós-operatório: o tipo deglaucoma, a acuidade visual, o aspecto da bolsa e os achados oftalmoscópicos. A resolução da hipotonia foi alcançada quandoa pressão intraocular variou de seis a 14 mmHg sem ou sob medicação tópica antiglaucomatosa. Resultados: No seguimentomínimo de 19 meses, a hipotonia ocular foi revertida nos 20 olhos. No último exame, a pressão intraocular variou de oito a 14mmHg em 18 (90%) olhos; 12 (66,7%) olhos sem medicação e seis (33,3%) olhos sob medicação tópica. Em dois (20%) olhosfoi necessário nova trabeculetomia para controle da pressão intraocular. Maculopatia hipotônica foi diagnosticada no préoperatórioem sete olhos e foi revertida em todos eles após a ressecção da bolsa. A acuidade visual melhorou em 15 (75%)olhos e não se alterou em cinco (25%). Conclusão: A ressecção da bolsa é eficaz no tratamento da hipotonia ocular consequentea sua hiperfunção. Esse procedimento também recupera a visão num considerável número de pacientes. O diagnóstico debolsa hiperfuncionante deve obedecer a critérios rigorosos.Descritores: Trabeculectomia/efeitos adversos; Mitomicina/uso terapêutico; Hipotensão ocular; Resultado de tratamentoINTRODUCTIONTrabeculectomy has proved effective in reducingintraocular pressure (IOP) and delaying theprogression of glaucoma (1-4) . This surgery canbring benefits such as improvement in quality of liferesulting from the reduction or total discontinuation ofmedications. It may even lead to lower and safer IOPlevels, particularly for patients in an advanced stage ofglaucoma (1) . In cases of refractory glaucoma,antimetabolites are used to improve trabeculectomyresults. However, antimetabolites can causecomplications such as postoperative ocular hypotony,which may be associated with shallow or a flat anteriorchamber, ciliochoroidal effusion, cataract andmaculopathy (5) .To date, the correct diagnosis and ideal treatmentof hyperfiltering bleb have not been conclusivelyestablished.Intrableb autologous blood injection (6-9) , freeconjunctival autografts (10) , free conjunctival patch (11) ,fascia lata (12) , Nd:YAG laser (13,14) , compression suture (15) ,and wide-diameter contact lenses (16-18) have all been usedto treat ocular hypotony with varied degrees ofeffectiveness, thereby proving a lack of consensus on thissubject.The surgical approach to hyperfiltering bleb datesback to the 1960s (19-22) . In 2004 we published a fivecasepilot study of ocular hyptony (23) in which criteria forthe correct diagnosis of hyperfiltering bleb and itstreatment were established.The purposes of this study are: 1) to report resultsof treatment in a series of patients with ocular hypotonycaused by hyperfiltering bleb who underwent blebresection; 2) to substantiate criteria (23) for the correctdiagnosis of hyperfiltering bleb.METHODSTwenty eyes (20 patients) with ocular hypotonyafter trabeculectomy with mitomycin C (MMC) werediagnosed with hyperfiltering bleb (HB) after beingexamined by the same doctor (SC). Five eyes in this paperwere included in a smaller pilot study previouslypublished. (23) This study was performed according to thetenets of the Declaration of Helsinki and approved bythe ethics committee of the Federal University of MinasGerais. All patients were informed of the purposes of thestudy and gave informed consent. The diagnosis of HBwas made with the following criteria: IOP lower than sixmmHg; (23) no inflammation in the anterior segment;elevated and/or diffuse and avascular bleb with or withoutmicrocysts (Figure 1A); negative Seidel test (absence ofaqueous humour leakage in the Seidel test, even afterslight compression of the ocular globe); no ciliochoroidaldetachment (CCD) found on the ultrasoundbiomicroscopy (UBM) carried out in the superior, inferior,nasal and temporal quadrants. Once criteria had beenfulfilled, we attempted to normalize the IOP with 1%atropine (one drop every 12 hours) and 0.1%dexamethasone (one drop every six hours) for at least30 days (24) . As clinical treatment failed to reverse ocularhypotony, all patients were submitted to HB resection bythe same surgeon (SC).Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 211-17

Diagnosis and treatment of hyperfiltering blebs213ABFigure 1: (Patient 1) A -Elevated and avascular bleb (HB) following trabeculectomy with MMC; B - Aspect of the bleb (1 th postoperativeday) following HB resectionBASurgical procedureEach patient underwent peribulbar blockanesthesia with 2% lidocaine (2 ml) and 0.75%bupivacaine (4 ml) associated with 0.1 ml ofhyaluronidase 200 UI. After inserting a lid retractor, HBresection was performed by means of an incision using a#15 scalpel blade around the perimeter on the junctionbetween the avascular bleb and the normal conjunctiva.Afterwards, the surgeon proceeded with a large fornixbaseddivulsion of the normal conjunctiva using bluntscissors. Finally, the healthy conjunctiva was anchoredon the cornea’s periphery with four to five separate 10.0nylon buried sutures (figure 1B). Patients were releasedFigure 2: A - Hypotonic maculophathy (streaks and choroidalfolds) (patient 1) demonstrated by retinography; B - OCT imageshowing the aspect of a hypotonic maculopathy (patient 12); Notethe severity of retinal and choroidal folds and the increase ofretinal thicknesswith a patch after application of an antibiotic pluscorticosteroid ointment. No complications occurred.Postoperatively, patients used an association of ofloxacinand 0.1% prednisolone (three to four drops a day untilthe disappearance of inflammation). Sutures wereremoved under topical anesthesia at a slit-lamp onemonth after surgery. A successful resolution of hypotonywas achieved when IOP ranged from six to 14 mmHgwith or without antiglaucomatous medication. Onlypatients with a minimum 19-months postoperativefollow-up were included. We registered: the operatedhypotonic eye, age, gender, race, glaucoma type, the bestcorrected visual acuity (BCVA), IOP, number of priorantiglaucomatous surgeries, including the latest one inRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 211-17

214Cronemberger S, Faria DS, Reimann JM, Maestrini HA, Calixto NTable 1Demographic and clinical data of 20 hypotonic eyes before and after HB resectionPatient Age/ Race Glaucoma BCVA BCVA IOPb IOP Fundoscopy Fundoscopy Follow-up#/Eye Gender before after before after before after1/LE 21/M White Uveitic 0.1 0.7 zero 12 (W/O) Hypot mac Normal 912/RE 6/M Mulatto Congenital 0.05 0.2 zero 10 (W/O) Inviable C/D=0.8 263/RE 25/M White Congenital LP LP 2 14 (WM) C/D=0.9 C/D=0.9 724/LE 50/F Mulatto Traumatic 0.1 0.3 3 10 (W/O) Hypot mac Normal 365/LE 11/M Mulatto Congenital HM CF 0.5 m 2 12 (WM) Hypot mac Normal 636/LE 10/M Mulatto Congenital CF 1 m 0.05 3 14 (W/O) Normal Normal 677/RE 25/M Mulatto Traumatic 0.1 0.8 2 14 (W/O) Hypot mac Normal 3022 (WM)8/LE 75/M Mulatto POAG 0.05 0.3 2 10 (WM) Invisible 0.8 58(after TREC) (cataract)9/LE 30/M Mulatto Traumatic CF 0.3 m 1.0 zero 10 (WM) Normal Normal 4810/RE 15/M Mulatto Congenital 1.0 1.0 2 9 (W/O) Normal Normal 5126 (WM)11/RE 13/M White Congenital 0.25 0.8 3 10 (WM) Normal Normal 67(after TREC)12/RE 22/M White Late-onset 0.2 0.8 zero 10 (W/O) Hypot mac Normal 31Congenital13/LE 38/F Mulatto Pigmentary 0.3 0.3 zero 12 (W/O) C/D=0.9 C/D=0.9 3414/LE 73/M Mullato POAG LP HM 2 10 (W/O) C/D=0.9 C/D=0.9 3715/LE 50/M Mullato POAG HM 0.05 2 10 (W/O) C/D=0.9 C/D=0.9 1916/RE 12/M White Congenital 0.05 0.2 zero 8 (W/O) Hypot mac Normal 2617/RE 66/F Mullato POAG 0.2 0.2 2 10 (WM) C/D=0.8 C/D=0.8 2518/LE 42/F Mullato Uveitic 0.25 0.7 zero 12 (WM) C/D=1.0 C/D=1.0 3619/RE 85/F White POAG 0.3 0.7 zero 10 (W/O) Hypot mac Normal 3820/LE 68/M White POAG 0.3 0.3 zero 10 (W/O) C/D=1.0 C/D=1.0 21HB: hyperfiltering bleb; BCVA: best corrected visual acuity; IOP: intraocular pressure; RE: right eye; LE: left eye; M: male; F: female;Hypot mac: hypotonic maculopathy; LP: light perception; HM: hand movements; W/O: without medication; WM: with medication; CF:counting fingers; C/D: cup/disc ratio; m: meter; POAG: primary open angle glaucoma; TREC: trabeculectomywhich MMC was used, bleb aspect, the Seidel test result,fundoscopic and UBM findings, medications used aftersurgery and complications.RESULTSFifteen (75%) patients were male and five (25%)female. Thirteen (65%) patients were mulatto and seven(35%), white. The average age was 35.5±19.03 years(six to 85). Patients had the following types of glaucoma:congenital glaucoma: seven (35%) eyes; open-angleglaucoma: six (30%) eyes; traumatic glaucoma: three(15%) eyes; uveitic glaucoma: two (10%) eyes; late-onsetcongenital glaucoma: one (5%) eye and pigmentaryglaucoma: one (5%) eye.Preoperatively, the BCVA in hypotonic eyes was≥0.05 in six (30%) eyes and e”0.05 in 14 (70%) eyes(Table 1). The average preoperative IOP was 1.28±1.1Figure 3: Elevated and slightly anemic bleb 91 months after HBresection (patient 1); Note the healed conjunctiva over theperiphery of the corneaRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 211-17

Diagnosis and treatment of hyperfiltering blebs215mmHg. The number of previous antiglaucomatoussurgeries, including the last trabeculectomy with MMCranged from one to four (1.9±1.0). Seventeen (85%) outof 20 patients were operated at our Service using 0.25 mg/ml MMC for 5 minutes. Three (15%) patients (1, 2 and 3)underwent trabeculectomy with MMC in other hospitals.Patient 1 underwent trabeculectomy which included 0.33mg/ml MMC for 3 minutes. The other 2 patients alsounderwent trabeculectomy with MMC, however, it wasimpossible to collect information on the MMCconcentration and the time period. All hypotonic eyeshad elevated and/or diffuse and avascular bleb along witha negative Seidel test. Hypotonic maculopathy wasdiagnosed in seven (35%) eyes (Figures 2A and 2B). Oneeye (5%) presented a cup/disc ratio of 0.8; four (20%)eyes presented a cup/disc ratio of 0.9 and two (10%) hada cup/disc ratio of 1.0 without hypotonic maculopathy. Four(20%) eyes presented a normal fundus. A fundoscopicexamination was impossible before bleb resection inpatient 2 because of extreme opacity of the cornea and inpatient 8 due to a cataract. UBM did not show CCD in anyof the hypotonic eyes’ four quadrants. After HB resection,patients were followed up from 19 to 91 months(43.8±19.8). At the last examination, the BCVA improvedin 15 (75%) eyes and was unchanged in five (25%) (Table1). The last average postoperative IOP was 11.05±1.8with the IOP ranging from 8 to 14 mmHg in 13 (65%)eyes, without medication. In five (25%), IOP ranged from10 to 14 mmHg with topical antiglaucomatous medication.In two patients (8 and 11), another trabeculectomy wasnecessary to normalize IOP. The postoperative bleb aspectchanged in relation to what it was prior to resection. In 12(60%) eyes, the bleb was elevated and slightly anemic,but not avascular (figure 3), as it was in the preoperativeperiod (figure 1A). In five (25%), the bleb was slightlyelevated and anemic. Only one (patient 4) had an elevatedand avascular bleb with a similar aspect to that of thepreoperative period, despite the fact that hypotony wasreversed (IOP=10 mmHg without medication). In twopatients (8 and 11) the bleb was slightly elevated andvascular. IOP was not normalized (22 and 26 mmHgrespectively) even under medication. These patientsunderwent another trabeculectomy without MMCrespectively two years and three months and one yearand four months after HB resection. Afterwards, IOPremained normal (10 mmHg) without medication at thelast examination, respectively for 31 (patient 8) and 51months (patient 11). They were the only two unsuccessfulHB resections in this study. Reversion of hypotonicmaculopathy followed by improved vision was obtainedin seven eyes.DISCUSSIONOcular hypotony may cause serious consequencesfor neuroretinal physiology, particularly in patients whohave had it a long time (22) . Antimetabolites intrabeculectomy frequently provoke hypotony whichdemands adequate treatment to curb the potentialgravity of complications they may unleash (4) .Hyperfiltering bleb is one cause of ocular hypotonyafter trabeculectomy with MMC. It is characterized by anelevated and/or diffuse and avascular bleb, a negativeSeidel test, no anterior chamber inflammation and no signsof CCD seen on the UBM.The cause of ocular hypotony due to HB iscontroversial. In our opinion, a combination of factorsexists. A reduction of aqueous humor is possible due tothe toxic effects of MMC on ciliary processes along withHB. In relation to the diagnosis of ocular hypotony, wemust acknowledge that hyperfiltration is subclinical.Hyperfiltering bleb causing ocular hypotony aftertrabeculectomy with MMC can only be diagnosed withcertainty after other causes of hypotony have beeneliminated, such as: a positive Seidel test (aqueous humorleakage through the bleb), presence of inflammatorysigns in the anterior chamber (anterior uveitis) and CCDdetected by UBM.This study confirms, through the analysis of a greatnumber of patients, the criteria we established for correctdiagnosis of HB (23) . In a recent study (25) which reportedthe outcomes of surgical bleb revision due tocomplications of trabeculectomy, diagnosis of hipotonywas based on the surgeon’s clinical judgment. The eyeshad various combinations of symptoms and signs and theauthors did not perform UBM for the diagnosis ofhypotony without leakage. Revision surgery consistedof conjunctival dissection with or without excision of theconjunctiva, followed by resuturing or reinforcing thesclera flap.In this paper, diagnosis of ocular hypotony wasnot based on the surgeon’s clinical judgment. Weconsidered only patients whose ocular hypotony wascaused by HB based on definitive criteria. Otherauthors (7-9,16) have mistakenly reported a positive Seideltest as an indication of HB causing ocular hypotony. Inour opinion, they commit a grave error since that HB isonly diagnosed with a negative Seidel test.It is important to point out that 10 (50%) out of 20patients in this study were young (ranging from six to 25years old). Young patients are known to be refractory totrabeculectomy without MMC. However, they seem to beRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 211-17

216Cronemberger S, Faria DS, Reimann JM, Maestrini HA, Calixto Nmore prone to ocular hypotony (26) and other serious retinalcomplications when MMC is used, particularly hypotonicmaculopathy, as was seen in patients 1, 5, 7, 12 and 16. Inone paper in which nine patients had undergone primarytrabeculectomy with MMC, the authors reported chronichypotonic maculopathy in five (55.6%) eyes (15) . Thepatients were relatively young, two were 18 years old in agroup where the average age was 33.2. This average ishigher than that of the five young patients with hypotonicmaculopathy in this study. The prevalence of hypotonicmaculopathy was very high if taken into account the factthat, except for one (patient 12), the patients had refractoryglaucoma. Therefore, there is an urgent need to find otheralternatives for the treatment of refractory glaucoma inyoung patients. We suggest that MMC not be used forprimary trabeculectomy in children with congenitalglaucoma nor in young patients with late-onset congenitalglaucoma or open-angle glaucoma. If MMC isindispensable, minimum concentrations should be usedfor a short period of time and placed far from the scleralflap as Khaw (5) established. The patients’ follow-up mustbe done on a regular basis in order that complications bedetected in adequate time.The present study demonstrates that HB resectionyields satisfactory results in cases of ocular hypotonycaused by hyperfiltration. The other options for treatmentof ocular hypotony due to other causes, such as conjunctivalpatch (10,11) , fascia lata patch (12) , compression suture (15) , orconjunctival advancement with bleb preservation (21) havenot presented the successful results we have obtained. Thismay be due to factors that are inherent to each techniquebut the failure of a correct diagnosis for HB is the mostserious. Establishing the true cause of hypotony isindispensable for choosing the best procedure for itstreatment. Hypotony may also be caused by aqueous humorleakage through the bleb (positive Seidel test),inflammatory reaction in the anterior chamber (anterioruveitis) and primary CCD. In the presence of a positiveSeidel test, along with performing the bleb resection, it isnecessary to attach a scleral patch on the place where thebleb was present in order to protect the newly formingbleb and thus prevent recurring leakage. Intense anteriorchamber inflammation must be treated with cycloplegic(1% atropine, one drop every 8 hours) associated with theuse of corticosteroid (0.1% dexamethasone orbetamethasone or 1% prednisolone one drop every 6hours) (24) and, sometimes, systemic corticosteroid. If aprimary or secondary CCD is diagnosed through UBMand conventional clinical treatment fails, we can try tosuture the ciliary body (27) or drain the suprachoroidal fluidwhile simultaneously injecting a viscoelastic substanceinto the anterior chamber. An HB resection provideselimination of the very thin and necrotic conjunctiva andrestoration of the bleb with potentially healthy tissue (figure2). This reverses ocular hypotony and is completelydifferent from what occurs when the conjunctivaladvancement technique is used to preserve the bleb (21) .Hypotonic maculopathy was reversed in all sevenpatients (table 1). It must be made clear that the reversionof choroidal folds and maculopathy due to ocular hypotonyis fully dependent on the correct diagnosis and adequatetreatment of its cause. This occurred in patients 1, 4, 7, 12and 19 at three, four, two, three and two months respectivelyafter the diagnosis. On the other hand, in patients 5 and 16who had a long time of hypotonic maculopathy (morethan two years in the former and one year and six monthsin the latter), the IOP was normalized by HB resection.However, there was little improvement in BCVA of thepatient 5 and the BCVA of the patient 16 remained thesame despite the reversion of maculopathy. These patientsalso had nystagmus and amblyopia. Therefore, at the lastexamination only three out of the eight patients withcongenital glaucoma had normal or nearly normal visualacuity. This may be due not only to functional changes(nystagmus, amblyopia, etc.) resulting from the refractorynature of congenital glaucoma, but also because of thedelay of procedures for the reversion of ocular hypotony(four years for patient 2; five years for patient; two yearsfor patient 5 and one year and six months for patient 16).However, patients 6, 11 and 12 (congenital glaucoma), forwhom the time span between the diagnosis of ocularhypotony and the resection of the HB was respectivelysix, four and three months, presented a significant BCVAimprovement. Patient 8 also had substantial eyesightimprovement after a phacoemulsification andimplantation of an intraocular posterior chamber lens.The chorioretinal changes in ocular hypotony cansometimes occur rapidly, unlike what takes place in thedevelopment of open-angle glaucoma. The amount oftime of the presence of ocular hypotony may beresponsible for a bad prognosis.CONCLUSIONBleb resection is an effective and safe procedure,capable of reversing ocular hypotony caused by HB. Italso restores vision in a considerable number of patients.The diagnosis of HB must follow rigorous criteria. Theresults of this study substantiate the criteria for thecorrect diagnosis of a HB after trabeculectomy withmitomicin C.Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 211-17

Diagnosis and treatment of hyperfiltering blebs217REFERENCES1. Jay JL, Murdoch JR. The rate of visual field loss in untreatedprimary open angle glaucoma. Br J Ophthalmol.1993;77(3):176-8.2. Migdal C, Gregory W, Hitchings R. Long-term functional outcomeafter early surgery compared with laser and medicinein open-angle glaucoma. Ophthalmology. 1994;101(10):1651-6; discussion 1657.3. The effectiveness of intraocular pressure reduction in thetreatment of normal-tension glaucoma. Collaborative Normal-TensionGlaucoma Study Group. Am J Ophthalmol.1998;126(4):498-505. Comment in: Am J Ophthalmol.1998;126(4):578-81. Am J Ophthalmol. 1999;127(5):623-5.Am J Ophthalmol. 1999;127(5):625-6. Am J Ophthalmol.1999;128(6):776-7.4. Shigeeda T, Tomidokoro A, Araie M, Koseki N, Yamamoto S.Long-term follow-up of visual field progression aftertrabeculectomy in progressive normal-tension glaucoma.Ophthalmology. 2002;109(4):766-70.5. Khaw PT, Wilkins M. Antifibrotic agents in glaucoma surgery.In: Yanoff M, Duker JS, editors. Ophthalmology. London:Mosby; 1999. p. 1-7.6. Wise JB. Treatment of chronic postfiltration hypotony byintrableb injection of autologous blood. Arch Ophthalmol.1993;111(6):827-30.7. Leen MM, Takahashi Y, Li Y, Stewart JF, Chen PP, Mills RP.Mitotic effect of autologous blood injection and diode laserbleb revision on rabbit filtration blebs. Arch Ophthalmol.1999;117(1):77-83.8. Leen MM, Moster MR, Katz LJ, Terebuh AK, Schmidt CM,Spaeth GL. Management of hyperfiltering and leaking blebswith autologous blood injection. Arch Ophthalmol.1995;113(8):1050-5. Comment in: Arch Ophthalmol.1996;114(5):633-4.9. Choudhri SA, Herndon LW, Damji KF, Allingham RR, ShieldsMB. Efficacy of autologous blood injection for treatingoverfiltering or leaking blebs after glaucoma surgery. Am JOphthalmol. 1997;123(4):554-5.10. Buxton JN, Lavery KT, Liebmann JM, Buxton DF, Ritch R.Reconstruction of filtering blebs with free conjunctivalautografts. Ophthalmology. 1994;101(4):635-9.11. Wilson RM, Kotas-Neumann R. Free conjunctival patch forrepair of persistent late bleb leak. Am J Ophthalmol.1994;117(5):569-74.12. Hughes BA, Shin DH, Birt CM. Use of fascia lata in revisionof filtration surgery. J Glaucoma. 1996;5(3):207-9.13. Lynch MG, Roesch M, Brown RH. Remodeling filtering blebswith the neodymium:YAG laser. Ophthalmology.1996;103(10):1700-5.14. Bettin P, Carassa RG, Fiori M, Brancato R. Treatment ofhyperfiltering blebs with Nd:YAG laser-induced subconjunctivalbleeding. J Glaucoma. 1999;8(6):380-3.15. Guedes VRF, Simmons RB, Pakter H, Simmons RJ. Persistenthypotony after primary trabeculectomy with mitomycin C.Arq Bras Oftalmol. 2000;63(3):179-83.16. Sugar HS. Complications, repair and reoperation of antiglaucomafiltering blebs. Am J Ophthalmol. 1967;63(4):825-33.17. Cohen JS, Shaffer RN, Hetherington J Jr, Hoskins D. Revisionof filtration surgery. Arch Ophthalmol. 1977;95(9):1612-5.18. Fitzgerald JR, McCarthy JL. Surgery of the filtering bleb.Arch Ophthalmol. 1962;68:453-67.19. Grostern RJ, Torczynski E, Brown SV. Surgical repair andhistopathologic features of a dissecting glaucoma filtrationbleb. Arch Ophthalmol. 1999;117(11):1566-7. Comment in:Arch Ophthalmol. 2001;119(6):927.20. La Borwit SE, Quigley HA, Jampel HD. Bleb reduction andbleb repair after trabeculectomy. Ophthalmology.2000;107(4):712-8.21. Catoira Y, Wudunn D, Cantor LB. Revision of disfunctionalfiltering blebs by conjunctival advancement with blebpreservation. Am J Ophthalmol. 2000;130(5):574-9.22. Haynes WL, Alward WL. Combination of autologous bloodinjection and bleb compression sutures to treat hypotonymaculopathy. J Glaucoma. 1999;8(6):384-7.23. Cronemberger S, Santos DVV, Oliveira ACM, Maestrini HA,Calixto N. Ressecção de bolsa hiperfuncionante paratratamento de hipotonia ocular crônica: relato de casos. ArqBras Oftalmol. 2004;67(4):637-44.24. Becker B. Intraocular pressure response to topical corticosteroids.Invest Ophthalmol. 1965;4:198-205.25. Radhakrishnan S, Quigley HA, Jampel HD, Friedman DS,Ahmad SI, Congdon NG, McKinnon S. Outcomes of surgicalbleb revision for complications of trabeculectomy. Ophthalmology.2009;116(9):1713-8.26. Cronemberger S, Santos DVV, Ramos LFF, Oliveira ACM,Maestrini HA, Calixto N. Trabeculectomia com mitomicina Cem pacientes com glaucoma congênito refratário. Arq BrasOftalmol. 2004;67(3):475-9.27. Lopes Filho JG, Costa VP, Goldbaum M. Hipotonia ocularsecundária à ciclodiálise: descriçäo de 4 casos e revisão deliteratura. Arq Bras Oftalmol. 1997;60(6):626-30.Correspondence to:Sebastião CronembergerRua Martim de Carvalho, nº 410/501Santo AgostinhoCEP 30190-090 – Belo Horizonte (MG), BrasilTelefone: (31) 9185-0103Email: secronem@gmail.comRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 211-17

218ARTIGO ORIGINALUso profilático de Mitomicina Cpara inibir a formação de ‘haze’ apósceratectomia fotorrefrativa em miopiasaltas – resultados após dois anosProphylactic use of Mitomycin C to inhibit hazeformation after photorefractive keratectomyin high myopia – results after two yearsPaulo Ricardo Pereira de Oliveira 1 ,Laura Fernandez Simão 2 , Sérgio Augusto Falkembach Simão 3 ,James da Costa Marchiori 4RESUMOObjetivo: Avaliar os resultados a longo prazo da aplicação profilática da Mitomicina C para inibir a formação deopacidade corneana em ceratectomia fotorrefrativa (PRK) em pacientes com miopia alta. Métodos: Estudo retrospectivo,descritivo, longitudinal que compreendeu 59 olhos (30 pacientes) que realizaram cirurgia de PRK com aplicação de MitomicinaC entre janeiro e março de 2008. Os critérios de inclusão dos pacientes foram: equivalente esférico maior do que -4,00dioptrias, espessura corneana maior do que 480 µm, ausência de cirurgia prévia, de trauma ocular e de enfermidades ocularese sistêmicas. Após realização do PRK, os olhos foram tratados com micro esponja embebida com MMC 0.02% por 20segundos sobre a área da ablação. Foram realizadas medidas de refração, acuidade visual sem correção, acuidade visualcorrigida e observação da opacidade corneana através da lâmpada de fenda nos dois anos de seguimento. Resultados: Nopós-operatório, não foram observados efeitos adversos imediatos ou tardios da MMC. Não foi observada opacidade corneanaem nenhum olho após dois anos do ato cirúrgico. Em um olho foi observada opacidade grau 2,0 do terceiro até o sexto mêsde seguimento. Nos demais olhos, não houve opacidade maior do que 1,0. A acuidade visual não corrigida foi de 20/40 oumelhor em 96,91% dos olhos e de 20/20 em 81,35% dos olhos. A acuidade visual corrigida manteve-se em 57 olhos e houveganho de uma linha em 2 olhos. Conclusão: O uso profilático da Mitomicina C a 0,02% após PRK pareceu mostrar-se eficazna redução de formação de opacidade ocular.Descritores: Mitomicina C; Miopia/cirurgia; Procedimentos cirúrgicos oftalmológicos/métodos; Opacidade da córnea1Médico Oftalmologista e Professor Adjunto da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade Luterana doBrasil – ULBRA - Canoas (RS), Brasil;2Acadêmica de 12° semestre da Faculdade de Medicina da Universidade Luterana do Brasil – ULBRA - Canoas (RS), Brasil;3Médico Oftalmologista da Clínica de Olhos Dr. Sérgio Simão - Porto Alegre (RS), Brasil;4Médico Oftalmologista e Professor Assistente da Disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade Luterana doBrasil – ULBRA - Canoas (RS), Brasil.Universidade Luterana do Brasil – ULBRA - Canoas (RS), BrasilOs autores declaram inexistir conflitos de interesseRecebido para publicação em 20/10/2010 - Aceito para publicação em 15/3/2011Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 218-23

Uso profilático de Mitomicina C para inibir a formação de ‘haze’ após ceratectomia fotorrefrativa em miopias ...219ABSTRACTPurpose: to evaluate the long-term results of the prophylactic use of Mitomycin C in inhibiting haze formation afterphotorefractive keratectomy (PRK) for high myopia. Methods: This retrospective, descriptive and longitudinal study comprised59 eyes (30 patients). The inclusion criteria were a spherical equivalent correction over -4,00 diopters, corneal thickness greaterthan 480 µm, no prior surgery, ocular trauma and ocular and systemic diseases. After PRK, the eyes were treated with a singleintraoperative dose of MMC 0.02% applied topically with a soaked micro sponge placed over the ablated area for two minutes.Refraction, uncorrected visual acuity, best corrected visual acuity and slit lamp evidence of corneal opacity (haze) were performedon the two years of follow up. Results: No toxic or side effects, either immediate or delayed, were encountered postoperatively.Haze was not observed in any eye after two years of surgery. In one eye haze rate 2,00 was observed from the third until the sixthmonth of follow-up. In the other eyes, no haze rate higher than 1.0 was observed. The uncorrected visual acuity was 20/40 orbetter in 96.91% of the eyes and 20/20 in 81.35% of the eyes. Best corrected visual acuity was unchanged in 57 eyes and improvedone line in 2 eyes. Conclusion: The prophylactic use of mitomycin C 0.02% after PRK suggested effectiveness in reducing hazeformation.Keywords: Mitomycin C; Myopia/surgery; Ophthalmologic surgical procedures/methods; Corneal opacityINTRODUÇÃOAceratectomia fotorrefrativa (PRK) foi o primeiroprocedimento cirúrgico amplamenteaceito para a correção de baixos a moderadosgraus de miopia, astigmatismo e hipermetropia. No entanto,por razão de suas limitações, como desconforto nopós-operatório precoce, lenta reabilitação visual e opacidadecorneana (haze), seu uso tornou-se limitado (1) .Técnicas lamelares foram desenvolvidas na tentativade superar estes problemas. Destas técnicas, o Laser insitu queratomileusis (LASIK) tornou-se o procedimentomais popular em nível mundial (2) .Entretanto, em olhos com córneas delgadas e commiopias altas, existe o risco iminente de desestabilizaçãobiomecânica da córnea associado ao LASIK, o que podelevar à instabilidade estrutural e à ectasia tissular, ocasionandocomplicações tais como: astigmatismo irregular,perda da acuidade visual corrigida e ceratoconeiatrogênico (3) . O alto risco de criação de uma lamelaimperfeita no LASIK e, teoricamente, maior alteraçãodas propriedades biomecânicas ainda fazem do PRK atécnica cirúrgica de escolha em inúmeras situações (4) .A opacidade corneana é, provavelmente, a complicaçãomais comum após o PRK (5) . A transparência dotecido corneano depende de uma perfeita organizaçãoe distribuição das fibras de colágeno, dos ceratócitos ede suas alterações fenotípicas. A técnica de PRK desencadeiauma resposta cicatricial em que há ativação eproliferação dos ceratócitos na córnea, produzindo fibrasde colágeno desorganizadas e fibrose, e o resultadofinal é a opacidade corneana (6) . Ela pode surgir nas primeirassemanas (forma recente) ou entre 4 a 12 meses(forma tardia) após a cirurgia. É uma condição severa,que pode levar à perda visual permanente. Possíveis fatoresassociados, como elevada quantidade de tecidoremovido pelo laser, reepitelização tardia e a irregularidadedo tecido estromal podem contribuir para o seuaparecimento (7-8) .Várias modalidades foram sugeridas para trataro haze, entre elas, incluem-se os corticoesteróides, PTK(ceratectomia fototerapêutica) e aplicação deMitomicina C (MMC), que pode ser empregada comcaráter terapêutico, em casos de opacidade pré-existente,ou profilático, em pacientes com alto risco para formaçãode opacidade corneana pós-operatória (9) .A MMC é um agente alquilante e antiproliferativoque bloqueia replicação de DNA e RNA e inibe a sínteseprotéica a nível celular (10) . É usada em larga escalacomo agente quimioterápico e, na oftalmologia, écomumente utilizada para tratamentos cirúrgicos deglaucoma (11) , pterígio (12) , neoplasias intraepiteliais dacórnea e conjuntiva (13) e em penfigóide ocular (14) . Nacórnea a MMC age induzindo apoptose de ceratócitosno estroma anterior, inibindo a ativação, proliferação emigração dos ceratócitos e sua posterior transformaçãoem fibroblastos e miofibroblastos, evitando, desta maneira,a formação de colágeno, a desorganização e a opacidade(15) .O presente estudo tem como objetivo avaliar osresultados a longo prazo da aplicação profilática daMitomicina C na formação de haze em ceratectomiafotorrefrativa (PRK) em pacientes com miopia alta apósdois anos do ato cirúrgico.MÉTODOSFoi realizado um estudo retrospectivo, descritivoe longitudinal em 30 pacientes (59 olhos) que realizaramceratectomia fotorrefrativa (PRK) entre janeiro emarço de 2008.Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 218-23

220Oliveira PRP, Simão LF, Simão SAF, Marchiori JCForam excluídos da amostra pacientes com equivalenteesférico menor do que -4,00D, paquimetriacorneal menor do que 480 micras, história de traumaocular severo, qualquer cirurgia ocular prévia e enfermidadesoculares ou sistêmicas com o potencial de interferircom o processo de cicatrização da córnea, comocolagenose, diabetes, síndrome do olho seco, uveíte anteriore posterior, ceratocone, distrofia ou degeneraçãocorneana, glaucoma, doenças da retina e opacidade docristalino.Em todos os pacientes foram avaliados na consultapré-operatória os seguintes exames: refração estáticae dinâmica, biomicroscopia, fundoscopia, medida da PIO,paquimetria ultrassônica e ceratoscopiacomputadorizada. Todos os pacientes receberam umaexplicação sobre o procedimento a ser realizado e a elesfoi solicitada uma carta de consentimento livre eesclarecida.O procedimento cirúrgico de todos os pacientesfoi realizado pelo mesmo cirurgião refrativo com extensaexperiência com PRK.No planejamento do PRK, a córnea não deve ficarcom menos de 350 micras de espessura após aablação corneana.Os pacientes receberam anestesia tópica(Allergan®- cloridrato de tetracaína 100mg e cloridratode fenilefrina 1mg), sem sedação sistêmica. O métodocirúrgico consistiu em remover o epitélio corneano mecanicamente,seguido da ablação, realizada com excimerlaser Zeiss Mel 70 G-scan ® . Em todos os olhos, zonaóptica fixa de 6 mm e zona de transição de 7,5 mm foramaplicadas. Imediatamente após a ablação a laser, únicaaplicação tópica de Mitomicina C 0,02% diluída emsolução salina com micro esponja de merocel foi efetuadapor 20 segundos. Logo após, a superfície corneana e aconjuntiva foram vigorosamente irrigados com 20 ml desolução salina balanceada (BSS).Ao final do procedimento, em todos os pacientesfoi aplicado uma lente de contato terapêutica. O manejopós-operatório incluiu Gatifloxacino 0,3% de 3-3 horaspor uma semana, Cetorolac de Trometamina 0,4% de 6-6 horas por uma semana e Carboximetilcelulose 0,5%de 3-3 horas por uma semana.Uma vez completada a reepitelização e retiradada lente de contato terapêutica, o que geralmente ocorreno sétimo dia de pós-operatório, todos os olhos foramtratados com Acetato de Prednisolona 1,0% de 8-8 horaspor um mês e Carboximetilcelulose 0,5% de 3-3 horaspor um mês. Consultas pós-operatórias foram realizadasno primeiro e no sétimo dia após a cirurgia para1º mês 3º mês 6º mês 1 ano 2 anosn % n % n % n % n %20/20 22 37.28 32 54.23 43 72.88 48 81.35 48 81.3520/25 15 25.42 15 25.42 10 16.94 5 8.47 5 8.4720/30 16 27.11 8 13.55 3 5.08 1 1.69 1 1.6920/40 4 6.77 3 5.08 2 3.38 2 3.38 2 3.3820/50 1 1.69 1 1.6920/60 1 1.69 1 1.69 1 1.69 2 3.38 1 1.6920/70 1 1.69 1 1.69GrauTabela 1Evolução da acuidade visual sem correçãoTabela 2Classificação da opacidade corneana(Fantes et al., 1990) (16)0 Córnea transparente0,5 Traços de opacidade corneana1,0 Opacidade leve, não interfere na visualização dedetalhes da íris2,0 Opacidade moderada, leve dificuldade na visualizaçãode detalhes da íris3,0 Opacidade acentuada, moderada dificuldade navisualização de detalhes da íris4,0 Opacidade acentuada, impedindo a visualização daírisavaliar a reepitelização, retirar a lente terapêutica eavaliar possíveis efeitos adversos.Após 15 dias da retirada da lente terapêutica, foramrealizadas consultas para avaliação da acuidadevisual e de possíveis complicações pós-operatórias. Após45 dias da retirada da lente terapêutica, foram realizadosexames de paquimetria ultrassônica, ceratoscopiacomputadorizada e medida da acuidade visual. Após 3meses, 6 meses, 1 ano e 2 anos, foram realizados examesde medida da acuidade visual, fundoscopia,biomiscroscopia, medida da PIO e ceratoscopia. Foramexcluídos da amostra os pacientes que não comparecerama todas as consultas pós-operatórias.Para a avaliação de haze corneano, foi usada aEscala de Graduação de Fantes et al. de grau 0 (ausênciade haze) até grau 4,0 (haze acentuado, impedindovisualização da íris) (16) .RESULTADOSForam incluídos no estudo 59 olhos de 30 pacientesque realizaram a cirurgia de PRK entre janeiro emarço de 2008. A média da idade dos pacientes foi deRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 218-23

Uso profilático de Mitomicina C para inibir a formação de ‘haze’ após ceratectomia fotorrefrativa em miopias ...22131,5 anos (de 19 a 49 anos). Do total, 20 mulheres(66,66%) e 10 homens (33,33%).O equivalente esférico pré-operatório variou de -4,00 a -9,00 (média de 5,14) e o equivalente cilíndricovariou de zero a -4,5 (média de 1,31).Dos 59 olhos estudados, observou-se acuidade visualcorrigida pré-operatória de 20/70 em um olho, de20/30 em um olho, de 20/25 em quatro olhos e de 20/20nos restantes 53 olhos.O fechamento do epitélio se observou entre quatroe sete dias do pós-operatório em todos os olhos.Na tabela 1 podemos observar a acuidade visualsem correção pós-operatória do primeiro mês, terceiromês, sexto mês, primeiro ano e segundo ano.A acuidade visual corrigida pós-operatória apósdois anos se manteve ou melhorou em todos os olhos.Mais especificamente, 57 olhos (96,61%) mantiveram amesma acuidade visual corrigida e dois olhos (3,38%)ganharam uma linha. Em nenhum olho houve perda delinha de visão.Quanto à opacidade corneana, no primeiro mêsforam observados 23 olhos (38,98%) sem haze, 22 olhos(37,28%) com haze grau 0,5 e 14 olhos (23,72%) comhaze grau 1. No terceiro mês, 33 olhos (55,93%) semhaze, 20 olhos (33,89%) com haze grau 0,5, 5 olhos(8,47%) com haze grau 1 e 1 olho (1,69%) com hazegrau 2. No sexto mês, 51 olhos (86,44%) sem haze, 7olhos (11,86%) com haze grau 0,5 e 1 olho (1,69%) comhaze grau 2. Não foi observado haze após o primeiro e osegundo ano do pós-operatório em nenhum dos olhos.No gráfico 1, podemos observar a porcentagem egrau de haze observados no primeiro, terceiro e sextomês. Na tabela 2, podemos observar a classificação descritapor Fantes et al. para quantificar a opacidadecorneana (16) .DISCUSSÃOGráfico 1Porcentagem e grau de opacidade pós-operatóriosA ocorrência de opacidade corneana (haze) é aprincipal complicação após a cirurgia de PRK. É significativamentemais comum em olhos submetidos à cirurgiapara correção de altas ametropias. Geralmente, aopacidade é bilateral, sugerindo que haja mecanismocelular, desordem metabólica de base ou mesmo fatoresambientais que possam predispor a esta condição. Possíveisfatores associados, como quantidade de tecido removidopelo laser, reepitelização tardia, irregularidadedo tecido estromal e integridade da membrana basalpodem contribuir para o seu aparecimento (8-17) .A opacidade corneana está relacionada a um processocicatricial complexo. A lesão do epitélio da córneacausada pelo PRK induz apoptose de ceratócitos, levandoos ceratócitos circundantes a proliferarem e migraremao estroma médio e anterior após 12 a 24 horas.Estes ceratócitos, caracterizados por intensa atividadeproliferativa, originam fibroblastos e miofibroblastos.Uma a duas semanas após a lesão identificam-se inúmerosmiofibroblastos, que se caracterizam por alto podercontrátil e são marcados por alternada transparência,secundária à produção desorganizada de colágeno. Namaioria das vezes, o grau de opacidade tende a diminuircom o passar do tempo. Após 12 meses, observa-se melhorasignificativa, podendo não ocorrer total desaparecimentoem muitos casos (18) .Nos últimos anos, a aplicação tópica deMitomicina C (MMC) durante a cirurgia de PRK temsido sugerida como droga adjunta no tratamento da opacidade,em casos de opacidades pré-existentes, e naprofilaxia, em pacientes com alto risco para a formaçãoda opacidade no pós-operatório. Majmudar et al. foramos primeiros pesquisadores a propor o uso de MMC 0,02%em pacientes com fibrose subepitelial secundária à cirurgiade PRK prévia e ceratotomia radial. Os autoresdemonstraram eficácia da droga, pois todos os olhos permaneceramcom córnea clara, sem sinais de recorrênciade fibrose e com melhora da acuidade (19) . Vigo et al. demonstraramuma significativa melhora na transparênciade 31 pacientes com opacidade corneana pré-operatória,após serem submetidos à terapêutica com MMC0,02% durante dois minutos (20) . Nestes casos com a finalidadeterapêutica, acredita-se que a remoção mecânicada fibrose subepitelial associada à ação da MMC resulteem apoptose e necrose de muitos fibroblastos eRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 218-23

222Oliveira PRP, Simão LF, Simão SAF, Marchiori JCmiofibroblastos, minimizando a opacidade corneana (18) .O mecanismo da MMC nos casos profiláticos é omesmo, constituindo no bloqueio da replicação dosfibroblastos e impedindo que os mesmos venham a transformar-seem miofibroblastos (18) . Em 2005, através deum estudo contralateral, Gambato et al. demonstrarama eficácia da MMC 0,02% na prevenção da opacidadecorneana após a cirurgia de PRK para a correção dealtas miopias, quando comparadas com placebo. Duranteo estudo não foi reportado nenhum efeito tóxico dadroga (21) .Após estes estudos demonstrando a eficácia daMMC em reduzir a formação da opacidade corneana, ouso tópico desta droga difundiu-se rapidamente entre oscirurgiões refrativos. Atualmente, ela vem sendo empregadade forma rotineira por muitos cirurgiões para prevenira formação de opacidade corneana, independentementeda ametropia a ser corrigida.Até o momento, protocolos diversos, envolvendodiferentes concentrações da droga e diferentes temposde exposição, vêm sendo sugeridos sem que haja suportecientífico para os mesmos. Em recente estudo em córneasde coelhos foi demonstrado que a aplicação de MMC naconcentração de 0,002% de 12 segundos a 1 minuto,mostrou-se tão eficaz quanto a sua aplicação na concentraçãode 0,02% (22) .Não obstante, pouco se sabe sobre os efeitos tóxicosda droga a longo prazo. O bloqueio da replicação defibroblastos pode resultar em defeituosa repopulaçãocelular e consequente diminuição da celularidadeestromal, levando a possíveis modificações estruturaisda córnea. Alterações como afinamento corneano e atémesmo ectasias são motivo de preocupação a longo prazo.Em estudo realizado recentemente, a aplicação deMMC em córneas de coelhos após PRK foi, de fato, relacionadacom diminuição da celularidade no estromaanterior da córnea e com persistência de baixa densidadecelular aos seis meses de seguimento (22) .O presente estudo avaliou os efeitos do uso tópicoda MMC na dose de 0,02% por 20 segundos quando utilizadade forma profilática na cirurgia de PRK para inibira opacidade corneana, bem como seus possíveis efeitoscolaterais nos dois anos de seguimento.Em nosso estudo, o uso tópico da MMC não apresentouefeitos tóxicos severos imediatos, tais comoquemose, infecção ciliar e atraso ou falha nareepitelização. A longo prazo, também não apresentouefeitos colaterais maiores, como edema, perfuração dacórnea, glaucoma secundário e súbito aparecimento decatarata madura, ou menores, como aumento da sensibilidadecorneana e problemas no filme lacrimal (23) . Amaioria das complicações previamente relatadas esteveassociada ao uso prolongado da droga (três vezes aodia por 14 dias) e não somente a uma aplicação.Dougherty et al. relataram afinamento e perfuraçãoescleral após cinco semanas de cirurgia de pterígio associadacom única aplicação de MMC 0,02% na esclerapor três minutos (24) . Em comparação com o nosso estudo,exposição mais longa e aplicação em diferente local(esclera x córnea) podem explicar o efeito tóxico observado.Em nosso estudo, não foi observada opacidadecorneana em nenhum olho após dois anos do ato cirúrgico.Em um olho foi observada opacidade grau 2,0 doterceiro até o sexto mês de seguimento. Nos demaisolhos, não houve haze maior do que grau 1,0. Na literatura,encontramos relatos de opacidade de graumaior ou igual a 1,0 após seis meses em até 63% deolhos tratados com PRK sem o uso de MMC e em até20% após um ano (21-25) .Neste estudo, a efetividade da MMC em inibir aformação de opacidade ocular foi devidamente observada,bem como sua segurança no que concerne à ausênciade efeitos colaterais nos dois anos de seguimentodos pacientes.Em outros estudos, reporta-se hipocorreção intencionalde 10% na refração, de forma sistemática, com oobjetivo de evitar a hipercorreção (25) . Neste estudo, decidiu-serealizar correção de 100%.A acuidade visual não corrigida foi de 20/40 oumelhor em 96,91% dos olhos e de 20/20 em 81,35% dosolhos. Esses resultados refrativos são melhores quandocomparados com resultados após LASIK e PRK sem ouso de MMC (26-27) .No que diz respeito à acuidade visual corrigida,não houve perda de linha de visão em nenhum olho.Houve melhora da acuidade visual em dois olhos(3,38%), os quais ganharam uma linha de visão em relaçãoà acuidade visual pré-operatória. Nos 57 olhos restantes(96,61%), a acuidade visual pré-operatória foimantida. Este é um parâmetro muito importante, vistoque opacidade da córnea influencia na acuidade visualcorrigida.As limitações deste estudo incluíram sua naturezaretrospectiva, a ausência de grupo-controle e a avaliaçãodo haze somente com parâmetros clínicos, sem autilização de contagem celular através de microscopiaespecular da córnea.Acreditamos que o seguimento de dois anos dospacientes após o ato cirúrgico possa não ser suficienteRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 218-23

Uso profilático de Mitomicina C para inibir a formação de ‘haze’ após ceratectomia fotorrefrativa em miopias ...223para que cheguemos a conclusões finais sobre a segurançada MMC, já que este fármaco é considerado umagente radiomimético com efeitos a longo prazo e, possivelmente,permanente sobre os tecidos.CONCLUSÃOOs resultados do nosso estudo indicam que a aplicaçãode Mitomicina C 0,02% na cirurgia de PRK paramiopias maiores de 4 dioptrias demonstrou eficácia naredução de formação de opacidade ocular. A segurançada Mitomicina C no que concerne aos efeitos colateraisa longo prazo também pôde ser observada através doacompanhamento dos pacientes por 2 anos após o atocirúrgico.REFERÊNCIAS1. Stein R. Photorefractive keratectomy. Int Ophthalmol Clin.2000;40(3):35-56.2. Pallikaris IG, Papatzanaki ME, Stathi EZ, Frenschock O,Georgiadis A. Laser in situ keratomileusis. Lasers Surg Med.1990;10(5):463-8.3. Walker MB, Wilson SE. 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224ARTIGO ORIGINALPercepção da administração tópica ocularde drogas: aplicador facial x gotasTopical drug administration perception with andwithout eye drop applicatorArlindo José Freire Portes 1 , Marina Gabriela de Oliveira e Silva 2 , Marcella Viana 3 , Angela Flores Paredes 4 ,Julia Rocha 5RESUMOObjetivos: Avaliar por meio de questionário, qual o grau de dificuldade para aplicação tópica de medicações oculares,com ou sem o auxílio do apoio facial. Observar qual método foi tecnicamente melhor utilizado para aplicação de drogastópicas oculares. Métodos: O estudo foi um ensaio clínico controlado e randomizado, realizado em 50 pacientes no decorrerde 2009 e 2010 na Unidade de Saúde da Família - Lapa. Foi utilizado um frasco de colírio Oftane® e o mesmo foi acoplado aodispositivo de apoio facial. Cada participante aplicou em cada um dos olhos, a solução com ou sem o uso do dispositivo, sendoque a seleção foi feita através de um processo randomizado. Foi perguntado ao paciente questões pré-formuladas sobre apraticidade de ambos os métodos. Resultados: Considerando o grau de dificuldade de administração tópica ocular: 12%acharam difícil ou muito difícil a aplicação com o objeto de apoio facial e 22% sem o apoio (p=0,0024). As dificuldadesdescritas pelos pacientes foram relatadas por 22 % dos pacientes para aplicação com o dispositivo de apoio facial e por 46%para aplicação sem o mesmo. Já 34% dos pacientes necessitaram de mais de uma instilação para aplicação do colírio sem oapoio, enquanto que 54% dos pacientes precisaram de mais de uma aplicação para que a gota atingisse o olho com o auxíliodo apoio facial (p= 0,04). Em 56% dos pacientes houve toque da ponta do colírio com os tecidos oculares, quando o objetode apoio facial não foi usado, porém quando ele foi utilizado, apenas 2% dos pacientes observados tocaram os tecidosoculares (p=0,0001). Conclusão: É mais fácil a instilação de colírios com o auxílio do dispositivo de apoio facial. Este tambémdificulta o contato da ponta do frasco com os tecidos oculares, prevenindo a contaminação do frasco.Descritores: Administração tópica; Soluções oftálmicas/administração & dosagem; Lubrificantes; Olho/efeitos dedrogas1Professor Adjunto de Oftalmologia da Universidade Estácio de Sá Rio de Janeiro (RJ), Brasil;2Acadêmica do 6º ano do Curso de Medicina da Universidade Estácio de Sá Rio de Janeiro (RJ), Brasil;3Acadêmica do 6º ano do Curso de Medicina da Universidade Estácio de Sá Rio de Janeiro (RJ), Brasil;4Acadêmica do 6º ano do Curso de Medicina da Universidade Estácio de Sá Rio de Janeiro (RJ), Brasil;5Acadêmica do 6º ano do Curso de Medicina da Universidade Estácio de Sá Rio de Janeiro (RJ), Brasil.Os autores declaram inexistir conflitos de interesse.Recebido para publicação em: 28/7/2010 - Aceito para publicação em 22/4/2011Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 224-29

Percepção da administração tópica ocular de drogas: aplicador facial x gotas225ABSTRACTObjective:Evaluate how difficult it is to apply ocular topical medications with and without an eye dropper facial applicatorbased on patient observation and answers to a questionnaire. Methods: The study was a controlled and randomized clinical trialperformed in 50 patients during the years of 2009 and 2010 in PSF - Lapa. Eye drops were applied with and without aid of aneye dropper facial applicator. Each individual tested applied randomly on one of their eyes an eye drop with or without theapplicator. The patients had to answer questions about the practice concerning both forms of topical eye drug application.Results:12% informed that it was difficult or very difficult to instill eye drops and 22% to instill eye drops helped by an eyedropper facial applicator (0,0024). Problems described by patients were considered by 22% for eye drops with the applicatorand by 46% for topical eye drop instillation without it. 34% of the patients needed more than one eye drop application to have eyedrop contact , while 54% of the patients needed more than one application with the eye drop facial applicator in order to get drugeye contact (p= 0,04). In 56% of patients there were an eyedropper tip contact with ocular tissues, however there was only 2% ofcontact when the eye drop was instilled aided by the applicator (p=0,0001). Conclusion: It is easier to instill an eye drop with thehelp of an eye dropper applicator than without it. This dispositive also reduces the eyedropper tip contact with the ocular tissues.Keywords:Administration, topical; Ophthalmic solutions/administration & dosage; Lubricants; Eye/drug effectsINTRODUÇÃOAo contrário dos tratamentos médicos baseadosna ingestão de medicamentos por via oral, ouso correto de colírios depende de uma técnicade administração baseada em movimentos de coordenaçãomotora fina (1) . Muitos pacientes, notadamenteos idosos ou aqueles portadores de doenças que afetamesta coordenação, como por exemplo: tremor essencialou síndrome de Parkinson têm dificuldade em aplicarmedicações tópicas oculares.A boa acuidade visual para perto é requisito necessáriopara a aplicação adequada de colírio, pois hánecessidade de se observar a aproximação da ponta dofrasco e mantê-la próxima do olho em posição adequadaantes de apertar o dispositivo. Muitos pacientes comdeficiência visual para perto, como por exemplo, osprésbitas, portadores de catarata, pacientes com altasametropias, idosos, indivíduos em pós-operatórios ou vítimasde traumas oculares, poderão ter dificuldade deexecutar esta manobra.Vários estudos demonstraram que o uso incorretode colírios pode acarretar o aumento da absorçãosistêmica das drogas, com consequente maiortoxicidade (2) .O uso incorreto ocorre quando se usa número excessivode gotas por aplicação ou número excessivo deaplicações das gotas (3) .Ardência, lacrimejamento e queimação são sensaçõesdesagradáveis comumente experimentadas pelospacientes que usam colírios. Devido a sua pouca cooperação,as crianças são um grupo em que o uso de gotasrepresenta um transtorno para o profissional de saúderealizar um tratamento, uma vez que este grupo apresentamaior dificuldade em manter os olhos abertos paraFigura 1: Dispositivo de apoio facialo colírio ser aplicado. Em 2006, Tavares e Portes demonstraramque o efeito midriático da gota de tropicamida a1% era equivalente ao da vaporização do mesmo medicamentoem olhos de crianças (4) .Alguns dos mais importantes fatores que levamos pacientes a não aderirem adequadamente ao tratamentocom colírios podem estar relacionados à instilaçãoincorreta destes, o que eleva o custo da terapêutica (3) .A instilação do medicamento ocular quando o frascodo colírio é acoplado a um dispositivo de apoio facial(Figura 1) pode facilitar o tratamento naqueles com dificuldadesde manter boa coordenação motora.Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 224-29

226Portes AJF, Silva MGO, Viana M, Paredes AF, Rocha JAnexo 1 - Questionário utilizado.1. Número do Prontuário:2. Iniciais do Paciente:3. Idade:4. Em relação à instilação de colírio, você considera:1) Muito fácil ( ) 2) Fácil ( ) 3) Nem fácil nem difícil ( ) 4) Difícil ( ) 5) Muito Difícil ( )5. Em relação à administração com auxílio do aplicador facial, você considera:1) Muito fácil ( ) 2) Fácil ( ) 3) Nem fácil nem difícil ( ) 4) Difícil ( ) 5) Muito Difícil ( )6. Em relação à instilação de colírio, você possui alguma dificuldade?( ) Sim ( ) NãoQual?7. Em relação a administração tópica com aplicador facial, você possui alguma dificuldade?( ) Sim ( ) NãoQual?Observação:Em relação ao colírio:8. A gota instilada caiu no olho? ( ) Sim ( ) Não9. Houve necessidade de repetição da instilação para ela cair nos olhos?( ) Sim ( ) Não10. A ponta do colírio tocou os cílios? ( ) Sim ( ) Não11. Quantas gotas foram aplicadas?Em relação ao dispositivo de apoio:12. A gota do frasco atingiu o olho? ( ) Sim ( ) Não13. Houve necessidade de repetição? ( ) Sim ( ) Não14. Houve toque da ponta do frasco com os tecidos oculares?( ) Sim ( ) Não15. Quantas vaporizações foram realizadas?Trabalhos publicados na literatura demonstraramque muitos pacientes aplicam erroneamente as gotasinstiladas nos olhos ao tocar a ponta do colírio nos tecidosoculares (2,5) .Para auxiliar na instilação de colíriosvários dispositivos foram idealizados e estão presentesno mercado de outros países, como por exemplo: “Eyeot”,“E – Z Drops”, “Eye Drop Administrator”, etc (6,7) .Após extensa pesquisa em bases de dados eletrônicas(Medline, Scielo, Lilacs), não encontramos dispositivospara auxílio de aplicação tópica de colírios a vendano Brasil, porém eles existem em vários outros países.Os objetivos deste trabalho foram: avaliar de acordocom questionário qual o nível de facilidade ou dificuldadepara aplicação tópica de medicações oculares:gotas x aplicação com auxílio de apoio facial; avaliar deacordo com a observação do paciente qual o métodoque foi utilizado com maior adequação técnica na aplicaçãode drogas tópicas oculares.MÉTODOSO estudo foi um ensaio clínico controlado erandomizado, realizado em 50 pacientes no período desetembro de 2009 a fevereiro de 2010 no Programa Saú-Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 224-29

Percepção da administração tópica ocular de drogas: aplicador facial x gotas227de da Família (PSF) Lapa.Foi utilizado um frasco de colírio de solução delubrificante ocular (Oftane®) acoplada a um apoiofacial e o mesmo colírio sem o apoio.Os pacientes foram avaliados em sala de consultóriomédico em que estava presente uma cadeira e umamaca, de forma que os pacientes pudessem realizar ainstilação, tanto quanto possível, da mesma maneira queestavam habituados a fazê-la em seu próprio ambiente.Foi fornecido para cada participante um frasco decolírio de solução lubrificante ocular (Oftane®), e foisolicitado que efetuasse a instilação do mesmo em umdos olhos previamente selecionado através de um processorandomizado por uma tabela pseudoaleatória doExcel.Só foram incluídos pacientes que disseram saberinstilar colírios nos olhos.No outro olho foi solicitado que o participanteaplicasse a solução de Oftane® com auxílio do aplicadorfacial.Todo o processo foi acompanhado pelos autores.Após o processo, foi perguntado ao paciente questõespré-formuladas sobre a praticidade de ambos osmétodos (Anexo 1).Após a coleta dos dados, os mesmos foram avaliadosestatisticamente no programa Biostat 5.0. Foi utilizadoo teste de “Mann – Whitney” para as respostas dasperguntas 4 e 5 do questionário (Anexo 1); o testebinomial: duas proporções para as respostas das perguntas8, 9, 10, 12, 13, 14 e o teste t: duas amostras para asrespostas das perguntas 11 e 15.Aspectos éticos: Esta pesquisa foi submetida eaprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UniversidadeEstácio de Sá.RESULTADOSA média de idade dos pacientes foi de 52,84 anos.Setenta e seis por cento (76%) eram do sexo feminino.Dos 50 pacientes estudados em relação àinstilação de colírios: 44% acharam fácil ou muito fácila instilação de colírio sem o apoio facial, enquanto que70% acharam muito fácil ou fácil a instilação com oapoio. Por outro lado, 22% acharam difícil ou muito difícilà aplicação do colírio e 12% acharam difícil ou muitodifícil o uso do apoio facial (tabela 1).Quando perguntados se havia dificuldade em relaçãoà aplicação do colírio: 48% dos entrevistados disseramque sim, sendo que a maior dificuldade foi dedirecionar a gota no olho (32%), seguida do desconheci-Tabela 3Necessidade de repetição da aplicaçãoNecessidade Colírio Aplicador facialde repetição (%) (%)Sim 34 54Não 66 46Total 100 100(p=0,04)Toque do frasco Colírio Aplicador facial(%) (%)(p=0,0001)Tabela 1Grau de dificuldade de instilação de colírioGrau de Colírio Aplicadordificuldade (%) facial (%)1 2 282 42 423 34 164 22 125 0 1Total 100 1001-Muito fácil; 2-Fácil; 3-Nem fácil nem difícil; 4- Difícil; 5- Muitodifícil (p=0,0024)Tabela 2Tipo de dificuldade relatada pelos entrevistadosTipo de dificuldade Colírio Aplicador facial(%) (%)Direcionar a gota 18 10Posição ideal 6 4Aflição/medo 4 2Técnica 2 2Toca a ponta do frasconos tecidos oculares 2 2> 01 dificuldade 16 2Não apresenta dificuldades 52 78Total 100 100Tabela 4Toque da ponta do frasco em tecidosoculares observação dos autoresSim 56 2Não 44 98Total 100 100Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 224-29

228Portes AJF, Silva MGO, Viana M, Paredes AF, Rocha Jmento da técnica correta (18%).Em relação ao dispositivo de apoio facial, 24%dos entrevistados tiveram dificuldade, sendo que a maiordelas foi direcionar a gota (10%), (tabela 2).Foram observados pelos autores se durante aaplicação do colírio houve a necessidade de uma novaaplicação para que a gota caísse no olho: 34% apresentaramnecessidade de uma nova instilação sem oauxílio do apoio facial e 54% apresentaram necessidadede uma nova aplicação com o apoio facial(p=0,04 / tabela 3).Cinquenta e quatro por cento dos entrevistadosencostaram a ponta do frasco nos cílios ou pálpebras aoinstilar o colírio sem o aplicador facial e 2% encostaramnos tecidos oculares, quando o colírio foi aplicado com oauxílio do apoio facial (p=0,0001 / tabela 4).Não houve relevância estatística dos seguintes itens:gotas que atingiram o olho (p = 0,67) e número de gotasaplicadas (p= 0,06), segundo a avaliação dos autores.DISCUSSÃONão observamos nenhum estudo comparando apercepção do paciente sobre a instilação de colírios come sem o auxílio do aplicador facial após revisão bibliográficaextensa em bancos de dados nacionais e internacionais,como Scielo, Medline, Lilacs.Constatamos no nosso trabalho que a maioria dosentrevistados apresentaram maior facilidade de aplicaçãodo colírio mediante o uso do apoio facial, devido aocontato do dispositivo com a região orbitária, já que esteconfere maior estabilidade, minimiza os possíveis tremores,direciona melhor a gota no olho, evita o contatocom os tecidos oculares e posiciona adequadamente ofrasco em relação ao olho.Vaidergon et al. (2) observaram no seu estudo umagrande deficiência por parte da população estudada, nasimples técnica de instilar um colírio, o que acarretoudesperdício de parte do conteúdo do frasco e possibilidadede toxicidade devido a um maior número de gotasaplicadas. No mesmo estudo, não houve correlação estatísticaentre o número de gotas instiladas e o tempo detratamento. Portanto é fundamental o ensino da técnicaadequada da aplicação do colírio, mesmo para aquelespacientes que o utilizam há muitos anos, independenteda sua escolaridade e do nível socioeconômico.A utilização da técnica correta é de suma importância,pois a sua realização inadequada pode implicarem um maior número de gotas aplicadas, o que leva aum maior custo e, consequentemente, a pior adesão aotratamento (2) .Apesar de os entrevistados terem referido dificuldadestanto na aplicação do colírio quanto com o auxíliodo dispositivo em relação a direcionar a gota e encontraro posicionamento ideal, a aplicação sem o dispositivomostrou-se mais difícil do que com ele (tabela 2).Percebemos no presente estudo que houve umamaior necessidade de mais de uma aplicação do colíriocom o dispositivo. Este fato deve-se talvez a falta de hábitoe desconhecimento da utilização do produto, assimcomo foi relatado por alguns pacientes.Observamos que o dispositivo de apoio facial éum auxílio à administração de drogas oculares menoscomplicado do que a vaporização, proposta por Porteset al. (4) no ano de 2009, uma vez que 70% das pessoasque utilizaram o dispositivo de apoio facial acharamfácil ou muito fácil em relação ao colírio,enquantoque 42% dos pacientes que usaram vaporização acharamfácil ou muito fácil quando comparadas ao uso decolírios.De acordo com o estudo de Höfling-Lima (8) em2001, com 127 frascos de colírio, com soro autólogo dospacientes, foi verificado que 76,3% estavam contaminadosapós o término do conteúdo do frasco, devido ao toqueda ponta do colírio nos tecidos oculares. Osmicroorganismos mais encontrados foram os damicrobiota local e germes de pele.Ao comparar o uso do colírio com e sem o apoiofacial, podemos verificar que houve um baixo índice detoque da ponta do colírio quando usado com o dispositivo,o que pode significar uma menor taxa de contaminaçãodo frasco com o uso do mesmo. Uma das possíveisjustificativas para haver contaminação apesar do uso dodispositivo é provavelmente a presença de olhosproptóticos, cílios alongados e demais alteraçõesanatômicas.Segundo Vaidergon et al. (2) , o contato da ponta dofrasco com os tecidos oculares leva a sucção do filmelacrimal, podendo alterar as propriedadesfarmacológicas do colírio. Por isso a importância de evitara contaminação para prevenir não só as infecções eulcerações, mas também a composição da substânciapresente no frasco.CONCLUSÃOO presente estudo demonstrou que o dispositivode apoio facial é uma ferramenta útil para administraçãotópica de drogas oculares.As dificuldades encontradaspelos pacientes ao instilar colírios foram menoresRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 224-29

Percepção da administração tópica ocular de drogas: aplicador facial x gotas229quando usaram o dispositivo.O toque da ponta do frasco de colírios em estruturasoculares foi significativamente inferior quando houveinstilação de gotas através do aplicador facial, o quepoderia reduzir a contaminação de frascos de colírios.REFERÊNCIAS1. Dietlein TS, Jordan JF, Lüke C, Schild A, Dinslage S, KrieglsteinGK. Self-application of single-use eyedrop containers in an elderlypopulation: comparisons with standard eyedrop bottle andwith younger patients. Acta Ophthalmol. 2008;86(8):856-9.2. Vaidergorn PG, Malta RFS, Borges AS, Menezes MDR,Trindade ES, Malta JBNS. Técnica da instilação de colíriosem pacientes portadores de glaucoma crônico. Arq BrasOftalmol. 2003;66(6):865-9.3. Stillitano IG, Lima MG, Ribeiro MP, Cabral J, Brandt CT.Impacto econômico do custo de colírios no tratamento doglaucoma. Arq Bras Oftalmol. 2005;68(1):79-84.4. Tavares MO, Portes AJF. Efeito midriático da tropicamida a1%: vaporização x gota. Rev Bras Oftalmol. 2006;65(1):7-12.5. Portes AJF, Gomes LP, Amaral BLMB, Massa L. Percepção daadministração tópica ocular de drogas: vaporização x gotas.Rev Bras Oftalmol. 2009;68(6):327-31.6. Meddirect - The buyers guide for NZ´S medical industry. EyeDrop Administrator. Available from: http://www.meddirect.co.nz/Product.aspx?ProductId=4925.7. E-Z drops - Eye drop application strips. Available from: http://ezdrops.com/ .8. Höfling-Lima AL, Lima AS, Batistoso JA, Kawamura D,Chalita MRC, Alves LS, Farah ME. Contaminação de frascosde colírios de soro autólogo. Arq BrasOftalmol. 2001;64(1):63-5.Endereço para correspondência:Arlindo PortesRua Riachuelo, nº 43 - LapaCEP 20230-010 - Rio de Janeiro (RJ), Brasile-mail:portes@uol.com.brRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 224-29

230ARTIGO ORIGINALExpectativas e conhecimento entre pacientescom indicação de transplante de córneaExpectation and knowledge among patientswith keratoplasty indicationNewton Kara-Junior 1 , Paula de Camargo Abou Mourad 2 , Rodrigo França de Espíndola 2 , Heloisa Helena AbilRuss 3RESUMOObjetivo: Conhecer características e dificuldades de acesso aos pacientes selecionados para cirurgia de transplante decórnea em projetos comunitários realizados em um hospital universitário de São Paulo. Métodos: Foi aplicado um questionárioa pacientes em duas campanhas realizadas pelo hospital.Analisaram-se as seguintes variáveis: sexo, idade, rendamensal, escolaridade, número de oftalmologistas previamente consultados, acuidade visual corrigida no melhor olho, diagnóstico,indicação prévia, conhecimento sobre o procedimento, doença ocular, sobre a existência de limitações no estilo devida, possíveis complicações após a cirurgia e expectativa de reabilitação, dentre outras. Resultados: Dos 99 pacientes entrevistados,57,8% havia abandonado o trabalho devido à dificuldade visual e dependiam da ajuda de terceiros para atividadescotidianas. Dos 90 pacientes que já apresentavam indicação prévia de transplante de córnea (91,0%), metade sequer haviaconseguido ingressar na lista de bancos de olhos. Dos pacientes com indicação prévia de transplante, 18,9% desconheciamqual era o seu problema ocular, 27,8% não sabiam o que era o procedimento, 18,7% não estavam cientes de prováveiscomplicações per e pós-operatórias e 32,2% ignoravam a existência de limitações no estilo de vida após a cirurgia. Conclusão:Foi observado desconhecimento dos pacientes sobre a sua condição e tratamento. É importante salientar que para umresultado cirúrgico satisfatório há necessidade de uma seleção adequada de pacientes e orientação sobre seu problemaocular, a cirurgia proposta, cuidados e riscos per e pós-operatórios, e perspectivas de reabilitação visual.Descritores: Transplante de córnea; Listas de espera; Conhecimentos, atitudes e prática em saúde; QuestionáriosABSTRACTPurpose: To know characteristics and difficulties to access patients´ treatment selected to keratoplasty in communityprojects carried out in a university hospital in São Paulo. Methods: A questionnaire was applied on patients in two keratoplastycampaigns performed by the hospital. Was analyzed the following variables: gender, age, income, education, number of previousophthalmologists ´appointment, visual acuity in the better eye, diagnosis, indication for keratoplasty, knowledge about it, the eyedisease and the existence of limitations on lifestyle and possible complications after surgery, expectation of rehabilitation, amongothers. Results: Most of the 99 patients interviewed (57.8%) had left the job because of visual difficulty and dependent on outsidehelp for everyday activities. From the 90 patients who already had early indication of a keratoplasty (91.0%), half of them had noteven managed to join the list of eye banks. From the patients with previous indication for keratoplasty, 18.9% didn´t know whatwas their eye problem, 27.8% didn´t know what was keratoplasty, 18.7% were not aware of possible complications during andafter the surgery and 32, 2% ignored the existence of limitations in lifestyle after surgery. Conclusion: The patients’ unknowledgeabout their condition and treatment is clear. It is extremely important to emphasize that to obtain a satisfactory surgical result,there is a need of an appropriate patient selection and guidance about their eye problem, the proposed surgery, care and risk perand post operative as well as the visual rehabilitation perspective.Keywords: Keratoplasty; Waiting lists; knowledge, Health attitudes and practice; Questionnaires1Livre-docente, Professor Colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil;2Estagiário no Serviço (Catarata) de Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo– USP – São Paulo (SP), Brasil;3Doutora em Oftalmologia pela Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP – Campinas (SP), Brasil.Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), BrasilOs autores declaram inexistir conflitos de interesseRecebido para publicação em 1/6/2010 - Aceito para publicação em 30/3/2011Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 230-34

Expectativas e conhecimento entre pacientes com indicação de transplante de córnea231INTRODUÇÃOSegundo a Organização Mundial de Saúde a cegueiraé a mais onerosa de todas as formas deinvalidez ( 1 ) . As doenças da córnea representamimportante causa de perda da capacidade visual, podendolevar a consequências psicológicas e econômicas parao indivíduo e sociedade.O avanço das técnicas cirúrgicas e a melhora nosresultados obtidos pela cirurgia do transplante de córneanas últimas décadas, propiciaram melhores perspectivasde reabilitação visual às pessoas que não dispunhamde outra opção de recuperação (2) .Nos países em desenvolvimento, a dificuldade deacesso à assistência oftalmológica, decorrente tanto defatores socioeconômico culturais, bem como de obstáculosimpostos pelo sistema de saúde insuficiente, impedea utilização das medidas terapêuticas em sua plenapotencialidade (3 , 4) .Ao estudar características sociais de pacientesatendidos nos projetos “Zona Livre de Catarata”, idealizadospelo serviço de oftalmologia da Faculdade deCiências Médicas da Universidade Estadual de Campinas,Kara-Junior et al. em 1996 ( 5 ) sugeriram que não ésuficiente apenas oferecer assistência médica especializadagratuita à comunidade, é necessário também,assegurar condições de acesso e aderência ao tratamento.Estas facilidades devem ser disponibilizadas principalmenteàs parcelas sociais mais carentes e que geralmentesão pouco conscientizadas para as possibilidadesde reabilitação visual ( 5 ) .Devido à diminuição da fila de espera de transplantede córnea decorrente do aumento do número de doações, econsequente acréscimo do número de transplantes de córnearealizados num hospital universitário em São Paulo, realizaram-seduas campanhas de transplantes de córnea em diferentesocasiões com o objetivo de facilitar o acesso de pacientescarentes ao tratamento adequado, mediante ampladivulgação publicitária, processo semelhante ao desenvolvidopelos projetos “Zona Livre de Catarata” ( 6, 7 ) .O serviço de oftalmologia do hospital colocou-seà disposição (nos dias 12/06/1999 e 29/04/2000), pararealizar a triagem e o exame oftalmológico completoem todos os indivíduos portadores de doenças corneanasde difícil solução ou com prévia indicação de transplantee que desejassem ser submetidos à cirurgia, porémsem possibilidade de sua realização ou que buscassemorientação sobre seu problema corneano.O presente estudo avalia as característicassocioeconômicas, conhecimento sobre a doença e dificuldadesde acesso ao tratamento de pacientes selecionadospara cirurgia de transplante de córnea.MÉTODOSFoi aplicado questionário a 99 pacientes atendidosnas campanhas de transplante de córnea realizadosem um hospital universitário (nos dias 12/06/1999 e 29/04/2000), e que preencheram os critérios de indicaçãodo serviço para ceratoplastia penetrante, sendo entãoinseridos na lista do banco de córnea daquela instituição.Apesar de a avaliação sofrer variação individual,os critérios básicos para indicação de transplante foram:- Acuidade visual (AV) < 0,4 (Tabela de Snellen)no olho de melhor visão com previsível melhora pósoperatória;- Intolerância ao uso de lentes de contato;- Doença corneana progressiva bilateral que tenhano olho de pior visão AV < 0,3 com previsível melhorapós-operatória;- Olho dolorido e/ou desfigurante.Outros pontos a serem considerados:a) Os pacientes antes da indicação de transplantede córnea deveriam fazer testes com óculos e lentes decontato, rígida ou hidrofílica, com o objetivo de obtermelhora da AV;b) Pacientes muito idosos com olho doloroso eboa AV no olho contralateral deveriam ser avaliadospara uso de lente de contato hidrofílica ou submetidos arecobrimento conjuntival;c) Apresentar condições pessoais, familiares ouinstitucionais de entender a problemática do tratamentoe de cumprir as recomendações pós-operatórias, bemcomo de comparecer aos retornos agendados;d) Dificuldades importantes na execução das atividadesda vida diária (AVD).Foram incluídas as seguintes variáveis: sexo, idade,renda mensal, escolaridade, tempo e bilateralidadeda baixa AV, número de oftalmologistas previamenteconsultados, AV corrigida no melhor olho, diagnóstico nohospital universitário, indicação prévia de transplante,conhecimento do que é transplante de córnea, de qualera o seu problema ocular e da existência de limitaçõesno estilo de vida e possíveis complicações após a cirurgia,expectativa de reabilitação, tempo de permanênciana fila de espera do banco de olhos, interrupção de atividadeprofissional devido à baixa AV, dependência deterceiros para AVD, motivo de não ter sido operado antese se havia desistido da busca do tratamento.Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 230-34

232Kara-Junior N, Mourad PCA , Espíndola RF, AbilRuss HHRESULTADOSForam incluídos 99 indivíduos nas campanhaspromovidas pelo hospital, sendo que 90 deles já apresentavamindicação de transplante de córnea de outrosserviços.Após serem submetidos à avaliação pelos médicosdo hospital, 90 indicações foram mantidas e nove pacientestiveram a primeira indicação naquele momento.Houve maior proporção de indivíduos adultos jovensdo sexo feminino (64,7%), na faixa etária de 21 a40 anos (58,8%), e o ceratocone foi o diagnóstico predominante(73,8%).Dos pacientes com ceratocone que já tinham indicaçãode ceratoplastia penetrante, 91,8% referiram játer feito testes com lentes de contato.A maioria dos pacientes situa-se na faixa etária economicamenteativa, observando-se que 68,7% eram financeiramentedependentes ou dispunham de renda mensalentre 1 e 5 salários mínimos (49,5%) (tabela 1), em 57,8%dos casos houve interrupção da atividade profissional devidoà deficiência visual e a maioria (58,9%) dependia deajuda de terceiros para atividades cotidianas.Quanto ao grau de escolaridade, 47,5% dos pacientesse limitavam ao primeiro grau, 10,1% com formaçãode segundo grau incompleto, 27,3% com segundograu completo, 5,0% com terceiro grau incompleto e10,1% com terceiro grau completo.Observou-se que 44,1% dos pacientes apresentavamacuidade visual corrigida no melhor olho igual ouinferior a 0,1(tabela 2).O tempo de evolução da baixa da acuidade visualera superior a 6 anos para 56,6% dos entrevistados,todos os indivíduos haviam sido previamente consultadospor oftalmologistas desde o início de seu problemaocular, sendo que 79,0% destes haviam sido examinadospor três ou mais especialistas.Dos 90 pacientes (91,0%) que já apresentavamindicação de transplante de córnea em outros serviços,50,0% sequer haviam conseguido ingressar em lista debanco de olhos e 23,3% já estavam há pelo menos doisanos aguardando por doação de córnea. Os principais motivosalegados para não haverem sido operados eram afila de espera da córnea (31,1%) e problemas financeiros(33,3%), (tabela 3), sendo que, alguns indivíduos (12,2%),já haviam desistido da tentativa de reabilitação visual.Quanto ao conhecimento, verificou-se que 17 dospacientes com indicação prévia de transplante (17,2%)desconheciam qual era seu problema ocular, e que 25 deles(25,2%) sequer sabiam o que era transplante de córnea.Tabela 1Distribuição de renda em salários mínimos nospacientes atendidos nas campanhas (n=99)Salários N %Mínimos (SM)Até 5 SM 49 49,56-10 SM 17 17,211-15 SM 10 10,116-20 SM 1 1,020 SM 2 2,0Sem renda 20 20,2Tabela 2Distribuição da acuidade visual corrigida no melhorolho nos pacientes atendidos nas campanhas (n=99)Acuidade Visual N %< 0,1 44 44,1> 0,2 12 12,1> 0,3 17 17,8>0,4 7 7,0> 0,5 6 6,0> 0,6 6 6,0> 0,7 7 7,0Tabela 3Causas alegadas pelos pacientes pela não realizaçãodo transplante de córnea até a campanha (n=90)Causas N %Financeira 30 33,3Fila de espera 28 31,1Distância 1 1,2Falta de confiança 3 3,3Falta de acesso 11 12,2Medo 6 6,6Primeira indicação 10 11,1Outros 1 1,2Tabela 4Conhecimento dos pacientes sobre o seu problemaocular e o transplante de córnea (n=99)Questões sim (%) Não (%)Doença ocular 82,8 17,2Transplante de córnea 74,8 25,2Limitações após a cirurgia 67,8 36,3Complicações per e pós-operatórias 78,8 21,2Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 230-34

Expectativas e conhecimento entre pacientes com indicação de transplante de córnea233Um número expressivo de entrevistados desconhecia aslimitações no estilo de vida após a cirurgia (36,3%) ou aexistência de complicações per e pós–operatórias da cirurgia(21,2%), (tabela 4). Dentre as formas de complicaçõesa rejeição foi citada por 58,0% desses pacientes, seguidade infecção (18,2%). Mais de um terço dos pacientes(35,6%) tinham expectativas exacerbadas em relação aoprocedimento, presumindo a total recuperação da capacidadevisual e quase metade desses mesmos pacientes(44,5%), esperavam do procedimento cirúrgico a possibilidadede retornar ao mercado de trabalho.DISCUSSÃOOs resultados deste estudo reafirmam as limitaçõesno desempenho econômico da população com problemascorneanos em função das condições visuais, compossíveis repercussões tanto no aspecto individual (perdada autoestima e dependência de familiares), como no social(perda de força de trabalho e diminuição de renda).Em muitos casos, apesar da importante perda visual,do longo tempo de evolução da doença corneana e dointeresse e condição de acesso ao exame oftalmológico, otratamento definitivo não foi alcançado.A maioria dos pacientes com ceratocone,disfunção corneal de maior indicação de transplante decórnea no Brasil (8,9) , possuía indicação prévia deceratoplastia penetrante e quase todos (91,8%) referiramjá ter feito testes com lentes de contato.Olson&Pingre (10) relatam que a indicação deceratoplastia penetrante deve basear-se preferencialmenteem dois fatores: intolerância ao uso de lentes decontato e baixa acuidade visual sem melhora com correção(óculos e/ou lentes de contato), fato esse reiteradopor Crews&Driebe e Dana et al. ( 11, 12 ) .O tratamento preconizado para pacientes comceratocone é inicialmente o uso de óculos, seguido da adaptaçãode lentes de contato e, como última opção, transplantede córnea ( 10, 13 ) . Portanto é imperativa a tentativade readaptação das lentes de contato nos intitulados “intolerantes”antes de indicar um procedimento cirúrgico.Com o avanço das técnicas de manufatura, alterações naforma e composição dos polímeros, atualmente é possíveladaptar lentes de contato na grande maioria das córneassaudáveis ou com alterações topográficas (14) . Muitos autoresdescrevem sucesso na readaptação de lentes de contatoem pacientes encaminhados para realização de transplantede córnea, obtendo índices de sucesso que variamde 65% a 95% (11, 12, 15, 16) , fato esse que adia ou evita arealização de um procedimento cirúrgico complexo comoa ceratoplastia penetrante bem como exposição a eventuaisriscos e complicações decorrentes de tal procedimento,não aumentando a fila de espera e poupando gastospara o sistema de saúde.A persistência de erros refracionais residuais, corroboradopelo astigmatismo pós-operatório em torno de4 a 6 DC, contribui para o descontentamento pós-operatório.Devemos ainda ressaltar que a realização de umtransplante de córnea não exime o paciente da necessidadedo uso de óculos ou lentes de contato no períodopós-operatório para obter melhora da acuidade visual.A necessidade do uso de lentes de contato no pós-operatóriode transplante em casos de ceratocone atinge índicesconsideráveis, que variam de 20% a 70% (12, 15, 17-19) .Esse fato deve ser exposto claramente antes da realizaçãodo procedimento, especialmente nos casos de intolerânciaao uso de lentes de contato.O prognóstico visual depende da doença corneanapré-existente, sendo pior em afecções como seqüela deceratite infecciosa e cicatrizes corneanas (20) . O baixo índicesócio-econômico é correlacionado com maior índice defalência do enxerto, principalmente devido ao não cumprimentodas orientações médicas no longo período pós-operatório(17, 20, 21) . Além disso, um importante fator de risco pararejeição é a vascularização da córnea receptora ( 22) .Mesmo tendo sido instruídos a buscar o transplante,grande parte desses pacientes não foi corretamenteorientado ou não compreendeu a orientação, não tevecondições socioeconômicas para buscar tratamento e nãohouve adesão ao tratamento proposto. Adicionalmente,não houve motivação ou interesse de buscar outras fontesde informação sobre seu problema ocular e sobre acirurgia propriamente dita, seus riscos e eventuais complicações.As perspectivas de reabilitação, limitações noestilo de vida e possíveis complicações após a cirurgiaeram praticamente desconhecidas.A maioria dos pacientes sequer foi incluído emuma lista de espera de transplante de córnea, o que sugereque o intercâmbio entre os níveis de saúde secundárioe terciário é falho, privando o paciente do atendimentoespecializado. De acordo com Sommer ( 7) , o maior obstáculoao tratamento não reside na falta de tecnologia adequada,mas sim na inabilidade de criar condiçõespropiciadoras de motivação das pessoas, de viabilizar oacesso aos serviços, e de fornecer infraestrutura e organizaçãoda assistência oftalmológica.Segundo estudo realizado por Jeffrey ( 23) em pacientessubmetidos a transplante de córnea, após 10 anosda realização do procedimento, apenas 48% compareceramàs consultas agendadas e destes, 21% apresentavamglaucoma, 21% rejeição e 21% falência do enxer-Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 230-34

234Kara-Junior N, Mourad PCA , Espíndola RF, AbilRuss HHto, o que sugere um risco cumulativo de complicações.O grau de conhecimento e compreensão individualdo paciente em relação ao transplante de córnea é tão importantequanto à própria técnica cirúrgica. A escassa informaçãosobre o procedimento a ser realizado e a falta deconscientização sobre a gravidade do caso e limitações narecuperação visual, pode gerar no pacientes falsas expectativase descaso com cuidados e retornos necessários noperíodo pós-operatório, podendo comprometer o resultadocirúrgico, além de gerar descontentamento.O acesso prévio ao exame oftalmológico, com indicaçãode transplante de córnea, não foi suficiente paramuitos obterem tratamento definitivo. É necessário quese garanta o acesso à cirurgia do transplante de córnea,facilitando o encaminhamento a médicos e instituiçõesespecializadas, bem como orientação para seu ingressoem filas de espera de transplante de córnea.É de suma importância salientar que para obterum resultado cirúrgico satisfatório há necessidade deuma seleção adequada de pacientes e orientação sobreseu problema ocular, a cirurgia proposta, os cuidados eriscos per e pós-operatórios, bem como as perspectivasde reabilitação visual.CONCLUSÃOMesmo a maioria dos pacientes já serem acompanhadosem outros serviços e muitos com indicaçãocirúrgica, eles não apresentaram conhecimentosatisfatórios, alguns básicos, sobre sua condição e aindaapresentaram expectativas exacerbadas sobre os resultadosdo transplante de córnea.Grupos de orientação constituídos por médicos,enfermeiros, auxiliares de oftalmologia e pacientes previamenteoperados podem auxiliar na divulgação e orientaçãosobre o procedimento, sanando dúvidas e receiosdos potenciais candidatos cirúrgicos. Cartilhas oumanuais de orientação também podem ser de grandevalia para conscientização de pacientes e familiares,conforme já demonstrado nos projetos “Zona Livre deCatarata” e “Olho no Olho”.REFERÊNCIAS4. Kara-José N, Arieta CE,Temporini ER, Ambrósio LE.Tratamento cirúrgico de catarata senil: óbices para o paciente.ArqBras Oftalmol. 1996,59:573- 7.5. Kara-Junior N, Schellin AS, Silva MR, Bruni LF, AlmeidaAG. Projeto catarata - Qual a sua importância para acomunidade? ArqBras Oftalmol. 1996;59 (5):490-96.6. Temporini ER, Kara-José N, Kara-Junior N. Catarata senil:Características e percepções de pacientes atendidos emprojeto comunitário de reabilitação visual. ArqBras Oftalmol.1997;60 (1):79-83.7. Sommer, A. Organizing to prevent third world blindness. AmJ Ophthalmol.1989;107 (5):544-6.8. Santhiago MR, Monica LA, Kara-Junior N, Gomes BA,BertinoPM,Mazurek MG, et al. Perfil do paciente com ceratopatiabolhosapós facectomia atendidos em hospital público. 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ARTIGO ORIGINAL 235New technique to demonstratecorneal magnification usingtrypan blue in cataract surgeryNova técnica para demonstrar a magnificação corneanautilizando azul de tripan na cirurgia de catarataFrederico F. Marques 1 , Daniela M.V. Marques 1 , Robert H. Osher 2,3ABSTRACTPurpose: To demonstrate the corneal magnification using trypan blue in cataract surgery. Methods: Eight eyesof eight patients undergoing phacoemulsification with an intraocular lens implantation were enrolled in this study.After staining the anterior capsule with Trypan Blue 0.1% and performing the capsulorhexis, the excised anteriorcapsule was placed on the corneal surface. By observing and measuring the relationship between the border of theexcised anterior capsule and the intracameral capsulorhexis opening, the effect of corneal magnification was clearlydemonstrated and calculated by linear method. Results The average magnification of the cornea was 20.88% usinglinear method with an average area magnification of 47.53%. Conclusion: The capsulorhexis stained by trypan blue isuseful to demonstrate the magnification provided by the cornea helping to design an intended opening size.Keywords: Capsulorhexis; Phacoemulsification; Corneal magnificationRESUMOObjetivo: Demonstrar a magnificação corneana utilizando o azul de tripan na cirurgia de catarata. Métodos:Oito olhos de oito pacientes submetidos à facoemulsificação com implante de lente intraocular foram envolvidosneste estudo. Após corar a cápsula anterior do cristalino com azul de tripan 0,1% e realizar a capsulotomia circularcontínua, a cápsula excisada foi colocada sobre a superfície corneana. Após observar e aferir a relação entre a bordada cápsula anterior excisada e a abertura da cápsula intracameral, o efeito da magnificação corneana foi claramentedemonstrada e calculada através do método linear. Resultados: A média estimada da magnificação corneana foide 20,88% com uma média de magnificação de área de 47,53%. Conclusão: A capsulorrexis corada pelo azul detripan é útil na demonstração da magnificação corneana, auxiliando assim na correta confecção do seu tamanho.Descritores: Capsulorrexis; Facoemulsificação; Magnificação corneana1MD,Department of Ophthalmology, Faculdade de Medicina do ABC – FMABC - Santo André – (SP), Brazil;2MD,Cincinnati Eye Institute, Cincinnati, Ohio;3MD,Department of Ophthalmology, University of Cincinnati College of Medicine - Ohio.The autors received no public or private financial supportRecebido para publicação em: 20/10/2010 - Aceito para publicação em 14/11/2011Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 235-7

236 Marques FF, Marques DMV, Osher RHINTRODUCTIONThe size of the capsulorhexis plays an importantrole in contemporary cataract surgery. Yet theactual size of the capsular opening is difficult toappreciate because of corneal magnification. Thediameter of the excised anterior capsule with relation tothe capsular opening can vividly demonstrate cornealmagnification and its effect can be estimated. The purposeof this paper is to demonstrate the magnificationprovided by the cornea in cataract surgery using trypanblue as an important tool to establish this relationship.METHODSEight patients with either a white or brunescentcataract underwent phacoemulsification withimplantation of an acrylic intraocular lens. The anteriorcapsule was stained by a “3-step technique” usingviscoadaptive viscoelastic solution (Healon5®),balanced salt solution, and Trypan Blue 0.1%, using amethod that was accepted for publication (1) . The excisedanterior capsule was retrieved and placed upon thecorneal surface oriented to correspond to the remainingopening. The horizontal diameter of both the externalizedanterior capsule and the intracameral margins of thecapsular opening were estimated using a same caliperwith a millimeter scale on the corneal surface in all cases.The measures were repeated three times. In order toobtain a more precise measurement by eliminatingparallax, the image through a Sony 3-chip model 760camera was recorded on videotape from which a 5x7-inch photograph was printed. A standard millimeter rulerwas used to confirm the previous intraoperativemeasurements. Magnification was assessed by the linearmethod (described above) and its area (A =π.r 2 ) wasalso recorded.RESULTSThe diameter of the excised anterior capsule andthe intracameral diameter of the capsulorhexis marginsas viewed through the cornea were analyzed using a linearmethod described above and its area using the circlearea (A =π.r 2 ).The average excised anterior capsule measured4.75mm (range 4.0 to 5.5mm); the average continuouscircular capsulotomy (CCC) measured 5.78mm (range5.0 to 6.8mm) and the average corneal magnificationprovided by the linear method was 20.88% (range 12.96Figure 1: The anterior lens capsule stained by trypan blue 0.1% isunfolded and placed onto the corneal surface coaxial with themicroscopeFigure 2: The excised anterior capsule placed onto the cornealsurface measured with an mm. caliperTable 1Corneal magnification using linear methodCase Excised Anterior CCC CornealNumber Capsule Diameter diameter Magnification(mm) (mm) (%)1 5.5 6.8 23.642 5.4 6.1 12.963 4.8 5.7 18.754 5.1 6.0 17.645 4.1 5.2 26.836 4.0 5.0 25.007 4.5 5.5 22.238 5.0 6.0 20.00Average 4.75 5.78 20.88Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 235-7

New technique to demonstrate corneal magnification using trypan blue in cataract surgery237to 26.83%) as showed in table 1.The average excised anterior capsule areameasured 6π mm (range 4.0 to 7.65π mm); the averageCCC area measured 8.56π mm (range 6.25 to 11.56πmm) and the average corneal magnification areaprovided was 47.53% (range 27.6 to 60.85%).DISCUSSIONMuch has been published on the ideal size of thecapsulorhexis with respect to sealing the optic in orderto reduce the risk of posterior capsular opacification (2) .But because the rhexis is performed before the optic isimplanted, the surgeon must guess the size of thecapsulotomy that will be ideal. This presents not only atechnical challenge differing from capsule to capsule,but the surgeon’s perception changes when either thepupil size or the size of the anterior segment varies,particularly in cases where the pupil is wide dilated as inhighly myopic eyes or in megalophthalmos. Cornealmarking with a fixed gauge and capsular marking withan intraocular ruler have been recently described (3,4) .Theoretically, the surgeon could precisely mark thecornea prior to performing the capsulotomy, if the cornealmagnification was known. Yet the attention directed tocorneal magnification is sparse, both from the podiumand in the literature.The image magnification has been studied inrefractive surgery to analyze the changes in specularmicroscopy, the retinal image size, and to evaluate thecorneal reflex test in spectacle wearers (5-7) . In a publishedcorrespondence, Waltz and Rubin discussed therelationship between the size of the anterior capsule andcorneal magnification (8) . The authors suggested thatcornea magnifies the anterior capsule approximately1.15 times, which is very similar to our findings using thelinear method (1.21 times).With the introduction of the capsular dyes, werealized that an opportunity existed to clearlydemonstrate the effect of corneal magnification. It wasnot our purpose to advocate using capsular dyes, althoughwe strongly believe that there is added safety when it isdifficult to visualize the capsulorhexis (9,10) . Nor was it ourpurpose to propose that the ideal size of the rhexis wouldbe precisely marked prior to performing the CCC,although it is possible given the average magnificationof 20% calculated in our small series. In fact, we havenot studied the influence that corneal curvature,pachymetry, anterior chamber depth have onmagnification. The capsular opening is another point tobe considered since the capsule can be stretched by thezonules forces after been incised increasing its size,although it is known that this factor is important in youngerpatient due its higher capsule elasticity and might beclinically not significant in adult capsules.What we have tried to accomplish is to remind thesurgeon that there is an impressive difference betweenwhat he or she perceives versus what is the actual size ofthe capsulorhexis. Corneal magnification may prove evenmore important as microsurgical techniques and newerIOL technologies evolve.CONCLUSIONThe corneal magnification can be clearlyanalyzed in cataract surgery using capsular dye to stainthe anterior lens capsule, visualize the externalized anteriorcapsule and the capsular opening edge andevaluate them.REFERENCES1. Marques DM, Marques FF, Osher RH. Three-step techniquefor staining the anterior lens capsule with indocyanine greenor trypan blue. J Cataract Refract Surg. 2004;30(1): 13-6. Commentin: J Cataract Refract Surg. 2004;30(12):2462; authorreply 2462. J Cataract Refract Surg. 2005;31(2):259-60.2. Ravalico G, Tognetto D, Palomba M, Busatto P, Baccara F.Capsulorhexis size and posterior capsule opacification. J CataractRefract Surg. 1996;22(1):98-103.3. Wallace RB 3rd. Capsulotomy diameter mark. J CataractRefract Surg. 2003;29(10):1866-8. Comment in: J CataractRefract Surg. 2004;30(10):2031-2.4. Fogla R, Rao SK. Device for intraoperative measurement ofcapsulorhexis dimensions. J Cataract Refract Surg.2003;29(8):1643-45. Isager P, Hjortdal JO, Ehlers N. Magnification changes inspecular microscopy after corneal refractive surgery. ActaOphthalmol Scand. 1999;77(4):391-3.6. Applegate RA, Howland HC. Magnification and visual acuityin refractive surgery. Arch Ophthalmol. 1993;111(10):1335-42.7. Hatsukawa Y, Koike H, Sugimoto S, Kasai K, Fells P. Mathematicalanalysis and experiment on the corneal reflex testin spectacle wearers. 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238ARTIGO ORIGINALPerfil da demanda e morbidade dos pacientesatendidos em centro de urgênciasoftalmológicas de um hospital universitárioDemand profile and morbidity among patients treatedat service of ophthalmic urgencies in a university hospitalFrederico Braga Pereira 1 , Maria Frasson 2 , Ana Gabriela Zum Bach D’Almeida 1 , Aline de Almeida 3 ,Daniela Faria 1 , Júlia Francis 4 , João Neves de Medeiros 5RESUMOObjetivo: Proporcionar análise epidemiológica dos pacientes atendidos no Serviço de Urgência Oftalmológica doHospital São Geraldo. Métodos: Foi realizado estudo descritivo prospectivo no período de setembro de 2005 a janeiro de2006 através de questionário de atendimento diário contendo sexo, idade, raça, ocupação e procedência dos pacientes,diagnóstico principal (de acordo com a Classificação Internacional de Doenças – 10ª revisão) e as condutas adotadas.Resultados: Foram atendidos 8.346 pacientes, 3.819 mulheres (45,79%) e 4.521 homens (54,20%). A faixa etária variou de 0a 100 anos e o grupo de ocupações mais frequente foi o de serviços gerais (24,20%). O diagnóstico mais frequente foiconjuntivite (27,91%). A conduta mais adotada foi o tratamento medicamentoso (65,5%). Conclusão: A maioria dos atendimentosfoi classificada como urgência oftalmológica. As causas não traumáticas foram as mais incidentes. O Hospital SãoGeraldo desempenha um papel importante no atendimento à urgência oftalmológica da rede pública, na região de BeloHorizonte e cidades vizinhas.Descritores: Oftalmopatias/epidemiologia; Emergências; Conjuntivite; Corpos estranhos no olho; Traumatismos ocularesABSTRACTObjective: Establish an epidemiological analysis of patients assisted in an urgency service of a university eye hospital(Hospital São Geraldo). Methods: This is a prospective and descriptive study, conducted from september 2005 to january 2006.A questionnaire was used for the purpose of gathering daily information about all the patients assisted in the service. Informationwas collected on age, sex, occupation, ethnicity, origin of the patient, primary diagnosis (according to International Classificationof Disease – ICD 10 ) and the approaches adopted. Results: 8.346 patients were assisted, 3.819 female (45,79%) and 4.521 male(54,20%). The ages ranged from 0 to 100 years and the most common group of occupations was general services (24,20%). Themost frequent diagnosis was conjunctivitis (27,91%). The most common measure taken was the drug treatment (65,5%).Conclusion: The majority of treatment was classified as urgency. The non-traumatic causes were the most frequent diseases. SãoGeraldo Hospital plays an important role, as a public service, in treating ophthalmic urgencies of Belo Horizonte region andsurrounding towns.Keywords: Eye diseases/epidemiology; Emergencies; Conjunctivitis; Eye foreign bodies; Eye injuries1Médico Oftalmologista, preceptor do Serviço de Urgência em Oftalmologia do Hospital São Geraldo/Hospital das Clínicas –Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil;2Médica Oftalmologista do Hospital São Geraldo, Hospital das Clínicas - Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – BeloHorizonte (MG), Brasil;3Médica Oftalmologista graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte(MG), Brasil. Em exercício no Município de Diamantina (MG), Brasil;4Médica Oftalmologista, realizando “fellowship” em glaucoma na Clínica de Olhos da Santa Casa de Belo Horizonte (MG), Brasil;5Médico, Gestor do Instituto de Olhos do Hospital Universitário São José, Belo Horizonte (MG), Brasil.Trabalho realizado no Hospital São Geraldo, Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – BeloHorizonte (MG), BrasilOs autores declaram inexistir conflitos de interesseRecebido para publicação em: 20/10/2010 - Aceito para publicação em 30/6/2011Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 238-42

Perfil da demanda e morbidade dos pacientes atendidos em centro de urgências oftalmológicas de um hospital universitário239INTRODUÇÃOOHospital São Geraldo (HSG), parte integrantedo complexo Hospital das Clínicas da UniversidadeFederal de Minas Gerais, mantémuma parceria com a Secretaria Municipal de Saúde parao atendimento pelo Sistema Único de Saúde (SUS) deemergência e urgência em oftalmologia. O HSG quesempre prestou esse tipo de atendimento verificou que onúmero desses pacientes tem aumentado de forma considerável.Outros centros de referência em oftalmologiado país também têm observado este aumento (1-2) .O presente estudo tem como objetivo analisar anatureza e a gravidade dos atendimentos em um serviçouniversitário de urgência em oftalmologia. Foi consideradaa hipótese de que o atendimento eletivo em oftalmologiada rede pública na grande Belo Horizonte nãoatende à demanda. Consequentemente, a demanda reprimidaprocura o serviço de urgência do HSG na tentativade uma consulta, tornando esse serviço prestadorprincipalmente de atendimentos eletivos.Figura 1: Faixas etáriasMÉTODOSFigura 2: Diagnósticos mais comuns por dia da semanaOs dados foram obtidos através de um questionáriodiário de atendimento, aplicado diretamente ao pacientee preenchido pelo médico residente. O questionáriocontém informações sobre dia da semana, períododiurno e noturno, idade, sexo, procedência e diagnóstico,segundo o Código Internacional de Doenças (CID), 10 arevisão e condutas iniciais adotadas. Foram coletados eanalisados dados do atendimento de todos os dias dasemana, 24 horas por dia, no período de setembro de2005 a janeiro de 2006 (total de cinco meses completos).Não houve triagem prévia em relação à demanda espontâneados pacientes. Foram coletadas informaçõessobre 8.346 pacientes atendidos, dados que foram submetidosà análise estatística descritiva após serem armazenadosno programa Excel.Para fins de análise, os atendimentos foram classificadosem eletivos, urgências e emergências. Consultaoftalmológica eletiva envolve o atendimento deafecções crônicas que não necessitam de tratamentoimediato. As urgências oftalmológicas incluem afecçõesagudas que necessitam de tratamento imediato, porémnão envolvem risco de perda visual permanente nemcomplicações que possam levar à morte. Já as emergênciasoftalmológicas incluem afecções agudas que necessitamde tratamento imediato e caso não tratadas podemevoluir para perda visual permanente e/ou ameaçara vida do paciente (3) .O total de casos de conjuntivite atendidos às segundase terças-feiras foi comparado ao total de casosnos demais dias da semana a partir do teste t-Student,uma vez que os dados seguem distribuição normal(verificada através do teste de Shapiro-Wilk). O mesmoprocedimento foi utilizado para a comparação do totalde casos de trauma ocular atendidos aos sábados e domingoscom o total de casos atendidos de segunda a sexta-feira.Foi considerado estatisticamente significativoum valor p menor que 0.05.A ausência de preenchimento, por parte do médico,de algum campo do questionário da pesquisa excluiuda análise apenas este dado específico. Porém os demaisdados do paciente, se preenchidos corretamente, foramanalisados. O fornecimento de atestado médico foi registradono trabalho como conduta médica, porém porjulgarmos não se tratar de conduta terapêutica, optamospor excluí-lo da análise.RESULTADOSForam atendidos 8.346 pacientes, 3.819 mulheres(45,79%) e 4.521 homens (54,20%). A faixa etária va-Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 238-42

240Pereira FB, Frasson M, D’Almeida AGZB, Almeida A, Faria D, Francis J, Medeiros JNTabela 1Diagnósticos mais comunsDiagnóstico n %Conjuntivite 1 2.275 27,91Corpo estranho na parte externa do olho 1 1.048 12,86Outros transtornos da conjuntiva 1 944 11,58Ceratite 1 524 6,43Hordéolo e Calázio 1 491 6,02Outras Inflamações da pálpebra 1 363 4,45Exame oftalmológico sem alterações 283 3,47Outros transtornos da córnea 1 227 2,78Traumatismo do olho e da órbita ocular 2 182 2,23Queimadura e corrosão limitadas ao olho e seus anexos 1 168 2,06Iridociclite 1 134 1,64Transtornos do aparelho lacrimal 1 128 1,57Glaucoma agudo 2 128 1,57Inflamação coriorretiniana 2 111 1,36Outros transtornos da pálpebra 1 106 1,30Demais diagnósticos 1.039 12,75Total 8.151 1001 - Urgência oftalmológica; 2 - Emergência oftalmológicaConjuntiviteTabela 2Distribuição dos casos de conjuntivite e traumatismo ocular ao longo dos dias da semana.Dados correspondentes ao total de casos durante o estudo nos respectivos diasDomingo Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sábado189 437 415 336 354 354 248Traumatismo do olho e da órbita ocularDomingo Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sábado20 24 33 29 30 26 20Tabela 3CondutasConduta n %Tratamento medicamentoso (tópico e/ou sistêmico) 8.453 65,5Orientação e observação 1.557 12,1Retirada de corpo estranho de superfície ocular + curativo oclusivo 1.131 8,8Encaminhamento às subespecialidades da Oftalmologia 597 4,6Encaminhamento para consulta eletiva 583 4,5Outras condutas 161 1,2Propedêutica por imagem 145 1,1Propedêutica laboratorial 81 0,6Internação hospitalar para tratamento cirúrgico 73 0,6Encaminhamento as outras especialidades médicas 71 0,5Encaminhamento para cirurgia eletiva 32 0,2%Internação hospitalar para tratamento clínico oftalmológico 15 0,1Cirurgia ambulatorial 12 0,1Total 12.911 100Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 238-42

Perfil da demanda e morbidade dos pacientes atendidos em centro de urgências oftalmológicas de um hospital universitário241riou de 0 a 100 anos com predominância entre 21 e 40anos (39,5%) (figura 1). Foram excluídos 06 pacientesda análise de sexo e 146 pacientes excluídos da análisede faixa etária, todos por informações incompletas.A procedência foi na grande maioria de pacientesoriundos da grande Belo Horizonte (70,5%). O grupo deocupações mais frequente foi o de serviços gerais (24,2%),termo utilizado para agrupar as ocupações de faxineiro,servente, porteiro, segurança e vigia. A segunda ocupaçãomais frequente foi as atividades domésticas (13,7%)seguida por aposentados (10,5%) e estudantes (7,6%).O diagnóstico mais frequente foi conjuntivite(27,91%), incluindo conjuntivite infecciosa e alérgica,seguido por corpo estranho na parte externa do olho(12,86%). Os traumatismos oculares associados a queimadurae corrosão do olho e anexos totalizaram 350casos, representando 4,29% dos diagnósticos (Tabela 1).A figura 2 permite uma análise da incidência dosdiagnósticos mais comuns ao longo dos dias da semana.A tabela 2 apresenta a distribuição dos casos deconjuntivite e traumatismo ocular ao longo dos dias da semana.Há mais registros de casos de conjuntivite nas segundase terças-feiras do que nos demais dias da semana (valorp= 0,038) e menos registros de trauma ocular aos sábados edomingos comparado aos demais dias (valor-p = 0,024).A conduta mais adotada no período do estudo foio tratamento medicamentoso (65.5%). O medicamentomais prescrito foi o colírio de antibiótico associado aanti-inflamatório esteróide, prescrito em 24,2% dos atendimentos(2.020 pacientes), seguido pelos lubrificantesoculares, 17,4% dos atendimentos. A segunda e terceiracondutas mais adotadas foram a orientação/observaçãoe retirada de corpo estranho da superfície ocular comrealização de curativo (tabela 3). A tabela 3 contempla12911 condutas para 8.346 pacientes devido a 4280 pacientesreceberem mais de uma conduta, por exemplo,retirada de corpo estranho com realização de curativo eepitelizante de uso tópico. Casos em que foram prescritosdois tipos de medicamentos distintos também foramregistrados como duas condutas distintas.DISCUSSÃOA presente análise teve predominância de atendimentosde pacientes do sexo masculino, conforme resultadosde outros estudos epidemiológicos (1,4-7) .A faixa etária mais prevalente (21 a 40 anos) tambémse assemelha a resultados de trabalhos existentes (1,4,7-9) .Quanto à classificação das morbidades houve umaincidência maior de causas não traumáticas, resultadodiferente do apresentado em outros estudos, que demonstraramas afecções traumáticas como as mais frequentesem urgência oftalmológica (2,4-6,10,11) . Trabalhos estimamque aproximadamente 50% dos pacientes que procuramserviço de urgência oftalmológica apresentam históriade trauma (10,11) . No presente estudo, os casos detraumatismo do globo e órbita ocular, incluindo queimaduras,representaram 4,29% dos atendimentos, percentualinferior ao encontrado em outros (2,4-6,10,11) . Esse dado podeser explicado pela presença de um hospital referênciaem trauma (Hospital João XXIII) próximo ao HospitalSão Geraldo. Os traumatismos oculares foram mais frequentesem dias úteis por provável relação com acidentesde trabalho, relação esta bem evidenciada em estudoepidemiológico realizado em Singapura (12) .A morbidade mais freqüente foi a conjuntivite,achado que corrobora análise epidemiológica realizadaem Sydney, na Austrália em 2001 (7) e publicado em2005. Importante levar em consideração a coleta de dadosdo presente estudo que foi realizada em 2005.Houve uma incidência menor de conjuntivites aossábados e domingos e maior nas segundas e terças-feiras.Esse dado pode ser explicado pelo fato de determinadospacientes não procurarem atendimento médico aos sábadose domingos, seja por receio de encontrar o serviçomédico fechado ou por dificuldade no transporte aos finsde semana. O paciente então procura o médico nas segundasou terças-feiras, o que pode aumentar a incidênciade determinadas afecções nesses dias específicos.Nossa análise possui limitações que devem serconsideradas, dentre elas, a coleta de dados a partir decentro de referência em oftalmologia, podendo não receberpacientes com lesões mínimas tratadas em outrasunidades de saúde e mesmo por não oftalmologista. Poroutro lado, pacientes politraumatizados também nãoentraram nesses registros. Acidentes graves relacionadosa automóveis ou a outras causas são normalmentereferenciados ao Hospital João XXIII, por isso podemestar subestimados.Houve uma predominância de casos classificadoscomo urgência, foi solicitado marcação de consultaeletiva em 583 atendimentos, o que representa aproximadamente7,0% dos pacientes registrados.CONCLUSÃOO presente estudo mostrou que a maioria dos atendimentosfoi caracterizada como urgência oftalmológica.Esta análise anulou nossa hipótese de que o serviço deurgência do HSG seria prestador principalmente de aten-Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 238-42

242Pereira FB, Frasson M, D’Almeida AGZB, Almeida A, Faria D, Francis J, Medeiros JNdimentos eletivos.A coleta de dados foi realizada em 2005 e 2006,ou seja, retrata o perfil dos atendimentos ocorridos noHospital São Geraldo há cinco anos. A conjuntivite foi amorbidade com maior incidência. Orientação adequadaaos pacientes deve ser realizada para prevenção denovos casos e surtos infecciosos da doença. Corpo estranhona parte externa do olho foi a segunda morbidademais frequente. Deve-se estimular o uso de equipamentode proteção capaz de evitar esse incidente.Pode-se concluir que o HSG desempenha um papelimportante no atendimento à urgência oftalmológicada rede pública.São necessários novos estudos epidemiológicos afim de compará-los aos nossos resultados.REFERÊNCIAS1. Campos Júnior JC. Perfil do atendimento oftalmológico deurgência. Rev Bras Oftalmol. 2004;63(2):89-91.2. Leonor ACI, Dalfre JT, Moreira PB, Gaiotto Júnior OA.Emergências oftalmológicas em um hospital dia. Rev BrasOftalmol. 2009;68(4):197-200.3. Khare GD, Symons RC, Do DV. Common ophthalmic emergencies.Int J Clin Pract. 2008;62(11):1776-84.4. Araújo AAS, Almeida DV, Araújo VM, Góes MR. Urgênciaoftalmológica: corpo estranho ocular ainda como principalcausa. Arq Bras Oftalmol. 2002;65(2):223-7.5. Pierre Filho PTP, Gomes PRP, Pierre ETL, Pinheiro Neto FB.Profile of ocular emergencies in a tertiary hospital from Northeastof Brazil. Rev Bras Oftalmol. 2010;69(1):12-7.6. Cecchetti DFA, Cecchetti SAP, Nardy ACT, Carvalho SC,Rodrigues MLV, Rocha EM. Perfil clínico e epidemiológicodas urgências oculares em pronto-socorro de referência. ArqBras Oftalmol. 2008;71(5):635-8.7. Kumar NL, Black D, McClellan K. Daytime presentations toa metropolitan ophthalmic emergency department. Clin ExperimentOphthalmol. 2005;33(6):586-92.8. Sánchez Tocino H, Galindo Ferreiro A, Iglesias Cortiñas D,Galindo Alonso J, Fernández Muñoz M. Estudioepidemiológico de las urgencias oftalmológicas en un hospitalgeneral. Arch Soc Esp Oftalmol. 2004;79(9):425-32.9. Diniz Filho A. Perfil do Serviço de Urgência Oftalmológicado Hospital São Geraldo no primeiro semestre de 2002[monografia]. Belo Horizonte: Universidade Federal de MinasGerais; 2004.10. Chiapella AP, Rosenthal AR. One year in an eye casualtyclinic. Br J Ophthalmol. 1985;69(11):865-70.11. Vernon SA. Analysis of all new cases seen in a busy regionalcentre ophthalmic casualty department during 24-week period.J R Soc Med.1983;76(4):279-82.12. Voon LW, See J, Wong TY. The epidemiology of ocular traumain Singapore: perspective from the emergency service of alarge tertiary hospital. Eye (Lond). 2001;15(Pt 1):75-81.Endereço para correspondênciaFrederico Braga PereiraRua Palmira, nº 343 - apto 202 - Bairro SerraCEP 30220-110 – Belo Horizonte (MG), BrasilE-mail: fbragap@hotmail.comRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 238-42

RELATO DE CASO243Anoftalmia bilateral como defeitocongênito isolado: uma abordagemetiológica e psicossocialBilateral anophthalmia as an isolated birth defect in newborn:an approach to etiology and psychosocialDiego Davi Corso 1 , Elcio Luiz Bonamigo 2 , Mário Alberto Corso 3 , Eduardo Büchele Rodrigues 4RESUMOA anoftalmia é uma condição oftalmológica rara, caracterizada pela ausência de um ou ambos os olhos, de etiologianão elucidada, podendo ser congênita, adquirida ou associada a outras síndromes sistêmicas. Quanto à etiologia, já foramdescritas na literatura aberrações cromossômicas, mutações genéticas e fatores ambientais como responsáveis pelo surgimentoda anomalia. Não existe consenso sobre a real incidência da anoftalmia, devido à escassez em dados oficiais, principalmenteno Brasil. Neste estudo relata-se um caso de uma paciente do sexo feminino que apresenta anoftalmia bilateral congênita,sem outras anormalidades. Foram utilizados dados compilados do prontuário médico hospitalar, exames laboratoriais e deimagem realizados durante a internação, bem como exames solicitados no acompanhamento clínico pós-alta e um questionárioaplicado aos responsáveis legais pela paciente. Os fatores genéticos e não genéticos envolvidos no desenvolvimento deanomalias, assim como as complicações estéticas e psicossociais advindas da anoftalmia foram discutidos. Conclui-se que ofator idade pode estar relacionado ao aparecimento da anoftalmia e que a maior divulgação desta rara anomalia congênitapropiciará aos profissionais da saúde, especialmente aos oftalmologistas, conhecimentos adicionais para lidar com os aspectosfísicos, humanísticos e sociais envolvidos no atendimento do paciente e de seus familiares, minimizando a gravidade eabrangência dos seus efeitos.Descritores: Anoftalmia; Anormalidades congênitas; Anomalias do olho; Doenças do recém-nascido; Adaptação psicológica;Relatos de casos1Acadêmico do 6º ano do Curso de Medicina da Universidade do Oeste do Estado de Santa Catarina - UNOESC, Campus de Joaçaba(SC), Brasil;2Doutor, Professor da Universidade do Oeste do Estado de Santa Catarina - UNOESC - Campus de Joaçaba (SC), Brasil;3Oftalmologista do Santa Maria Instituto de Oftalmologia - Xanxerê (SC), Brasil;4Doutor, Médico oftalmologista - Florianópolis (SC), Brasil.Trabalho realizado na Universidade do Oeste do Estado de Santa Catarina - UNOESC, Campus de Joaçaba (SC), BrasilOs autores declaram inexistir conflitos de interesseRecebido para publicação em: 1/8/2010 - Aceito para publicação em 1/6/2011Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 243-7

244 Corso DD, Bonamigo EL, Corso MA, Rodrigues EBABSTRACTThe anophthalmia is a rare eye condition characterized by the absence of one or both eyes, the etiology is not elucidated,and may be congenital, acquired or associated with other systemic syndromes. Regarding etiology, have been described in theliterature chromosomal aberrations, genetic mutations and environmental factors as responsible for the appearance of theanomaly. There is no consensus about the actual incidence of anophthalmia, due to the scarcity of official data, especially in Brazil.In this study we report a case of a female patient who has congenital bilateral anophthalmia, with no other abnormalities. Thisstudy used data compiled from hospital medical records, laboratory tests and imaging performed during hospitalization, andclinical exams to monitor post-discharge and a questionnaire given to the guardians by the patient. Genetic factors and notinvolved in the development of genetic abnormalities as well as complications arising from the aesthetic and psychosocialanophthalmia were discussed. We conclude that age may be related to the appearance of anophthalmia and that the widerdissemination of this rare congenital anomaly would give health professionals, particularly to ophthalmologists, additionalknowledge to handle the physical, social and humanistic involved in patient care and their families, minimizing the severity andextent of their effects.Keywords: Anophthalmos; Congenital abnormalities; Eye abnormalities; Infant, newborn, diseases; Adaptation,psychological; Case reportsINTRODUÇÃOAnoftalmia é uma condição rara, caracterizadapela ausência de um ou ambos os olhos, podendoser congênita ou adquirida. A forma congênitada anoftalmia foi pela primeira vez descrita porLyscostenes e após por Scenck em 1609 e Barthelin em1657. No entanto, foi Briggs, no início do século XIX, oprimeiro a mencionar o caráter hereditário da doençaao descrever uma família em que, de sete crianças compais saudáveis, três nasceram com anoftalmia bilaterale uma com anoftalmia unilateral. Mais tarde, Monteathe Walker, respectivamente em 1821 e 1831, enfatizarama natureza hereditária desta anomalia (1) .Estudos epidemiológicos e genéticos mostraramuma prevalência de anoftalmia congênita de 3 para cada100.000 nascimentos em países desenvolvidos e 14 paracada 100.000 nascimentos em países em desenvolvimento.A ocorrência de anoftalmia na forma bilateral foi aconstatação mais frequente, podendo apresentar-se isoladamente,em combinação ou fazer parte de umasíndrome com malformações congênitas (2) .Além da malformação anatômica, a doença causatranstornos psíquicos e funcionais relevantes, trazendo consigoproblemas de adaptação ao meio social. Este contextopode ser agravado por fatores econômicos, familiares epela carência de centros especializados que possam oferecerao portador um tratamento reabilitador em suaintegralidade.No Brasil, a literatura sobre pacientesanoftálmicos congênitos é escassa. Dessa maneira, podesepresumir que as informações sobre anoftalmia congênitatornam-se cada vez mais relevantes já que, a partirdelas, será possível identificar subgrupos de risco, planejarações tanto de prevenção como de assistênciapsicossocial aos portadores e às suas famílias.Relato do casoPaciente do sexo feminino, mulata, 22 meses deidade, resultado da 5ª gestação normoevolutiva, pai com40 anos, mãe com 42 anos, 4 irmãos não de mesma uniãomaterna com idade de 11, 15, 18 e 23 anos, vivos, sãos eFigura 1: Paciente com 22meses de idadeFigura 2: Close da face da paciente, demonstrando diminuição dafenda palpebralRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 243-7

Anoftalmia bilateral como defeito congênito isolado: uma abordagem etiológica e psicossocial245Figura 3: TC de crânio corte axial T1Figura 4: TC de crânio corte axial T2Figura 5: Cariotipagem por bandamento Gpais sem consanguinidade.A genitora refere ter feito acompanhamento prénatal.Informa não ter apresentado intercorrências durantea gestação ou doenças como hipertensão e diabetes.Nega o uso de medicamentos, álcool, tabaco ou drogasneste período. Não há história de malformações congênitasentre familiares maternos e paternos. Apresentousorologias negativas para sífilis, citomegalovírus,toxoplasmose, hepatite B e HIV. Como constatação anormal,atribui importância a episódios de mal-estar ocorridosquando em contato com produto de limpeza parachapas de fogão a lenha.A cesárea ocorreu a termo, após gestação de 39semanas. A recém-nascida pesou 2.480g, mediu 47 cmde estatura e apresentou Apgar 9-10. Como anormalidadeconstatou-se anoftalmia bilateral sem quaisquer outrasmalformações (figuras 1 e 2). No exameoftalmológico inicial evidenciou-se abertura parcial depálpebras com fendas restritas, mas não foi possível detectara presença de globo ocular bilateralmente.Foram realizados estudos complementares deimagem na época do nascimento. A tomografiacomputadorizada de crânio confirmou a ausência dosglobos oculares bilateralmente, sem outras anormalidades(figuras 3 e 4). A ultrassonografia do abdômen totale a radiografia de tórax apresentaram-se normais.Posteriormente foi realizado o exame de ressonânciamagnética das órbitas o qual também confirmoua ausência dos globos oculares, nervo e quiasma óptico,mas evidenciou a presença medializada da musculaturaextrínseca.O estudo citogenético demonstrou tratar-se decariótipo feminino normal (figura 5).No presente, a paciente apresenta retardo de crescimentocom moderada hipotonia muscular e flacidezgeneralizada. Somente começou a sentar-se aos 12 mesesde idade. Está com idade de 22 meses, não caminhae apresenta retardo geral do desenvolvimentopsicomotor devido à cegueira associada. Sua linguagemé escassa, porém manifesta sinais de compreensão quandoalguém tenta comunicar-se consigo.DISCUSSÃOA prevalência da anoftalmia congênita varia de3 a 6 para cada 100.000 nascimentos (3) . Um estudo realizadona Espanha encontrou uma prevalência de 4,18para cada 100.000 nascidos, confirmando os resultadosRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 243-7

246Corso DD, Bonamigo EL, Corso MA, Rodrigues EBdo estudo anterior (2) .A anoftalmia habitualmente ocorre como partede outras síndromes congênitas. A forma mais comum éa manifestação em anomalias cromossômicas, sendo frequentea associação com a Síndrome de Patau(cromossomo 13) e Edward (cromossomo 18) que geramrecém-nascidos com polimalformações entre asquais pode estar a anoftalmia. Excepcionalmente, estamalformação pode manifestar-se em associação comlábio leporino bilateral (4) .O caso em estudo é considerado uma forma isoladada malformação já que não foram evidenciados defeitosgenéticos, nem manifestações extraoculares. Referenteà pesquisa genética, o exame de cariótipo debandamento G apresentou-se normal. Tal resultado permitesupor que outras bandas cromossômicas estejamenvolvidas na etiologia ou que outro mecanismo seja oresponsável pela malformação, como uma alteração nofluxo sanguíneo ocular que produz necrose das estruturasoculares (5) .A alteração vascular pode originar-se de fatoresexternos, tais como: bridas amnióticas, infecções, uso defármacos, abuso de álcool ou drogas, diabetes mellitusou fatores vasculares de causas diversas. Esta deficiênciana perfusão dar-se-ia em etapas tardias do desenvolvimentoembrionário especialmente na organogênese(entre 4ª a 8ª semana) e período fetal (da 9ª semana aonascimento) (5) . No presente caso a mãe apresentava reaçãopossivelmente alérgica a produtos de limpeza quepode influir no sistema vascular.A forma isolada é raríssima. Em uma revisão de12 casos realizada em Botucatu, São Paulo, no período1992 a 2005, foram encontrados dois pacientes comanoftalmia bilateral. Nestes treze anos de observaçãoapenas uma criança caracterizou-se como forma isolada,ou seja, não apresentava manifestações extraocularesassociadas (3) .No caso em análise o pai e a mãe tinham, respectivamente,40 e 41 anos de idade. Tal fato gera suspeitade associação entre idade e malformação congênita umavez que a literatura demonstra que a faixa etáriareprodutiva ideal da mãe encontra-se entre 20 e 34 anos,sendo os extremos mais propensos ao desenvolvimentode defeitos congênitos (6,7) .O diagnóstico pré-natal normalmente realizadonão consegue captar a forma isolada da anoftalmia. Assim,faz-se importante a orientação apropriada destaanomalia desde o nascimento uma vez que, instaurando-seum tratamento precoce, podem ser prevenidas algumasde suas consequências.A gravidade da anomalia não afeta somente seuportador, mas atinge severamente também seus pais quenecessitarão de orientação e apoio psicológico. Destaforma, os médicos e outros profissionais da saúde precisamestar adequadamente preparados para auxiliar todosos personagens envolvidos nesta complicada situação.O Ministério da Saúde, através da Portaria nº1.820/2009, garante uma série de direitos aos usuáriosdo SUS (8) . O atendimento humanizado e sem discriminaçãoaos portadores de anomalia ou deficiência estáprevisto em seu artigo 4º. Uma orientação mais específicaparte do Estatuto da Criança e do Adolescente(1990) (9) que recomenda o atendimento especializadoaos portadores de deficiência.Do ponto de vista econômico a Constituição Federalbrasileira (1988) (10) oferece “proteção e garantiadas pessoas portadoras de deficiências” (Artigo 23, Inc.II). Aqueles que não possuem meios para prover suaprópria manutenção ou de tê-la provida por sua famíliatêm direito a receber um salário mínimo (Artigo 203,Inc. V).A criança relatada neste caso obviamente vainecessitar de cuidados especiais e contínuos por partede seus pais que, por sua vez, necessitarão de apoio médico,social e estatal.Normalmente, pela raridade da ocorrência, osprofissionais envolvidos no atendimento não estão familiarizadoscom tal anomalia e suas consequências sobreo desenvolvimento psicomotor do paciente afetado.Isto ficou evidente quando os pais de um paciente recém-nascidocom anoftalmia congênita procuraram oauxílio de vários médicos, recebendo a resposta de quenada poderiam fazer (11) . O não oferecimento de perspectivade tratamentos pode gerar desesperança. Talimpacto é tão forte que a mãe pode chegar ao extremode colocar seu filho para adoção, conforme ocorreu naEspanha (5) .De uma forma geral, as ações em saúde para ocontrole de defeitos genéticos têm objetivos amplos quevão desde a prevenção da ocorrência ou de suas complicaçõesaté o atendimento dos problemas e a minimizaçãodo dano (reabilitação física, mental, psicológica e social)(12) .Um estudo realizado na UNIFESP com 30 pacientesportadores de anoftalmia unilateral adquirida constatouque 37% deles manifestaram sintomas depressivos.Os autores sugerem o atendimento destes pacientes porequipe multidisciplinar em que participem psicólogos eprotéticos além dos cirurgiões plásticos e oftalmologis-Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 243-7

Anoftalmia bilateral como defeito congênito isolado: uma abordagem etiológica e psicossocial247tas. No entanto, tão somente 3% dos pacientes estudadosrelataram ter recebido tratamento psicológico (13) .Tal constatação evidencia a tendência de nãoencaminhamento de pacientes portadores de anomaliascongênitas para tratamento psicológico. Uma pesquisarealizada com 15 (quinze) pacientes portadores deanoftalmia adquirida constatou que dois (13%) apresentavamdepressão e 7 (47%) lamentavam a perda doolho. Os autores recomendam o cuidado holístico do paciente,incluindo-se o aspecto emocional, psicossocial eeconômico (14) .A esperança é a expectativa de um bem. Umadas lições importantes resultante deste relato de caso eda revisão bibliográfica pesquisada consiste em visualizaruma perspectiva de ação assistencial holística, mesmoem situação pouco ou nada encorajadora para pacientese familiares. A esperança, em caso de anoftalmia, nãovisa diretamente restituir os globos oculares ao paciente,mas em tratar seus efeitos negativos, físicos epsicossociais, e auxiliá-lo na busca de seus direitos. Osavanços científicos continuarão a buscar novos mecanismosque permitam a esperança de algum tipo de visãoalternativa ao paciente anoftálmico em um futuromais ou menos distante.CONCLUSÃOFoi relatado um caso de anoftalmia congênita bilateralcomo defeito isolado cuja descrição é pouco frequentena literatura brasileira.Referente à etiologia, concluiu-se que outras bandascromossômicas, além do bandamento G, possam causaranoftalmia congênita bilateral, já que não foram detectadasalterações no estudo citogenético. É possível tambémque a isquemia sanguínea possa causar necrose dasestruturas oculares durante seu desenvolvimento inicial.Sobre o impacto familiar e social, conclui-se que,através do maior conhecimento da doença e oferecimentode educação em saúde à população, será possível diminuiro risco de mais famílias deparar-se com anomaliassemelhantes ou, principalmente, minimizar seus gravesefeitos através da abordagem holística precoce.Como proposição resultante deste estudo, recomenda-seque, durante a graduação e pós-graduação médica,ocorra a abordagem teórica das malformações congênitase dos seus aspectos psicossociais para favorecer amelhor assistência a estes pacientes. A suposição de que aidade dos pais e fatores externos estejam envolvidos nosurgimento da anoftalmia congênita bilateral necessitade confirmação através de futuras pesquisas.REFERÊNCIAS1. Papolczy F. Bilateral congenital anophthalmos. Br JOphthalmol. 1949;33(11):685-8.2. Dolk H, Busby A, Armstrong BG, Walls PH. Geographicalvariation in anophthalmia and microphthalmia in England,1988-94. BMJ. 1998;317(7163):905-9; discussion 910. Commentin: BMJ. 1998;317(7163):895-6.3. McLean CJ, Ragge NK, Jones RB, Collin JR. The managementof orbital cysts associated with congenital microphthalmosand anophthalmos. Br J Ophthalmol. 2003;87(7):860-3.4. Dantas AM, Yaeger D, Silva CE. Anoftalmia e lábio leporinobilateral. Rev Bras Oftalmol. 1971;30(1):27-30.5. Romero Caballero MD, López Soler JA, Alcázar Cantos A.Anoftalmia como defecto congênito aislado. Arch Soc EspOftalmol. 2002;77(10):571-4.6. Senesi LG, Tristão EG, Andrade RP, Krayden ML, OliveiraJúnior FC, Nascimento DJ. Morbidade e mortalidade neonataisrelacionadas à idade materna igual ou superior a 35 anos,segundo a paridade. Rev Bras Ginecol Obstet.2004;26(6):447-82.7. Silva M, Felismino DC, Dantas IC. Malformações fetais: estudoretrospectivo na maternidade da fundação assistencial daParaíba no município de Campina Grande. Rev Biol CiêncTerra. 2008;8(1):232-9.8. Brasil. Presidência da República. Casa Civil. Subchefia paraAssuntos Jurídicos. Constituição (1988). Constituição daRepública Federativa do Brasil de 1988: promulgada em 5de outubro de 1988. Brasília (DF): Senado; 1988.9. Brasil. Lei nº 8.069 de 13 de julho de 1990. Dispõe sobre oEstatuto da Criança e do Adolescente, e dá outrasprovidências. Aprovada em 13 de julho de 1990. DOU de 16-07-1990.10. Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portarianº 1.820/2009 de 13 de agosto de 2009. Dispõe sobre osdireitos e deveres dos usuários da saúde. Aprovada em 13 deagosto de 2009. Nº 155 – DOU – 14/08/09 – seção 1- p. 80.11. Leite M. Anoftalmia congênita. Apresentação de 5 casos. RevBras Oftalmol. 1970;29(3):75-9.12. Horovitz DDG, Lierena Júnior JC, Mattos RA. Atenção aosdefeitos congênitos no Brasil: panorama atual. Cad SaúdePública = Rep Public Health. 2005;21(4):1055-64.13. Botelho NLP, Volpini M, Moura EM. Aspectos psicológicosem usuários de prótese ocular. Arq Bras Oftalmol.2003;66(5):637-46.14. Ayanniyi AA. Emotional, psychosocial and economic aspects ofanophthalmos and artificial eye use. Internet J Ophthalmol VisSci. [periódico na internet]. 2009 [cited 2010 Jun 06];7(1):[about5p]. Available from: http://www.ispub.com/journal/the_internet_journal_of_ophthalmology_and_visual_science/volume_7_number_1_25/article/emotional-psychosocial-andeconomic-aspects-of-anophthalmos-and-artificial-eye-use.htmlEndereço para CorrespondênciaElcio Luiz BonamigoRua Francisco Lindner, nº 310CEP 89600-000 - Joaçaba (SC), BrasilFax: +55 (49) 3522-0717xcvbgnE-mail: bonamigo@softline.com.brRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 243-7

248RELATO DE CASOPupila dilatada fixa (síndrome de Urrets-Zavalia) após ceratoplastia lamelar profundaFixed dilated pupil (Urrets-Zavalia syndrome)after deep lamellar keratoplastyJefferson Luiz Alves Batista¹, Ana Beatriz Diniz Grisolia 2 , Henrique Baltar Pazos 2 , Pedro Antonio NogueiraFilho 2 , José Álvaro Pereira Gomes 3RESUMOA Síndrome de Urrets-Zavalia apresenta achados oculares bem descritos, porém sua fisiopatologia ainda éincerta. A isquemia iriana é o mecanismo proposto mais comum. Descrevemos dois casos submetidos à ceratoplastialamelar profunda (CLP) realizadas pelo mesmo cirugião que desenvolveram a síndrome. No primeiro caso, aindicação cirúrgica foi para o tratamento de opacidade corneana e, no segundo, para o de ceratocone. No pósoperatório,ambos os pacientes evoluíram com pupila dilatada fixa que não regrediu totalmente apesar do tratamentoadministrado.Descritores: Transplante de córnea; Midríase; Íris; Ceratocone; Isquemia; Relatos de casosABSTRACTThe Urrets-Zavalia Syndrome presents well described ocular findings, even though its physiopathology is stillunsure. Iris ischemia is the most common proposing mechanism. We describe two cases that underwent deep lamellarkeratoplasty (DLK) performed by the same surgeon and developed the syndrome. In the first case, the surgicalindication was for corneal opacity treatment and, in the second case, for keratoconus treatment. During the postoperatory,both patients developed fixed dilated pupil, which didn’t regress completely inspite of the onset treatment.Keywords: Corneal transplantation; Mydriasis; Iris; Keratoconus; Ischemia; Case reports1Médico Oftalmologista do Instituto Suel Abujamra - São Paulo (SP), Brasil;2Fellow do Setor de Córnea e Doenças Externas do Instituto Suel Abujamra - São Paulo (SP), Brasil;3Mestre Doutor – Departamento de Oftalmologia UNIFESP, Professor titular do Setor de Doenças externas e Córnea da UNIFESP,chefe do Setor de Córnea e Doenças Externas do Instituto Suel Abujamra.Instituto Suel Abujamra – São Paulo (SP), BrasilOs autores declaram inexistir conflitos de interesseRecebido para publicação em: 21/8/2010 - Aceito para publicação em 30/6/2011Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 248-51

Pupila dilatada fixa (síndrome de Urrets-Zavalia) após ceratoplastia lamelar profunda249INTRODUÇÃOEm 1963, Urrets-Zavalia relatou seis casos de pacientesque desenvolveram pupila dilatada fixa(PDF) com atrofia de íris após ceratoplastialamelar penetrante (CLP) para ceratocone (1) . Nenhumdesses olhos apresentou aumento da pressãointraocular (PIO) no pós-operatório (PO) precoce.Alguns apresentaram sinéquia anterior periférica eglaucoma secundário, mas estas características nãotêm sido citadas em relatos subsequentes (1-3) . Outrascaracterísticas descritas foram o ectrópio da íris , dispersãode pigmento, sinéquia posterior e opacidadesubcapsular anterior (1) .Embora as características clínicas destasíndrome tenham sido bem descritas, a etiologia precisaé incerta. Vários autores têm atribuído sua causaao uso pós-operatório de midriático, particularmenteatropina (1,3,4) . Outros autores acreditam ter o aumentoda pressão intraocular (3,4) e/ou trauma cirúrgico papelna sua etiopatogenia (2,5) . Em 1995, em outro estudo (3)com a angiofluoresceinografia evidenciou isquemiada íris grave em olhos que desevolveram PDF após aceratoplastia penetrante por ceratocone. PreviamenteMaurino et al. (5) relataram três casos de síndrome deUrrets-Zavalia (SUZ) após injeção de ar/gás pós CLPpor ceratocone. Recentemente, outro autor relatouquatro casos de pupila dilatada fixa após CLP (6) .A incidência da SUZ varia entre 2,2% e 17,7% (2-7) .Entretanto, menos casos têm sido relatados após a década de80, mesmo considerando algumas grandes séries de CLPs (8) .A redução da incidência poderia resultar da melhora nastécnicas operatórias. Apresentamos a descrição de dois casosde pacientes que apresentaram PDF após CLP.1AFigura 1A: Caso 1 - Segunda semana após ceratoplastia lamelarprofunda para leucoma superficial. Apresentava a pupila dilatadae fixa, sinéquia posterior às 10 horas, Ectrópio uveal e a PIO=15mmHgFigura 1B: Caso 1 - No terceiro mês de pós-operatório, podemosobservar opacidade cristaliniana cortical. Havia redução damidríase paralítica e ausência de sinéquia posterior após uso depilocarpina 2% de 8/8h. O evento corneal apresentava-se transparentee a acuidade visual com correção era de 20/40Figura 2A: Caso 2 - Na terceira semana após ceratoplastia lamelarprofunda para ceratocone e injeção de ar na câmara anteriorpara tratamento de descolamento da membrana de Descemet noOE. A pupila estava dilatada e fixa, havia trofia focal, pigmentosde iris no endotélio e PIO=10 mmHgFigura 2 B: Caso 2 - Na sexta semana de pós-operatório, podemosobservar permanência da pupila dilatada e fixa, atrofia focal,pigmentos de íris no endotélio e acuidade visual com correção erade 20/100Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 248-51

250Batista JLA, Grisolia ABD, Pazos HB, Nogueira Filho PA, Gomes JAPRelato de casosCaso 1: J.D.C., 44 anos, masculino, negro, procedentede São Paulo, com embaçamento visual no olhodireito há 4 meses. Negava trauma e/ou infecção oculare alterações sistêmicas. Ao exame oftalmológico apresentavaacuidade visual (AV) sem correção de 20/100no olho direito (OD) e 20/20 no olho esquerdo (OE). Abiomicroscopia revelou depósitos estromais profundosna córnea de ambos os olhos, sendo que no OD apresentavaopacidades subepiteliais centrais. O paciente foisubmetido à CLP nesse olho com a técnica deviscodissecção, feita injeção de ar na câmara anterior,sem intercorrências. No primeiro dia de PO, o pacienteapresentava midríase, sendo prescrito acetato deprednisolona 1% de 2/2hs + ofloxacina 0,3% de 3/3h +pomada de acetato de retinol 1aplicação à noite. A PIOera normal à digitopressão. Após 1 semana, apresentavano OD, PIO= 15mmHg, pupila midriática, sinéquia posteriore ectrópio uveal às 10h. Na segunda semana dePO (Figura 1A), mantinha midríase paralítica no OD,tendo sido prescrito Pilocarpina 2% de 8/8h. Na terceirasemana, apresentava ausência da sinéquia posterior,midríase parcial, ectrópio, atrofia setorial da íris e opacidadecristaliniana cortical, usava colírios defluormetolona 12/12hs e pilocarpina 1x ao dia. No terceiromês de PO (Figura 1B) evoluiu com melhora ediminuição da midríase, de aproximadamente 1,5mm.A AV com correção era de 20/40, PIO=13mmHg e oenxerto corneal transparente.Caso 2: T.F.J.A., 29 anos, feminino, procedente deSantos/SP com diagnóstico de ceratocone em ambos osolhos (AO), sendo acompanhada em nosso serviço háaproximadamente 7 anos após a adaptação de lente decontato rígida AO. Ao exame biomicroscópico, evidenciou-seanel de Fleischer, estrias de Vogt e opacidadesestromais superficiais AO, pior no OE. Devido à intolerânciaao uso da lente de contato no OE, foi submetida àCLP nesse olho através da técnica de viscodissecção. Nointraoperatório, ocorreu microperfuração da membranade Descemet. No 1° dia de PO,desenvolveudescolamento parcial central da membrana deDescemet, miose e a PIO era de 12mmHg. Introduziuseacetato de prednisolona 1% de 2/2h + ofloxacino 0,3%de 3/3h e epitezan 1x à noite. Após 24 horas, odescolamento da Descemet progrediu sendo realizadainjeção de ar na câmara anterior que evoluiu com dorocular, cefaléia, náuseas e vômitos e PIO de 60mmHg,sendo diagnosticado bloqueio pupilar. Prescreveu-se250ml de manitol 20% endovenoso, acetazolamida250mg VO 6/6h e colírios de timolol 0,5% de 12/12h eatropina 1% de 6/6h. O quadro não regrediu e o tratamentofoi repetido. Houve resolução do bloqueio pupilar,com estabilização da PIO, e a paciente teve alta commedicação tópica e oral. No exame biomicroscópico,apresentava PDF, edema de córnea ++/4, dobras deDescemet (colada) e uma bolha de ar na câmara anterior.Na primeira semana de PO, PIO de 10mmHg,midríase, atrofia focal e pigmentos de íris no endotélioOE. Na terceira semana de PO (Figura 2A), mantidaPDF e PIO de 10mmHg OE, iniciado colírio dePilocarpina 2% 12/12h. Na sexta semana de PO, apresentava-seestável, AV com correção de 20/100 e PDF,com atrofia focal e pigmentos de íris no endotélio (Figura2B). Está em uso de acetato de prednisolona 1% 12/12h OE.DISCUSSÃOAlguns casos de PDF têm sido relatados maiscomumente após CLP por ceratocone (3,5-7) . Entretantotambém tem sido observada após ceratoplastia por outrasindicações (2,3,9,10) , como ocorreu no caso 1. Há descriçõesde sua ocorrência em cirurgias detrabeculectomia (11) e de catarata (9) . Recentemente, outrorelato apresentou um caso de PDF e cataratasubcapsular anterior após ceratoplastia endotelialautomatizada com remoção de Descemet (DSAEK) (9) .De etiologia incerta, inúmeros mecanismos têmsido propostos. Originalmente, a teoria de Urrets-Zavaliasugere que a midríase produzida pela atropina usada nopós-operatório imediato da CLP causa sinéquia periféricae glaucoma (1) .No caso 2, o uso de atropina 1% para tratamentodo bloqueio pupilar pode ser considerado fator de risco.No paciente do caso 1, em que não foi retirado oar da câmara anterior, houve formação de PDF e sinéquiaanterior nos primeiros dias de PO. A evolução foi favorávelapós a terceira semana, porém desenvolveu opacidadeanterior do cristalino. É possível que a expansãocausada pelo ar, associada ao trauma da dissecçãoestromal, provocaram isquemia da raíz da íris e suscitadoo processo. A oclusão dos vasos da íris nestas circunstânciasresultaria em isquemia e extravasamento de plasmano aquoso, que induziriam formação de sinéquia posterior(3) . Em observações (2) anteriores foi constatado quea condição era mais comum na ausência de iridotomiaperiférica e sugerem ser o trauma direto ou indireto daíris a causa. O trauma direto seria causado pela tesourade córnea e o indireto ocasionado pelo mecanismo deestrangulamento da íris, no qual seus vasos seriamocluídos pela compressão contra a borda cortada daRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 248-51

Pupila dilatada fixa (síndrome de Urrets-Zavalia) após ceratoplastia lamelar profunda251córnea receptora ou pela anteriorização do diafragmairidocristaliniano.A paciente do caso 2 apresentou microperfuraçãoacidental da Descemet durante a dissecção lamelar. No1º dia de PO, ela desenvolveu descolamento daDescemet e formação de dupla câmara anterior. Foramrealizadas paracentese e introdução de bolha de ar nacâmara anterior, evoluindo com bloqueio pupilar. Algunsautores aconselham conduta expectante de até umasemana para injeção de ar na câmara anterior em casossemelhantes a esse. Se for necessária injeção de ar, recomenda-seiridectomia profilática para minimizar o riscode bloqueio pupilar e desenvolvimento da SUZ (5) . Nocaso 2, o bloqueio pupilar foi revertido com manitol EVe atropina tópica, porém a paciente desenvolveu PDF. Épossível que o aumento da PIO associado à compressãodo ar e uso de atropina tenham colaborado para desencadearo quadro.O tratamento farmacológico da PDF compilocarpina tópica geralmente é inefetivo (3) . Iniciamos usode pilocarpina 2% em ambos os casos, os quais apresentaramredução da midríase paralítica, a qual é mencionadacomo tratamento na maioria dos estudos. Entretanto, oprognóstico não é bom, com discreta ou nenhuma diminuiçãoda midríase. Quanto à etiologia ou mecanismosde prevenção, não há consenso. Alguns artigos sugeremque algumas manobras devem ser evitadas como a injeçãode bolha de ar na câmara anterior na ceratoplastiapenetrante, considerada fator de risco para o desenvolvimentoda síndrome (5) , como o que ocorreu no caso 1.Neste artigo, relatamos dois casos de SVZ apósCLP, sendo que um deles ocorreu após tratamento dedescolamento de Descemet com injeção de ar na câmaraanterior. Mais casos são necessários para melhor compreendera fisiopatologia e evolução desta síndrome.REFERÊNCIAS1. Urrets Zavalia A Jr. Fixed, dilated pupil, iris atrophy andsecondary glaucoma. Am J Ophthalmol. 1963;56:257-652. Davies PD, Ruben M. The paretic pupil: its incidence andaetiology after keratoplasty for keratoconus. Br J Ophthalmol.1975;59(4):223-8.3. Tift SJ, Buckley RJ. Iris ischemia following penetrating keratoplastyfor keratoconus (Urrets-Zavalia syndrome). Cornea.1995;14(6):618-22.4. Silva LRE, Gonçalves MM, Kappel GM, Gomes JAP.Ceratoplastia lamelar profunda: técnica, resultados ecomplicações. Rev Bras Oftalmol. 2005;64(6):376-82.5. Maurino V, Allan BD, Stevens JD, Tuft SJ. Fixed dilated pupil(Urrets-Zavalia syndrome) after air/gas injection after deeplamellar keratoplasty for keratoconus. Am J Ophthalmol.2002;133(2):266-8.6. Niknam S, Rajabi MT. Fixed dilated pupil (Urrets-Zavaliasyndrome) after deep anterior lamellar keratoplasty. Cornea.2009;28(10):1187-90.7. Pinho SA, Cronemberg S, Calixto N. Síndrome de Urrets-Zavalia na pseudofacia. Rev Bras Oftalmol. 1994;53(4):61-5.8. Luz CAB, Abreu M, Abreu E, Trefiglio Neto O. Síndrome deUrrets-Zavalia. Arq Inst Penido Burnier. 1992;34(2):77-9.9. Fournié P, Ponchel C, Malacaze F, Arné JL. Fixed dilatedpupil (Urrets-Zavalia syndrome) and anterior subcapsularcataract formation after descemet stripping endothelialkeratoplasty. Cornea. 2009;28(10):1184-6.10. Price FW Jr. Fixed dilated pupil (Urrets-Zavalia syndrome) incorneal dystrophies. Cornea. 2005;24(3):363; author reply 363.11. Jain R, Assi A, Murdoch IE. Urrets-Zavalia syndrome followingtrabeculectomy. Br J Ophthalmol. 2000;84(3):338-9Endereço para Correspondência:Ana Beatriz Diniz GrisoliaRua Tamandaré, nº 693, LiberdadeCEP 01525-001 - São Paulo – (SP), BrasilTelefone (11)3209-2944e-mail: abdgrisolia@yahoo.com.brRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 248-51

252RELATO DE CASOPolypoidal choroidal vasculopathy causingcystoid macular edema and the response toranibizumb intravitreal treatmentVasculopatia Coroidiana Polipoidal causando Edema MacularCistóide e a resposta ao tratamento com RanibizumabMiguel Hage Amaro 1 , Aaron Brock Roller 2 , Cesar Tavares Pereira dos Santos Motta 3 , Mario Martins dos SantosMotta 4ABSTRACTPurpose: To report a polypoidal vascular choroidopathy clinical case causing cystoid macular edema and the responseto Ranibizumab intravitreal treatment. Methods: A 62-year old caucasian woman was referred by her comprehensiveophthalmologist for retinal avaliation. On presentation best corrected visual acuity was 20/100 in the left eye and 20/20 in righteye.Anterior segment examination was unremarkable in both eyes. Clinical examination and FA on the left eye demonstratednumerous small drusen and a cystoid macular edema due leakage from any polips in justapapilar region and from polips in thesuperior arcade vascular region and subretinal fluid and cystic change in the OCT.The right eye had FA normal. The patientrefused to submitt a ICGV angiography. The patient was treated by intravitreal ranibizumab injections in the left eye every 4weeks, 3 injections ,three months. Results: The patient showed resolution both of cystic change and subretinal fluid in the OCT,and the visual acuity in the six months follow-up improved to 20/25. The patient was followed by 18 months at this time and thevisual acuity remained stable 20/25. Conclusion: We reported a patient case of cystoid macular edema from a polypoidalchoroidal vaculopathy that responded well to ranibizumab intravitreal injection as monotheraphy with disappearance of theinitial subretinal fluid and cystic change in OCT follow-up and stop the polips.Keywords: Choroid diseases/drug therapy; Polypoidal choroidal vasculopathy /drug therapy Macular edema/etiology;Injections; Antibodies, monoclonal/therapeutic use; Case report1MD, Instituto de Olhos e Laser de Belém (PA), Brazil;2Department of Ophthalmology, Iowa University, Iowa city – USA;3Resident Universidade do Rio de Janeiro – UNIRIO - Rio de Janeiro (RJ), Brazil;4Professor, Universidade do Rio de Janeiro – UNIRIO - Rio de Janeiro (RJ), Brazil.Study carried out with Vitreous Retina Ophthalmology Department of the Iowa University-USAThe autors received no public or private financial supportRecebido para publicação em: 30/11/2010 - Aceito para publicação em 22/5/2011Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 252-6

Polypoidal choroidal vasculopathy causing cystoid macular edema and the response to ranibizumb intravitreal treatment253RESUMOObjetivo: Relatar um caso de paciente com Vasculopatia coroidiana polipoidal com edema macular cistóide e aresposta ao tratamento com Ranibizumab intravítrea como monoterapia Métodos: Uma paciente com 62 anos foi referidapor seu oftalmologista para avaliação retiniana . Apresentava acuidade visual com correção de 20/100 no olho esquerdo e 20/20 no olho direito. A avaliação do segmento anterior era normal em ambos os olhos. No exame de fundo de olho eretinografia fluoresceínica apresentava numerosas drussas pequenas e edema macular cistóide devido a vazamentos dealguns pólipos vasculares coroidianos na arcada vascular superior e ainda fluido sub-retiniano e alteração cística no OCT . Oolho direito apresentava angiografia fluoresceínica da retina e OCT normais.A paciente recusou-se a se submeter avídeoangiografia com indocianina verde. A paciente foi tratada com injeção intravítrea de Ranibizumab como monoterapia,sendo uma injeção a cada quatro semanas, três injeções em três meses. Resultados: A paciente apresentou resolução daalteração cística e do fluido sub-retiniano, ambos presentes no OCT prévio ao tratamento no olho esquerdo. A acuidadevisual melhorou para 20/25 após 6 meses de tratamento. A paciente permanence com acuidade visual estável de 20/25 após18 meses de acompanhamento. Conclusão: Reportamos um caso de paciente com edema macular cistóide originada davasculopatia coroidiana polipoidal que respondeu ao tratamento com Ranibizumab intravítrea, como monoterapia comdesaparecimento do fluido sub-retiniano e da alteração cística no OCT tendo cessado o vazamento dos pólipos que eram acausa do edema macular cistóde.Descritores: Doenças da coróide/quimioterapia; Vasculopatia polipoidal coroidiana/quimioterapia; Edema macular/etiologia; Injeções; Anticorpos monoclonais/uso terapêutico; Relato de casoINTRODUÇÃOPolypoidal choroidal vasculopathy (PCV) is adesignation coined by Yannuzzi to describe adistinct exudative macular disorder causingrecurrent and multiple detachments of the retinalpigment epithelium (1,2) . These are typicallyserosanguineous and neurosensory retinal detachments,secondary to bleeding and leakage from polypoidalchoroidal vascular lesions (1,2) .PCV is characterized by an inner choroidalvascular network of vessels, ending in an aneurysmalbulge or outward projection, visible clinically as areddish-orange, spheroid, polyp-like (1,2) .PCV lesions have been seen in patients of manydifferent racial backgrounds, but are known to selectivelyaffect patients of more pigmented races (3) . PCV lesions arefound in 23-55% of patients with presumed neovascular agerelatedmacular degeneration (AMD) in Asian countries; inpatients of Caucasian origin, PCV lesions have been found inroughly 8-13% of patients with presumed neovascularAMD (3) . Initially, this disease was described as “posterioruveal bleeding syndrome” (4,5) and later as “multiple recurrentretinal pigment epithelium detachment” (6,7) .It has been proposed that PCV is a variant of type1 neovascular AMD (8,10) ; true type 2 choroidalneovascularization (CNV) is not a rare complication of PCV,and the eyes often show what appears to be classic CNV onfluorescein angiography. However, it is difficult todiscriminate type 2 CNV from pure fibrinous tissuedeposition before treatment, even with a detailedexamination by optical coherence tomography (OCT). PCVhas also been reported in association with dry AMD (11) .Vascular changes typical of PCV are evident withslit-lamp biomicroscopy unless blood or exudate overlythe lesions (2,7,12,13) .Fluorescein angiography (FA) can be useful inmaking the diagnosis if there is no serosanguineousleakage overlying the polyps, but indocyanine greenvideoangiography (ICGV) is the gold standard methodfor visualizing polyps and the vessel network.The treatment strategies now available for PCVinclude verteporfin photodynamic therapy (PDT) (14,15) andanti-VEGF therapy with ranibizumab as a monotherapy.Results with this smaller molecular weight compound arepromising, showing regression of polypoidal changes (16,17) .A combination of PDT therapy and ranibizumab couldprovide a good alternative, by reducing the number ofinjections needed relative to that used in other anti-VEGFmonotherapy.There are also reports of phototrombosis ofneovessels, mediated by indocyanine green (18) .Cystoid macular edema (CME) can have a varietyof causes, including diabetic maculopathy, age-relatedmacular degeneration, retinal vein occlusions, chronicuveitis, epiretinal membranes, choroidal tumors, radiationretinopathy, perifoveal retinal telangiectasis, retinitispigmentosa, dominantly inherited CME, foveal X-linkedretinoschisis, and others.We describe in this report a case in which PCV ledto cystoid macular edema and the response toRanibizumab intravitreal treatment.CASE REPORTA 62-year old Caucasian woman was referred byher ophthalmologist for retinal evaluation. UponRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 252-6

254Amaro MH, Roller AB, Motta CTPS, Mario Martins dos Santos Motta MMSFigure 1: Several polypoidal vascular configurations beneath the retinal pigment epitheliumFigure 2: Cystoid macular edema due to multiple areas of polypoidal choroidal vasculopathypresentation, the best corrected visual acuity was 20/100in her left eye and 20/20 in her right eye. Anteriorsegment examination was unremarkable in both eyes.Clinical examination and FA of the left eye demonstratednumerous small drusen and cystoid macular edema, dueto leakage from polyps in the juxtapapillary region andin the superior arcade region (figures 1 and 2). Subretinalfluid and cystic change were noted by OCT(figure 3).The right eye was normal by FA. The patient refused tosubmit to ICGV.The patient was treated by intravitrealranibizumab injections in the left eye every four weeks.After three injections and six months of follow-up, thepatient showed resolution of both cystic changes andsubretinal fluid by OCT (figure 4), and visual acuityduring the six-month follow-up improved to 20/25.The patient has been followed for 18 months atthe time of writing, and her visual acuity has remainedstable at 20/25.DISCUSSIONImproved visual acuity has been found in manycases to be correlated with anatomic improvement andwith restoration of a more normal macular architecture;this has been confirmed by advanced imagingtechniques (19) .An association between VEGF and PCV has beensuggested by histopathological evidence of increasedVEGF concentration in the aqueous humor in patientswith PCV (20) .The PrONTO study (21) recommended thatRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 252-6

Polypoidal choroidal vasculopathy causing cystoid macular edema and the response to ranibizumb intravitreal treatment255Figure 3: Subretinal fluid nasal to the macula and cystic changeclose to the foveapatients treated for exudative macular degenerationfrom subfoveal CNV be followed by OCT monthly,together with visual acuity testing and possiblefluorescein angiography. Our patient was followedby visual acuity testing and by OCT, andimprovement in her clinical presentation and in visualacuity was noted.Verteporfin photodynamic therapy has beenshown to be effective in the treatment of symptomaticpatients with PCV, although the incidence of retinalpigment epithelium atrophy and of recurrence suggestthe need for additional treatment options (14,15) .A study of intravitreal bevacizumab in PCVshowed vascular abnormalities persisting in 10 of out11 eyes after three months (22) . This therapy might beless efficacious for PCV due to the limited retinalpenetration expected for a molecule of bevacizumab’smolecular mass. With a molecular weight of 48 kD,ranibizumab is much smaller than the full-lengthRhuMab VEGF antibody (bevacizumab), which has amolecular weight of 148 kD. Additional studies havereported similar poor results with the largerantibody (23,24) .Results after six months of the EVEREST studywere presented during a scientific review by Novartis inBasel, Switzerland. EVEREST is the first multi-center,double-blind, indocyanine green angiography (ICGA)-guided, randomized controlled trial with an angiographictreatment outcome, designed to assess the effect ofVisudyne(R) (verteporfin photodynamic therapy) aloneFigure 4: Post-treatment image shows resolution of subretinalfluid and of cystic changeor in combination with Lucentis(R) (ranibizumab), ascompared to that of Lucentis alone, in patients withsymptomatic macular polypoidal choroidal vasculopathy(PCV). A total of 61 PCV patients of Asian ethnicity fromfive countries (China, Hong Kong), Taiwan, Korea,Thailand and Singapore) participated in the study; longtermresults are not yet available.There have been recent reports of studies usingranibizumab monotherapy in PCV cases. Monthlyintravitreal injections of ranibizumab for three monthshad a short-term beneficial anatomic effect, with polypsdisappearing on ICG angiography in nine out of 13 lesions(69.2%); retinal thickness had diminished significantly byOCT (p=0.02) (14) . Another report of continuous anti-VEGFtreatment with ranibizumab over six months for polypoidalchoroidal vasculopathy (17) stimulated us to use this modelof treatment in the case discussed here.In conclusion, we report the case of a patient withcystoid macular edema from polypoidal choroidalvasculopathy who responded well to ranibizumabintravitreal injection as monotherapy. Treatment led todisappearance of the initial subretinal fluid and cysticchange by OCT at follow-up, having halted polyp leakage.AcknowledgementsWe thank Professor James Folk, Judith Gardnerand Donald Beisner, Professor of Vitreoretinal Diseasesand Surgery at Iowa University, for analyzing this casewith us.Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 252-6

256Amaro MH, Roller AB, Motta CTPS, Mario Martins dos Santos Motta MMSREFERENCES1. Yannuzzi LA. Idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy.Presented at the February 1982. Macula Society Meeting,Miami, Florida, USA.2. Yannuzzi LA, Sorenson J, Spaide RF, Lipson B. Idiopathicpolypoidal choroidal vasculopathy (IPCV). Retina.1990;10(1):1-8.3. Sho K, Takahashi K, Yamada H, Wada M, Nagai Y, Otsuji T, etal. Polypoidal choroidal vasculopathy: incidence, demographicfeatures, and clinical characteristics. Arch Ophthalmol.2003;121(10):1392-6.4. Kleiner RC, Bruckner AJ, Johnston RL. Posterior uveal bleedingsyndrome. Ophthalmology.1984;91:110.5. Kleiner RC, Bruckner AJ, Johnston RL. The posterior uvealbleeding syndrome. Retina. 1990;10(1):9-17.6. Stern RM, Zalov ZN, Zegarra H, Gutman FA. Multiple recurrentserosanguineous retinal pigment epithelial detachmentsin black women. Am J Ophthalmol. 1985;100(4):560-9.7. Perkovich BT, Zakov ZN, Berlin LA, Weidenthal D, AvinsLR. An update on multiple recurrent serosanguineous retinalpigment epithelial detachments in black women. Retina.1990;10(1):18-26.8. Yannuzzi LA, Wong DW, Sforzolini BS, Goldbaum M, TangKC, Spaide RF, et al. Polypoidal choroidal vasculopathy andneovascularized age-related macular degeneration. Arch.Ophthalmol. 1999;117(11):1503-10.9. Lafaut BA, Aisenbrey S, Van den Broecke C, Bartz-SchmidtKU, Heimann K. Polypoidal choroidal vasculopathy patternin age-related macular degeneration: a clinicopathologic correlation.Retina. 2000;20(6):650-4.10. Uyama M, Wada M, Nagai Y, Matsubara T, Matsunaga H,Fukushima I, et al. Polypoidal choroidal vasculopathy: naturalhistory. Am J Ophthalmol. 2002;133(5):639-48.11. Lois N. Idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy in apatient with atrophic age-related macular degeneration. BrJ Ophthalmol. 2001;85(8):1011-2.12. Lijima H, Iida T, Imai M, Gohdo T, Tsukahara S. Optical coherencetomography of orange-red subretinal lesions in eyeswith idiopathic polypoidal choroidal vasculopathy. Am JOphthalmol. 2000;129(1):21-6.13. Spaide RF, Yannuzzi LA, Slakter JS, Sorenson J, Orlach DA.Indocyanine green videoangiography of idiopathic polypoidalchoroidal vasculopathy. Retina.1995;15(2):100-10.14. Chan WM, Lam DS, Lai TY, Liu DT, Li KK, Yao Y, Wong TH.Photodynamic therapy with verteporfin for symptomaticpolypoidal choroidal vasculopathy: one-year results of a prospectivecase series. Ophthalmology. 2001;111(8):1576-84.15. Eandi CM, Ober MD, Slakter JS, Yannuzzi LA. Selective photodynamictherapy for neovascular age-related macular degenerationwith polypoidal choroidal neovascularization.Retina. 2007;27(7):825-31.16. Reche-Frutos J, Calvo-Gonzalves C, Donate-Lopez J, Garcia-Feijoo J, Leila M, Garcia-Sanchez J. Short-term anatomiceffect of ranibizumab for polypoidal choroidal vasculopathy.Eur J Ophthalmol. 2008;18(4):645-8.17. Kokame GT, Yeung L, Lai JC. Continuous anti-VEGF treatmentwith ranibizumab for polypoidal choroidal vasculopathy:6-month results. Br J Ophthalmol. 2010;94(3):297-301.18. Cardillo JA, Jorge R, Costa RA, Nunes SM, Lavinsky D,Kuppermann BD, et al. Experimental selective choriocapillarisphotothrombosis using a modified indocyanine green formulation.Br J Ophthalmol. 2008;92(2):276-80.19. Brown DM, Regillo CD. Anti-VEGF agents in the treatmentof neovascular age-related macular degeneration: applyingclinical trial results to the treatment of everyday patients.Am J Ophthalmol. 2007;144(4):627-37.20. Matsuoka M, Ogata N, Otsuji T, Nishimura T, Takahashi K,Matsumura M. Expression of pigment epithelium derivedfactor and vascular endothelial growth factor in choroidalneovascular membranes and polypoidal choroidalvasculopathy. Br J Ophthalmol. 2004;88(6):809-15.21. Lalwani GA, Rosenfeld PJ, Fung AE, Dubovy SR, Michels S,Feuer W, et al. A variable-dosing regimen with intravitrealranibizumab for neovascular age-related macular degeneration:year 2 of the PrONTO Study. Am J Ophthalmol.2009;148(1):43-58.e1.22. Gomi F, Sawa M, Sakaguchi H, Tsujikawa M, Oshima Y, KameiM, Tano Y. Efficacy of intravitreal bevacizumab for polypoidalchoroidal vasculopathy. Br J Ophthalmol. 2008;92(1):70-3.23. Ghajarnia M, Kurup S, Eller A. The therapeutic effects ofintravitreal bevacizumab in a patient with recalcitrant idiopathicpolypoidal choroidal vasculopathy. Semin Ophthalmol.2007;22(2):127-31.24. Lai TY, Chan WM, Liu DT, Luk FO, Lam DS. Intravitrealbevacizumab (Avastin) with or without photodynamic therapyfor the treatment of polypoidal choroidal vasculopathy. Br JOphthalmol. 2008;92(5):661-6.Corresponding author address:Miguel Hage Amaro, MDQuintino Bocaiúva, nº 516CEP 66053-240 – Belém (PA), BrazilTelefone: (91) 3223-6741 / (91) 3242-7067E-mail: miguelhamaro@yahoo.com.br /amaro@amazon.com.brRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 252-6

RELATO DE CASO257Diagnóstico e tratamento do lenticone anteriorDiagnosis and therapy of anterior lenticonusAna Luiza Biancardi 1 , Renato Ambrosio Júnior 2 , Aileen Walsh 3 , Armando Stefano Crema 4RESUMORelato de caso de um paciente de 18 anos com sindrome de Alport apresentando perda visual progressiva. Abiomicroscopia revelou lenticone anterior bilateral. O paciente realizou tomografia de córnea e segmento anterior com osistema Scheimpflug (Pentacam) e aberrometria e topografia corneana (i-Trace). O paciente foi submetido à facoemulsificaçãocom implante de lente intraocular peça única hidrofóbica (Acrysof® SN60AT). As imagens de Scheimpflug documentaramo lenticone anterior. A aberrometria total mostrou acentuado astigmatismo miópico com acentuada aberração esféricanegativa, havendo grande impacto das aberrações de alta ordem (HOA) na conversão da letra E de Snellen. O mapa deintegração da aberrometria do olho todo com a topografia corneana mostrou maior semelhança das aberrrações totais comas aberrações intraoculares do que com as aberrações da superfície anterior da córnea. Após a cirurgia, o paciente apresentouacuidade visual corrigida igual a 20/20 em ambos os olhos, as imagens de Scheimpflug revelaram lentes intraocularestópicas e os mapas diferenciais revelaram resolução da miopia e redução das aberrações da alta ordem (total e interna). Osexames de imagem foram úteis para demonstrar o impacto do lenticone anterior na qualidade visual e a resolução dasaberrações ópticas após a cirurgia.Descritores: Nefrite hereditária/complicações; Manifestações oculares/terapia; Facoemulsificação; Implante de lenteintraocular; Relatos de casosABSTRACTCase report of a 18-year-old male patient with Alport´s syndrome, who presented with renal failure and hearing lossreporting a progressive loss of vision acuity. Slitlamp examination revealed bilateral anterior lenticonus. The patient underwentpre and post-operative corneal and anterior segment tomography with a rotating Scheimpflug system (Pentacam), integratedwhole eye (individual laser beam ray tracing) and corneal surface (Placido) wavefront aberrometry (i-Trace). Phacoemulsificationand single piece hydrophobic IOL implantation (Acrysof® SN60AT) was performed uneventfully in both eyes. Pre op Scheimpflugwell decomented the anterior lenticonus. Total aberrometry showed myopic astigmatisms with high negative spherical aberrationsOU; higher order aberrations (HOAs) greatly influenced the conversion of Snellen E letters. Total aberrations and cornealtopographies integration maps OU demonstrated high levels of intraocular aberrations which had more similarity with wholeeye aberrations than anterior corneal aberrations. After surgery, BCVA was 20/20 in both eyes. Scheimpflug images revealed topicintraocular lens and the differential maps showed resolution of myopia and decrease of the total ocular HOAs as well as from theinternal optics. Adjunctive advanced diagnostic tools were useful to demonstrate the anterior lenticonus and its optical impactalong with the resolution of the aberrations post operatively.Keywords: Nephritis, hereditary/complications; Eye manifestations; Phacoemulsification; Lens implantation, intraocular;Case reports1Mestre em Oftalmologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ -– Rio de Janeiro (RJ), Brasil;2Doutor em Oftalmologia pela Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil;3Mestre em Oftalmologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ – Rio de Janeiro (RJ), Brasil;4Professor Assistente de Oftalmologia da Universidade Gama Filho – UGF – Rio de Janeiro (RJ), Brasil.Instituições:Walsh & Crema Clínica e Microcirurgia Ocular / Visare Personal Laser – Rio de Janeiro (RJ), BrasilThe autors received no public or private financial supportRecebido para publicação em: 24/8/2010 - Aceito para publicação em 8/2/2011Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 257-60

258Biancardi AL, Ambrosio Júnior R, Walsh A, Crema ASINTRODUÇÃOAsíndrome de Alport é uma doença progressivahereditária com comprometimento renal, auditivoe oftalmológico. Mutações envolvendoa cadeia alfa-5 do colágeno tipo IV, encontrado nas membranasbasais do glomérulo, cóclea, saco capsular e retina,estão associadas a esta síndrome (1) .As alterações oculares geralmente acometem ocristalino e se manifestam por lenticone anterior, cataratasubcapsular posterior e esferofacia (1) .O lenticone anterior é uma rara anormalidadedo cristalino que resulta em visão subnormal progressivae incapacitante, cujo tratamento cirúrgico requer especialatenção devido à fragilidade do saco capsular (2,3) .Anormalidades do cristalino estão relacionadascom aberrações ópticas internas e provocam redução daqualidade visual. A comparação entre a aberração oculartotal medida por um aberrômetro e as aberraçõescorneanas anteriores medidas pela topografia corneanapermitem a separação das aberrações corneanas daquelasrelacionadas ao cristalino (4) .O objetivo do presente relato é descrever as aberraçõesópticas relacionadas ao lenticone anterior bilateralem um paciente com síndrome de Alport e a resoluçãodas aberrações após a facoemulsificação com implantede lente intraocular.Relato de casoPaciente do sexo masculino, 18 anos, portador desíndrome de Alport com hipoacusia e insuficiência renal,procurou atendimento com queixa de perda progressivada acuidade visual. Apresentou ao exameoftalmológico acuidade visual corrigida igual a 20/200Figura 1: (pré-operatório) Tomografia de segmento anterior comimagens de Scheimpflug (Pentacam) do OD e OE, demonstrandoo lenticone anteriorno olho direito (OD) e 20/100 no olho esquerdo (OE). Abiomicroscopia revelou lenticone anterior bilateral. Apressão intraocular e o fundo de olho não apresentaramalterações em ambos os olhos (AO).Foram realizadas tomografia da córnea e segmentoanterior por fotografias Scheimpflug rotacionais(Pentacam) e aberrometria (i-Trace).As imagens de Scheimpflug documentaram olenticone anterior (figura 1) e mostraram área descattering maior que 21% AO, com média de scatteringigual a 9,8% no OD e 7,1% no OE.A aberrometria total mostrou astigmatismo miópicocom aberrações esféricas negativas de alta ordem em AO.Figura 2: Aberrometria (i-Trace) do OD; (esquerda): pré-operatório; (direita) pós-operatório; A) Aberrometria total; B) Aberraçõesintraoculares; C) Aberrações corneanas anteriores; Os mapas diferenciais revelaram resolução da miopia e redução das aberrações dealta ordem (total e interna)Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 257-60

Diagnóstico e tratamento do lenticone anterior259A aberrometria demonstrou que as aberrações totais seassemelhavam mais às aberrações intraoculares do que àsaberrações anteriores. (Figuras 2 e 3)Foi realizada facoemulsificação com implantede lente intraocular hidrofóbica de peça única (Acrysof®SN60AT) sem intercorrências em AO.Após a cirurgia, o exame oftalmológico revelouacuidade visual igual a 20/20 em AO e foi repetida aanálise do segmento anterior. As imagens deScheimpflug revelaram lentes intraoculares tópicas (figura4) e os mapas diferenciais revelaram resolução damiopia e redução das aberrações de alta ordem (total einterna). As aberrações corneanas permaneceram estáveis(figuras 2 e 3).ComentáriosO diagnóstico da síndrome de Alport está relacionadoà história familiar positiva de hematúria com ousem insuficiência renal, biópsia da membrana basalglomerular com alterações características à microscopiaeletrônica, comprometimento oftalmológico e surdezneurossensorial (1) .As manifestações oftalmológicas na síndrome deAlport podem envolver a córnea, a retina ou o cristalino.Na córnea, dois achados frequentes são a distrofiapolimorfa posterior e o arco senil. Na retina o achadomais comum são flecks na mácula ou meia periferia, semimpacto na acuidade visual. No cristalino foram descritosesferofacia, catarata e coloboma, no entanto olenticone anterior é a alteração mais comum, e acometeprincipalmente homens durante a segunda e terceiradécadas de vida (1) .Apesar de o lenticone ser facilmente diagnosticadoao exame biomicroscópico, este não permite umaanálise quantitativa do segmento anterior, que pode serFigura 3: Aberrometria (i-Trace) do OE; (esquerda): pré-operatório;(direita) pós-operatório; A) Aberrometria total; B) Aberraçõesintraoculares; C) Aberrações corneanas anteriores. Os mapas diferenciaisrevelaram os mesmos dados do ODrealizada através das imagens de Scheimpflug (5) . No presenterelato, os exames complementares de imagem foramúteis para documentar o lenticone anterior, o impactona qualidade visual relacionado a esta anormalidadedo cristalino e a resolução das aberrações ópticasapós a cirurgia de facoemulsificação.Relatos prévios (2,3,6) avaliaram a cápsula anteriordo lenticone através da microscopia eletrônica e demonstraramafinamento e deiscência contendo vacúolos ematerial fibrilar, características responsáveis pela fragilidadedesta estrutura (o que dificulta a capsulorrexe)e relatos de ruptura espontânea da cápsula anterior naevolução do lenticone (7,8) . No nosso caso, não tivemosFigura 4: (pós-operatório) Tomografia de segmento anterior com imagens de Scheimpflug (Pentacam) do OD e OE, demonstrandolentes intraoculares tópicasRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 257-60

260Biancardi AL, Ambrosio Júnior R, Walsh A, Crema ASintercorrências durante a cirurgia apesar da dificuldadena realização da capsulorrexe.Embora o lenticone esteja relacionado à fragilidadeda cápsula anterior, nosso relato sugere que afacoemulsificaçao é um procedimento seguro e eficaz paraa recuperação da acuidade e qualidade visual em pacientesportadores de síndrome de Alport e lenticone anterior.REFERÊNCIAS1. McCarthy PA, Maino DM. Alport syndrome: a review. ClinEye Vis Care. 2000;12(3-4):139-50.2. Junk AK, Stefani FH, Ludwig K. Bilateral anterior lenticonus:Scheimpflug imaging system documentation and ultrastructuralconfirmation of Alport syndrome in the lens capsule.Arch Ophthalmol. 2000;118(7):895-7.3. van Setten G. Anterior lenticonus: histological evaluation andapproach for cataract surgery. J Cataract Refract Surg.2001;27(7):1071-5.4. Kruger RR, Applegate RA, Macrae SM. Wavefront customizedvisual correction: the quest for Super Vision II. NewJersey: Slack; 2004.5. Zhou W, Hirsch M, Junk AK, Casper DS, Braunstein R, DavidJ, Worgul BV. Evaluation of lenticonus in Alport’s syndrome:quantitative Scheimpflug analysis. Ophthalmologica.2003;217(3):189-93.6. Oliveira A, Rezende Filho F, Rezende F. Faco-tópica naSíndrome de Alport com lentecone anterior: avaliaçãopré, per e pós-operatória. Rev Bras Oftalmol.2000;59(2):91-6.7. Sathish KR, Chandrashekar N, Pai V, Bhatia P, Kakkar G.Spontaneous capsular ruptures in Alport syndrome. AnnOphthalmol. 2001;33(2):131-5.8. Cresta FB, Silva ALB, Carvalho CA. Ruptura espontânea dacápsula anterior do cristalino em paciente com síndrome deAlport. Arq Bras Oftalmol. 1998;61(6):717-9.Endereço para Correspondência:Ana Luiza BiancardiRua Vilhena de Moraes, nº 100, apto. 903, bloco 02 –Barra da TijucaRio de Janeiro – (RJ), BrasilFax: (21) 2431-1355albiancardi@ig.com.brRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 257-60

ARTIGO DE REVISÃO 261Tratamento da degeneração macularrelacionada à idade com neovascularizaçãode coróide extrafoveal. Análise de umasérie de casos e revisão de literatura 1Treatment of nonsubfoveal choroidal neovascularizationin age-related macular degeneration. Analysisof a cases series and revision paperMiguel Hage Amaro 1 , Flávia Araújo Hage Amaro 2 , Aaron Brock Roller 3 , Cesar Tavares Motta 4 , Mario Martinsdos Santos Motta 5RESUMOA degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é uma doença degenerativa da área central da retinafreqüentemente associada à perda visual central, em pessoas acima de 55 anos de ambos os sexos, sendo a mais importantecausa de cegueira irreversível em adultos nos países desenvolvidos e a terceira causa de cegueira no mundo. Objetivo: Avaliara eficácia da injeção intravítrea de Ranibizumab (anti-VEGF) no tratamento da neovascularização de coróide não subfoveal,podendo ser extrafoveal ou justafoveal, causada pela degeneração macular relacionada à idade exsudativa e revisão daliteratura. Métodos: Foi realizado um estudo descritivo e transversal com avaliação de quinze pacientes com neovascularizaçãode coróide extrafoveal ou justafoveal causada por degeneração macular relacionada à idade. Os pacientes foram tratadoscom uma injeção intravítrea, por mês, no mínimo por três meses consecutivos, de Ranibizumab na dose de 0,5mg, no olho comneovascularização de coróide. Os mesmos foram examinados com um mês de intervalo entre as aplicações das injeções eacompanhados com exames complementares. Resultados: Os resultados da análise dos quinze pacientes que foram incluídosnesta série de casos mostraram que onze (73,3%) pacientes apresentavam neovascularização de coróide extrafoveal e quatro(26,6%) justafoveal. Oito (53,3%) apresentavam a forma oculta e sete (46,6%) tinham lesões clássicas. A média de injeçõesrealizadas foi de 3,67, sendo o menor número de injeções 3 e o maior 6 injeções. Oito (53,3%) pacientes apresentaramresolução do quadro exsudativo neovascular com o máximo de três injeções e apenas um (6,67%) paciente necessitou de seisinjeções para resolução do seu quadro. A acuidade visual máxima alcançada foi de 20/30, e ocorreu em cinco (33,3%)pacientes. A média de acuidade visual no momento do diagnóstico foi de 0,44logMAR e a média final de 0,27logMAR Naavaliação final dos pacientes após os seis meses de estudo, a média de linha de visão ganha foi de 1,87 linha de acuidade visualpela tabela de Snellen, sendo que todos os 15 pacientes ganharam uma ou mais linhas de visão. Conclusão: No tratamento dospacientes com degeneração macular relacionada à idade e neovascularização de coróide extrafoveal a injeção de Ranibizumabmostrou-se eficaz, podendo ser a opção como indicação inicial de tratamento nestes casos.Descritores: Inibidores da angiogênese/uso terapêutico; Anticorpos monoclonais/uso terapêutico; Degeneraçãomacular /quimioterapia; Neovascularização coroidal/quimioterapia; Fóvea central/efeito de drogas1Doutor em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil;2Acadêmica do Curso de Medicina da Universidade do Estado do Pará – UEPA – Belém (PA), Brasil;3Departament of Ophthalmology,Vitreous Retina Service, University of Iowa – USA;4Médico Residente, Universidade do Rio de Janeiro – UNIRIO, Rio de Janeiro (RJ), Brasil;5Professor, Universidade do Rio de Janeiro – UNIRIO, Rio de Janeiro (RJ), Brasil.Trabalho de realizado com dados do Ophthalmology Department, University of Iowa – USA. Instituto de Olhos e Laser de Belém (PA), Brasil.The autors received no public or private financial supportRecebido para publicação em: 25/1/2010 - Aceito para publicação em 3/6/2011Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 261-7

262Amaro MH, Amaro FAH, Roller AB, Motta CT, Motta MMSABSTRACTAge-related macular degeneration is a major cause of central vision loss and is the leading cause of blindness for peopleaged over 60 years. Purpose: To investigate the efficacy of intravitreal injection of Ranibizumab (anti-VEGF) in the treatment ofchoroidal neovascularization nonsubfoveal, extra-foveal or juxta-foveal, caused by age-related macular degeneration and revisionpaper. Methods: The study design was descriptive and transverse.15 patients with nonsubfoveal choroidal neovascularizationcaused by age-related macular degeneration, were treated with intravitreal injection of Ranibzumab per month, at least for threeconsecutive months. Patients were examined at one month interval between the injections and evaluated using visual acuity testingwith Snellen charts, fluorescein angiography, and optical coherence tomography scans. Results: There were 11extra-foveallesions (73.3%) and 4 juxta-foveal lesions (26.6%). Seven lesions were predominantly classic (46.6%) and eight lesions wereoccult (53,3%). The mean number of injections performed was 3.67 and the lowest number of injections 3 and 6 larger injections.Eight (53.3%) patients had complete resolution of the exudative neovascular condition with a maximum of three injections andonly one (6.67%) patient required six injections to resolution his condition. The best visual acuity achieved was 20/30, andoccurred in five (33.3%) patients. The mean visual acuity at diagnosis was 0.44 logMAR and 0.27 logMAR final average. In thefinal evaluation of patients after six months of study, the average line of sight gains were 1.87 line of visual acuity by Snellen chart.All 15 patients gained one or more lines of vision. Conclusion: In the treatment of patients with nonsubfoveal choroidalneovascularization in age-related macular degeneration, injection of Ranibizumab was effective and could be an option as anindication of initial treatment in these cases.Keywords: Angiogenesis inhibitors/therapeutic use; Antibodies, monoclonal; Macular degeneration/drug therapy; Choroidalneovascularization/drug therapy; Fovea centralis/drug effectsINTRODUÇÃOADegeneração macular relacionada à idade(DMRI) é uma das mais importantes causasde diminuição da acuidade visual em pacientesentre 55 anos e mais velhos (1) . Estima-se que, em 2011,haverá 239.000 pessoas no Reino Unido com diminuiçãoda visão causada pela DMRI. Nos Estados Unidos,mais de 7 milhões de pessoas têm drusas de 125 mícronsou maiores, estando, portanto, em risco substancial dedesenvolver DMRI (2) .Existem dois tipos de degeneração macular: seca eexsudativa (também chamada de neovascularizada) (3,4) .O tipo seca, em sua forma inicial, muitas vezesevolui para seu estágio final caracterizado, como degeneraçãomacular relacionada à idade geográficaatrófica. A forma exsudativa (neovascularizada) evoluicom neovascularização de coroide podendo ser classificadacomo neovascularização clássica, a qual é perfeitamenteidentificada pelo exame deangioflurosceinografia da retina, e a neovascularizaçãooculta com alguns sinais sugerindo a presença daneovascularização de coróide na angiografiafluresceínica e que, algumas vezes, se identifica oneovaso coroidiano pelo exame de angiografia comindocianina verde (5) .Um terceiro tipo de neovascularização de coróide,sugerido é a proliferação angiomatosa da retina, chamadade “RAP” (6) , sendo também chamada deanastomose coroidoretiniana “OCRA” (7) .A forma neovascular da DMRI é caracterizadapor um crescimento de vasos sanguíneos no espaçosub-retiniano, denominada membrana neovascularsub-retiniana (MNSR) ou neovascularização de coroide.A MNSR estende-se anteriormente através de um defeitona membrana de Bruch para o espaço abaixo doepitélio pigmentar da retina (EPR), e/ou da retinaneurosensorial, ou entre o epitélio pigmentar da retina,levando ao acúmulo de líquido, sangue e até lipídios noespaço sub-retiniano (1) .Tem sido sugerida uma causa genética que poderiaexplicar o aparecimento da DMRI, que seria o fatorde complemento H e seu polimorfismo. Tal fator e opolimorfismo podem ser responsáveis por quase metadedos 15 milhões de casos de degeneração macular nosEUA (8,9) .Como muitas doenças crônicas, a DMRI está relacionadaa uma combinação de genética e fatores derisco ambientais, que contribuem para o seu aparecimento,como idade, tabagismo, história familiar, obesidade,sedentarismo e hipertensão arterial sistêmica (10) .A DMRI não afeta a visão periférica, não causandoperda completa da visão, no entanto pode ocasionardiminuição da visão central súbita pela presença daneovascularização de coróide “RAP” ou vasculopatiapolipoidal coroidiana, e achados como: hemorragiaretiniana e/ou coroidiana, descolamento da retina sensoriale do epitélio pigmentar da retina. A diminuiçãoda acuidade visual também pode ser lenta pela progressãoda degeneração macular seca (nãoneovascularizada), inicialmente detectada ou não (1) .Quanto à localização da neovascularização deRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 261-7

Tratamento da degeneração macular relacionada à idade com neovascularização de coróide extrafoveal. Análise de uma...263coróide esta pode ser subfoveal ou extrafoveal. A formade localização pode sugerir diferentes modalidades terapêuticas(1) .Atualmente, para a forma subfoveal utilizam-semedicamentos à base de anticorpos monoclonais queatuam no fator específico de crescimento vascularendotelial (VEGF), como o Ranibizumab (11,12) e oBevacizumab, ambos injetados intravítreo(intraocular) (13,14) .Outra forma de tratamento é um oligonucleotídeopolietilenoglicolado modificado, o qual se liga ao VEGF-165 extracelular com alta especificidade e afinidade,inibindo sua atividade que é o Pegaptanibe sódico(Macugen) (15) .Formas combinadas de tratamento que utilizamalém do anticorpo monoclonal têm sido usadas em combinaçãocom a terapia fotodinâmica (PDT),dexametasona (16) ou triancinolona intraocular (17) .Afototrombose com indocianina verde também foi utilizada(18) .Na forma extrafoveal tem sido utilizada afotocoagulação a laser térmico, com recidiva e dano aocampo visual (15) e a terapia fotodinâmica (PDT) comresultados imprecisos (19) . Relatos recentes referem o usode Ranibizumab e Bevacizumab com bons resultadosna forma extrafoveal (20,22) .Desta forma, este trabalho visa avaliar a respostaà injeção intravítrea de Ranibizumab, 0,5mg, emmonoterapia, em pacientes portadores de DMRI na suaforma exsudativa com neovascularização de coróide delocalização não subfoveal, podendo ser extrafoveal oujustafoveal e fazer uma revisão da literatura.OBJETIVOAvaliar a eficácia da injeção intravítrea deRanibizumab (anti-VEGF) no tratamento daneovascularização de coróide não subfoveal, podendoser extrafoveal ou justafoveal causada pela degeneraçãomacular relacionada à idade exsudativa e revisãoda literatura.MÉTODOSFoi realizado um estudo descritivo e transversalcom análise de uma série de casos de 15 pacientes, deambos os sexos, entre 55 e 78 anos, portadores de degeneraçãomacular relacionada à idade exsudativa comneovascularização de coroide extrafoveal ou justafoveal.Os pacientes foram tratados com uma injeção intravítrea,por mês, no mínimo por três meses consecutivos, deRanibizumab na dose de 0,5mg, no olho comneovascularização de coróide extrafoveal, seguindo estudojá descrito (23) . Estudos (11,12) comprovaram a eficáciae a segurança da droga na dose estabelecida para a pesquisade 0,5mg.Aqueles pacientes foram examinados com ummês de intervalo entre as aplicações das injeções e acompanhadoscom exames complementares que incluíram,além do exame da acuidade visual e do exameoftalmológico de rotina, a angiografia fluoresceínica etomografia de coerência óptica (TCO).Foram excluídos da pesquisa casos comneovascularização de coróide subfoveal, inflamatórias,relacionada à miopia, estrias angióides ou degeneraçãomacular relacionada à idade já tratada por algum outrométodo.O acompanhamento dos pacientes foi realizadoatravés de protocolo exclusivo criado pelos própriospesquisadores, no qual foram transcritos os achados decada exame efetuado nos doentes, facilitando, assim, adescrição dos resultados. Os dados coletados foram utilizadosna confecção de tabelas, com intuito de descreveros resultados encontrados.Foram retratados aqueles pacientes que após trêsinjeções ainda apresentaram piora da melhor visãoconseguida com o tratamento ou aumento do fluidosub-retiniano da melhor absorção obtida com o tratamento.Neste caso foi utilizado o método injeta e estende(24) , mundialmente reconhecido.RESULTADOSOs resultados da análise dos quinze pacientes queforam incluídos nesta série de casos mostraram que oito(53,3%) pacientes eram do sexo feminino e sete (46,6%)do sexo masculino, e a média de idade encontrada foi de71,4 anos.Dos quinze pacientes estudados, onze (73,3%)pacientes apresentavam neovascularização de coroideextrafoveal e quatro (26,6%) justafoveal. Oito (53,3%)apresentavam a forma oculta e sete (46,6%) tinham lesõesclássicas.A média de acuidade visual no momento do diagnósticofoi de 0,44logMAR e a média final de0,27logMAR.A média de injeções realizadas foi de 3,67, sendoo menor número de injeções três e o maior seis injeções.Oito (53,3%) pacientes mostraram resolução do quadroexsudativo neovascular com o máximo de três injeçõesRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 261-7

264Amaro MH, Amaro FAH, Roller AB, Motta CT, Motta MMSTabela 1Sexo e idades de todos os pacientes do estudoPaciente123456789101112131415SexoFemininoMasculinoFemininoFemininoMasculinoFemininoMasculinoMasculinoMasculinoFemininoFemininoMasculinoMasculinoFemininoFemininoIdade657578737255767755787776757069Tabela 2Dados individuais de todos os pacientes do estudoPaciente Local da Tipo AV AV OCT Nº AV AV Ganhoneovascularização inicial inicial (microns) Injeções final final de linhasSnellen logMAR * Snellen logMAR * de visão123456789101112131415JustafovealJustafovealExtrafovealExtrafovealExtrafovealJustafovealJusta-fovealExtrafovealExtrafovealExtrafovealExtrafovealExtrafovealExtrafovealExtrafovealExtrafovealOcultoOcultoOcultoOcultoOcultoClássicoClássicoOcultoClássicoClássicoClássicoClássicoOcultoClássicoOculto20/6020/5020/5020/4020/8020/6020/8020/6020/5020/5020/5020/5020/4020/8020/600,470,390,390,300,600,470,600,470,390,390,390,390,300,600,4732828628027026028831030624826038224022832226846434433354333320/4020/3020/4020/3020/5020/4020/5020/4020/3020/3020/4020/4020/3020/4020/500,300,170,300,170,390,300,390,300,170,170,300,300,170,300,39+2+2+1+1+3+2+3+2+2+2+2+1+1+4+1*logMAR= logaritmo do mínimo ângulo de resoluçãoe apenas um (6,67%) paciente necessitou de seis injeçõespara resolução do seu quadro.A acuidade visual máxima alcançada foi de 20/30, e ocorreu em cinco (33,3%) pacientes, e a acuidadevisual mais baixa alcançada foi de 20/50, ocorrendo emtrês (20%) pacientes.Na avaliação final dos pacientes após os seis mesesde estudo, a média de linha de visão ganha foi de1,87, linha de acuidade visual pela tabela de Snellen,sendo que todos os quinze pacientes ganharam uma oumais linhas de visão. Seis (40%) pacientes conseguiramuma linha de visão, seis (40%) pacientes ganharam duaslinhas de visão, dois (13,3%) alcançaram três linhas devisão e um (6,6%) ganhou quatro linhas de visão.DISCUSSÃOOs achados deste estudo respaldam o uso do antiangiogênicona degeneração macular relacionada à idadecom neovascularização de coróide extrafoveal clás-Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 261-7

Tratamento da degeneração macular relacionada à idade com neovascularização de coróide extrafoveal. Análise de uma...265Figura 2: OCT de paciente 3 antes do tratamento comdescolamento do epitélio pigmentar da retinaFigura 1: Paciente 3, neovascularização de coróide oculta,extrafovealFigura 3: OCT de paciente 3 após o tratamento com resolução dodescolamento do epitélio pigmentar da retinaFigura 4: Paciente 10, neovascularização de coróide extrafoveal clássicasica e oculta, e são similares aos dos estudosmulticêntricos (11,12) para degeneração macular relacionadaà idade com neovascularização de coróidesubfoveal, e também para o tratamento daneovascularização de coróide extrafoveal, como tambémsugerem outros autores (20-22) .A prevalência da neovascularização de coroidenão subfoveal foi avaliada em vários estudos. Em umtrabalho (25) retrospectivo com 3.580 casos consecutivosde DMRI neovascular, foram encontrados 18,4% de lesõesjustafoveais e 7,7% de lesões extrafoveais. Similaraos achados de um estudo transversal (26) com 16,5% delesões justafoveais e 5% de lesões extrafoveais entre os200 casos de DMRI neovascular e 47% das lesõesextrafoveal eram predominantemente clássicas. Contrastandocom os resultados encontrados na presente pesquisa,na qual houve um predomínio da localização daneovascularização extrafoveal (73,3%) sobre a justafoveal(26,6%).Apesar de outras possibilidades terapêuticas játerem sido avaliadas, como a fotocoagulação com lasere a terapia fotodinâmica (PDT), recentes trabalhos eeste mostraram que os resultados funcionais são extremamentefavoráveis à indicação de antiangiogênico (20,21)(no caso deste estudo o Ranibizumab) comparado àfotocoagulação com laser térmico e ao PDT.A fotocoagulação com laser tem sido a terapia padrãono manejo da DMRI com neovascularização deRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 261-7

266Amaro MH, Amaro FAH, Roller AB, Motta CT, Motta MMSFigura 5: OCT paciente 10 antes do tratamento com fluido entreo epitélio pigmentar da retinaFigura 6: OCT paciente 10 após o tratamento com desaparecimentodo fluido entre o epitélio pigmentar da retinacoróide extrafoveal, nas últimas duas décadas. O grupo deestudo de fotocoagulação macular (1990) (27) mostrou que41% dos pacientes com lesões extrafoveal e 54% dos pacientescom lesões justafoveal tinham neovascularizaçãorecorrentes após doze meses de seguimento.Quanto à terapia fotodinâmica com verteporfina,trabalhos relataram resultados variáveis com esta formade tratamento (19,28) . A média das injeções realizadas de3,67 está de acordo com trabalhos recentes sobre médiade injeções em neovascularização de coróide sub-foveal,como sugerido (23) , estudo seguido no esquema de tratamentoinicial para os casos desta série, complementadospelo método já citado, injeta e estende (24) .O resultado final de ganho de linhas de visão emtodos os pacientes estudados, reforça a idéia que em casosde degeneração macular relacionada à idade comneovascularização de coróide extrafoveal, a indicaçãodo Ranibizumab é eficaz e pode ser utilizada como primeiraopção para tais casos.CONCLUSÃONo tratamento dos pacientes com degeneraçãomacular relacionada à idade e neovascularização decoróide extrafoveal a injeção de Ranibizumab mostrouseeficaz, podendo ser a opção como indicação inicial detratamento nesses casos.Agradecimentos: Ao professor James Folk,University of Iowa, pela contribuição na realização desteartigo.REFERÊNCIAS1 Gass JDM. Stereoscopic atlas of macular diseases: diagnosisand treatment. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 1977. p.66.2 Friedman DS, O’Colmain BJ, Muñoz B, Tomany SC, McCartyC, de Jong PT, Nemesure B, Mitchell P, Kempen J; Eye DiseasesPrevalence Research Group. Prevalence of age-relatedmacular degeneration in the United States. ArchOphthalmol. 2004;122(4):564-72.3 Gass JDM. Pathogenesis of macular detachment and degeneration.Ophthalmic Forum. 1984;2: 8-17.4 Yannuzzi LA, Slakter JS, Sorenson JA, Guyer DR, OrlockDA. Digital indocyanine green videoangiography and choroidalneovascularization. Retina. 1992;12(3):191-223.5 Freund KB, Ho IV, Barbazetto IA, Koizumi H, Laud K, FerraraD, et al. Type 3 neovascularization: the expanded spectrum ofretinal angiomatous proliferation. Retina. 2008;28(2):201-11.6 Gass JDM, Agarwal A, Lavina AM, Tawansy KA. Focal innerretinal hemorrhages in patients with drusen: an early sign ofoccultr choroidal neovascularization and chorioretinal anastomosis.Retina. 2003;23(6):741-51.7 Klein RJ, Zeiss C, Chew EY, Tsai JY, Sackler RS, Haynes C,et al. Complement factor H polymorphism in age-relatedmacular degeneration. Science. 2005;308(5720):385-9.8 Haines JL, Hauser MA, Schmidt S, Scott WK, Oslon LM, GallinsP, et al. Complement factor H variant increases the risk ofage-related macular degeneration. Science.2005;308(5720):419-21.9 Smith W, Assink J, Klein R, Mitchell P, Klaver CC, Klein BE,et al. Risk factors for age-related macular degeneration:Pooled findings from three continents. Ophthalmology.2001;108(4):697-704.1 0 Brown DM, Kaiser PK, Michels M, Soubrane G, Heier JS, KimRY, Sy JP, Schneider S; ANCHOR Study Group. Ranibizumabversus verteporfin for neovascular age-related macular degeneration.N Engl J Med. 2006;355(14):1432-44.11 Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, Boyer DS, Kaiser PK,Chung CY, Kim RY; MARINA Study Group. Ranibzumabfor neovascular age-related macular degeneration. N Engl JMed. 2006;355(14):1419-311 2 Rich RM, Rosenfeld PJ, Puliafito CA, Dubovy SR, Davis JL,Flynn HW Jr, et al. Short-term safety and efficacy ofintravitreal bevacizumab (Avastin) for neovascular age-relatedmacular degeneration. Retina. 2006;26(5):495-511.13 Rosenfeld PJ, Moshfeghi AA, Puliafito CA. Optical coherencetomography findings after an intravitreal injection ofbevacizumab (avastin) for neovascular age-related maculardegeneration. Ophthalmic Surg Lasers Imaging.2005;36(4):331-5.14 Gragoudas ES, Adamis AP, Cunningham ET Jr, Feinsod M,Guyer DR; VEGF Inhibition Study in OcularNeovascularization Clinical Trial Group. Pegaptanib forneovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med.2004;351(27):2805-16.15 Argon green vs krypton red laser photocoagulation ofextrafoveal choroidal neovascular lesions. One-year results inage-related macular degeneration. The Canadian OphthalmologyStudy Group. Arch Ophthalmol. 1993;111(2):181-5.16 Etter J, Fekrat S. Photodynamic therapy and inravitreal triamcinolonefor extrafoveal choroidal neovascularization inneovascular age-related macular degeneration. AnnOphthalmol. 2006;38(3):239-41.Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 261-7

Tratamento da degeneração macular relacionada à idade com neovascularização de coróide extrafoveal. Análise de uma...2671 7 Augustin AJ, Puls S, Offermann I. Triple therapy for choroidalneovascularization due to age-related macular degeneration:verteporfin PDT, bevacizumab, and dexamethasone.Retina. 2007;27(2):133-40.18 Cardillo JA, Jorge R, Costa RA, Nunes SM, Lavinsky D,Kuppermann BD, Tedesco AC, Farah ME.Experimental selectivechoriocapillaris photothrombosis using a modifiedindocyanine green formulation. Br J Ophthalmol. 2008Feb;92(2):276-80.19 Spaide RF, Sorenson J, Maranan L. Photodinamic therapywith verteporfin combined with intravitreal injection oftriancinolone acetonide for choroidal neovascularization.Ophthalmology. 2005;112(2):301-4.20 Roller AB, Amaro MH. Intravitreal ranibizumab andbevacizumab for the treatment of nonsubfovel choroidalneovascularization in age-related macular degeneration. ArqBras Oftalmol. 2009;72(5):677-81.21 Amaro MH, Roller AB. Intravitreal ranibizumab andbevacizumab for the treatment of nonsubfovel choroidalneovascularization of the age-related macular degeneration.Invest Ophthalmol Vis Sci. 2009;50:E-1884.22 Arias L, Ruiz-Moreno JM, Gómez-Ulla F, Fernandéz M,Montero J. A 1 year retrospective review of ranibizumab fornaïve nonsubfoveal choroidal neovascularization secondaryto age-related macular degeneration. Retina.2009;29(10):1444-9.2 3 Lalwani GA, Rosenfeld PJ, Fung AE, Dubovy SR, Michels S,Feuer W, et al. A variable-dosing regimen with intravitrealranibizumab for neovascular age-related macular degeneration:year 2 of the PrONTO Study. Am J Ophthalmol.2009;148(1):43-58.e1.24 Spaide R. Ranibizumab according to need: a treatment forage-related macular degeneration. Am J Ophthalmol.2007;143(4):679-80.25 Beaumont PE, Kang HK. Lesion morphology in age-relatedmacular degeneration and its therapeutic significance. ArchOphthalmol. 2006;124(6):807-12.2 6 Olsen TW, Feng X, Kasper TJ, Rath PP, Steuer ER. Fluoresceinangiographic lesion type frequency in neovascular agerelatedmacular degeneration. Ophthalmology.2004;111(2):250-5.2 7 Persistent and recurrent neovascularization after krypton laserphotocoagulation for neovascular lesions of age-relatedmacular degeneration. Macular Photocoagulation StudyGroup. Arch Ophthalmol.1990;108(6):825-31.28 Blair MP, Apte RS, Miskala PH, Bressler SB, Goldberg MF,Schachat AP, Bressler NM. Retrospective case series ofjuxtafoveal choroidal neovascularization treated with photodynamictherapy with verteporfin. Retina. 2004;24(4):501-6.Endereço para Correspondência:Miguel Hage AmaroTrav. Quintino Bocaiúva, nº 516CEP 66.053-240 - Belém, (PA), BrasilTelefone: (91) 3223-6741E-mail: miguelhamaro@yahoo.com.brRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 261-7

268Instruções aos autoresA Revista Brasileira de Oftalmologia (Rev Bras Oftalmol.) -ISSN 0034-7280, publicação científica da Sociedade Brasileirade Oftalmologia, se propõe a divulgar artigos que contribuampara o aperfeiçoamento e o desenvolvimento da prática,da pesquisa e do ensino da Oftalmologia e de especialidadesafins. Todos os manuscritos, após aprovação pelosEditores, serão avaliados por dois ou três revisores qualificados(peer review), sendo o anonimato garantido em todo oprocesso de julgamento. Os comentários dos revisores serãodevolvidos aos autores para modificações no texto ou justificativade sua conservação. Somente após aprovações finaisdos revisores e editores, os manuscritos serão encaminhadospara publicação. O manuscrito aceito para publicação passaráa ser propriedade da Revista e não poderá ser editado, totalou parcialmente, por qualquer outro meio de divulgação, sema prévia autorização por escrito emitida pelo Editor Chefe. Osartigos que não apresentarem mérito, que contenham errossignificativos de metodologia, ou não se enquadrem na políticaeditorial da revista, serão rejeitados não cabendo recurso.Os artigos publicados na Revista Brasileira de Oftalmologiaseguem os requisitos uniformes proposto pelo ComitêInternacional de Editores de Revistas Médicas, atualizado emfevereiro de 2006 e disponível no endereço eletrônico http://www.icmje.orgAPRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOSO artigo enviado deverá ser acompanhado de carta assinadapor todos os autores, autorizando sua publicação, declarandoque o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendosubmetido à publicação em outro periódico e foi aprovadopela Comissão de Ética em Pesquisa da Instituição em que omesmo foi realizado.A esta carta devem ser anexados:• Declaração de Conflitos de Interesse, quando pertinente.A Declaração de Conflitos de Interesses, segundo Resoluçãodo Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, vedaque em artigo científico seja feita promoção ou propagandade quaisquer produtos ou equipamentos comerciais;• Informações sobre eventuais fontes de financiamentoda pesquisa;• Artigo que trata de pesquisa clínica com seres humanosdeve incluir a declaração de que os participantes assinaramTermo de Consentimento Livre Informado.Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as experimentais,devem ter sido executadas de acordo com a Declaraçãode Helsinki.A Revista Brasileira de Oftalmologia não endossa a opiniãodos autores, eximindo-se de qualquer responsabilidadeem relação a matérias assinadas.Os artigos podem ser escritos em português, espanhol,inglês ou francês.A Revista Brasileira de Oftalmologia recebe para publicação:Artigos Originais de pesquisa básica, experimentaçãoclínica ou cirúrgica; Divulgação e condutas em casos clínicosde relevante importância; Revisões de temas específicos, Atualizações;Cartas ao editor. Os Editoriais serão escritos a convite,apresentando comentários de trabalhos relevantes daprópria revista, pesquisas importantes publicadas ou comunicaçõesdos editores de interesse para a especialidade. Artigoscom objetivos comerciais ou propagandísticos serão recusados.Os manuscritos deverão obedecer as seguintes estruturas:Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou investigaçãoclínica - prospectiva ou retrospectiva, randomizadaou duplo cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resumoestruturado, Descritores; Abstract, Keywords, Introdução,Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e Referências.Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar a bibliografiapublicada sobre um determinado assunto, fazendouma avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre umdeterminado tema e apresentar as conclusões importantes,baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos para publicaçãoquando solicitado pelos Editores. Deve ter: Texto, Resumo,Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords eReferências.Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobredeterminado tema, escrito por especialista a convite dos Editores.Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês,Abstract, Keywords e Referências.Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conterdetalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos clínicosde relevada importância, quer pela raridade como entidadenosológica, quer pela não usual forma de apresentação.Deve ter: Introdução, Descrição objetiva do caso, Discussão,Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract eKeywords e Referências.Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutirtrabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originaisem andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, coma respectiva réplica quando pertinente.Preparo do Manuscrito:A) Folha de Rosto deverá conter:• Título do artigo, em português e inglês, contendo entredez e doze palavras, sem considerar artigos e preposições. OTítulo deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e doconteúdo do trabalho;• Nome completo de cada autor, sem abreviaturas, porém,se o autor já possui um formato utilizado em suas publicações,deve informar à secretaria da revista;• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmicae a afiliação institucional de cada autor, separadamente. Sehouver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas amais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não devemser indicadas.• Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado;• Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente;• Fontes de auxílio à pesquisa, se houver;• Declaração de inexistência de conflitos de interesse.B) Segunda folhaResumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, deveráser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão),ressaltando os dados mais significativos do trabalho.Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações, o resumonão deverá ser estruturado. Abaixo do resumo, especificar nomínimo cinco e no máximo dez descritores (Keywords) quedefinam o assunto do trabalho. Os descritores deverão serbaseados no DeCS - Descritores em Ciências da Saúde - disponívelno endereço eletrônico http://decs.bvs.br/Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, onúmero de registro na base de Ensaios Clínicos (http://clinicaltrials.gov)*C) TextoDeverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoriade manuscrito.Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autoresno texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando algarismosarábicos entre parênteses e sobrescritos. As citaçõesRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 268-70

269no texto deverão ser numeradas seqüencialmente em númerosarábicos sobrepostos, devendo evitar a citação nominaldos autores.Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivose o motivo do trabalho.Métodos: Deve conter informação suficiente para saberseo que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara esuficiente para que outro pesquisador possa reproduzir oudar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatísticaempregada com detalhes suficientes para permitir quequalquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e oacesso aos dados originais possa verificar os resultados apresentados.Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleatório,normal, significativo, importante, aceitável, sem definilos.Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste capítuloem seqüência lógica e de maneira concisa.Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tantoem humanos como em animais, deve ser relatada no texto(Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionaisde Proteção aos Animais).Resultados: Sempre que possível devem ser apresentadosem Tabelas, Gráficos ou Figuras.Discussão: Todos os resultados do trabalho devem serdiscutidos e comparados com a literatura pertinente.Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.Agradecimentos: Devem ser incluídos colaborações depessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro,auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas nãojustificam a inclusão como autor.Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente,os trabalhos mais relevantes publicados, nosúltimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhosnão referidos no texto. Quando pertinente, é recomendávelincluir trabalhos publicados na RBO. As referênciasdeverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em quesão mencionadas no texto e identificadas com algarismosarábicos. A apresentação deverá seguir o formato denominado“Vancouver Style” , conforme modelos abaixo. Os títulosdos periódicos deverão ser abreviados de acordo com oestilo apresentado pela National Library of Medicine, disponívelna “List of Journal Indexed in Index medicus” noendereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journalsPara todas as referências, citar todos os autores até seis.Quando em número maior, citar os seis primeiros autoresseguidos da expressão et al.Artigos de Periódicos:Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, centraloptic snowflake degeneration of a polymethyl methacrylateintraocular lens: clinical report with pathological correlation.Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H,Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year incident agerelatedmacular degeneration: the Reykjavik Eye Study. Am JOphthalmol. 2006;142(3):419-28.Livros:Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio de Janeiro: CulturaMédica; 2003.Capítulos de Livro:Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.Semiologia ocular. 2ª ed. Rio de Janeiro:Cultura Médica; 2003.Dissertações e Teses:Cronemberger S. Contribuição para o estudo de algunsaspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universidade Federalde São Paulo; 1990.Publicações eletrônicas:Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas dasvias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndromede Milder. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003[citado 2006 Jul 22];62(1):[cerca de 5p.]. Disponível em:www.sboportal.org.brTabelas e Figuras: A apresentação desse material deve serem preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivasnumerações impressas ao pé de cada ilustração. Noverso de cada figura e tabela deve estar anotado o nome domanuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras tambémdevem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferencialmenteem arquivos Microsoft Word(r)e as demais em arquivosMicrosoft Excel(r), Tiff ou JPG. As grandezas, unidadese símbolos utilizados nas tabelas devem obedecer a nomenclaturanacional. Fotografias de cirurgia e de biópsias ondeforam utilizadas colorações e técnicas especiais, serão consideradaspara impressão colorida, sendo o custo adicional deresponsabilidade dos autores.Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo,acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias eilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada emalgarismos arábicos, correspondendo as suas citações no texto.Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nomecompleto quando citadas pela primeira vez no texto ou naslegendas das tabelas e figuras.Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão viracompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor,constando a fonte de referência onde foi publicada.O texto deve ser impresso em computador, em espaçoduplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4,em páginas separadas e numeradas, com margens de 3cm ecom letras de tamanho que facilite a leitura (recomendamosas de nº 14). O original deve ser encaminhado em uma via,acompanhado de CD, com versão do manuscrito, com respectivasilustrações, digitado no programa “Word for Windows6.0.A Revista Brasileira de Oftalmologia reserva o direito denão aceitar para avaliação os artigos que não preencham oscritérios acima formulados.* Nota importante: A “Revista Brasileira de Oftalmologia”em apoio às políticas para registro de ensaios clínicos daOrganização Mundial de Saúde (OMS) e do IntemationalCommittee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendoa importância dessas iniciativas para o registro e divulgaçãointernacional de informação sobre estudos clínicos, em acessosomente aceitará para publicação, a partir de 2008, osartigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um númerode identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicosvalidados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,disponível no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site doPubmed, no item .O número de identificação deverá ser registrado abaixodo resumo.Os trabalhos deverão ser enviados àRevista Brasileira de OftalmologiaRua São Salvador, 107 - LaranjeirasCEP 22231-170 - Rio de Janeiro - RJRev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 268-70

270RevistaBrasileira deOftalmologiaDeclaração dos Autores (É necessária a assinatura de todos os autores)Em consideração ao fato de que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia está interessada em editar o manuscritoa ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos osdireitos autorais para a Sociedade Brasileira de Oftalmologia em caso de publicação pela Revista Brasileira deOftalmologia do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreendem qualquer e todasas formas de publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) declara (m) que o manuscritonão contém, até onde é de conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja alegislação brasileira de direitos autorais.Certificam que, dentro da área de especialidade, participaram cientemente deste estudo para assumir aresponsabilidade por ele e aceitar suas conclusões.Certificam que, com a presente carta, descartam qualquer possível conflito financeiro ou de interesse quepossa ter com o assunto tratado nesse manuscrito.Título do Manuscrito___________________________________________________________________________Nome dos Autores____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três declarações acima.Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________Rev Bras Oftalmol. 2011; 70 (4): 268-70