State of the Art_ Öppenvinkelglaukom - Sveriges ögonläkarförening

förändringar lätt kan förbises. Bäst granskas papillen stereoskopiskt genom dilaterad pupill, t.ex. med
Volklins eller fundusglas.
Pga de stora normala variationerna i papilldiameter bör glaukomdiagnos inte i första hand bedömas på
grundval av CD-kvoter. Stora papiller har normalt stora exkavationer och om papillen är liten kan
CD-kvoten vara liten även om synfältsdefekter finns.
Lokaliserad förtunning av det neurala papillbrämet (notchbildning) uppträder tidigt och är patognomisk
om den är randstående eller nästan randstående. Sådana fynd har stort diagnostiskt värde om de
föreligger runt övre och nedre papillpolerna. Ett smalt bräm temporalt har avsevärt mindre diagnostiskt
värde; brämet hos normala är smalast temporalt (Jonas, Gusek och Naumann 1988).
Papillblödningar är starka indikatorer på glaukomsjukdom.
Ögon med glaukom har ofta prominent peripapillär atrofi, men detta fynd är inte tillräckligt specifikt för
att utgöra mer än ett stöd vid diagnosen.
Nervfiberlagret är ofta svårt att bedöma hos äldre, lätt pigmenterade, nordiska patienter. Defekter ses
lättast i rödfritt ljus.
Att påvisa progress
För uppföljning är man beroende av en dokumentation av tidigare papillutseende. En verbal beskrivning
kan knappast längre uppfattas som tillräcklig härvidlag, utan istället bör papilltopografin om möjligt
dokumenteras fotografiskt. Teckningar är ett mindre bra alternativ. Stereofotografier är inte nödvändiga
och erbjuder vissa nackdelar om de inte tas med fast stereobas.
Om moderna icke-mydriatiska kameror används på dilaterade ögon, kan de flesta fotografer erhålla
fotografier av mycket hög kvalitet.
En subjektiv bedömning av konsekutiva papillfoton är den bästa metoden i rutinbruk idag för att
bedöma eventuella förändringar med tiden. Flickerchronoskopi är en svensk metod, som rätt använd
tillåter upptäckt av mycket små förändringar (Bengtsson B och Krakau CET 1979; Heijl 1993A).
Mera arbetskrävande metoder för att kvantifiera papillfynden, t.ex. genom digital planimetri och
efterföljande statistisk analys, har aldrig vunnit någon spridning. Modern datoriserad bildbehandling
håller emellertid nu på att etableras som en attraktiv metod att upptäcka förändringar (Figur 10) -
jämför Framtiden nedan. Det är troligt att sådana metoder i framtiden kommer att göra bedömningar av
förändringar av papilltopografin till en viktig parameter vid skötseln av patienter med
öppenvinkelglaukom. Idag är så inte fallet; i praktiken baseras bedömningen av patienter med manifest
glaukom till allra största delen på synfältsfynden.
Synfält
Diagnostik och behandling av glaukom syftar ytterst till att förebygga subjektiva synstörningar. Genom
synfältsundersökning kan synskador dokumenteras och följas under en mycket lång tid, innan de blir
störande för patienten.
Ibland står det alldeles klart för undersökaren att glaukomatösa skador föreligger trots att resultaten av
synfältsundersökningen är helt normala. Det kan t.ex. föreligga tidig men klar papillpåverkan i
kombination med intermittenta papillblödningar. Som regel utgör emellertid synfältsdefekter det
definitiva tecknet på öppenvinkelglaukom.
Val av undersökningsteknik
Glaukomatösa synfältsdefekter kan regelmässigt påvisas flera år tidigare med datorstyrd än med
manuell perimetri (Dyster-Aas, Heijl och Lundqvist, 1980). Kinetisk isopterperimetri med Goldmanns
perimeter kan inte längre anses vara tillfyllest om man vill påvisa tidiga glaukomatösa
synfältsstörningar.