State of the Art_ Öppenvinkelglaukom - Sveriges ögonläkarförening
State of the Art_ Öppenvinkelglaukom - Sveriges ögonläkarförening
State of the Art_ Öppenvinkelglaukom - Sveriges ögonläkarförening
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
manifest i det transparenta retinala nervfiberlagret. Om axonförlusten är massiv eller om den är starkt<br />
lokaliserad och fundus välpigmenterad kan nervfiberlagerdefekterna <strong>of</strong>ta ses vid <strong>of</strong>talmoskopi, särskilt i<br />
rödfritt ljus. Annars är nervfiberlagerdiagnostik <strong>of</strong>tast osäker utan speciell och krävande<br />
nervfiberlagerfotografering. Istället grundas <strong>of</strong>tast glaukomdiagnosen på synfältsundersökning och<br />
inspektion eller fotografering av papillen.<br />
Synnervspapillen<br />
Vid glaukom sker en förlust av papillvävnad - axoner - såväl som gliavävnad och blodkärl.<br />
Substansförlusten ger en ökning av papillexkavationens storlek. Traditionellt har man alltid angett just<br />
den ökade papillexkavationen som det typiska tecknet på glaukom. Avancerat glaukom åtföljs också<br />
nästan alltid av en stor papillexkavation, som är lätt att känna igen som sjuklig. Att bedöma enbart<br />
exkavationens storlek tillåter emellertid ingen säker och tidig glaukomdiagnostik, eftersom<br />
papillexkavationens storlek varierar kraftigt hos friska personer.<br />
Papillexkavationens storlek uttrycks <strong>of</strong>ta som den s.k. CD-kvoten (efter engelskans cup/disc ratio).<br />
CD-kvoten, som kan variera från 0 (vid en helt oexkaverad papill) till 1 (vid en totalexkaverad papill),<br />
indikerar exkavationens storlek som del av papilldiametern. Synnervspapillen varierar avsevärt, med<br />
ungefär en faktor på 1:2, i storlek mellan olika människor, och den normala exkavationens storlek är<br />
starkt beroende av papilldiametern (Bengtsson 1976) (Figur 1). Det neurala brämets bredd varierar<br />
avsevärt mycket mindre än papill- och exkavationsstorlekarna. Friska papillers CD-kvoter visar alltså<br />
stor variation (Figur 2), mellan 0 och 0.8. Värden på 0.6 och däröver är mindre vanliga, men ändå ger<br />
en bedömning av enbart exkavationens storlek ingen god diagnostik. Något bättre blir sådana<br />
diagnostiska försök om man jämför CD-kvoterna i patientens två ögon, men inte ens då är metoden bra<br />
- sådana exkavationsskillnader mellan ögonen förklaras också till största delen av fysiologiska skillnader<br />
i papillstorlek.<br />
Tidiga glaukomskador är <strong>of</strong>ta fokala. Diagnostiskt är det därför bättre att koncentrera sig på bredden av<br />
den kvarvarande nervvävnaden, det neurala papillbrämet, än på exkavationen. Normalt skall brämet<br />
vara ungefär jämntjockt - d.v.s. bredden skall vara relativt konstant runt papillcirkumferensen (Jonas<br />
och medarbetare 1988). När asymmetri föreligger hos normala papiller är brämet vanligen smalast på<br />
temporalsidan.<br />
Lokaliserad förtunning av papillbrämet är vanligt vid tidigt glaukom, och då bildas s.k. notches <strong>of</strong>tast<br />
nära övre eller nedre papillpolen (Figur 3). De är <strong>of</strong>ta associerade med papillblödningar och lätta att<br />
känna igen. I mer avancerade sjukdomsstadier kvarstår de <strong>of</strong>ta, men de kan bli mindre distinkta när det<br />
neurala brämet reduceras mer och mer. Vid glaukomprogress är förändringen <strong>of</strong>ta en generell ökning av<br />
papillexkavationen, initialt kombinerad med en breddning av de lokaliserade förändringarna (Figur 4).<br />
Vid drastisk minskning av det intraokulära trycket, t.ex. efter trabekulektomi, kan man se en minskning<br />
av exkavationen. Till en del är ändringen snabb och beror på att lamina cribrosa ej längre buktar bakåt<br />
lika mycket. Sådana förändringar av exkavationsdjupet kan åstadkommas akut i experimentella<br />
situationer. En annan, <strong>of</strong>ta övergående, bidragande orsak kan vara ödem inducerat av lågt ögontryck.<br />
Papillblödningar<br />
Papillblödningar som tecken på glaukom beskrevs 1970 av Begg och medarbetare (1970), men hade på<br />
1800-talet nämnts av såväl Bjerrum som Schnabel. Det är numera allmänt känt att papillblödningar är<br />
vanliga vid glaukom. Även om många författare anger att papillblödningar förekommer bara hos en del<br />
av alla glaukompatienter, finns det mycket som tyder på att de förekommer hos alla patienter med<br />
kroniskt öppenvinkelglaukom (Bengtsson, Holmin och Krakau 1981).<br />
Blödningarna är intermittenta och kvarstår några veckor för att sedan <strong>of</strong>ta återkomma i nästan samma<br />
lokalisation (Figur 5); (Heijl 1986). Hos de flesta patienter kan blödningar ses bara vid vissa besök.<br />
Sannolikheten kan vara 10-25%. Blödningar är <strong>of</strong>tast lokaliserade i kanten av notchbildningar på<br />
papillen (Bengtsson 1980, Airaksinen och Tuulonen 1984). <strong>Öppenvinkelglaukom</strong> har <strong>of</strong>tast ett långt<br />
förstadium med upprepade blödningar men normalt ögontryck (Bengtsson 1989), och blödningar<br />
föregår <strong>of</strong>ta nervfiberlagerdefekter (Airaksinen, Mustonen och Alanko 1981).
Change language