State of the Art_ Öppenvinkelglaukom - Sveriges ögonläkarförening

More documents

Recommendations

Info

Vid kroniskt primärt öppenvinkelglaukom är trabekulektomi i allmänhet indicerad vid progressivt glaukom, där ögontrycket är oreglerat och möjligheterna till acceptabel medicinsk behandling uttömts och lasertrabekuloplastik utförts. Uppföljning Glaukom Naturalhistorien vid öppenvinkelglaukom är dåligt känd. Gamla åsikter att obehandlad sjukdom leder till blindhet är uppenbart orimliga, vilket bl.a. framgår av att ungefär hälften av alla patienter med glaukom också i hög ålder är ovetande om sin sjukdom och odiagnosticerade. Patienter med normaltrycksglaukom har ofta följts utan terapi och visat långsam sjukdomsprogress. Någon djupare kunskap om naturalförloppet torde inte bli tillgänglig förrän den nu pågående Early Manifest Glaucoma Trial (se nedan under Framtiden) slutförs. Det finns i storleksordningen 100.000 patienter med diagnostiserat glaukom i Sverige och dessa utgör en mycket stor grupp i ögonsjukvården, den näst största efter patienter med katarakt. Öppenvinkelglaukom är en kronisk sjukdom som kräver livslång uppföljning och behandling. Dessutom finns stora grupper patienter med ökad risk för glaukom, vilka också bör blir föremål för kontroll. Viktigast är patienter med okulär hypertension och personer i släkter där många utvecklat sjukdomen. Idag finns ganska stor variation över landet vad gäller de resurser som används inom glaukomvården. I syfte att åstadkomma att sjukvårdsresurser för glaukomsjukvård i Sverige skall komma att användas på ett så effektivt och välmotiverat sätt som möjligt, utarbetade och antog Svenska Glaukomklubben 1995 "Riktlinjer för handläggning av öppenvinkelglaukom och okulär hypertension" (bilaga). Sveriges Ögonläkarförening har rekommenderat dessa riktlinjer. Patienter med öppenvinkelglaukom och god tryckreglering och/eller långsam sjukdomsprogress bör kontrolleras 1-2 gånger per år. Tonometri utförs varje gång och synfält 1-2 gånger per år. Tätare synfältsundersökningar kan vara motiverade när handläggningen av patienten är mycket beroende av synfältsstatus, t.ex. när hygglig tryckreglering inte kan åstadkommas utan avsevärda nackdelar för patienten. Enbart tryckmätning är befogat t.ex. efter terapiändring. Upprepade papillfoton är av värde utom i sjukdomens slutstadier, då mycket lite nervvävnad återstår. Vid dåligt reglerat tryck, terapiskifte osv krävs tätare uppföljning och tryckmätningar. Kontrollerna kan fördelas mellan en ögonläkare och en ögonsjuksköterska, men patienter med glaukomskador bör få tillfälle att träffa en ansvarig läkare årligen. Okulär hypertension Patienter med okulär hypertension kan i allmänhet följas utan behandling om ögontrycket understiger 30 à 35 mmHg. Årligen utvecklar enbart 1-2% av patienterna glaukomskador. Risken är starkt korrelerad till trycknivån och ökar kraftigt med ökande tryck. Profylaktiskt trycksänkning har inte kunnat visas minska incidensen av glaukom (Rosetti och medarbetare 1993). Efter en initial period med tätare kontroller är det rimligt att patienter med okulär hypertension definierat som ögontryck >= 25 mmHg kontrolleras vart eller vartannat år. Kontrollerna inriktas på att påvisa eventuella glaukomskador med hjälp av synfältsundersökning och kontroll av papillens och/eller det retinala nervfiberlagrets topografi. Dessutom utförs naturligtvis tonometri. Mera frekventa kontroller kan vara motiverade vid samtidig förekomst av t.ex. pseudoexfoliationer, goniodysgenesi eller glaukom hos nära släktingar. Positiv hereditet, exfoliationer Personer med glaukom hos nära släktingar (föräldrar, syskon och barn) bör kontrolleras exempelvis var fjärde till femte år, kanske från 50 års ålder. I släkter med många glaukomfall bör kontrollerna ske oftare och tidigare, framförallt om släktingarna fått sjukdomen i lägre åldrar.
Exfoliationssyndrom är mycket frekvent hos äldre patienter och utgör som isolerat fynd ingen anledning till kontroller. Framtiden - pågående forskning och utveckling Prevention och behandling Kontrollerade studier som utförs nu och kommer att vara avslutade inom en femårsperiod kommer att ha avgörande betydelse för prevention och behandling av patienter med öppenvinkelglaukom. De tre viktigaste, betecknande nog samtliga med stöd från the National Institutes of Health, skildras nedan. The Early Manifest Glaucoma Trial och the Ocular Hypertension Treatment Study (nedan) angriper nyckelfrågorna om nuvarande glaukombehandling är effektiv och om glaukomskador kan förebyggas med trycksänkande behandling. För närvarande råder osäkerhet härvidlag, och därför kan man t.ex. starkt ifrågasätta värdet av glaukomscreening. Om de båda nämnda studierna kommer att visa på tydlig behandlingseffektivitet så ändras emellertid dagens grundförutsättningar helt, och det kan komma att visa sig befogat och effektivt att söka upp och identifiera den stora andel patienter med glaukom som ännu ej diagnostiserats. Om dessa studier å andra sidan visar att den använda tryckreducerande behandlingen saknar eller endast har små effekter, kommer detta att utgöra ett starkt incitament till att pröva alternativa behandlingssätt vid öppenvinkelglaukom, t.ex. alternativ som befordrar blodflöde, minskar riskerna för trombos eller skyddar neurala celler. EMGT The Early Manifest Glaucoma Trial är en prospektiv, randomiserad klinisk studie finansierad av National Institutes of Health (NIH) och Medicinska Forskningsrådet. Studien pågår sedan 1992 och, har sitt kliniska centrum vid Ögonkliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö och sitt datacentrum vid Dept of Preventive Medicine, SUNY, Stony Brook. Patienter med nyupptäckt obehandlat glaukom randomiseras till en behandlingsarm med betablockare plus ALT eller en obehandlad arm och kvarstannar i denna arm tills säkerställd progress föreligger eller i minst fyra år. Studiens huvudsyften är att se om insatt behandling påverkar sjukdomsförloppet, att klarlägga naturalförloppet och att identifiera riskfaktorer för framtida progress. Rekryteringen till studien sker huvudsakligen genom populationsscreening av cirka 50.000 malmö- och helsingborgsbor och beräknas avslutas vid årskiftet 1996/97. AGIS The Advanced Glaucoma Laser Trial (AGIS) är en randomiserad prospektiv klinisk multicenterstudie (The AGIS Investigators 1994). Den pågår sedan flera år i USA. Här jämförs resultaten av LTP med dem som erhålles med trabekulektomi hos patienter som inte är reglerade genom medikamentell terapi. ALT kan följas av trabekulektomi och vice versa om otillräckligt resultat uppnås. Resultatet av studien kommer att kunna belysa de två metodernas fördelar och nackdelar i en vanlig klinisk situation. Den kan också komma att visa om resultatet av trabekulektomi påverkas av föregående LTP. OHTS I den prospektiva, randomiserade Ocular Hypertension Treatment Study studeras om medicinsk trycksänkande behandling är gynnsam för patienter med okulär hypertension, här definierad som förhöjt ögontryck med normala synfält och synnervspapiller. 1.500 patienter har rekryterats vid 21 centra. Uppföljningstiden är upp till sju år. Till OHTS har kopplats sidostudier med blå-gul perimetri och bildanalys av synnervspapillen. Diagnostik Perimetri
Page 1 and 2: State of the Art - Öppenvinkelglau
Page 3 and 4: Papillmorfologi Patologisk Patologi
Page 5 and 6: eller behandlas, även om de inte h
Page 7 and 8: manifest i det transparenta retinal
Page 9 and 10: Intraokulära trycket Som framgår
Page 11 and 12: För undersökning av patienter med
Page 13 and 14: Patienter med glaukom med papillska
Page 15 and 16: Verkningsmekanismen för adrenalin
Page 17: elativt kort tid efter en primärt
Page 21 and 22: Fig 1b Fig 1c
Page 23 and 24: Fig 2b Fig 2c
Page 25 and 26: Fig 2f Bild 3 Notchbildning i papil
Page 27 and 28: Fig 4c Fig 4d
Page 29 and 30: Fig 4g Fig 4h
Page 31 and 32: Bild 5 Papillfotografier som tagits
Page 33 and 34: Fig 5e Fig 5f
Page 35 and 36: Fig 5i Bild 6 Klassiskt glaukomatö
Page 37 and 38: Bild 8 Tolv konsekutiva synfält ta
Page 39 and 40: Fig 9e Stadium 5 Bild 10 Bilder av
Page 41 and 42: Fig 10g Fig 10h Bild 11 Modern synf
Page 43 and 44: Bild 12 Progredierande diffus synf
Page 45 and 46: Figur 13 b. Vid förnyad test norma
Page 47 and 48: Bild 16 Att en ökande del av synf
Page 49 and 50: Sekretion av joner åstadkommer en
Page 51 and 52: Airaksinen PJ, Tuulonen A (1984). E
Page 53 and 54: Krasnov MM (1974) Q-switched laser
Page 55: Wilson P (1977). Trabeculectomy: Lo

State of the Art_ Öppenvinkelglaukom - Sveriges ögonläkarförening

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?