Oftare fel än rätt vid vårdnivåbyten - Landstinget Gävleborg

Medicin i X-län • Nyhetsbrev från Läkemedelskommittén
MiXNr Maj 2009
TEMA Läkemedelsfelen måste
Oftare fel än rätt
vid vårdnivåbyten
Det blir oftare fel än rätt bland
läkemedlen när en patient byter
vårdnivå, exempelvis läggs in på,
eller skrivs ut från, sjukhus.
Flera studier visar att detta är
ett internationellt problem.
Sid 2–4
Vid växling av vårdnivå är det stor risk att något läkemedel tappas bort.
minsk
a
Även bland patienter som sköts i hemsjukvården
är det vanligt med såväl ren felmedicinering
som olämpliga läkemedel.
Det visar en rapport från Socialstyrelsen.
Det finns dock en metod som kan halvera
läkemedelsfelen vid utskrivning från sjukhus.
Metoden är väl utprovad i praktiken
och är även vetenskapligt utvärderad.
2
INNEHÅLL
Biverkningsrapporter Nya länssiffror sid 4
Antibiotikaresistens vid UVI. Nya länssiffror sid 5
Reklistan Frågor och svar sid 5–7
Testmaterial Diabetes sid 6
Ba(c)ksidan ”Perfekt” sid 8
I Fablernas
Värld
❀
❀
❀ ❀
❀
Trevlig
sommar!
❀
”Nu är den
förbannade
sommaren här”
”På dagarna får jag visiter av småkryp
som stinger och biter, spyflugor,
humlor och bromsar och myror och
getingar.…..” sjöng Bengt Sändh.
Stick av getingar och myggor kan ge rodnad,
svullnad, värmeökning och smärta –
och kan se ut som en hudinfektion.
Bäst att behandla med antibiotika?
– Sid 7 –

MiX 2 2009
TEMA: Läkemedelsfel måste minska • HiG-uppsats
Läkemedelsberättelse …
När patienter skrivs ut från sjukhus blir det ofta
fel i överföringen av läkemedelsinformation till
nästa vårdgivare.
En ny modell från Lund har visat sig minska felen
med hälften.
Bakgrunden är att många vårdskador orsakas av fel i läkemedelsanvändningen.
Enligt en kartläggning från Socialstyrelsens står
olika läkemedelsfel för 27 procent av vårdskadorna vid svenska
sjukhus. Ett aktuellt projekt på Medicinkliniken i Hudiksvall bekräftar
att det är mycket vanligt med läkemedelsfel när patienterna
läggs in.
Risken att det blir fel är särskilt stor vid övergången mellan olika
vårdformer. Flera studier visar att över hälften av patienterna får
ett eller flera fel i sin läkemedelslista vid övergången från sjukhus
till öppenvård eller hemsjukvård. Om behandlarna på sjukhuset
inte ser till att korrekt läkemedelsinformation förs vidare blir
mycket av vad man gjort helt bortkastat.
I Lund har man arbetat fram en modell för att tackla detta problem:
en läkemedelsberättelse, som innehåller inte bara patientens
aktuella läkemedelslista, utan också alla förändringar som
… kan halvera felen
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) bedriver
en nationell satsning för ökad patientsäkerhet
och lyfter fram sex prioriterade områden.
Ett är att förebygga läkemedelsfel i vårdens
övergångar.
Huvudpunkterna sammanfattas intill.
En uppsats från Högskolan i Gävle skriven av två
distriktssköterskor i länet – Monica Broman och
Margareta Eklöv – kommer också fram till att läkemedelsfel
vid byte av vårdform är oerhört vanliga.
Man fann 18 artiklar av hög kvalitet som studerat frågan, bland
annat från USA, Kanada, Norge, Danmark och Sverige.
Syftet med litteraturstudien var att beskriva och analysera publicerade
vetenskapliga artiklar om läkemedelsöverföring när äldre
patienter byter vårdform.
2
gjorts i medicineringen under sjukhustiden och skälen till dessa.
Läkemedelsberättelsen ingår i den skriftliga information som patienten
får vid utskrivningen, och den faxas också omedelbart till
patientens hemsjukvård eller primärvårdsläkare.
Reaktionerna blev mycket positiva. Patienterna och de som sköter
deras medicinering var jättenöjda, och telefonsamtalen med
frågor om läkemedelslistorna upphörde nästan helt. För läkarna
blev den totala arbetsbördan inte större; att dokumentera varje
läkemedelsförändring tar lite extra tid, men i gengäld blir det lättare
att skriva epikrisen. Och dokumentationen blev snabbt mycket
bättre.
Men blir felen verkligen färre med läkemedelsberättelser? För
att undersöka det gjorde man en studie på sju olika avdelningar
vid tre kliniker på Universitetssjukhuset, där man jämförde situationen
före och efter att läkemedelsberättelser införts på avdelningarna.
Resultaten är entydiga. När läkemedelsberättelser infördes minskade
antalet överföringsfel vid utskrivning från sjukhuset med
hälften. Annorlunda uttryckt ökade andelen patienter med helt korrekta
läkemedelslistor efter utskrivningen från 34 procent till 68
procent. Andelen sjukvårdskontakter som tros bero på läkemedelsfel,
inom tre månader efter utskrivningen, halverades också.
Vid inskrivning/ny kontakt: Kartlägg patientens medicinering, gör
en medicinsk rimlighetsbedömning av läkemedelsanvändningen
och upprätta en aktuell lista.
Under vårdtiden: Dokumentera kontinuerligt vilka läkemedelsförändringar
som görs och varför.
Vid utskrivning: Utfärda en aktuell läkemedelslista samt information
om vilka läkemedelsförändringar som har gjorts och varför
och hur länge behandlingen skall pågå.
HiG-uppsats: Läkemedelsfel är oerhört vanliga
Huvudresultatet blev att det ofta fanns skillnader i patientens
läkemedelslista i jämförelse med läkarens och att läkemedelsförändringarna
var bristfälligt dokumenterade. I vissa studier fann
man något fel i över 90 procent av patienternas läkemedelslistor.
Man kunde även påvisa att läkemedelsfelen hade potential att leda
till skada eller snar återinläggning på sjukhus.
Referenser till artiklarna om läkemedelsfel hittar du på MiX
på nätet: www.lg.se/lmk

Rapporter från Socialstyrelsen och SBU
Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet
i Jönköping genomförde
under 2005 en granskning av
läkemedelsbehandlingen av de
äldsta patienterna (genomsnittsålder
91 år) inskrivna inom
hemsjukvården.
Som en fortsättning har tillsynsenheten
under 2008 granskat ytterligare ett antal
patienters behandling. Man har tittat på behandlingar
dels på 15 av de vårdcentraler
som granskades 2005 (repristillsynade),
dels på 14 vårdcentraler som inte tidigare
har blivit granskade.
Resultatet från tillsynen visar bland
annat följande:
• Antalet förskrivna läkemedel har ökat
sedan år 2005, störst ökning har skett vid
de repristillsynade vårdcentralerna.
• Användningen av läkemedel som
patienter bör undvika har ökat – framför
allt i den repristillsynade gruppen.
• Drygt två tredjedelar av alla patienter
har ett eller flera läkemedel som kan ge
upphov till förvirring.
• Användning av lugnande läkemedel och
sömnmedel har ökat sedan år 2005. Störst
är ökningen vid de repristillsynade vårdcentralerna.
• Dubbelanvändning av läkemedel har
mer än fördubblats, nästan tredubblats
vid de repristillsynade vårdcentralerna.
I SBU-rapporten ”Äldres läkemedelsanvändning
– hur kan den
förbättras?” sammanfattas
resultatet av SBU:s systematiska
litteraturöversikt rörande
möjligheter till förbättrad
läkemedelsanvändning för äldre,
sett ur ett patientperspektiv.
SBU:s slutsatser (förkortade):
Att behandla med läkemedel är en viktig
medicinsk åtgärd för att ge människor en
bättre hälsa och högre livskvalitet långt upp
i åldrarna. Men idag orsakar läkemedelsrelaterade
problem hos äldre onödigt lidande
för många människor och kostar
samhället miljardbelopp varje år.
• Äldre personer har inte nödvändigtvis för
många läkemedel – men alltför många
äldre ordineras olämpliga läkemedel.
• Grundligare medicinsk utredning och
bättre diagnostik av sköra, äldre patienter
Läkemedelsbehandling
av äldre
i hemsjukvården
• Förekomsten av både C- och D-interaktioner
har ökat.
Vårdcentralerna gör läkemedelsgenomgångar
i större utsträckning än 2005. Störst
ökning har skett i den repristillsynade gruppen.
Utbildning och fortbildning kring läkemedel
och äldre har blivit vanligare i den
repristillsynade gruppen. Sker i avsevärt
mindre omfattning i de nytillsynade.
Slutsats
Trots ökad omfattning av läkemedelsgenomgångar,
initiativ från
läkemedelskommittéer och Socialstyrelsens
granskningar ser vi överlag
inte någon märkbar förbättring.
Hur kan
äldres läkemedelsanvändning
förbättras?
med flera samtidiga sjukdomar är en förutsättning
för att kunna minska olika
läkemedelsrelaterade problem. Alltför ofta
behandlas dessa patienters symtom kortsiktigt
i det akuta skedet, utan att man tar
ett helhetsgrepp och planerar för en aktiv
uppföljning.
3
MiX 2 2009
Rapporten avslutas med följande kommentarer:
Får primärvården tillräcklig information om
hur planeringen för den fortsatta
läkemedelsbehandlingen är tänkt?
I de fall då primärvården har fått information
är det betydligt lättare att ta ställning
till att sätta ut läkemedel som en annan specialist
har ordinerat. Kommunikationsbrister
i vårdkedjan leder till osäkerhet om
behandlingar och är därmed en patientsäkerhetsrisk.
Hur ska vi komma till rätta med problematiken
att läkare inom primärvården inte
gärna vill ta ställning eller ansvar för förändringar
av andra specialisters ordinationer?
De måste känna att de kan ta ansvar för att
omvärdera en läkemedelsbehandling, som
till exempel en läkare med specialistkompetens
inom ögonsjukvård har ordinerat.
Läkare måste bedöma patienten utifrån ett
helhetsperspektiv där de väger in förutsättningarna
för den enskilde, såväl fysiskt,
psykiskt och existentiellt som socialt. Dagens
vårdprogram för exempelvis behandling
av hypertoni förespråkar en strategi
med sänkning av blodtrycket som kan få
till följd att äldre patienter påverkas negativt,
bland annat med risk för att råka ut
för fallolyckor.
Är det dags att ta fram vårdprogram som
särskilt riktar sig till läkemedelsbehandling
för äldre och som tar hänsyn till den specifika
skörhet som denna åldersgrupp har?
• Individuellt anpassad dosering och återkommande
omprövning av läkemedelsordinationer
till sköra, äldre patienter med
flera samtidiga sjukdomar. Flera läkemedel
medför ökade risker, till exempel
NSAID, läkemedel med antikolinerga effekter
och bensodiazepiner.
• Det finns ingen enskild åtgärd, exempelvis
läkemedelsgenomgångar, som kan lösa
dagens problem med läkemedelsbehandling
av äldre patienter. Istället krävs flera
samtidiga förändringar som rör informationshantering,
rutiner och hjälpmedel för
förskrivning och behandlingsuppföljning,
distribution av läkemedel, utbildningsinsatser
samt vårdens organisation och ansvarsfördelning.
Flera aktörer måste samverka
runt patienten. Samverkan måste
även ske mellan landsting, kommuner,
verksamhetsansvariga, läkemedelssakkunniga,
hälso- och sjukvårdens yrkesorganisationer
och företrädare för patientintressen.
■

MiX 2 2009
Läkemedelsfel …
Apotekare
i vårdteam
minskar
akuta besök
En studie visar stora effekter
på återbesök och återinläggningar,
när apotekare har
genomfört läkemedelsgenomgångar
inom akutsjukvård
i Uppsala och Enköping.
I studien, som är randomiserad och kontrollerad,
ingick cirka 400 patienter över
80 år. Hälften fick träffa en apotekare vid
ankomsten, under vårdtiden och vid
utskrivningen. Apotekaren arbetade integrerat
i vårdteamet bland annat med att
ta fram en korrekt läkemedelslista, göra
läkemedelsgenomgångar och delta i ronderna.
Hälften fel
Ett fynd i studien var att nästan varannan
patient hade något fel i läkemedelslistorna
på sjukhuset. Felen uppstod oftast
vid övergångarna, när patienterna
skrevs in eller ut från sjukhuset. Tre av
fyra patienter fick ändra sina läkemedel
efter granskningen. Vanligast var att patienten
fick upphöra med en eller flera
mediciner.
Färre återinläggningar
Uppföljningen visar att gruppen som fått
läkemedelsgenomgångar stod för nästan
16 procent färre akutbesök och återinläggningar
än kontrollgruppen. Inläggningarna
på sjukhus på grund av läkemedel
minskade med hela åttio procent.
De patienter som hade träffat en apotekare
gjorde hälften så många återbesök
på akuten som de i kontrollgruppen.
– Apotekarnas bidrag med speciellt fokus
på alla läkemedel som patienten använder
är viktigt för att skapa en helhet.
Alla, framförallt patienterna, vinner på
kompetenssamverkan, säger försöksledaren
Ulrika Gillespie.
■
Läkemedelsbiverkningar
Biverkningsrapporterna
ökar i Gävleborg igen
Antalet rapporter om läkemedelsbiverkningar
från sjukvården
i Gävleborg har ökat
2008 jämfört med tidigare. Det
kom sammanlagt in 110 rapporter
jämfört med 100 året innan.
Sett över en längre period har det också
skett en ökning, se figuren ovan. Antalet
rapporter var högre 2006, vilket berodde
på skolhälsovårdens särskilda rapportering
av biverkningar av vaccinet Infanrix det
året.
Från Gävle sjukhus inkom 21 rapporter,
Bollnäs-Söderhamn elva och Hudiksvalls
sjukhus nio rapporter. Den verksamhet som
rapporterade flitigast var även detta år
Medicin i Bollnäs.
Elva av rapporterna från slutenvården har
kommit från sjuksköterskor som rapporterat
biverkningar främst av Betaferon (interferon)
och Multihance (kontrastmedel
för MRT).
Från öppenvård kom 69 rapporter: 32 från
primärvårdsläkare, 19 från sjuksköterskor
(BVC, skola, hälsocentral) och 18 från
specialistmottagningar.
Av de 32 rapporterna från primärvårdsläkare
kom 18 från Gävle kommun, sex
från Hudiksvall, tre från Sandviken, två
från Ockelbo och en från vardera Bollnäs
och Söderhamns kommuner.
MiX tackar Elisabet Stjernberg, Biverkningsenheten i Uppsala, som tagit fram siffrorna åt oss.
4
Några exempel
Mest rapporterade läkemedel i länet
med några exempel på biverkningar:
10 INFANRIX (lokalreaktioner)
6 TETRAVAC (svimningstendens,
lokal reaktion, huvudvärk)
5 SIMVASTATIN (smärta, myalgi,
mardrömmar, muskelkramper,
parestesi )
5 BETAFERON (lokala reaktioner)
5 MULTIHANCE (urtikaria, klåda,
illamående/kräkningar, ögonlockssvullnad)
4 FELODIPIN (myalgi, angioödem,
mardrömmar, pollakisuri, parestesi,
urinretention)
4 ENALAPRIL (larynxödem,
angioödem, anafylaktisk reaktion,
mastalgi, ortostatism)
3 WARAN (cerebral blödning, klåda)
3 PRIORIX (flush, parotit, otit,
feberkramp)
3 ARCOXIA (TIA, dysfasi, smakförändring,
ångest)
3 LYRICA (somnolens, angioödem,
svimningstendens, yrsel)
2 DIKLOFENAK (hjärtinfarkt)
2 EBIXA (mixed liver reaction).

Resistensmönster / E.Coli
Siffrorna från Gävleborgs län 2008 för
resistensmönstret hos E.Coli i urinodlingar
i öppen vård visar en liten
ökning av trimetoprim- och kinolonresistens.
Nitrofurantoin ser ut att stå sig.
När det gäller mecillinam (Selexid) redovisas både
de stammar som är ”R” (resistenta) och de som är
”I” (indeterminanta) Just för mecillinam är ”I” betydligt
fler än ”R”. År 2008 var 7% I och 1,7 % R.
För de tre övriga redovisade antibiotika utgör I bara
en försumbar del av I+R. Nu pågår en övergång
där ”I” kommer att försvinna för mecillinam och
dessa E. Coli-stammar kommer att klassas som ”S”.
Resistenssiffran som anges för ”norfloxacin” gäller
alla kinoloner. Egentligen sker testet med den
gamla kinolonen nalidixinsyra (Negram).
Fördelningen mellan resistenta E.Coli-stammar
klassade som ”I” respektive ”R” för mecillinam.
Synpunkter på reklistan
Resistensläget vid UVI
Läkemedelskommittén (LK) har under våren presenterat sina nya rekommendationer
på möten runt om i länet. Där har deltagit 120 läkare
i primärvården och 90 sjukhusläkare. Dessutom har vi haft Öppet
Hus på Hudiksvalls sjukhus och bokbord på Bollnäs sjukhus.
Möten för distriktssköterskor och äldrevårdssjuksköterskor är
också planerade. Vid dessa möten har det framkommit synpunkter
på de nya rekommendationerna och en del av dessa publiceras
på följande sidor.
Kattbett
Synpunkt: Vid katt- och hundbett rekommenderar LK PcV eller
amoxicillin. Ansvarsnämnden (HSAN) har nyligen uttalat sig i
ett fall som gällde infektion efter kattbett och rekommenderar att
man använder amoxicillin+klavulansyra (t ex Spektramox).
Kommentar: Den bakterie som ger den allvarliga infektionen vid kattbett
är Pasteurella multocida. I det aktuella ansvarsärendet hade
man behandlat med flukloxacillin (Heracillin). Flukloxacillin och
5
MiX 2 2009
Det gjordes 14 000 urinodlingar från öppen vård 2008. E Coli växte i 3 500 av
dessa. Från sluten vård inkom 11 000 urinodlingar, varav 2 400 var positiva för
E Coli. Resistensmönstret i sluten vård var likartat det i öppen vård. Något högre
andel kinolonresistens hittades, 13 procent mot 11 procent i öppen vård.
Mix tackar Roger Granström, ST-läkare, mikrobiologi, Laboratoriemedicin, Gävle sjukhus,
för materialet.
Kinoloner minskar även i sluten vård
LK har under ett par års tid följt förskrivningen av kinoloner på recept. Bakgrunden
är att resistensen mot dessa värdefulla medel har ökat. Vi har propagerat för
att de inte skall användas vid okomplicerade cystiter hos kvinnor.
Vi har tidigare rapporterat om att förskrivningen på recept av dessa medel har
minskat påtagligt. Nu kommer också siffror som visar att kinolonanvändningen i
sluten vård (på rekvisition) har minskat i Gävleborgs län.
2007 låg den på 15 procent av alla antibiotika, mätt i dygnsdoser. 2008 hade den
minskat till nio procent. 2007 låg Gävleborg på sjunde plats uppifrån räknat och
2008 på fjärde plats från slutet.
Resistensbestämning enligt nationella riktlinjer från RAF. Till resistenta stammar räknas
både de som blivit ”I” och ”R”.
klindamycin (Dalacin) är overksamma mot Pasteurella multocida,
även cefalosporiner och erytromycin har dålig effekt. Bakterien
är fullt känslig för PcV och amoxicillin.
I en artikel i Läkartidningen nr 15–16/2009 kommenteras
ansvarsnämndens uttalande. Man refererar till en studie av patienter
med infekterade kattbett på akutmottagningar i Stockholm.
I 70 procent av fallen kunde man isolera Pasteurella multocida.
Stafylococcus aureus fanns hos tre procent av patienterna varav
alla läkte utan stafylokock-antibiotikum. Odlingar togs även från
munhålan på en del av de bitande katterna och hos 80 procent
hittade man Pasteurella multocida, men ingen hade stafylococcus
aureus.
Författarnas slutsats är att Penicillin V är förstahandsval vid infekterade
kattbett och att det är onödigt med så bred behandling
som amoxillin+klavulansyra.
❿

MiX 2 2009
Diabetesstickor
Avtal om diabetesstickor sparar miljoner
Landstinget Gävleborg har gjort
en upphandling av diabeteshjälpmedel,
det vill säga teststickor
och mätare. Detta
kommer att medföra en besparing
på ungefär 40 procent.
Kostnaderna för teststickor i
Gävleborgs län 2008 var 24
miljoner kronor (förmånskostnad,
exklusive moms)
Upphandlingen har gjorts med tanke på
att testmaterialet så långt som möjligt
skall passa alla kategorier av diabetespatienter.
Landstinget Gävleborg har
tecknat avtal med följande fyra leverantörer:
Menarini, Abbott, One Med och
Bayer.
SBU-rapport: Använd teststickor mer restriktivt
Mätningar av blodglukos med hjälp av teststickor
är diabetespatientens eget verktyg
för att få insikt i glukosnivåerna i blodet.
Systematiska egna mätningar av blodglukos
är en förutsättning för framgångsrik
insulinbehandling i syfte att nå god
glukoskontroll. Däremot har nyttan av systematiska
egna mätningar ifrågasatts för
patienter med typ 2-diabetes, som inte behandlas
med insulin. I rapporten granskas
det vetenskapliga underlaget för egna blodglukosmätningar.
Synpunkter på reklistan
Hypertoni
Synpunkt: LK har lyft fram kombinationen ACE-hämmare och
kalciumantagonist som en effektivare behandling än ACEhämmare
+ tiazid. Professor Curt Furberg ifrågasätter detta och
vidhåller att kalciumblockerare har ett begränsat värde.
Kommentar: ACCOMPLISH-studien visade att om man kombinerade
en ACE-hämmare med amlodipin 5–10 mg (medel 7,7) gav
det bättre effekt på hjärt-kärlhändelser än kombinationen med
hydroklortiazid 12,5–25 mg (medel 19). En av professor Furbergs
invändningar är att man använt för låg dos tiazid. I den stora ALL-
HAT-studien användes 25 mg klortalidon (motsvarar ungefär 50
mg hydroklortiazid) och där var klortalidon bättre än amlodipin.
Sedan länge har LK dock ansett att låga doser tiazid är tillräckligt.
Normorix Mite innehåller 25 mg. I de fasta kombinationerna med
ACE-hämmare är den vanligaste tiaziddosen 12,5 mg. De metabola
biverkningarna ökar med högre tiaziddoser utan att den blod-
Landstinget spänner musklerna; testa hur du
ligger till!
SBU-rapportens slutsats
Det vetenskapliga underlaget visar ingen tydlig nytta av att personer med typ 2-diabetes
utan insulinbehandling gör systematiska egna mätningar av blodglukos med hjälp av teststickor.
Exempel på specifika situationer då det kan finnas skäl för personer med typ 2diabetes
utan insulinbehandling att använda teststickor är vid symtomgivande hypoglykemi,
särskilt hos de patienter som behandlas med sulfonylureapreparat och metiglinider. Egna
mätningar kan behövas även för andra ändamål, exempelvis i pedagogiskt syfte, i samband
med förändrad terapi samt vid akut sjukdom.
En mer restriktiv användning av teststickor i denna patientgrupp skulle kunna minska kostnaderna
utan att öka de medicinska riskerna.
6
De nya avtalen började gälla från april
2009. Alla stickor som finns kvar hemma
hos patienterna ska användas först innan
några nya förskrivs. Sedan ska alla mätare
som vi inte har avtal om successivt
bytas ut.
Stickorna expedieras via apoteket precis
som tidigare. Priset på apoteket sätts på
samma sätt som tidigare. Nyheten är nu
att landstinget har upphandlat ett annat,
lägre pris från leverantörerna och denna
mellanskillnad betalas tillbaka till sjukvården
i efterhand.
Prisexempel
Teststickan Bayer Contour kostar i vanliga
fall 5,80 kr/st (Apotekets utförsäljningspris).
Med nytt inköpspris (2,56 kr/
st) och samma apotekspåslag, blir det nya
priset 3,42 kr/st. Sammantaget blir det
över 40 procents rabatt i efterskott.
Se även ”Fablernas Värld” i MiX nr 1/2009
tryckssänkande effekten blir så mycket bättre.
Curt Furberg pekar också rent allmänt på att företagssponsrade
studier har en tendens att gynna de egna produkterna genom
studieupplägget och sättet resultaten redovisas. Det kan vi hålla
med honom om principiellt även om just i denna studie det handlar
om preparat vars patent redan har gått ut.
OBS! Patienter med hjärtsvikt var uteslutna ur ACCOMPLISH.
KOL
Synpunkt: Vid KOL rekommenderar LK kortverkande betastimulerare.
Men sådana bör väl inte användas vid KOL?
Kommentar: Vid mild KOL utan symptom rekommenderas ingen
farmakologisk behandling. I övriga fall rekommenderas
tiotropium (Spiriva) och ibland Symbicort/Seretide. Angående
beta2-stimulerare står det i rekommendationerna:

I Fablernas Värld
Infektion av insektsstick
Bett och stick av insekter ger inte
bara lokala obehag utan kan även
utlösa stora lokalreaktioner och
ibland allmänsymtom. Varje sommar
söker ett stort antal patienter vård
för insektsorsakade reaktioner.
Bin och getingar
Bin, humlor och getingar tillhör gaddsteklarna.
Bigadden har grova hullingar
som gör att gadden lätt fastnar i huden.
Hos getingen är gadden endast försedd
med ett litet antal små hullingar och kan
därför lätt dras tillbaka.
Vid ett bistick injiceras i regel 50–100 mg
gift, vid ett getingstick 2–10 mg. Denna
skillnad förklarar sannolikt varför reaktionen
efter bistick vanligtvis är svårare
än den efter ett getingstick. Giftet innehåller
olika peptider, proteiner (mest
enzymer) och lågmolekylära ämnen.
Ingen korsreaktivitet föreligger mellan bioch
getinggift, däremot i viss grad mellan
bi- och humlegift.
Reaktionssätt
En normalreaktion på ett bi- eller getingstick
är en brännande smärta, en kvaddel
på 1–2 cm samt en några cm stor omgivande
rodnad och svullnad. Reaktionen
klingar i regel av efter några timmar. Från
denna normalreaktion finns alla övergångar
till letal anafylaktisk chock.
Som stor lokalreaktion brukar räknas en
svullnad på mer än 10 cm, hos barn 5 cm.
Myter inom medicinen – del XXV1
”Man bör undvika regelbunden behandling med kortverkande
beta2-stimulerare. En del patienter har dock en viss reversibilitet
i sin bronkobstruktion och kan uppleva symtomlindring
av en kortverkande beta2-stimulerare.”
Detta är helt i linje med de nyutkomna rekommendationerna
från Läkemedelsverket om KOL: ”Kortverkande beta2-stimulerare
eller kortverkande antikolinergika kan prövas för tillfällig
symptomlindring. Kortverkande beta2-stimulerare ska
inte ges som underhållsbehandling”.
Obs: Kortverkande antikolinergika (Atrovent) ska inte användas
till patienter som står på långverkande (Spiriva).
Vid stor lokalreaktion ges ofta antihistamin
och/eller kortisonsalva. Effekten av
dessa preparat är dock svårvärderad. Vid
mycket stora och besvärande lokalreaktioner
rekommenderas något dygns
behandling med prednisolon eller betametason.
Inflammation eller infektion
Det förekommer att reaktionen efter
insektsstick förväxlas med en infektion.
Sticket ger upphov till inflammation med
rodnad, svullnad, värmeökning och smärta.
En liknande bild ses vid erysipelas (rosfeber).
Det är en vanlig bakteriell infektion
som främst drabbar äldre och oftast är lokaliserad
till de nedre extremiteterna. Infektionen
– en form av cellulit – orsakas
av grupp A-streptokocker.
Erysipelas utvecklas dock sällan efter insektsbett.
Feber, lymfangit och förstorade
lymfkörtlar kan tala för en sekundär infektion.
Insektssticket ger ofta klåda, vilket
inte infektionen gör.
Reaktioner efter myggbett
Myggallergi är vår vanligaste insektsallergi.
Det stora flertalet av alla som får
en liten kvaddel inom en kvart efter myggstick,
är allergiska och har IgE-antikroppar
mot myggallergen.
En del får även en rodnad och svullnad efter
några timmar, en svullnad som kan nå
sitt maximum efter ca ett dygn och som
försvinner spontant inom ytterligare något
dygn. Denna allergiska senreaktion uppfattas
ibland som en infektion och behand-
7
las felaktigt med antibiotikum. Reaktionen
kräver ingen behandling.
Små barn som blir myggbitna i pannan kan
få en kraftig svullnad som även omfattar
ögonlocken. Denna svullnad går över spontant
och kräver ingen behandling.
Cetirizin och sannolikt även andra antihistaminer
har effekt som profylax vid vistelse
i myggrika trakter. Profylaxen gör att såväl
den akuta urtikarian och klådan som den
allergiska senreaktionen minskar påtagligt.
...eller natt bland mygg?
Många myggkänsliga anser sig bli bättre
under den senare delen av säsongen, vilket
kan bero på hyposensibilisering. Det berättas
att samerna ibland sover utomhus en natt
när myggsäsongen börjat. De får då ett
mycket stort antal stick och kan tillfälligt
bli litet dåliga men tål därefter myggstick
utan större problem.
En finsk studie talar för att toleransutveckling
är möjlig. Betydligt fler människor i
det myggrika norra Finland, än i det myggfattigare
södra Finland, saknar hudreaktion
vid myggstick.
Slutsats Hudinfektion är ovanligt efter
stick av getingar, bin och mygg. Den
vanliga inflammationen i huden skall
inte behandlas med antibiotika.
Referenser till denna artikel, liksom
tidigare artiklar i serien “Fablernas
värld”, finner du på www.lg.se/lmk
Analfissur
Synpunkt: I presentationen av nyheterna i MiX nr 1/2009 skrev vi
följande: Det finns nu en färdig salva innehållande nitroglycerin
för behandling av analfissurer, Rectogesic. Den tidigare apoteksberedda
salvan går därför inte längre att förskriva.
Ett förtydligande har kommit från Apotekens Produktion och Laboratorier
(APL):
Rectogesic finns som godkänt läkemedel, salva med glycerylnitrat
0,4 %.
Tidigare har APL tillverkat salva med 0,2% och 0,1% som rikslicensläkemedel.
Det kan vi inte göra när det finns godkända läkemedel
för samma indikation och användning. Vi tillhandahåller
dock de svagare styrkorna som extempore för de patienter som
reagerar på biverkningar från Rectogesic (fr.a. huvudvärk). Således
går dessa salvor att förskriva.
■

BA(C)KSIDAN / Stefan Back, ordförande i Läkemedelskommittén i Gävleborg
På det senaste LOK-mötet
antogs ett måldokument för
ökad läkemedelsssäkerhet med
hjälp av elektroniska stödfunktioner.
LOK är ett samarbetsorgan
där ordförandena i läkemedelskommittéerna
möts.
De närmaste åren kommer läkemedel att
fortsätta bli allt viktigare i sjukvården med
nya behandlingsmöjligheter och stigande
krav på korrekt handläggning, vilket kräver
goda kunskaper och tillgång till viktig
information i förskrivningsögonblicket. Vi
vet idag att patienter inte får individspecifik
dosering och att den mest väsentliga faktorn
för biverkningar är bristande hänsyn
till patientens njurfunktion vid val och dosering
av läkemedel. Enbart ökade
sjukvårdskostnader p g a läkemedelsbiverkningar
har uppskattats till flera miljarder
kronor årligen.
Bättre elektroniskt stöd
IT erbjuder möjligheter till bättre kommunikation
mellan patient och läkare och
mellan olika vårdgivare. Gemensamma
uppgifter om en patient måste lätt kunna
nås oavsett tid och plats. I Sverige och internationellt
har det tagit tid att få genomslag
för datorjournaler, som ofta inte varit
helt användarvänliga och ofta med dålig
MiX
Nyhetsbrev
från
Läkemedelskommittén
i Gävleborg
Redaktionen: Kontakt:
Peter Rosenberg, familjeläkare, redaktör
peter.rosenberg@lg.se
Minicall: 0740-375007
Stefan Back, överläkare, ordförande
stefan.back@lg.se
Tel: 026-15 83 36
Per-Henrik Back, apotekare, sekreterare
per-henrik.back@lg.se
Tel: 026-15 83 37
Simon Gunnarsson, info-apotekare,
simon.gunnarsson@lg.se
Tel: 026-15 85 30
Adress: Budstation 95
Gävle Sjukhus
801 87 GÄVLE
MiX på nätet:
www.lg.se/lmk
Produktion:
Grafisk profil och form: TETHA
Tryck: Gävle Offset; 2.100 ex.
MiX 2 2009
”Sveriges patienter får perfekt läkemedelsbehandling”
Överläkare Kjell Lundberg, kirurgkliniken i Hudiksvall,
går nu i pension och avgår därmed ur
läkemedelskommittén.
Kjell Lundberg kom med i kommittéarbete
redan i början på åttiotalet när han värva-
kommunikation mellan de olika journalsystemen.
En säker behandling förutsätter tillgång till
aktuella medicinska rekommendationer
och en gemensam läkemedelslista över
patientens samtliga ordinerade och
uthämtade läkemedel. En gemensam lista
underlättar kommunikationen mellan patientens
förskrivare och är en förutsättning
för korrekt bedömning av interaktionsrisker
samt utgör underlag för patientens
compliance till behandlingen. Bästa kunskap
måste alltid finnas tillhands i patientläkarmötet.
LOK och Sveriges läkemedelskommittéer
formulerar i detta måldokument sin avsikt
att utveckla ett gemensamt ansvar hos sjuksköterskor
och läkare för patientens
läkemedelslista och definiera behovet av
kunskapsdatabaser om läkemedel för att
uppnå patientsäker vård.
Ännu en veteran går i pension – i Hudiksvall
des till läkemedelskommittén vid Hudiksvalls
sjukhus. När den länsgemensamma
kommittén skapades 1997 blev han medlem
där.
I en församling som för övrigt mest be-
Ett urval av LOK:s formulerade mål:
• Inläggningar på internmedicinska och
geriatiska enheter på sjukhus på grund av
biverkningar halveras
• Samtliga patienter och vårdpersonal använder
patientens läkemedelslista över ordinerade
läkemedel och som inkluderar
uppgifter om förskrivningsorsak, behandlingsresultat
och biverkningar
• Samtliga patienter och vårdpersonal har
tillgång till producentoberoende beslutsstöd
rörande exempelvis läkemedelsinteraktioner,
risk för fosterskador, dosering vid
nedsatt njurfunktion, biverkningsöversikter
och amning.
• Information finns tillgänglig i varje
förskrivningsmodul om TLVs förmånsbeslut
• Rekommendationer och Kloka Listor
från alla läkemedelskommittéer finns i
samtliga förskrivares journalsystem
•Tillgång till producentobunden elektronisk
söktjänst med interaktioner kopplad
till aktuell medicinering
•Alla Sveriges förskrivare och vårdenheter
har tillgång till uppföljningstjänst rörande
statistik för läkemedelsförskrivning på aggregerad
nivå
• E-dos är integrerad i journalsystemens
läkemedelsmoduler.
stått av allmänläkare, apotekare, internmedicinare
och psykiatriker har Kjells synpunkter
varit såväl ovärderliga som uppfriskande.
Peter Rosenberg