Maskulin hegemoni och feminin omvårdnad - Landstinget Gävleborg

Mälardalens högskolaAkademin för hållbar Samhällsochteknikutveckling, HSTSjälvständigt arbete 15 hpBreddmagister GenusvetenskapMaskulin hegemoni och feminin omvårdnadEn studie om distriktsköterskors syn på mäns hälsaoch strategier vid hälsosamtal med mänFörfattare:Lena SöderblomHandledare: Henrik ErikssonExaminator: Pia Lindberg

Titel: Maskulin hegemoni och feminin omvårdnadEn studie om distriktsköterskors syn på mäns hälsa och strategier vid hälsosamtal med mänArbetets art: Självständigt arbete i genusstudierProgram/Kurs/kursbeteckning: Magisterutbildning med inriktning mot genusstudierArbetets omfattning:15 högskolepoängSidantal: 37Författare: Lena SöderblomHandledare: Henrik ErikssonExaminator: Pia LindbergSAMMANFATTNINGHälsoparadoxen visar mäns kortare medellivslängd samt död i många åtgärdbarasjukdomar. Lågutbildade och män dör oftare i åtgärdbar sjuklighet än bådehögutbildade och kvinnor. Högutbildade har lättare hitta vägar till vård och fårockså ett bättre bemötande. Inom primärvården bedrivs olika hälsopreventivaaktiviteter, bl.a erbjuds 40 åringar ett hälsosamtal, vilket utförs avdistriktsköterskor. Syftet med denna studie var att ur ett genusperspektiv medutgångspunkt från manlig hegemoni enligt R. Conell, samt Y. Hirdmansteoribildning kring särskiljande och maktposition, beskriva distriktsköterskors synpå mäns hälsa och de strategier som används vid hälsosamtal med män. Studiengenomfördes som en kvalitativ intervjustudie, och analyserades med ett narrativtoch deskriptivt angreppssätt. Resultaten visar att distriktsköterskor har kännedomom faktorer som påverkar mäns hälsa, men upplever inte själva att de använder sigav speciella strategier för män. Studien visar också att den form av hälsopreventionsom erbjuds, till stor del utnyttjas av de män som redan är privilegierade isamhället, den hegemoniska maskuliniteten. Hälsopreventivt arbete behövergranskas självkritiskt för att nya strategier ska kunna utvecklas och för att nå demsom behöver insatser. Distriktsköterskors engagemang för hälsoprevention, somframkom i denna studie, tyder på förutsättningar för nya angreppssätt och strategierför hälsoprevention.Nyckelord:genusperspektiv, hegemoni, hälsa, hälsoparadoxen, hälsoprevention, maskulinitet

Titel: Masculine hegemony and Feminine caringA study about district nurses view of men’s health, and strategies connected to health talkswith men.Arbetets art: Independent Project in Gender StudiesProgram/Kurs/kursbeteckning: Master in Gender StudiesArbetets omfattning:15 högskolepoängSidantal: 37Författare: Lena SöderblomHandledare: Henrik ErikssonExaminator: Pia LindbergABSTRACTThe health paradox shows men’s shorter average length of life and also their deathin many curable illnesses. Lowly educated and men more often die in curableillness than highly educated and women. For highly educated it’s also easier to findways to hospital treatment and they also often get a better treatment. Within publichealth there are different health preventional activities, among other things 40 yearsold people are offered a structured health talk, which is carried out by districtnurses. The aim of this study was from a gender perspective with a staring point ofmasculine hegemony according to R. Conell, and Y. Hirdman’s theory aboutseparation and power positions, to describe the district nurses’ view of men’s healthand the strategies that are used during health talks with men. The study wasaccomplished as a qualitative study of interviews, and was analyzed in a narrativeand descriptive way. The result shows that district nurses have knowledge aboutfactors that influence men’s health, but they do not themselves experience that theyuse special strategies for men. The study also shows that the form of healthprevention that is offered, to a large extent, is used by men who already areprivileges in the society. Labour of health prevention needs to be criticallyscrutinized so that new strategies will develop and reach those who really needhelp. The devotion of district nurses for health prevention, which was shown in thisstudy, indicates conditions of new ideas and strategies for health prevention.Keywords: gender perspective, health, health prevention, hegemony, healthparadox, masculinity

InnehållsförteckningAbstractSammanfattningInledning 1Bakgrund 2Hälsoparadoxen 3Genusperspektiv på män och maskulinitet 5Mäns hälsa 7Kroppsuppfattning och hälsa 8Genusperspektiv på bemötande 11Genusperspektiv på utbildning 12Problemområde 14Syfte 15Metod 15Tillvägagångssätt 17Bearbetning och analys 18Etiska ställningstaganden 19Resultat 20Diskussion 27Metoddiskussion 27Resultatdiskussion 28Etikdiskussion 32Slutsatser 32Referenser 35Bilagor

INLEDNINGI hela landsting Gävleborg pågår sedan 3 år ett uppdrag att erbjuda alla 40 –åringar etthälsosamtal. Norsjömodellen i Västerbotten har varit inspirationskälla. Ansvaret att utföradessa hälsosamtal ligger som uppdrag på primärvården och på varje hälsocentral finns någoneller några distriktsköterskor som ansvarar för detta uppdrag. De benämns lokala hälsosamordnare,och har ett tydligt fokus på förebyggande folkhälsoarbete. 82 % av dessahälsosamordnare har genomgått en grundutbildning i Motiverande samtal (MI), en teknik varshuvudsakliga mål är att hjälpa människor till förändring. MI innebär ett förhållningssätt, enrådgivningsstil, en lyssnarteknik och samtalsmetodik och bygger på grundläggandeprinciper och strategier hämtade ur MI utvecklad av W.R Miller & S.Rollnik (2002).Förhållningssättet integreras med ett förändringsprocesstänkande hämtat ur ”Stages ofChange” –modellen som är beskriven av Prockaska & Di Clemente (1992). Vidare är syftetmed dessa hälsosamtal att få människor att utveckla sin egen inneboende kraft så att de självaska kunna göra förändringar (empowerment) (Folkhälsoinstitutet). Dessa hälsosamtal har somsyfte att uppmärksamma invånarna i länet på att olika levnadsvanor påverkar hälsotillståndetoch utfall av sjukdom senare i livet. Det syftar också till att invånarna får motivation attförändra sina levnadsvanor i positiv riktning så att risken för hjärtkärlsjukdom minskar.Målet är en minskad förekomst av hjärtkärlsjukdom och diabetes bland invånarna. Alla hälsocentraleri länet erbjuder kostnadsfritt ett hälsosamtal som omfattar en hälsoprofil medriskbedömning, blodsocker, blodtryck, BMI och eventuellt blodfetter. Man erbjuder ocksåkunskap om frisk- och skyddsfaktorer, samt erbjudande om åtgärdsprogram och uppföljningvid behov (Uppdrag Division Primärvård, 2008).Ur författarens egen arbetslivserfarenhet som distriktsköterska och företagssköterska finns ettgenuint ett intresse för hur strategier för hälsointervention kan förbättras med utgångspunktfrån ökad kunskap om genusperspektiv på hälsa och ohälsofaktorer. Dessutom känns detangeläget att fånga de förhållningssätt som distriktsköterskor använder sig av vid hälsosamtalmed män och även få en bild av hur distriktsköterskor tänker kring mäns hälsa. Kunskapenom olika förhållningssätt och föreställningar om mäns hälsa kan författaren använda i sinundervisning av blivande sjuksköterskor och distriktsköterskor.1

BAKGRUNDI Division Primärvård i Gävleborg’s uppdragsbeskrivning (2008), finns tydliga krav, varssyfte är att bidra till förbättring av befolkningens hälsa, att samverka med andra aktörer inomfolkhälsoområdet samt att erbjuda samtliga 40-åringar ett hälsosamtal och hälsoprofil.Sammanfattning av resultat för år 2007 och 2008 finns redovisade, och man planerar att göraen mer omfattande uppföljning under år 2009 ( Landstinget Gävleborg, Rapport verksamhetsåret2008).En av variablerna har varit deltagarfrekvens, vilken uppgick till 50 % med envariation på 23 – 68 % på de olika hälsocentralerna. Av de personer som utnyttjadeerbjudandet om hälsosamtal var 47 % män och 53 % kvinnor. Utfallet av hälsosamtalen harredovisats utifrån riskfaktorer och kön, men inget fokus på social tillhörighet. Utifrån defaktorer som tas upp i hälsosamtalen, har männen som grupp höga riskpoäng avseendemajoriteten av ohälsoriskerna. Bland männen är förhöjt blodtryck, förhöjda blodfetts- ochblodsockervärden, höga BMI, hög alkoholkonsumtion och sporadisk motion riskfaktorer somöverväger. De faktorer där kvinnor visar en högre andel med riskbeteende är rökning,upplevelse av stress och ”att må dåligt”. Inga undersökningar har ännu gjorts på bortfallet,och det finns således ingen kunskap om orsaker till avböjande att delta i hälsosamtalen(Rapport 2008).Med de ovan beskrivna resultaten i åtanke, går det att titta vidare på nationella och internationellabilder över hur folkhälsan ser ut för män respektive kvinnor. Socialstyrelsens nyaFolkhälsorapport (2009), visar ett mönster som i stort sammanfaller med de resultat somframkommer i den sammanställning som gjorts avseende hälsosamtalen i Gävleborgs länslandsting. Med fokus på skillnader mellan mäns och kvinnors ohälsa, går det att lyfta framfaktorer som alkoholkonsumtion, hjärtkärlsjukdomar, diabetes, suicid och olycksfall, faktorersom alla kan påverkas av levnadsförhållanden och livsstil, och där männen visar en högredödlighet.I ett internationellt perspektiv visas en överensstämmande bild. Flera forskare, verksamma iUSA, beskriver hälsoläget för män i liknande termer (Oliff, 2008; Courtney, 2002; Porche,2009). Beskrivningen av mäns obenägenhet att söka vård och att delta i hälsoundersökningar,visar en samstämmighet med förhållandena i Sverige (Addis & Mahalik, 2003; Courtney,2002; Mansfield, Addis & Courtney, 2005).2

Det kan diskuteras om också mäns risktagande kan vara orsak till ohälsa. Risktagande ligger iden maskulina rollen, men riskbeteenden kan skilja sig åt beroende på social tillhörighet,etnicitet och ålder. Riskbeteenden kan också vara socialt accepterade som t.ex. mänsarbetsnarkomani, riskfylld bilkörning, överdrivet utövande av bodybuildning, och behöverinte enbart yttra sig som missbruk av alkohol, kriminellt beteende, våldsituationer ochliknande sociala avvikelser (Courtney,2000,2002;Mansfield et al., 2005). Män står också förmerparten av fullbordade självmord, medan kvinnor i större omfattning söker hjälp förpsykisk ohälsa. Män har också svårare att söka hjälp för depression, vilket skulle kunna beropå att de då upplever en känsla av makt- och kontrollförlust (Courtney, 2000).Mäns benägenhet att söka hjälp beror på många sociala faktorer. Den social kontext debefinner sig i, samt hur normerna i denna kontext ser ut, har stor betydelse. Om det ärnormaliserat att be om hjälp, blir det lättare för mannen att söka egen hjälp. Som ett exempelkan man titta på kyrkliga församlingar och andra gemenskaper, där det finns tradition att talaom livsfrågor, och utifrån vilket det kan skapas en miljö där det skulle kunna vara lättare attsöka hjälp för depression. Det skulle alltså vara lättare att söka hjälp om problemet ärnormaliserat och även om man också har förväntningar på att det ska gå att lösa, vilket skullekunna härröra sig ur mäns behov av att inte avvika från normen (Addis & Mahalik, 2003;Månsdotter, Lindholm & Öhman, 2004).HälsoparadoxenDen s.k. hälsoparadoxen, vilken innebär att män har kortare livslängd, medan däremot attkvinnor under sin livstid upplever större grad av ohälsa och även söker hjälp för denna, gör attdet känns angeläget att titta på faktorer som skulle kunna fånga upp mäns risk att dö iåtgärdbara sjukdomar. Eftersom kunskap och medvetenhet om genusskillnader inom hälsaoch vård har ökat under senare tid, är det också intressant att se hur denna kunskap kanimplementeras i det praktiska arbetet. I genomsnitt lever kvinnor 4,36 år längre än män(Socialstyrelsen Dödsorsaker, 2008; Statistiska centralbyrån, 2007). Männens medellivslängdökar dock i snabbare takt än kvinnornas. Senaste folkhälsorapporten visar att det inom enrelativt snar framtid t.o.m kan finnas en övervikt av män (Socialstyrelsen, 2009).Trots detfaktum att kvinnor lever längre, upplever de dock mer ohälsa och söker vård oftare än män.3

Sammanfattningsvis kan sägas att män har högre dödlighet i alla åldrar, medan kvinnor oftareupplever sjukdom och ohälsa (Socialstyrelsen, 2008, Statistiska centralbyrån(SCB), 2007).Att detta inte har bidragit till en jämlik vård utifrån behov, framträder med tydlighet.Utifrån denna insikt utvecklades under 1980-talet en medvetenhet kring könsskillnader, sk.könsspecifik medicin eller könsskillnadsforskning. Följder av denna kunskap är t.ex insiktom läkemedels olika effekter på män och kvinnor, skilda symptombilder mellan könen vidhjärtinfarkt och andra symptombilder (Socialstyrelsen, 2009).Genusforskning inom medicinsk vetenskap har gått trögt, delvis beroende på att dettavetenskapliga områdes teorigrund kännetecknas av neutralitet och objektiv kunskap.Medicinsk vetenskap har ju också sin grund i det naturvetenskapliga tänkandet. Titeln på enavhandling av Risberg,G , som behandlar bemötande inom vården, utgörs av ett citat av en avde intervjuade läkarna i studien - ” I am solely a professional- genderless and neutral”, vilketkan sammanfatta synen som funnits och kanske fortfarande finns (Risberg, 2004).Medvetenhet om att andra faktorer, såsom levnadsförhållanden, kön, livsstil, arbete,utbildning och etnicitet också är påverkansfaktorer för sjukdom och ohälsa, lyfts dock fram ialltfler rapporter och översikter över genusmedicinskforskning (Smirthwire, 2007;Hammarström, 2004).I aktuella rapporter kring hälsa och sjukdomsmönster, såväl som i nyare forskning, haruppmärksamheten under senare tid riktats på skillnader mellan könen. Från att framförallt hafokuserat på biologiska skillnader, könsforskning, finns nu betydande kunskap om ohälsa urett bredare genusperspektiv. Med utgångspunkt från detta perspektiv lyfts även faktorer somlivsstil, social tillhörighet, etnicitet, biologiskt kön, utbildningsnivå och andra påverkansfaktorfram, som möjliga för att påverka individens hälsa. I ett översiktligt panorama på mäns ochkvinnors ohälsa, finns flera noterbara fakta (Hammarström & Hensing, 2008; Löfmark &Hammarström, 2004). I många avseenden då det gäller sjukdom, finns stora likheter mellankönen, men det är emellertid skillnaderna som behöver lyftas upp, för att kunna hittastrategier för förändring.Jämställd vård bör innebära att kvinnor och män får den vård de behöver, utifrånkönsspecifika behov, så att kvaliteten på vård och hälsoinsatser håller lika god kvalitet förbåda könen. Detta är något som bör gälla även utifrån etnicitet, ålder och sociala faktorer.4

I detta sammanhang faller tankarna på ett begrepp som myntades under 1990-talet i sambandmed utveckling av barnavårdscentralernas förebyggande arbete – ”Lika för alla - eller åt varoch en efter behov”, uttryckt i en ide’skrift av Sjölander och Stenhammar (1991).Om man tittar på de större sjukdomsgrupperna, dödsorsaker och folksjukdomar, och görjämförelser mellan män och kvinnor, kan vi uppmärksamma generella drag. Den vanligastedödsorsaken bland både män och kvinnor är hjärtkärlsjukdomar, följt av tumörsjukdomar(Socialstyrelsen, 2008).Lungcancer har gått om bröstcancer som den vanligaste cancerformenför dödsfall avseende kvinnor. Kvinnors dödstal i lungcancer visar en 75-procentig ökningmellan 1987 och 2006, ett observandum för livsstilens betydelse för ohälsa. För män ärprostatacancer den vanligaste tumörformen.Omkring 21 % av alla dödsfall i åldern 1 – 74 år 2006 sker i dödsorsaker som räknas somåtgärdbar dödlighet (Socialstyrelsen, 2008). Bland kvinnor är besvär från rörelseorganen,stressrelaterad ohälsa, sömnproblem och psykisk ohälsa vanligt förekommande (SCB, 2007).En sammanfattning av redovisade data, visar att män avlider i en mängd åtgärdbarasjukdomar, medan kvinnor beskriver upplevd ohälsa i högre grad men också söker hjälp fördessa i större omfattning än män.Genusperspektiv på män och maskulinitetTidigare teorier om ”könsroller” beskriver hur kvinnor och män delas upp i olika stereotyper,där beteenden, roller och förväntningar är olika för de båda könen. Dessa grundläggs tidigtgenom uppfostran, ”härmning” och i vissa fall även biologiska skillnader. Ett vidare begrepp,som uppkom för att visa på andra faktorer, och för att skilja det biologiska könet från detsociala könet, är genusbegreppet (Hirdman, 2003). Genus handlar om hur sociala, kulturellaoch tidsmässiga aspekter påverkar våra föreställningar om kön. Genus är något som skapas,och det är också något som är föränderligt under tid och i olika kulturella och socialasammanhang. Genus innebär alltid en fråga om maktpositioner (Conell, 2002, 2008). Genusär alltså något som konstrueras. Könskonstruktion utförs ofta omedvetet. Exempelviskönskodar vi yrken, föremål och beteenden och förknippar dem med kön. Genusbegreppetinnebär att människor själva bidrar till skapandet.5

Yvonne Hirdman (2003), som lanserade genusbegreppet i Sverige på 1980-talet, menar attgenussystemet utgörs av en genusordning bestående av två huvuddrag. Dels finns enhierarkisk ordning mellan könen, där män är överordnade kvinnor som grupp i samhället. Honmenar också att det föreligger en dikotomi med ett särskiljande av män och kvinnor. Mannensynliggörs som norm, vilket innebär en maktposition. Hon talar också om genussystem ochgenuskontrakt, som att se genus som en kulturellt nedärvd, styrd och osynlig överenskommelse,där könen befinner sig under strukturella tvång. Dessa föreställningar delas av män ochkvinnor, och genom dessa föreställningar upprätthålls särskiljande och maktpositioner medmannen som norm (Hirdman, 2003).Vissa strömningar inom teorier kring genus och biologiskt kön utgår från begreppetheteronormativitet och diskuterar dess giltighet. Judith Butler, en förgrundsgestalt inom dens.k queerteorin, hävdar att genus inte följer på biologiskt kön, utan att social konstruktion ärnågot som påverkar även det biologiska könet. Kön förkroppsligas genom människorshandlingar. Dock kan dessa begränsas av sanktioner och kulturella regler. Därav följer attvärlden inte är strikt uppdelad i dikotoma kön, utan det finns olika identiteter, som skapasgenom handlingar (Butler, 2007). Hon ifrågasätter hela tanken på fasta könskategorier.Kanske kan detta göra det möjligt att utveckla ny typ av manlighet respektive kvinnlighetutanför de nuvarande normerna?Inom vård och hälsa framträder synen på patienter som neutrala individer, utan kön ellergenus. Det gör att man bortser från genus som en viktig del i vårdprocess, behandling ochbemötande. En genusanalys innehåller ofta en maktanalys, vilket är viktigt att belysa. Det ärockså viktigt att synliggöra hur genus skapas i strukturer och arbetsrutiner inom vård. Vårdförknippas ofta med kvinna och ibland också som en i grunden feminin egenskap.I denna studie ställs frågor kring maskulinitet (mäns hälsa) i relation till femininitet(distriktsköterskors bemötande). Sjuksköterska är ett yrke som är starkt könskodat, förknippatmed kvinnligt kön. Genusperspektivet i denna studie har därför utgått från Hirdmans tankarkring särskiljande och maktposition, och Conells tankar kring manlig hegemoni, och hur dettakan påverka mäns hälsa (Hirdman, 2003;Conell, 2002, 2008).6

En teori om maskulinitetEn australiensisk forskare, R. Conell (2008), framför idéer om maskulinitet, och utgår från attdet inte bara existerar en maskulinitet, utan att i stället flera maskuliniteter konkurrerar medvarandra om makten. Det finns alltså en manlig hierarki där den hegemoniska manlighetendominerar över andra maskuliniteter. I denna hierarki befinner sig de olika maskuliniteterna iett agerande med varandra. Den dominerande, hegemoniska maskuliniteten är normen motvilken de övriga förhåller sig i en underordnad eller deltagande position. Den hegemoniskamaskuliniteten är historiskt föränderlig och lutar sig på en allmänt accepterad strategi. Genushandlar om social handling och interagerar ständigt med nationalitet och position i samhället.Han menar också att klass, ras och genus samverkar. ” Vi kan inte förstå klass, ras ellerglobala orättvisor utan att se till genus”, ”t.ex konstrueras inte vita mäns maskulinitet endast irelation till vita kvinnor utan också i relation till svarta män” (Conell, 2008, s.113). Man kanockså utgå ifrån genuspraktiker, exempelvis skapar män genus genom att avstå från hälsoundersökningaroch vård (Annandale & Riska, 2009). Den hegemoniska manligheten ställermäns utövande av makt inte enbart gentemot kvinnor, utan även i förhållande till andra män(Conell, 2002, 2008). Med utgångspunkt från denna tes, skulle mäns känsla av maktförlustoch kontrollförlust, kunna göra det svårt för män att söka hjälp för exempelvis depression.Thomas Johansson beskriver i Det första könet (2000) hur uppfattningen av kroppen kanpåverka vårt beteende då det gäller att t.ex söka hjälp för olika sjukdomssymptom. Seskroppen som osårbar, hård och defektfri, blir steget att inse dess begränsning ohanterligt,vilket även kan innebära ett förnekande av egna känslor och behov. Det viktiga sambandetmellan kroppsuppfattning och upplevelse av ohälsa väcker frågeställningar utifrån vilka enökad förståelse av individens hjälpsökande beteende kan förklaras (Addis & Mahalik, 2003;Mansfield et al., 2005).Mäns hälsaMed fokus på kunskap om mäns hälsa visar flera rapporter och undersökningar samstämmigadrag. Då det nu inom medicin och vård växer fram en kunskap, inte bara om könsskillnader,utan också en insikt om genusperspektiv på sjukdom och ohälsa, kan dessa insikter ökaförståelsen för hälsopreventivt arbete (Hammarström, 2004; Hammarström & Hensing, 2008;Löfmark & Hammarström, 2004). Inom medicinsk forskning har utgångspunkten varitmannen som norm, eller mer specifikt - vit, medelklass, heterosexuell och man. Ingen vikt harlagts vid etnicitet, socioekonomisk tillhörighet eller kön. Detta går igen i forskning kring7

läkemedelsbehandling, utredningshantering, provtagningar och andra undersökningsmetoder(Socialstyrelsen, 2004).Det är också klarlagt att mäns död orsakas av en mängd behandlingsbara sjukdomar. Sjukdomoch död orsakade av hög alkoholkonsumtion, olyckor, hjärtkärlsjukdom, suicid, kan förebyggasav förändrade livsstilsbeteenden och tidiga insatser av förebyggande åtgärder. Ett stortantal män dör av skador, av vilka många är fordonsrelaterade. Ett observandum då det gällerpsykisk ohälsa är att trots att kvinnor skattar sin psykiska ohälsa som sämre än män och ocksågör fler självmordsförsök, så är fullbordat självmord en vanligare dödsorsak hos män (SCB,2007).De åtgärdbara dödsorsakerna kan uppdelas i två olika kategorier, vilka är knutna till två olikatyper av indikatorer. Dels sjukvårdsindikatorer, som innebär tidig upptäckt och behandling,som t.ex prostatacancer, samt hälsopolitiska indikatorer, som rör sig kring insatser som påbred front ur samhällsperspektiv kan påverka dödsorsak och ohälsa (Socialstyrelsen, 2004).Att föräldraledighet för män kan vara en främjande påverkansfaktor för mäns hälsa, är ettintressant fynd. En teori kring detta fenomen är att mäns riskbeteende minskar då de umgåsmed barn, deras empatiska förmåga utvecklas och detta gör dem mindre benägna att anammaen ohälsosam livsstil och också mindre benägna att utsätta sig för risker som t.ex alkohol ochsnabb bilkörning. Risken att dö i förtid var 25 % lägre bland de män som tog ut 30 – 60 dagarföräldraledighet än för de som inte var pappalediga. Dessa resultat gäller oavsett ålder,inkomst och utbildningsnivå (Månsdotter, 2006).Kroppsuppfattning och hälsaKropp och hälsa är starkt bundna till varandra. Vi kan uppleva tecken på sjukdom genom vårkropp, om vi har en god kontakt mellan kropp och medvetande. Vår syn på kropp, påverkarockså hur vi hanterar defekter och sjukdomstillstånd. Upplevelse av kropp kan förklara hur vihanterar ohälsa och hur vi utifrån detta är benägna att söka hjälp och att ingå i olika interventionsprogramför hälsa. Det faktum att pojkar och flickor redan från tidig ålder socialiserasin i disparata roller med förväntningar från omvärld och från individen själv, kan påverkasjukdomsmönstrens olikhet mellan kvinnor och män.Stefan Mendel-Enk beskriver (2004) hur pojkar fostras till en mansroll som innebär kontroll,maktutövande och homosocialitet. Detta sker på många arenor, och han lägger fram exempel8

från förskola, idrott och andra typiskt manliga arenor. Hans utgångspunkt har varit detidrottsvåld som förekommer inom vissa kretsar, och han drar därifrån samband till det inreförtryck som förekommer i relationer dels mellan män, och dels relationer mellan män ochkvinnor. Ett starkt kontrollbehov av kropp och känslor kan vara en hindrande faktor för mänatt söka hjälp vid olika ohälsosymtom.Kopplat åter till R. Connells tes om hegemoniskmanlighet, kan makt och kontroll ses som ett sätt att negligera de defekter och signaler frånden egna kroppen, vilka skulle kunna uppfattas som kontrollförlust och svaghet (Conell, 2002,2008).Mäns uppfattning av kroppen som osårbar, ”den hårda kroppen”, beskriver T. Johansson i”Det första könet” (2000). Han talar om disciplin, makt och narcissism med fokus på denestetisering av den manliga kroppen som är vanligt förekommande inom nutida kroppsträningskultureroch även om den kropps- och utseendefixering som är vanlig idag. Om denegna kroppen ses som osårbar kan det vara svårt att söka hjälp, då ohälsosymtom upplevs somen defekt i den perfekta, hårda kroppen.Är denna kroppsfixering en hindrande faktor för mäns benägenhet att söka hjälp förohälsosymptom eller skulle frågan om en ny manlighet, en mer kroppslig sådan, där kroppensvälmående och utseende är viktiga faktorer, kunna leda till ökad kroppskännedom medförmåga att känna efter hur kroppen mår, och därigenom göra det lättare för män att sökahjälp i tid för ohälsosymtom?Den yttersta utposten i kroppsfixeringens labyrinter, den extrema bodybuildarens, visar engrotesk, schabloniserad bild av kroppen som en maskin, dominerad av självdisciplin, med ettstarkt förnekande av egna känslor och behov. Sam Fussel beskriver vägen för en ung manfram mot självförnekande och självutplåning under fanatisk träning för att bygga upp sinkropp i syfte att skapa ett skyddande skal mot omvärlden. Vägen kantas av dieter, tillskott,vanvettig träning och ett liv helt uppbyggt kring att få muskler att växa. En tillvaro därkroppen plågas, men där signalerna från lidandet negligeras. Den hegemoniska manligheten äridealet med makt och osårbarhet som honnörsord (Fussel, 2003).Mäns rädsla att förlora kontrollen motsägs emellertid i en rad beteenden. Alkoholbruk,beroendeproblematik, spelberoende och arbetsnarkomani är ju faktorer som faktiskt leder tillkontrollförlust.9

Om man ser på skillnader i hur vi ser på kvinnokroppen och manskroppen ur perspektivetpassivitet respektive aktivitet, och tittar på detta över tid, kan föreställningen av kvinnokroppge en bild av passivitet, något som undersöks, iakttas och utforskas. Synen, främst denmedicinska, på kvinnokroppen under slutet av 1800-talet och början av 1900-talet beskriverkvinnan som den svaga och sjukliga. Hennes sjukdomar analyseras, undersöks och dissekerasutifrån, ibland på offentliga arenor. Betraktaren är oftast man. Kvinnokroppen blir ett objekt,något som betraktas och undersöks utifrån, en passiv och gåtfull värld. Trådarna kan följasframåt till vår tids beskrivning av kvinnans ohälsa. Nya termer, som utbrändhet, fibromyalgi,PMS och klimakterieproblem ersätter de gamla sjukdomsbegreppen som kloros, neurastenioch hysteri (Johannisson, 1995).Dessa termer kan alla kopplas till kvinnans naturliga livscykler,men i begreppen ligger en sjukroll, något som förpassar kvinnan till passivitet, att låtasig omhändertas. Följden av detta leder till ett synsätt där bot och lindring endast kan fåsutifrån, och att individen inte själv kan agera aktivt. Kan detta leda till att kvinnor i störreomfattning söker hjälp för ohälsa av olika specialister, att förväntningarna pekar på attkvinnan inte tror sig om att själv kunna lösa ohälsoproblem, och alltså i större omfattning ärvan att söka hjälp från olika aktörer? Detta kan då ses i motsats till den ”manliga rollen” sominnebär en aktiv, agerande funktion.Synen på mannen som autonom, rationell och separerad från femininitet, återspeglas också dåvi ser på kropp ur sexuellt perspektiv. I bilder av mäns och kvinnors kroppar i dess ytterlighetav kroppsbeskrivning, pornografin, utgår exponeringen av kropp från män som betraktare ochkvinnor som subjekt. Ett faktum är att män som grupp genom historien har haft störremöjligheter att vara betraktare av den kvinnliga kroppen än vice versa. Hur mäns ochkvinnors kroppar framställs i film, bilder och pornografi, visar exempel på hur den manligakroppen framställs som stark, muskulös, med tydliga konturer mot yttervärlden, och i bildockså manipuleras för att se större och längre ut än den i verkligheten är (Hirdman, 2008).Om nu den mänskliga kroppen kan ses på olika sätt utifrån kön, och hur den kommunicerarmed omgivning och även i relation till individens egen självuppfattning, hur kan vi då ihälsofrämjande arbete och vårdarbete relatera till faktorer som påverkar vår upplevelse avhälsa?10

Genusperspektiv på bemötande inom vård och hälsaDe nya bestämmelser som 1999 infördes i Hälso- och sjukvårdslagen innebar bland annatpatientens rätt att få en individuellt anpassad information, samt att också få välja behandlingsalternativ(Socialdepartementet, 1982:763, SFS). För att detta ska kunna realiseras, måsterelationen mellan läkare och patient utvecklas. Kunskapsöversikter om patientsamtalet ochbemötande, där också en ett avsnitt om könets betydelse lyftes fram, konstaterade att manligaoch kvinnliga läkare bemötte patienter på olika sätt beroende på kön (Risberg, 2004).Kvinnliga läkare ger patienten mer tid, kvinnor föredrar kvinnliga läkare, manliga läkare blirsällan avbrutna medan kvinnliga läkare ganska ofta avbryts av manliga patienter är någraexempel på hur bemötandesituationer kan te sig (Socialstyrelsen, 2004).Då det gäller samspelet mellan människor i dialog och samtal, utgår den kunskapsteoretiskatanken ifrån att det är parterna tillsammans som skapar innehållet. Detta skulle också kunnainnebära att information aldrig är neutral, utan den tolkas alltid av mottagaren, vilket är enviktig aspekt att notera för den som är ansvarig för förmedling av information och hälsoupplysning.Ett av de framtida centrala forskningsområden som anses angelägna, uppges vara förmedlingav information ur ett könsperspektiv, där särskild uppmärksamhet bör riktas mot förebyggandeinsatser för män. Ett annat närliggande forskningsområde är interventionsforskning, därforskningscentra med genusinriktning skulle fokusera på vilka insatser som kan minskaobefogade skillnader mellan mäns och kvinnors hälsa (Socialstyrelsen, 2004).Sjukvården är ett mycket könssegregerat arbetsområde med traditionellt könsmärkta områden.Sedan länge har sjuksköterska stått för kvinna, det feminina, och läkare har betytt man. Detskulle dock kunna förändras, eftersom nu 60 % av alla läkarstuderande är kvinnor (Robertsson,2003). Fram till mitten av 1900-talet fanns inga manliga sjuksköterskor. En statligutredning 1951 fastställde att även män skulle kunna utbilda sig till sjuksköterskor. De flestamanliga pionjärerna hade då sin utgångspunkt som mentalskötare (Eriksson, 2002). Idag,drygt ett halvt sekel senare, består sjuksköterskekåren av 10 % män, av vilka de flestabefinner sig inom psykiatri, akutsjukvård och administrativa tjänster.11

Skulle det, trots det faktum att 90 % av alla sjuksköterskor är kvinnor, vara så att kvinnligasjuksköterskor kan uppfatta och möta mäns vårdbehov, eftersom de är uppfostrade ochutbildade i en kontext där mannen är normen?I alla mänskliga möten påverkas relationen av olika faktorer, av vilka genus är den kanskemest osynliga. Hans Robertsson, (2003) har i flera studier fokuserat på den manliga sjuksköterskan,där han bland annat har studerat aspekter som maskulinitetskonstruktion, yrkesidentitetoch jämställdhet. Begreppen manlig och sjuksköterska kan ibland uppfattas sommotstridiga begrepp, något som kan ses som en anomali, eller innefattas i beteckningengenusyrsel (Butler, 2007). Han har också tittat på hur kvinnliga och manliga läkare agerar.Där kan man se fenomen som att kvinnliga läkare inte enbart betraktas utifrån sitt yrke, utanäven som kvinnor, de kvinnliga läkarna kände sig motarbetade både av sina manliga kollegoroch av andra kvinnor. Man kunde också se att de manliga läkarna fick mer service än sinakvinnliga kollegor, vilket innebär att kvinnliga läkare underordnar sig könsmaktsordningen(Robertsson, 2003). Sjuksköterskans funktion som ledare, är kopplat till rollen som ledare fören personalgrupp, men sjuksköterskor leder även patienter, vilket innebär en maktrelation(Rocco & Westin, 2007).Sjuksköterskor är också skolade i ett sammanhang av omvårdnad, relation, mänskliga mötenoch utbildningsprogrammen är också uppbyggda efter detta (Lindström, 2007), medan läkaresutbildning har lång tradition från det naturvetenskapliga fältet. Sjukdom och ohälsa studerasur ett biologiskt perspektiv. Manliga läkares syn på könstillhörighetens betydelse i professionellasammanhang har studerats (Risberg, 2004). Där framkommer att inställningen tillkönets betydelse varierar beroende på läkarens specialitet. Den absoluta objektiviteten hållshögt, man ska vara könsneutral. Betydelse för männens grad av genusmedvetenhet tycks beropå andelen kvinnor inom specialiteten. Högsta genusmedvetenhet förkommer inom allmänmedicin,vilket kan vara positivt eftersom primärvården idag har det mest omfattandehälsopreventiva uppdraget (Risberg, 2004).Genusperspektiv på utbildningEn viktig faktor då det gäller vårdpersonals genusmedvetenhet är, hur studenternamedvetandegörs under sin utbildningstid. Under studieåren formar studenten sin egenframtida yrkesroll. I möten med olika handledare och lärare diskuteras och reflekteras överförhållningssätt inför framtida yrkesutövning. En utvärdering av landets sjuksköterske-12

utbildningar (Högskoleverket, 2007:23), visar att det finns en bristande anpassning till dagensohälsosituation utifrån förändringar i sjukvårdsstruktur, befolkning och samhälle. Det vårdvetenskapligaämnet saknar också utrymme för att arbeta med livsstilsfrågor, och desspåverkan på människors hälsa. Alltså saknas vägar och forum för att föra diskussion omsamhällets behov, sociala förändringar och sjuksköterskeutbildningars anpassning till dessa.Sjuksköterskans huvudämne, vård/omvårdnadsvetenskap saknar också samarbete med andravetenskaper som t.ex folkhälsovetenskap, humaniora och samhällsvetenskap (Högskoleverket,2007:23; Andersson et al., 2009).Några av målen för sjuksköterskeexamen är att ”ha förvärvat kännedom om förhållanden isamhället som påverkar kvinnors och mäns hälsa samt kunna initiera och delta i hälsobefrämjandeoch förebyggande arbete” (Sveriges riksdag, Högskolelagen).Majoriteten av alla sjuksköterske- och läkarutbildningar anser själva att man lever upp till attha befintlig kompetens i genusvetenskap och att genusperspektiv integreras i utbildningen,men utan att man definierar vad detta innebär. Dessa uttalanden stämmer dåligt med depåpekande som gjorts i den ovan beskrivna utvärderingen av sjuksköterskeutbildningarna iallmänhet. Det finns heller inga uppgifter kring i vilken omfattning det finns lärare medgenusvetenskaplig kompetens i utbildningarna (Bondestam, 2005; Bergqvist & Månsson,2007; Öhman, 2009). Farmaceututbildningarna saknar över lag dessa inslag, vilket med tankepå vikten av läkemedelsanpassning utifrån kön, känns alarmerande (Högskoleverket,2007:23).En köns- och genusmedveten pedagogik inom högre utbildning bör synliggöra, ifrågasätta ochmedvetandegöra studentens syn på verklighet och kunskap. Ett sådant förhållningssätt kräveren ökad medvetenhet hos pedagoger (Bondestam, 2005; Larsson & Hamberg, 2007;Strömberg & Eriksson, 2006). Huruvida sjuksköterskans vetenskapliga område, vårdvetenskap/omvårdnadsvetenskap,interagerar i tillräcklig omfattning med ämnen somfolkhälsovetenskap, sociologi och beteendevetenskap behöver resoneras vidare kring. För attkunna arbeta med människors hälsa och sjukdom, framstår det som ytterst viktigt att arbetautifrån ett tvärvetenskapligt synsätt.Med utgångspunkt från dagens ohälsomönster, där många omvärldsfaktorer inverkar påindividens ohälsa, måste förklaringsmodeller sökas i komplicerade sammanhang för att en13

förståelse för olika ohälsofenomen ska kunna erhållas. Att anlägga ett genusperspektiv påhälsa sedd ur ett tvärvetenskapligt synsätt, kan öka möjligheterna för vårdpersonal att få insiktom orsaker, och även ett nytt tänkande kring förebyggande arbete (Andersson et al., 2009).Hur påverkas mötet mellan patient och vårdare i en kontext, där de agerande går in medutgångspunkt i olika köns- och genustillhörigheter, olika syn på kropp och där maktposition ären viktig faktor? Till detta kommer aspekter som social tillhörighet, utbildningsnivå ochetnicitet, vilka även är viktiga delar i det interpersonella mötet.ProblemområdeDet åligger vårdpersonal på alla nivåer och i alla sammanhang att arbeta utifrån ett hälsofrämjandesynsätt. Personal inom primärvård har ett tydligt uppdrag att arbeta med hälsofrämjandeinsatser, och distriktsköterskan har i många situationer stor möjlighet att utövadetta arbete, både på individnivå och i gruppsammanhang. Med utgångspunkt från denkunskap som finns beträffande aspekter på mäns och kvinnors risk för ohälsa ur ett genusperspektiv,skulle strategierna för bemötande kunna utvecklas om denna kunskapmedvetandegörs och implementeras i distriktsköterskors arbetssätt.Den s.k hälsoparadoxen innebär att kvinnor har en genomsnittligt längre livstid men medupplevelse av större ohälsa. Män däremot har kortare livslängd, vilket till större delen berorpå åtgärdbara sjukdomar. Hälsoparadoxen gör det angeläget att hitta nya strategier för hälsointerventionför män, för att därigenom förbättra ohälsomönstret. Det är därför viktigt att få enbild av de aktuella strategier och den syn på mäns hälsa som distriktsköterskor arbetar utifråni sin dagliga verksamhet.Kan mäns benägenhet att söka hjälp för ohälsosymtom öka om olika bemötandestrategiersynliggörs och diskuteras ur ett genusperspektiv?Är det tillräckligt att vi tittar på biologiska könsskillnader för att förklara dessa skillnader,eller måste vi se på andra faktorer som kan vara möjliga som förklaring till skillnader mellanmäns och kvinnors ohälsa och benägenhet att söka hjälp för detta?14

SYFTESyftet med denna studie är att ur genusperspektiv beskriva distriktssköterskors uppfattningarav mäns hälsa, samt de strategier som används vid hälsosamtal med män.METODEn kvalitativ intervjustudie med narrativ ansats valdes som metod till denna studie. Vidintervjuer med kvalitativ ansats, är det centrala att lyckas få en beskrivning av mångfald ochvariationer ur respondenternas berättelser. Som intervjuare tolkar man meningen hos decentrala teman som finns i respondentens livsvärld, och eftersom intervjun är fokuserad påbestämda teman, måste det finnas en lyhördhet för att oväntade fenomen kan uppstå.Intervjuarens roll är också att lyssna till den berättelse som utspelar sig. En intervju rör sigalltid i ett mellanmänskligt sammanhang, och påverkas av sammanhanget och individernasinbördes relation (Kvale, 1997).Kvalitativa intervjustudiers syfte är enligt Steinar Kvale (1997) att fånga en beskrivning av deintervjuades livsvärld, för att utifrån detta kunna tolka meningen av de beskrivna fenomenen.Kvale beskriver det kvalitativa intervjuarbetet och intervjuarens roll i två målande metaforer,vilka utgör två olika föreställningar om hur kunskap bildas. I den ena ses intervjuaren som enmalmletare som bringar begravd kunskap i dagen, och i den motsatta beskrivs intervjuarensom en resenär, som reser för att vid hemkomsten berättar en historia om de livsvärldar hanmött. Denna resa leder, förutom förhoppningsvis till ny kunskap, också till reflektion (ibid.s.12). Denna studie har utgått från synsättet, att intervjuaren är en resenär med uppgift attfånga en så mångfasetterad bild som möjligt utifrån de möten som utspelar sig underintervjuerna.Då syftet med denna studie har varit att erhålla en bild av hur distriktssköterskor kan se påmäns hälsa generellt och att också få en bild de möjliga strategier som används i samtal kringhälsa, har därför ett kvalitativt angreppssätt med öppna intervjuer kring temat valts somarbetssätt.Kvale (1997) beskriver 12 huvudaspekter av den kvalitativa intervjuns förståelseform, avvilka några speciellt här beskrivs för att tydliggöra förståelseformen av denna studie. Ämnet15

för en kvalitativ intervju är den intervjuades livsvärld och hennes relation till den. Man kanuttrycka det som att två personer talar kring ett ämne som intresserar dem båda. I denna studieutspelar sig samtal kring mäns hälsa mellan individer med en gemensam kunskap och ettintresse för folkhälsofrågor. All faktakunskap i sig är inte vetenskap, utan ansvaret för attförankra den uppfångade kunskapen, och binda den till en teori ligger hos den som intervjuar(ibid). Den intervjuade griper sig an sin livsvärld, medan den som utför en studie försökerbegripa den, vilket skulle kunna vara skillnaden mellan ett levt och ett vetenskapligt synsättpå världen (Starrin & Svensson, 1994).Det deskriptiva. Intervjun eftersträvar att erhålla nyanserade beskrivningar av olika aspekterav den intervjuades livsvärld. Det centrala är alltså att fånga variation och den kvalitativamångfalden hos det undersökta fenomenet, för att skapa förståelse om sammanhang. I dennastudie, har syftet varit att fånga de uppfattningar som de intervjuade distriktsköterskorna harkring mäns hälsa och de hälsoförebyggande strategier de använder vid hälsosamtalen.Förutsättningsmedvetande. Intervjuaren måste vara öppen för att nya och oväntade fenomenkan uppstå. Det är därför viktigt att intervjuaren är kritiskt medveten mot sina egna antaganden,hypoteser och förutsättningar. Ibland kan den intervjuades uttalanden upplevas sommångtydiga och motsägelsefulla. Detta kan emellertid ytterligare berika bilden av den intervjuadeslivsvärld. I detta fall, har det varit intervjuarens ansvar att återge denna bild av informanternasverklighet, så att läsare av studiens resultat får en upplevelse av de samtal somförts. Förändring. Dynamiken i det mellanmänskliga samspelet som pågår under intervjusituationen,kan ibland göra att den intervjuade upptäcker nya aspekter kring intervju temat,och kanske även upptäcker nya sammanhang. Detta kan göra att uppfattningar kan förändrasunder intervjuns gång. Återigen lyfter Kvale aspekten, att en intervju alltid är en Mellanmänskligsituation, ett samspel mellan två individer, där påverkan hela tiden sker mellanparterna. Detta samspel kan generera ny viktig kunskap, och i slutänden kan intervjun bli enPositiv upplevelse, där båda parter vunnit insikter ( Kvale, 1997).I den här studien kring distriktsköterskors syn på mäns hälsa och strategier kring detta, harsamtal förts mellan individer med likartad bakgrundskunskap kring frågeställningen mänshälsa. Dock besitter intervjuaren kunskap och medvetenhet kring genusperspektivet.Resultatet av intervjuerna redovisas i en deskriptiv och narrativ form, med syfte att ge en bildav distriktsköterskors tankar kring mäns hälsa och hälsoförebyggande strategier.16

En narrativ ansats är enligt Malterud (2009) både ett förhållningssätt under datainsamlingenoch en utgångspunkt för analysen av data. I en öppen intervju berättar intervjupersonen enhistoria för intervjuaren. Intervjun kan ses som informantens kunskap i form av en berättelse,som sedan ska utgöra beskrivningen av en studies resultat. För att kunna omsätta intervjupersonensberättelse till relevant kunskap, måste det finnas medvetenhet om i vilketsammanhang och i vilken tid berättelsen ingår. Ju större förståelse och kunskap som intervjuarenhar kring intervjuns frågeställning, desto större är möjligheten till insikt och utvecklingav området (Lantz, 2007). Analys av den berättelse som utspelat sig under intervjun, blir enfortsättning och utveckling på det ursprungliga temat. Det sker vid analys en ”översättning”av intervjupersonens berättelse.TillvägagångssättEn kontakt etablerades med en nyckelinformant vid Folkhälsoenheten Division primärvårdHälsingland, för att informera om den tänkta studien. Via denna nyckelinformant erhöllsgeneröst information om material och frågeformulär som används vid hälsosamtalen, statistiksamt namn på hälsosamordnare ute på hälsocentralerna. På varje hälsocentral i Hälsinglandfinns en hälsosamordnare alternativt nyckelperson, ansvarig för att utföra hälsosamtalen för40 åringar, sammanlagt ett antal om 17 personer.En tillståndförfrågan om att få utföra intervjuer med dessa hälsosamordnare/distriktsköterskorskickades ut till berörda verksamhetschefer (bil.1). Samtliga återsände ganska snart ett bifalltill detta. Därefter skickades en intervjuförfrågan till samtliga berörda distriktsköterskor, därstudien kortfattat beskrevs och med information om intervjuns upplägg som ett öppet, bandinspelatsamtal kring ämnet. Sekretess och frivillighet betonades också i denna förfrågan ochäven att intervjuerna skulle förläggas utifrån informanternas önskemål ( bil.2). Ett påminnelseutskickformulerades, men behövde inte användas, då fem distriktsköterskor anmälde sittintresse av att delta i intervjuerna (bil.3).Samtliga intervjuer genomfördes under en tidsperiod om tre veckor, vilket innebarsammanhang i tid, och de utfördes alla ute på informanternas arbetsplatser enligt derasönskemål.Vid intervjuerna användes bandspelare, detta för att fokus på samtalet inte skulle störas avantecknande, vilket fungerade utan tekniska missöden. Längden på intervjuerna sträckte sig17

från 35 min till 45 minuter. Innan intervjun startade och bandspelare satts på, informeradesrespondenten åter om studien, frivillighet och anonymitet. Under intervjuerna användes enintervjuguide med öppna frågor kring distriktsköterskors uppfattning om mäns hälsa och destrategier som används, men intervjun lades upp som ett öppet samtal kring de aktuellafrågeställningarna, beskrivna i intervjuförfrågan. Syftet var att samma frågeställningar skullelyftas vid samtliga intervjuer (bil.4).Då intervjun avslutats och bandspelaren stängts av, tillfrågades varje informant om de hadefler frågor eller synpunkter. Ibland uppkom spontant samtal kring ämnet, efter att bandspelarenstängts av. Huvuddragen ur dessa spontana samtal nedtecknades i samband med attminnesanteckningar gjordes efter varje intervju.Bearbetning och analysEfter varje intervju genomlyssnades bandinspelningen, anteckningar kring intervjun avseendestämning, intryck m.m. skrevs också ner. Då samtliga intervjuer genomförts, skrevs dessaordagrant ut. Vid genomläsning av utskrifterna, sammankopplades de med de anteckningarsom förts tidigare kring intryck, stämning under intervjun, och andra minnesanteckningar, föratt på det sättet återskapa intervjusituationen.Vid genomläsning och analys av de nedskrivna intervjuerna kategoriserades materialet tillstudiens frågeställningar och de temaområden som beskrivits i studiens bakgrund. Underutskrift och analys av intervjuerna, utkristalliserades informanternas synpunkter, som teman,gemensamma med de teman kring tidigare forskning om mäns hälsa som beskrivits i studiensbakgrundsavsnitt. Med utgångspunkt från detta, föreföll det naturligt att redovisa resultatenmed utgångspunkt från dessa teman. Informanternas tankar och synpunkter följde gemensammaspår, och utifrån detta har meningskategorisering utförts.Utifrån studiens syfte och frågeställning redovisas resultaten under två delområden;Distriktssköterskors uppfattning om mäns hälsa samt Strategier som används vid hälsosamtalmed män.Under det avsnitt som avser distriktsköterskors uppfattning kring mäns hälsa, berördesfrågeställningar kring hur distriktsköterskan ser allmänt på mäns hälsa, hur de tror att mänsjälva ser på hälsa och vilka faktorer som kan påverka mäns upplevelse av ohälsa. Under18

intervjuerna samtalades också om vilka hindrande respektive främjande faktorer som kanpåverka mäns benägenhet att söka hjälp för ohälsa (bil.4).Följande kategorier framkom:• Mansroll/maskulinitet• Hälsa• Upplevelse av kropp• Mäns benägenhet att söka hjälpEtiska ställningstagandenDe distriktsköterskor som arbetar som hälsosamordnare vid varje hälsocentral, förutsätts haett intresse för hälsofrågor, eftersom det i deras uppdrag bla ligger att utföra hälsosamtal, varakontaktperson för Folkhälsoenheten vid landstinget och vara drivande i hälsofrågor. Eftersomde tagit på sig detta uppdrag, kan man förvänta sig att deras engagemang för förebyggandearbete utgörs av ett djupare intresse och prioritering av hälsofrågor än för övriga distriktsköterskor.Detta visade sig också under intervjuerna. Intervjuförfrågan innebar också att desjälva fick anmäla sig för att delta i intervjuerna, vilket också kan göra att respondenterna istudien utgörs av individer med ett uttalat intresse för frågor kring hälsa och hälsoprevention.I urvalsgruppen ingick en manlig distriktsköterska, vilken anmälde sitt intresse att deltarelativt snabbt. I resultatdelen redovisas dennes synpunkter inte specifikt som manlig distriktsköterska,eftersom synpunkter inte skiljde sig från övriga informanters utom i något fall.I studien har faktorerna informerat samtycke, konfidentialitet och konsekvens tagits ibeaktande (Kvale, 1997).Ett viktigt mål för all forskning bör vara att lyfta fram kunskap som kan förbättra människanssituation och främja hennes välfärd (American Psychological Association, 1981). Om kunskapkring distriktssköterskors syn på, och strategier för förebyggande av ohälsa hos mänlyfts, kan detta öka medvetenheten kring genusperspektiv och därmed förbättra bemötandet avmän vid hälsosamtal.19

RESULTATEftersom distriktsköterskorna i denna studie, förutom sitt ordinarie uppdrag som distriktsköterskaockså har ett specialuppdrag som hälsosamordnare, utgår de i diskussionerna frånde hälsosamtal som de har i detta uppdrag och refererar till de män som de mött i sambandmed detta. Under samtalen framkom att dessa distriktsköterskor drivs av ett stort engagemangkring hälsofrågor. Vid flera tillfällen under intervjuerna, framfördes engagerade synpunkterpå ohälsa hos befolkningen i allmänhet, innan fokus återfördes till området kring mäns hälsa.Del 1 Uppfattningar om mäns hälsaMaskulinitet ( ”Mansrollen”)Vid tillfällen då samtalen berörde informanternas föreställning om mäns hälsa och även dåde gav en bild av hur de tänkte sig att män själva ser på hälsa, framkom bilden av en ganskatraditionell ”mansroll”, där arbete och social tillhörighet ses som viktiga aspekter. Att hautbildning, arbete och en fungerande familjesituation, sågs som dominerande faktorer förvälbefinnande. Flera av informanterna hade också åsikten att de män som mår bra, är de somhar lättast för att komma på de erbjudna samtalen. De som man anser skulle behöva kommaoch som mår sämst, kommer inte i så stor omfattning, vilket distriktsköterskorna föreställdesig skulle kunna bero på att de förnekar sina ohälsosymptom och att de inte heller har vana atttala om sig själva med andra, ”det är svårt för män att sitta och prata om sig själva. Dom ärinte lika öppna med sånt” (skilsmässor och kriser) (informant 1).Synpunkter om att de män som är medvetna och måna om sin hälsa, och som kanske ocksåhar funderingar kring hälsa och livssituation och också är vana att tala om sig själva, hör tillden grupp som kommer, medan de som mår dåligt och inte heller har funderat över hälsa,avstår från besök och ser inte detta som en prioriterad aktivitet.”Dom som har ett jobb som dom trivs med, utbildning och en fungerandefamilj – dom mår bra. Ja, då är det dom som är lite mer utåtriktade och -ja - lite mer utbildade som kommer …… dom är inte så rädda att prata omsig själva kanske” ( informant 1).20

I den traditionella ”mansrollen” ligger också ett starkt fokus på arbetets betydelse. Dåintervjuerna berörde frågor kring stress och hälsa, visade det sig att vid de tillfällen männentog upp upplevelse av stress, härleddes orsakerna oftast till arbetssituation, sällan till familjesituation.”män upplever sällan någon speciellt hög stress, och om dom upplever det såkopplas det till jobbet, inte fritid” ( informant 3).Under de beskrivna hälsosamtalen, tas frågan om hemmavarande barn upp som ett av områdena.Flera av informanterna uppger att detta var något som männen inte talade kring. Dettogs sällan upp problem kring barn, eller att detta skulle kunna vara en källa till ohälsa.”Intervjuare: Jag tänker att du träffar ju män som befinner sig underolika förutsättningar. En del har barn, andra inga eller i olika åldrar.Pratar dom om det, tycker du? ”” Nej, oftast är det ju stress på arbetet som dom tar upp”( informant 3).Att social tillhörighet också spelar roll huruvida man bejakar dessa erbjudande om hälsosamtal,uttrycks av flera av informanterna. Detta samstämmer med resultat i de nationellafolkhälsorapporter som publicerats och som visar hur social tillhörighet och genus påverkarindividens hälsa. I Socialstyrelsens nya Hälso- och sjukvårdsrapport (2009), framkommer attde socioekonomiska skillnader som finns mellan hög- och lågutbildade tenderar att öka. Detbetyder att högutbildade idag gör fler läkarbesök än lågutbildade i förhållande till sina vårdbehov.Ett ytterligare bevis för ojämlikhet i hälsa, är att den åtgärdbara dödligheten ökar förmän och lågutbildade.” ..det finns ett område som är, kan vi kalla det, lite lägre status kanske. Och domuteblir, fler uteblir därifrån än vad dom gör i de områden där det är villoroch arbetsföra människor” ( informant 4).Den bild man ger av dem som kommer till hälsosamtalen är också genomgående bilden av enman som egentligen mår bra, och som är intresserad av sin egen hälsa.” De flesta som kommer, de har tänkt mycket på hälsa. Och på livet” (informant 1).21

HälsaDe intervjuade distriktsköterskorna syn på mäns hälsa och hur de tror att män själva ser på sinhälsa visade på samstämmighet. Flera utryckte synpunkter på att män i allmänhet har svårt atttala om sig själva, att de inte söker vård ”i onödan” och att män inte bryr sig om sin hälsa utanär mer fokuserade på sjukdom. ” förebyggande hälsa, det är nog mer kvinnor. Män bryr siginte på samma sätt som kvinnor. Möjligen då det gäller motion” ( informant 5).De uttryckte även att män tenderar att inte ta kroppssignaler på allvar, och därför inte sökervård i tid. ”om det är en sjuk man, då är han riktigt sjuk” ( informant 2). Flera av distriktsköterskornahade i sitt ordinarie arbete mött äldre män som vårdat sina hustrur, och somsedan själva ” dött knall och fall”( informant 3).Det framkom också att män tenderar att vara mer intresserade av resultaten, provsvar ochliknande, än av själva samtalet kring förebyggande av ohälsa. Någon uttryckte det som att detvar ” ungefär som att man besiktar bilen” ( informant 3). Ibland kunde männen ocksåuttrycka besvikelse över att det inte var så mycket provtagning som de hade förväntat,eftersom aktivitetens huvudsyfte just är samtalet kring hälsa. ”de vill få reda på blodtryck ochblodsocker och så där, för att kolla om de mår bra” ( informant 5). Informanternas inställningav mäns behov av siffror och provsvar kan beskrivas utifrån följande utdrag ur en avintervjuerna:” Så fort som jag summerat och räknar ut, så brukar jag säga, ja kanske inte riskpoäng,utan att dom sticker ut. Och då brukar jag fråga om dom vill kolla sittkolesterol. Sen gör jag så att de får svar och kommentarer med sig hem.Om än det är bra värden, så får dom med sig hem” ( informant 4).Fokus i dessa riktade hälsosamtal ligger på själva samtalet, vilket distriktsköterskorna var fulltmedvetna om och också hade en medveten strategi för, bland annat använde de sig av ensamtalsmetod, Motiverande samtal, som de alla hade utbildats i (Folkhälsoinstitutet). De hadeockså funderat över flera av frågeställningar i samtalsformuläret, för att hitta förhållningssättsom fungerade. Speciellt var frågor kring alkoholkonsumtion något som flera avinformanterna lyfte som ett område där de utforskade olika bemötandestrategier.”Man pratar ju om hela livssituationen, och det är ju mest samtal. Dom flesta närdom ringer säger vad bra – nu får jag ta en massa prover. Dom blir lite besvikna –22

är det inte mer?” ( informant 1).Upplevelse av kroppDå intervjuerna rörde sig kring de hälsosamtal som informanterna arbetade med, relateradesmycket till hur hälsa och upplevelse av kropp hänger samman. Under samtalen med informanternauppkom spontant diskussioner kring mäns upplevelse av kropp och hur dettakopplas till upplevelse av hälsa och benägenhet att söka för ohälsosymtom.” …Före 40 är de bara starka och duktiga, men efter 40 börjar de känna attkroppen har en begränsning. De är inte lika fysiskt starka, orkar inte springalika fort” ( informant 1).Ofta upplevde distriktsköterskorna att män sökte hjälp då de kände att kroppen påverkades,och fysiska begränsningar tillkom. Synpunkter framkom också att det kunde vara en lämpligtidpunkt att kalla just 40 åringar, då det ofta är i denna livsfas som upplevelse av kroppsligabegränsningar noteras hos män. Speciellt upplevde informanterna att de män som varitkroppsligt aktiva har ett annat sätt att se på kroppen, att mer observera försämring i kondition,viktuppgång och andra förändringar, och att de då upplever också mental ohälsa, men detframfördes också synpunkter på att män ibland har svårt att koppla ihop signaler från kroppenmed ohälsa, och därför inte söker vård.” Det är också en grej då det gäller män att män tror att man ska kunna tränabort övervikt. Nu ska jag träna som sjutton. Men det går ju inte om man inteändrar matvanor. Dom går lite för hårt ut med det” ( informant 3).Mäns benägenhet att söka hjälpUnder intervjuerna samtalades om mäns benägenhet att söka hjälp för olika ohälsosymptom,och även vad som kunde vara hindrande respektive främjande faktorer för detta. Synpunktersom att män var mindre vana att tala om sig själva och att inte ta kroppssignaler på allvarframkom, ”det är liksom lite karlakarlsamhälle, faktiskt…man ska inte söka i onödan”(informant 3), men en återkommande tanke var mäns behov av normativitet. På olika sättbeskrevs tankar kring normativitet av de intervjuade distriktsköterskorna. Det gavs exempel23

på att många av de män som kom på hälsosamtalen, tidigare hade varit på hälsoundersökningvia företagshälsovården, och därför hade en större vana att delta i hälsosamtal. Det var ocksåvanligt att det var fruar eller sambor som beställt tid eller varit påtryckare för männen att gåpå hälsosamtalen. ” jag hade en man vars fru varit på hälsosamtal, och sen ringde hon ochville att maken också skulle få komma” ( informant 2).Det förekom också att manliga bekanta tidigare varit på hälsosamtal, vilket kunde göra detlättare att själv nappa på erbjudandet. ”Då har dom pratat med nån kompis som också varithär och då vill dom komma” ( informant 5).Ofta ville man också jämföra sina resultat, och på något sätt få bekräftelse på att ens värdenvar normala. ”Dom pratar om det (männen) och då sa han att han skulle hem och kolla medpolarn vad han fick för poäng” (på hälsotestet) (informant 3). Rädsla för att avvika från den”manliga normen” uttrycktes på olika sätt under distriktsköterskornas hälsosamtal. Någonuttryckte det som ”jag tror dom är rädd att få en stämpel på sig” (informant 3).Rädsla för sjukdom och att avvika från den friska ”manliga” normen uttrycktes på detta sättav en av informanterna:”…men visst känner jag igen just det här att man kanske inte pratar om, och kanske rädslanatt få någon av dom här sjukdomarna och så där. Att man som man… så visar man ju ingensvaghet, det vill man ju inte göra” (manlig informant).Del 2 Strategier som används vid hälsosamtal med mänDå de intervjuade distriktsköterskorna i studien även har ett uppdrag som hälsosamordnare,finns ett intresse för hälsofrågor, vilket visade sig som ett mycket stort engagemang förämnet. Man visade en stor vilja att diskutera hälsa ur ett brett perspektiv, ventilerade tankarkring framtida upplägg och idéer. Under frågeställningen kring vilka strategier som användsvid hälsosamtal specifikt med män, framkom svårighet att specificera speciella strategier förjust män. Däremot hade man ett medvetet förhållningssätt i sitt allmänna bemötande vid dessahälsosamtal, då alla informanterna genomgått utbildning i Motiverande Samtal. Dennametodik användes vid hälsosamtal för både män och kvinnor. Vid hälsosamtalen läggs fokusjust på samtalet, och man arbetar med öppna frågeställningar utifrån det standardiseradeformuläret som ingår i den riktade hälsoinsatsen för 40 åringar.24

Det praktiska förfarandet med frågeformuläret varierade mellan informanterna. Man upplevdeatt det fanns stor möjlighet att arbeta utifrån ett eget självständigt upplägg. Huruvida formuläretskickades ut i förväg eller gicks igenom vid mötet på hälsocentralen varierade, men detfanns ett medvetet ställningstagande avseende detta oavsett tillvägagångssätt.” Vi fyller i det här tillsammans på mottagningen. Jag tycker det blir ett bättre samtal då”( informant 1).eller” Jag brukar skicka ut formuläret i förväg så de kan fylla i hemma. Då får vi mertid för själva samtalet” ( informant 3).Några tankar på speciella strategier för bemötande av män som uttrycktes, var t.ex att intekalla män tidigt på morgonen På en av hälsocentralerna fanns planer på att starta upp med attförlägga hälsosamtal även på kvällstid som ett alternativ.” Jag bör inte kalla en man kl. 8 på morgonen, dom får jag sätta lite senare pådagen. Kvinnorna har inte samma krav på tider, även om det kan vara så attdom ska hämta på dagis och så” ( informant 4).Sammanfattningsvis visar intervjuresultaten att speciella, medvetna strategier för bemötandeav män vid hälsosamtal inte förekommer. Däremot arbetar dessa distriktsköterskor utifrån ettmedvetet förhållningssätt, dock utan genusperspektiv.Samtliga intervjusituationer avslutades med ett samtal kring informanternas egna tankar kringhälsa och genus och om diskussioner kring genusperspektiv på hälsa fördes bland kollegorna.Det förekom inte på någon av de intervjuades arbetsplats att man i arbetslaget fördediskussioner kring genusperspektiv på hälsa och sjukdom.” Nej det har vi aldrig tagit upp”( informant 2).” Nej, det är ganska stort ointresse tycker jag. Jag kan inte säga att vi pratar kring det ”( informant 3).”Nej, det har vi nog inte gjort – inte speciellt. Jag jobbade ju i…( större stad)tidigare. Det är ju lite skillnad. Fast ändå inte” ( informant 5).25

Informanternas syn på intresset för hälsofrågor i allmänhet på deras respektive arbetsplats,varierade från att man kände stöd och en samsyn vad gällde hälsoarbete bland kollegor ochläkare, till att det specifikt hälsopreventiva arbetet var det som fick bortprioriteras omarbetsbelastningen blev för stor.” Kanske inte speciellt att vi separerar dom ( frågorna kring genus), men annarspratar vi väl om hälsa” ( informant 4.)Förutsättningarna för dessa distriktsköterskor att utföra sitt hälsofrämjande uppdrag, varierademellan enheterna, liksom stöttning och intresse från arbetskamrater och läkare. Nedanståendecitat visar hur olika förutsättningarna kunde se ut.” Jag jobbar kanske 2-3 dagar i veckan med det här. Jag styr det själv. Jag är juhelt självgående” ( informant 4).” Intervjuare: Tycker du att du får stöd och peppning av läkare och arbetskamrater idet här?”” Nej, om man inte hinner med sitt vanliga distriktsköterskejobb så skulle man strykadet här” ( informant 3).Sammanfattningsvis visar resultaten att de intervjuades tankar kring mäns hälsa stämmeröverens med den forskning som finns kring ämnet. Sålunda finns en kunskap kring hur olikafaktorer kan påverka mäns hälsa, däremot saknar man genusmedvetna strategier förhälsoförebyggande arbete som kan användas för att förebygga mäns ohälsa.Genusperspektiv på hälsa och vård är inte heller något som diskuteras på de intervjuadesarbetsplatser. Det som däremot framkommer är informanternas stora engagemang förhälsofrågor, vilket är en potential för utvecklande av nya hälsopreventionsstrategier.26

DISKUSSIONMetoddiskussionValet av vilken metod som ska användas i en studie styrs av forskningsproblemet. Syftet ochproblemområdet i denna studie fokuserar på attityder och föreställningar, distriktsköterskorssyn på mäns hälsa. För att erhålla en bild av människors tankar och livsvärld, krävs ettpersonligt möte. En kvalitativ metod, som i detta fall öppna intervjuer, ger möjlighet förintervjuaren att under samtalets gång ställa följdfrågor och att be informanten förtydliga ochförklara. Under intervjuns gång är det också möjligt att observera fenomen kring de olikafrågeställningarna, som t.ex kroppsspråk, pauser och liknande.Denna studies fokus har inriktat på att erhålla nyanserade beskrivningar av distriktsköterskorssyn på temat mäns hälsa. Därför har fokus har legat mer på beskrivning än tolkning av deuppkomna fenomenen.Vid en kvantitativ metod, som t.ex enkäter, hade dessa möjligheter till interpersonellt samspelmellan intervjuare och informant gått förlorad, och nyanser i beskrivningar osynliggjorts. Idenna studie hade en sådan metod inte varit användbar.Eftersom en intervju är ett samspel mellan två personer, är det viktigt att ett tryggt klimatbyggs upp från start. Informanten har rätt att få information om intervjuns upplägg och syfte,och även bli informerade om etiska frågor, samt också ges möjlighet att efter intervjun, ställafrågor och avsluta på ett bra sätt.De intervjuade distriktsköterskorna valde själva platsen för intervjuernas genomförande.Samtliga valde sin respektive arbetsplats för dessa möten. Intervjuerna kunde alla genomförasutan yttre störningar, och teknik med bandspelare fungerade utan missöden, vilket annarshade kunnat inverka negativt på intervjusituationen.I denna studie har författaren velat dyka djupare i de möten som sker mellan distriktsköterskoroch de män som kommer för dessa hälsosamtal, för att se vad som händer i en kontext därgenussystemet och dess struktur kring makt och normer är tydliga aktörer. I dessa möteninnehar distriktsköterskan rollen som feminint begrepp, det som stereotypt innebär vårdandeoch empatisk förmåga, men i denna kontext även en överordnad maktposition, som den som27

ger råd, utför åtgärder och representerar en profession. Ur denna komplexa situation ska ettmöte ske mellan maskulinitet och femininitet.UrvalUrvalet till denna studie utgjordes av distriktsköterskor med en ytterligare funktion somhälsosamordnare för sin respektive hälsocentral. Detta innebär att de, förutom sitt ordinariearbete som distriktsköterska, har ett utökat ansvar för hälsoförebyggande arbete. Man kandärför anta att deras intresse för hälsoförebyggande arbete är mer uttalat. Under intervjuernaframkom också tydligt deras starka engagemang för hälsofrågor i allmänhet, vilket iblandgjorde att samtalet måste styras tillbaka till studiens fokus på specifikt mäns hälsa.Bland de distriktsköterskor som anmälde sitt intresse för att låta sig intervjuas var en man. Iresultatbeskrivningen har hans synpunkter ingått i sammanfattning utan att redovisasspecifikt. Samtliga intervjuade befinner sig i medelåldern, med viss variation. Erfarenhet avarbete som distriktsköterska varierade mellan 1,5 – 20 år, men samtliga har erfarenhet somsjuksköterska sedan tidigare.Eftersom uppdraget från landstinget att erbjuda hälsosamtal för alla 40 åringar inte pågåttlängre än c:a 3 år, var variationerna mellan informanterna ej så stor avseende dennaerfarenhet. De som relativt nyligen startat upp, skilde sig inte heller från de med längreerfarenhet, utan engagemanget och intresset visade sig allmänt vara starkt för hälsofrågor.ResultatdiskussionStudiens syfte var att få en bild av hur distriktsköterskor ser på mäns hälsa samt beskriva destrategier som används vid hälsosamtal med män. Resultatdiskussionen redovisas underdelarna Uppfattningar om mäns hälsa och Strategier som används vid hälsosamtal med män.Uppfattningar om mäns hälsaInformanterna i studien uttryckte under intervjuerna ett stort allmänt intresse för hälsa.Samtalsklimatet upplevdes av intervjuaren som positivt, och många synpunkter kringfrågeställningarna lyftes under intervjutillfällena. Under reflektion och genomlyssning avintervjumaterialet, framkom en samstämmighet kring synen på mäns hälsa. Många avtankarna sammanföll också med den forskning som tidigare finns kring män och hälsa.28

Under flertalet av intervjuerna kom samtalen spontant in på ”mansrollen”, och i samband meddetta uttryckte informanterna upplevelsen av hur ett fungerande arbete och social tillhörighetpåverkar mäns upplevelse av hälsa och även benägenheten att delta i hälsosamtalen.Samtliga av de intervjuade utom en, uppgav att de män som kom oftast hade en god socialposition och en välfungerande livssituation. Den enda manliga distriktsköterskan uttryckte enavvikande mening, och hade erfarenheten av att ” många kommer ju från träindustrin, ganskafå högskoleutbildade kommer” . Denna distriktsköterska verkar i ett relativt litet samhälle,vilket därmed medför god personkännedom. Samhället kännetecknas av relativt låg utbildningsnivåbland befolkningen, småindustri och som informanten själv uttrycker det: ”det ärliksom lite karlakarlsamhälle”. Detta för tankarna till R. Conells (2008) tes om den maskulinahegemonin, och väcker frågeställningen om huruvida en manlig distriktsköterska hierarkisktbefinner sig på en social nivå som på något sätt upplevs hotfull för män i samma socialaposition.Den grupp av distriktsköterskor som deltog i studien, verkade i skilda upptagningsområdenbefolkningsmässigt. Det varierade från typiskt landsortsdistrikt till stad och tätort. Någraskillnader beroende på detta visade sig inte avseende deras uppfattningar.Många rapporter kring folkhälsa, bl.a den senaste nationella folkhälsorapport som kom i år,(Socialstyrelsen Folkhälsorapport 2009), visar att bland annat social position och utbildningsnivåär betydelsefulla faktorer för hälsa. Med hög utbildningsnivå och social positionföljer bättre hälsa och även ett annat förhållningssätt vid vårdsökande.Den s.k hälsoparadoxen, vilken innebär kvinnors längre livslängd och mäns död i oftaåtgärdbara sjukdomar, avspeglade sig under intervjuerna. Under intervjuerna fördes samtalkring mäns obenägenhet att söka hjälp. Att män har svårare att tala om sig själva och inteheller tar ohälsosignaler på allvar, var erfarenheter från patientarbetet, både då arbetet vardistriktsköterskans dagliga arbete, men även vid de riktade hälsosamtalen. Flera exempel gavspå då manliga patienter inte sökt i tid utan gått ” för länge” med sina symptom.I den hegemoniska maskuliniteten ligger fenomen som kroppsupplevelse (Conell, 2002, 2008;Smirthwire, 2007). Om kroppen ses som osårbar och defektfri, kan det begränsa individen att29

söka vård och också innebära ett förnekande av känslor och behov. I förlängningen innebärdet att förebyggande av ohälsa omöjliggörs eller försvåras.Vid hälsopreventivt arbete fokuserar samtalen i stor omfattning på livsstil. Motion är ennaturlig faktor i detta och i samband med fysisk aktivitet spelar kropp stor roll. Tankar kringmäns upplevelse av kropp uppkom spontant vid intervjuerna, då det bland annat togs upp attjust åldern 40 år, kunde vara en lämplig tidpunkt att kalla män för hälsosamtal, eftersom det ärvid den livsfasen som kroppsliga begränsningar och förändringar börjar märkas. Det uttrycktessynpunkter som att männen inte upplever sig lika starka som förr, inte har lika god konditionoch kanske märkbar viktuppgång. I viss mån motsäger sig detta synen på mäns obenägenhetatt känna in ohälsosymptom och också deras obenägenhet att söka vård. Att varabenägen att söka vård, kopplades i informanternas föreställningar ofta till mäns behov avnormativitet. Forskning visar att män har lättare att söka för ett problem som de vet att andramän också har och även att det finns en lösning till problemet (Oliffe, 2008; Courtney, 2002;Mansfield et al., 2005).Distriktsköterskorna hade erfarenhet av att män, som hade andra män i sin närhet som tidigaregenomfört hälsosamtal, hade lättare att komma på inbjudan till hälsosamtal. Också om mantidigare genomför hälsotester, t.ex via företagshälsovård, var man mer öppen för att delta.Strategier som används vid hälsosamtalEnligt uppgifter från Folkhälsoenheten, vilken är den enhet som följer upp dessa hälsosamtal,antar män i mindre omfattning än kvinnor inbjudan till hälsosamtalen. Detta var också uppfattningenbland de distriktssköterskor som ingick i denna studie. Socialstyrelsens rapport omjämlik hälsa (2004), visar också att området kring hälsointervention för män är ett områdesom behöver stärkas.Distriktsköterskorna ansåg inte själva att de använde sig av speciella bemötandestrategierunder dessa hälsosamtal med män, däremot uttryckte de en medvetenhet kring förhållningssätti hälsopreventivt arbete i allmänhet. Det fanns genomtänkta tankar för förhållningssätt då detgällde upplägg, inbjudan, hur enkäten skulle fyllas i och om samtalets upplägg. Eftersom deintervjuade distriktsköterskorna i studien, förutom sitt specialuppdrag som hälsosamordnare, isitt dagliga arbete verkade som distriktsköterskor med sedvanligt arbetsinnehåll, kan slutsatsdras att deras synpunkter och inställning till män och hälsa också är generaliserbart till30

distriktsköterskor som grupp. Diskussioner kring genusperspektiv på hälsa och sjukdomfördes inte på någon av hälsocentralerna.Kunskap om genusperspektiv inom vårdvetenskap ökar alltmer, och vi har i dagsläget en heldel forskning kring detta (Smirthwire, 2007). En frågeställning är om glappet mellan teorioch praktisk verksamhet inte har överlappats ännu. En undersökning av vårdutbildningar somHögskoleverket gjort, visar att det finns bristande anpassning till dagens ohälsosituation, bl.asaknas utrymme att arbeta med livsstilsfrågor, trots att några av målen för sjuksköterskeexamenär att ha förvärvat kunskap om förhållanden i samhället som påverkar kvinnors ochmäns hälsa (Högskoleverket, 2007:23R).Under tiden som student, skapar vi vår framtidayrkesroll, och det är därför angeläget att införliva ett genusmedvetande i alla vårdutbildningar,för att studenten i sin färdiga roll som sjuksköterska ska kunna bemöta både män och kvinnorutifrån deras behov.Distriktsköterskorna i denna studie visade kunskap och åsikter om förhållanden kring mänshälsa ur flera aspekter. I sina samtal uttryckte de bland annat tankar som kan tolkas som mänsbehov av normativitet. Om dessa insikter medvetandegörs och lyfts, kan utifrån detta nyastrategier för hälsopreventivt arbete för män utvecklas. Det traditionella sättet att inbjudapatienter till individuella samtal kanske inte är den enda möjligheten, utan vi kanske måstevåga experimentera med nya angreppssätt. Med tanke på mäns behov av normativitet, kanolika typer av gruppaktiviteter provas. Likaså skulle uppsökande verksamhet, liknande dehälsosamtal som genomförs ute på företagen av företagshälsovården, vara en möjlighet.Ett utökat samarbete mellan primärvård och företagshälsovård skulle kunna ge positivaeffekter. Med tanke på dessa informanters stora intresse och engagemang, finns där enpotential för vidare utvecklingsarbete kring hälsoprevention. Nya strategier för hälsopreventivtarbete för män ses ju också som ett framtida prioriterat forskningsområde för attminska dödligheten i en mängd behandlingsbara sjukdomar (Socialstyrelsen, 2004).Detta är bara möjligt om frågeställningarna medvetandegörs. Därför är det viktigt att verksammadistriktsköterskor, men även sjuksköterskestuderande under utbildningstiden, fårmöjlighet till kunskaper om genusperspektiv, ett område som behöver utvecklas (Högskoleverket,2007:23R).För att utveckla de hälsobefrämjande strategierna för män, behövs kunskap om männens egnatankar kring hälsa. Individens delaktighet i sin egen verklighet, behov och upplevelse av31

emötande vid hälsosamtal, skulle bidra med väsentlig insikt, för att på så sätt hitta nya vägartill hälsoprevention. Ett viktigt ytterligare utvecklingsarbete, vore att intervjua män kringtemat hälsa och bemötande. Med tanke på mäns behov av normativitet, kunde fokusintervjuervara ett användbart tillvägagångssätt. Kanske detta angreppssätt, att i grupp träffas med ensamtalsledare och samtala kring en frågeställning, lättare kan attrahera män att delta.EtikdiskussionInför studiens genomförande har faktorerna informerat samtycke, konfidentialitet ochkonsekvens tagits i beaktande. Tillståndsansökan har godkänts av verksamhetsansvarigachefer. Ingen av de intervjuade har ifrågasatt studiens syfte, utan de har delgivit sinasynpunkter med stort engagemang.Att intervjuaren vid tiden för studien arbetar som klinisk adjunkt och i denna funktion tidigarehar träffat informanterna, har inte upplevts som ett etiskt problem. Tidigare lång erfarenhet avdistriktsköterskearbete har medfört att informanternas livsvärld känns välbekant, ochdiskussioner kring studiens tema hälsa har kunnat föras på ett naturligt sätt.SLUTSATSERSyftet med denna studie var att beskriva distriktssköterskors uppfattning om mäns hälsa ochde strategier som används vid hälsosamtal med män. Författaren var intresserad av att få vetahur distriktsköterskor ser på mäns hälsa, och även att synliggöra hur maktstrukturer påverkardet bemötande som sker då distriktsköterskor möter män i hälsosamtal.Positionen i studien utgår från Hirdmans teoribildning kring särskiljande och maktpositionoch Conells teoribildning kring hegemonisk maskulinitet.Hirdmans teoribildning ser mannen ses som norm och kvinnan som underordnad.Distriktsköterskor synliggörs som den feminina och vårdande, vilken befinner sig i enmaktstruktur inom vården, där sjuksköterskor innehar en underordnad position i sjukvårdshierarkin.Femininitet könskodas med begreppet omvårdnad även i den privata livssfären.32

Kvinnor vårdar både i arbete och privat och sammankopplas med en underordnadmaktposition.Conells teoribildning kring maskulinitet framställer en hierarkisk ordning där en hegemoniskmaskulinitet är överordnad övriga maskuliniteter och även överordnad femininitet.Resultatet av intervjuerna visar att distriktsköterskorna har en bild av mäns hälsa somstämmer väl överens med den forskning som idag finns kring ämnet. De upplever inte självaatt de har speciella strategier vid hälsosamtal speciellt riktat till män, däremot arbetar deutifrån medvetna strategier för hälsoprevention i allmänhet. Distriktssköterskorna visar ocksåett mycket stort engagemang kring hälsofrågor, vilket är en viktig resurs att tillvarata. Omderas kunskap kring mäns hälsa medvetandegörs, speciellt de tankar de har kring mäns behovav normativitet, skulle nya strategier kunna utvecklas för att förbättra det förebyggandehälsoarbetet riktat mot män. En optimal utveckling av nya strategier skulle vara möjlig omockså männens egna uppfattningar kring hälsa och hälsosamtal tillvaratas, vilket skulle kunnavara ämnet för en fortsatt studie.Resultaten i denna studie visar också att den form av hälsoprevention som erbjuds, fångar uppen viss typ av män och riktar sig till den hegemoniska maskuliniteten, d.v.s. män som har tid,utbildning och insikt om vikten av hälsoprevention. Detta korresponderar med Conells teoriom maskulin hegemoni, vilket innebär att de män som redan är privilegierade i samhället, ochhar bättre hälsa, tid och insikt , utnyttjar även detta privilegium, som erbjuds i form avhälsosamtal.Vårdar kvinnor i sitt arbete en hegemonisk maskulinitet?I Socialstyrelsens senaste Hälso- och sjukvårdsrapport (2009), uppmärksammas de storahälsoskillnader som finns och dessutom ökar mellan olika grupper i samhället, där man blandannat lyfter det faktum att högutbildade har lättare att hitta vägar till vård och också får ettbättre bemötande. Kopplat till den s.k hälsoparadoxen, visar denna rapport också attlågutbildade män oftare dör i åtgärdbar sjuklighet än både kvinnor och högutbildade män, ochäven att den läkemedelsbehandlingen de erbjuds i lägre grad är anpassad till modernariktlinjer. Dessa skillnader tenderar att öka (Socialstyrelsen, Folkhälsorapport, 2009;Socialstyrelsen, Hälso- och sjukvårdsrapport, 2009).33

Det hälsopreventiva arbete som utförs inom hälso- och sjukvård behöver granskassjälvkritiskt, och nya strategier behöver i större omfattning utvecklas för att nå kontakt meddem som behöver insatser, annars finns risk för att vi ”ger till dem som redan har”. Det storaengagemang för hälsointervention som distriktsköterskorna i denna studie visar, tyder på attdet finns förutsättningar för att nya tankegångar och angreppssätt kan utvecklas i det hälsofrämjandearbetet.34

ReferenserAddis,M,E, Mahalik,J,R. (2003). Men, Masculinity, and the Contexts of Help Seeking.American Psychologist januari 2003 Vol. 58 No 1,5 -14Tillgänglig: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12674814 Åtkomst 20090324American Psychological Association ( 1981) Ethical principles of psyhcologists.American Psychologist, 36, s.633-638Andersson,I , Ejlertsson, G.( Red) ( 2009) Folkhälsa som tvärvetenskap.Lund:Studentlitteratur.Annandale,E, Riska,E. ( 2009). Towards a Gender-Inclusive Approache to Womensand Mens Health. Current Sociology 2009;57;123Tillgänglig: http://csi.sagepub.com Åtkomst 20090326Bergqvist Månsson, S. ( 2007).Genusperspektivet saknas i omvårdnadsforskningen.Omvårdnadsmagasinet 5/07, ss14 – 16Bondestam,F. ( 2005) Könsmedveten pedagogik för universitets- och högskolelärare.Stockholm: LiberButler, J. ( 2007).Genus trubbel. Originalets titel: Gender Trouble, 1990. Göteborg:Daidalos AB.Connell, R.W. ( 2002). Om genus. Originalets titel: Gender. Översättning 2003.Göteborg: Daidalos AB.Conell, R.W. ( 2008). Maskulinitetet. (2.uppl.). Göteborg: Daidalos AB.Courtney,W. (2002).A global Perspective on the Field of Mens Health: An Editorial.International Journal of mens Health.Vol.1, No.1, January 2002,pp 1- 13.Tillgänglig:http://www.menshealth.org/code/GLOBAL.PDFÅtkomst 20090219Courtneay,W.H. ( 2000). Constructions of masculinity and their influence on menswell-beeing: a theory of gender and health. Social Science& Medicine 50(2000)1385 - 1401.Tillgänglig:www.elsevier.com/locate/socscimed. Åtkomst 20090301Eriksson,H. (2002). Den diplomatiska punkten. Diss. Institutionen för vårdpedagogik,Göteborgs universitet.Folkhälsoinstitutet. Motiverande samtal. En kunskapsöversikt.http://www.fhi.se/Documents/Metodrr/MI/Intro.pdf åtkomst 20090323Fussel,S. (1992,2003). Muscle – Confession of an unlikely bodybuilder.USA: Poseidon Press.35

Hammarström,A. (2004). Genusperspektiv på medicinen. Stockholm. Högskoleverket.Serie om genusperspektiv.Hammarström,A, Hensing,G (2008) Folkhälsofrågor ur ett genusperspektiv.Stockholm. Statens Folkhälsoinstitut R 2008:8Hirdman, A. ( 2008). Den ensamma fallosen. Stockholm: Atlas bokförlag.Hirdman, Y. ( 2003). Genus – om det stabilas föränderliga former. Malmö: Liber.Högskoleverket. Utvärdering av grundutbildningar i medicin och vård vid svenskauniversitet och högskolor. Högskoleverkets rapport 2007:23 R.Johannisson, K. ( 1995). Den mörka kontinenten. Stockholm: Norstedts förlag.Johansson, T. ( 2000). Det första könet? Studentlitteratur.Kvale, S. (1997). Den kvalitativa forskningsintervjun. Studentlitteratur.Lantz,A ( 2007) Intervjumetodik.(2.uppl.). Lund: Studentlitteratur.Landstinget Gävleborg (2008). Uppdrag till Division Primärvård i Gävleborg 2008.13.2 Folkhälsoarbete s. 18.Landstinget Gävleborg(2008).Kvalitetsindikatorer,Hjärt- kärlprogrammet Gävleborg. Rapport för verksamhetsåret 2008.Larsson, M-L, Hamberg, K ( 2007). Genusperspektivet behöver stärkas icaseundervisningen. Läkartidningen Nr 6 2007 Volym 104, ss. 415 – 418Lindström,A-C. (2007). Något som inte längre är - distriktsköterskors yrkesutövning påvårdcentral ur ett genusperspektiv. Diss. Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs universitet.Löfmark,U, Hammarström, A (2004). Kartläggning av genusperspektivet.Statens Folkhälsoinstitut R 2004:35.Malterud, K(2009) Kvalitativa metoder i medicinsk forskning.(2.uppl). Lund:StudentlitteraturMansfield,A, Addis,M, Courtney,W. (2005) Measurement of Mens Helpseeking:Development and Evolution of the Barriers to Help Seeking Scale. Psykology of Men&Masculinity 2005, vol 6, no 2, 95 – 108.Tillgänglig: http://www.menshealth.org/code/PMM2005B.PDFÅtkomst 20090319Mendel- Enk, S. ( 2004). Med uppenbar känsla för stil. Falun: Atlas bokförlag.36

Månsdotter,A, Lindholm,L, Öhman,A. (2004). Women, men and public health- howthe choise of normative theory affects resource allocation. Health Policy 69 ( 2004)351- 364. Tillgänglig: http://www.sciencedirect.com/science/article/B6V8X-4BS0JK6-2/2/9051f625e3ed5948c2eaeb505 Åtkomst 20090323Månsdotter, A. ( 2006) .Health, economics and feminism: on judging fairnessand reform. Diss. Department of Public Health and Clinical Medicine, Umeåuniversitet.Olander,E. Vård-och omvårdnadsvetenskap: Hälsoarbete med individen i fokusLund: Studentlitteratur . p.87 – 112.Oliffe,J,L. ( 2008). Understanding men and health: Masculinities,identity andwellbeeing. American Journal of Mens Health 2008;2;190.Tillgänglig: http://jmh.sagepub.com Åtkomst 20090326Porche,D,J. (2009). Integration Into the national Health Care Policy Agenda.American Journal of Mens Health 2009;3;5.Tillgänglig: http://jmh.sagepub.com åtkomst 20090326Prochaska J. & Di Clement C.C. (1992). In Search of how People change.American Psychlogist 47, 1102-1114.Risberg, G.( 2004) I am just a professional –genderless and neutral. Diss. Departmentof Public health and Clinical Medicine, Umeå universitet.Robertsson, H. ( 2003). Maskulinitetskonstruktion, yrkesidentitet, könssegregeringoch jämställdhet Diss. Stockholm: Arbetslivsinstitutet. Serie Arbetsliv i omvandling,2003:13Rocco, H, Westin, H ( 2007). Chefers syn på ledning av läkare i hälso- ochsjukvården. Magisteruppsats i Medical Management, 20 p, Karolinska Institutet,Institutionen för Lärande, Informatik, Management och Etik.Sjölander,C, Stenhammar,A-M. (1991). Lika för alla eller år var och en efter behov.Stockholm: Migra grafiska AB.Smirthwire,G. ( 2007) ( O )jämställdhet i hälsa och vård – en genusmedicinskkunskapsöversikt. Stockholm: Sveriges Kommuner och landsting.Socialdepartementet. Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) SFS. Sveriges Riksdag.Tillgänglig: http://www.riksdagen.se/webbnav/index.aspx?nid=3911&bet=1982:763Åtkomst 20090327Socialstyrelsen.Dödsorsaker2006.Publiceringsår 2008.Art.nr 2008-42-6.http://www.socialstyrelsen.se/Publicerat/2008/10117/208-42-6.htm åtkomst 2009032337

Socialstyrelsen.Folkhälsorapport 2009.Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/Publicerat/2009/10363/2009-126-71.htmÅtkomst 20090522Socialstyrelsen.Hälso-och sjukvårdsrapport2009.Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/Publicerat/2009/10430/sammanfattning.htmÅtkomst 20090515Socialstyrelsen ( 2004) Jämställd vård? Könsperspektiv på hälso- och sjukvården.Stockholm: Socialstyrelsen art.nr 2004-103-3Starrin,B, Svensson,PG (1994) Kvalitativ metod och vetenskapsteori. Lund: Studentlitteratur.Statistiska Centralbyrån ( 2007). Hälsa på lika villkor. Stockholm: Uppdragav Statens Folkhälsoinstitut.Sveriges Riksdag. Högskolelagen.Tillgänglig:http://www.hsv.se/ reglerochtillsyn/lagarochregler/hogskolelagen.4.539a949110f3d5914ec800062716.htm Åtkomst 20090522Strömberg,H, Eriksson,H. (2006) Genusperspektiv på vård och omvårdnad.StudentlitteraturWagner C. & Conners W. (2006). Motivational interviewing in web design –TheMid Atlantic Addiction Technology Transfer Center for resources, for clinicians,researchers and trainers for January 2006 [www]. Åtkomst 22 maj 2009,http://www.motivationalinterview.org/.Öhman,A ( 2009) Genusperspektiv på vårdvetenskap. Rapport Högskoleverket.38

TillVerksamhetschefBil.1PrimärvårdenHälsinglandTillståndsförfråganI min breddmagister inom genusvetenskap, vid Mälardalens högskola i Västerås, vill jaggenomföra en intervjustudie kring distriktsköterskors/hälsosamordnares bemötandestrategiervid 40-års hälsokontroller för män.I forskning kring bemötande i hälso- och sjukvårdssituationer, framkommer att förmedling avinformation till män för att förebygga ohälsa är ett område som det behövs mer kunskap om.Eftersom man våren 2009 planerar att göra en analys och uppföljning kring dehälsoundersökningar för 40-åringar som görs i vårt landsting, verkar det som om min studieligger i fas med detta uppföljningsarbete.Min fråga till er är nu att be om tillstånd om att få kontakta de distriktsköterskor/hälsosamordnare som utför dessa hälsosamtal/undersökningar i Hälsingland, och inbjuda demtill individuella intervjuer kring mina frågeställningar avseende deras erfarenheter av dessahälsoundersökningar/samtal. I ett eventuellt tillstånd från er, ingår naturligtvis också att det ärförankrat bland berörda vårdenhetschefer.Om ni önskar ytterligare information kring min studie, kontakta gärna mig:Med vänlig hälsning,Lena SöderblomKlinisk adjunktPrimärvården Hälsingland/Högskolan i GävleStuderande vid Mälardalens Högskola, Västeråsleasom@hig.seTel 070 -600 81 57Handledare :Henrik ErikssonDocent, Mälardalens högskola, Västerås

Hudiksvall 2009-01-21Bil.2TillLokal hälsosamordnare/distriktssköterskaPrimärvårdenHälsinglandFörfrågan avseende intervjuI min breddmagister inom genusvetenskap, vid Mälardalens högskola i Västerås vill jaggenomföra en intervjustudie kring distriktssköterskors/hälsosamordnares bemötandestrategiervid 40-års hälsokontroller för män.I forskning kring bemötande i hälso- och sjukvårdssituationer, framkommer att förmedling avinformation till män för att förebygga ohälsa är ett område som det behövs mer kunskap om.Eftersom landstinget under våren 2009 planerar att göra en analys och uppföljning kring dehälsoundersökningar för 40-åringar som görs i vårt landsting, vill jag i min studiedokumentera vilka erfarenheter som gjorts av distriktssköterskor kring detta.Om du är intresserad att deltaga i studien innebär det att vi träffas vid en överenskommenplats och tidpunkt som passar dig, för att genomföra en bandad intervju på ungefär 30 – 45minuter där jag kan ställa frågor om dina synpunkter och erfarenheter av detta arbete. Alltsom sägs under intervjun kommer att anonymiseras så att inget av det som sägs kommer attkunna knytas tillbaks till dig eller din arbetsplats i presentationen av studien. Du kan ocksånär som helst under studiens gång utan motivering också dra tillbaka din medverkan i studien.Om du tycker att detta verkar viktigt och skulle vilja deltaga, kontaktar du mig enligt nedan.Några dagar efter att du fått detta brev, kommer jag också att ringa dig för att höra om du ärintresserad av att delta. Om du inte vill delta, respekterar jag självklart det.Du är också välkommen att kontakta mig om du önskar ytterligare information kring minstudie.Med vänlig hälsning,Lena SöderblomKlinisk adjunktPrimärvården Hälsingland/ Högskolan i GävleStuderande vid Mälardalens Högskola, Västeråsleasom@hig.seTel 070 -6008157Handledare :Docent Henrik Eriksson, Mälardalens Högskola, Västerås

Bil.3Hudiksvall 20090216Till dig,Hälsosamordnare/distriktsköterskasom arbetar med hälsosamtal för 40-åringarFör någon vecka sedan fick du ett brev av mig med förfrågan om intervju kring hälsosamtalmed 40-åriga män.Då jag tror att du kan bidra med viktiga erfarenheter kring ämnet, vore det värdefullt om duville ställa upp för en intervju/samtal kring ämnet.Ett par dagar efter det att du fått detta brev kommer jag att ringa dig för att höra om du ärintresserad av detta. Hur och var vi träffas sker i sådana fall helt på dina villkor. Om du intevill delta respekterar jag självklart det.Vänliga hälsningar,Lena Söderblom070 600 81 57leasom@hig.se

Bil.4Intervjufrågor:• Hur ser du på gruppen mäns hälsa?• Hur tror du att de ser på sin egen hälsa, ochvad tror du är hälsa för denna grupp?• Vilka faktorer tror du påverkar mäns upplevelse av ohälsa?• Vilka hindrande respektive främjande faktorer kan du se i samband med mänsbenägenhet att söka hjälp för ohälsa?• Hur ser du på din egen roll vid hälsosamtalen? ( utveckla strategierna)• Får du vid dina hälsosamtal en bild av patientens sociala tillhörighet,arbetssituation, familjesituation och andra livsfaktorer?• Har du tidigare funderat på om sjukdoms- och ohälsomönster kan se olika ut förkvinnor och män, (och om vårdinsatser och hälsofrämjande insatser skulle kunnase olika ut beroende på kön?)• Tror du att dina strategier för hälsofrämjande arbete skulle förändras om duinbegrep aspekter som genus?• Brukar du diskutera frågor kring hälsa kopplat till genus med dina kollegor?