Oftare fel än rätt vid vårdnivåbyten - Landstinget Gävleborg
Oftare fel än rätt vid vårdnivåbyten - Landstinget Gävleborg
Oftare fel än rätt vid vårdnivåbyten - Landstinget Gävleborg
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Medicin i X-l<strong>än</strong> • Nyhetsbrev från Läkemedelskommittén<br />
MiXNr Maj 2009<br />
TEMA Läkemedels<strong>fel</strong>en måste<br />
<strong>Oftare</strong> <strong>fel</strong> <strong>än</strong> <strong>rätt</strong><br />
<strong>vid</strong> <strong>vårdnivåbyten</strong><br />
Det blir oftare <strong>fel</strong> <strong>än</strong> <strong>rätt</strong> bland<br />
läkemedlen när en patient byter<br />
vårdnivå, exempelvis läggs in på,<br />
eller skrivs ut från, sjukhus.<br />
Flera studier visar att detta är<br />
ett internationellt problem.<br />
Sid 2–4<br />
Vid växling av vårdnivå är det stor risk att något läkemedel tappas bort.<br />
minsk<br />
a<br />
Även bland patienter som sköts i hemsjukvården<br />
är det vanligt med såväl ren <strong>fel</strong>medicinering<br />
som olämpliga läkemedel.<br />
Det visar en rapport från Socialstyrelsen.<br />
Det finns dock en metod som kan halvera<br />
läkemedels<strong>fel</strong>en <strong>vid</strong> utskrivning från sjukhus.<br />
Metoden är väl utprovad i praktiken<br />
och är även vetenskapligt utvärderad.<br />
2<br />
INNEHÅLL<br />
Biverkningsrapporter Nya l<strong>än</strong>ssiffror sid 4<br />
Antibiotikaresistens <strong>vid</strong> UVI. Nya l<strong>än</strong>ssiffror sid 5<br />
Reklistan Frågor och svar sid 5–7<br />
Testmaterial Diabetes sid 6<br />
Ba(c)ksidan ”Perfekt” sid 8<br />
I Fablernas<br />
Värld<br />
❀<br />
❀<br />
❀ ❀<br />
❀<br />
Trevlig<br />
sommar!<br />
❀<br />
”Nu är den<br />
förbannade<br />
sommaren här”<br />
”På dagarna får jag visiter av småkryp<br />
som stinger och biter, spyflugor,<br />
humlor och bromsar och myror och<br />
getingar.…..” sjöng Bengt S<strong>än</strong>dh.<br />
Stick av getingar och myggor kan ge rodnad,<br />
svullnad, värmeökning och smärta –<br />
och kan se ut som en hudinfektion.<br />
Bäst att behandla med antibiotika?<br />
– Sid 7 –
MiX 2 2009<br />
TEMA: Läkemedels<strong>fel</strong> måste minska • HiG-uppsats<br />
Läkemedelsbe<strong>rätt</strong>else …<br />
När patienter skrivs ut från sjukhus blir det ofta<br />
<strong>fel</strong> i överföringen av läkemedelsinformation till<br />
nästa vårdgivare.<br />
En ny modell från Lund har visat sig minska <strong>fel</strong>en<br />
med hälften.<br />
Bakgrunden är att många vårdskador orsakas av <strong>fel</strong> i läkemedelsanv<strong>än</strong>dningen.<br />
Enligt en kartläggning från Socialstyrelsens står<br />
olika läkemedels<strong>fel</strong> för 27 procent av vårdskadorna <strong>vid</strong> svenska<br />
sjukhus. Ett aktuellt projekt på Medicinkliniken i Hudiksvall bekräftar<br />
att det är mycket vanligt med läkemedels<strong>fel</strong> när patienterna<br />
läggs in.<br />
Risken att det blir <strong>fel</strong> är särskilt stor <strong>vid</strong> övergången mellan olika<br />
vårdformer. Flera studier visar att över hälften av patienterna får<br />
ett eller flera <strong>fel</strong> i sin läkemedelslista <strong>vid</strong> övergången från sjukhus<br />
till öppenvård eller hemsjukvård. Om behandlarna på sjukhuset<br />
inte ser till att korrekt läkemedelsinformation förs <strong>vid</strong>are blir<br />
mycket av vad man gjort helt bortkastat.<br />
I Lund har man arbetat fram en modell för att tackla detta problem:<br />
en läkemedelsbe<strong>rätt</strong>else, som innehåller inte bara patientens<br />
aktuella läkemedelslista, utan också alla för<strong>än</strong>dringar som<br />
… kan halvera <strong>fel</strong>en<br />
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) bedriver<br />
en nationell satsning för ökad patientsäkerhet<br />
och lyfter fram sex prioriterade områden.<br />
Ett är att förebygga läkemedels<strong>fel</strong> i vårdens<br />
övergångar.<br />
Huvudpunkterna sammanfattas intill.<br />
En uppsats från Högskolan i Gävle skriven av två<br />
distriktssköterskor i l<strong>än</strong>et – Monica Broman och<br />
Margareta Eklöv – kommer också fram till att läkemedels<strong>fel</strong><br />
<strong>vid</strong> byte av vårdform är oerhört vanliga.<br />
Man fann 18 artiklar av hög kvalitet som studerat frågan, bland<br />
annat från USA, Kanada, Norge, Danmark och Sverige.<br />
Syftet med litteraturstudien var att beskriva och analysera publicerade<br />
vetenskapliga artiklar om läkemedelsöverföring när äldre<br />
patienter byter vårdform.<br />
2<br />
gjorts i medicineringen under sjukhustiden och skälen till dessa.<br />
Läkemedelsbe<strong>rätt</strong>elsen ingår i den skriftliga information som patienten<br />
får <strong>vid</strong> utskrivningen, och den faxas också omedelbart till<br />
patientens hemsjukvård eller primärvårdsläkare.<br />
Reaktionerna blev mycket positiva. Patienterna och de som sköter<br />
deras medicinering var jättenöjda, och telefonsamtalen med<br />
frågor om läkemedelslistorna upphörde nästan helt. För läkarna<br />
blev den totala arbetsbördan inte större; att dokumentera varje<br />
läkemedelsför<strong>än</strong>dring tar lite extra tid, men i gengäld blir det lättare<br />
att skriva epikrisen. Och dokumentationen blev snabbt mycket<br />
bättre.<br />
Men blir <strong>fel</strong>en verkligen färre med läkemedelsbe<strong>rätt</strong>elser? För<br />
att undersöka det gjorde man en studie på sju olika avdelningar<br />
<strong>vid</strong> tre kliniker på Universitetssjukhuset, där man jämförde situationen<br />
före och efter att läkemedelsbe<strong>rätt</strong>elser införts på avdelningarna.<br />
Resultaten är entydiga. När läkemedelsbe<strong>rätt</strong>elser infördes minskade<br />
antalet överförings<strong>fel</strong> <strong>vid</strong> utskrivning från sjukhuset med<br />
hälften. Annorlunda uttryckt ökade andelen patienter med helt korrekta<br />
läkemedelslistor efter utskrivningen från 34 procent till 68<br />
procent. Andelen sjukvårdskontakter som tros bero på läkemedels<strong>fel</strong>,<br />
inom tre månader efter utskrivningen, halverades också.<br />
Vid inskrivning/ny kontakt: Kartlägg patientens medicinering, gör<br />
en medicinsk rimlighetsbedömning av läkemedelsanv<strong>än</strong>dningen<br />
och upp<strong>rätt</strong>a en aktuell lista.<br />
Under vårdtiden: Dokumentera kontinuerligt vilka läkemedelsför<strong>än</strong>dringar<br />
som görs och varför.<br />
Vid utskrivning: Utfärda en aktuell läkemedelslista samt information<br />
om vilka läkemedelsför<strong>än</strong>dringar som har gjorts och varför<br />
och hur l<strong>än</strong>ge behandlingen skall pågå.<br />
HiG-uppsats: Läkemedels<strong>fel</strong> är oerhört vanliga<br />
Huvudresultatet blev att det ofta fanns skillnader i patientens<br />
läkemedelslista i jämförelse med läkarens och att läkemedelsför<strong>än</strong>dringarna<br />
var bristfälligt dokumenterade. I vissa studier fann<br />
man något <strong>fel</strong> i över 90 procent av patienternas läkemedelslistor.<br />
Man kunde även påvisa att läkemedels<strong>fel</strong>en hade potential att leda<br />
till skada eller snar återinläggning på sjukhus.<br />
Referenser till artiklarna om läkemedels<strong>fel</strong> hittar du på MiX<br />
på nätet: www.lg.se/lmk
Rapporter från Socialstyrelsen och SBU<br />
Socialstyrelsens regionala tillsynsenhet<br />
i Jönköping genomförde<br />
under 2005 en granskning av<br />
läkemedelsbehandlingen av de<br />
äldsta patienterna (genomsnittsålder<br />
91 år) inskrivna inom<br />
hemsjukvården.<br />
Som en fortsättning har tillsynsenheten<br />
under 2008 granskat ytterligare ett antal<br />
patienters behandling. Man har tittat på behandlingar<br />
dels på 15 av de vårdcentraler<br />
som granskades 2005 (repristillsynade),<br />
dels på 14 vårdcentraler som inte tidigare<br />
har blivit granskade.<br />
Resultatet från tillsynen visar bland<br />
annat följande:<br />
• Antalet förskrivna läkemedel har ökat<br />
sedan år 2005, störst ökning har skett <strong>vid</strong><br />
de repristillsynade vårdcentralerna.<br />
• Anv<strong>än</strong>dningen av läkemedel som<br />
patienter bör undvika har ökat – framför<br />
allt i den repristillsynade gruppen.<br />
• Drygt två tredjedelar av alla patienter<br />
har ett eller flera läkemedel som kan ge<br />
upphov till förvirring.<br />
• Anv<strong>än</strong>dning av lugnande läkemedel och<br />
sömnmedel har ökat sedan år 2005. Störst<br />
är ökningen <strong>vid</strong> de repristillsynade vårdcentralerna.<br />
• Dubbelanv<strong>än</strong>dning av läkemedel har<br />
mer <strong>än</strong> fördubblats, nästan tredubblats<br />
<strong>vid</strong> de repristillsynade vårdcentralerna.<br />
I SBU-rapporten ”Äldres läkemedelsanv<strong>än</strong>dning<br />
– hur kan den<br />
förbättras?” sammanfattas<br />
resultatet av SBU:s systematiska<br />
litteraturöversikt rörande<br />
möjligheter till förbättrad<br />
läkemedelsanv<strong>än</strong>dning för äldre,<br />
sett ur ett patientperspektiv.<br />
SBU:s slutsatser (förkortade):<br />
Att behandla med läkemedel är en viktig<br />
medicinsk åtgärd för att ge m<strong>än</strong>niskor en<br />
bättre hälsa och högre livskvalitet långt upp<br />
i åldrarna. Men idag orsakar läkemedelsrelaterade<br />
problem hos äldre onödigt lidande<br />
för många m<strong>än</strong>niskor och kostar<br />
samhället miljardbelopp varje år.<br />
• Äldre personer har inte nödv<strong>än</strong>digtvis för<br />
många läkemedel – men alltför många<br />
äldre ordineras olämpliga läkemedel.<br />
• Grundligare medicinsk utredning och<br />
bättre diagnostik av sköra, äldre patienter<br />
Läkemedelsbehandling<br />
av äldre<br />
i hemsjukvården<br />
• Förekomsten av både C- och D-interaktioner<br />
har ökat.<br />
Vårdcentralerna gör läkemedelsgenomgångar<br />
i större utsträckning <strong>än</strong> 2005. Störst<br />
ökning har skett i den repristillsynade gruppen.<br />
Utbildning och fortbildning kring läkemedel<br />
och äldre har blivit vanligare i den<br />
repristillsynade gruppen. Sker i avsevärt<br />
mindre omfattning i de nytillsynade.<br />
Slutsats<br />
Trots ökad omfattning av läkemedelsgenomgångar,<br />
initiativ från<br />
läkemedelskommittéer och Socialstyrelsens<br />
granskningar ser vi överlag<br />
inte någon märkbar förbättring.<br />
Hur kan<br />
äldres läkemedelsanv<strong>än</strong>dning<br />
förbättras?<br />
med flera samtidiga sjukdomar är en förutsättning<br />
för att kunna minska olika<br />
läkemedelsrelaterade problem. Alltför ofta<br />
behandlas dessa patienters symtom kortsiktigt<br />
i det akuta skedet, utan att man tar<br />
ett helhetsgrepp och planerar för en aktiv<br />
uppföljning.<br />
3<br />
MiX 2 2009<br />
Rapporten avslutas med följande kommentarer:<br />
Får primärvården tillräcklig information om<br />
hur planeringen för den fortsatta<br />
läkemedelsbehandlingen är t<strong>än</strong>kt?<br />
I de fall då primärvården har fått information<br />
är det betydligt lättare att ta ställning<br />
till att sätta ut läkemedel som en annan specialist<br />
har ordinerat. Kommunikationsbrister<br />
i vårdkedjan leder till osäkerhet om<br />
behandlingar och är därmed en patientsäkerhetsrisk.<br />
Hur ska vi komma till <strong>rätt</strong>a med problematiken<br />
att läkare inom primärvården inte<br />
gärna vill ta ställning eller ansvar för för<strong>än</strong>dringar<br />
av andra specialisters ordinationer?<br />
De måste k<strong>än</strong>na att de kan ta ansvar för att<br />
omvärdera en läkemedelsbehandling, som<br />
till exempel en läkare med specialistkompetens<br />
inom ögonsjukvård har ordinerat.<br />
Läkare måste bedöma patienten utifrån ett<br />
helhetsperspektiv där de väger in förutsättningarna<br />
för den enskilde, såväl fysiskt,<br />
psykiskt och existentiellt som socialt. Dagens<br />
vårdprogram för exempelvis behandling<br />
av hypertoni förespråkar en strategi<br />
med s<strong>än</strong>kning av blodtrycket som kan få<br />
till följd att äldre patienter påverkas negativt,<br />
bland annat med risk för att råka ut<br />
för fallolyckor.<br />
Är det dags att ta fram vårdprogram som<br />
särskilt riktar sig till läkemedelsbehandling<br />
för äldre och som tar h<strong>än</strong>syn till den specifika<br />
skörhet som denna åldersgrupp har?<br />
• Indi<strong>vid</strong>uellt anpassad dosering och återkommande<br />
omprövning av läkemedelsordinationer<br />
till sköra, äldre patienter med<br />
flera samtidiga sjukdomar. Flera läkemedel<br />
medför ökade risker, till exempel<br />
NSAID, läkemedel med antikolinerga effekter<br />
och bensodiazepiner.<br />
• Det finns ingen enskild åtgärd, exempelvis<br />
läkemedelsgenomgångar, som kan lösa<br />
dagens problem med läkemedelsbehandling<br />
av äldre patienter. Istället krävs flera<br />
samtidiga för<strong>än</strong>dringar som rör informationshantering,<br />
rutiner och hjälpmedel för<br />
förskrivning och behandlingsuppföljning,<br />
distribution av läkemedel, utbildningsinsatser<br />
samt vårdens organisation och ansvarsfördelning.<br />
Flera aktörer måste samverka<br />
runt patienten. Samverkan måste<br />
även ske mellan landsting, kommuner,<br />
verksamhetsansvariga, läkemedelssakkunniga,<br />
hälso- och sjukvårdens yrkesorganisationer<br />
och företrädare för patientintressen.<br />
■
MiX 2 2009<br />
Läkemedels<strong>fel</strong> …<br />
Apotekare<br />
i vårdteam<br />
minskar<br />
akuta besök<br />
En studie visar stora effekter<br />
på återbesök och återinläggningar,<br />
när apotekare har<br />
genomfört läkemedelsgenomgångar<br />
inom akutsjukvård<br />
i Uppsala och Enköping.<br />
I studien, som är randomiserad och kontrollerad,<br />
ingick cirka 400 patienter över<br />
80 år. Hälften fick träffa en apotekare <strong>vid</strong><br />
ankomsten, under vårdtiden och <strong>vid</strong><br />
utskrivningen. Apotekaren arbetade integrerat<br />
i vårdteamet bland annat med att<br />
ta fram en korrekt läkemedelslista, göra<br />
läkemedelsgenomgångar och delta i ronderna.<br />
Hälften <strong>fel</strong><br />
Ett fynd i studien var att nästan varannan<br />
patient hade något <strong>fel</strong> i läkemedelslistorna<br />
på sjukhuset. Felen uppstod oftast<br />
<strong>vid</strong> övergångarna, när patienterna<br />
skrevs in eller ut från sjukhuset. Tre av<br />
fyra patienter fick <strong>än</strong>dra sina läkemedel<br />
efter granskningen. Vanligast var att patienten<br />
fick upphöra med en eller flera<br />
mediciner.<br />
Färre återinläggningar<br />
Uppföljningen visar att gruppen som fått<br />
läkemedelsgenomgångar stod för nästan<br />
16 procent färre akutbesök och återinläggningar<br />
<strong>än</strong> kontrollgruppen. Inläggningarna<br />
på sjukhus på grund av läkemedel<br />
minskade med hela åttio procent.<br />
De patienter som hade träffat en apotekare<br />
gjorde hälften så många återbesök<br />
på akuten som de i kontrollgruppen.<br />
– Apotekarnas bidrag med speciellt fokus<br />
på alla läkemedel som patienten anv<strong>än</strong>der<br />
är viktigt för att skapa en helhet.<br />
Alla, framförallt patienterna, vinner på<br />
kompetenssamverkan, säger försöksledaren<br />
Ulrika Gillespie.<br />
■<br />
Läkemedelsbiverkningar<br />
Biverkningsrapporterna<br />
ökar i <strong>Gävleborg</strong> igen<br />
Antalet rapporter om läkemedelsbiverkningar<br />
från sjukvården<br />
i <strong>Gävleborg</strong> har ökat<br />
2008 jämfört med tidigare. Det<br />
kom sammanlagt in 110 rapporter<br />
jämfört med 100 året innan.<br />
Sett över en l<strong>än</strong>gre period har det också<br />
skett en ökning, se figuren ovan. Antalet<br />
rapporter var högre 2006, vilket berodde<br />
på skolhälsovårdens särskilda rapportering<br />
av biverkningar av vaccinet Infanrix det<br />
året.<br />
Från Gävle sjukhus inkom 21 rapporter,<br />
Bollnäs-Söderhamn elva och Hudiksvalls<br />
sjukhus nio rapporter. Den verksamhet som<br />
rapporterade flitigast var även detta år<br />
Medicin i Bollnäs.<br />
Elva av rapporterna från slutenvården har<br />
kommit från sjuksköterskor som rapporterat<br />
biverkningar främst av Betaferon (interferon)<br />
och Multihance (kontrastmedel<br />
för MRT).<br />
Från öppenvård kom 69 rapporter: 32 från<br />
primärvårdsläkare, 19 från sjuksköterskor<br />
(BVC, skola, hälsocentral) och 18 från<br />
specialistmottagningar.<br />
Av de 32 rapporterna från primärvårdsläkare<br />
kom 18 från Gävle kommun, sex<br />
från Hudiksvall, tre från Sandviken, två<br />
från Ockelbo och en från vardera Bollnäs<br />
och Söderhamns kommuner.<br />
MiX tackar Elisabet Stjernberg, Biverkningsenheten i Uppsala, som tagit fram siffrorna åt oss.<br />
4<br />
Några exempel<br />
Mest rapporterade läkemedel i l<strong>än</strong>et<br />
med några exempel på biverkningar:<br />
10 INFANRIX (lokalreaktioner)<br />
6 TETRAVAC (svimningstendens,<br />
lokal reaktion, huvudvärk)<br />
5 SIMVASTATIN (smärta, myalgi,<br />
mardrömmar, muskelkramper,<br />
parestesi )<br />
5 BETAFERON (lokala reaktioner)<br />
5 MULTIHANCE (urtikaria, klåda,<br />
illamående/kräkningar, ögonlockssvullnad)<br />
4 FELODIPIN (myalgi, angioödem,<br />
mardrömmar, pollakisuri, parestesi,<br />
urinretention)<br />
4 ENALAPRIL (larynxödem,<br />
angioödem, anafylaktisk reaktion,<br />
mastalgi, ortostatism)<br />
3 WARAN (cerebral blödning, klåda)<br />
3 PRIORIX (flush, parotit, otit,<br />
feberkramp)<br />
3 ARCOXIA (TIA, dysfasi, smakför<strong>än</strong>dring,<br />
ångest)<br />
3 LYRICA (somnolens, angioödem,<br />
svimningstendens, yrsel)<br />
2 DIKLOFENAK (hjärtinfarkt)<br />
2 EBIXA (mixed liver reaction).
Resistensmönster / E.Coli<br />
Siffrorna från <strong>Gävleborg</strong>s l<strong>än</strong> 2008 för<br />
resistensmönstret hos E.Coli i urinodlingar<br />
i öppen vård visar en liten<br />
ökning av trimetoprim- och kinolonresistens.<br />
Nitrofurantoin ser ut att stå sig.<br />
När det gäller mecillinam (Selexid) redovisas både<br />
de stammar som är ”R” (resistenta) och de som är<br />
”I” (indeterminanta) Just för mecillinam är ”I” betydligt<br />
fler <strong>än</strong> ”R”. År 2008 var 7% I och 1,7 % R.<br />
För de tre övriga redovisade antibiotika utgör I bara<br />
en försumbar del av I+R. Nu pågår en övergång<br />
där ”I” kommer att försvinna för mecillinam och<br />
dessa E. Coli-stammar kommer att klassas som ”S”.<br />
Resistenssiffran som anges för ”norfloxacin” gäller<br />
alla kinoloner. Egentligen sker testet med den<br />
gamla kinolonen nalidixinsyra (Negram).<br />
Fördelningen mellan resistenta E.Coli-stammar<br />
klassade som ”I” respektive ”R” för mecillinam.<br />
Synpunkter på reklistan<br />
Resistensläget <strong>vid</strong> UVI<br />
Läkemedelskommittén (LK) har under våren presenterat sina nya rekommendationer<br />
på möten runt om i l<strong>än</strong>et. Där har deltagit 120 läkare<br />
i primärvården och 90 sjukhusläkare. Dessutom har vi haft Öppet<br />
Hus på Hudiksvalls sjukhus och bokbord på Bollnäs sjukhus.<br />
Möten för distriktssköterskor och äldrevårdssjuksköterskor är<br />
också planerade. Vid dessa möten har det framkommit synpunkter<br />
på de nya rekommendationerna och en del av dessa publiceras<br />
på följande sidor.<br />
Kattbett<br />
Synpunkt: Vid katt- och hundbett rekommenderar LK PcV eller<br />
amoxicillin. Ansvarsnämnden (HSAN) har nyligen uttalat sig i<br />
ett fall som gällde infektion efter kattbett och rekommenderar att<br />
man anv<strong>än</strong>der amoxicillin+klavulansyra (t ex Spektramox).<br />
Kommentar: Den bakterie som ger den allvarliga infektionen <strong>vid</strong> kattbett<br />
är Pasteurella multocida. I det aktuella ansvarsärendet hade<br />
man behandlat med flukloxacillin (Heracillin). Flukloxacillin och<br />
5<br />
MiX 2 2009<br />
Det gjordes 14 000 urinodlingar från öppen vård 2008. E Coli växte i 3 500 av<br />
dessa. Från sluten vård inkom 11 000 urinodlingar, varav 2 400 var positiva för<br />
E Coli. Resistensmönstret i sluten vård var likartat det i öppen vård. Något högre<br />
andel kinolonresistens hittades, 13 procent mot 11 procent i öppen vård.<br />
Mix tackar Roger Granström, ST-läkare, mikrobiologi, Laboratoriemedicin, Gävle sjukhus,<br />
för materialet.<br />
Kinoloner minskar även i sluten vård<br />
LK har under ett par års tid följt förskrivningen av kinoloner på recept. Bakgrunden<br />
är att resistensen mot dessa värdefulla medel har ökat. Vi har propagerat för<br />
att de inte skall anv<strong>än</strong>das <strong>vid</strong> okomplicerade cystiter hos kvinnor.<br />
Vi har tidigare rapporterat om att förskrivningen på recept av dessa medel har<br />
minskat påtagligt. Nu kommer också siffror som visar att kinolonanv<strong>än</strong>dningen i<br />
sluten vård (på rekvisition) har minskat i <strong>Gävleborg</strong>s l<strong>än</strong>.<br />
2007 låg den på 15 procent av alla antibiotika, mätt i dygnsdoser. 2008 hade den<br />
minskat till nio procent. 2007 låg <strong>Gävleborg</strong> på sjunde plats uppifrån räknat och<br />
2008 på fjärde plats från slutet.<br />
Resistensbestämning enligt nationella riktlinjer från RAF. Till resistenta stammar räknas<br />
både de som blivit ”I” och ”R”.<br />
klindamycin (Dalacin) är overksamma mot Pasteurella multocida,<br />
även cefalosporiner och erytromycin har dålig effekt. Bakterien<br />
är fullt k<strong>än</strong>slig för PcV och amoxicillin.<br />
I en artikel i Läkartidningen nr 15–16/2009 kommenteras<br />
ansvarsnämndens uttalande. Man refererar till en studie av patienter<br />
med infekterade kattbett på akutmottagningar i Stockholm.<br />
I 70 procent av fallen kunde man isolera Pasteurella multocida.<br />
Stafylococcus aureus fanns hos tre procent av patienterna varav<br />
alla läkte utan stafylokock-antibiotikum. Odlingar togs även från<br />
munhålan på en del av de bitande katterna och hos 80 procent<br />
hittade man Pasteurella multocida, men ingen hade stafylococcus<br />
aureus.<br />
Författarnas slutsats är att Penicillin V är förstahandsval <strong>vid</strong> infekterade<br />
kattbett och att det är onödigt med så bred behandling<br />
som amoxillin+klavulansyra.<br />
❿
MiX 2 2009<br />
Diabetesstickor<br />
Avtal om diabetesstickor sparar miljoner<br />
<strong>Landstinget</strong> <strong>Gävleborg</strong> har gjort<br />
en upphandling av diabeteshjälpmedel,<br />
det vill säga teststickor<br />
och mätare. Detta<br />
kommer att medföra en besparing<br />
på ungefär 40 procent.<br />
Kostnaderna för teststickor i<br />
<strong>Gävleborg</strong>s l<strong>än</strong> 2008 var 24<br />
miljoner kronor (förmånskostnad,<br />
exklusive moms)<br />
Upphandlingen har gjorts med tanke på<br />
att testmaterialet så långt som möjligt<br />
skall passa alla kategorier av diabetespatienter.<br />
<strong>Landstinget</strong> <strong>Gävleborg</strong> har<br />
tecknat avtal med följande fyra leverantörer:<br />
Menarini, Abbott, One Med och<br />
Bayer.<br />
SBU-rapport: Anv<strong>än</strong>d teststickor mer restriktivt<br />
Mätningar av blodglukos med hjälp av teststickor<br />
är diabetespatientens eget verktyg<br />
för att få insikt i glukosnivåerna i blodet.<br />
Systematiska egna mätningar av blodglukos<br />
är en förutsättning för framgångsrik<br />
insulinbehandling i syfte att nå god<br />
glukoskontroll. Däremot har nyttan av systematiska<br />
egna mätningar ifrågasatts för<br />
patienter med typ 2-diabetes, som inte behandlas<br />
med insulin. I rapporten granskas<br />
det vetenskapliga underlaget för egna blodglukosmätningar.<br />
Synpunkter på reklistan<br />
Hypertoni<br />
Synpunkt: LK har lyft fram kombinationen ACE-hämmare och<br />
kalciumantagonist som en effektivare behandling <strong>än</strong> ACEhämmare<br />
+ tiazid. Professor Curt Furberg ifrågasätter detta och<br />
<strong>vid</strong>håller att kalciumblockerare har ett begr<strong>än</strong>sat värde.<br />
Kommentar: ACCOMPLISH-studien visade att om man kombinerade<br />
en ACE-hämmare med amlodipin 5–10 mg (medel 7,7) gav<br />
det bättre effekt på hjärt-kärlh<strong>än</strong>delser <strong>än</strong> kombinationen med<br />
hydroklortiazid 12,5–25 mg (medel 19). En av professor Furbergs<br />
inv<strong>än</strong>dningar är att man anv<strong>än</strong>t för låg dos tiazid. I den stora ALL-<br />
HAT-studien anv<strong>än</strong>des 25 mg klortalidon (motsvarar ungefär 50<br />
mg hydroklortiazid) och där var klortalidon bättre <strong>än</strong> amlodipin.<br />
Sedan l<strong>än</strong>ge har LK dock ansett att låga doser tiazid är tillräckligt.<br />
Normorix Mite innehåller 25 mg. I de fasta kombinationerna med<br />
ACE-hämmare är den vanligaste tiaziddosen 12,5 mg. De metabola<br />
biverkningarna ökar med högre tiaziddoser utan att den blod-<br />
<strong>Landstinget</strong> sp<strong>än</strong>ner musklerna; testa hur du<br />
ligger till!<br />
SBU-rapportens slutsats<br />
Det vetenskapliga underlaget visar ingen tydlig nytta av att personer med typ 2-diabetes<br />
utan insulinbehandling gör systematiska egna mätningar av blodglukos med hjälp av teststickor.<br />
Exempel på specifika situationer då det kan finnas skäl för personer med typ 2diabetes<br />
utan insulinbehandling att anv<strong>än</strong>da teststickor är <strong>vid</strong> symtomgivande hypoglykemi,<br />
särskilt hos de patienter som behandlas med sulfonylureapreparat och metiglinider. Egna<br />
mätningar kan behövas även för andra <strong>än</strong>damål, exempelvis i pedagogiskt syfte, i samband<br />
med för<strong>än</strong>drad terapi samt <strong>vid</strong> akut sjukdom.<br />
En mer restriktiv anv<strong>än</strong>dning av teststickor i denna patientgrupp skulle kunna minska kostnaderna<br />
utan att öka de medicinska riskerna.<br />
6<br />
De nya avtalen började gälla från april<br />
2009. Alla stickor som finns kvar hemma<br />
hos patienterna ska anv<strong>än</strong>das först innan<br />
några nya förskrivs. Sedan ska alla mätare<br />
som vi inte har avtal om successivt<br />
bytas ut.<br />
Stickorna expedieras via apoteket precis<br />
som tidigare. Priset på apoteket sätts på<br />
samma sätt som tidigare. Nyheten är nu<br />
att landstinget har upphandlat ett annat,<br />
lägre pris från leverantörerna och denna<br />
mellanskillnad betalas tillbaka till sjukvården<br />
i efterhand.<br />
Prisexempel<br />
Teststickan Bayer Contour kostar i vanliga<br />
fall 5,80 kr/st (Apotekets utförsäljningspris).<br />
Med nytt inköpspris (2,56 kr/<br />
st) och samma apotekspåslag, blir det nya<br />
priset 3,42 kr/st. Sammantaget blir det<br />
över 40 procents rabatt i efterskott.<br />
Se även ”Fablernas Värld” i MiX nr 1/2009<br />
tryckss<strong>än</strong>kande effekten blir så mycket bättre.<br />
Curt Furberg pekar också rent allm<strong>än</strong>t på att företagssponsrade<br />
studier har en tendens att gynna de egna produkterna genom<br />
studieupplägget och sättet resultaten redovisas. Det kan vi hålla<br />
med honom om principiellt även om just i denna studie det handlar<br />
om preparat vars patent redan har gått ut.<br />
OBS! Patienter med hjärtsvikt var uteslutna ur ACCOMPLISH.<br />
KOL<br />
Synpunkt: Vid KOL rekommenderar LK kortverkande betastimulerare.<br />
Men sådana bör väl inte anv<strong>än</strong>das <strong>vid</strong> KOL?<br />
Kommentar: Vid mild KOL utan symptom rekommenderas ingen<br />
farmakologisk behandling. I övriga fall rekommenderas<br />
tiotropium (Spiriva) och ibland Symbicort/Seretide. Angående<br />
beta2-stimulerare står det i rekommendationerna:
I Fablernas Värld<br />
Infektion av insektsstick<br />
Bett och stick av insekter ger inte<br />
bara lokala obehag utan kan även<br />
utlösa stora lokalreaktioner och<br />
ibland allm<strong>än</strong>symtom. Varje sommar<br />
söker ett stort antal patienter vård<br />
för insektsorsakade reaktioner.<br />
Bin och getingar<br />
Bin, humlor och getingar tillhör gaddsteklarna.<br />
Bigadden har grova hullingar<br />
som gör att gadden lätt fastnar i huden.<br />
Hos getingen är gadden endast försedd<br />
med ett litet antal små hullingar och kan<br />
därför lätt dras tillbaka.<br />
Vid ett bistick injiceras i regel 50–100 mg<br />
gift, <strong>vid</strong> ett getingstick 2–10 mg. Denna<br />
skillnad förklarar sannolikt varför reaktionen<br />
efter bistick vanligtvis är svårare<br />
<strong>än</strong> den efter ett getingstick. Giftet innehåller<br />
olika peptider, proteiner (mest<br />
enzymer) och lågmolekylära ämnen.<br />
Ingen korsreaktivitet föreligger mellan bioch<br />
getinggift, däremot i viss grad mellan<br />
bi- och humlegift.<br />
Reaktionssätt<br />
En normalreaktion på ett bi- eller getingstick<br />
är en br<strong>än</strong>nande smärta, en kvaddel<br />
på 1–2 cm samt en några cm stor omgivande<br />
rodnad och svullnad. Reaktionen<br />
klingar i regel av efter några timmar. Från<br />
denna normalreaktion finns alla övergångar<br />
till letal anafylaktisk chock.<br />
Som stor lokalreaktion brukar räknas en<br />
svullnad på mer <strong>än</strong> 10 cm, hos barn 5 cm.<br />
Myter inom medicinen – del XXV1<br />
”Man bör undvika regelbunden behandling med kortverkande<br />
beta2-stimulerare. En del patienter har dock en viss reversibilitet<br />
i sin bronkobstruktion och kan uppleva symtomlindring<br />
av en kortverkande beta2-stimulerare.”<br />
Detta är helt i linje med de nyutkomna rekommendationerna<br />
från Läkemedelsverket om KOL: ”Kortverkande beta2-stimulerare<br />
eller kortverkande antikolinergika kan prövas för tillfällig<br />
symptomlindring. Kortverkande beta2-stimulerare ska<br />
inte ges som underhållsbehandling”.<br />
Obs: Kortverkande antikolinergika (Atrovent) ska inte anv<strong>än</strong>das<br />
till patienter som står på långverkande (Spiriva).<br />
Vid stor lokalreaktion ges ofta antihistamin<br />
och/eller kortisonsalva. Effekten av<br />
dessa preparat är dock svårvärderad. Vid<br />
mycket stora och besvärande lokalreaktioner<br />
rekommenderas något dygns<br />
behandling med prednisolon eller betametason.<br />
Inflammation eller infektion<br />
Det förekommer att reaktionen efter<br />
insektsstick förväxlas med en infektion.<br />
Sticket ger upphov till inflammation med<br />
rodnad, svullnad, värmeökning och smärta.<br />
En liknande bild ses <strong>vid</strong> erysipelas (rosfeber).<br />
Det är en vanlig bakteriell infektion<br />
som främst drabbar äldre och oftast är lokaliserad<br />
till de nedre extremiteterna. Infektionen<br />
– en form av cellulit – orsakas<br />
av grupp A-streptokocker.<br />
Erysipelas utvecklas dock sällan efter insektsbett.<br />
Feber, lymfangit och förstorade<br />
lymfkörtlar kan tala för en sekundär infektion.<br />
Insektssticket ger ofta klåda, vilket<br />
inte infektionen gör.<br />
Reaktioner efter myggbett<br />
Myggallergi är vår vanligaste insektsallergi.<br />
Det stora flertalet av alla som får<br />
en liten kvaddel inom en kvart efter myggstick,<br />
är allergiska och har IgE-antikroppar<br />
mot myggallergen.<br />
En del får även en rodnad och svullnad efter<br />
några timmar, en svullnad som kan nå<br />
sitt maximum efter ca ett dygn och som<br />
försvinner spontant inom ytterligare något<br />
dygn. Denna allergiska senreaktion uppfattas<br />
ibland som en infektion och behand-<br />
7<br />
las <strong>fel</strong>aktigt med antibiotikum. Reaktionen<br />
kräver ingen behandling.<br />
Små barn som blir myggbitna i pannan kan<br />
få en kraftig svullnad som även omfattar<br />
ögonlocken. Denna svullnad går över spontant<br />
och kräver ingen behandling.<br />
Cetirizin och sannolikt även andra antihistaminer<br />
har effekt som profylax <strong>vid</strong> vistelse<br />
i myggrika trakter. Profylaxen gör att såväl<br />
den akuta urtikarian och klådan som den<br />
allergiska senreaktionen minskar påtagligt.<br />
...eller natt bland mygg?<br />
Många myggk<strong>än</strong>sliga anser sig bli bättre<br />
under den senare delen av säsongen, vilket<br />
kan bero på hyposensibilisering. Det be<strong>rätt</strong>as<br />
att samerna ibland sover utomhus en natt<br />
när myggsäsongen börjat. De får då ett<br />
mycket stort antal stick och kan tillfälligt<br />
bli litet dåliga men tål därefter myggstick<br />
utan större problem.<br />
En finsk studie talar för att toleransutveckling<br />
är möjlig. Betydligt fler m<strong>än</strong>niskor i<br />
det myggrika norra Finland, <strong>än</strong> i det myggfattigare<br />
södra Finland, saknar hudreaktion<br />
<strong>vid</strong> myggstick.<br />
Slutsats Hudinfektion är ovanligt efter<br />
stick av getingar, bin och mygg. Den<br />
vanliga inflammationen i huden skall<br />
inte behandlas med antibiotika.<br />
Referenser till denna artikel, liksom<br />
tidigare artiklar i serien “Fablernas<br />
värld”, finner du på www.lg.se/lmk<br />
Analfissur<br />
Synpunkt: I presentationen av nyheterna i MiX nr 1/2009 skrev vi<br />
följande: Det finns nu en färdig salva innehållande nitroglycerin<br />
för behandling av analfissurer, Rectogesic. Den tidigare apoteksberedda<br />
salvan går därför inte l<strong>än</strong>gre att förskriva.<br />
Ett förtydligande har kommit från Apotekens Produktion och Laboratorier<br />
(APL):<br />
Rectogesic finns som godk<strong>än</strong>t läkemedel, salva med glycerylnitrat<br />
0,4 %.<br />
Tidigare har APL tillverkat salva med 0,2% och 0,1% som rikslicensläkemedel.<br />
Det kan vi inte göra när det finns godk<strong>än</strong>da läkemedel<br />
för samma indikation och anv<strong>än</strong>dning. Vi tillhandahåller<br />
dock de svagare styrkorna som extempore för de patienter som<br />
reagerar på biverkningar från Rectogesic (fr.a. huvudvärk). Således<br />
går dessa salvor att förskriva.<br />
■
BA(C)KSIDAN / Stefan Back, ordförande i Läkemedelskommittén i <strong>Gävleborg</strong><br />
På det senaste LOK-mötet<br />
antogs ett måldokument för<br />
ökad läkemedelsssäkerhet med<br />
hjälp av elektroniska stödfunktioner.<br />
LOK är ett samarbetsorgan<br />
där ordförandena i läkemedelskommittéerna<br />
möts.<br />
De närmaste åren kommer läkemedel att<br />
fortsätta bli allt viktigare i sjukvården med<br />
nya behandlingsmöjligheter och stigande<br />
krav på korrekt handläggning, vilket kräver<br />
goda kunskaper och tillgång till viktig<br />
information i förskrivningsögonblicket. Vi<br />
vet idag att patienter inte får indi<strong>vid</strong>specifik<br />
dosering och att den mest väsentliga faktorn<br />
för biverkningar är bristande h<strong>än</strong>syn<br />
till patientens njurfunktion <strong>vid</strong> val och dosering<br />
av läkemedel. Enbart ökade<br />
sjukvårdskostnader p g a läkemedelsbiverkningar<br />
har uppskattats till flera miljarder<br />
kronor årligen.<br />
Bättre elektroniskt stöd<br />
IT erbjuder möjligheter till bättre kommunikation<br />
mellan patient och läkare och<br />
mellan olika vårdgivare. Gemensamma<br />
uppgifter om en patient måste lätt kunna<br />
nås oavsett tid och plats. I Sverige och internationellt<br />
har det tagit tid att få genomslag<br />
för datorjournaler, som ofta inte varit<br />
helt anv<strong>än</strong>darv<strong>än</strong>liga och ofta med dålig<br />
MiX<br />
Nyhetsbrev<br />
från<br />
Läkemedelskommittén<br />
i <strong>Gävleborg</strong><br />
Redaktionen: Kontakt:<br />
Peter Rosenberg, familjeläkare, redaktör<br />
peter.rosenberg@lg.se<br />
Minicall: 0740-375007<br />
Stefan Back, överläkare, ordförande<br />
stefan.back@lg.se<br />
Tel: 026-15 83 36<br />
Per-Henrik Back, apotekare, sekreterare<br />
per-henrik.back@lg.se<br />
Tel: 026-15 83 37<br />
Simon Gunnarsson, info-apotekare,<br />
simon.gunnarsson@lg.se<br />
Tel: 026-15 85 30<br />
Adress: Budstation 95<br />
Gävle Sjukhus<br />
801 87 GÄVLE<br />
MiX på nätet:<br />
www.lg.se/lmk<br />
Produktion:<br />
Grafisk profil och form: TETHA<br />
Tryck: Gävle Offset; 2.100 ex.<br />
MiX 2 2009<br />
”Sveriges patienter får perfekt läkemedelsbehandling”<br />
Överläkare Kjell Lundberg, kirurgkliniken i Hudiksvall,<br />
går nu i pension och avgår därmed ur<br />
läkemedelskommittén.<br />
Kjell Lundberg kom med i kommittéarbete<br />
redan i början på åttiotalet när han värva-<br />
kommunikation mellan de olika journalsystemen.<br />
En säker behandling förutsätter tillgång till<br />
aktuella medicinska rekommendationer<br />
och en gemensam läkemedelslista över<br />
patientens samtliga ordinerade och<br />
uthämtade läkemedel. En gemensam lista<br />
underlättar kommunikationen mellan patientens<br />
förskrivare och är en förutsättning<br />
för korrekt bedömning av interaktionsrisker<br />
samt utgör underlag för patientens<br />
compliance till behandlingen. Bästa kunskap<br />
måste alltid finnas tillhands i patientläkarmötet.<br />
LOK och Sveriges läkemedelskommittéer<br />
formulerar i detta måldokument sin avsikt<br />
att utveckla ett gemensamt ansvar hos sjuksköterskor<br />
och läkare för patientens<br />
läkemedelslista och definiera behovet av<br />
kunskapsdatabaser om läkemedel för att<br />
uppnå patientsäker vård.<br />
Ännu en veteran går i pension – i Hudiksvall<br />
des till läkemedelskommittén <strong>vid</strong> Hudiksvalls<br />
sjukhus. När den l<strong>än</strong>sgemensamma<br />
kommittén skapades 1997 blev han medlem<br />
där.<br />
I en församling som för övrigt mest be-<br />
Ett urval av LOK:s formulerade mål:<br />
• Inläggningar på internmedicinska och<br />
geriatiska enheter på sjukhus på grund av<br />
biverkningar halveras<br />
• Samtliga patienter och vårdpersonal anv<strong>än</strong>der<br />
patientens läkemedelslista över ordinerade<br />
läkemedel och som inkluderar<br />
uppgifter om förskrivningsorsak, behandlingsresultat<br />
och biverkningar<br />
• Samtliga patienter och vårdpersonal har<br />
tillgång till producentoberoende beslutsstöd<br />
rörande exempelvis läkemedelsinteraktioner,<br />
risk för fosterskador, dosering <strong>vid</strong><br />
nedsatt njurfunktion, biverkningsöversikter<br />
och amning.<br />
• Information finns tillg<strong>än</strong>glig i varje<br />
förskrivningsmodul om TLVs förmånsbeslut<br />
• Rekommendationer och Kloka Listor<br />
från alla läkemedelskommittéer finns i<br />
samtliga förskrivares journalsystem<br />
•Tillgång till producentobunden elektronisk<br />
söktj<strong>än</strong>st med interaktioner kopplad<br />
till aktuell medicinering<br />
•Alla Sveriges förskrivare och vårdenheter<br />
har tillgång till uppföljningstj<strong>än</strong>st rörande<br />
statistik för läkemedelsförskrivning på aggregerad<br />
nivå<br />
• E-dos är integrerad i journalsystemens<br />
läkemedelsmoduler.<br />
stått av allm<strong>än</strong>läkare, apotekare, internmedicinare<br />
och psykiatriker har Kjells synpunkter<br />
varit såväl ovärderliga som uppfriskande.<br />
Peter Rosenberg