13.10.2013 Views

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 - Statens folkhälsoinstitut

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 - Statens folkhälsoinstitut

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 - Statens folkhälsoinstitut

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete

Del 2

Handbok för framställning av kunskapsöversikter om

interventioner inom folkhälsoområdet

Carina Källestål och Anna Hedin

statens folkhälsoinstitut

www.fhi.se


Kunskapsbaserat folkhälsoarbete

Del 2

Handbok för framställning av kunskapsöversikter om

interventioner inom folkhälsoområdet

Carina Källestål och Anna Hedin

statens folkhälsoinstitut

www.fhi.se


© statens folkhälsoinstitut r 2004:9

issn: 1651-8624

isbn: 91-7257-269-8

omslagsfotografi: sjöberg, www.sjoberg.se

producerat av: sandvikens tryckeri, sandviken 2004


Innehåll

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 3

Förord ______________________________________________________________________ 5

Sammanfattning/Summary ____________________________________________________ 7

Kapitel 1 – Introduktion ________________________________________________________ 9

Kunskapsöversikter __________________________________________________________ 9

Handbokens syfte __________________________________________________________ 10

Olika arbetssätt inom folkhälsoarbetet __________________________________________ 10

Viktiga frågor att ta ställning till när man planerar sin kunskapsöversikt ________________ 11

Beskrivning av studiedesigner __________________________________________________ 14

Kapitel 2 – Utveckling av frågeställning __________________________________________ 17

Huvudkomponenter i en frågeställning __________________________________________ 17

Översikt av kunskapsöversikter eller ny kunskapsöversikt ____________________________ 18

Kapitel 3 – Litteratursökning ____________________________________________________ 19

Att skapa en sökstrategi ______________________________________________________ 19

Var man söker information __________________________________________________ 22

Sök- och referenshanteringssystem ______________________________________________ 24

Dokumentera sökningen ____________________________________________________ 24

Kapitel 4 – Kriterier för urval, kvalitetsbedömning, dataextraktion och syntes ____________ 25

Urval av studier ____________________________________________________________ 25

Kvalitetsbedömning av studier ________________________________________________ 26

Dataextraktion ____________________________________________________________ 27

Nyckelkomponenter i dataextraktionsformulär ____________________________________ 28

Syntes __________________________________________________________________ 28

Kapitel 5 – Rapporten och spridning av resultaten __________________________________ 31

Rapportens titel och författare ________________________________________________ 32

Sammanfattning __________________________________________________________ 32

Huvudsaklig text __________________________________________________________ 33

Kritisk läsning av rapporten __________________________________________________ 35

Spridning av resultaten ______________________________________________________ 35

6. Referenser ________________________________________________________________ 37

Appendix I. Grundläggande sökord ______________________________________________ 39

Appendix II. Formulär för dataextraktion __________________________________________ 43

Ett exempel på en kunskapsöversikt över originalartiklar –

effekter av hälsofrämjande arbete på sjukhus och andra vårdinrättningar ______________ 71


4 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2


Förord

Denna andra del av kunskapsbaserat folkhälsoarbete handlar om hur man sammanställer kunskapsöversikter

över originalartiklar om interventioner inom folkhälsoarbetet. Handboken är ett led i

Statens folkhälsoinstituts mål att evidensbasera folkhälsoarbetet och ingår i uppdraget att vara

kunskapscentrum för metoder och strategier inom folkhälsoområdet.

Handboken vänder sig i första hand till dem som ska sammanställa kunskap inom Statens folkhälsoinstitut,

vid regionala FoU-centra liksom till centrala handläggare. Den är den andra i en serie av

rapporter om kunskapsbaserat folkhälsoarbete.

Härnäst planeras rapporter som beskriver och diskuterar vad kunskapsbaserat folkhälsoarbete

innebär samt en redovisning och sammanställning av modeller för det systematiska planerings-,

implementerings- och utvärderingsarbetet inom folkhälsoområdet. Vi kommer att sammanställa,

uppdatera och publicera den vetenskapliga litteraturen om olika interventionsmetoders effektivitet

för det hälsofrämjande och förebyggande arbetet.

Denna rapport bör betraktas som ett arbetsmaterial. Statens folkhälsoinstitut och författarna ser gärna

att läsarna hör av sig med kommentarer och frågor kring materialet så att detta kan beaktas i nästa

version av handboken.

Stockholm i februari 2004

Gunnar Ågren Christer Hogstedt

Generaldirektör Forskningschef

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 5


6 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2


Sammanfattning

Den första delen av denna handbok visar hur man steg för steg sammanställer en systematisk

kunskapsöversikt över originalartiklar om interventioner inom folkhälsoområdet. Handboken visar

hur man utifrån en preciserad frågeställning där population, insatser och utfall fastställs söker litteratur

i bibliografiska databaser. Databaser liksom andra källor för såväl vetenskaplig litteratur som så

kallad grå litteratur presenteras. Metoder för urval och kvalitetsbedömning genomgås. Till handboken

fogas fem protokoll för olika studiedesigner som underlättar en systematisk kvalitetsbedömning.

Slutligen beskrivs hur en syntes formas och hur den sammanfattar kunskapsöversiktens resultat samt

ges förslag till hur en kunskapsöversikt kan rapporteras och spridas.

Den andra delen av handboken är ett exempel på en kunskapsöversikt över originalartiklar med titeln,

Effekter av hälsofrämjande arbete på sjukhus och andra vårdinrättningar. Där beskrivs det

systematiska arbetssätt som används vid sökning och bedömning av originalartiklar om hälsofrämjande

arbete för anställda vid sjukhus eller andra vårdinrättningar. Kunskapsöversikten visar att

40 artiklar identifierades och att åtta av dessa ligger till grund för kunskapsöversiktens slutsatser. De

berör olika åtgärder för att minska stress och utbrändhet, tobaksrökning, fysisk aktivitet och

arbetsskador samt vilka komponenter som är verksamma i en större arbetsplatsbaserad intervention

för att förbättra dieten. Kunskapsöversiktens slutsats är att det saknas vetenskapliga studier som

beskriver effekter av hälsofrämjande arbete för de anställda vid sjukhus och vårdinrättningar.

Summary

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 7

The first part of this handbook describes a step by step procedure for how to conduct systematic

reviews of original articles on public health interventions. The handbook shows how one from a well

defined review question where the population, interventions and outcomes are defined searches for

appropriate published articles in bibliographic databases. Databases as well as other sources of so

called grey literature are presented. Methods for selection and quality assessment are described. An

appendix to the handbook provides five protocols to guide the quality assessment, each for a different

study design. Finally, the handbook describes how to summarise the findings, a structure for the

conclusions, as well as how to report and disseminate the review findings.

The second part of the handbook provides a practical example using an existing review entitled,

Effects of health promoting workplaces in hospitals and other care facilities (Effects of worksite

health promotion intervention in hospitals and other health care settings). This review used a

systematic methodology when searching and judging the quality of original articles on health

promotion interventions for staff in health care settings. Forty articles were identified and eight of

these provided the basis for the review. The interventions included in the review dealt with stress and

burnout, smoking cessation, physical activity and injuries in the work place, and eating habits. The

review concludes that the material is too limited to infer any conclusions.


8 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2


1. Introduktion

Kunskapsöversikter

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 9

Dagens forskning genererar ofantliga mängder av kunskap. I detta överflöd kan det vara svårt att sålla

ut det som är relevant för ett speciellt kunskapsområde. Kunskapsöversikter om insatser bör ge

information om hur effektiva dessa är genom att man identifierar, bedömer och summerar resultat

från vetenskapliga studier och till viss del från andra källor. De är viktiga verktyg för beslutsfattare

och handläggare när program planeras och investeringar beslutas. Man brukar skilja på litteratursammanställningar,

forskningsöversikter och kunskapsöversikter.

Med litteratursammanställningar menas icke systematiska sammanställningar av publicerad litteratur,

alltså en subjektiv sammanställning av litteratur med likaledes subjektiva bedömningar. Ofta är dessa

litteratursammanställningar gjorda av erfarna forskare inom fältet vilket är både en styrka och en

svaghet. Styrkan ligger i författarnas överblick av ett forskningsområde. Svagheten är att författarna

ibland har förutfattade meningar och kan övervärdera vissa insatser.

Kunskapsöversikter är systematiska sammanställningar av vetenskaplig litteratur publicerad i

vetenskapliga publikationer och så kallad grå litteratur. Med grå litteratur avses rapporter och andra

publikationer som inte är publicerade i vetenskapliga tidskrifter eller i vetenskapliga böcker. Till grå

litteratur hör mera populära publikationer inom området, exempelvis konferensrapporter. Kunskapsöversikter

är systematiskt gjorda, vilket betyder att översikten är gjord med en viss metod i avsikt att

undvika förutfattade eller snedvridna slutsatser och bidra till att förfaringssättet är tydligt beskrivet så

att det går att följa, bedöma och upprepa i alla steg.

Forskningsöversikter skiljer sig från kunskapsöversikter på så sätt att de endast inkluderar

vetenskapligt publicerad litteratur (ej s.k. grå litteratur) inom ett visst forskningsområde.

Metoder för att göra systematiska kunskapsöversikter härrör framför allt från Cochrane

Collaboration och den evidensbaserade medicinen som i hög grad vuxit fram som en effekt av

Cochrane Collaborations aktiviteter. Cochrane Collaboration, som startade 1993, är en frivillig

organisation av forskare och praktiker som gemensamt gör systematiska kunskapsöversikter i första

hand över medicinsk teknik och behandling. Organisationen startades på initiativ av den engelske

epidemiologen Archie Cochrane med syftet att genomföra och uppdatera systematiska kunskapsöversikter

av interventioner inom hälso- och sjukvården och att göra denna information tillgänglig

för praktiker, beslutsfattare och patienter.

Cochrane Collaboration består av olika arbetsgrupper som utvecklar metoder för systematiska

kunskapsöversikter inom olika hälsofält. En av dessa arbetsgrupper, Cochrane Health Promotion and

Public Health Field, har sedan några år arbetat speciellt med att utveckla metoder för kunskapsöversikter

inom det hälsofrämjande området (http://www.vichealth.vic.gov.au/cochrane/welcome/index.htm).

I Sverige ansvarar Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) för att – för staten

och sjukvårdshuvudmännen – sammanställa de vetenskapliga kunskapsunderlag som behövs för en

värdering av vården. SBU:s arbetsmetod bygger på den systematiska utvärderingsmetodik som utarbetats

inom Cochrane Collaboration. SBU har publicerat en mängd rapporter sedan starten 1989.

Som exempel kan nämnas Att förebygga sjukdom i hjärta och kärl genom befolkningsinriktade

program (1997) och Metoder för rökavvänjning (1998).


10 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2

Handbokens syfte

Denna handbok beskriver en metod för att göra kunskapsöversikter om folkhälsoarbete, det vill säga

systematiska översikter av litteratur publicerad i vetenskapliga tidskrifter, böcker och så kallad grå

litteratur. Dessa kunskapsöversikter ska gälla folkhälsoarbete i stort, det vill säga arbete riktat mot

hela grupper (populationer) företrädesvis utanför hälso- och sjukvården, och ska användas av

folkhälsoarbetare och beslutsfattare inom såväl forskning som i praktiskt arbete.

Handboken ska i första hand vara ett verktyg för dem som ska sammanställa kunskap inom Statens

folkhälsoinstitut, vid regionala FoU-centra liksom centrala handläggare. I arbetet med handboken har

erfarenheter från internationella grupper som arbetar med kunskapsöversikter använts. Överensstämmelse

med andra handböcker framgår i detalj av referenslistan, men här ska några metodbeskrivningar

speciellt nämnas. De främsta är:

• Center for Disease Control’s guide to community preventive services (Zaza et al., 2000)

• Methodological problems in constructing the evidence base in public health (Kelly et al., 2002,

ej publicerat)

• Undertaking systematic reviews of research on effectiveness. CRD’s guidance for those carrying

out or commissioning reviews (Kahn et al., 2001)

• Cochrane’s reviewers handbook (Clarke & Oxman, 2001)

• Utkast till Guidelines, The Campbell Collaboration Center.

(http://campbell.gse.upenn.edu/papers/c2_protocol_guidelines.pdf)

• An assessment of the methods and concepts used to synthesize the evidence of effectiveness in

health promotion: A review of 17 initiatives (Jackson et al., 2002)

• Medicinsk utvärdering (SBU 2001)

Första delen av handboken är upplagd på följande sätt:

I detta kapitel ger vi en kort bakgrund till folkhälsoarbetets olika arbetssätt. Vi avslutar kapitlet med

en översikt över de vanligaste studiedesignerna.

I kapitel 2 beskriver vi processen för utvecklandet av kunskapsöversiktens frågeställning.

Kapitel 3 tar läsaren vidare till nästa steg i processen, nämligen hur man skapar en sökstrategi och

beskriver hur och var man söker efter litteratur.

Kapitel 4 tar upp hur man väljer ut och bedömer kvaliteten i den lästa litteraturen och hur man

sammanfattar översiktens resultat.

Slutligen, i kapitel 5, redovisas ett förslag på hur rapporten kan struktureras och sammanställas. Här

finns även en diskussion om hur man sprider en sammanställning.

Som appendix finns först en lista på vanliga sökord inom olika folkhälsoområden (appendix 1) och

som appendix 2 finns förslag på dataextraktionsformulär för olika studiedesigner.

Den andra delen av handboken är ett exempel på hur den första delen kan tillämpas. Författarna

valde att göra en kunskapsöversikt över litteratur om hälsofrämjande arbete inom vård och skola.

Olika arbetssätt inom folkhälsoarbetet

Folkhälsoarbete kan ses som en gemensam term för åtgärder att öka hälsan där målgruppen är grupper

av människor till skillnad från enskilda individer som i klinisk verksamhet. Folkhälsoarbete bygger

på ett tvärvetenskapligt synsätt och har sin vetenskapsteoretiska grund inom flera så kallad

vetenskapliga paradigm. Detta bidrar till svårigheter att definiera fältet liksom till olika syn på

användningen av metoder. En uppenbar skillnad råder mellan de båda värdegrunder som folkhälsoarbete

rymmer, den patogenetiska och den salutogenetiska. Den patogenetiska är den rådande inom

den kliniska hälso- och sjukvården och kan kortfattat beskrivas som att den utgår från sjukdom, dess

diagnos och förhindrandet av sjukdom. Den salutogenetiska utgår från hälsa och hälsans bevarande.


Den patogenetiska värdegrunden gäller för sjukdomsförebyggande åtgärder även om dessa inriktar

sig på primär prevention, det vill säga innan sjukdom uppträder. Metoder för sjukdomsförebyggande

insatser innefattar i de flesta fall att identifiera riskfaktorer för sjukdom och att minska dessa för utsatta

grupper. Dessa insatser gäller ofta en specifik metod och det bedömda utfallet är ofta minskad

förekomst av sjukdom eller minskad förekomst av kända bestämningsfaktorer för sjukdom.

Hälsofrämjande åtgärder utgår från den salutogenetiska värdegrunden (Judd et al., 2001), där syftet

är att stärka kontrollen hos grupper av individer eller hela samhällen, vilket i sin tur syftar till att öka

den egna förmågan att bibehålla hälsan. Inom hälsofrämjande arbete används ofta kombinationer av

metoder riktade till olika sektorer i samhället. Bedömningen gäller ofta många utfall av såväl slutmålen

ökad hälsa, livskvalitet och jämlikhet som intermediära mål för interventionen som kunskap,

attityder och motivation. Inom hälsofrämjande arbete är det vanligt att både utfallen och processen att

nå dit är föremål för utvärderingar.

En rad olika åtgärder som baserar sig på olika inriktningar kan rymmas inom folkhälsoarbetet. Här

nedan kommer ett antal aspekter av folkhälsoarbete att redovisas som vi anser betydelsefulla för

identifiering av den planerade kunskapsöversiktens frågeställning och inriktning. Syftet med denna

uppdelning är att förenkla proceduren att bedöma litteratur som behandlar insatser för folkhälsan.

Uppdelningen i dessa olika aspekter har inte som avsikt att i andra sammanhang definiera folkhälsoarbete.

Viktiga frågor att ta ställning till när man planerar sin

kunskapsöversikt

Som nämnts ovan kan folkhälsoarbete delas in i sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande insatser

liksom det kan gälla en eller flera interventioner och syfta till ett eller flera utfall. Vidare kan det

huvudsakliga intresset för bedömningen av insatsen vara utfallet eller vägen att nå resultaten, den så

kallad processen. Dessa tre huvuddimensioner kan utgöra en grund för att klassificera frågeställningar

om insatser inom folkhälsoområdet. En sådan första klassifikation kan leda till val av

metoder för kunskapsöversikter. Ett klassificeringsschema som utnyttjar dessa dimensioner visas i

figur 1.

Figur 1. Klassifikationsschema av frågeställning för en kunskapsöversikt

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 11


12 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2

1. Den första frågan som ska ställas gäller om kunskapsöversikten avser en sjukdomsförebyggande

eller en hälsofrämjande insats. Sjukdomsförebyggande insatser avser att minska sjukdom, att minska

bestämningsfaktorer eller riskfaktorer för sjukdom. Sjukdomsförebyggande insatser brukar ofta

definieras som insatser som är speciellt riktade mot riskgrupper och riskfaktorer vilka ofta associeras

med olika typer av riskbeteenden.

Exempel: en sjukdomsförebyggande insats för att minska sjuklighet på

kvinnodominerade arbetsplatser kan avse att öka arbetstagarnas fysiska

aktivitet till exempel genom att införa ryggträning på arbetstid. Utfallet

beskrivs som sjukdomsminskning.

Syftet med hälsofrämjande insatser är vidare, enligt deklarationen från Ottawa (Ottawa Charter,

1986) är hälsofrämjande arbete, ”en process som möjliggör att människor får kontroll över hälsans

bestämningsfaktorer och därigenom förbättrar hälsan”. Perspektiven på vad som kan anses vara ett

lyckat resultat av hälsofrämjande arbete är flera, bland annat det som innehas av planerare, ekonomiansvariga

och beslutsfattare som behöver veta vilken kostnadseffektivitet ett program har, det som

innehas av praktiker inom fältet som behöver veta något om effekter i verkliga situationer. De grupper

som berörs av insatsen som har ett intresse av delaktighet, medan forskare kanske i första hand vill

öka kunskapen om orsaks-effekt-sambandet i ett program (Nutbeam, 2000).

Utfallet av hälsofrämjande insatser är ofta flera i olika nivåer. En utfallsmodell har skapats av professor

Don Nutbeam och bifogas här som tabell 1. I denna modell representerar hälso- och sociala utfall

slutpunkter för insatser. De uttrycks ofta som livskvalitet, oberoende och jämlikhet, eller dödlighet,

sjuklighet och handikapp. Intermediära hälsoutfall är bestämningsfaktorer för de slutliga utfallen.

Personliga vanor som fysisk aktivitet är delar av en hälsosam livsstil, medan en hälsosam miljö består

av fysiska, sociala och ekonomiska förhållanden som kan ha en direkt påverkan på hälsa såväl som

bidra till en hälsosam livsstil. Tillgång till en adekvat hälso- och sjukvård är också en bestämningsfaktor

för hälsa. Hälsofrämjande utfall är de personliga, sociala och strukturella faktorer som kan

ändras för att ändra hälsans bestämningsfaktorer. Dessa utfall är de mest omedelbara effekterna av ett

hälsofrämjande program, exempelvis kunskap och attityder. Social mobilisering och påverkan

beskriver resultat av ansträngningar att öka kontrollen över hälsan i sociala grupper. Hälsopolitik och

organisationspraktik är resultat av ansträngningar att ändra strukturella hinder för hälsa, exempelvis

genom lagar, regler och förordningar.


Tabell 1. En utfallsmodell för hälsofrämjande arbete

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 13

Hälsofrämjande Hälsofrämjande Intermediära utfall Hälso- och

åtgärder utfall (modifierbara sociala utfall

(mått på insatsers bestämningsfaktorer

effekter) för hälsa)

Utbildning Hälsoförmåga Hälsosam livsstil Sociala utfall

Exempel: Mått: hälsorelaterad Mått: tobakskonsumtion, Mått:

patientutbildning, kunskap, attityder, matval, fysisk aktivitet, livskvalitet,

skolutbildning, medie motivation, personliga alkohol- och oberoende,

kommunikation färdigheter, självtillit droganvändning jämlikhet

Social mobilisering Social mobilisering Effektiv hälsovård Hälsoutfall

Exempel: samhällelig och påverkan Mått: preventiva insatser, Mått: minskad

utveckling, grupp Mått: samhällelig tillgång till adekvat hälso- dödlighet,

utveckling, tekniska råd delaktighet, och sjukvård handikapp,

samhällelig ökning sjuklighet

av makt, sociala

normer, opinion

Politisk påverkan Hälsopolitik och Hälsosam miljö

Exempel: lobbying, organisation Mått: trygg fysisk miljö,

politisk organisation Mått: uttalanden, stödjande ekonomiska

och aktivitet lagar, regler, resurser, och sociala förhållanden,

organisationspraktik god mattillgång,

begränsad tillgång till

tobak och alkohol

Exempel: en hälsofrämjande insats kan vara att organisera om arbetet på

kvinnodominerade arbetsplatser till exempel genom införande av självstyrande

grupper.

2. Den andra frågan i figur 1 rör antalet insatser. Såväl ett sjukdomsförebyggande program som ett

hälsofrämjande kan bestå av en insats, exempelvis information om fysisk aktivitet på arbetsplatsen,

men också flera insatser som syftar till att minska ryggproblem. Vanligtvis är kunskapssammanfattningens

intresse en viss effekt på hälsan som kan åstadkommas av ett flertal åtgärder. Varje insats

måste ofta värderas för sig, eller om likartade program med samma typ av insatser finns kan dessa

jämföras. Genom att identifiera antalet insatser blir frågeställningen mer precis och litteratursökningen

kan delas upp i separata delar.

3. Den tredje frågan i figur 1 gäller antal utfall. Som framgår av genomgången av hälsofrämjande

åtgärder är de ofta förknippade med flera utfall, men en viss vetenskaplig originalartikel kan fokusera

på endast ett utfall som värderas. För sjukdomsförebyggande åtgärder är ett utfall det vanliga men

även här kan flera utfall tänkas. Utfallsmåtten kan i sin tur vara intermediära, exempelvis ökad

kunskap om kostens betydelse för hälsan, förändrade matvanor, kolesterolhalt i blodet eller slutliga

utfall som exempelvis hjärt-kärlsjuklighet.

För arbetet med kunskapsöversikten är det väsentligt att precisera antalet utfall, eftersom flera utfall

ofta är bevärliga att bedöma på ett likartat sätt. En kunskapsöversikt kan välja att bedöma flera utfall,

men då måste dessa specificeras. I detta steg bör utfallsmåttet/en klargöras och fastställas. En

bedömning bör göras om utfallen kan minskas eller om kunskapsöversikten ska delas så att varje

översikt täcker ett utfall.

Exempel: utfall kan vara minskad stress på arbetsplatsen


14 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2

4. Den fjärde frågan i figur 1 gäller om det är utfallet eller processen som är föremål för analysen.

Båda kan sägas ha stor relevans för beslutsfattare och praktiker inom folkhälsoområdet. Såväl

förväntningar på resultat och erfarenheter av hur dessa skapas är viktiga när en insats planeras.

Utfallsanalysen mäter resultatet av insatsen med någon typ av mått, exempelvis enheter kolesterol,

enheter blodtryck, antal rätta svar i en kunskapstest, antal deltagare i en aktivitet. Processanalysen

studerar hur resultatet uppnåddes. Vilka var aktiva, vilken inställning till insatsen hade olika aktörer,

hur stor var känslan av delaktighet. I det senare fallet används ofta kvalitativa metoder som fokusgrupper,

djupintervjuer etc.

När alla frågor besvarats kommer man slutligen till en ruta där metoder föreslås för analys av

originalstudien. Valet av metoder blir något av tre möjliga, a) randomiserade kontrollerade studier

(randomized controlled trials, RCT), kontrollerade kliniska studier (controlled clinical trials, CCT)

och kohortstudier, b) kohortstudier, kontrollerade före-efter-studier (controlled before-after-studies,

CBA), tidsserier (time series studies, TSS) och kvalitativa studier, c) kvalitativa studier. Fall-kontrollstudier

(case control studies CCS) rekommenderas inte för effektivitetsstudier av folkhälsoinsatser

och har därför inte tagits med, men dessa studier kan vara värdefulla för att värdera oönskade effekter

av en intervention.

Beskrivning av studiedesigner

I de allra flesta kunskapsöversikter har man utgått från en viss så kallad studiedesign. Här följer en

kort sammanfattning av de vanligast förekommande studiedesignerna. För vidare beskrivning av

dessa rekommenderar vi följande litteratur:

• Rothman, K.J. & Greenland, S (1998). Modern epidemiology. Philadelphia: Lippincott-Raven, Cop.

• Green, LW & Lewis, F. (1986). Measurement and Evaluation in Health Education and Health

Promotion. Mayfield Publishing Company, CA.

• Neal, J. & Liebert, RM. (1986). Science and Behavior. An introduction to Methods of Research.

New Jersey: Prentice/Hall International.

• Starrin, B. (1997). Along the Path of Discovery (Svensk titel: Från upptäckt till presentation).

Lund: Studentlitteratur.

• Patton, M Q. Qualitative Evaluation and research methods. London: Sage Publications 1990.

Randomiserade kontrollerade studier, (Randomized Controlled Trials, RCT) är studier där effekter

av en insats jämförs mellan en test och en kontrollgrupp. Fördelning till test och kontrollgrupp sker

slumpvis och studien bör vara dubbelblind, det vill säga vare sig deltagare eller försöksledare ska veta

vilka som tillhör test respektive kontrollgrupp. Vidare bör resultat från alla deltagare analyseras vare

sig de har deltagit hela försökstiden eller inte. Om fördelningen till test och kontrollgrupp sker på

något annat sätt än med hjälp av slumpen eller på ett sådant sätt att slumpen inte helt spelar in,

exempelvis när individer födda en speciell dag väljs till testgrupp eller när varannan patient på en lista

utgör testgrupp, brukar man tala om kontrollerade kliniska försök (Controlled Clinical Trials, CCT).

I en kohortstudie definieras en grupp av människor, exempelvis en ålders- eller yrkesgrupp och den

exponering man är intresserad av fastställs. Därefter följs kohorten över tid och utfallet mäts i slutet

av studien. En jämförelse mellan de exponerade och de ej exponerade avseende utfallet görs med

hjälp av relativa risker (RR). En kohortstudie kan vara prospektiv, det vill säga pågå från den dag man

först bestämt exponering framåt i tiden tills studien avslutas. Den kan också vara retrospektiv, det vill

säga man uppskattar exponering i efterhand när utfallet är känt eller ambispektiv då studien är såväl

retro- som prospektiv.

För studier som har en före-efter-design är samma deltagare studerade före och efter en insats. Här är

det ofta svårt att veta om eventuella skillnader kan hänföras till insatsen. Men när inga andra studier

av RCT- eller kohorttyp finns kan stora skillnader i före-efter-studier ge en indikation om en effekt


Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 15

exempelvis när hälsopolitiska insatser utvärderas. En närliggande design är jämförelsen mellan två

geografiskt skilda områden. En annan design är tidsseriestudier (TSS) där mätningar görs sekventiellt

över tid före och efter en insats. Sådana studier kan ge mera trovärdig information än före-efter-studier

kan ge. I tidsserieanalyser identifieras trender och periodicitet. En statistiskt viktig egenskap är

korrelation mellan observationer inom en tidsserie. När en tidsseriedesign används ska en stabil basnivå

eller trend fastställas innan insatsen görs.

Kvalitativa studier är ett samlingsnamn för ett flertal studiedesigner (på samma sätt som ovan nämnda

designer kan sägas vara kvantitativa). Den kvalitativa forskningen ger information och kunskap om

hur människor uppfattar olika saker, vilken mening de tillskriver olika fenomen och hur de kommunicerar

sina upplevelser av omgivning och olika händelser (Hallberg, 2002). Anledningen till att de

kallas kvalitativa är att resultatet sällan mäts med siffermått och man gör heller inte någon statistisk

analys av resultatet. I stället används datainsamlingsmetoder såsom deltagande observationer, fokusgrupper

och djupintervjuer.

Det finns en mängd kvalitativa metoder för systematisk insamling och bearbetning av data. Dessa kan

dock delas in i tre kategorier: språkorienterade metoder, teorigenererande metoder och beskrivande

metoder (Hallberg, 2002). Som exempel kan nämnas Grounded theory, en teorigenererande metod

som används allt oftare inom folkhälsoforskningen (till exempel Hallberg & Jansson, 1996; Dellve et

al., 2001; Thunberg et al., 2001). Insamling av data och analys sker ofta som en parallell process där

forskaren pendlar mellan datainsamling och en preliminär analys som i sin tur styr den fortsatta

datainsamlingen. Syftet är att få en så fullständig bild som möjligt av det som studeras. Det är själva

frågeställningen som avgör hur urvalet av informanter sker. I kvalitativ forskning talar man om

strategiskt, ändamålsenligt eller teoretiskt urval. Detta betyder att informanterna bedöms vara

teoretiskt representativa för det område, den grupp människor eller de fenomen man vill beskriva.

Detta gör också att ett förhållandevis litet antal informanter kan bidra med tillförlitlig och teoretiskt

generaliserbar information. Det är forskarens uppgift att avgöra när datainsamlingen upphör att

tillföra något nytt och materialet bedöms som ”mättat”. Kvalitativa och kvantitativa metoder ska inte

ses som varandras motsatser. De utgör ofta utmärkta komplement till varandra i folkhälsoforskning

och valet mellan dem avgörs av frågeställningen. Kvalitativa metoder har en viktig roll i processutvärderingen

av interventionsinsatser och tillför till exempel viktig kunskap om och förståelse för

olika aktörers/deltagares upplevelser och tolkning av vad interventionen inneburit. Kritisk granskning

av kvalitativa studiers trovärdighet är naturligtvis lika viktig som inom kvantitativ forskning. Det

begrepp som används när man ska bedöma om en studie verkligen mäter det den säger sig mäta

benämns ofta dess tillförlitlighet (credibility). Kvalitativa studier har inte som målsättning att

statistiskt kunna generalisera till en större population och därför väljer man att i stället tala om

studieresultatens överförbarhet (transferability) till en annat område, att gälla för andra liknande

grupper av människor eller till andra typer av fenomen. Möjligheten för andra att upprepa studien

med samma resultat bedöms i termer av dess grad av beroende (dependability) och huruvida studieresultaten

påverkas av särskilda intressen (neutralitet) benämns efter möjligheten att bestyrka

(confirmability) dem. Några viktiga redskap som en kvalitativ forskare har för att styrka trovärdigheten

av resultaten är triangulering av datainsamlingsmetod, gemensam analys tillsammans med

andra forskarkollegor (peer-debriefing), återföring av resultat till informanter och efterföljande

kompletterande analys samt noggranna anteckningar som återger forskningsprocessen och de vägval

som gjorts under studiens gång. Slutligen ställs extra stora krav på förmågan att presentera resultaten

på ett sådant sätt att läsaren får tillräcklig information för att bedöma studiens relevans och generaliserbarhet.

Ytterligare ett sätt att kategorisera olika typer av studie-/forskningsdesigner är att tala om ”experimentella”

och ”icke-experimentella designer”. De experimentella designerna handlar uteslutande om RCT (se

ovan). Exempel på icke-experimentella designer är så kallade kvasi-experimentella designer som

exempelvis CCT vilka inte använder sig av randomiserade stickprov. Slutligen finns en kategori som

brukar kallas observationsstudier. Exempel på dessa är kohortstudier och före-efter-studier samt

tidsseriestudier.


16 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2


2. Utveckling av frågeställning

Huvudkomponenter i en frågeställning

Efter genomgången av de fyra frågor som redovisades i kapitel 1; huruvida frågeställningen handlar

om en sjukdomsförebyggande eller hälsofrämjande insats, hur många insatser (metoder) som inkluderas

i frågeställningen, hur många utfall som accepteras i frågeställningen, och vilken typ av analys är av

intresse – process- eller utfallsutvärdering, bör frågeställningen ha tydliggjorts men en ytterligare

förfining behövs. Det är mycket viktigt att en genomtänkt frågeställning används för kunskapsöversikten

och mycket arbete sparas om en relevant frågeställning skapas. Det är exempelvis mycket

lättare att finna relevant litteratur om frågeställningen är väl preciserad. Även för läsare av kunskapsöversikter

är frågeställningen den som avgör om översikten är intressant.

Följande huvudkomponenter bör specificeras i frågeställningen.

1. Vilka ska ingå (population) och på vilken arena?

2. Vilken/vilka insatser ska ingå?

3. Vilka utfall ska ingå?

4. Vilka studiedesigner ska ingå?

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 17

För att skapa en preciserad frågeställning måste man ha tydliga svar på

följande:

1. Vilka ska ingå (population) och på vilken arena?

2. Vilken/vilka insatser ska ingå?

3. Vilka utfall ska ingå?

4. Vilka studiedesigner ska ingå?

1. Det första som bör göras är att bestämma vilken population, exempelvis ungdomar 13–19 år och

vilken arena som är intressant, exempelvis skolor eller medelålders män på kvinnodominerade

arbetsplatser.

Exempel på frågeställning där första huvudkomponenten fokuserats:

Vilka insatser är effektiva för att medelålders kvinnor ska ha låg sjukfrånvaro?

2. Vilka insatser som ska ingå behöver enbart specificeras om frågeställningens huvudsyfte är att ta

reda på enskilda insatsers effekter, exempelvis vilka typer av utbildningsinsatser som fungerar i ett

visst sammanhang. Om detta inte är frågeställningens huvudsyfte utan denna handlar om ”vad som

fungerar” (oberoende av typ av insats) ska man naturligtvis hålla detta öppet och inte på förhand

specificera några insatstyper.

Exempel på frågeställning där den andra huvudkomponenten fokuserats:

Är omorganisering av arbetet effektivt för att minska stress?


18 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2

3. Utfallet har också diskuterats ovan. Förutom precisering av utfallsmått bör man besluta hur

kombinationer av utfall ska hanteras. Vidare bör man besluta om icke avsedda effekter ska inkluderas.

Exempel på frågeställning där tredje huvudkomponenten fokuserats:

Vilka insatser är effektiva för att öka motivationen och förändra attityden till

fysisk aktivitet?

4. Vilka studiedesigner som ska ingå bör anpassas till frågeställning och utfallsmått (se figur 1).

Kanske kan antalet studiedesigner begränsas? I de fall flera olika typer av designer accepteras bör

man vara noga med att specificera dessa och motivera varför just dessa inkluderas. Denna diskussion

klargör behov av kompetens och konsensus i vetenskapssyn inom arbetsgruppen.

Översikt av kunskapsöversikter eller ny kunskapsöversikt

Det första som bör göras är att identifiera redan gjorda kunskapsöversikter med samma eller likartad

frågeställning som den man är intresserad av. Finns ett flertal sådana översikter bör en översikt av

dessa göras. Detta ska göras av minst två personer, men kan med fördel göras av den grupp som avser

att göra den slutliga kunskapsöversikten. Hur en sådan översikt av översikter görs har beskrivits i en

handbok (Hedin & Källestål, 2002).

Utifrån resultatet av sammanställningen av kunskapsöversikter beslutas om eventuell revision av

frågeställning. Detta bör göras av den grupp som avser genomföra kunskapsöversikten oavsett om

den är ny i sin helhet eller i delar samanfaller med den grupp som arbetade med sammanställningen

av sammanställningar. Frågeställning och sökstrategi (se kapitel 3) bör pilottestas för att eventuellt

justeras efter det att ett antal (3–6) originalstudier identifierats. I detta läge bör också en referensgrupp

utses. Referensgruppens första uppgift är att bistå med listor på så kallad grå litteratur som

täcks in av frågeställningen. Deras andra uppgift blir att kritiskt läsa och kommentera kunskapsöversikter.

En referensgrupp bör bestå av både experter inom fältet och praktiker inom folkhälsoarbete

som kan värdera sammanfattningens fullständighet och dess användbarhet i praktiken.


3. Litteratursökning

Sammanfattning av litteratursökning:

Att skapa en sökstrategi

Man måste ha en strategi för hur man ska leta efter relevant forskning inom området – en sökstrategi.

Strategin ska specificera vilka databaser och andra källor som ska sökas igenom, samt vilka sökord och

söksträngar (kombinationer av sökord) som ska användas.

Formuleringen av en sökstrategi baseras på de huvudsakliga komponenterna i frågeställningen,

exempelvis målgrupp, typ av intervention, studiedesign och utfallsmåtten (se kapitel 2). Resultatet av

en första sökning (pilot av sökstrategi) kan sedan leda till att man förbättrar sökstrategin. Det är

mycket viktigt att man under detta arbete noga noterar vilka sökord man använder, i vilken

kombination och i vilka databaser, annars kommer man snart att börja förväxla och dubblera

sökningarna. Den slutliga sökstrategin ska så småningom beskrivas i slutrapporten.

Generellt gäller att strategin och sökorden kommer att påverkas av hur man formulerat sin frågeställning.

Det är viktigt att specificera frågeställningen (se kapitel 2) för att underlätta formulering av

sökstrategin. Det är dock viktigt att nämna att det innebär en viss risk att söka på utfall. Utfallet kan ha

beskrivits på många olika sätt, eller det kanske inte finns omnämnt i sammanfattningen eller bland

sökord (där sökmotorn letar), även om det har använts och mätts i studien. På grund av detta bör man

inte prioritera sökningar på utfall. Det kan dock användas när/om man behöver avgränsa ett område

där man funnit väldigt många studier. Just inom folkhälsoområdet och interventionsstudier är det

vanligt att man använder sig av termer såsom “outcome and process assessment”, “program effectiveness”

och “program evaluation”.

I Appendix 2 (Kelly et al.) finns beskrivet och kategoriserat ett antal grundläggande sökord vilka man

kan utgå från när man skapar sin sökstrategi.

För att exemplifiera processen kan vi utgå från en konkret frågeställning

(http://www.cochrane.dk/nrsmg/docs/chap3.pdf):

Hur ser effektiva interventioner ut som syftar till att främja hälsosamma matvanor?

I det här exemplet består frågeställningen av följande delar:

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 19

• Det är viktigt att sökningen av såväl tidigare gjorda översikter som primärstudier

är omfattande och systematisk, annars riskerar man att dra felaktiga

slutsatser.

• När man utvecklar en sökstrategi bör man arbeta tillsammans med en ITkunnig

bibliotekarie.

• En adekvat sökning kräver att man inte enbart söker i databaser utan också

söker för hand i relevanta tidskrifter och att man tar kontakt med specialister

inom området.

• Sökningsproceduren måste kontinuerligt dokumenteras och sökresultaten

sparas.

• Ett referenshanteringssystem underlättar systematiken och sparar tid.

1. Sammanhanget är hälsosamt ätande eller faktorer som är relaterade till detta (exempelvis

kolesterolnivåer).

2. Interventionen är prevention eller främjande, inte behandling.


20 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2

Nästa steg blir att finna några studier/artiklar som passar dessa breda kriterier för kunskapsöversikten

och beskriva hur dessa kategoriserats i databaserna så att man kan börja skapa en mer detaljerad sökstrategi.

Med andra ord, artiklar inom detta område kommer att vara kategoriserade (utifrån olika

sökord) på olika sätt i olika databaser och genom att beskriva vilka sökord de olika databaserna

använder får man en bra början på sin sökstrategi.

I exemplet ovan – om främjande av hälsosamma matvanor – kan resultatet av en sådan första sökning

i olika databaser se ut som beskrivs i tabell 2 (http://www.cochrane.dk/nrsmg/docs/chap3.pdf).

Tabellen beskriver hur fyra olika studier som alla handlar om vårt exempel, har kategoriserats/indexerats

i fyra olika databaser (Medline, Embase, PsychLIT och the Social Science Citation Index). En av

dessa studier är en RCT (randomiserad kontrollerad studie), den andra en CCT (controlled clinical

trial), den tredje en CBA (controlled before and after study), och den fjärde en ITS (interrupted time

series study).

Genom att på detta sätt skapa tabeller kan man få god hjälp i utvecklandet av en sökstrategi. Varje

databas använder olika uppsättningar av “controlled vocabulary” för att indexera/kategorisera samma

studier. Exempelvis för CCT-studien är hälsofrågan indexerad i både Medline och PsychLIT under

“Hypercholesterolemia”, prevention och promotion frågan är indexerad som “Behavior Therapy” och

som “Patient Education” i Medline och som “Education” och “Councelling” i PsychLIT.

Utifrån dessa indexord kan man börja bygga upp sin sökstrategi. När man väl har formulerat listor av

indexord för varje databas, kan man sedan identifiera relaterade begrepp utifrån varje enskild databas

synonymordbok (thesaurus). Man kan i detta läge även börja utarbeta en lista med fria sökord.


Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 21

Table 2: Controlled vocabulary used to index four effectiveness studies on four databases.

Medline Embase PsycLIT SSCI

RCT: Selbst M, Bell Adult; Not found *Cholesterol Not found

MM, Thomme MJ. The Cholesterol/*blood; Blood Level;

impact of a cholesterol Comparative Study; *Hypercholes

screening and Female; Forecasting; terolemia/di;

intervention program Health *Hypercholes

among unskilled and Promotion/methods; terolemia/pc;

semiskilled workers. Human; *Employee;

American Journal of Hypercholesterolemia/ *Skill; *mass

Health Promotion *prevention & control; Screening

1992; 6:261-3 Male; *Mass

Screening/methods/

trends; Middle Age;

*Occupational Health

Services; Program

Evaluation

CCT: Crouch M, Sallis *Hypercholesterolemia Not found *Health; No keywords

J, Farquhar J, et al. -diet-therapy; *Patient- *Counselling; attached

Personal and mediated Education; Behavior- Blood

health counselling for Therapy; Blood- Pressure;

sustained dietary Pressure; Body- Diet;

reduction of Weight; Follow-Up- *Hypercholes

hypercholesterolemia, Studies; terolemia;

Preventive Medicine Hypercholesterolemia- Volunteer;

1986;15:282-91 psychology; Body Weight;

Triglycerides-blood Telephone;

Follow-Up

CBA: Zifferblatt S, *Food-Habits; *Game- Not found Not found Not found

Wilbur C, Pinsky J. Theory; *Health-

Changing cafeteria Education; *Primaryeating

habits. Journal Prevention; Diet-;

of the American Diet Energy-Intake; Health-

Association 1980;76: Promotion; Preventive-

15-20 Medicine

ITS: Jeffery RW, French *Food-Preferences- Health *Food Nutrition

SA, Raether C, Baxter psychology; Promotion; Preference; Information;

JE. An environmental *Restaurants; Fruit-; Consumer- *Purchasing; Low-fat;

intervention to increase Adult Behavior; *Catering Food;

fruit and salad Diets-; Service; Selection

purchases in a cafeteria. Eating-; Fruit; Point;

Preventive Medicine Choice- Vegetable; Restaurant;

1994;23:788-92 Behavior; Cost; Eating Education;

Costs-and- Habit; Choices

Cost- Feeding

Analysis; Behavior;

Adulthood Weight

Reduction.


22 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2

Att söka på endast ämnesområde är en annan form av sökstrategi. En sådan strategi fokuserar på det

aktuella ämnet i frågeställningen. Det kan exempelvis vara en speciell form av intervention (är skolbaserade

tobakspreventionsprogram effektiva?), ett speciellt hälsoområde (vad fungerar bäst för

främjande av säker sex?) eller ett speciellt utfall (vilka interventioner reducerar kolesterol?).

För vissa frågeställningar kan en sökning på endast ämnesområde ge en större möjlighet att finna alla

relevanta randomiserade och icke-randomiserade studier. En annan fördel är att när man gör

kunskapsöversikter av interventioner inom folkhälsoområdet kan det vara viktigt att hitta, förutom

studier gällande effektivitet, studier som svarar på frågor exempelvis om interventionen är lämplig

för en speciell målgrupp, om det funnits speciella omständigheter som påverkat interventionen, vad

som kanske orsakat en icke framgångsrik intervention, svårigheter med generalisering till andra

populationer och arenor, etc. Om man då använder sig av en sökstrategi som endast fångar upp

studier som mäter effektivitet, kan man lätt missa studier som inkluderar annan viktig information.

Nackdelen med en sökstrategi som utgår från endast ämnesområde är att den antagligen kommer att

ha väldigt låg sensitivitet, med andra ord endast en mycket liten del av alla de studier man funnit kan

till slut bedömas som relevanta för inkludering i kunskapsöversikten.

En testsökning som ger en uppskattning av hur mycket forskning som finns inom ett speciellt område

rekommenderas. Man bör börja med att söka efter redan gjorda ’systematic reviews’. Beroende på

vad man hittar kan man sedan gå vidare och söka efter primärstudier. Om man exempelvis har

bestämt sig för att inkludera även icke-engelskspråkig litteratur och anpassar sökningen efter detta,

kan man också få en uppfattning om hur mycket fakta som finns på andra språk och hur man i så fall

ska handskas med översättningar.

Testsökningen bör förslagsvis göras i de större databaserna, m.a.o. i de databaser där man med största

sannolikhet kommer att finna relevanta översikter eller primärstudier.

Generellt gäller att man med fördel bör samarbeta med en inom området kompetent bibliotekarie.

Det är viktigt att begränsa sin sökning. Har man inte tid eller möjlighet att göra översättningar bör

man i sökstrategin lägga in en språkbegränsning. Ett minimum är dock att man söker svenska, norska,

danska och engelska studier. En övrig begränsning relaterar till tidsspannet. Man ska exempelvis

överväga hur långt tillbaka i tiden man ska söka information. Vissa databaser, exempelvis Medline,

innehåller studier från 1960-talet. Psychinfo/LIT startade dock inte förrän 1987. Man bör också sätta

ett slutdatum för när man inte längre ska söka information. Eftersom de flesta databaser kontinuerligt

uppdaterar sin information finns alltid möjligheten att man kan hitta något nytt som är relevant för

kunskapsöversikten. En rekommendation kan vara att när man börjar arbeta med frågan om vilka av

de studier man funnit som ska inkluderas i översikten så slutar man också att leta efter ytterligare

information.

Var man söker information

Vetenskapliga databaser

Här följer en kort beskrivning av de databaser som är mest tillämpliga på det sjukdomsförebyggandeoch

hälsofrämjande området (Medin & Alexandersson, 2000):

PsycINFO (avgiftsbelagd) (http://www.apa.org/psycinfo/) I denna databas finner man framförallt

psykologisk och beteendevetenskaplig litteratur. Många databaser överlappar till viss del varandra, så

här kan man också finna viss medicinsk, farmakologisk och lingvistisk litteratur samt artiklar inom

det vårdvetenskapliga området. I PsycINFO finns över 1 500 tidskrifter representerade på många

olika språk. Databasen uppdateras varje månad. Referenser till böcker och bokkapitel finns dock

endast på engelska. Databasen startades 1987 och ges ut av APA (American Psychological

Association i USA).


Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 23

Medline/PubMed (avgiftsfri) (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/) Databasen Medline täcker i

huvudsak medicinsk litteratur. Här finns över 4 000 av de mest ledande tidskrifterna i världen.

Medline uppdateras varje vecka och är sökbar från 1966 och framåt. National Library of Medicine

(NLM) i Washington, D.C., USA, ansvarar för utgivningen.

Social Sciences Citation Index (SSCI, avgiftsbelagd) (http://www.isinet.com/isi/products/

citation/ssci/) Denna databas kan karaktäriseras som tvärvetenskaplig och inkluderar samhälls- och

beteendevetenskaplig litteratur från 1986. Den bevakar över 3 600 tidskrifter och produceras av

Institute for Scientific Information.

Endast referenser till artiklar ges (ej fulltext). SSCI omfattar även ett citationsindex, det vill säga man

kan få information om vem som skrivit om ett speciellt ämne samt vilka andra författare som citerat

dennes artiklar.

ERIC (Educational Resources Information Center, avgiftsfri) (http://www.eric.ed.gov/searchdb/

searchdb.html) Här återfinns främst utbildningslitteratur i form av vetenskapliga artiklar, böcker,

konferensrapporter. ERIC startades 1966 och innehåller i dag över en miljon referenser. Databasen

uppdateras varje månad och produceras av Cambridge Scientific Abstracts.

Libris (avgiftsfri) (http://www.libris.kb.se/) Libris bevakar främst svensk forskning och de svenska

specialbiblioteken. Libris har över fyra miljoner referenser. Referenser till böcker och tidskrifter uppdateras

dagligen medan artiklar uppdateras varje vecka. Libris publiceras av Kungliga biblioteket i

samarbete med drygt 70 bibliotek.

Oberoende av vilken databas man ska söka i, bör man tänka på följande:

• läs alltid databasens innehållsbeskrivning och hjälptexter

• ta reda på ämnesbeteckningen – tvärvetenskaplig, ämnesspecifik, populärvetenskaplig.

• ta reda på databastyp – fulltext-, referens-, faktadatabas samt ta reda på dokumenttyp – tidskriftartiklar,

konferensartiklar, rapporter, böcker

• tidstäckning, uppdatering

• språklig täckning

När man sökt färdigt i alla databaser bör man gå vidare och göra vissa kompletterande sökningar

enligt följande:

Referenslistor. Att gå igenom referenslistor i centrala översikter och primärstudier kan ge fler viktiga

referenser som man kan ha missat i sin databassökning.

Att söka för hand. Det finns alltid en risk att man missar viktiga publikationer i sina databassökningar

beroende på exempelvis att den sökstrategi man lagt upp inte är optimal eller att indexeringen i databaserna

är ofullständig. Om det är möjligt bör man därför också söka för hand i de tidskrifter som är

mest relevanta för området efter publikationer som man möjligen kan ha förbisett i databassökningen

och i referenslistorna. Att söka för hand på detta sätt ger också möjlighet att hitta de allra senaste

publikationerna som ännu inte hunnit läggas in i databaserna eller uppmärksammats i andra artiklar.

Att söka i ”grå litteratur”. Viktiga resultat från olika studier kan ha publicerats i rapporter av olika

slag som i sin tur inte har dokumenterats i någon databas. En total identifiering av all relevant grå

litteratur i ämnet är näst intill omöjlig, men en del av denna gråa litteratur finns indexerad i databaser

såsom SIGLE (System for Information on Grey Literature). För övrigt blir i detta sammanhang den

referensgrupp man bildat mycket viktig. Oftast känner de ledande experterna till en stor del av denna

litteratur. Man kan även söka efter grå litteratur hos olika forskningsorganisationer, professionella

nätverk och organisation, etc. Att söka efter relevanta avhandlingar (se databasen “Dissertation

Abstracts”) och uppsatser kan vara ytterligare en väg att finna mer information. Konferensrapporter

kan ge god information om såväl avslutad som pågående forskning inom ämnet. Även för detta finns


24 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2

databaser som exempelvis “Index to Scientific and Technical Proceedings” och “Conference Papers

Index”. Vissa större bibliotek har även kataloger över konferensrapporter. Det är dock viktigt att

komma ihåg att sammanfattningar som ges i konferensrapporter inte alltid stämmer överens med

studiens slutliga rapport. Det kan därför vara av värde att kontakta författaren direkt och be om slutrapporten

innan man bestämmer sig för att inkludera informationen i kunskapsöversikten.

Forskningsregister. Olika forskningsregister har förteckningar över pågående forskning (all forskning

publiceras inte). Ett exempel på ett svenskt forskningsregister är Vetenskapsrådets forskningsinformation

(http://www.forskning.se/). Om sökträffar på www.forskning.se leder till information

från universitet, högskolor och andra forskande myndigheter och dess fullständighet är beroende av

forskarnas vilja att delge databasen sina fynd. Ett exempel på ett internationellt register är National

Research Register (http://www.update-software.com/national/). Även forskningsråden registrerar all

forskning de stöder. På CRD:s hemsida (http://www.york.ac.uk/inst/crd/welcome.htm) finns listor

över aktuella forskningsindex och register. Man kan även hitta forskningsregister på Internet

(exempelvis “metaRegister of Controlled Trials” vilket “Current Controlled Trials” står för). Som

nämnts tidigare bör man först kontakta sin referensgrupp vilken troligen har en god överblick över

vilka forskningsregister som bör gås igenom.

Att söka på Internet. Internet kan ge god information om pågående och avslutad forskning, speciellt

kan man hitta information om studier som inte blivit formellt publicerade. Men att söka på Internet

kan visa sig vara en näst intill hopplös uppgift. Många av de huvudsakliga sökmotorerna klarar inte

en sofistikerad multisökning och sökningar kan ge tusentals ”hittar” som i sin tur måste granskas. Det

går dock att söka på Internet på ett relativt systematiskt sätt genom att använda sig av ”meta-sökmotorer”

som Copernic och Dogpile. Ytterligare en användbar sökmotor kallas Scirus (www.scirus.com).

Scirus är en sökmotor som specialiserat sig på vetenskaplig information. Scirus har även ett filter

vilket hjälper till att filtrera bort information som inte är vetenskaplig.

Sök- och referenshanteringssystem

Att använda sig av ett referenshanteringssystem är till mycket stor hjälp för att hålla ordning på referenser

och för att på ett korrekt och enkelt sätt föra över dessa till det dokument man arbetar i. Detta innebär

att de referenser man finner i olika databaser behändigt kan föras över i elektronisk form från databasen

till det egna referensbiblioteket, antingen på ens egen hårddisk eller på diskett. De referenser

man hittat manuellt måste också manuellt föras över till referenshanteringssystemet. Det är då viktigt

att tänka på att man får med alla viktiga uppgifter. Några av de vanligaste förekommande referenshanteringssystemen

är EndNote, Reference Manager, GetaRef.

Dokumentera sökningen

Generellt gäller att hela processen från formulering av frågeställning till skrivandet av slutrapporten

ska vara tydlig för läsaren. För att läsaren ska kunna värdera resultaten är det nödvändigt att tydligt

och relativt detaljerat beskriva hur sökningen och urvalet av studier gått till. Därför ska sökningen

dokumenteras kontinuerligt och man bör även beskriva anledningar till eventuella ändringar och

tillägg i sök- och urvalsproceduren.


4. Kriterier för urval, kvalitetsbedömning,

dataextraktion och syntes.

Urval, kvalitetsbedömning, dataextraktion och syntes

Urval av studier

När den slutliga sökstrategin använts har man en lång lista över originalstudier som behandlar effekter

av en insats för att öka hälsan. Denna ”långa lista” bestående av referens och sammanfattning

(abstract) av varje studie ska minst två personer i gruppen gå igenom och för varje referens ska ett

beslut fattas om studien ska ingå eller inte i den slutliga kunskapsöversikten. Beslutet fattas med hjälp

av ett antal kvalitetskriterier som tillämpas på sammanfattningen av studien. Dessa kvalitetskriterier

ska varje grupp definiera och skriva ner. Av de två personer som gör kvalitetsbedömningen är bör en

vara expert i det aktuella forskningsfältet, medan den andra inte ska ha expertkunskaper eftersom

expertkunskaper kan bidra till åsikter om kvalitet vid sidan av de beslutade kriterierna. Kriterierna

kan variera med frågeställning men följande gemensamma punkter bör övervägas när kriterierna

fastslås.

Tar studien upp och behandlar:

• Maktmobilisering

Deltagande

• Jämlikhetsaspekter

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 25

• Långa listan med titlar och sammanfattningar kortas med hjälp av beslutade

kvalitetskriterier

• Beställning av resterande artiklar (korta listan) och kvalitetsbedömning

enligt fastställda kriterier i låg, medel och hög kvalitet görs

• Protokoll för varje typ av studiedesign utvecklas

• Dataextraktion sker med hjälp av protokollen så att data från originalstudierna

kan föras över till tabeller

• Syntes med tabeller av data från originalstudierna görs samt med en

kvalitativ beskrivning av resultaten eller med en kvantitativ metod (metaanalys).

Slutsatser med gradering för vetenskaplig kvalitet utgör huvuddelen

av syntesens sammanfattning

För respektive grupp av metoder gäller sedan att ställning till metodologisk kvalitet måste tas.

För grupp a) RCT, CCT och kohortstudier och för delar av grupp b) Kohort men inte CBA, TSS eller

kvalitativa studier gäller att kriterier för följande metodfrågor bör finnas:

• Population – representativitet, antal

• Kontrollgrupp - relevans

• Bortfall – en högsta accepterad procentsats anges, analys av bortfall

• Studielängd och uppföljning – en kortaste tid anges

• Relevans i statistisk metod

• Intern validitet, diskussion av bias

• Mått för utfall

• Oönskade effekter


26 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2

För grupp b) CBA och TSS (ref: http://www.epoc.uottawa.ca/checklist2002.doc).

För kontrollerade före-efter-studier

• Samtidig datainsamling i studie och kontrollområde

• För studier som använder jämförelse mellan områden bör kontrollområdet och studieområdet

vara lika i väsentliga aspekter

För TSS

• Tydligt identifierad punkt i tiden när interventionen genomfördes

• Minst 3 tidpunkter när data samlades in före interventionen och minst 3 tidpunkter efter

interventionen.

För grupp c) kvalitativa studier gäller att validitet och relevans bör finnas (se sidan 13, Beskrivning av

studiedesigner, Kvalitativa studier).

När de studier som uppfyllt kvalitetskriterierna listats (korta listan) beställs dessa i fulltext och

bedöms av två personer i gruppen. Samma kvalitetskriterier som använts för att bedöma sammanfattningarna

används för bedömning av artiklar i fulltext.

Kvalitetsbedömning av studier

Olika nivåer av kvalitet kommer att finnas i de studier som slutligen inkluderas i kunskapsöversikten

(korta listan). Dessa nivåer kan delvis bestämmas av i hur hög grad de uppfyller de tidigare nämnda

kriterierna. Exempelvis kan en längre studietid ge en högre kvalitet liksom ett mindre bortfall.

Förutom en klassificering med hjälp av en gradering av de tidigare nämnda kriterierna, består en

bedömning av de ingående studiernas kvalitet i huvudsak av en bedömning av studiernas externa och

interna validitet. Den externa validiteten kan sägas vara studiens generaliserbarhet, alltså hur väl

studiens resultat går att överföra till andra grupper och miljöer. Den interna validiteten är hur väl en

studie kan fånga sanningen, det vill säga hur väl de mått man använder för exempelvis sjukdom

fångar in verklig sjukdom. Bias, eller systematiska fel, gör att resultaten skiljer sig från sanningen och

ger alltså sämre intern validitet. I viss mån kommer också en del studiedesignkaraktäristika och

analysmetoder in i bedömningen av en studies kvalitet. I bedömningen av kvalitet måste kriterier för

hög kvalitet och låg kvalitet fastställas. Dessa bedömningar hjälper senare till att förklara eventuella

skillnader i resultat mellan studier, men fungerar också som ett hjälpmedel för att dra slutsatser i

syntesfasen av arbetet.

NHS Centre for Review & Dissemination, University of York, har utarbetat en checklista med generella

frågor som grund för värdering av kvalitet i studier gjorda som randomiserade kliniska studier eller

som kohortstudier (Kahn et al. 2001) (www.york.ac.uk/inst/crd/report4.htm/).

Randomiserade kontrollerade studier (RCT) och kontrollerade kliniska studier (CCT)

• Var fördelningen av test och kontrollinsatser verkligen slumpmässig? (Om inte = CCT)

• Var slumpningen av individer till test- och kontrollgrupp blind?

• Hur stort var bortfallet och var det lika i test- och kontrollgrupp?

• Var utfallet för de som inte fullföljde studien beskrivet och inkluderat i analysen?

• Var de som bedömde utfallet blinda för hur insatserna fördelats?

• Var test- och kontrollgrupp lika vid studiestart?

• Var gruppen behandlad på likartat sätt förutom den testade insatsen?

Kohortstudier

• Är de exponerade representativa för de vanliga användarna av interventionen?

• Var kohorten utan exposition valda från samma population som den exponerade?

• Var expositionen identifierad och värderad på ett bra sätt?

• Vilka faktorer (förutom expositionen) kan ha påverkat utfallet?

• Var kohorterna jämförbara när det gäller dessa viktiga confoundingfaktorer?


• Fanns det en adekvat justering för effekter av confounders?

• Fanns det ett dos-respons-förhållande mellan exposition och utfall?

• Var bedömningen av utfall blind för exposition?

• Var det en tillräckligt lång studietid för att utfallet skulle inträffa?

• Var tillräckligt många av kohorten följda?

• Var de som hoppade av studien lika fördelade mellan exponerad och ej exponerad kohort?

Före- efter-studier (CBA)

• Baseline-mätning det vill säga en första mätning innan interventionen

• Karaktäristika för test och kontrollområde (där sådant använts)

• Blind bedömning av primärt utfall

• Skydd mot kontamination (för studier som använder annat område som kontroll)

• Pålitlig mätning av primärt utfall

• Uppföljning av tjänstemän – bortfall?

• Uppföljning av patienter/individer utsatta för intervention – bortfall?

Tidsserieanalyser (TSS)

• Skydd mot sekulära trender – interventionen oberoende av andra förändringar

• Tillräckligt många tidpunkter för datainsamling för att medge statistiska test

• Formell test för trend (ANOVA-modell)

Kvalitativa studier

Enligt Mays och Pope (1996):

• Adekvat beskrivning: Har man i tillräcklig detalj givit den teoretiska ramen och information om

de metoder som används? Är beskrivningen av studiens kontext tydlig? Finns det en adekvat

beskrivning och förklaring till urvalsmetoden? Är beskrivningen av fältarbetet tydlig?

• Dataanalys: Är procedurer för analys tydligt beskrivna? Är analysen upprepad av mer än en

forskare? Är fynden från kvantitativ forskning använda för att ”testa” kvalitativa fynd? Finns det

bevis för att forskarna har letat efter motstridiga observationer?

• Länk till teori: Är studiedesignen och urvalsstrategin teoretiskt grundad? Informerar länken till

teorin analysen och eventuella anspråk på generaliserbarhet? Finns tillräckliga bevis för att stödja

förhållandet mellan tolkning och bevis?

När gruppen fastställt kriterier för kvalitet i grupperna hög, medel och låg kvalitet för de studiedesigner

som ingår i kunskapsöversikten bör de testas i en pilot där 3–6 artiklar bedöms utifrån de

fastställda kriterierna. Syftet med denna pilot är att gruppen får möjlighet att diskutera kriterierna och

sin bedömning av hur studierna uppfyller dem och dessutom kan en justering av kriteriegrupperna

göras efter denna pilot. En lista över uteslutna artiklar skapas där orsaken till att studien inte medtagits

i kunskapsöversikten framgår.

Dataextraktion

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 27

Dataextraktion är den process där gruppmedlemmarna som gör kunskapsöversikten erhåller de data

de behöver för en syntes från de originalartiklar som man inkluderat. För att minska risken för

subjektiva bedömningar ska ett formulär skapas där data från originalartiklarna förs in. Även om

varje grupp ska göra sina egna specifika extraktionsformulär, finns det ofta basala likheter mellan

formulären som gör det möjligt att utgå från de formulär vi föreslår. Varje studiedesign behöver sitt

speciella formulär, vilket innebär att varje grupp måste skapa lika många formulär som det antal

studiedesigner man avser inkludera. Formulären ska testas i en pilot där hela gruppen samlar in data

från ett par artiklar med respektive studiedesign. Piloten identifierar data som saknas eller som är

överflödiga att notera. Dessutom medger denna träning att data samlas in på ett likartat sätt av alla

gruppmedlemmar.


28 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2

Varje artikel läses och data ska extraheras från den av minst två medlemmar i gruppen. Dataextraktionsformulären

gås sedan igenom och jämförs och där olikheter i bedömning eller resultat finns

bör detta justeras efter en diskussion. I de fall där en samsyn inte kan åstadkommas diskuteras

artikeln i hela gruppen som fattar beslut om hur de olikheter som finns ska jämkas. När kvalitetskriterier

och dataextraktionsformulär tagits fram och testats och arbetet med att läsa de identifierade

originalstudierna ska inledas, bör ett antal möten planeras så att gruppen kan gå igenom det fortsatta

arbetet.

Nyckelkomponenter i dataextraktionsformulär

I Appendix 2 redovisas formulär för 1) randomiserade kliniska studier (RCT), 2) kohortstudier, 3)

kontrollerade före-efter-studier, 4) tidsseriestudier 5) kvalitativa studier. Här beskrivs endast vilka

nyckelkomponenter ett formulär bör innehålla. Efter genomgång av dessa samt de formulär som kan

komma ifråga (Appendix 2) för en grupp bör egna specifika formulär framställas. Vid framställning

av formulär bör man identifiera vilka data som ska finnas i tabeller som sammanställer data och vilka

data som behövs för syntes av resultat.

Generella data som datum, läsare, titel och andra bibliografiska uppgifter om artikeln och eventuella

noteringar bör inleda formuläret. Därefter bör specifik information om studiepopulationen noteras

samt specifika kvalitetsfrågor angående metoden. Interventionen bör beskrivas liksom utfallet och

hur det är uppmätt. Bortfall och analys av bortfall bör identifieras.

Noteringar bör göras om flera publikationer finns från samma data. Ofta finns en serie publikationer

från en och samma studie, exempelvis från olika tider eller ur olika synvinklar av resultaten. Det är

viktigt att identifiera dessa och endast inkludera den studie i serien som har de mest definitiva resultaten.

Artiklar som publiceras av organisationer eller företag som finansierat studierna har ofta ett egenintresse

av att resultaten sprids. Detta kan ibland vara svårt att identifiera men i de fall det är möjligt

bör det noteras.

I vissa fall uppstår jäv när rapporter publicerade av medlemmar i gruppen eller närstående forskargrupper

inkluderas för bedömning. När detta inträffar bör en annan bedömare kontaktas för dessa

rapporter och det bör preciseras i slutrapporten hur detta har handlagts.

Syntes

Syftet med datasyntes i en systematisk kunskapsöversikt är att sammanfatta resultaten av de inkluderade

originalstudierna. En syntes kan uppnås genom en beskrivande eller icke kvantitativ syntes som

kompletteras med en kvantitativ (statistisk) sammanfattning om det är lämpligt. Förutom att generera

en sammanfattning av kunskapsöversikten är syntesen ett sätt att undersöka om effekter är konsistenta

över flera studier. Om så inte är fallet hjälper den till att undersöka varför det finns skillnader.

Den beskrivande eller kvalitativa syntesen görs genom att tabellera huvudfynden i originalstudierna.

Vad som ska ingå i tabellerna styrs av huvudfrågeställningen, men oftast bör följande karaktäristika

ingå:

a) Population/stickprovsstorlek

b) Intervention

c) Arena där interventionen genomförs

d) Miljö, sociala och kulturella faktorer som kan påverka följsamhet

e) Utfallsmått

f) Validitet

g) Resultat av de studier som igår i kunskapsöversikten


Vanligtvis är det bra att dela upp tabellerna så att varje tabell beskriver likartade interventioner.

Utifrån de tabeller som framställs bör det gå att bedöma om det är möjligt att räkna ut ett gemensamt

resultatmått för alla eller en del av studierna. Där det finns betydande skillnader mellan studierna när

det gäller deltagare, interventioner, utfall och metoder är det vanligtvis inte rimligt att fastställa en

uppskattning av den effekt som studierna visar i medeltal.

En annan indelning som med fördel kan läggas in i tabellen är att skilja på studier med olika ekologisk

nivå, exempelvis individ, organisation, lokalsamhälle, hälsopolitisk.

Om likheter mellan studierna är tillräckligt stor kan en kvantitativ analys göras, det vill säga

statistiska metoder används för att uppskatta ett medelvärde för utfallet. Detta gör bland annat genom

metaanalys. Här ska inte dessa metoder genomgås, utan här hänvisas i stället till de utförliga metodanvisningar

som bland annat Cochrane Society har publicerat.

I samband med syntesen av data bör man ta ställning till om publiceringsbias finns, det vill säga om

negativa resultat i mindre omfattning kommit att publiceras och att syntesen därför kommer att

övervärdera resultat. Detta kan vara mycket svårt att bedöma men ett sätt kan vara att ta del av

forskares erfarenheter av att inte ha fått resultat publicerade och också inkludera ej publicerade resultat.

Ett sätt att sammanfatta resultat är att gradera kunskapssammanfattningens slutsatser. Ett sådant

förfaringssätt använder sig SBU av och det finns beskrivet av Britton (2000). Efter att ha kvalitetsbedömt

varje studie som hög, medel eller låg kvalitet, graderas slutsatserna så att ett starkt vetenskapligt

underlag kräver minst två studier med hög kvalitet eller en god systematisk översikt. Ett

måttligt starkt vetenskapligt underlag finns om en studie med hög kvalitet och minst två med medelhög

kvalitet visar på effekt. Begränsat vetenskapligt underlag finns när minst två studier med medelhög

kvalitet visar på resultat. I övrigt finns otillräckligt vetenskapligt stöd för att interventionen har effekt.

Se tabell 3.

Tabell 3. Gradering av slutsatser.

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 29

1. Starkt vetenskapligt 2. Måttligt starkt 3. Begränsat 4. Otillräckligt

underlag vetenskapligt vetenskapligt vetenskapligt

underlag underlag underlag

Minst två studier med En studie med hög Minst två studier med Annat underlag

hög kvalitet eller god kvalitet plus minst medelhög kvalitet

systematisk översikt två med medelhög

kvalitet

Sammanfattning av syntes av data

• Syftet med syntesen är att summera de data som extraherats från primärstudier

• Datasyntes är tabulering av studiekaraktäristika och resultat (icke kvantitativ

syntes) och användning av statistiska metoder om nödvändigt (kvantitativ

syntes)

• Syntesen hjälper till att bestämma om interventionen i fråga är effektiv och

om så är fallet under vilka omständigheter

• Kvantitativ syntes fokuserar på statistiska metoder att sammanställa resultat

från flera studier (metaanalys), att värdera heterogeniet, och värdera publikationsbias


30 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2


5. Rapporten och spridning av resultaten

Rapportens nyckelfrågor:

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 31

• Det sätt på vilket rapporten är skriven och formulerad kommer att påverka

hur resultaten tas emot, uppfattas och används. Rapportering ska vara klar

och koncis samt bygga på behoven hos målgruppen för rapporten.

• Sammanfattningen är mycket viktig när det gäller att få läsarens uppmärksamhet.

Därför ska sammanfattningen innehålla tillräckligt mycket information,

så att läsaren snabbt kan bedöma slutsatsernas nytta och trovärdighet.

• Den huvudsakliga texten i rapporten bör beskriva det systematiska/

vetenskapliga tillvägagångssättet för översikten. Metoderna ska beskrivas

relativt detaljerat. Resultaten ska redovisas utifrån lämpliga mått och

beskrivningstermer gällande studiernas effektivitet och processer.

• Beslutsfattare och praktiker har ofta inte tid att läsa rapporten i sin helhet.

Därför bör diskussionsavsnittet och slutsatserna skrivas på ett sådant sätt att

det är tydligt att de utgår från översiktens resultat och inte är spekulationer.

Att skriva rapporten är en integrerad del av hela arbetet med sammanställningen av kunskapsöversikten.

Skrivandet måste ha som utgångspunkt att texten ska vara lättillgänglig och informativ. En klar och

tydlig slutrapport gör det möjligt för läsaren att bedöma nyttan och kvaliteten på materialet och om

den kan användas som ett beslutsunderlag. För att kunna skapa olika versioner av rapporten är det

dock viktigt att slutrapporten är så gedigen och uttömmande som möjligt. En mängd olika format kan

tänkas för rapporten. Detta styrs av vilken målgruppen är samt dess behov och önskemål. Ofta har

man flera olika versioner av slutrapporten, exempelvis vetenskapliga artiklar, texter på webben,

populärvetenskapliga sammanfattningar, etc. Här följer ett förslag på struktur för rapporten (efter

Kahn et al. 2001).


32 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2

Förslag på rapportens struktur och upplägg

Titel och författare

Sammanfattning

• Inledning (sammanhang)

• Syfte/mål

• Metoden/tillvägagångssättet (datakällor, urvalskriterier, kvalitetsbedömning,

dataextraktion)

• Resultat (datasyntes)

• Slutsatser

Huvudsaklig text

• Bakgrund

• Frågeställning/-ar

• Granskningsmetoder (hur man gick tillväga)

• Datakällor och sökstrategi

• Urvalskriterier (inklusions- och exklusionskriterier)

• Kvalitetsbedömning av översikterna

• Dataextraktion

• Syntes

Information om inkluderade och exkluderade översikter

Resultat av översikten

• Huvudsakliga slutsatser om metoderna

• Tillförlitlighet eller uppskattning om hur ”robusta” resultaten är

Diskussion (tolkning av resultaten)

Slutsatser

• Eventuella rekommendationer till beslutsfattare och praktiker

• Förslag till fortsatt forskning

Tack till bidragsgivare

Eventuellt jäv

Referenser

Bilagor

Rapportens titel och författare

Rapportens titel bör vara koncis men informativ. Målet ska vara att snabbt fånga läsarens uppmärksamhet

och väcka intresse för fortsatt läsning. Därför kan man med fördel inkludera översiktens

huvudsakliga resultat i titeln. Det är dock viktigt att tänka på att man inte överdriver resultaten i titeln

vilket är risken när man måste vara både kort och koncis men samtidigt informativ. Klargör redan vid

planeringen vilka som ska vara medförfattare.

Sammanfattning

Informationen i sammanfattningen ska precis som titeln fånga läsarens uppmärksamhet men den ska

också ge läsaren möjlighet att snabbt få en uppfattning av översiktens kvalitet samt till vilken grad

resultaten är praktiskt användbara. Som en tumregel kan man säga att sammanfattningen inte bör

överstiga 1000 ord. Sammanfattningen är rapportens viktigaste del eftersom många inte läser mer än

just denna (möjligtvis även rapportens slutsatser och rekommendationer). Därför bör man tänka på


att inte skriva sammanfattningen med ett alltför tekniskt innehåll utan i stället beskriva översikten på

ett klargörande sätt, dock utan att överdriva resultatens betydelse.

Vidare bör sammanfattningen vara väl strukturerad med separata sektioner som summerar innehållet

i översikten. På detta sätt låter man läsaren dra egna slutsatser om genomförande, resultat och slutsatser.

I inledningen bör man börja med att redogöra för frågeställningens betydelse. Nästa sektion,

syfte/mål ska beskriva själva huvudfrågeställningen och eventuella sekundära frågeställningar. I

metoddelen redovisas de datakällor man använt, vilka kriterier som gällt vid urval av studier, studiekvalitetskriterier

och dataextraktion. Resultatdelen bör lyfta fram de huvudsakliga resultaten

(kvantitativa och/eller kvalitativa) och slutsatserna bör vara direkt relaterade till dessa. I slutsatserna

bör man även beskriva resultatens praktiska användbarhet. Avslutningen kan med fördel innehålla

rekommendationer om hur forskning inom området bör framskrida när kunskapsluckorna är uppenbara.

Huvudsaklig text

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 33

Bakgrundsinformation. Behovet av sammanställningen bör beskrivas genom att man diskuterar

problemområdet (frågeställningen). Historiska, sociala, ekonomiska och andra relevanta perspektiv

kan användas för att beskriva behoven hos folkhälsoarbetare och politiker som i sitt arbete ska använda

sig av resultaten. För att bygga vidare på grunden för översikten kan man beskriva målgruppen i relation

till problemet, tidigare använda eller kända metoder/åtgärder och relevanta effekter.

Frågeställningen. Frågeställningen och eventuella sekundära frågeställningar ska beskrivas i detalj

utifrån population/målgrupp, interventioner, utfall och forskningsdesign (studieuppläggning).

Granskningsmetoder. De metoder/tillvägagångssätt som använts beskrivs i de sektioner som handlar

om sökproceduren och sökstrategier, inklusions- och exklusionskriterier, dataextraktion samt syntes

och analys av olikheter mellan översikterna/studierna. Här bör man även beskriva de ändringar som

gjorts i protokollet under processens gång. En bra utgångspunkt för hur man skriver detta avsnitt är att

tänka på att det ska finnas tillräckligt mycket information så man kan återupprepa hela processen på

ett någorlunda likartat sätt.

Detaljer om inkluderade och exkluderade översikter/studier. Detaljer om urvalsprocessen ska noga

rapporteras. Lämpligen används ett flödesdiagram. En lista över de översikter/studier som

exkluderats ska också redovisas. Om det är möjligt bör anledning till exklusion också redovisas och

kan med fördel läggas som en bilaga.

Resultat. Resultaten ska rapporteras kortfattat. Kvantitativa data kan beskrivas i tabellform med en

beskrivande sammanfattning. De viktigaste huvuddragen i artiklarna ska också rapporteras, vilket

ska inkludera de målgrupper, interventioner och utfall som varit aktuella i artiklarna. Information om

studiedesign och andra kvalitetsaspekter kan också ges i tabellform. Visserligen är det tidskrävande

att arbeta fram dessa tabeller och grafer, men utan dessa är det näst intill omöjligt för läsaren att förstå

resultaten.

Diskussion. Ofta vänder sig läsaren till diskussionsavsnittet för att få hjälp med tolkningen av resultaten.

Diskussionsavsnittet ska bygga på resultatdelen och framför allt tolka och diskutera den praktiska

användbarheten av resultaten.

I diskussionen ska inkluderas resonemang om de kvantitativa resultatens validitet, möjliga systematiska

fel, styrkan i bevisen, resultatens implikationer för positiva och/eller negativa effekter och förväntade

kostnader. Att kombinera detta resonemang med resultat från de kvalitativa aspekterna av studierna

hjälper till att skapa en helhetsbild som läsaren lättare kan dra egna slutsatser från.


34 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2

En särskild diskussion bör föras kring resultatens generaliserbarhet. Hälsofrämjande arbete är så gott

som alltid en effekt av sitt sammanhang, sin kontext och dess normer och värderingar, de personer

som är involverade, de organisatoriska och finansiella möjligheterna, etc. Det är därför av största vikt

att lyfta fram detta i diskussionen, för att ytterligare förtydliga att en kopiering av ett framgångsrikt

projekt i ett visst sammanhang inte nödvändigtvis innebär framgång i ett annat. Utifrån detta bör man

vidare diskutera vilka grundläggande komponenter i de refererade framgångsrika projekten som kan

vara den ”minsta gemensamma nämnaren” eller den ”aktiva ingrediensen”.

Som avslutning på diskussionsavsnittet bör man föra ett resonemang kring slutsatserna. Slutsatserna

gäller det vetenskapliga stödet för olika effekter av interventioner. I kunskapsöversikter av mer

kvantitativ och experimentell art brukar man i slutsatserna inkludera rekommendationer som bygger

på en gradering av bevis vilka i sin tur bygger på styrkan i studiedesignen, effekter (inkl. effektstorlek),

etc. I den typ av kunskapsöversikter som rör hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande

aktiviteter kan detta vara svårt att göra.

På grund av detta försvåras en kvantitativ jämförelse av bevisstyrka. Istället rekommenderas en mer

kvalitativ och beskrivande karaktär som eventuellt kan leda över i någon form av försiktiga

rekommendationer.

Sammanfattning av huvudpunkterna i diskussionsavsnittet:

• Sammanfattning av de huvudsakliga resultaten

• Styrkor och svagheter med översikten

- Uppskattning av översiktens kvalitet

- Översiktens relation till eventuella andra översikter, speciellt vad

gäller skillnader i kvalitet och resultat

• Vad innebär resultaten

- Styrkor och svagheter av de bevis som är inkluderade i översikten

- Riktning och styrka av de effekter man funnit i de studerade

originalstudierna

- Tillämpning av översiktens resultat

• Rekommendationer

- Praktiska implikationer för folkhälsoarbetare och politiker

- Obesvarade frågor och identifiering av vidare forskning

Tack till bidragsgivare. De allra flesta översikter innehåller bidrag från många olika personer och

organisationer, exempelvis vad gäller litteratursökning, datainsamling, redigering, genomläsning.

Det är en god sed att dessa nämns, samt vilken typ av hjälp de bidragit med.

Referenser och bilagor. Det är viktigt att referenser anges korrekt och fullständigt. Som nämnts

tidigare är det till stor hjälp att använda sig av ett referenshanteringssystem (se sid. 24). Det finns ett

antal olika internationellt accepterade citeringsstilar (exempelvis APA, Vancouver etc.). I samhällsvetenskaplig

litteratur är APA den vanliga citeringsstilen, medan man inom medicinsk litteratur

vanligen använder Vancouver. Exakt hur APA citeringsstil ska användas kan man läsa om i American

Psychological Associations (APA) publikationsmanual (1994), medan Vancouvers citeringsstil

beskrivs i http://www.library.soton.ac.uk/infoskills/vancouver.shtml. För övrigt bör man även ha en

lista på såväl inkluderade som exkluderade originalartiklar. Dessa kan med fördel läggas som bilagor.

I bilagor kan man också lägga beskrivningar på de fulla sökstrategierna, rådata om de inkluderade

studierna och annan relevant information.


Kritisk läsning av rapporten

Expert- eller referensgruppen som eventuellt bildats kring översikten/rapporten bör kritiskt läsa

igenom rapporten före publicering. Dessa bör då kommentera rapporten utifrån kvalitet och fullständighet.

Spridning av resultaten

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 35

Marknadsföring och spridning av resultaten och rapporten måste så långt det är möjligt anpassas till

varje målgrupp. För att detta ska fungera är det viktigt att representanter från målgruppen finns

representerade i referensgruppen för kunskapsöversikten. På så sätt kan målgruppen hela tiden följa

arbetet och tydliggöra behoven och därmed utformningen av rapporten. Det är uppenbart att man inte

kan presentera samma resultat på samma sätt till alla målgrupper. I många fall bör man överväga en

vetenskaplig publicering av sammanställningen efter bearbetning av originalrapporten. Sammanfattningsvis

innebär detta att marknadsföring och spridning kommer att variera från kunskapsöversikt

till kunskapsöversikt samt att dessa bör vara skräddarsydda efter projektets syfte och målgrupp.

Exempel på spridningssätt är direktreklam till nätverk för målgruppen, annonsering i

fackpress, pressreleaser och recensionsexemplar till ett antal utvalda tidskrifter samt marknadsföring

via hemsidor. Det är också att rekommendera att man även följer upp/utvärderar själva spridningen av

rapporten.


36 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2


6. Referenser

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 37

American Psychological Association. (1994). Publication Manual of the American Psychological

Association (4th ed.). Lancaster: Lancaster Press, Inc.

Britton M. (2000). Så graderas en studies vetenskapliga bevisvärde och slutsatsernas styrka.

Läkartidningen, 97, 4414-4415.

Clarke, M. & Oxman, A. D. (Eds). Cochrane´s Reviewers Handbook 4.1.4 [updated October 2001].

In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software. Updated quarterly.

Dellve, L., Reichenberg, K. & Hallberg, L.R-M. (2001). Parents’ coping with asthma. Scandinavian

Journal of Disability Research, 2(2), 100-113.

Guidelines for the preparation of review protocols. (Version 1.0: January 1, 2001). The Campbell

Database Systematic Reviews. The Campbell Collaboration Steering Committee.

[http://www.campbellcollaboration.org/Fraguidelines.html]

Hallberg, L.R-M. (2002). Kvalitativ metod i folkhälsoforskning. Socialmedicinsk tidskrift, 79 , 42-

48.

Hallberg, L.R-M. & Jansson, G. (1996). Women with noise-induced hearing loss: an invisible group?

British Journal of Audiology, 30, 340-345.

Hedin, A. & Källestål, C. (2002). Handbok för sammanställning av redan gjorda kunskapsöversikter

om interventioner inom folkhälsoområdet. Statens folkhälsoinstitut, Stockholm.

Jackson. S.F., Edwards, R.K., Kahan, B. & Goodstadt, M. (2002). An assessment of the methods and

concepts used to synthesize the evidence of effectiveness in Health Promotion: A review of 17

initiatives. (Population and Health promotion Development Division, Population and Public Health

Branch, Health Canada).

Judd, J., Frankish, J.C. & Moulton, G. (2001). Setting standards in the evaluation of community-based

health promotion programmes - a unifying approach. Health Promotion International, 16, 367-380.

Kahn, K. S., ter Riet, G., Glanville, J., Sowden, A. J., & Kleijnen, J. (Eds.). (2001). Undertaking

Systematic Reviews of Research on Effectiveness. CRD’s guidance for those carrying out or commissioning

reviews. (CRD Rep. No. 4 2 nd edn.). York: University of York, NHS Centre for Reviews and

Dissemination.

Kelly, M., Swann, C., Killoran, A., Naidoo, B., Barnett-Paige, E., & Morgan, A. (2002) Starter paper:

methodological problems in constructing the evidence base in public health. Unpublished manuscript,

HDA, London.

Kilhlén, E. & Lantz, A. (2000). Vägar till teknisk vetenskaplig information (2. reviderad upplaga).

Linköpings Universitetsbibliotek [http://www.bibl.liu.se/utbildning/TGV/Tgv.htm].

Larsson, S. (1994). Om kvalitetskriterier i kvalitativa studier. In: B. Starrin, P.-G. Svenson (red)

Kvalitativ metod och vetenskapsteori. Lund: Studentlitterartur, 163-189.

Mays N, Pope C. (1996) Qualitative research in health care. London: BMJ Publishing Group.


38 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2

Medin, J., Alexandersson, K. (2000). Begreppen Hälsa och hälsofrämjande – en litteraturstudie.

Lund: Studentlitteratur.

Nutbeam, D. (2000) Health promotion effectiveness – The question to be answered. In The evidence

of health promotion effectiveness. Shaping public health in a new Europe. A report for the European

commission by the international union for health promotion and Education, Part Two, Evidence

Book. 2 nd edn. (pp. 1-28), Brussels – Luxembourg: ECSC-EC-EAEC.

Ottawa Charter for Health Promotion. Health promotion. (1986), 1(4): iii-v.

Statens Beredning för medicinsk utvärdering. (2001). Medicinsk utvärdering. Stockholm: SBU,

Opublicerat manuskript. Kan erhållas från SBU.

Thunberg, K.A., Carlsson, S.G. & Hallberg, L.R-M. (2001). Health care professionals’ understanding

of chronic pain: a grounded theory study. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 15, 99-105.

Vancouver Style. Bibliographic References. (2002). University of Southampton.

[http://www.library.soton.ac.uk/infoskills/vancouver.shtml]

Zaza, S., Wright-De Agüero L.K., Briss, P.A, Truman, B.I., Hopkins, D.P., Hennesy, M.H., Sosin,

D.M., Anderson, L., Carande-Kulis, V.G., Teutsch, S.M., & Pappaioanou, M. (2000). Data collection

instrument and procedure for systematic reviews in the guide to community preventive services.

American Journal of Preventive Medicine, 18, 44-74.


Appendix 1. Grundläggande sökord

The strategy below should be constructed for each of the topic areas under consideration.

The elements numbered 1–5 represent the different concepts for each part of the strategy, rather than

the actual phrases or MeSH headings. Each element would encapsulate the range of appropriate

MeSH headings. And, for each particular MeSH heading, we would also construct the equivalent freetext

phrase with the appropriate use of connectors like ‘adj’. This ensures that, regardless of available

MeSH headings within each separate database, the search strategy remains comparable in scope.

1. General and specific terms to describe the topic/disease area, eg. HIV, obesity, drugs, ecstasy,

alcohol, HIA, etc.

2. Topic-specific prevention/interventions, eg. HIV prevention, food restriction, diet therapy, safer

sex promotion, slimming clubs, condom provision, needle exchange, nicotine replacement, etc

3. a) Specific health promotion/prevention activities/interventions, eg:

• Policy/legal/economic/social policty

° eg. Law on consensual sex, anti-discrimination re sexuality

° Taxation

° Sponsorship

° Packaging

° Licensing

• Community safety

• Promotion

• Pricing

• Changing attitudes

• Support

• Education – classroom, seminar, etc

• Group work

• Leaflet

• Mass media/advertising/campaign

• Peer education

• One-to-one advice/counselling

• Outreach

• Harm minimisation

• Skills development

• Facilitation interventions – eg. training professionals

• Community and organisational development

b) Generic health promotion/public health terms, eg:

• public health

• health promotion

• behaviour therapy

• primary prevention

• preventative health services

• preventative medicine

• primary health care

• health education

• intervention

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 39


40 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2

• behaviour modification

• early intervention education

• education

• health services

• community safety

• attitude change

• lifestyle change

4. Any particular Setting or Target Population for focus (if applicable), eg:

Populations

• Infants

• Children

• Children in care/looked after

• School excludes

• Persistant truants

• Children of drug using parents

• Young people

° under 25s

11–15

16–18

19–24

• Older people

• Women

° Pregnant women

• Ethnic groups

• African

• Asian

• Socio-economic groups

• Homeless

° Homeless young people

• Men

° Young men (hetero)

• Men who have sex with men

° gay men

° young gay men

° non-gay-identified men

• People with (diagnosed) HIV infection/AIDS

• Sex workers/prostitutes

° Male

° Female

• Injection Drug Users

• Offenders

° Young offenders

• Healthcare workers

Settings

• Family

• Education

° Secondary school

° University/college

• Workplace


• Health

° Primary care (GP)

° Hospital

° Antenatal clinic

° GUM clinic

° Treatment centers/clinics (HIV/AIDS)

° workplace for healthcare workers

• Needle exchanges

• Social Groups

• Pubs and Clubs etc

• Public Sex Environments (PSEs) – cruising sites, cottages, backrooms, saunas

• Helplines

• Internet – websites, discussion groups/mailing lists

• Street

• Community (eg. gay community)

• Prisons

5. Exclusions, eg. developing countries, treatment, drug therapy, Africa, etc.

6. Review Strategy for the database in question

7. Limits: 1996 to date; human; English language

The search strategy is connected thus:

(((2 OR ((3a OR 3b ) AND 1)) AND 4 NOT 5) AND 6) AND 7

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 41

Once this search has been completed, a sub-search for references related to inequalities should be

performed, eg. inequalities, low income, minority, etc.


42 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2


Appendix 2. Formulär för dataextraktion

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 43

1. Randomiserade kontrollerade studier (RTC) och kontrollerade kliniska studier (CCT) adapterad

efter ref: The guide to community preventive services, data abstraction form. Am J Prev Med

2000;18:49-74).

2. Kohortstudier adapterad efter Data extraction guidelines for cohort studies

(ref: http://www.cochrane.dk/nrsmg/guidelines.htm).

3. Före-efter-studier adapterat efter Data Collection Template från The Cochrane Effective Practice

and Organisation of Care Group (EPOC) (ref: http://www.epoc.uottawa.ca/checklist2002.doc).

4. Tidsseriestudier adapterat efter Data Collection Template från The Cochrane Effective Practice and

Organisation of Care Group (EPOC) (ref: http://www.abdn.ac.uk/hsru/epoc/down.hti).

5. Kvalitativa studier (Adapterad efter ref: Willman A, Stoltz P. Evidensbaserad omvårdnad. Bilaga

H. S 122-3).


44 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2

RCT

1. Randomiserade kontrollerade studier (RCT) och kontrollerade kliniska studier (CCT)

Ämne: ................................................................................................................................................

Underavdelning av ämne: ..................................................................................................................

Kunskapsöversiktsgrupp: ..................................................................................................................

Utvärderarens namn: .........................................................................................................................

Full referens: ......................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Litteratur: Publicerad artikel Rapport Opublicerad artikel

Abstract/presentation Bok/bokkapitel Annat ....................................

______________________________________________________________________________

Beskrivning

1. Studiedesign RCT CCT

2. Intervention

Information Allmän Högrisk Professionell grupp

Beteendeförändring Allmän Högrisk Professionell grupp

Miljöåtgärd Fysisk miljö Social miljö

Lagar/regler

Klinisk

Hälso- eller sjukvårdssystem

Annat, specificera ..........................................................................................................................

Var interventionen del av en större intervention? Nej Ja, vad ?.........................

3. Primärt utfall

Beskriv................................................................................................................................................

4. Beskrivning av interventionen

Vad......................................................................................................................................................

Hur......................................................................................................................................................

Vem ....................................................................................................................................................

Var ......................................................................................................................................................

Annat ..................................................................................................................................................

5. Teori beskriven? Nej Ja, vad ? ......................................................................

6. Typ av organisation

Hälsoorganisation Annan klinisk organisation Akademisk org.

Folkhälsoorganisation Lokalsamhälle org. Statlig org. Okänd

Annan, beskriv ..............................................................................................................................


RCT

Identifikation

Ämne och underavdelning av ämne beskriver ämnet för kunskapsöversikten och eventuellt underavdelning.

Ex: ämnet är föräldrautbildning i syfte att minska psykiska besvär hos små barn och underavdelningen

är åtgärder i mödrahälsovården.

Utvärderarens namn är namnet på den som ska extrahera data.

Hela referensen skrivs in så att den går att hitta igen om den skulle förloras.

Vilket slag av litteratur avses? Olika typer av grå litteratur kan anges som rapport.

Beskrivning

1. Typ av studiedesign.

2. Typ av intervention. Många interventioner har mer än en komponent. Markera alla som är

tillämpliga.

3. Beskriv hur utfallet definieras, dvs. det man mätt i studien.

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 45

4. Beskriv interventionen. Om det inte finns information om allt som efterfrågas, skriv ej tillämpligt,

E.T.

Vad – beskriv nivå, exempelvis individ, familj, grupp, samhälle, policy. Beskriv material,

service eller information som lämnats.

Hur – beskriv vem (hälsopersonal, frivilliga etc.) som gjorde interventionen, hur de tränats och hur

de fått uppdraget. Beskriv hur målgruppen fick veta om interventionen. Beskriv tidsperiod och

frekvens av interventionen samt hur länge den pågick.

Beskriv syftet med interventionen och av vilken organisation koordinationen gjordes.

Vem – vilka är målgruppen, det kan vara en större målgrupp än den som studeras.

Var – vilken typ av arena, den kan vara större än den studerade.

5. Beskriv den teoretiska basen eller konstruktionen som interventionen utvecklats ifrån.

6. Vilken typ av organisation genomförde interventionen? Ange alla som deltog, dock inte

finansiärer eller vetenskapliga intressenter.


46 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2

RCT

Beskrivning forts.

7. Intervention för kontroll eller jämförelsegrupp Ingen intervention för kontrollgrupp

Ingen kontrollgrupp Intervention till kontrollgrupp

8. Plats .................................................................. Tid ................................................................

9. Population ......................................................................................................................................

10. Arena

Sjukhus Klinik Sjukhem Daghem/förskola

Mentalsjukhus Org. i lokalsamhället Skola Arbetsplats

Hem Fängelse Gata Hela samhället

Annat, beskriv ................................................................................................................................

11. Hur mättes utfallet? ......................................................................................................................

12. Var mättes utfallet? ......................................................................................................................

13. Tidsperiod för utfallsmätning ......................................................................................................

14. Deltagare, beskriv stickprovsstorlek, ålder, kön, etnicitet, socioekonomisk status, riskfaktorer,

bakgrundspopulation, typ av randomisering

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

15. Bortfall, bortfallsanalys ..............................................................................................................

16. Resultat ........................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

17. Statistisk analys ............................................................................................................................

18. Var stickprovet tillräckligt? Ja Nej

19. Biverkningar, oönskade resultat ..................................................................................................

20. Annan viktig information Etisk prövning Kostnader

Dubbel publicering Ekonomiskt intresse


Beskrivning forts.

7. Beskriv om och i så fall vilken intervention som gavs till kontroll eller jämförelsegruppen.

8. Plats och tid för interventionen.

9. Vilken typ av population är målgrupp?

10. I vilken typ av arena gjordes interventionen?

RCT

11. Hur mättes utfallet? I olika resurser som media, observation, intervjuer, frågeformulär, lab.tester, annat.

12. Var, i vilken miljö mättes utfallet?

13. Vilken var tidsperioden för utfallsmätningen?

14. Beskriv deltagarna. Hur stor var bakgrundspopulationen, hur stort var stickprovet, fördelning på

kön, socioekonomisk grupp, etnisk tillhörighet? Hur gjordes randomiseringen?

15. Hur stort var bortfallet i respektive grupp, gjordes bortfallsanalys?

16. Resultat, det vill säga skillnader i test- och kontrollgrupp.

17. Vilken statistisk analysmetod användes?

18. Var stickprovet tillräckligt stort (powerberäkning)?

19. Rapporterades biverkningar eller oönskade effekter?

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 47

20. Hade studien prövats i etisk nämnd? Nämns kostnader? Är resultaten dubbelpublicerade? Finns

ekonomiskt intresse?


48 mot en ny folkhälsopolitik

RCT

Kvalitetsbedömning

21. Beskrevs populationen bra? Ja Nej ......................................................

22. Beskrevs interventionen bra? Ja Nej ......................................................

Kommentar: ......................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

23. Beskrevs urvalet av stickprov och bakgrundspopulation? Ja Nej

24. Beskrevs kriterier för deltagande? Ja Nej

25. Var randomiseringen bra? Ja Nej

26. Fanns andra bias som inte tas upp? Ja Nej

Kommentar: ......................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

27. Var mätningarna av utfallet valida? Ja Nej

28. Fanns reproducerbarhetstest? Ja Nej

Kommentar: ......................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

29. Användes lämpliga statistiska test och var dessa rätt använda? Ja Nej

Kommentar: ......................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

30. Hur stort var bortfallet? ................................................................................................................

31. Gjordes bortfallsanalys? Ja Nej

Kommentar: ......................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

32. Var kontroll av bias och confounders bra? Ja Nej

33. Fanns ytterligare bias eller confounders? Ja Nej

Kommentar: ......................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

34. Andra viktiga begränsningar med studien ....................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

35. Kvalitetsbedömning Hög Medel Låg


RCT

Kvalitetsbedömning

21. Var populationen bra beskriven? I tid, plats, personer i fråga om socialgrupp, gender, etnicitet.

Om inte, vad saknas?

22. Beskrivs interventionen bra i termer av vad som gjordes, hur det gjordes, vilka som var målgruppen

och var det gjordes? Om inte, vad saknas?

23. Specificerades bakgrundspopulation och hur individerna rekryterades?

24. Var deltagarna utvalda på speciella kriterier?

25. Beskrivs randomiseringsförfarandet? Är det en äkta randomisering?

26. Fanns det faktorer som påverkar urval eller utfall som inte nämns?

27. Är mätningen av utfallet gjord på ett sätt som fångar sanningen?

28. Redovisas reproducerbarhetstest och är det tillräckligt hög reproducerbarhet?

29. Kan den statistiska bearbetningen anses relevant?

30. Bortfallets storlek?

31. Analys av bortfall, kan det ha påverkat resultaten?

32. Har man utfört kontroller av bias?

33. Kan det ha funnits andra bias eller confounders som inte tagits upp?

34. Ytterligare begränsningar som inte tagits upp tidigare.

35. Kvalitetsbedömning enligt de kriterier som gruppen överenskommit.

mot en ny folkhälsopolitik 49


50 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2

2. Kohortstudier

KOHORT

Ämne: ................................................................................................................................................

Underavdelning av ämne: ..................................................................................................................

Kunskapsöversiktsgrupp: ..................................................................................................................

Utvärderarens namn: ..........................................................................................................................

Full referens: ......................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Litteratur: Publicerad artikel Rapport Opublicerad artikel

Abstract/presentation Bok/bokkapitel Annat ....................................

______________________________________________________________________________

Beskrivning

1. Population och miljö där studien utfördes ......................................................................................

2. Tid för studiestart ..........................................................................................................................

3. Exponering/intervention ................................................................................................................

............................................................................................................................................................

4. Uppföljningstid ..............................................................................................................................

5. Datainsamling ................................................................................................................................

6. Slutpunkt/utfall ..............................................................................................................................

7. Diagnos eller andra kriterier ..........................................................................................................

8. Design Prospektiv kohort Retrospektiv kohort

Intern kohort Extern kohort Ambispektiv kohort

9. Antal i kohorten (exponerade och ej exponerade) vid studiestart ..................................................

10. Exklusion och bortfall, antal ........................................................................................................

11. Antal exponerade och ej exponerade i analysen ..........................................................................

12. Alla med i analysen? Ja Nej ......................................................

13. Exponerade ..................................................................................................................................


KOHORT

Identifikation

Ämne och underavdelning av ämne beskriver ämnet för kunskapsöversikten och eventuellt underavdelning.

Ex: ämnet är föräldrautbildning i syfte att minska psykiska besvär hos små barn och underavdelningen

är åtgärder i mödrahälsovården.

Utvärderarens namn är namnet på den som ska extrahera data.

Hela referensen skrivs in så att den går att hitta igen om den skulle förloras.

Vilket slag av litteratur avses? Olika typer av grå litteratur kan anges som rapport.

Beskrivning

1. Vilken grupp studeras och i vilken miljö?

2. När startas datainsamlingen?

3. Vilken var exponeringen/interventionen? Beskriv typ, nivå och frekvens.

4. Hur lång var uppföljningstiden?

5. Hur skedde datainsamlingen, intervjuer, tester, frågeformulär?

6. Vilket/vilka var utfallet (dvs. det man mätt som endpoint).

7. Ange utfallsmått.

8. Ange design. Prospektiv kohort väljs när deltagarna delas in i exponerade och ej exponerade innan

utfallet har inträffat. Kohorten följs framåt i tiden. Retrospektiv kohort väljs när deltagarna identifieras

i journaler eller andra upprättade listor som påverkade eller ej och följs bakåt i tiden för att

identifiera exponering. Ambispektiv kohort väljs när båda designerna förekommer.

Intern kohort väljs när alla deltagare dras från samma källa och exponeringsgrupp fastställs senare.

Extern kohort väljs när exponerade och ej exponerade grupper definieras a priori och kommer från

olika källor.

9. Ange hur många som fanns i kohorten från början.

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 51

10. Ange hur många som exkluderas ur studien vid studiestart och varför samt bortfall (lost to follow

up) och orsaker.

11. Slutantalet exponerade och ej exponerade som analyserats. Antal och personår rapporteras.

12. Idealt ska alla som analyserats vara totalantal (9) minus exkluderade och bortfall (10). Ange om så

är fallet och om inte, om möjligt varför.

13. Beskrivning av exponerade. Ålder, geografiskt område, selektionsmetod, exponeringskriterier.


52 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2

KOHORT

Beskrivning forts.

14. Ej exponerade ..............................................................................................................................

15. Bestämning av grupp. Exponerade Direkt mätning Medicinska journaler

Självrapport Blindning Ja Nej

16. Bestämning av grupp. Ej exponerade Direkt mätning Medicinska journaler

Självrapport Blindning Ja Nej


Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 53

KOHORT

Beskrivning forts.

14. Beskrivning av ej exponerade. Ålder, geografiskt område, selektionsmetod, matchning, tidigare

exponering bedömd.

15 och 16. Om exponeringsstatus bedömts direkt av undersökarna välj direkt mätning, Medicinska

journaler eller liknande väljs om exponeringsstatus bestämdes genom exempelvis en läkarundersökning.

Självrapport väljs om frågeformulär till deltagarna använts eller om de intervjuats.

Blindning har förekommit om den som bestämde exponering var blind för utfallet.


54 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2

KOHORT

17. Bedömning av utfall. Exponerade Direkt mätning Medicinska journaler

Självrapport Blindning Ja Nej

18. Bedömning av utfall. Ej exponerade Direkt mätning Medicinska journaler

Självrapport Blindning Ja Nej

19. Deltagarkaraktäristika

Karaktäristika Kohort Exponerade Ej exponerade

20. Gruppskillnader ..........................................................................................................................

21. Dataanalys Alla deltagare Bortfall exkluderade

22. Resultat

Utfall och

Exponering

Utfall

Exponering E

-

Utfall och

Exponering

Utfall

Exponering E

-

Utfall och

Exponering

Utfall

Exponering E

-

Utfall och

Exponering

Utfall

Exponering E

-

N

D - T/YP

N

D - T/YP

N

D - T/YP

N

D - T/YP

R

RR/OR

(CI)

R

RR/OR

(CI)

R

RR/OR

(CI)

R

RR/OR

(CI)

Justerat

RR/OR

(CI)

Justerat

RR/OR

(CI)

Justerat

RR/OR

(CI)

Justerat

RR/OR

(CI)

Justeringsfaktorer Översättning

Justeringsfaktorer Översättning

Justeringsfaktorer Översättning

Justeringsfaktorer Översättning


KOHORT

17 och 18. Som ovan utom för blindning som gäller om den som mätte utfall var blind för exponering.

19. Demografiska och andra karaktäristika som rapporterats i studien.

20. Statistiskt bedömda skillnader mellan exponerad och ej exponerad grupp.

21. Har alla deltagare varit med i analysen?

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 55

22. Resultatbeskrivning. Ofta finns flera utfall för en intervention, därför finns fyra ”utfallsboxar”.

Ibland är insatserna flera och utfallet detsamma. Också olika nivåer av utfall/insats kan användas i

varje ”utfallsbox”. Sidan kan vid behov kopieras.

Ange exponerade (E) och ej exponerade (-) för varje grupp i respektive cell liksom antalet med

(D) och utan (-) sjukdom eller annat utfall, tillsammans med totalsiffrorna. För totalsiffror kan

både antal individer och personår (PY) anges. Rå (Crude) relativ risk eller odds ratio med

konfidensintervall rapporteras, liksom värdena justerade för karaktäristika hos deltagarna

(exempelvis ålder och kön). Justeringsfaktorer avser faktorer som RR och OR blivit justerade för

genom matchning eller i analysen genom statistiska metoder (exempelvis logistisk

regression).


56 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2

KOHORT

Kvalitetsbedömning

23. Beskrevs populationen bra? Ja Nej ......................................................

24. Beskrevs interventionen bra? Ja Nej ......................................................

Kommentar: ......................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

25. Beskrevs urvalet och bakgrundspopulation? Ja Nej

26. Beskrevs kriterier för att få intervention? Ja Nej

27. Beskrevs om man annars exponerats? Ja Nej

28. Fanns andra faktorer för exponering som inte tas upp? Ja Nej

Kommentar: ......................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

29. Var mätningarna av utfallet valida? Ja Nej

30. Fanns reproducerbarhetstest? Ja Nej

Kommentar: ......................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

31. Var undersökningsperioden tillräckligt lång? Ja Nej

32. Användes lämpliga statistiska test och var dessa rätt använda? Ja Nej

Kommentar: ......................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

33. Hur stort var bortfallet? ................................................................................................................

34. Gjordes bortfallsanalys? Ja Nej

Kommentar: ......................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

35. Inkluderades bortfallet i analysen? Ja Nej

36. Var kontroll av bias och confounders bra? Ja Nej

37. Fanns ytterligare bias eller confounders? Ja Nej

Kommentar: ......................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

38. Andra viktiga begränsningar med studien ....................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

39. Kvalitetsbedömning Hög Medel Låg


KOHORT

Kvalitetsbedömning

23. Var populationen bra beskriven när det gäller exempelvis tid, plats, personers socialgrupp, genus,

etnicitet? Om inte, ange vad som saknades.

24. Beskrivs interventionen bra i termer av vad som gjordes, hur det gjordes, vilka som var målgruppen

och var det gjordes? Om inte, ange vad som saknades.

25. Specificerades bakgrundspopulation och hur individerna rekryterades?

26. Var deltagarna utvalda efter speciella kriterier?

27. Beskrivs om man fått interventionen (exponeringen) vid andra tillfällen (kontamination).

28. Fanns det faktorer som påverkar om man tillhör de exponerade som inte nämns?

29. Är mätningen av utfallet gjort på ett sätt som fångar sanningen?

30. Redovisas reproducerbarhetstest och är det tillräckligt hög reproducerbarhet?

31. Var undersökningsperioden så lång att utfall hunnit registreras?

32. Kan den statistiska bearbetningen anses relevant?

33. Bortfallets storlek (loss to follow up)?

34. Analys av bortfall, kan det ha påverkat resultaten?

35. Har man tagit med bortfallet vid analys av resultaten?

36. Har man utfört kontroller av bias?

37. Kan det ha funnits andra bias eller confounders som inte tagits upp?

38. Ytterligare begränsningar som inte tagits upp tidigare?

39. Kvalitetsbedömning enligt de kriterier som gruppen överenskommit.

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 57


58 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2

3. Före-efter-studier alternativt jämförelse mellan två områden.

FÖRE-EFTER

Ämne: ................................................................................................................................................

Underavdelning av ämne: ..................................................................................................................

Kunskapsöversiktsgrupp: ..................................................................................................................

Utvärderarens namn: .........................................................................................................................

Full referens: ......................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Litteratur: Publicerad artikel Rapport Opublicerad artikel

Abstract/presentation Bok/bokkapitel Annat ....................................

______________________________________________________________________________

Beskrivning

1. Intervention

Information Allmän Högrisk Professionell grupp

Beteendeförändring Allmän Högrisk Professionell grupp

Miljöåtgärd Fysisk miljö Social miljö

Lagar/regler

Klinisk

Hälso- eller sjukvårdssystem

Annat, specificera ..........................................................................................................................

Var interventionen del av en större intervention? Nej Ja, vad?.....................................

2. Har data samlats in samtidigt i kontroll- och testgrupp? Ja Nej

(gäller för före-efter-studier)

3. Är kontroll- och testområde jämförbara? Ja Nej

(gäller för studier som jämför två områden)

4. Beskriv interventionen ..................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

5. Vilken enhet allokeras interventionen till? ......................................................................................

6. För vilken enhet har man analyserat resultatet

(justering för olika allokerings- och analysenheter)? ........................................................................


FÖRE-EFTER

Identifikation

Ämne och underavdelning av ämne beskriver ämnet för kunskapsöversikten och eventuellt underavdelning.

Ex: ämnet är föräldrautbildning i syfte att minska psykiska besvär hos små barn och underavdelningen

är åtgärder i mödrahälsovården.

Utvärderarens namn är namnet på den som ska extrahera data.

Hela referensen skrivs in så att den går att hitta igen om den skulle förloras.

Vilket slag av litteratur avses? Olika typer av grå litteratur kan anges som rapport.

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 59

Beskrivning

1. Typ av intervention. Många interventioner har mer än en komponent. Markera alla som är

tillämpliga.

2. Data bör ha samlats in samtidigt före interventionen och efter interventionen i kontroll- och testgrupp.

3. För studier som jämför två platser bör dessa vara jämförbara för relevanta bakgrundsfaktorer som

socioekonomiska förhållanden, arbetslöshet, kommunal ekonomimiljö, skolor etc.

4. Vilken är interventionen? Baseras den på rekommendationer, vilken är i så fall källan? Vilka är

mottagare och vilka är förmedlare? Vilken tajming har interventionen? Hur många insatser görs?

Hur länge varar interventionen? Hur finansieras den?

5 och 6. Allokeringsenhet och analysenhet bör vara desamma. Om inte så är fallet bör man ha tagit

hänsyn till detta i sin statistiska analys.


60 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2

Kvalitet

Karaktäristika för studier som använder annan plats som kontroll

7. Har man blindat för primärt utfall? Ja Nej

FÖRE-EFTER

8. Hur har man hanterat spridningseffekter? ......................................................................................

............................................................................................................................................................

Utfall

9. Vilket är det primära utfallet? ........................................................................................................

Är det relevant? Ja Nej

10. Hur länge efter interventionens början och slut studerades utfallet?

............................................................................................................................................................

11. Har man följt upp under tillräckligt lång tid för att

kunna avgöra om förändringen är stabil? Ja Nej

12. Har en möjlig takeffekt identifierats? Ja Nej

Resultat

13. Vilka är huvudresultaten?..............................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

14. Är dessa resultat relevanta för en liknande intervention i Sverige? Ja Nej

Om inte, varför?..................................................................................................................................

Kvalitetsbedömning

15. Kvalitetsbedömning Hög Medel Låg


Kvalitet

7. Blindning av utfall görs för att minska selektionsbias.

FÖRE-EFTER

8. Det är vanligt att man får spridningseffekter av en intervention från ett område till ett annat. Hur har

man försökt hindra detta?

Utfall

9. Beskriv det/de primära utfallet/-n (det man mätt i studien) och bedöm om de är relevanta för studiedesignen.

10. Ange tid efter interventionens början och slut som utfallet/-n mätts.

11. Försök bedöma om tillräcklig tid gått efter interventionen för att man ska kunna bedöma

stabiliteten i resultatet.

12. Kan man anta att maximala effekten hunnit uppnås?

Resultat

13. Beskriv resultaten.

14. Bedöm relevansen för svensk miljö.

Kvalitetsbedömning

15. Kvalitetsbedömning enligt de kriterier som gruppen överenskommit.

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 61


62 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2

4.Tidsseriestudier

TIDSSERIE

Ämne: ................................................................................................................................................

Underavdelning av ämne: ..................................................................................................................

Kunskapsöversiktsgrupp: ..................................................................................................................

Utvärderarens namn: .........................................................................................................................

Full referens: ......................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Litteratur: Publicerad artikel Rapport Opublicerad artikel

Abstract/presentation Bok/bokkapitel Annat ....................................

______________________________________________________________________________

Beskrivning

1. Deltagare

2. Intervention

3. Antal deltagare

4. Typ av intervention i respektive grupp och i kontrollgrupp

Grupp 1 ..............................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Grupp 2 ............................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Grupp 3 ..............................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Grupp 4 ..............................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Kontrollgrupp ....................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

5. Resultat – utfallsmått ......................................................................................................................

............................................................................................................................................................

6. Tid för mätning av utfall efter initiering av interventionen ............................................................

7. Tid för mätning av utfall efter att interventionen avslutats ..............................................................

8. Efter interventionen avslutats – uppföljningstid ............................................................................

9. Har takeffekten uppnåtts? Ja Nej

10. Andra resultat ..............................................................................................................................


Identifikation

TIDSSERIE

Ämne och underavdelning av ämne beskriver ämnet för kunskapsöversikten och eventuellt underavdelning.

Ex: ämnet är föräldrautbildning i syfte att minska psykiska besvär hos små barn och underavdelningen

är åtgärder i mödrahälsovården.

Utvärderarens namn är namnet på den som ska extrahera data.

Hela referensen skrivs in så att den går att hitta igen om den skulle förloras.

Vilket slag av litteratur avses? Olika typer av grå litteratur kan anges som rapport.

Beskrivning

1. Ange antal deltagare.

2. Ange vilken intervention som testats.

3. Ange antal deltagare.

4. Beskriv vilken intervention som testats i respektive grupp.

5. Vilket är resultatet och vilket utfallsmått har använts?

6. Ange när effekter mätts efter att interventionen initierats.

7. Ange när effekter mätts efter att interventionen avslutats.

8. Hur lång tid har gått sedan interventionen avslutats?

9. Kan man anta att maximala effekten hunnit uppnås?

10. Finns andra resultat?

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 63


64 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2

TIDSSERIE

Beskrivning forts.

11. Statistiska test ..............................................................................................................................

12. Kvalitetsbedömning Hög Medel Låg


Beskrivning forts.

11. Vilka statistiska test har man använt?

12. Kvalitetsbedömning efter de kriterier som gruppen kommit överens om.

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 65

TIDSSERIE


66 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2

5. Kvalitativa studier

KVALITATIVA

Ämne: ................................................................................................................................................

Underavdelning av ämne: ..................................................................................................................

Kunskapsöversiktsgrupp: ..................................................................................................................

Utvärderarens namn: .........................................................................................................................

Full referens: ......................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Litteratur: Publicerad artikel Rapport Opublicerad artikel

Abstract/presentation Bok/bokkapitel Annat ....................................

______________________________________________________________________________

Beskrivning av studien

1.Tydlig avgränsning/problemformulering Ja Nej Vet ej

2. Är kontexten presenterad? Ja Nej Vet ej

3. Etiskt resonemang? Ja Nej Vet ej

4. Urval

– Relevant? Ja Nej Vet ej

– Strategiskt? Ja Nej Vet ej

Deltagarkaraktäristika

Antal ________________________________________________________________________

Ålder ________________________________________________________________________

Man/kvinna ____________________________________________________________________

5. Metod för

– urvalsförfarande tydligt beskrivet? Ja Nej Vet ej

– datainsamling tydligt beskriven? Ja Nej Vet ej

– analys tydligt beskriven? Ja Nej Vet ej


KVALITATIVA

Identifikation

Ämne och underavdelning av ämne beskriver ämnet för kunskapsöversikten och eventuellt underavdelning.

Ex: ämnet är föräldrautbildning i syfte att minska psykiska besvär hos små barn och underavdelningen

är åtgärder i mödrahälsovården.

Utvärderarens namn är namnet på den som ska extrahera data.

Hela referensen skrivs in så att den går att hitta igen om den skulle förloras.

Vilket slag av litteratur avses? Olika typer av grå litteratur kan anges som rapport.

Beskrivning av studien

1. Vilket är studiens syfte, är det att beskriva interventionsprocessen, är studien en del i utvärderingen,

en del av förklaringen till interventionens effekter eller en förberedelse för interventionen? Är

problemet så tydligt formulerat att det framgår vilket av föregående eller annat som gäller?

2. I vilket sammanhang har studien genomförts, är det tydligt beskrivet?

3. Finns det etisk prövning eller ett resonemang om etiken i studien?

4. Hur har urvalet gjorts? Om det är relevant kan karaktäristika för deltagarna anges.

5. Är metodbeskrivningen tydlig? I alla delar?

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 67


68 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2

KVALITATIVA

6. Giltighet

– Är resultatet logiskt, begripligt? Ja Nej Vet ej

– Råder datamättnad? Ja Nej Vet ej

– Råder analysmättnad? Ja Nej Vet ej

7. Kommunicerbarhet

– Redovisas resultatet klart och tydligt? Ja Nej Vet ej

– Redovisas resultatet i förhållande

till en teoretisk referensram? Ja Nej Vet ej

8. Genereras teori? Ja Nej Vet ej

Huvudfynd

Vilket/-n fenomen/upplevelse/mening beskrivs? Är beskrivning/analys adekvat?

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Sammanfattande bedömning av kvalitet

Hög Medel Låg

Kommentar ____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________


6. Verkar metoderna vara giltiga, går det att bedöma?

7. Hur är presentationen? Är presentationen trovärdig?

8. Är studien sådan att man genererar teori?

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 69

KVALITATIVA


70 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2


Ett exempel på en kunskapsöversikt över originalartiklar

– effekter av hälsofrämjande arbete på

sjukhus och andra vårdinrättningar.

Carina Källestål och Anneli Kastrup

Statens folkhälsoinstitut

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 71


72 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2

Sammanfattning

Antalet sjukskrivna har ökat kraftigt i Sverige de senaste åren och inte minst offentlig verksamhet

som vård och skola är hårt drabbade. Detta är orsaken till att fråga vad som görs för att skapa hälsofrämjande

arbetsplatser just på sjukhus och andra vårdinrättningar liksom vilka effekter dessa

insatser i så fall har på hälsan.

Syftet är att svara på frågan om vilket hälsofrämjande arbete på sjukhus som är effektivt. Rapporten är

en kunskapsöversikt av originalartiklar.

Metoden har varit systematisk genom att sökning av originalartiklar gjorts i bibliografiska databaser.

Totalt identifierades 40 artiklar som kvalitetsgranskades, varefter åtta artiklar kvarstod och de utgör

basen för denna kunskapsöversikt. Av de åtta artiklarna behandlar fyra olika åtgärder för att minska

stress och utbrändhet, två behandlar vardera levnadsvanan tobaksrökning och fysisk aktivitet och en

behandlar arbetsskador. En studie värderar vilka komponenter som är verksamma i en större arbetsplatsbaserad

intervention för att förbättra dieten.

Resultaten visar att det finns ett visst vetenskapligt stöd för att åtgärder för att minska stress har effekt,

men att man inte kan visa på vilka åtgärder som är effektiva. I övrigt är underlaget för litet för att slutsatser

ska kunna dras.

Slutsatsen är att det saknas studier som påvisar vilka metoder som är effektiva för att skapa hälsofrämjande

arbetsplatser inom vården.

Summary

The number of people on sick leave has dramatically increased in Sweden during the last decade. This

is specifically true for the public sector and hospitals and schools in particular. This is the reason for

asking what is being done to create health promoting work places in hospitals and other care giving

work places as well as what effects there are of these interventions on the health of the workers.

The aim of this review is to answer the question concerning effective worksite health promotion

interventions in hospitals. The report is based on a systematic review of original articles.

The method has been systematic in the search of original articles in bibliographic data bases. In total,

forty articles were identified and their quality was assed. Eight articles were considered of high

enough quality according to preset standards and constitute the basis for this systematic review. Of

the eight articles four reported on interventions aiming at reducing stress and burnout, one reports on

smoking and one on physical activity and one aimed at reducing worksite related injuries. Finally, one

study studied effective components in an intervention aimed at improving eating habits.

The results show that there is some scientific support for effectiveness in interventions reducing stress

in the work place but it is not possible to identify what exact type of interventions that is effective. For

other interventions the material is too limited to infer any conclusions.

In conclusion, there is a lack of studies showing what interventions are effective in creating health

promoting work places within hospitals and other health care settings.

Introduktion

Antalet sjukskrivna har ökat kraftigt i Sverige de senaste åren och inte minst offentlig verksamhet

som vård och skola är hårt drabbade (SOU 2002:5). Speciellt de långtidssjukskrivna (> 30 dagar) har


ökat från drygt 2 procent av befolkningen 1996 till det dubbla 2001. Lägger man till dessa siffror alla

förtidspensionärer var ökningstakten cirka 30 procent per år under åren 1998-2001. Det är också

vanligare att kvinnor i övre medelålder drabbas och de är också bland dessa som ökningen sker

snabbast. År 2001 var 15,7 procent av kvinnorna och 10,4 procent av männen sjukskrivna, förtidspensionerade

eller hade sjukbidrag. Just inom sjukvården finns många kvinnor som arbetstagare och

det är därför berättigat att fråga vad som görs för att skapa hälsofrämjande arbetsplatser just på

sjukhus och andra vårdinrättningar, liksom vilka effekter dessa insatser i så fall har på deras hälsa.

Effekter av hälsofrämjande insatser på arbetsplatser generellt är vid Statens folkhälsoinstitut föremål

för en systematisk kunskapsöversikt av redan gjorda kunskapsöversikter. Sannolikt kommer denna

översikt att också rapportera från översikter där rapporter om hälsofrämjande insatser på sjukhus

ingår. Med den vetskapen beslutade vi att söka originallitteratur för att svara på den ovan preciserade

frågeställningen om hälsofrämjande arbete på sjukhus med en startpunkt så sen att rapporter som inte

täcks in av översikten av översikter skulle kunna bedömas.

Metod

Frågeställningen för denna kunskapsöversikt är vilka interventioner som har gjorts och vilka effekter

dessa har haft för att skapa en hälsofrämjande arbetsplats på sjukhus och andra vårdinrättningar.

Sökningen av originalartiklar som behandlar hälsofrämjande arbete vid sjukhus eller andra vårdgivande

enheter gjordes för tiden 19990101 till 20030123 (likaså sökdatum) med sökorden: Work

place or Work site Health Promotion or Health Promoting and Hospital and Care i databasen Medline

vilket resulterade i 183 artiklar. Tillsammans med bibliotekarie gjordes 20030124 via Dialog Data

Star sökningar i databasen Social SciSearch med sökorden: work adj place or work adj site and health

adj promotion or health adj promoting and hospital or health adj care and employees or employes or

employe or employee, som gav 29 artiklar samt i databasen CINHAL med sökorden: (work adj place

or work adj site) and (health adj promotion or health adj promoting) and (employees or employee or

employes or employes) and (work adj place or work adj site) and (health adj promotion or health adj

promoting) and (hospital or health adj care), som gav 137 artiklar. Även i databasen HLTH gjordes

sökning samma datum med samma sökord som i CINHAL vilket resulterade i 179 artiklar. Efter att

dubletter tagits bort kvarstod 305 artiklar.

Dessa 305 titlar och abstrakt bedömdes av båda författarna med följande kriterier:

1. Population

Arbetar på vårdinrättning

Arena, vårdinrättningar – arbetsplatser

2. Insatser – alla

3. Utfall

Självupplevd hälsa

Beteendeförändringar som förändrar hälsa

Sjukfrånvaro

Hälsomått – fysisk hälsa

Hälsomått – psykisk hälsa

Skador

4. Alla studiedesigner

Bedöms som:

1 = med

2 = ej med

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 73


74 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2

3 = bakgrund

Efter denna bedömning kvarstod 39 artiklar. Ytterligare en artikel som fångades upp via läsning av

referenslistor lades till så att den korta listan bestod av inalles 40 artiklar. Dessa 40 artiklar beställdes

i fulltext och lästes av båda författarna och bedömdes med samma kriterier. Efter diskussion kvarstod

nio artiklar.

Vid läsningen av de 40 artiklarna angavs också studiens design för bedömning av vilket protokoll

som skulle användas. Båda författarna läste sedan de nio artiklarna och bedömde kvaliteten med

hjälp av ett studieprotokoll. Protokollet anger en beskrivning av använd metod, hur man hanterat

systematiska fel och om slutsatserna är relevanta för en svensk kontext. De båda författarnas

protokoll jämfördes och diskuterades tills konsensus uppnåddes i beskrivningen av artiklarna.

Ytterligare en artikel uteslöts efter denna kvalitetsbedömning. De 32 exkluderade artiklarna är listade

i tabell 2 med orsak till varför de uteslutits.

Resultat

Den slutliga sammanfattningen baseras på åtta originalartiklar av vilka fyra behandlar olika åtgärder

för att minska stress och utbrändhet, två behandlar vardera levnadsvanan tobaksrökning och fysisk

aktivitet och en behandlar arbetsskador. En studie värderar vilka komponenter som är verksamma i en

större arbetsplatsbaserad intervention för att förbättra dieten. Samtliga värderade studier, deras resultat

och kvalitet redovisas i tabell 1. Av de bedömda studierna har tre hög kvalitet, två medel och tre låg

kvalitet. Då antalet studier var lågt rapporteras också de studier som bedömts ha låg kvalitet.

Fyra studier behandlade åtgärder riktade mot stress, varav endast en har hög kvalitet. Man rapporterar

dessutom olika typer av åtgärder vilket gör det svårt att uttala sig om vilka åtgärder mot stress som är

effektiva, men generellt finns ett visst stöd för att olika åtgärder för att minska stress har effekt. För de

övriga åtgärderna för förbättrade levnadsvanor och minskning av skador fann vi endast en studie för

varje område, vilket gör det omöjligt att dra slutsatser om metodernas effektivitet även om den höga

kvaliteten i studien om att förebygga skador pekar på att den typen av åtgärder som beskrivs kan vara

verksamma.

Åtgärder mot stress

I studien av Fischer och medarbetare (2000) beslutas typ och tidpunkt för åtgärder mot stress vid

akutavdelningar på ett barnsjukhus först efter grundläggande fokusdiskussioner med sjuksköterskor

vid avdelningarna. Provtagning av stresshormonet kortisol i saliven hos sjuksköterskor visar vid

vilken tidpunkt stressen är som störst. Fokusdiskussionerna identifierar vad som orsakar stressen

liksom vad man kan göra för att minska den. Därefter införs förändringar i tider för ronder och

anhörigas besök och salivhalten av kortisol mäts åter i försöks- och kontrollgrupp. Man konstaterar

då lägre kortisolhalter hos sjuksköterskorna vid en avdelning men inte i den andra där man haft

ovanligt stor personalomsättning. Studien är välgjord och pekar på att organisatoriska förändringar

har betydelse för stressituationen vid vårdavdelningar.

En annan typ av åtgärd mot stress rapporteras av Nordenram och Wiklund (2000) som i en kvalitativ

studie beskriver tandvårdspersonal vid en sjukhustandklinik där man behandlar svårt sjuka personer.

Gruppen träffas regelbundet för rådgivning och samtal med en professionell rådgivare. Studien

beskriver de olika diskussionerna vid träffarna och det varierande innehåll dessa diskussioner har

haft. Materialet analyseras inte speciellt djupt utan studien beskriver genom deltagande observation

de olika rådgivningstillfällena. Denna beskrivning är av hög kvalitet och drar slutsatsen att rådgivningen

gett god effekt på arbetstillfredsställelse och skydd mot känslomässig utarmning samt lett

till att patienterna omhändertagits bättre, tycks trovärdig. Tyvärr är analysen inte så djup att generella

slutsatser om vilka samtal som gett mest eller vilka komponenter som varit mest verksamma kan dras.


Davis och Thorburn (1999) rapporterar från ett försök där man utbildat en sköterska från varje

avdelning i kamratstöd vid ett sjukhus som haft större omorganiseringar och avskedat vårdpersonal.

Tyvärr hade utvärderingen av försöket mycket stort bortfall, endast 46 procent av de tränade

sköterskorna svarade på den enkät man lämnade ut efter ett år. Även när man prövade att utvärdera

försöket bland ett urval av alla sköterskor på sjukhuset fick man en svarsfrekvens på endast 35 procent.

Av denna anledning, liksom att försöket saknade kontrollgrupp, måste artikelns kvalitet anses så låg

att den knappast tillför någon ytterligare kunskap om kamratstöd är en effektiv metod att minska

stress.

En svensk studie (Lövgren et al., 2002) försöker bedöma om en nyligen antagen landstingspolicy för

en bra arbetsmiljö med ett öppet och tolerant klimat på arbetsplatserna har någon betydelse för arbetsförhållandena.

Mätning av personalens åsikter om arbetsklimatet skedde vid fyra sjukhusavdelningar

före och tre år efter policyns införande. Tyvärr har man i denna studie varken kontrollgrupp eller

samma personer som svarar på enkäterna vid första tillfället och vid uppföljningen. Därför anser vi att

kvaliteten på studien är låg, men man kan ändå notera att man som resultat fick betydligt sämre

arbetsförhållanden i treårsuppföljningen än vid den första undersökningen. Författarna menar att

detta berodde på att sjukvården under de tre åren drabbats av hårda nedskärningar.

Sammanfattningsvis kan man med detta underlag inte ange vilka metoder för att reducera stress som

är effektiva, men underlaget visar att det finns ett visst vetenskapligt stöd för att olika åtgärder för att

minska stress har effekt.

Åtgärder för att ändra levnadsvanor

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 75

Chalmers och medarbetare (2001) rapporterar om en studie där man använt sig av ett speciellt framtaget

informationsmaterial för att påverka sjuksköterskor att sluta röka. I de ursprungliga planerna för

studien skulle en grupp bildas som fick informationen i grupp och en annan där informationen skedde

individuellt. Dessa två grupper slås dock samman i analysen vilket leder till att försöket saknar

jämförelsegrupp. Likaså använde man sig av självselektering, det vill säga endast sköterskor

intresserade av att sluta röka och delta i försöket deltog. Resultatet visar på en svag minskning av

antalet rökare och antalet rökta cigaretter, men detta resultat baserar sig i 12-månaderskontrollen på

enkätsvar med ett högt bortfall.

Marshall och medarbetare (2002) rapporterar en intervention för att öka användningen av trappor i

stället för hiss på ett sjukhus. Både patienter, anhöriga och sjukhuspersonal studeras före och efter det

att skyltar med uppmaningar om att använda trappan placerats ut vid hissen. Skyltarna placeras ut vid

två tillfällen och mätningarna skedde före, under och efter deras utplacering. Resultaten visar att man

först fick en ökning av antalet trappanvändare, men att vid det andra tillfället som skyltarna

placerades ut fick man färre trappanvändare än till och med innan försöket.

Det är omöjligt att dra slutsatser från endast en studie för respektive insats för att förändra rökning

och fysisk aktivitet.

I en studie (Evanoff et al., 1999) som rapporterar om bildandet av ergonomiska team för att minska

skador vid lyft bland sjukvårdsbiträden rapporteras en avsevärd minskning av skador, kostnader för

frånvaro samt mindre smärta bland sjukvårdsbiträden på ett sjukhus. Studien rapporterar hur man

arbetade med deltagande team som fått speciell utbildning i skadeförebyggande arbete och som sedan

haft uppgiften att föra denna kunskap vidare till sina kollegor.

I en intressant och välgjord rapport (Hunt et al., 2000) studeras om deltagandet i de specifika arbetarråd

som skapades inom studien ”5-a-day” påverkade resultatet. Studien ”5-a-day” var ett större interventionsprojekt

vid arbetsplatser i USA med avsikt att öka antalet intag av frukt och grönsaker, med

titeln och slogan; minst fem om dagen. Studien som är en avancerad processutvärdering finner att


76 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2

man fick ett bättre resultat av insatserna om arbetarna som ingick i de styrande råden hade deltagit i

arbetet under många timmar.

Diskussion

Föreliggande kunskapsöversikt är inte fullständig då den endast tar hänsyn till artiklar publicerade i

vetenskapliga tidskrifter. Ingen grå litteratur ingår och vi har under arbetet inte heller haft en egen

referensgrupp utan deltagit i den referensgrupp som bildats för den i inledningen nämnda översikten

över redan gjorda översikter om hälsofrämjande åtgärder på arbetsplatser. Som kunskapsöversikt bör

den ses som ett komplement till den nyss nämnda som kommer att inkludera grå litteratur och spänna

över en längre tidsrymd.

Trots detta är vår bedömning att vår sökning av vetenskapliga artiklar kan anses som fullständig då

databaserna Medline och Social SciSearch täcker den mesta litteraturen i fälten medicin och socialvetenskap.

Vi har dessutom kompletterat med sökningar i databaserna CINHAL och HLTH som

inkluderar litteratur om omvårdnad och ämnen relaterade till sjuksköterskors praktik.

Sökningen hade låg specificitet och vi hade till att börja med 305 titlar och abstract att bedöma.

Troligen är det mycket svårt att specificera sökningen i detta fält, då den mesta litteraturen som

behandlar hälsofrämjande arbete för patienter eller arbete, vars slutliga syfte är att förbättra villkoren

för patienter vid sjukhus och vårdinrättningar, inte kan särskiljas från hälsofrämjande arbete för

personalen.

Mot den bakgrunden är kanske det mest påtagliga resultatet av vår kunskapsöversikt att så få insatser

för att förbättra hälsan hos vårdpersonal rapporteras vetenskapligt. Många av de författare, vars artiklar

vi inkluderat, pekar på att just vårdpersonal är speciellt motiverade att förändra sina vanor mot en

mera hälsofrämjade livsföring med de speciella insikter och erfarenheter som deras utbildning och

yrkesliv gett dem. Vidare torde det vara viktigt att just sjukvårdspersonal har en hälsofrämjande

livsstil och ett hälsofrämjande arbetsliv, då de utgör viktiga exempel och ofta intar roller som

informatörer för hälsofrämjande åtgärder. Inte minst helhetsgrepp för att skapa hälsofrämjande

arbetsplatser där organisatoriska förändringar och nytänkande i lednings- och styrsystem för

vårdarbetsplatser saknas fullständigt bland de åtgärder som beskrivs i de vetenskapliga artiklarna.

Mot bakgrund av att en artikel med hög och en med medelhög kvalitet visar på effekter av minskad

stress kan vi dra slutsatsen att det finns ett visst vetenskapligt stöd för att åtgärder för att minska

stress, har effekt. Det går dock inte att påvisa vilka metoder som skulle kunna vara effektiva. Inte

heller kan de få studier om förändrade levnadsvanor eller åtgärder för att minska skador inom vården

leda till en slutsats.

Konklusionen är att det saknas studier som påvisar vilka metoder som är effektiva för att skapa hälsofrämjande

arbetsplatser inom vården. Detta är mycket olyckligt med tanke på den bakgrund av höga

ohälsotal som inledningsvis nämndes, där just kvinnlig personal inom vård och omsorg står för en

avsevärd andel av ohälsan.


Referenser

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 77

Barnsteiner, J. H., Madigan, C., & Spray, T. L. (2001). Instituting a disruptive conduct policy for

medical staff. AACN Clin Issues, 12(3), 378-382.

Bensberg, M., & Kennedy, M. (2001). Health promotion-who, us? Developing health promoting

emergency departments. Aust Health Rev, 24(3), 39-43.

Blau, R., Bolus, S., Carolan, T., Kramer, D., Mahoney, E., Jette, D. U., & Beal, J. A. (2002). The

experience of providing physical therapy in a changing health care environment. Phys Ther, 82(7),

648-657.

Blum, T. C., & Roman, P. M. (2002). The workplace and alcohol problem prevention. Alcohol-

Research-Health, 26(1), 49(49).

Blumenfield, S., & Epstein, I. (2001). Introduction: promoting and maintaining a reflective

professional staff in a hospital-based social work department. Soc Work Health Care, 33(3-4), 1-13.

Chaboyer, W., Najman, J., & Dunn, S. (2001). Factors influencing job valuation: a comparative study

of critical care and non-critical care nurses. Int J Nurs Stud, 38(2), 153-161.

Chaboyer, W., Williams, G., Corkill, W., & Creamer, J. (1999). Predictors of job satisfaction in remote

hospital nursing. Can J Nurs Leadersh, 12(2), 30-40.

Chalmers, K., Bramadat, I. J., Cantin, B., Murnaghan, D., Shuttleworth, E., Scott Findlay, S., &

Tataryn, D. (2001). A smoking reduction and cessation program with registered nurses: findings and

implications for community health nursing. Journal of Community Health Nursing, 18(2), 115-134.

Davis, B., & Thorburn, B. (1999). Quality of nurses' work life: strategies for enhancement. Can J

Nurs Leadersh, 12(4), 11-15.

Dilani, A. (2001). Psychosocially supportive design-Scandinavian health care design. World Hosp

Health Serv, 37(1), 20-24, 33, 35.

Disch, J., Beilman, G., & Ingbar, D. (2001). Medical directors as partners in creating healthy work

environments. AACN Clin Issues, 12(3), 366-377.

Duncan, S. M., Hyndman, K., Estabrooks, C. A., Hesketh, K., Humphrey, C. K., Wong, J. S., Acorn,

S., & Giovannetti, P. (2001). Nurses' experience of violence in Alberta and British Columbia

hospitals. Can J Nurs Res, 32(4), 57-78.

Evanoff, B. A., Bohr, P. C., Wolf, L. D. (1999). Effects of a participatory ergonomics team among

hospital orderlies. American Journal of Industrial Medicine, 35(4), 358-365.

Fairbourne, C. L. (2000). Violence in the workplace: violence prevention strategies in the operating

room. Semin Perioper Nurs, 9(1), 22-26.

Fischer, J. E., Calame, A., Dettling, A. C., Zeier, H., & Fanconi, S. (2000). Objectifying psychomental

stress in the workplace--an example. Int Arch Occup Environ Health, 73 Suppl, S46-52.

Gifford, B. D., Zammuto, R. F., & Goodman, E. A. (2002). The relationship between hospital unit

culture and nurses' quality of work life. J Healthc Manag, 47(1), 13-25; discussion 25-16.


78 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2

Hall Barrow, J., Hodges, L. C., & Brown, P. (2001). A collaborative model for employee health and

nursing education: successful program. AAOHN Journal, 49(9), 429-436.

Hunnicutt, D. (2000). AMERICA'S HEALTHIEST COMPANIES: Scaling the heights of good

health. Business-Health, 18(3), 36.

Hunt, M. K., Lederman, R., Potter, S., Stoddard, A., & Sorensen, G. (2000). Results of employee

involvement in planning and implementing the Treatwell 5-a-Day work-site study. Health Education

Behavior, 27(2), 223-231.

Joe, K., Kennedy, M., & Bensberg, M. (2002). How healthy are our emergency departments? Emerg

Med (Fremantle), 14(2), 153-159.

Johnson, A., & Baum, F. (2001). Health promoting hospitals: a typology of different organizational

approaches to health promotion. Health Promot Internation, 16(3), 281-287.

Kerner, M. S., & Grossman, A. H. (2001). Scale construction for measuring attitude, beliefs,

perception of control, and intention to exercise. Journal of Sports Medicine and Physical Fitness,

41(1), 124-131.

Koivula, M., Paunonen-Ilmonen, M., & Laippala, P. (2000). Working community as the basis of the

quality of care. Int J Nurs Pract, 6(4), 174-182.

Krugman, M., Smith, K., & Goode, C. J. (2000). A clinical advancement program: evaluating 10

years of progressive change. J Nurs Adm, 30(5), 215-225.

Kuokkanen, L., & Leino-Kilpi, H. (2001). The qualities of an empowered nurse and the factors

involved. J Nurs Manag, 9(5), 273-280.

Lawrence, S. A. (2002). Behavioral interventions to increase physical activity. Journal of Human

Behavior in the Social Environment, 6(1), 25-44.

Lövgren, G., Rasmussen, B. H., & Engström, B. (2002). Working conditions and the possibility of

providing good care. J Nurs Manag, 10(4), 201-209.

MacPhee, M. (2000). Hospital networking. Comparing the work of nurses with flexible and traditional

schedules. J Nurs Adm, 30(4), 190-198.

Marshall, A. L., Bauman, A. E., Patch, C., Wilson, J., & Chen, J. (2002). Can motivational signs

prompt increases in incidental physical activity in an Australian health-care facility? Health Educ

Res, 17(6), 743-749.

Mondor, M. (2000). When you suspect the healer needs healing. Med Group Manage J, 47(4), 42-44.

Nordenram, G., & Wiklund, K. (2000). Counselling and communication in hospital dentistry. Swed

Dent J, 24(4), 139-144.

Pelikan, J. M., Krajic, K., & Dietscher, C. (2001). The health promoting hospital (HPH): concept and

development. Patient Educ Couns, 45(4), 239-243.

Sharif, B. A. (2000). Understanding and managing job stress: a vital dimension of workplace violence

prevention. The international Electronic Journal of Health Education, 3, 107-116.


Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 79

Shephard, R. J. (1999). Do work-site exercise and health programs work? Physician and Sportsmedicine,

27(2), 48-50, 55-46, 59-62 passim.

Smith Pittman, M. H., & McKoy, Y. D. (1999). Workplace violence in healthcare environments.

Nursing Forum, 34(3), 5-13.

Sorensen, G. (1999). The Effects of a Health Promotion-Health Protection Intervention on Behavior

Change: The WellWorks Study. (Abstract). American J of Public Health, 88, 1685-1690.

Tummers, G. E., Landeweerd, J. A., & van Merode, G. G. (2002). Organization, work and work

reactions: a study of the relationship between organizational aspects of nursing and nurses' work

characteristics and work reactions. Scand J Caring Sci, 16(1), 52-58.

Utredningen on en handlingsplan för ökad hälsa i arbetslivet. SOU 2002:5 Handlingsplan för ökad

hälsa i arbetslvet. Del 1 slutbetänkade. Stockholm: Socialdepartementet.

Verrall, B. (2000). A worksite health promotion intervention improved employees' nutrition

(commentary on Biener L, Glanz K, McLerran D, et al. Impact of the Working Well Trial on the

worksite smoking and nutrition environment. HEALTH EDUC BEHAV 1999 Aug; 26:478-94).

Evidence Based Nursing, 3(1), 19.

White, N. (2002). The process and impact of workplace change: a business unit in the NSW public

hospital sector. Aust Health Rev, 25(3), 101-108.

White, N. R., & Rice, R. B. (2001). Collaboration to nurture the nursing work environment. The

Colleagues in Caring Practice Task Force. J Nurs Adm, 31(2), 63-66.


80 Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2

Tabell 1. Inkluderade originalartiklar, typ av intervention, studiedesign, systematiska fel, resultat och kvalitetsbedömning.

Författare Intervention Studiedesign Systematiska fel Resultat Kvalitet

Davis & Kamratstöd för minskad stress Före-efter Ingen kontrollgrupp/stort bortfall Nöjdhet med åtgärden Låg

Thorburn, (B-A)

1999

Fischer et al., Organisationsförändringar för minskad Före-efter Kort uppföljning Kortisolnivåer i saliv sänktes i Hög

2000 stress (B-A) den grupp som inte samtidigt

drabbades av stor personalomsättning

Nordenram & Professionell rådgivning i grupp för Kvalitativ Svag analys, mera beskrivning, giltigheten Större tillfredsställelse med Medel

Wiklund, 2000 minskad stress begränsad till personal som arbetar med arbetet, bättre på att hjälpa

svårt sjuka patienter patienter, skydd mot

känslomässig utarmning

Lövgren et al., Införandet av en policy för ett tolerant och Före-efter Ingen kontrollgrupp, inte samma personer Sämre resultat vid uppföljningen Låg

2002 öppet klimat på arbetsplatserna i syfte att (B-A) som svarar på enkäten vid baseline och än initialt troligen beroende på

förbättra arbetsvillkor uppföljning nedskärningar av personalen under

studietiden

Chalmers et al., Användning av speciellt informations- Kliniskt försök Ingen jämförelse mellan individuell och Svag minskning av antalet rökare Låg

2001 material för att påverka till att sluta röka (CCT) gruppanvändning av materialet, därmed och antalet rökta cigaretter

ingen kontrollgrupp, högt bortfall i 12 mån

utvärdering, självselekterad försöksgrupp

Marshall et al., Skyltar med information om att använda Tidsserie Ingen kontrollgrupp Initialt en ökning av antalet som Medel

2002 trappan i stället för hissen i syfte att öka tog trappan men det faller i slutet

fysisk aktivitet tillbaka till en lägre andel än vid

start

Evanoff et al., Bildning av deltagande ergonomiteam Före-efter Kontrollgruppen alla andra sjukhus- Avsevärt mindre olycksfall, Hög

1999 bland sjukvårdsbiträden som förebygger (B-A) anställda vilka kanske inte har mindre kostnader för frånvaro

skador vid lyft etc., hos arbetskamrater samma risk för skador som och mindre smärta i studiegruppen

sjukvårdsbiträdena

Hunt et al., Betydelse av deltagande i de råd som Processutvärdering Ingen bortfallsanalys Bättre resultat om arbetare Hög

2000 beslutande om interventionerna för en Kliniskt försök deltagit fler timmar i råden

förbättrad diet i ”5-a-day-studien” (CCT)


Tabell 2. Exkluderade originalartiklar samt orsak till exklusion.

Kunskapsbaserat folkhälsoarbete Del 2 81

Författare Ämne Orsak till exklusion

Barnsteiner et al., 2001 Kompetensutveckling Inget hälsorelaterat utfall

Bensberg & Kennedy, 2001 Hälsofrämjande program Beskrivning ej utvärdering

Blau, R et al., 2002 Sjukgymnastik Ingen intervention

Blum & Roman, 2002 Alkoholprevention Ingen intervention

Blumenfield & Epstein, 2001 Administrativa ändringar Ingen intervention

Chaboyer et al., 2001 Samarbete i arbetsgruppen Inget hälsorelaterat utfall

Chaboyer et al., 1999 Arbetsinnehåll Ingen intervention

Dilani, 2001 Design av arbetsmiljö Ingen intervention

Disch, et al., 2001 Arbetsrelationer Ingen intervention

Duncan, et al., 2001 Våld på arbetsplatsen Ingen intervention

Fairbourne, 2000 Våld på arbetsplatsen Ingen intervention

Gifford et al., 2002 Organisation av arbetsgrupp Ingen intervention

Hall Barrow et al., 2001 Kvalitetssäkring Ingen intervention

Hunnicutt, 2000 Tävling mellan företag Ingen intervention

Joe et al., 2002 Översikt av hälsofrämjande

tillstånd Ingen intervention

Johnson & Baum, 2001 Hälsofrämjande sjukhus Översikt av litteraturen

Kerner & Grossman, 2001 Framtagning av skala för

intention att träna Ingen intervention

Koivula et al., 2000 Arbetsklimat Ingen intervention

Krugman et al., 2000 Karriärprogram Inget hälsoutfall

Kuokkanen & Leino-Kilpi, 2001 Empowerment Ingen intervention

Lawrence, 2002 Interventioner för fysisk

aktivitet Översikt av litteratur

MacPhee, 2000 Olika arbetsschemata Ingen utvärdering

Mondor, 2000 Orsaker till stress Ingen intervention

Pelikan et al., 2001 Hälsofrämjande sjukhus Ingen intervention

Sharif, 2000 Arbetsstress Ingen intervention

Shephard, 1999 Fysisk träning Meta-analys

Smith Pittman & McKoy, 1999 Våld på arbetsplatsen Översikt av litteraturen

Sorensen, 1999 Ändring av diet Inte sjukvårdsanställda

Tummers, 2002 Organisering av arbetet Ingen intervention

Verrall, 2000 Kommentar till studie Ingen intervention

White, 2002 Ändring av arbetsplatsen Inget hälsoutfall

White, 2001 Ledarskap


Dagens forskning genererar ofantliga mängder av kunskap. Det står inte i någons makt att

hinna läsa och sammanfatta all denna kunskap. Systematiska kunskapsöversikter är en

metod att sammanfatta kunskapen inom ett område. Kunskapsöversikter om olika

interventioner bör ge information om hur effektiva dessa är genom att man identifierar,

bedömer och summerar resultat från vetenskapliga studier och till viss del från andra

källor.

I denna handboks första del beskrivs, steg för steg, hur en sammanställning av originalartiklar

över interventioner inom folkhälsoarbete kan framställas. Som ett exempel

redovisas en sådan översikt över effekter av hälsofrämjande arbete på sjukhus och andra

vårdinrättningar.

Statens folkhälsoinstitut

Distributionstjänst

120 88 Stockholm

Fax 08-449 88 11

E-post fhi@strd.se

Internet www.fhi.se

Rapport r 2004:9

ISSN 1651-8624

ISBN 91-7257-269-8

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!