Vävnadstoxisk reaktion vid subgingival spolning med ...

VÄVNADSTOXISK REAKTION
VETENSKAP
En fallbeskrivning
Vävnadstoxisk reaktion vid
subgingival spolning med
tennfluoridlösning
Staffan Sjöström och Sotos Kalfas
De toxiska effekterna i samband
med sväljning av fluorlösningar är
väl kända. Däremot är risken för
toxiska effekter lokalt på mjukvävnaderna
i munhålan mindre uppmärksammade.
Fluor har antibakteriella
egenskaper men är också
toxiskt för vävnader som inte täcks
av intakt epitel. Fluorlösningar
rekommenderas ibland som spolmedel
i samband med subgingival
depuration. Den toxiska potentialen
gör emellertid spolningsförfarandet
olämpligt, speciellt som det inte
tycks ge någon nämnvärd tilläggseffekt
utöver den som kan uppnås
med subgingival depuration.
I denna artikel redovisas ett fall
där en uttalad vävnadsskada uppstod
i samband med subgingival
depuration och spolning med 2%
SnF 2
-lösning.
Not. En version av denna artikel har
publicerats i Journal of Clinical Periodontology
1999; 26 (4): 257–60. Artikeln
publiceras med vänligt medgivande av
Munksgaard Int Publ, Köpenhamn.
Fluorföreningar används i stor omfattning
inom tandvården som en följd av deras
väldokumenterade kariesprofylaktiska effekt.
Fluorföreningar har också en desensibiliserande
effekt på blottlagt dentin samt antibakteriella
egenskaper mot olika orala bakterier.
De sistnämnda egenskaperna har påvisats även för
parodontit-associerade bakteriearter såsom svartpigmenterade
Prevotella- och Porphyromonasarter
[1, 2], vilket har lett till att lösningar av
fluorföreningar, t ex tennfluorid, utnyttjas för urspolning
av tandköttsfickor [3].
När fluorföreningar introducerades inom
odontologin förekom en livlig och mångårig debatt
kring deras toxicitet. Omfattande forskning
har resulterat i ökad kunskap om dental fluoros
samt om toxiska systemeffekter som skulle kunna
uppstå i samband med nedsväljning av preparat
innehållande fluor [4, 5]. Mindre uppmärksamhet
har dock ägnats åt fluorföreningars cell- och vävnadsskadande
effekter lokalt. Resultaten från de
relativt få vetenskapliga studier som utförts inom
detta område redovisas inte heller i den kurslitteratur
som oftast rekommenderas vid undervisningen
av tandvårdspersonal.
Med anledning av ett fall där lokala vävnadsskador
uppstod i samband med spolning av tandköttsfickor
med en SnF 2
-lösning studerades litteraturen
beträffande fluorföreningars lokala toxicitet.
I denna artikel presenteras fallet och en kort
sammanställning av tillgängliga litteraturuppgifter.
Vidare diskuteras indikationerna för subgingival
spolning med fluorlösningar.
Fallbeskrivning
En 67-årig frisk man uppvisade 6–7 mm djupa
Författare
Staffan Sjöström
och Sotos Kalfas
är båda övertandläkare
vid
institutionen för
oral biologi,
Odontologiska
fakulteten,
Umeå universitet.
Accepterad för
publicering den
23 mars 1999.
tandläkartidningen årg 91 nr 7 1999

SJÖSTRÖM OCH KALFAS
den kvarstod i 24 timmar och smärta kvarstod i
flera veckor. Efter 4 dygn undersöktes patienten av
en oralkirurg som fann en kraftig rodnad i hela
högra gomhalvan (fig 1A). Den palatinala slemhinnan
var nekrotisk i regio 16/17. Buckalt hade
slemhinnan och gingivan ett normalt utseende.
Den extraorala svullnaden hade avklingat. Patienten
upplevde svår smärta vid palpation av den
inflammerade palatinala slemhinnan. Antibiotika,
antimykotika samt ytanestetisk salva förskrevs.
Efter 2 veckor sågs fortfarande ett 20x15 mm
stort nekrotiskt slemhinneområde. Rodnaden
hade avtagit i den främre delen av gomslemhinnan.
Sex veckor efter behandlingen kunde patienten
äta utan problem. Den palatinala gingivan och
en del av gomslemhinnan i regio 16/17 hade retraherats
och marginalt alveolarben hade blottlagts.
Vid undersökning efter 18 veckor var 16 något
mobil och perkussionsöm. Nekrotiskt ben var
blottat palatinalt 16/17 (fig 1B) och patienten besvärades
av dålig smak i munnen.
Elva månader efter behandlingstillfället sågs en
13x6 mm stor bensekvester. Tänderna var ömma
vid tuggning och patienten undvek att tugga på
den högra sidan. Röntgenbilder (fig 2) visade ett
radioluscent område i regio 16/17, lamina dura
omkring rötterna på 16 var diffus och den mesiobuckala
roten delvis resorberad. Den marginala
benkanten var också resorberad. Bensekvestern
avlägsnades och 16 extraherades vid detta tillfälle.
Inspektion av vävnaderna under operation visade
att sinus maxillaris var intakt medan 17 saknade
benstöd mesialt. Den buckala benplattan var utan
anmärkning. Utläkningen gick normalt men patienten
kände en lindrig, dov värk från området
ännu 3 månader efter operationen.
Figur 1. Intraorala bilder av regio 16/17 palatinalt, tagna 10 dagar (A)
respektive 12 veckor (B) efter depuration och subgingival spolning
med 2 % SnF 2
-lösning. I bild A indikeras utbredningen av den nekrotiska
gingivan och mucosan med gula pilar. Blå pilar markerar gränsen
mellan erytematös och normal gomslemhinna. På bild B visar de gula
pilarna nekrotiskt alveolarben exponerat efter retraktion av mjukvävnaden.
inflammerade tandköttsfickor mesialt 17 och distalt
16. Fickorna depurerades med handinstrument
och spolades därefter med 2 % SnF 2
-lösning
med hjälp av en spolspruta och trubbig kanyl.
Patienten upplevde spolningen som smärtsam
och svullnade i kinden under höger öga. Svullna-
Diskussion
Subgingival depuration traumatiserar de parodontala
vävnaderna mekaniskt. Det är en klinisk
erfarenhet att ofullständig subgingival depuration
kan leda till parodontal abscessbildning. Något fall
av nekros i alveolarben och slemhinna som följd
av subgingival depuration på en i övrigt frisk person
finns emellertid inte redovisat i litteraturen.
Winberg [6] rapporterar ett fall av alveolär bennekros
i samband med subgingival depuration föregången
av intraligamentell injektion med 2 %
Xylocain® adrenalin. Orsaken till sekvesterbildningen
ansågs vara en osteomyelit till följd av att
injektionsnålen pressat in plack från den infekterade
rotytan in i rothinnan och/eller alveolarbenet.
Någon mjukvävnadsnekros uppstod emellertid
inte och bennekrosen utvecklades på ett långsammare
sätt än i det här relaterade fallet. Alveolär
tandläkartidningen årg 91 nr 7 1999

VÄVNADSTOXISK REAKTION
bennekros finns för övrigt beskrivet som en följd
av endodontiska inlägg med arsenikhaltiga preparat
[7] och i samband med herpes zoster i trigeminusnerven
[8].
Det är knappast möjligt att med 100 % säkerhet
veta att SnF 2
-lösningen orsakade den här beskrivna
skadan, men den snabba skadeutvecklingen
med kliniska symtom som uppstod momentant
och den utbredda vävnadsdestruktion som utvecklades
inom några timmar torde utesluta en
infektion som möjlig orsak till patientens besvär.
Något termiskt eller mekaniskt trauma som skulle
kunna förklara skadebilden hade heller inte åsamkats
patienten. Den vävnadsnekros som observerades
hade sannolikt uppstått som en följd av att 2
% SnF 2
-lösning under spolningen injicerats i
bindväven och under periostet approximalt 16/17.
Att fluorlösningar är vävnadstoxiska visades
redan på 1960-talet. Brånemark [9] och Swieterman
et al [10] och senare också Hume et al [11]
kunde redovisa att applicering av fluorlösningar
med ända upp till 20 % fluorkoncentration på oral
mucosa inte gav några skador förutsatt att epitelet
var intakt. Om de yttersta cellagren av epitelet
avlägsnades uppstod emellertid skador i form av
trombformation och embolier i underliggande
blodkärl inom några minuter efter applicering av
2 % fluorlösning på slemhinnan. Skadorna i blodkärlen
kunde kvarstå flera timmar [9].
När gingivala explantat exponerades för 0,1 %
lösning av SnF 2
eller NaF fann man cellskador i
form av en tydlig reduktion av protein- och DNA
syntesen i cellerna [11]. När 1,2 % NaF-lösning
applicerades på gingival vävnad reducerades cellernas
viabilitet om epitel saknades [11]. Brånemark
visade att det uppstod omfattande skador
när NaF-lösningar injicerades i kindpåsen på
hamster eller i kaninöron [9]. Blodcirkulation i
området avstannade och omgivande vävnad gick i
nekros. Sammanfattningsvis visar dessa studier att
fluor som sprids i vävnader under epitelet framkallar
toxiska reaktioner av varierande intensitet
och dessa reaktioner kan leda till vävnadsnekros.
En intakt epitelbarriär har en skyddande funktion
genom att förhindra fluordiffusion till underliggande
vävnad.
Med hänsyn till ovannämnda resultat beträffande
fluorlösningars toxicitet lokalt kan frågan
ställas om det förekommer situationer när subgingival
spolning med fluorlösning är indicerad. I
ett flertal publikationer (för sammanställning, se
Paine et al [3]) redovisas resultat från kliniska
försök där subgingival spolning utvärderades.
Mazza et al [1] fann att återväxten av anaeroba
bakterier fördröjdes med några veckor i inflammerade
tandköttsfickor som spolats upprepade
gånger med 1,64 % SnF 2
-lösning efter utförd scaling.
Schmid et al [2] rapporterade liknande resultat
efter ett spolningstillfälle. Trots denna effekt på
bakteriefloran har man inte lyckats registrera någon
positiv tilläggseffekt på parodontitläkningen
när depuration av tandköttsfickor avslutades med
spolning med fluorlösning [12–15].
Koncentrerade fluorlösningar kan användas i
samband med parodontal behandling för att reducera
den risk för rotytekaries och tandsensibilitet
som kan uppstå när subgingivala tandytor exponeras
för den supragingivala miljön. En sådan
fluorapplicering bör endast göras supragingivalt
och den kan med fördel utföras vid ett tillfälle när
inflammationen i parodontiet har minskat och
vävnaden retraherat.
Även om man bortser från avsaknaden av terapeutisk
effekt och därmed indikationstillfällen bör
subgingival spolning med fluorlösningar bedömas
som kontraindicerad, speciellt om fickorna är inflammerade
eller nyligen depurerade. En frisk
tandköttsficka begränsas i friskt tillstånd av ett
tunt kontaktepitel som saknar förhorning. I en
inflammerad tandköttsficka är epitelet ofta ulcererat
så att underliggande bindväv saknar epitelskydd.
I samband med depuration avlägsnas dessutom
större eller mindre partier av fickepitelet.
Spolning av tandköttsfickor med fluorlösning kan
därför förväntas ha en mer eller mindre uttalad
Figur 2. Röntgenbilder
av
regio 16/17
tagna före
depuration (A)
samt 10
månader efter
depuration och
subgingival
spolning med
2 % SnF 2
-
lösning (B).
Pilarna visar
utbredningen av
den skadade
benvävnaden.
tandläkartidningen årg 91 nr 7 1999

SJÖSTRÖM OCH KALFAS
cellskadande effekt som eventuellt försämrar läkningsprocessen.
Sammanfattningsvis tycks det inte finnas något
vetenskapligt stöd för att subgingival spolning
med fluorlösningar skulle ha någon tilläggseffekt
vid parodontitbehandling. Med tanke på fluorföreningars
cellskadande effekt är det olämpligt att
använda dessa preparat så att de kommer i kontakt
med gingiva som saknar intakt förhornat epitelskydd.
Speciellt i inflammerat parodontium finns
det risk för toxiska effekter som kan störa läkningen
eller i vissa fall ge bestående skador i vävnaderna.
Summary
Histotoxic reaction of subgingival irrigation
with a stannous fluoride solution
– a case report
Staffan Sjöström, Sotos Kalfas
Tandläkartidningen 1999; 91(7): 41–4
Fluoride preparations are widely used in caries
prevention and in reducing tooth sensitivity. Fluoride
solutions are bactericidal to periodontitisassociated
microbes and have been recommended
for subgingival irrigation. However, there is no
evidence of any adjunctive clinical effect on healing
of periodontitis when applied in conjunction
with subgingival scaling. The systemic adverse effects
of fluoride are well known. Less attention has
been paid to the toxic effects on periodontal tissues.
A case is presented where subgingival irrigation
with 2% SnF 2
resulted in extensive tissue necrosis
and loss of alveolar bone. Considering the
lack of benefits and the potential risk of periodontal
tissue damage, the use of fluoride solutions for
subgingival irrigation is not advocated.
Litteratur
1. Mazza JE, Newman MG, Sims TN. Clinical and antimicrobial
effect of stannous fluoride on periodontitis. J
Clin Periodontol 1981; 8: 203–12.
2. Schmid E, Kornman K, Tinanoff N. Changes of subgingival
colony forming units and blackpigmented Bacteroides
after a single irrigation of periodontal pockets
with 1.64 percent SnF 2
. J Periodontol 1985; 56: 330–3.
3. Paine ML, Slots J, Rich SK. Fluoride use in periodontal
therapy. A review of the literature. J Am Dent Assoc
1998; 129: 69–77.
4. Fejerskov O, Baelum V, Richards A. Dose-response and
dental fluorosis. In: Fejerskov O, Ekstrand J, Burt BA
(eds). Fluoride in Dentistry, 2 nd ed. Copenhagen:
Munksgaard, 1996.
5. Whitford GM. Fluoride toxicity and health effects. In:
Fejerskov O, Ekstrand J, Burt BA, eds. Fluoride in Dentistry,
2 nd ed. Copenhagen: Munksgaard, 1996.
6. Winberg L. Akut osteomyelit efter rothinnebedövning?
Tandläkartidningen 1986; 78: 874–81.
7. Smart ER, Barnes IE. Tissue necrosis after using an
arsenical endodontic preparation: a case report. Int
Endod J 1991; 24: 263–9.
8. Wright WE, Davis ML, Geffen DB et al. Alveolar bone
necrosis and tooth loss – a rare complication associated
with herpes zoster infection of the fifth cranial nerve.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1983; 56: 39–46.
9. Brånemark P-I. Local tissue effects of sodium fluoride.
Odontologisk Revy 1967; 18: 273–94.
10. Swieterman RP, Muhler JC, Swenson HM. The effect of
highly concentrated solutions of stannous fluoride on
human gingival tissue. J Periodontol 1961; 32: 131–8.
11. Hume WR, Yoon NA, Matsunaga ML. Comparison of
fluoride toxicity between periodontal pathogenic bacteria
and rabbit gingiva. Arch Oral Biol 1981; 26: 467–
72.
12. Krust KS, Drisko CL, Gross K, Overman P, Tira DE. The
effect of subgingival irrigation with chlorhexidine and
stannous fluoride. A preliminary investigation. J Dent
Hyg 1991; 65: 289–95.
13. Oosterwaal PJM, Mikx FHM, van´t Hof MA, Renggli
HH. Comparison of the antimicrobial effect of the
application of chlorhexidine gel, amine fluoride gel and
stannous fluoride gel in debrided periodontic pockets. J
Clin Periodontol 1991; 18: 245–51.
14. Perry DA, Newman MG, Carranza FA, Mazza J, Hamamoto
D, Yale C. Stannous fluoride adjunct to root
planing; clinical and microbiological effects. J Dent Res
1984; 63: 249 (abstr no. 702).
15. Shapira L, Friedman I, Goultschin J, Sela MN, Gedalia I.
Subgingival irrigation with amine fluoride – stannous
fluoride gel in treated periodontal pockets. Am J Dent
1994; 7: 235–8.
Ett särskilt tack riktas till övertandläkare Lars
Sandahl, Käkkirurgiska kliniken, Sundsvalls sjukhus
samt till biträdande övertandläkare Per Erik Legrell,
Oral diagnostisk radiologi, Odontologiska fakulteten,
Umeå.
Adress
Staffan Sjöström, Institutionen för oral biologi,
Odontologiska fakulteten, 901 87 Umeå.
tandläkartidningen årg 91 nr 7 1999