Odontologiska legeringar - Tandläkartidningen

VETENSKAP & KLINIK
Nils R Gjerde
Odontologiska
legeringar
Nils R Gjerde
NIOM, Nordiska institutet
för odontologiska
material, Haslum, Norge
E-post: gjerdet@iko.
uib.no
FRÅGA NIOM Legeringar är fortfarande
vanliga material i kronor, broar och inlägg.
Förr var ädelmetallegeringar med hög
andel guld standard men i dag får många
olika legeringar användas, förutsatt att de
är ce-märkta.
Numera finns tusentals olika dentala legeringar
på marknaden [1]. Legeringsbestämmelserna är
dock oklara och det kan lätt uppstå förvirring
kring vilka legeringar som står till buds. Det gäller
oavsett om de kommer från inhemska eller
utländska tandtekniska laboratorier.
Vad menas med begrepp som »precious «,
»non-precious« och högädla legeringar?
Nuvarande iso-standard för metaller för fasta
eller avtagbara restaureringar (iso 22674:2006)
är förhållandevis ny. Den ställer inga krav på att
legeringar ska klassificeras baserat på vad de
innehåller. Begrepp som till exempel »halvädla«,
»ädla«, »semiprecious« och »non-precious«
finns inte med i standarden men används trots
det flitigt i marknadsföring och beskrivningar av
legeringar (figur 1).
Begreppen baseras till viss del på tidigare
iso-standarder för legeringar. I de gamla standarderna
klassificerades legeringar efter sammansättning;
till exempel legeringar med minst
75 viktprocent ädla metaller, som ofta kallades
högädla och ädelmetallreducerade legeringar
med minst 25 viktprocent ädla metaller. Dessutom
fanns iso-standarder för oädla legeringar
baserade på kobolt och nickel.
Ordet precious betyder i det här sammanhanget
strängt taget bara att metallerna är dyrbara
och är inte en kemisk kvalitetsbeteckning. Det
är dessutom viktigt att känna till att silver (Ag)
ofta betecknas som »precious« även om det inte
är en ädelmetall. »Precious-begreppen« är därför
oprecisa och odefinierade och långt ifrån tillräckliga
för att klassificera en legerings sammansättning.
En sammanställning över de vanligaste
begreppen för olika legeringar finns i tabell 1.
Ädelmetaller kallas på engelska »noble metals«
och till dessa räknas guld (Au), platina (Pt), palladium
(Pd) och andra sällsynta platinametaller.
Oädla metaller (basmetaller, »base metals«) omfattar
exempelvis krom (Cr), kobolt (Co), nickel
(Ni) och titan. Oädla metaller är korrosionsresistenta
om de snabbt täcks av en kemiskt stabil metalloxid,
så kallad elektrokemisk passivisering.
Vilka fördelar respektive nackdelar
har olika legeringar?
Priset är naturligtvis en uppenbar skillnad mellan
olika legeringar. Oädla legeringar har ett lägre
pris per gram men framställningskostnaden kan
bli något högre än för högädla legeringar som
är väl beprövade och förhållandevis lite teknikintensiva.
Generellt sett blir legeringar starkare desto
högre andel av olika element de innehåller. iso-
Figur 1. På
internationella
hemsidor används
precious- och
noble-begreppen
flitigt.
60 tandläkartidningen årg 100 nr 8 2008

VETENSKAP & KLINIK
FRÅGA NIOM
standarden 22674:2006 delar in legeringarna i
sex typer (typ 0–5) baserat på deras användningsområde.
Typ 0 är i praktiken rent mjukt guld, till
exempel elektrolyserat guld till »galvaniska kronor«.
Typ 0–2 är beteckningen på restaurationer
i enskilda tänder med låg belastning, medan typ
3–5 rekommenderas för broar och konstruktioner
med högre krav på styrka.
Kobolt- och nickelbaserade legeringar är upp
till dubbelt så styva (dubbelt så hög e-modul,
»Young’s modulus«) som guldlegeringar men
styrkan är inte nödvändigtvis lika hög. Rent titan
(cp-titan) är inte heller väsentligt mycket starkare
och styvare än guldlegeringar. Titan är lätt,
det vill säga har låg täthet, och en röntgentäthet
ungefär som emalj.
Ädelmetallbaserade legeringar för metallkeramik
(mk) innehåller ofta små mängder legeringselement
som bildar bindningsoxider för keramen.
De oädla legeringarna är naturligt täckta
av ett oxidskikt som också ger bindning till metallen.
Finns det några kända biologiska
riskfaktorer för olika legeringar?
Allt kliniskt bruk av dentala material innebär en
risk för biverkningar. Vid odontologiskt bruk av
legeringar är kontaktallergiska reaktioner mest
aktuellt. Därför är patientens allergianamnes
viktig. Visar patienten kliniskt relevanta reaktioner
mot komponenter i en legering bör man
överväga att välja andra material. Om patienten
till exempel får utslag av guldsmycken och detta
stöds av ett allergitest bör man naturligtvis undvika
guldlegeringar. Vid misstanke om kontaktallergi
måste man vara extra uppmärksam och
kritiskt gå igenom all tillgänglig information om
de legeringar man planerar att använda.
Hudallergi (kontaktallergi) mot nickel är
mycket vanligt, speciellt bland kvinnor [2, 3].
För säkerhets skull bör man därför inte använda
nickel-kromlegeringar för permanenta konstruktioner
även om de ofta används i många länder.
Även krom och kobolt är kända kontaktallergener
men inte så vanliga som nickel. Ädelmetallen
palladium har visat sig ge allergireaktioner
[4] och man misstänker att palladium kan ge reaktioner
hos nickelallergiska personer [5]. Hos
kända nickelallergiker bör man därför vara försiktig
med att använda legeringar som innehåller
palladium [3, 6]. Guldallergier har också påvisats
även om den kliniska relevansen av testresultaten
kan vara osäkra [7]. Titan är en metall med få
rapporterade biverkningar [8].
Vilka egenskaper bör jag som tandläkare
lägga vikt vid i valet av legeringar?
Valet av legeringar innebär att tandläkaren måste
göra en totalvärdering av den kliniska situationen
och de konstruktionstyper som är aktuella.
TABELL 1. Beteckningar på olika dentala legeringar
baserat på »precious-begreppen«.
»High precious« »Noble« Ädla (minst 75 % ädla metaller)
Högguld Au+Pt+Pd ≥ 75 procent
Högpalladium (mest Pd) Pd ≥ 50 procent
»Semi precious« Halvädla(25–75 % ädla metaller)
Lågguld Au+Pt+Pd ≥ 25–75 procent
Silverlegeringar, silver Ag+Pd
»Non precious« »Base metals« Oädla legeringar, basmetaller
Koboltkrom Co-Cr
Titan Ti
Nickel-krom Ni-Cr
Guld (Au), Palladium (Pd), Platina (Pt), Silver (Ag) icke ädelt
Vid belastningsbärande konstruktioner, till exempel
långa broar, är de mekaniska egenskaperna
avgörande.
Man kan få en indikation om användningsområden
genom tillverkarnas klassificering i typ
0–5 jämfört med iso-standarden. Standarden
anger minimikrav på styrka (flytgräns, »proof
strength«) med ett spann från 80 MPa (Megapascal)
för typ 1 till 500 MPa för typ 5. Det finns också
ett krav på lägsta brottförlängning (»elongation
at fracture«) som visar hur sega legeringarna är.
De starkaste legeringarna är ofta minst sega.
Fabrikanternas rekommendationer när det gäller
kerampåbränning [9] och andra hanteringsoch
framställningsföreskrifter ska alltid följas.
Styvhet i konstruktionen är viktig för mekaniskt
krävande konstruktioner med små materialdimensioner,
exempelvis etsbroar [10].
iso-standarden kräver inte att tillverkaren ska
bestämma eller uppge värden för elastisitetsmoduler
bortsett från typ 5 som ska ha en elasticitetsmodul
på minst 150 GPa (Gigapascal). Som
jämförelse är elasticitetsmodulen för ädelmetalllegeringar
och titan i området 80–130 GPa medan
den för kobolt-kromlegeringar ligger på 200–210
GPa [9, 11].
När det gäller den kemiska sammansättningen
är det viktigt att värdera de biologiska riskfaktorerna.
Den nya iso-standarden kräver att fabrikanten
anger det procentuella innehållet för alla
beståndsdelar i mängder högre än 1 viktprocent.
Beståndsdelar mellan 1 och 0,1 procent behöver
bara anges med namn. Det är viktigt med tillgång
till alla relevanta upplysningar innan legeringen
används på patient. Missförstånd eller oklarheter
om material som använts i protetiska konstruktioner
både kan och ska undvikas.
Vad måste jag journalföra?
Det är tandläkarens ansvar att välja legeringar
till protetiska konstruktioner. I praktiken måste
tandläkaren och tandteknikern samarbeta om att
hitta det bästa materialet i givna kliniska situationer.
Tandläkaren måste journalföra det arbetet.
Patientjournalen ska vara tydlig även när det
tandläkartidningen årg 100 nr 8 2008
61

VETENSKAP & KLINIK
Nils R Gjerde
gäller materialval och bör till exempel innehålla
korrekt produktnamn och eventuellt en hänvisning
till tandteknikerns dokumentationssystem.
Protetiska konstruktioner har ofta lång överlevnadstid
och upplysningarna måste vara tillgäng-
liga i minst så lång tid som formellt krävs för
patientjournaler. I Sverige ska dokumentation
för tandtekniska arbeten bevaras vid det tandtekniska
laboratoriet i minst fem år [12], medan
kravet i Norge är tio år [13].
referenser
1. Garhammer P, Schmalz G,
Hiller KA, Reitinger T, Stolz
W. Patients with local adverse
effects from dental
alloys: frequency, complaints,
symptoms, allergy.
Clin Oral Investig 2001; 5:
240–9.
2. Schnuch A, Geier J, Uter W,
Frosch PJ, Lehmacher W,
Aberer W, et al. National
rates and regional differences
in sensitization to
allergens of the standard
series - Population-adjusted
frequencies of sensitization
(PAFS) in 40,000 patients
from a multicenter study
(IVDK). Contact Dermatitis
1997; 37: 200–9.
3. Socialstyrelsen: Kunskapscenter
för dentala
material (KDM). Nickelallergi:
Socialstyrelsen;
januari 2006. Artikelnr
2006-123-3.
4. Garau V, Masala MG, Cortis
MC, Pittau R. Contact stomatitis
due to palladium in
dental alloys: a clinical
report. J Prosthet Dent
2005; 93: 318–20.
5. Kielhorn J, Melber C, Keller
D, Mangelsdorf I. Palladium
– a review of exposure and
effects to human health. Int
J Hyg Environ Health 2002;
205: 417–32.
6. Garner LA. Contact dermatitis
to metals. Dermatol Ther
2004; 17: 321–7.
7. Socialstyrelsen: Kunskapscenter
för dentala
material (KDM). Dentala
guldlegeringar och allergier:
Socialstyrelsen; maj
2005. Artikelnr
2005-123-18.
8. Socialstyrelsen: Kunskapscenter
för dentala
material (KDM). Titan för
odontologiska applikationer
- Biologiska aspekter:
Socialstyrelsen; januari
2005. Artikelnr
2004-123-42.
9. Socialstyrelsen: Kunskapscenter
för dentala
material (KDM). Oädla
legeringar för metallkeramik:
Basmetallegeringar:
Socialstyrelsen; oktober
2007. Artikelnr
2007-123-39.
10. Wyatt CC. Resin-bonded
fixed partial dentures:
what’s new? J Can Dent
Assoc 2007; 73: 933–8.
11. Roach M. Base metal alloys
used for dental restorations
and implants. Dent Clin
North Am 2007; 51: 603–27.
12. Socialstyrelsen: Kunskapscenter
för dentala
material (KDM). Kvalitet och
säkerhet vid framställning
av tandtekniska arbeten;
Socialstyrelsen; mars 2005.
Artikelnr 2005-123-11.
13. Statens helsetilsyn. Retningslinjer
for produsenter
av tanntekniske arbeider
(Individuelt tilpasset utstyr):
Statens helsetilsyn;
1998: IK-2591.
62 tandläkartidningen årg 100 nr 8 2008