Kan buffrande ämnen hindra pH-fall i plack - Tandläkartidningen

VETENSKAP & KLINIK
Anitha Persson
Kan buffrande ämnen
hindra pH-fall i plack?
Anitha Persson
universitetslektor,
leg tandhygienist,
Tandhygienistprogrammet,
Umeå universitet
E-post: anitha.persson
@odont.umu.se
AUTOREFERAT Den 15 december 2006 försvarade
leg tandhygienist Anitha Persson sin
avhandling »In vivo evaluations of the neutralizing
effect of a hydroxyl ion-releasing resin
composite and a prophylactic gel on plaque
acidogenicity-measured by the microtouch
method« vid Tandläkarhögskolan, Umeå.
Fakultetsopponent var docent Anette Oliveby,
odontologiska fakulteten, Karolinska institutet.
Huvudhandledare var professor Jan van Dijken,
tandhygienistprogrammet, Umeå. Bihandledare
var professor Peter Lingström, tandhygienistprogrammet,
Kristianstad & avdelningen
för kariologi, Sahlgrenska akademin.
Godkänt för publicering 6 juli 2007
Trots de förbättringar av tandhälsan som skett
ökar behovet av tandvård. Den äldre populationen
ökar och allt fler har kvar sina tänder. Vi får
fler tänder att vårda. Nedsatt salivsekretion som
främst beror på sjukdomar och medicinering är
vanligt hos äldre och en vanlig bieffekt är muntorrhet.
Hos personer med nedsatt salivsekretion
ökar risken för karies framför allt i kanten på
gamla fyllningar och exponerade rotytor. Preventiva
åtgärder som kost, munhygien och fluor
har haft en positiv effekt på äldres tandhälsa men
inte i tillräcklig omfattning. För att kunna minska
kariesrisken för äldre samt kunna förebygga sekundär
karies krävs nya preventiva metoder som
ett komplement till de traditionella. Alternativ
har utvecklats där man tillfört komponenter med
buffrande egenskaper (exempelvis tandkräm,
pastiller och tuggummi) för att höja den biologiska
buffringskapaciteten i plack efter intag av
nedbrytbara kolhydrater.
Avhandlingen har studerat effekten av en profylaktisk
fluorgel med buffrande komponenter
på plack-pH. Studierna gjordes på äldre muntorra
personer på ett servicehem samt på äldre
friska personer och äldre friska med muntorrhet.
Projektet inleddes med en metodstudie: en
klinisk utvärdering av en hudelektrod. I studien
ingick också mätning av effekten av jonläckande
fyllnadsmaterial på plack-pH.
Den kliniska utvärderingen av de neutraliserande
effekterna av tandfyllnadsmaterialet och
den profylaktiska gelen utfördes med pH-mätningar
av det dentala placket med hjälp av den så
kallade mikrotouchmetoden som bygger på att en
ultratunn (0,1 millimeter) iridiumelektrod förs in
i ett ackumulerat plack, före samt med jämna intervall
efter kolhydratexponering. Metoden följer
förändringar i plackets pH vid tandytan och elektrodens
placering gör det möjligt att genomföra
interproximal pH-mätning.
Syftet med delstudie I var att kliniskt utvärdera
en hudelektrod i kombination med mikrotouchmetoden
för att kunna förenkla metodiken vid
intraorala pH-mätningar. En hudreferenselektrod
och en glaskapillärreferenselektrod jämfördes
hos tio frivilliga försökspersoner.
De förändringar som sker i placket på tanden
efter intag av nedbrytbara kolhydrater illustreras
i en pH-kurva (Stephan, 1940). Före intag av kolhydrater
(exempelvis socker) har vi ett vilo-pH
på 6–7. Efter ett kolhydratintag kan pH-värdet
sjunka till den kritiska nivån 5,7 för emalj och 6,2
för dentin. En demineralisering av tandens hårdvävnad
balanseras av syraproduktion och salivens
buffertsystem i det dentala placket.
Resultatet visade att de två referenssystemen
resulterade i nästan identiska medelvärden för
plack-pH under testperioden på 30 minuter (figur
1). Det fanns en hög korrelation mellan respektive
referenssystem (r=0,97).
7 pH
6
■ glaskapillärelektrod
■ hudelektrod
5
0 10 20 30
tid (minuter)
Figur 1. pH-förändringar i plack efter sköljning
med sockerlösning. pH-mätningar med mikrotouchmetoden
i kombination med glaskapillär- respektive
hudelektrod.
56
TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 99 NR 10 2007

VETENSKAP & KLINIK
Plackkontroll
KARIESPROFYLAX GENOM JONURLAKNING
FRÅN FYLLNADSMATERIAL
Delstudie II och III syftade till att utvärdera och
jämföra den pH-sänkande effekten av ett jonläckande
kompositmaterial (IRRC) samt att utvärdera
de relativa proportionerna mutansstreptokocker
och laktobaciller i plack på äldre restorationer av
IRRC, universell komposit respektive emalj.
Till skillnad från universella kompositer innehåller
det jonläckande kompositmaterialet ett
alkaliskt filler (kalciumsilikat) som vid en pHsänkning
urlakar kalcium, fluor- och hydroxyljoner.
Hydroxyljonerna anses kunna agera som en
buffert och neutralisera de placksyror som uppstår
vid förtäring av nedbrytbara kolhydrater.
Effekten kvarstår hos fyllningar som funnits ett
tag i munnen och skulle på så sätt kunna minska
förekomsten av sekundär karies.
För att bedöma detta utvärderades pH-sänkningar
i placket på äldre fyllningar. Studien var
upplagd vid två mättillfällen. Fyllningarnas
medelålder var 15 respektive 34 månader. Vid
utvärderingen av de 15 månader gamla fyllningarna
användes en emaljyta som kontroll för varje
deltagare. För de äldre fyllningarna inkluderades
även en universell komposityta. Materialets pHneutraliserande
effekt utvärderades efter munsköljning
med 10-procentig sockerlösning. Den
förväntade neutraliserande effekten av materialet
mättes under 60 minuter med mikrotouchmetoden
i kombination med en hudplatta enligt
samma principer som i delstudie I.
Resultaten visade att de jonläckande fyllningarna
hade den minsta pH-sänkningen (figur 2
och 3), mutansstreptokocker sågs på samtliga
ytor; IRRC 0,59 procent, universell komposit 0,40
procent och emalj 0,22 procent, men inga signifikanta
skillnader förelåg. Ett mycket litet antal
laktobaciller fanns på hälften av ytorna.
KARIESPROFYLAX MED BUFFRANDE GEL
I studie IV och V utvärderades en fuktgörande
profylaktisk gel (Profylin fluorgel) som tillsatts
fluor samt olika smörjande och buffrande komponenter.
De buffrande komponenterna (fosfater
och bikarbonat) anses ha en karieshämmande
effekt och skulle därmed kunna öka resistensen
mot karies trots bristande munhygien. Hypotesen
i delstudie V var att buffertkomponenterna
i gelen efter regelbunden applicering skulle
ackumuleras i det dentala placket och efter intag
av nedbrytbara kolhydrater kunna stoppa syrabildningen
och öka den neutraliserande effekten
i det dentala placket. Detta skulle kunna bli en
optimal behandling för äldre patienter med dålig
samarbetsförmåga. I studierna gjordes jämförelser
mellan geléer med buffrande komponenter
(aktiv), utan buffrande komponenter (placebo)
och en vattensköljning.
Syftet i studie IV var att studera plack-pH och
pH
7
6
5
7
6
5
0 20 40 60
tid (minuter)
pH
■ IRRC
■ emalj
■ komposit
■ aktiv gel
■ placebo
■ vatten
0 20 40 60
tid (minuter)
den neutraliserande effekten av en profylaktisk
gel efter applicering på friska försökspersoner
med låg salivsekretion respektive normal sekretion.
Den aktiva gelen förväntades ha en buffrande
effekt på en pH-sänkning efter kolhydratintag;
munsköljning med näringslösning (Semper
Vanilj Meda). Testerna utfördes randomiserat
och plack-pH registrerades före (baseline) och
efter sköljning med näringslösning vid samtliga
behandlingar. Behandlingen varade i 60 minuter.
Den förväntade neutraliserande effekten av den
buffrande gelen mättes med mikrotouchmetoden
i kombination med en hudplatta enligt samma
principer som i delstudie I och II. Resultatet
visade att den aktiva gelen gav ett signifikant
mindre pH-fall för deltagare med normal salivsekretion
än för deltagare med låg salivsekretion.
Studie V utfördes på äldre individer på ett servicehem;
personer som får betraktas som sköra
på grund av sjukdomar och medicinering. Ur ett
odontologiskt perspektiv utgör de även en kariesriskgrupp.
Syftet var att utvärdera effekten av
en multipel applicering av en fluorgel (Profylin
fluorgel) med buffrande komponenter i det dentala
placket hos äldre personer med muntorrhet.
Försöket utfördes som dubbelblindtest i tre intervaller
med en wash-out period på två veckor.
Gelerna distribueras randomiserat till försöks-
Figur 2. Förändringar
i plack-pH
vid 34 månader
för jonläckande
kompositmaterial,
emaljyta
och en universell
komposityta efter
sköljning med
sockerlösning.
De prickade linjerna
indikerar de kritiska
pH-nivåerna för emalj
(5,7) och dentin (6,2).
Figur 3. Förändringar
i plack-pH
efter de tre testperioderna
med
appliceringar av
aktiv gel, placebogel
och sköljning
med vatten.
De prickade linjerna
indikerar de kritiska
pH-nivåerna för emalj
(5,7) och dentin (6,2).
TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 99 NR 10 2007
57

VETENSKAP & KLINIK
Anitha Persson
personerna och applicerades under två veckor.
Vårdpersonalen informerades och instruerades
att applicera gelen fyra gånger/dag. Före varje
testperiod (dag 1) och efter varje testperiod (dag
15) inspekterades munhålan och deltagarna
fick svara på frågor om deras subjektiva muntorrhet.
pH-mätningen utfördes dag 2 och dag
16, enligt samma principer som i delstudie IV.
Resultatet visade att för äldre med muntorrhet
fanns ingen skillnad i plack-pH mellan grupperna
efter behandlingarna. Tilläggseffekten av
buffertkomponenter i den profylaktiska gelen
fungerade inte för försökspersonerna.
KONKLUSION
■ Hudelektrod kan ersätta den traditionella glaskapillärelektroden
vid intraorala pH-mätningar.
■ Fyllningar av det hydroxyljonläckande kompositmaterialet
står emot pH-fall bättre än emalj
och universella kompositfyllningar. Ingen effekt
sågs på förekomsten av kariogena mikroorganismer
i plack.
■ Neutraliserande effekt kunde ses på testytor
respektive kontrollytor. Den neutraliserande effekten
skulle kunna förklara hydroxyljonernas
buffrande effekt vid ett syrapåslag efter intag av
nedbrytbara kolhydrater.
■ Den profylaktiska fluorgelen med buffrande
komponenter visades ha en neutraliserande effekt
efter en singelapplikation på friska individer
med normalsekretion. Däremot kunde inga buffrande
effekter uppnås efter multipla applikationer
på äldre muntorra personer.
DELARBETEN
I. Persson A, Lingström P,
Bäcklund T, van Dijken JWV.
Evaluation of a skin reference
electrode used for
intraoral pH measurements
in combination with a
microtouch electrode. Clin
Oral Invest 2004; 8:172–5.
II. Persson A, Lingström P, van
Dijken JWV. Effect of a
hydroxyl-ion-releasing
composite resin on plaque
acidogenicity. Caries Res
2005; 39: 201–6.
III. Persson A, Claesson R, van
Dijken JWV. Levels of mutans
streptococci and lactobacilli
in plaque on aged
restorations of an ionreleasing
and a universal
hybrid composite resin. Acta
Odontol Scand 2005; 63:
21–5.
IV. Persson A, Lingström P,
Bergdahl M, van Dijken JWV.
Buffering effect of a prophylactic
gel on dental
plaque. Clin Oral Invest
2006; 4: 289–95.
V. Persson A, Lingström P,
Bergdahl M, Claesson R, van
Dijken JWV. Buffering effect
of a prophylactic gel on
dental plaque in institutionalized
elderly. Gerodontology
2007; 24: 98–104.
Anette Oliveby
universitetslektor,
övertandläkare, Institutionen
för odontologi,
Karolinska institutet
E-post: Anette.
Oliveby@ki.se
Kan buffrande ämnen
hindra pH-fall i plack?
Opponenten har ordet
Anitha Persson har studerat möjligheten att
genom tillförsel av hydroxyljoner via läckande
fyllningsmaterial eller gel förhindra eller minska
risken för demineraliserande pH-fall. Hon har
koncentrerat sig på att utveckla en enkel metod
som ska vara användbar för äldre betandade och
ofta muntorra patienter som har svårt att sköta
sin orala hygien, speciellt approximalt. Metoden
går ut på att tillföra buffrande joner till dentalt
plack och därmed neutralisera de syror som bildas
vid plackbakteriernas metabolism.
För att kunna studera dessa pH-fluktuationer
har Anitha använt en mikrotouchelektrod. Denna
är mycket tunn och kan föras in i det approximala
placket och registrera pH-förändringar. Mätningen
kan upprepas flera gånger i samma plack.
Anitha har utvecklat metoden genom utprovning
av en hudreferenselektrod som gör metoden relativt
lättarbetad. Mikrotuchelektrodmätningar
är mycket känsliga och Anitha har utvecklat stor
skicklighet i att utföra dem. Det har varit en förutsättning
för studiens genomförande.
Studierna visade att på det fyllnadsmaterial
som läckte hydroxyljoner blev pH-fallet vid sockerexposition
mindre än på en motsvarande fyllningsfri
tandyta. Det är en lovande egenskap hos
ett tandfyllningsmaterial då risken för sekundärkaries
på detta sätt skulle minska vid fyllningskanten
och troligen även på granntanden. Tyvärr
har det dock visat sig att fyllningsmaterialets övriga
egenskaper gjort att fyllningarna frakturerar
och lossnar i hög omfattning. Bortfallet i studiens
senare del blev därigenom stort. Fyllnadsmaterialet
finns inte längre på marknaden.
Ett annat sätt att neutralisera bakterieplackets
syror kan vara att patienterna regelbundet applicerar
en buffrande gel (Profylin fluorgel) runt
tänderna. I studie fyra studerades effekten av
gelen på friska försökspersoner med normal salivsekretion.
pH-fallet blev signifikant lägre efter
gelapplikation. I den avslutande studien testades
gelen i »skarpt läge« det vill säga i ett tvåveckorsförsök
på subjektivt muntorra äldre på ett
servicehem. Personalen på hemmet hade ansvaret
för att applicera gelen på försökspersonerna
fyra gånger per dag i fjorton dagar. Tyvärr kunde
ingen önskad effekt på plack-pH påvisas.
Anitha har här visat på ett mycket värdefullt engagemang
för att försöka hitta en praktisk klinisk
profylax mot karies som skulle kunna utgöra ett
komplement till dagens fluorprofylax. Hon har
inte lyckats komma ända fram men jag hoppas
att hon fortsätter sitt envisa arbete och hittar en
användbar kariesprofylaxmodell för denna sköra
och utsatta patientgrupp. Anithas avhandling
styrker också tandhygienisternas viktiga insats i
kariesprofylaxarbetet, speciellt hos de äldre. ■
58
TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 99 NR 10 2007