Fissurförsegling av förstamolarer - Tandläkartidningen

vetenskap & klinik ● ek & degerman-svensson
per-gösta ek, tandläkare, Folktandvården, Piteå
monica degerman-svensson, övertandläkare, avdelningen för samhällsodontologi
och munhälsovård, Luleå
Fissurförsegling av förstamolarer
Långtidsuppföljning av försegling med glasjonomercement
§ Denna retrospektiva journalstudie presenterar långtidsresultatet av ett
generellt fissurförseglingsprogram för 6-årsmolaren som utförts av tandläkare
med assistans.
307 förstamolarer förseglades med fyllningsmaterialet Ketacfil Aplicap som
applicerades med fingertryck. Eruptionen bevakades och tänderna förseglades
i genomsnitt vid 6,9 års ålder.
Fissurförseglingarna kompletterades rutinmässigt, i medeltal gjordes
2,2 kompletteringar per individ upp till 15-årsåldern.
Vid 15 års ålder hade 5,2 procent (16 stycken) av de förseglade 6-årständerna
drabbats av ocklusal karies.
Resultaten visar att tidig försegling med fyllningsmaterialet glasjonomercement
inklusive uppföljande kompletteringar tycks vara ett effektivt sätt att
förebygga ocklusalkaries.
referentgranskad. accepterad för publicering 4 november 2004
48 TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 97 NR 3 2005

Fissurförsegling av förstamolarer
Karies i molarernas fissursystem är en vanlig
orsak till operativa ingrepp i barn- och ungdomstandvården.
En finsk studie år 1991 med
både förseglade och oförseglade tänder rapporterade
57 procent ocklusalt karierade 6-årsmolarer hos 15-
åringar [1]. En stor svensk studie av 15-åringar som
fått de flesta första permanenta molarerna fissurförseglade
gjordes 1997. Studien visade att 11 procent
av 6-årsmolarerna var ocklusalt kariesskadade före
förseglingsstarten och att 22 procent av de förseglade
tänderna var kariesskadade vid 15 års ålder [2].
Enligt Socialstyrelsens statistik har andelen kariesfria
12-åringar i Sverige ökat betydligt mellan åren
1985–2001 [3]. I Norrbotten ökade andelen 12-åringar
som var helt kariesfria i det permanenta bettet under
denna period från 15 till 59 procent medan andelen
utan approximala skador ökade från 80 till 88 procent.
Detta visar att en stor del av den minskade kariesförekomsten
beror på färre skador på ocklusalytor.
En bidragande orsak till den förbättrade tandhälsan
kan vara fissurförseglingar.
Vid folktandvården i Munksund har man sedan
1990 arbetat med generell fissurförsegling för att
skydda molarernas fissurer från karies. 1991 övergick
man från plastmaterial till glasjonomercement
applicerat med fingertryck. Glasjonomermetoden
var enklare och ställde inte samma krav på torrläggning
och medverkan hos de unga patienterna.
Förstamolarens eruption bevakades för att kunna
utföra fissurförseglingen så tidigt som möjligt. Detta
var viktigt med tanke på att kariesprocessen ofta
startar under eruptionen [4]. Tanken var också att
fluorutlösningen från glasjonomercementet skulle
underlätta remineralisering av tidig fissurkaries [5].
Syftet med studien har varit att utvärdera tandhälsoeffekterna
av en behandlingsstrategi med tidigt
genomförda fissurförseglingar och rutinmässiga reförseglingar
med fyllningsmaterial av glasjonomer.
Population och metod
Population
Munksund är en utpräglad bruksort med ett stort
pappersbruk och ett sågverk. Fluorhalten i dricksvattnet
är 0,2 ppm. Munksundskliniken är en av flera
folktandvårdskliniker i Piteå kommun. Det är en
entandläkarklinik med två tandsköterskor och låg
personalomsättning. Personalresurserna i barn- och
ungdomstandvården har under studieperioden varit
lägre i Munksund än i Piteå kommun och genomsnittet
i länet (Tabell 1).
Två tandläkare har tjänstgjort i Munksund under
de studerade 15-åringarnas uppväxt, den förste fram
till år 1997 och den andre därefter. I samband med
bytet av tandläkare auskulterade den tillträdande
tandläkaren under en månad hos den avgående för
att skapa samsyn om kariesregistrering och behandlingsstrategi.
Som princip har man följt den linje som
Espelid et al redovisar när det gäller kariesregistrering
[6]: Man har använt ”trubbig sond och skarp blick”
vid diagnostisering av fissurkaries och vid misstanke
om dentinkaries har alltid röntgen tagits för att verifiera
diagnosen. Vid konstaterad dentinkaries har
man utfört fyllning även vid små kariesangrepp och
fissuren i övrigt har reförseglats.
Kariesstatistiken för de barn som ingår i studien
(födda 1984–1986) visar att andelen kariesfria i det
primära bettet vid 6 års ålder i Munksund är jämförbar
med andelen i riket under samma period (62
respektive 60 %).
I studien ingår 83 15-åringar födda 1984, 1985 och
1986 som fått regelbunden behandling på Munksundskliniken
från och med 7 års ålder eller tidigare.
De redovisas i studien som en enhetlig grupp eftersom
de behandlats enligt samma metod och kunnat
följas från 7 till 15 års ålder. Könsfördelningen i
gruppen var jämn. Totalt har 322 permanenta första
molarer ingått i studien.
Från undersökningen uteslöts följande 6-årständer:
En tand som var ocklusalt karierad vid förseglingsstarten
(0,3 %) samt 24 tänder med avvikande
fissurförseglingsmaterial; 6-årständer som redan var
förseglade med Delton (7,2 %).
Därmed kvarstod 307 6-årmolarer som fissurförseglats
med glasjonomer.
Alla barn från 6 års ålder har kallats årligen till
tandläkare för undersökning inklusive eruptionskontroller.
Vikten av eruptionskontroller har framhållits
av Vehkalahti et al 1991 [1].
I Munksund har eruptionsbevakning skett
enligt följande principer:
Typfall 1: Barn som uppvisar helt slemhinnetäckta
första permanenta molarer kallas för förnyad
undersökning om ett år.
Typfall 2: Barn med någon 6-årsmolar minst
semierupterad och andra slemhinnetäckta: Partiell
försegling av semierupterade tänder samt kallas om
ett år för undersökning och fortsatt försegling.
Typfall 3: Barn med 6-årständer där enstaka kuspar
erupterat kallas inom 6–8 månader för fissurförsegling.
Tabell 1. Förbrukade vårdresurser i form av nyckeltal* för vårdtiden per
ansvarsbarn och år.
1995 1997 1999 2001 Genomsnitt
1995–2001
Munksund 0,68 0,67 0,67 0,73 0,69
Piteå C 1,22 0,86 0,94 0,89 0,98
*Vårdresursnyckeltalen belyser insatta personalresurser per ansvarsbarn från
tandläkarteam, hygienist och sköterskor. I nyckeltalet har en vägning skett så att
teamtid väger 2 gånger så mycket som tandsköterske- eller hygienisttid. Vårdtiden
för klinikerna ställs sedan i relation till länsmedelvärdet. Ett värde under 1 innebär
mindre resursförbrukning än länsgenomsnittet.
TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 97 NR 3 2005 49

ek & degerman-svensson
Fissurförseglingsteknik
· Polering med pimpsten. Skonsam rensning
av fissuren med sond. Vattenspray.
· Torrläggning: Dry-tips eller parotisrulle buckalt,
evakueringsrör eller Hygoformic lingualt.
(Beroende på barnets kooperationsförmåga.)
· Ocklusalytan sugtorr. Ingen uttorkning/
torrblästring, etsning eller konditionering.
· Applicering av fyllningsmaterialet (Ketacfil-
Aplicap) direkt från kapsel.
· Den handskförsedda pekfingertoppen fuktas
med glycerol och materialet trycks ner i fissuren
i ett tunt skikt.
· Förseglingen täcks med Duraphat eller vaselin.
(Skydd mot uttorkning.)
· Salivfritt cirka 2 minuter.
I samband med senare behandling eller undersökning
har kompletteringar av förseglingar genomförts
med samma metod som vid primärförsegling. Vid
djupa gropar palatinalt i överkäken och buckalt i underkäken
har glasjonomerförseglingarna kompletterats
med plastmaterial. Tanken har varit att först ge
möjlighet till remineralisering med hjälp av glasjonomer
och sedan komplettera med plastmaterial för
att få en mer slitstark yta.
Tabell 2. Ålder vid primärförsegling och första kompletterande försegling
samt antal reförseglingar per barn.*
Medel Median Min–Max
Ålder vid primärförsegling 6,9 år 7,0 år 5,4–9,5 år
Ålder vid första komplettering 9 år 8,6 år 6,0–14,0 år
Reförseglingstillfällen per barn 2,2 2 0–4
*I journalerna finns endast kompletteringsförsegling redovisat inte vilka enskilda 6:or
som reförseglades eller status på primärförseglingen vid kompletteringstillfället.
Tabell 4. Resultat vid 15 års ålder.
Tabell 3. Kariesprevalens vid 15 års ålder hos barn
födda 1984–1986.
Munksund Norrbotten
dfs-total* 15-åringar 0,83 2,80
dfs-approximal 15-åringar 0,35 0,63
*dfs i tabellen gäller de tre åldersgrupperna sammantaget. [7]
Antal
Glasjonomerförseglade 6:or 307
Totalt antal ocklusalt karierade/restaurerade 6:or 16 (5,2%)
varav: små restaureringar < 1/3 av dentinets djup 14
Approximalt skadade 6:or 11
varav: tunnelfyllda utan ocklusal skada 9
Rotbehandlade/extraherade på grund av karies 0
Metod
Journalgranskningen har utförts av den av författarna
(P-G Ek) som också behandlat barnen i Munksund
fram till och med år 1996. Granskningen har
utförts efter en strukturerad mall med tillgång till
komplett journal, inklusive röntgenbilder.
Förutom födelsedata och kön registrerades tidpunkt
och material för försegling, första reförsegling,
antal reförseglingar per barn samt lokalisation av
kariesskador och restaurationer fram till och med
15-årsundersökningen.
Statistik
Fynden från journalgranskningen har förts in i ett
särskilt framtaget formulär, registrerats i programmet
epi6 och analyserats med hjälp av programmet
spss. All databearbetning har genomförts vid avdelningen
för samhällsodontologi i Luleå.
Resultat
Eruptionsbevakning har använts i syfte att kunna
genomföra tidiga fissurförseglingar. Medelåldern
vid försegling var 6,9 år. Reförsegling har ingått i
klinikens rutiner och genomförts i medeltal mer än
två gånger per barn. I tabell 2 redovisas ålder vid
försegling och första komplettering samt antalet reförseglingstillfällen.
Kariesprevalensen hos 15-åringar i Munksund mätt
i dfs-total har successivt minskat från 3,0 år 1992 till
0,5 år 2001 [7]. dfs-approximal har legat relativt konstant
under samma period. Kariesprevalensen hos
15-åringar födda 1984–1986 redovisas i tabell 3.
I Munksund var totalt 16 ocklusalytor på första
permanenta molarer (5,2 %) karierade/restaurerade
på grund av ocklusal skada när barnen var 15 år (Tabell
4). Av de 11 approximalt skadade var två även ocklusalt
karierade. Dessa ingår i de 16 ytor som nämnts ovan
medan resterande nio utgjordes av tunnelfyllda molarer
utan ocklusal skada. Inga 6-årständer var extraherade
eller rotbehandlade på grund av karies.
Diskussion
Vi har presenterat resultaten av ett generellt fissurförseglingsprogram
från en entandläkarklinik med
god vårdgivarkontinuitet och med goda möjligheter
till såväl långsiktig terapiplanering som samordning
mellan profylax och operativ vård.
Munksundsklinikens låga andel ocklusalt skadade
6-årständer hos 15-åringar kan ha flera orsaker.
En viktig faktor är sannolikt individuell bevakning
av molarernas eruption och tidigt utförda fissurförseglingar
för att förhindra fissurkaries under
eruptionen.
En annan bidragande orsak kan vara glasjonomerens
kemiska egenskaper som upptagare och avgivare
av fluor samt den initialt stora fluoravgivningen som
tillsammans med emaljens sönderfallsprodukter i
50 TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 97 NR 3 2005

Fissurförsegling av förstamolarer
fissuren kan ge inerta kalciumfluoridföreningar [8].
Eftersom glasjonomerförseglingar lossnar, slits ned
eller löses ut helt eller delvis efter några månader upp
till några år, är det troligt att andra mekanismer än
en tät försegling kan ge fissuren skydd. Det kanske
inte är önskvärt att stänga fissuren ute från salivens
läkande krafter och från fluorutlösningen från förseglingens
orala yta. Vid observationstider på runt
fyra år visar glasjonomercementförseglingar i en del
studier goda resultat trots en visuell total förlust av
förseglingsmaterial [9].
En tredje viktig faktor är sannolikt de frekventa
reförseglingarna. Att reförsegling ökar den kariesförebyggande
effekten av glasjonomerförsegling har
visats av Komatsu et al [10].
En fjärde orsak kan vara att farhågorna för manifest
karies minskar vid mycket tidiga förseglingar och
därmed minskar risken för överdiagnostik.
Kariesstatistiken från 1992 som omfattar den första
åldersgruppen 8-åringar som förseglats med glasjonomer
visar en tydlig minskning av andelen barn
med ocklusalkaries i permanenta bettet jämfört med
tidigare årskullar (Tabell 5).
Några förändringar i socioekonomiska bakgrundsfaktorer
i klinikens upptagningsområde skedde inte
under perioden. Samhället var fortfarande i huvudsak
en arbetarförort. Personalstyrkan vid kliniken var
densamma som tidigare och arbetade med samma diagnostiska
kriterier. Jämfört med länet och Piteå kommun
i övrigt har resursåtgången varit mindre i Munksund
och profylaxpersonal har tidvis saknats. Inget
omfattande profylaxprogram har använts, få barn har
kallats för särskild riskprofylax och den information
som lämnats av tandläkaren har varit kortfattad.
Vårdgivarkontinuitet tillsammans med ett stort
engagemang kan leda till ”extremt” goda resultat.
Det innebär att metoder som varit framgångsrika
lokalt kan visa sig mindre lyckade när man försöker
införa dem på andra kliniker. Den förenklade fissurförseglingsmetod
som använts i Munksund verkar
dock vara effektiv även med andra operatörer och på
andra kliniker. En 10-tandläkarklinik i Piteå har under
ett antal år använt metoden och har från år 1996
till år 2001 halverat andelen barn med ocklusalkaries
i permanenta bettet i åldrarna 7–11 år utan att utöka
resurserna.
Wendt, Koch och Birkhed (2001) har i en studie
redovisat även andelen redan karierade och fyllda
fissurer vid förseglingsstarten. Detta är en uppgift
som saknas i många studier men som är viktig för att
kunna bedöma i vilken utsträckning behandlingsstrategin
medför färre skadade tänder [2]. I studien
rapporterades 11 procent av 6-årständerna som redan
karierade/restaurerade vid förseglingsstarten. I
Munksund förseglades 6-årständerna drygt 4 månader
tidigare och här var andelen karierade vid
förseglingsstarten mycket låg; 0,3 procent. Förutom
tidig försegling kan olikheter i diagnoskriterier vara
en bidragande orsak till skillnaden.
I Munksund har fissurförseglingarna utförts utan
etsning eller konditionering. Nyberett glasjonomer
är dock så surt att en etsning av emaljen av själva
materialet är trolig. Fingertrycket ger också en god
kontakt mellan tand och material. Kliniskt sett förefaller
retentionen god, speciellt vid tidig försegling
av 6-årsmolarer som ännu inte nått ocklusion. Det
är visat att fyllnadsmaterialet glasjonomer applicerat
med tryck har bättre retention än glasjonomer för fissurförsegling
som applicerats med knoppsond [11].
En studie av försegling med Ketac-Silver applicerat
med fingertryck efter syraetsning visade bättre retention
än Deltonförseglingar efter 2 år för 5–10-åriga
barn. När det gäller äldre barn förelåg ingen skillnad
i retention [12].
En finsk 7-årsuppföljning av molarer fissurförseglade
med ljushärdande komposit (Delton) och
glasjonomerförsegling (Fuji iii) visar att den kariesförebyggande
effekten av glasjonomerförseglingar
sannolikt är sämre än den med resinbaserade material
[13]. Munksundsstudien visar resultaten upp
till 15 års ålder vilket innebär en uppföljningstid på
i medeltal 8 år. Metoden i Munksund skiljer sig från
den som redovisats i den finska studien bland annat
när det gäller appliceringsteknik, fillerhalt i materialet
och rutinmässig reförsegling.
En fråga som återstår att besvara är vilket öde
glasjonomerförseglade fissurer möter på lång sikt?
Kommer det att krävas regelbundna kontroller och
fortsatta kompletteringar av förseglingarna, eller har
det under det mångåriga ”fluorparaply” som fissurförseglingen
kan utgöra skett förändringar i fissuren
som lett till ökad kariesresistens?
Tabell 5. Procentuell andel 8-åringar i Munksund med karies i permanenta bettet perioden 1982–2000. Totalt 403 barn.
Undersökningsår 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000
Andel med karies 30 % 19 % 41 % 29 % 20 % 5 % 8 % 4 % 4 % 8 %
Uppgifterna är hämtade från tandvårdens datasystem SF2. Journalgranskning visar att undersökta åttaåringar 1982–1988 inte hade förseglade molarer.
6-årständerna på åttaåringar undersökta 1990 var generellt förseglade med Delton i genomsnitt vid 7 år och 1 mån ålder. Åttaåringar undersökta från 1992
och framåt är i huvudsak fissurförseglade med glasjonomercement.
TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 97 NR 3 2005 51

ek & degerman-svensson
Slutsatser
· Bevakad eruption är betydelsefull. Man hinner
försegla även de mest kariesbenägna fissurer i tid.
· Tidig försegling med glasjonomermaterial
inklusive uppföljande reförseglingar tycks vara
ett effektivt sätt att förebygga ocklusalkaries
inom barntandvården.
· Metoden är enkel och mindre beroende av
barnets kooperationsförmåga än försegling med
syraetsning och plastmaterial.
tack: Författarna tackar Anna-Lena Erlandsson,
övertandläkare vid avdelningen för pedodonti
i Luleå för stöd och råd under arbetets gång.
English summary
Long-term evaluation of fissure sealing
Per-Gösta Ek and Monica Degerman Svensson
Tandläkartidningen 2005; 97 (3): 48–52
The aim of this retrospective dental record study was
to present the long-term results of a systematic fissure
sealing programme for first permanent molars.
Operator: Dentist with assistance. A total of 307 first
molars were sealed using Ketacfil Aplicap applied
with finger pressure. Eruption was monitored and
the teeth were sealed promptly – on average at the age
of 6,9 years. Fissure sealing was routinely controlled
and if necessary the occlusal surfaces were resealed,
complemented, on average 2.2 times per individual
until the children were 15 years old. In the records
there are no further specifikations of which first
molars that were re-sealed.
Caries could be observed prior to fissure sealing in
0.3% of teeth. By the age of 15 years 5.2% (16) of the
sealed first molars showed evidence of occlusal caries
or had been subject to restorative treatment because
of occlusal caries. 14 of the restaurations were small;