Handbok 2013 Hälsoval Gävleborg - Landstinget Gävleborg

Handbok 2013 Hälsoval Gävleborg11 Mall för ansökan om godkännande för hälsoval GävleborgEn leverantör har rätt att erhålla godkännande för en hälsocentral inom Hälsoval Gävleborg,förutsatt att vissa grundläggande krav uppfylls. En leverantör som vill erbjudalandstingsfinansierad hälso- och sjukvård till invånare i Gävleborg ska erhålla godkännandeav landstinget om kraven för godkännande är uppfyllda.För att bli en del av Hälsoval Gävleborg krävs även ett avtal med landstinget. Ett avtaltecknas i ett andra steg, efter att godkännandet har meddelats leverantören.Leverantör som ansöker om godkännande:Företagsnamn:Besöksadress:Postadress:Telefon:Telefax:E-post:Hemsida:KontaktpersonFirmatecknare:Företagsform:Organisationsnummer:Hälsocentralens planerade namn:Hälsocentralens planerade geografiska placering:Härmed bekräftas att undertecknad utan förbehåll accepterar kraven i”Handbok för Hälsoval Gävleborg”.Datum:…………………..Leverantörens underskrift:……………………………..Namnförtydligande:…………………………………….31