30 år med tandvårdsrädsla - Tandläkartidningen

VETENSKAP & KLINIKTEMA NY FORSKNING GÖTEBORGfoto: lena johanssonODONTOLOGISK BETEENDEVETENSKAPMed utgångspunkt i forskning kring tandvårdsrädsla hosvuxna inkluderar forskningsgruppens arbete följandeforskningslinjer: psykologiska behandlingsproblem hosbarn och vuxna, smärta, äldretandvård, epidemiologi,folkhälsa och hälsoekonomi. 13 odontologer och samhällsvetarehar disputerat och för närvarande är sexforskarstuderande verksamma inom enheten.I Göteborg studeras mekanismerna bakom tandvårdsrädsla.(Personerna på bilden har inget direktsamband med texten.)en laboratoriesituation tack vare sin struktur ochförhållandevis homogena utformning. Här kan vistudera hur barn hanterar tandvårdssituationenoch hur deras sätt att bemästra den utmaningsom vissa av momenten innebär förändras övertid. Det ger oss en unik möjlighet att studeraolika individ- och omgivningsfaktorers betydelseför utvecklingen av barns och ungdomarsförmåga att hantera stressande omständigheterur ett transaktionellt* perspektiv (se marginalen).Kunskapen kan användas för att förstå hurbeteendemässiga och känslomässiga problem utvecklasäven i andra sammanhang.Tvillingstudier ger svarTvillingstudier har visat att förekomsten av specifikarädslor och fobier har genetiska betingelsersamt att betydelsen av miljöfaktorer respektiveärftlighet varierar mellan olika rädslor.I samarbete med Karolinska institutet i Stockholmhar vi utifrån ett stort svenskt tvillingmaterial(>2 000 8–9 åringar) kunnat visa att man kanidentifiera en genetisk komponent i tandvårdsrädsla.I studien skiljer vi på förekomst av tandvårdsrädslaoch intensiteten i rädslan. Resultatenantyder att tandvårdsrädsla har hög ärftlighetför flickor men inte för pojkar. Däremot samvarierarrädslans intensitet starkare mellan enäggstvillingarän tvåäggstvillingar, oavsett kön [7].Både tvillingstudier och molekylärbiologiskastudier pekar mot att gener (speciellt katekolaminrelateradegener) har ett signifikant inflytandepå adhd och att interaktionen mellan arvoch miljö är viktig bland annat när det gäller allvarligabeteendeproblem. Serotoninrelateradegener har föreslagits spela en viktig roll när detgäller benägenhet att känna överdriven rädslaoch ångest, till exempel fobisk rädsla för blod,sprutor och skador. Studier kring möjlig inverkanav dessa och andra kandidatgener gör att detär relevant att även inkludera genetiska analyseri en transaktionell modell av df/dbmp.Tandvården är till skillnad från barn- och ungdomspsykiatrinen »normalinstitution« som gerforskaren en unik möjlighet att inkludera barnoch ungdomar med olika typer av svårigheter;från mycket marginella besvär till grava psykiskastörningar. En faktor som verkar ha betydelse förbarns och ungdomars hälsa är kön. Forskning ompsykopatologi hos barn har på senare år i stor utsträckninghandlat om barn med utagerande beteendestörningar(neuropsykiatriska handikappoch aggressivitet) där pojkar är klart överrepresenterade.Uttalad tandvårdsrädsla är däremotbetydligt vanligare bland kvinnor än män [8] ochdet gäller även tonåringar [9]. Epidemiologiskadata pekar också på att ångestsjukdomar generelltsett är vanligare och har en allvarligare långsiktigpåverkan på hälsa och livskvalitet blandflickor än bland pojkar [10].Longitudinella dataVi vill med hjälp av longitudinella data fråntandvårdssituationen fördjupa förståelsen förhur df/dbmp bland barn och ungdomar uppstår,vidmakthålls och utvecklas samt hur de förhållersig till utvecklingen av psykisk ohälsa mer generellt.Utifrån tidigare resultat [4, 5] är vi särskiltintresserade av hur temperament (blyghet/inhibitionrespektive uppmärksamhetsförmåga/impulsivitet)och familjesituation (barnuppfostran,familjekonflikter) påverkar barnets förmåga tillkänslomässig reglering i tandvårdssituationenoch hur dessa faktorer kan bidra till utvecklingenav känslomässiga och beteendemässiga problemmer generellt. Med hjälp av tvärsnittsstudier ochlongitudinella studier av fyra ålderskohorter villvi kartlägga utveckling och interaktion av barnsoch ungdomar utveckling i ett antal olika termer(faktaruta 1).Vår forskningsgrupp har under 30 år produceratett stort antal publikationer inom odontologisk-psykologiskforskning. Huvudinriktningenhar hittills legat på vuxna tandvårdsfobiker [11]men de senaste åren har vi i allt större utsträck-* TransaktionBarnets utvecklingsker som ettständigt utbyte,transaktion, mellanbarnet och denomgivande miljön.Resultatet av varjetransaktion bildarbas för vad somsker i nästa stund.Barnets egenskaperblir både orsaktill och effekt avomgivningens bemötande.Utvecklingenav psykisk(o)hälsa beror intepå någon enskildbiologisk ellermiljömässig faktorutan är resultat avsamverkan övertid av individ- ochmiljöfaktorer.tandläkartidningen årg 100 nr 12 200859

VETENSKAP & KLINIKBerggren et al4321ning intresserat oss för barn och ungdomar medsärskild betoning på det komplexa samspeletmellan barnet, familjen och tandvården. Uppfostranoch familjens sociala situation samspelarmed barnets individuella förutsättningar (till exempeltemperament) när barnet ska förberedasför att kunna hantera den känslomässiga utmaningsom tandvårdssituationen utgör.Tandvårdspersonalens förmåga att bemötavarje enskilt barn utifrån dess speciella förutsättningarkan bidra till att påverka om utmaningenblir en positiv eller negativ erfarenhet vilket i sintur lägger grund för det fortsatta samspelet. Analysernaav samspelet och dess effekter bygger påutvecklingspsykopatologi och transaktionellamodeller. bita-projektet baseras främst på erfarenheterfrån två genomförda doktorandprojekt[4, 5]. I en studie av 4 000 barn i Göteborgkonstaterades att dbmp förekom hos 11 procentav barnen och df hos 7 procent. Vi visade ocksåatt barnens negativa reaktioner i tandvårdssituationenfrämst bestämdes av temperament, mödrarnastandvårdsrädsla och tidigare erfarenhetav smärtsamma tandbehandlingar [12].I ett andra doktorandprojekt kunde vi göraen bättre karaktärisering av barn med df/dbmpgenom att studera heterogenitet hos 90 remitteradebarn [13]. Vi identifierade fyra väl avgränsadegrupper bland remisspatienterna. Gruppensom helhet skiljde sig även från en referensgruppn=650FAKTA 1. TERMER FÖR ANALYSTermer för kartläggningar av utveckling ochinteraktion av barns och ungdomars utveckling.n Individfaktorer – bland annat temperamentoch symtom på psykisk ohälsa.n Familjesocial situation – socioekonomiska stressfaktorer,familjekonflikter, barnuppfostran och barnföräldrarelation,föräldrars egen psykiska hälsa ochtandvårdsrädsla.n Barns och ungdomars tandvårdshistoria – oral sjukdomsutvecklingsom karies, mineraliseringsstörningar,erosioner, tandskador genom trauma samt även generellaskador/olycksfall, behandlingsinsatser samt barnetserfarenheter av dessa, behandlingsproblematik.BITA – EN LONGITUDINELL UNDERSÖKNING 2008–2012n=650n=650n=6500 3 6 9 12 15 18 21ålderFigur 1. BITA-projektet täcker in åldersspannet från 3–19 år i enaccelererad longitudinell design.genom att få av remisspatienterna var barn med»balanserat temperament« (7 respektive 35 %) [4,14]. Grupperna skiljde sig enligt termerna blyghet/inhibition,rädslor, beteendeproblem ochverbal begåvning. Resultaten är lovande, särskiltsett till temperamentsrelaterad reaktivitet ochförmågan att reglera känslor.Fortsatta studierPreliminära fortsatta studier har visat att en relativtstor andel barn med df/dbmp även uppfyllerkriterier för en eller flera barnpsykiatriska diagnoser[15]. Resultaten understryker potentialeni tandvårdssituationen som »laboratorium« förstudier av psykisk ohälsa ur ett utvecklingspsykopatologisktperspektiv.Endast enstaka studier med longitudinellt perspektivhar presenterats och de har oftast baseratshuvudsakligen på retrospektiva data [9]. Detkrävs en prospektiv longitudinell design medtransaktionella analyser för att kartlägga hur df/dbmp uppstår och förändras över tid. En förutsättningför att en studie av utvecklingen av psykiskhälsa och ohälsa bland barn och ungdomarska ha ett bestående vetenskapligt värde är attden bygger på ett tillräckligt stort och representativturval. På så sätt garanteras att både hälsaoch ohälsa är representerat och att barn frånalla sociala miljöer finns med i undersökningen.Dessutom måste bortfallet kunna hållas nere underde år som studien pågår. Folktandvårdenstäckning inom åldersspannet 3–19 år och dessgoda anseende bland befolkningen gör att vi iSverige har en unik möjlighet att genomföra ensådan studie.Undersökningen baseras på ett representativturval (2 600 barn och ungdomar i åldern 3–19år i Västra Götalandsregionen och Örebro länslandsting) som undersöks i samband med ordinarietandläkarbesök i folktandvården. De klinikersom ingår i projektet representerar olikasociala sammansättningar samt storstad, småstadoch landsbygd. Materialet består av fyra ålderskohorter(3-, 7-, 11- och 15-åringar) med vardera650 barn som följs i fem år. Samtliga barnoch familjer screenas för df/dbmp med metodersom tillämpats i vår tidigare forskning [4, 5];strukturerade intervjuer och frågeformulär somtar upp df och generell rädsla hos både barn ochföräldrar, symtom på psykisk ohälsa hos föräldrar,barnets temperament och beteendeproblem,barn-föräldrarelationen och eventuell uppfostringsproblematik.I flera studier har vi konstaterat de allvarligakonsekvenser df och att undvika vård har förindividen på grund av de stora psykosociala konsekvenserdet medför [1, 2]. Den här patientgruppenär ett kostsamt problem för tandvården ochsamhället i övrigt. Patientgruppen förbrukar storaresurser genom uteblivanden och behandlingssvårigheter,akuttandvård och narkostandvård.60 tandläkartidningen årg 100 nr 12 2008

VETENSKAP & KLINIKTEMA NY FORSKNING GÖTEBORGTidig upptäckt, prevention och behandlingUr ett samhällsperspektiv är det viktigt att förbättramöjligheten till tidig upptäckt, preventionoch behandling. Den föreslagna studien kommeratt öka kunskapen om förhistoria och tidigutveckling av df/dbmp och relationen till generellpsykisk ohälsa. Oss veterligen pågår inga liknandestudier i Sverige och inte heller internationellt.Vår forskningsgrupp har en fått en unikkompetens att skapa kunskap om utveckling,prevention och behandling. Det är särskilt viktigtatt se möjligheten att dra slutsatser av vår multi-disciplinära forskning. En orsak ligger i att forskningenbygger på grundläggande teoribildningarinom utvecklingspsykologi och klinisk psykologimed tillämpning inom odontologin. Tandvårdssituationenär särskilt lämpad som undersökningsmiljöeftersom den täcker in stora delar avbefolkningen. Dessutom är den mer enhetlig ochnaturlig jämfört med de miljöer som oftast användsför att undersöka motsvarande frågeställningar.På sikt skulle folktandvården kunna få ettbreddat ansvar för att följa barns och ungdomarsutveckling upp till vuxen ålder.referenser1. Berggren U. Dental Fear andAvoidance. A study of etiology,consequences andtreatment. Thesis. GöteborgUniversity, Sweden. 1984.2. Berggren U et al. Assessmentof patients with phobicdental anxiety. Acta OdontolScand 1997; 55 (4): p.217–22.3. Hakeberg M, Berggren U.Changes in sick leave amongSwedish dental patientsafter treatment for dentalfear. Com Dent Health 1993;10 (1): p. 23–9.4. Arnrup, K. Paediatric dentistrymeets clinical childpsychology. Studying groupsof uncooperative childdental patients. Thesis.Göteborg University, Sweden.2003.5. Klingberg G. Dental fear andbehavior managementproblems in children. A studyof measurement, prevalence,concomitant factors, andclinical effects. 1995, Universityof Göteborg.6. Skaret E. Dental anxiety,dental indifference andnon-attendance amongNorwegian adolescents.Thesis. University of Bergen,Norway. 2000.7. Ray J et al. Heritability ofDental Fear. Submitted,2008.8. Berggren U, Pierce CJ, Eli I.Characteristics of adultdentally fearful individuals.A cross-cultural study. Eur JOral Sci 2000; 108 (4): p.268–74.9. Thomson WM et al. Changesin self-reported dentalanxiety in New Zealandadolescents from ages 15 to18 years. J Dent Res 1997; 76(6): p. 1287–91.10. Klein RG, Pine SS. Anxietydisorders in child andadolescent psychiatry 4thEd, IMRET (Red.), Editor.Blackwell: London 2002; p.486–509.11. Kvale G, Berggren B, MilgromP. Dental fear in adults: ameta-analysis of behavioralinterventions. CommunityDent Oral Epidemiol 2004;32 (4): p. 250–64.12. Klingberg G, Broberg AG.Temperament and childdental fear. Pediatr Dent,1998; 20 (4): p. 237–43.13. Arnrup K et al. Attitudes todental care among parents ofuncooperative vs. cooperativechild dental patients.Eur J Oral Sci 2002; 110 (2):p. 75–82.14. Arnru K et al. Temperamentalreactivity and negativeemotionality in uncooperativechildren referred tospecialized paediatric dentistrycompared to childrenin ordinary dental care. Int JPaediatr Dent 2007; 17 (6):p. 419–29.15. Broberg A et al. Symptoms ofemotional and behaviouraldisorders among Swedishchildren and adolescentswith Behavioural ManagementProblems in paediatricdentistry (DBMP). Abstractreported at the XIIth EuropeanConference on DevelopmentalPsychology, Teneriffa,Spain, August 2005.www.tandlakartidningen.seHuvudföreläsare och moderator är samhällsodontologenBjörn SöderfeldtTid: Fredagen den 16 januari 2009Plats: Klara Strand Konferens, StockholmAvgift: 2950 kr inklusive momsLäs mer och anmäl dig påwww.tandlakarforbundet.seKontakt: Pia Kollin/Åsa Hultén, 08-666 15 31pia.kollin@tandlakarforbundet.se,asa.hulten@tandlakarforbundet.setandläkartidningen årg 100 nr 12 200861