Ultraljudsundersökningar i huvud- och halsregionen

VETENSKAP & KLINIKMøystad et alUltraljudsundersökningari huvud- och halsregionensammanfattat Tandläkare bör ha viss kännedom om ultraljudsdiagnostiki huvud- och halsregionen. Syftet med artikeln är att ge en aktuellsummering av hur ultraljudsundersökningar används vid diagnostik avsjukdomstillstånd i spottkörtlar och lymfkörtlar. Artikeln berör också hurultraljud används i samband med nålbiopsier, injektionsbehandling ochkirurgisk behandling. Ny forskning om intraorala ultraljudsundersökningarför diagnostik av tänder och alveolärt ben presenteras också.Anne Møystadodont dr, lektor,specialist i käkochansiktsradiologi,avdelningen för käkochansiktsradiologi,Odontologiska fakulteten,Universitetet iOsloE-post: amoystad@odont.uio.noSatu Apajalahtiodont dr, specialist ikäk- och ansiktsradiologi,Kirurgiska sjukhuset,avdelningen förradiologi, Helsingfors,FinlandE-post: satu.apajalahti@hus.fiLennart Flygareodont dr, specialist ikäk- och ansiktsradiologi,avdelningen förradiologi, Sunderbysjukhus, LuleåE-post: lennart.flygare@nll.se80Tandläkaren har länge varit sin egen radiologoch diagnostiserat sjukdomstillstånd i tänderoch omkringliggande benvävnad. I dagremitterar många tandläkare i Norden tilloral eller medicinsk radiolog för utvidgade radiologiskaundersökningar där det är aktuellt medmer avancerade metoder för att påvisa allvarligasjukdomstillstånd i skelett och mjukvävnad. Ultraljudsundersökningarhar använts som metod imedicinsk diagnostik sedan i början av 1950-talet,då Wild och Reid [1] och Howry och Bliss [2] lyckadesavbilda inre organ med hjälp av ultraljud. Idag används ultraljudsundersökningar speciellt isamband med graviditetsdiagnostik och diagnostikav bröstcancer, och mer generellt i diagnostikav inre organ och mjukvävnad, som stora blodkärl,muskulatur, nervvävnad och körtlar.Typiska vävnadskaraktäristika gör ultraljudsundersökningarlämpliga för att klassificera inflammatoriska,neoplastiska, kongenitala, traumatiskaoch vaskulära lesioner. Dessutom ärultraljud en utmärkt undersökningsmetod föratt lokalisera lesioner och för att följa lesionersprogression och regression. I huvud- och halsområdethar ultraljudsundersökningar hittillsmest använts för diagnostik av spottkörtlar [3–5]och tumörer [6–9], men har på senare tid ocksåanvänts i samband med diagnostik av käkleder[10–12] och vid bedömning av svullnader i ansiktsmuskulaturen[13].så fungerar ultraljudUltraljud fungerar i princip som ett ekolod.Apparaten skickar in ljudvågor i kroppen och»lyssnar« efter ekot. Ultraljudsundersökningarbaseras på ljudvågor med en frekvens på 1–20megahertz (MHz); högre än det mänskliga öratkan uppfatta. Givaren på en ultraljudsapparatfungerar både som en sändare och en mottagare.Ultraljudsgivaren (piezoelektrisk tryckgivare)som sitter längst ut på handstycket, sätts i svängningav elektriska signaler i megahertzområdet.Ljudvågor skickas in i vävnaden, reagerar medden, reflekteras tillbaka och producerar elektriskasignaler som i sin tur omvandlas till en bild påen skärm.Man kan göra både extraorala och intraoralaundersökningar, och använder olika ljudhuvudenoch olika frekvens på ljudvågorna beroendepå hur djupt strukturerna som man ska undersökaligger. För djupt liggande strukturer rekommenderasatt man använder ultraljudsgivaremed en frekvens på cirka 5 MHz. För mer ytligastrukturer rekommenderas ultraljudsgivare påöver 5–8 MHz. Jämfört med andra undersökningsmetoderär ultraljudsundersökningar i höggrad beroende av undersökarens anatomiska ochpatofysiologiska kunskaper, manövrering av ultraljudsgivarenoch tolkning av ultraljudsbilder irealtid (14). Figur 1 visar en ultraljudsundersökningmed vävnadskaraktäristika av normal muskulaturoch normal körtelvävnad.ultraljudsundersökningar av spottkörtlarNormalanatomiGlandula submandibularis ligger i det submandibuläraspatiet i höjd med musculus digastricusanteriora buk. På ultraljud visar körteln enhomogen struktur som reflekterar ultraljud ochger upphov till eko bättre (hyperekogen) jämförtmed omgivande muskulatur. Ibland kan man seintraglandulära gångar som tunna hyperekogenatandläkartidningen årg 101 nr 2 2009

VETENSKAP & KLINIKTEMA BILDGIVANDE TEKNIKERFigur 1a, b. Ultraljudsundersökning av munbotten. Schematisk bild visar placeringen av ljudhuvudet.a) Glandula submandibularis i bildens övre vänstra hörn. b) Främre delen av munbotten. d=m. digastricus,m=m. mylohyoideus, t=tunga. Observera att bilderna presenteras upp och ner, som i kliniken.linjer. Körteln har två delar, en stor yttre del ochen mer posterior, superiort djup del som omgermusculus mylohyoideus bakre kant. Huvudutförsgången(Whartons duct) utgår från hilumcentralt i körteln och löper medialt om m. mylohyoideusoch glandula sublingualis fram tillmynningen i främre munbotten vid carunculasublingualis. Utförsgången är ofta svår att identifierai normala körtlar och framträder tydligastnär den är patologiskt utvidgad.Glandula parotis ligger huvudsakligen dorsaltom bakre kanten på ramus mandibulae och delasav facialisnerven i en yttre och en djupare liggandedel. Parotiskörteln framträder på ultraljudsom homogen och hyperekogen jämfört med omgivandemuskulatur. Det är inte ovanligt att denyttersta delen har en anterior utlöpare buckaltom ramus mandibulae. Den djupa delen är svåratt undersöka i sin helhet med ultraljud eftersomden ligger i skuggan av underkäken.Facialisnerven kan normalt inte ses på ultraljud,men man kan ledas fram till dess position där denligger omedelbart lateralt om vena retromandibularisoch arteria carotis externa. Bägge dessakärl löper genom parotiskörteln och kan tydligtidentifieras med ultraljudsdoppler. Utförsgången(ductus parotidea) utgår centralt i körteln, löperutanför massetermuskeln, svänger runt främrekanten, tränger igenom musculus buccinatorför att mynna på insidan av kinden i höjd medandra överkäksmolaren i papilla parotidea. Denframträder på ultraljud som en högekogen linje,men liksom i glandula submandularis kan utförsgångenvara svår att identifiera när den inte ärpatologiskt utvidgad. Lymfkörtlar ses normaltbåde submandibulärt och i parotiskörteln, vanligenpreaurikulärt eller i den kaudala delen avparotis.Ultraljudsundersökningar av misstänkt spottkörtelpatologiomfattar i regel munbotten (figur1) samt de stora spottkörtlarna glandula parotisoch submandibularis bilateralt. Bilaterala förändringarkan tyda på systemsjukdom, och vidunilateral patologi är det värdefullt att jämföramed utseendet på den friska sidan. Vår erfarenhetär att högupplösande ultraljudsapparaturtandläkartidningen årg 101 nr 2 2009Figur 2a, b. a) Pleomorft adenom i glandula parotis. Notera tydligtdefinierad avgränsning och homogen ekogenitet. b) Whartins tumör.Notera ekofattigt område i tumörens övre del som representerarcystisk förändring.med arbetsfrekvenser över 8 MHz är en förutsättningför undersökning av spottkörtlarna, ochett frekvensområde omkring 12–15 MHz är optimalt.Undersökningsresultatet beror i hög gradpå operatörens erfarenhet, skicklighet och kännedomom normalanatomin i området. Detta ären av svagheterna med ultraljudstekniken.PatologiUltraljudsteknikens stora fördel när det gällerundersökning av spottkörtlar är förutom frånvaroav röntgenstrålning, att den har mycket högsensitivitet när det gäller att upptäcka tumörer ispottkörtlarna. Ultraljud är således en bra förstauteslutningsmetod. Tumörer i spottkörtlarna ärovanliga. De flesta är benigna (70–80 %) och liggeri glandula parotis (80–90 %). Trots att bara 10–15procent av alla spottkörteltumörer förekommeri glandula submandibularis är den relativa incidensenav maligna tumörer så hög som cirka 50procent [15–17]. De vanligaste tumörerna i de storaspottkörtlarna är benigna pleomorfa adenomoch Warthins tumör (cystadenolymfom). Såvälbenigna som maligna tumörer i spottkörtlarnaär vanligtvis hypoekogena. Pleomorfa adenomär i regel avrundade i sin avgränsning och homo-81

VETENSKAP & KLINIKMøystad et alFigur 3a–c. Adenocystiskt karcinom i vänster glandula submandibularis hos 73-årig kvinna.a) Ultraljudsbilden visar ojämnt avgränsad expansivitet med inhomogen ekogenesitet. b) Transversal och c) frontal magnetiskresonanstomografibild (MR-bild) av samma patient. Kontrastförstärkta fettsupprimerade T1-viktade sekvenser. Tumören ärlokaliserad i den anteriora delen av glandula submandibularis och mäter 3,2x1,3x2,4 centimeter.gena i sin struktur, medan Warthins tumör oftaär oval och inhomogen med inslag av ekofattigaområden (figur 2). De vanligaste maligna spottkörteltumörernaär mukoepidermoid karcinomoch adenocystiskt karcinom (figur 3).Dessa tumörer har ofta en mer oregelbundenavgränsning och tecknas mer inhomogent änpleomorfa adenom. Ingen av de beskrivna tecknenpå ultraljud är emellertid utslagsgivande fördiagnos av dessa tumörer, och benigna tumörerFigur 4a–d. 70-årig kvinna med anamnes på måltidsrelaterad svullnad av höger kind. a) En vidutförsgång centralt i parotiskörteln som visar något inhomogen ekogenitet. b) Ultraljud visar påytan av m. masseter en högekogen struktur med bakskugga, som tolkas som förkalkat konkrement.Notera dilaterad utförsgång proximalt om konkrementet. c) Sialografi; lätt kontrastinjektionvisar konkrement som kontrastavgränsning (pil) ett par cm proximalt om utförsgångensmynning och d) efter att ha tagit bort kanylen hindrar konkrementet tömning av kontrasten somligger kvar i den dilaterade utförsgången proximalt om konkrementet (pil).82tandläkartidningen årg 101 nr 2 2009

VETENSKAP & KLINIKTEMA BILDGIVANDE TEKNIKERkan inte säkert skiljas från maligna tumörer trotsatt det har rapporterats om upp till 89 procentsensitivitet [18]. Ultraljud är emellertid en utmärktmetod för att styra provtagning genomfinnålspunktion eller grovnålsbiopsi, vilket ökarden diagnostiska träffsäkerheten [19, 20].Ultraljud har också en hög träffsäkerhet när detgäller diagnostik av spottstenar och följdtillståndsom akut spottkörtelinflammation. Spottstenarförekommer oftast i glandula submandibularis,enligt litteraturen i upp till 90 procent av fallen[21–24]. Vår kliniska erfarenhet är att det sannoliktförekommer spottstenar oftare i parotiskörtelnsutförsgång än vad som anges i litteraturen.Möjligen beror det på att stenar i ductus parotideaofta inte är förkalkade, och således inteär lätta att upptäcka med traditionella röntgenmetoder.På ultraljud uppträder spottstenar somkraftigt hyperekogena fokus som skuggar bakomliggandestrukturer [4]. Ofta ser man ocksådilaterade utförsgångar proximalt om spottstenen(figur 4, 5). En diagnostisk fallgrop kanvara luft blandad med saliv från munbotten somkan imitera spottsten i utförsgången till glandulasubmandibularis [25]. Akuta förändringar ispottkörteln uppstår regelbundet som en följd avobstruerande, symtomgivande spottstenar, ävenom den vanligaste genesen är viral eller bakteriellinfektion. Vid akut spottkörtelinflammationvisar den påverkade spottkörteln en lägre ekogenecitetän normalt, har en ickehomogen strukturoch är i regel förstorad. Utvidgade utförsgångarkan ibland ses som hypoekogena tubulära strukturermed hyperekogena väggar (figur 4–6).Andra tecken som ibland kan ses på ultraljudvid akut spottkörtelinflammation [26] är ökadblodgenomströmning och förstorade lymfkörtlar.Kroniska spottkörtelinflammationer visar iregel en mer ospecifik bild med små hypoekogenalesioner spridda i körtelvävnaden. Liknandeförändringar kan ses vid granulomatösasjukdomar som till exempel sarkoidos, Sjögrenssyndrom, eller vid lymfom och hiv-relateradeförändringar [25]. Ultraljudsundersökningen ärvid dessa tillfällen inte diagnostisk. Andra metodersom klinisk korrelation, laboratorieunder-Figur 5a, b. Man i 50-årsåldern kommermed smärtande svullnad i höger underkäkesom inte svarar på antibiotikaterapi.a) Ultraljud visar en kraftigt utvidgadutförsgång centralt i submandibulariskörteln(+) samt en centimeterstorhyperekogen struktur med ekoskuggaförenlig med en spottsten (pilspetsarna).b) Datortomografi visar en tydligtförkalkad spottsten (pil) och utvidgadeutförsgångar intraglandulärt proximaltom stenen (pilspetsen) som bekräftarfynd på ultraljud.(Bilder dr Lukin & dr Jansson, Kalix sjukhus.)Figur 6a–c. Sialoadenit. a) Ultraljud visar utvidgad utförsgång och inhomogen ekogenesitet i vänster glandula parotis och b)normal körtel på höger sida. c) Sialogram av vänster glandula parotis visar tunn, delvis stenoserat distalt segment av utförsgångenmed utvidgade proximala gångar intraglandulärt (svart pil).tandläkartidningen årg 101 nr 2 200983

VETENSKAP & KLINIKMøystad et alsökningar, finnålsaspirationsbiopsier (fnab) ochavancerade radiologiska metoder som sialografi,datortomografi (ct) eller magnetisk resonanstomografi(mri) blir vägledande för diagnosen. Vikan sammanfatta att ultraljud är en användbarförsta linjens metod för undersökning av spottkörtlarna.Metoden är inte bara effektiv när detgäller att påvisa eller utesluta förekomst av tumörer,men kan vid många andra tillfällen ge ossen uppfattning om vilken typ av spottkörtelaffektionsom föreligger.TungbenSköldkörtelbroskMembranacrikothyreoideaultraljud av cervikala lymfkörtlarKlassificering av lymfkörtlarDet finns omkring 800 lymfkörtlar i kroppen,varav 300 är lokaliserade i halsområdet. AmericanJoint Committee on Cancer (ajcc) delar i sinklassificering av lymfkörtlar in palpabla cervikalalymfkörtlar i 7 nivåer, baserade på platsspecifiktdränage av den metastaserade tumören [27] (figur7). Här ska poängteras att lymfkörtlarna i parotis,som alltid bör undersökas systematiskt medultraljud, inte har tagits med i klassificeringen.En del av lymfkörtlarna i ajcc-klassificeringenkan inte avbildas med hjälp av ultraljudsundersökning.m. sternocleidomastoideusFigur 7. AJCC-klassificering av cervikala lymfknutor.Nivå I: submentala och submandibulära lymfknutor. Nivå II: juguläralymfknutor (ligger över tungbenet). Nivå III: mellersta jugulära lymfkörtlar(ligger mellan hyoidbenet och krikoidbrosket). Nivå IV: nedrejugulära lymfkörtlar (ligger nedanför krikoidbrosket). Nivå V: i denbakre triangeln begränsad anteriort av m. sternocleidomastoideus.Nivå VI: anteriora cervikala lymfkörtlar. Nivå VII: övre mediastinalalymfkörtlar (visas inte).Figur 8. Transversalt snitt av halsens vänstrasida. M. sternocleidomastoideusär markerad med (SCM), vena jugularisinterna (VJI), arteria carotis comunis (CCA),lymfknuta (N), glandula thyroidea (TG).Cervikala lymfkörtelmetastaserCervikala lymfkörtelmetastaser är vanliga hospatienter med skivepitelkarcinom i huvud- ochhalsregionen redan tidigt i sjukdomsförloppet.Behandlingsplanering och prognos baseras påkunskaper om tumörens omfattning (T-stadium)och graden av spridning till regionala lymfkörtlar(N-stadium). Datortomografi och/eller magnetiskresonanstomografi är vanligt förekommandebildmodaliteter. Ultraljudsundersökninganvänds som kompletteringsundersökning ihalsområdet.Lymfkörtelmetastaser på halsen är platsspecifikaoch kunskap om dess specifika utbredningunderlättar identifieringen av metastaser. Vid tillexempel munhålecancer förekommer metastaserprimärt submentalt, submandibulärt och i övrehalsregionen. Ultraljud är användbart, speciellti den postoperativa fasen och de gånger som detkrävs ultraljudsvägledd aspirationsbiopsi medfinnål. En annan fördel med ultraljud är att mankan upptäcka onormala tillstånd i lymfkörtlarnasarkitektur och vaskularitet. Begränsningenmed ultraljudsundersökningar är kopplad till detfaktum att 25 till 40 procent av patienterna harmikrometastaser, trots normala fynd i undersökningen[28].Normala, reaktiva,och cervikala lymfkörtelmetastaserLymfkörtlar är lätta att identifiera med ultraljudinom den mer ekogent omkringliggande bindochfettvävnaden. Normala lymfkörtlar visar sighypoekogena till ekofria och är vanligtvis ovalaeller flata (figur 8). Ett ekogent hilum är ett karaktäristisktdrag hos normala cervikala lymfkörtlar(figur 9). På flata lymfkörtlar kan hilum ses somen tunn ekogen linje.Lymfkörtlar som innehåller särskilt mycketfett har ett tjockare hilum, medan det är mindresannolikt att mindre lymfkörtlar har ett ekogent84tandläkartidningen årg 101 nr 2 2009

VETENSKAP & KLINIKTEMA BILDGIVANDE TEKNIKERFigur 9a, b. a) Normal liten lymfkörtel i glandulaparotis med typiskt placerat ekogent hilum (längdsnitt).b) Normal submandibulär lymfkörtel somvisar ett ekogent hilum som fortsätter över i omgivandefettvävnad.Figur 10. Inflammatorisk submandibulärlymfkörtel orsakad av dentalinfektion på en 11-årig pojke.Körteln är oval med väldefinieradegränser och ett ekogent hilum.»I dag används ultraljudsundersökningari ökande grad som metodför att vägleda eller guida radiologeroch kirurger under biopsitagning,läkemedelsbehandling samt före,under och efter kirurgiska ingrepp. «hilum. Ultraljudsdoppler kan visa normalt vaskulärtmönster vid hilum, även om ekogent hiluminte är synligt.Storleken på cervikala lymfkörtlar kan varierai olika områden på halsen. Normala jugulodigastricuskörtlar,nära käkvinkeln, är vanligtvis störreän lymfkörtlar i andra regioner. Reaktiva förstoradelymfkörtlar ses i samband med akuta ochlångvariga kroniska inflammatoriska processer.Reaktiva förstorade lymfkörtlar behåller, precissom normala lymfkörtlar, en oval form och vanligtvisett ekogent hilum (figur 10). Lymfkörtelmetastaserär runda och har sällan ett ekogenthilum, ett ultraljudstecken som ger stark misstankeom malignitet (figur 11).Lymfkörtlars form kan anges som förhållandetmellan lymfkörtelns korta och långa axel (shortto-longaxis), S:L-ratio. En S:L-ratio mindre än0,5 indikerar en oval lymfkörtel, medan en lymfkörtelmed en S:L-ratio större än 0,5 är en rundlymfkörtel [29]. Normala cervikala lymfkörtlarhar vanligtvis en större diameter i längdriktningen(parallellt med vena jugularis interna) och enmindre diameter i transversalplanet.På patienter med cancer i huvud- och halsregionenska alltid förstorade lymfkörtlar gemisstanke om metastaser. Storleken är det oftastanvända kriteriet för att differentiera lymfkörtelmetastaserfrån normala lymfkörtlar. Sensitivitetenoch specificiteten beror mycket på detcut-off-värde (känsligheten) som används. Närman använder storlek som kriterium anses denFigur 11. Ultraljudsdoppler visar en liten rundlymfkörtelmetastas (pil). Lymfkörteln ärhypoekogen, avaskulär och utan ett ekogenthilum.minsta diametern i transversalplanet som denmest pålitliga diametern. Storleken är dock i siginget pålitligt kriterium när man undersökerlymfkörtlar utan andra ultraljudskaraktäristikamåste också bedömas.När man använder ultraljudsdoppler har normalaoch reaktiva lymfkörtlar en tendens att seut som om de är vaskulariserade vid hilum ellerär avaskulära [30]. Maligna lymfkörtlar visar tydligakapsulära blodkärl förutom, eller i stället förnormala blodkärl, vid hilum (31).Intranodulär cystisk nekros är ett vanligt fyndi lymfknutemetastaser från skivepitelkarcinom.Förekomsten av nekros ökar med storleken pålymfkörteln. Cystisk nekros ses som ett hypoekogentområde inne i lymfkörteln. Dessa hypoekogenaområden är svåra att identifiera ochdet nekrotiska området måste vara större än 3millimeter för att kunna ses på ultraljud [32, 33].Isoekogent, och till och med lite hyperekogentmönster, ses ofta i stora lymfknutemetastaser(figur 12). Solitära cystiska metastaser lateralt påtandläkartidningen årg 101 nr 2 200985

VETENSKAP & KLINIKMøystad et alFigur 12a, b. a) Stor lymfkörtelmetastas med nekros.b) Lymfkörtelmetastas med dåligt definierade gränser.Figur 13 a, b. a) Kontrastförstärkt axial CT-bild av en solitär cystiskhalslesion (pil) på en 53-årig man. Lesionen är lokaliserad mellansubmandibularkörteln och m. sternocleidomastoideus på sammaställe som en infekterad lateral halscysta. b) Ultraljudsbild av sammalesion påminner om en benign infektiös lateral halscysta. Lesionenvisade sig vara en skivepitelkarcinommetastas från en okänd primärtumör.halsen kan se pseudocystiska ut och får inte feldiagnostiserassom en infekterad lateral halscysta(figur 13).Ultraljudsvägledd undersökning och behandlingI dag används ultraljudsundersökningar i ökandegrad som metod för att vägleda radiologeroch kirurger under biopsitagning, läkemedelsbehandlingsamt före, under och efter kirurgiskaingrepp.Ultraljudsvägledd finnålsaspirationsbiopsiNär finnålsaspirationsbiopsi, fnab, är aktuell föratt diagnostisera lymfkörtlar och andra lesioneri huvud- och halsområdet görs de ofta under ultraljudsvägledning.Ultraljudsvägledd fnab kanupptäcka metastaser i cervikala lymfkörtlar närklinisk undersökning och undersökning medct och mr är negativ. Kunskap om de olika ultraljudskaraktäristikavid benigna och malignalymfkörtlar krävs när man bedömer om man skautföra finnålsbiopsi. På patienter med cancerbör indikationen för ultraljudsvägledd fnab bedömasmycket snabbt vid varje misstänkt lymfkörtel.Hos patienter utan känd malignitet kanvanlig ultraljudskontroll vara tillräcklig om enförstorad lymfkörtel i övrigt är normal. I dessafall är noggrann dokumentation väsentlig för enpålitlig efterkontroll. En ökning i lymfknutestorlekvid flera påföljande undersökningar ger misstankeom metastas.Ultraljudsvägledd fnab är förstahandsval viddiagnostisering av ytliga lesioner i huvud- ochhalsområdet [34]. Vid djupare liggande lesioner,som lymfkörtlar i det parafaryngeala spatiet, harintraorala ultraljudsvägledda undersökningarlett till lyckad provtagning och diagnostisering.En av de största fördelarna med en intraoral ultraljudsvägleddundersökning är att den gör detmöjligt att visualisera de största blodkärlen ochhindra skador på blodkärl under ingreppet [34].På senare tid har man visat att ultraljudsvägleddfnab i väsentlig grad kan bidra till att ställasvåra diagnoser. Tuberkulos i glandula parotis ärmycket sällsynt och en tuberkulosinfektion härär mycket svår att diagnostisera. Ultraljudsvägleddfnab har visat sig vara en viktig metod i sådanafall, efter att vanlig ultraljudsundersökninguteslutit tumör [35].Ultraljudsvägledd injektionsbehandlingSom behandling av patienter med starka smärtoroch påvisbar osteoartrit i käklederna användsinjektioner med kortison och natriumhyaluronsyra[36, 37]. I spottkörtlarna används ultraljudsvägleddainjektioner av botulinumtoxin a på patientersom har stora sociala problem med ökadsalivsekretion [38]. För patienter med cerebralpares eller andra kroniska neurologiska tillståndanvänds ultraljudsundersökning för att vägledabehandlaren in i parotiskörteln eller submandibulariskörtelnföre injiceringen av läkemedel.Spottkörtlarnas anatomi är mycket olika frånpatient till patient och de anatomiska förhållandenarunt körtlarna är svåra [39, 40]. En ultraljudsvägleddbehandling hjälper radiologen ellerkirurgen att injicera läkemedlet på rätt ställei körteln och förhindrar att det sätts i vitala kärloch vener.Ultraljudsvägledd kirurgisk behandlingI dag är ultraljud icke-invasiva, billiga, lättillgängligaoch repeterbara undersökningar sominte innebär joniserande strålning för patienten.Därför används undersökningen i ökande gradbland kirurger både före, under och efter olikatyper av kirurgisk behandling. Före och underoperation kan undersökningen vara lämplig föratt lokalisera blodkärl och nerver i operationsområdet.En nyligen publicerad in vitro-studiehar visat att tungnerven, som ligger mycketnära tänder och slemhinna, kan lokaliseras medhjälp av ultraljud [41]. Svårlokaliserade abscesseri ansiktet kan också lokaliseras med hjälp avintraoperativa ultraljudsundersökningar. Thiruchelvamet al [42] visade en patient med en86tandläkartidningen årg 101 nr 2 2009

VETENSKAP & KLINIKTEMA BILDGIVANDE TEKNIKERstor svullnad på höger sida av ansiktet där vanligblind extraoral incision och dränage inte leddetill minskning av svullnaden. Med hjälp av ultraljudsundersökningunder operationen kundekirurgen lokalisera resterande vätske- och varansamlingar,lägga in ett nytt dränage och kontrolleraatt vätskevolymen minskade.ct-undersökning anses av många som »gyllenestandard« för att identifiera och lokalisera främmandekroppar. En ny studie har visat att 90 procentav alla främmande kroppar upptäcks medhjälp av ultraljud mot 70 procent med ct [43].Om det går lång tid mellan en ct-undersökningoch operation kan en främmande kropp ha rörtsig till ett nytt område. Då behövs en ultraljudsundersökningunder ingreppet för att lokaliseraexakt var den främmande kroppen ligger. Holmeset al (2005) beskrev en man hos vilken manpå en ct-undersökning upptäcker en metallkulaunder tungan [4]. Under operationen hittademan ingen kula och måste sy igen utan att ha tagitbort metallkulan. Först efter att ha gjort enultraljudsvägledd undersökning under operationenkunde man lokalisera och ta bort kulan.Ultraljudsvägledning kan också vara till hjälpvid borttagning av spottsten i små spottkörtlar iläppen [45] och för att bestämma tumörers yttregräns mot frisk vävnad. I två fall där maligna tumörerhade invaderat hudytan var ultraljud överlägsetct för att ange lesionens periferi [46]. Medhjälp av ultraljud kan kirurgen markera de yttregränserna på hudytan och planera en rekonstruktionmed fria resektionsränder samtidigt somman kan bibehålla så mycket hud som möjligt.Intraorala ultraljudsundersökningarTraditionellt har ultraljudsapparater varit stora,dyra och huvudsakligen förbehållna sjukhusavdelningar.Inom medicinsk radiologi har intraoralaultraljudsundersökningar använts blandannat för att skilja peritonsillära abscesser fråncelluliter [47] till att skilja mellan medialt displaceradetonsiller orsakade av tumör, och förstoradetonsiller orsakade av inflammation [48].Inom odontologin har användningen av intraoralaultraljudsundersökningar fortsatt påförsöksstadiet. Olika ultraljudssystem med småultraljudsgivare är under utveckling i syfte attdiagnostisera tänder och alveolärt ben. Bärbaraultraljudsapparater blir också allt mer vanliga.Ny litteratur visar på spännande resultat därintraorala ultraljudsundersökningar har använtsför att diagnostisera karies [49], bedöma emaljtjockleki samband med erosioner [50], emaljförlusti samband med abrasioner [51], emaljsprickori tänder [52] och för att bedöma periapikala benlesioneroch marginalt ben [53, 54]. Gundappa etal (2006) utförde en in vivo-studie där syftet varatt undersöka hur lämpliga ultraljudsundersökningar,konventionella och digitala röntgenundersökningarvar för att identifiera periapikal»Inom odontologin har användningenav intraorala ultraljudsundersökningarfortsatt på försöksstadiet.«sjukdom, och hur de skiljde sig åt när det gälleratt differentiera periapikala cystor från granulomer.De fann att ultraljudsundersökning var denenda metod av de tre som kunde skilja mellangranulom och cysta. Nyligen publicerades en undersökningsom indikerar att ultraljud kan varaett alternativ till datortomografi när man ska bedömabuckalt och lingualt ben efter implantatbehandling[54]. Forskningsresultaten antyder attintraorala ultraljudsundersökningar kan ha enframtida potential som kompletterande diagnostiskmetod inom odontologin, men de kommersannolikt att kräva specialkompetens och utrustningmed specialanpassade ultraljudsgivareför svårtillgängliga områden i munhålan.englisH summaryUltrasound in the oral and maxillofacial regionAnne Møystad, Satu Apajalahti and Lennart FlygareTandläkartidningen 2009; 101 (2): 78–86An ultrasound examination is a non-invasive,inexpensive and easily available examination,which does not include ionizing radiation forthe patient. Therefore, it is increasingly used byradiologists and surgeons in the diagnosis andlocalization of lesions and foreign bodies in thehead and neck region. Ultrasonography has ahigh sensitivity with regard to the detection ofsalivary gland tumours, and is commonly usedas a complementary examination in the diagnosisof metastatic lymph nodes in patients withsquamous cell carcinomas of the head and neck.Patients with benign or malignant lesions in thehead and neck are rare but may occur in generaldental practice. The intention of this paper is tosummarize how ultrasonography is used todayin the diagnosis of lesions in the head and neckregion, focusing on salivary glands and cervicallymph nodes. Ultrasound-guidance during fineneedleaspiration biopsies (fnab), intraglandularinjections and surgical procedures, as well asresearch on intraoral ultrasound examinationswill be discussed.Den fullständiga referenslistankan rekvireras från huvudförfattaren.Artikeln är översatt från danskaav Nordisk Oversættergruppe,Köpenhamn.Referenslista,se nästa sida➤tandläkartidningen årg 101 nr 2 200987

VETENSKAP & KLINIKMøystad et alreferenser1. Wild JJ, Reid JM. Applicationof Echo-ranging techniquesto the determinationof structure of biologicaltissues. Science 1952; 115:226–30.2. Howry DH, Bliss WR. Ultrasonicvisualization of softtissue structures of thebody. J Lab Clin Med 1952;40: 579–92.3. Howlett DC. High resolutionultrasound assessment ofthe parotid gland. Br JRadiol 2003; 76: 271–7.4. Alyas F, Lewis K, Williams M,Moody AB, Wong KT, AhujaAT et al. Diseases of thesubmandibular gland asdemonstrated using highresolution ultrasound. Br JRadiol 2005; 78: 362–9.5. Shimizu M, Okamura K,Yoshiura K, Ohyama Y,Nakamura S, Kinukawa N.Sonographic diagnosticcriteria for screeningSjögren’s syndrome. OralSurg Oral Med Oral PatholOral Radiol Endod 2006;102: 85–93.6. Shozushima M, Suzuki M,Nakasima T, Yanagisawa Y,Sakamaki K, Takeda Y. Ultrasounddiagnosis of lymphnode metastasis in head andneck cancer. DentomaxillofacRadiol 1990; 19: 165–70.7. Ng SY, Songra A, Ali N,Carter JL. Ultrasound featuresof osteosarcoma of themandible-a first report. OralSurg Oral Med Oral PatholOral Radiol Endod 2001; 92:582–6.8. To EW, Tsang WM, Cheng J,Lai E, Pang P, Ahuja AT, YingM. Is neck ultrasound necessaryfor early stage oraltongue carcinoma withclinically N0 neck?Dentomaxillofac Radiol2003; 32: 156–9.9. Ariji Y, Maeda H, Naitoh M,Gotoh M, Izumi M, Aimiya Het al. Ultrasonographicevaluation and differentiationof tumorous lesions inthe floor of the mouth. Casereports and a review of theliterature. Oral Sci Int 2006;3: 135–44.10. Manfredini D, Tognini D,Melchiorre D, Zampa V,Bosco M. Ultrasound assessmentof increased capsularwidth as a predictor oftemporomandibular jointeffusion. DentomaxillofacRadiol 2003; 32: 359–64.11. Manfredini D, Tognini F,Melchiorre D, Bazzichi L,Bosco M. Ultrasonographyof the temporomandibularjoint: comparison of findingsin patients with rheumaticdiseases and temporomandibulardisorders. Apreliminary report. OralSurg Oral Med Oral PatholOral Radiol Endod 2005;100: 481–5.12. Brandlmaier I, Bertram S,Rudisch A, Bodner G, EmshoffR. Temporomandibularjoint osteoarthrosis diagnosedwith high resolutionultrasonography versusmagnetic resonance imaging:how reliable is highresolution ultrasonography?J Oral Rehabil 2003; 30:812–7.13. Sasaki J, Ariji Y, Sakuma S,Katsuno R, Kurita K, Ogi N,Ito Y, Ariji E. Ultrasonographyas a tool for evaluatingtreatment of the massetermuscle in temporomandibulardisorder patientswith myofascial pain.Oral Radiol 2006; 22: 52–7.14. Bratland SZ, Ødegaard S.Ultralydundersøkelse-noefor allmennpraksis? TidsskrNor Lægeforen 2007; 127:1923.15. Bradley MJ. Salivary glands.In: Ahuja AT, Evans RM,editors. Practical head andneck ultrasound. London,England: Greenwich MedicalMedia; 2000. p. 19–33.16. Silvers AR, Som PM. Salivaryglands. Radiol Clin NorthAm 1998; 36: 941–66.17. Renehan A, Gleave EN,Hancock BD, Smith P, Mc-Gurk M. Long-term followupof over 1000 patientswith salivary gland tumourstreated in a single centre. BrJ Surg 1996; 83: 1750–4.18. Wittich GR, Scheibe WF,Haget PC. Ultrasonographyof the salivary glands.Radiol Clin North Am 1985;23: 29–37.19. Howlett DC. High resolutionultrasound assessment ofthe parotid gland. Br JRadiol 2003; 76: 271–7.20. Howlett DC, Alyas F, WongKT, Lewis K, Williams M,Moody AB et al. Sonographicassessment of thesubmandibular space. ClinRadiol 2004; 59: 1070–8.21. Escudier MP, McGurk M.Symptomatic sialadenitisand sialolithiasis in theEnglish population: anestimate of the cost ofhospital treatment. Br DentJ 1999; 186: 463–6.22. Lustmann J, Regev E, MelamedY. Sialolithiasis: asurvey on 245 patients anda review of the literature.Int J Oral Maxillofac Surg1990; 19: 135–8.23. Marchal F, Dulgerov P,Becker M, Barki G, Disant F,Lehmann W. Specificity ofparotid sialendoscopy.Laryngoscope 2001; 111:264–71.24. Marchal F, Dulgerov P,Becker M, Barki G, Disant F,Lehmann W. Submandibulardiagnostic and interventionalsialendoscopy: newprocedure for ductal disorders.Ann Otol Rhinol Laryngol2002; 111: 27–35.25. Bialek EJ, Jakubowski W,Zajkowski P, Szopinski KT,Osmolski A. US of the majorsalivary glands: anatomyand spatial relationships,pathologic conditions, andpitfalls. Radiographics2006; 26: 745–63.26. Gritzmann N, RettenbacherT, Hollerweger A, MacheinerP, Hübner E. Sonography ofthe salivary glands. EurRadiol 2003; 13: 964–75.27. Fleming ID, Cooper JS,Henson DE, Hutter RW,Kennedy BJ, Murphy GP etal. American Joint Committeeon Cancer Stagingmanual, 5th ed., Philadelphia:Lippincott Raven;1997.28. Dillon WP. Cervical nodalmetastases: another look atsize criteria. Am J Neuroradiol1998; 19: 796–7.29. Ying M, Ahuja A, Brook F,Brown B, Metreweli C. Nodalshape (S/L) and its combinationwith size for assessmentof cervical lymphadenopathy:which cut-offvalue should be used?Ultrasound Med Biol 1999;25: 1169–75.30. Ying M, Ahuja M, Brook F,Metreweli C. Power Dopplersonography of normalcervical lymph nodes. JUltrasound Med 2000; 19:511–7.Odontologisk vetenskapfritt på nätetwww.tandlakartidningen.se88tandläkartidningen årg 101 nr 2 2009