JAIC-haverirapport

Recommendations

Info

Svenska experterMikael Huss, tekn. dr. (skeppsbyggnad)Olle Noord (t.o.m. 1997-06-15)Bengt Schager, fil.mag. (mänskligt beteendei organisationer), (t.o.m. 1997-09-08)Svensk observatörSten Anderson, sjökapten, SjöfartsverketSvensk administratörGunnel Göransson, Statens haverikommissionStatusDen gemensamma haverikommissionenbildades med syfte att finna orsaken tillolyckan, att utreda varför antalet dödsofferblev så stort och att lämna förslag tillåtgärder ägnade att bidra till att liknandeolyckor förhindras i framtiden.Vid kommissionens första sammanträdeden 29 september 1994 ansågs detväsentligt att kommissionen skulle uppträdasom en enhet när det gällde att draslutsatser och utge officiella rapporter. Isjälva utredningsarbetet skulle däremotdeltagarna från de tre länderna vara oberoende,utan någon skyldighet att rapporteratillbaka till eller att agera enligtanvisningar från de länder som hadeförordnat dem.ArbetsplanVid det första sammanträdet fördeladesutredningsarbetet mellan de estniska, finskaoch svenska ledamöterna av kommissionen.Kommissionen har haft 20 internasammanträden, som har upptagit sammanlagt51 dagar. Utöver kommissionensplenarsammanträden, har expertmötenoch möten i andra arbetsgrupperägt rum.Lokalisering av ESTONIAs vrakLokaliseringen av ESTONIAs vrak påbörjadesdagen efter olyckan, den 29september 1994. Vraket hittades den 30september 1994.Undervattensoperationer medfjärrmanövrerad undervattenskamera(ROV)Vraket filmades med en fjärrmanövreradundervattenskamera den 2 oktober 1994och för erhållande av ytterligare detaljer,därefter på nytt den 9–10 oktober 1994och den 19 juni 1996.Lokalisering och bärgning avbogvisiretESTONIAs bogvisir påträffades den 18oktober 1994. Det togs upp till ytan den18 november 1994 och fördes till Hangöi Finland.DykoperationerDykundersökningar av vraket, inklusiveen besiktning av området kring bogenoch av kommandobryggan, genomfördesden 2–5 december 1994.14 estonia – slutrapport.
ResuméDetta är den gemensamma haverikommissionensslutrapport om bakgrundenoch händelseutvecklingen som ledde tillro-ro passagerarfärjan ESTONIAs förlisningstrax före kl. 02.00 1 den 28 september1994 och om den därefter följanderäddningsinsatsen. Fartyget befann sigpå en reguljär resa från Tallinn till Stockholmmed 989 personer ombord.Rapporten består av fyra delar. Denförsta delen innehåller fakta om olyckan,räddningsinsatsen, ESTONIA och dessdrifthistoria samt en sammanfattning avde överlevandes vittnesmål. Den andradelen ger bakgrundsinformation eller andrafakta med anknytning till olyckan,t.ex. en kort bakgrundsredogörelse förpassagerarfärjetrafiken på Östersjön ochen genomgång av bogportshaverier. Dentredje delen redovisar resultaten av kommissionensanalys och utvärdering avolyckan och räddningsinsatsen. I dendelen ingår också kortare redovisningarav de enskilda utredningar som gjorts förkommissionens räkning. Detaljerade undersökningsrapporteroch kopior av deviktigaste underlagen finns samlade i ettseparat supplement. I den fjärde delenframläggs slutsatserna på grundval av detarbete som utförts av och för kommissionen.DEL 1FAKTAKapitel 1 ger fakta om de viktigaste händelsernaunder olycksresan och om självaolyckan samt en mycket kortfattadredogörelse för räddningsarbetet.Kapitel 2 redogör för fartygets drifthistoriaunder finsk och estnisk flaggmed tonvikt på organisationen för driftenoch på vilka erfarenheter delägarna itrafiken Tallinn–Stockholm hade. Kapitel2 innehåller även allmän statistik omvågförhållanden som fartyget mött undersin tidigare seglationshistoria.Kapitel 3 är en allmän teknisk beskrivningav ESTONIA med särskild inriktningpå bogvisirs- och rampinstallationerna,med detaljerade tekniska dataom konstruktion och uppbyggnad av dessaslåssystem, inklusive övervakning ochkontroll. Fartygets historia – särskilt bogvisiretsoch rampinstallationernas – medavseende på underhåll, ändringar, skadoroch reparationer redovisas. Nöd- och livräddningsutrustningoch tillhörande arrangemangombord redovisas summariskti 3.4. Fartyget var byggt för att uppfyllaföreskrifterna i en lång rad uppräknadeinternationella konventioner och efterlevnadenav föreskrifterna var dokumenteradeav certifikat. Frågan om kollisionsskottetsöverensstämmelse med gällande normerdiskuteras något mer ingående. Devid olyckstidpunkten gällande certifikatengranskas och ändringarna av ordalydelseni det viktigaste certifikatet, PassengerShip Safety Certificate, som måsteförnyas varje år, förklaras i detalj.Kapitel 4 beskriver organisationen avverksamheten ombord med arbetsrutineroch innehåller kortfattad informationom utbildning och behörighet hossamtliga däcks- och maskinbefäl som vari tjänst under olycksresan. Säkerhetsorganisationenbeskrivs i sin helhet.Kapitel 5 är det andra kapitel somdirekt behandlar olyckan. De yttre omständigheterna– vind, sjöhävning, siktoch strömförhållanden under olycksresan– beskrivs på grundval av informationsom inhämtats från meteorologiskainstitut. Kapitlet avslutas med en beräkningav ESTONIAs fart under resan. Fartprofilenhar konstruerats med ledning avDGPS- registreringar för passagerarfärjanSILJA EUROPAs fart och jämförs medobservationer av den faktiska farten.Kapitel 6 är en sammanställning avalla utsagor som gjorts av de överlevandeoch täcker deras upplevelser från tidenomedelbart före olyckan fram till räddningen.Kapitlet är indelat i två delar. Iden första delen relateras vittnesmål somlämnats av de enskilda besättningsmedlemmarsom hade vakt under olyckan;den andra delen innehåller en sammanfattningav vittnesmål både från passagerareoch från övriga besättningsmedlem-1Om annat ej sägs är alla klockslag angivna i estnisk tid = UTC + 2 timmar..estonia – slutrapport 15
Page 1 and 2: SLUTRAPPORTRo-ro passagerarfärjanM
Page 3 and 4: Rapporten har översatts från enge
Page 5 and 6: 4 estonia - slutrapport.
Page 7 and 8: FörordDen gemensamma haverikommiss
Page 9 and 10: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 11 and 12: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 13: Den gemensammahaverikommissionenTil
Page 17 and 18: esättningens agerande och ansträn
Page 19 and 20: DEL 1 FAKTA.estonia - slutrapport 1
Page 21 and 22: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 23 and 24: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 25 and 26: engagerade i driften av ESTONIA. Fi
Page 27 and 28: KAPITEL 3Fartyget3.1Bakgrund3.1.1Ko
Page 29 and 30: Figur 3.1 ESTONIA: Generalarrangema
Page 31 and 32: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 33 and 34: Ackumulatorer för reservkraft vidb
Page 35 and 36: Förutom utrustningen i radiohytten
Page 37 and 38: av visirets gångjärn. Bordläggni
Page 39 and 40: ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 41 and 42: ”a.) I motsats till den praxis so
Page 43 and 44: järn hade enligt muntlig informati
Page 45 and 46: Det fanns ingen standardiserad last
Page 47 and 48: Bureau Veritas utförde den första
Page 49 and 50: KAPITEL 4Verksamhetombord4.1Allmän
Page 51 and 52: AndremaskinistenAndremaskinisten va
Page 53 and 54: LivbåtslarmLivbåtslarmet - sju ko
Page 55 and 56: KAPITEL 5De yttreförhållandenaund
Page 57 and 58: som täckte norra Skandinavien och
Page 59 and 60: och riktning har emellertid senare
Page 61 and 62: KAPITEL 6Sammandrag avvittnesmål f
Page 63 and 64: 8. Den 25 januari 1996 i Tallinn av
Page 65 and 66:
mängd pressades in från rampens s
Page 67 and 68:
ande elsystemet. I ett senare vittn
Page 69 and 70:
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 71 and 72:
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 73 and 74:
lösa föremål i toalettutrymmet o
Page 75 and 76:
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 77 and 78:
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 79 and 80:
det blev allt svårare att ta sig u
Page 81 and 82:
hjälpa varandra ut. En besättning
Page 83 and 84:
Efter en kort stund, när fartygets
Page 85 and 86:
Plötsligt kantrade flotten och åt
Page 87 and 88:
inte längre kämpa i en vattenfyll
Page 89 and 90:
sade att flotten läckte och därf
Page 91 and 92:
KAPITEL 7Räddningsinsatsen7.1Samma
Page 93 and 94:
tionen (SOLAS-konventionen) är den
Page 95 and 96:
ekommit mellan MRCC Åbo och MRCCSt
Page 97 and 98:
gan. Den sistnämnda metoden - där
Page 99 and 100:
Nödtrafikens text finns utskriven
Page 101 and 102:
Tabell 7.5 (forts.)Tid Händelse024
Page 103 and 104:
Fartyg Typ Redare/ Rutt Max. Brutto
Page 105 and 106:
OSC ledde fartygens och helikoptrar
Page 107 and 108:
flotten. Det visade sig omöjligt a
Page 109 and 110:
Tabell 7.7 (forts.)X 92MI-8:X 92, X
Page 111 and 112:
NIA förmodligen hade sjunkit, besl
Page 113 and 114:
Y␣ 68 visste att Q␣ 91 (se ovan
Page 115 and 116:
Y 61 (Boeing Kawasaki)Y 61 startade
Page 117 and 118:
Tabell 7.9 Överlevande, identifier
Page 119 and 120:
KAPITEL 8Konstaterandenefter olycka
Page 121 and 122:
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 123 and 124:
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 125 and 126:
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 127 and 128:
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 129 and 130:
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 131 and 132:
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 133 and 134:
niska isbrytaren TARMO och de funge
Page 135 and 136:
DEL 2 ANKNYTANDE FAKTAestonia - slu
Page 137 and 138:
KAPITEL 9Internationellakonventione
Page 139 and 140:
äckligt stränga för att kunna go
Page 141 and 142:
Även om ro-ro fartyg hade gått f
Page 143 and 144:
KAPITEL 10Ro-rofärjetrafikenshisto
Page 145 and 146:
10.3LastdäcksarrangemangLastdäcke
Page 147 and 148:
KAPITEL 11Olyckor ochtillbud medbog
Page 149 and 150:
Tabell 11.1 Skador på och förstä
Page 151 and 152:
DEL 3 ANALYS OCH UTVÄRDERINGestoni
Page 153 and 154:
KAPITEL 12Redovisning avseparataund
Page 155 and 156:
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 157 and 158:
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 159 and 160:
som noterats vid simuleringarna och
Page 161 and 162:
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 163 and 164:
FRIBORD [m]○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 165 and 166:
och vilken belastningsnivå det kun
Page 167 and 168:
att de urpsrungliga måtten för ö
Page 169 and 170:
sprickbildning i rötterna och att
Page 171 and 172:
KAPITEL 13Olycksförloppet13.1Väde
Page 173 and 174:
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 175 and 176:
att hon hade lämnat Tallinn 15 min
Page 177 and 178:
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 179 and 180:
Det första nödanropet från ESTON
Page 181 and 182:
en halvtimme under de förhållande
Page 183 and 184:
Inströmningshastigheten beroddeeme
Page 185 and 186:
KAPITEL 14Ägarförhållandenoch dr
Page 187 and 188:
KAPITEL 15Utvärdering avvisir- och
Page 189 and 190:
varvet som konstruktionsbelastninga
Page 191 and 192:
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 193 and 194:
last som först angrep på babordss
Page 195 and 196:
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 197 and 198:
som en isolerad företeelse och ing
Page 199 and 200:
KAPITEL 16Analys avutrymningen16.1U
Page 201 and 202:
Andra utrymningshinder utgjordesav
Page 203 and 204:
KAPITEL 17Räddningsinsatsen17.1Inl
Page 205 and 206:
serad radar satte MARIELLA kurs mot
Page 207 and 208:
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 209 and 210:
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
Page 211 and 212:
manövrerades manuellt. Under rädd
Page 213 and 214:
däck. Dessa olägenheter minskade
Page 215 and 216:
(Lehtikuva Oy)○ ○ ○ ○ ○
Page 217 and 218:
KAPITEL 18Efterlevnad avbestämmels
Page 219 and 220:
KAPITEL 19Regelverketsutveckling ef
Page 221 and 222:
DEL 4 SLUTSATSER.estonia - slutrapp
Page 223 and 224:
KAPITEL 20UndersökningsresultatOly
Page 225 and 226:
KAPITEL 21SlutsatserVisirhaveriet
Page 227 and 228:
KAPITEL 22RekommendationerInledning
Page 229:
POSTADRESS: 106 47 STOCKHOLMFAX 08-
show all

JAIC-haverirapport

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?