JAIC-haverirapport

SLUTRAPPORTRo-ro passagerarfärjanMS ESTONIAsförlisning i Östersjönden 28 september 1994Svensk översättningDen för Estland, Finland och Sverigegemensamma haverikommissionen

SlutrapportRo-ro passagerarfärjanMS ESTONIAsförlisning i Östersjönden 28 september 1994Svensk översättningDen för Estland, Finland och Sverigegemensamma haverikommissionen.estonia – slutrapport 1

Rapporten har översatts från engelska. Om den svenska texten avviker från den engelska,gäller den engelska texten.Typografi, layout: Mia Marjomäki, Edita Ab.Illustrationer: Tim R. E. Autero, Pertti Broas, Polisen i Finland, Gunnel Göransson,Tuomo Hokkanen, Hilkka Hänninen, Kai Katajamäki, Matti Kiipula, Risto Laiho,Lehtikuva Oy, MacGREGOR Oy, Antti Rantanen, Paula Raivio, Magnus Rietz,Sakari Rintala, SSPA, Sven Lindahl, Lars Ternblad AB, Hans WermelinOmslagsfoto: Pekka FrimanUndervattensfoto: Finska gränsbevakningen och Rockwater A/SNautiska kartor: © Finska Sjöfartsstyrelsen© Den gemensamma haverikommissionen för MS ESTONIA och Edita Ab.ISBN 91-38-31458-4Edita AbHelsingfors 1998Den gemensamma haverikommissionenESTLAND: Transportministeriet, Viru 9, Tallinn EE-0101Tfn + 372-6 397 613, Fax +372-6 397 606FINLAND: Haverikommissionen, Georgsgatan 36, FIN-00100 HelsinkiTfn + 358-9 1825 7635, Fax + 358-9 1825 7811SVERIGE: Statens haverikommission, P.O. Box 12538, SE-102 29 StockholmTfn + 46-8 441 38 27, Fax +46-8 441 38 212 estonia – slutrapport.

Förord till den svenska översättningenI december 1997 överlämnade den för Estland, Finland och Sverige gemensammahaverikommissionen sin slutrapport med anledning av passagerarfärjan MS ESTONIAsförlisning den 28 september 1994. Rapporten är avfattad på engelska som också varitkommissionens arbetsspråk. I och med att rapporten överlämnades hade kommissionenslutfört sitt uppdrag.Statens haverikommission har låtit göra nu föreliggande svenska översättning avslutrapporten. Auktoriserade translatorn Bo Widegren har gjort ett första utkast tillöversättning som sedan har bearbetats av den svenska delen av den gemensammahaverikommissionen; Ann-Louise Eksborg, Hans Rosengren, Olle Noord (ledamöter),Mikael Huss (expert), Sten Anderson (observatör) och Gunnel Göransson (administratör).Såsom framgår av missivet till slutrapporten är det den engelska versionen som harvitsord. Om det skulle föreligga några skillnader i betydelse mellan den svenskaöversättningen och den engelska grundtexten, är det således den engelska texten somgäller.Vid arbetet med översättningen har några smärre sakfel hittats i den engelska texten.Dessa har anmärkts i noter.Det står var och en fritt att, med angivande av källan, för publicering eller annat ändamålanvända allt material i denna översättning. Detta gäller såväl texter som bilder, tabelleroch figurer.För den svenska delen av kommissionenAnn-Louise Eksborg.estonia – slutrapport 3

4 estonia – slutrapport.

December 1997ESTONIARegeringen i republiken EstlandSlutrapport om MS ESTONIAs förlisningden 28 september 1994Enligt en överenskommelse mellan Estland, Finland och Sverige som träffats av de treländernas statsministrar, bildades den 29 september 1994 en för de tre ländernagemensam haverikommission, med uppgift att undersöka passagerarfärjan MS ESTO-NIAs förlisning den 28 september 1994. Kommissionen består av tre ledamöter frånrespektive land under ordförandeskap av en av de estniska ledamöterna – ESTONIAförde estnisk flagg. Varje land har utsett experter att biträda kommissionen.I april 1995 gav kommissionen ut en delrapport som behandlade tekniska frågor ochslutsatser. Kommissionen har nu slutfört sin uppgift och presenterar slutrapporten omolyckan. I stort gäller fortfarande de slutsatser som fanns i delrapporten. Förutomtekniska frågor omfattar denna slutrapport alla övriga faktorer och omständigheter somhar befunnits bidra till uppkomsten och utvecklingen av olyckan. Om det föreliggernågra skillnader i betydelse mellan översättningar av den engelska texten, är det denengelska texten som gäller. Kommissionen är enig på alla punkter i slutrapporten.för Estland för Finland för SverigeUno Laur Kari Lehtola Ann-Louise EksborgOrdförandeHeino Jaakula Heimo Iivonen Hans RosengrenJaan Metsaveer Tuomo Karppinen Olle NoordLikalydande till:Statsrådet i republiken FinlandRegeringen i kungadömet Sverige.estonia – slutrapport 5

FörordDen gemensamma haverikommissionen har slutfört sin utredning om MS ESTONIAsförlisning, en katastrof som krävt det högsta antalet dödsoffer i fredstid i Östersjön.Kommissionen har noggrant beaktat allt tillgängligt underlag som har direkt sambandmed olyckan och räddningsinsatsen. I detta underlag ingår dokument och uppgifterom fartyget och dess drift, vittnesmål, analys av aktuella väder- och sjöförhållanden,resultat av dykarnas undersökningar och analys av det bärgade bogvisiret. För att nåfullständig kunskap om händelseförloppet har kommissionen därtill låtit utförateoretiska och experimentella studier för att på ett mera detaljerat sätt analyserafartygets rörelser och belastningar i sjögång, hållfasthet, manöveregenskaper ochstabilitet vid vattenfyllning. Vidare har kommissionen ansett det nödvändigt attundersöka konstruktionsunderlaget och drifthistorien för fartyget och att insamlainformation om andra tillbud med skadade bogvisir samt att ta upp rättsliga ochadministrativa frågeställningar.Denna slutrapport omfattar alla faktorer och omständigheter som anses ha bidragit tillolyckans utveckling och utfall. I rapporten redovisar kommissionen de fakta manfunnit, analyser och utvärderingar, slutsatser som dragits på grundval av arbetet ochde rekommendationer som gjorts för att bidra till förebyggandet av liknande olyckori framtiden. Det grundläggande syftet med att utreda olyckan har varit att fastställaomständigheterna kring och orsakerna till den, i syfte att förbättra sjösäkerheten ochundvika ytterligare olyckor. Det är inte kommissionens uppgift att fördela ansvar ellerrikta klander, i den mån detta inte är nödvändigt för att utredningens huvudsyfte skallkunna fullgöras.Många personer och organisationer har i hög grad bidragit med stöd, råd och assistanstill kommissionen. Deras insatser erkänns tacksamt.Under utredningens gång har olika omständigheter medfört förändringar med avseendepå vilka personer som varit ledamöter i kommissionen och vilka som varitanlitade som experter. Det är med stor saknad vi minns Börje Stenström och SimoAarnio, som inte fick uppleva slutrapportens färdigställande. Deras sakkunskap ochbidrag till rapporten var av största värde.Slutligen vill kommissionen framföra sin djupaste medkänsla med anhöriga ochvänner till dem som omkom i olyckan..estonia – slutrapport 7

INNEHÅLL○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○FörordDen gemensamma haverikommissionen 13Tillsättning 13Status 14Arbetsplan 14Resumé 15DEL 1 FAKTA1 Olyckan 212 Ägarförhållanden ochtrafikhistoria 232.1 Trafikhistoria under finsk flagg 232.2 Under estnisk flagg 232.3 Trafikhistoria med avseende påvågförhållanden 253.3.5 Manöver-, övervaknings- och kontrollsystemför bogvisiret och rampen 413.3.6 Besiktningar, underhåll, skador och reparationer 423.4 Arrangemang och utrustning för nödsituationeroch livräddning 433.4.1 Allmänt 433.4.2 Livbåtar och flottar 433.4.3 Livbojar och flytvästar 443.4.4 Flytande nödradiosändare (EPIRBs) 443.4.5 Larmsystem 443.4.6 Utrymningsvägar och instruktioner 443.4.7 Information till passagerarna 443.5 Lasthanteringssystem 443.5.1 Lastsurrningsutrustning 443.5.2 Rutiner och instruktioner 443.6 Certifikat och besiktningar 453.6.1 Efterlevnad av internationella konventioner 453.6.2 Certifikat som gällde vid olyckan 453.6.3 Efterlevnad av bestämmelser om kollisionsskottetsplacering 463.6.4 Föreskrivna besiktningar 463.6.5 Klassningssällskapets besiktningar 473.7 Fartygets manöveregenskaper 473.7.1 Allmänna iakttagelser 473.7.2 Fartresurser 473.7.3 Stabilitetsdokumentation 473.7.4 Sjöegenskaper 483 Fartyget 273.1 Bakgrund 273.1.1 Kontrakt, specifikation, bygge och leverans 273.1.2 Nybyggnadsbesiktning 283.2 Allmän beskrivning och data 283.2.1 Generalarrangemang 283.2.2 Skrov och däcksarrangemang 313.2.3 Framdrivnings- och kontrollsystem 323.2.4 Elsystem 323.2.5 Ballastsystem 333.2.6 Bildäcksarrangemang 333.2.7 Bryggans utformning 333.2.8 Utrustning och system för navigering 343.2.9 Kommunikationsutrustning 343.2.10 Underhåll, ombyggnader och skador 353.3 Bogvisirs- och rampinstallation 353.3.1 Allmänt 353.3.2 Detaljerad teknisk beskrivning av bogvisiret 363.3.3 Konstruktionsunderlag för bogvisiret och desslåsanordningar 403.3.4 Detaljerad beskrivning av bogens lastramp 414 Verksamhet ombord 494.1 Allmänt 494.2 Besättningen 494.2.1 Fartygets bemanning 494.2.2 Däcksbefälens och däcksmanskapetskvalifikationer 494.2.3 Maskinbefälens och maskinmanskapetskvalifikationer 504.2.4 Cateringpersonalen 514.3 Arbetsrutiner och arbetsorganisation 514.3.1 Däcksavdelningen 514.3.2 Maskinavdelningen 524.3.3 Cateringavdelningen 524.4 Säkerhetsorganisation 524.4.1 Säkerhetsorganisationens utveckling 524.4.2 Nödsignaler 524.4.3 Larmgrupper 534.4.4 Utbildning och övningar 548 estonia - slutrapport.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○5 De yttre förhållandena underresan 555.1 Tidtabell och rutt 555.2 Fartygets allmänna tillstånd vid avgång 555.3 Fartygets avgångskondition 555.4 Meteorologiska förhållanden 565.4.1 Väder 565.4.2 Vågor 575.4.3 Ljusförhållanden och sikt 585.4.4 Hydrologiska förhållanden 585.5 Fart 596 Sammandrag av vittnesmålfrån överlevande 616.1 Inledning 616.2 Sammandrag av vittnesmål från överlevandebesättningsmedlemmar på vakt 616.2.1 Sammandrag av den extra andrestyrmannensvittnesmål 616.2.2 Sammandrag av vakthavande matrosensvittnesmål 626.2.3 Sammandrag av tredjemaskinistens vittnesmål 646.2.4 Sammandrag av systemteknikerns vittnesmål 656.2.5 Sammandrag av motormannens vittnesmål 676.3 Sammandrag av vittnesmål från överlevandepassagerare och från besättningsmedlemmarsom inte hade vakt 676.3.1 Vittnesmål rörande lastsurrning 676.3.2 Rapporter från däck 1 686.3.3 Rapporter från däck 4 696.3.4 Rapporter från däck 5 716.3.5 Rapporter från däck 6 746.3.6 Rapporter från däck 7 766.3.7 Rapporter från däck 8 776.3.8 Rapporter från obestämda platser 786.3.9 Rapporter från trapporna 786.3.10 Rapporter från öppet däck, däck 7 806.3.11 Rapporter från vittnen i vattnet 836.3.12 Rapporter från vittnen i olika flytetyg 836.3.13 Sammandrag av vittnesmål rörande flytvästar 907 Räddningsinsatsen 917.1 Sammanfattning av räddningsarbetet 917.2 Räddningsorganisationen 927.2.1 Allmänt 927.2.2 Finland 937.2.3 Sverige 947.2.4 Estland 947.2.5 Samverkan 947.3 Marina nödradio-och säkerhetssystem samtnödtrafiken 957.3.1 Marina radiotrafiksystem 957.3.2 Passning av nöd- och säkerhetstrafik 967.3.3 Den inspelade nödtrafiken 987.3.4 Flytande nödradiosändare (EPIRBs) 997.4 Inledning av räddningsinsatsen 997.4.1 Allmänt 997.4.2 Insats 997.5 Räddningsinsatsen 997.5.1 Sjötrafiken i området 997.5.2 Allmänna kommentarer om fartygen 1037.5.3 Fartygens insats 1047.5.4 Allmänna kommentarer, helikoptrar 1077.5.5 Räddningshelikoptrarnas insats 1107.5.6 Insatser med flygplan 1157.5.7 Transport av räddade till säkerhet 1167.6 Det mänskliga utfallet 1167.6.1 Fakta om omkomna och överlevande 1167.6.2 Obduktionsresultat 1168 Konstateranden efter olyckan 1198.1 Vrakets lokalisering 1198.2 ROV-undersökningar 1198.3 Bärgning av visiret 1198.4 Dykarinsats 1198.5 Skador på vraket 1208.5.1 Vrakets allmänna skick 1208.5.2 Yttre skador på skrovet 1208.5.3 Skador på visiret 1218.5.4 Skador på rampen 1248.6 Skador på visir- och rampfästanordningarna 1258.6.1 Visirets bottenlås 1258.6.2 Visirets sidolås 1268.6.3 Visirets gångjärnsarrangemang 1268.6.4 Visirets manöversystem 1278.6.5 Rampens fäst- och låsanordningar 1288.6.6 Övervakningsanordningar för visir och ramp 1288.7 Inredningens skick 1298.8 Observationer på bryggan 1298.9 Dödsoffer 1298.10 Livräddningsutrustning 1308.11 Nödradiosändarna (EPIRB) 1308.12 Andra observationer 133.estonia - slutrapport 9

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○DEL 2 ANKNYTANDE FAKTA9 Internationella konventioner,lagstiftning, föreskrifter ochsamverkan 1379.1 Internationella samarbetsformer ochkonventioner 1379.2 Nationell sjöfartsadministration ochlagstiftning 1389.3 Klassningssällskap 1399.4 Förhållandet mellan rederi, varv,tillsynsmyndighet och klassningssällskap 1409.5 HERALD OF FREE ENTERPRISE-olyckansbetydelse för utvecklingen av säkerhetsföreskrifterna14010 Ro-ro färjetrafikens historia påÖstersjön 14310.1 Inledning 14310.2 Trafikutvecklingen 14310.3 Lastdäcksarrangemang 14510.4 Färjetrafiken på rutten Tallinn—Stockholm 14511 Olyckor och tillbud medbogportar 14711.1 Allmänt 14711.2 Kort historik över inträffade tillbud 14711.3 DIANA II-tillbudet 14812.2 Numerisk simulering av vertikala våglaster påbogvisiret 15612.2.1 Inledning 15612.2.2 Simuleringsmetod 15612.2.3 Resultat 15712.2.4 Jämförelse med resultat från modellförsöken 15812.3 Skattning av maximala våglaster på visiret vidolyckstillfället 15912.4 Beräkningar av våginducerade rörelser 16012.4.1 Beräkningsmetod 16012.4.2 Resultat 16012.5 Bestämning av hydrodynamiska egenskaper ikrängt tillstånd med hjälp av modellförsök 16112.6 Simulering av hur fartyget vattenfylldes ochsjönk 16212.6.1 Flytläge och stabilitet under vattenfyllning 16212.6.2 Simuleringar av vatteninflödet 16312.7 Undersökning av visirets infästning 16412.7.1 Allmänt 16412.7.2 Identifiering av material och mikroskopiskaiakttagelser 16512.7.3 Undersökningar av infästningarna 16613 Olycksförloppet 17113.1 Väderförhållanden 17113.2 Händelseförlopp 17113.2.1 Inledning 17113.2.2 Förberedelser för resan 17313.2.3 Bogvisirets och rampinstallationens skick 17413.2.4 Resan fram till olyckan 17413.2.5 Bogvisiret lossnar 17513.2.6 Slagsidan ökar och fartyget förliser 17513.2.7 Utrymningen 17613.3 Åtgärder på bryggan 17613.4 Indikationer och larmsignaler frånbogområdet 18013.5 Skadeförlopp på bogvisir och ramp 18013.6 Inredningsdäcken vattenfylls och fartygetsjunker 181DEL 3 ANALYS OCH UTVÄRDERING12 Redovisning av separataundersökningar 15312.1 Bestämning av vågbelastningar på visiret genommodellförsök 15312.1.1 Försöksprogram 15312.1.2 Resultat i sammandrag 15412.1.3 Långa försöksserien i sned bogsjö 15412.1.4 Våglastkomponenter — våghöjdens, kursens ochfartens inverkan 15510 estonia - slutrapport.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○14 Ägarförhållanden ochdriftsformer 18515 Utvärdering av visir- ochrampinfästningarnas hållfasthet 18715.1 Konstruktionsunderlag för bogvisiret 18715.1.1 Bureau Veritas krav på visirinfästningarna 18715.1.2 Varvets konstruktionsförfarande 18715.2 Våglaster på visiret 18815.3 Utvärdering av bottenlåsanordningen 18915.4 Utvärdering av sidolåsanordningarna 19015.5 Utvärdering av gångjärnen på däck 19115.6 Manuella låsanordningar 19215.7 Utvärdering av visirets manövercylindrar ochderas infästningar 19215.8 Rampens lås 19215.9 Övriga skador på visiret 19315.10 Bristningsförlopp och infästningarnaskombinerade hållfasthet 19315.11 Kommentarer till konstruktionen 19415.12 Jämförelse mellan konstruktionskrav och faktiskinstallation 19615.13 Klassningssällskapens och tillsynsmyndigheternasgenomdrivande av föreskrifter 19617 Räddningsinsatsen 20317.1 Inledning 20317.2 Nödtrafiken 20317.3 Svar på Mayday-anropen 20417.3.1 Fartyg 20417.3.2 MRCC och MRSC 20517.4 Räddningsenheternas beredskap 20817.5 Ledning 20817.5.1 MRCC Åbo 20817.5.2 Räddningsledaren på olycksplatsen (OSC) 21017.6 Åtgärder på olycksplatsen 21017.6.1 Fartyg 21017.6.2 Helikoptrar 21117.7 Övriga observationer 21417.7.1 Räddningsutrustning 21417.7.2 Journalister i helikoptrar 21518 Efterlevnad av bestämmelserna omkollisionsskott 21718.1 Historik över efterlevnaden avbestämmelserna 21718.2 Följderna av att kraven inte efterlevts 21818.3 Tillsynsmyndighetens roll 21819 Regelverkets utveckling efterolyckan 21916 Analys av utrymningen 19916.1 Utrymningens början 19916.2 Mobilisering av ledningsgruppen på bryggan 19916.3 Larmning och åtgärder på bryggan 19916.4 Besättningsmedlemmars aktiviteter 20016.5 Hinder för utrymningen 20016.6 Passagerares och besättningsmedlemmarsreaktioner 20116.7 Gränserna för utrymningen och resultatet 20216.8 Räddningsutrustningen 202DEL 4 SLUTSATSER20 Undersökningsresultat 22321 Slutsatser 22522 Rekommendationer 227.estonia - slutrapport 11


Den gemensammahaverikommissionenTillsättningDen gemensamma estnisk-finsk-svenskahaverikommissionen bildades den 29september 1994 i enlighet med ett beslutfattat av de tre ländernas statsministrarden 28 september 1994 i Åbo i Finland.OrdförandeAndi Meister, Republiken Estlands transport-och kommunikationsminister(t.o.m. 1996-07-30)Efter att ha avgått från ministerpostenden 17 april 1995, fortsatte han såsomledamot av kommissionen i enlighet medett beslut av den estniska regeringen den12 maj 1995.Uno Laur, sjökapten, styrelseordförandevid Consulting of Merchant Marine Ltd,utnämnd av Republiken Estlands president(fr.o.m. 1996-09-24)Estniska ledamöterUno Laur (t.o.m. 1996-09-23)Enn Neidre, sjökapten, chef för operativaavdelningen vid Estonian ShippingCompany (t.o.m. 1996-04-16)Priit Männik, jur.kand., stf generaldirektör,estniska polisen (fr.o.m. 1996-04-16 t.o.m. 1997-10-27)Heino Jaakula, skeppsbyggare, avdelningschef,Estniska sjöfartsstyrelsen(fr.o.m. 1996-07-30)Jaan Metsaveer, fil. dr., professor, Tallinnstekniska universitet (fr.o.m. 1997-10-28)Finska ledamöterKari Lehtola, jur. kand, direktör, Planeringskommissionenför undersökning avstorolyckorHeimo Iivonen, konteramiral, direktör,Finlands SjöräddningssällskapTuomo Karppinen, tekn. dr, forskningschef,Finlands tekniska forskningsinstitut,tillverkningstekniska enhetenSvenska ledamöterOlof Forssberg, jur. kand, generaldirektör,Statens haverikommission (t.o.m.1997-05-27)Ann-Louise Eksborg, jur. kand, generaldirektör,Statens haverikommission(fr.o.m. 1997-06-16)Hans Rosengren, sjökapten, sjöoperativutredningschef, Statens haverikommissionBörje Stenström, civing., sjöteknisk utredningschef,Statens haverikommission,avled 1997-02-25Olle Noord, sjökapten, United TankersAB (fr.o.m. 1997-06-16)Estniska experterAugust Ingerma, fil. dr., (strukturhållfasthet)Heino Jaakula, (t.o.m. 1996-07-29)Jaan Metsaveer, (t.o.m. 1997-10-27)Priit Männik, (t.o.m. 1996-04-15)Enn Neidre, (fr.o.m. 1996-04-17)Estnisk observatörKalle Pedak, sjökapten, generaldirektör,estniska sjöfartsmyndighetenEstniska administratörerTiit Kaurla, civ.ing., Transport- och kommunikationsministerietAet Varik, fil. kand., Transport- och kommunikationsministerietFinska experterSimo Aarnio, sjökapten (sjöoperativafrågor), avled 1996-01-22Kari Larjo, sjökapten (sjöoperativa frågor)(fr.o.m. 1996-02-27)Harri Rahikka, förste poliskommissarie(kontaktperson, finska polisen)Klaus Rahka, tekn. dr., (strukturhållfasthet)Seppo Rajamäki, fil. mag., (sjöradio)Finsk observatörJukka Häkämies, chef för Sjöfartsinspektionen,Finska sjöfartsstyrelsenFinsk administratörPirjo Valkama-Joutsen, fil. mag., Planeringskommissionenför undersökning avstorolyckor.estonia – slutrapport 13

Svenska experterMikael Huss, tekn. dr. (skeppsbyggnad)Olle Noord (t.o.m. 1997-06-15)Bengt Schager, fil.mag. (mänskligt beteendei organisationer), (t.o.m. 1997-09-08)Svensk observatörSten Anderson, sjökapten, SjöfartsverketSvensk administratörGunnel Göransson, Statens haverikommissionStatusDen gemensamma haverikommissionenbildades med syfte att finna orsaken tillolyckan, att utreda varför antalet dödsofferblev så stort och att lämna förslag tillåtgärder ägnade att bidra till att liknandeolyckor förhindras i framtiden.Vid kommissionens första sammanträdeden 29 september 1994 ansågs detväsentligt att kommissionen skulle uppträdasom en enhet när det gällde att draslutsatser och utge officiella rapporter. Isjälva utredningsarbetet skulle däremotdeltagarna från de tre länderna vara oberoende,utan någon skyldighet att rapporteratillbaka till eller att agera enligtanvisningar från de länder som hadeförordnat dem.ArbetsplanVid det första sammanträdet fördeladesutredningsarbetet mellan de estniska, finskaoch svenska ledamöterna av kommissionen.Kommissionen har haft 20 internasammanträden, som har upptagit sammanlagt51 dagar. Utöver kommissionensplenarsammanträden, har expertmötenoch möten i andra arbetsgrupperägt rum.Lokalisering av ESTONIAs vrakLokaliseringen av ESTONIAs vrak påbörjadesdagen efter olyckan, den 29september 1994. Vraket hittades den 30september 1994.Undervattensoperationer medfjärrmanövrerad undervattenskamera(ROV)Vraket filmades med en fjärrmanövreradundervattenskamera den 2 oktober 1994och för erhållande av ytterligare detaljer,därefter på nytt den 9–10 oktober 1994och den 19 juni 1996.Lokalisering och bärgning avbogvisiretESTONIAs bogvisir påträffades den 18oktober 1994. Det togs upp till ytan den18 november 1994 och fördes till Hangöi Finland.DykoperationerDykundersökningar av vraket, inklusiveen besiktning av området kring bogenoch av kommandobryggan, genomfördesden 2–5 december 1994.14 estonia – slutrapport.

ResuméDetta är den gemensamma haverikommissionensslutrapport om bakgrundenoch händelseutvecklingen som ledde tillro-ro passagerarfärjan ESTONIAs förlisningstrax före kl. 02.00 1 den 28 september1994 och om den därefter följanderäddningsinsatsen. Fartyget befann sigpå en reguljär resa från Tallinn till Stockholmmed 989 personer ombord.Rapporten består av fyra delar. Denförsta delen innehåller fakta om olyckan,räddningsinsatsen, ESTONIA och dessdrifthistoria samt en sammanfattning avde överlevandes vittnesmål. Den andradelen ger bakgrundsinformation eller andrafakta med anknytning till olyckan,t.ex. en kort bakgrundsredogörelse förpassagerarfärjetrafiken på Östersjön ochen genomgång av bogportshaverier. Dentredje delen redovisar resultaten av kommissionensanalys och utvärdering avolyckan och räddningsinsatsen. I dendelen ingår också kortare redovisningarav de enskilda utredningar som gjorts förkommissionens räkning. Detaljerade undersökningsrapporteroch kopior av deviktigaste underlagen finns samlade i ettseparat supplement. I den fjärde delenframläggs slutsatserna på grundval av detarbete som utförts av och för kommissionen.DEL 1FAKTAKapitel 1 ger fakta om de viktigaste händelsernaunder olycksresan och om självaolyckan samt en mycket kortfattadredogörelse för räddningsarbetet.Kapitel 2 redogör för fartygets drifthistoriaunder finsk och estnisk flaggmed tonvikt på organisationen för driftenoch på vilka erfarenheter delägarna itrafiken Tallinn–Stockholm hade. Kapitel2 innehåller även allmän statistik omvågförhållanden som fartyget mött undersin tidigare seglationshistoria.Kapitel 3 är en allmän teknisk beskrivningav ESTONIA med särskild inriktningpå bogvisirs- och rampinstallationerna,med detaljerade tekniska dataom konstruktion och uppbyggnad av dessaslåssystem, inklusive övervakning ochkontroll. Fartygets historia – särskilt bogvisiretsoch rampinstallationernas – medavseende på underhåll, ändringar, skadoroch reparationer redovisas. Nöd- och livräddningsutrustningoch tillhörande arrangemangombord redovisas summariskti 3.4. Fartyget var byggt för att uppfyllaföreskrifterna i en lång rad uppräknadeinternationella konventioner och efterlevnadenav föreskrifterna var dokumenteradeav certifikat. Frågan om kollisionsskottetsöverensstämmelse med gällande normerdiskuteras något mer ingående. Devid olyckstidpunkten gällande certifikatengranskas och ändringarna av ordalydelseni det viktigaste certifikatet, PassengerShip Safety Certificate, som måsteförnyas varje år, förklaras i detalj.Kapitel 4 beskriver organisationen avverksamheten ombord med arbetsrutineroch innehåller kortfattad informationom utbildning och behörighet hossamtliga däcks- och maskinbefäl som vari tjänst under olycksresan. Säkerhetsorganisationenbeskrivs i sin helhet.Kapitel 5 är det andra kapitel somdirekt behandlar olyckan. De yttre omständigheterna– vind, sjöhävning, siktoch strömförhållanden under olycksresan– beskrivs på grundval av informationsom inhämtats från meteorologiskainstitut. Kapitlet avslutas med en beräkningav ESTONIAs fart under resan. Fartprofilenhar konstruerats med ledning avDGPS- registreringar för passagerarfärjanSILJA EUROPAs fart och jämförs medobservationer av den faktiska farten.Kapitel 6 är en sammanställning avalla utsagor som gjorts av de överlevandeoch täcker deras upplevelser från tidenomedelbart före olyckan fram till räddningen.Kapitlet är indelat i två delar. Iden första delen relateras vittnesmål somlämnats av de enskilda besättningsmedlemmarsom hade vakt under olyckan;den andra delen innehåller en sammanfattningav vittnesmål både från passagerareoch från övriga besättningsmedlem-1Om annat ej sägs är alla klockslag angivna i estnisk tid = UTC + 2 timmar..estonia – slutrapport 15

mar. I kapitel 6 görs en så trogen sammanfattningsom möjligt av de överlevandesutsagor. Enskilda detaljer ansesinte nödvändigtvis som fakta och kanavvika från kommissionens uppgifter iandra kapitel.Kapitel 7 börjar med en allmän redogörelseför räddningsinsatsen. Det tarförst upp internationella konventionerom säkerhet till liv till sjöss och sedansjöräddningsorganisationerna i Estland,Finland och Sverige samt samarbetetmellan dessa länder.I avsnittet om ESTONIAs nödtrafikbeskrivs de radiokommunikationssystemsom var i bruk vid olyckstidpunkten ochde kustradiostationer som bevakade nödtrafiken.ESTONIAs nödtrafik från kl.01.22 till kl. 01.30 den 28 september1994 har i sin helhet skrivits ut frånbandupptagningar.Avsnittet om räddningsoperationenbörjar med en uppställning i kronologiskordning över de viktigaste räddningsinsatsernaunder de första timmarna. Därefterbeskrivs de insatser som gjordes avfartygen, helikoptrarna och flygplanen.Avsnittet avslutas med uppgifter omomkomna och överlevande.Slutrapportens första del avslutas medkapitel 8, som innehåller en detaljeradredovisning av skadorna på vraket, rampenoch bogvisiret med deras infästningar,så som de observerats visuellt med enfjärrmanövrerad undervattensrobot(ROV), vidare dykinsatsen och arbetetefter det att visiret hade bärgats och förtsi land. Skadorna illustreras med åtskilligafotografier. Dykarbetets omfattningbeskrivs och dykarnas iakttagelser påkommandobryggan och på andra ställeni vraket, bl.a. rörande offren, redovisas iresuméform. Det skick i vilket ESTO-NIAs livräddningsutrustning och flytandenödradiosändare (EPIRBs) befann signär de påträffades efter olyckan beskrivsi 8.10 respektive 8.11.DEL 2ANKNYTANDE FAKTAI kapitel 9 ingår en allmän redovisning avdet internationella samarbetet och deinternationella konventionerna inom ramenför den Internationella sjöfartsorganisationens(IMO) verksamhet samt enkortfattad beskrivning av de estniska,finska och svenska sjöfartsmyndigheterna.En redogörelse lämnas för klassningssällskapensroll och deras relationer tillredare, varv och de nationella sjöfartsmyndigheterna.De problem som noteratsbeträffande säkerheten på ro-ro fartygföre ESTONIA-katastrofen uppmärksammasmed särskild betoning av olyckanmed HERALD OF FREE ENTERPRI-SE år 1987.Kapitel 10 är en kort ekonomisk ochteknisk historik över ro-ro färjetrafikenpå Östersjön. Kapitlet innehåller bl.a. enlista över passagerarfärjor som satts itrafik mellan sydvästra Finland och Stockholmsregionenav Silja Line och VikingLine mellan åren 1959 och 1993, medbeskrivning av bogportsarrangemang.Några av de olyckstillbud, där dethelt eller delvis har förekommit fel påbogvisirets låsanordningar på finska ochsvenska ro-ro passagerarfärjor i trafik påÖstersjön och Nordsjön sammanfattas ikapitel 11. Skadans typ och omfattninganges i varje enskilt fall, liksom de efterolyckan vidtagna åtgärderna. DIANA IIincidenteni januari 1993 i södra Östersjönhar utretts grundligare, eftersomhon hade visir- och låsanordningar somvar snarlika ESTONIAs.DEL 3ANALYS OCHUTVÄRDERINGKapitel 12 inleder rapportens analysdel.Där ges en översikt av de olika utredningarsom utförts för kommissionen. Deinnehåller bl a en analys av vågbelastningarnapå visiret enligt modellförsökoch numeriska simuleringar, beräkningarav våggenererade rörelser och en analysav hydrostatiska och hydrodynamiskaegenskaper under fartygets vattenfyllnadoch undergång. Kapitlet redovisarockså i resuméform de olika undersökningarav hållfasthet och metallurgiskaaspekter som genomförts på komponentersom bärgats från visiret och fartygetsamt beräkningar av låsanordningarnashållfasthet.Kapitel 13 är ett centralt kapitel i dendel av rapporten som redovisar kommissionenssyn på händelseförloppet, ochsom börjar med förberedelserna förolycksresan och slutar med ESTONIAsförlisning. Kapitlet är baserat på en analysav vittnesuppgifterna (kapitel 6) ochav alla tekniska observationer och data,av vilka huvuddelarna finns sammanfattadei kapitlen 3, 5, 8, 12 och 15.De eventuella bristerna i visirets ochrampens låssystem och deras effekt påfartygets drift analyseras i 13.2.3. Förlustenav visiret och slagsidans utvecklingbehandlas kortfattat i 13.2.5 respektive13.2.6, medan en grundligare redogörelselämnas i 13.5 och 13.6.Åtgärderna på kommandobrygganmot bakgrund av den information somstod till vaktbefälets förfogande analyserasi 13.3, vari ingår en analys av effektenav ESTONIAs fart på passagerarkomfortoch på olycksförloppet. Den tidrymd somomfattas börjar med de första tecknen påatt något var fel, ungefär vid tiden förvaktombytet kl. 01.00, och slutar närnödtrafiken upphör kl. 01.30.På bryggan fanns det indikatorlamporför att visa om visiret respektiverampen var låsta eller olåsta. Hur dessalampor fungerade och deras indikationeroch andra tidiga larm när visiret börjadelösgöras analyseras i 13.4.I kapitel 14 beskrivs ESTONIAs ägarförhållandenoch driftorganisation ochanalyseras om dessa förhållanden kan habidragit till olyckan.I kapitel 15 analyseras visir- ochrampinfästningarnas tekniska arrangemang.Konstruktion, tillverkning ochgodkännande diskuteras. Arrangemangetsberäknade kombinerade hållfasthetjämförs med de av vågorna alstrade belastningarnaoch en sannolik brottlastnivåoch skadeföljd redovisas.Kapitel 16 är en analys av fartygetsutrymning, från de första tecknen påolyckan tills fartyget övergavs av alla somkunde göra det. Kapitlet bygger på vittnesuppgifteroch dykarnas fynd efterolyckan. I kapitlet behandlas larmning,16 estonia – slutrapport.

esättningens agerande och ansträngningar,passagerarnas agerande, olikahinder för utrymningen och vilken betydelsesom rationellt och irrationelltmänskligt beteende hade.Kapitel 17 är en analys av räddningsinsatsenpå grundval av informationeroch data som sammanfattats i kapitel 7. Ikapitel 17 behandlas först nödtrafikenmellan fartygen och kustradiostationerna.De åtgärder som nödanropen initieradeombord på fartygen i ESTONIAsnärhet och på de landbaserade räddningsstationerna,särskilt MRCC Åbo,analyseras i 17.3. Kapitlets sista del handlarom fartygens och helikoptrarnas insatserunder räddningsarbetet.Kapitel 18 börjar med en diskussionom utvecklingen av de finska och svenskasjöfartsmyndigheternas praxis att påpassagerarfärjor acceptera en alltför förligtplacerad bogramp som en övre förlängningav kollisionsskottet – i stridmed SOLAS-konventionens föreskrifter.I samma kapitel jämförs också bogrampsarrangemangetpå ESTONIA med någraandra samtida passagerarfärjor och slutsatserdras om vilken effekt på olyckansom den bristande efterlevnaden av föreskrifternakan ha haft.ESTONIA-olyckan föranledde enomfattande aktivitet inom den internationellasjöfartsorganisationen (IMO) avseendealla aspekter på ro-ro passagerarfärjornassäkerhet. Arbetet har lett till enförbättring av existerande säkerhetsföreskrifteroch framtagning av detaljeradenya föreskrifter, av vilka en stor del redanhar trätt i kraft. De nya säkerhetsföreskriftersom har tagits fram av IMO efterolyckan redovisas i kapitel 19.DEL 4SLUTSATSERDel 4 redovisar undersökningsresultat,slutsatser och rekommendationer i kapitlen20, 21 respektive 22..estonia – slutrapport 17


DEL 1 FAKTA.estonia – slutrapport 19


○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○KAPITEL 1Olyckan○Den estniskflaggade ro-ro passagerarfärjanESTONIA (figur 1.1) avgick från Estlandshuvudstad Tallinn den 27 september1994 kl. 19.15 för en ordinarie resatill Stockholm, Sveriges huvudstad (figur1.2). Fartyget hade 989 personer ombord,varav 803 passagerare.Fartyget lämnade hamnen med alla○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 1.1 Ro-ro passagerarfärjan ESTONIA.Figur 1.2 ESTONIAs rutt och olycksplatsen.FINLANDÅLAND ISLANDSTurkuHelsinkiSWEDENMariehamnUtöHankoStockholmTallinnESTONIA.estonia – slutrapport 21

fyra huvudmotorerna i gång och utanförhamnområdet sattes full marschfart sombibehölls fram till olyckstidpunkten. Vindenvar sydlig, 8–10 m/s. Sikten var godmen med regnskurar.Kl. 20.00 övertogs vakten på brygganav andrestyrman B 1 och tredjestyrman.Resan förlöpte normalt. Sjöhävningenvar måttlig längs den estniska kusten,men ökade när fartyget lämnade de skyddadevattnen. Fartyget hade en lätt styrbordsslagsida på grund av en kombinationav tvärskepps viktfördelning, lastfördelningoch vindtryck mot babordssidan.Allteftersom resan fortsatte ökadevindhastigheten successivt och vindenvred mot sydväst. Sikten översteg mestadels10 nautiska mil. Vid midnatt varvinden sydvästlig 15–20 m/s och densignifikanta våghöjden 3–4 meter. Fartygetsrullning och stampning ökade gradvisoch en del passagerare blev sjösjuka.Omkring kl. 00.25 nådde ESTONIAen girpunkt på positionen N59°20',O22°00' och gick därifrån på sann kurs287°. Farten var ca 14 knop och fartygetmötte sjön på babords bog. Eftersomrullningen ökade, fälldes stabilisatorfenornaut.Under sin ordinarie rond på bildäckhörde vakthavande matrosen, strax förekl. 01.00, en metallisk smäll från områdetkring bogen, när fartyget träffades aven kraftig våg.Vakthavande matrosen informeradeandrestyrman B om vad han hade hörtoch beordrades att försöka ta reda på vadsom hade förorsakat smällen. Matrosengjorde det genom att vänta vid rampen,lyssna och kontrollera indikatorlampornaför bogvisirets och rampens låsanordningar.Han rapporterade att allt föreföllnormalt.Kl. 01.00 övertogs vakten på brygganav andrestyrman A och fjärdestyrman.Efter att ha blivit avlösta lämnade andrestyrmanB och tredjestyrman bryggan.Från ca kl. 01.05 uppmärksammmadeockså många passagerare och någrabesättningsmedlemmar – som hade frivaktoch var i sina hytter – onormaltbuller under 10 minuter.Vakthavande matrosen återvände frånsin rond strax efter vaktavlösningen, komifatt befälhavaren och kom in på brygganalldeles bakom honom. Kort därefterskickades matrosen ner till bildäck för attta reda på orsaken till de ljud som pertelefon hade rapporterats till bryggan.Han lyckades dock inte ta sig till bildäck.Omkring kl. 01.15 lossnade visiretfrån bogen och föll över stäven. Rampenslets upp helt och hållet och stora vattenmängderkunde strömma in på bildäck.Mycket snabbt fick fartyget en kraftigstyrbords slagsida. Hon girades babordoch farten minskades.Passagerare började rusa uppför trappornaoch panik utbröt på många ställen.Många passagerare blev instängda i sinahytter och hade ingen chans att kommaut i tid. Flytvästar delades ut till de passageraresom lyckades ta sig till båtdäck.De hoppade i sjön eller spolades överbord.Några lyckades klättra upp i livflottarsom hade lösgjorts från fartyget. Ingalivbåtar kunde sjösättas på grund av denkraftiga slagsidan.Omkring kl. 01.20 ropade en svagkvinnoröst via det allmänna högtalarsystemetpå estniska ”Häire, häire, laeval onhäire”, dvs. ”Alarm, alarm det är alarm påfartyget”. Ett ögonblick senare sändes ettinternlarm för besättningen via det allmännahögtalarsystemet. Strax däreftergavs allmänt livbåtslarm.Ett första nödanrop (Mayday) frånESTONIA uppfångades kl. 01.22. Ettandra nödanrop sändes kort därefter ochkl. 01.24 hade 14 fartygs- och landbaseraderadiostationer – däribland sjöräddningscentralenMRCC Åbo – mottagitnödanropen.Ungefär vid denna tidpunkt hade allafyra huvudmotorerna stannat. Huvudgeneratorernastannade något senare ochnödgeneratorn startade automatiskt ochlevererade ström till den viktigaste utrustningenoch viss belysning i allmännautrymmen och på däck. Fartyget drev nuliggande tvärs sjön.Slagsidan åt styrbord ökade och vattenhade börjat strömma in på inredningsdäckensom fortsatte att vattenfyllasmed avsevärd hastighet. Fartygets styrbordssidavar helt under vatten omkringkl. 01.30. I vattenfyllningens slutskedevar slagsidan mer än 90 grader. Fartygetsjönk snabbt med aktern före och försvannfrån de kringliggande fartygensradarskärmar omkring kl. 01.50.Räddningsinsatser initierades av sjöräddningscentralenMRCC Åbo. Omkringen timme efter ESTONIAs förlisning anländefyra passagerarfärjor som befannsig i närheten till olycksplatsen. Räddningshelikoptrartillkallades och den förstaanlände kl. 03.05.Under natten och de tidiga morgontimmarnaräddade helikoptrar och assisterandefartyg 138 människor. En av deräddade avled senare på sjukhus. Underdagen och de följande båda dagarna bärgades92 döda. Flertalet saknade följdefartyget i djupet.Vraket påträffades på internationelltvatten inom Finlands ansvarsområde försjöräddning (Search and Rescue Region)vilande på havsbottnen på ca 80 metersdjup med kurs 95° och med en styrbordsslagsida på ca 120°. Bogvisiret saknadesoch rampen var delvis öppen.Vrakets position är N59°22,9',O21°41,0'. Visiret, som har bärgats, lokaliseradespå N59°23,0', O21°39,2',omkring en nautisk mil väster om vraket.1ESTONIA hade två andrestyrmän, här kallade ”andrestyrman A” och ”andrestyrman B”.22 estonia – slutrapport.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○KAPITEL 2Ägarförhållandenochtrafikhistoria2.1Trafikhistoriaunder finsk flaggFartyget levererades till RederiaktiebolagetSally den 29 juni 1980 under namnetVIKING SALLY och sattes in i dagligtrafik mellan Åbo och Mariehamn i Finlandoch Stockholm.Rederiaktiebolaget Sally, med huvudkontori Mariehamn, var vid den tiden ettav Finlands större rederier med intresseni tank- och passagerarfartyg. Rederiet varett av tre företag som tillsammans bildademarknadsföringskonsortiet ”VikingLine” för färjetrafik mellan Finland ochSverige (se 10.2).År 1986 förvärvades fartyget av denfinsk-svenska koncernen Effjohn, ägaretill konkurrenten Silja Line. Fartyget fortsattedock att gå i trafik i Viking-flottanunder sitt ursprungliga namn. Den tekniskadriften lades ut på entreprenad tillden återstående delen av Sally-rederiet.I april 1990 tog Effjohn-koncernenhelt över driften av fartyget och överfördehenne till Silja Line under namnet SILJASTAR för fortsatt trafik mellan Åbo ochStockholm.I januari 1991 överfördes fartyget tillWasa Line, ett annat dotterbolag i Effjohn-koncernen,och sattes in på WasaLines linjer i Bottenhavet mellan Vasa iFinland och Umeå och Sundsvall i Sverige.Fartyget döptes då om till WASA KING.Hon gick i trafik på denna rutt tills honsåldes till Estline Marine Company Limited,som är registrerat på Cypern.Fartyget stod under finsk tillsyn ochförde finsk flagg från leveransen framt.o.m. den 14 januari 1993.2.2Under estnisk flaggFartyget överlämnades den 15 januari1993 till Estline Marine Company Limited.Hon registrerades på Cypern för attman skulle uppfylla de krav som EuropeanBank of Reconstruction and Developmentställde för att finansiera fartygetgenom hypotekslån. Tillstånd till parallellregistrering i Estland hade utverkatsoch fartyget skrevs in i det estniska fartygsregistretden 28 januari 1993.Efter leveransdockning i Åbo togsfartyget i drift för passagerar- och godsbefordranmellan Tallinn och Stockholmunder sitt nya namn, ESTONIA. Förstaresan ägde rum den 1 februari 1993 ochtrafiken fortsatte därefter med avgångarvarannan dag från Tallinn respektiveStockholm. Figur 2.1 visar en sammanfattningav fartygets trafikhistoria.Estline Marine Company Limited ägdestill lika delar av Estonian ShippingCompany Limited (ESCO) och NordthulinLuxembourg S.A. Det sistnämndabolaget var helägt av det svenska rederietNordström & Thulin AB.Fartyget chartrades utan besättning(bareboat charter) av det estniska bolagetE-Line Limited som också ägdes till likadelar av ESCO och Nordthulin LuxembourgS.A.E-Line hade tecknat ett kontrakt avseendefartygets drift med ESCO, eftersomESCO hade större resurser för ocherfarenhet av trafikverksamhet än E-line.ESCO slöt i sin tur ett avtal om tekniskdrift med Nordström & Thulin AB,eftersom det sistnämnda företaget hadestörre erfarenhet av denna färjetyp ochFigur 2.1 Ägarförhållanden och trafikhistoriaFinsk flaggEstnisk flagg1980–1992 1993-1994Namn Viking Sally Silja Star Wasa King EstoniaTid Juni 1980– April 1990– Januari 1991– Januari 1993Rutt Stockholm– Stockholm– Vasa– Tallinn–Mariehamn– Åbo Umeå och StockholmÅbo → → Sundsvall →Ägare Rederi- Effjohn Oy Wasa Line Estline MarineaktiebolagetCo LtdSally.estonia – slutrapport 23

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Tabell 2.1 Ägarförhållanden i de bolag som var berördaBolag Nationalitet ÄgareEstline Marine Co. Ltd Cypern 50% Estonian Shipping Co Ltd50% Nordthulin Luxembourg S.A.E-Line Ltd Estland 50% Estonian Shipping Co Ltd50% Nordthulin Luxembourg S.A.Estline AB Sverige 50% Estonian Shipping Co Ltd50% Nordström & Thulin ABEstonian Ferry Services Ltd Estland 100% Estline ABEstonian Shipping Co. Ltd Estland 100% estniska statenNordström & Thulin AB Sverige Svenskt börsnoterat aktiebolagNordthulin Luxembourg S.A. Luxemburg 100% Nordström & Thulin ABbättre tillgång till reservdelar och service.Av samma skäl uppdrogs åt Nordström& Thulin AB att handha försäkringsfrågoravseende ESTONIA.Den kommersiella delen av verksamheten,däribland catering, sköttes av detsvenska företaget Estline AB med stöd avett agenturavtal med E-Line. Estline ABägdes till lika delar av ESCO och Nordström& Thulin. Estline AB hade ettdotterbolag i Estland för tillhandahållandeav kommersiella tjänster och cateringservicei Tallinn. Av tabell 2.1 framgårägarförhållandena i de företag som varFigur 2.2 Estline Marine Company Limiteds organisationÄgareEstline Marine Co LtdAvtal om charter utan besättningE-Line LtdAgenturavtalEstline ABVerksamheter i SverigeTerminal i StockholmMarknadsföring och försäljningavseende passagerar- ochgodsbefordranTrafikadministrationDrift av fartyg och cateringtjänsterTerminalverksamhetAdministrationEkonomi/budget/redovisningBokningarDriftsavtalEstonian Shipping Co LtdBemanningFörsäkringRedovisningTeknisk driftUnderavtal avseende drift:Nordström & Thulin ABFörsäkringRedovisningTeknisk driftEstonian Ferry Services LtdVerksamheter i EstlandTerminal i Tallinn24 estonia – slutrapport.

engagerade i driften av ESTONIA. Figur2.2 visar Estline Marine Company Limitedsorganisation.Nordström & Thulin AB är ett Stockholmsbaseratbörsnoterat bolag, grundatår 1850, med stor erfarenhet av världsomspännandetrafik med stora, modernatank- och bulkfartyg och av trafik medpassagerarfärjor mellan det svenska fastlandetoch ön Gotland i Östersjön. Fartygsmäkleriär en annan viktig del avföretagets verksamhet.De dagliga uppgifterna beträffandeden tekniska driften av ESTONIA sköttesav en heltidsanställd inspektör och eninköpschef, båda stationerade i Stockholm.ESCO är ett Tallinnbaserat statligtaktiebolag. Dess historia går tillbaka tillår 1879, då det första rederiet i Estland,Linda, grundades. ESCO bedriver trafiki hela världen med olika lastfartyg på upptill 50␣ 000 dödviktston. ESCO bedriverockså trafik med passagerarfärjor i Östersjönoch Finska viken. Hösten 1994 ägdeföretaget och bedrev trafik med 55 fartyg.Driften av ESTONIA löd underESCO:s operativa avdelning. Besättningentillhandahölls av ESCO:s personalavdelning.Det fanns två kompletta besättningarsom bemannade fartyget två veckori taget. Besättningens kvalifikationeroch utbildning redovisas i kapitel 4.Innan en befälhavare gick på ett skiftvar han skyldig att infinna sig på ESCO:soperativa avdelning, tekniska avdelningoch personalavdelning för genomgång.Den avgående befälhavaren var å sin sidaskyldig att avlägga rapport till ESCO:soperativa avdelning om situationen ombord.En gång i veckan hölls en överläggningpå ESCO:s kontor i Tallinn medsamtliga fartygsbefälhavare som befannsig i Tallinn inklusive de som var lediga.Regelbundna sammanträden hölls ocksåombord på ESTONIA med befälhavarna,styrmännen och maskinbefälen i bådaskiften samt med representanter frånESCO och Nordström & Thulin.○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Tabell 2.3 Sannolikheten att den signifikanta våghöjden överstiger vissanivåerSignifikant höjd Rutt 1 Rutt 2 Rutt 3 Rutt 3högre än (m) Ålands hav Bottenhavet Norra Östersjön Norra ÖstersjönLågskär Vasa–Sundsvall Bogskär 1 Söder om UtöSannolikhet (%) Sannolikhet (%) Sannolikhet (%) Sannolikhet (%)1Uppmätt.2 5,7 12,6 20,4 24,63 0,4 3,9 6,5 11,14 0,04 1,2 1,3 4,2Tabell 2.4 Uppskattad längsta tid som ESTONIA hade tillbringat i sjömed signifikant våghöjd över 3 eller 4 m.Signifikant höjd Rutt 1 Rutt 3högre än (m) Åbo–Stockholm Tallinn–StockholmTid (timmar)Tid (timmar)3 40 5004 4 1502.3Trafikhistoria medavseende påvågförhållandenTabell 2.2 ESTONIAs rutterRutt Öppen sjö Överfarter Tid per dag År på rutten Total tid i öppen(M) per dag timmar sjö, timmar1 Åbo–Stockholm 20 2 3 10,5 11 0002 Vasa-Umeå/Sundsvall 20/75 4/2 6/6 2,0 4 0003 Tallinn–Stockholm 150 1 9 1,7 5 500Större delen av rutten Tallinn–Stockholmgick i öppen sjö, medan de två föregåenderutterna i betydligt mindre utsträckninggick under sådana förhållanden.Tabell 2.2 innehåller en sammanfattandeinformation om alla tre rutterna.Det finns ingen specifik vågstatistikför de tre rutter fartyget trafikerade. Enviss uppfattning om skillnaderna mellansjöförhållandena på de tre rutterna kanerhållas genom att man jämför de signifikantavåghöjder som med tio procentssannolikhet överskrids i de olika områdena(figur 2.3). Våghöjderna har uppskattatsav det finska marinforskningsinstitutet(MTL). Institutet har också gjortuppskattningar av våghöjder för de trerutterna på grundval av egen erfarenhet,vindstatistik, vindriktnings- och vågmätningarvid Bogskär i norra Östersjön (position:se figur 13.1) och vid Sandbäck isödra Bottenhavet.Tabell 2.3 visar vågstatistik för detområde på varje rutt där de värsta vågförhållandenaråder. Tabellen visar ocksåstatistiska värden uppmätta vid Bogskärmed avseende på signifikanta våghöjderöver 2, 3 och 4 meter.Figur 2.3 tyder på att sannolikhetenför att möta kraftig sjögång på ruttenVasa–Umeå är betydligt mindre än på.estonia – slutrapport 25

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○Figur 2.3 Signifikanta våghöjder i meter som överskrids med ensannolikhet av tio procent.rutten Vasa–Sundsvall som trafikeradesendast tidvis och då främst sommartid.En genomgång av väderdata för Bottenhavetunder den period då fartyget gick itrafik där visar dessutom att hårda vindar,som genererar höga vågor, inte hadeförekommit vid någon tidpunkt underden aktuella perioden.En övre uppskattning av den tid somESTONIA hade gått i grov sjö erhållsgenom att man multiplicerar den totalatiden i öppen sjö (tabell 2.2) med sannolikhetenav att den signifikanta våghöjdenöverstiger 3 eller 4 meter. Tiden igrov sjö visas i tabell 2.4 för resorna pårutterna Åbo–Stockholm och Tallinn–Stockholm. Skattningarna för den sistnämndarutten bygger på antagandet attfartyget hade tillbringat lika långa perioderunder de vågförhållanden som visasi vågstatistiken för Bogskär respektivesöder om Utö.Fartyget kan ha mött dessa kraftigavågor från vilken riktning som helst. IÅlands hav kan hög sjö enbart genererasi sydsydostlig eller nordvästlig riktningoch sålunda skapa sjö tvärs för fartyg pårutten Stockholm–Mariehamn–Åbo. Inorra Östersjön genereras de flesta tillståndmed hög sjö i sektorn syd till väst.På en resa från Tallinn till Stockholmbetyder detta i allmänhet sjö på babordsbog eller tvärs och på resa i motsattriktning sjö akterifrån eller tvärs. Sannolikhetenför att man skall möta högavågor minskar mot slutet av sträckan iöppen sjö.26 estonia – slutrapport.

KAPITEL 3Fartyget3.1Bakgrund3.1.1Kontrakt, specifikation, byggeoch leveransFartyget byggdes av skeppsvarvet Jos. L.Meyer Werft i Papenburg i Tyskland enligtett kontrakt som slutits den 11 september1979 mellan varvet och RederiaktiebolagetSally (se supplement). I kontraktethänvisades till en byggspecifikation5675/79, daterad den 5 september1979. Kontraktet upprättades i ett standardformatsom ursprungligen hade utarbetatsav Sveriges Redareförening.Fartyget beställdes och byggdes förden snabbt expanderande färjetrafikenmellan Finland och Sverige. Hon byggdesunder en period av snabb tillväxtmed avseende på färjornas storlek ochfart och var under en tid efter leveransenden näst största färjan som trafikeradeÖstersjön. Endast den gasturbindrivnaFINNJET – som var specialbyggd förtrafik mellan Helsingfors och Travemünde– var större.Fartyget skulle byggas med en ovanligtkort leveranstid och stora delar avskrovet och överbyggnaden lades ut påunderentreprenad hos andra varv. Bogvisiretoch dess infästningar byggdes dockpå Meyer-varvet.Fartyget hade nybyggnadsnummerS.590, levererat efter nybyggnadsnumretS.592 – döpt till DIANA II – som hadebeställts av Rederiaktiebolaget Slite, densvenska partnern i Viking Line-konsortiet.Det fanns stora likheter mellan de tvåfartygen framför allt i skrovet under huvuddäckoch i maskinutrustningen. Dessalikheter var en förutsättning för att klaraden önskade korta leveranstiden till den30 juni 1980 för nybygge S.590. Kölsträckningskedde den 18 oktober 1979.De två fartygen var dock inte byggdaenligt likartade specifikationer. NybyggeS.592 byggdes enligt en specifikation avsvenskt ursprung – medan nybygge S.590byggdes enligt en annan specifikation,baserad på en som hade använts av rederietför andra pågående nybyggen på ettfinskt varv. Vidare var nybygge S.590förlängt – i jämförelse med nybygge S.592– genom en 18,4 m längre parallell midskeppssektion.Samtidigt förlängdes bulbenmed 0,83 m och den främre rampenmed 0,725 m.Båda fartygen byggdes enligt BureauVeritas regler med klassbeteckningen ”I3/3 E + Passenger Ferry Deep Sea Ice IA(Aut)”.I enlighet med byggnadsspecifikationenbyggdes fartyget enligt den finskasjöfartsmyndighetens regler och föreskrifteroch därtill enligt följande internationellakonventioner och nationella bestämmelser:• Sjösäkerhetskonventionen (Safety ofLife at Sea Convention, SOLAS) av år1974.• Lastlinjekonventionen (Load LinesConvention, ILLC) av år 1966, medtillägg åren 1971 och 1975.• Skeppsmätningskonventionen (TonnageMeasurement Convention) avår 1947.• Konventionen till förhindrande avförorening från fartyg (Marine PollutionPrevention Convention, MAR-POL) av år 1973.• Konventionen om sjövägsregler tillförhindrande av kollisioner till sjöss(Collision Prevention Convention,COLREG) av år 1972.• Finska föreskrifter för fartygspersonal77:33.• Förenta staternas föreskrifter om sanitäraanläggningar (i tillämpliga delar).• Helsingforskonventionen om miljöskyddi Östersjön, 1974/232.• IMCO-resolutionen A 325 (IX) 1975om maskinutrustning och elinstallationerpå passagerar- och lastfartyg.• United States Coast Guards bestämmelserför passagerarfartyg (i tillämpligadelar).• Finska sjöfartsmyndighetens regleroch rekommendationer för bullernivåkriterier.I stället för 1960 års utgåva av SOLASkonventionenangavs 1974 års utgåva,estonia – slutrapport 27.

trots att denna ännu inte trätt i kraft.I kontraktet angavs att ”skandinaviskstandard för bil- och passagerarfärjor skallgälla för all utrustning, alla material osv.”Fartyget byggdes och levererades enligttidplanen, men alla passagerarhyttervar inte färdigställda vid leveransen. Redarenansåg det emellertid vara viktigt attkunna ta fartyget i drift före sommarsäsongen1980. Därför levererades fartygetmed ett säkerhetscertifikat (PassengerShip Safety Certificate) för ett reduceratantal passagerare, ursprungligen 1␣ 100,och antalet ökades allteftersom inredningsarbetenafortskred medan fartygetvar i drift.Fartyget döptes till VIKING SALLYoch levererades den 29 juni 1980.3.1.2NybyggnadsbesiktningFartyget byggdes enligt Bureau Veritasregler och de av klassningssällskapet tilllämpadebesiktningsnormerna. Dettainnebar att man – förutom att genomförabesiktningar på varvet – också inspekteradeviktigare material och utrustninghos tillverkaren före leverans till varvet.Varvet gav Bureau Veritas i uppdrag attbesiktiga fartyget med avseende på överensstämmelsemed följande beteckningar:I 3/3 E + Passenger Ferry Deep Sea Ice IA(Aut)– Klassbeteckning ”I” anger att fartygetuppfyller alla konstruktionskrav somgäller för ifrågavarande klass.– Klassbeteckning ”3/3” anger att fartygetoch dess utrustning helt och utaninskränkning uppfyller högsta krav ireglerna.– Klassbeteckning ”E” anger att ankaretoch ankarkättingarna var av godkändstandard.– Konstruktionsmärket ”+” anger attfartyget från byggnadsarbetets börjanbyggdes under Bureau Veritas tillsyn.– Klassbeteckningen ”Passenger Ferry”anger att fartyget var ett passagerarfartygmed ro-ro bildäck.– Klassbeteckningen ”Deep Sea” angeratt inga restriktioner med avseendepå trafikområden eller driftförhållandengällde för fartyget.– Klassbeteckningen ”Ice IA” anger attfartyget uppfyllde kraven i ”1971 årsfinsk-svenska föreskrifter för isklassning”.– Klassbeteckningen ”(Aut)” anger attfartyget var utrustat med automatiskasystem i maskinrummet för attkunna köras med obemannat maskinrumtill sjöss.Den finska sjöfartsmyndigheten hadeauktoriserat Bureau Veritas att besiktigafartyget och dess konstruktion med avseendepå överensstämmelse med den internationellalastlinjekonventionen. Varvettillställde Bureau Veritas en formellbegäran att utföra denna besiktning. EnligtSOLAS och andra konventioner hadeden finska sjöfartsmyndigheten fortfarandeansvaret även om ett klassningssällskapvar auktoriserat att fullgöra vissauppgifter.Klassbesiktning ägde rum från september1979 till och med leveransen ijuni 1980. Besiktningen av installationernaför den automatiserade maskinutrustningenfortsatte även efter leveransenoch slutfördes i december 1980.I klassningssällskapets tillsyn ingickinte daglig detaljerad besiktning av konstruktionenoch installationsarbetet påfartyget. Klassningssällskapets inspektörhade till uppgift att kontrollera överensstämmelsenmed kraven för ifrågavarandeklassning och med godkända ritningar.Han skulle också kontrollera att deanmärkningar som givits på ritningarnaåtgärdades av varvet.Den finska sjöfartsmyndigheten ansvaradefortfarande för tillsynen över fartygetmed avseende på dess överensstämmelsemed internationella konventioneroch med nationella säkerhetsföreskrifteroch bestämmelser om inredningsutrymmen.Denna tillsyn utfördesgenom periodiska besök på varvet.Redaren representerades på varvetunder hela konstruktionsperioden avrederiinspektörer och av den befälhavareoch maskinchef som utsetts att tjänstgörapå fartyget.3.2Allmän beskrivningoch dataDetta avsnitt innehåller en allmän beskrivningav och data om fartyget. Detaljerinom de olika områdena behandlasseparat i 3.3–3.6. Figur 3.1 visar fartygetsgeneralarrangemang.3.2.1GeneralarrangemangVIKING SALLY var en utveckling avtidigare ro-ro-färjor. Hon klassades iskeppsregistren som en ro-ro passagerar-och lastfärja. Hon byggdes med ettgenomgående bildäck på huvuddäck,däck 2 (A-däck). Under huvuddäck fannsen avdelning för inkvartering i ekonomiklasspå däck 1 (tweendeck) och på däck0 (tankdeck) en omfattande bastuavdelningoch simbassäng. De viktigaste passagerarutrymmenavar belägna på däck4 (C-däck), 5 (D-däck) och 6 (E-däck).Besättningens utrymmen fanns till störstadelen på däck 7 (F-däck) och 8 (Gdäck)och bryggan var på däck 9 (Hdäck).Bildäcket hade en lastramp i förenoch två i aktern. Den förliga rampen varomsluten av ett bogvisir som öppnadesuppåt. Passageraringångarna var belägnapå däck 4 och 5 och lots- och bunkerportarfanns på bildäck.Fartyget hade följande huvuddataenligt byggnadsspecifikationer och certifikat:• Längd, över allt 155,40 m• Längd mellanperpendiklar137,40 m• Bredd, mallad 24,20 m• Djup till skottdäck,mallat7,65 m• Maximalt djupgående 5,60 m• Dödvikt vid maxdjupgående3␣ 006 dwt• Lättvikt 9␣ 733 ton• Bruttotonnage 15 598• Maskineffekt förframdrift4 x 4␣ 400 kW• Eleffekt 4 x 1␣ 104 kW• Bogpropellrar 800 + 590 kW28 estonia – slutrapport.

Figur 3.1 ESTONIA: GeneralarrangemangDECK 10DECK 9DECK 8DECK 7DECK 6estonia – slutrapport 29.

Figur 3.1 (fortsättning)DECK 5DECK 4DECK 3DECK 2DECK 1TWEEN-DECKDECK 0TANK-DECKTANK PLAN30 estonia – slutrapport.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○• Högsta antal passagerare 2␣ 000• Högsta marschfart 21 knop• IMO-nummer 79210333.2.2Skrov och däcksarrangemangSkrovet var byggt enligt Bureau Veritasregler samt lastlinje- och SOLAS-konventionernaom vattentät indelning. Detvar byggt med ett slankt förskepp medbulbstäv och ett flakt akterparti med tvåpropellrar och två roder. Två bogpropellrarvar installerade. Akterpartiet ändradesunder torrdockning år 1985 genompåbyggnad av en ”ankstjärt” som gavökad flytförmåga och bättre hydrodynamiskaförhållanden genom att förhindraatt aktern satte sig vid hög fart. Detta varett problem med den ursprungliga utformningen,om inte de förliga ballasttankarnavar fyllda.Fartygets förskepp var kraftigt utsvängt(flare), särskilt under knäcklinjenpå bildäcksnivån. Sådan form användesvid den tiden i allt större utsträckning föratt man skulle få full bil- och inredningsdäcksbreddså långt förut som möjligt.Skrovets form visas i figur 3.2.Fenstabilisatorer installerades i januari1994. En sådan installation hade förberettsredan i nybyggnadsskedet.Skrovet under skottdäck var indelatav 15 vattentäta tvärgående skott medvattentäta dörrar där så behövdes.Utrymmena i dubbelbotten var avseddaför brännoljor och andra vätskoroch några var avsedda som tomma tankar.Brännoljetankar fanns också ovanförinnerbotten.Däck 0, tankdäcket, innehöll räknatförifrån förpik, bogpropellerrum, en storbastu- och simbassängsavdelning samt ifartygets akterdel generatorrum, maskinrum,separatorrum och andra utrymmenför maskinutrustning. Däcket närmastöver, däck 1, innehöll i den förliga hälftenekonomiklasshytter för 358 passagerare.Akterdelen inhyste maskinkontrollrum,verkstad, huvudmotorrum och olikaarbetsutrymmen.Bildäcket var ett enda öppet utrymmemed undantag för en inbyggnad placeradfrån centerlinjen åt styrbord (centerca-Figur 3.2 Linjeritning över ESTONIAestonia – slutrapport 31.

sing). En lastramp fanns på däckets förligaände och två på dess aktra. Centercasingeninnehöll trappor från utrymmenaunder bildäck, hisschakt och olika serviceutrymmenför maskin och cateringverksamheten.Det fanns fem hissar somgick från passagerarutrymmena underbildäck och från bildäck till däck 7. Sextrappuppgångar ledde från de lägre passagerarutrymmenatill en gemensam passagei casingen. Fyra trappuppgångar leddefrån denna passage till däck 4 och sexledde uppåt till högre belägna däck. Trapporfanns också på de öppna akterdäckenfrån däck 4 uppåt till däck 8. Schakt förnödutrymning från maskinrummet fannsinuti casingen. Med hängande bildäckkunde bildäcksutrymmet delas upp i tvådäck med lägre höjd för personbilar. Förbindelsenmellan trappuppgångarna ochde hängande bildäcken gick via fyra dörrarpå styrbordssidan och via två dörraroch gångar på babordssidan.Mindre serviceutrymmen för kraftförsörjningenför rampoch bogvisirsmanövreringenoch för de hissbara bildäckenfanns på bildäckets båda sidor,för- och akterut. I akterdelens serviceutrymmefanns ett kontor för lastbefäletunder lastning och lossning.Däck 4 innehöll många passagerarhytteroch akterut konferensrum, en cafeteriaoch passagerarfåtöljer. Inredningenavslutades med två utgångar till detaktra fria däcket. Däcken 5 och 6 hadepassagerarhytter som upptog den förligatredjedelen. De övriga utrymmena upptogsav butiken med tullfria varor, informationsdisk,restauranger, barer och nöjeslokaler.Båda däcken hade två utgångarmed dubbeldörrar till de aktra fria däcken.Inredningsutrymmena på däcken 4,5 och 6 sträckte sig från sida till sida utannågon yttre gång eller andra yttre områden,förutom akterdäcken.Däck 7 innehöll huvuddelen av besättningensutrymmen. Dessa sträcktesig inte ut till fartygets fulla bredd utandet fanns en öppen däcksyta på bäggesidorna. På det öppna däcket fanns räddningsstationeroch embarkeringszon förlivbåtar. Passagerarna kunde nå däcketvia två huvudtrappor och trappor mellande aktra fria däcken. Passagerna innehöllställningar för livflottar och livbältslårar.Förut på däck 8 fanns befälshytter ochakterut ytterligare hytter för besättningen.Det mellanliggande utrymmet upptogsav ventilationsutrustning och andraservicefunktioner. Livbåtsdävertarna ochytterligare containrar med livflottar varplacerade på sidorna av detta däck. Däck8 kunde nås av passagerarna enbart viayttertrappor från däck 7.Kommandobryggan låg på däck 9.3.2.3Framdrivnings- ochkontrollsystemFramdrivningssystemet bestod av fyramedelvarvs dieselmotorer, parvis anslutnatill två propelleraxlar via växlar. Defyrtakts turboladdade motorerna hadeåtta cylindrar och en maximal kontinuerligeffekt av 4␣ 400 kW vardera. De varkonstruerade för att drivas med tjockolja.Maximalt kontinuerligt varvtal var600 rpm (varv/min).Vardera propelleraxeln drev en propellermed 4,0 m diameter och reglerbarstigning. Axlarna hade flänsfria kopplingaroch tätningsarrangemang vid genomföringarnai skotten och oljesmordatätningar i propellerhylsorna. Varderaaxeln kunde låsas med en broms för driftmed enbart en propeller. Babords propellerroterade medurs och styrbordspropeller moturs.Regleringen av propellerstigningenvar hydraulisk, separat för vardera propellern.Systemen hade dubbel uppsättningoljepumpar och de nödvändiga hydrauliskakomponenterna. Regleringenskedde elektriskt med reglage på huvudmanöverpanelenpå bryggan, på bryggvingarnaoch i maskinkontrollrummet.Kontrollsignalen från reglaget påverkademotorhastigheten och propellerstigningenvia en elhydraulisk kombinator. Hastighetoch stigning ökade båda med ökadeffekt upp till ca 70 % effekt när maximaltkontinuerligt varvtal hade nåtts. Däreftermedförde högre effektinställningar baraatt propellerstigningen ökade.Alla de normala indikatorerna, larmochkontrollanordningar, fanns på brygganoch i maskinkontrollrummet. Installationenvar godkänd för drift med obemannatmaskinrum till sjöss i enlighetmed klassreglerna, men den faktiska driftensköttes alltid med maskinkontrollrummetbemannat med en maskinist ochen motorman.Brännoljetankarnas totalkapacitet var940 m 3 tjockolja och 291 m 3 marindieselolja.Bunkring för en tur- och returresaskedde alltid i Stockholm.3.2.4ElsystemElsystemet – trefas, 380 V, 50 Hz – drevsav fyra huvudgeneratoraggregat. De hadeen uteffekt på 1␣ 065 kVA vardera och varav borstlös typ, självmagnetiserande ochsjälvreglerande samt kunde köras parallellt.Generatorerna drevs av fyrtakts rakadieselmotorer som var och en avgav 1␣ 104kW vid 750 rpm. Motorerna hade överladdareoch intercoolers samt kunde gåpå tjockolja. De hade nödvändig instrumentationoch kontrollfunktioner förautomatisk drift.Transformatorer tillhandahöll 220 Venfas elkraft för belysning och arbetsfunktioner.Huvudmanöverpanelen förelutrustningen fanns i maskinkontrollrummet.En nödgenerator i enlighet med SO-LAS-konventionens krav fanns i ett separatrum på däck 8 nära motorcasingen.Generatorn drevs av en dieselmotor meden uteffekt av 312 kW vid 1␣ 500 rpm.Den försörjde nödbelysningssystemet ochäven viktig utrustning på bryggan – däriblandmaskinreglage, styrsystem, radar,gyrokompass, loggar, ekolod, navigationsljus,strålkastare, radiostation, telefonsystemoch den allmänna högtalaranläggningen.Nödgeneratorn var konstruerad föratt starta automatiskt vid eleffektbortfalli huvudnätet. Sammanlagd start- ochinkopplingstid var cirka 15 sekunder.Den kunde också regleras manuellt frånen nödmanöverpanel i nödgeneratorrummet.32 estonia – slutrapport.

Ackumulatorer för reservkraft vidbortfall av all annan elförsörjning fannsinstallerade i enlighet med SOLAS-konventionenskrav.3.2.5BallastsystemTvå centrifugalpumpar för ballast varinstallerade, var och en med en kapacitetav 300 m 3 /h. Pumparna betjänade ballasttankarna– bestående av förpiktanken,förliga trimtanken, två dubbelbottentankar, ett par krängningstankar ochakterpiktanken, vilket gav en total ballastkapacitetav 1␣ 212 m 3 .Krängningstankarna var sidplacerademed en kapacitet av 183 m 3 varderaoch hade till uppgift att vid behov kompenserafartygets slagsida. Den slagsidasom kunde neutraliseras med hjälp av enfull krängningstank och den andra tankentom var cirka åtta grader. Anslutningsventilenmellan krängningstankarnavar konstruerad för att stängas videleffektbortfall.Den separata krängningstankpumpenkunde manövreras från däckskontoretvid akterrampen och från maskinkontrollrummet.bredd. Dessa däck var på varje sida uppdeladei sex sektioner, där de längst förutoch de längst akterut belägna sektionernautgjorde ramper till de hängande däcken.Surrningsfästen var monterade längsfilerna på bildäck.Man kunde nå bildäck via trapporoch hissar i casingen. Fyra av hissarnahade dörrar som ledde till bildäcketsstyrbordssida och en hade dörrar tillbabordssidan. Sammanlagt elva dörrar– sex om styrbord och fem om babord –gick från bildäck till trapporna inne icasingen. Dörrarna var skjutdörrar avstål och uppfyllde SOLAS-konventionenskrav på brandbeständighet. Dörrlåsenvar fjärrmanövrerade från informationsdiskenpå däck 5. Till sjöss vardörrarna låsta. De kunde dock alltidöppnas från bildäck till casingen. Liknandedörrar gick till de hissbara bildäcken.Bildäck ventilerades med eldrivnafläktar placerade på bägge sidor av däcksområdetsför- och akterändar och mynnandevid däck 4. Fläktarna kunde tillsammansge 20 luftbyten per timme.Fläktarna var reversibla och kunde användasför utsug eller inblås.Ett rökdetekteringssystem, som regleradesfrån en manöver- och larmpanelpå bryggans babordssida, täckte helaområdet.Ett brandbekämpningssystem var installeratbaserat på sprinklar som varmonterade på sådant sätt att de täcktealla områden, inklusive de hängande bildäcken.Tolv stängningsbara 4" spygatt fannslängs vardera sidan av däcket. Spygatternalämnades vanligen öppna.TV-kameror för övervakning av bildäckvar monterade enligt beskrivningeni 3.3.5.3.2.7Bryggans utformningBryggan (figur 3.3) fanns på det överstadäcket (däck 9) 9,2 m akter om överbyggnadensförkant. Bryggvingarnasträckte sig utanför fartygssidorna medca 1,5 meter och var helt inneslutna.Bryggans mittparti var framskjutet ca2 m i förhållande till bryggvingarna. I3.2.6BildäcksarrangemangFartyget hade ett däck för lastbilar, personbilaroch annan rullande last. Bildäcketvar fartygets fribordsdäck medbeteckningen däck 2. Det sträckte sigfrån sida till sida och från bog till akter,med en centercasing placerad omedelbartstyrbord om centerlinjen. Den disponibladäcksytan var uppdelad i fyrafiler på babordssidan och tre på styrbordssidan.Det fanns hängande bildäck som närde inte användes var upphissade underdäck 4. När de sänktes till nivån för däck3 kunde de användas för personbilar. Dehissbara däcken på styrbordssidan sträcktesig över däckets fulla bredd mellanfartygssidan och den ovannämnda casingenoch däcken på babordssidan frånfartygssidan över de två yttre filernas○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ManöverpanelKrupp Atlas 8600+ sailor VHFElektroniskasjökort ochskrivareRullade sjökortFlytvästar etc.Figur 3.3. Planskiss över brygganHandstyrningIngång frånöppet däckKrupp Atlas 9600+ shipmate VHFLamp- ochindikatorpanelManövrering avvattentäta dörrar.TV-monitor,ekolodHuvudingångRaytheon 1650Raytheon 1650KarthyttRadiotelefonMF/HF(bl.a. 2182 kHz)estonia – slutrapport 33.

den ursprungliga utformningen fanns deten panel med alla viktigare navigationsochstyrfunktioner på förkant, alldelesnedanför fönstren. Styrpanelen var placeradi centerlinjen strax bakom fönstren.Bryggan byggdes om i januari 1994och en del av navigationsutrustningenförnyades. Navigationspanelen togs delvisbort och en ny manöverstation byggdesbabord om centerlinjen. Manöverstationenvar konstruerad enligt principenPilot-Copilot som vanligen användspå Östersjöfärjorna.Den nya panelen innehöll två ARPAradaranläggningar,DGPS-mottagare (DifferentialGlobal Positioning System),huvudautopilot, maskinreglage, VHFtelefoner,mobiltelefoner och internkommunikationsutrustning.Panelen medindikatorlampor för visir och ramp varinom synhåll från de två navigatörsstolarnaoch från befälhavarens stol, somnormalt var placerad på panelens babordssida.Fenstabilisatorerna och därtill hörandereglage installerades också år 1994.Det ursprungliga stabiliseringssystemetav typ ”Roll-Nix” hade befunnits mindrelämpligt. Det hade emellertid inte demonteratsoch hade ibland använts i starkmedvind.En separat karthytt fanns på styrbordssidani bryggans aktra del. Motsvarandeområde på babordssidan innehöllbrandlarmscentral och olika förvaringsutrymmeno.dyl.Huvudingången till bryggan låg i centerlinjenpå bryggans akterkant där endörr till trappan gav direkt passage mellanbryggan och befälens och manskapetsutrymmen på däck 8 och 7. Påbabordssidan i bryggans akterkant fannsdet en dörr ut till öppet däck.På grund av bryggans tillbakadragnaplacering var förskeppet inte synligt frånmanöverstationen, så som framgår avfigur 3.4.En monitor för det interna TV-övervakningssystemetvar placerad vid ingångentill karthytten och var riktad motstyrbord. Bilden på skärmen kunde inteses från manöverstationen.3.2.8Utrustning och system förnavigeringNavigationsutrustningen höll hög standardoch svarade mot kraven för denavsedda trafiken.Utrustningen hade uppgraderats och/eller moderniserats flera gånger. Vidolyckstillfället fanns på bryggan följandeutrustning för navigering och styrning avfartyget:• Radar, Atlas 9600 Arpa X-band• Radar, Atlas 8600 Arpa S-band• Radar, Raytheon 1650 12 SR Raycas• Radar, Raytheon 1650 12 SR (slav tillföregående)• 2 gyrokompasser, Sperry MK 36• Magnetkompass, Plath• Autopilot, Kockum Steermaster 2000• Autopilot, Sperry Universal• Fartlogg, Raytheon Doppler Sonar (enaxel)• Radiopejl, Debeg ADF 7410• Rullningsdämpande system, Roll Nix(SSPA)• Fenstabilisatorer, Brown Brothers infällbara• Navigationsdator, Navi Master NM-1000• GPS-mottagare, Shipmate 5800 C• DGPS-mottagare, Shipmate 5360• DGPS-mottagare, Magnavox 200• Dator för optimering av fart/bränsleförbrukning,ETA-Pilot3.2.9KommunikationsutrustningKommunikationsutrustningen var uppdeladmellan bryggan och radiohytten.Fartygets radiohytt fanns på däck 8,akter om befälhavarens hytt. Radiohyttenanvändes huvudsakligen för kommersielltrafik och innehöll följande utrustning:• Huvudsändare, Standard Radio ST-1680 A• Huvudmottagare, Skanti AS SR-52• Nödsändare, Standard Radio ST-86B. A1. A2, A3• Nödmottagare, RL Drake RR-11• Autoalarm IMR A4 734/SRT B-22901000• VHF Svensk Radio STR-40-ME62.○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 3.4 Ungefärligt synfält från bryggan34 estonia – slutrapport.

Förutom utrustningen i radiohytten fannsföljande utrustning på bryggan:• MF/HF radiotelefon• VHF Svensk Radio STR-40-ME62• VHF Sailor (1 master och 3 slavar)• VHF Skanti• Vaktmottagare DC-300D• NAVTEX-mottagare• Livbåtsradio IMR SOLAS III A• Mobiltelefon NMT 450• Faxmottagare för väderrapporter.Två flytande nödradiosändare, EPIRBs(Emergency Position-Indicating RadioBeacons), var monterade, en på varderasidan på toppbryggan. Dessa sändarediskuteras närmare i 3.4.4 och 8.11.3.2.10Underhåll, ombyggnader ochskadorFartyget underhölls av rederiet i enlighetmed klassens krav, gängse praxis ochbehov. Besiktningarna för behållande avklass utfördes av Bureau Veritas enligt ettfemårsschema för skrov och maskinutrustningi kombination med ett schemaför årliga besiktningar. Genomsnittligtinnebar besiktningsprogrammet fem tillsex besiktningar om året ombord på fartyget.Fartyget omfattades också av hamnstatskontrolli enlighet med Paris-avtalet”Paris Memorandum of Understandingon Port State Control”. (Se 9.1 angåendeParis MOU.) Tekniska hamnstatskontrollerutfördes i februari, april och december1993 och i mars 1994. Den förstainspektionen skedde i anslutning till inledningenav trafiken på rutten Tallinn–Stockholm och föranledde inga anmärkningar.Nästa inspektion gjordes medanledning av ett oljeutsläpp i Stockholmsskärgård som hade förorsakats av en läckandeaxeltätning (se nedan). Vid dentredje inspektionen gjordes tre mindreanmärkningar. Den sista inspektionenföranledde inga anmärkningar.De årliga torrdockningarna skeddeför det mesta på Åbo reparationsvarv. Tvåutfördes på Valmet-varvet i Helsingfors –den ena efter en grundstötningsskada år1984 och den andra år 1985 för reparationav isskador och för ombyggnad avskrovets akterparti genom tillbyggnad aven förlängning, s.k. ankstjärt. Två torrdockningargjordes i Stockholm – en år1985 för reparation av en läckande propelleraxeltätningoch en år 1988 medanledning av en grundstötningsskada.Skadan inspekterades och åtgärdades itorrdocka enligt gängse praxis.Förutom isskadan år 1985 fanns tvåandra isskador noterade under vintrarnaåren 1982 och 1987.Torrdockningen i samband med fartygetsövergång till Effjohn-koncernengjordes år 1990 på Åbo reparationsvarvsfilial i Nådendal.Fartyget var upplagt på Perno-varvetutanför Åbo några månader i början av år1991 innan hon sattes i trafik på Vasarutten.Inredningen moderniserades ochljudisoleringen i hyttavdelningen förbättradesvid det tillfället. Torrdockningen isamband med leveransen till E-Line år1993 ägde rum i Åbo. Vid det tillfälletbyttes alla skyltar och instruktioner utmot nya på estniska, svenska och engelska.Nya besiktningar för certifikat utfördesoch brandskyddsinstallationernamoderniserades för att tillgodose nyasträngare SOLAS-krav.Fartyget torrdockades två gånger iÅbo, i mars och april 1993, för att repareraen läckande axeltätning.Ett allmänt utrymme på däck 5 byggdesom år 1993 under trafik för att inhysaen ny bar och ett område med passagerarstolarav flygfåtöljtyp.Fenstabilisatorerna installerades i torrdockai Nådendal i januari 1994.Ett eller två byten av propellerblad isamband med torrdockningar har rapporterats.Smärre reparationer ombordav sprickor i ramplåsanordningarna inrapporteradesnågra gånger. Skada på engångjärnstapp till visiret reparerades engång på Finnbodavarvet i Stockholm.Närmare uppgifter om skador på bogvisiretoch rampen finns i 3.3.6.Inga andra skador på fartyget harrapporterats under dess historia.Personer som medverkat vid underhålletav fartyget under de olika skedenaav dess historia har i regel uttryckt belåtenhetmed fartyget som ansågs vara välfungerande och problemfritt.3.3Bogvisirs- ochrampinstallation3.3.1AllmäntBogvisirs- och rampinstallationen påESTONIA var av en typ som, då honbyggdes, var vanlig på färjor i trafik mellanFinland och Sverige. Arrangemangetbestod av ett uppåt-öppnande bogvisiroch en lastramp som var monterad medgångjärn på bildäcksnivå och stängd närden var upprest. I stängt läge stack rampensövre ände upp i en lådliknande inneslutning(housing) på visirets däck.Hela bogrampen samt manöver- ochlåsanordningarna för visiret liksom akterrampernaoch bilplattformarna konstrueradesoch levererades av ett friståendeföretag, von Tell AB – en etableradleverantör av utrustning och system förlasthantering. Konstruktionen var baseradpå en detaljerad specifikation frånvarvet. Von Tell AB anlitade en underentreprenör– Grimmereds Verkstads AB –för tillverkning av kompletta komponentsatserför ramperna, bilplattformarnaoch visirlåsanordningarna. Rutinkontakternamellan varvet och leverantörengick via von Tell GmbH, ett dotterbolagtill von Tell AB. Installationen i fartygetoch tillverkningen av infästningsstrukturenutfördes av varvet. Utrustningensom levererades av von Tell var identiskmed den för det närmast föregående nybyggetDIANA II – med undantag förrampens något ökade längd och ändringarpå bilplattformarna till följd av fartygetsstörre längd. Enligt tillgängliga uppgiftervar konstruktionen av visirets manöver-och låsanordningar till DIANA IIden första som levererats av von Tell AB.De då gällande Bureau Veritas-reglernainnehöll inga detaljerade föreskrifterför hur vågbelastningar på bogvisirsin-estonia – slutrapport 35.

stallationen skulle beräknas. Det angavsi allmänna ordalag att portar skulle vara”ordentligt säkrade” (firmly secured) ochatt förstärkningar skulle göras vid infästningspunkternatill låsanordningar, gångjärnoch manövercylindrar. De allmännaformuleringarna i reglerna preciseradeockså att visiret skulle dimensioneraslikvärdigt med själva skrovet.De vertikala och längsgående lastersom bogvisiret skulle kunna bli utsatt förberäknades separat av varvet och av firmavon Tell. Bureau Veritas regler gavingen detaljerad vägledning för sådanaberäkningar. Därför använde varvet fördetta ändamål nominella ”tryckhöjder”enligt en Bureau Veritas not (Note DocumentaireBM2, 5/4 1976), ursprungligenutgiven som en allmän vägledning vidberäkning av bogbelastningar på storafartyg.Von Tell använde sig av nominella”tryckhöjder” per enhet projicerad yta,som specificerades i då gällande regler iLloyd’s Register of Shipping. Det har intevarit möjligt att i detalj klargöra vilkeninformation som utbyttes mellan varvetoch leverantören i detta ärende innanden av von Tell levererade utrustningenfick sin detaljutformning.Figur 3.5 visar arrangemanget förramp- och visirinstallation.○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○GångjärnHydrauliskmanövercylinderFigur 3.5 Bogvisirs- och rampinstallation.BalkBottenlåsSidolåsRampLådliknande inneslutning○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 3.6 Bogvisirets konstruktion3.3.2Detaljerad teknisk beskrivningav bogvisiretVisiretVisiret utgjorde den förligaste delen avfartygets skrov och var en stålkonstruktion,liknande ett fartygs normala bogstruktur.Form och konstruktion visas ifigur 3.6. Visiret bestod huvudsakligenav bordläggningen som utgjorde en fortsättningav fartygets bordläggning ochkontur, däcksdelen, bottendelen, visiretsakterskott och inre horisontella stringerplåtar,vertikala partiella skott och tvärgåendeförstyvningar. Innerstrukturenhölls samman av en kraftig rörkonstruktion.Två balkar på visirets däck sträcktesig akteröver från visiret och utgjorde del36 estonia – slutrapport.

av visirets gångjärn. Bordläggningensnedersta stråk var isförstärkt. Visiret vägdeca 56 ton.Visiret inklusive infästningsanordningarnavar tillverkat av vanligt kolstål,kvalitet A (sträckgräns minimum235N/mm 2 , dragbrottsgräns 400–490N/mm 2 ).Visirets däck hade en lådliknandekonstruktion mellan de två balkarna.Den inneslöt den uppskjutande delen avrampen när denna var stängd. Geometrinvar sådan att rampen måste vara heltstängd för att den inte skulle komma ikontakt med visiret när detta öppnadesoch stängdes.Visiret roterade runt de två gångjärnenpå det övre däcket under normalöppning och stängning. Det var säkrat istängt läge av tre hydraulmanövreradelåsanordningar i sin nedre del. En avdessa var monterad på förpiksdäcket ochde två övriga på skrovets frontskott medanslutande fästöron på visiret. Därtillfanns två manuella låsanordningar i områdetkring de hydrauliska sidolåsen. Trestyrkonor – en på förpiksdäck och två på○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○HydraulcylinderFigur 3.7 Bottenlåset på förpikdäckSensorernas fästbrickafrontskottet – gick in i urtag i visiret föratt styra detta till rätt position i stängtläge och ta upp sidobelastningar.I stängt läge bars visiret upp vertikaltav de två däcksgångjärnen och av trepunkter på förpiksdäcket. En av dessavar visirets massiva stävskena som viladepå isbrytningsskenan på bulbstävensöversida, medan de två andra var tvåstålklackar på förpiksdäcket. De tre låsanordningarnahöll visiret nere i dessstängda läge och styrkonorna absorberadeeventuella sidobelastningar. Längsgåendelaster bars av gångjärnen, låsanordningarnaoch eventuellt av direktkontaktmellan visiret och fartygets frontskott.I öppet läge bars visiret upp av de tvågångjärnen och två parkeringsanordningarbestående av hydraulmanövreradebultar som gick in i fästöron på gångjärnsbalkarna.Gummitätningar stödda av plattjärnvar installerade på förpiksdäcket ochfrontskottet och bildade tillsammans ensammanhängande tätning mot vilken visiretlåg an i stängt läge.Låsbultens hylsaVisiröraÖronVisiröraStödbussningBottenlåsetBottenlåsets utformning framgår av figur3.7. Bottenlåset kallades ibland ”Atlantlåset”,eftersom det inte var allmänt förekommandepå tidigare färjor. Det infördessenare för att göra det möjligt förliknande färjor att gå över öppna oceaner.Atlantlåset hade blivit allmänt förekommandevid tiden då ESTONIA byggdes.Låset bestod av en låsbult som varrörlig horisontellt i tvärskeppsriktningenoch styrd i en hylsa. I utskjutet lägegick bulten in i en stödbussning. Hylsanvar monterad till förpiksdäcket mellantvå stålöron och stödbussningen varmonterad i ett tredje liknande öra. Ettanslutande öra, monterat på visirets bottenkonstruktion,befann sig mellan hylsanoch stödbussningen när visiret var istängt läge. Bulten gick då genom ett håli visirets öra.Låsbulten försköts i sin hylsa mellantillbakadraget (öppet) och utsträckt(stängt) läge med hjälp av en hydraulcylinder,manövrerad från kontrollpanelenför visiret och rampen, så som beskrivs i3.3.5. En fjäderbelastad kolv som rördesig vinkelrätt mot bulten gick in i spår idess öppna respektive stängda läge, varigenombulten blev mekaniskt fixerad isina ändlägen utan hjälp av hydraultryck.Bulten var också alltid låst hydrauliskt,eftersom hydraulvätskan var instängdi systemet oavsett om detta vartrycksatt eller ej.Två sensorer (lägesrelän) av magnettypvar installerade, påverkade av enmagnet som var monterad på en brickapå låsbulten. Sensorerna aktiverades närbulten var i helt tillbakadraget respektivehelt framskjutet läge. Det hydrauliskamanöversystemet liksom funktionen hossensorerna och läges- och alarmindikeringenbeskrivs separat i 3.3.5. De ursprungligamekaniska sensorerna hadebytts ut mot magnetiska i mitten av 1980-talet.Det anslutande stålörat på visiretsbottenkonstruktion var svetsat till en tvärgåendebalk understödd av en bricka,som framgår av figur 3.8. Bultens diametervar 80 mm på den ursprungliga ritningenfrån von Tell. Örat hade ett hål förestonia – slutrapport 37.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 3.8 Visirets låsöra,anslutande till bottenlåsetFigur 3.9 Sidolås, babords och styrbordslåsbulten med en ursprunglig diameterav 85 mm.Bottenlåsets brottförlopp och observationeri anslutning till detta behandlasi kapitlen 8 och 15.LåsbultenshylsaSidolåsenSidolåsen bestod av två låsöron som varmonterade på visirets akterskott och som– när visiret var stängt – gick in i två urtagi fartygsskrovets frontskott, ett på varderasidan av rampöppningen. Visirets öronöverlappade en horisontell stringer. I låstläge grep hydrauliskt manövrerade låsbultarin i låsöronen (figur 3.9). Systemetmed de hydrauliskt manövrerade låsbultarnavar liknande det för bottenlåset,dvs. en bult som var skjutbar i en hylsaoch som i sitt utskjutna läge gick in i enstödbussning. Visirörat anslöt mellanhylsan och stödbussningen. Bulten manövreradesav en hydraulcylinder. Enfjäderbelastad friktionskolv var installerad.Bultens läge, helt indraget eller heltutskjutet, avkändes av magnetiska sensorer.Ytterligare hydraulcylindrar var installeradepå vardera sidan för att tryckaframåt på låsöronen under visirets öppningsskede.Avsikten med detta arrangemangvar att göra det lättare att öppnaÖppningscylinderStödbussningLåsbultVisirets öraVisirets öraHorisontellstringer38 estonia – slutrapport.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○visiret i det fall det hade fastnat i stängtläge på grund av isbildning.På förliga sidan av visirets akterskottfanns två lokala vertikala förstyvningarmed ett inbördes avstånd som var någotstörre än själva låsörats tjocklek. Dessaförstyvningar hade tillkommit för atttillgodose ett krav från Bureau Veritasinspektör på ”lokal förstärkning av strukturenvid låsanordningarna”, enligt noteringpå ritningen över bogvisirsinstallationen.En av förstyvningarnas kälsvetshade viss överlappning med sidolåsöratskälsvets på motsatta sidan avskottet. Inga andra anordningar var inbyggdai konstruktionen för att fördelakrafterna från låsöronen till visirets struktur.○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 3.11 Däcksgångjärns- och däcksbalksarrangemangManuella lås för visiretDet fanns två manuella låsanordningar,en på vardera sidan, strax under de hydrauliskasidolåsen. Varje lås bestod avtvå öron, svetsade till visirets akterskott,och en ledad öglebult med mutter, monteradmellan två öron i frontskottet, såsom framgår av figur 3.10. När låset vari stängt läge vreds öglebulten i läge mellande två låsöronen på visiret och mutternansattes. Låsen hade inga lägessensorer.De manuella låsen beskrevs i leverantörensinstruktionsböcker som ”reserv”.Inga anvisningar om hur dessa manuellaFigur 3.10 Manuell låsanordning,babord och styrbord.Lägesindikator för visiretendast på babordsidanÖglebult medmutterÖralås skulle användas fanns i några instruktioner,vare sig från tillverkaren, varveteller rederiet.Gångjärnen på däckDe två balkarna på visirets däck sträcktesig omkring tre meter akter om visiretsakterkant. Varje balk bestod av en lådprofilmed kraftiga sido-, överdels- ochbottenplåtar samt olika inre och yttrebrickor och förstyvningar. Ändarna avbalkarna bar upp gångjärnen (figur 3.11).En kraftig stålbussning var svetsad i etthål i var och en av de två sidoplåtarna ivarje balk. Bussningarna hade ett centrumhålmed en bussning av brons.Den däcksmonterade delen av gångjärnetbestod av två öron som var svetsadetill däcket och en mellan öronen monteradstålbussning. Denna däcksfastagångjärnsdel var placerad mellan de tvåbussningarna i varje visirbalk. En stål-estonia – slutrapport 39.

axel gick genom hela enheten och var låstmed låsplattor, skruvade på utsidan avgångjärnsbussningarna. Lagren smordesvia borrhål i axeln och smörjnipplar iaxeländarna.3.3.3Konstruktionsunderlag förbogvisiret och desslåsanordningarSom nämnts i 3.3.1 beräknade varvet devertikala och längsgående totala krafternapå bogvisiret. De laster man kom framtill antogs verka i centrum av de projiceradeytorna. Den totala vertikala kraften,536 ton, var i beräkningarna (se supplement)jämnt fördelad mellan alla de feminfästningspunkterna, däribland gångjärnensinfästningspunkter. Totala längsgåendekraften beräknades till 381 ton.Genom ett förfarande som analyserasnärmare i kapitel 15 gav beräkningarnaen konstruktionslast av 100 ton per infästningspunkt.Dessa beräkningar var handskrivnaoch var avsedda som konstruktionsunderlagför beräkning av minsta effektivatvärsnitt av ett öra. Genom att anta höghållfaststål använde man sig av en tillåtendragspänning av 164 N/mm 2 , somgav ett minsta erforderligt tvärsnitt på6␣ 100 mm 2 i låsanordningens belastningsriktningar.Dessa beräkningar var odateradeoch skickades inte till Bureau Veritasför granskning.De sedvanliga ritningarna skickadestill Bureau Veritas för granskning ochgodkännande, däribland följande:• 590/1103 rev 6, Bugklappe, MeyerWerft (bogvisir, Meyer-varvet)• 590/1106 rev G, Bugklappeverriegelung,Meyer Werft (bogvisirslåsanordning,Meyer-varvet)• 49111-373 rev 6, Atlantiksicherung,von Tell (Atlantlås, von Tell)• 590/1101a, Vorschiff, spt 149-vornebis A-Deck, Meyer Werft (förskeppetfrån spant 149 föröver och upp till A-däck)• 49111-372, Automatische und manuelleVerschlussanordnungen für Bugklappe,von Tell (automatiska och manuellalåsanordningar för bogvisiret, vonTell)• 49111-330, Bugklappe und BugrampeZusammenstellung, von Tell (bogvisirsochbogrampssammanställning av,von Tell).Den Bureau Veritas-inspektör som granskadede av varvet och von Tell framtagnaritningarna gjorde diverse tilläggsnoteringari samband med granskningen.På von Tells sammanställningsritningför ramp och visir angavs att låsanordningarnaskulle underställas den nationellasjöfartsmyndigheten för godkännande.Denna ritning godkändes av BureauVeritas i november 1979. Varvetssammanställningsritning för visiret hadeockså en anmärkning att låsanordningarnaskulle underställas den nationellasjöfartsmyndigheten för godkännande.På ritningen fanns det ytterligare ennotering där det krävdes ”lokala förstärkningarav fartygets struktur vid låsanordningar,cylindrar och gångjärnenligt inspektörens önskemål” samt ennotering med krav på att gångjärnslyftöronen,visirets bottenlåsöra och sidolåsöronenskulle vara tillverkade av stålav typ St52-3 (stål med förhöjd draghållfasthetoch kallseghetsklass 3). Dennavarvsritning godkändes först den 20juni 1980, eftersom det var först då somritningen hade sänts till Bureau Veritas.Varvet hade emellertid fått underhandsinformationom noteringen på von Tellsritning genom Bureau Veritas lokale inspektöri mars 1980.Det förekom också korrespondensom ritningarnas godkännande i december1979 när firma von Tell frågade denfinska sjöfartsmyndigheten vilka ritningarmyndigheten önskade granska förgodkännande. Myndigheten svarade attden antog att samtliga ritningar hadegodkänts av Bureau Veritas och att dennöjde sig med detta – om inte diskussionskulle uppstå rörande tolkningenav reglerna. I denna brevväxling gjordesingen hänvisning till Bureau Veritas noteringom godkännandet av låsanordningarna.Ytterligare telexväxling om godkännandeskedde mellan Bureau Veritas ochvon Tell i mars 1980 när von Tell fickfrågor om vilka belastningar man utgåttfrån vid konstruktionen av låsanordningarna.Von Tells konstruktionskontorsvarade att man – i avsaknad avdetaljerad vägledning i Bureau Veritasregelverk – hade använt Lloyd’s Registerof Shippings regler. Med stöd av dessaberäkningar hade man kommit fram tillen belastning av ca 80 ton på varjelåsanordning och detta värde hade använtsvid konstruktionen av låsbultarna.I samma telex uttryckte von Tell oroför att resulterande spänningar, förmodligeni låsbultarna, låg något över despänningar som tilläts av Lloyd’s Registerof Shipping. Dessa beräkningar skickadesinte till Bureau Veritas för granskning.Firma von Tell framställde detaljochsammanställningsritningar för deolika delsystem och komponenter somlevererades av företaget. I fråga om bottenlåsetindikerade ritningen tre infästningsöroni fartygsstrukturen som passadeihop med låsanordningens övergripandekonstruktion. På liknande sättidentifierades sidornas låsöron på ritningenför sidolåsanordningarna. Delarnabetecknades på ritningarna som”Werftlieferung” (varvets leverans). Deviktigare måtten för dessa delar angavs,men inga normala tillverkningsanvisningar.Av ritningarna framgick det inteklart om den lämnade informationenendast syftade som referens eller varavsedd som vägledning vid tillverkningen.Varvets stålritning för bogvisiret (590/1103) visade infästningen av det anslutandefästörat för bottenlåset och ävenöronen för sidolåsen. Inga svetsinstruktionergavs för dessa detaljer på varvetsritning, ej heller på von Tells ritningar nr49111-372 och 49111-373. Inga arrangemangför kontinuitet i strukturen bakomanordningarna visades.En expertgrupp som tillsatts av varvetför att utreda ESTONIA-olyckan harkommenterat några av slutsatserna i kommissionensdelrapport och bl.a. påpekatföljande:40 estonia – slutrapport.

”a.) I motsats till den praxis som råderpå andra nybyggnadsvarv anger Meyervarvetskonstruktörer inte den tjockleksom krävs vid varje enskild svetssträngpå respektive ritning, utan de gör upp enså kallad ’svetstabell’ för varje nybygge.På den tabellen anges svetssträngarnasminimi tjocklek för vissa specificeradekonstruktionselement. Tabellen är godkändav klassen. – b.) I det fall detenskilda förbandet som skall svetsas intekan hänföras till de på svetstabellenupptagna kategorierna, följer svetsarenvarvets svetsnormer. c.) Varvets svetsnormerkräver att svetstjockleken förkonstruktionselement som kan nås frånbåda sidorna, t.ex. bussningar som skallsvetsas in i Atlantlåsets öron, skall motsvaraminst 50 procent av tjockleken hosden del som skall svetsas och 70 procentsom maximalt värde. Med andra ordsvetsas eller sammanfogas ett konstruktionselementmed en svets som motsvararåtminstone 100 procent av dess egettvärsnitt.”Det fanns ingen detaljerad ritning försidolåsen – även om ett utdrag från vonTells sammanställningsritning för sidolåsetmed längden av bottenörat, 370 mmtillagd, uppges ha lämnats ut till verkstadenför tillverkningen. Längden som varangiven på varvets sammanställningsritningav visiret var ca 550 mm. Öronen tillsidolåsen visades fästa med kälsvetsar påden plana ytan av visirets akterskott somvar en 8 mm tjock plåt.Vissa andra avvikelser har noteratsmellan stålritningen för visiret och denfaktiska installationen i visiret efter bärgningen,t.ex. avsaknaden av några längsochtvärgående förstyvningar i visiretsbottenstruktur. Detta behandlas vidare i8.12.3.3.4Detaljerad beskrivning avbogens lastrampRampen var en stålkonstruktion medfyra längsgående och ett antal tvärgåendebalkar. Rampens ovansida utgjordes aven stålplåt. Ytterligare förstyvningar fannsmellan balkarna.Rampen var längre än den tillgängligadäckshöjden och stack därför upp ca 1,2meter över det övre däckets nivå (däck 4)när den var i sitt uppfällda, stängda, läge.Den uppskjutande delen var innesluten iden lådliknande konstruktionen på visiretsdäck. Rörliga klaffar längs rampensförkant styrdes av stålvajrar till utfälltläge när rampen sänktes ned. Vajrarnavar kopplade till kvadranter som satt vidvardera änden av klaffaxeln. När rampenvar stängd hängde klaffarna nedåt för atthålla rampens totala längd så kort sommöjligt.Rampen var i sin aktra del fästad tillfartygsskrovet med fyra gångjärn. Varjegångjärn bestod av ett stålöra svetsat tillskrovet och två öron svetsade till rampensaktra balk. Bussningar och lagertapparutgjorde själva gångjärnet. Deyttre gångjärnen var kraftigare än de tvåinre.Upprättstående stolpar var svetsadetill rampens sidor. Ett fast räcke var monteratpå vardera sidan.Rampen manövrerades med två hydraulcylindrar,en på vardera sidan.Stoppvajrar användes för att förhindraatt rampen öppnades för långt. När rampenvar i sitt uppfällda läge drogs den inav två låskrokar som grep tag i tappar irampens sidobalkar. Dessa krokar varhydraulmanövrerade via en hävarmsmekanismsom var konstruerad så att denroterade förbi sitt dödläge under stängningsrörelsenoch därigenom stannade iett mekaniskt låst läge.Dessutom var två kilformade låsbultarmonterade längs vardera sidan avrampen. Dessa var hydrauliskt manövreradeoch rörde sig i tvärled i rampkarmen.I utskjutet läge gick de in i lådliknandepåbyggnader på rampens sidobalkar.Mekaniska friktionskolvar var installeradei varje låsbultshus.Alla låsanordningarna hade sensorerför fullt tillbakadraget och fullt utskjutetläge, så som beskrivs separat i 3.3.5.En gummitätning stödd av plattjärnfanns i rampkarmen och bildade en vädertättillslutning mot rampens yta närrampen var i stängt läge.3.3.5Manöver-, övervaknings- ochkontrollsystem för bogvisiretoch rampenFör ramp och visir fanns ett kontrollsystem,levererat av manövreringssystemenstillverkare. Det beskrevs i en instruktionsboksom var utgiven av tillverkaren.Manöversystemet bestod av ett hydrauliskthögtryckssystem med tank ochtre pumpar samt övriga komponentersom normalt ingår i ett hydraulsystem.Detta trycksattes via en kontrollpanel förmanövrering av rampen och visiret samtdess låsanordningar. De ursprungligahydraulpumparna som var inställda föratt ge ett tryck av 180 bar hade bytts ut imitten av 80-talet på grund av att de intekunde ge tillräckligt tryck. De nya pumparnahade ett maximalt tryck av 400 baroch var inställda för att förse systemetmed 225 bars tryck.De två cylindrarna för visirets öppningoch stängning arbetade parallelltmed hastigheten begränsad av strypventiler.Det fanns inga andra anordningarför att säkerställa att de två cylindrarnaarbetade med samma hastighet.Kontrollpanelen fanns på bildäcketsbabordssida strax innanför rampen. Deninnehöll manuella manöverreglage förseparat reglering av följande funktioner:• visirets bottenlås• visirets sidolås• låskolvarna för parkering av öppetvisir• visirets öppning och stängning• rampens indragarkrokar och låsbultar• rampens öppning och stängning.Öppning och stängning av ramp ochvisir kontrollerades av magnetventilersom var kopplade på sådant sätt att visiretkunde manövreras bara när rampenvar stängd och rampen kunde öppnasbara när visiret var öppet. Genom blockeringssystemetsäkerställdes också attrampen respektive visiret kunde manövrerasbara när motsvarande låsanordningarvar öppna.estonia – slutrapport 41.

Vid normal drift övervakades indikeringslampornaav operatören för kontrollav att varje enskilt arbetsmomentutfördes på rätt sätt under öppningsellerstängningsförfarandet, innan nästamoment initierades.Panelen hade röda och gröna lamporsom matades via lägessensorerna på visiretsoch rampens låsanordningar. Detfanns också lägessensorer för avkänningav helt stängt eller helt öppet visir respektivehelt stängd ramp. Panelen haderöda och gröna lampor separata för varoch en av funktionerna bottenlås, sidolås,parkeringsanordningar, ramplås samtvisirets och rampens lägen. Lampornaför låsanordningarna styrdes separat aven lägessensor för tillbakadraget läge ochen för utskjutet läge.Sensorerna för visirets sidolås varkopplade i serie liksom de för parkeringsanordningarna.Om en låsbult skullebefinna sig i ett mellanläge aktiveradesingen sensor och varken den röda ellerden gröna lampan tändes för den funktionen.Visirets läge visades av två sensorer –en för ”helt stängd” och en för ”parkerad”.Sensorn för ”helt stängd” var monteradpå den manuella låsanordningenpå babordssidan. Båda lägena indikeradesmed gröna lampor. En röd lampa för”parkerat visir” var alltid tänd när parkeringsbultarnabefann sig i tillbakadragetläge och var alltså tänd till sjöss.Den panelsektion som bevakaderampens manövrering hade röda och grönalampor för låsanordningarna – allaseriekopplade. Röd eller grön lampa tändesbara när alla låsanordningarna hadenått korrekt läge. Om en låsbult befannsig i mellanläge tändes ingen lampa. Enoberoende sensor monterad på övre delenav rampkarmens babordssida indikeradehelt stängd ramp genom att visagrönt ljus. Vid öppen ramp lyste ingenlampa.Enligt uppgift kunde den lägre låsbultenpå rampens babordssida iblandinte nå helt utskjutet läge. Den normalarutinen var då att dra tillbaka bulten igenoch återigen kommendera den till låstläge, varvid den i regel nådde helt utskjutetläge och den gröna indikeringslampantändes.Lägesindikatorerna för visirets sidolåsoch för rampens låsning var ävenkopplade till bryggan med en uppsättningröda och gröna lampor för visiretssidolås och en uppsättning för rampenslåsanordningar. Visirets eller rampensfaktiska läge visades inte på bryggansinstrumentpanel, ej heller bottenlåsanordningensläge. Lamporna på bryggantändes bara om alla anordningar som varseriekopplade för den funktionen – dvs.båda sidolåsen för visiret respektive allasex låsen för rampen – befann sig i korrektläge.Indikeringslamporna var monteradei frontpanelen på bryggan styrbord omvakthavande styrmans manöverplats.Det fanns fyra TV-kameror för övervakningav bildäck. En fast kamera övervakadeområdet kring den förliga rampenoch en övervakade akterramperna.En vridbar kamera midskepps på varderasidan om casingen övervakade resten avbildäck. Kamerorna manövrerades oberoendeav varandra från en styrpanelmed monitor på bryggan. En andra monitoroch styrpanel fanns i maskinkontrollrummet.Indikeringslamporna på bryggan förbogvisiret och rampen var installeradefrån början. Övervakningskamerornahade installerats senare till följd av strängarekrav efter olyckan med HERALD OFFREE ENTERPRISE. De ursprungligaindikeringslamporna på bryggan hadebefunnits tillräckliga av den finska sjöfartsmyndighetenmed hänsyn till dennya SOLAS-konventionens Reg II-1/23-2 såsom tillämplig på existerande fartyg.3.3.6Besiktningar, underhåll, skadoroch reparationerKlassbesiktningar av bogvisir och bogrampingick i det rullande schemat förbesiktningar av skrovet. Området kringbogporten besiktigades under denna femårigabesiktningscykel senast i oktober1993. Några anmärkningar med avseendepå visiret och rampen finns inte dokumenteradefrån någon av besiktningarna.Underhållet av drift- och kontrollsystemetutfördes – efter den ettåriga garantiperiodendå fartyget seglade under finskflagg – av MacGregor-koncernens serviceavdelningi Åbo. Kolvstångens ändlageroch tappen till babords manövercylinderför öppning av visiret byttes ut imaj 1990 på grund av spel. Nya gummitätningartill visir och ramp hade monteratsnästan årligen. Inga andra bristerhade noterats och inget annat arbete hadeutförts.Visirlåsen och deras funktion besiktigadesvarje år av MacGregor-koncernensserviceavdelning i Åbo. Låsen fungeradekorrekt varje gång. Enligt serviceavdelningenär det mycket osannolikt att någonreparation skulle ha utförts på visirlåsenutan deras kännedom under denperiod då de svarade för underhållet avdrift- och kontrollsystemet.Strax före övergången till estnisk flaggi slutet av år 1992 hade uppmärksamhetriktats mot rampoch visirlåsens hållfasthetoch Wasa Line hade infordratanbud på förstärkning av dem, men ingetåtgärdades.Efter övergången till estnisk flagg utfördesinget mer underhåll av MacGregor-koncernensserviceavdelning i Åbo,eftersom det reguljära underhållet utfördesav besättningen och då det enligt denya ägarna inte hade vuxit fram någotbehov av extern service. Nya gummitätningarhade dock beställts. Det var käntatt spelet i rampgångjärnen närmade sigden punkt där korrigerande åtgärder skullebehövas.Lägessensorerna som känner av bultarnasläge i visirlåsen var ursprungligenav mekanisk typ. Dessa byttes ut medanfartyget fortfarande gick på rutten Åbo–Stockholm mot lägessensorer av magnettypsom är mindre känsliga för fukt.När fartyget gick i trafik i Bottenhavethade smärre, rutinmässiga, svetsreparationerutförts på lådorna som anslöt tillrampens låsbultar. Lokal svetsning av enspricka i en förstyvning under infästningsplattformenför babords visirmanövercylinderhar noterats.En av lagertapparna på visirets gång-42 estonia – slutrapport.

järn hade enligt muntlig information entendens att krypa ur sitt läge och brytaupp låsplattan. Detta reparerades en gångpå Finnboda varv genom att man trycktetillbaka lagertappen i läge och borradeupp för nya låsbultar.Tillgänglig information och omfattandeundersökningar visar ingentingsom tyder på att några andra reparationerutfördes under fartygets livstid på ellerinom områdena för rampens och visiretsolika manöver- och låsanordningar.Så som nämnts i 3.2.10 noteradesisskador åren 1982, 1985 och 1987. Viddessa tillfällen uppstod skador på visiret.Den första skadan var av mindre omfattningoch skadeanmäldes inte till försäkringsbolaget.Den sista av dessa skadorvar den mest omfattande och medfördebl.a. utbyte av det näst nedersta bordläggningsstråketsom ligger närmast överdet som ursprungligen hade förstärkts.Detta gällde även på motsvarande nivånågot akter om visiret. Plåtens tjocklekökades från ursprungliga 14 mm till 20mm (det nedersta stråkets tjocklek var 28mm). Omfattningen av denna reparationvisas i figur 3.12. Ingen skada noteradesoch inget arbete utfördes på bottenpartieteller på visirets stävskena eller låsanordningarna.3.4Arrangemang ochutrustning förnödsituationer ochlivräddning3.4.1.AllmäntKraven på nöd- och livräddningsutrustningär detaljreglerade i SOLAS-konventionen.Enligt specifikationen skulle fartygetbyggas i enlighet med SOLAS 1974,men det första certifikatet utfärdadesenligt SOLAS 1960. Den finska sjöfartsmyndighetenkontrollerade att fartygetuppfyllde kraven så länge som det segladeunder finsk flagg och Bureau Veritas○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 3.12 Omfattning av reparationer år 1987 efter isskadorövervakade det för den estniska sjöfartsmyndighetensräkning under den därefterföljande perioden. Besiktningarnaskedde årligen och den som genomfördesvid flaggbytet var omfattande.3.4.2Livbåtar och flottarFartyget var utrustat med tio öppna motordrivnalivbåtar byggda av glasfiberarmeradplast. De fem båtarna på babordssidanvar godkända för sammanlagt 368personer och de fem på styrbordssidanför sammanlagt 324 personer. En av båtarnapå styrbordssidan var en man-överbordräddningsbåt (MOB-båt). Två båtarvar utrustade med strålkastare. Båtarnahängde under dävertar på däck 8 ochembarkering skedde från däck 7.Fartyget hade 63 uppblåsbara flottar,godkända för sammanlagt 1␣ 575 personer.De var packade i containrar, stuvadepå däck 7 och 8 och var utrustade medhydrostatiska frigöringsmekanismer. Tolvflottar var gjorda för att sjösättas meddävertar. Fyra dävertar fanns på däck 7.De återstående flottarna var avsedda attsläppas i sjön. Med ett undantag varflottarna tillverkade år 1980 och levereradestill VIKING SALLY under byggtiden.De genomgicks och certifierades engång om året enligt ett rullande schema.Denna service utfördes av ett svensktföretag bemyndigat av tillverkaren ochgodkänt av Sjöfartsverket i Sverige.Livbåtarna och flottarna som fannsombord uppfyllde kraven enligt SOLAS1974 med avseende på antal och standard.Livbåtar och flottar besiktigades varjeår i samband med utfärdandet av säkerhetscertifikatetför passagerarfartyg. Sistabesiktningen skedde i juni 1994.Fartyget hade också sex styva flottarpå det högst belägna däcket. De kunde ta20 personer var. De hade installerats föratt tillgodose kravet i SOLAS 1960 på”övriga flythjälpmedel”.Alla sjösättningsanvisningar hade förnyatsi samband med flaggbytet för attbeakta de nya språkliga förutsättningarna.estonia – slutrapport 43.

3.4.3Livbojar och flytvästarFartyget var utrustat med 18 livbojarvarav 9 med självtändande lampor. Enlivboj på vardera sidan av fartyget varutrustad med en livlina och med självaktiverandelampa och röksignaler.Ombord fanns 2␣ 298 flytvästar förvuxna och 200 för barn. Alla flytvästarnavar utrustade med visselpipor. Det fannsinga lampor på flytvästarna vilket inte varnågot krav på fartyg i trafik på kort internationellresa (3.6.1).På de öppna delarna av däck 7 fannspå fartygets bägge sidor räddningsstationeroch livbältslårar. Det fanns ocksåflytvästar på bryggan och i maskinkontrollrummetför den vakthavande personalen.Instruktioner om hur flytvästarnaskulle tas på fanns på de ställen där de varstuvade och i samtliga passagerarhytter.Besättningsmedlemmar hade till uppgiftatt hjälpa passagerarna att ta på sig flytvästarna.3.4.4Flytande nödradiosändare(EPIRBs)ESTONIA var utrustad med två flytandenödradiosändare (EPIRB) av typ Kannad406F.Den sista kontrollen av epirbarnauppges ha gjorts av fartygets telegrafistungefär en vecka före olyckan. Kontrollenbekräftade att de var fullt funktionsdugliga.3.4.5LarmsystemFartyget hade ett larmsystem som bestodav 197 larmklockor och elva larmsirener.Varje larmenhet var utrustad med ensäkring, varför ett fel i en enda larmenhetinte skulle sätta resten av larmsystemetur spel.Larmsystemets funktion kontrolleradesen gång i veckan. Systemets hörbarhetmot bakgrundsbullret i utrymmenapå inredningsdäcken hade bedömts varatillräcklig även om inga dokumenterademätningar hade utförts.Larmanordningar fanns i gångar och3.4.7allmänna utrymmen liksom i områdensom ej var avsedda för passagerare.Larmsystemet arbetade på 220 V ochvar anslutet till huvud- och nödgeneratorssystemet.Larmsystemet matades inteav reservackumulatorerna.Larmknappar fanns på varje däck inklusivei besättningens bostadsutrymmenoch arbetsplatser. Om någon trycktepå en larmknapp, utlöstes en ljudsignalpå bryggan och en indikeringslampavisade från vilket område larmet kom.Skedde ingen reaktion inom 30 sekunderaktiverades larmet i hela fartyget. Atten signal togs emot på bryggan hindradeinte att ytterligare signaler från andralarmknappar kunde tas emot på bryggan.Fartyget hade ett brand- och rökdetekteringssystemmed sammanlagt 1␣ 212sensorer. På bildäck och i maskin- ochpannrummen var rökdetektorer installerade,medan de övriga utrymmena i fartygethade värmedetektorer inställda påatt larma vid en temperatur av 65°C.Det allmänna högtalarsystemet sköttesfrån bryggan och från informationsdisken.Mikrofonen på bryggan hade företrädeframför den vid informationsdisken.Ett separat personsökarsystem förbesättningsmedlemmar var installerat.3.4.6Utrymningsvägar ochinstruktionerUtrymningsvägarna – som ledde till 18räddningsstationer belägna på däck 7 –var markerade med skyltar på väggarnaoch med fluorescerande band längs gångarna.Instruktioner för livräddningsutrustningenshandhavande var uppsatta vidräddningsstationerna. Detaljerade anvisningarför besättningen fanns i utbildningsmanualenoch säkerhetshandboken,som beskrivs i 4.4. 11Fel i den engelska texten där det står 4.3. Skall vara4.4.Information till passagerarnaI varje passagerarhytt fanns det en informationsbroschyrpå estniska, svenska ochengelska om säkerhetsåtgärder där detbeskrevs hur man skulle agera i nödsituationer.Det fanns också en utrymningsplani varje hytt med markering avutrymningsvägar och av den räddningsstationsom var avsedd för passagerarnai den aktuella hytten. Utgångar och nödutgångarvar markerade med pilar i gångar,på trappavsatser och i rekreationsutrymmensamt med skyltar på utgångsdörrar.Vid alla slag av nödsituationer, utomnär larmet bara var avsett för besättningen,skulle passagerarna enligt säkerhetshandbokenfå information via det allmännahögtalarsystemet.3.5Lasthanteringssystem3.5.1LastsurrningsutrustningFartyget var utrustat med lastsurrningsbandav standardtyp för surrning av tungafordon och containrar. Bromsklotsar fannsombord för ytterligare säkring av tungafordon och av personbilar på de hissbarabildäcken och på sluttande däcksplan.Surrningsutrustningen inspekteradesvar tredje månad och byttes ut vid behov.Utrustningen förvarades i förråd i förligaoch aktra delarna av bildäck.3.5.2Rutiner och instruktionerÖverstyrman hade ansvaret för planeringoch genomförande av lastning. Båda andrestyrmännenvar engagerade i det praktiskalastnings- och lossningsarbetet påbildäck och all surrning av lasten skeddeunder deras överinseende.Vid sidan av andrestyrmännen varbåtsman direkt engagerad i surrningsarbetettillsammans med besättningsmännenpå däck.44 estonia – slutrapport.

Det fanns ingen standardiserad lastningsplansom följdes ombord. Det fannsemellertid en generell beskrivning av hurlasten skulle fördelas och innan lastningenbörjade uppgjordes en skiss över hurlasten skulle placeras. Man följde denövergripande vägledningen för lastsurrningi IMO-resolution A 581 (14) ”Riktlinjerför surrning vid transport av vägfordonpå ro-ro fartyg” och i IMO-resolutionA 714 (17). Ombord fanns också enlastsäkringsmanual uppgjord av EstlineAB.Lättare personbilar på bildäck skulleparkeras med låg växel ilagd och handbromsenåtdragen. Samma instruktionergällde för de lätta bilarna på de hissbarabildäcken där bromsklotsar dessutomanvändes.Under resan kontrollerades lasten avden vakthavande matrosen på hans vaktrunda.Bildäck kunde också kontrolleraspå bryggan och i maskinkontrollrummetmed hjälp av de kameror som täcktelastområdet.3.6Certifikat ochbesiktningar3.6.1Efterlevnad av internationellakonventionerFartyget var byggt för att uppfylla kriteriernai de i 3.1.1 nämnda konventionerna.Internationellt trädde 1974 års versionav SOLAS-konventionen i kraft den25 maj 1980 och i Finland trädde den ikraft den 21 februari 1981. Då fartygetbyggdes gällde 1960 års version av SO-LAS-konventionen. Först i oktober 1983trädde 1973 års MARPOL-konventionoch tillhörande protokoll från år 1978 ikraft internationellt med avseende påbilagan om oljeutsläpp. Byggnadsspecifikationenfrån år 1979 inkluderade dessakonventioner i avvaktan på deras ikraftträdande.I de obligatoriska certifikaten styrktesatt de tillämpliga föreskrifterna i konventionernahade följts. Det första passagerarfartygssäkerhetscertifikatet(se supplement)– som styrkte att SOLAS-kapitlenII-1, II-2, III och IV efterlevdes –utfärdades den 27 juni 1980 av denfinska sjöfartsmyndigheten. Det innehöllen begränsning av tillåtet antal passageraretill 1␣ 100, eftersom inredningsutrymmenainte var helt färdigställda.Samtidigt beslöts om en begränsning sominnebar att fartyget inte fick segla mer än20 nautiska mil från närmsta land. Detförsta certifikatet ersattes kort därefter avett nytt sådant daterat den 16 juli 1980som tillät 2␣ 000 passagerare. Certifikatetgällde för ”korta internationella resor”,vilka i SOLAS-konventionen definieratssom en resa på högst 600 nautiska miloch under vilken fartyget befinner sighögst 200 nautiska mil från en hamneller en plats där passagerare och besättningkan sättas i säkerhet. I några senarecertifikat definierades trafikområdet som”short international voyages between Finlandand Sweden”. I översättningarna tillsvenska och finska var ordalydelsen ”kusttrafikmellan Finland och Sverige” (coastaltraffic between Finland and Sweden).Denna ordalydelse refererar dock inte tillSOLAS-konventionen utan till finskanationella regler. I kusttrafik, där fartygetseglade hela tiden, var kompetenskravenpå befälet lägre än för motsvarandepersonal på korta internationella resor.En separat resolution från den finskasjöfartsmyndigheten den 26 maj 1980reglerade också tillåtet antal passagerare.Denna resolution föreskrev att det tillåtnaantalet passagerare skulle vara 2␣ 000under beaktande av föreskrifterna i kapitelIII i SOLAS.Av hänsyn till komforten hade Estlinesänkt antalet passagerare. Gränsen sattesvid 1␣ 456 bokningsbara passagerare,motsvarande antalet tillgängliga bäddaroch sovfåtöljer. Under sommarsäsongentilläts ytterligare 100 däckspassagerare. Idetta antal ingick inte besättningen ellerandra icke-betalande personer ombord.Passagerarfartygssäkerhetscertifikatetförnyades varje år i enlighet med föreskrifterna.Certifikaten utfärdades i detformat som stipulerats i 1974 års SOLASkonventionfrån år 1981 och framåt. Ettdispenscertifikat utfärdades för radiotelegrafiutrustningeni det certifikat somutfärdades i oktober 1992. Genom dettadispenscertifikat begränsades fartygetstrafik till resor på Östersjön i enlighetmed bestämmelserna i regel 5 i kapitel IVav 1974 års SOLAS-konvention. Dennadispens förnyades inte när fartygets flaggaändrades till den estniska då fartygetfrån och med den tidpunkten åter hadeen behörig radiotelegrafist.Från början hade fartyget ett internationelltfribordscertifikat, baserat på enav Bureau Veritas genomförd besiktningför fribord, daterad den 23 april 1980.Certifikatet utfärdades med stöd av 1966års lastlinjekonvention och gällde i femår – om annat ej följde av de periodiskabesiktningarna. De certifikat som hadeutfärdats av den finska sjöfartsmyndighetenåren 1985 och 1990 utgick även defrån besiktningar som genomförts avBureau Veritas.3.6.2Certifikat som gällde vidolyckanInternationella certifikat upphör att gällanär ett fartyg byter flagg. Nya certifikatutfärdades därför när fartyget blev estniskti januari 1993. Två nya klasscertifikat(skrov, maskinutrustning) utfärdadesav Bureau Veritas i januari 1993. Denestniska sjöfartsmyndigheten hade i augusti1992 bemyndigat Bureau Veritas attutföra besiktningarna på dess vägnar ochatt utfärda certifikat med stöd av 1966 årslastlinjekonvention, 1974 års SOLASkonvention,1973 års MARPOL-konventionoch 1969 års skeppsmätningskonvention.Då olyckan inträffade var certifikatensstatus som följer:Passagerarfartygssäkerhetscertifikat. Dåen ny trim- och stabilitetsbok höll på atttas fram var fartyget försett med ett provisorisktpassagerarfartygssäkerhetscertifikat(interim Passenger Ship SafetyCertificate) utfärdat den 26 juni 1994.Fribordscertifikat. Av samma skäl varfribordscertifikatet provisoriskt (interimestonia – slutrapport 45.

Load Line Certificate) utfärdat den 11 2september 1994.Internationellt certifikat för förebyggandeav oljeutsläpp. (International Oil PollutionPrevention Certificate). Ett definitivt(definitive) IOPP-certifikat utfärdades avBureau Veritas den 7 april 1993 3 .Villkoretför dess giltighet var att ett säkerhetscertifikatför passagerarfartyg utfärdades.Internationellt mätbrev (InternationalTonnage Certificate). På den estniska regeringensvägnar utfärdade Bureau Veritasett mätbrev med stöd av 1969 årsskeppsmätningskonvention daterat den29 augusti 1994.På ägarnas begäran hade Bureau Veritasockså utfärdat ett mätbrev daterat den8 juni 1993 i enlighet med föreskrifternaför den Cypernregistrerade handelsflottan(Cyprus Tonnage Certificate). Med stödav samma bemyndigande utfärdade BureauVeritas också ett besiktningscertifikat(Cyprus Certificate of Survey), enligtrepubliken Cyperns lag om handelssjöfartav år 1963.De certifikat som gällde vid olyckanredovisas i supplementet.2Fel i den engelska texten där det står 9 september,skall vara 11 september.3Fel i den engelska texten där det står: ”Ett villkoratsådant (conditional) IOPP-certifikat utfärdades avBureau Veritas den 14 januari 1993.” Skall vara: Ettdefinitivt (definitive) IOPP-certifikat utfärdades den7 april 1993.3.6.3Efterlevnad av bestämmelserom kollisionsskottets placeringSOLAS-konventionen kräver att passagerarfartygskall ha ett kollisionsskottoch att fartyg som har en lång överbyggnadföröver skall ha en övre förlängningav detta. Förlängningen skall ligga på ettavstånd från den förliga perpendikeln,som utgör minst fem procent av fartygetslängd mellan perpendiklarna och högstfem procent av fartygets längd plus tremeter. Detta krav formulerades i ett tidigtskede och kvarstod i stort sett oförändratunder de senare versionerna av SOLAS. I1981 års tillägg till SOLAS 1974, somträdde i kraft den 1 september 1984,utsträcktes emellertid regeln till att omfattalastfartyg och modifierades så att enbulbstäv kunde medräknas. Detta åstadkomsgenom att man lade till text somgjorde det möjligt att flytta den utgångslinjefrån vilken kollisionsskottet bestämsföröver från den förliga perpendikelnmed bulbstävens halva längd, med 1,5procent av fartygets längd eller med tremeter – beroende på vad som var kortast.I 1981 års tillägg beaktades också förförsta gången uttryckligen rampens användningsom övre förlängning av kollisionsskottet.Det angavs att den del avrampen som är mer än 2,3 meter ovanför○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 3.13 Lägen för kollisionsskottets övre förlängning i enlighet medföreskrifterna i 1974 års SOLAS-konvention och Tilläggen år 1981.skottet får sträcka sig för om ovan angivengräns.ESTONIAs bogramp var inte placeradi enlighet med SOLAS-konventionens kravför en övre förlängning av kollisionsskottet.Ingen dispens hade utfärdats. En sådanskulle ha kunnat beviljas på villkor attfartyget under sina resor seglade högst 20nautiska mil från närmsta land.Byggnadsspecifikationerna angav atten ”partiell kollisionsport ej krävdes avden finska sjöfartsmyndigheten för denavsedda trafiken”. En övre förlängning avkollisionsskottet i enlighet med reglernai SOLAS 1974 skulle ha varit placeradminst 4,27 m och högst 7,27 m akter omrampens nedre ände (figur 3.13). I enlighetmed 1981 års tillägg till SOLAS 1974skulle kollisionsskottets övre förlängningha kunnat placerats omkring två meterlängre fram.De i SOLAS föreskrivna besiktningarnautfördes av den finska sjöfartsstyrelsenså länge som fartyget seglade underfinsk flagg. Bureau Veritas hade ingetbemyndigande att besiktiga fartyget medavseende på efterlevnaden av SOLASkonventionensföreskrifter. När BureauVeritas besiktigade fartyget i sambandmed flaggbytet, skedde detta med stöd avde krav som avsåg omfattningen av enperiodisk besiktning, vari det inte ingicknågon granskning av konstruktionsritningarna.Under den besiktningen granskadesalltså inte placeringen av kollisionsskottetsförlängning.I kapitel 18 behandlas bakgrundentill och de troliga omständigheterna kringrampens placering.3.6.4Föreskrivna besiktningarBesiktningarna av fartyget med avseendepå efterlevnaden av internationella konventionerutfördes under fartygets finskflaggadeperiod av den finska sjöfartsmyndigheten– utom i fråga om efterlevnadenav den internationella lastlinjekonventionenoch MARPOL-konventionen.Behörigheten att utföra besiktningarenligt dessa konventioner hade överförtspå Bureau Veritas.46 estonia – slutrapport.

Bureau Veritas utförde den första lastlinjebesiktningendå fartyget levererades.Efterlevnaden av lastlinjekonventionenskrav kontrollerades vid de föreskrivnaårliga besiktningarna och vid de periodiskabesiktningarna vart femte år. Fribordscertifikatetförnyades när fartygetbytte flagg i januari 1993. Den sista årligabesiktningen för kontroll av fribordscertifikatetskedde den 9 september 1994.Finska myndigheterMellan åren 1980 och 1992 utförde behörigafinska myndigheter årliga sjövärdighetsbesiktningar,maskinbesiktningaroch vissa andra besiktningar som ärföreskrivna i finsk sjöfartslagstiftning. Pågrundval av dessa besiktningar utfärdadeden finska sjöfartsmyndigheten årligenett passagerarfartygssäkerhetscertifikatenligt SOLAS som styrkte att fartygetuppfyllde de i SOLAS-konventionen stipuleradekraven.Protokollen från de sjövärdighetsbesiktningarsom regelbundet genomfördesav de finska myndigheterna innehölldock regelbundet en anteckning om attinspektörerna inte hade besiktigat skroveteller pannan, eftersom dessa besiktningarutfördes av klassningssällskapet.I Finland utfärdades en förordningom handelsfartyg första gången år 1920och ändrades år 1924. Enligt 45␣ § i denförordningen är ett fartyg undantaget frånskrovbesiktningsobligatoriet, om det harett giltigt klassningscertifikat som utfärdatsav ett av den finska sjöfartsmyndighetengodkänt klassningssällskap. Dåförordningen trädde i kraft den 18 januari1921 godkände sjöfartsmyndighetenvissa klassningssällskap, bland dem BureauVeritas, så att vissa certifikat somutfärdades av dem befriade fartyget frånden obligatoriska skrovbesiktningen imyndighetens regi.Innan den finska sjöfartsmyndighetenutfärdade passagerarfartygssäkerhetscertifikatetenligt SOLAS kontrolleradeden att klasscertifikatet var giltigt och attklassningssällskapet hade utfört skrovbesiktningen.Bureau Veritas utförde också maskinutrustningsbesiktningarpå fartyget.Klassningssällskapets uppmärksamhethade emellertid varit koncentrerad påfrågor som sammanhängde med maskinernasfunktionsduglighet, medan denfinska sjöfartsmyndighetens besiktningarvar inriktade på utrustning, till exempelbrandskyddsutrustningen.År 1983 utfärdades en ny förordningom fartygsbesiktningar som ersatte 1920års förordning om handelsfartyg. Dennya förordningen saknar föreskrifter sommotsvarar 45 § i 1920 års förordning.Praxis att godta klassningssällskapensbesiktningar som en del av underlaget förutfärdandet av passagerarfartygssäkerhetscertifikatethar emellertid bibehållitsunder den nya förordningens giltighetstid.Estniska myndigheterGenom avtal undertecknat den 18 augusti1992 bemyndigade den estniska sjöfartsmyndighetenBureau Veritas att utföra delagstadgade besiktningarna av estniskafartyg som klassats hos detta sällskap.Avtalet föreskrev uttryckligen att besiktningarskulle utföras för kontroll av efterlevnadenav föreskrifterna i SOLAS-,MARPOL- och lastlinjekonventionerna.Bureau Veritas utförde i enlighet därmedbesiktningar och utfärdade nya certifikatenligt förteckningen i 3.6.2 här ovan.På grundval av ett avtal mellan BureauVeritas och de som hade ansvaret förden tekniska driften av fartyget träffadesockså en överenskommelse om att kontrollskulle ske av vissa funktioner som ejomfattades av konventionerna. Så tillexempel inspekterades hissarna av behörigsvensk myndighet.Det estniska sjöfartsverket utfärdadecertifikatet avseende minsta tillåtna bemanningav fartyget med avseende påsäkerheten. Estniska myndigheter gjordeockså egna inspektioner av besättningsutrymmenoch sanitära anläggningar.3.6.5KlassningssällskapetsbesiktningarBureau Veritas besiktigade fartyget medavseende på uppfyllandet av klassningskravenmed stöd av sällskapets egna regleroch normer. Huvudbesiktningsperiodenvar fem år och de funktioner somskulle besiktigas var indelade på sådantsätt att omkring en femtedel av det totalabesiktningsarbetet utfördes varje år enligtett rullande schema. Bogen och områdetdäromkring besiktigades enligt dettaschema åren 1983, 1988 och 1993. Ingabrister noterades under någon av dessainspektioner.3.7Fartygetsmanöveregenskaper3.7.1Allmänna iakttagelserFartyget var utrustat med två propellrarmed ställbara blad, två roder och tvåbogpropellrar. Det var konstruerat för attkunna manövreras till och från kaj utanhjälp utifrån. Seniorbefäl som tjänstgjortombord på fartyget har i allmänhet uttryckttillfredsställelse med fartygetsmanöveregenskaper. Att bryggan var placeradakter om överbyggnadens frontskottpå ett sådant sätt att fartygets bog ejkunde ses från bryggan har inte noteratssom en nackdel.3.7.2FartresurserFartyget hade en kontraktsfart av 21 knopvid 90 procents effektuttag på huvudmaskinerna(MCR). Under de senare årenansågs fartygets maximala marschfart vara19 knop. Detta var tillräckligt för den ruttsom fartyget trafikerade. För att tidtabellenskulle hållas behövde farten i öppensjö vara ca 17,0 knop på resor ostvart ochca 16,5 knop på resor västvart.3.7.3StabilitetsdokumentationESTONIA var byggd för att uppfylla stabilitetskravenför passagerarfartyg i SO-LAS 1974 med två vattentäta avdelningarskadade (”two compartment damage stability”).I varvets trim- och stabilitetsbokestonia – slutrapport 47.

gavs sju lastfall för vilka stabiliteten befannstillräcklig. Stabilitetskontrollengällde bl.a. metacenterhöjd, krängningsvinkeloch fribord till marginallinjen.En ny trim- och stabilitetsbok togsfram som byggde på krängningsprov utfördai Åbo den 11 januari 1991. Den nyaboken godkändes av den finska sjöfartsmyndighetenoch godkändes senare avBureau Veritas i samband med flaggbytet.Kommissionen har noterat att fartygetstyngdpunkt vid krängningsprovetvar belägen så långt åt styrbord att babordsballasttank var fylld med ca 115ton mer vatten än styrbordstanken iokrängt läge. I trim- och stabilitetsbokenslastfall antas emellertid att bådatankarna antingen är tomma eller fulla.Skadestabiliteten kontrollerades avBureau Veritas med avseende på 1992 årstillägg till SOLAS-konventionen och mandrog slutsatsen att fartyget också uppfylldevillkoren för existerande fartyg, dvs.att skadestabilitetsindex nådde 95 % avvad som krävdes för nya passagerarfartyg.Dessa tillkommande skadefall avsågsbli inkluderade i trim- och stabilitetsbokenoch godkändes separat den 16september 1994.Under normala lastkonditioner hadefartyget en metacenterhöjd av ca 1,2 m ikombination med ett lätt trim på akternoch ca 5,5 m djupgående.3.7.4SjöegenskaperFartyget hade kraftigt utsvängda bogar.Detta gav upphov till vågslag under gångi grov sjö. Slagen i bogarna uppfattadesombord som kraftiga smällar och skakningari hela fartyget.Seniorbefäl som har förhörts om fartygetsuppträdande till sjöss har i regeluttryckt tillfredsställelse med fartyget,med påpekandet att man måste sänkafarten eller ändra kurs i grov sjö av hänsyntill passagerarkomforten.48 estonia – slutrapport.

KAPITEL 4Verksamhetombord4.1AllmäntArbetsschemat för ESTONIAs besättningomfattade i regel två veckors tjänstgöringombord följda av två veckor i land. Följaktligenarbetade två kompletta besättningari skift och alla befattningar ombordinnehades av två personer.I däcksavdelningen ingick, förutombefälhavaren, fem styrmän, en radiotelegrafistoch åtta däcksmanskap. Organisatorisktingick också fartygsläkaren i däcksbesättningen.Maskinavdelningen bestodav åtta maskinister och åtta maskinmanskap.I cateringavdelningen fanns det åttabefattningar med befälsstatus och 113övriga besättningsmedlemmar.4.2Besättningen4.2.1Fartygets bemanningFöre avgången den 27 september 1994överlämnades en besättningslista, omfattande186 personer, till hamnkaptenen iTallinn. Av dessa utgjorde 149 personerden egentliga besättningen som var påden 13:e dagen av sin pågående 14-dagarstjänstgöringsperiod. Dessutom omfattadebesättningslistan 6 praktikanter,18 underhållningsartister, 9 rådgivare och4 medlemmar av den alternerande besättningen.En av dem var befälhavaren iden alternerande besättningen som befannsig ombord för att avlägga prov förfarledsbevis.Alla medlemmar av den egentligabesättningen var anställda av EstonianShipping Company (ESCO). När högrebefäl skulle anställas skedde detta i samrådmed Nordström & Thulin enligt kontraktetom teknisk drift.Nio rådgivare (en sjökapten med farledsbevisför de två i Stockholms skärgårdanvända farlederna, en rådgivaremed kunskaper om fartygets datorsystemoch sju med lång erfarenhet av cateringverksamhetpå Östersjöfärjorna) varalla anställda av det svenska bemanningsföretagetRederi AB Hornet. Före anställningrekommenderades catering- ochekonomipersonal av Estline och navigatörenoch datorpecialisten av Nordström& Thulin. Samtliga däcksbefäl och störredelen av besättningen var estniska medborgare.Arbetsspråket ombord var estniskaoch detta språk förstods av allabesättningsmedlemmarna.Samtliga besättningsmedlemmarinnehade de certifikat som krävdes förderas befattningar ombord.4.2.2Däcksbefälens ochdäcksmanskapetskvalifikationerStyrmännen ombord på estniska fartyg –liksom på svenska och finska – kallas föröverstyrman, andrestyrman, tredjestyrmanoch fjärdestyrman. ESTONIA hadetvå andrestyrmän som här betecknas somandrestyrman A och andrestyrman B.BefälhavarenBefälhavaren var född år 1954. Han utexamineradesfrån Sjöbefälsskolan i Tallinn1 år 1973 och inledde sin karriär tillsjöss år 1974. Han tjänstgjorde som fjärde-och tredjestyrman fram till år 1977och studerade vid Amiral Makarov-akademin– den sjöfartstekniska högskolani Leningrad 2 – från år 1977 till år 1982.Därefter tjänstgjorde han som andre- ochöverstyrman fram till år 1986 då hanerhöll sitt sjökaptensbrev och sin förstaanställning som befälhavare på styckegodsfartygi transocean trafik.År 1992 blev han befälhavare på passagerarfartygetGEORG OTS på ruttenTallinn–Helsingfors. När ESTONIA köp-1Sjöbefälsskolan i Tallinn slogs samman med Fiskerinäringens sjöfartsskola i Tallinn för att bilda Estniskasjöfartsutbildningsinstitutet som grundades den 1 januari 1992 och är Estlands högsta sjöfartsutbildningsinstitution.2Leningrad döptes om till Sankt Petersburg i november 1991.estonia – slutrapport 49.

tes utnämndes han till förste befälhavareoch var från början involverad i övertagandetav fartyget och uppbyggnaden avorganisationen ombord. Sedan Estlandåtervunnit sitt oberoende och den nyaestniska sjöfartsmyndigheten hade inrättats,fick han år 1994 det första sjökaptensbrevetsom utfärdats i Estland.Han innehade allmänt radiotelefonicertifikat,ARPA-certifikat (AutomaticRadar Plotting Aid) och farledsbevis förfarleden via Sandhamn genom Stockholmsskärgård. Han hade strax föreolyckan avlagt sin examen för farledenvia Söderarm.Utöver sin formella behörighet hadehan genomgått kurser på aktuella områden,bland annat ”Passage planning innarrow waters”.Förutom på sitt modersmål estniskakunde han kommunicera på svenska,engelska, finska och ryska.ÖverstyrmanÖverstyrman var född år 1964. Han utexamineradesfrån Amiral Makarov-akademini Leningrad år 1988. Han innehadeöverstyrmansbehörighet för oinskränktfart och hade tjänstgjort somtredjestyrman på styckegodsfartyg åren1988–1990 och som tredje- och sedanandrestyrman på GEORG OTS åren1990–1992. I januari 1993 utnämndeshan till andrestyrman på ESTONIA och iaugusti 1994 befordrades han till överstyrman.Han hade också allmänt radiotelefonicertifikatoch ARPA-certifikat. Han hadedeltagit i vidareutbildning i bl.a.”Passageplanning” och ”Bridge Resource Management”.Andrestyrman AAndrestyrman A var född år 1963. Hanutexaminerades från Sjöbefälsskolan iTallinn år 1988. Han hade behörighetsom vaktstyrman utfärdad i Leningrad år1988 och tjänstgjorde som tredjestyrmanpå ro-ro fartyg mellan åren 1988 och1992. År 1992 blev han andrestyrman påGEORG OTS. Sedan år 1993 var hanandrestyrman på ESTONIA.Han innehade allmänt radiotelefonicertifikatoch ARPA-certifikat. Han hadeockså deltagit i vidareutbildning i ”Passageplanning” och andra ämnen.Andrestyrman BAndrestyrman B var född år 1964. Haninnehade överstyrmansbehörighet föroinskränkt fart utfärdad i Tallinn år 1994.Han utexaminerades från Amiral Makarov-akademini Leningrad år 1991. År1992 blev han andrestyrman på GEORGOTS och innehade från år 1993 sammabefattning på ESTONIA.Han innehade allmänt radiotelefonicertifikatoch ARPA-certifikat. Han hadeockså deltagit i vidareutbildning i ”Passageplanning” och andra ämnen.TredjestyrmanTredjestyrman var född år 1966. Hanutexaminerades från Sjöbefälsskolan iTallinn år 1988 och från Sjöfartsskolan iKotka i Finland år 1992 och innehadebehörighet som vaktstyrman utfärdad iHelsingfors år 1992. Han utnämndes tillfjärdestyrman på ESTONIA år 1993 ochbefordrades till tredjestyrman år 1994.Han innehade allmänt radiotelefonicertifikatutfärdat i Helsingfors år 1992.Han innehade också ett ARPA-certifikatoch hade deltagit i vidareutbildning ibl.a.”Passage planning”.FjärdestyrmanFjärdestyrman var född år 1973. Hanutexaminerades från det estniska sjöfartsutbildningsinstituteti Tallinn år 1992och innehade behörighet som vaktstyrmanutfärdad i Tallinn år 1994. År 1993fick han arbete som rorsman på ESTO-NIA och år 1994 befordrades han tillfjärdestyrman.RadiotelegrafistenRadiotelegrafisten var född år 1941. Hanutexaminerades som fartygstelegrafist ochradionavigatör från Tallinns tekniska skolanr 1 år 1962 och från Fiskerinäringenssjöfartsskola år 1986. Han innehade radiotelegraficertifikatav klass 1 utfärdat iLeningrad år 1974 och hade tjänstgjortsom telegrafist på lastfartyg åren 1962–1993. I mars 1993 utnämndes han tilltelegrafist på ESTONIA.DäcksmanskapetBåtsman och alla matroserna hade deltagiti den allmänna säkerhetskursen påskolfartygen ARZAMASS eller KORALL.Den matros som hade vakten underde kritiska olyckstimmarna var född år1970. Han anställdes av ESCO i januari1993. Före sin tjänstgöring på ESTONIAhade han arbetat ombord på ro-ro färjanTRANSESTONIA och på GEORG OTS.4.2.3Maskinbefälens ochmaskinmanskapetskvalifikationerMaskinbefälen ombord på estniska fartyg– liksom på svenska och finska –kallas för maskinchef, förstemaskinist,andremaskinist och tredjemaskinist.MaskinchefenMaskinchefen var född år 1950. Hanutexaminerades från Sjöbefälsskolan iTallinn år 1972 och från Amiral Makarov-akademini Leningrad år 1989. Haninnehade sjöingenjörsbehörighet för oinskränktfart utfärdad i Tallinn år 1994.Från år 1972 till 1990 arbetade han somtredje- och andremaskinist samt sommaskinchef på olika fartyg. Han tjänstgjordesom maskinchef på ro-ro färjanTRANSESTONIA och på motorfartygetSAINT PATRICK II åren 1990–1993.Sedan februari 1993 var han maskinchefpå ESTONIA.FörstemaskinistenFörstemaskinisten var född år 1952. Hanutexaminerades från Amiral Makarovakademini Leningrad år 1976 och innehadesjöingenjörsbehörighet för oinskränktfart utfärdad i Leningrad år 1976.Han innehade också ett certifikat från enhögre fortbildningskurs i Leningrad år1990.Han arbetade som fjärde-, tredje- ochandremaskinist på olika fartyg från år1976 till år 1992. I januari 1993 utnämndeshan till andremaskinist på ESTONIAoch befordrades till förstemaskinist i juni1993.50 estonia – slutrapport.

AndremaskinistenAndremaskinisten var född år 1947. Hanutexaminerades från Sjöbefälsskolan iTallinn år 1968 och från Amiral Makarov-akademini Leningrad år 1981. Haninnehade andremaskinistbehörighet utfärdadi Leningrad år 1972.Han tjänstgjorde som tredje- och andremaskinistpå olika fartyg åren 1968–1981 och mellan åren 1982 och 1992 varhan tredjemaskinist på ett ro-ro fartyg. Ijanuari 1993 utnämndes han till andremaskinistpå ESTONIA.TredjemaskinistenTredjemaskinisten var född år 1964. Hanutexaminerades från Amiral Makarovakademini Leningrad år 1990 och innehadetredjemaskinistbehörighet utfärdadi Leningrad år 1990.Han tjänstgjorde som fjärde- och tredjemaskinistpå olika fartyg åren 1990–1993. I juli 1993 utnämndes han tillfjärdemaskinist på ESTONIA och i september1994 befordrades han till tredjemaskinist.FjärdemaskinistenFjärdemaskinisten var född år 1966. Hanutexaminerades från Sjöbefälsskolan iTallinn år 1986 och innehade tredjemaskinistbehörighetutfärdad i Leningradår 1986.Han tjänstgjorde som motorman ochfjärdemaskinist på lastfartyg åren 1989–1993. År 1994 fick han arbete som motormanpå ESTONIA och sedan septembervar han efter befordran fjärdemaskinist.ElmaskinistenElmaskinisten var född år 1951. Hanutexaminerades från Amiral Makarovakademini Leningrad år 1974 och innehadebehörighet som elmaskinist av förstaklassen utfärdad år 1984.Sedan år 1977 hade han arbetat ombordpå olika typer av fartyg som elmaskinist.I januari 1993 utnämndes hantill elmaskinist på ESTONIA.KylmaskinistenKylmaskinisten var född år 1959. Hanutexaminerades från Fiskerinäringenssjöfartsskola år 1978 och var certifieradsom kylmaskinist av hamnmyndigheteni Tallinn år 1992.Han arbetade som kylmaskinist i ettfiskeriföretag åren 1978–1992. I januari1993 utnämndes han till kylmaskinist påESTONIA.SystemteknikernSystemteknikern var född år 1969. Hanutexaminerades från Sjöbefälsskolan iTallinn år 1991 och innehade tredjemaskinistbehörighetutfärdad i Leningradår 1991. Han innehade befattningar somfjärdemaskinist åren 1991–1992. I januari1993 utnämndes han till systemteknikerpå ESTONIA.MaskinmanskapetDet fanns åtta besättningsmän i maskinavdelningen:fyra förste motormän, tvåelektriker, en svetsare och en svarvare.Alla hade deltagit i säkerhetskursen påskolfartygen ARZAMASS eller KORALL.4.2.4CateringpersonalenCateringpersonalens högsta befäl varchefspursern (ibland kallad hotellpursern).Han var född år 1965 och hadevarit anställd av ESCO sedan år 1985.Han hade genomgått den allmänna säkerhetskursen.Cateringpersonalens formella yrkeskompetenssaknar relevans för olyckan.Den enda aspekt som beaktas i utredningenär deras roll i fartygets säkerhetsorganisation.4.3Arbetsrutiner ocharbetsorganisation4.3.1DäcksavdelningenBefälhavaren var ansvarig för all verksamhetombord på fartyget. Han rapporteradetill ESCO om alla ärenden rörandenavigering, daglig drift, personalfrågoroch därmed sammanhängande angelägenheter.I tekniska ärenden rapporteradehan till Nordström & Thulin.Befälhavare på olycksnatten var ES-TONIAs förste befälhavare. Det var hansom tillsammans med sina överordnadepå kontoret fastställde regler och rutinerför arbetet ombord. Enligt stående order,som fastställts av honom, var olika ansvarsområdenoch arbetsuppgifter utöverde normala vaktuppgifterna fördeladeenligt nedanstående.Överstyrman ansvarade för lasthanteringoch därtill hörande planering. Hanansvarade också för däcksbesättningensdagliga arbete.Andrestyrman A ansvarade för navigationsutrustningenoch biträdde ocksåöverstyrman i lasthanteringsverksamheten.Han ledde babords livbåtsgrupp ochvar ansvarig för därtill hörande livräddningsutrustning.Andrestyrman B ansvarade för stabilitetsberäkningarnaföre avgång och biträddeöverstyrman med lasthanteringen.Han ledde också styrbords livbåtsgruppoch var ansvarig för därtill hörandelivräddningsutrustning.Tredjestyrman ansvarade för sjökortoch nautisk litteratur och ansvarade ocksåför kalibreringen av alla klockor ombord.Fjärdestyrmans ansvar var att föraarbetstidsjournal för däcksbesättningenoch förvara listor över behörigheter ochpass för däcksbesättningen. Han var ävenansvarig för lastdeklarationer till hamnmyndigheternaoch för dokumentationenav lasthanteringsverksamheten.Telegrafisten ansvarade för radioutrustningen,däribland nödradiosändarna(EPIRB) och kommunikationsutrustningensamt – i samarbete med andrestyrmanA – för underhållet av den elektroniskanavigationsutrustningen. Han ansvaradeockså för upprättande och uppdateringav besättningslistor. ESTONIA var certifieradför pre-GMDSS-drift (7.3.1) ochföljaktligen hade telegrafisten radiopassningpå 500 kHz och 2182 kHz. Vakternatill sjöss var från kl.19.00 till kl. 01.00.När fartyget befann sig till sjöss varalltid två styrmän och en matros på vakt.estonia – slutrapport 51.

På resor västvart hade andrestyrmanB vakt mellan kl. 20.00 och kl. 01.00,assisterad av tredjestyrman och andrestyrmanA hade vakt mellan kl. 01.00och kl. 06.00, assisterad av fjärdestyrman.Under perioderna mellan avgångoch kl. 20.00 och mellan kl. 06.00 ochankomst hade befälhavaren och överstyrmanvakt på bryggan.När fartyget var till sjöss avlöste matrosernavarandra kl. 22.00, kl. 02.00 ochkl. 06.00. Deras arbetsuppgifter till sjössvar att fungera som extra utkik och att gåvaktronder längs en bestämd rutt genomhela fartyget (supplement). Dessa rondergenomfördes en gång i timmen med börjankl. 20.30 och varade i ca 25 minuter.Ordningsvakterna gick också vaktronder.De hade inga andra arbetsuppgifterän att övervaka fartygets och passagerarnassäkerhet och de patrullerade kontinuerligt.4.3.2MaskinavdelningenMaskinchefen var ansvarig för organisationenoch allt arbete i maskinavdelningen,för inköp och lagerhållning av reservdelaroch förnödenheter samt för dettekniska underhållet av hela fartyget. Hanrapporterade till den tekniske inspektörenpå Nordström & Thulin, och vissadelar av dessa rapporter gavs också tillESCO.Förstemaskinisten var ansvarig förunderhållet och driften av huvudmotorernaoch framdrivningssystemet.Andremaskinisten ansvarade för separatorerna,styrmaskinerna och alla andrahydrauliska och pneumatiska system,däribland systemen för manövreringoch låsning av bogvisiret, rampernaoch skrovportarna.Tredjemaskinisten ansvarade för kompressorerna,fartygets bunkring, hjälpmotoreroch nödgeneratorn.Fjärdemaskinisten ansvarade för pannorna,däcksmaskineriet och livbåtsmotorerna.Systemteknikern ansvarade för färskvattensystemen,avloppssystemet ochköksutrustningen.Kylmaskinisten ansvarade för luftkonditionerings-och proviantkylanläggningarna.Elmaskinisten ansvarade för alla elektriskasystem och installationer.Arbetsschemat i maskinavdelningenvar ett traditionellt trevaktssystem. Påvarje vakt fanns det en maskinist och enmotorman.Tredjemaskinisten gick vakt mellankl. 12.00–16.00 och kl. 24.00–04.00,andremaskinisten mellan kl. 04.00–08.00och kl. 16.00–20.00 samt fjärdemaskinistenmellan kl. 08.00–12.00 och kl.20.00–24.00.4.3.3CateringavdelningenTotalt var 121 personer anställda i cateringavdelningenMånga av dem talade två eller fleraspråk. Förutom estniska var engelskaobligatoriskt för all personal vars arbeteinnebar kontakt med passagerarna.Chef för cateringavdelningen varchefspursern. Han var också ansvarig föravdelningens kommersiella resultat. Beträffandepersonal, underhåll och andradriftsfrågor rapporterade han till ESCOvia befälhavaren. Hans ekonomiska redovisninggick till Estline i Stockholm.Cateringavdelningen bestod av femunderavdelningar med sina egna chefer.Underavdelningarna var hotellavdelningeninklusive informationsdisken, köket,restaurangavdelningen inklusive konferensavdelningen,butikerna med tullfriavaror och dataadministrationen (ADB).Ordningsvakterna administrerades avhotellavdelningen men de rapporteradedirekt till befälhavaren.Kocken, restaurangchefen, butikschefen,ADB-administratören och konferenschefenvar anställda för Nordström &Thulins räkning i enlighet med avtaletom fartygsdriften mellan de berörda parterna.Formellt var de anställda som rådgivareoch var följaktligen inte en del avbesättningen. De uppträdde dock i allahänseenden som ansvariga arbetsledareför sina avdelningar. Eftersom de inte varbesättningsmedlemmar, ingick de inte ifartygets säkerhetsorganisation.Cateringavdelningens arbetstider varanpassade till de olika restaurangernas,barernas och butikernas öppettider. Informationsdiskenvar bemannad dygnetrunt och av två pursers under rusningstidernakl. 09.00–11.00 och kl. 17.00–22.00.4.4.Säkerhetsorganisation4.4.1SäkerhetsorganisationensutvecklingNär driften av ESTONIA övertogs avESCO år 1992, upprättades en ny säkerhetsorganisation.Den nya organisationenvar delvis baserad på de tidigareägarnas organisationsplan och delvis påNordström & Thulins erfarenheter frånderas tidigare fartyg på samma rutt.Alla planer och handböcker som ingicki säkerhetssystemet var skrivna bådepå estniska och engelska och säkerhetsorganisationenvar implementerad påsamtliga personalnivåer innan trafikeninleddes. Säkerhetsorganisationen testadesunder en hamnstatskontroll i februariår 1993 (se 3.2.10).Säkerhetsorganisationen med därtillhörande frågor om utbildning och genomförandefanns beskriven i nödplanen,säkerhetshandboken och utbildningsmanualen.4.4.2NödsignalerDet användes olika typer av larm ombordpå ESTONIA. Livbåtslarmet och brandlarmetvar allmänna larm, avsedda förpassagerare och besättning. Förutomdessa fanns det ett kodat larm, ”Mr Skylight”,som riktades enbart till besättningenoch som var avsett att aktiveraberörda delar av säkerhetsorganisationen.Larmen fanns beskrivna i nödplanenoch i säkerhetshandboken, som fanns atttillgå på olika ställen i besättningsinredningen,t.ex. mässar, dagrum och allastörre arbetsplatser.52 estonia – slutrapport.

LivbåtslarmLivbåtslarmet – sju korta ljudsignalerföljda av en lång – gavs upprepade gångermed larmklockorna och/eller fartygetsmistlur. När larmet gavs, aktiverades ledningsgruppen,babords och styrbordsbåtgrupper, maskinkontrollgruppen ochde elva utrymningsgrupperna.BrandlarmBrandlarmet – upprepade korta ljudsignaler– gavs också med larmklockornaoch/eller fartygets mistlur. När larmetgavs, aktiverades ledningsgruppen, detvå brandgrupperna, maskinkontrollgruppen,kontrollgruppen, barbords ochstyrbords båtgrupper samt förstahjälpengruppen.”Mr Skylight”Utan att oroa passagerarna kunde manlarma besättningen via det allmänna högtalarsystemetmed det kodade meddelandet”Mr Skylight”. Detta meddelandekunde även användas med ett suffix.Beroende på vilket suffix som användes,aktiverades valda delar av säkerhetsorganisationen.Båtgrupperna aktiverades avsamtliga Skylight-meddelanden.4.4.3LarmgrupperSäkerhetsorganisationen leddes av en ledningsgruppsom samlades på bryggan.Ledningsgruppen bestod av befälhavaren,maskinchefen, överstyrman, chefspursernoch tredjestyrman.Befälhavaren var högste chef för verksamheten.Maskinchefen var brandchefmed befäl över de två brandgruppernaoch maskinkontrollgruppen. Överstyrmanansvarade för stabilitetsberäkningaroch var även vice brandchef. Han fördebefälet över babords och styrbords livbåtsgrupper,förstahjälpengruppen ochhelikoptergrupperna. Chefspursern ansvaradeför utrymning och utrymningsgruppernarapporterade till honom viade förliga och aktra zonledarna. Tredjestyrmanshuvuduppgift var att noteratidpunkterna för händelser och att föraanteckningar.Enligt nödplanen och säkerhetshandbokenvar det överstyrman – inte radiotelegrafisten– som ansvarade för denexterna radiotrafiken. Orsaken till dettatros vara att säkerhetsorganisationen förESTONIA delvis var kopierad från organisationsplanersom upprättats för fartygsom inte hade telegrafist. Kommissionenhar ej kunnat klarlägga om denna ordningtillämpades i praktiken.Olika checklistor ingick i ledningsgruppensutrustning. Bland dem fannschecklistorna för kollision, grundstötning,skrovskada och utrymning.Brandgrupperna nr 1 och nr 2 leddesav andremaskinisten respektive tredjemaskinisten.De larmades av den kodadelarmsignalen ”Mr Skylight” och av detallmänna brandlarm som gavs med larmklockorna.En siffra efter ”Mr Skylight”angav den brandstation där gruppen skullesammanträffa. Utropet ”Mr Skylight”,följt av de estniska orden för ”skadekontroll”,innebar att skadekontrollgruppenskulle ta med sig utrustning för skadekontrolloch sätta i gång sitt arbete utanytterligare instruktioner. Brandgrupp 1var utbildad och utrustad huvudsakligenför brandbekämpning i inredningsutrymmenaoch brandgrupp 2 var inriktad påbränder på bildäck och i maskinrummet.Brandgrupp 2 var också utbildad i användningenav skyddsutrustning för kemiskautsläpp.Maskinkontrollgruppen leddes avförstemaskinisten och den enda ytterligaremedlemmen var vaktens motorman.Gruppen larmades av ”Mr Skylight”-larmenoch av livbåts- och brandlarm. Samlingsplatsenför maskinkontrollgruppenvar maskinkontrollrummet och dess huvuduppgiftvar att avlösa tjänstgörandemaskinist och överta ansvaret för driftenav maskinanläggningen.Livbåtsgrupperna larmades av utropet”Mr Skylight” och av de allmännalarmen. Samlingsstationerna var livbåtnummer 2 för babords livbåtsgrupp ochlivbåt nummer 1 för styrbords livbåtsgrupp.Livbåtsgruppernas huvuduppgiftvar att göra livbåtar och livflottar klara försjösättning och att förbereda lejdarna föranvändning. Att organisera passagerarnapå båtdäck och dela ut flytvästar varockså arbetsuppgifter som omfattades avinstruktionerna för dessa grupper. Varjegrupp stod under befäl av en andrestyrmanoch bestod av ytterligare fyra medlemmar.Fyra av dem, två i vardera gruppen,hörde till däcksbesättningen och detvå andra var från cateringavdelningen.Livbåtsgruppernas medlemmar var allatilldelade befattningar i livbåts- eller livflottesbesättningarna.Förstahjälpengruppen leddes av fartygsläkarenoch bestod av elva medlemmar.Gruppen larmades av utropet ”MrSkylight 727” och samlingsplatsen varfartygets sjukhytt. Samlingsplatsen skullekunna vara någon annan plats och i såfall lades ett suffix till larmanropet därsamlingsplatsen angavs. Förstahjälpengruppenshuvuduppgifter var att ta handom skadade och/eller avlidna personer,ge första hjälpen och förbereda dem förtransport till land eller till andra fartyg. Ien nödsituation, där det gavs order omatt överge fartyget, ålåg det också förstahjälpengruppenatt flytta de skadade tilllivbåtarna.Helikoptergruppen var inte tänkt attarbeta i en situation där fartyget skulleöverges eller i andra lägen, där hela säkerhetsorganisationenvar mobiliserad.Gruppen bestod därför av personer medlämpliga färdigheter tillhörande andragrupper i nödorganisationen, t.ex. livbåtsgruppernaoch brandgrupperna. Detio personerna i helikoptergruppen leddesav andrestyrman och dess uppgift varatt förbereda fartyget för helikopterlandning.För begränsad utrymning och föravspärrning av vissa områden fanns deten kontrollgrupp. Den gruppen bestodav sju medlemmar och leddes av en ordningsvakt.Den larmades av ett ”Mr Skylight”-larmoch samlades vid kassörenskontor på däck 5. Till gruppens arbetsuppgifterhörde att genomföra begränsadeutrymningar, genomsökning av avspärradeområden, avspärrning av områdendär andra grupper arbetade och attassistera förstahjälpengruppen. Kontrollgruppenupplöstes av livbåtslarmet, varvidmedlemmarna övergick till andra ar-estonia – slutrapport 53.

etsuppgifter i utrymningsgrupperna.Elva utrymningsgrupper under ledningav de förliga och aktra zonledarnaansvarade för fullständig utrymning avfartyget. Den förliga zonledaren hade befälöver grupperna 1, 2 och 3 och ansvaradeför utrymning genom den förliga trappan.Den aktra zonledaren hade ansvaretför de övriga åtta grupperna och förutrymningen genom den aktra trappan.Utrymningsgrupperna sammankalladesav livbåtslarmet eller av ”Mr Skylight”.Varje grupp hade ett specifikt område attutrymma, från samlingsplatsen inom elleri närheten av det området. Så långtmöjligt var utrymningsgrupperna sammansattaav personer som normalt arbetadei det område som de skulle utrymma,för att säkerställa lokalkännedom.Varje livbåt hade sju besättningsmedlemmarmed fastställda arbetsuppgifterunder sjösättning och vistelsen ombord.Alla livflottestationerna hade en platschefoch det fanns en ledare för varjelivflotte.Varje enskild besättningsmedlem tilldeladessitt eget unika larmnummer närvederbörande inledde tjänstgöring ombord.Detta larmnummer angav hans ellerhennes uppgifter och befattning isäkerhetsorganisationen.4.4.4Utbildning och övningarDe olika grupperna i säkerhetsorganisationenövades i enlighet med fartygetsövningsschema. Övningarna leddes avgruppledaren som också sammanställdeen rapport över övningens innehåll ochgruppmedlems eventuella frånvaro. Dennarapport överlämnades till ansvarigbefälsperson i ledningsgruppen.Brandgrupperna, maskinkontrollgruppenoch båtgrupperna hade schemalagdutbildning varannan vecka, ochförstahjälpengruppen och utrymningsgruppernaskulle öva en gång i månaden.Livbåtar på babordssidan sjösattes vartredje månad och de på styrbordssidanen gång om året. I normal drift förtöjdesfartyget alltid med styrbords sida till kaj.Styrbords livbåtar svängdes dock ut ochfirades ett stycke var tredje månad.I den aktuella besättningen hade 142personer genomgått en veckolång, avIMO godkänd, säkerhetskurs på ett skolfartygoch de hade erhållit certifikat omkunnighet att handha räddningsfarkoster(båtmanscertifikat).När ESTONIA inledde sin trafik mellanTallinn och Stockholm, utfördes enoperativ kontroll ombord av det svenskasjöfartsverket. I kontrollen ingick aktiveringav hela säkerhetsorganisationen ochen kontroll av besättningens förmåga attfullgöra sina uppgifter enligt plan.I januari 1994 deltog ESTONIA ocksåi en större brandövning. Syftet meddenna övning var att träna samverkanmellan helikopterburna, landbaseradebrandmän och fartygets säkerhetsorganisation.54 estonia – slutrapport.

KAPITEL 5De yttreförhållandenaunder resan5.1Tidtabell och ruttESTONIA gick i trafik på rutten Tallinn–Stockholm. Hon avgick från Tallinn varannankväll kl. 19.00 och anlände tillStockholm följande morgon kl. 09.00lokal tid. Hon lämnade Stockholm sammadag kl. 17.30 lokal tid och var tillbakai Tallinn följande morgon kl. 09.00. Eftersomfartyget låg i hamn en stor del avdagen, påverkade en sen ankomst intenästa avgång.I Tallinn hade fartyget styrbords sidamot kajen och lasthanteringen skeddevia den främre rampen. I Stockholm förtöjdefartyget i Frihamnen och där hadehon också sin styrbordssida mot kajen.All ro-ro lasthantering i Stockholm skeddevia akterramperna.Den normala passagen genom Stockholmsskärgård gick via Sandhamn, mennär väderförhållandena ansågs ogynnsammagick resan via Söderarm.Total distans mellan Tallinn och Stockholmvia Sandhamn är 225 nautiska miloch via Söderarm 228 nautiska mil. Föratt hålla tidtabellen måste fartyget ha engenomsnittsfart på öppet vatten mellanTallinn och Stockholm på 16,5 knop viaSandhamn och 17,0 knop via Söderarm.Normal tidpunkt för inpassage i Stockholmsskärgård via Sandhamn var kl.05.15 vid fyren Revengegrundet och viaSöderarm kl. 04.25 vid fyren Söderarm.Resorna var mycket punktliga ochenligt loggboken på Stockholms lotsstationvarierade passertiderna vid Söderarmsfyr med högst ca 15 minuter.5.2Fartygets allmännatillstånd vid avgångVid avgång från Tallinn den 27 september1994 var ESTONIA sjövärdig ochbehörigen bemannad. Det fanns ingaanmärkningar från vare sig myndigheternaseller klassningssällskapens besiktningar.Fartyget var, enligt olika vittnen,väl underhållet.Under den sista dagen i Tallinn användesfartyget för utbildning av estniskafartygsinspektörer i hamnstatskontrollenligt Paris Memorandum of Understanding(Paris MOU, se 9.1). Dessa fartygsinspektörergenomförde en grundlig inspektionav ESTONIA enligt föreskrifternaför ovannämnda kontroll under ledningav två erfarna inspektörer från Sjöfartsverketi Sverige. Övningen dokumenteradesi ett standardprotokoll somvar upprättat i den i Paris MOU föreskrivnaformen. En kopia av det protokolletingår i supplementet.De svenska fartygsinspektörer somledde övningen har förhörts av kommissionenoch har uppgivit att fartyget var igott skick och mycket välunderhållet. Defann inga brister som skulle ha föranlettatt fartyget kvarhållits eller ha medförtnågon annan allvarlig anmärkning, ominspektionen hade varit en reguljär hamnstatskontroll.Några anmärkningar noteradesdock. Så t.ex. var bogvisirets gummitätningarslitna, hade slitmärken pånågra ställen och var i behov av utbyte.Vidare var vattentäta luckor på bildäcköppna och i ett skick som tydde på attåtminstone en av dem normalt inte varstängd. Under förhöret uppgavs ocksåatt de svenska inspektörerna hade upplevt”brist på respekt för fribordsfrågor”(lack of respect for issues related to loadline matters) i sina kontakter med debefälspersoner som de mött under övningen.5.3FartygetsavgångskonditionVid avgång från Tallinn var fartyget lastatpå ett sätt som var normalt för rutten. Påbildäck fanns mest lastfordon. Mängdbunker och förråd var baserad på normalapåfyllningsrutiner under uppehållet iStockholm. Lastbilar och trailers var registreradepå lastmanifestet, där det fannsuppgifter om fordonens identitet, längd,vikt och last.På grund av ojämn viktfördelning varbabords krängningstank fylld vid avgång.Överstyrman hade givit instruktionerom att den tunga lasten skulle surrasestonia – slutrapport 55.

Tabell 5.1 Fartygets kondition vidavgångDödviktTjockolja (IFO 180)tank 10 108 m 3tank 11 108 m 3dagtank 36 25 m 3settlingstank 38 20 m 3Totalt 261 m 3 250 tMarindieseloljatank 18 33 m 3tank 41 10 m 3Totalt 43 m 3 35 tGasoljatank 20 12 m 3 10 tBallastvattentank 1 175 m 3tank 13+14 183 m 3Totalt 358 m 3 360 tFärskvattenDiverse vätskorVikt på bildäcket40 lastfordon, 1␣ 000 t25 personbilar, 9 skåpbilar,2 bussar, 100 tTotaltBesättning och passagerareDiverseTotal dödvikt300 t50 t1␣ 100 t100 t95 t2␣ 300 tFlytkonditionDjupgående, medel5,390 mTrim, akterligt0,435 mDeplacement 11 930 m 3LCG från aktra perpendikeln 63,85 mVCG från kölen10,62 mGM1,17 momsorgsfullt på grund av det väntadehårda vädret.Tabell 5.1 visar ESTONIAs konditionvid avgång. Dödvikt vid avgång har beräknatstill sammanlagt ca 2␣ 300 ton, såsom detaljredovisas i tabell 5.1. Mängdolja och vatten har tagits fram av Nordström& Thulin enligt normal förbrukningoch påfyllning. De tunga fordonensvikt har hämtats från lastmanifestet. Viktenav en lastbil, som medtagits på tullenslista men som ej finns på lastmanifestet,har lagts till den vikt som angivits pålastmanifestet. Antalet personbilar, skåpbilaroch bussar har hämtats från tullenslista. Deras vikt är en uppskattning. Hydrostatiskadata bygger på beräkningarsom gjorts med hjälp av NAPA-programmet,varvid man har antagit en vattendensitetav 1,01 ton/m3. I metacenterhöjdenpå 1,17 meter ingår korrektionenför fria vätskeytor. Enligt den gällandestabilitetsboken var minsta erforderligametacenterhöjd 0,63 meter.5.4Meteorologiskaförhållanden5.4.1VäderTabell 5.2 Väderprognos från SMHIPrognosFöre avgång från Tallinn hade fartygetmottagit den ruttanpassade väderprognosfrån (svenska) Statens meteorologiskaoch hydrologiska institut (SMHI) somman abonnerade på. Prognosen utfärdadesden 27 september kl. 13.11 ochskickades per telefax till ESTONIA sombekräftade mottagande på eftermiddagen.Den innehöll den information somredovisas i tabell 5.2I Tallinn vidarebefordrade hamnförvaltningenväderprognosen från EstniskaStatens meteorologiska och hydrologiskainstitut (EMHI) till fartygen i hamn.Den prognos som distribuerades på förmiddagenden 27 september förutspåddesydvästlig vind på 12–17 m/s med envåghöjd av 2–3 m för norra Östersjöområdet.Kl. 12.30 utfärdades en ny varningsom förutspådde att vinden skulle ökatill 17–20 m/s, vridande till västlig påmorgonen den 28 september.Före avgång hade fartyget också tillgångtill väderprognoserna från de estniskaoch finska reguljära radiostationernaoch kustradiostationerna på VHFellerMF-frekvenser och via NAVTEXsystemet.NAVTEX-meddelandet, som sändesav Stockholm Radio på morgonen den 27september, förutspådde sydvästlig vind10–13 m/s, först ökande till 17–22 m/soch under natten till 20–25 m/s samtvridande till väst.Efter avgång kunde sjövädersprognoserför norra Östersjön och Finskaviken mottagas på VHF. De prognosersom sändes på kvällen den 27 septembervia Tallinn, Helsingfors och MariehamnRadio innehöll alla varningar för vindarpå 20 till 25 m/s från väst.Rådande väderVädersituationen den 27 och 28 september1994 har analyserats av SMHI, FMIoch EMHI. Resultaten av analyserna redovisasi sin helhet i supplementet.Enligt dessa fanns det ett omfattandelågtrycksområde, med flera dellågtryck,Sträcka Klockslag Medelvärde för vind- Sannolikhet för Våghöjd(lokal) tid hastighet på 10 m medelvind sign maxnivå (m/s) > 15 m/s i % (m) (m)Naissaar–N Osmussaar 20–22 S–SV 10–15 20 1,0–2,0 3,0N Osmussaar–S Bogskär 22–04 SV–V 15–20 70 2,5–3,5 5,5S Bogskär–Sandhamn 04–07 V–NV 18–25 90 3,5–2,0 5,5Kommentarer: Intensivt lågtryck nära Oslo rör sig österut via södra Bottenhavet till södra Finland. Detkommer att ge ökande sydvästlig vind, senare västlig-nordvästlig, från natten byig vind. Vid avgång regnmed måttlig sikt. Senare en del korta regnskurar.56 estonia – slutrapport.

som täckte norra Skandinavien och Norskahavet. Ett av dessa lågtryck fördjupadesden 27 september och rörde sig snabbtösterut via södra Norge och östra Svealandtill södra Finland. Det befann sig överOslo den 27 september kl. 14.00 meddjup 987 hPa. Den 28 september kl. 02.00befann det sig över Bottenhavets sydöstradel med djup 982 hPa och kl. 14.00 överöstra Finland med djup 985 hPa.En tillhörande varmfront, med kortvarigtregn, rörde sig snabbt österut underkvällen den 27 september över norraÖstersjön. Syd och sydväst om lågtrycketföljde en vindvridning från sydvästlig tillvästlig och vinden blev då mycket byig.Vindriktning, medel- och maximivärdenför vindhastigheterna i m/s på demest relevanta observationsställena visasi tabell 5.3. Angivna maximivärden är dethögsta medelvärdet för varje tiominutersperiodunder de tre närmast föregåendetimmarna, utom för Ristna, därmaximivärdena är uppmätta i byar. Maximalvindhastighet i byar noterades ocksåpå Bogskär och var 24,6 m/s kl. 22.46den 27 september och 27,7 m/s kl. 06.25den 28 september.5.4.2VågorVågförhållandena under olycksnatten harberäknats i efterhand av de finska, svenskaoch tyska marina meteorologiska instituten,dvs. MTL, SMHI och DW, varvidderas egna numeriska modeller för vågtillväxthar använts. Viktigaste indata ivågberäkningsmodellerna har varit uppskattningarnaav vindhastigheten på havsytanoch vindriktningen under en viss tidföre och efter olyckan. Dessa vinddatahar tillhandahållits av de nationella meteorologiskainstituten.Vågberäkningsmodeller anger signifikantvåghöjd, vågperiod och genomsnittligvågriktning på olika punkter inomdet aktuella området. Signifikant våghöjdfastställs i de numeriska modellernaur arean under vågspektrumet, men liggermycket nära det statistiska måttet förmedelvärdet av den högsta tredjedelenav vågorna.Tabell 5.3 VindobservationerDag/ Söderarm Svenska Bogskär Utö Russarö Ristnakl.Högarna27/9 SV SV SV SV VSV SV17.00 09 medel 12 medel 13 medel 09 medel 09 medel 08 medel12 max. 14 max. 14 max. – – 12 max.27/9 SV SSV S SSV SV SSV20.00 11 medel 14 medel 14 medel 13 medel 08 medel 08 medel13 max. 16 max. 17 max. – – 14 max.27/9 S SV SV SV S VSV23.00 13 medel 16 medel 17 medel 15 medel 16 medel 16 medel17 max. 18 max. 18 max – – 21 max.28/9 SV V SV SV SV VSV02.00 14 medel 17 medel 20 medel 15 medel 12 medel 15 medel15 max. 18 max. 21 max – – 22 max.28/9 V VNV V VSV VSV V05.00 20 medel 24 medel 19 medel 15 medel 12 medel 18 medel20 max. 24 max. 22 max – – 29 max.28/9 VNV VNV VNV VNV VNV V08.00 17 medel 18 medel 21 medel 13 medel 09 medel 17 medel20 max. 25 max. 24 max – – 26 max.28/9 VNV VNV – V VNV V11.00 12 medel 14 medel – 15 medel 11 medel 12 medel17 max. 18 max. – – – –Observationsplatsernas lägen visas i figur 13.1.Tabell 5.4 Sammanställning av vågförhållandenInstitut Position Tid H sT pMedeldag,kl [m] [s] riktning[grader]MTL, Finland 59°25, 22°35' 27/9 23.00 3 7 260SMHI, Sverige 59°25, 22°35' 27/9 23.00 2,9 7,1 246MTL Olycksplatsen 28/9 01.00 4,0 7,8 260SMHI Olycksplatsen 28/9 01.00 4,1 8,4 214MTL Olycksplatsen 28/9 02.00 4,4 8,2 260SMHI Olycksplatsen 28/9 02.00 4,3 8,7 217DW, Tyskland Olycksplatsen 28/9 02.00 4,3 8,3 218MTL Olycksplatsen 28/9 08.00 5,0 8,7 270SMHI Olycksplatsen 28/9 08.00 5,4 9,7 236estonia – slutrapport 57.

Tabell 5.4 visar den signifikanta våghöjden,H s, spektrumpik eller modalperiodT poch vågornas genomsnittsriktningsom beräknats av de finska, svenskaoch tyska marina meteorologiska institutenför tiden före, under och efter olyckan.Enligt MTL:s erfarenhet är RMS-feleti beräknad signifikant våghöjd ca 0,5meter, i vågperiod ca 1 sekund och ivågriktning ca 10 grader.På grund av vindkantringen sex timmarföre olyckan var vågorna vid olyckstidpunktenfortfarande begränsade avblåstiden. Om vindriktningen hade förblivitkonstant, skulle vågorna i stället havarit begränsade av anloppssträckan. Densignifikanta våghöjden skulle ha kunnatvara ca 5 meter och perioden ca 10sekunder. Detta ger den absoluta övregränsen för den signifikanta våghöjden.Numeriska beräkningar hos MTL visaratt den signifikanta våghöjden kanöka avsevärt på grunt vatten på grund avinverkan av bottentopografin. Minstavattendjupet i olycksområdet, enligt denfinska sjöfartsmyndighetens kontroll varöver 40 meter, vilket betyder att det intefanns någon effekt av grunt vatten påESTONIAs rutt.Åtskilliga studier av vågstatistik tillsjöss visar att under ett kortare intervall,när den signifikanta våghöjden kan antasvara konstant, följer fördelningen av uppmättaavstånd mellan vågtopp och vågdaloch höjderna av enskilda vågtopparoch vågdalar Rayleigh-fördelningen. Tabell5.5 visar sannolikheter för att enenskild våg överstiger olika nivåer enligtRayleigh-fördelningen. Våghöjden redovisasi en dimensionslös form, divideradmed den signifikanta våghöjden.Om den signifikanta våghöjden är 4meter, kommer alltså en våg på 100 attvara högre än ca 6 meter. Som tumregelkan den maximala våghöjden uppskattastill två gånger den signifikanta höjden.Den beräknade signifikanta våghöjdenav ca 4 meter överensstämmer välmed visuella observationer som gjordesombord på fartyg som deltog i räddningsarbetet.Befälhavarna på dessa fartyghar gjort bedömningen att före olyckanvar vågorna inte högre än 5–6 meter,medan enstaka vågor efter olyckan nådde7–8 meters höjd och att våghöjden dårent allmänt var 4–6 meter. Uppskattningarav våghöjd som gjorts av de svenskahelikopterförare som anlände tillolycksplatsen mellan kl. 03.50 och 06.45varierar mer än sjömännens bedömningar.Flertalet helikopterförare har angivituppskattade värden på 5–6 meter eller6–8 meter. En förare har uppgivit 6–9meter, en annan 6–10 meter och en förarehar t.o.m. rapporterat en enda myckethög våg, 12 meter, uppmätt med radar.5.4.3Ljusförhållanden och siktUnder olycksnatten var det ungefär halvmånei det sista kvarteret. Månuppgångenvar omkring kl. 21.50 och soluppgångenomkring kl. 06.25.Bilder från vädertjänstens radar (figur5.1) visar att brutna molnfronterpasserade norra Östersjön och olycksområdetungefär vid olyckstidpunkten.Natten var molnig med tillfälligt uppklarnandestrax före midnatt. Efter midnatttätnade molntäcket åter successivtoch tidigt på morgonen var himlen molntäckt.Under större delen av natten var siktenmer än tio nautiska mil, men den vartidvis nedsatt på grund av regnskurar.5.4.4Hydrologiska förhållandenStrömmar i norra Östersjön mättes inteunder olycksnatten. Ytströmmens fart○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 5.1 Molnfronter över norra Östersjön den 28 september 1994kl. 01.30. (Finska meteorologiska institutet)Tabell 5.5 Sannolikheter förvåghöjders överstigande.Höjd/H sSannolikhet föröverskridande1 0,141,5 0,012 0,000342,2 0,000158 estonia – slutrapport.

och riktning har emellertid senare beräknatsav både MTL och SMHI.Enligt MTL var ytströmmens fartmellan 0,2 och 0,6 knop i en ostlig riktningvid olyckstidpunkten. Strömmensfart har av SMHI uppskattats till 0,5 knopi en riktning mellan ost och nordost.En ytvattentemperatur på mellan12°C och 13°C uppmättes i olycksområdetföre midnatt den 27 september. Eftermidnatt sjönk temperaturen till 10°C–11°C.Lufttemperaturen under natten var12°C–8°C.5.5FartESTONIAs fart under resan från Tallinnshamn fram till olyckstidpunkten finnsinte registrerad. Kommissionen har gjorten uppskattning av hur farten påverkadesav vågorna bl.a. genom att jämförahennes fart med SILJA EUROPAs, enannan passagerarfärja som följde en näranog parallell kurs ungefär åtta nautiskamil norr om ESTONIAs rutt. Andra tillgängligaobservationer har också använtsvid uppskattningarna. SILJA EUROPAsfart har hämtats från DGPS-skrivaren som30 gånger per minut registrerar fartygetsposition, klockslag, fart över grund, kursöver grund och styrd kurs. Dessa datavisar hur farten påverkades av vind ochvågor.ESTONIA avgick från Tallinn 15 minuterförsenad. Manövern ut ur hamnentill Tallinns ledfyrar beräknas ha tagit ca10 minuter. Det måste antas att fullmarschfart, dvs. ca 19 knop, hölls frånhamnpiren i Tallinn till fyren Osmussaar,som hon passerade mycket nära kl. 22.00.Hennes uppskattade fart låg fortfarandenära 19 knop och hon låg nu någraminuter före tidtabellen. Mellan kl. 22.15och (ca) 22.45 plottades ESTONIA av ettmötande fartyg, AMBER. Enligt AMBERsplott var farten då ca 18,5 knop. SILJAEUROPAs fart var vid denna tidpunkt18,8 knop och sjönk ytterligare till 17,6knop mellan fyren Russarö och Apollobojen.Sedan ESTONIA hade passerat fyrenOsmussaar hade hon inte längre lä avland och förhållandena försämrades. Averfarenhet kan man anta att förhållandenavar något värre i det område där SILJAEUROPA framfördes.Omkring kl. 22.55 var Apollo-bojentvärs om babord och ESTONIAs fart uppskattasha varit nära 17 knop.ESTONIA passerade Glotov-bojenomkring kl. 23.55 och genom att jämföramed SILJA EUROPA kan det antas attfarten nu var ca 15 knop. Denna uppskattningbekräftas också av den extraandrestyrman som praktiserade ombordoch som har uppgivit att farten låg mellan14 och 15 knop, och av tredjemaskinisten,som har sagt att farten var 15 knopnär han gick på vakten i maskinkontrollrummetvid midnatt.Under de trettio första minuterna eftermidnatt sjönk SILJA EUROPAs genomsnittsfartmed ca 1 knop.När ESTONIA nådde girpunkten påN 59°20', O 22°00' mellan kl. 00.25 och00.30, ändrades hennes sanna kurs från262° till 287° och stabilisatorerna aktiverades.Hennes medelfart var mellan 14och 15 knop.Tabell 5.6 visar SILJA EUROPAs fartTabell 5.6 SILJA EUROPAsnoterade fart.Klockslag Max. Min. Genomsn.[knop] [knop] [knop]00.30 16,4 14,8 15,400.35 16,4 15,3 15,900.40 16,8 15,4 16,100.45 16,4 14,8 15,600.50 16,2 14,7 15,600.51 16,6 14,8 15,800.52 15,7 14,3 15,200.53 16,1 14,9 15,600.54 16,0 14,2 15,000.55 15,5 13,3 14,600.56 15,3 13,9 14,400.57 15,5 13,8 14,600.58 14,9 11,6 13,900.58 14,9 11,6 12,900.59 13,9 11,7 12,701.00 14,5 12,9 13,401.05 13,6 11,9 12,901.10 13,8 12,1 12,901.15 13,2 10,7 12,301.20 12,6 10,9 12,401.25 13,6 9,6 13,301.30 10,7 9,1 10,7och hur sjöhävningen påverkade denna.Kl. 00.42 ändrade SILJA EUROPA kursenfrån 259° till 276°. Kursändringenoch eventuellt också de försämrade förhållandenatill sjöss ledde till ökandefartygsrörelse och kl. 00.59 sänkte vakthavandestyrman farten till 13 knop.SILJA EUROPAs position omkring kl.01.00 var ungefär bäring 350° och avstånd10 nautiska mil från ESTONIA.I tabellen visas högsta, lägsta respektivegenomsnittlig fart under en minutstid.estonia – slutrapport 59.


KAPITEL 6Sammandrag avvittnesmål frånöverlevande6.1InledningKapitel 6 bygger på 258 vittnesmål från134 överlevande som förhördes mellanden 28 september 1994 och den 2 februari1997. (En svensk överlevande förhördesinte på grund av posttraumatisk depressionoch två letter avreste till sitthemland innan de kunde förhöras. Allatre var passagerare.)Större delen av förhören har genomförtsav estnisk, finsk och svensk polisoch huvudsakligen på dessa tre språk.Förhör som genomförts av kommissionensmedlemmar har vid behov tolkatstill antingen svenska eller engelska.Polisförhör på andra språk än svenskahar översatts till svenska och dettasammandrag bygger på den svenska texten.Några detaljer avviker från vad vittnenafaktiskt har uppgett. Kommissionenhar, i de fall där vittnena har gjortuppenbara misstag, redigerat några detaljerför att inte förvirra läsaren. Dettakan ha skett exempelvis angående numreringav olika däck eller andra platser påfartyget. Uttalanden om tidpunkter, uppskattningarav slagsida liksom alla citathar dock alltid skrivits så som de angetts.Sammandragen följer vittnenas utsagorså nära som möjligt. Några av detaljuppgifternaöverensstämmer därför kanskeinte nödvändigtvis med fakta eller andrakonstateranden och kan följaktligen skiljasig från slutsatser som dragits av kommissioneni andra kapitel.6.2Sammandrag avvittnesmål frånöverlevande besättningsmedlemmarpå vaktNär olyckan inträffade hade två styrmänoch en matros vakt på bryggan och enmaskinist och en motorman hade vakt imaskinrummet. Systemteknikern kalladesin till tjänst under natten. Befälhavareni fartygets alternerande besättningvar också ombord på just denna resa.Han skulle avlägga examen för farledsbevisoch fullgjorde inga tjänsteplikter underresan. Ombord fanns också en extraandrestyrman som fullgjorde praktik.Kl. 01.00 skedde normal vaktavlösningför befälen på bryggan. Vanligtvisanlände de pågående befälen 5–10 minuterföre vaktavlösningen och de avgåendelämnade bryggan cirka fem minuterefter.Den extra andrestyrmannen, vakthavandematrosen, tredjemaskinisten, vakthavandemotormannen och systemteknikernöverlevde. De har alla förhörtsflera gånger av kommissionen och polisen.Övriga överlevande besättningsmedlemmaroch passagerare har förhörts avestnisk, finsk och svensk polis och någraockså av kommissionsmedlemmar.6.2.1Sammandrag av den extraandrestyrmannens vittnesmålDen extra andrestyrmannen har förhörtsfem gånger:1. Den 29 september 1994 i Åbo av denfinska polisen.2. Den 29 september 1994 i Tallinn avden estniska polisen.3. Den 7 oktober 1994 i Tallinn av denestniska statliga säkerhetspolisen.4. Den 17 oktober 1994 i Tallinn avkommissionsmedlemmar.5. Den 28 augusti 1996 i Tallinn av denestniska polisen.Grundvalen för föreliggande sammandragär det tidigaste vittnesmålet. På depunkter där de senare förhören ger fleruppgifter eller motsäger det tidigaste vittnesmåletsker hänvisning till de senarevittnesmålen inom klammer.Den extra andrestyrmannen var ombordför att få däcksbefälspraktik förtjänstgöring ombord i MARE BALTICUM,som var en nyförvärvad passagerarfärja.Han hade passagerarhytt nummer 4103på däck 4.Han var på bildäck och följde lastningenmellan kl.15.20 och 18.30. Mel-estonia – slutrapport 61.

lan kl. 15.20 och 18.45 [4]. Alla de lättarelastbilarna var surrade med spännbandoch personbilarna var klossade. Tungalastbilar var placerade akterut i centerlinjenoch mindre lastbilar och personbilarförut. Även om detta vittne lämnade bildäckstrax innan lastningen var avslutadförstod han att det var fullt. I Tallinn hadefartyget ingen slagsida men i öppen sjöförorsakade den hårda vinden en styrbordsslagsida på 2–4 grader.Den extra andrestyrmannen gick tillbryggan omkring kl. 20.20. Befälhavarenkom tillsammans med befälhavaren iden alternerande besättningen till brygganefter kl. 21.00. Båda stannade i 20–30 minuter.En kraftig sjö träffade babords bog cakl. 23.00. Befälhavaren kom till brygganomkring 30 minuter senare och stannadei 15 minuter. Han frågade tredjestyrmanom alla fyra motorerna var i gång och fickett jakande svar. Den extra andrestyrmannenhörde sedan befälhavarens orderatt låta aktivera stabilisatorerna sedangirpunkten passerats. Befälhavarenlämnade bryggan ungefär 15 minuterinnan ESTONIA nådde girpunkten. Hennesfart var då 14–15 knop. Vågorna ochvinden kom från olika riktningar. Vinden,som var sydligare än vågorna, varsydvästlig och vred mot väst [4].Sedan ESTONIA hade ändrat kurssade vakthavande andrestyrman B tillden extra andrestyrmannen att fartenhade minskat något på grund av stabilisatorerna.Omkring kl. 00.00 var sjöngrov.Efter girpunkten anlände vakthavandematrosen efter att ha fullbordat sinrond. Han rapporterade att allt var normalt,men att folk var sjösjuka. Den extraandrestyrmannen lämnade bryggan föratt gå till sin hytt omkring kl. 00.30 eller5–10 minuter senare. Han har också sagtatt han lämnade kl. 00.30 när matrosenbörjade sin nästa rond och att farten varca 14,5–15 knop [4,5]. Han var i sin hyttnågra minuter och gick sedan till PubAdmiral och tyckte att han såg vakthavandematrosen i dörröppningen till baren.I ett senare vittnesmål [3] har hanuppgett att han såg matrosen i personalingången.Han har också uppgett [4] attklockan var 00.30–00.40. Han gick tillbakatill sin hytt omkring kl. 00.50.Han gick till kojs men hade ännuinte somnat när han efter 5–10 minuterhörde ett egendomligt, ovant ljud somskulle ha kunnat vara ett slag eller någotsom liknade en skakning [4]. Hankunde inte säga varifrån ljudet kom,men efter detta krängde fartyget över åtstyrbord. Han fick en känsla av att någotinte stod rätt till [2] och började kläpå sig för att snabbt komma ut på däck.Innan han hunnit sätta på sig skornaökade slagsidan och bordet gled motdörren.Han lämnade sin hytt och fann gångentom. Uppe på däck 5 fanns det ca 20–30 personer som sprang åt olika håll. Närhan förflyttade sig i huvudtrappan mellandäck 6 och däck 7 hörde han ettbuller som från ett slag och trodde attdetta var buller från lastbilar i rörelse [4].Slagsidan ökade och folk klamrade sigfast vid ledstången som lossnade. Människorföll i durken och panik utbröt. Itrappan försökte flera skadade, berusadeoch halvklädda människor att ta sig uppåt.Detta var emellertid svårt på grund avpaniken. Det var också svårt att ta sig uppmellan däck 6 och däck 7 eftersom ledstångenhade lossnat. Vittnet lyckades tasig upp till däck 7 tillsammans med båtsman[5] och nu var slagsidan så kraftig attdet var omöjligt att gå på mattorna ochdet var t.o.m. svårt att krypa. De hjälptevarandra ut på öppet däck och han uppskattadeatt slagsidan då var ca 45 grader[5].På det öppna däck 7 fanns det 70–100 personer. I ett annat vittnesmål sattehan antalet till 150–200 [4]. Tillsammansmed andra ur besättningen börjadehan dela ut flytvästar och efter en stundbörjade andra besättningsmedlemmarförsöka göra loss livbåtar. Andra kastadeflytvästar till människor som inte kundeta sig uppför trapporna.Han lämnade fartyget, hoppade i vattnetoch tittade på klockan som visade01.30. I andra vittnesmål [3,4] har hanuppgett att han tittade på klockan, sprangakterut och kanade i vattnet. När hantittade på klockan var aktern redan undervatten upp till stabilisatorfenan [4].Han lämnade fartyget när slagsidan varungefär 90 grader. Fartygets akter var dåunder vatten och fartygssirenen ljöd [5].Han hamnade under en flotte med sinflytväst nedhasad runt midjan. Eftersomhans händer och fötter var intrasslade ilinor, som han trodde hörde till flottensdrivankare, kunde han inte ta sig ombordpå den första flotten som drev bort.En annan uppochnedvänd flotte drevmot honom och med hjälp av en ungman lyckades han klättra ombord. Uppepå flotten fanns det också en naken äldreman och under flotten en svensk man.De räddades alla av en helikopter omkringkl. 07.00.6.2.2Sammandrag av vakthavandematrosens vittnesmålVakthavande matrosen var den ende överlevandeav dem som hade vakten påbryggan under de kritiska timmarna. Detålåg honom att gå ronder på 25–30 minuteri fartyget. Ronden började 30 minuterefter varje timme. Under rondernaskulle han kontrollera den allmänna ordningenoch brandsäkerheten i inredningsutrymmenoch på bildäck. Mellan rondernatjänstgjorde han på bryggan somutkik och handräckning.Matrosen har förhörts åtta gånger:1. Den 29 september 1994 i Åbo av denfinska polisen.2. Den 29 september 1994 i Åbo avkommissionsmedlemmar.3. Den 3 oktober 1994 i Tallinn av denestniska polisen.4. Den 17 oktober 1994 i Tallinn avkommissionsmedlemmar.5. Den 17 november 1994 i Tallinn avden estniska polisen.6. Den 3 december 1994 i Tallinn avden estniska statliga säkerhetspolisen.7. Den 31 mars 1995 i Göteborg avkommissionsmedlemmar.62 estonia – slutrapport.

8. Den 25 januari 1996 i Tallinn av denestniska polisen.Detta sammandrag bygger på det tidigastevittnesmålet. På de punkter där desenare förhören ger fler uppgifter ellermotsäger det tidigaste vittnesmålet skerhänvisning till de senare vittnesmåleninom klammer.Kl. 22.30 började matrosen sin ordinarievaktrond. Ronden började på brygganoch fortsatte till däck 7 där besättningenshytter fanns. Från däck 7 gickhan till däck 8 för att kontrollera toaletternaoch därifrån ner till bildäck, dit hankom omkring kl. 22.35. På bildäck kontrolleradehan surrningarna som han fannvara i ordning. Lasten rörde sig inte. Detvar hårt väder och han lade märke till atten del vatten kom in genom ventilationstrummorna.Detta lilla inflöde av vattenpå bildäck var normalt under hårt väderoch han hade sett det förr. Han stannadei ca 15 minuter och fortsatte genom däck1 till däck 0 och sedan upp till den platsdär ronden började. Kort efter hans ankomsttill bryggan [5] anlände befälhavarentillsammans med befälhavaren i denalternerande besättningen. De talade ivanlig samtalston med de vakthavandebefälen och lämnade igen efter 5–10 minuter.På den rond som började kl. 00.30var vädret sämre än tidigare. I sitt sistavittnesmål [8] har matrosen sagt att haninte var säker på att han lämnat brygganexakt kl. 00.30. I samma vittnesmål harhan uppgett att han, efter att ha lämnatbryggan, gick till hytt 750 och pratademed en vän. Han stannade i mindre än enminut, såg några vänner på däck 7 ochstannade för att prata med dem. Sedangick han till tvättstugan där han hämtadeen jacka, passerade två kontrollställenoch fortsatte till sin hytt där han lämnadejackan. Därefter gick han upp till däck 8där han såg några vänner i dagrummet.Han trodde, utan att vara helt säker, atthan gick ännu längre ned för att leta efteren flicka som arbetade i Baltic Bar mensåg henne inte. Han stannade också i PubAdmiral för att leta efter en annan flicka.Medan han var på bildäck rörde sigfartyget så kraftigt i alla riktningar att detvar svårt att gå och han var tvungen att tastöd mot skotten. När han befann sigungefär en meter från rampen träffadesbogen av en kraftig sjö vid en tidpunktsom han uppgav till 00.45 [3]. I en annanutsaga [4] har han sagt senast 00.35.Senare [5] har han uppgett att han var påbildäck mellan kl. 00.35 och 00.40. Hansade också [6] att klockan var omkring00.40. I det sista vittnesmålet [8] har hanuppgett att tidpunkten var 00.50–00.55.Han kastades nästan omkull av vågenskraft. När den träffade bogen hördesett särdeles ”hårt ljud”. Ljudet som skildesig från de andra åtföljdes av en kraftigvertikal rörelse som fick honom att ramla[2]. Bogen höjde sig när slaget hördes [4]och fortsatta kraftiga vågor höjde denytterligare.Slaget lät som när två tunga metallstyckenslås mot varandra med stor kraft.Detta varade i omkring en halv sekund.Han underrättade vakthavande andrestyrmanB via sin bärbara radio och fickorder att stanna kvar och försöka identifieraljudets ursprung.Han stannade kvar en stund på bildäckmen allt verkade normalt. Visiretoch rampen var uppenbarligen stängdaeftersom signallamporna visade gröntljus. I ett annat vittnesmål [4] har hansagt att han stannade kvar i fem minuter,att han kontrollerade lamporna och attrampen var stängd. I ytterligare ett vittnesmål[7] har han uppgett att han öppnadeett skåp för att kontrollera lampornasom lyste grönt och att han bad omtillåtelse att lämna bildäck.På sin rond uppåt passerade han BalticBar [5]. Han hann ifatt befälhavarenoch gick in på bryggan alldeles bakomhonom omkring kl. 00.58 då vaktavlösningenskedde. Befälhavaren noteradeatt fartyget rullade kraftigt och att de lågefter tidtabellen trots att alla motorernavar i gång. Han har också uppgett attbefälhavaren sade att de låg en timmeefter tidtabellen [4,7]. I andra vittnesmål[3 och 4] har matrosen sagt att han komtill bryggan kl. 01.00, att han kunde setoppen på gösstaken vilket visade attvisiret fanns på plats, att befälhavarenanlände efter honom och att andrestyrmanA och fjärdestyrman hade vakten. Iännu senare vittnesmål har matrosenuppgett att vaktavlösningen redan hadeskett innan han kom till bryggan [6] ochatt de avgående befälen redan hade lämnat[7]. I sitt sista vittnesmål [8] har hansagt att han, efter att ha lämnat bildäck,gick till däck 1 och sedan till sitt kontrollställei bastun på däck 0. Sedan arbetadehan sig uppåt i normal takt, tittade in iNight Club och Pub Admiral och fortsattetill informationsdisken där han tittadepå en klocka som visade ca 01.00. Däreftergick han upp till bryggan och anländealldeles bakom befälhavaren.När matrosen kom upp till brygganhade andrestyrman mottagit ett telefonmeddelandenerifrån fartyget om att underligaslag hade hörts nerifrån. I ettsenare vittnesmål [2] har han uppgett attandrestyrman A sade att han hade fått etttelefonmeddelande om buller från ”bogporten”.Matrosen har också uppgett [8]att andrestyrman A fått ett telefonmeddelandefrån maskinrummet om kraftigaslag och beordrade matrosen att gå nedtill bildäck för att kontrollera ”bogportarna”och att också skaffa sig en överblicköver den allmänna situationen. I ett annatvittnesmål [4] har matrosen sagt attdet förekom egendomliga slag nerifrånoch att han fick order att, tillsammansmed båtsman, kontrollera rampen samtatt detta hände mindre än tio minuterefter klockan ett. Han har också uppgett[5] att han och båtsman beordrades att gåned tillsammans för att kontrollera en delslag. Senare [6] har han sagt att de fickorder att gå ned och kontrollera rampen.I ett ännu senare vittnesmål [7] har hanuppgett att han, tillsammans med båtsman,beordrades att kontrollera rampenoch visiret och se till att de var ordentligtsäkrade. Han har också uppgett att dessaorder gavs på ett rutinmässigt sätt. Hanförsökte förgäves kontakta båtsman viasin bärbara radio och talade om för andrestyrmanA att han inte kunde nå honom.Andrestyrman sade att han självestonia – slutrapport 63.

skulle ringa till båtsman i dennes hytt.Det var en ovanlig åtgärd att väcka båtsmanmen han var den besättningsmedlemsom var ansvarig för såväl visir somramp [7]. Matrosen stannade kvar påbryggan i mindre än två minuter innanhan återigen beordrades ner [7].När han var på väg ner bad folk redanom hjälp eftersom fartygets slagsida varså stor att några inte längre kunde gå. Idet sista vittnesmålet [8] har han uppgettatt han hjälpte två passagerare som hadefallit omkull på däck 7. Han har ocksåuppgett [2] att han, på väg till bildäck,lade märke till en lätt slagsida. I ett annatvittnesmål [7] har han sagt att han sprangdirekt från bryggan till informationsdisken.Han har också uppgett [2] att han påväg ned passerade Baltic Bar och tittadein genom dörren efter en vän. Han kundeinte se sin vän men observerade att musikernahade slutat spela.Situationen blev något lugnare närfartyget krängde över åt styrbord. Hansprang till informationsdisken på däck 5för att be dem låsa upp dörrarna tillbildäck eftersom han hade ombetts att gådit. Han trodde ännu inte att fartygetskulle sjunka. I det sista vittnesmålet [8]har han sagt att när han anlände tillinformationsdisken höll flickan där påatt växla pengar åt en passagerare. Matrosenvar tvungen att vänta några minuteroch medan han väntade krängde fartygetöver så kraftigt att alla föremål föll. Hanfortsatte ned till däck 4, där trappan varfull av folk, och insåg att läget hade blivitallvarligt. Slagsidan var nu omkring 25–30 grader.Han sprang till däck 7 och försökte nåöppet däck men föll. När han låg pådäcket rapporterade han till vakthavandestyrman via sin bärbara radio att folkskrek i panik att ”däck 1 står undervatten”. Vid ett annat förhör har hanuppgett att folk sade ”det är vatten pådäck 1” [2] och i ytterligare ett förhör harhan uppgett att en passagerare, antingenfrån hytt 1069 eller 1096, hade talat omför honom att det var vatten på däck 1[6]. Detta var ny och överraskande [6]information till bryggan [5]. Styrmanbeordrade honom att gå ner och ta redapå läget även om situationen i matrosenstycke föreföll hopplös.Han lyckades få fotfäste mot skottetoch ge passagerare några flytvästar. Utepå däck märkte han att han hade förloratsin bärbara radio [5].När fartyget krängde över ”helt ochhållet” lyckades han rädda sig genom attta sig till en flotte på fartygets sida. I detögonblicket var skorstenen och tre fjärdedelarav fartyget redan under vatten. Iett senare vittnesmål [7] har han sagt atthan befann sig i flotten kl. 01.24 och attfartyget hade 90 graders slagsida när hanlämnade det. I det sista vittnesmålet [8]har han uppgett att han tittade på klockanflera gånger efter midnatt eftersomhan var instruerad att göra det när hanvar i tjänst. Kl. 01.25 låg fartyget medbotten upp och han drev i en flotte.När matrosen kanade i vattnet tappadehan kontakten med en av sina vänner.Han ramlade i sjön från flotten men någondrog upp honom igen och han lyckadesockså dra upp två flickor.När fartyget sjönk vände det sig uppoch ned och gick ned med aktern före.Han lade märkte till att bogvisiret saknades.6.2.3Sammandrag avtredjemaskinistens vittnesmålTredjemaskinisten har förhörts sju gånger.1. Den 29 september 1994 i Åbo av denfinska polisen.2. Den 29 september 1994 i Åbo av denestniska statliga säkerhetspolisen.3. Den 29 september 1994 i Åbo avkommissionsmedlemmar.4. Den 3 oktober 1994 i Tallinn av denestniska polisen.5. Den 17 oktober 1994 i Tallinn avkommissionsmedlemmar.6. Den 31 mars 1995 i Göteborg avkommissionsmedlemmar.7. Den 28 februari 1996 i Tallinn av denestniska polisen.Detta sammandrag bygger på det tidigastevittnesmålet. På de punkter där desenare förhören ger fler uppgifter ellermotsäger det tidigaste vittnesmålet skerhänvisning till de senare vittnesmåleninom klammer.Under lastningen av ESTONIA hördetredjemaskinisten på sin bärbara radioordern från överstyrman att bilarna måstesurras noggrant eftersom man väntadehårt väder.Tredjemaskinisten hade vakt från kl.00.00 och hans arbetsplats var kontrollrummeti maskin. Vindhastigheten var20–25 m/s (enligt fartygets anemometer)och fartygets fart var 15 knop. Resansyntes normal trots det hårda vädret. Kl.00.30 [3,5] aktiverades stabilisatorerna.När han började sin vakt tittade hanpå instrumentpanelen och observeradeatt fartyget hade ungefär en grads styrbordsslagsida. Fjärdemaskinisten, somhade vakten före tredjemaskinisten, taladeom för honom att han hade försöktkompensera slagsidan, som berodde pålastens fördelning, genom att fylla babordskrängningstank. Tanken var emellertidredan full och slagsidan kunde intekompenseras helt.I kontrollrummet fanns det en monitoransluten till videokameror på bildäckoch i maskinrummet. Bilderna växladeautomatiskt var femte sekund men detvar möjligt att stoppa bildväxlingen manuelltoch frysa en önskad bild.Han såg i monitorn att vakthavandematrosen var på bildäck omkring kl.01.00 eller fem minuter senare [4]. I ettannat vittnesmål [7] har han uppgett attklockan var 00.55–00.59, att han sågmatrosen vid rampen och att det då intefanns något vatten.Kl. 01.15 kände han, och de kändesverkligen, två tunga vågslag i följd. Senarehar han uppgett att tidpunkten var01.10 [2], 01.14 [6] och även att hantittade på klockan som visade 01.13 [7].Han hade aldrig tidigare upplevt så kraftigaslag mot ett fartyg. Fartyget kördepraktiskt taget rakt mot vågorna ochföljaktligen var deras fulla kraft riktadmot bogen. Han tittade genast på monitornoch såg, kl. 01.15, att vatten kom infrån bogen [2] eller, som angetts i ettannat vittnesmål [4], att en väldig vatten-64 estonia – slutrapport.

mängd pressades in från rampens sidor.I samma ögonblick hörde han vakthavandematrosen rapportera ”vatten påbildäck”. I andra vittnesmål [3,5] har hansagt att matrosens ord var ”Bryggan frånvakthavande matros: Det är vatten påbildäck.” Inflödet av vatten var så enormtatt monitorns bild blev grumlig på grundav att vatten stänkte på kameran. Hanlåste kameran mot rampen och menadeatt samma bild visades på bryggans monitor[5].Effekten av vatteninströmningen varomedelbar. Fartyget fick 2–3 graders styrbordsslagsida. Hon började också rullafrån 3 grader åt styrbord till 1,5 grader åtbabord [6] och sedan krängde hon ännumer åt styrbord. Slagsidan åt styrbordblev permanent och lösa föremål börjaderöra sig. Just då kom systemteknikernoch motorman in i kontrollrummet.Inom ett par minuter ökade slagsidantill 10–15 grader medan fartyget fortsattemed alla fyra huvudmotorerna och tvåhjälpmotorer fortfarande i drift. Då ringdefjärdestyrman och frågade om slagsidankunde kompenseras genom att fyllamer vatten i babords krängningstank. Iett senare vittnesmål [2] har han sagt attdenna fråga ställdes omkring kl. 01.20. Iett annat vittnesmål [5] har han uppgettatt tidpunkten var 01.22 och att hanhörde larmet ”Mr Skylight to numberone and two” samtidigt. Han försöktepumpa in vatten i hopp om att slagsidankunde ha skapat visst utrymme i tankenmen pumpen sög bara luft. Från dentidpunkten ökade slagsidan åt styrbordsnabbt [2].Ungefär en minut efter larmet ”MrSkylight to number one and two” sändeslivbåtslarmet över det allmänna högtalarsystemetoch larmklockorna började ringa[6].Inom några minuter hade fartyget fåtten styrbords slagsida på 20–25 grader.Babords huvudmotorer stannade pågrund av ett automatiskt stopp som beroddepå att smörjoljesystemet inte längrefungerade. När detta inträffade varslagsidan 30–35 grader och han försökteförgäves starta motorerna igen [2]. Fartygetsfart var då 5–6 knop. Några minutersenare stannade motor nr 4 av sammaorsak och efter en stund också nr 3.Klockan var då 01.20–01.25 [5] och hanrapporterade till fjärdestyrman via denbärbara radion att huvudmotorerna hadestannat [4]. De arbetade med 560 varv/min före olyckan och ca 500 varv/mininnan de upphörde att fungera [5]. I ettannat vittnesmål [6] har han uppgett attmotorerna arbetade med ca 400 varv/min. Med hjälp av ledstänger kröp hantill kontrollpanelen och försökte startamotorerna igen [6].När motorerna hade stannat skickadehan upp motorman eftersom dennebefann sig i ett tillstånd som närmade sigpanik. I ett senare vittnesmål [3] har hansagt att han skickade motorman till brygganför att rapportera. Samtidigt lämnadesystemteknikern kontrollrummet.Omkring kl. 01.30 var slagsidan ca40–45 grader. Då stannade även hjälpmotorernaoch nödgeneratorn på däck 8startade automatiskt. I ett senare vittnesmål[6] har han uppgett att slagsidan varca 70 grader när hjälpmotorerna stannade.Han blev då också kontaktad av fjärdestyrmansom frågade om det var möjligtatt länsa färskvatten från styrbordstankar. Detta var inte längre möjligt pågrund av avsaknaden av elkraft.Tredjemaskinisten ansåg att det intefanns något mer han kunde göra i kontrollrummetoch meddelade bryggan atthan tänkte gå upp för att kontrolleranödgeneratorns funktion [2,7]. När hanlämnade kontrollrummet fanns där ingetvatten och alla vattentäta dörrar var stängda.I ett senare vittnesmål [5] har han sagtatt han lämnade omkring kl. 01.30 ochatt slagsidan då var 70–75 grader. Hanhar också sagt att han lämnade tidigastomkring kl. 01.25 eftersom han då tittadepå klockan för sista gången [7].Tredjemaskinisten tog maskinpersonalensegen trappa upp till däck 8 tillnödgeneratorn. På väg upp hörde hanbuller som tydde på att lasten var i rörelse.Han kontrollerade nödgeneratornsom fortfarande gick. Fartyget låg då påsidan,vilket innebar att slagsidan var 90grader, och på grund av detta stannadenödgeneratorn nästan omedelbart. Hanhade inga fler förpliktelser och förflyttadesig längs skrovet akteröver där detvar folksamling. När nödgeneratornstannade föll däcksbeläggningen avhårdplast över honom [6]. (Denna beläggningbestod av 30x30 cm, 14 mmtjocka polypropylenstycken som varhopmonterade.)Han såg att några passagerare hadeöppnat livflottecontainrar men att de intevisste vad de skulle göra med flottarna.Han skulle hjälpa till men i samma ögonblicksköljdes han i sjön av en våg.Han hade ingen flytväst men hittadetvå som han satte på sig. Han fann enskadad livbåt som flöt med kölen uppmed fyra personer sittande ovanpå ochlyckades klättra upp på den. Efter enstund lyckades ytterligare en person klättraupp men denne dog senare.På ungefär 80 meters avstånd såg hanfartyget sjunka. Det låg på styrbordssidannär det sjönk med aktern före. Underde allra sista ögonblicken pekade bogenuppåt i 45 graders vinkel.Han lade märke till att bogvisiret saknadesoch antog att de kraftiga vågornahade slitit bort det.Tredjemaskinisten antog att han varen av de första som räddades. Han och deandra från livbåten plockades upp av enhelikopter omkring kl. 03.50 [2].6.2.4Sammandrag avsystemteknikerns vittnesmålSystemteknikern har förhörts fem gånger:1. Den 28 september 1994 i Åbo av denfinska polisen.2. Den 29 september 1994 i Åbo avkommissionsmedlemmar.3. Den 29 september 1994 i Åbo av denestniska polisen.4. Den 4 1 oktober 1994 i Tallinn av denestniska statliga säkerhetspolisen.5. Den 13 januari 1996 i Tallinn av denestniska polisen.1Fel i den engelska texten där det står 10 oktober.Skall vara 4 oktober.estonia – slutrapport 65.

Detta sammandrag bygger på det tidigastevittnesmålet. På de punkter där desenare förhören ger fler uppgifter ellermotsäger det tidigaste vittnesmålet skerhänvisning till de senare vittnesmåleninom klammer.Systemteknikern låg och sov i sin hyttdå han, omkring kl. 00.30, kallades tilltjänstgöring av tredjemaskinisten pågrund av vakuumproblem med åtföljandesvårigheter att tömma en av toaletterna.I ett senare vittnesmål har han sagt atthan tillkallades kl. 00.45 [5]. Han anländetill maskinrummet på däck 0 omkringkl. 00.45 för att lösa problemet. Hankände några kraftiga skakningar när envåg träffade bogen. Skakningarna var starkareän vanligt vid denna typ av väder ochhan drog slutsatsen att vädret var hårt.Det tog honom ca 20–25 minuter attfinna orsaken till vakuumproblemet ochatt utföra de nödvändiga reparationerna[3]. Han stannade i maskinrummet i ca25 minuter [4]. Senare i samma vittnesmålhar han preciserat att han lämnademaskinrummet först när han insåg attfartyget skulle sjunka.När han hade hittat orsaken till problemet,som var luft som läckt in i vakuumsystemet,hade han en känsla av någotinte stod rätt till eftersom fartygetkrängde över åt styrbord. I ett senarevittnesmål [3] har han uppgett att hankände två eller tre hårda slag och attelpanelerna började skaka i sina infästningar.Efter dessa slag började fartygetkränga över och några dunkar kanadeiväg. Efter nästa slag började dunkarna,som hade stannat, att rulla tillbaka. I ettsenare vittnesmål [5] har han sagt att hanhörde ett hårt slag som var hårdare än ettvågslag och mindre än en minut senarekom ett nytt slag och fartyget börjadekränga över.På grund av slagsidan gick han tillkontrollrummet där tredjemaskinistenoch motormannen befann sig. Förflyttningentog omkring två minuter. Monitornvisade en stor mängd vatten somströmmade in på bildäck från rampensbåda sidor, möjligen mer från styrbordän från babord. Han kunde inte säga omvattnet också strömmade in från rampensovansida eftersom kameran inte täcktedet området. Kort efter hans ankomst tillkontrollrummet stängdes de vattentätadörrarna.I ett senare vittnesmål [5] har han sagtatt han gick till kontrollrummet en ellertvå minuter efter slagsidan. Tredjemaskinistenbeordrade honom att kontrollerabildäck med hjälp av monitorn. Bilarnastod på plats och han kunde inte se någotvatten på bildäck men såg att vattenpressades in vid rampen. Han var säkerpå att tredjemaskinisten också såg dettaoch förmodligen innan han själv uppmärksammadedet.Under det sista vittnesmålet [5] gjordesystemteknikern en skiss för att illustreradet han såg i monitorn (figur 6.1).De tre undrade om bogvisiret hadeöppnats eftersom så stor vattenmängdomöjligen kunde tränga in enbart pågrund av några skadade packningar. Vattnetströmmade in oavbrutet och inte barai anslutning till vågslagen. Fartyget utveckladeen 30–40 graders slagsida ochmotorerna stannade, först två och sedanden tredje och slutligen den sista återståendemotorn. Systemteknikern visste inteom alla fyra hjälpmotorerna var i gångeller bara två av dem.Medan systemteknikern fortfarandebefann sig i kontrollrummet hörde hanbryggan fråga om det var möjligt att rätaupp fartyget. Han trodde att tredjemaskinistendå hade informerat om vatteninströmningenpå bildäck. Pumparna arbetadeför att länsa ut vattnet. Brygganfrågade också om det var möjligt attminska slagsidan genom att pumpa vattenmellan krängningstankarna. Medansystemteknikern följde händelserna påmonitorn kunde han inte höra tredjemaskinistenssvar.Han ville tillkalla maskinchefen meninnan han kunde nå telefonen föll alltingned. Han lyckades krypa till kontrollpaneleni centerlinjen men panelen lossnadei svetsfogarna [5].Sedan motorerna hade stannat hördehan larmet ”Mr Skylight to number oneand two” över det allmänna högtalarsystemetoch strax därefter stängdes de vattentätadörrarna och livbåtslarmet ljöd.Han frågade tredjemaskinisten vad somstod på och varför vattnet, som han såg imonitorn, strömmade in men fick ingetsvar [4]. Senare under detta vittnesmålhar han förtydligat att han inte observeradeatt något vatten kom in på bildäck,endast att tredjemaskinisten talade omdet för honom.När slagsidan var omkring 45–50 graderlämnade han och motormannen kontrollrummetoch då fungerande fortfa-○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 6.1 Skiss gjord av systemteknikern som visar vad han såg imonitorn(ramp)(rullning)(vatten)66 estonia – slutrapport.

ande elsystemet. I ett senare vittnesmål[2] har han sagt att de lämnade närslagsidan var ca 60 grader och att han imonitorn såg bilarna förskjutas ungefären meter åt styrbord när fartyget hade ca45 graders slagsida. När han hade nåttdäck 6 stannade hjälpmotorerna och eftertvå eller tre sekunder startade nödgeneratornoch eleffekten återställdes. Tillsammansmed motormannen lyckadessystemteknikern nå det öppna däck 8midskepps strax intill nödgeneratorn,som fungerade tills slagsidan var ca 90grader. Han har uppgett att det tog demen eller två minuter [5] att nå upp tilldäck 8.Ute på däck 8 såg han besättningsmedlemmarklargöra flottar i fall fartygetskulle kantra. Slagsidan var då redanalltför stor för att livbåtarna skulle kunnasjösättas. Folk hade utlöst uppblåsbaraflottar på fartygets babordsida och dessakunde glida ut i vattnet när slagsidanökade.När fartyget praktiskt taget låg påsidan gavs signal med tyfonen vilket innebaratt var och en måste rädda sig själv. Iett senare vittnesmål [2] har vittnet uppgettatt det gavs ett meddelande över detallmänna högtalarsystemet vari passagerarnaråddes att hålla sig på avstånd fråndet sjunkande fartyget. Han har ocksåuppgett [3] att han då såg andre- ochtredjestyrmännen lämna bryggan ochbörja hjälpa till med att utlösa flottar.Systemteknikern var då tillsammans medandra personer, mest besättningsmedlemmar.De väntade på ett relativt säkertögonblick och gled ut i vattnet på enflotte medan de höll sig fast i tampar.När ESTONIA sjönk med aktern förstkunde han se att bogvisiret saknades.Han befann sig i en flotte ca 20 meter frånfartyget tillsammans med nio till tio andra.Tiden som förflöt mellan hans förstaobservation av vatten som trängde in påbildäck och förlisningen har han beräknattill 15–20 minuter.Tillsammans med matrosen ochmotormannen hjälpte han andra att kommaombord i flotten och slutligen var de16 personer. Den sista kom ombordomkring två timmar efter förlisningen. Iett senare vittnesmål [4] har han sagt11/2 timme.Kl. 08.15 räddades systemteknikerntillsammans med de andra av två helikoptrar.6.2.5Sammandrag avmotormannens vittnesmålMotormannen har förhörts tre gånger:1. Den 29 september 1994 i Åbo av denestniska statliga säkerhetspolisen.2. Den 29 september 1994 i Åbo avkommissionsmedlemmar.3. Den 31 mars 1995 i Göteborg avkommissionsmedlemmar.Detta sammandrag bygger på det tidigastevittnesmålet. På de punkter där desenare förhören ger fler uppgifter ellermotsäger det tidigaste vittnesmålet skerhänvisning till de senare vittnesmåleninom klammer.Detta var motormans första resa sombesättningsman på ESTONIA [2]. Hangick vakt den aktuella natten från kl.00.00 tillsammans med sin förman somvar tredjemaskinisten. Under vakten gickhan en rond i maskinrummet och kontrolleradeatt allt fungerade normalt. Efterronden gick han till kontrollrummetoch tredjemaskinisten gjorde sin rond.Under tredjemaskinistens rond mottogmotorman en order från bryggan att aktiverastabilisatorerna.Omkring kl. 00.46 såg motorman imonitorn en rännil vatten som trängde invid rampens styrbordssida. Han troddeatt det var regn som hade trängt igenompackningen. Han var vid det tillfälletensam i kontrollrummet och när tredjemaskinistenkom tillbaka gick motormantill en intilliggande verkstad. I ettsenare vittnesmål [3] har motorman, påfrågan om iakttagelsen av det inträngandevattnet kl. 00.46, svarat att han efteråthade tänkt mycket på saken men intelängre var säker på att han hade sett det.Efter ytterligare utfrågning i ämnet varhan inte längre säker på att han alls hadesagt det i det första vittnesmålet.Medan han arbetade i verkstaden fickfartyget plötsligt en slagsida som hanfann egendomlig. Han gick till kontrollrummetoch tredjemaskinisten talade omför honom att läget var allvarligt på grundav att en våg hade knäckt rampen. Imonitorn såg han att det gick stora vågorpå bildäck och att vattenytan låg i jämnhöjdmed bilarna. Alldeles därefter börjadeflera lampor blinka ”livbåtslarm”vilket innebar en order till livbåtsgruppernaatt bemanna livbåtsstationerna.Vid den tidpunkten anlände systemteknikernoch de vattentäta dörrarna hadestängts. Ballastpumparna startades ochfrån bryggan fick de order att försökagöra något med pumparna. Slagsidanökade nu och på grund av att lösa föremålbörjade röra sig var det inte längre möjligtatt stå upprätt. I ett visst läge stannadehuvudmotorerna och motorman hördeockså buller från rörelser på bildäck. Detvar nu uppenbart för envar att fartygethöll på att sjunka.Sedan lämnade motorman och systemteknikernkontrollrummet genomnödutgången då slagsidan var ca 50 grader[2]. När de var på väg upp stannadehjälpmotorerna och nödgeneratorn startadeautomatiskt. Slagsidan var ca 90grader när de nådde däck 8 och då stannadenödgeneratorn. Motormannen sattepå sig en flytväst och kanade i vattnet.Han såg fartyget sjunka med aktern förstoch kunde se att bogvisiret saknades.6.3Sammandrag av vittnesmålfrån överlevandepassagerare och frånbesättningsmedlemmarsom inte hade vakt6.3.1Vittnesmål rörandelastsurrningTvå matroser har vittnat om surrning avpersonbilar, lastbilar och trailers före resan.Båda deltog i detta arbete. Trailersoch långtradare var säkrade med fyrasurrningar och trailerklossar. Personbi-estonia – slutrapport 67.

lar var inte surrade men parkerade medhandbromsen åtdragen och växeln ilagd.Under lastningen beordrades de tvåmatroserna att surra noggrant eftersomvindar på upp till 25 m/s väntades. Bådavar säkra på att fordonen var säkrade ienlighet med givna instruktioner ochmed den utrustning som fanns till hands.Båda har uppgett att bogvisiret varordentligt stängt före avgång.6.3.2Rapporter från däck 1På däck 1 fanns en hyttavdelning med124 hytter och kojer för 358 passagerare.Hyttavdelningen sträckte sig föröver frånmidskepps. I hyttavdelningens centerlinjefanns en mittgång med sex uppåtgåendetrappor. Flera tvärskeppsgångar påbåda sidor förenades i denna mittgång.De sex trapporna förenades i casingenoch mynnade ut som tre på däck 4. Denmellersta av dessa förenades med huvudtrappanoch den förliga fortsatte till däck7 (figur 6.3).Från detta däck överlevde 22 personer.Tre av dem var besättningsmedlemmarfrån maskinrummet och 19 var passagerarefrån hyttavdelningen. Figur 6.2visar maskinområdet och hyttavdelningenoch var överlevande befann sig i de falldär detta är känt.Många passagerare kunde inte sovaföre olyckan på grund av fartygets kraftigarörelser och oväsendet och vibrationernafrån vågor som slog mot bogen.Åtskilliga passagerare var sjösjuka. Någrahade sovit och vaknade kort före olyckanpå grund av rörelserna och bullret.Ett vittne i en styrbordshytt föruthörde några hårda stötar och något somsmällde. Hon tyckte det var konstigt ochtalade om det med sina vänner. Hon varrädd och lämnade hytten. Hennes vännersade att de skulle följa efter. Hon gickupp till däck 7 och satt i en stol någraminuter när hon plötsligt hörde ett tungtslag och kände att fartyget krängde över.I en annan hytt längre akterut omstyrbord fanns två personer som har berättatom häftiga rörelser i fartyget. Varjegång fartyget stampade, har en av demomtalat, hörde han slag mot skrovet somom någon slog på det med en stor sten.Vittnet var oroat och diskuterade ljudenmed den andre eftersom han kände på sigatt något inte var som det skulle. Han stegupp och började klä på sig. Det andravittnet, i samma hytt, hörde inte dessaslag men oroade sig också. Efter en stundhörde hon ett nytt svagt bubblande ljuduppifrån som vatten som hälls ut långsamt.Hon har uppgett att detta händestrax efter klockan ett. Ett armbandsurhade pipit jämn timme och hon hadeockså tittat på sin egen klocka. Hon stannadekvar i kojen halvsovande i ungefärfem minuter när det plötsligt hördes ettkraftigt skrapande, tjutande, knakandeoch gnisslande ljud uppifrån, alldelesnära, som om något stort och tungt höllpå att glida. Ett vittne från en närbelägen○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 6.2 Planritning av däck 1. Röda prickar markerar var överlevandebefann sig i olyckans inledningsskede, i de fall där detta är känt.hytt har också rapporterat samma slagsbuller. Därefter krängde fartyget över. Devar övertygade om att något inte stod rätttill.Flera vittnen har uppgett att de väcktesav kraftigt buller eller smällar. Trepassagerare föll ur sina kojer på grund avfartygets rörelser och kort efteråt hördede en våldsam duns som var så ”kraftig”att en av dem, som nu stod upprätt,slungades mot skottet. Fartyget börjadeomedelbart att rulla ”otroligt”. Ett annatvittne har uppgett att han omkring kl.01.00 hörde ett välbekant hydraulisktljud, ”det sorts ljud som uppstår närbogvisiret öppnas och stängs”. Han tändeen cigarett och kort efteråt, medan hanfortfarande rökte, hörde han ett tydligtmetalliskt ljud och en skräll. Efter ytterligareen eller två minuter hörde hansamma ljud igen. Han klädde på sig ochlämnade hytten och när han var alldelesutanför hyttdörren, ca kl. 01.15–01.20,höjde fartyget bogen och krängde omedelbartöver åt styrbord.Ett annat vittne öppnade sin hyttdörr.Gången utanför var tom men detvar en smal rännil av vatten på durken.Fartyget hade då bara en mycket lättslagsida. Han sprang ut i underkläderna.Fartyget låg kvar med styrbords slagsidaoch på durken i mittgången fanns vatten.Vid ungefär samma tidpunkt öppnadesde flesta hyttdörrarna och halvkläddapassagerare dök upp i gångarna. Mångavar panikslagna och ropade och skrek. Imittgången sprang folk fram och tillbakaoch kolliderade med varandra medan deletade efter trappor. I en trappa stod enkvinna i nattlinne och skrek hysterisktoch i en hyttingång höll sig en äldrekvinna fast och försökte dra sig ut.Ett vittne, i en centralt belägen hyttförut, gav sig i väg sedan han hört ett larmpå estniska. Han såg då vatten komma ini hytten.Flera vittnen har berättat att de, närde passerade däck 2 på väg uppåt i trappan,observerade kallt vatten som strömmadenedför skottet och ut på durken.Ett vittne såg vatten spruta ut från springorkring de stängda dörrarna som leddetill bildäck. Han uppskattade vattendju-68 estonia – slutrapport.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 6.3 Planritning av däck 4. Röda prickar markerar var överlevande befann sig i olyckans inledningsskede, ide fall där detta är känt.pet på durken till en decimeter.På grund av slagsidan blev det alltsvårare att röra sig. En del paralyseradeoch utmattade passagerare passerades avandra medan de stod i trappan.6.3.3Rapporter från däck 4På däck 4 fanns två hyttavdelningar, enförut och en midskepps, som innehöll 98respektive 81 hytter. I midskeppsavdelningenfanns kojer för 200 passagerareoch i avdelningen förut för 204. Hyttavdelningarnavar sinsemellan åtskilda aventréhallen med huvudtrapporna. Akterutfanns en konferensavdelning som vidolyckan var stängd. Intill konferensavdelningenlåg Night Club som var öppen.I den förliga hyttavdelningen fannstre parallella gångar långskepps, en i centerlinjenoch en på vardera sidan. Mellangångarna låg hytter. Från mittgången leddeen trappa till däck 7. De tre gångarnaslutade förut i en tvärskeppsgång ochmidskepps i entréhallen. Mittgången löptemellan de två huvudtrapporna. Vidbabords- och styrbordsgångarnas förligaändar låg två trappor som ledde till båtdäck,som var däck 7.I den midskepps belägna hyttavdelningenfanns också tre parallella långskeppsgångar.En tvärskeppsgång sammanbandmittgången med styrbordsgångenoch en annan mittgången med babordsgången.Långskeppsgångarnamynnade förut i entréhallen och akteruti aktertrappan och konferensavdelningen.Från däck 4 överlevde 32 personeroch de flesta kom ihåg sina hyttnummer.Förmodligen räddade sig 17 personerfrån den förliga hyttavdelningen, sexfrån hyttavdelningen midskepps, två frånNight Club, en från toaletten intill konferensavdelningenoch två från biografeni konferensavdelningen. Fyra överlevandefrån detta däck kan inte kommaihåg sina hyttnummer. Figur 6.3 visarplanen över däck 4 och var de överlevandebefann sig.Rapporter från den förligahyttavdelningenNågra vittnen från den förliga hyttavdelningenhar uppgett att de var sjösjuka.En man har sagt att han väcktes omkringkl. 00.00 av ett buller som oroade honom.Det var ett dovt men kraftigt ljudsom lät som om något höll på att kasafrån den ena sidan till den andra och slåhårt mot fartygets skrov. Bullret gav genljudgenom hela fartyget och på grundav detta beslöt han att lämna hytten. Ettannat vittne har sagt att han, medan hanhöll på att klä av sig i hytten, hördeegendomliga slag som av metall motmetall vibrera genom hela fartyget. Detföreföll honom som om slagen kom frånbogen.Ett vittne, i en styrbordshytt, låg vakeni kojen och undrade över vågslagenoch fartygets fart som han tyckte varalltför hög för den sortens väder. Fartygetstampade och han lade märke till attmotorljuden plötsligt ändrades precis somom fartyget saktade in. Efter en stundhörde han en enorm krasch och helafartyget skakade. Han tittade ut genomfönstret men var inte säker på om fartygetrörde sig eller inte. Efter skrällen hördesdet välbekanta ljudet av vågor som återslog mot bogen. Plötsligt hördes två metalliska,skrällande ljud som vart och ettförnams ögonblicket efter att en våg träffatbogen. När nästa vågslag kom hördehan samma ljud igen tre gånger ochdärefter ett skrapande ljud från bildäckunder hytten. Han stannade kvar i kojenen stund till och sade sedan till sin hyttkamratatt något var på tok och att demåste lämna hytten. Fartyget hade då enlätt slagsida.Ett annat vittne, som också låg sjösjuki kojen, lyssnade på ljuden. Hansomnade in ibland men vaknade av vågslagen.Plötsligt vaknade han av en stötoch av att fartyget rullade kraftigt tre tillfem gånger. Efter ytterligare ett kraftigtslag hörde han två eller tre kraftiga skrapandeljud med några sekunders mellanrum.Fartyget krängde över och saker föllfrån bordet. Omedelbart efter ytterligareen överhalning gled alla lösa föremål motestonia – slutrapport 69.

hyttdörren. Efter den sista överhalningenförblev fartyget liggande med styrbordsslagsida och han lämnade snabbthytten. Han tog med sig sin väckarklockasom hade stannat på kl. 01.02.Ett vittne kände att fartyget uppfördesig egendomligt, som om det plöjde tungtgenom vågorna. Samtidigt hörde han ljudligametalliska dunkningar och märkteatt motorerna stannade. Klockan var dåomkring 01.05–01.10. Ett annat vittneväcktes av en väldig smäll som lät somom fartyget kolliderade och han ramladeur kojen. Ytterligare ett vittne väcktes aven enorm krasch som gjorde att alla lösaföremål föll i durken och två man somsov i de övre kojerna kastades ur.Ett vittne kunde inte sova på grund avvibrationer och de ljud som uppstod dåfartyget slog i sjön. Omkring kl. 01.00hörde han två smällar kort efter varandra.Han steg upp, klädde på sig ochöppnade hyttdörren. Det fanns ingen igången men några hyttdörrar var öppnaoch han såg människor därinne. Hangick akteröver medan fartyget börjadekränga över måttligt.Senare ökade slagsidan och mångahyttdörrar stod nu öppna. I gången fannsmånga människor, en del var nakna ochandra i bara underkläderna. Det råddepanik och folk sprang skrikande bådeakteröver och föröver. En del stod stillauppenbarligen i chock.Enligt ett vittne sändes ett högtalarmeddelandepå estniska omkring kl.01.15, ”Häire, häire, laeval on häire!”som betyder ”Alarm, alarm, det är alarmpå fartyget!” (Det estniska språket liknardet finska men förstås inte av svenskar.)Det var en mycket svag röst av en kvinnasom lät rädd eller skadad. En del avpassagerarna i denna hyttavdelningsprang akteröver till entréområdet ochen del föröver till de förliga styrbordsochbabordstrapporna.Gångarna var fulla av människor somkämpade för att nå fram till babordstrappan.Ett vittne kastade sig framåt och ficktag i ledstången. För äldre människor vardet omöjligt att förflytta sig uppåt.I styrbords förliga trappa strömmademycket sjövatten in ovanifrån och desom klättrade upp den vägen blev genomblöta.Rapporter från den midskeppsbelägna hyttavdelningenEtt av vittnena, en kvinnlig dansare påsin första arbetsdag, försökte hitta sinhytt efter showen som slutade kl. 00.30.Hon gick vilse och hamnade utanför bildäckdär hon hörde en smäll. Hon hittadetill slut hytten och somnade menväcktes av en ny smäll. Andra vittnenväcktes av att tillhörigheter och lösa föremålgled omkring i hytterna.Ett vittne kunde inte sova på grund avden grova sjön. Han hörde ett rullandeljud från det längre ner i fartyget belägnabildäcket och fick en känsla av att någotvar fel. Tillhörigheter började falla i durken.Direkt därefter hördes en kraftigmetallisk skräll och fartyget krängde över.Ett annat vittne gick föröver längsstyrbordsgången följd av sina föräldraroch sin flickvän. Det fanns många människori entréhallen när han kom dit. Hanuppskattade då slagsidan till omkring10–15 grader och ljuset lyste fortfarande.Ett vittne, från en hytt mycket näraentréhallen, var på väg akteröver men föllin i en hytt där det redan fanns tvåpersoner. Hon tog sig ut i gången igenoch lämnade kvar de två andra. De flestahyttdörrarna stod öppna men endastnågra få personer fanns i gången. Vittnetgick på skottet och hoppade över hytternasdörröppningar.Rapporter från Night ClubI Night Club fanns sex personer – trepassagerare och tre besättningsmedlemmar.Omkring kl. 01.15 lade ett vittnemärke till att föremål började glida åtstyrbord. Han rusade ut och sprang uppförden aktra trappan. Han har inte rapporteratnågon folksamling.På toaletten utanför Night Club ochnära den aktra trappan fanns en annanpassagerare. När han gick därifrån såghan i hallen en spricka i taket genomvilken vatten rann. Han gick uppför trappantill det öppna däck 7 ganska tidigt,innan det bildats någon folksamling.Rapporter från entréhallenFoajén var ett ganska stort öppet utrymmedär slagsidan gjorde det mycket svårtatt röra sig. Trapporna var belägna i fartygetscenterlinje och blev svåra att nå.Ett vittne från däck 1 var framför deövriga och såg inga andra människorförrän han nådde fram till entréhallen pådäck 4. På däck 5 passerade han en mansom låg på durken. Vittnet trodde attmannen var skadad eller kanske berusadeftersom slagsidan då inte var alltför kraftig.Han mötte också två besättningsmänsom rusade ner när han talade om att hanhade sett vatten där nere.Ett annat vittne kom till däck 4 någotsenare och såg många panikslagna människor.Han höll sig fast i ledstången ochlyckades ta sig över det öppna utrymmetnära växlingskontoret där durken vardyblöt. Två flickor föll ned från trappanoch slog i skottet varvid en av dem förmodligendog omedelbart. Ett annat vittnesåg två unga kvinnor, endast ikläddatrosor, bara stå stilla och hålla sig hårt iledstången. Vittnet tappade taget ochrutschade ca 10 meter in i en glasväggsom krossades. Han skadades inte ochlyckades ta sig tillbaka till trappan. Pådäck 5 såg han en person tappa taget ochramla in i väggen som sprack. Flera människorkanade skrikande tvärs över foajémattanoch slog i skottet varvid de flestaskadades.Människor kom i stora mängder frånbåde för- och aktergångarna in i entréhallen.En del av dem stod längs skotten ochi trapporna. Ett vittne har berättat att enbesättningsmedlem var där och försöktehjälpa passagerarna av vilka många barastod stilla utan en chans att ta sig vidareuppåt. Några av dem fick tag i ledstängeroch började ta sig uppåt genom att draoch släpa sig. Så småningom kom allt flermänniskor. Många låg svårt skadade ochblödande och några var förmodligendöda. De hade rutschat in i skotten ellerfallit från trapporna och det rådde fullpanik och kaos. En del försökte resa sig70 estonia – slutrapport.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○medan andra bara höll sig fast. Det vittnesom gick framför sina föräldrar och sinflickvän hade svårt att nå fram till trapporna.När han hade nått dit vände hansig om för att titta efter de andra tre somfortfarande stod på motsatta sidan. Dekunde inte ta sig över foajén på grund avalla döda och mängden av människor. Deropade och uppmanade honom enträgetatt ensam fortsätta uppför trappan.6.3.4Rapporter från däck 5På däck 5 fanns en förlig hyttavdelning,som nästan var identisk med den på däck4, med 102 hytter och 212 kojplatser.Midskepps fanns den bemannade informationsdiskenoch en förlig hall medhuvudtrappan. Två arkader, styrbord ochbabord, med taxfreebutiker och fleraandra butiker förband de förliga ochaktra hallarna. I den akterut belägna hallenlåg aktertrapporna och på styrbordssidan,akter om butikerna, fanns en sittsalong.Längre akterut på samma sida lågPub Admiral där underhållning pågick.Längst akterut på styrbords sida låg CaféNeptunus, varifrån dörrar ledde ut tilldet aktra öppna däcket där utomhustrapporledde till de övre däcken.Från däck 5 överlevde 31 personer.Fyra befann sig i hyttavdelningen, fem påolika platser i arkaden och hallen närabutikerna och informationsdisken, 15 iPub Admiral, tre i Café Neptunus ochfyra i sittsalongerna. Figur 6.4 visar enplan över däck 5 och var de överlevandebefann sig. Figurerna 6.5 och 6.6 visarfotografier av Café Neptunus respektiveaktertrappan på däck 5.Rapporter från hyttavdelningenEtt vittne rörde sig i den förliga trappanom babord. Han lade märke till att mattanvar dyblöt mellan däck 5 och däck 6och även att en del vatten rann nedförtrappan. Mattan var emellertid mindrevåt längre upp. Omkring kl. 01.00 stodhan och tittade ut genom fönstren ner påbacken. Han kunde knappt se den pågrund av mörkret men bogen såg normalut. Därefter gick han till sin hytt ochungefär fem minuter senare kom slagsidan.Ett vittne från en förligt belägen hyttom babord har rapporterat att höga vågorslog mot fartyget och väldiga vattenkaskaderkastades upp i luften. Han kundeinte sova på grund av vågljudet och fartygsrörelsenoch hörde senare några hårdasmällar och beslöt att stiga upp och taen titt utanför. Slagsidan kom just närhan var i hyttdörren.Ett annat vittne var ute på öppet däcken stund innan han gick till kojs ochtittade fascinerad på de enorma vattenkaskaderna.Efter några timmars vila i sinhytt blev han sjösjuk. Han låg kvar ikojen men lyssnade uppmärksamt tillljuden. Han hade en känsla av att fartygetlyftes 10 till 20 meter och smällde ned ivattnet igen med kraftiga ljud och vibrationer.Plötsligt hörde han ett extra, lättmetalliskt, ljud över det normala bullretfrån vågorna och inredningen. Han hördedetta ljud i ett par minuter och sedanhörde han ett metalliskt slag. Efter kanskeytterligare en minut hördes ett svagtmetalliskt ljud och efter ytterligare 40–50 sekunder en mycket kraftig metallisksmäll. Han blev orolig eftersom bullret lätsom om bordläggningsplåtarna trycktesin. Han insåg att något var på tok och stegupp och kort efteråt fick fartyget styrbordsslagsida. Omkring en minut efterden första slagsidan och två minuter efterden sista smällen stannade motorerna.Slagsidan var nu ca 20 grader och hanlämnade hytten endast halvklädd. Tidenfrån de första metalliska ljuden till krängningenberäknar han till mellan 5 och 10minuter.Ett vittne i en hytt nära huvudtrappanväcktes av föremål som, på grund avslagsidan, föll i durken. Även om hanvanligen tittade på klockan när han vaknadeunder utlandsresor var han osäkerpå tiden som han beräknade till kl. 01.20.Några vittnen från olika platser ombordhar uppgett att motorerna stannadeeller att ljudet och vibrationerna frånmotorerna ändrades efter den förstakrängningen. Andra, också de från olikaplatser, har sagt att motorerna arbetadesom tidigare.Ett vittne lyckades lämna sin hyttefter krängningen genom att lägga allaFigur 6.4 Planritning av däck 5. Röda prickar markerar var överlevande befann sig vid olyckansinledningsskede, i de fall där detta är känt. Siffror i röd prick visar antalet överlevande från detta område.estonia – slutrapport 71.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 6.5 Café Neptunus, babordssidan, riktning mot aktern.Figur 6.6 Aktertrappan och babordssidans arkad, riktning mot fören på däck 5.72 estonia – slutrapport.

lösa föremål i toalettutrymmet och därmedfrilägga hyttdörren så att han kundeöppna den. Han har uppgett att motorljudetvar normalt.I en annan förut belägen hytt väcktesen man och hans hustru av ett ljud somliknar det som uppstår när stora metallplåtarslår mot varandra och strax därefterfick fartyget slagsida. Paret rusade uti gången iklädda nattdräkter och såg andramänniskor lämna sina hytter. Någrasprang fram och tillbaka och andra ramladeoch kröp. Slagsidan ökade ryckvisoch någonstans på väg ut förlorade hustrunmannen ur sikte.Rapporter från sittsalongernaI sittsalongerna sov och vilade 10–15personer som alla väcktes av ett skrapandeljud och av fartygets slagsida. Någraföreföll vara apatiska och förvirrade.Andra skrek åt de övriga att de måste tasig ut snabbt men endast några få reagerade.Fyra passagerare sprang direkt ut tillstyrbordsarkaden och såg många människori området kring butikerna ochinformationsdisken. Nära informationsdiskenoch huvudtrapporna stod tvåkvinnliga besättningsmedlemmar sominte tycktes veta vad som stod på eller vadde skulle göra. Folk försökte nå fram tillde förliga huvudtrapporna för att ta sigupp men slagsidan och folksamlingenlängre fram gjorde det svårt att röra sig iarkaden. Det förekom mycket skrikandebland dem som flydde. I klungan sombefann sig i den förliga öppna hallenmisslyckades många passagerare med attnå fram till någon av de fyra trappornasom ledde uppåt. Åtskilliga passagerarelåg medan andra ramlade eller for iväglängs durken och slog i skottet varvidflera föreföll att skadas.Rapporter från Café NeptunusSex eller sju personer fanns i Café Neptunus(figur 6.5.). De flesta vilade eller sov.Ett vittne som satt och vilade med huvudetmot skottet kände och hörde ettkraftigt metallslag mot skrovet som uppenbarligenkom från bogen. Strax efteråtkrängde fartyget över. Ett annat vittnehar sagt att fem till sju minuter senare föllmöbler, bestickhyllor, glas och porslin idurken och kanade åt styrbord understort buller och väckte de närvarande.Två passagerare kanade in i skottet medannågra satt helt stilla och tycktes förstenadeoch skräckslagna.Medan ett av vittnena var på väg motakterdörrarna ut till det öppna akterdäckethördes larmet ”Mr Skylight tonumber one and two”över det allmännahögtalarsystemet.Några vittnen låg på durken och börjadedra sig upp till dörrarna med hjälpav borden som var fast monterade i durken.Ett vittne, som var tillsammans medsin mor, tog av sig skorna och strumpornaoch drog sig upp från ett bord till ettannat och hjälpte sin mor genom attsläpa henne över durken bord för bord.De var tvungna att förflytta sig uppåt motfartygets centerlinje och därefter ytterligaretio meter akteröver för att nå en dörr.Han drog sin mor via fyra eller fem bordvarefter hon måste vila en stund. Närslagsidan hade ökat och han stod på fotentill ett fast bord och försökte dra hennelängre akteröver var hon utmattad. Medanhon höll sig fast vid ett bordsben, tvåbord från babordsdörrarna, bönföll honhonom att lämna henne och fortsätta påegen hand. Hon sade att hon inte hadenågra krafter kvar samtidigt som hanförgäves skrek åt henne att fortsätta. Vattenrann då in utifrån till det ställe där dehade suttit tidigare och tavlor på skottenföreföll hänga i 45 graders vinkel. Dettavittne lyckades släpa sig ut till det öppnaakterdäcket och genom att använda bådetrappor och ledstänger drog han sig längreupp och slutligen ut på skrovets babordssida.Rapporter från de öppna områdenaI de öppna områdena akterut och i arkadernanära informationsdisken ochbutikerna gick en hel del passagerareomkring eller satt på stolar. Ett vittne harsagt att fartyget rörde sig tungt i stormen,vilket gjorde det svårt att hålla balansenoch intuitivt kände han en lätt slagsida.Plötsligt skälvde fartyget och krängdeöver några ögonblick senare. Dennakrängning kom mycket plötsligt och slagsidanökade. Passagerare och lösa föremålbörjade röra sig och falla. Vittnet harberättat hur passagerare våldsamt kastadesmot styrbords skott och skadades.Han föll också men utan att skadas särskiltmycket. Överhalningen orsakadeomedelbar panik i folksamlingen ochmänniskor sprang åt alla håll.Ett annat vittne har sagt att fartygetkrängde över och blev kvar i en ca 15–gradig slagsida. Tio sekunder senare komen ny krängning som omedelbart följdesav ytterligare en. Efter de tre överhalningarnahade fartyget en slagsida på ca45 grader.Människor som flydde från däck 1började komma uppför huvudtrappantill däck 5 och foajén vid informationsdisken.Några vittnen hade hört ett ringandeljud nerifrån när de var på väg uppoch hade passerat flera andra som varalltför utmattade för att fortsätta uppåt. Ihuvudfoajén rutschade en kvinnlig besättningsmedlemvåldsamt tvärs överdurken under högljudda skrik. När honslog i skottet tystnade hon. Kort därefterrutschade en annan kvinna samma väg.Ett vittne vågade inte titta mer utan togtag i ledstängerna och drog sig uppåt. Detblev allt svårare att ta sig upp i trappanoch folk måste klänga sig fast vid ledstängerna.Hela tiden kom fler människoroch många samlades i klungor iområdet intill informationsdisken. Dettagjorde det svårt att komma förbi och ävenatt behålla greppet om ledstängerna.En del vittnen som passerade däck 5såg en rad spelautomater falla över människor.Ingen kunde emellertid göra någotför att hjälpa eftersom också de skullegå förlorade om de släppte taget.Rapporter från Pub AdmiralVittnen har angett antalet personer i PubAdmiral till mellan 30 och 60. Några sattvid baren, några i soffor och andra vidbord. En underhållningsartist på en litenscen ledde en karaoketävling och allsång.Vittnen har berättat att ESTONIAsrörelse ökade medan showen pågick ochatt några glas som hängde ovanför bardiskenföll i durken liksom också någraestonia – slutrapport 73.

från borden. Personalen började ta bortglas och flaskor från baren. Stående ochgående personer hade svårt att hålla balansen.Underhållningsartistens show skulleenligt programmet sluta kl. 01.00 menungefär fem minuter dessförinnan sadehan att han skulle fortsätta i ytterligare 15eller 20 minuter eftersom de hade såroligt. Strax efter hans tillkännagivandehördes ett kraftigt buller vilket inträffadeca kl. 01.15, enligt vad ett vittne harberäknat. Det kändes som om fartygethade mött en stor våg. Ett annat vittnehar sagt att han hörde ett tungt metallisktslag som överröstade bullret och musikeni puben. Ljudet tycktes komma förifrån.Det metalliska slaget liknade inte ensläggas slag utan gav ifrån sig ett väldigt,distinkt metalliskt buller, likt ett skottsom genljöd genom skrovet. Det följdesav en mindre slagsida.Några personer i puben kommenteradeljudet med anmärkningar som ”nuhar vi kolliderat med ett isberg” menflertalet passagerare ägnade det ingenuppmärksamhet. På grund av smällenville ett vittne lämna baren men andra ihans sällskap sade åt honom att avvakta.En halv eller hel minut efter det förstaslaget hördes ett annat, liknande, slagoch fartyget började rulla i stället för attstampa som tidigare. Efter en kort stundrörde hon sig i olika riktningar och krängdesedan över åt styrbord. Några vittnenhar berättat att fartyget rullade över åtstyrbord tre till fyra gånger och sedantillbaka igen men inte helt och hållet.Fartyget rullade alltså längre åt styrbordvarje gång och efter den fjärde överhalningenblev hon kvar med en markantslagsida.Efter de okontrollerade rörelserna åtalla håll, har ett vittne angett, börjadeESTONIA rulla mer och mer i alla riktningaroch slutligen bara i sidled följt aven måttlig slagsida. Några glas föll i durkenoch en karaoke-monitor på hjul börjaderöra sig. Tio sekunder efter denförsta överhalningen kom ytterligare enoch denna gång började alla lösa föremålatt röra sig. Fartyget stabiliserades, somuppgetts av åtskilliga vittnen, i en 30–gradig slagsida och rullade fortfarandenågot. Enligt ett vittne behöll fartygetdenna vinkel i omkring fem till sex minuter.Bardisken, som vette åt styrbord, löptelängs babordsskottet nära pubingången.När ESTONIA krängde över för andraeller tredje gången föll alla glas ochflaskor över den kvinnliga bartendernoch kylskåpen bakom bardisken lossnade.Bartendern, som försökte ta spjärnmot baren, skrek högt, slogs omkull ochskadades av de nedfallande föremålen.Gästerna som satt i baren måste hålla sigfast och en del barstolar gled undan.Omedelbar panik uppstod i puben ochflera gäster skrek medan andra tycktesförlamade, stirrande och skräckslagna.Vid den tredje eller fjärde överhalningenramlade nästan alla omkull ochrutschade våldsamt, tillsammans med lösaföremål, in i styrbordsskottet där passagerareoch föremål hamnade i en storhög. De flesta passagerarna försökte ta sigtill utgången och medan några var på väglossnade bardisken. Några hoppade upppå soffor och undgick därigenom att träffas.Folk kämpade för att komma fram tilldörren och åtskilliga kvinnliga passagerarehöll fast i varandras ben för att bildakedja. Några gjorde en springande startuppåt och en del av dem lyckades få tagom dörrposten.Utanför puben bildade flera passagerarekedja för att hjälpas åt att dra varandraupp till ledstången i akterhallenstrappa.Många, både innanför och utanförpuben, föreföll lamslagna och höll sigbara fast vid vad de kunde få tag i. Flyendepassagerare måste med våld lossa handgreppenpå dem som var lamslagna avrädsla och ropa rakt i örat på dem att intespärra vägen utan springa upp till däck 7och rädda sig.6.3.5Rapporter från däck 6På däck 6 fanns en förlig hyttavdelningmed 103 hytter och 212 kojer som nästanvar identisk med de andra förligahyttavdelningarna. Midskepps fanns enhall med huvudtrappan och längre akterutlåg Baltic Bar med kasinot på babordssidanoch en scen midskepps. På styrbordssidanmidskepps låg även RestaurangSeaside som var stängd vid olyckan.Längre akterut låg den akterliga hallenmed trappor och längst akterut RestaurangPoseidon som också var stängd. Iaktern fanns ett litet akterdäck med tvåutomhustrappor, den ena om styrbordoch den andra om babord, som förbandakterdäcken från däck 4 till däck 7.Orkestern som spelade i Baltic Baravslutade tidigt, kl. 00.30, på grund avden grova sjön. Enligt programmet skullede ha spelat till kl. 02.00. En dansgrupphade svårt att genomföra sin showoch dansare, liksom notställ och annanutrustning, hade ramlat flera gånger.Från däck 6 överlevde 16 personer.Vid olyckan var elva överlevande i sinahytter, en i Baltic Bar, tre i kasinot och enutomhus på akterdäck. Figur 6.7 visarplanen över däck 6 och var de överlevandebefann sig.Rapporter från hyttavdelningenI hyttavdelningen hade de flesta vittnenagått och lagt sig. Ett vittne som gick tillsin hytt alldeles före kl. 01.00 har berättatatt sju till åtta minuter senare krängdefartyget över. Ett annat vittne väcktes avden kraftiga rörelsen och ett sovandevittne kastades ur kojen på grund avslagsidan.Ett vittne i en styrbordshytt akterutväcktes av de regelbundna vågslagen ochlade märke till en obestämd skälvningsom avvek från det vanliga. Ett darrandeoch utpräglat dunkande buller upprepadesfyra gånger med korta mellanrum.Sedan var det ett längre uppehåll ochsedan upprepades det igen. Vittnet stegupp och kort efteråt krängde fartygetöver. Andra vittnen i mer förliga hytterhar berättat om ljud som, alldeles föreöverhalningen, liknade väldiga krascheroch smällar.Passagerarna sprang ut i gångarnafrån sina hytter. Ett vittne måste släpamöbler och bagage in i toaletten för att74 estonia – slutrapport.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 6.7 Planritning av däck 6. Röda prickar markerar var överlevande befann sig i olyckans inledningsskede,i de fall där detta är känt.kunna öppna den blockerade hyttdörrenoch medan han sprang längs gången hördehan en larmsiren. Folk skrek i hytteroch gångar och i den öppna hallen närahuvudtrapporna flög åtskilliga föremåloch krossat glas omkring. Detta vittnesåg människor ligga i trappans styrbordssida.En del var synbarligen apatiska ochandra hade skador som kan ha omfattatbenbrott.Några passagerare, som var på vägmot den förliga trappan om babord, sågskana i fartygets tvärskeppsgång och skadassvårt när de våldsamt slog i styrbordsskottet.Rapporter från Baltic BarEtt vittne från Baltic Bar har sagt attfartygets rörelser ökade efter kl. 00.30.Något efter kl. 01.00 höjdes fartygets boghäftigt och dök djupt. Efter den andraeller tredje dykningen uppförde hon sigannorlunda. Bogens väntade höjning uteblevoch fartygets rörelser kändes styvare.Några minuter senare krängde honöver åt styrbord och glas och andra föremålföll från borden. Vittnet lämnade sinplats för att gå till trappan och när han varpå väg uppåt hörde han från baren ljudetav glas som krossades och flera passageraresom skrek. Under sin förflyttninghörde detta svenska vittne också ett meddelandepå ett främmande språk över detallmänna högtalarsystemet.Rapporter från kasinotI kasinot fanns omkring fyra passagerareoch en croupier i färd med att spela kort.Ett vittne hörde tre eller fyra kraftigametalliska slag efter varandra. Ljudenföreföll komma nerifrån och några ögonblicksenare krängde fartyget över. Spelkortoch markörer flög tvärs över bordet.Några sekunder senare skälvde fartygettill ytterligare en gång och spelbordettippade över och kanade mot ett skott.Spelarna och croupiern gav sig iväg tillsammansmot däck 7.De tre vittnena från kasinot har berättatatt de omkring fem minuter efteröverhalningen hörde larmutrop; förstordet ”Häire” två eller tre gånger ochomedelbart därefter en mansröst sommeddelade ”Mr Skylight number one andnumber two”.I huvudtrappan fanns många människoroch det var tämligen svårt atttränga sig uppåt. Många rörde sig uppåtoch några var även på väg ner. När ettvittne från däck 1 passerade däck 6 såghan två besättningsmedlemmar ligga påvardera sidan av en gång och ropa i sinabärbara radioapparater. När han passeradedem sade han ”livbåtar?” men fickinget svar.Rapporter från yttre däckEn passagerare var ensam på styrbordssida av det aktra yttre däcket. Om styrbordkunde han se ljusen från två andrafartyg i fjärran, ett akter om och ett tvärsut från ESTONIA. Han tittade på klockansom visade 01.05. Tjugo minuter senarefick fartyget, enligt hans uppfattning,utan förvarning en plötslig slagsida. Hansåg genom fönstren in i restaurangen attstolar och bord rörde sig och utför trappanfrån däck 7 kom en tunna och enfällstol ramlande. Det var omöjligt attgående ta sig till den andra sidan. Medhjälp av räcket släpade han sig runt akterdäckoch upp till babordssidan. Hanstack ut huvudet och tittade föröver längsfartygssidan. Fartyget minskade nu fartenoch girade babord och han kunde seen del av stabilisatorfenan ovanför vattenytan.När fartyget krängde över igen meden knyck satte han sig ned på däcket ochgled från babordssidans räcke till närmastetrappa och klättrade upp till däck7. Under klättringen hörde han två olikalarmmeddelanden över det allmännahögtalarsystemet men kunde inte förstådem. Så snart han kommit upp vändehan sig om och kunde, genom trapphusöppningenpå däck 7, se att den plats pådäck 6 där han tidigare stod nu var ijämnhöjd med vattnet.Från trappan var han tvungen atthoppa för att få tag i plåtskärmen i babordsskottetsförlängning. Han missadeoch rutschade ner med våldsam kraftmen lyckades få tag någonstans i trappan.Han drog sig upp igen och hoppadeestonia – slutrapport 75.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○för att få ett nytt tag. Till slut kunde hanresa sig och klättra upp till överbyggnadensbabordssida på däck 7.6.3.6Rapporter från däck 7På däck 7 fanns tre hyttavdelningar förbesättningen, en förlig med 25 hytter, enmidskepps med 25 hytter och en akterligmed 29 hytter. Den aktra avdelningeninnehöll också befälets och besättningensmässar och ett pentry. Mellan hyttavdelningarnaförut och midskepps låghallen med huvudtrapporna och mellanhyttavdelningarna midskepps och akterutfanns aktertrappan. I den förliga hyttavdelningenledde en dörr ut till detöppna däcket framför de fyra längst akterutbelägna hytterna på styrbordssidanoch från aktertrappan ledde en tvärskeppsgångut till styrbordssidans öppnadäck.Från däck 7 räddades 26 personer avvilka de flesta var besättningsmedlemmaroch underhållningsartister, men ocksåtvå passagerare. Tjugotvå befann sig ihytter, en ute på styrbordssidans däckoch en i hallen nära huvudtrappan. Enbefann sig i huvudtrappan mellan däck 6och 7 och en i den förliga babordstrappan.Figur 6.8 visar planen över däck 7och var de överlevande befann sig.Flera ur besättningen har sagt att dehade haft en storm som den aktuellaunder föregående vinter. En kock, somockså kom ihåg den föregående stormen,sade att den grova sjön den här gångenvar exceptionell och att han inte kundesova.Ett vittne, en passagerare, gick omkringkl. 23.00 tillsammans med sin vänupp till däck 7 för att hitta en plats attsova. Han hade sovit på den platsenunder åtskilliga tidigare resor. De befannsig i den förligaste babordstrappan därman från två fönster hade överblick överbogområdet och där en dörr på babordssidanledde ut till öppet däck. De låg påtrappavsatsen i sovsäckar. Omkring kl.00.00 kände vittnet ett mycket hårt slagmot bogen och steg upp för att titta utgenom ett av fönstren som vette föröver.Fartyget uppförde sig som om dethoppade på vågorna och sjögången varvåldsam. Längst ut på bogen var en strålkastaretänd och lyste med tio metersradie i bogens riktning. Fartyget stampadetungt och vattnet nådde nästan upptill bognivån och dränkte ibland strålkastaren.Mycket vatten sköljde in på däckoch genom räckverket på backen.Omkring två minuter efter det attvittnet hade sett hur en stor del av backenstudsade upp och sjönk ner tittade hanpå klockan som visade 00.28. En öppningtvärskepps blev synlig i den förligadelen genom vilken mycket vatten sprutadeupp. Vattenkaskaderna tycktes varakraftigare på styrbordssidan. I det ögonblicketslocknade strålkastaren och motorernastannade. Vittnet och hans vänbörjade klä på sig och beslöt att ge sig av.Efter kaskaden från tvärskeppsöppningenpå backen tycktes bogen sjunka undervattnet. När de kom till det öppna däcketförut på babordssidan fanns där cirka 20personer som tog stöd mot skottet. Vittnetbörjade förbereda en livbåt för sjösättning.I ett senare förhör har vittnet uppgettatt han inte längre var säker på om hansklocka gick rätt under olycksnatten. Hanhade bytt batterier dagen före resan ochmisstänkte att den kanske inte hade variträtt inställd under den aktuella natten.Han är också osäker på om han verkligensåg bogen höja och sänka sig eller om hanslöt sig till detta av tvärskeppsöppningenoch vattenkaskaderna som han aldrighade sett på någon av sina sex föregåenderesor. Hans slutsats byggde på det förhållandetatt tvärskeppsöppningen blev störreoch att vattnet som sprutade i kaskadergenom öppningen ökade.Tre till fem minuter före överhalningenhörde en motorman, som hade frivaktoch befann sig i sin hytt, ljud som omnågon skulle hamra mot skrovet med enväldig hammare. Ljuden föreföll att kommafrån bildäck och hans första tanke varatt bilarna hade förskjutit sig.Andremaskinisten väcktes i sin nyttoch har uppgett att han hörde ett slagljudsom han först trodde kom från livbåtarnapå däck 7. Han trodde också att bogvisirethade lossnat men lugnade sig närslagljudet upphörde. Han ringde därförinte till bryggan för att rapportera.Det kvinnliga vittne som hade lämnatsina vänner på däck 1 satt i en stol påFigur 6.8 Planritning av däck 7. Röda prickar markerar var överlevande befann sig i olyckans inledningsskede,i de fall där detta är känt.76 estonia – slutrapport.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○däck 7 och har berättat att hon hörde entydlig smäll när fartyget krängde överoch saker började falla. Folk rutschade åtstyrbord och kunde inte resa sig igen.De flesta vittnena väcktes av överhalningeneller av fallande föremål i sinahytter. Ett vittne vaknade av att hansväckarklocka föll. Han har uppgett attklockan visade omkring 01.10 och attslagsidan då var omkring 5–10 grader.Ett annat vittne kunde inte sova på grundav rörelserna och blev orolig när föremålföll i durken.Några vittnen har uppgett att fartygetsmotorer stannade men ett vittne harsagt att vibrationerna i skrovet var normala,som de som uppstår då huvudmotorernaär i gång.En av underhållningsartisterna kändepå sig att något var på tok och gick utpå däck på styrbordssidan. Efter någraminuter krängde fartyget plötsligt överoch en kvinna kom ut från insidan ochföll mot räckverket. Hon kunde inte tasig tillbaka på grund av slagsidan. Artistenvar tvungen att hoppa och lyckades fåtag i den löst hängande dörren och dra sigsjälv och kvinnan in igen.Några vittnen sprang ut i gången därdet fanns många besättningsmedlemmar.Panik rådde och åtskilliga personer höllsig fast i ledstängerna. En del skrek ochföreföll hysteriska. Förrådsmannen villetillsammans med sin hyttkamrat lämnahytten men inväntade ytterligare orderdå de insåg att situationen var onormal.Efter att förgäves ha väntat på order ellerlarmsignaler beslöt de, när slagsidan var30 grader, att lämna hytten genom fönstret.Två vittnen har berättat att fartygethade en stabil femgradig slagsida i någraminuter och sedan plötsligt utveckladeen slagsida på 25–30 grader. Enligt tvåbesättningsmedlemmars uppgifter skeddedenna andra krängning omkring kl.01.20.Andremaskinisten öppnade sin hyttdörroch såg förstemaskinisten utanför.Enligt andremaskinisten och en motormansade förstemaskinisten: ”Det tyckssom om bogvisiret har öppnats. Det skullevara bra om vi fick henne i hamn”.(Förstemaskinisten hade utsikt över backenfrån sin hytt.) Andremaskinisten återvändetill sin hytt för att hämta sin ficklampaoch en radio och blev sedan tvungenatt lämna hytten via fönstret. Fleraandra besättningsmedlemmar i babordshyttertog sig också ut genom fönstren.Två besättningsmedlemmar i en annanhytt kunde inte fly genom fönstret. Istället hoppade de på dörren som nu vari durkens läge. Dörren brast och de ramladener i gången.På väg ut hörde flera besättningsmedlemmar”Häire” två gånger och strax efteråt”Mr Skylight to number one andtwo” från högtalarna. Andremaskinistenhörde på sin bärbara radio någon fråninformationsdisken försöka få kontaktmed bryggan. Han försökte hjälpa tillgenom att anropa bryggan med sin egenradio men fick inget svar. En annan besättningsmedlem,en vaktman, har uppgettatt förutom de andra larmsignalernagavs också en order till passagerare ochbesättning att ta sig ut och en order attlösgöra livbåtarna. (Det är inte klarlagtom denna order gavs via det allmännahögtalarsystemet eller på annat sätt.) Ettannat vittne, ett butiksbiträde, har uppgettatt en manlig röst någon gång underhändelseförloppet tillkännagav att fartygethöll på att sjunka.6.3.7Rapporter från däck 8Förut på däck 8 fanns radiostationensamt hytter för befälhavaren, maskinchefen,redaren och telegrafisten. Då dessahytter var belägna alldeles under brygganledde en mycket kort gång från demtill trappan som förde till bryggan. Akterutfanns 18 hytter, nio på vardera sidan,samtliga för befäl och besättning ochmellan hyttraderna fanns mässar.Från däck 8 överlevde fyra besättningsmedlemmar.Två av dem befann sigi hytter, en i mässen och en i en ickepreciserad babordshytt. Figur 6.9 visarplanen över däck 8 och var de överlevandebefann sig i de fall detta är känt.Ett butiksbiträde kunde inte sova pågrund av att hon var rädd och sjösjuk.När fartyget krängde över skrek hon såhögt hon kunde och skrik hördes ocksåfrån andra hytter. Ett annat vittne, etthyttbiträde, väcktes av att kojerna skakadeoch av skrikandet och ytterligare ettFigur 6.9 Planritning av däck 8. Röda prickar markerar var överlevande befann sig i olyckans inledningsskede,i de fall där detta är känt.estonia – slutrapport 77.

annat vaknade kl. 01.10–01.15 av ettfallande skåp. Det fanns många panikslagnabesättningsmedlemmar i gångarnaoch detta vittne var, på grund avslagsidan, tvunget att gå på skottet. Ettvittne gick in i mässen där två kvinnligabutiksbiträden och några män, som allaverkade vara panikslagna, tittade ut genomfönstren. Vittnet återvände, tillsammansmed en vän, till sin hytt och kläddepå sig. De lämnade hytten när fartygetkrängde över igen och fick vittnet att fallai gångens långskeppsriktning och hennesvän att falla tillbaka in i hytten.Fyra vittnen lyckades till slut klättraut på däck och ner till däck 7. Underhändelserna hörde de meddelandet ”Häire,häire, laeval on häire” och ”Mr Skylightto number one and two”. Ett avdessa vittnen tolkade innebörden av detsista larmet som att något hade hänt pådäck 1 och däck 2. En kvinna har sagt atthon inte kunde höra något motorljud pågrund av allt skrikande.6.3.8Rapporter från obestämdaplatserTre vittnesmål har lämnats av vittnensom befann sig i sina hytter vid tiden förolyckan. Var dessa hytter låg har intepreciserats.Vittnena har uppgett att det hördesett förfärligt dunkande utöver de mernaturliga slagen som de hörde i början.Någon gång efter kl. 01.00 hördes denförsta stöten. Det var en egendomlig smäll,som om de gick på grund, eller en smällsom från slag mot tunnplåt eller sommetall som gnids mot metall.6.3.9Rapporter från trappornaI början upplevde de första passagerarnainga särskilda svårigheter att ta sig uppvia de olika trapporna. De har bara rapporteratom en lättare slagsida och att detinte var folksamling. Slagsidan ökadedock plötsligt ryckvis och allt fler nåddetrapporna på olika däck. Flera vittnenhar uppgett att slagsidan var omkring30–45 grader, att den ökade bara långsamtoch att fartygets rullning mer ellermindre upphörde. Personer som komfrån hyttavdelningar och gemensammautrymmen försökte ta sig upp till däck 7för att nå livbåtsdäck.De förliga trappornaDe förut belägna babords- och styrbordstrappornafanns i överbyggnadens förligahörn. Båda ledde från däck 4 till däck7 och på varje däck fanns det dörrar tillrespektive hyttavdelning och till öppetdäck på däck 7. Halvvägs mellan varjedäck fanns det avsatser.Rapporter från den förligababordstrappanI den förliga babordstrappan klättradebara ett fåtal passagerare. Några kundeinte, beroende på slagsidan, nå fram tilldenna trappa på grund av att de i varjehyttavdelning måste passera en tvärskeppsgång.Ett par tappade balansen,rutschade nedför gången mot styrbordsskottetoch skadade sig. I trappan förekomingen folksamling men slagsidangjorde det allt svårare att klättra. Ett äldrepar låg blödande på avsatsen mellan däck6 och däck 7 och passerades av andrapassagerare.Trappan genom de förligahyttavdelningarnaDe sex trapporna från däck 1 sammanstråladepå däck 3 till tre trappor. En avdessa gick inuti de förliga hyttavdelningarnaupp till däck 7. Denna trappa hadeförbindelse med mittgångarna på varjedäck och låg något styrbord om gången.Rapporter från trappan genom deförliga hyttavdelningarnaÅtskilliga personer från däck 1 komuppför trappan genom den förliga hyttavdelningentill däck 4. Några klättradeännu högre upp till däck 5 och däck 6.Andra sprang föröver i gångarna ochandra akteröver mot foajén. De passageraresom var på väg akteröver motfoajén på däck 4 mötte en person sompekade föröver i gångens riktning ochsom sade på svenska ”Vänd om, dödsfälla,spring föröver”. Han talade lugnttill dem som kom uppför trappan. Ettvittne som tillsammans med 10–15 andrasprang i riktning föröver såg sig tillbakaoch kunde genom glasdörrarna sein i foajén med dess gulglaserade golvplattor.Han såg hur människor rutschadepå rygg åt styrbord.HuvudtrappanHuvudtrappan, som gick uppåt från entréhallen,bestod av åtta trappuppgångarav vilka fyra fanns på styrbordssidan ochfyra på babordssidan. På varje däck varde åtskilda av mittgångarna som leddetill de förliga hyttavdelningarna.På däcksnivåerna låg de två uppåtgåendetrapporna, på vardera sidan omgången, intill varandra mellan de nedåtgåendetrapporna. På trappavsatsnivåernavar det tvärt om.Huvudtrapporna började på däck 4varifrån en smal trappa ledde neråt tillbildäck och och till hyttavdelningen pådäck 1. Från däck 4 gick de upp till däck7. Därifrån och upp till däck 8 och däck9 fanns det två separata trappor enbartför besättningen.På däck 4 ledde trapporna direkt in ientréhallen medan de på andra däck varåtskilda från de allmänna utrymmenaoch foajéerna med skott. På dessa däckhade skotten öppningar mot hallutrymmena.På däck 7 var trappan helt åtskildfrån andra utrymmen av skott med branddörrar,en förut och två akterut, somledde till besättningens hyttavdelningar.Åt babord och styrbord fanns det dubblaglasdörrar med en mittstolpe genom vilkaman kom ut på öppet däck.Räcket i huvudtrappan var gjort avfem parallella aluminiumrör med etttjockare rör som ledstång högst upp.Räckena följde trappans profil och varfastgjorda vid durken och vid vart fjärdetrappsteg med vertikala plattjärn medomkring en meters mellanrum. Alla åttatrapporna hade räcken på bägge sidor.Rapporter från huvudtrappanPå däck 4 försökte många människor nåfram till trappan. Många stod längs skottenoch delvis på väg upp i trapporna och78 estonia – slutrapport.

det blev allt svårare att ta sig uppåt pågrund av den ökande slagsidan. En delstod stilla och bara höll sig fast medanandra sträckte sig efter ledstängerna ochförsökte dra sig uppåt. Åtskilliga var halvkläddaoch många var berusade. Ett vittnesåg sin man tappa taget och ramlanedför trappan. En tämligen tung kvinnligpassagerare rutschade ned på honom.Flera vittnen undkom genom att släpa siguppåt längs ledstängerna. På de flestatrappavsatserna låg och satt människor.Vittnen såg andra i behov av hjälp men dekunde knappast hjälpa till eftersom demed nöd och näppe kunde klara sigsjälva.Ett vittne har sagt att han kände sigsom fångad i en fälla med många människorbåde bakom och framför sig. Någraav dessa rörde sig inte alls. Ett annatvittne såg på väg uppåt många människori paniktillstånd och en del som barasatt i hörnen ur stånd att göra någonting.På däck 4 såg vittnet några besättningsmänsom försökte vägleda passagerare.Ett annat vittne har sagt att han under sinklättring uppåt passerade många somskrek och grät och att åtskilliga var panikslagna.På vissa avsnitt av trappornavar det svårt att ta sig uppåt eftersommattorna där hade lossnat och glidit bort.Många människor klamrade sig fast vidledstänger som brast. Detta fick till följdatt åtskilliga rutschade ned och att mångagreps av panik.De flesta av dem som försökte ta sigupp till däck 7 rörde sig uppåt medan enhel del stod stilla. Ett vittne har uppgettatt han var tvungen att vänta mellan däck4 och däck 5 i cirka fem minuter pågrund av trängseln. En kvinnoröst ropade”Ut, ut” och medan han väntade hördehan utropet ”Häire, häire, laeval on häire”över det allmänna högtalarsystemet. Fartygetsslagsida ökade ryckvis och det varmycket folk och totalt kaos på däck 6. Envaruautomat rutschade nedför foajén.Senare såg ett vittne ett befäl som hade enbärbar radio. Han var klädd i vit skjortaoch hade axelklaffar med gradbeteckningarmed en triangel. På avsatsen mellandäck 6 och däck 7 låg och stod mångamänniskor och de som var på väg uppåtkunde också se många ligga utspriddaöverallt i olika gångar.En hel del av de människor som stodsammanträngda i trappan orkade intefortsätta och då några nådde upp till däck7 hade fartyget ca 35–40 graders slagsida.Fortfarande fungerade belysningen.Ute på däck fanns det gott om flytvästaroch vid de öppna dörrarna försökte enbesättningsman hjälpa ut människor. Folkbildade kedja och hjälpte varandra ut pådäckets babordssida. Ett vittne har uppgettatt kedjan mest bestod av besättningsmedlemmarsom också sade åt passagerarnautomhus att gå vidare och inteblockera de öppna dörrarna. Några vittnensåg en besättningsman med bärbarradio och ”skoteruniform” ute på däckmedan andra vittnen har uppgett att deinte såg någon organiserad verksamhetfrån besättningens sida.Ett vittne som tidigt kom upp tillhuvudhallen på däck 7 såg en eller tvåbesättningsmedlemmar med bärbara radioapparater.Medan han befann sig utomhusoch delade ut flytvästar hörde hanalarmklockan ringa. Ett annat vittne somanlände ganska tidigt har uppgett att fyraeller fem personer, som han trodde varbesättningsmedlemmar, höll tillbaka passagerarna.Detta ryskspråkiga vittne förstodinte deras språk och kunde därförinte säga om de gav anvisningar till passagerarna.Ett annat vittne har uppgettatt en besättningsman på något sätt hadetagit spjärn i huvudtrappans babordssidaoch höll på att hjälpa människor fråntrapporna till de öppna babordsdörrarnagenom att dra dem uppåt.Uppe i hallen på däck 7 var folktvungna att klamra sig fast vid ledstängeroch släpa sig upp till dörrarna. Ett vittnesåg människor rutscha nedför hallen påden mattäckta durken. Hon såg en kvinnamed våldsam kraft slå emot dörren påmotsatt sida och förlora medvetandet.Vittnet lyckades hålla sig fast vid ledstångentrots att många tvingade sig framåt.På några ställen hade ledstången lossnatvilket gjorde det svårt att ta sig upp tilldäck 7. Folk kom ut genom glasdörrarnaen i taget och vittnet måste vänta på sintur. Det var omöjligt att komma ut utanatt hålla sig fast i dörren eller vid någotannat.En passagerare från däck 1 som tidigtkom till däck 7 har sagt att det såg ut somom de öppna dörrarna stod rakt upp. Närhan kom ut såg han fem till sex personerute på däck. Ett annat vittne banade sigmed våld upp och ut genom dörrarnaoch tryckte samtidigt ut en annan. För attman skulle kunna komma ut måste någondra och andra skjuta på bakifrån harett vittne uppgett liksom att de som nåddeupp till däck 7–nivån föreföll handlamer konstruktivt än andra. Ett annatvittne såg vid sin ankomst till däck 7 attfartygets motsatta sida redan var i nivåmed vattenytan.Ett manligt vittne kastade sig motdörren och försökte få tag i mittstolpenmen misslyckades och rutschade ner.Någon kastade flytvästar till honom. Hanlyckades tvinga sig upp en gång till ochfick tag i stolpen. Den här gången lyckadeshan hänga kvar och knuffa ut ytterligarefem andra. Nu hade många människorsamlats ute på däck. Ett annat vittnehar sagt att han fick tag om en ledstångoch nådde däck 7. Han har också sagt attbesättningen föreföll förvirrad och intetycktes veta vad de skulle göra.Ett fåtal vittnen har uppgett att dehörde larmsignaler som från en ringklockaoch högtalarmeddelanden somexempelvis ”Mr Skylight to number oneand two” och ”Häire, häire, laeval onhäire”. Några kunde inte urskilja vilkameddelanden de hörde och andra haruppgett att de omöjligen kunde höranågra larm på grund av skrikandet. Ettvittne har sagt att han hörde strömmandevatten från området under trappan ochatt det fanns vatten i trappan.AktertrappanDen aktra trappan var belägen babordom fartygets centerlinje och bestod av treparallella trappuppgångar med avsatsermellan varje däck (figur 6.6). Den gickfrån däck 4 till däck 7 där dubbla glasdörrarledde babord över till öppet däck.Trappans ledstänger liknade huvudtrappans.Denna trappa sammanband de all-estonia – slutrapport 79.

männa utrymmena såsom konferensavdelningenpå däck 4, sittsalongerna, PubAdmiral och Café Neptunus på däck 5samt Restaurang Poseidon och kasinotpå däck 6. På däck 4 nådde man trappanfrån den midskepps belägna hyttavdelningenvia alla de tre längsgående gångarnasom hade dörrar som ledde tilltrappan.Rapporter från aktertrappanI aktertrappan fanns också många människor,mest från Pub Admiral, sittsalongerna,kasinot och Café Neptunus,dvs. från däck 5 och däck 6.Ett tidigt vittne hade inga svårigheteratt ta sig upp till däck 7. Han tittade in igångarna när han passerade och har uppgettatt de var helt folktomma.Människor klättrade genom att hasahänderna uppåt längs ledstången. Omman släppte taget med en hand föll man.Många föll och slog i den underliggandeavsatsen och endast de starkaste kundekämpa sig längre upp.Ett vittne har berättat att han såg enbesättningsmedlem försöka ordna enkedja för att hjälpa passagerare upp frånlägre belägna delar av fartyget. Man ropadetill varandra att springa upp till däck7 och ta sig ut.Aktra utomhustrappornaAkter om fartygets överbyggnad fannsdet ganska små öppna däck med tvåtrappor, en på vardera sidan. De leddefrån däck 4 till däck 8 och kunde nåsenbart från de inomhus belägna allmännautrymmena genom dörrar till däcken4, 5 och 6 samt genom besättningsutrymmenapå däcken 7 och 8.Rapporter från utomhustrappornaakterutTvå överlevande som nådde akterdäckefter avsevärd tid har berättat om hårdvind och sjö. Ett av dessa vittnen haruppgett att medan han kämpade för attnå aktra babordsdörren slocknade ljusetförst tillfälligt och sedan, när han nåddeöppet däck, definitivt. Ute på däck kastadehan sig mot några fasta bord och fråndessa bord lyckades han få tag i babordstrappansräckverk. Han kunde inte ta siguppför trappan på grund av den kraftigaslagsidan men försökte klättra längs ledstången.Vågorna lyfte honom och fördehonom uppåt meter för meter. På dettasätt nådde han till slut däck 6 där hanhamnade under vatten och tvingades simmaför att nå öppet område mellan däcken.Slutligen nådde han vattenytan menutan flytväst. Under klättringen såg hanen man stå passiv innanför de stängdahalvglasade dörrarna förmodligen urstånd att öppna dem på grund av att deredan var delvis under vatten.Det andra vittnet från denna trappaletade efter flytvästar ute på däck menkunde inte hitta några. Vittnet lyckadesklättra från femte däckets aktra del ombabord ut på skrovet när slagsidan varomkring 90 grader.6.3.10Rapporter från öppet däck,däck 7De första passagerarna som kom ut upplevdeingen folkträngsel i trapporna ellerutomhus. En av de första passagerarna pådäck 7 har uppgett att han såg en eller tvåbesättningsmedlemmar komma in i hallenpå däck 7 samtidigt. Slagsidan då harav vittnet uppskattats till ca 30 graderoch med hjälp av en annan passagerarelyckades han öppna dörrarna ut. Medanhan höll på med det märkte han att flerkom uppför trapporna efter honom. Vittnetkom ut som nummer ett eller två ochöppnade omedelbart en närbelägen livbältslår.Han såg flera människor kommaut och han delade ut flytvästar både förochakteröver. Han kunde inte hålla jämntakt med alla som kom varför han ropadetill andra och fick hjälp.Ett annat vittne rörde sig uppåt itrapporna utan att lägga märke till någonfolksamling men fann det svårt att kommaut på grund av den ökande slagsidan.Vittnet hjälpte ett befäl ut genom dörrarnaoch väl ute på däck började han kastaflytvästar ned i hallen och trappan. Utepå däck var belysningen tänd och månensken. Under bryggan fanns en mindrefolksamling som var helt lugn. Det fannsåtta till tio personer ute när ett kvinnligtvittne tittade på klockan och noterade attden var 01.05. Folk började sätta på sigflytvästar och langade också flytvästar tillvarandra. Fler och fler kom ut hela tidenoch många kastade ner flytvästar i fartygettill andra som fortfarande klättrade itrappan och den öppna hallen.En annan passagerare har sagt att ca20 personer och ”grupper av berusadeungdomar” fanns på utsidan när hankom ut. Några passagerare har sagt attdet var panik, andra att så inte var fallet.På däck hörde flera människor ”häire”-meddelandet över högtalarna. Ett vittnesåg omkring tio personer ligga till synesapatiska på däck nära skottet. Han kastadeflytvästar till dem men såg ingen reaktioneller att de satte på sig flytvästarna.De flesta passagerarna ute på däck variklädda underkläder och flytvästar. Kraftigtöverstänk förekom och mycket vattenströmmade ner längs huvudhallen.Ute på däck förekom stor aktivitet och deflesta försökte göra något. Fartyget rulladeoch knyckte.Fler och fler människor kom ut pådäck 7 och en stor folksamling växtealldeles utanför de öppna dörrarna. Folkhjälpte varandra ut och några måste sägaåt andra att flytta sig bort från dörrarnaför att bereda väg för dem som fortfarandebefann sig inne i trappan. Ett kvinnligtvittne såg tre man ur besättningen. Hennesintryck var att de betedde sig somvilka passagerare som helst även om dehjälpte andra att ta sig ut. Hon försökteockså få hjälp från en annan besättningsmanatt lossgöra livbåtarna men hon fannhonom ännu mer passiv än de flestapassagerarna.Åtskilliga vittnen har berättat att deförsökte öppna containrarna med livflottar.En av dem lossade gummiremsanrunt containern och drog i handtaget föratt öppna locket men handtaget gick ismåbitar. Han fann containrarna omöjligaatt öppna.På ett ställe bildade folk kedja för att80 estonia – slutrapport.

hjälpa varandra ut. En besättningsman ivit skjorta och slips sågs i kedjan. På ettannat ställe låg en del människor på däcki färd med att dra ut andra.Flera vittnen har berättat att det fannsmånga panikslagna människor på däckoch att ”alla bara brydde sig om sig själva”.Det var skrik, gråt och full panik ochfolk trampade på varandra. Några passagerarevar skadade och låg och ropadeefter flytvästar. En kvinna stod på allafyra och skrek och bönföll om en flytväst.Någon kastade en åt hennes håll men detvar oklart om hon lyckades sätta den påsig.Åtskilliga synbarligen apatiska passageraresatt på däck med fötterna uppåtoch ryggen mot skottet. Två män näralivbåtarna drog och slet förtvivlat i tamparmedan andra kom ut från trappan.En av dessa föll på tröskeln men lyckadesfå tag i räckverket. Ett antal besättningsmedlemmardrog och släpade ut flermänniskor. På däck skingrades de då endel drog sig föröver och andra rörde sig iriktning midskepps och akteröver.Ett vittne som försökte nå babordsdörrenrutschade tvärs över hallen, genomen öppen dörr och ut på styrbordssidan.Han såg ett äldre par ligga till synesdöda utanför. Han öppnade en livbältslåroch började dela ut flytvästar till de fåmänniskor som stod intill. Snart var hantvungen att hålla stadigt fast i räckverketför att inte halka i vattnet då vattenytannu var helt nära. Han befann sig raktunder livbåt nummer 5 när han såg livbåtnummer 7 spolas bort av en våg. I sammaögonblick lossnade även två livbältslåraroch föll i sjön. Han och en kvinnligbartender stod tillsammans och höll sigfast i räckverket och översköljdes fleragånger av vågor och var ibland helt undervatten. Plötsligt lossnade livbåt nummer5 och i nästa våg försvann bartendern.Följande våg spolade vittnet i sjön.På öppet däck om babord rådde storaktivitet. Flera delade ut flytvästar frånlårar och andra kastade ned flytvästarnai trappan eller skickade dem vidare tillpassagerare på däck. Två passagerare försöktegöra loss en livbåt och andra börjadeklättra på livflottecontainrarna. Tvåmän försökte göra loss dessa och andraförsökte öppna dem för hand. En containerlossnade och föll i sjön. Medan dettahände slocknade ljuset flera gånger ochvarje gång åtföljdes det av skrik. De passageraresom arbetade med att göra losslivbåtarna hittade en panel med olikfärgadeknappar. De försökte trycka på allaknapparna men ingenting hände. Dekunde inte hitta några instruktioner. Detfanns också en manuell vinsch men trepassagerare tillsammans kunde inte rubbaden. De fortsatte att försöka öppnalivflottecontainrar och lyckades öppnaen varvid flotten blåstes upp.Ungefär vid detta tillfälle fanns det ca100 personer på de öppna däcken. Någralangade flytvästar och man försökte sågott man kunde sätta dem på sig.Ute på däck talade en besättningsmedlemlugnt till de andra och försöktetillsammans med andra ur besättningenatt, utan framgång, göra loss en livbåt.Han sade att surrningarna var för rostigaoch att det var omöjligt. Ett annat vittnesäger sig ha sett en man stå samlad ochsäker och försöka lugna dem som varuppskrämda. Han organiserade en kedjaför att distribuera flytvästar från en öppenlår. Han såg till att var och en fick enflytväst och instruerade och hjälpte ocksåpassagerare att sätta dem på sig. Enkvinna lånade ut sin kniv till en passageraresom utan framgång försökte öppnalivflottecontainrar.Flera besättningsmedlemmar har berättatatt andra ur besättningen arbetademed att utlösa flottar. De blåste emellertidbort från däck och i sjön sedan deluftfyllts. Andra besättningsmedlemmarförtöjde flottar vid räckverket med tampar.En passagerare lyckades göra loss ettpar containrar som föll ned i vattnet ochflottarna började blåsas upp.Enligt flera vittnen fanns några matroser,ordningsvakten, en tjänsteman frånStockholmsterminalen, några förrådsmänoch båtsman på däck. Båtsman sågs utföraett heroiskt arbete med att hjälpa mångapassagerare och med att utlösa flottar. Enförrådsman rapporteras ha tagit ansvaretför vissa räddningsinsatser. Besättningsmedlemmardelade ut flytvästar eller utlösteflottar både midskepps och akterut.Den alternerande besättningens befälhavaresågs också på förliga delen avdäcket, alldeles under bryggan, i färdmed att dela ut flytvästar och ge order tillandra besättningsmedlemmar och tillpassagerare. Den extra andrestyrmannenoch den vakthavande matrosen var ocksådär i ett tidigt skede och gjorde, enligtandra vittnen ur besättningen, en storinsats genom att hjälpa andra. Andrabesättningsmedlemmar har berättat attbesättningen inte spelade någon särskildroll vid evakueringen och åtskilliga passagerarehar sagt samma sak.När fartyget hade ungefär 30 gradersslagsida hördes meddelandet ”Häire, häire,laeval on häire” ute på däck. Då gickfortfarande motorerna och fasadbelysningenoch den normala belysningen vartänd. Några vittnen har sagt att de intekunde höra motorerna på grund av skrikandet.Inifrån trappan hördes människorskrika, gråta och ropa efter fler flytvästar.Många flytvästar blåste i vattnet av denhårda vinden men det fanns också gottom flytvästar som låg på däck. Ett vittnehar sagt att flertalet människor var lugnaoch köade för att få västar medan de flestahar uppgett att det rådde panik och kaos.Man försäkrade varandra att fartyget intekunde sjunka och detta fick en någotlugnande effekt på vissa. Senare befannsig ca 250 personer ute på däck medflytvästar på. De flesta av dem oklädda,några i bara underkläder och några nakna.Ett vittne har berättat att många komut under de första fem–tio minuternamen att det därefter var omöjligt på grundav den tilltagande slagsidan. En av desista som försökte komma ut, en kvinna,sågs ligga i trappan och hålla sig fasthängande i tröskeln. Hon kunde intesläpa sig ut och tappade taget efter enstund och rutschade tillbaka.Något senare sågs den alternerandebesättningens befälhavare nära dörrentill den aktra trappan. Han kom förifrånoch ropade order och hjälpte människor.estonia – slutrapport 81.

Han beordrade ordningsvakten att hjälpatvå kvinnor att utlösa en flotte. Ordningsvaktensåg dock inte om befälhavarenfick någon flytväst.Några började klättra upp till däck 8och bildade kedja för att hjälpa uppandra. På däcket fanns ett tiotal somförsökte hitta flytvästar. Efter vissa svårigheterlyckades några av dem öppna enlår och började dela ut flytvästar. Pågrund av slagsidan fann en del vittnenlårarna omöjliga att öppna. Flera människornådde däck 8 och åtskilliga slogsom västarna. Somliga försökte tillskansasig andras flytvästar trots att det fannsgott om dem på däck. Ett vittne harberättat att andra sade åt slagskämparnaatt lugna ner sig.Allteftersom slagsidan ökade börjadeden hårda däcksbeläggningen av plast attbrytas isär för att senare lossna helt ochhindra folk från att röra sig. På någraställen försköts den och rullade bort.Denna beläggning vilade också mot deöppna akterdörrarna och föll senare nerpå människor som låg i vattnet. Fler ochfler tog tag i räckverken och drog sig uppi fruktan för att fångas under dem närfartygets slagsida tilltog. Några passagerarelyfte andra för att de skulle få tag iräckverket. Andra försökte hoppa uppmen räckverket var utom räckhåll. Enligtett vittne var fartygets slagsida 35–40grader i ca 10 minuter. Andra har uppgettatt fartyget plötsligt krängde över till 45grader vilket var det ungefärliga läget dåmotorerna stannade. Andra vittnen haruppgett att det skedde två skilda krängningar,en till ca 20 grader och en till 45.Enligt somliga låg fartyget i 45 gradersvinkel i omkring fem minuter medan belysningenblinkade några gånger. Sedanbörjade fartygets slagsida öka igen upp till80 grader då hon började sjunka medaktern först. Några mycket ljudliga smällarfrån fartygets inre och ett kraftigt väsandeljud när luft pressades ut hördes då.Ett vittne såg hur folk, på styrbordssidan,klamrade sig fast vid räckverketoch spolades bort när det kom undervatten. Han berättade också att han kundese vatten forsa in i fartyget.Alltfler människor klättrade upp ochut på fartygets babordssida. Av de ca 250personerna satt omkring 100 på skrovetoch höll sig fast i räckverket medan andra,som inte kunde nå räckverket, stodpå skottet. En del hoppade i sjön ochmånga spolades bort från fartyget av väldigavågor. Några höll sig fast trots sjöarnaoch väntade på det rätta ögonblicketoch på en våg som var tillräckligt stor föratt på ett säkert sätt skölja dem överfartygets överbyggnad. De var rädda attfångas eller skadas av räckverk, vajrar,livbåtar eller dävertar. En del besättningsmedlemmaroch passagerare lösgjordetillsammans en lejdare som fastnat vidavbärarlisten. En passagerare, som settsta plats i en livbåt som hängde i sinadävertar, låg i den utan att göra någonansträngning att sjösätta den. En annansågs tappa taget och rutscha in i och raktgenom trapphallen och i vattnet på styrbordssidan.Några personer gled iväg på fartygsskrovet.En del spolades i vattnet medanandra hejdades vid avbärarlisten ellerfick tag i lejdaren.Flera passagerare har berättat att närESTONIAs slagsida nådde 80 grader komtvå besättingsmän ut från ett schakt näraskorstenen och ropade att det var vattenpå bildäck. (De var förmodligen systemteknikernoch motormannen som flyddefrån maskinrummet.) När fartyget krängdeöver slocknade belysningen men snarttändes nödbelysningen. Den brann i fyraeller fem minuter varefter det blev heltmörkt. Några vittnen har också uppgettatt de hörde ett meddelande över detallmänna högtalarsystemet när slagsidannådde 90 grader. Två estniskspråkigavittnen hörde meddelandet ”fartyget förliser”på estniska. En annan har uppgettatt han hörde besättningsmedlemmarenträget på estniska be passagerare attöverge det sjunkande fartyget. När skorstenennådde vattnet kunde vittnen hörabryggans fönster krossas. De hörde ocksåen utdragen tyfonsignal och såg en nödraketavfyras. Vid den vinkeln börjadedieselolja strömma ut över fartyget ochgjorde ytorna tämligen hala.Ute på skrovet fanns nu många människorsom satt, kröp, gick och stod. Enpassagerare satt på ett fönster och höll sigfast i ett galler. En annan trampade på ettfönster som krossades och skadade hansben. Månskenet och fartygets vita skrovgav tillräckligt med ljus för att man skullekunna se vad som hände. Ett vittne haruppgett att fartygets skrov påverkades såav den grova sjön att han trodde detskulle brytas ner. Det gjorde honom rädd.Åtskilliga vittnen hängde fast vid räckverketmen kunde inte dra sig upp för attklättra ut på skrovet. En av de som stodpå skottet fastnade alldeles under en ställningmed livflottecontainrar. Han sprangpå skottet akteröver där han såg ett antalpersoner samlade omkring en flotte. Fleraav dem klev ombord och satte sigunder presenningstaket. Andra höll sigbara fast vid den medan andra i sin turkastade sig på dess tak. Folk diskuteradevad man skulle göra och många tyckte attdet var alltför farligt att sjösätta flottenjust då. När fartygets vinkel föreföll gynnsambörjade de dra flotten som gled ivinden längs skrovet. Strax efteråt spoladesde i vattnet tillsammans med flotten.Några människor arbetade förgävesför att öppna andra livflottecontainrarmen tvingades ge upp och springa. Cirka15 personer förut på skrovet hoppade ien annan flotte som efter att ha gliditnågot fastnade i räckverket. Ett vittneskrek till de andra att gå ur och hjälpa tillatt sjösätta den och efter en stund var allaur. De försökte en kort stund men kundeinte sjösätta flotten och alla som hadevarit i den hoppade i vattnet.En man sågs klättra på ställningarnamed flottar och systematiskt utlösa containrarnaen efter en. Enligt ett vittne vardet den extra andrestyrmannen. Flottarnablåstes upp och många fördes bort avvinden medan andra fångades av passagerareoch släpades över skrovet motavbärarlisten. Flertalet flottar fanns påskrovets akterdel.En flotte förut gled ner längs skrovetmot kölen och fastnade på avbärarlisten.Av de ca 20 personerna i flotten fannsnågra under taket och några ovanpå.82 estonia – slutrapport.

Efter en kort stund, när fartygets skorstennådde vattnet, gled flotten tillbakaöver räckverket och i vattnet som nutäckte delar av överbyggnaden.Det fanns ytterligare en flotte på skrovetmed flera personer ombord. Några avdem försökte dra den ut i sjön. Flottenbörjade glida och när den träffade vattnetkantrade den och de flesta ombord föllur.Åtskilliga människor uppges ha ståttpå det nästan horisontella skottet medryggarna mot däck medan de såg skorstenensjunka ned i vattnet. När skorstenennådde vattenytan insveptes de alla ien stickande rök som spred sig överdäck. En passagerare på skottet har berättatatt kraftiga vågor tryckte honommot däck och att han inte hade någonstansatt ta vägen. Han beslöt att släppataget när nästa våg kom eftersom han varrädd för att fastna i räckverket. När nästastora våg kom kastade han sig framåt uti vattnet där han hade sett skorstenenförsvinna.Långt akterut på skrovet låg en annanuppblåsbar flotte upp och ner och ovanpådenna fanns omkring tio personer.Runt omkring stod en folksamling ochmånga andra sprang mot flotten. De flestahoppade i flotten samtidigt och vålladevisst kaos. En passagerare rusade längsskrovet mot flotten och kastade sig våldsamtförbi de övriga och in i den. Kortdärefter började flotten med människorombord och utanför att glida längs skrovetoch ut i vattnet.På skrovet sågs en man i bara kalsongernarusa akterut. Han drog en flytvästöver huvudet och kastade sig direkti vattnet. Ett annat vittne spolades överbordefter att ha sett folk slåss om enflotte. En man var tillsammans med sinfru som var mycket rädd för vattnet. Hanhoppade i men det gjorde inte hon trotsatt han viftade och skrek åt henne att följaefter.Ett femtiotal personer rörde sig motskrovets högsta nivå nära slingerkölendär en stabilisatorfena stod rakt upp ochvaggade fram och tillbaka. Slagsidan ökadenu gradvis men inte snabbare än attfolk kunde krypa eller gå mot fartygetsbotten. Ungefär då frågade en passagerarenågra besättningsmedlemmar om dettavar rätt tidpunkt att överge fartyget ochhoppa i vattnet. De svarade att detta ännuinte var nödvändigt.När slagsidan var ca 135 grader brötsflera livbåtar loss och slungades våldsamtmot fartyget och skadades. Skadade livbåtarflöt omkring med kölen i vädretoch en sönderslagen livbåt flöt fram ochtillbaka i vågorna och slog hårt mot fartyget.En del människor halkade ut i vattnetbland kranar, vajrar och livbåtar ochdetta var, enligt vad ett vittne har berättat,förskräckligt att se.De flesta återstående befann sig nu påfartygets botten och många gled ut ivattnet. Enligt ett vittne var det som omvattnet kom upp för att hämta människorna,några i taget, och dra ner dem.Omkring ESTONIA fanns många uppblåstaflottar. Akterut fanns fler än tio,några med bottnen upp och andra medtaket uppspänt och belysningen tänd.Överallt omkring fartyget var vattnet fulltav flytande tomma flytvästar.På skrovets botten fanns fortfarandeomkring tio personer när fartyget nästanvändes uppochned. De flesta av demspolades i vattnet och en av de sista, somsatt nära slingerkölen, såg aktern sjunkarätt snabbt och flottar flyta däromkring.Fartyget hade krängt över åt lovart. Envåg akterifrån sopade ned vittnet i vattnet.Enligt den extra andrestyrmannensom tittade på klockan när han gled avfartyget var den 01.30 då aktern varunder vatten och bogen höjde sig.6.3.11Rapporter från vittnen ivattnetNär ESTONIA sjönk kom många flottarupp till vattenytan. Åtskilliga flytvästarflöt omkring fartyget liksom många flottar.Flera livbåtar flöt med kölen i vädretoch vittnen har också uppgett att de sågdöda människor flyta med ansiktet nedåt.Omkring och mellan flottarna fannsockså människor med flytvästar på somflöt och simmade. Många skrik och roppå hjälp, även från barnröster, hördesöverallt runt flottarna.Några vittnen har berättat att de sågESTONIA sjunka. Hon sjönk med köleni vädret med aktern först och fören uppåt,klart synlig, i 45 graders vinkel. En delav bryggan var synlig och den högstapunkten var bulbstäven. Fartyget förblevi denna ställning i flera minuter och vredsig sedan gradvis och sjönk i ett hav avbubblor. Flera människor som klamradesig fast vid fartyget följde henne i djupet.Två vittnen i flottar såg människor somfortfarande klättrade och höll sig fast vidfartygets botten eller hängde i räckverket.Ett vittne såg flera personer falla ivattnet när räckverket de klättrade påbrast. Ett annat vittne har uppgett att hankunde se fartyget sjunka men utan attnågra människor var synliga. Det varmycket skrikande i det ögonblick honsjönk men sedan följde en plötslig tystnad.Ett vittne har berättat att fartyget varbelyst, förmodligen av månskenet, närdet sjönk.6.3.12Rapporter från vittnen i olikaflytetyg.På grundval av vittnesuppgifterna hardet varit möjligt att identifiera många avdem som räddades från samma flottareller livbåtar. En del vittnens redogörelserinnehåller namnen på dem som devar tillsammans med i flottarna medanandra inte gör det. Det har emellertidvarit möjligt att spåra många av vittnenaoch identifiera de olika flytetygen genomlikheter i redogörelserna. Detta låter sigdock inte göras med visshet i samtligafall.Observera också att alla uppgifter idetta sammandrag och i andra delar avdetta kapitel härrör uteslutande från vittnesmålen.Antalet personer ombord påolika flytetyg och detaljuppgifter om räddningenbehöver därför inte nödvändigtvisöverensstämma med rapporterna frånestonia – slutrapport 83.

de helikopteroch fartygsbesättningarsom medverkade i räddningsarbetet.Rapporter från livflottarLivflotte ”A”En manlig passagerare iklädd flytvästsveptes från skrovet ut i sjön. Efter att havarit djupt under vattnet nådde han ytanoch fick tag i ytterligare en flytväst. Hanhittade och höll hårt tag i några tamparfrån en livboj. Medan han höll sig fasthörde han någon nära intill sig ropa påhjälp på engelska. Han fick tag i kragenpå en man i vattnet och såg att manneninte hade någon flytväst. Plötsligt bröt envåg över dem och mannen sveptes bort.Vittnet simmade senare till en flotte ochlyckades komma ombord. Flotten varfull av vatten och taket var inte uppspänt.Det fanns inga andra människor i flotten.Han lyckades resa taket och belysningeni flotten tändes. Efter en stund hittadehan en dräkt av aluminiumfolie. Hanförsökte ta den på sig men den var förtunn och sprack och blev oanvändbar. Iflera timmar rann vatten oavbrutet ineftersom han inte kunde stänga öppningeni taket. Under de tidiga morgontimmarnaräddades han av en finsk helikopter.Livflotte ”B”Två manliga passagerare räddades frånen annan flotte. En av dem kröp längsfartygets skrov mot en flotte och medanhan höll fast i en tamp gled hantillsammans med flotten ut i vattnet.Han hamnade alldeles intill en annanflotte och lyckades hålla sig fast i den.En ung kvinna höll hans hand inifrånflotten och försökte dra upp honom.Ingen av dem hade tillräcklig styrka ochefter en stund tappade han taget. Hansjönk mycket djupt och när han komupp till ytan igen var han alldeles yr.Han flöt mycket nära fartygsbogen närhan såg en annan flotte komma drivandemot sig. Han lyckades klättra upp iden tomma flotten.Den andre som räddades från sammaflotte låg i vattnet omkring en timme.Han simmade och flöt på en hård däcksbeläggningav plast från soldäcket. Flerabemannade flottar passerade honom meningen ombord var i stånd att kasta ut entamp åt hans håll. Han hade fyra flytvästarpå sig och kolliderade då och då medflottar. Han simmade mot en drivandeflotte och ropade på hjälp och såg då enman som först inte kunde lokalisera honomi mörkret. Mannen i flotten haruppgett att han hörde rop på hjälp ochlyckades efter en stund få ombord simmaren.Först satt de på taket men efter enstund kunde de krypa ner i flotten ochlyckades också resa taket och stänga öppningarna.Det fanns en lampa i flotten.De hjälpte varandra att ösa med ett öskarav plast och efter en stund hittade de enplastsäck som innehöll ett öskar till ochen ficklampa. De kunde emellertid inteöppna plastsäcken eftersom deras händervar stela av köld. En av dem försökteförgäves öppna den med munnen menmåste ge upp efter att ha förlorat någratänder. Omkring kl. 07.00 räddades detvå männen av en helikopter.Livflotte ”C”En kvinnlig passagerare föll, slog huvudetmot något och sjönk djupt i vattnet.Eftersom hon trodde att hon skulledö andades hon in vatten men kom tillslut upp till ytan där hon kunde seESTONIA och människor som klängdesig fast vid fartyget. Hon samlade ihopflera flytvästar som fanns runt henneoch flöt på dem mot en flotte. Hon hadesvårt att ta sig upp på den och en ungman sträckte sig mot henne inifrån. Dettog en stund eftersom hon hade surratfast sig med tampar men den unge mannen,en est, höll fast och drog slutligenupp henne. I flotten fanns sex personerav vilka en del bar overaller märkta ”Estline”.Tillsammans lyckades de frigörataket och få belysning i flotten. Frånvattnet hörde de skrik men kunde intese någon.Efter en stund avfyrade de nödraketeroch senare hittade de en påse medplastkläder som de delade ut till dem somvar nästan nakna. Sex personer räddadesfrån flotten av en svensk helikopter.Livflotte ”D”En passagerare kastades i sjön akterutdär vattnet luktade starkt av dieselolja.Han simmade till en flotte som låg uppochnedoch en man hjälpte honom upp.När kan kommit ombord gled han motflottens mittpunkt där det var en storvattensamling. Han var utmattad ochmåste hämta andan. Sex personer fannspå flotten som kantrade i den grova sjönoch alla ombordvarande föll i vattnet.Vittnet förlorade kontakten med flottenmen hängde helt utmattad fast vid entamp i flera minuter. Han lyckades återigenta sig ombord på flotten där detfortfarande fanns sex personer. En avdem var död och hade svåra skallskador.Kl. 07.00 räddade en finsk helikopterfem personer från flotten.Livflotte ”E”I en annan flotte fanns två kvinnligabesättningsmedlemmar, ett mässbiträdeoch ett hyttbiträde, samt en manlig passagerare,alla ester. Hyttbiträdet befannsig inuti flotten när den gled ut i vattnet.Hon lyckades få tag i mannen och droghonom ombord. Han hade spolats i vattnetfrån fartyget av en stor våg. Mässbiträdetspolades också i vattnet av en vågoch dök upp till ytan intill flotten. De tvåi flotten hjälpte henne ombord och omkringkl. 08.20 räddades de alla av enhelikopter.Livflotte ”F”En passagerare spolades överbord av enväldig våg och efter en kort tid i vattnetlyckades han klättra upp på en flotte somlåg uppochned. Han var ensam och gledner i vattnet igen då han insåg att han inteskulle kunna överleva i fria luften. För attskydda sig mot den kalla vinden lyckadeshan ta sig under flotten och innanförtaket. Flotten kastades runt av den grovasjön och plötsligt befann han sig inne iden rättvända flotten som blev helt vattenfylld.Han översköljdes hela tiden ochkunde inte ligga eller sitta, bara stå upp.84 estonia – slutrapport.

Plötsligt kantrade flotten och återigenhamnade han under. På detta sätt slogden runt flera gånger under natten. Enhelikopter gjorde två misslyckade försökatt rädda honom tidigt på morgonen mentvingades ge upp. Omkring kl. 06.00räddades han av ett finskt gränsbevakningsfartyg.Livflotte ”G”På flotten fanns en manlig passagerareoch två dansare, en manlig och en kvinnlig,samtliga ester. Den kvinnliga dansarenräddades ur vattnet av den andredansaren och hon plockades upp av ensvensk helikopter omkring kl. 03.30. Detvå männen räddades senare av en finskhelikopter och fördes till SILJA SYMPHO-NY.Livflotte ”H”En estnisk passagerare rutschade längsfartygsskrovet ut i vattnet och lyckades tasig ombord i en tom flotte. Taket kundeinte resas och vågorna sköljde över passagerarenflera gånger. Omkring kl. 04.00räddades han av en helikopter.Livflotte ”I”I flotten fanns många människor av vilka14 har identifierats genom sina vittnesmål.De identifierade passagerarna var ennorrman, två estniska män, en lettiskman och sex svenskar (fem män och enkvinna). Besättningsmedlemmarna varett manligt estniskt butiksbiträde, en rysksvarvare, en kock och en motorman. Densenare hade en bruten arm och skallskador.En av de svenska passagerarna hoppadei vattnet från ESTONIA och simmadeför att få tag i en närbelägen flotte.Sedan han dragits upp av andra var hanhelt utmattad. Taket var då ännu interest. Svarvaren, som hade glidit ned ivattnet, fastnade mellan två flottar ochtog sig ombord på en av dem som endastinnehöll tre andra. Efter en stund lyckadesandra att på egen hand ta sig upp iflotten och några av dem som befann signära öppningarna drog in flera som simmade.Fem personer rusade till en flotte somlåg akterut på ESTONIAs skrov med bottnenupp. Ett femtiotal personer hoppadeombord och klamrade sig fast vid den.När flotten gled över räckverket och neri vattnet ramlade de flesta ur. Det kvinnligavittnet, som var en svensk passagerare,höll sig fast i tampar medan hon gledned tillsammans med flotten. Hon hamnadeunder och foten snärjdes in av entamp. Hon kämpade under vattnet ochskar till sist av tampen med en kniv ochnådde vattenytan där hon höll sig fast i enuppochnedvänd flotte. En svensk mansom hade glidit ut med flotten höll sigockså fast. De flöt tillsammans i ca 30minuter tills mannen lyckades få tag i endrivande flotte som var full med folk somhjälpte dem ombord.Kaskader av vatten sköljde med varjevåg in i den redan vattenfyllda flotten.Några personer öste och de lyckadesstänga öppningen efter omkring 45 minuter.De kunde höra människor ropa påhjälp i vattnet men kunde inte se varifrånpå grund av mörkret och de stora vågorna.Många kunde inte göra någonting föratt hjälpa till eftersom de var alltför utmattade.Några kämpade med en besättningsmedlemom en ficklampa som hanförtvivlat höll fast i och de började signaleramed den när de äntligen lyckades fåtag i den. Människorna i flotten försökteligga mycket nära varandra för att hållasig varma men på grund av den grovasjön kastades de omkring av vattnetombord. Många besättningsmedlemmaroch passagerare var mycket aktiva och deavfyrade också flera nödraketer. En ungnorsk passagerare gjorde en särskilt hjältemodiginsats.Efter flera timmar (efter dagningen)kunde de se ISABELLA. Flotten drev motfartyget som manövrerade för att genskjutaden. Ombord på ISABELLA hadebesättningen utlöst en flotte och tre besättningsmäni överlevnadsdräkter uppmanadeenträget de drivande från ESTO-NIA att flytta från sin flotte till ISABEL-LAs som hade en tamp upptill och kundehivas ombord. ESTONIAs flotte slog motISABELLAs skrov upprepade gånger ochefter en stund började den ena överlevandeefter den andra att hala sig över tillISABELLAs flotte som under tiden fylldesmed vatten. Från ISABELLA gjordesflera försök att hiva upp flotten och besättningsmänneni överlevnadsdräkterhoppade till slut i vattnet för att minskavikten. Efter ungefär tio försök lyckadesde lyfta flotten men bottnen brast och allautom en föll i sjön. Ett vittne lyckadeshålla sig fast i flotten trots att han var stelav köld och utmattning. Flera hamnadeunder flotten och några försvann i vattnet.Efter en stund öppnade ISABELLA enport i skrovet och utlöste en slide. Människornai vattnet och några besättningsmäni överlevnadsdräkter hjälptes upppå sliden av besättningen. På detta sätträddades sexton personer från flottenoch ytterligare en räddades av en helikopter.Livflotte ”J”I flotten fanns endast en passagerare, ensvensk, och han räddades av en helikopter.Livflotte ”K”Från flotten räddades två personer, reparatörenoch en svensk manlig passagerare,som båda spolades från skrovet av envåg. Svensken lyckades klättra ombordpå en flotte som flöt uppochned där detfanns två flickor i tjugoårsåldern. Denestniske reparatören simmade i ca 10minuter innan han drogs ombord påflotten av de andra. Alla fyra låg tätttillsammans för att hålla sig varma ochmasserade också och omfamnade varandra.Vågorna stänkte över dem oavbrutetoch fyra eller fem gånger spolades deöverbord. Varje gång hjälpte de varandratillbaka ombord då någon alltid lyckadeshålla sig fast vid något i flotten. Männenville vända flotten på rätt köl men flickornavar mycket nervösa och rädda för attfrivilligt gå i sjön för att göra detta möjligt.När en våg återigen sköljde överflotten flöt de två flickorna bort och försvann.Det sista vittnena hörde var att enav dem jämrade sig. Vågor spolade de tvåestonia – slutrapport 85.

männen i sjön åtminstone två gånger tilloch efter sista gången snärjdes svenskenav en tamp. Reparatören lyckades ta sigombord igen. Han försökte dra upp svenskenmen de var nu båda för svaga. Reparatörenhöll med händerna fast i svenskeni vattnet tills en helikopter anländeoch räddade dem omkring kl. 07.00.Livflotte ”L”En musiker i flytväst rutschade ut i vattnetoch lyckades få tag i en flotte som flötuppochned med en man på bottnen. Hanlyckades inte ta sig upp på den flottenmen kom upp på en annan som flöträttvänd. När kan kommit ombord hjälptehan en estnisk manlig passagerare genomatt ta tag i hans händer och dra upphonom. Det hördes många rop på hjälp inärheten men han kunde inte lokaliseradem i mörkret och efter en stund blev dettyst. De var alltså två på flotten vars takspändes upp. De hjälpte varandra ochavfyrade nödraketer som slutligen sågsfrån SILJA SYMPHONY. Strax efteråt räddadesde av en helikopter som satte demombord på fartyget.Livflotte ”M”En passagerare kröp in i en flotte påESTONIAs skrov. Andra kastade sig ovanpåtaket på flotten som gled iväg ochfastnade på avbärarlisten. En annan passageraresom stod ovanpå flotten såg etttjugotal personer komma springandelängs skrovet och flera av dem slängde sigpå takets översida. Det föreföll farligt attsjösätta flotten från denna höjd och dediskuterade om fartyget skulle fortsättaatt flyta eller sjunka. Vid gynnsam vinkelsläpade de flotten mot bryggan där åtskilligaflottar flöt i vattnet. När flottengled iväg satt vittnet i färdriktningen ochdå flotten slog i vattnet träffades han iansiktet av ett flytande föremål och föllymnigt blödande överbord. Han såg tvåflottar med taken uppspända blåsa motsig och lyckades fånga en av dem som avvågorna flera gånger våldsamt slungadesmot ESTONIAs skrov.Den passagerare som befann sig undertaket blev tvungen att komma uteftersom flotten var full av vatten. Medanhan kämpade sig ut tappade han byxoroch skor och var helt naken. Han lyckadeskomma över i en annan flotte medflera människor inuti och några ovanpåtaket. Han hade en känsla av att människorbyttes ut av vågorna, dvs. att någraspolades överbord men andra kom ombord.Vittnet hörde rop på hjälp ochskrikande utanför och försökte länge drain en man i flotten. Han bad de andrainne i flotten om hjälp medan han hölltag i mannen. En av dem, en man, kundeinte hjälpa till eftersom han blödde svårtoch inte kunde luta sig framåt och enannan var kraftlös på grund av en ryggskada.Efter omkring tio minuter släpptehan mannen. Han var rädd att förlorahela sin återstående kraft genom att försökadra upp honom eller t.o.m. baragenom att hålla honom fast. På grund avvattnet i flotten och eftersom vågornaoavbrutet plattade till taket stod han uppför att hålla det på plats.Ett tredje vittne lyckades få tag i entamp till flotten. Han har berättat att detfanns åtskilliga personer ute i vattnet ochomkring flotten av vilka många var panikslagna.Människor klättrade upp påryggen på honom och han fick åtskilligablåmärken och skrubbsår. Flotten kastadesmot fartyget flera gånger av den grovasjön och vid ett flertal tillfällen klämdeshan mellan flotten och fartygssidan. Genomatt ta spjärn mot skrovet lyckadeshan ta sig ombord i flotten och underkampen skadade han ryggen.Ett annat vittne har uppgett att flottenrutschade ned ”med full fart” och att hanhoppade av. Han föll i vattnet och sloghuvud och rygg. Han simmade mot flottenmen hittade ingenting att ta tag i. Enkvinna i flotten tog hans hand och höllfast den. Många människor i vattnet klamradesig fast vid hans rygg och omkringhans ansikte och han fick också en handi munnen. Med kvinnans hjälp tog hansig upp i flotten och vid förhör har hanberättat att han inte hade klarat det utanhenne hjälp.Flotten kolliderade med en annanflotte som vittnet med det skadade ansiktetlyckades få tag i. Många klättrade övertill den andra flotten på hans rygg. Närhan tappade taget fanns det bara femkvar ombord – fyra manliga passagerareoch en kvinnlig, alla svenskar.Vittnet med ansiktsskadan har berättatatt en man var mycket aktiv. I mer änen timme försökte han dra ombord enyngre estnisk man men var inte tillräckligtstark. Mannen försvann slutligen sedanhan ganska länge hade ropat på hjälppå estniska. Vittnet har också uppgett attdet var ganska mycket vatten i flotten ochatt en naken manlig passagerare stod ochhöll upp taket under större delen avtiden. Vittnet kunde inte röra sig, änmindre hjälpa till, eftersom varje rörelseökade blödningen. (Senare på sjukhusetbefanns mannen ha fem ansiktsfrakturer.)Vittnet som höll uppe taket har berättatatt en skadad man i flotten som blöddeymnigt från ansiktet höll en kvinnashuvud ovanför vattenytan. Hon var endastiklädd behå och trosor. Ibland plattadevågorna till taket och kastade omkullvittnet men varje gång pressade hanupp det igen. Medan han stod upp försöktehan stänga öppningarna för atthindra ytterligare vatten att strömma in.Han hittade öppningarnas snörningarmen fann ingenstans att fästa dem varförhan höll dem sträckta för hand. Han stodupprätt i omkring fyra timmar och blevmycket trött.De andra försökte avfyra nödraketermen en av dem antändes inuti flotten ochfyllde den med rök. Vittnet fick sticka uthuvudet för att få luft eftersom ingenkunde kasta ut raketen. Han har uppgettatt kvinnan blev allt mer slapp och kraftlös.Då och då gled hon ner i vattnet iflotten och drogs upp av de andra. Deförsökte hålla liv i henne genom skakningaroch massage men en timme föreräddningen dog hon.Efter åtskilliga timmar ändrades sjögången.Vatten kom in i flotten och takettrycktes ned igen. De ombordvarandehittade inget att ösa med och har sagt attdet då bara var en fråga om minuterinnan de skulle nödgas ge upp. De kunde86 estonia – slutrapport.

inte längre kämpa i en vattenfylld flottemed ett kollapsat tak.De räddades i gryningen av en finskhelikopter. Räddningen tog tre eller fyraminuter. Vittnet som stod upp väntadesig att lugnt bli lyft av helikoptern somden sist räddade. I stället rycktes bådehan och hans räddare häftigt ur flotten avvajern, doppades djupt i vattnet och rycktessedan häftigt upp igen till helikoptern.Livflotte ”N”En svensk kvinnlig passagerare sprangakteröver längs skrovet mot en flotte.Flera andra personer följde efter hennenär de plötsligt sköljdes i havet av enväldig våg. Ett annat kvinnligt vittne,en croupier, spolades också iväg, slog iskottet och hamnade till slut djupt undervattnet. Hon har sagt att hon helthade funnit sig i att drunkna eftersomhon upplevde situationen som hopplösmen kom slutligen upp till ytan näraen flotte. Uppe på skrovet hoppade enannan kvinnlig passagerare in i en flottesom gled ut i sjön och slog runt. Allaombordvarande föll i vattnet och honsimmade en stund medan hon ropadepå hjälp. Medan flotten låg på fartygetsskrov hoppade också en manlig passagerareombord. Flotten som innehöll tvåmän och en kvinna gled ut i vattnetmed några människor hängande på utsidan.Den svenska kvinnan som just hadekommit upp till ytan simmade till enflotte och hjälptes ombord av en mansom befann sig inne i flotten. När honkommit ombord hjälpte hon upp croupiernoch de två kvinnorna drog sedanupp ytterligare fyra personer. Kvinnornabörjade ösa med sina skor och uppmanadeenergiskt de andra att hjälpa till. Flertaletav de övriga föreföll chockade ellerapatiska. Flotten tog in mycket vatten såen av de två kvinnorna skar av en tampsom var fastsatt i och hängde ut frånflotten (det var linan till drivankaret).Därefter minskade inflödet avsevärt. Deropade och uppfordrade varandra attkämpa och bemästra situationen och varmycket aktiva. De ansträngde sig i cirka20 minuter för att dra ombord ett kvinnligtestniskt butiksbiträde som hade simmaten stund och ropat på hjälp. I sinredogörelse har hon uppgett att hon hjälptesav en svensk kvinna som under tämligenlång tid försökte dra henne ombord.Efter en stund lyckades de också fåhjälp av andra. Utöver dessa tre kvinnorfanns det en rysk man och en rysk kvinna,en estnisk servitris, ytterligare ettestniskt butiksbiträde samt en estnisk,en svensk och en tysk passagerare påflotten. Den sistnämnde drogs ombordefter cirka en halvtimme i vattnet.Ett vittne har berättat att de hadesvårigheter med taket och att det intefanns någon belysning ombord. Då ochdå trycktes den vattenfyllda flotten ihopoch rätades ut igen och alla ombordvarandekastades mot varandra. Flera avdem var sjösjuka och kräktes. Bara någrastycken var aktiva, signalerade med ficklamporoch försökte ösa. Ett vittne surradeen tamp runt armen för att säkra sigmot att bli utkastad. De två mest aktivakvinnorna försökte avfyra nödraketer närde såg andra fartyg men hade svårigheteratt komma underfund med hur de fungerade.Med viss hjälp lyckades de skjutaupp en som uppenbarligen iakttogs på enav färjorna.Flotten flöt nära färjan som sänktened en flotte med en tamp. Besättningenombord på färjan ropade i megafon tillESTONIA-flotten att man skulle ta sigöver till deras flotte där några män iorangefärgade kläder hjälpte dem. Flottenhivades sedan ombord på MARIELLAmed hjälp av en handdriven vinsch ochnio personer räddades.Livflotte ”O”En svensk passagerare hoppade i sjönoch kom upp nära en flotte som flöt medbottnen upp. Han fick tag i den ochlyckades hålla sig fast en stund. Plötsligtvände en våg den rätt och nästa vågsköljde upp honom i flotten där det varmycket vatten. Han var ensam ombordoch hörde efter ca 15 minuter rop påhjälp men kunde inte se någon i mörkret.Något senare vändes flotten uppochnedav en ny våg och omedelbart därpå vändesden rätt återigen. Efter detta insåghan att det fanns ytterligare en man iflotten, en estnisk besättningsman. Belysningeni flotten tändes och han hittadeen överlevnadsfilt som han svepte in sigi. De två männen överfördes till en flottesom sänkts ned av en färja och hivadesombord omkring kl. 05.00.Livflotte ”P”Ett vittne förlorade sin flytväst medanhan sprang längs skrovet mot vattnet. Ivattnet dunsade han mot fartyget fleragånger men plötsligt dök en flotte upp”som från ingenstans” helt nära honomoch den lyckades han få tag i. Ett annatvittne hoppade från skorstenen samtidigtsom tyfonen ljöd och lyckades nå entom flotte. Överallt runt omkring hördesrop på hjälp och efter en stund lyckadeshan dra ombord en litauisk man. Dehjälpte in andra i flotten och efterhandvar de ca 15 personer. Bland dessa fannsflera besättningsmedlemmar – en motorman,en förrådsman, en matros och hanshustru, svetsaren, ett hyttbiträde, chefspursern– samt en estnisk och fyra svenskapassagerare.Ett av vittnena har uppgett att han sågminst 20 flottar i närheten och att hanhörde många rop på hjälp men utan attkunna lokalisera de ropande. En av passagerarnahittade en termisk skyddssäckoch försökte ta den på sig. Säcken varalltför tunn och brast på många ställen.Det fanns ingen belysning i flotten och dådet var trångt flyttade två personer övertill en annan flotte. De som stannade kvardrev mot MARIELLA som sjösatte enflotte. De ombordvarande klättrade övertill MARIELLAs flotte och besättningenhivade dem ombord.Livflotte ”Q”Ett vittne utan flytväst spolades överbordfrån ESTONIA. Han sjönk djupt undervattnet flera gånger men lyckades slutligenfå tag i en tamp från en flotte. En maninuti flotten lutade sig ut, tog ett stadigttag i hans krage och försökte dra honomestonia – slutrapport 87.

ombord. Mannen var emellertid intetillräckligt stark och vittnet bad honomsläppa taget eftersom han inte kundeandas och var nära att strypas av greppet.Flotten var för hög och han kunde intehitta något att klättra på. Han lyckades tasig upp i en annan, skadad, flotte och frånden krypa in i den första. Det fanns ca 15personer i flotten, många av dem mycketaktiva estniska besättningsmedlemmar.Man signalerade, vinkade och ropade tillfartyg i närheten och en finsk helikopterräddade alla och satte ombord dem påMARIELLA. Några har uppgett att de varhelt utmattade och bara hade svaga minnenav att ha räddats.Livflotte ”R”Vittnen från flotten har berättat att deförsökte dra den från skrovet ut i vattnet.Plötsligt rutschade den iväg med fleramänniskor ombord. Några vittnen måstesläppa taget och sjönk djupt under vattenytan.Andra lyckades hålla sig ombordi flotten där det var mycket vatten.Ett annat vittne såg en man komma simmandemot flotten och försökte dra ombordhonom men han var tung och försvann.Ett annat manligt vittne simmademot samma flotte och hamnade underden. Han lyckades frigöra sig och ropadepå hjälp. Hans rop uppfattades av någonombord som lyckades få tag om hansarm. Runt honom simmade många somockså ropade på hjälp. Han lugnades avatt mannen i flotten sade att han inteskulle släppa taget och efter en stunddrogs han helt utmattad in i flotten därdet fanns ca 15 personer. Många av demvar sjösjuka och de kräktes både innanföroch utanför flotten. Det var mycketvatten ombord och man hade svårigheteratt stänga taket. Ett vittne har berättat atthan använde sina stövlar att ösa med.Enligt vittnesuppgifter räddades 15 personer– elva män och fyra kvinnor – frånflotten och de fördes med helikopter tillSILJA EUROPA.Livflotte ”S”Systemteknikern var i färd med att utlösaflottar på skrovet. Han förtöjde dem medtampar och när vinkeln var den rättakapade han tamparna så att flottarnakunde glida ut i vattnet. Han gled i sjöntillsammans med en flotte och när hantagit sig in i den började han dra ombordmänniskor från en annan intilliggandeöverfylld flotte. En passagerare hjälptetill att dra ut flottar i sjön. Han föll ivattnet och lyckades, när flotten tippadeöver, få tag i en flytväst och klättra in. Välombord hjälpte han flera andra att kommain i flotten.En svensk kvinna och en man höllvarandra i handen, hoppade överbordoch sjönk djupt ner under vattenytan. Detappade taget och mannen fick sin fotinsnärjd i en tamp som drog honom ännulängre ned. Han började andas in vatteneftersom han trodde att han skulle dö.Genom att sparka av sig skon lyckadeshan till sist befria sig och kom så upp tillytan. Kvinnan hade fått sin flytväst runtbenen men kom upp till ytan alldelesintill en uppochnedvänd flotte och tillsammanslyckades de klättra ombord.Ett annat vittne klättrade upp på flottenoch började dra upp andra.En estnisk passagerare som låg i vattnetsåg efter en stund en flotte menkunde inte nå fram till den. Efter ytterligare20 minuter i sjön släpade andraombord honom på den vattenfyllda flotten.Man låg tillsammans med armarnarunt varandra för att hålla värmen. Vattnetgjorde att de kanade runt i flottenoch det var svårt att hålla sig kvar ombordom man inte höll sig fast i en tampeller i något annat. Ett vittne har erinratsig att åtskilliga personer försvann undernatten. Flera andra spolades överbordmånga gånger men lyckades få tagi något att dra sig upp med igen. Tidvisrådde panik och flera personer dog. Ettvittne har sagt att det på morgonen varsex eller sju döda i flotten. Den vakthavandematrosen hittade en annan flotteoch flyttade över dit där han var ensam.Omkring kl. 08.30 räddades sammanlagt16 personer av finska helikoptrar.Under transporten upp till helikopternföll en person i sjön och hittadessenare död.Livflotte ”T”En svensk passagerare kastades i vattnetoch spolades upp i en tom flotte.Han såg en hand på relingen och försökteförgäves dra upp den andra personen.Medan han kämpade kastadesflotten uppochned av en våg och hanhamnade under. Han höll fast i ettgrabbräcke på utsidan, tappade taget nären våg till kom och hamnade till slutnära en flotte där han lyckades få tag ien tamp. Han kunde inte se var hanbefann sig men fann senare att han varunder en flotte som flöt med bottnenupp. Taket var utlöst och han lyckadessitta och stå innanför detta. Uppe påden felvända flotten fanns tre andra mänsom han lyckades få kontakt med genomatt slå på bottnen av flotten ovanförhonom. En av männen på ovansidan,den extra andrestyrmannen, hadehängt kvar en stund på utsidan oförmögenatt komma upp i flotten eftersomhans fötter var insnärjda i tampar.Hans flytväst hade hasat ned och hängderunt midjan. En pojke hjälpte honomupp. Liggande uppe på den uppochnedvändaflotten fanns också en nakenäldre man.Passageraren under flotten skrek åtde andra där uppe att inte glömma honom.Efter flera timmar hörde han enhelikopter och av fruktan att bli bortglömdslog han återigen på bottnen meden nödraket. När helikopterns ytbärgarehade hivat upp männen på ovansidankunde han och svensken där nerelokalisera varandra genom att slå på flotten.Ytbärgaren skar med sin kniv uppett snitt i bottnen och passageraren drogsig ut genom detta. Omkring kl. 06.30eller kl. 07.00 räddades han tillsammansmed de andra av en svensk helikopter.Livflotte ”U”En passagerare föll från slingerkölen ochkom upp till ytan nära ett flertal flottar.Han hjälptes ombord på en av dem ochbörjade dra in andra. Efter en stund fannsdet elva personer i flotten av vilka deflesta var passagerare. En kvinna hjälptesombord av en mycket stark norrman som88 estonia – slutrapport.

sade att flotten läckte och därför senareövergav den. Ett kvinnligt vittne somhade hängt på utsidan hjälptes av enpassagerare och av en kraftig våg ochlyckades åla sig in i flotten. Väl ombordvar hon helt utmattad och låg sjösjuk ochtidvis bortdomnad. I flotten var belysningentänd och taket var uppspänt.En kvinnlig svensk passagerare harberättat att en person tog befälet på flotten.Åtskilliga var utan flytvästar, någravar helt passiva. En tämligen berusadman, endast iklädd underkläder, blevupprörd och började slåss med ”ledaren”som försökte lugna ner honom och skyddasig. Mannen slogs våldsamt och varinte lätt att lugna. Efter ungefär en timmedog han i en annan passagerares armar.Något senare började en annan manatt slåss med ”ledaren” och efter en deltumult lugnade han efter en stund nersig. Han höll sig fast i en tamp mitt påflotten och hade plötsligt blivit våldsamoch skrikit på engelska om knivar ochville uppenbarligen skära sig ut genomtaket.En hjärtsjuk man och den ovannämndeberusade mannen dog under natten.Ett vittne har uppgett att ”ledaren” varmycket aktiv och gjorde ett fantastisktoch heroiskt arbete. Efter cirka två timmarhörde vittnen någon utanför flottenoch lyckades dra ombord en tysk passageraresom hade simmat hela tiden. Enstark diesellukt omgav honom.Vittnena i flotten försökte avfyra fleranödraketer av vilka en antändes inutiflotten som fylldes med rök. Folk hjälptevarandra, men några iklädda endast underkläderblev alldeles apatiska. Någrahöll upp andra människors huvuden övervattnet. Omkring kl. 07.00 räddades tolvpersoner från flotten av en helikopteroch sattes ombord på SILJA SYMPHO-NY.Livflotte ”V”En kvinna hoppade i vattnet tillsammansmed sin man. Mannen förlorade sin flytvästoch hennes egen hasade ner tillmidjan. Hon hörde sin man berätta omflytvästen varefter han försvann. Fleraandra inne i flotten hade rutschat frånskrovet ner i vattnet. Några tog sig övertill flotten från andra flottar och andradrogs upp ur vattnet. På bottnen av flottenvar det cirka 20 cm vatten eftersomvatten stänkte in. Detta berodde på attman inte kunde stänga öppningarna.Nästan alla ombord var sjösjuka och kräktesoch trots den förfärliga lukten var detvungna att ligga mycket nära tillsammansmed armarna runt varandra för atthålla värmen.Under natten uppstod ett hål i flottensbotten som de ombordvarande reparerademed reflexband från sina flytvästar.De använde alla reflexband ombordoch öste också med sina skor. Man blevallt tröttare och ösandet gick efter handmycket långsamt. Omkring kl. 09.00 räddadesalla ombord av en finsk helikopter.Rapporter från livbåtarnaLivbåt ”A”En servitör ur besättningen slungadesöverbord från styrbordssidan. Han simmademot en livbåt och lyckades få tag iden men saknade styrka att ta sig upp.Han klamrade sig fast vid en tamp i fleratimmar och samlade till slut tillräckligtmed kraft för att ta sig ombord. Hanhörde många rop på hjälp runt omkringoch kom ihåg att en ung kvinna vid etttillfälle tog tag i livbåten men i nästaögonblick var hon borta. I båten hittadehan två nödraketer som han avfyrade.Efter fyra timmar ensam i livbåten räddadeshan av en helikopter.Livbåt ”B”En estnisk hovmästare fick tag i grabbräcketpå en uppochnedvänd livbåt. Hanvilade en stund och lyckades sedan klättraupp på bottnen. Där uppe fanns detredan tre män av vilka en var tredjemaskinisten.En man med svåra skallskadoravled senare.Något senare lyckades hovmästarenhjälpa en annan man och en kvinna upppå livbåten. En av dem hade flutit på ettträskåp i ca 30 minuter. I mörkret hördeoch märkte han någon i vattnet som höllsig fast i livbåten men han hade ingenmöjlighet att hjälpa personen som sedanförsvann. De som befann sig på livbåtenräddades av en helikopter omkring kl.04.00.Livbåt ”C”En svensk passagerare hoppade i sjönoch kastades omkring med våldsam kraft.Medan han var under vattnet gav hanupp och andades in vatten men nådde tillslut ytan. Han såg en vrakspillra ochlyckades få tag i den. En kvinna höll sigfast vid samma vrakspillra och tillsammansförflyttade de sig mot en uppochnedvändlivbåt. Mannens flytväst sattrunt midjan. Kvinnan klättrade upp pålivbåtens köl och hjälpte upp andra. Vittnethjälptes upp på kölen och höll sighårt fast i propellern medan han bad ochåkallade Gud. Han har uppgett att haninte hade någon kontakt med människorrunt omkring även om han var medvetenom att det fanns folk i vattnet och bakomhonom. Han vågade inte släppa taget.Efter några timmar försvann kvinnan somhade hjälpt honom upp.Ett annat vittne hoppade i vattnet ochhamnade mycket djupt. När han hadekommit upp till ytan simmade han ca 25meter och blev därvid utmattad. Dödamänniskor med ansiktet nedåt flöt i vattnetrunt honom. En uppochnedvänd livbåtkom nära och på den fanns en mansom höll sig fast vid propellern och helatiden i panik bad och åkallade Gud.Vittnet har uppgett att han irriterades avdetta skrikande medan han själv hjälpteandra upp på båten. Han lyckades hjälpaen man upp och såg två andra ta sig uppav egen kraft. Han talade med en mycketrädd svensk kvinna som klamrade sigfast vid livbåten och försökte utan framgånghjälpa henne upp. Han har uppgettatt hon klamrade sig fast vid livbåtenunder en tid som föreföll vara en evighettills några stora vågor sköljde över livbåtenoch kvinnan försvann.Livbåten drev i riktning mot en färjasom lyste på den med en strålkastare. Litesenare räddades vittnena av en svenskhelikopter.estonia – slutrapport 89.

Rapport från ett simmande vittneAndremaskinisten spolades i sjön frånskrovet av en väldig våg. I vattnet lyckadeshan hitta två flytvästar som han togpå sig. Han hade också en ficklampa medvilken han kunde signalera. Han räddadesav ISABELLA kl. 04.45 efter drygt tretimmars simmande.6.3.13Sammandrag av vittnesmålrörande flytvästarMånga passagerare har rapporterat omsvårigheter med flytvästarna som alla varmärkta med ”VIKING SALLY”. Flera haruppgett att flytvästarna föreföll gammalmodigaoch en passagerare har sagt att devar sammanbundna tre och tre och varsvåra att lösgöra från varandra. Andrakonstaterade att banden var för korta föratt kunna fastgöras i grenen. Flertaletvittnen förstod inte hur de skulle ta på sigflytvästarna som inte tycktes passa. Någrahar uppgett att band fattades eller varför korta. Många vittnen satte på sig tvåflytvästar och ett vittne som inte kundeknyta västen i grenen på grund av förkorta band knöt dem runt bältet.Många vittnen förlorade sina flytvästarnär de hoppade eller spolades överbordoch åtskilliga har uppgett att västarnahasade ner runt midjan.90 estonia – slutrapport.

KAPITEL 7Räddningsinsatsen7.1Sammanfattning avräddningsarbetetESTONIA sjönk på internationellt vatteninom Finlands ansvarsområde för sjöräddning(SRR). Hon sjönk i Skärgårdshavetssjöräddningsområde för vilket sjöräddningscentralen(MRCC) i Åbo ansvarade.Följaktligen hade Finland ansvaretför den övergripande samordningenav sjöräddningen (SAR).Under olycksnatten var fyra storapassagerarfärjor i trafik mellan Finlandoch Sverige. MARIELLA och SILJA EU-ROPA gick västvart och SILJA SYMPHO-NY och ISABELLA ostvart. Ytterligare enpassagerarfärja, FINNJET, var på väg frånFinland till Tyskland.Det första nödanropet från ESTONIAmottogs omkring kl.␣ 01.22 och besvaradesav MARIELLA som befann sig nordostom och närmast ESTONIA. När nödanropetuppfattades på SILJA SYMPHO-NY sattes en bandspelare i gång för attspela in radiotrafiken.Ett andra nödanrop från ESTONIAmottogs kl.␣ 01.24 av 14 radiostationer.En av dessa var MRCC Åbo som påtog sigledningen av sjöräddningsoperationen.Kl.␣ 01.29 blev ESTONIAs positionkänd och sedan nödmeddelandet mottagitsgirade närliggande fartyg mot olycksplatsen.MARIELLA befann sig då omkringnio nautiska mil från ESTONIA.SILJA EUROPA hade direkt radiokontaktmed ESTONIA under nödtrafiken ochkl.␣ 02.05 utsåg MRCC Åbo hennes befälhavaretill ledare för räddningsarbetet påolycksplatsen (OSC).Sedan MRCC Åbo hade mottagit nödmeddelandetlarmades räddningsenheteroch de som var ansvariga för räddningstjänstensledning. De första enhetersom larmades var gränsbevakningenspatrullfartyg TURSAS kl.␣ 01.26 och sjöräddningensberedskapshelikopter OH-HVG i Åbo kl.␣ 01.35. Helikoptern lyftekl.␣ 02.30. MRCC Åbo betecknade formelltsituationen som en storolyckakl.␣ 02.30 och däremot svarande larmåtgärdervidtogs.Kl.␣ 01.42 informerade MARIELLAHelsingfors Radio om olyckan. I ställetför att återutsända nödmeddelandet(Mayday Relay), skickade HelsingforsFörkortningar 1CSS = Samordnare av efterspaningsarbetet på havsytan (Co-ordinator Surface Search)DO = Tjänstgörande befäl (Duty Officer)DSC = Digitalt selektivt anrop (Digital Selective Call)EDO = Jourhavande räddningsbefäl (Emergency Duty Officer)GMDSS =Globalt automatiserat nödradio- och säkerhetssystem till sjöss(Global Maritime Distress and Safety System)HF = High FrequencyMF = Medium FrequencyMRCC = Sjöräddningscentral (Maritime Rescue Co-ordination Centre)MRSC = Sjöräddningsundercentral (Maritime Rescue Co-ordination Subcentre)OSC = Ledare för räddningsarbetet på platsen (On-Scene Commander)SAR = Sjöräddning (Search and Rescue)SDO = Jourhavande befäl (Stand-by Duty Officer)SRR = Sjöräddningsområde (Search and Rescue Region)VHF = Very High FrequencyAnm: Tidsangivelserna i föreliggande kapitel har hämtats från de olika loggböckerna, rapporterna ochvittnesmålen. Därför kan de klockslag som angivits för samma händelse variera med flera minuter, beroendepå källa.1I vissa fall skiljer sig de finlandssvenska benämningarna på befattningar från de benämningar som i Sverigeanvänds för motsvarande befattningar. I översättningen har genomgående använts de i Sverige användabenämningarna. Detta gäller såväl de befattningar som förekommer i förkortningslistan som en del andrabefattningar som nämns i bl.a. 7 och 17 kap.estonia – slutrapport 91.

Radio ett ilmeddelande (Pan-Pan)kl.␣ 01.50.Sjöräddningsundercentralen MRSCMariehamn underrättade MRCC Stockholmom olyckan kl.␣ 01.52, varpå larmningenav de svenska sjöräddningshelikoptrarnainleddes. Den första av dessa,beredskapshelikoptern Q␣ 97, lyftekl.␣ 02.50.MRCC Helsingfors underrättadeMRCC Tallinn om olyckan kl.␣ 02.55.MARIELLA nådde som första fartygolycksplatsen kl.␣ 02.12. Många människor,flottar, livbåtar och flytvästarkunde ses i vattnet och människor hördesskrika. Kl.␣ 02.30 anlände SILJAEUROPA och kl.␣ 03.20 hade alla fempassagerarfärjorna nått fram till olycksplatsen.OH-HVG anlände som första helikoptertill olyckplatsen kl.␣ 03.05 ochQ␣ 97 anlände kl.␣ 03.50.Omkring kl.␣ 04.50 fanns fyra helikoptraroch åtta fartyg på platsen ochantalet räddningsenheter fortsatte att öka.TURSAS anlände kl.␣ 05.00 och kl.␣ 12.00hade 19 fartyg och 19 helikoptrar anlänt.Därtill medverkade tre flygplan i sökandetoch med samordning av radiotrafiken.Helikoptrarna använde ytbärgare ochvinschar för att bärga folk från sjön ochlivflottar. Två helikoptrar förde överlevandetill de närmaste passagerarfärjorna,medan de andra helikoptrarna flögdem till uppsamlingsplatser på land.Fartygen sjösatte inte sina man-överbordbåtar(MOB-båtar) eller livbåtar pågrund av den grova sjön. Istället sänkteslivflottar ned i vattnet och lyftes sedanupp med överlevande som överflyttatsfrån ESTONIAs flottar. ISABELLA fälldeut sin räddningsglidbana (slide) och 16överlevande räddades via den.Den sista överlevande räddades omkringkl.␣ 09.00. Därefter sökte helikoptrarnaoch fartygen efter döda i sjön ochpå flottar och tog upp dem.Helikoptrarna opererade i områdetfrån tidigt på morgonen i cirka 15 timmar.De flesta fartygen sökte hela dagenoch löstes från sitt uppdrag först på kvällen.Det sista fartyget som drogs tillbakavar SILJA EUROPA som lämnade områdetomkring kl.␣ 20.30, avlöst av TUR-SAS, vars befälhavare utsågs till samordnareav efterspaningsarbetet på havsytan(CSS) fram till den 3 oktober.Fartygen räddade 34 överlevande ochhelikoptrarna 104. En av de räddadeavled senare på sjukhus. Från sjön bärgades94 döda. Sammanlagt 757 personersaknades.7.2Räddningsorganisationen7.2.1AllmäntDen rättsliga grunden för de internationellaregler som gäller vid sökande ochundsättning av människor till sjöss är1979 års Internationella sjöräddningskonvention(SAR-konventionen). Denträdde i kraft år 1985 och har ratificeratsav Sverige och Finland. Några av bestämmelsernai konventionen handlar om sjöräddningstjänstensorganisation och ominternationell samverkan. Dit hör beslutetatt inrätta sjöräddningsområden (SRR)i samråd med grannländer, vart och ettmed minst en sjöräddningscentral(MRCC), och vid behov sjöräddningsundercentraler(MRSC).Konventionen innehåller också föreskrifterom ansvarsfördelning och arbetsrutinervid dessa räddningscentraler.Enligt föreskrifterna är en MRCC ”enenhet som ansvarar för att främja eneffektiv organisation för sjöräddning(SAR) och samordna ledning av sjöräddningsinsatserinom ett sjöräddningsområde(SRR)”. Om fartygets position ärkänd ansvarar den MRCC eller MRSCinom vars område fartyget befinner sigför att sjöräddningsoperationen initieras.Förutom i SAR-konventionen har sjöräddningscentralernasarbetsuppgifterfastställts i den internationella sjöräddningshandboken(IMO Search and RescueManual, IMOSAR) och i nationella föreskrifter.Några av deras huvuduppgiftersammanfattas här nedan:• En MRCC skall ta fram detaljeradeplaner för ledning av sjöräddningsarbeteti sitt eget område. Varje MRCCoch MRSC skall lagra och uppdaterainformation, relevant för sjöräddningsarbetetinom respektive område.• En MRCC skall ha ständig beredskapför omedelbar insats.• När en MRCC tar emot ett nödanrop,måste den göra sig underrättad om defaktiska omständigheterna för att kunnata ställning till graden av nödlägeoch omfattningen av den erforderligainsatsen.• MRCC skall initiera och samordnainsatsen med de tillgängliga räddningsenheternai enlighet med enhandlingsplan.• MRCC skall underrätta rederiet ochberörda myndigheter om de insatsersom vidtas. Andra MRCC och MRSCsom kan komma att beröras måsteockså underrättas och hållas informeradeom händelseutvecklingen.• När nödläget ej längre föreligger ellerom ytterligare eftersökning synesmeningslös, skall MRCC avsluta insatsenoch underrätta de juridiskaoch fysiska personer som har informeratstidigare.• MRCC:s ansvarsområde i varje enskiltland skall fastställas i nationellaföreskrifter.Den internationella sjöräddningshandbokenär ett supplement till SAR-konventionen.Den ger riktlinjer för en gemensamsjöräddningspolicy och en uppmaningtill alla kuststater att utformasina organisationer enligt liknande principeroch göra det möjligt för grannländernaatt samverka och ge ömsesidigtbistånd.IMO:s Internationella sjöräddningshandbokför handelsfartyg (MerchantShip Search and Rescue Manual, MER-SAR) är en andra handbok, baserad påSAR-konventionen. Den innehåller riktlinjerför befälhavare på sådana fartygsom kan komma att tas i anspråk förinsatser i samband med en sjöräddningsoperation.Internationella sjösäkerhetskonven-92 estonia – slutrapport.

tionen (SOLAS-konventionen) är denviktigaste konventionen om sjösäkerhet.Den innehåller föreskrifter om ansvarethos en befälhavare som får kännedomom ett nödläge till sjöss som innebär faraför människors liv. Den ålägger även deanslutna staternas regeringar att tillse attalla nödvändiga åtgärder vidtas för bevakningoch räddning av personer i nödlängs landets kuster.Radioreglementet (Radio Regulations,RR), som hör till den internationella telekonventionen,innehåller föreskrifter förteletrafik i nödsituationer.7.2.2FinlandAllmäntVid tidpunkten för olyckan bestod räddningstjänsteni Finland av tre delar: allmännaräddningstjänsten, flygräddningstjänstenoch sjöräddningstjänsten.Inrikesministeriet ansvarade för administrationoch samordning av räddningstjänsten.Den allmänna räddningstjänsten svaradeför insatser i samband med bränderoch allmänna räddningsoperationer somutförs av de lokala räddningsenheterna –såsom brandkårer, polis, vårdcentraleroch ambulansenheter – och av frivilligahjälporganisationer, t.ex. Centralkommitténför frivillig räddningstjänst. Finlandssjöräddningssällskap samordnar det frivilligasjöräddningsarbetet.Flygräddningstjänsten svarade förräddningsinsatser avseende flygplan ellersom utfördes med hjälp av flygplan.Den stödde också den allmänna räddningstjänstenoch sjöräddningstjänsten.Ansvarig myndighet för flygräddningstjänstenvar Luftfartsverket under Trafikministeriet.Flygräddningscentralen (AeronauticalRescue Co-ordination Centre, ARCC)för södra Finland låg i Tammerfors.SjöräddningstjänstenSjöräddningsarbetet i Finland regleradesav lagen och förordningen om sjöräddningstjänst.I dessa författningar fastställdesvilka myndigheter som skulle ingå isjöräddningstjänsten och deras uppgifterenligt nedan:• Gränsbevakningen utförde sjöräddningsinsatseroch ombesörjde planering,ledning och övervakning av sjöräddningstjänstensamt samordningav verksamheten.• Försvarsmakten svarade för sjöbevakningför att upptäcka och lokaliseranödsituationer och deltog även i sjöräddningsoperationer.• Sjöfartsstyrelsen svarade för nöd- ochsäkerhetstrafik och samordnade dennasamt deltog i räddningsinsatser.• Polisen, Tullstyrelsen, Vägverket ochde lokala räddningsmyndigheternadeltog i räddningsinsatser.• Sjuk- och hälsovårdsmyndigheternasvarade för den medicinska delen avräddningsarbetet.• Luftfartsmyndigheterna deltog i sjöräddningoperationergenom flygräddningstjänsten.• Helsingfors Radio var en nationellkustradiostation, ägd av Telecom Finland,från vilken Sjöfartsstyrelsenköpte nöd- och säkerhetstrafiktjänster.MRCC och MRSCFinlands SRR omfattade finskt territorialvattenoch internationellt vatten enligtavtal med grannländerna. SRR var indelati tre sjöräddningsområden – vart ochett med sin egen MRCC, belägen i Helsingfors,Åbo respektive Vasa. Olyckanskedde i Skärgårdshavets sjöräddningsområdedär MRCC Åbo var sjöräddningscentral.Varje MRCC sköttes av gränsbevakningen.MRCC Helsingfors bemannadesav personal från staben för Finskavikens sjöbevakningssektion, MRCCÅbo av personal från staben för Skärgårdshavetssjöbevakningssektion ochMRCC Vasa av personal från staben förBottniska vikens sjöbevakningssektion.Chef för varje MRCC var en kommendörvid respektive sjöbevakningssektion,eller ett av honom utsett befäl.Chefen biträddes vid behov av en sjöräddningsexpertgrupp.Denna expertgruppbestod av representanter för de iförordningen om sjöräddningstjänstnämnda myndigheterna, personal frånden frivilliga sjöräddningstjänsten ochandra experter allt efter behov.Under MRCC Åbo sorterade MRSCMariehamn och MRSC Åbo. MRSC-verksamhetenleddes av chefen för respektivesjöbevakningsunderområde och kundevid behov biträdas av en sjöräddningsexpertgrupp.MRSC Åbo, belägen i Pärnäinenpå ön Nagu, var en kombineradsjö- och gränsbevakningsstation, ävenkänd som Åbo Radio.Alla MRCC var bemannade dygnetrunt med beredskap att ta emot nödmeddelandenoch initiera räddningsinsatser.Under kontorstid arbetade två tilltre personer i en MRCC – ett tjänstgörandebefäl (DO), en radiooperatör ochen chef för centralen. Utanför kontorstidvarierade rutinerna, med en eller tvåpersoner i tjänst, beroende på sjöbevakningssektionensresurser. Radiooperatörernaarbetade dock i skift. Ett jourhavandebefäl (SDO) och ytterligare ettjourhavande befäl från sjöbevakningen(EDO) hade beredskap i hemmet, bereddaatt infinna sig för kvalificerat operativtledningsarbete med en timmesvarsel.Utanför kontorstid var en MRSC bemannadav endast en person. I sin egenskapav såväl sjötrafikcentral som sjöräddningsundercentralvar MRSC Åbodock bemannad av två personer.Planering för storolyckorI varje SRR fanns det en plan för arbetetsuppläggning i händelse av storolyckor.För Skärgårdshavets sjöräddningsområdeantogs räddningsplanen för storolyckorden 18 juni 1991. De viktigastedelarna i planen var riskbedömningar,förutsättningar för sjöräddningsarbete,sjöräddningsplanen, kommunikationoch information till allmänheten. Separatabilagor innehöll scheman och organisationstablåerför sjöräddningsorganisationensbeslutsnivåer, larmsystem,samlingsplatser och radiokommunikationer.Planens lämplighet hade testats vidflera sjöräddningsövningar – däriblandestonia – slutrapport 93.

simulerade olyckor med passagerarfärjor.Enligt planen hade räddningsledarnavid MRCC Åbo följande arbetsuppgifter(supplement):Tjänstgörande befäl, DO– veta räddningsenheternas beredskapsgrad,– föra logg över radiotrafiken och förain informationen på en lägeskarta,– beordra de snabbast operativa sjöräddningsenheternatill olycksplatsen,leda räddningsarbetet och ta framen detaljerad lägesbedömning,– larma SDO och EDO,– påbörja larmning enligt larmtablå,– beordra fram de senaste väderrapporternaoch väderprognoserna ochvid behov driftberäkningar.Jourhavande befäl, SDO– vid behov larma ytterligare resurser,– larma chefen och annan erforderligpersonal,– informera gränsbevakningens ledningscentral,intilliggande sjöbevakningssektion,Miljöministeriet ochberört rederi,– skriva och skicka ut ett pressmeddelande.Jourhavande befäl, EDO– leda insatsen som biträdande ellerställföreträdande chef,– organisera sjöräddningsexpertgruppensarbete,– informera grannländerna.Ytterligare arbetsuppgifter var tilldeladeMRCC generellt, ej enskilda befattningshavare.Övriga räddningsresurserUnder tjänstgöring till sjöss hade gränsbevakningensfartyg, patrullbåtar ochhelikoptrar högsta beredskap för sjöräddningsuppdrag.Sjöräddningshelikoptrarsom befann sig på basen hade på kontorstidberedskap för nästan omedelbarstart. Vid andra tider på dygnet hadetjänstgörande helikopterbesättningarhögsta beredskap (en timme).7.2.3SverigeSveriges sjöräddningstjänst reglerades,förutom av de under 7.2.1 nämnda internationellakonventionerna, i 1986 årsräddningstjänstlag som skrevs för attstämma överens med dessa konventioner.Sjöräddningstjänsten utgjorde en delav den rikstäckande allmänna räddningstjänsten.Sjöfartsverket ansvarade för Sverigessjöräddningsverksamhet.Räddningsarbetet inom Sveriges sjöräddningsområdei norra Östersjön leddesoch samordnades av MRCC Stockholmpå Telia Mobitels kustradiostationi Stockholm. Enligt avtal med Sjöfartsverkettillhandahöll Telia Mobitel ABpassning av nödradiotrafik och samordningav sjöräddningstjänster. I händelseav räddningsinsats kunde kustradiostationenspersonal användas för att förstärkaMRCC:s normala bemanning ienlighet med en avtalad personalplan.På MRCC tjänstgjorde alltid en räddningsledareoch en biträdande räddningsledare.Ytterligare en biträdanderäddningsledare kunde vara på platsmed 30 minuters varsel.Räddningsenheterna bestod av statsägdafartyg, helikoptrar och flygplan samtbåtar tillhörande Sjöräddningssällskapet.Både marinen och flygvapnet hade helikoptrarsom lämpade sig för sjöräddningsinsatser(Boeing Kawasaki 107 respektiveSuper Puma).Flygräddningscentralen (ARCC)fanns på Arlanda flygplats utanför Stockholm.ARCC hade befälet över samtligamilitära helikoptrar vid sjöräddningsinsatseroch ansvarade för utlarmning avcivila flygenheter.För att samordna räddningsinsatser,främst på land, och för att tillhandahållalarmtjänster hade ett särskilt aktiebolag,SOS Alarm, bildats. Detta bolag hade 20SOS-centraler, som tillsammans täcktehela Sverige. Varje regional central hadeavtal med sjukvårdsinstitutionerna inomregionen, som innebar att centralernakunde larma och förbereda dem om enstörre olycka hade inträffat.7.2.4EstlandI Estland ansvarade den nationella sjöfartsmyndighetenför sjöräddningsverksamhetenmed stöd av den estniska handelssjöfartslagen.För att fullgöra dennauppgift hade sjöfartsmyndigheten inrättatkustbevakningsavdelningen, som förutomsjöräddning också hade hand omupptäckt av och åtgärder mot föroreningav den marina miljön.Även om Estland inte hade ratificeratSAR-konventionen före olyckan, arbetadekustbevakningen i största möjligaöverensstämmelse med konventionen.Sjöräddningscentralen låg i Tallinnoch var bemannad dygnet runt. Om situationenså krävde, inkallade räddningsledarnaandra experter.MRCC Tallinn utförde sjöräddningsinsatseri samverkan med landets gränsbevakning,sjöfartsinspektion, livräddningssällskap,räddningsverk och flygräddningscentraleni Tallinn.7.2.5SamverkanFinland och SverigeEtt avtal mellan Finland och Sverige omsjö- och flygräddningsverksamheten medtillhörande protokoll trädde i kraft den20 mars 1994 och ersatte ett tidigareavtal från år 1982.Avtalet föreskriver att gränsen mellansjö- och flygräddningstjänsterna irespektive länder också är gränsen förflyginformationsområdena (Flight InformationRegions, FIR). Det innehålleräven bestämmelser om underrättelseplikt,ömsesidig assistans, gemensammaräddningsövningar, regelbundenprovning av kommunikationerna mellanländerna, ömsesidiga besök av räddningstjänstexperteroch utbyte av informationom och erfarenheter av räddningstjänst.Samarbetet sedan år 1982 har innefattatsjöräddningsövningar som genomförtsåren 1990 och 1992 med simuleradeolyckor med passagerarfärjor.Samverkan i praktiken har främst fö-94 estonia – slutrapport.

ekommit mellan MRCC Åbo och MRCCStockholm. MRSC Mariehamn har oftahaft kontakt med MRCC Stockholm,främst vid sjöräddning i Ålands hav ochBottenhavets södra del.Finland och EstlandFinland och Estland ingick ett preliminärtavtal om sjöräddning den 15 juni1992, enligt vilket gränsen mellan räddningsområdenaär densamma som gränsenmellan respektive flyginformationsområde.Arrangemangen rörande aktivitets-och underrättelseplikt i händelse avsjöolyckor är desamma som i avtaletmellan Finland och Sverige.Utöver detta avtal undertecknade definska och estniska gränsbevakningsmyndigheternaden 24 maj 1994 ett protokollom samverkan vid livräddning till sjössoch om därmed sammanhängande flyginsatser.Estland utsåg sin sjöfartsmyndighettill ansvarig sjöräddningsmyndighet ochkustbevakningscentralen i Tallinn tillMRCC med verkan fr.o.m. den 1 januari1993.De organ som ansvarar för själva insatsernaär Finska vikens sjöbevakningssektionoch den estniska gränsbevakningensledningscentralArrangemangen för besöksutbytetmellan representanter för respektive parterär desamma som i avtalet mellanFinland och Sverige.Sedan det preliminära avtalet trätt ikraft organiserades den 21 oktober 1992en gemensam finsk-estnisk-rysk sjöräddningsövningmed simulering av en passagerarfärjeolyckautanför Helsingfors.Mellan åren 1992 och 1994 har finskaoch estniska sjöräddningsmyndigheteroch frivilliga sammanträffat avsevärtoftare än vad som krävs enligt avtalet föratt utveckla samarbetet inom sjöräddningen.Sverige och EstlandVid tidpunkten för olyckan förelåg ingaavtal om sjöräddningssamarbete mellanSverige och Estland.Emellertid har Sverige sedan år 1991utbildat estnisk personal i ledning ochsamverkan inom sjöräddning. Kurser ochseminarier har genomförts i Sverige ochEstland.7.3Marina nödradio- ochsäkerhetssystem samtnödtrafiken7.3.1Marina radiotrafiksystemEnligt SOLAS-konventionen måste allapassagerarfartyg i internationell trafik ochalla lastfartyg på minst 300 bruttoregistertonvara utrustade med en egen radiostationför nöd- och säkerhetstrafik. Tvåmarina radiosystem är i bruk, ett äldre”pre-GMDSS” (pre-Global MaritimeDistress and Safety System), och ett nyare”GMDSS”. Samtliga fartygsstationer ochkustradiostationer måste övergå tillGMDSS under en övergångsperiod somslutar den 1 februari 1999. Under dennaperiod får fartygen vara utrustade medettdera systemet.I det äldre systemet kan fartygsstationenvara antingen en radiotelegrafistationeller en radiotelefonistation. Deinternationella nöd- och säkerhetsfrekvensernaär 500 kHz för radiotelegrafisamt 2182 kHz och VHF-kanal 16 förradiotelefoni. På en radiotelegrafistationkrävs alla dessa frekvenser och ett fartygmåste ha en radiotelegrafist som inneharradiotelegrafistcertifikat. På radiotelefonistationerkrävs telefonifrekvensernaoch stationen sköts av däcksbefälsom innehar allmänt radiotelefonicertifikat(GOC).I GMDSS skall varje fartyg, när detbefinner sig till sjöss, kunna sända nödanroptill land med minst två separataoch inbördes oberoende kommunikationsmetoder.Radioutrustningen ombordpå ett fartyg regleras av fartområdet. Detfinns fyra olika områden: A1 (VHF-kommunikation),A2 (MF-kommunikation),A3 (satellitkommunikation) och A4 (HFkommunikation).Alla fartyg måste ävenkunna ta emot nödanrop från land samtsända och ta emot nödanrop och samordnadSAR-kommunikation mellan fartyg.Utom när satellitkommunikationeranvänds, initieras förbindelsen med ettdigitalt selektivt anrop (DSC) som tasemot helt automatiskt av andra stationer.De internationella nöd- och säkerhetsfrekvensernaför DSC är VHF-kanal 70,MF 2187,5 kHz och fem frekvenser påHF-bandet. Efter DSC-kontakten övergårstationerna till nöd- och säkerhetsfrekvenserför radiotelefoni – på VHF tillkanal 16 och på MF till 2182 kHz. Fartygsstationensköts av däcksbefäl sominnehar allmänt radiotelefonicertifikateller ett begränsat telefonicertifikat(ROC).På varje fartyg måste det finnas enreservkraftkälla för radiostationen, så attnöd- och annan radiotrafik skall kunnagenomföras om fartygets huvudelsystemoch nödgenerator slås ut.I båda systemen ingår det också enEPIRB i fartygsstationen. Detta är en litenradioboj placerad så att den kan flytafritt. Om fartyget sjunker, frigörs bojen,stiger upp till ytan och börjar sända nödsignaler.Tre (eller två) bärbara VHFradiotelefonerkrävs också. De kan tasmed i livbåtarna eller flottarna när fartygetöverges.Med pre-GMDSS larmar ett fartyg inöd främst andra fartyg i närheten. Avsiktenmed GMDSS är att anropet alltidskall styras mot land, i första hand tillsjöräddningscentraler. Samtidigt kommerandra fartyg i närheten att larmas. Bådasystemen kan användas för att för andrasräkning vidarebefordra ett nödmeddelande– Mayday Relay (pre-GMDSS) ellerDistress Alert Relay (GMDSS) – t.ex. närdet nödställda fartyget inte själv kan sändaett meddelande eller när ytterligareassistans behövs.Nödtrafik måste alltid initieras genomatt man tillämpar de förfarandensom är närmare angivna i radioreglementet(RR). Med det gamla systemet förradiotelegrafi på 500 kHz måste en särskildlarmsignal för radiotelegrafi sändasoch för radiotelefoni på 2182 kHz måsteen särskild larmsignal för radiotelefonisändas. Syftet med larmsignalerna är attestonia – slutrapport 95.

väcka uppmärksamhet och att öppna deautomatiska larmmottagarna för radiotelegrafioch radiotelefoni, som automatisktbevakar 500 kHz respektive 2182kHz. Efter larmsignalen sänds nödanrop,följt av nödmeddelande. På VHF-kanal16 sänds endast nödanrop och nödmeddelande.I GMDSS initieras nödtrafiken på2187,5 kHz och VHF-kanal 70 genomatt ett nödanrop sänds med DSC. EfterDSC-kvittering, i första hand av en kustradiostation,växlas nödtrafiken över tillnöd- och säkerhetsfrekvensen för radiotelefonipå det band där kvittensen mottagits.ESTONIA var utrustad i enlighet meddet gamla systemet, med en station förbåde radiotelegrafi och radiotelefoni.Radioanläggningen och behörigheten hostjänstgörande personal uppfyllde SOLASkraven.Detaljerad redogörelse för utrustningenfinns under 3.2.9. Vad beträffarbesättningens formella behörighet, se4.2.2. Därutöver hade olika besättningsmedlemmartotalt 30–35 bärbara VHFradiotelefonerför marint bruk (med bl.a.kanal 16), som ej var angivna i fartygetsradiolicens.Radiotelegrafisten på ESTONIA hadevakt kl.␣ 19.00–01.00, då han passadenöd- och säkerhetsfrekvens 500 kHz förradiotelegrafi. Under övrig tid passadesfrekvensen av ett automatiskt larm förradiotelegrafi. Radiotelefonifrekvenserna2182 kHz och VHF-kanal 16 passades påbryggan.7.3.2Passning av nöd- ochsäkerhetstrafikFartygFartyg till sjöss måste ha kontinuerligradiopassning av nöd- och säkerhetstrafik.Fartyg med radiotelegrafistationerbevakar 500 kHz, 2182 kHz och VHFkanal16. Frekvensen 500 kHz bevakasav en telegrafist eller av automatiskalarm för raditotelegrafi – medan 2182kHz passas med en högtalare, filtreradhögtalare eller passiv högtalare på bryg-Tabell 7.1 Stationer som hade radiopassning under olycksnatten.Kustradiostation 500 2182 VHF 16 DSC DSCkHz kHz 2187,5 VHF 70kHzHelsingfors Radio, Finland(kontrollerade även Mariehamn Radio) X X X XMRCC Åbo, Finland X X XMRSC Åbo, Finland X X XMRCC Helsingfors, Finland X X XMRCC Vasa, Finland X X XTallinn Radio, Estland X X XStockholm Radio, Sverige X X X XTingstäde Radio, Sverige X X XKarlskrona Radio, Sverige X X XRiga Radio, Lettland X X XVentspils Radio, Lettland X X XKlaipeda Radio, Litauen X X XKaliningrad Radio, Ryssland X X XGdynia Radio, Polen X X XWitowo Radio, Polen X X X XSzczecin Radio, Polen X X XRügen Radio, Tyskland X X X XLyngby Radio, Danmark X X X XLeningrad Radio, Ryssland(Sankt Petersburg Radio) X X XViborg Radio, Ryssland X XTabell 7.2 Mottagande radiostationer och noterade klockslag.Radiostation Första Andra ReferensmaterialMaydayanrop MaydayanropSILJA EUROPA kl. 01.20 ja loggbokANETTE kl. 01.20 ja, ingen tid loggbok, befälANTARES kl. 01.20 ja, ingen tid utdrag ur loggbokSILJA SYMPHONY kl. 01.22 kl. 01.23 loggbok, utkikMRSC Åbo kl. 01.23 kl. 01.24 TEL, inspelningÅbo Radio kl. 01.23 kl. 01.25 TEL, radiologgMRCC Åbo – kl. 01.24 TEL, radiologgUtö kustbefästning – kl. 01.24 TEL, radiologgKökars sjöbevakningsstation – kl. 01.24 radiologgFINNJET – kl. 01.24 loggbokMRSC Mariehamn – kl. 01.25 radiologgFINNMERCHANT – kl. 01.30 andrestyrmanMARIELLA ja, ingen tid ja, ingen tid loggbok, protokollGARDEN – ja, ingen tid befälhavare96 estonia – slutrapport.

gan. Den sistnämnda metoden – därutrustningen fungerar som ett automatlarmför radiotelefoni – är den vanligaste.VHF-kanal 16 passas på bryggan.Fartyg med radiotelefonistationer bevakarkontinuerligt 2182 kHz och VHFkanal16 som ovan. Fartyg med GMDSSradiostationerhar automatisk bevakningpå bryggan av DSC på VHF-kanal 70och – om radioanläggningen är avseddför andra fartområden än A1, även på2187,5 kHz. Under övergångsperiodensom slutar i februari 1999 måste GMDSSfartygockså passa 2182 kHz och VHFkanal16.KustradiostationerÅtskilliga sjöräddningscentraler och kustradiostationerpassar kontinuerligt 2182kHz och VHF-kanal 16. Några sjöräddningscentraleroch många andra kustradiostationerbevakar 500 kHz. I börjanav år 1993 upprättade den finska sjöfartsstyrelsenfartområde A2, som omfattadeFinska viken, Norra Östersjön ochBottenhavet. De finska sjöräddningscentralernaoch Helsingfors Radio har kontinuerligpassning av nöd- och säkerhetstrafikpå 2187,5 kHz via DSC.Nattetid kan radiotrafiken i Östersjöområdetpå nödfrekvenserna 500 kHz,2182 kHz och 2187,5 kHz vanligen tasemot på hela Östersjön om frekvensernainte är mycket störda. Räckvidden förmeddelanden på VHF-kanaler beror istor utsträckning på antennens utformningoch höjd och är normalt under 100km.Enligt listan över kustradiostationerupprätthöll åtminstone stationerna i tabell7.1 passning av nöd- och säkerhetsfrekvensernai Östersjön under olycksnatten.På VHF-kanal 16 använde HelsingforsRadio och MRCC Åbo samma basstationerpå Utö och Järsö samt i Hangönära olycksplatsen. MRSC Åbo användeockså basstationen på Utö.Kanal 16 passades också av MRSCMariehamn, MRSC Hangö, sjöbevakningsstationernapå Kökar, Storklubb ochHiittinen och lotsplatserna Nagu ochHangö nära olycksplatsen.Inspelning av MRSC Åbo:Tabell 7.3 Nödtrafiken.Relativ Absolut Från Till Meddelandetid, tid,min h:min, s–2.05 01:21.55 Estonia Mayday Mayday Estonia please(otydligt)–1.46 01:22.14 Mariella Estonia Estonia, Mariella–1.26 01:22.34 Mariella Estonia Estonia, Mariella komInspelning av SILJA SYMHONY:–0.49 01:23.11 Estonia Europa, Estonia, Silja Europa,Estonia–0.41 01:23.19 Silja Europa Estonia Estonia det här är Silja Europa som svararpå kanal 16.–0.34 01:23.26 Estonia Silja Europa–0.27 01:23.33 Silja Europa Estonia Estonia detta är Silja Europa på kanal 16.–0.06 01:23.54 Estonia Silja Europa, Viking, Estonia–0.02 01:23.58 Mariella Estonia Estonia, Estonia0.00 01:24.00 Estonia Mayday Mayday0.05 01:24.05 Estonia Silja Europa, Estonia0.07 01:24.07 Silja Europa Estonia Estonia, Silja Europa. Ropar du Mayday?0.28 01:24.28 Silja Europa Estonia Estonia, vad händer? Kan du svara?0.31 01:24.31 Estonia Det här är Estonia. Vem där?Silja Europa, Estonia0.40 01:24.40 Silja Europa Estonia Ja, Estonia, detta är Silja Europa0.42 01:24.42 Estonia Silja Europa God morgon. Talar du finska?0.45 01:24.45 Silja Europa Estonia Ja, jag talar finska0.46 01:24.46 Estonia Silja Europa Ja, vi har ett problem här nu,svår slagsida åt styrbord. Jagtror den var 20, 30 grader.Kan ni komma till vår hjälpoch också be Viking Line attkomma till vår hjälp?0.58 01:24.58 Silja Europa Estonia Ja, Viking Line är alldeles bakom oss och dehar säkert fått informationen. Kan du ge osser position?1.04 01:25.04 Estonia Silja Europa ...(otydligt)...vi har blackout, vikan inte få den nu. Jag kan intege den.1.12 01:25.12 Silja Europa Estonia OK, uppfattat, vi ska undersöka.1.24 01:25.24 Mariella Silja Europa, Mariella1.26 01:25.26 Silja Europa Mariella Ja Europa här, Mariella ... Mariella detta ärEuropa 16.1.33 01:25.33 Mariella Silja Europa Fick du klart för dig deras position, är det desom är här babord om oss?1.39 01:25.39 Silja Europa Mariella Nej, jag fick ingen position från dem, men demåste nog vara här i närheten, de har 20–30graders styrbords slagsida och blackout.estonia – slutrapport 97.

Relativ Absolut Från Till Meddelandetid, tid,min h:min, s1.50 01:25.50 Mariella Silja Europa Jag tror de är här på vårbabordssida här, ungefär 45 grader.1.56 01:25.56 Silja Europa Mariella OK, ja, jag purrar skepparn just.2.41 01:26.41 Estonia Silja Europa, Estonia2.44 01:26.44 Silja Europa Estonia Estonia, Silja Europa2.45 01:26.45 Estonia Silja Europa Kommer ni till assistans?2.47 01:26.47 Silja Europa Estonia Ja, det gör vi. Kan du säga mig omdu har en exakt position.2.50 01:26.50 Estonia Silja Europa Det kan jag inte säga, eftersomvi har blackout här.2.54 01:26.54 Silja Europa Estonia Ja, kan du se oss, eller?2.57 01:26.57 Estonia Silja Europa Ja, jag kan höra er.3.01 01:27.01 Silja Europa Estonia OK, vi börjar nu bestämma erposition här. Ett ögonblick bara.3.07 01:27.07 Silja Europa Estonia Ja, naturligtvis kommer vi till er assistans,men nu måste vi bestämma er position.3.15 01:27.15 Mariella Helsingfors Radio, Helsingfors Radio ... anroparpå kanal 16 ... Helsingfors4.17 01:28.17 Silja Europa Mariella, Silja Europa4.25 01:28.25 Mariella Silja Europa Ja, här är Mariella4.27 01:28.27 Silja Europa Mariella Har du fått någon synkontakt medEstonia alls?4.31 01:28.31 Mariella Silja Europa Nej4.35 01:28.35 Silja Europa Mariella Vi måste börja och försöka hitta hennenågonstans, det är lite svårt att säga då dominte gav någon position.4.43 01:28.43 Estonia Silja Europa, Estonia4.45 01:28.45 Silja Europa Estonia Ja, Estonia, Silja Europa4.47 01:28.47 Estonia Silja Europa Jag ger er vår position nu.4.50 01:28.50 Silja Europa Estonia Ja, vi lyssnar.4.52 01:28.52 Estonia Silja Europa Latitud 58, ett ögonblick ...22 grader5.01 01:29.01 Silja Europa Estonia OK, 22 grader, uppfattat, vi är på väg dit.5.05 01:29.05 Estonia Silja Europa Alltså latitud 59 och 22 minuter.5.16 01:29.16 Silja Europa Estonia 59.22 minuter och longitud?5.19 01:29.19 Estonia Silja Europa Ost 21.40.5.23 01:29.23 Silja Europa Estonia Ost 21.40, OK.5.27 01:29.27 Estonia Silja Europa Verkligen illa, det ser verkligenilla ut här nu.5.36 01:29.36 Silja Europa Estonia Ja, det ser illa ut. Vi är på väg och det var21.40.5.39 01:29.39 Estonia Silja Europa ... sade du (otydligt)5.42 01:29.42 Silja Europa Estonia 48, OK.7.3.3Den inspelade nödtrafikenFakta om nödtrafiken, på VHF-kanal 16,från ESTONIA bygger på inspelningaroch loggnoteringar om trafiken. Nödtrafikeninitierades av andrestyrman A. Tvåminuter senare övertog tredjestyrmanrollen som operatör. Nödtrafikens inledningspelades endast in av MRSC Åbo.Med undantag för inledningen speladesnödtrafiken in av bland andra SILJASYMPHONY. Den inspelningen har denbästa kvalitén.MRCC Åbo hade ett system som kontinuerligtskulle spela in all radiotrafik påVHF-kanal 16. Utrustningen fungeradedock inte korrekt. Sålunda innehållerinspelningens inledning endast centralensegen trafik.Nödtrafiken skedde huvudsakligenpå antingen svenska eller finska. Engelskaanvändes mycket litet.Nödtrafiken började med ett anrop 2som lyder: ”Mayday Mayday Estonia please”.Kort därefter sändes ett andra anrop”Mayday Mayday Silja Europa”.Mayday-anropen mottogs av 14 fartygs-och landbaserade radiostationer (tabell7.2).Det framgår av tabellen att det föreliggeravsevärda skillnader mellan tidpunkternaför inspelningen av de tvåMayday-anropen. Minst fem radiostationer,däribland MRCC Åbo, noterade iloggen det andra Mayday-anropet såsommottaget kl. 01.24. Räknar man bakåt påbandinspelningar från detta ögonblick,visar det sig att den mest sannolika tidpunktenför det första Mayday-anropetvar alldeles före kl. 01.22. Denna tidsangivelseär dock osäker, då felmarginalenär plus/minus två minuter. Trots denbristande precisionen hos denna tidsangivelse,redovisas utskriften sekund försekund, så att tidsskillnaden mellan olikameddelanden kan iakttas; tidsangivelsensrelativa precision är god fram till dentidpunkt då bandet vändes.2Kommissionen benämner detta anrop som förstaMayday-anrop och det andra som andra Maydayanrop.98 estonia – slutrapport.

Nödtrafikens text finns utskriven itabell 7.3. Av ESTONIA sända meddelandenär i fetstil. Beträffande den fullständigautskriften av inspelningarna, sesupplementet. Efter nödtrafiken i tabell7.3 sänder ESTONIA inte längre.Tabell 7.4 visar tidpunkterna för deandra stationernas första sändningar påVHF-kanal 16 som svar på ESTONIAsnödanrop.7.3.4Flytande nödradiosändare(EPIRBs)Inga signaler togs emot från ESTONIAsnödradiosändare. Närmare uppgifterfinns under 8.4.7.4Inledning avräddningsinsatsen7.4.1AllmäntI och med att SILJA EUROPA kl.␣ 01.23besvarade det första Mayday-anropet blevhon den station som ledde nödtrafiken.De övriga fartyg och landbaserade stationeri området som hade mottagit Mayday-anropenuppfattade och accepteradeden därigenom uppkomna situationen.När hela innebörden av nödmeddelandenauppfattades ombord på fartygen,började de kontakta SILJA EUROPAför att kontrollera den mottagna informationen,inrapportera sina positioneroch informera om vilka åtgärder somvidtogs.Helsingfors Radio hörde inte ESTO-NIAs nödanrop, ej heller den följanderadiotrafiken. MARIELLA informeradeHelsingfors Radio via NMT-telefon omnödläget kl.␣ 01.42 efter misslyckade försökatt få kontakt på kanal 16 och på2182 kHz. På SILJA EUROPAs begäranlarmades också Helsingfors Radio viaMRCC Helsingfors.Nödtrafiken på kanal 16 som sändesav ESTONIA nådde inte kustradiostationernai Sverige eller Estland på grundav avståndet.Tabell 7.4 Andra stationerssvarstider på kanal 16.Relativ Absolut Stationtid, tid,min, s h:min, s06.49 01:30.49 ANETTE12.25 01:36.25 FINNJET16.07 01:40.07 FINNMERCHANT17.21 01:41.21 Helsingfors Radio19.22 01:43.22 SILJA SYMPHONY19.30 01:43.30 ISABELLA20.44 01:44.44 MRCC Åbo32.10 01:56.10 ANTARES36.37 02:00.37 MASTERAHelsingfors Radio sände kl.␣ 01.50ett Pan-Pan (ilmeddelande) om olyckani stället för ett Mayday Relay (återutsändningav nödmeddelande) – vilketMRCC Åbo hade begärt flera gånger pertelefon, VHF och via MRCC Helsingfors.Pan-Pan-meddelandet sändes tillsamtliga stationer på 2182 kHz och kanal16. Dessa meddelanden hördes inteav kustradiostationerna i Sverige ellerEstland.7.4.2InsatsEnligt den finska sjöräddningstjänstensorganisation och ansvarsfördelning hadechefen för Skärgårdshavets sjöbevakningssektion,eller den av honom utseddeställföreträdaren, det övergripandeansvaret för sjöräddningsinsatsen i ESTO-NIA-fallet. Staben för sjöbevakningssektioneni Åbo fungerade som MRCC, därett tjänstgörande befäl nattetid var berettatt initiera och genomföra alla påkalladeledningsfunktioner inom sjöbevakningen.Han biträddes av två jourhavandebefäl, med en timmes beredskap i hemmet.Två minuter efter att ha mottagit detandra Mayday-anropet kl.␣ 01.26 börjadeMRCC Åbo larma de olika berörda enheternaenligt organisationsschemat i räddningsplanenför storolyckor (figur 17.2) 3 .3Fel i den engelska texten där det står ”figur 17.1”.Viktigare händelser under larmningenoch räddningsarbetet redovisas i sammanfattningi tabell 7.5. Endast finskaoch svenska beredskapshelikoptrar ochde fem första fartygen som anlände nämnsi tabellen. Händelser efter kl.␣ 05.00 kommenterasmycket kortfattat.7.5Räddningsinsatsen7.5.1Sjötrafiken i områdetFinska vikens mynning är det mest trafikeradeområdet i norra Östersjön. Härgår trafiken mot södra Östersjön ellervästvart mot Sverige. Lastfartygstrafikeni Skärgårdshavet använder i första handUtö-rutten. I norra Östersjöns västra delgår en farled mellan ön Bogskärs fyr ochkasunfyren Svenska Björn till Bottenhavet.Fartyg som kommer in i Finska vikenfrån södra Östersjön väljer den södrafarleden, norr om Dagö och runt Glotovbojen.Fartyg som färdas i motsatt riktningväljer en nordligare rutt enligt reglerför trafikseparation.Utanför Hangö och Dagö bestämsvalet av rutt inom passagerarfärjetrafikenmellan Finland och Sverige över norraÖstersjön av väderförhållandena. Densödra rutten via Sandhamn föredras,medan den norra rutten via Söderarmanvänds när vädret är ogynnsamt förSandhamnsrutten.Passagerarfärjetrafiken mellan Tallinnoch Stockholm följer Estlands norra kusti Finska viken. Ovannämnda alternativarutter används vid överfarten över norraÖstersjön.Den aktuella natten var fartygstrafikeni norra Östersjön och Finska vikensmynning glesare än normalt. På grund avväderprognosen med hård vind hade fiske-och kusttrafikfartyg stannat i hamnoch ryska flodfartyg hade uppsökt skyddadeankarplatser.Alla reguljära passagerarfärjor befannsig till sjöss. Vid midnatt fanns de fyravästgående färjorna, däribland ESTONIA,inom sitt vanliga område i Finska vikensestonia – slutrapport 99.

Tabell 7.5 Viktiga händelserTid Händelse0126 MRCC Åbo anropar MRSC Åbo för att få bekräftat ESTONIAs nödanropoch larma gränsbevakningsfartyget TURSAS.0127 MARIELLA anropar Helsingfors Radio på kanal 16 och på 2182 kHz.Inget svar.0129 ESTONIA meddelar SILJA EUROPA sin position. Sista radiokontaktenmed ESTONIA.0130 MRSC Mariehamn larmar chefen för Ålands sjöbevakningsområde.0130 MRSC Åbo larmar TURSAS som kl. 0137 beordras att avgå.0131 MRSC Mariehamn kontrollerar att MRCC Åbo har mottagit nödanropet.0132 MARIELLA ändrar kurs mot olycksplatsen.0132 Kökars sjöbevakningsstation kontrollerar att MRSC Mariehamn harmottagit nödanropet.0133 MRCC Åbos DO larmar SDO.0133 FINNJET ändrar kurs mot olycksplatsen.0134 MRSC Åbo larmar chefen för sjöbevakningsområdet.0134 SILJA EUROPA anropar Helsingfors Radio på kanal 16 utan svar.0135 MRCC Åbo börjar sända ett meddelande till personsökarna hosberedskapsbesättningen på helikopter OH-HVG (Super Puma),som tillhörde Åbo flygbevakningsgrupp. DO ägnar fem minuter åtatt besvara telefonsamtal från besättningen på den larmadehelikoptern.0140 SDO anländer till MRCC Åbo.0140 SILJA EUROPA ändrar kurs mot olycksplatsen.0142 SILJA EUROPA underrättar MRCC Helsingfors per mobiltelefon omESTONIAs nödanrop efter att förgäves ha försökt kontakta HelsingforsRadio på kanal 16 och 2182 kHz.0142 MARIELLA informerar Helsingfors Radio per mobiltelefon om ESTONIAssituation efter resultatlösa försök på kanal 16 och 2182 kHz.0144 Helsingfors Radio anropar SILJA EUROPA på kanal 16.0145 MRCC Helsingfors underrättar Helsingfors Radio om situationen,och Helsingfors Radio börjar förbereda ett Pan-Pan-meddelande.Godkänt av MRCC Helsingfors.0145 MRCC Helsingfors kontrollerar att MRCC Åbo har kännedom omnödläget. MRCC Åbo anhåller om att ett Mayday Relay skall sändas.Därefter anmodar MRCC Helsingfors per telefon Helsingfors Radioatt sända ett Mayday Relay.0145 MRCC Åbo anmodar Helsingfors Radio på kanal 16 att sända ettMayday Relay.0145 Chefen för Ålands sjöbevakningsområde anländer till MRSC Mariehamn.0146 MRCC Åbo larmar EDO vid Skärgårdshavets sjöbevakningssektion.0150 SILJA SYMPHONY ändrar kurs mot olycksplatsen.0150 Helsingfors Radio börjar sända ett Pan-Pan-meddelande på kanal 16och på 2182 kHz med referens till ESTONIAs nödanrop.0152 MRSC Mariehamn kontaktar MRCC Stockholm för att kontrollera omde känner till olyckan (kl. 0155 enligt MRCC Stockholm).0155 ISABELLA ändrar kurs mot olycksplatsen.Tid Händelse0157 MRCC Stockholm kontaktar MRCC Helsingfors för att erbjudaassistans. MRCC Helsingfors svarar att MRCC Åbo samordnar arbetet.MRCC Stockholm anropar MRCC Åbo, får den senaste informationenoch erbjuder helikopterassistans (kl. 0158 enligt MRCC Åbo).0158 MRCC Stockholm larmar ARCC Arlanda och begär larmning avsamtliga tillgängliga räddningshelikoptrar0200 MRCC Åbo larmar ställföreträdande chef samt chefen försjöräddningsområdet och Skärgårdshavets sjöbevakningssektion, densistnämnde på ledighet i hemmet i Esbo.0203 EDO vid sjöbevakningen anländer till MRCC Åbo.0205 MRCC Åbo meddelar på kanal 16 att befälhavaren på SILJA EUROPAhar samtyckt till att vara OSC och har utsetts till sådan.0206 MRCC Helsingfors underrättar MRSC Hangö om olyckan.0207 Svenska beredskapshelikoptern Q 97 (Super Puma) larmas i Visby.0207 MRSC Mariehamn underrättar Mariehamns distrikts sambandscentralom olyckan.0209 Svenska beredskapshelikoptern Y 65 (Boeing Kawasaki) larmas på Berga.0210 Fartygsinspektören larmas i Åbo.0212 MARIELLA når som första fartyg olycksplatsen.0215 Svenska beredskapshelikoptern Q 99 (Super Puma) larmas under ettannat räddningsuppdrag nära Ölands södra udde.0215 MRCC Åbo rapporterar om olyckan till sambandscentralen i Åbo.Brandchefen beger sig till MRCC i Åbo för att medverka iexpertgruppen.0218 MRCC Åbo begär att MRCC Helsingfors larmar beredskapshelikopternOH-HVD (Agusta Bell 412) i Helsingfors.0220 Ställföreträdande chefen för sjöbevakningssektionen anländer tillMRCC Åbo.0221 MRCC Helsingfors larmar beredskapshelikoptern OH-HVD (Agusta Bell412) vid flygenheten i Helsingfors.0222 MRCC Åbo beordrar fartygen att iordningställa sina helikopterplattor.0224 MRSC Mariehamn kontaktar flygtrafikledaren för att anmäla sig tillMariehamns flygplats.0230 MRCC Åbo fastställer formellt att situationen utgör en storolycka ochinitierar vederbörliga larm, t.ex. larmning av medlemmarna i denregionala sjöräddningsexpertgruppen.0230 MRSC Mariehamn rapporterar till MRCC Stockholm att ESTONIAförmodligen har sjunkit, men meddelandet bekräftas inte.0230 OH-HVG lyfter från Åbo.0230 MRCC Åbo larmar länets räddningsinspektör för att han skall anslutasig till expertgruppen.0230 Åbos brandchef och fartygsinspektör anländer till MRCC Åbo.0230 Flygföraren på Y 65 larmar flygchefen på Berga som beordrariordningställande av Y 74.0230 SILJA EUROPA anländer som andra fartyg till olycksplatsen.0238 Trafikledaren på Mariehamns flygplats informerar ARCC Tammerforsom olyckan.100 estonia – slutrapport.

Tabell 7.5 (forts.)Tid Händelse0240 SILJA SYMPHONY anländer till olycksplatsen.0245 Svenska beredskapshelikoptern Y 68 (Boeing Kawasaki) larmas påSäve.0250 Q 97 lyfter från Visby.0252 MRCC Åbo begär att ARCC Tammerfors larmar flygvapenhelikoptrar.0252 ISABELLA anländer till olycksplatsen.0255 MRCC Helsingfors frågar MRCC Tallinn hur mångabesättningsmedlemmar och passagerare som finns ombord påESTONIA (kl. 0300 enligt MRCC Tallinn.)0258 ARCC Tammerfors larmar finska flygvapenhelikoptrar.0300 MRCC Tallinn inleder sin utlarmning.0302 MRCC Tallinn svarar MRCC Åbo att det finns 679 passagerare och188 besättningsmedlemmar ombord på ESTONIA.0305 OH-HVG anländer som första helikopter till olycksplatsen.0305 Länets räddningsinspektör anländer till MRCC Åbo.0315 MRCC Åbo larmar länspolisrådet och chefen förflygbevakningsgruppen för att de skall ansluta sig tillsjöräddningsexpertgruppen.0315 Flygtransportdivisionens helikopter larmas i Utti i Finland.0315 MRCC Helsingfors informerar den estniska gränsbevakningensledningscentral om läget.0320 Rättsläkare larmas för att ansluta sig till sjöräddningsexpertgruppen.0320 MRCC Helsingfors informerar OH-HVD om att ESTONIA har förlist,order att lyfta.0320 Y 65 lyfter från Berga.0320 FINNJET anländer till olycksplatsen.0325 Ställföreträdande chefen för MRCC anmodar helikoptrarna att bärgamänniskor i vattnet och föra dem till närmaste färjor.0328 Länets räddningsinspektör informerar jourhavande tjänstemannen vidInrikesministeriets räddningsavdelning om olyckan.0328 Länspolisinspektören anländer till MRCC Åbo.0330 OH-HVD lyfter från Helsingfors.0330 MRCC Helsingfors informerar EDO vid gränsbevakningsstaben omolyckan.0330 MRSC Mariehamn larmar polisen i Mariehamn.0330 DO i ESCO försöker kontakta fartygen RAKVERE och HEINLAND föratt sända dem till olycksplatsen.0335 Rättsläkare anländer till MRCC Åbo.0345 Chefen för flygbevakningsgruppen anländer till MRCC Åbo.0345 Landshövdingen informeras om olyckan.0345 MRCC Stockholm beordrar den svenska kustbevakningensräddningscentral att vid behov ha ett flygplan som flygtrafikledare iområdet. SE-KVG i Åbo får order att delta i sjöräddningsinsatsen.0345 Y 68 lyfter från Säve via Berga för tankning.0350 Q 97, den första svenska helikoptern, anländer till olycksplatsen.0355 Q 99 lyfter från Visby efter tankning efter en annan räddningsinsats.Tid Händelse0358 MRCC Stockholm larmar SOS Alarms central i Stockholm och ber attsjukhusen skall larmas.0358 MRCC Tallinn larmar kustbevakningsfartyget EVA-207 men hon kaninte gå ut på grund av vädret.0359 MRCC Åbo informerar MRCC Stockholm med lägesrapport (SITREP)nr 1 ”Ingen ytterligare assistans begärs; vid behov kommerytterligare assistans att begäras”.0400 ESCO meddelar att RAKVERE och HEINLAND är på väg.0400 Chefen för flygbevakningsdivisionen i Rovaniemi informeras ochlarmar chefen för flygbevakningsgruppen.0400 Finska beredskapshelikoptern OH-HVH larmas i Rovaniemi.0400 Y 65 anländer till olycksplatsen.0405 MRCC Helsingfors informerar MRCC Tallinn om läget.0415 Chefen för sjöbevakningssektionen anländer till MRCC Åbo. MRCC ärnu bemannad enligt föreskrifterna i räddningsplanen för storolyckor.0415 Danska sjöräddningstjänsten erbjuder ARCC Arlandahelikopterassistans.0422 Jourhavande tjänstemannen vid Stockholms läns landsting meddelaratt tre sjukhus i Stockholmsområdet har larmats.0425 EDO larmar ordföranden för planeringskommissionen för utredning avstorolyckor.0425 MRCC Helsingfors sänder lägesrapport SITREP nr 1 till MRCC Tallinnoch den estniska gränsbevakningens ledningscentral. Ingen assistansbehövs.0440 Q 99 anländer till olycksplatsen.0445 Beredskapshelikopter OH-HVG lyfter för att flyga till Åbo och därhämta ytterligare en ytbärgare och flygräddningsledaren till SILJASYMPHONY.0450 Åtta fartyg och fyra helikoptrar finns på plats.0500 Gränsbevakningsfartyget TURSAS anländer till olycksplatsen.0510 OH-HVH lyfter från Rovaniemi.0532 OH-HVD anländer till olycksplatsen.0645 Y 68 anländer till olycksplatsen.0650 Flygräddningsledaren sätts ombord på SILJA EUROPA för attbiträda OSC.0755 FINNJET tillåts fortsätta sin resa.0900 De sista överlevande påträffade omkring kl. 0900.0945 CSS med assistent och flygtrafikledare anländer till SILJA EUROPA.1000 Inga fler överlevande funna. Helikoptrarna instruerade att ocksåbärga kroppar ur havet.1015 OH-HVH anländer till olycksplatsen.1200 19 fartyg och 19 helikoptrar på plats.1300 En ny flygräddningsledare och en flygtrafikledare till SILJA EUROPA.1320 Tre fartyg och några svenska helikoptrar tillåts avbryta sökandet.1832 OSC meddelar att sökandet trappas ned. Samtliga handelsfartygbefrias från räddningsuppdraget.estonia – slutrapport 101.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 7.1 Fartygens positioner vid tidpunkten för olyckan.Fartyg Typ Redare/ Rutt Max. Bruttooperatörantal tonnagepass1. Mariella Passagerarfärja Viking Line Helsingfors–Stockholm 2 700 48 5292. Silja Europa Passagerarfärja Silja Line Helsingfors–Stockholm 3 000 59 9123. Isabella Passagerarfärja Viking Line Stockholm–Helsingfors 2 200 34 9374. Silja Symphony Passagerarfärja Silja Line Stockholm–Helsingfors 2 700 58 3765. Finnjet Passagerarfärja Silja Line Helsingfors–Travemünde 1 686 32 9406. Finnmerchant Lastfärja Finncarriers Kotka–Lübeck 21 1957. Finnhansa Lastfärja Finncarriers Helsingfors–Lübeck 32 5318. Antares Lastfärja Finncarriers Åbo–Lübeck 19 9639. Anette Lastfartyg Bror Husell Chartering Taalintehdas–Norrköping 56910. Garden Lastfärja Engship Åbo–Harwich 10 76211. Tursas Gränsbevakningens patrullfartyg Finska gränsbevakningen102 estonia – slutrapport.

Fartyg Typ Redare/ Rutt Max. Bruttooperatörantal tonnagepass12. Halli Oljebekämpningsfartyg Finlands miljöcentral/Finska sjöstridskrafternaHylje Oljebekämpningsfartyg Finlands miljöcentral/Finska sjöstridskrafternaSvärtan Oljebekämpningsfartyg Ålands myndigheterKBV Oljesaneringsfartyg Svenska kustbevakningenRäddningsbåtarGräns/sjöbevakningsbåtar Finska sjöstridskrafterna och sjöbevakningenLotsbåtFinska sjöfartsstyrelsen13. Russarö Räddningskryssare Finlands sjöräddningssällskap14. Diverse sjöbevakningsbåtar Finska sjöbevakningenDiverse lotsfartygFinska sjöfartsstyrelsenmynning. Två passagerarfärjor befannsig på ostlig kurs norr om Bogskärs fyr.Två lastfärjor var på väg västvart söderom Hangö, två lastfartyg höll på att passeraUtö fyr på väg söderut och två lastfartygbefann sig mellan Dagö och Bogskär.På grund av det hårda vädret hadegränsbevakningsfartyget TURSAS,tillhörande Skärgårdshavets sjöbevakningssektion,ankrat vid Örö. Tolv statsägdafartyg, tre av dem svenska, hadedeltagit i en oljesaneringsövning iSkärgårdshavet nära Nagu, men befannsig i hamn i Pärnäinen vid olyckstidpunkten.Två minfartyg tillhörandeden finska försvarsmakten låg nära Öröoch en av marinens minutläggare var iHangö.Två gränsbevakningsfartyg från Finskavikens sjöbevakningssektion befannsig till sjöss sydväst om Helsingfors.I figur 7.1 visas fartygens positionervid tidpunkten för olyckan.7.5.2Allmänna kommentarer omfartygenBefälhavarnas beslut att styra mot olycksplatsenför att undsätta de nödställdapåverkade även säkerheten vad gälldederas egna fartyg, besättningar, passagerareoch last. Alla de befälhavare sommottog meddelanden om olyckan ställdesinför samma val. De flesta beslöt attkomma de nödställda till hjälp, någrafartyg fick efter egen begäran tillstånd attfortsätta sin resa och en befälhavare beslötsjälv att inte ge assistans, då hangjorde bedömningen att detta skulle allvarligtäventyra hans fartygs och besättningssäkerhet.De första fartygen som närmade sigolycksplatsen var tvungna att självständigtfatta beslut om på vilket sätt de bästkunde hjälpa till för att rädda människoliv.Det hårda vädret gjorde det omöjligteller otillrådligt att sjösätta livbåtar ellerräddningsbåtar. Detta beslut diskuteradesmellan befälhavarna. Varje fartyg förbereddesig för att rädda överlevandeinom ramen för sina möjligheter. De flestafirade ned lejdare längs fartygssidanner i vattnet. Under färden mot olycksplatseniordningsställdes fartygen för attta emot överlevande.Livflottar firades med vajrar och hissadessedan upp igen för att föra uppöverlevande från ESTONIAs livflottar.ISABELLA fällde ut sin slide och 16 personerdrogs upp via den.Inledningsvis bestod sökandet i attförsöka hitta människor och livflottarnära olycksplatsen. När dagen gryddeinsåg de medverkande vidden av helaräddningsinsatsen.Kl.␣ 10.00 – när inga överlevande längrepåträffades – fortsatte fartygen med ensystematisk genomsökning av området iformation i den beräknade drivriktningen.Fartygen inrapporterade de omkomnasom observerades och helikoptrarnavinschade upp dem från havet. Det beräknadeområdet, som patrullerades frånluften, genomsöktes systematiskt fleragånger.De flesta fartygen sökte hela dagenoch befriades från sina skyldigheter påkvällen. FINNJET tilläts fortsätta sin resakl.␣ 07.55 för att undvika ytterligare skadorpå grund av den kraftiga rullningen.ISABELLA, MARIELLA och SILJASYMPHONY tilläts avbryta sökandetkl.␣ 13.20. Allteftersom flera fartyg anlände,ökades emellertid räddningskapaciteten.Samtliga handelsfartyg utom SILJAEUROPA tilläts fortsätta sina resorkl.␣ 18.32 vid mörkrets inbrott.Det sista fartyg som tilläts avbryta varSILJA EUROPA som lämnade områdetomkring kl.␣ 20.30. En helikopter hämtadedå den biträdande OSC och flygräddningsledarensamt deras assistenter. Statligtägda fartyg blev kvar på olycksplatsenför sökande efter döda. SILJA EURO-PA avlöstes av gränsbevakningens patrullfartygTURSAS.Sammanlagt 34 personer räddadesfrån ESTONIAs flottar direkt till andrafartyg. TURSAS räddade 1 person, MA-RIELLA 15, ISABELLA 17 och SILJAEUROPA 1 person.estonia – slutrapport 103.

7.5.3Fartygens insatsMARIELLAPassagerarfärjan MARIELLA låg närmastESTONIA när nödanropet sändes. Honhade avgått från Helsingfors kl.␣ 18.00mot Stockholm.Vakthavande styrman talade medbefälhavaren på telefon om att minskafarten, när det första Mayday-anropetmottogs. När befälhavaren hörde anropetgick han snabbt till bryggan. Fartygetbefann sig 9 nautiska mil (M) nordost omESTONIA kl.␣ 01.32, när hon ändradekurs mot olycksplatsen. På ett avstånd av4 M försvann radarbilden av ESTONIAomkring kl.␣ 01.50–01.55.MARIELLA var det första fartyg somkl.␣ 02.12 nådde den förmodade olycksplatsen.Befälhavaren beordrade nödstoppkl.␣ 02.20, så att inga människoreller flottar skulle dras in i propellrarna.När fartyget anlände till olycksplatsen,kunde många skrikande människoriförda flytvästar ses i vattnet. Därtill flötlivbåtar och flottar omkring. Från fartygetkastades ca 150 flytvästar ner i vattnetoch fyra flottar sjösattes. Bunkerportenöppnades för att underlätta ombordtagningav upplockade människor, men manvar tvungen att stänga den snabbt dåvågorna sköljde ombord.När inga människor kunde ses omkringfartyget, manövrerade befälhavarenförsiktigt med styrbordssidan motvinden, från flotte till flotte. De flestaflottarna var dock tomma.Fyra öppna flottar vinschades ner ihavet från MARIELLA, så att de sombefann sig ombord på ESTONIAs flottarskulle kunna ta sig över till dessa. En avflottarna var förtöjd vid MARIELLAs bogoch en annan vid aktern. Utrymmet däremellananvändes till att fånga upp ES-TONIAs flottar. Flottarna måste vinschasupp manuellt, även om två stora elektriskaborrmaskiner användes som hjälp idetta arbete. På det sättet fördes 13 personerupp från ESTONIAs flottar.De personer på flottarna som påträffadesefter kl.␣ 05.00 var så utmattade attde inte längre kunde förflytta sig från enflotte till en annan utan hjälp. I det skedetanmälde sig två besättningsmän på MA-RIELLA frivilligt för att låta sig firas nedtill fartygets flottar. Klädda i överlevnadsdräkteroch fastbundna med tampar lyckadesde dra över två personer till sin egenflotte, varifrån de vinschades upp tilldäck 8.MARIELLA räddade sammanlagt 15personer från ESTONIAs flottar.MARIELLA fortsatte räddningsarbetettill gryningen, när det allt sämre vädrethindrade henne från att ligga medstyrbordssidan mot vinden. Hon börjaderulla så kraftigt att passagerarnas ochlastens säkerhet hotades.Fartyget girade upp i vind och rördesig långsamt framåt medan det sökte efterflottar. Påträffade flottar anmäldes tillhelikoptrarna som lyfte upp folk frånflottarna och förde dem till fartygen ochtill uppsamlingsplatser i land. På detsättet räddades ytterligare elva personer,som fördes till MARIELLA av helikopternOH-HVG kl.␣ 06.57. Dessa överlevandebehandlades av fartygets egen personaltillsammans med tre läkare och 30sjuksköterskor bland passagerarna.En av de överlevande fördes medhelikopter till Hangö för sjukhusbehandlingav benbrott.Kl.␣ 13.20 fick MARIELLA tillståndatt fortsätta till Stockhom. Hon anländedit kl.␣ 23.55 med de 25 överlevande.SILJA EUROPAPassagerarfärjan SILJA EUROPA hadeavgått från Helsingfors kl.␣ 18.00 motStockholm. Enligt skeppsdagboken ochradiologgen mottogs det första Maydayanropetkl.␣ 01.20. Vakthavande styrmanhar uppgett att mottagningsförhållandenavar dåliga och att han inte kundeuppfatta fartygets namn.När fartyget mottog Mayday-anropetbefann det sig 10,5␣ M nordväst omESTONIA. Tio minuter efter att ha fåttbesked om ESTONIAs position börjadebefälhavaren enligt DGPS-skrivaren attgira till kurs 134° mot olycksplatsen.ESTONIA kunde då fortfarande urskiljaspå radarn. Enligt skrivaren var avståndettill ESTONIA ca 12,5␣ M närkursändringen var genomförd. Kl.␣ 02.05utsåg MRCC Åbo befälhavaren till OSC.SILJA EUROPA anlände till olycksplatsenkl.␣ 02.30.Befälhavaren kallade ledningsgruppentill bryggan i enlighet med fartygetsnödplan. Gruppen bestod av befälhavaren,maskinchefen, överstyrman ochchefspursern samt tredjestyrman 4 för attföra logg över händelserna.När fartyget hade ändrat kurs haderadarekot av ESTONIA försvunnit. Underresten av färden till olycksplatsenmanövrerade fartyget försiktigt med strålkastarnatända. När man närmade sigplatsen förbereddes fartyget för räddningsinsatsoch ombordtagning av överlevande.När de andra passagerarfärjorna närmadesig olycksplatsen fördelade befälhavaren,i sin egenskap av OSC, dem påolika sökområden och följde på sin radarhur fartygen intog dessa. OSC koncentreradesig på att sköta den övergripandeledningen av arbetet och placerade sittfartyg på viss distans från de övriga.Två större flottar iordningställdes ochen av dem vinschades ner till vattnet.Den drev dock snart bort sedan denträffats av en våg som öppnade låsmekanismenoch därigenom frigjorde den.Dessutom hängdes lejdare ut längs fartygssidanner i vattnet.Kl.␣ 04.48 lyckades en man, som hadevarit ensam i en delvis vattenfylld flotte,klättra upp på en lejdare. Fartyget manövreradesså att flotten drev längs fartygetssida. När mannen såg att lejdarennådde ner till vattnet hoppade han i ochsimmade fram till den, grep tag i den ochklättrade utan hjälp upp till sjätte däck.Åtskilliga flottar som hittades ochgenomsöktes var alla tomma. Många flytvästarfanns i vattnet, många fortfarandeihoppackade. Räddningsarbetet flyttadesostvart eftersom vind och vågor drevdem som befann sig i vattnet i den riktningen.4I den engelska texten står hotel purser. I en kopiaav säkerhetshandboken står assistant purser. I enannan kopia, som borde vara den aktuella, finns enblyertsanteckning om tredjestyrman.104 estonia – slutrapport.

OSC ledde fartygens och helikoptrarnasverksamhet, vidarebefordrade rapporterfrån fartygen till helikoptrarnaoch upprätthöll kontakt med MRCC Åbo,samtidigt som han meddelade lägesrapporteroch vidarebefordrade instruktionerfrån MRCC till fartygen och helikoptrarna.En flygräddningsledare flögs utför att assistera OSC. Han sattes ombordpå SILJA EUROPA kl.␣ 06.50 med två 5Wbärbara flygradioanläggningar för att ledaflygverksamheten. Kl.␣ 09.45 fick SILJAEUROPA hjälp av en CSS med assistentoch en flygtrafikledare, utrustad med en25W bärbar flygradioanläggning.Kl.␣ 13.00 kom en ny flygräddningsledareoch en flygtrafikledare ombord 5 .Till hjälp för OSC sände MRCC Åboomkring kl.␣ 08.00 ett telefax med informationom strömmarna i området, driftberäkningaroch väderprognosen. Pågrundval av denna information anmodadesde för sökning formerade fartygenkl.␣ 10.00 att gå vidare på kurs 100°. Devände omkring kl.␣ 11.51, när den beräknadegränsen för drift hade nåtts. Dessutomavspanades området av tre patrullerandeövervakningsflygplan. Helikoptrarnasarbetsområden fastställdes på grundvalav resultaten av patrullflygningarna.Tomma flottar observerades drivande iden hårda blåsten avsevärt bortom denframräknade gränsen.OSC fortsatte att leda sökandet tillkl.␣ 18.32, då alla fartygen informeradespå finska, svenska och engelska om attsökandet skulle trappas ned. Alla tackadesför sin medverkan.SILJA EUROPA räddade en överlevande.En helikopter förde fem överlevandeoch en annan helikopter en skadadsvensk ytbärgare till fartyget somankom till Stockholm den 29 septemberkl.␣ 03.13.SILJA SYMHONYPassagerarfärjan SILJA SYMPHONY varpå väg från Stockholm till Helsingfors.Kl.␣ 01.23 hade hon kasunfyren Finlands5Fel i den engelska texten där det står ”two more airtraffic control officers”. Skall vara: ”en ny flygräddningsledareoch en flygtrafikledare”.Lejon i bäring 207° på ett avstånd av6,9␣ M. Avståndet till ESTONIA var ca25␣ M. SILJA SYMPONY hade kursen 97°med en fart av 21 knop.Sedan nödanropet mottagits startadeutkiken på bryggan en bandspelare omkringkl.␣ 01.23.Kl.␣ 01.50 ändrade SILJA SYMPHO-NY kurs till 122° mot olycksplatsen medbibehållen full fart. Vind och sjö på styrbordslåring minskade inte farten.Kl.␣ 02.40 nådde fartyget olycksplatsenoch placerade sig på lovartsidanav MARIELLA på ett avstånd av ungefären nautisk mil. Från OSC erhöll honinstruktioner om sökningen och sökområdet.Flottar, som hängde i vajern från enkran, firades ned i vattnet på fartygetsstyrbordsida i fall en av ESTONIAs flottarskulle kunna föras nära intill. De överlevandeskulle då kunna förflytta sig tillSILJA SYMPHONYs flottar, som sedanskulle kunna vinschas upp.Kl.␣ 03.12 bemannades babords förligaslide.Fyra överlevande, som lyfts upp frånflottar av en helikopter, fördes till fartygetkl.␣ 04.10 och fick läkarvård.Med samma helikopter fördes femöverlevande ombord kl.␣ 06.20 och senare,kl.␣ 07.57, elva överlevande och enavliden.SILJA SYMPHONY fortsatte sökandet,försiktigt manövrerande och spanandeefter flottar med överlevande.Kl.␣ 13.20 fick hon tillstånd att fortsättatill Helsingfors, dit hon anlände kl.␣ 18.48med 20 överlevande och en avliden.ISABELLAPassagerarfärjan ISABELLA var på vägfrån Stockholm till Helsingfors. Kl.␣ 24.00passerade hon kasunfyren Svenska Björni bäring 187°, på ett avstånd av 4,4␣ M.I motsats till de ovannämnda färjornauppfångade ISABELLA inte nödanropetfrån ESTONIA. Omkring kl.␣ 01.50 sågden vakthavande bryggpersonalen SILJAEUROPA ändra kurs för att korsa derasegen kurs. Samtidigt meddelade SILJASYMPHONY, som gick norr om ISABEL-LA, på VHF att hon ändrade sin kurs iriktning mot ESTONIA och därför skullebehöva passera för om ISABELLA. Närvakthavande styrman fått veta att ESTO-NIA var i nöd girade han mot den meddeladeolycksplatsen – 17␣ M därifrån.Enligt ISABELLAs befälhavare anländefartyget till olycksplatsen omkringkl.␣ 02.52. Då stoppades propellrarna ochman lät fartyget driva tillsammans medden närliggande MARIELLA. ISABELLAinstruerades att börja sökandet söder omMARIELLA. Hon drev med styrbordssidanmot vinden.Kl.␣ 03.14 firade fartyget ned en avsina flottar till vattnet. Bunkerportenöppnades, men måste stängas på grundav den grova sjön. Tio minuter senarefirades en andra flotte ned med två frivilligalivräddare från fartyget. När de komned till vattnet räddade de en simmandeman iförd flytväst. Han fördes över tillderas flotte som sedan vinschades uppkl.␣ 04.45.Nästa ESTONIA-flotte kom nära ISA-BELLA kl.␣ 05.30. Befälhavaren manövreradefartyget så att tre frivilliga livräddare,som hade firats ned i en av ISABEL-LAs flottar, kunde få tag i den. Ca 20personer i flotten överfördes till ISABEL-LAs flotte. När ISABELLAs besättningförsökte vinscha upp flotten, var den förtung på grund av antalet människor ochvattnet som strömmade in i den. Flottenbrast och vattenfylldes, varvid minst tvåav de överlevande och de tre livräddarnaföll i vattnet. En tillkallad helikopter bärgadeen överlevande, som klamrade sigfast vid en livboj, och de tre livräddarna.Alla fyra fördes till Hangö. Åtminstone enav de personer som hade fallit i vattnetförsvann. De 16 överlevande som fortfarandebefann sig på den skadade flottendrogs upp, en i taget, via sliden och in ifartyget.En helikopter hämtade en starkt nedkyldöverlevande från ISABELLAkl.␣ 09.05 och flög honom till ett sjukhusi Åbo.Fartyget fortsatte sitt sökande i närhetenav olyckplatsen fram till kl.␣ 13.20,då OSC gav henne tillstånd att fortsättatill Helsingfors, dit hon anländekl.␣ 19.00.estonia – slutrapport 105.

ISABELLA räddade 17 personer, avvilka 16 fördes till Helsingfors.FINNJETGasturbinpassagerarfärjan FINNJET avgickfrån Helsingfors kl.␣ 19.00 mot Travemündei Tyskland. Hennes medelfartvar ca 16 knop och hon använde sinadieselmotorer. När FINNJET mottogMayday-anropet kl.␣ 01.24 befann honsig ca 23␣ M öster om ESTONIA.FINNJET girade mot olycksplatsenkl.␣ 01.33 med kursen 276°. Till en börjangick hon med dieselmotorerna i 15knops fart men kl.␣ 02.15 startades gasturbinernaför att förbättra manöverförmågan.Enligt befälhavarens rapport anländefartyget till olycksplatsen omkringkl.␣ 03.20.För att hålla rullningen på en rimlignivå höll FINNJET 5–7 knops fart undersökandet. När fartyget ändrade kurs rulladedet så kraftigt att besättningen varrädd för att lasten skulle börja förskjutas.Flera personbilar flyttade sig och skadadesoch en föll nästan ned från fartygetshissbara bildäck.Under sökandet inrapporterade fartygettre flottar med överlevande till OSC.I början av insatsen arbetade däcksbefälenaktivt för att få helikoptrarnasnabbt larmade och engagerade i räddningsarbetet.På grund av den oavbrutetförvärrade vädersituationen och för attförhindra ytterligare skador anhöll fartygetom tillstånd att fortsätta sin resa tillTravemünde. OSC gav detta tillståndkl.␣ 07.55 och det bekräftades av MRCCÅbo tio minuter senare.Inga överlevande räddades ur haveteller fördes till fartyget med helikoptrar.FINNMERCHANTLastfärjan FINNMERCHANT, på väg frånFinska viken till Lübeck i Tyskland, uppfångadedelar av nödtrafiken. Besättningenanropade SILJA EUROPA omkringkl.␣ 01.45 och fick instruktioner att begesig till olycksplatsen. Fartygets fart tillolycksplatsen var ca 15 knop och honkom fram kl.␣ 03.25.När hon närmade sig meddelade befälhavarenOSC att den grova sjön hindradefartyget från att bärga överlevandeur vattnet.Alla observerade flottar inrapporteradestill OSC. De första flottarna iakttogsredan när hon anlände. När OSCfrågade om några personer kunde ses iflottarna försökte befälhavaren styra sånära flottarna som möjligt, så att de skullevara lätta att belysa med strålkastare.Tiden räckte dock inte till för att undersökaalla flottarna på detta sätt, eftersomdet var svårt att manövrera. När gränsbevakningenspatrullfartyg TURSAS nåddeolycksplatsen samarbetade de två fartygenpå så sätt att FINNMERCHANT belysteflottarna och den mer lättmanövreradeTURSAS kontrollerade om det fannsöverlevande. Fartyget fortsatte sitt sökandeunder hela dagen och tillätskl.␣ 18.32 fortsätta sin resa till Lübeck.Inga överlevande räddades ur haveteller fördes till fartyget med helikoptrar.FINNHANSARo-ro passagerar- och lastfärjan FINN-HANSA, som hade avgått kl.␣ 20.00 frånHelsingfors mot Lübeck, var söder omHangö omkring kl.␣ 01.30. Ca 30 minutersenare minskade hon farten från 18knop till 15 på grund av den hårda motvindenoch vågorna.Nödtrafiken på radion uppfattadesförst omkring kl.␣ 02.45 när hon var nästan25␣ M från olycksplatsen. När befälhavarenhade kallats till bryggan ändradeskursen mot olycksplatsen och fartenökades. På grund av motvinden och dehöga vågorna måste farten dock minskasigen till 10–12 knop. Omkring kl.␣ 04.30nådde fartyget olycksplatsen.När hon närmade sig platsen anmodadeshon av OSC att leta efter människori vattnet och på flottar, lokalisera demexakt och inrapportera dem till OSC, såatt de skulle kunna bärgas av helikoptrar.Åtskilliga flottar sågs, de flesta var tomma,men i några av dem iakttogs överlevande.Det fanns också en del uppochnedvändaflottar liksom vattenfyllda ellerkantrade livbåtar. Inga överlevanderäddades ur vattnet eller fördes till fartygetmed helikoptrar.Kl.␣ 18.32 fick hon tillstånd att fortsättasin resa till LübeckTURSASGränsbevakningsfartyget TURSAS, somhade larmats kl.␣ 01.30, fick order attbege sig till olycksplatsen dit hon anländekl.␣ 05.00. Kl.␣ 06.15 påträffades enöverlevande i den andra genomsökta flottenoch fördes ombord på fartyget. Denöverlevande hade en höftskada, var lättnedkyld och när kroppstemperaturenbörjade stiga började han klaga översmärtor i höften. En helikopter tillkalladesmen kunde inte vinscha ombord denöverlevande. Kl.␣ 08.00 hittades en död ien vattenfylld flotte men kunde inte tasombord på fartyget trots flera försök.(Angående samarbetet med FINNMER-CHANT, se ovan.)Mot slutet av sökandet kvarlämnadesTURSAS tillsammans med minutläggningsfartygetUUSIMAA och gränsbevakningenspatrullfartyg KIISLA och VAL-PAS i området. Befälhavaren på TURSASutnämndes till CSS kl.␣ 18.50 då fartygethade inspekterat 25 flottar.Ett nytt försök att vinscha upp denskadade till en helikopter misslyckades.Kl.␣ 19.50 erhöll TURSAS tillstånd att föraden räddade mannen till Hangö för läkarvård.Fartyget återvände till sjöss och dessbefälhavare fungerade som CSS även den29 och 30 september och deltog i sökandetefter omkomna. Ett flertal omkomnaoch vrakrester hittades. Efter detta bytteTURSAS besättning och fortsatte sitt uppdragtill den 3 oktober. TURSAS räddadeen person.MINI STARLastfartyget MINI STAR, på väg från Kieli Tyskland till Kotka i Finland, var 35␣ MSSV om ESTONIA och anlände till olycksplatsenomkring kl.␣ 04.30. Hon fick iuppgift att genomsöka området enligt sinbefälhavares egen bedömning. Fartygetinstruerades att gå nära observerade flottarför att kontrollera om det fanns någraombord. Kl.␣ 05.10 observerades rörelse ien flotte. När den hade satts fast vidfartyget med en lina sågs två personer i106 estonia – slutrapport.

flotten. Det visade sig omöjligt att föradem ombord på fartyget på grund av denkraftiga rullningen – upp till 45 grader.Då fördes en lotslejdare intill flotten så attde skulle kunna försöka klättra upp. Enman i flotten misslyckades flera gånger.Han förstod inte anvisningarna somskreks till honom att lugnt vänta på enhelikopter. När han gjorde ett nytt försökspolades han i sjön av en våg och försvann.En helikopter anlände kl.␣ 05.20och hämtade upp den andre överlevandefrån flotten.Fartyget fortsatte sitt sökande tillkl.␣ 18.30, då hon fick tillstånd att fortsättasin resa till Kotka.SlutkommentarTvå timmar efter ESTONIAs förlisninghade sex fartyg nått olycksplatsen.Kl.␣ 16.00 hade 29 fartyg anlänt för attgenomföra ytsökning. Ankomsttidernaär angivna i tabell 7.6.7.5.4Allmänna kommentarer,helikoptrarBeredskapTre helikoptrar i Finland och fyra i Sverigehade beredskap och var de första somtillkallades. Därtill hade Danmark tvåhelikoptrar i beredskap enligt ett avtal attvid behov assistera vid svenska räddningsinsatser.Både i Finland och Sverige hade helikopterbesättningarnaberedskap i hemmet.I Sverige gäller kravet att helikopternmåste lyfta inom den fastställda beredskapstiden.I Finland gäller kravet attbesättningen måste anlända till baseninom beredskapstiden. I praktiken kanockså finska helikoptrar lyfta inom dennatid.Planering av åtgärderKl. 02.12Kl. 02.30Kl. 02.40Kl. 02.52Kl. 03.20Kl. 03.25Kl. 04.30Kl. 04.30Kl. 05.00Kl. 05.10Kl. 07.00Kl. 08.11Kl. 09.19Kl. 09.45Kl. 10.15Kl. 10.18Kl. 10.45Kl. 10.53Kl. 11.58Kl. 12.20Kl. 12.58Kl. 13.05Kl. 13.49Kl. 14.15Kl. 14.27Kl. 14.31Kl. 14.55Kl. 14.58Kl. 15.02Tabell 7.6 AnkomsttiderMARIELLA, passagerar- ochro-ro-fartyg,SILJA EUROPA, passagerar- ochro-ro-fartyg,SILJA SYMPHONY, passagerar- ochro-ro-fartyg,ISABELLA, passagerar- och ro-ro-fartyg,FINNJET, passagerar- och ro-ro-fartyg,FINNMERCHANT, ro-ro lastfartyg,FINNHANSA, passagerar- ochro-ro-fartyg,MINI STAR, ro-ro lastfartyg,TURSAS patrullfartyg,INGRID GORTHON, torrlastfartyg,UUSIMAA, minutläggare,ARKADIA, bulkfartyg,BREMER URANUS, styckegodsfartyg,RAKVERE, styckegodsfartyg,MAERSK EURO TERTIO, containerfartyg,VALPAS patrullfartyg,CRYSTAL PEARL, tankfartyg,MICHEL, styckegodsfartyg,WESTÖN, ro-ro lastfartyg,KIISLA patrullfartyg,BERGÖN, styckegodsfartyg,FINNFIGHTER, styckegodsfartyg,PETSAMO, styckegodsfartyg,UISKO patrullbåt,NAVIGIA, styckegodsfartyg,BALANGA QUEEN, passagerar- ochro-ro-fartyg,CORTIA, ro-ro lastfartyg,RANKKI, tankfartyg,TIIRA, tankfartyg.Kl. 03.25 fastställde den ställföreträdandechefen för räddningsinsatsen som principatt helikoptrarna skulle användas föratt bärga människor från vattnet och frånflottarna och föra dem till närmaste passagerarfärja.Avsikten med detta var attoptimera användningen av helikoptrarnaoch minimera transferflygningarna.De finska helikoptrarna OH-HVGoch OH-HVD landade på passagerarfärjornamen de andra helikoptrarna fördede räddade till landstationer. Att landapå gungande och rullande färjor ansågsalltför farligt. Flygföraren på OH-HVGhar uppgett att landning på färjorna varden svåraste delen av hela räddningsinsatsen.Läkargruppen på MRCC Åbo börjadeomedelbart att höja den medicinska beredskapenoch beslöt kl.␣ 02.45 att sändaen sjukvårdsgrupp under en läkares ledningtill kustbefästningen på Utö, den ösom låg närmast olycksplatsen. Inga helikoptrarvar emellertid tillgängliga förtransport, varför en sjukvårdsgrupp underen läkares ledning skickades frånMariehamn till Utö kl.␣ 06.20.När det stod klart att inte alla överlevandekunde föras till fartygen, gav MRCCÅbo instruktioner om att vid behov föradem till Utö. Skälen var att flygtidenskulle bli kortare och att risken för nedkylning(hypotermi) skulle minskas. Utöblev alltså den viktigaste uppsamlingsplatsenför överlevande. Helikoptrar förde24 överlevande till befästningen förvidaretransport till sjukhusvård. Underledning av sjuksköterskor ombesörjdebefästningspersonalen behandling av deöverlevande. Sjukvårdsgruppen anländetill Utö omkring kl.␣ 06.50.Det blev svårare att använda Utö somuppsamlingsplats från kl.␣ 06.30, när helikopterbränslettog slut. Helikoptrarnaanmodades att flyga till Nagu, Åbo ellerHangö för tankning. MRCC Åbo beordradesjukhusen att göra sig beredda föratt ta emot patienter, och landtransporterdit organiserades från tankstationer. Helikoptrarsom anlände till Åbo för tankninglandade först på landningsplatsenvid Åbo universitetscentralsjukhus föratt avlämna överlevande, innan de fortsattetill basen för tankning.OSC gav kontinuerligt helikoptrarnaanvisningar om tankningsställen. Besättningarnakunde utgå från att landtransportenav de överlevande hade ordnatsfrån tankningsställena.InsatserFram till kl.␣ 06.00 var fyra räddningshelikoptrari verksamhet i området ochytterligare fyra anlände i gryningen, straxföre kl.␣ 06.00.I gryningen förbättrades de operativaförutsättningarna för helikopterinsatsen,och flottarna hittades snabbare och lättareän med strålkastare i mörkret.De sista överlevande påträffades omkringkl.␣ 09.00. Helikoptrarna instrueradesca kl.␣ 10.00 att också hämta upp dedöda som observerats och inrapporteratsav fartygen.Samma dag, kl.␣ 13.30, hade samtligaflottar undersökts. Därefter stannade sjuestonia – slutrapport 107.

Tabell 7.7 Helikopterinsatsen.OH-HVGSuper Puma:OH-HVG, OH-HVF, Q 97, Q 99, Q 91, 0 95, O 98Boeing Kawasaki:Y 65, Y 64, Y 74, Y 69, Y 68,Y 61, Y 75, Y 72 Y 76OH-HVDY 65Agusta Bell 412:OH-HVD, OH-HVHBeteck- Nationalitet Huvud- Besättning Ytbärgarnas Kapa- Larmtid/Beredskap Starttid Bärgadening Operatör uppgift status citet Larmgivare Ankomsttid Över- DödaTyp Bas Larmningssätt levandeOH-HVG FIN Kontroll Pilot, co-pilot, Yrkes- 15–20 01.35, 1 timme 02.30 44 11Super Gränsbevak- och gräns- 2 mekaniker, officerare MRCC Åbo 03.05Puma ningen Åbo bevakning 2 ytbärgare eller gräns- Larm till besättningens(1 på första flygn.) vakter personsökareQ 97 SWE Flyg- och Pilot, co-pilot, Värn- 15–20 02.07, 1 timme 02.50 15 –Super Flygvapnet sjöräddning navigatör, mekaniker, pliktig ARCC Arlanda 03.50Puma Visby ytbärgare TelefonY 65 SWE Ubåtsjakt Pilot, co-pilot, Yrkes- 20–25 02.09, 2 timmar 03.20 1 3Boeing Marinen spanare, mekaniker officerare ARCC Arlanda 04.00Kawasaki Berga ytbärgare Telefon(2 på andra flygn.) (fel i MBS-systemet)Q 99 SWE Flyg- och Pilot, co-pilot, Värn- 15–20 02.15, 1 timme 03.55 9 –Super Flygvapnet sjöräddning navigatör, mekaniker pliktig ARCC Arlanda 04.40Puma Ronneby ytbärgare RadioOH-HVD FIN Kontroll Pilot, co-pilot, Gräns- 5–7 02.18, 1 timme 03.30 7 14Agusta Gränsbevakn. och gräns- 2 mekaniker, vakter MRCC Åbo 05.32Bell 412 Helsingfors bevakning 2 ytbärgare TelefonQ 91 SWE Flyg- och Pilot, co-pilot, Värn- 15–20 02.20 03.45 6 –Super Flygvapnet sjöräddning navigatör, mekaniker pliktig ARCC Arlanda 05.50Puma Ronneby ytbärgare TelefonY 64 SWE Ubåtsjakt Pilot, co-pilot, Yrkes- 20–25 02.30 04.45 1 –Boeing Marinen spanare, mekaniker, officer Flygchefen hkpdiv. 05.52Kawasaki Berga ytbärgare TelefonY 74 SWE Ubåtsjakt Pilot, co-pilot, Yrkes- 20–25 03.30 05.46 6 5Boeing Marinen spanare, mekaniker, officerare Flygchefen hkpdiv. 06.42Kawasaki Berga 1 eller 2 ytbärgare TelefonY 69 SWE Ubåtsjakt Pilot, co-pilot, Yrkes- 20–25 02.47 04.30 – 6Boeing Marinen spanare, mekaniker officerare ARCC Arlanda 06.45Kawasaki Berga 2 ytbärgare TelefonY 68 SWE Ubåtsjakt Pilot, co-pilot, mekaniker, Yrkes- 20–25 02.45, 1 timme 03.45 6 3Boeing Marinen spanare/ytbärgare officerare ARCC Arlanda 06.45Kawasaki Säve ytbärgare, telegrafist TelefonO 95 SWE Flyg- och Pilot, co-pilot, Värn- 15–20 02.45 04.10 6 3Super Flygvapnet sjöräddning navigatör, mekaniker pliktig ARCC Arlanda 06.45Puma Söderhamn ytbärgare TelefonOH-HVF FIN Kontroll Pilot, co-pilot Gräns- 15–20 03.45 06.15 – 15Super Gränsbevak- och gräns- 2 mekaniker, vakter Chefen Åbo flygbevakn.grupp 06.45Puma ningen Åbo bevakning 2 ytbärgare Telefon108 estonia – slutrapport.

Tabell 7.7 (forts.)X 92MI-8:X 92, X 42, X 62, X 82MI-2:ES-XACSea King:U 280, U 277U 280DesignationTypeNationalityOperatorBasePrimaryfunctionCrewStatus ofrescue menCapacityAlert time/ReadinessAlerterHow alertedTake-off timeArrival timeRecoveredSurvivors DeadX 92MI-8FINAir ForceUttiMilitaryTransportPilot, Co-pilot,2 Mechanics,Rescue manRegularofficer16 - 24 0315ARCC TampereTelephone04380650- 13X 42MI-8FINAir ForceUttiMilitaryTransportPilot, Co-pilot,2 Mechanics,2 - 3 Rescue menFire men 16 - 24 0315ARCC TampereTelephone044507003 13X 62MI-8FINAir ForceUttiMilitaryTransportPilot, Co-pilot, 3 Mechanics,2 Rescue men (from thebeginning of 2nd flight)Fire men 16 - 24 0315ARCC TampereTelephone05100720- 1U 280Sea KingDKAir ForceAalborgSea rescuePilot, Co-pilot, Mechanic,Telegraphist - Rescue man,Mechanic - Rescue manRegularofficers15 - 20 Offered assistance at0417, 1 hour04550815- -U 277Sea KingDKAir ForceVaerloseSea rescuePilot, Co-pilot, Mechanic,Telegraphist - Rescue man,Mechanic - Rescue manRegularofficers15 - 20 Offered assistance at0417, 1 hour05080815- -OH-HVHAgustaBell 412FINFrontier GuardRovaniemiControl andguarding offrontiersPilot, Co-pilot,Mechanic,1 - 2 Rescue menFrontierguards5 - 7 0400, 1 hourCommander of patrol squadronTelephone05101015- 4Y 61BoeingKawasakiSWENavyBergaAntisubmarinewarfarePilot, Co-pilot, Mechanic,Tactical officer2 Rescue menRegularofficers20 - 25 10301140- -ES-XACMI-2ESTAerocoTallinnObservationPilot, Co-pilot,Observer6 07301145National Rescue Board 1405Telephone- -Y 75BoeingKawasakiSWENavyBergaAntisubmarinewarfarePilot, Co-pilot,Mechanic,2 Rescue menRegularofficers20 - 25 13001410- 2X 82MI-8FINAir ForceUttiMilitarytransportPilot, Co-pilot,2 Mechanics, Rescue man,3 -7 FiremenRegularofficer,Firemen16 - 24 12261525- -O 98SuperPumaSWEAir ForceSöderhamnAir and searescuePilot, Co-pilot, Navigator,2 Extra pilots, 2 Mechanics,3 Rescue menConscripts 10 - 15 11001155ARCC Arlanda1505Telephone- -Y 72BoeingKawasakiSWENavyBergaAntisubmarinewarfarePilot, Co-pilot,2 Rescue men,MechanicRegularofficers20 - 25 15001700- 5Y 76BoeingKawasakiSWENavySäveAntisubmarinewarfarePilot, Co-pilot, Mechanic,Tactical officer,Rescue manRegularofficer20 - 25 16001800estonia – slutrapport 109- -.

finska och tre svenska helikoptrar kvarpå olycksplatsen. Övriga tilläts återgå tillsina baser.Under själva olycksdagen deltog 26helikoptrar i räddningsarbetet och i sökandetefter omkomna. Av helikoptrarnakom åtta från Finland, 14 från Sverige, enfrån Estland, två från Danmark och enfrån Ryska Federationen. Därtill tjänstgjordefem helikoptrar som transportstödt.ex. genom att flyga förstahjälpenpersonal.Helikoptrarna fortsatte att söka ochbärga omkomna fram till mörkrets inbrottnär sökandet avbröts och de återvändetill sina baser. Helikoptrarna arbetadei området i ca 15 timmar, frånkl.␣ 03.05 till kl.␣ 18.00.Sökning och bärgning av omkomnaoch föremål i vattnet fortsatte till den 2oktober, varefter fortsatt sökande skeddemed reguljär patrullering med flygplanoch helikoptrar.Helikoptrarna räddade 104 personeroch bärgade 92 döda inom de förstadagarna. Det korrekta antalet bärgadedöda avviker något från det antal somtotalt inrapporterats av flygförarna.I avsnitt 7.5.5 redovisas resultaten avhelikopterinsatsen fram till kvällen den28 september i den ordningsföljd helikoptrarnaanlände till olycksplatsen. Sökandetefter de omkomna under de följandedagarna behandlas endast kortfattat.Ytterligare data om helikopterinsatsenredovisas i tabell 7.7.UnderhållKl.␣ 03.00 sände MRCC Åbo en tankbiltill Nagu för att upprätta ett tankningsställeför helikoptrar. Senare på morgonensändes en tankbil också till Hangöför att fylla på förråden där.Utö hade en permanent tankningsanläggningför sjöräddningshelikoptrar. Denoljebekämpningsövning som hade genomförtsföregående kväll hade emellertidtömt den och påfyllning kom förstföljande dag. Under tiden skedde tankningeni Hangö och Nagu.Kl.␣ 10.00 var bränsleförrådet i Hangötomt och senare på förmiddagen skickadesen tankbil dit.Även utspisning av helikopterbesättningarnahade ordnats vid tankningsställena.7.5.5RäddningshelikoptrarnasinsatsOH-HVG (Super Puma)Beredskapshelikoptern OH-HVG, somlyfte från Åbo kl.␣ 02.30 och anlände tillolycksplatsen kl.␣ 03.05, började sitt sökandei mörkret och använde strålkastarnaför att lokalisera människor i vattnet.Under sin första flygning inspekteradeOH-HVG fyra flottar och räddade fyrapersoner som fördes till SILJA SYMPHO-NY.Besättningen på OH-HVG noteradeatt mörkret gjorde det svårt att upptäckamänniskor som flöt omkring iförda flytvästar,även om man använde strålkastare.Det visade sig att med endast enytbärgare gick arbetet långsamt och varfarligt. Kl.␣ 04.45 flög OH-HVG till Åboför att hämta en andra ytbärgare ochsamtidigt fördes flygräddningsledaren tillolycksplatsen.Under den andra flygningen, frånkl.␣ 05.15 till 09.15, genomsöktes fleraflottar. Fyrtio överlevande räddades ochen omkommen bärgades. Av de överlevandeflögs 11 personer till MARIELLA,16 till SILJA SYMPHONY och 13 tillNagu där de möttes av en läkare ochambulanser. De överlevande fördes tillen vårdcentral och därifrån fördes de tiosvårast skadade till sjukhus.Under den tredje flygningen, frånkl.␣ 09.30 till 12.30, genomsökte OH-HVG 25 flottar, men endast omkomnapåträffades.Efter byte av besättning och servicepå helikoptern transporterade OH-HVGrepresentanter för massmedia till olycksplatsenoch till Utö och sedan tillbaka tillÅbo.Under den fjärde flygningen, frånkl.␣ 16.00 till 19.15, bärgades döda frånflottar och från vattnet. Därefter flög OH-HVG tillbaka till Hangö. På returresanfrån Hangö till Åbo, mellan kl.␣ 19.50 och21.00, tog OH-HVG vägen över olycksplatsenför att söka.Under de två följande dagarna varOH-HVG engagerad i sökande efter ochbärgning av döda. I åtskilliga statistiskauppgifter som publicerats efter olyckanhar antalet överlevande som räddats avOH-HVG angetts till 37 personer. Dettaantal har också rapporterats av besättningen.I själva verket räddade helikoptern44 personer. Detta har kontrolleratsmot fartygens loggböcker och vid uppsamlingsplatseni Nagu.Q 97 (Super Puma)Den svenska beredskapshelikoptern Q␣ 97lyfte från Visby kl.␣ 02.50 och anlände tillolycksplatsen kl.␣ 03.50. OSC anmodadehelikoptern att bärga så många som möjligtfrån vattnet.På sin första flygning räddade Q␣ 97sex överlevande från kölarna på två uppochnedvändalivbåtar. Enligt OSC:s anvisningarflög Q␣ 97 dem till Utö därhelikoptern landade kl.␣ 05.00. Underuppehållet ringde besättningen till ARCCArlanda, gav information om läget påolycksplatsen och anhöll om att få såmånga helikoptrar som möjligt.Efter tankning återvände Q␣ 97kl.␣ 05.40 till olycksplatsen och räddadenio överlevande, fem från en flotte ochfyra från vattnet. De var i mycket dåligkondition. Flygföraren beslöt att ta demdirekt till Hangö på fastlandet. Q␣ 97 landadepå en idrottsplats i Hangö kl.␣ 07.35och några personer ur lokalbefolkningenkallade snabbt ambulanser till platsen.Besättningen tillråddes att flyga till sjöbevakningensflygfält i Hangö där de kundefylla på bränsle.Q␣ 97 lyfte från Hangö kl.␣ 08.10 föratt gå mot olycksplatsen och återvändetill Hangö kl.␣ 10.50. Efter tankning återgickQ␣ 97 till sin bas och avslutade uppdragetkl.␣ 16.15.Y 65 (Boeing Kawasaki)Den svenska beredskapshelikoptern Y␣ 65lyfte från Berga kl.␣ 03.20. Då personssökarsystemetvar avstängt den natten pågrund av funktionsfel fördröjdes larmningenav besättningen med tio minuter.När flygföraren hörde från Berga att ESTO-110 estonia – slutrapport.

NIA förmodligen hade sjunkit, beslöthan att flyga direkt till olycksplatsen utanatt, enligt rutinerna, hämta sjukvårdspersonalfrån Huddinge sjukhus.Vid ankomsten till olycksplatsenkl.␣ 04.00 iakttog Y␣ 65 ett stort antalflottar öster om SILJA EUROPA ochbörjade genomsöka dem. De två förstavar tomma. I det skedet avfyrades ennödraket framför helikoptern. Människori en flotte blinkade med lampor ochviftade. På grund av den grova sjön vardet svårt att fira ned en ytbärgare, menhelikoptern lyckades rädda en personfrån flotten.När helikoptern började lyfta upp detvå återstående överlevande brast en avvajerns kardeler och sedan slutade vinschmotornatt fungera. Då helikoptern saknadefästen för nödvinsch var det omöjligtatt lyfta upp de överlevande och mantvingades lämna dem i flotten. Ytbärgarenmåste föras, hängande i änden av en30–40 m vajer, till SILJA EUROPAs däck.Y␣ 65 kontaktade Berga för att få en nyvinsch och förde den överlevande tillsjukhus i Stockholm där en sjuksköterskatogs ombord för att delta i räddningsarbetet.Därefter fortsatte Y␣ 65 till Bergaför att byta vinsch och vajer.Efter att ha tagit ombord två ytbärgaresamt en reporter och en fotograf från ettsvenskt TV-bolag lyfte Y␣ 65 återigenkl.␣ 08.12 för att gå mot olycksplatsen.Under denna andra flygning genomsöktesett stort antal flottar och hundratalstomma flytvästar. Inga ytterligare överlevandehittades. Åtskilliga döda observerades,och Y␣ 65 informerade de övrigahelikoptrarna. Tre döda bärgades ochflögs till Hangö dit Y␣ 65 anlände kl.␣ 11.37.Efter tankning återgick Y␣ 65 till Berga,där man landade kl.␣ 15.50.Q 99 (Super Puma)När beredskapshelikoptern Q␣ 99 i Ronnebymottog larmet befann den sig redanpå ett annat sjöräddningsuppdrag straxsöder om Öland, där den räddade tvåöverlevande från en fiskebåt. Detta uppdragavslutades kl.␣ 02.38. Q␣ 99 beordradesatt omedelbart gå mot olycksplatsen,landade i Visby kl.␣ 03.25 för tankningoch komplettering av utrustningen, lyftefrån Visby kl.␣ 03.55 och nådde olycksplatsenkl.␣ 04.40.Under sin första flygning fällde Q␣ 99två av sina flottar så att de skulle kunnadriva in i området. Tre överlevande vinschadesupp från en flotte och ytterligaretvå lyftes upp från en annan flotte. Däreftermåste Q␣ 99 avbryta arbetet då ytbärgarenvar utmattad.Q␣ 99 gick mot Utö, där man landadekl.␣ 05.47. Efter tankning från de sistabränslereserverna på Utö återvände Q␣ 99kl.␣ 06.51 till olycksplatsen och upptäckteen flotte med fyra personer. Medanman vinschade upp den första överlevandekom en väldig, ca 12 meter, högvåg som nästan välte flotten. När alla fyrahade lyfts upp, återvände helikoptern tillHangö på grund av de räddades dåligakondition.Q␣ 99 genomförde ytterligare en flygningmellan kl.␣ 08.31 och 11.25, menkunde inte finna några fler överlevandeeller döda. Efter tankning i Hangö återgickQ␣ 99 till sin bas och landade därkl.␣ 16.10.OH-HVD (Agusta Bell 412)OH-HVD stod i beredskap på sin bas iHelsingfors. Kl.␣ 02.18 anmodade MRCCÅbo MRCC Helsingfors att beordra utOH-HVD. Besättningen larmadeskl.␣ 02.25 i sina hem. De anlände kl.␣ 02.55till basen och anmälde sig till MRCCHelsingfors som svarade att MRCC Åboansvarade för räddningsinsatsen och attde skulle tilldelas sitt uppdrag så snartsom MRCC Åbo och MRCC Helsingforshade klarlagt situationen. Kl.␣ 03.20 rapporteradeMRCC Helsingfors att ESTO-NIA hade sjunkit och beordrade OH-HVD att lyfta. Helikoptern anlände tillolycksplatsen kl.␣ 05.32.När OH-HVD anmälde sig till OSCvid ankomsten fick den i uppgift attbärga överlevande från flottarna och frånvattnet, där 20–30 flottar, 2–3 livbåtaroch många flytvästar kunde ses.OH-HVD började genomsöka flottarna.Fyra överlevande som hittats i dentredje flotten flögs till SILJA EUROPA.Därefter fortsatte OH-HVD att genomsökaflottar och snart påträffades en svårtskadad i en av dem. Han fördes också tillSILJA EUROPA. De övriga i flotten vardöda.OH-HVD fortsatte att kontrollera flottari 20 minuter. FINNMERCHANT hadeobserverat överlevande i en flotte i närhetenoch OH-HVD tillkallades. Två överlevandei god kondition hittades i flotten.De flögs till Hangö där helikoptern tankade.OH-HVD återvände till olycksplatsenkl.␣ 08.00 och fann i vattnet fem dödaiförda flytvästar.Under dagen fortsatte OH-HVD attsöka, med avbrott endast för tankning,till kl.␣ 19.45. Följande dag fortsatte manmed flygningarna och bärgade nio dödafrån sjön.Q 91 (Super Puma)Q␣ 91 lyfte från Ronneby kl.␣ 03.45 ochnådde olycksplatsen kl.␣ 05.50.I början av insatsen fällde Q␣ 91 tvåflottar och började genomsöka ett område7–8 km väster om de andra enheternassökområden. Flera flottar med överlevandepåträffades i början. Fem överlevandefrån en flotte vinschades upp. Frånnästa flotte lyftes en överlevande uppmen försök att vinscha upp en andraperson misslyckades. Denne var i etttillstånd av panik och dränkte nästanytbärgaren, varför vinschningen måsteavbrytas. Q␣ 91 förde de överlevande tillUtö och fortsatte till Mariehamn då manfått veta att det inte fanns mer bränsle atttillgå på Utö.Under flygningen fick föraren tvåspånvarningar (varning för metallspån ihuvudrotorväxeln). Q␣ 91 landade välbehålleni Mariehamn men måste lämnaräddningsarbetet på grund av haveriet.Y 64 (Boeing Kawasaki)Y␣ 64 lyfte från Berga kl.␣ 04.45, hämtadeen läkare och en sjuksköterska från Huddingesjukhus och nådde olycksplatsenkl.␣ 05.52.Besättningen lade märke till att mångaflottar genomsöktes mer än en gång pågrund av att det inte fanns någon markeringsom visade att en flotte redan hadeestonia – slutrapport 111.

genomsökts. Därför föreslog besättningenper radio att ytbärgarna skulle skäraupp taken på genomsökta flottar.Y␣ 64 började med att undsätta trepersoner; en i en flotte, en liggande ivattnet och bunden vid flotten samt enlivlös snärjd i flottens drivankare. Helikopternfirade ned sin ytbärgare till personensom låg i vattnet. Trots att vinschvajernkrånglade lyckades ytbärgaren fåupp honom. Nästa person att lyftas uppvar mannen i flotten. Han hade inte flytväst.Alldeles innan han nådde helikopternföll han i vattnet. Ytbärgaren hoppadeefter och lyckades få tag i honom.Vinschen totalhavererade nu och mantillkallade en annan helikopter, Y␣ 74, föratt undsätta dem. Innan Y␣ 74 anlände,avled emellertid mannen.Y␣ 64 förde den överlevande till Utö.Sjukvårdspersonalen ombord lämnadeskvar för att hjälpa den finska vårdpersonalen.Y␣ 64 förde på personalens begäran20 överlevande från Utö till Åbo universitetscentralsjukhus.Därefter fick Y␣ 64tillstånd av OSC att återgå till Berga för attreparera den havererade vinschen ochlandade där kl.␣ 15.30.Y 74 (Boeing Kawasaki)Y␣ 74 lyfte från Berga kl.␣ 05.46. Med enläkare och en sjuksköterska från Huddingesjukhus anlände Y␣ 74 till olycksplatsenkl.␣ 06.42. Dagen hade redan grytt.I början av insatsen hittade Y␣ 74 en flottesom innehöll en död med huvudet undervattnet. Samtidigt fick helikoptern ettradiomeddelande att Y␣ 64 hade måst lämnasin ytbärgare i vattnet och flög för attassistera Y␣ 64.Y␣ 74 hade svårt att hitta Y␣ 64, eftersomOSC saknade exakt informationom varje enskild helikopters position.Ytbärgaren på Y␣ 64 höll fast i en dödsom vinschades upp till Y␣ 74 med hjälpav dess egen ytbärgare. När den dödehade bärgats föll Y␣ 74-ytbärgaren omkringen meter och fick ett kraftigt ryckav selen mot underkroppen. Han krävdeändå att få bli nedfirad för att ta uppen död till. Denne var emellertid hårtsnärjd i tamparna på flotten och kundeinte lyftas upp.Föraren beslöt då att avbryta bärgningenav den döde eftersom det fortfarandekunde finnas överlevande i vattnetoch i flottar. Slutligen firades enreservsele ner till Y␣ 64-ytbärgaren, somdärmed kunde lyftas upp till helikoptern.Y␣ 74-ytbärgarens skador visade sigvara så allvarliga att han inte kundefortsätta. Arbetet övertogs av Y␣ 64-ytbärgaren.Kl.␣ 07.15 påträffade Y␣ 74 en flottemed tre överlevande som vinschades upptill helikoptern. Vid ett tillfälle måsteytbärgaren tas upp då vågorna hade slititav hans simfenor.Kl.␣ 07.40 rapporterade Y␣ 69 att ocksåde hade tvingats lämna sin ytbärgare ivattnet på grund av vinschhaveri. Därtillled ytbärgaren av en hjärnskakning, dåhan hade slagit huvudet mot en livbåtsom låg uppochnedvänd i vattnet.Y␣ 74 ingrep för att bistå Y␣ 69. En krokoch en sele släpptes ned till ytbärgarenoch han kunde med dem ta sig upp tillhelikoptern.Tre överlevande hade klamrat sig fastvid kölen på en uppochnedvänd livbåt.Ytbärgaren från Y␣ 64 firades ned och allatre överlevande vinschades upp. Vid räddningenav den siste av dessa tre slungadesytbärgaren av en kraftig våg mot livbåtenoch skadades. Eftersom Y␣ 74 nu hade treskadade ytbärgare, måste helikopternavbryta räddningsarbetet. Dessutom höllbränslet på att ta slut. De sex överlevande,de skadade ytbärgarna och den avlidnefördes till Huddinge sjukhus, dit helikopternanlände kl.␣ 09.30. Y␣ 74 återvändetill Berga kl.␣ 09.40 för att byta besättning.Y␣ 74 lyfte åter från Berga kl.␣ 10.25med en ny mekaniker och två nya ytbärgare.En ny läkare och en ny sjuksköterskatogs ombord från Huddinge sjukhus.När helikoptern nådde fram till olycksplatsenbärgade den fyra av de fem dödasom fanns i en flotte. Den femte som intehade flytväst spolades överbord och försvanni vågorna.Y␣ 74 tilldelades därpå ett sökområdelängs olycksplatsens södra begränsning,men kunde inte observera något somhade samband med olyckan. Y␣ 74 flög tillHangö för tankning. Under uppehållet iHangö fick helikoptern meddelande frånARCC Arlanda att den inte behövde fortsättasökandet. Helikoptern återvändetill Berga efter att ha mellanlandat på Utöför att lämna de avlidna. Den landade påBerga kl.␣ 16.57.Y 69 (Boeing Kawasaki)Y␣ 69 lyfte från Ronneby kl.␣ 04.30. Vidankomsten till olycksplatsen kl.␣ 06.45anmälde den sig till OSC och fick orderatt avvakta. Samtidigt observerades enflotte som dock visade sig vara tom.Omedelbart därefter siktades en uppochnedvändlivbåt med tre personer somhöll sig fast vid dess köl. När ytbärgarenfirades ned i vattnet kastades han av enkraftig våg mot båten och skadades ihuvudet. När helikoptern försökte lyftaupp honom krånglade vinschen. Y␣ 69tvingades be Y␣ 74 om hjälp. Y␣ 74 kundeta upp ytbärgaren och de tre överlevande.Eftersom OSC inte kunde tillldeladen vinschlösa helikoptern ytterligarearbetsuppgifter, gick den till Mariehamn.Under resten av tiden fungerade Y␣ 69som spanings- och transporthelikopterfrån Åbo. Den avslutade sitt uppdrag påeftermiddagen och landade på Bergakl.␣ 15.30.Följande dag sökte Y␣ 69 på olycksplatsenmed en besättning som överflyttatsfrån Y␣ 72. Sex döda bärgades.Y 68 (Boeing Kawasaki)Beredskapshelikoptern Y␣ 68 lyfte frånSäve kl.␣ 03.45, landade på Berga för tankningkl.␣ 05.15 och nådde olycksplatsenkl.␣ 06.45.Omedelbart efter ankomsten hittadeY␣ 68 en uppochnedvänd flotte med sexöverlevande och fem döda. De sex överlevandevinschades upp. Detta arbete varmycket svårt, eftersom flotten for uppoch ned på vågorna och vajern riskeradeatt ryckas av. De överlevande led svårt avnedkylning. Då inga flottar eller simmandepersoner kunde ses i vattnet däromkringbeslöt föraren att så fort sommöjligt flyga de överlevande dit där dekunde få läkarvård.112 estonia – slutrapport.

Y␣ 68 visste att Q␣ 91 (se ovan), somlämnade området samtidigt, hade tekniskaproblem och var på väg till Mariehamn.För att kontrollera att Q␣ 91 säkertkom fram, beslöt Y␣ 68 att också flyga tillMariehamn. På vägen dit bad Y␣ 68 att sexambulanser skulle finnas klara för att tahand om de överlevande.Efter tankning återvände Y␣ 68 tillolycksplatsen för att utföra en ny sökning.Under den flygningen fann manbara en avliden som flöt iförd en flytväst.När sökningen avslutats flögs denne tillNagu.Efter tankning i Nagu lyfte Y␣ 68 för entredje flygning. Två döda bärgades urvattnet och fördes till Åbo. Efter tankningåtervände Y␣ 68 till Berga där man landadekl.␣ 16.40.Följande dag gick Y␣ 68 med en nybesättning från Berga till Åbo. Den hadeuppdraget att tillsammans med en finskhelikopter flyga representanter för massmediatill olycksplatsen mellan kl.␣ 12.00och 19.00. Under flygningarna hade Y␣ 68order att spana över havet men ingaöverlevande eller döda hittades.O 95 (Super Puma)O␣ 95 startade från Söderhamn kl.␣ 04.10och landade på Berga kl.␣ 05.10 för lägesorienteringoch tankning. Kl.␣ 06.00 lyfteO␣ 95 och omedelbart efter ankomsten tillolycksplatsen kl.␣ 06.45 observerade manmånga flottar och flytvästar i vattnet.Kl.␣ 07.20 hade sex överlevande plockatsupp från två flottar. Därefter gick O␣ 95 tillUtö för att lämna de överlevande ochdärifrån till Åbo för tankning.Under den andra flygningen, mellankl.␣ 09.25 och 12.10, var O␣ 95 tilldeladett sökområde längs olycksplatsens östraområde. Helikoptern genomsökte åtskilligaflottar, men inga fler överlevandepåträffades. Tre döda vinschades upp tillhelikoptern och fördes till Hangö.Under den tredje flygningen hittadeO␣ 95 inga fler döda. Helikoptern återgicktill sin bas i Söderhamn kl.␣ 15.30 viaHangö och Berga.OH-HVF (Super Puma)OH-HVF befann sig på sin bas i Åbo, menhade demonterats för periodisk tillsyn.När chefen för Åbo flygbevakningsgruppanlände till MRCC Åbo kl.␣ 03.45 lät haniordningställa helikoptern för insats.Kl.␣ 05.40 intygade besiktningsmannenatt helikoptern var luftvärdig.OH-HVF lyfte kl.␣ 06.15 och nåddeolycksplatsen kl.␣ 06.45. Då den inte kundefå radiokontakt med flygräddningsledarenanropade den OH-HVG, som befannsig i området, och instruerades att taupp överlevande från flottarna. OH-HVFgenomsökte flera flottar men alla vartomma. Den bästa metoden visade sigvara att fira ned en ytbärgare på flottarnasläsida varifrån denne kunde simma tillflottarna. En död kvinna låg i en flotte.När man försökte placera henne i lyftselenfick en stor våg flotten att kantra ochhon försvann.I det skedet gick OH-HVF till Naguför tankning, landade där kl.␣ 09.35, lyfteigen kl.␣ 10.25, och var kl.␣ 10.45 åter påolycksplatsen.OH-HVG informerade OH-HVF omen flotte med flera döda i. OH-HVF hittadeen uppochnedvänd flotte med tolvdöda. Intill hade två flottar snärjts in ivarandras tampar och två döda var fastgjordavid dessa. OH-HVF hämtade uppåtta döda från den uppochnedvälta flotten.Vinschlinan befanns då vara sliten.OH-HVF meddelade OSC detta och flögtill Utö där man landade kl.␣ 12.00. PåUtö var bränslet slut. Dessutom var vajernså hårt sliten att den måste bytas ut.OH-HVF lyfte från Utö kl.␣ 12.45 och flögmed en ny flygräddningsledare och enflygtrafikledare ombord till SILJA EU-ROPA. På vägen dit kontrollerades ytterligareen flotte av ytbärgaren och mångafler från luften. Från SILJA EUROPA återgickOH-HVF till basen och landade iÅbo kl.␣ 13.55.En andra besättning startade frånÅbo kl.␣ 15.35 och gick mot olycksplatsenmed två polisutredare till Utö. OH-HVF sökte efter överlevande och döda ien och en halv timme på olycksplatsenmen inga fler påträffades. Helikopternlandade i Hangö kl.␣ 18.55. Senare sammakväll förde OH-HVF sex personer,som hade deltagit i räddningsinsatsen,från SILJA EUROPA till Åbo.Följande dag genomförde OH-HVFytterligare en flygning, under vilken denbärgade sju döda. Den genomförde ocksåandra transporter.X 92 (Mi-8)Tillsammans med det finska flygvapnetsövriga helikoptrar av typ Mi-8 utkommenderadesX␣ 92 kl.␣ 03.15. Den lyftefrån Utti kl. 04.38, tankade i Åbo ochnådde olycksplatsen kl. 06.50.Vid sin ankomst tilldelades X␣ 92 ensöksektor av flygräddningsledaren ochfick till uppgift att genomsöka flottarnaefter överlevande. Ytbärgaren genomsökteflera flottar men alla var tomma.Efter detta instruerades besättningen attgenomsökta flottar skulle markeras meden boj eller få taket uppskuret. Underden första flygningen påträffades ingaöverlevande men ett stort antal dödaiakttogs.Vid slutet av den första flygningenhämtade X␣ 92 en överlevande på en bårfrån MARIELLA och förde honom tillHangö. Uppgiften att hämta ytterligareen överlevande från ISABELLA måsteövertas av X␣ 42, eftersom det skulle hatagit viss tid att få upp honom på däckoch bränslet höll på att ta slut för X␣ 92.Efter uppehåll i Hangö återvände X␣ 92till olycksplatsen och bärgade åtta dödasom fördes till Utö. Efter tankning i Nagugenomfördes en tredje flygning men ingaytterligare överlevande eller döda påträffades.Följande dag gjorde X␣ 92 en flygningöver olycksplatsen med journalister.Den 30 september genomförde X␣ 92tre flygningar och bärgade fem döda frånsjön. Tre av dem saknade flytvästar. Helikopternåtervände till Utti kl.␣ 19.43.X 42 (Mi-8)X␣ 42 lyfte från Utti kl.␣ 04.45, tankade iÅbo och tog ombord sju man från Åbobrandkårs specialenhet (EKA) för tjänstgöringsom ytbärgare. De kunde intesättas ombord på SILJA EUROPA på grundav att fartyget rullade så kraftigt att detskulle ha varit farligt att landa på helikopterdäcket.De stannade därför kvarestonia – slutrapport 113.

på helikoptern hela dagen som förstahjälpenpersonal.Ett femtiotal flottar kunde ses i vattnet.Genom att gå på låg höjd kundeflottarna inspekteras visuellt. En ytbärgarefirades ned för att kontrollera flottarmed oskadat tak. Han genomsöktetio flottar men inga överlevande hittades.Medan X␣ 42 genomsökte flottarna,rapporterade OH-HVG att man var tvungenatt avbryta räddningen från en flottepå grund av låg bränslenivå. X␣ 42 vinschadeupp tre överlevande från dennaflotte. Därpå flög helikoptern till ISA-BELLA för att hämta en överlevande påen bår. Denne flögs till Åbo tillsammansmed de andra överlevande.Under den andra flygningen tog X␣ 42ombord tre EKA-män för tjänstgöringsom ytbärgare och vinschoperatörer.Under en sökning inom det av OSCangivna området bärgade X␣ 42 två dödafrån livbåtar.Efter att ha transporterat tre dödafrån Hangö till Utö återvände X␣ 42 tillolycksplatsen och hämtade upp ytterligarefyra döda från vattnet. De fördes tillUtö och X␣ 42 återvände till Åbo kl.␣ 18.03.Följande dag genomförde X␣ 42 fleraflygningar och bärgade sju döda frånsjön. Helikoptern återgick till basenkl.␣ 21.44.X 62 (Mi-8)X␣ 62 lyfte från Utti, mellanlandade i Åbooch nådde olycksplatsen kl.␣ 07.20. Denanmälde sig till SILJA EUROPA. EftersomX␣ 62 inte hade med sig någon ytbärgaretilldelades den enbart spaningsuppgifter.Kl.␣ 07.35 beordrades X␣ 62 att flygaläkare från Åbo till Utö. På väg till Åboblev man också ombedd att transporterabrandmän från Åbo till Utö och CSS frånNagu till SILJA EUROPA.X␣ 62 lyfte från Åbo kl.␣ 08.41 medfem läkare, sex brandmän/ytbärgare ochen flygtrafikledare ombord. CSS hämtadesi Nagu. Läkarna och brandmännenavlämnades på Utö. Flygningen fortsattetill SILJA EUROPA där det dock visadesig omöjligt att landa, eftersom fartygetsakterdäck höjde och sänkte sig ca 10meter per gång. De personer som manhaft för avsikt att sätta ombord på fartygetmåste firas ned på däcket. Innan den sistekunde firas ned uppstod en farlig situationnär vindturbulens, som orsakats avfartygets form, nästan gjorde att X␣ 62slog emot helikopterdäcket. Den sistapersonen kunde firas ned först sedanfartyget hade vänts.Efter detta började X␣ 62 söka efteröverlevande i vattnet och eventuellt oljespillfrån ESTONIA. Man fann snart enmindre oljefläck. Framför SILJA EURO-PAs bog flöt 20–30 döda i flytvästar meninga överlevande kunde ses.X␣ 62 återvände till Åbo för att fyllapå bränsle och var kl.␣ 12.44 åter påolycksplatsen. Två brandmän/ytbärgarefrån Helsingfors brandkår togs ombordpå Utö. På olycksplatsen började X␣ 62genomsöka flottar och en uppochnedvändlivbåt. En död togs upp från enflotte.Under räddningsarbetet skadades enav de två ytbärgarna när kroken på vinschenslet upp hans kläder och fastnadei hans höft. Arbetet avbröts och denskadade ytbärgaren måste flygas till Hangöför läkarvård. X␣ 62 anlände till Hangökl.␣ 15.28.X␣ 62 genomförde ytterligare en flygning,från kl.␣ 16.00 till 19.00, men ingafler överlevande eller döda hittades. Följandedag genomförde X␣ 62 en sökningtill, men inte heller då påträffades någrafler överlevande eller döda.U 280 (Sea King) ochU 277 (Sea King)Efter tankning i Visby flög U␣ 280 ochU␣ 277 tillsammans och anlände tillolycksplatsen kl.␣ 08.15.OSC tilldelade dem ett sökområdeoch de arbetade tillsammans. Inga överlevandepåträffades under flygningen. Idet skedet vidtogs inga åtgärder för attbärga döda från vattnet. Båda helikoptrarnaflög till Hangö och därifrånkl.␣ 12.15 till Danmark.OH-HVH (Agusta Bell 412)En Agusta Bell 206-helikopter (OH-HRH)stod i beredskap i Rovaniemi. Med tankepå uppdragets karaktär beslöt besättningenatt använda den större Agusta Bell412-helikoptern OH-HVH. En reservbesättningtogs också ombord.OH-HVH lyfte från Rovaniemikl.␣ 05.10 och anlände till olycksplatsenkl.␣ 10.15. Flygräddningsledaren tilldeladeden först uppgiften att genomsökaflottar, förutom att söka efter eventuellaöverlevande i vattnet. OH-HVH informeradesockså om hur genomsökta flottarskulle märkas. Ingen ytbärgare firadesned under flygningen, utan flottarna inspekteradesmedan helikoptrarna hovrade.OH-HVH återvände till Hangökl.␣ 12.45.Kl.␣ 13.30 startade OH-HVH på nyttför att spana efter oljespill som kundeange vrakets läge. En ca 0,5 nautisk millång oljesträng hittades på platsen. OH-HVH anmodades kort därefter att förflyttasig till ett ryskt lastfartyg där mantrodde att en person hade fallit över bord.Det blev dock snart uppenbart att det vartre döda från ESTONIA som flöt i vattnetnära fartyget. Eftersom det fanns två andrahelikoptrar på platsen, fick OH-HVHtillstånd att fortsätta längre bort. Efter attha bärgat en död och genomsökt ytterligaretvå flottar gav sig OH-HVH av för attföra den döde till Utö. Därefter gick OH-HVH till Åbo för att byta besättning ochlandade där kl.␣ 16.00.Den andra besättningen startade sinförsta flygning kl.␣ 16.30. Flygräddningsledarenbeordrade dem att genomförasökningsflygningar. När man hade informeratsom att ett fartyg hade upptäckttre döda i vattnet, gick OH-HVHtill platsen där två döda togs upp ihelikoptern och fördes till Utö. Däreftergick OH-HVH till Nagu för tankning,landade där kl.␣ 19.20 och lyfte igenkl.␣ 19.50. Under kvällen transporteradeOH-HVH också ett förstahjälpenarbetslagoch förde en vid olyckan skadadperson från Hangö till sjukhus i Åbo.Detta sista uppdrag varade till kl.␣ 00.55följande morgon.De två följande dagarna ägnades åtsökning och transporter. Den 30 septemberbärgade OH-HVH ytterligare en omkommenfrån sjön.114 estonia – slutrapport.

Y 61 (Boeing Kawasaki)Y 61 startade från Berga kl.␣ 10.30 ochhämtade två sjuksköterskor från Huddingesjukhus. När Y␣ 61 nådde olycksplatsenkl.␣ 11.40 tilldelades den ett sökområdenordost om vrakets förmodadeplats. Ingenting annat än tomma flytvästarpåträffades. Därefter beordrades Y␣ 61att genomsöka livbåtar och flottar. Flottarnastak skars upp efter genomsökningenoch andra besättningar informeradesom de vidtagna åtgärderna. Varkenöverlevande eller döda hittades.Y␣ 61 flög till Hangö för tankning ochkontroll av vinschen som luktade bränt.Efter landningen beordrades Y␣ 61 att återgåtill Berga. På vägen dit mellanlandadeden i Åbo, där sju döda avlämnades 6 .Y␣ 61 landade på Berga kl.␣ 19.00.Y 75 (Boeing Kawasaki)Y␣ 75 hade fått uppdraget att transporteraen läkare och en psykolog från Karolinskasjukhuset i Stockholm till SILJASYMPHONY. Helikoptern lämnade Bergakl. 13.00. Då fanns också två journalisterombord. På vägen dit underrättadesman av ett ryskt lastfartyg om att tredöda låg i vattnet nära fartyget. Y␣ 75 komtill platsen kl.␣ 14.10 och fann de döda,varav två låg helt under vatten och enhade huvudet ovanför vattenytan. Densistnämnda bärgades. Därefter fördes läkarenoch psykologen till SILJASYMPHONY där de firades ned kl.␣ 15.00.Y␣ 75 återvände till det ryska fartygetoch bärgade ytterligare en omkommen.Den tredje hade bärgats av Y␣ 68 medanY␣ 75 var på väg till SILJA SYMPHONY.Y␣ 75 förde de döda till Utö och återgicktill Berga kl.␣ 17.05.X 82 (Mi-8)På morgonen bemannade personalen påhelikopterbasen i Utti flera helikoptrarför räddningsinsatsen. X␣ 82 startadekl.␣ 12.26. Tre brandmän/ytbärgare frånHelsingfors brandkår togs ombord påUtö. X␣ 82 anlände till olycksplatsen6Av den engelska texten framgår inte att man av denfinska gränsbevakningen ombads transportera avlidnafrån Hangö till Åbo sjukhus.kl.␣ 15.25 och anmodades att genomsökade flottar som hade drivit längst bort.Inga överlevande eller döda påträffadesunder denna flygning.O 98 (Super Puma)O␣ 98 lyfte från Söderhamn kl.␣ 11.55. Påväg till olycksplatsen hämtade O␣ 98 enflygförare och två ytbärgare från Uppsala.Efter tankning i Hangö gick O␣ 98 tillolycksplatsen kl.␣ 15.05 och återvändetill Hangö kl.␣ 18.40. Inga överlevandeeller döda påträffades under denna flygning.O␣ 98 stannade i Åbo över natten.Följande dag flög man till Hangö ochgenomförde ytterligare en flygning mellankl.␣ 09.25 och 13.15 utan att hittaöverlevande eller döda. O␣ 98 återgick kl14.00 till Söderhamn.Y 72 (Boeing Kawasaki)Y␣ 72 utförde en sökning med start frånBerga kl.␣ 15.00 och återkomst ditkl.␣ 19.40. Förutom besättningen befannsig två journalister ombord under flygningen.Endast tomma flottar och flytvästarpåträffades i den av OSC angivnasöksektorn.Nästa dag bytte besättningen till Y␣ 69.Y␣ 72 bemannades av en ny besättningoch lyfte från Berga kl.␣ 09.19 med ettläkarlag från Huddinge sjukhus. Y␣ 72gick till Åbo, där besättningen och vårdpersonalenfick en lägesorientering, ochlyfte kl.␣ 13.07 mot olycksplatsen.Y␣ 72 började genomsöka sin tilldeladesektor kl.␣ 13.50. Efter att ha bärgat tredöda märkte besättningen att döda ochvrakspillror drev omkring i ett tämligenbegränsat område. Ytterligare två dödabärgades från vattnet. Kl.␣ 16.40 flög helikopterntill Utö för att lämna de döda.Besättningen kom överens med gränsbevakningsfartygetTURSAS, som leddeinsatsen, att Y␣ 69 skulle överta Y␣ 72:ssöksektor. Y␣ 72 lämnade områdetkl.␣ 19.50.Y 76 (Boeing Kawasaki)Y␣ 76 gick från sin bas i Säve via Berga,varifrån den lyfte kl.␣ 16.00 för att gå tillolycksplatsen. Två journalister var medombord. Y␣ 76 tilldelades ett sökområdesöder om det centrala olycksområdet.Den återvände till Berga kl.␣ 20.25. Underflygningen påträffades inga överlevandeeller döda.ES-XAC (Mi-2) och ES-XAB (Mi-2)På olycksdagen genomfördes en sökningsflygninglängs Estlands norra kustav ES-XAC, en helikopter av typ Mi-2tillhörig det estniska företaget AeroCo.Flygningarna fortsattes de följande dagarnamed en annan helikopter, ES-XAB,som tillhörde samma företag.RA 22511 (Mi-8)En rysk civil helikopter, RA 22511, avtyp Mi-8 anlände till olycksområdet sentpå olycksdagens eftermiddag. Senare påkvällen landade den i Åbo.RA 22511 var utrustad för sjöräddningmen besättningen hade inte riktigräddningsklädsel. Följande eftermiddagerhöll RA 22511 ett sökuppdrag, varefterden återvände till sin bas.7.5.6Insatser med flygplanOH-PRB (Piper Navajo)Besättningen på det finska gränsbevakningsplanetNavajo OH-PRB i Åbo larmadeskl.␣ 04.45. Planet lyfte kl.␣ 05.47och anlände till olycksplatsen kl.␣ 06.13.Det flög ovanför helikoptrarna, spanadeefter flottar och informerade helikoptraroch fartyg om var dessa befann sig. Dåradioförbindelserna inte fungerade ordentligtfungerade OH-PRB som en relästationmellan fartygen, MRCC och helikoptrarna.Det återvände till Åbokl.␣ 10.25. Efter byte av besättning startadedet igen kl.␣ 11.15 för att flyga tillolycksplatsen med samma uppgifter somförut. Det återvände till Åbo kl.␣ 15.35.En tredje flygning genomfördes mellankl.␣ 16.20 och 20.45.Nästa morgon lyfte OH-PRB kl.␣ 06.10.Vid ankomsten begärde besättningen enlägesrapport så att helikoptrarna skullekunna orienteras på grundval av dennainformation. Flygplanet gjorde tre sökningsflygningarunder dagen.estonia – slutrapport 115.

OH-PRB:s flygningar fortsatte framtill den 4 oktober.SE-KVG (Casa)På olycksnatten befann sig det svenskakustbevakningsflygplanet SE-KVG Casa212 i Åbo där det under föregående natthade deltagit i en gemensam finsk-svenskoljebekämpningsövning i närheten. Närledningscentralen för den svenska kustbevakningenunderrättades om olyckanlarmade den sina enheter i Finland.När besättningen på SE-KVG larmatslämnade den omedelbart sitt hotell i Pargasoch for till Åbo.SE-KVG var startklar kl.␣ 06.15. Dentilldelades uppgiften att tjänstgöra somspaningsflygplan och radiorelästation. Påolycksdagen genomförde den två flygningari området, från kl.␣ 06.30 till 09.30och från kl.␣ 11.25 till 14.45. Enligt OSC:sinstruktioner letade det efter flottar, livbåtaroch överlevande i flytvästar ochrapporterade till OSC.Ytterligare ett svenskt kustbevakningsflygplanav typ Casa 212, SE-IVF,gick från sin bas på Sturup till Gotlandför att där avvakta eventuell insatsorder.Planet tilldelades dock ingen uppgift.ES-PLW (L-410) och OH-AYH (AA-5)Under olycksdagen och flera dagar efteråtgenomfördes flygspaning längs denestniska kusten av ES-PLW – ett flygplanav typ L-410 tillhörigt den estniska staten.Med början den 29 september deltogäven OH-AYH – ett plan av typ AA-5 somleasats av AeroCo i dessa flygningar.7.5.7Transport av räddade tillsäkerhet.Den första helikopter som nådde olycksplatsenhade instruktioner att föra deöverlevande som man påträffade till närmastepassagerarfärja och kl.␣ 02.22 beordradeMRCC Åbo fartygen att iordningställasina helikopterlandningsplatser.Det var dock bara två helikoptrar,Super Puma OH-HVG och Agusta Bell412 OH-HVD, som kunde landa på färjorna.Kustbefästningsön Utö, den ö somlåg närmast olycksplatsen, blev den viktigasteuppsamlingsplatsen för de räddade.Helikoptrarna förde sammanlagt 24överlevande till befästningen för vidaretransporttill sjukhusvård.Tabell 7.8 visar fördelning av de överlevandepå olika sjukhus.7.6Det mänskliga utfallet7.6.1Fakta om omkomna ochöverlevandeBaserat på de senaste passagerar- ochbesättningslistorna, daterade den 4 januari1996, antas 989 personer från 17länder ha befunnit sig ombord. Tabellerna7.9–7.13 innehåller statistiska uppgifterom passagerare, besättning, överlevande,identifierade döda och saknadepersoner.Jämfört med 111 (22 %) av männenräddades endast 26 (5 %) av kvinnorna.Flertalet räddade var mellan 15 och 44 år.Av de över 65 år räddades endast 3 % avmännen och inga kvinnor.Tabell 7.8 Överlevande som förtstill sjukhusSjukhusAntalHelsingfors universitetscentralsjukhus (HYKS) 20Kirurgiska sjukhuset, Helsingfors 1Maria sjukhus, Helsingfors 16Västra Nylands kretssjukhus, Ekenäs 4Hangö hälsocentral 8Pargas hälsocentral 4Åbo universitetscentralsjukhus (TYKS) 38Ålands centralsjukhus 8Huddinge sjukhus 8Södersjukhuset (SÖS) 31Totalt antal räddade 138 1Överlevande 1371En person avled på Huddinge sjukhus.7.6.2ObduktionsresultatDen estniska polisen begärde hjälp frånden finska polisen för att kartlägga dödsorsakoch för att identifiera offren. Sedande svenska myndigheterna hade godtagitdetta förfarande inleddes identifieringsarbetetofficiellt.Alla offer som påträffades under deförsta dagarna efter olyckan obducerades.Samtliga obduktioner, utom en somgenomfördes i Stockholm, skedde på institutionenför rättsmedicin vid Helsingforsuniversitet som hade de bästa resursernai Finland för detta arbete.I alla drunkningsfall ansågs nedkylningsom en bidragande dödsorsak. Avoffren var 25 nakna eller nästan nakna,18 hade mycket otillräcklig klädsel och40 otillräcklig klädsel för rådande väderförhållandena.Endast 10 av dödsoffrenhade extra kläder.Frakturer och/eller skador på inreorgan konstaterades i 28 fall. Alla dödahade fått mer eller mindre omfattandeytliga skrubbsår, krossår osv.Alkohol och/eller läkemedel speladeinte någon avgörande roll. Endast tredöda hade mer än 0,5 promille alkohol iblodet. Inga vanliga narkotiska medelpåträffades.116 estonia – slutrapport.

Tabell 7.9 Överlevande, identifierade döda och saknade personer.Passagerare Besättning Alla ombordMän Kvinnor Totalt Män Kvinnor Totalt Män Kvinnor TotaltÖverlevande 80 14 94 31 12 43 111 26 137 1)Identifierade 35 23 58 18 19 37 53 42 95 2)dödaSaknade 303 348 651 37 69 106 340 417 757 3)Totalt 418 385 803 86 100 186 504 485 9891138 räddade, en avled senare.292 inom de allra första dagarna, två hittades senare, en räddad avled.3759 inom de allra första dagarna, två hittades senare.Tabell 7.10 Ombordvarandes nationalitetLand Totalt Räddade Saknade Identifierade dödaDanmark 6 1 5Estland 347 63 1 237 47Finland 13 3 9 1Frankrike 1 1Kanada 1 1Lettland 23 6 13 4Litauen 4 1 3Marocko 2 2Nederländerna 2 1 1Nigeria 1 1Norge 9 3 6Ryssland 15 4 10 1Storbritannien 2 1 1Sverige 552 51 461 40 2Tyskland 8 3 4 1Ukraina 2 1 1Vitryssland 1 1Totalt 989 138 1 757 94% 100 14 77 91En av de räddade avled senare på sjukhus.2En saknad påträffades den 17/10 1994 och en annan den 11/5 1996.Tabell 7.11 Ombordvarandes ålderÅlder Män % Kvinnor % Totalt %75 13 3 9 2 22 2Totalt 504 100 485 100 989 100estonia – slutrapport 117.

Tabell 7.12 De överlevandes fördelning på åldersgrupp och procentuellandel överlevande i varje åldersgrupp.Ålder Män % Kvinnor % Totalt %75 0 0 0Totalt 111 22 26 5 137 14Tabell 7.13 Dödsorsak.Underliggande orsak Män Kvinnor TotaltDrunkning 35 34 69Bidragande faktor:Nedkylning 35 34 69Skador 6 8 14Hjärtsjukdom 2 – 2Nedkylning 16 6 22Bidragande faktor:Hjärtsjukdom 2 – 2Skador 1 1 2Bidragande faktor:Nedkylning 1 – 1Totalt 52 41 93Anm: Två senare funna kvinnor ej inräknade.118 estonia – slutrapport.

KAPITEL 8Konstaterandenefter olyckan8.1Vrakets lokaliseringArbetet med att lokalisera ESTONIAsvrak började den 29 september 1994,dagen efter olyckan. Det utfördes av dethydrografiska undersökningsfartygetSUUNTA som opereras av den finskasjöfartsstyrelsen. Vid sökningen användesen side-scan sonar och ett ekolodssystem.Arbetet försvårades av hårt väder.Vraket hittades den 30 september, positionenfastställdes och platsen markeradesmed en boj.Vrakets position är N59°22,9',O21°41'. Det ligger på havsbottnen medca 120° styrbords slagsida och med stävenmot öster. Fartyget vilar på ett skiktav mjuk lera på ett vattendjup av 85 mvid fören och 74 m vid aktern. Lerskiktetstjocklek varierar från 5 m, ungefärmidskepps, till ca 15 m vid aktern och 25m vid bogen. Under den mjuka leranbestår havsbottnen av fast moränlera.Fartyget har troligen kontakt med moränleranmidskepps. Vrakets högsta punktär vid aktern, på ett djup av 58 m.Sonarbilderna indikerar också att detfanns vrakdelar inom ett område 100 till350 m väster om vraket.8.2ROV-undersökningarVid sitt första sammanträde den 29 september1994 beslöt kommissionen attvraket skulle undersökas med hjälp av enfjärrmanövrerad undervattensrobot (RemotelyOperated Vehicle, ROV) för attman skulle bilda sig en uppfattning omdess allmänna skick och ta reda på ombogvisiret hade lösgjorts. Detta arbeteutfördes av den finska gränsbevakningenssjöbevakningssektion i Skärgårdshavet.Det finska miljöministeriets oljebekämpningsfartygHALLI användes sombasfartyg.Videofilmningar gjordes den 2 oktoberefter viss försening på grund av hårtväder.Vid sitt sammanträde i Åbo den 3–4oktober beslöt kommissionen att ytterligarevideofilmningar skulle göras medROV för att man skulle få en mer detaljeradbild av skadorna i bogvisirs- ochrampområdet. Dessa filmupptagningargjordes från det finska gränsbevakningsfartygetTURSAS den 9–10 oktober.8.3Bärgning av visiretVid sammanträdet i Åbo den 3–4 oktoberbeslöt kommissionen också att ettförsök skulle göras att lokalisera bogvisiret.Sökningen genomfördes av TUR-SAS, utrustad med en side-scan sonaroch ett lågfrekvens-ekolod. Det estniskakustbevakningsfartyget EVA-200, utrustatmed en side-scan sonar, deltog isökningen.Visiret påträffades den 18 oktober påN59°23,0', O21°39,2', omkring en nautiskmil väster om vraket. ROV-videoupptagningarbekräftade att det var detsökta visiret.Kommissionen beslöt att bogvisiretskulle bärgas och föras i land för attundersökas i detalj. Bärgningen skeddeden 12–19 november. Den svenska marinensminsvepare FURUSUND och denfinska sjöfartsstyrelsens isbrytare NORD-ICA deltog i arbetet.Bogvisiret bärgades den 18 november.Det fördes i land till Hangö i Finland.8.4DykarinsatsDen svenska regeringen beställde en dykarundersökningav vraket för att fastställai vilket skick fartygets inre befannsig och om det var möjligt att lyfta upphela vraket eller bärga enskilda offer. Ettprivat dykningsföretag fick svenska Sjöfartsverketsuppdrag att utföra detta arbete.Samma företag fick också uppdragetatt för kommissionens räkning göraen undersökning av bryggan och områdetkring bogen. Dykarnas undersökningkompletterades med ROV-filmningav vissa områden. Undersökningen genomfördesden 2–5 december 1994.estonia – slutrapport 119.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Dykarnas observationer och ROVundersökningarnadokumenterades påvideofilmer och i skriftliga rapporter. Vissadelar från visirinfästningarna hämtadesupp från vraket för undersökning. Deföljande avsnitten innehåller detaljeraderedovisningar av de fynd som gjorts påolika områden.Nedanstående objekt avlägsnades ochtogs upp till ytan:• En stålhylsa till däcksgångjärnsbussning,mest sannolikt den inre på styrbordssidan.• Alla tre fästöronen för bottenlåsanordningen.• Låsbulten för bottenlåset.• Ett brustet gångjärnsöra från rampensinre gångjärn på babordssidan.• Två distansringar av stål från det brustnarampgångjärnet.• En förvaringslåda för flytande nödradiosändare(EPIRB).• En GPS-mottagare.• En bärbar livbåtsradio.• En skeppsklocka.8.5Skador på vraketI den allmänna beskrivningen här ges ensummarisk redogörelse för skadorna påvisir- och rampinfästningarna. Dessa behandlasmer i detalj under punkt 8.6.8.5.1.Vrakets allmänna skickIngen annan yttre skada observerades påvraket än den på visiret och i områdetkring främre rampen. Fönsterpaneler varemellertid utpressade på flera ställen påinredningsdäcken och dörrar saknades iakterskotten på däck 5 och 7. En dörr ifrontskottet på däck 5 var öppen.8.5.2Yttre skador på skrovetDykar- och ROV-undersökningarna avvrakets bogparti påvisade vissa skador påinstallationerna i området kring bogen,se figur 8.1.Figur 8.1 Översikt över skadorna i bogområdet med hänvisningar till andra illustrationer.BrustetgångjärnstyrbordSlagmärkenBrustet gångjärn babordSlagmärken (8.16)Vridna ochbräckta delarSkrapmärkenUppslitetInslaget hålStoppvajrarlösgjordaRampensmanövercylindrarbrustnaUppslitet (8.2)SkadorSkrapmärkenUtslitetsidolåsörai sin försänkning(8.18)SkadorDjupa hack(8.12)BrustetSkadorUtslitetsidolåsöra i sinförsänkning(8.17)SlagskadorSkadadgummitätning(8.3)Brustna bottenlåsöron(8.13, 8.14)Rampens yttrebabordsgångjärn brustet(8.11)120 estonia – slutrapport.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 8.2 Skadat däck och frontskott framför öppningen förvisirmanövreringscylindern på babordssidan.Babord➔Föröver➔arna för visirets manövercylindrar ochföröver. Öppningarna fortsatte ett styckenedför frontskottet. Däcksskadorna varomfattande med ojämna brottytor, medanöppningen på babordssidan hade tämligenskarpskurna konturer (figur 8.2).Sidolåsöronen satt kvar i sina försänkningaroch var i ingrepp med låsbultarna.Bottenlåsbultens hylsa liksom stödbussningenvar bortsliten.Fästkonsolen för låsbultens sensorerföreföll vara oskadad. Sensorerna fannsinte på fästkonsolen men magneten varfortfarande fastgjord vid konsolen på låsbulten.Diverse skador på frontskottet påträffades,särskilt på dess nedre del.Det fanns olika skador på gummitätningarnaoch deras plattjärnsstöd påfrontskottet och – i omfattande grad – påförpiksdäcket (figur 8.3).Slagskador noterades på bordläggningskanternarunt förpiksdäcket och påisförstärkningen på bulbstäven. Diverseskrapmärken noterades på bulbstäven.○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 8.3 Avsliten gummitätning på förpiksdäckets styrbordssida.GummitätningDäckskantDäcksbeslagen för visirets gångjärnvar oskadade, med undantag för slagmärkenpå deras framsidor. Visirets parkeringsfästevar oskadat.Däcket var uppslitet från öppning-8.5.3Skador på visiretFigur 8.4 visar en översikt över skadornapå visiret.Visirets bordläggningsplåt hade enomfattande intryckningsskada på sinfront, något styrbord om centerlinjen(figur 8.5). Denna utgjorde fortsättningenav en djup intryckning och kraftigaskrapmärken längs stävskenan från visiretsbotten. Den djupa intryckningsskadanfortsatte med skrapmärken längs endel av visirets styrbordssida. Skadan innehöllomfattande färgmärken från fartygetsblå bottenfärg.Den massiva stävskenan var vikt inåtoch hade sprickor på flera ställen. Stävskenanhade lösgjorts från bordläggningsplåtengenom att svetsfogarna hadespruckit.Visirets botten var kraftigt slagen ochdeformerad (figur 8.6). Den var pressaduppåt i varierande grad upp till ca 0,5 mjämfört med sin ursprungliga form.Visirets inre lodräta skott hade intryckningaroch skrapmärken på babordssidan(figur 8.7).Den översta tvärbalken i visiret hadekraftiga slagmärken (figur 8.7). Övrigatvärbalkar hade mindre märken.estonia – slutrapport 121.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 8.4 Översikt över skadorna på visiret med hänvisningar till andra illustrationer.Visirets babordsgångjärn(8.21 och 8.22)Öron för manövercylindern(8.9)Rampinneslutning(8.7)Visirets styrbordsgångjärn(8.23 och 8.24)Inre skott(8.7)Tvärbalk(8.7)Babords manövercylinder(8.25 och 8.26)RelingsplåtFörsänkningför styrkonan(8.8)VisiretsdäckskantStyrbordsmanövercylinderSidolåsöra(8.19)Försänkning för styrkonan(8.20)Visirets botten(8.6)Visiröra(8.10)Manuella låsets fästöron(8.20)Sidolåsöra(8.20)○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 8.5 Skador på visirets front.Figur 8.6 Skador på visirets bottenkonstruktion.122 estonia – slutrapport.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 8.7 Slagmärken påbabordssidans inre skott, denöversta tvärbalken och rampensinneslutning på visirdäcket.Figur 8.9 Skrapmärken på styrbordssidan av fästöronen till babordsmanövercylinder.Figur 8.8 Skador på försänkningenför babordssidans styrkona.Figur 8.10 Visirörat för bottenlåset.estonia – slutrapport 123.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 8.11 Det brustna yttre gångjärnet på rampens babordssida,omgivet av trasor.TrasorGångjärn○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 8.12 Intryckningar på en balk på rampens undersida.Visirets akterskott hade olika skador.I synnerhet hade försänkningen för babordsstyrkona slitits helt upp i områdetunder försänkningen (figur 8.8). Vidarenoterades diverse slagmärken som härrördefrån hårda sammanstötningar mellanvisiret och skrovet i samband med enviss förskjutning av visiret mot styrbordoch uppåt.Båda sidolåsöronen hade slitits ut urvisirets skott och lämnat rektangulära håli skottplåten.Gångjärnsbussningarna i gångjärnsbalkarnasändar hade lossnat från balkarnassidoplåtar.Gångjärnsbalkarnas bottenplåtarhade stöt- och intryckningsmärken runtfästöronen för visirets manövercylindrar.Öronen för manövercylindrarna hadeskrapmärken på sina styrbordssidor (figur8.9).Visirörat för bottenlåset var sträcktoch förskjutet åt styrbord, och infästningenhade spruckit på babordssidan(figur 8.10)Rampinneslutningen på visirdäckethade intryckningsskador på babords insidaav dess aktra skott med böjda ochslagna bulbprofiler (figur 8.7).Gångjärnsarmarnas aktra kanter ochvisirets däcksplåt hade kraftiga slagmärken.Visirets relingsplåt längst akterut påstyrbordsidan ovanför däck 4 var utåtvikt.Manövercylindrarna, som lyfter visiret,hade slitits ur skrovet och hängdefortfarande kvar på visirets gångjärnsarmar.8.5.4Skador på rampenLastrampen vid bogen påträffades någotöppen, med ungefär en meters öppningupptill. Rampen inspekterades främst frånundersidan på grund av ovansidans begränsadeåtkomlighet.Babords två gångjärn vid rampensnedersta del var isärslitna (figur 8.11).Båda de hydrauliska manövercylindrarnaför rampen hade brustit i kolvstångsändarnashål, dvs. vid fästpunkterna på124 estonia – slutrapport.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 8.13 Brusten bottenlåsanordning.BultFöröver➔piksdäcket, hade lossnat från öronen pårampens båda sidor.Olika djupa intryckningar påträffadespå balkarna på undersidan av rampen,särskilt mot den nedre änden (figur8.12).Rampens babordsbalk var skadad påflera ställen, mest i den övre änden.Öronen för indragarkrokarna var vridna.Själva krokarna kunde inte besiktigasnärmare.De lådliknande fästena på rampenssidobalkar, som svarade mot bultarna pårampens sidolås, hade slitits upp, medundantag för det nedre på babords sida.Låsbultarna var i helt utskjutet läge, medundantag för den nedre på babordssidan,som bara var delvis utskjuten.ÖronKolvstång8.6Skador på visir- ochrampfästanordningarna○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 8.14 Brustna öron för bottenlåsanordningen, styrbords och imitten.rampen. Manövercylindrarna befann sigi delvis utdragen position, som när rampenär delvis öppen. Vajrarna, som skallhindra rampen från att falla ned på för-8.6.1Visirets bottenlåsAlla de tre fästöronen för bottenlåsanordningenhade brustit (figurerna 8.13 och8.14). Låsbulten (figur 8.15) satt fortfarandefast vid manövercylinderns kolvstångsom var krökt (figur 8.13). Resternaav fästöronen och låsbulten togs bortfrån vraket under dykarinsatsen för närmareundersökning.Det noterades att svetsfogarna mellanöronen och bulthylsan respektive stödbussningenhade brustit delvis i självasträngen och delvis i smältningszonen.Öronplåten hade brustit i sina tunnastesektioner, huvudsakligen i en riktningframåt-uppåt. De två öronen för bulthylsanvar vridna mot babordssidan.När låsbulten togs bort från manövercylindernskolvstång, var cylindern i fulltutskjutet, dvs. låst, läge. Kolvstången varböjd uppåt, bort från förpiksdäcket. Hydrauloljeslangarnavar anslutna. Bultenkontrollerades med avseende på förslitningoch deformering. Bulten var rak ochhade en diameter av ca 78 mm. Endast ensmärre diameteravvikelse uppmättes vidkontaktytan mellan bulten och visiretsöra. Ingen annan skada på bulten noterades.Bottenlåsets visiröra satt kvar på sinplats men var krökt cirka tio grader motstyrbord och den intilliggande struktu-estonia – slutrapport 125.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 8.15 Låsbult för bottenlåsanordningen.○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 8.16 Däcksbeslag för visirets gångjärn, babordssidan. En avskildgångjärnsbussning synlig nere på bilden.8.6.2Visirets sidolåsVisirets sidolåsöron förblev kvar på sinalåsbultar i försänkningarna i fartygetsfrontskott. Babordsörat hade roterat sålångt det kunde i försänkningen i enriktning som tydde på en initial uppåtriktadrörelse av infästningen. Styrbordsöratsundersida stack ut från försänkningen(figur 8.18), med endast en mindrerotation i samma riktning som babordsörat.Dykarna uppskattade speletmellan bultar och hål i låsöronen till ca10 mm. Öronen till det manuella låset påstyrbordssidan hade slagit in ett hål ifrontskottet alldeles ovanför styrbordssidolås.Sidolåsens öron hade avskiljts frånvisiret genom att visirplåten skjuvats avomkring infästningssvetsarna, vilket lämnatrektangulära öppningar i skottplåten(figurerna 8.19 och 8.20). Skadorna iskottplåten tydde på att öronen hadeslitits av i nedåtgående riktning akteröver.Längden på öronens underkant uppskattadestill ca 380 mm på grundval avlängden på de efterlämnade hålen i visiret.Öronens tjocklek bekräftades vara60 mm. Plåttjockleken på visirets akterskottbekräftades vara 8 mm.ren var deformerad och sprucken (figur8.10). Hålet i örat för låsbulten hade enursprunglig diameter på 85 mm, menefter olyckan hade hålet blivit ovalt meddimensioner i mitten på ca 83 x 95 mm.Sedan visiret hade förts i land togs visiröratbort.De bärgade komponenterna har undersöktsmed avseende på material, egenskapervid brottytor och deformationer.8.6.3Visirets gångjärnsarrangemangVisirets gångjärnsbeslag på däcket befannsunder ROV-observation och dykarundersökningarvara intakta medundantag för slagmärken på sidoplåtarna,huvudsakligen på deras övre delar,ovanför gångjärnens centrum (figur8.16). Gångjärnsaxlarna hade nästan heltfallit ut ur hylsorna och axlarnas styrbordsändarvilade mot räcket på däcket.Bussningen på babordsgångjärnets styrbordssidavar fortfarande fästad vid axeln,vilket framgår av figur 8.16 1 .Alla fyra hylsorna till gångjärnsbussningarnahade avskiljts från gångjärnsar-1Fel i den engelska texten där det står figur 8.20.Skall vara figur 8.16.126 estonia – slutrapport.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 8.17 Baksidan avbabordssidans låsöra.Figur 8.18 Baksidan avstyrbordssidans låsöra.marnas sidoöron. Brotten hade ägt rum ikälsvetsarna och örats kant som löperrunt den del av hylsan som vetter akterut.Svetsfogarna hade i allmänhet brustiti smältningszonerna vid antingen hylsaneller sidoöronen. Figurerna 8.21, 8.22,8.23 och 8.24 visar brustna öron tillgångjärnsbalkar på babords- och styrbordssidan.En bussningshylsa, med största sannolikhettill den inre bussningen på styrbordssidan,bärgades av dykarna och hardetaljundersökts. Gångjärnsbalkarnassidoöron har också tagits bort från visiretoch detaljundersökts.○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 8.19 Skada på grund avavskiljning av babords sidolåsöra.Det manuella låsets öron.○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 8.20 Skada på visiretsakterskott på styrbordssidan näradet avskilda sidolåsörat.8.6.4Visirets manöversystemManöversystemet för att lyfta visiret havereradegenom att den nedre fästplattformentill babords manövercylinderbrast och genom att styrbords manövercylindersträcktes ut helt, varefter fästplattformendrogs ut ur skrovet.Babords manövercylinder hittadesstängd, men visade tecken på att hasträckts ut med ca 0,4 m – att döma avskrapmärken på kolvstången (figur 8.25)som hade förblivit rak. Den nedre fästplattformenutgjorde en förstärkt sektionav däck 3, omgiven av vertikala,längsgående och tvärgående förstyvningar.Två bulbförstyvningar var monteradenedanför plattformen som en del av däcketsstruktur. En av dessa bulbförstyvningarvisade att en tidigare spricka hadereparerats nära dess infästning till detvertikala skottet. Plattformen – med enstorlek av ca 600 x 450 mm – drogs ut urskrovet genom skjuvning av plåten ochsvetsbrott (figur 8.26). Bulbförstyvningarnaavskiljdes från intilliggande skottpå grund av svetsbrott. Den gamla reparationenhade inte brustit. Brottytornavisar tecken på gamla sprickor längs enavsevärd del av deras längd.Styrbords manövercylinder havereradeförst genom att hydrauloljetätningarnarunt kolvstången brast, varigenomstången kunde sträckas ut helt. Kolvstångenböjdes i framåtgående riktningmed ca 30 grader. Den nedre fästplattfor-estonia – slutrapport 127.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 8.21 Brustnavisirgångjärnsöron påbabordssidan.○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 8.22 Brustet babordsöra tillvisirgångjärn på babordssidan.men drogs slutligen ut ur skrovet pågrund av skjuvbrott i plåten och bristningari svetsfogarna. En bit av det förligaskottet vid fästplattformen drogs ut urskrovet tillsammans med plattformen.Fästöronen till visirets däcksbalkaruppvisade hack och repor på förkant ochstyrbordssidans ytor (figur 8.9). Tätningsanordningenrunt omkring öppningarnai däcket för manövercylindrarna, beståendeav gummitätningar med plattjärnsstöd,var sammanpressad över störredelen av ytan, och en del färgmärkenvisade att gångjärnsarmarna hade varit ikontakt med däcksplåten.○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 8.23 Brustet babordsöra tillvisirgångjärn på styrbordssidan.○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 8.24 Brustet styrbordsöratill gångjärn på styrbordssidan.8.6.5Rampens fäst- ochlåsanordningarBabordssidans två gångjärn på rampensunderdel hade brustit på grund av dragbrotti de på rampen monterade öronen.Fästena till tapparna för de övre indragarkrokarnavar kraftigt vridna. Indragarkrokarnakunde inte besiktigas idetalj, men bekräftades vara i låst läge.De hydrauliska manövercylindrarna vari utsträckt (låst) läge.Tre av de fyra låsbultarna på rampsidornavar i utskjutet läge och de lådliknandeanslutningarna på rampens sidobalkarhade slitits upp. Babordssidansnedre låsbult var endast delvis utskjutenoch dess lådliknande anslutning var oskadad.8.6.6Övervakningsanordningar förvisir och rampSensorerna av magnettyp för bottenlåsetfanns inte på plats på sin fästbricka,enligt bilder från ROV- och dykarundersökningarna.Elkablarna, som varitanslutna till systemet, och kabeländarnavar synliga i området. Fästbrickan föreföllvara intakt eller eventuellt någotbakåtböjd. Inga andra tecken på mekaniskåverkan kunde iakttas på brickan.Bulthålen, med diametern 12 mm, för deursprungligen installerade mekaniskasensorerna var tomma. Det är inte helt128 estonia – slutrapport.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 8.25 Skrapmärken påkolvstången till visiretsmanövercylinder påbabordssidan.klart hur de magnetiska sensorerna hadevarit monterade på brickan.Den magnet som var en del av indikatorsystemetför bottenlåsets läge var efterolyckan synlig på sin fästbricka i låsbulten.Enligt information som inhämtatsfrån den eltekniker som installerade demagnetiska sensorerna i mitten av 1980-talet var de av typ Siemens 3SE6.Lägessensorerna för sidolåsöronenkunde inte inspekteras, men skadebildentyder på att låsanordningarna var ihelt stängt läge.8.7Inredningens skickFartygets inredning hade fått omfattandeskador till följd av kantringen och pågrund av det snabba vatteninflödet närfartyget sjönk. Under dykarinsatsen inspekteradesdock bara en del av inredningsutrymmet.All lös utrustning och diverse lösa○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 8.26 Nedre änden av visiretsmanövercylinder påbabordssidan.föremål hade glidit ned till de olika utrymmenasstyrbordssida och samlats där.Takpaneler och andra delar av inredningenhade också lossnat och samlatslängs styrbordssidan. I den förliga hälftenav inredningsdäcken hade skottenoch taken blivit mindre skadade ochmånga hyttdörrar var fortfarande stängda.Bildäcket undersöktes inte på grundav riskerna för dykarna som arbetade iområdet. Man vet därför inte om surrningarnahade kunnat hålla lastbilarnapå plats.8.8Observationer på brygganBryggan, som var på däck 9, undersöktesav dykarna främst för att de skullesamla in instrument och annat materialför utredningen av olyckan samt för attbestämma instrumentens och reglagenslägen. Det var svårt att inspektera brygganpå grund av den dåliga sikten, detstora vertikala djupet inne i den kantradebryggan och frånvaron av föremålsom dykarna kunde klättra på. Underdenna inspektion såg dykarna tre dödapersoner. En låg nära dörren till detöppna däcket och en i karthytten. Dentredje sågs på styrbords bryggvinge aven dykare som ramlade ned till bryggvingenoch stötte på den döde av entillfällighet.En stor mängd utrustning hade fallitned till styrbords bryggvinge, som varkrossad mot havsbottnen. Bryggvingenkunde inte inspekteras på grund av dyoch anhopning av lösa föremål samt avsäkerhetsskäl.På manöverpanelen på babords bryggvingevar reglagespaken för babordsmotorni fullt backläge och reglaget för styrbordsmotorni 10–20% framåtläge. Motsvarandeindikatorer för propellerstigningenvisade 100% framåt. På huvudmanöverpanelenvar babordsmotornsreglagespak i ca 50% backläge och styrbordsreglageti 95% backläge, medanbåda stigningsindikatorerna visade mellan50% och 55% fram. Enligt informationfrån leverantören, KAMEWA AB,skulle samtliga indikatorer återgå till nollvid elavbrott, oberoende av den faktiskastigningen.Navigationsdatorn – med loggfunktionsom skulle kunna ge detaljinformationom resans sista del – hittades inte. EnGPS-mottagare bärgades, men ingen informationkunde inhämtas från den. Ingenannan information kunde inhämtasfrån navigationsutrustningen.Radiostationens klocka i karthyttenvisade 23.35 UTC. En annan klockamonterad på bryggans akterkantskottvisade 02.12.EPIRB-behållarna spårades på toppbrygganoch en bärgades. De var bådaöppna och tomma.8.9DödsofferSammanlagt 852 människor miste livet iolyckan. Av dem dog en person på sjuk-estonia – slutrapport 129.

hus och 92 påträffades i vattnet och iflottar under räddningsinsatsen och deföljande dagarna. Inga offer påträffadespå havsbottnen runt vraket eller på vraketsyttre delar under dykarundersökningarna.Två döda har senare hittats iFinska viken – en av dem i öppna havetoch en på Estlands kust. Fortfarandesaknas 757 personer.Undersökningen av fartygets innandömeomfattade endast en del av helautrymmet och var väsentligen begränsadtill allmänna utrymmen och hytter längsvrakets babordssida. Omkring 130 offer,däribland de på bryggan, observerades iolika utrymmen. Många offer på olikaställen hade flytvästarna på. De delar avfartyget som inspekterats av dykarna ochde platser där offer iakttagits visas i figur8.27.På däck 8 undersöktes babordssidanshytter akterut, babords aktergångoch akterdelen av befälsmässen. Ingaoffer sågs men större delen av inredningen,däribland hytter och skiljeväggar,hade störtat samman vilket gjordesikten dålig.På däck 7 inspekterades hytterna påbabordssidan i midskeppssektionen genomfönstren. Sikten var begränsad pågrund av flytande föremål, men tolvoffer sågs i fyra hytter. Huvudtrappan,delar av styrbordsgången i midskeppssektionenoch aktertrappan inspekteradesinifrån. Huvudtrappans styrbordssidavar blockerad av lösa föremål, vilketomöjliggjorde inspektion, men manfann nedhängande tampar som var fastgjordapå det öppna däck 7. Ett offerpåträffades i huvudtrappan. En styrbordshyttinspekterades och befannstom. I aktertrappan hängde en livbåtslejdarefrån däck 7 till däck 6.På däck 6 inspekterades trappuppgångenlängst förut på babordssidan, därmånga offer påträffades. Hela styrbordssidanav denna trappa var full av lösaföremål. Sex offer hittades i babordssidansgång i den förliga sektionen och iden tvärgående gången. I sju hytter sominspekterades i detta område hittadesinga offer. Två offer påträffades i danssalongennära scenen och ytterligare nio iBaltic Bar. Högar av lösa föremål omöjliggjordeinspektion av styrbordssidan. Ihuvudtrappan kunde inga offer ses, menmånga lösa föremål hade ansamlats påstyrbordssidan. Aktra trappan och denintilliggande sittsalongen inspekterades.I salongen hittades tre offer och ytterligarefem nära trappan. Fyra hytter inspekteradesfrån utsidan. De innehöll ingaoffer.På däck 5 inspekterades trappan längstförut på babordssidan genom fönstrenoch den innehöll många offer även pådenna nivå. Motsvarande trappa på styrbordssidaninspekterades också och befannstom. Angränsande hytter och gångarvar också tomma. Alla utåt vettande hytterpå babordssidan i den förliga sektioneninspekterades genom fönstren. Ingenav dessa föreföll innehålla några offer,även om sikten var dålig på grund avflytande föremål. I gången utanför dessahytter sågs dock åtta offer. Dykarna togsig även in i butiksområdet midskepps.Många varor hade hopats i högar eller flötomkring och tre offer sågs i det begränsadeområde som kunde inspekteras. Trappanoch den intilliggande hallen akterutinspekterades också. Två offer hittades.Innertaket hade emellertid kollapsat pådetta däck vilket omöjliggjorde ytterligarebesiktning. Cafeterian inspekteradesfrån fönstren akterut och från insidan ombabord där två offer sågs.På däck 4 inspekterade dykarna utrymmenagenom alla fönster på babordssidan.Sikten var ibland dålig, men treoffer kunde ses inuti hytter och ett i NightClub. Två förut belägna hytter i dettaområde, en yttre och en inre, innehöll tvårespektive tre offer, och i gången fanns tretill. I huvudtrappan räknade dykarna 35offer, men dykarna har uppgett att detfaktiska antalet offer i detta område varmycket högre.På däck 1 gick dykarna in i tio hytteri den längst förut belägna delen av hyttavdelningen.Inga offer påträffades ochhytterna föreföll inte ha varit använda.Längre akterut sågs två offer i en gång ochi sex inspekterade hytter i detta områdesågs sammanlagt fyra offer i tre av hytterna.8.10LivräddningsutrustningEfter olyckan drev livbåtar, flottar ochflytvästar från ESTONIA mot den estniskakusten i ostsydostlig riktning och bärgadesav fartyg och av folk på stranden.En livbåt iakttogs på vraket, fortfarandefast i sina dävertar. De övriga niolivbåtarna var lösgjorda och bärgadesfrån havet. Från en av dem hittades dockbara två små delar. Man-över-bord-båten(MOB-båten) hittades drivande utanförHangö på den finska kusten.Av flottarna har 52 av de 63 påträffats.Två av dem var inte uppblåsta. En flottehittades av en rysk helikopter, 21 hittadespå den estniska kusten, och restenbärgades av fartyg i området.Tio flottar, som tillhörde fartyg somdeltog i söknings- och räddningsarbetet,hittades, liksom tre som hade sjösatts avsvenska räddningshelikoptrar. Även enrysktillverkad flotte, som använts för utbildningombord på ESTONIA, bärgades.I allmänhet har det inte varit möjligtatt fastställa vilka flottar som använts avöverlevande eller döda från olyckan.Tekniska experter från den finskapolisen har undersökt all bärgad livräddningsutrustningoch hittat en del skador.Särskilt vad gäller flottarna bör det påpekasatt de observerade skadorna medstörsta sannolikhet vållades när utrustningenbärgades eller spolades i land.8.11Nödradiosändarna (EPIRB)De flytande nödradiosändarna påträffadestillsammans med några flottar ochflytvästar den 2 oktober 1994 av tvåestniska fiskefartyg i närheten av Dirhamipå Estlands nordkust. Sändarna varavstängda när de hittades.Den 28 december 1994 testades nödradiosändarnaav de finska experterna.De befanns vara i fullt funktionsdugligtskick när de kopplats på.Den 24 januari 1995 aktiverades bådanödradiosändarna ombord på den est-130 estonia – slutrapport.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 8.27 Dykarnas observationer av dödsoffer.Grön färg markerar dykarnas rörelser och inspektioner av fartygets innanmäte, både utifrån genom fönster ochinifrån. Röda cirklar och ovaler visar ungefär var man observerade offer. Vita siffror anger antalet offer på varjeställe. Vita kryss anger ospecificerat antal offer, t.ex. där dörringångar var blockerade och därigenom hindradedykarna från att ta sig in.estonia – slutrapport 131.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 8.27 (fortsättning)132 estonia – slutrapport.

niska isbrytaren TARMO och de fungeradeutan uppehåll i fyra timmar. Enligtden ryska kontrollcentralen COSPAS –vars ansvarsområde inbegriper de estniskafarvattnen – sände nödradiosändarnaut signalen på normalt sätt under helatestperioden.8.12Andra observationerPropellerstigningen observerades varanästan i läge noll och rodren i dikt styrbordsläge.Den enda vattentäta dörren pådäck 1 som dykarna kunde inspekteravar stängd.Öglebultarna till de manuella visirlåsenvar i öppet läge enligt ROV-undersökningen.Öronen till det manuella låsetpå visirets styrbordssida var kraftigtvridna på grund av slag mot fartygetsfrontskott.Vissa avvikelser noterades mellan visiretsstruktur såsom det såg ut efterbärgningen, och tillverkningsritningarna,t.ex.:På visirets bottenplåt saknades tvålängsgående plattjärn och tillhörandetvärskeppsbrickor. Inga tecken på att sådanaplattjärn hade installerats kundeses.Det lägsta stråket till stävskensplåtenvar bara svetsat uppifrån (reparerat områdeefter isskada).En bricka på akterskottet på babordssidanmellan stringer 2 och 3 hade byttsut, med defekter i den nya svetsfogen.En bricka saknades där akterskottetmöter skrov- ock däcksbordläggningenpå babordssidan. Skärmärken tydde påatt den hade avlägsnats.Nedre kanten på visirets bottenlåsöraavvek från formen på ritningen genomatt dess främre hörn avlägsnats med skärbrännare.Däcksbeslagen till det installeradegångjärnsarrangemanget avvek avsevärtfrån tillverkningsritningen.Efter olyckan har man fått veta att enstudent, som arbetade tillfälligt i ett underhållsarbetslagombord, i augusti 1994hade observerat men inte rapporteratvissa sprickor i kälsvetsarna mellan gångjärnsbalkarnassidoplåtar och gångjärnsbussningarna.Sprickorna fanns i dennedre delen av svetsfogarna på den sidasom vetter mot däcksbeslagen. En sprickaca 100 mm lång och en kortare sprickaiakttogs i styrbords gångjärnsöron. En ca60 mm lång spricka iakttogs i ett öra påbabordssidans gångjärn. Sprickorna fannsinom ett område som inte var synligt närvisiret var stängt.Den finska polisen har tagit flera färgproverfrån visirets insida. Stickprovsanalysermed TLC (tunnskiktskromatografi)och LC (vätskekromatografi) röjde ingaspår av sprängämnen.estonia – slutrapport 133.


DEL 2 ANKNYTANDE FAKTAestonia – slutrapport 135.


KAPITEL 9Internationellakonventioner,lagstiftning,föreskrifter ochsamverkan9.1Internationellasamarbetsformer ochkonventionerSjöfart är en internationell verksamhetoch samarbetet för att främja säkerhetoch enhetlighet har pågått länge. En meromfattande internationell samverkan växtedock fram först efter Förenta nationernasbeslut att inrätta Mellanstatliga rådgivandesjöfartsorganisationen (Inter-GovernmentalMaritime Consultative Organisation,IMCO). Organisationens förstaarbetsmöte hölls år 1959.Organisationens befogenheter utökadesår 1982 och dess namn ändrades tillInternationella sjöfartsorganisationen (InternationalMaritime Organisation, IMO).IMO har sitt permanenta administrativakontor i London och bestod i september1994 av 149 medlemsstater.Högsta instans i IMO är dess församlingsom sammanträder en gång vartannatår. Ett råd sammanträder normalt tvågånger om året. Rådet fungerar som IMO:sexekutiva organ och består av 32 utvaldamedlemsstater. IMO är en teknisk organisationoch större delen av dess arbeteutförs i ett antal kommittéer och utskott.Organisationens uppbyggnad ändras allteftersomnya behov uppstår.Organisationens två viktigaste tekniskaenheter är Sjösäkerhetskommittén(Maritime Safety Committee, MSC) ochKommittén till skydd för den marinamiljön (Marine Environment ProtectionCommittee, MEPC).MSC, som ansvarar för alla säkerhetsärendenutom föroreningar av havsmiljön,har följande utskott som vart och etthar sitt särskilda kompetensområde:• Fartygskonstruktion och fartygsutrustning• Stabilitet och lastlinjer samt fiskefartygssäkerhet• Brandskydd• Navigeringssäkerhet• Flytande laster och gaser i bulk• Farligt gods i fast form och i containrar• Normer för utbildning och vakthållning• Flaggstaternas regelanpassning• Radiokommunikation och räddningsinsatser.MSC:s arbete kan i huvudsak beskrivasgenom dess målsättning att utveckla ochförbättra en rad internationella konventionerpå sjösäkerhetsområdet. Resultatetåterspeglas bl.a. i Internationella sjösäkerhetskonventionen(InternationalConvention for the Safety of Life at Sea,SOLAS), Internationella lastlinjekonventionen(International Convention on LoadLines, ILLC), Internationella konventionenom normer för sjöfolks utbildning,certifiering och vakthållning (InternationalConvention on Standards of Training,Certification and Watchkeeping forSeafarers, STCW), Konventionen om internationellasjövägsregler till förhindrandeav kollisioner till sjöss (Conventionon the International Regulations for PreventingCollisions at Sea, COLREG) ochInternationella skeppsmätningskonventionen(International Convention on TonnageMeasurement of Ships).Konventionerna träder i kraft när dehar ratificerats antingen av ett visst antalfördragsslutande stater eller av fördragsslutandestater med ett sammantaget handelstonnagesom inte understiger en vissprocentandel av världshandelsflottansbruttotonnage.Flertalet konventioner utvecklas kontinuerligtoch uppdateras genom tilläggallteftersom arbetet inom IMO framskrider.Nya frågor som påkallar uppmärksamhettas upp så snart de fördragsslutandestaterna anser det lämpligt. Tilläggtill tekniska krav och föreskrifter träder ikraft automatiskt efter en viss tid och ärbindande för stater som har ratificeratsjälva konventionen. Ett antal minimistandarder,vägledningar, tolkningar ochandra rekommendationer utfärdas somförsamlingsresolutioner (Assembly Resolutions).Dessa rekommenderas förgenomförande men är inte bindande förmedlemsstaterna, om inte konventionenstexter uttryckligen hänvisar till dem.1960 års SOLAS-konvention – denestonia – slutrapport 137.

första som antogs under IMCO:s auspicier– trädde i kraft år 1965. Den ersattetidigare konventioner från åren 1914,1929 och 1948. Den nu gällande versionenantogs år 1974 och trädde i kraft år1980. Konventionen har ändrats och fortsätteratt ändras och förses med tillägg.Två protokoll (1978 och 1988) har antagitsmed anledning av de ökade säkerhetskravenoch den tekniska utvecklingen.Ändringar som gjordes år 1988, kändasom ”SOLAS 90”, höjde kraven såvittavsåg skadestabilitet för nya passagerarfartygoch år 1992 utsträcktes liknandekrav till att gälla även för existerandepassagerarfartyg.IMO-konventioner har i allmänhetinte någon retroaktiv verkan och de kravsom gäller för ett fartyg är därför de somvar i kraft när fartyget byggdes. På senareår har emellertid vissa bestämmelser gjortsretroaktivt tillämpliga för existerande fartyg.Problem som sammanhänger med hurvissa medlemsstater faktiskt genomföroch tillämpar IMO:s instrument har uppmärksammatsav organisationen. Ett särskiltutskott för flaggstaternas regelanpassninghar tillsatts i syfte att utvecklametoder att säkerställa att konventionernaoch andra relevanta instrument efterlevs.Under intryck av ESTONIA-olyckanoch på initiativ av IMO:s generalsekreteraretillsattes i december 1994 en expertpanelunder överinseende av en styrandekommitté, som stod öppen för alla medlemsstateroch berörda internationellaorganisationer. Panelens uppgift var attgöra en översyn av alla säkerhetsaspekterpå ro-ro fartyg och underrätta MSC omvilka åtgärder som eventuellt behövdevidtas (kapitel 19).Telekommunikationer till sjöss styrsav regler och föreskrifter som utfärdas avett annat FN-organ, Internationella telekommunikationsunionen(InternationalTelecommunication Union, ITU). ITUsamordnar det världsomspännande telenätetoch teletjänsterna och ansvarar förfastställande av standarder för alla slag avtelekommunikationer. En kommitté inomITU handlägger alla frågor som sammanhängermed radiokommunikationer, däriblandtilldelning av frekvenser och dentekniska utrustningen för radiotrafik tillsjöss. Kommittén fastställer standarderför de prestanda som maritim sjöradioutrustningskall ha och föreskrifter för utfärdandeav certifikat 1 för personal påradiostationer till sjöss och i land. ITUger ut de internationella radioföreskrifternaoch ett flertal maritima radiopublikationer,t.ex. listan över kuststationer,listan över fartygsstationer samt listanöver radiopejl- och specialtjänststationer.En annan FN-organisation, Internationellaarbetsorganisationen (InternationalLabour Organisation, ILO), handläggervissa frågor i anslutning till sjöfarten,t.ex. besättningarnas utrymmen, arbetsförhållandenoch hälsa.Även EU-kommissionen har vidtagitåtgärder för att höja säkerheten till sjöss,främst genom att anmoda sina medlemsstateratt vara aktivare i IMO:s arbete förhögre säkerhetsnivåer, krav på utökadhamnstatskontroll och andra ansträngningarför att minska antalet olyckor somberor på mänskliga misstag.Organisationen för ekonomisk samverkanoch utveckling (Organisation forEconomic Cooperation and Development,OECD) har uttryckt oro för säkerhetentill sjöss och har också betonat attfartygen måste uppfylla internationellabestämmelser. Med utgångspunkt i att deekonomiska förhållandena skall vara likvärdigaanses det oacceptabelt att förtransporter använda undermåliga fartyg,eftersom det leder till snedvridning avkonkurrensen.Regional samverkan mellan Östersjöländernaledde till Helsingfors-konventionenom skydd av Östersjöregionensmarina miljö, HELCOM 1974, somträdde i kraft år 1982. Vad gäller sjöfartenär konventionen dock endast bindandeför fartyg som för Östersjöländernas flaggor.IMO har utfärdat en rekommendationatt denna konvention också bör efterlevasav andra nationers fartyg.Ett avtal om hamnstatskontroll, dets.k. Paris-avtalet (Paris Memorandum ofUnderstanding, MOU), slöts år 1980mellan sjöfartsmyndigheterna i 14 europeiskastater och trädde i kraft år 1982.Detta avtal innehåller regler om hamnstatskontrollsom syftar till att, utan flaggdiskriminering,tillse att utländska handelsfartygsom anlöper en medlemsstatshamnar uppfyller gällande krav. MOUkräver bl.a. att en medlemsstat årligengenomför inspektioner motsvarande totalt25 procent av det uppskattade antaletutländska handelsfartyg som anlöper desshamnar under en tolvmånadersperiod.Sådana inspektioner består främst av ettbesök ombord för att kontrollera aktuellacertifikat och dokument och, i tveksammafall, genomförande av en mer detaljeradinspektion.Liknande avtal har senare antagitsäven i andra regioner. IMO:s församlingsresolutionA787(19) rekommenderarbl.a. att medlemsstaterna i hamnstatskontrollernaockså inbegriper operativakontroller av besättningens kompetens.9.2Nationellsjöfartsadministrationoch lagstiftningFörenta nationernas konferens om sjörätten(United Nations Conference onthe Law of the Sea, UNCLOS) har slagitfast att flaggstaten har huvudansvaret förgenomförande av den lagstiftning somgaranterar dess fartygs säkerhet. Ländersom har ratificerat en konvention är skyldigaatt införa konventionens bestämmelseri sin egen nationella lagstiftningeller vidta likvärdiga åtgärder. En delländer har lagt till krav som går längre änkonventionens. Den allmänna filosofinär dock att minimikraven bör vara till-1Fel i den engelska texten där det står ”... utfärdar certifikat”. Skall vara ”...föreskrifter för utfärdande av certifikat”.138 estonia – slutrapport.

äckligt stränga för att kunna godtas ihela världen. Ett lands nationella rättsreglergäller endast för fartyg som för detlandets flagga.Normalt tillåter konventioner administrationeni en stat att delegera vissa ikonventionen föreskrivna uppgifter tillbehöriga organisationer, vanligen klassningssällskap.Ansvaret för att fartygetuppfyller konventionens bestämmelservilar icke desto mindre helt och hållet påden statliga tillsynsmyndighet på varsvägnar organisationerna handlar.Den estniska administrationenDet estniska sjöfartsverket har fyra avdelningar:Allmänna avdelningen, Sjösäkerhetsavdelningen,Kustbevakningsavdelningen(t.o.m. den 17 april 1995) samtFyr- och hydrografiavdelningen.Sjösäkerhetsavdelningen består avfartygssektionen med två servicefunktioner,Fartygskontroll och Lotstjänst.Fartygskontrollfunktionen, som inrättadesi april 1994, består av åtta sektioner:Navigerings- och kommunikationssektionen,Tekniska sektionen ochsex Hamnkaptenssektioner (fem för kustenoch en för inre vattenvägar). Lotstjänstenansvarar för lotsning på inrevatten.Kustbevakningsavdelningens huvuduppgifterär att söka efter och räddamänniskor till sjöss, lokalisera och bekämpaföroreningar till sjöss, övervakaavsiktligt utnyttjande av estniska vattenoch övervaka fartygens säkerhet.Fartygssektionen ansvarar för underhålletav det estniska sjöfartsverkets fartyg.Sjöfartsverket har bemyndigat sexklassningssällskap, alla medlemmar avIACS (angående IACS, se 9.3), att genomföraföreskrivna besiktningar enligtSOLAS-, MARPOL-, lastlinje-, skeppsmätnings-och COLREG-konventionernaoch att utfärda tillhörande certifikat.Den finska administrationenDen finska sjöfartsstyrelsen består av encentralförvaltning och fyra sjöfartsdistrikt.Sjöfartsstyrelsen är ett oberoendeorgan som är underställt trafikministeriet.Centralförvaltningen är uppdelad ifem avdelningar, av vilka en är sjöfartsavdelningen.Sjöfartsavdelningen övervakar att fartygenbyggs, utrustas, bemannas och drivspå riktigt sätt. Avdelningen handhar ärendensom gäller internationell samverkanmed avseende på fartygssäkerhet ochmiljöföroreningar till sjöss.Avdelningen är indelad i en sjöfartsinspektionsbyråoch en fartygstekniskbyrå. Sjöfartsinspektionsbyrån handläggerfrågor som gäller sjömäns behörighet,bemanning, livräddnings-, navigerings-och radioutrustning. Fartygstekniskabyrån handlägger frågor som gällerkonstruktionssäkerhet, stabilitet, lastlinjer,brandsäkerhet, skeppsmätning, farligtgods och förebyggande av miljöföroreningar.Avdelningen består av 35 personer.Det finns 25 inspektörer, organiseradei fyra distrikt, för besiktning av finskflaggadefartyg och för hamnstatskontrollav utländska fartyg.Finland har bemyndigat fyra klassningssällskap,som är anslutna till IACS,att genomföra besiktningar med avseendepå efterlevnad av SOLAS-, MARPOLochlastlinjekonventionerna.Den svenska administrationenDet svenska sjöfartsverket har sitt huvudkontori Norrköping och består avsex avdelningar, av vilka Sjöfartsinspektionenär en.Sjöfartsinspektionen leds av en sjösäkerhetsdirektör,utnämnd av regeringen.Av de ca 140 anställda arbetar knappthälften på huvudkontoret och övriga ärfördelade mellan de regionala inspektionsområdenaoch Rotterdamkontoret.Vid tiden för ESTONIA-olyckan varSjöfartsinspektionen vid huvudkontoretuppdelad i fyra sektioner: fartygstekniskasektionen, fartygsoperativa sektionen,utredningssektionen och planeringssektionen.Ett internationellt sekretariat inomSjöfartsinspektionen handlägger internationellaangelägenheter som gäller säkerhetoch förebyggande av föroreningar avden marina miljön, däribland samordningav Sveriges deltagande i IMO:s arbete.Organisationen har senare byggts utmed en miljösektion och en kvalitetsstab.Inspektioner och därmed sammanhängandearbete har i stor utsträckningdelegerats till de regionala inspektionsområdena.Sjöfartsverket har bemyndigat femklassningssällskap, medlemmar av IACS,att genomföra besiktningar och inspektionersom föreskrivs i SOLAS-, lastlinjeochMARPOL-konventionerna. Rätten attutfärda certifikat har i några fall delegeratstill klassningssällskap och i andra fallbehållits av Sjöfartsverket.Ett fartygs befälhavare är enligt lagskyldig att rapportera olyckstillbud påett standardiserat formulär till utredningssektionenvid Sjöfartsinspektionen.9.3KlassningssällskapDet första klassningssällskapet bildades imitten av 1700-talet för att ge försäkringsgivarnaobjektiv information om ivilket skick de fartyg som skulle försäkrasbefann sig. Flera andra klassningssällskapbildades i början av 1800-talet.Huvuduppgiften för ett klassningssällskapär att utföra oberoende besiktningaroch inspektioner. Ett klassningssällskapanlitas för ett visst fartyg avrederiet från konstruktionsstadiet, överbyggnadsfasen och senare under fartygetshela existens. I allmänhet kräverförsäkringsbolagen att klassning utförsav ett erkänt sällskap. Ett klassningssällskapskrav, som gäller när ett fartygbyggs, äger i regel tillämpning på fartygetunder hela dess livslängd. Nya kravhar inte tillämpats retroaktivt även omvissa steg i den riktningen har tagits påsenare tid.Klassningssällskapen är i regel organiseradesom icke vinstgivande organisationeroch debiterar skeppsvarven ochrederierna för sina tjänster till självkostnadspris.Ett klassningssällskap utföroberoende forskning om fartygs konstruktionoch säkerhet för framtagningav lämpliga regler.estonia – slutrapport 139.

Beroende på resurser, kompetens ochinternationell täckning är klassningssällskapenockså verksamma med att försjöfartsmyndigheternas räkning genomförade i de olika internationella konventionernaföreskrivna besiktningarna.Detta sker med stöd av mellan ifrågavarandetillsynsmyndighet och klassningssällskapingångna avtal som definierar ivilken utsträckning delegering sker ochvem som utfärdar certifikat.De elva större klassningssällskapenhar en samarbetsorganisation, InternationalAssociation of Classification Societies(IACS), som samordnar sällskapenspolicy, organiserar utbyte av erfarenheteroch tekniskt kunnande samt ger ut enhetligarekommendationer för vilkenstandard som skall gälla i väsentliga tekniskafrågor. Bureau Veritas är en av IACSmedlemmarna.Det finns flera andra,nationella klassningssällskap, som inteär medlemmar i IACS och som inte uppfyllerkraven för sådant medlemsskap.Klassningssällskapen har ibland, särskilti början av nittiotalet, kritiseratsmed avseende på kvaliteten och objektiviteteni det arbete som de utför. IACS hardärför tagit fram ett kvalitetssäkringsförfarandesom alla medlemssällskapenmåste följa. Enskilda klassningssällskaphar också infört omfattande internutbildningoch vidareutvecklat arbetsrutinernaför att effektivisera sitt arbete.9.4Förhållandet mellanrederi, varv,tillsynsmyndighet ochklassningssällskapFartyg har traditionellt byggts i nära samarbetemellan rederiet, varvet, flaggstatenstillsynsmyndighet och klassningssällskapet.Innan ett fartygsbyggnadskontraktundertecknas tas en översiktligspecifikation fram av rederiet eller varveteller av båda parter tillsammans. Närkontraktet har tecknats, utarbetar parternaen detaljerad byggnadsspecifikationtillsammans. Denna specifikation är tillräckligtdetaljerad för att innehålla nybyggetsalla väsentliga karaktäristika, menär ännu tillräckligt flexibel för att varvetskall kunna välja praktiska konstruktionslösningar.Varvet gör ritningar för nybygget. Deviktigare ritningarna granskas av klassningssällskapetför kontroll av att de överensstämmermed sällskapets krav och –när så är tillämpligt med stöd av bemyndigande– internationella konventioner.Rederiet har rätt att granska alla ritningarsom det kan ha intresse av. Ändringar avritningarna görs ofta under detta arbete.Det resulterar till slut i att ritningarnagodkänns av rederiet och klassningssällskapet.Ritningar med detaljerade uppgifterom säkerhet och bostadsstandard måstei regel också godkännas av tillsynsmyndigheteni flaggstaten.Varvet bygger fartyget i enlighet medde godkända ritningarna. På grund av ettstort fartygs komplexitet och det faktumatt oftast bara ett enda fartyg skall byggasenligt de aktuella ritningarna, görs i praktikeninte ritningar för varje enskild detalj.Några detaljer lämnas därför ofta tillvarvets yrkeskunnande och klassningssällskapetsoch rederiets inspektion.I klassningssällskapets uppdrag underbyggnadsskedet ingår normalt ävenatt inspektera viktigare underentreprenörersprodukter i deras tillverkningsanläggningar.Inspektionsverksamheten påvarvet omfattar allmän okulärbesiktningav allt väsentligt arbete för kontroll av attdet överensstämmer med godkända ritningaroch detaljerad inspektion ellericke-destruktiv provning av komponentersom måste undersökas på sådant sätt.Inspektören på varvet är klassningssällskapetsrepresentant. Inspektörens uppgiftär att förvissa sig om att fartyget byggsenligt gällande regler, men normalt kanhan inte utföra detaljgranskningar av varjeliten del av fartyget. Ansvaret för fullgottyrkeskunnande och överensstämmelsemed godkända planer och ritningar åvilarfortfarande varvet.Rederiet får ha sina egna inspektöreroch har ofta större inspektionskapacitetför ett visst nybygge än vad klassningssällskapethar. Rederiets inspektörer genomförofta en detaljerad besiktning avarbetet och kontrollerar också områdendär klassningssällskapet inte ställer preciseradekrav. I rederiets inspektionsgruppingår ofta befälhavaren respektivemaskinchefen på fartyget efter leveransen.När fartyget är färdigbyggt, görs provtill sjöss i enlighet med ett program somöverenskommits mellan varvet, rederietoch klassningssällskapet. Efter godkändprovtur och eventuella kompletterandearbeten överlämnas fartyget till rederiet.Varvet har nära kontakt med fartygetunder den därefter följande garantiperiodensom i regel är ett år.Klassningssällskapet följer noga fartygetenligt sina bestämmelser och praxis.Arbetet delas ofta upp på årliga andelarpå basis av ett rullande schema påhögst fem år. De årliga översynerna görsi samband med den årliga dockningen avfartyg, för vilka det råder krav på ensådan periodicitet, eller i anslutning tillundervattensbesiktningar av fartyget tillsjöss i de fall där ett sådant förfarande hargodkänts.Samarbetet mellan klassningssällskapetoch rederiet är kommersiellt, avsettatt hjälpa rederiet att få ett fartyg av godkvalitet och att under fartygets livstidvisa att i reglerna stipulerad standardupprätthålls.9.5HERALD OF FREEENTERPRISE-olyckansbetydelse för utvecklingenav säkerhetsföreskrifternaÅr 1987 kantrade och förliste ro-ro passagerarfärjanHERALD OF FREE EN-TERPRISE strax utanför hamnen i Zeebruggei Belgien med många dödsoffersom följd. Fartyget hade lämnat hamnenmed bogportarna öppna. När fartygetökade farten, blev bogsvallet högre änfribordet och vatten började strömma inpå nedre bildäck genom de öppna bogportarna.På mindre än två minuter hademinst 500 ton vatten samlats på bildäckoch fartyget kantrade.140 estonia – slutrapport.

Även om ro-ro fartyg hade gått förloradeföre katastrofen med HERALD OFFREE ENTERPRISE, riktade denna olyckaåterigen uppmärksamheten mot behovetav att förbättra ro-ro fartygens säkerhet.Problemen med sådana fartygs bristfälligastabilitet när de skadats var kändalångt tidigare, men behovet av praktiskaoch effektiva transporter synes ha fåttföreträde framför säkerhetsaspekterna.HERALD OF FREE ENTERPRISEolyckanutlöste en intensiv internationelldiskussion om alla aspekter på ro-ro fartygenssäkerhet. Förbättrade standarderför skadestabilitet avseende existerandefartyg föreslogs i syfte att introduceradem internationellt via IMO:s konventionssystem.I diskussionen ansågs i allmänhet detstora öppna bildäcket nära vattenlinjenvara huvudproblemet med avseende påskadestabiliteten i ro-ro färjornas konstruktion.Om bildäcksutrymmet intelängre är vattentätt, kan ogynnsammaomständigheter medföra vatteninströmningpå bildäck. Vattnet kan flöda frittöver det öppna däcket och stora, friavätskeytor uppstår snabbt, med stabilitetsförlustoch slagsida som följd. Närfartyget krängt, reduceras den fria vätskeytanoch viss stabilitet återfås, menvanligen räcker det med en liten slagsidaför att bildäcket skall komma under vattenytan.Det föreligger stor risk för ensuccessivt ökande vattenfyllning och föratt slagsidan snabbt utvecklas till kantring.Kollisionsrisken ansågs som det allvarligastehotet mot bildäcksutrymmetsvattentäta skydd även om ro-ro fartygstatistiskt sett hade varit inblandade i fåkollisioner. Man räknade upp åtskilligaandra orsaker som kan äventyra den vattentätakonstruktionen, däribland skadortill följd av vågkrafterna. Forskningeninriktades mot att ta fram data till stödvid utarbetande av nya standarder för roropassagerarfärjors skadestabilitet, ävenandra områden studerades. Såvitt kommissionenvet ägnades mycket liten uppmärksamhetåt vågkrafternas inverkanpå bogportar och låsanordningarnas hållfasthet.En av huvudpunkterna som framkomur diskussionerna efter olyckan medHERALD OF FREE ENTERPRISE var demycket blygsamma formella kraven påpassagerarfartygs skadestabilitet i vattenfyllningensslutskede. Ett skadat ro-ropassagerarfartyg med minimalt fribordoch återstående metacenterhöjd skulletroligen inte överleva annat än underlugna väderförhållanden. Detta hade påvisatsredan i början av 1970-talet genommodellförsök rörande skadestabilitet ochbekräftades senare genom en lång radliknande försök efter HERALD OF FREEENTERPRISE-olyckan. De nya modellförsökentydde också på att t.o.m. kriteriernaför reststabilitet i SOLAS 90 endastskulle ge tillräckligt skydd mot förlisningför ett skadat typiskt ro-ro passagerarfartygi vågor med en signifikant höjd avmindre än ca 1,5 m. Överlevnadschansernaökade i allmänhet betydligt med ökandeåterstående fribord och metacenterhöjd.Eftersom förlisning av ett typiskt roropassagerarfartyg innebär att fartygetkränger snabbt, ansågs evakueringen avett stort antal passagerare från en jumbofärjamed höga sidor vara ett stort problem,särskilt då man kanske måste evakueranattetid eller i grov sjö. Det påpekadesatt ”ro-ro färjor inte har någotmellanläge mellan överlevnadsbara olyckoroch fullständig katastrof”. Minimikravetborde vara att färjan under vattenfyllnadsskedetskulle förbli tillräckligt upprätttillräckligt länge för att passagerarnaoch besättningen skulle få en rimlig chansatt utrymma fartyget.Många anordningar – däribland olikautbyggnader längs fartygssidan och rörliga,partiella skott på fordonsdäcket –har utvecklats och testats i modellförsökför att förbättra överlevnadsmöjligheternaför existerande ro-ro passagerarfartygsom skadats, men ingen av dessa anordningarhar vunnit allmän acceptans.estonia – slutrapport 141.

142 estonia – slut rapport.

KAPITEL 10Ro-rofärjetrafikenshistoria påÖstersjön10.1InledningFrån omkring år 1960 utvecklades ro-rofärjetrafiken mellan sydvästra Finland ochStockholmsregionen i Sverige utomordentligtsnabbt med avseende på antaletfartyg som var byggda för traden, fartygensstorlek, kapacitet och komfort samtantalet befordrade passagerare och fordon.Utvecklingen stimulerades av konkurrensenmellan de två större rederikoncernersom var engagerade på traden,Viking Line och Silja Line, båda medblandade finska och svenska ägarförhållanden.I flera hänseenden gick utvecklingenförmodligen i snabbare takt än vadde internationella föreskrifterna och klassningssällskapenkunde klara. Utvecklingstaktenunder 1970- och 1980-talenhar i allmänhet ansetts sakna motsvarigheti något jämförbart trafikområde.Det har ansetts nödvändigt att förstådenna utveckling för att man skall kunnabilda sig en uppfattning om de övergripandeomständigheterna kring ESTO-NIA-olyckan. En separat historik överdenna färjetrafik beställdes därför frånett konsultföretag, ADC Support AB.Historiken ingår i supplementet.10.2TrafikutvecklingenTidtabellsreglerad fartygstrafik mellanHelsingfors och Stockholm har funnitslänge. Passagerar- och godstrafiken bedrevsi allmänhet ej med samma fartyg.Ett mindre antal personbilar kunde fraktaspå passagerarfartygen. Dessa lyftesombord på traditionellt sätt.Den 1 juni 1959 introducerade rederietSF Line i Mariehamn på Åland en roropassagerarfärjelinje mellan Åland ochdet svenska fastlandet norr om Stockholm.Ungefär vid samma tid anslöt sigett annat Mariehamnsbaserat rederi, RederiAB Sally, till projektet.Endast fyra dagar efter det att denförsta ro-ro linjen öppnats, startades konkurrerandetrafik på samma rutt av detsvenska Rederi AB Slite.Ett av de fartyg som användes pådessa första ro-ro linjer var en ombyggdjärnvägsfärja och det andra ett mindrelastfartyg, ombyggt för att möjliggöra rorohantering av last och för att kunnatransportera passagerare. Passagerarkomfortenansågs inte viktig, eftersom resornaendast varade några få timmar. Trafikenvar i hög grad beroende av turismenoch under de allra första åren var trafikeninställd under vintersäsongen.De tre rederier som var inblandade iden första ro-ro trafiken mellan Ålandoch det svenska fastlandet bildade senaredet gemensamma marknadsföringsbolagetViking Line, ett av de företag somledde utvecklingen av trafiken mellansydvästra Finland och Stockholmsregionen.Affärsidén visade sig framgångsrik ochför ändamålet särskilt byggda ro-ro färjorbeställdes. Den första, SKANDIA, levereradesi maj 1961 till konkurrenten SiljaRederi AB, ett företag som ägdes gemensamtav Bore Line AB, Finska Ångbåts ABoch Rederi AB Svea.SKANDIA kunde ta 1␣ 000 passagerareoch byggdes med ett helt utbyggtbildäck med bogoch akterramper. Fartygetsattes i trafik mellan Helsingforsoch Stockholm. I maj följande år levereradesett systerfartyg, NORDIA.Nya fartyg tillkom varje år för atttillgodose det ökande behovet av transportermellan olika hamnar i sydvästraFinland och Stockholmsregionen. Fartygensstandard förbättrades. Storlek ochmotoreffekt ökade och från 1965/1966kunde regelbunden trafik upprätthållasäven på vintern.Ro-ro trafiken blev snabbt ett oumbärligttransportmedel, i första hand förden finska exportindustrin, som nu kundeleverera sina produkter till Sverigeoch vidare till västra Europa på ett säkert,bekvämt och tillförlitligt sätt.Olika faktorer medverkade till att görafärjetrafiken genomförbar. Den minskadeefterfrågan på lastbilsburna transporterunder sommarsemesterperioden kompenseradesav turisttrafiken under sammaårstid. Att ta bilen till grannlandetblev ett bekvämt, ekonomiskt och prak-estonia – slutrapport 143.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○tiskt arrangemang. Det stora antalet finländaresom arbetade i Sverige och demånga familjebanden mellan människorsom bodde på båda sidor av Östersjönökade behovet av passagerartrafik ytterligare.Skillnaderna i priser på dagligvarormellan de två länderna gjorde ”shoppingresor”lönsamma, liksom möjligheternaatt köpa tullfria varor ombord.Under 1970-talet ökade snabbt svenskaföretags efterfrågan på konferenslokaler.Färjerederierna svarade på efterfråganoch med en kombination av lägrepriser än landbaserade anläggningar ochspänningen med en båtresa blev färjornasnart ett populärt alternativ. Existerandefärjor byggdes om och stora konferensutrymmeninkluderades när nya fartyg utformades.De färjor som byggdes från mitten av1980-talet hade konferensanläggningar,restauranger, barer, butiksarkader ochnöjeslokaler med få motsvarigheter påland i de bägge länderna.○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 10.1 BogportsarrangemangVISIRSIDOSTÄNGANDE DÖRRARTabell 10.1 Årlig trafikvolymFigur 10.2 Ramper i stängt läge1960 1975 1994Passagerare 500 000 2 800 000 6 000 000Personbilar 30 000 300 000 400 000Lastbilar 900 100 000 140 000Underlaget för ro-ro färjetrafiken mellande två länderna ökade sålunda stadigt, såsom tabellen här ovan visar.Konkurrensen krävde fortgåendeökning av komfort och fartygsstorlek.Färjorna var mycket attraktiva på andrahandsmarknadenoch den finansiella risksom det innebar att beställa fler nybyggenmed allt högre standard var liten.Inemot 50 färjor byggdes för denna trafikmellan åren 1960 och 1990 och i regelgick de i trafik endast i ca sju år. Enavsevärd utveckling ägde rum snabbtallteftersom erfarenheter samlades ochdet gavs ofta tillfälle att introducera förbättradelösningar av olika slag .Utbyggnad i visirets däckVäderdäckVisirdäckUtbyggnad i visirets däck och en barriärIngen utbyggnad i visirets däckDelad ramp144 estonia – slut rapport.

10.3LastdäcksarrangemangLastdäckets utformning har i stort settförblivit oförändrat sedan SKANDIAbyggdes. Förbättringar har introduceratsmed avseende på ombordkörnings- ochsäkerhetsarrangemang. Hissbara bildäck,som täcker en del av lastdäcket, byggdesi regel in för att öka kapaciteten underresor då personbilarna dominerade.Akterramper och akteröppningar harökat i storlek, men konstruktionen harförblivit densamma, dvs. i öppet lägeanvänds rampen för att ge tillträde tillbildäck och i stängt läge tätar den öppningentill bildäcket.Tillträde till bildäck via rampen i förenblev önskvärt för att eliminera behovetav att vända långa fordon på bildäckoch sålunda minska lasthanteringstiden.Principen var känd från järnvägsfärjoroch en del lastfartyg.Den yttre delen av en bogöppning –bogporten – kan arrangeras antingen somtvå dörrhalvor, upphängda i gångjärn vidsidorna och öppnade i sidled, eller somett visir, upphängt i gångjärn i det övredäcket och öppnat uppåt. Fig. 10.1 och10.2 visar olika port- och ramparrangemang.Visiralternativet blev mycket vanligtfrån och med 1960-talet. Sidostängandedörrar ansågs i början mer kompliceradeoch valdes före år 1985 endast på ettmindre antal färjor. De flesta större färjorsom har byggts sedan dess har docksådana dörrar.Rampens längd bestämdes av avståndetmellan kajrampen och gångjärnensplacering. Gångjärnens placering avgjordesi sin tur av önskemålet att låta rampenfungera som ett övre kollisionsskott.SOLAS-konventionens bestämmelser omrampens placering med avseende på reglernaom en övre förlängning av kollisionsskottetignorerades dock ofta. Hurdenna bestämmelse har efterlevts underåren redovisas i kapitel 18.Den disponibla däckshöjden var oftaalltför låg för att rampen skulle kunnaresas och samtidigt fungera som en tätandedörr. De lösningar som utveckladesinnebar då antingen att man lät rampenskjuta upp ovanför väderdäcksnivå ochinneslutas i en utbyggnad på visiretsdäck eller att man delade rampen i tvåsektioner med ett gångjärnsarrangemangmellan sektionerna. Alternativet med enutbyggnad i visirets däck var mindrekomplicerat och valdes i allmänhet. Dethade emellertid nackdelen att visiret ochrampen då blev mekaniskt sammankopplade,en stor nackdel som insågs till fulloförst till följd av ESTONIA-olyckan.Sidostängande dörrar som yttre delav en bogport har fördelen att sjölasternatas upp i fartygets struktur. Visserligenhar skador på sådana dörrar rapporterats,men de har av det nämnda skäletmycket sällan varit av allvarligare natur.Visir kan å andra sidan, under ogynnsammavågförhållanden, utsättas för belastningari öppningsriktningen. Dettahar i flera fall lett till att visiret rört sig tillen mer eller mindre öppen position (sekapitel 11). När visiret omsluter rampensöversta ände är risken överhängandeatt rampen bryts upp om visirets infästningarbrister helt och visiret faller i sjön.Om fartyget i en sådan situation inte harnågra vattentäta dörrar bakom rampen,kan vattnet fritt strömma in på bildäck,så som fallet var vid ESTONIA-olyckan.Tabell 10.2 innehåller en översikt överde färjor som Silja Line och Viking Linehar satt i trafik på rutten mellan åren1959 och 1993 med den typ av ursprungligbogports- och ramplösning som valtsi varje enskilt fall. Sidodörrar och akterramperanges inte.10.4Färjetrafiken på ruttenTallinn–StockholmFärjetrafiken mellan Tallinn och Stockholmbörjade år 1989, medan Estlandfortfarande var en sovjetrepublik. Strävandenaatt åter inrätta reguljär fartygstrafikmellan Estland och Sverige leddetill att ett övergripande avtal tecknadesmellan den estniska transportnämndenoch Nordström & Thulin den 28 augusti1989.Avtalet innebar att man fick en plattformför etablering av färjetrafik i gemensamregi, som också inkluderade principernaom nödvändiga investeringar i tillhörandeinfrastruktur. Man avtalade attden estniska sidan skulle förbinda sig attåteruppbygga terminalen i Tallinn ochNordström & Thulin skulle förbinda sigatt iordningställa en terminal i Stockholm.Avtalet föreskrev att Estline MarineCompany Limited skulle beviljas koncessionpå driften av färjelinjen under detio första åren.För de gemensamma åtagandena påden estniska sidan bildades Estline Eestii november 1989 av transportföretagenunder estnisk jurisdiktion. I oktober1992, när Estland hade återfått sitt oberoende,ombildade den estniska regeringenföretaget till E-Line Limited ochutsåg Estonian Shipping Company(ESCO) att representera staten vid driftenav färjetrafiken mellan Tallinn ochStockholm. Beslutet fattades med hänvisningtill det ovannämnda övergripandeavtalet.Reguljär färjetrafik på rutten startadeden 17 juni 1990 och bedrevs av N&TEstLine AB, ett helägt dotterbolag tillNordström & Thulin AB, i samverkanmed ett konsortium av mindre, statligtägda estniska företag med anknytning tillturism. Trafiken bedrevs med NORDESTONIA, en ro-ro passagerarfärja medkapacitet för 1␣ 060 passagerare, ägd avNordström & Thulin och registrerad iSverige. Fartyget opererades och bemannadesav N&T EstLine AB. NORD ESTO-NIA avseglade varannan dag från Tallinnrespektive Stockholm.Färjeförbindelsen ansågs vara av denstörsta vikt för Estland. Etablerandet avfärjelinjen bidrog till att öppna landetvästerut och skapa möjligheter att etablerabåde handelsförbindelser och andraförbindelser med andra länder, en väsentligfaktor när det gällde att skapa nyaframtidsutsikter för landet.Trafiken bedrevs med NORD ESTO-NIA i ca två och ett halvt år tills hon byttesut mot ESTONIA den 1 februari 1993.Den 22 september 1994 chartradespassagerarfärjan DIANA II (se 3.1.1) avestonia – slutrapport 145.

Tabell 10.2 Ursprungliga bogarrangemangSilja Line År Viking LineBirger Jarl 1959 (Viking, Slite)Bore 1960 –Skandia VI 1961 (Boge)Nordia VI, Svea Jarl 1962 –Floria 1963 (Ålandsfärjan, Panny R)Ilmatar 1964 Apollo VI, (Drotten)(Holmia VI) 1965 –Fennia VI 1966 –Botnia VI 1967 Kapella VI, (Visby VI)– 1968 (Viking 2 VI)– 1969 –Floria VI 1970 Apollo VR, Viking 1 VR, Marella VI– 1971 –Aallotar CD, Svea Regina CD 1972 Viking 3 VR, Diana VRBore I VR 1973 Viking 4 VR, Aurella VR– 1974 Viking 5 VR, (Viking 6 VI)Svea Corona VI, Wellamo VI 1975 –Bore Star VI– 1976 (Apollo III)– 1977 (Ålandsfärjan VI)– 1978 –– 1979 Diana II VR, Turella VRB– 1980 Rosella VRB, Viking Song VI,Viking Sally VR, Viking Saga VIFinlandia VRB 1981 –Silvia Regina VRB– 1982 (Aurella VI, Ålandsfärjan VR)– 1983 (Ålandsfärjan VR)– 1984 (Ålandsfärjan VR)Svea CD 1985 Mariella VRB, (Ålandsfärjan VI)Wellamo CD 1986 Olympia VRB– 1987 (Ålandsfärjan VI)– 1988 Amorella CD– 1989 Athena CD, Cinderella CD,Isabella CDSilja Serenade CD 1990 Kalypso CDSilja Symphony CD 1991 –– 1992 –Silja Europa CD 1993 –Silja Scandinavia CDESCO på s.k. bare-boat charter. Syftet varatt bygga ut färjetrafiken mellan Tallinnoch Stockholm med en daglig avgång ivardera riktningen. Detta förverkligadesdock inte på grund av ESTONIA-olyckan.Efter omfattande förbättringar, däriblandpermanent förslutning av bogvisiretoch den förliga rampen, sattes DIANAII i trafik i november 1994 under namnetMARE BALTICUM. I augusti 1996 ersatteshon av REGINA BALTICA.Anm. Fartyg inom parentes var inte byggda för aktuell trafik.R = Ramp som yttre boginneslutning.CD = Sidostängande dörrarVI = Fristående visir. Ingen inneslutning av rampens övre ände.VR = Visir och lådliknande konstruktion för ramp.VRB = Visir och lådliknande konstruktion för ramp och en separat barriär.146 estonia – slut rapport.

KAPITEL 11Olyckor ochtillbud medbogportar11.1AllmäntEtt antal tillbud där bogvisirets infästningarhavererat eller delvis havererathar inträffat på Östersjön och Nordsjönunder ro-ro färjornas historia. De inblandadefartygen har alla varit klassade inågot av de fyra större klassningssällskapen.Nedanstående lista över några avdessa tillbud innehåller bl.a. två incidentersom gäller fartyg utrustade med sidostängandedörrar. Observera särskilt attmånga av tillbuden inträffade under detförsta året som fartyget var i trafik.Med två undantag innehåller listanenbart svenska och finska fartyg och görinte anspråk på att omfatta samtliga tillbudsom inträffat. Det finns skäl att antaatt liknande tillbud även har inträffat iandra delar av världen. Emellertid är detvärt att notera att kraftigt utsvängda bogari många fall ansetts ha varit en bidragandefaktor. Färjor byggda för trafik iÖstersjön hade vid den aktuella tidenmer utsvängda bogar än färjor som byggtsför annan trafik.Efter ESTONIA-olyckan genomfördetillsynsmyndigheter och klassningssällskapomfattande besiktningar av låsanordningaroch gångjärn på alla ro-ro fartygöver vilka de hade tillsyn. Resultatenvisade en tämligen hög frekvens av mereller mindre allvarliga defekter som behövdeåtgärdas. Ett av klassningssällskapenrapporterade att vissa slag av fel, t.ex.sprickor i eller deformeringar av låsanordningar,påträffades i ca 30 procent avde inspekterade färjorna. De flesta defekternavar dock relativt små.11.2Kort historik överinträffade tillbudVISBY, en passagerarfärja byggd år 1972,var i december 1973 på väg från Nynäshamntill Visby när hon mötte någrakraftiga vågor som fick visiret att öppnas.Fartyget vändes och tog sig utan missödentill Nynäshamn. Man konstateradeatt låsanordningarna var för klena ochkraftigare anordningar installerades. Tillbudetvar föremål för brevväxling mellanSjöfartsverket och berört klassningssällskapoch man informerades om att sällskapethade kraftigt skärpt hållfasthetskraven.Effekten av kraftigt utsvängdabogar diskuterades också.STENA SAILER, en fraktfärja byggdår 1973, råkade i januari 1974 ut för hårtväder och motsjö. Farten minskades, menvisirets låsanordningar gick sönder. Rampenförblev intakt och fartyget vände ochgick mot mer skyddade vatten. Underutredningen framkom att ett liknandetillbud hade inträffat tidigare och att ettsysterfartyg under annan flagg hade drabbatsav ett liknande tillbud.I en rapport från tillsynsmyndighetendrogs bl.a. slutsatsen att ”nästan allalåsanordningar till bogportar på existerandefartyg är för klena” och rekommenderadesatt myndigheten först skulleundersöka hur sådana anordningar skullekonstrueras och byggas och därefterbesiktiga existerande fartyg (se 15.13).SVEA STAR, en passagerarfärja byggdår 1968, råkade ut för hårt väder i maj1974. En kraftig våg öppnade visiret.Vatten samlades i visiret, men rampenförblev stängd. Fartyget vände och återvändetill hamn.WELLAMO, en passagerarfärja byggdår 1975, mötte en sydvästlig storm påresa från Helsingfors till Stockholm endecembernatt 1975. Omkring tio nautiskamil söder om Bengtskärs fyr såg vakthavandestyrman att bogvisiret lyftes.Han väckte befälhavaren. Visiret belystesmed strålkastare, och ca fem minutersenare lyfte visiret igen. Farten minskadesgenast från ca åtta till tre knop. Befälhavarenoch maskinchefen inspekteradeskadan och på grund av skadans omfattningoch stormen beslöt befälhavaren attåtervända till Helsingfors.Följande morgon i Helsingfors noterademan att låsfästena hade vridits lossoch att visirets armar var delvis brutna.Bordläggningsplåten på visirets bägge sidorvar krökt, vilket också gällde ettklenare skott inne i visiret. Det var ett litethål i förpiktankens däck, orsakat av visiretsslag. Låsanordningarna förstärktesestonia – slutrapport 147.

lokalt, gångjärnsarmarna reparerades ochförstärktes, bordläggningen byttes ut ochbogvisirets förstyvningar reparerades påbåda sidorna. Skottet förstärktes medextra förstyvningar. Två systerfartyg förstärktespå liknande sätt.FINLANDIA, en passagerarfärjabyggd år 1981, mötte på resa från Helsingforstill Stockholm hösten 1981 grovsydvästlig sjö söder om Hangö. Följandemorgon i Stockholm gick det inte attöppna visiret och allvarliga skador konstaterades,bland annat var spanten kröktapå babordssidan och två låsjärn i centerlinjenvar knäckta.Visiret hade lyfts några centimeteroch rört sig åt styrbord. Sålunda monteradesytterligare styrkonor på bägge sidoroch konstruktionen på akterkant förstärktes.Låsanordningarna förstärktesockså. På liknande sätt förstärktes ettsysterfartyg.SAGA STAR, en last- och passagerarfärjabyggd år 1981, var på väg att lämnahamn i maj 1982. När visiret stängdesbrast babordssidans gångjärn. Detta leddetill att också styrbordssidans gångjärnbrast och visiret föll ned. Fartyget ficktillstånd att göra några resor utan visirtills reparationer hade genomförts.VIKING SAGA, en passagerarfärjabyggd år 1980, fick omfattande skador iförskeppet och på nedre delen av bogvisiretsbabordssida söder om Hangö i oktober1984 när fartyget var på resa frånHelsingfors till Stockholm. Tillbudet inträffadenär fartyget gick med 16 knopsfart i grov motsjö och vid en vindhastighetav ca 14 m/s. Nästa morgon i Stockholmnoterade man att en stor del avvisirets bordläggning på babordssidanoch en horisontell plattform hade blivitdeformerade. En styrkona på babordssidanhade böjts mot centerlinjen ochsidolåsen hade skadats. Flera förstyvningar,balkar, stora delar av visirets bordläggningoch delar av plattformen byttesut. Visirkonstruktionen förstärktes inte,eftersom skadorna ansågs ha varit typiskaför hårt väder.STENA JUTLANDICA, en passagerarfärjabyggd år 1983, fick i oktober1984 brott på visirets gångjärn under ennormal öppningsmanöver. Huvudorsakentill gångjärnsbrottet var sprickor isvetsarna. Gångjärnen förstärktes ochdetta gjordes även på ett systerfartyg.ILYICH, en passagerarfärja byggd år1973, mötte grov sjö vid en vindhastighetpå ca 18 m/s på resa från Leningradtill Stockholm i december 1984. Vid ca17 knops fart brast ett av visirets däcksgångjärnhelt, det andra delvis, och samtligalåsanordningar till visiret brast. Visirethängde på gångjärnet och rörde siguppåt, nedåt och i sidled varje gång detlyftes av sjöarna.. Tillbudet observeradessnabbt från bryggan, farten sänktes kraftigtoch fartyget styrdes till mer skyddadevatten. Fartyget var också inblandat i etttillbud i september 1986 vid en fart av casju knop. Vid det tillfället brast tre avlåsbultarna till visiret och även andraskador konstaterades. Bogvisirets ochgångjärnens konstruktion förstärktes,låsanordningarna gjordes betydligt starkareoch styrkonor för att styra visiret isidled monterades år 1989.MARIELLA, en passagerarfärja byggdår 1985, mötte grov sjö på resa frånHelsingfors till Stockholm i november1985. Styrbordssidans gångjärnsfästenskjuvades av. Gångjärnsbalkarna på bådestyrbords- och babordssidan knäcktesnästan helt. Låsanordningarna brast, dehydrauliska manövercylindrarna sträcktesut och visiret bröts upp. Indikationerpå sprödhetsbrott noterades senare påavskjuvade låsbultar. Tillbudet inträffadei ca 13 knops fart. Farten sänktes avsevärtnär tillbudet iakttogs från bryggan, medanfartyget fortsatte sin resa i mer skyddadevatten.Visiret reparerades provisoriskt omedelbartefter tillbudet. Permanenta reparationer,däribland kraftiga förstärkningarav låsanordningarna och andra berördadelar av konstruktionen, utfördes senare.Förstärkningar gjordes t.ex. vid visiretsnedre lås och nedanför de övrelåsanordningarna. Ytterligare styrkonormonterades på båda sidorna och konstruktionenpå baksidan av dessa förstärktes.Ett systerfartyg förstärktes påliknande sätt.Under vintern 1986/87 havererade ihårt väder visirets bottenlås och ett däcksgångjärnpå TOR HOLLANDIA, en passagerarfärjabyggd år 1973. Händelsenobserverades från bryggan och snabbaåtgärder förhindrade en olycka. Omfattandeförstärkningar gjordes i sambandmed reparationen.FINNHANSA, en passagerarfärjabyggd år 1966, förlorade sina bogdörrar(sidostängande) i januari 1977 i hårtväder nära Helsingfors fyr. Dörrarna varinte ordentligt skalkade. När man märkteatt dörrarna var ca 0,5 m öppna, stoppadesfartyget för att dörrarna skullestängas. Den grova sjön hade emellertidredan slitit loss dörrarna. Fartyget återvändetill Helsingfors.SILJA EUROPA, en passagerarfärjabyggd år 1993, fick babords bogdörrskadad samma natt eller morgon somESTONIA sjönk. Skadan noterades efterankomsten till Stockholm den 29 septembernär man försökte öppna bogdörrarna.Styrbords dörrhalva öppnades somvanligt medan babords bara kunde öppnasca 0,4 m. Bland skadorna kan nämnaskrökta plåtar i gångjärnsarmen och iett av spanten. Exakta tidpunkten förskadan är inte känd. Rederiet hävdar attskadan inträffade under räddningsarbetetefter ESTONIAs förlisning.Tabell 11.1 redovisar kända bogvisirstillbudsom inträffat före ESTONIA-olyckanpå passagerarfärjor byggda under åren1975 till 1986 för trafiken mellan Finlandoch Sverige. Listan innehåller samtligapassagerarfärjor som byggts mellanåren 1975 och 1986 för den aktuellatrafiken, även om de inte har varit inblandadei sådana tillbud. Tabellen visar ombogvisiret har förstärkts efter tillbudet.Informationen för systerfartyg ges i sammaruta. Efter år 1986 har alla passagerarfärjorsom byggts för Sverige–Finlandstrafikenhaft sidostängande dörrar (Tabell10.2).11.3DIANA II-tillbudetI januari 1993 förekom det en period avhårt väder i södra Östersjön. Under peri-148 estonia – slut rapport.

Tabell 11.1 Skador på och förstärkning av bogvisir på passagerarfärjorsom ursprungligen byggts för trafiken mellan Sverige och Finland åren1975–1986Fartyg Byggnadsår Bogport 2 Olyckstillbud Visiret förstärktSvea Corona 1975 VI Efter Wellamo-tillbudetWellamo 1975 VI 31.12.1975 Efter tillbudBore Star 1975 VI Efter Wellamo-tillbudetViking 5 1975 VRDiana II 1979 VR Januari 1993Viking Sally 1 1980 VRTurella 1979 VRBRosella 1980 VRBViking Song 1980 VIViking Saga 1980 VI 20.10.1984Finlandia 1981 VRB Hösten 1981 Efter tillbudSilvia Regina 1981 VRB Efter Finlandia-tillbudetMariella 1985 VRB 7.11.1985 Efter tillbudOlympia 1986 VRB Efter Finlandia-tillbudetSvea 1985 CDWellamo 1986 CDget kom till Trelleborg. Besiktningsrapporteni supplementet visar att låsörat påstyrbords sidolås hade slitits loss, att bottenlåsetvar krökt och dess svetsar spruckna,att örat till babords sidolås var böjtoch dess svets sprucken. Figur 11.1 visarskadan vid styrbordslåsets fästöra. Skadanreparerades enligt gängse praxis föråterställande till det som bedömdes varaursprunglig standard.När besiktningsrapporten lästes påBureau Veritas regionkontor i Göteborgansågs den inte indikera ett allvarligaretillbud. Därför togs inget initiativ till attutreda ärendet ytterligare, ej heller vidtogsnågra generella åtgärder.Området vid det reparerade låsöratbesiktigades efter ESTONIA-olyckan.Besiktningen visade att reparation hadeskett genom upprepad svetsning av despruckna svetsfogarna och med lokalaförstärkningar. En del gamla sprickorupptäcktes också.Visirets låsöra för bottenlåset på DIA-NA II togs också omhand tillsammansmed bottenlåsbulten. Låsbulten hadeomfattande förslitning på sin övre främresektor på det ställe som mötte örats ögla,som också var försliten. Visirets öra visadeockså tecken på överbelastning i dragriktningen,då dess ögla hade tänjts ut påörats bakre överdel. Förstärkningsplåtarhade fogats till örat, både för att stärkadess överdel och för att ge extra vertikalstyrka åt dess infästning på visiret. Det ärinte känt när dessa förstärkningar gjorts.Bottenlåsets bult var tillverkad av höghållfaststål med en brottgräns vid ca 700MPa. Visirets öra var av vanligt fartygsstål.Kommissionen har inte kunnat fåverifierat att det svenska sjöfartsverketsregionkontor informerades om DIANAII-tillbudet. Från fartygets sida hävdasdet att Sjöfartsverket informerades genomett telefonsamtal någon av de förstadagarna efter tillbudet och att den inspektörsom tog emot samtalet var nöjdmed det sätt på vilket reparationerna1Förliste under namnet ESTONIA.2Se tabell 10.2oden förliste den polska ro-ro färjan JANHEWELIUSZ tidigt på morgonen den 14januari. DIANA II, ett svenskflaggat fartygsom var nästintill systerfartyg tillESTONIA, gick utchartrad på rutten Trelleborgi södra Sverige–Rostock i Tyskland.Normalt gjorde hon två tur- ochreturresor varje dag med full fart ochvarje natt en tur- och returresa med reduceradfart. Enligt tillgängliga uppgifterobserverades inget onormalt under dennatt då JAN HEWELIUSZ förliste, närDIANA II i låg fart var på väg från Rostocktill Trelleborg. Hon gjorde de reguljäradag- och nattresorna den 14 och 15januari i dåligt men allt bättre väder.Under morgonen den 16 januari – medanfartyget var på väg mot Trelleborg –gjorde den överstyrman som skulle gåiland på ledighet och hans kollega, somskulle avlösa honom, en gemensam inspektionsrondgenom hela fartyget, varvidde lade märke till skador på visiretslåsanordningar.Eftersom visirkonstruktionen på DI-ANA II var densamma som på ESTONIA,har kommissionen närmare undersöktdenna skada och reparationen av densamma(supplementet).Bureau Veritas tillkallades när farty-Figur 11.1 Avslitet låsöra påstyrbords sidolås.DIANA II, januari 1993.Platsen för sidolåsörathade utförts. Sjöfartsverket å sin sidapåstår att ingen information om tillbudetmottogs förrän efter ESTONIA-olyckan.En inspektör från Sjöfartsverket besökteDIANA II omkring en månad efter visirtillbudet.Han var tillkallad för att besiktigaen landgång och hävdar att han vidtiden för besöket inte hade någon informationom någon skada på eller reparationav bogvisiret eller dess infästningar.estonia – slutrapport 149.


DEL 3 ANALYS OCH UTVÄRDERINGestonia – slutrapport 151.


KAPITEL 12Redovisning avseparataundersökningar12.1Bestämning avvågbelastningar på visiretgenom modellförsök12.1.1FörsöksprogramOmfattande modellförsök har på uppdragav kommissionen genomförts vidSSPAs skeppsprovningslaboratorier. Huvudsyftetvar att bestämma vågbelastningarnapå visiret för den fart, kurs ochde vågförhållanden som troligen gälldeför ESTONIA vid tidpunkten för visirhaveriet.Dessutom har man undersökt effekternaav variationer i några av dessaparametrar. Resultaten från modellförsökenhar vidare jämförts med datorsimuleringarav vågbelastningar, som sammanfattasi avsnitt 12.2. SSPAs fullständigarapport finns bilagd i supplementet.En modell av ESTONIA i skala 1:35byggdes och utrustades för självdrift ochmed reglerbara roder. Bogvisiret gjordesavskilt från skrovet och anslöts med en 6-komponenters mätvåg för att mäta integreradekrafter och moment på visiret ialla sex frihetsgraderna. Visirets egenviktexkluderades från mätningarna och momentenöverfördes till visirgångjärnsaxelnsmittpunkt.Våglastförsöken utfördes både i släprännan(TT) för rak motsjö och i manöverlaboratoriet(MDL) för sned bogsjö. Ibägge fallen var modellen självdriven.Oregelbundna långkammiga vågor genereradesenligt JONSWAP vågspektrum.Modellförsöken var främst inriktadepå att bestämma extremvärden och denstatistiska fördelningen av lasterna. Tvåav konditionerna testades därför i ettstort antal upprepade körningar mednågot modifierade vågamplituder ochfasförskjutningar.Försöksprogrammet för oregelbundensjö innefattade de olika konditionersom redovisas i tabell 12.1.En modalperiod av 8,0 s för vågspektrumetanvändes vid alla konditionernamed undantag för den sista där periodenvar 8,3 s. Denna sista kondition antogs –när försöken genomfördes – bäst svaramot den kondition under vilken ESTO-NIAs bogvisir brast.Tabell 12.1 Försöksprogram i SSPAKurs Fart, V Signifikant våghöjd, H sNominell Uppmätt vid bogen MättidSläpränna:Motsjö: 180° 10 knop 4,0 m 3,9 m 30 min180° 15 knop 4,0 m 3,9 m 320 min180° 19 knop 4,0 m 3,9 m 20 min180° 10 knop 5,5 m 5,1 m 60 min180° 15 knop 5,5 m 5,2 m 40 min180° 19 knop 5,5 m 5,2 m 30 minMDL:Motsjö: 180° 15 knop 4,0 m 4,1 m 30 minBogsjö: 150° 10 knop 4,0 m 4,2 m 30 min150° 10 knop 5,5 m 5,3 m 30 min150° 15 knop 5,5 m 5,3 m 30 min150° 14,5 knop 4,3 m 4,5 m 180 minestonia – slutrapport 153.

12.1.2Resultat i sammandragPå grund av den icke-linjära och slumpmässigakaraktären hos bogslagslastermåste de uppmätta belastningsvärdenabedömas med försiktighet. Små förändringari den relativa rörelsen mellan fartygsbogenoch vågorna, liksom i vågprofilen,ledde till stora skillnader i belastningsvärden.De största lasterna uppmättesi regel inte i de högsta enskildavågorna utan snarare i de värsta kombinationernaav vågor och fartygsrörelser.Den mest kritiska våginducerade lastkomponenten,det öppnande momentetrunt däcksgångjärnen, Y-momentet –uppmätt vid de olika försöksserierna –visas i figur 12.1 och 12.2 som funktionav den genomsnittliga överskridandeperioden.Den vertikala kraften, Z-kraften,visas på likartat sätt i figur 12.7 och 12.8.Med ”genomsnittlig överskridandeperiod”avses här den genomsnittliga tidenmellan enskilda lasttoppar som är likamed eller högre än det motsvarande värdet.Graferna har tagits fram genom attden sammanlagda fullskaletiden för varjeförsöksserie delades med antalet lasttopparsom överskrider en viss nivå enligtWeibull-diagrammen i SSPA Report7524.I de redovisade våginducerade krafternaoch momenten ingår inte visiretsegenvikt. Denna minskar den vertikalakraften med ca 0,6 MN och det öppnandemomentet med ca 2,9 MNm (1 MNmotsvarar kraften av 102 ton).12.1.3Långa försöksserien i snedbogsjöDen långa försöksserien i MDL i babordsbogsjö med en nominell signifikant våghöjd,H s, av 4,3 m och med en fartygsfartav 14,5 knop ansågs – då försöken utfördes– motsvara de förutsättningar sområdde när infästningen till ESTONIAsbogvisir brast. Tabell 12.2 visar för dennaserie de största enskilda lastkomponentersom uppmättes under motsvarandetre timmars fullskaletid.Alla lastkomponenters maximala värdenutom Y-kraft och Z-moment uppmättessamtidigt (Y-kraften uppmättestill 2,2 MN och Z-momentet till 3,8MNm vid samma tillfälle). När dessahögsta laster uppmättes var vågtoppensamplitud 3,7 m, den relativa rörelsenmellan bog och våg var 6,3 m och denrelativa hastigheten 6,2 m/s.Toppvärdena av de längsgående ochvertikala krafterna uppträdde alltid i fas○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 12.1 Uppmätt våginducerat vertikalt öppnande moment påvisiret i bogsjö.Y moment, [MNm]150° Bogsjö605.3 m15 kn5040302010○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○302010001Figur 12.2 Uppmätt våginducerat vertikalt öppnande moment påvisiret i motsjö.1Y moment, [MNm]10100Genomsnittlig överskridandeperiod, [minuter]3.9 m19 knoch med ungefär samma storlek. Endastnågra få av dessa belastningstoppar resulteradedock i ett positivt öppnandemoment omkring gångjärnsaxeln somskulle ha varit tillräckligt stort för attöverstiga det stängande momentet frånvisirets egenvikt. Endast två öppnandemoment översteg 20 MNm. De flestalastcyklerna orsakade stängande momentmed toppnivåer på upp till ca 5MNm.5.3 m10 kn4.2 m10 kn5.2 m19 kn5.2 m15 kn3.9 m10 kn5.1 m10 kn10100Genomsnittlig överskridandeperiod, [minuter]4.5 m14.5 kn180° Motsjö3.9 m15 kn10001000154 estonia – slutrapport.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 12.3 Exempel på tidsserier från modellförsök i bogsjö.4.5Figur 12.3 visar ett exempel på entidsserie av uppmätt vågprofil, vertikalkraft på visiret och öppnande momentomkring gångjärnsaxeln. Figuren omfattarca 17 minuter fullskaletid.Tabell 12.2 Maximala våglastkomponenter i bogsjö med H s=4,5 m.Krafter:Longitudinell kraft X-kraft 7,7 MN (riktad akteröver)Sidkraft Y-kraft 2,7 MN (riktad mot styrbord)Vertikal kraft Z-kraft 7,4 MN (uppåtriktad)Moment vid visirdäcksgångjärnets läge:Moment kring längsgående axel, X-moment 10,2 MNm (uppåt på babordssidan)Moment kring tvärgående axel, Y-moment 35,4 MNm (uppåt öppnande)Moment kring vertikal axel, Z-moment 4,1 MNm (föröver på babordssidan)12.1.4Våglastkomponenter –våghöjdens, kursens ochfartens inverkanInverkan av våghöjd, kurs och fart på devåginducerade belastningarna sammanfattasi figurerna 12.4–12.6 och 12.9. Ijämförelsen används de mest sannolikamaximivärdena under 30 minuters exponering.För flertalet försöksserier innebärdetta att det givna värdet motsvarardet högsta enskilda uppmätta värdet,varför osäkerheten på dessa nivåer ärstor. I figurerna har samma konditionersammanbundits med räta linjer. Vågbelastningarnaär emellertid en funktion avH supphöjd till en högre potens och deheldragna linjerna skall inte användasför inter- eller extrapolering.Det är uppenbart att våghöjdens påverkanär mycket större i bogsjö än motsjö.Resultaten tyder på att det finns ett”tröskelvärde” för sjötillståndet vid bogsjöunder vilket de våginducerade lasternapå visiret är mycket små. När dettavärde överskrids ökar risken för storakrafter och moment snabbt, även om detallmänna tillståndet med avseende pårörelser och accelerationer ombord inteändras i någon större grad. För de testadekonditionerna befinner sig tröskelvärdetuppenbarligen vid ca 4 m signifikantvåghöjd.Vågkrafterna visar ett i stort sett linjärtförhållande till farten i bogsjö förbåda de studerade våghöjderna. Enminskning av farten från 15 knop till 10knop minskar sålunda krafterna medungefär en tredjedel. För motsjö verkarfartens inflytande minska vid större våghöjder.estonia – slutrapport 155..

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○1210Figur 12.4 Vågkrafter i långskepps- och tvärskeppsriktning på visiret.Modellförsöksresultat för motsjö och bogsjö vid 10 och 15 knops fart.86420121086420403020100333X, Y kraft, [MN] 30 min överskridandeperiodX kraft, 180°15 kn10 kn○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 12.5 Våginducerat moment omkring visirets längsgående ochvertikala axel. Modellförsöksresultat för bogsjö vid 10 och 15 knops fart.X, Z moment, [MNm] 30 min överskridandeperiod180°15 kn10 kn4X moment, 150°10 kn44°Signifikant våghöjd, [m]Signifikant våghöjd, [m]Signifikant våghöjd, [m]X moment, 150°15 knZ moment, 150°15 kn,10 kn○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 12.6 Våginducerat öppnande moment omkring visirdäcketsgångjärnsaxel. Modellförsöksresultat för motsjö och bogsjö vid 10 och15 knops fart.Y moment, [MNm]30 min överskridandeperiod60150°14.5-15 kn5055514.5-15 knX kraft, 150°10 knY kraft, 150°15 kn,10 kn150°10 kn66612.2Numerisk simulering avvertikala våglaster påbogvisiret12.2.1InledningVertikala våglaster på ESTONIAs bogvisirhar även simulerats med hjälp av enicke-linjär numerisk metod för att uppskattalasternas storlek under olycksresanoch för att undersöka inflytandet frånde viktigaste lastparametrarna. De numeriskasimuleringarna kompletterarSSPAs modellförsök eftersom det har varitmöjligt att simulera mycket längre tidssekvenserän vad som kunde testas i enmodellbassäng.På grund av de mycket kompliceradeströmningsfenomen som uppstår kringen kropp som slår ner i vatten finns detinga exakta numeriska metoder för analysav strömningen och den här användasimuleringsmetoden baseras på en ingenjörsmässigmetod med vars hjälp våglastensvertikala komponent har kunnatberäknas. Det har således inte varit möjligtatt simulera de övriga lastkomponenternaeller att beräkna tryckfördelningenpå visirets yta.Den numeriska metoden diskuterasnärmare i den fullständiga rapporten isupplementet. För att utvärdera metodensnoggrannhet har man jämfört desimulerade vertikala våglasterna med resultatenfrån modellförsöken.Simuleringarna har genomförts förlångkammiga, oregelbundna vågsekvenser,genererade enligt JONSWAP vågspektrum.I varje enskilt fall var densimulerade tidssekvensen 36 timmar långoch bestod av sex 6-timmarssimuleringar.Det fullständiga simuleringsprogrammetvisas i tabell 12.3.12.2.2SimuleringsmetodSimuleringsmetoden baseras på den ickelinjärastrip-teorin som är en praktisk156 estonia – slutrapport.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Tabell 12.3 Simulerade våginducerade vertikala laster på bogvisiret.Simuleringsprogram och exempel på resultat (visirets vikt exkluderad).Kurs Fart Bogvåg H sT pZ-kraft (MN) Z-kraft (MN)(grader) (knop) (m) (m) (s) Genomsnittlig Genomsnittligöverskridandeperiod överskridandeperiod30 minuter 10 timmarMotsjö, 180 15 1.0 4.0 8.0 2.50 3.60180 15 1.0 4.0 8.5 2.55 3.95180 12 0.65 4.0 8.0 2.05 3.10180 10 0.4 4.0 8.0 1.70 2.70180 10 0.4 5.5 8.0 4.35 7.15180 12 0.65 5.5 8.0 4.80 7.50180 15 1.0 5.5 8.0 5.35 8.10180 15 1.5 5.5 8.0 6.30 9.60Bogsjö, 150 15 1.0 4.0 8.0 2.95 4.20150 15 1.0 4.5 8.0 4.00 5.60150 15 1.5 4.0 8.0 3.45 4.80metod för simulering av fartygsrörelseroch skrovbelastningar i vågor. Metodengår ut på att sekvenser av långkammigaoregelbundna vågor och fartygsrörelserkan genereras genom linjär superposition.Bogvisiret betraktades som en litenkropp som slår ner i vatten. För att beräknaden vertikala kraften på visiret harman sålunda antagit att dynamiskt vågtryckoch vågrörelse, hastighet och accelerationär konstanta inom den av visiretupptagna volymen. Antagandet förutsätteratt våglängden är betydligt längre änbogvisirets mått.I den numeriska modellen ingår dehydrostatiska och hydrodynamiska kraftersom är inbyggda i strip-teorin och deicke-linjära hydrodynamiska krafternamed hänsyn till rörelsemängden. De ickelinjäraegenskaperna hos de hydrodynamiskakrafter som uppkommer ur variationenav den nedsänkta delen av visiretbeaktas genom att man vid varje tidsstegtar hänsyn till det momentana vattenlinjeplanet.Följande kraftkomponenter ärinkluderade i den numeriska modellen:• Visirets vikt, antagen till att vara 0,6MN (60 ton).• Tröghetskraften, beräknad ur fartygetsstelkroppsrörelse vid visirets centrumpunkt.• Hydrodynamisk kraft, som beror påvisirets adderade massa och dämpningoch som antas vara proportionelltill den vertikala relativa accelerationenrespektive hastigheten. Koefficienterför adderad massa ochdämpning vid hävningsrörelse beräknadesi förväg för olika vattenlinjermed en tredimensionell ”sinksource”-metodoch kurvanpassades.Vid varje tidssteg användes värdensom svarade mot det momentanadjupgåendet.• Hydrostatisk lyftkraft beroende påden momentana nedsänkta volymenav visiret.• Froude-Krylov-kraften, definieradsom integralen av det linjära hydrodynamiskatrycket i den ostörda infallandevågen över visirets nedsänktayta.• Icke-linjär vertikal kraft från vågslag,i vilken den dominerande termen ärändringstakten för adderad massamultiplicerad med vertikal relativhastighet i kvadrat.• Kraften som beror på det stationäraflödet omkring det nedsänkta visiretberäknades i förväg med hjälp avSHIPFLOW-programmet i lugnt vattenför olika förliga djupgåenden.Vid varje tidssteg användes kurvanpassadevärden.Effekten av den stationära bogvågenbeaktades genom ett konstant tillägg tilldjupgåendet vid visiret. Bogvågens höjd,beräknad med hjälp av SHIPFLOW-programmetför olika farter, adderades tillden vertikala relativa rörelsen på visiretsmittlinje.12.2.3ResultatSimuleringarnas huvudsakliga resultatredovisas i grafer, som beskriver sannolikheternaför att den vertikala komponentenav vågkraften på visiret överskriderolika nivåer. Om sannolikhetsvärdenaför överskridande med avseende påantalet vågmöten läggs in på en logaritmiskskala och den vertikala kraften påen linjär skala, förefaller räta linjer passaerhållna data tämligen väl. Det finns ingenteoretisk bas för det linjära förhållandetmellan logaritmen för överskridandesannolikhetenoch den vertikala visirlasten.Weibull-fördelningen har ofta tillämpatsför anpassning av långtidsfördelningarav våghöjder och våglaster, meni detta fall var det okänt hur väl den skullerepresentera fördelningens extremvärden.Av detta skäl har långa simuleringar genomförtsför att undvika extrapoleringav data.Våglasten på bogvisiret är starkt ickelinjärmed avseende på vågamplituden.Låga vågor når inte ens upp till visiret.Medan de simulerade vågorna har ungefärligenlikvärdiga fördelningar av amplitudenför vågtoppar och vågdalar, visarden simulerade visirlasten toppvärdenendast när bogen dyker i den infallandevågen. När bogen höjer sig ur vattnet ärlasten på visiret nära nog likvärdig meddess vikt.De högsta simulerade belastningsvärdenahar en sannolikhet för överskridandepå ca 1/30 000, vilket svarar motde ca 30 000 vågor som möttes underden totalt 36-timmar långa simuleringstiden.Värdena för överskridandesannolikhetenkan således överföras till genomsnittligaöverskridandeperioder genomatt man använder antalet vågmötenunder ifrågavarande period. I motsjö videstonia – slutrapport 157.

10 knops fart mötte fartyget ca 780 vågori timmen och vid 15 knops fart 970 vågori timmen. I bogsjö vid 15 knops fart varantalet vågmöten 860 i timmen.Tabell 12.3 sammanfattar de simuleringarsom genomförts och resultaten iform av visirlaster med genomsnittligaöverskridandeperioder av 30 minuterrespektive 10 timmar. Sannolikheten ärungefär 1/20 att, under 30 minuters exponering,den extrema lasten var störreän det värde som svarar mot en 10 timmarsgenomsnittlig överskridandeperiod.Resultaten redovisas på samma sättsom för modellförsöken med visirets statiskavikt exkluderad.Tabell 12.3 och figur 12.9 visar våghöjdensstora effekt på de vertikala visirlasterna.Om den signifikanta våghöjdenökar från 4,0 m till 5,5 m i motsjö, ökarlasten med 160% för 10 knops fart ochmed 120% för 15 knop. I bogsjö orsakaren ökning av våghöjden från 4,0 m till4,5 m en ökning av visirlasten med ca35%.Effekten av fartygets fart på visirlastensvertikala komponent är i stort settlinjär i lägre sjötillstånd. Vid 15 knopsfart är visirlasten således ca 50% högreän vid 10 knops fart i motsjö med H s=4,0 m. I högre sjötillstånd ökar visirlastenförhållandevis mindre med farten äni lägre sjötillstånd. Visirlasterna ökar närkursen ändras från färd i motsjö till färdmed bogsjö med 15–20% i vågor med4 m signifikant våghöjd.Effekten av den stationära bogvågenpå visirlasten är mycket mindre än effektenav den signifikanta våghöjden. Medden numeriska metod som använts beaktasemellertid bogvågen på ett förenklatsätt och den kan i realiteten ha enstörre effekt på lasterna.12.2.4Jämförelse med resultat frånmodellförsökenKvalitativt ligger de simulerade resultatenväl i linje med de experimentelltuppmätta värdena. Modellförsökens tidsserierför den vertikala visirlasten harhöga toppvärden uppåt som liknar dem○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 12.7 Jämförelse av vertikala visirlaster i bogsjö vid modellförsök(rött) och vid simuleringar (blått).Z kraft, [MN]150° Bogsjö125.3 m15 kn1086420864201Sim., 150°15 knTest 180°10 kn5.3 m10 kn10100Genomsnittlig överskridandeperiod, [minuter]10100Genomsnittlig överskridandeperiod, [minuter]4.5 m14.5 kn4.5 m15 kn4.0 m15 knFigur 12.8 Jämförelse av vertikala visirlaster i motsjö vid modellförsök(rött) och vid simuleringar (blått).1210Z kraft, [MN]180° Motsjö5.5 m15 kn12108642031Z kraft, [MN]5.2 m15 knTest 180°15 kn4.2 m10 kn○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○5.1 m10 kn4Signifikant våghöjd, [m]53.9 m15 kn5.5 m10 kn4.0 m15 kn4.0 m10 kn○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 12.9 Jämförelse av vertikala visirlaster vid modellförsök (rött)och vid simuleringar (blått). Våghöjdens och fartens inverkan.100030 min genomsnittlig överskridandeperiodTest 150°14.5-15 knTest 150°10 knSim., 180°15 kn12 kn10 kn10006158 estonia – slutrapport.

som noterats vid simuleringarna och inedåtgående riktning är lasterna försumbara.Modellförsöken bekräftar våghöjdensmycket starka effekt på lasterna ochdet i stort sett linjära förhållandet mellanvisirlaster och fartygets fart. Även i modellförsökenvar visirlasterna större i bogsjöän i motsjö.Kvantitativt jämförs simuleringarnamed modellförsöken i figurerna 12.7 och12.8 som visar vertikal visirlast som funktionav genomsnittlig överskridandeperiodoch i figur 12.9 som visar våghöjdensoch fartens inflytande för en genomsnittligöverskridandeperiod av 30 minuter.I samtliga fall var de simulerade lasternalägre än de uppmätta lasterna. Iallmänhet var korrelationen bättre i högresjötillstånd än i lägre. Korrelationenvar mycket god i lägre sjötillstånd vid 10knop och motsjö. I 4,5 m bogsjö i 15knops fart stämde de simulerade resultatentämligen väl med de experimentelltuppmätta värdena upp till en genomsnittligöverskridandeperiod av ca 40minuter, varefter visirlasterna från modellförsökenökade mycket snabbare ände simulerade värdena.Utöver den allmänt approximativakaraktären hos den numeriska simuleringsmetodenoch de många därmed sammanhängandeförenklande antagandenakan det även finnas andra skäl för denökande skillnaden mellan de numeriskaoch de experimentella resultaten för genomsnittligaöverskridandeperioder somär längre än ca 30 minuter. Statistikenkan ha bidragit till skillnaden vid destörsta experimentella lastvärdena eftersommodellförsöken naturligt nog intevar särskilt långa.En andra möjlig orsak till avvikelsernaär en skillnad i vågornas karaktäristik.De simulerade vågkammarna och vågdalarnaföljde den symmetriska Rayleighdistributionen,medan de högre vågornai försöksserierna var osymmetriska medhögre vågkammar än vågdalar. Några avvågkamsamplituderna i modellförsökenvar ganska extrema i jämförelse med densignifikanta våghöjden.Såväl modellförsöken som simuleringarnatyder emellertid på att det inteär de högsta vågkammarna som ger destörsta belastningarna på visiret. Detframgår inte klart vilket slag av enskildavågegenskaper som krävs för höga laster,men det verkar som om vågkammenmåste vara relativt hög och brant. Oftahar vågdalen som föregick en hög visirlastvarit ganska flack. Även om de högstavågkammarna inte orsakade de högstalasterna, tyder resultaten från modellförsökenpå att det kan finnas visskorrelation mellan den högsta vågkammeni försöksserierna och den högstavertikala visirlasten. Det kan antas att omvågtopparna är extrema kan de vågkaraktäristikasom krävs för höga visirlasterockså vara extrema.Vågor som uppmätts i öppen sjö medstort vattendjup följer i allmänhet Rayleigh-fördelningentämligen väl. Underhårda stormar börjar vågkammarna dockbli brantare och vågdalarna flackare såatt deras fördelningar avviker från demsom uppträder under lugnare förhållanden.Även i korta vågserier kan det förekommaen eller några få mycket högaenskilda vågor.12.3Skattning av maximalavåglaster på visiret vidolyckstillfälletSedan ESTONIA hade ändrat kurs vidgirpunkten gick hon i omkring en halvtimmemed ca 14 knops fart med sjönmot babords bog innan visirets infästningarbrast. Den signifikanta våghöjdenhar av olika meteorologiska institut uppskattatstill 4,0–4,1 m kl. 01.00 på olycksplatsen.På grundval av resultaten frånmodellförsök och numeriska simuleringarhar kommissionen beräknat ett sannoliktintervall av maximala våglaster påvisiret under denna sista period.Den långa modellförsöksserien i bogsjömed en signifikant våghöjd av 4,5 mhar använts som huvudsaklig utgångspunktför skattningarna. Weibull-fördelningarhar anpassats till de olika lastkomponentersom uppmätts vid försöken.Så som visas av de långa numeriskasimuleringarna förefaller denna typ avfördelning gälla även ned till mycket lågasannolikhetsnivåer. Från de grundläggandefördelningarna har extremvärdesfördelningarför 30 minuters exponeringberäknats och från dessa de mest sannolikamaximilasterna och deras intervallför ett 90% konfidensintervall. Den analyseradeförsöksserien sammanfattas itabell 12.4. Eftersom antalet uppmättalasttoppar per 30 minuter var lågt blirspännvidden av beräknade maximivärdenstor. Särskilt X- och Y-momentensom har en betydligt lägre formparameter,k, än krafterna visar en stor spridningi fördelningen av maximala värden. Fördelningenav Z-momentet har inte analyseratsi detalj.Slutligen gjordes en grov skattning avTabell 12.4 Sannolikhetsfördelningar för våglaster vid modellförsök:H s= 4,5 m, 150° bogsjö, 14,5 knops fart.Typ av last Fördelningsfunktion Maximivärde under 30 min.Weibull: Antal last- Överskridande Mest sannolikt Överskridande[MN] F(x) = 1-exp(-(x/b) k ) toppar per -sannolikhet maximum -sannolikhet[MNm] parametrar: 30 min. 0,95 0,05b k nX-kraft 1,41 1,04 50 3,85 5,23 9,01Y-kraft 0,58 0,93 11 0,85 1,49 3,53Z-kraft 1,40 1,05 53 3,86 5,20 8,86X-moment 1,00 0,60 8 1,28 3,39 14,88Y-moment 5,11 0,81 11 7,97 15,04 40,71estonia – slutrapport 159.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○5550454035302520151050Y moment [MNm]01234○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○5Tabell 12.5 Sammanfattning av skattade maximala våglaster för de vidolyckan rådande förhållandena. Sned bogsjö, H s4,0–4,1 m.Lasttyp Lastriktning Maximalt värde under 30 minuter90%konfidensintervall Mest sannoliktKrafter på visiret:X-kraft (longitudinell) akteröver 2,7–6,3 MN 3,6 MNY-kraft (sidoriktad) styrbord 0,6–2,5 MN 1,0 MNZ-kraft (vertikal) uppåt 2,7–6,2 MN 3,6 MNMoment vid däckgångjärn:X-moment uppåt på babordssidan 0,6–7,4 MNm 1,7 MNmY-moment öppnande runt gångjärn 4,0–20,0 MNm 7,5 MNmZ-moment föröver på babordssidan 0,5–2,5 MNm 1,0 MNm6Z kraft [MN]lasterna vid olyckstillfället genom en reduktionav modellförsökslasterna medavseende på skillnaderna i signifikantvåghöjd, 4,5 m respektive 4,0–4,1 m.Krafterna reducerades med 30% ochmomenten med 50%. Storleken av kraftreduktionenhar hämtats från de numeriskasimuleringarna, se tabell 12.3 ochfigur 12.9, medan reduktionen av momentenbygger på en analys av det inbördesförhållandet mellan krafter och moment,figur 12.10.Kommissionens uppskattning avmaximala våglaster på bogvisiret vidolyckstillfället redovisas i tabell 12.5.Eftersom vågorna i modellförsöken hadetämligen höga vågkammar jämfört medvågdalarna kan skattningen vara väl högttilltagen. Å andra sidan är, enligt demeteorologiska instituten, osäkerheten iFigur 12.10 Inbördes förhållande mellan vertikala krafter ochöppnande moment från modellförsök. Ringarna visar det enskilt högstauppmätta värdet i de olika serierna, svarta prickar visar de 13 högstavärdena i försöket med bogsjö och H s= 4,5 m. Linjen visar det skattadeintervallet av maximilaster vid olyckstillfället.789101112sjötillstånd ca 0,5 m signifikant våghöjd.Om man även skulle beakta denna osäkerhetsfaktor,skulle de maximala värdenainom de givna intervallen öka betydligt.12.4Beräkningar avvåginducerade rörelser12.4.1BeräkningsmetodFör att analysera den allmänna situationenombord på ESTONIA med avseendepå våginducerade rörelser har numeriskaberäkningar genomförts med linjär stripteori.Strip-teorin är en mycket välkändnumerisk metod som har validerats imånga jämförelser med resultat frånmodell- och fullskaleförsök. I det föreliggandefallet visar även de teoretiska resultatengod överensstämmelse medmodellförsöken.Studien har fokuserats på passagerarkomfort– bestämd av vertikala accelerationer,vatten på däck och bottenslag.Den fullständiga rapporten om våginduceraderörelser ingår i supplementet.De numeriska beräkningarna gjordesför långkammiga oregelbundna sjötillstånddefinierade av JONSWAP- ochISSC-vågspektra. De vågperioder sommotsvarade spektrumtopparna – modalperioderna– var 7,0, 7,8, 8,5 och 9,5 s.För 7,8 s modalperiod som ligger näravågperioden vid olyckstidpunkten beräknadesvåginducerade rörelser ocksåför kortkammig sjö. Den använda signifikantavåghöjden var alltid 4 m, dvs.uppskattningen av de förhållanden sområdde vid olyckstillfället.Fartens effekt på de våginduceraderörelserna undersöktes på grundval avantagna farter 7, 12, 15 och 17 knop.Kursen mot vågorna var 180°, dvs. motsjö,samt 150° och 120° som representeradesned bogsjö. ESTONIA mötte vågornanågot in om babord.12.4.2ResultatDe numeriska resultaten visar att vågperiodenoch riktningen mot vågorna i160 estonia – slutrapport.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ABSOLUT VERTIKAL ACCELERATION [m/s 2 ]Figur 12.11 Vertikal acceleration vid manöverstationen på bryggan ibogsjö med H s= 4 m.321SIGNIFIKANT AMPLITUDKURS 150 grader, H s= 4 mV = 7 knV = 12 knV = 15 knV = 17 kn06 7 8 9 10MODAL PERIOD [s]allmänhet har en större effekt på våginduceraderörelser än vad farten har inomde här aktuella vågperioderna och kurserna.Signifikanta rörelseamplituder ökarmed ökande vågperiod och när kursenmot vågorna ändras från rak motsjö tillsjö in från sidan. Rörelserna var större ikortkammig sjö än i långkammig sjömed undantag för kursen 120°. Resultatentyder på att vågorna var relativt kortaunder olycksnatten jämfört med fartygetslängd och att hon mer eller mindregick genom vågorna, särskilt före midnatt.Alldeles före olyckan var den vertikalaaccelerationens signifikanta amplitudvid bogvisiret 2–2,5 m/s 2 och de störstaamplituderna kan ha varit ca 0,4 g. Dennaaccelerationsnivå är i stort sett halvaden nivå vid vilken lastfartyg ändrar kurseller sänker farten för att minska accelerationernaoch ungefär två tredjedelar avmotsvarande nivå för ro-ro lastfartyg.I den förliga delen av passageraravdelningenöversteg strax före olyckan devertikala accelerationerna betydligt ISOgränsvärdetför starkt obehag vid åksjuka(ISO 2631/3). Motsvarande ISO-gränsvärdeär 1,0 m/s 2 i signifikant amplitudsom svarar mot en omfattning av åksjuka(kräkningar) av 10%. Omkring 20% avpassagerarna i ESTONIAs förliga hytterkan ha varit sjösjuka. Midskepps var devertikala accelerationerna betydligt lägreän ISO-gränsvärdet och akterut låg depå ungefär detta värde. Före midnatt närvåghöjden var mindre var de vertikalaaccelerationerna minst 25% lägre änomedelbart före olyckan.En minskning av farten från 15 knoptill 7 knop skulle ha minskat den signifikantavertikala accelerationen från ca1,5 m/s 2 till 1,3 m/s 2 i den förliga delen avpassageraravdelningen eller vid manöverstationenpå bryggan (figur 12.11).Om kursen mot vågorna hade ändrats,skulle accelerationsnivån ha börjat minskabetydligt i låringssjö. Avsevärt högrevertikala accelerationer än de som beräknatsför ESTONIA har uppmättsombord på passagerarfartyg i hårda stormari många havsområden, däribland påÖstersjön.Vattennivån vid bogen steg ovanförbildäckets nivå vid nästan varje vågmötepå grund av bogens och vågytans kombineradevertikala rörelse. I genomsnittnådde en våg av hundra, dvs. en våg varfemte minut, nivån för rampöppningensövre kant. Härifrån var det fortfarande2,5 m fribord till förstäven. Vid dessatillfällen nådde skum och vatten fördäcket.Överlevande har i allmänhet uppgettatt det var rätt mycket skum och vattenuppe i luften och att bogen då och då varhelt under vatten. Större mängder vattenpå fördäck var dock sällsynta, liksomverkliga bottenslag. Bogslag inträffadeförmodligen mycket oftare än bottenslag.12.5Bestämning avhydrodynamiskaegenskaper i krängttillstånd med hjälp avmodellförsökBåde genom sonarundersökningar avfragment på sjöbottnen och manövreringssimuleringarhar det framkommitatt ESTONIA gjorde en babordsgir i etttidigt skede av olycksförloppet. För attfastställa om babordsgiren möjligen skulleha kunnat initieras spontant på grund avfartygets ändrade hydrodynamiska egenskapernär hon började kränga i fartframåt, genomfördes en serie försök vidSSPAs manöverlaboratorium i sambandmed våglastförsöken. Försöksresultatenredovisas i sin helhet i supplementet.Den självgående modellen av ESTO-NIA kördes med en fart av 14,5 knop ilugnt vatten respektive i bogsjö. Underkörningen placerades olika vikter på fartygssidan.Vikterna gav statiska krängningsvinklarfrån 9° till 27°. Med autopiloteni arbete var det inga problem atthålla en rak kurs med hjälp av endastmåttliga rodervinklar. Med rodren låstatenderade fartyget att svänga i sammariktning som krängningsvinkeln, dvs. enstyrbords slagsida skulle förorsaka enstyrbordsgir. Det blev inga större skillnadernär vikterna placerades i olika långskeppspositioner.Av modellförsöken kan man sluta sigtill att en eventuell babordsgir i ett tidigtestonia – slutrapport 161.

skede av förlisningen inte kunde ha initieratsav fartygets ändrade hydrodynamiskaegenskaper i krängningsläge. Försökengenomfördes emellertid utan någonvind. Genom manövreringssimuleringarhar det påvisats att med låsta roderoch avtagande fart skulle en bogvind hafått fartyget att gira upp i vind, men intehelt genom vindögat över till den andrasidan.12.6Simulering av hur fartygetvattenfylldes och sjönkPå uppdrag av kommissionen utfördesteoretiska studier för att kartlägga ochsimulera ESTONIAs snabba vattenfyllning,kantring och förlisning. I dessastudier ingick analys av hydrostatiskaflytlägen och stabilitet, våginduceraderörelser i krängningsläge och vatteninflödestaktpå bildäck i förlisningens inledningsskede.Fullständiga rapporterfinns i supplementet. Här nedan ges endasten kort sammanfattning av de viktigareresultaten.12.6.1Flytläge och stabilitet undervattenfyllningRÄTANDE HÄVARM GZ [m]Nya stabilitetsberäkningar gjordes förkommissionens räkning, baserade på detsenaste gällande krängningsprovet. Beräkningarnabekräftar att ESTONIAs lastkonditionunder olycksresan uppfylldede krav som ställs i SOLAS 1974 medavseende på tvåsektionsskada. Skadestabilitetskravengäller enbart fartygets vattentätadel under skottdäcket, dvs. i dettafall under bildäck.Initialstabiliteten för en ro-ro färjamed ett stort öppet bildäck är ytterstkänslig för vatteninströmning på bildäck.Små vattenmängder leder till förloradstabilitet i upprätt läge och till stora krängningsvinklari jämviktsläge.ESTONIAs statiska stabilitet med olikavattenmängder på bildäck har ocksåanalyserats. Figur 12.12 visar kurvor förstatisk stabilitet vid ökande mängder vattenfrån 0 till 4␣ 000 ton på bildäck. Dessakurvor gäller då fartygssidan är intakt.Analysen visar att 400 ton vatten påbildäck ger en statisk slagsida på drygt10° och 1␣ 000 ton drygt 20° (figur 12.13).Tillkommande krängningsvinkel vid ensnäv gir i 15 knop skulle vara ca 3°.Även om slagsidan växer snabbt medvatten på bildäck, skulle det inte ensamtvara tillräckligt för att få fartyget att kantraoch förlisa. Så länge som skrovet ärintakt och vattentätt under och ovanförbildäck förändras inte reststabiliteten påSLAGSIDA [grader]○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○3,02,52,01,51,00,50,0-0,5-1,0-1,5○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 12.13 ESTONIAs slagsida som funktion av mängden vatten påbildäck.9080706050403020100Figur 12.12 ESTONIAs statiska stabilitetskurvor för olikavattenmängder på bildäck, fartygssidan antagen intakt.0 20 40 60 80 100KRÄNGNING [grader]Kantringnågot avgörande sätt vid stora krängningsvinklarmed vatten på bildäck (figur12.12). Förlisningen kunde bara hafullbordats genom att vatten trängde in iandra delar av fartyget.Enligt de hydrostatiska beräkningarnaskulle en kontinuerligt ökande mängdvatten på bildäck göra akterfönstren pådäck 4 till de första möjliga vattenfyllningsvägarnatill andra utymmen i fartyget(figur 12.14). Strax därefter skullefönstren och de aktra dörrarna på däck 5också komma under vatten. KnapptKantringVatten på bildäck[ton]= 0= 200= 400= 600=1000=1400=2000=3000= 4000Statisk, hela sidan inkluderadStatisk, däcken 4–5 vid aktern ickeinkluderadeDynamisk, hela sidan inkluderad0 1000 2000 3000 4000 5000VATTEN PÅ BILDÄCK [ton]162 estonia – slutrapport.

FRIBORD [m]○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 12.14 Fribord till de första möjliga flödespunkterna som funktionav mängden vatten på bildäck. Öppningarna är de aktra sidofönstren pådäck 4 och 5 vid spant #6, bogrampens styrbordshörn, akterdörren pådäck 5 och förliga dörren på däck 5.121086420-2-4-6FRIBORD0 1000 2000 3000 4000 5000VATTEN PÅ BILDÄCK [ton]2␣ 000 ton vatten på bildäck skulle räckaför att de första flödespunkterna skullenå ner till medelvattenytan. Slagsidanskulle då vara ca 35°. Rampöppningenslägsta hörn skulle då fortfarande ligganågot ovanför medelvattenytan.Så snart som vattnet strömmar in påinredningsdäcken försvinner reststabilitetenoch fartyget är i praktiken förlorat.Utan en intakt överbyggnad ovanför däck4 skulle den största möjliga krängningsvinkelnvid jämvikt före fullständig kantringvara 40°. Detta tillstånd skulle överskridasmed ca 2␣ 000 ton vatten på bildäck.Stabilitetsberäkningar visar att ESTO-NIA skulle ha haft en liten positiv initialstabilitetom de två bastuavdelningarnaoch den akterut angränsande avdelningenpå däck 0 hade vattenfyllts. Stabilitetenskulle ha varit sämst i vattenfyllningensinledande skeden och skulle ha förbättratsnär mer vatten strömmade in tilldessa tre avdelningar.Lastförskjutningens effekt har ocksåkartlagts i separata studier. På grund avfördelningen av fordonen på däck kundeFönster #6 däck 4Fönster #6 däck 5RamphörnDörr #4 däck 5Dörr #139 däck 5den största möjliga förskjutningen i sidledav lastens tyngdpunkt bara ha varitnågra meter. Två meters lastförskjutningskulle ha lett till att vattenfyllningen avdäck 4 kunde börja med ca 10% mindrevatten på bildäck.12.6.2Simuleringar av vatteninflödetVatteninflödet genom rampöppningensedan visiret hade lossnat och fallit överbordhar simulerats med hjälp av tvåolika numeriska metoder. En liknar dennumeriska simuleringen av våglasterna,dvs. en metod där de relativa rörelsernamellan bog och vågor beskrivs i tidsområdet.Den andra metoden använder sigav de relativa rörelsernas frekvensfördelning.Gemensamma ingångsdata vid simuleringarnaär:• beskrivning av relativ rörelse i ettoregelbundet sjötillstånd,• beskrivning av vattenpartiklarnas relativahastighet i fartygets långskeppsriktningsom funktion av vertikal position,vågprofil samt fartygets kursoch fart,• beskrivning av det ändrade flytlägetunder vatteninströmningen.De erhållna resultaten från simuleringarnaär mycket känsliga för små förändringari ingångsparametrarna och deninneboende osäkerheten i vågornas ochfartygsrörelsernas slumpmässiga karaktärunder korta tidrymder är mycket stor.Resultaten kan därför inte användas föratt ensamma bevisa en viss tidssekvensav vatteninflöde. Simuleringarnas värdeligger främst i att man kan kontrollera omdet antagna förlisningsscenariot är rimligtmed hänsyn till beräknat vatteninflöde.Under olycksförloppets inledningsskedeantas ESTONIA ha gått med en fartav ca 14 knop i bogsjö och med ensignifikant våghöjd av ca 4 m. Det genomsnittligavatteninflödet i det ögonblickdå rampen slets upp helt har beräknatstill 300–600 t/min, beroende påvilket antagande som görs med avseendepå fribordet i fören under fart (figurerna12.15 och 12.16). Detta betyder att inomendast en eller några få minuter kunde enkrängningsvinkel på ca 20° ha utvecklats.Förlisningens olika faser behandlasmer detaljerat längre fram i rapporten,där tidsföljden och det fullständiga förlisningsscenariotanalyseras på grundvalav vittnesuppgifter och en tolkning av deresultat som erhållits vid dessa simuleringar.Här sammanfattas helt kort denallmänna effekten av ändrade förhållanden.Fartygets fart påverkar inflödestakteni hög grad. Om farten sänks från 15till 10 knop minskar inflödestakten imotsjö och bogsjö med ca 50%. Dennaeffekt beror delvis på minskad inflödeshastighet,delvis på minskad bogvågshöjd.Mängden vatten på bildäck påverkarockså inflödestakten. När fartyget krängerminskar fribordet till rampöppningenoch inflödet accelererar. I viss mån motverkasdenna effekt av ändrade rörelseegenskaperi krängt tillstånd. De separataestonia – slutrapport 163.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 12.15 Överskridandesannolikhet för inflöde till bildäck genombogrampsöppningen vid 15 knops fart i bogsjö och i motsjö med olikastor slagsida. C = fribord till rampens styrbordshörn, BW =bogvågshöjd.ÖVERSKRIDANDESANNOLIKHET1,0000,1000,010H s= 4 m, V = 15 knopKURS=150°, KRÄNGNING=0°, C=1.4 m, BW=1 mKURS=180°, KRÄNGNING=0°, C=1.4 m, BW=1 mKURS=180°, KRÄNGNING=22°, C=0.3 m,BW=1 mKURS=180°, KRÄNGNING=35°, C=-0.35 m, BW=1 m0,0010 500 1000 1500 2000 2500 3000VATTENINFLÖDE, [ton/min]○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○600500400300200100Figur 12.16 Genomsnittligt vatteninflöde som funktion avfartygshastighet och vattenmängd på bildäck i bogsjö.Genomsnittligt vatteninflöde [ton/min]H s= 4 m, T p= 8 s, 150°00 500 1000 1500 2000Vatten på bildäck [ton]undersökningarna påvisade vissa skillnaderbeträffande rörelseegenskapernaoch resultaten avvek med avseende påkrängningsvinklar. Inflödestakten är docki allmänhet 2–3 gånger större när 1800ton har strömmat in på bildäck och krängningenär ca 35° än vad den är i utgångslägetmed fartyget upprätt.Vågornas riktning påverkar ocksåvatteninflödet. Det största inflödet uppståri bogsjö på grund av stora amplituderför relativ rörelse. I sidsjö är inflödestaktenmycket liten så länge som farten ochkrängningsvinkeln inte är alltför stora.Simuleringarna tyder på att tiden fråndet första inflödet genom rampöppningentills vattenfyllningen av inredningsdäck4 började var i storleksordningen5–15 minuter. Tidsuppskattningarnaberor emellertid i hög grad på vilka åtgärdersom antas ha vidtagits under de förstakritiska minuterna.12.7Undersökning av visiretsinfästning12.7.1AllmäntOlika undersökningar av de brustna visirinfästningarnaoch delar i anslutningtill dem har genomförts. De innefattardetaljerade studier av bärgade delar frånden faktiska installationen, hållfasthetsanalysoch laboratorieprov. Komponenterfrån DIANA II – nästintill systerfartygtill ESTONIA – har undersökts för jämförelse.Detta avsnitt innehåller en kortsammanfattning av rapporterna i supplementet.En sammanfattande analys avvisirinfästningarnas hållfasthet redovisasi kapitel 15.Material från bärgade delar identifieradesgenom analys av deras kemiskasammansättning och genom mekaniskprovning av hårdhet, draghållfasthet ochslagseghet enligt vad som befunnits lämpligtför att fastställa hållfasthet och grundläggandedata för kallsprödhet. Bottenlåsetsdeformerade visiröra mättes för attuppskatta vilken typ av överbelastning164 estonia – slutrapport.

och vilken belastningsnivå det kunde havarit utsatt för. Det jämfördes med dedeformation-belastningssamband somerhållits vid prov med fullskalemodeller.Hela visirets styvhet uppmättes för bedömningav dess betydelse för våglastfördelningenpå de olika infästningspunkterna.Analytiska beräkningar och datorberäkningarmed finita elementmetodenanvändes för att skatta hållfastheten hosde olika infästningarna under beaktandeav deras faktiska geometri och material.Svetsfogar och eventuella brister somkonstaterats bedömdes där så var påkallat.Den sammantagna hållfastheten förvisirets infästningssystem skattades medjämviktsbetraktelser för olika externa laster.I beräkningarna användes antingenparametrar som beskrev lastfördelningoch/eller de enskilda infästningarnas styvhet;alternativt studerades lastfördelningengenom att variera våglastens verkningscentrumi förhållande till infästningarnasplacering.Färglagren på bottenlåsets yta undersöktesnärmare för att få en ungefärligskattning av infästningens ålder.12.7.2Identifiering av material ochmikroskopiska iakttagelserMaterialen i de olika infästningarna identifieradesenligt tabell 12.6. I tabellenredovisas också vilka prov som utförtsoch kommentarer ges till de viktigasteiakttagelserna.Optisk mikroskopi och elektronmikroskopianvändes för att spåra tecken påsprickbildning och för att kartlägga deolika brottytornas karaktär. Särskilt uppvisadefästplattformarna för visirets manövercylindrarutmattningssprickor avklar betydelse för den slutliga hållfastheten.På babordssidan hade ungefär halvaomkretsens tvärsnitt genom däck 3 utvecklatsprickor före olyckan. Viss reparationssvetsninghade utförts.Tabell 12.6 Översikt över material som använts för infästningarna ochgenomförda prov.BottenlåsUnder- Ytterligare Övrigt Materialidentifieringsökningens prov och andrahuvudsyfteanmärkningarVisiröra Mått Hårdhet Vanligt fartygsstål.HBS 10/3000Förlängt ca 6 mm genombelastning över sträckgränsen.Brott på öron och Draghållfasthetsprov Hårdhet Mikroskopi Öron: vanligt fartygsstål.svetsfog i HV 10 Svets: höghållfast stål.förpiksstrukturViss sprickbildning i svets.Låsbult från Hårdhet och Hårdhet 5/250 230–235 HBS 5/250DIANA II. uppmätning av och HRB 96–98 HRBdimensioner(UTS=760–785 MPa)Visiröra från Hårdhet och Hårdhet 10/3000 Vanligt fartygsstål.DIANA II. uppmätning av Förlängt likartat med ESTONIAsdimensionervisiröra.SidolåsPlåt från visirets Draghållfasthetsprov. Tjocklek 8 mm Vanligt fartygsstål.akterskott Dragprov i tjockleks- Ingen skadlig effekt av delamiriktningennering på hållfasthetenTestsektion– material av hög kvalitet.12x12mm 2 .Längd 8 mm.Horisontell Draghållfasthetsprov Tjocklek 10 mm Kemisk Vanligt fartygsstål.stringeranalysVertikal Tjocklek 20 mm Kemisk Vanligt fartygsstålförstyvning Svets a ~ 5 mm analysGångjärnGångjärnsöron Draghållfasthetsprov Vanligt fartygsstålSlagprovKvalitet E (TKV28

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○12.7.3Undersökningar avinfästningarnaBottenlåsets infästning och visiröratProver från öronen till bottenlåsinfästningensom bärgats från vraket testadesmed avseende på materialegenskaper.Materialet var vanligt fartygsstål med ensträckgräns på ca 240 MPa och en dragbrottgränspå ca 410 MPa. Brottytornaskaraktär är typiska för duktil stålplåt avgod kvalitet som brustit på grund avlokal överbelastning. Några förgrenadesprickor som var små i jämförelse medöronens storlek upptäcktes nära primärbrottytornapå svetsarna mellan plåtarnaoch låsbulthylsan. Dessa sprickor kan hauppkommit under normal drift på grundav cykliskt varierande driftsbelastningareller exempelvis under den sekvens somledde till att bottenlåset brast. Den separataeffekten av dessa små sprickor harinte varit möjlig att kvantifiera, men deraskombinerade effekt på låsets lastbärandeförmåga var uppenbarligen litenpå grund av stålplåtens töjbarhet.Brottytorna på alla de tre bottenlåsinfästningarnaundersöktes med hjälp avoptiskt stereomikroskop och ett svepelektronmikroskop.Slutsatsen var att allabrottytorna hade duktil karaktär och attbrotten var följden av överbelastning.Det noterades också att de kälsvetsarsom sammanfogade hylsan och låsbussningenvisade tecken på dålig sammansmältningoch bristfällig genombränning.Hårdheten uppmättes på svetsar ochplåt till öronen på förpiksdäcket för attman skulle få en skattning av svetsförbandetshållfasthet. Hårdheten av svetsgodsetmellan bussning och öra varHV10=270–275, som kan omräknas tillen brottgräns på 865 MPa (DIN 50150)för svetsmaterialet. Öronplåtarnas hårdhetvar HV10=128–150 vilket stämmerväl överens med den uppmätta brottgränsenav 417 MPa. Svetsgodset ochden angränsande värmepåverkade zonenvar sålunda betydligt starkare änmaterialet i de plåtar som hade sammanfogats.Brotthållfastheten på varje infästningsöraberäknades på grundval av de materialegenskapersom konstaterats vid provenoch det faktiska tvärsnittet av varjebrottyta.Svetsfogarna bidrar i betydande gradtill öronenhetens hållfasthet. Brottytanlängs svetsen uppvisade stor variation,vilket gjorde mätningarna av den svetsstorleksom bidrar till hållfastheten mycketsvår. Det mest entydiga värdet förbottenlåsets styrka erhölls genom en analysav visirörats deformation. En överföringsberäkningsom utvecklats vid undersökningenanvändes för att uppskattasvetsarnas bidrag. Beräkningen tyder påatt svetsfogens faktiska storlek skulle hakunnat vara ca 3 mm. Detta iakttogsockså, även om den verkliga svetsfogenvar tämligen oregelbunden.○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 12.17 Visirörat tillbottenlåset med en skiva medsamma diameter som bulteninförd.Visirets anslutande öra var böjt ochförlängt (figurerna 12.17 och 12.18).Hårdhetsprovet visade att plåtmaterialetmest sannolikt var vanligt fartygsstål ochav samma typ som materialet i gångjärnsöronensplåtar. Visirörats aktra delmed hålet hade förlängts och krökts motstyrbord. Genom att analysera hålets ochöronkantens form drog man slutsatsenFigur 12.18 Visirörats mått efter olyckan.ATLANTLÅSETS VISIRÖRADeformationsanalys57,8 och 57,3fas 2fas 1Ursprunglig form markerad med tunn streckad linje166 estonia – slutrapport.

att de urpsrungliga måtten för örats aktradel hade stämt överens med ritningen. Isitt bärgade skick hade den aktra delen avhålkanten konstruktionsritningens mått47,5 mm, vilket tyder på att ingen nötningdrabbat denna sida av hålet.Jämförelser med prov av åtskilligalaboratoriemodeller i full och förminskadskala visade att örat hade sträcktsut, mest sannolikt innan det böjdes. Provresultatentyder på att permanent töjningi det verkliga örat startade vid en dragbelastningav ca 0,5 MN. Den uppmättanettoförlängningen på ca 6 mm kan hainträffat under en last av ca 1,5 MN.Därtill iakttogs förslitning av upp till 2mm på hålets förliga kant, vilket tyder påatt visiret har vilat mot låsbulten. Måttanalysenpekade på att den förliga delenav visirörats ursprungliga längd var 3mm mindre än ritningsmåtten.Lastkapaciteten hos förpiksdäcketslåsöron skattades genom beräkningarmed två olika metoder. Den ena metodenbyggde på deformationsantaganden ochpå att man antog att låsbulten var heltstyv. Den andra utgick från en förenkladhållfasthetsberäkning baserad på antagandetatt svetsen nådde sin hållfasthetsgränsi skjuvning i snittlinjen mellan denavskjuvade delen av örat och projektionenav svetsens omkrets, medan den iverkligheten utsattes för blandad skjuvochdragpåkänning. Båda metodernainnehöll parametrar som krävde kvantifieringgenom provresultat.Det var omöjligt att fastställa om driftskador– t.ex. utmattningssprickor – hadereducerat bottenlåsets hållfasthet. Ingautmattningssprickor påträffades i förpiksdäcketsöron, men sprickor kan ha funnitsi svetsarna före bristningen. Om manantar att så varit fallet och att hälften ellermer av svetsfogens lastbärande förmågahade gått förlorad, skulle bottenlåsetshållfasthet ha varit lägst ca 0,8 MN, såsom påvisats vid Tekniska högskolan iHamburg (se 15.3). Logiskt sett måste idetta fall den belastning av 1,5 MN somnågon gång hade fått visirörat att töjasfaktiskt ha inträffat tidigare. Denna belastningmåste då ha initierat skadan påsvetsarna och bottenlåsets ursprungligahållfasthet skulle ha varit större än ca 1,5MN. Det har också beräknats att bottenlåsetshållfasthet teoretiskt inte skulle hakunnat överstiga 1,8 MN, vilket är denskattade last som skulle behövts för attdra sönder visirörat genom skjuvning, såsom framkommit vid proven vid Tekniskahögskolan i Hamburg.Bottenlåsdetaljer från DIANA II meden liknande visirlåsinstallation som påESTONIA undersöktes också. Bland demvar visirörat och bulten. Bultmaterialetkonstaterades ha en högre hållfasthetskvalitetän visirörat. Materialet i visiretsöra identifierades som vanligt fartygsstål.Örats aktra del med hålet hadeförlängts med flera millimeter, uppenbarligengenom överbelastning på liknandesätt som ESTONIAs visiröra. Öratshål och bulten hade flera millimetermer av förslitning på sina förliga kanterpå grund av visirets anliggning mot låsbultenoch den friktion som uppstått.Analys av färgskiktAnalys gjordes av prover på färgskiktfrån förpiksdäckets styrbordsöra (figur12.19) och från visirörat till bottenlåset(figur 12.20). Målningen bestod av flerafärgskikt, från 4 till 7 i proverna frånförpiksdäcksörat och 8 skikt i provetfrån visirörat. Många av skikten var osammanhängande.Färgskiktens kemiskasammansättning tyder på att båda öronenhade liknande ljusbrun ”fernissa”och grå grundfärg. Den gulaktiga grundfärgennärmast stålet i visirörat upptäcktesinte i färgproverna från förpiksdäcketsöra. Vita och röda färgfläckar sompåträffats mellan de översta skikten ochpå förpikdäcksörats yta hade liknandekemisk sammansättning som de rödaoch vita färglagren i provet från visirörat.Det förefaller således uppenbart att helabottenlåset var gammalt och härrördeåtminstone från fartygets tidiga historia.Detaljerade rapporter från undersökningarnaav målarfärgen finns i supplementet.SidolåsenSidolåsens öron med en del av visiretsskottplåt finns kvar på vraket och ärfortfarande fästade vid låsbultarna. Deenda detaljer i den befintliga installationensom man kunde undersöka komalltså från visirets struktur vid sidolåsöronensursprungliga position.Skottets plåt har undersökts i deområden där sidolåsens öron hade monterats.Slutsatsen drogs att öronen hadeåtskiljts genom skjuvning av den horisontellastringerplåten, av den vertikalaförstyvningen vid anslutande svets ochgenom visirets aktra skottplåt. Viss delamineringav materialet i skottplåten observerades.Snittytan i skottplåten barspår av kraftig nötning.Infästningen för sidolåsens öron undersöktesi detalj och dess hållfasthetutvärderades både med prov med fullskalemodelleroch med datormodelleroch beräkningar. Främst beaktades enbelastningsriktning som överensstämmermed visirets frigörelse genom rotation,antingen runt gångjärnsaxeln eller stävskenanutan vridning eller svängning. Iproven beaktades sålunda endast dragspänningvid 38° vinkel mot visirets akterskott,men andra riktningar skattadesgenom beräkningar.Fyra prov med fullskalemodeller genomfördesmed olika grader av styvhet iplåtfältet och de förstyvningsplåtar motvilka örat hade svetsats (figur 12.21). I deaktuella proven var brotten mycket likade verkliga, dvs. sönderslitning av akterbordläggningen.Plåtfältets och förstyvningensstyvhet hade en betydande effektpå infästningsmodellens hållfasthet.Det prov som ansågs som det mest representativagav en brottlast för öroninfästningenpå ca 1,8 MN. Draghållfasthetsprovgjordes på de verkliga plåtarna. Ettsvetsfel noterades på den verkliga horisontellastringerns infästning på babordssidan(figurerna 12.22 och 12.23). Dennadefekt beräknades reducera hållfasthetentill 1,2 MN, varvid man ävenbeaktade skillnaderna mellan materialeni laboratoriemodellerna och de verkligaplåtarna. På liknande sätt beräknadeshållfastheten på styrbordslåsets infästningtill 1,6 MN. Brotten skedde genomskjuvning, först av stringerplåten ochsedan i plåten runt örats kälsvets, vilketefterlämnade skador som liknade demestonia – slutrapport 167.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 12.19 Tvärsnitt av färgprov från förpikdäckets styrbordsöra.som noterats i den verkliga konstruktionen.Beräkningar som gjorts jämsides medproven bekräftade försöksresultaten. Ennumerisk skattning på en begränsad delav visirets struktur med hjälp av finitaelementmetoden – där man använde detverkliga materialets spännings-töjningskurva– gav en brottlastnivå på 1,6 MN.Öroninfästningens brottlast skulle ha varitlägre om den verkande kraften hade varitparallell med skottets bordläggning, dvs.om visiret hade lyfts vertikalt i stället föratt ha roterat runt sina ändpunkter.○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 12.20 Tvärsnitt av färgprov från visirörat till bottenlåset.GångjärnenGångjärnsbalkarnas brottytor undersöktesdelvis på samma sätt som bottenlåsetsöron. De studerade brottytorna hade karaktärav segt brott och man fann ingatecken på utmattning. En spricka somgenomträngde svetsen observerades i ettprovstycke. Håligheten på svetsens insidavar fylld av magnetit, vilket är etttecken på långsam korrosion i en atmosfärmed låg syrehalt. Detta uppfattadessom en indikation på att sprickan hadefunnits en lång tid före olyckan vilketmedgett att en del fukt kunnat tränga in.I efterföljande undersökningar bekräftadesdet även att svetsarna vid gångjärnsbussningarnahade omfattandeFigur 12.21 Test påfullskalemodell av sidolåsöratsstruktur.Figur 12.22 Bristning på platsenför babords sidolåsöra vidhorisontella stringern.Figur 12.23 Bristning på platsenför styrbords sidolåsöra vidhorisontella stringern.168 estonia – slutrapport.

sprickbildning i rötterna och att dessasprickor i viss mån hade växt underutmattningsbelastning. Slutsatsen blev attbristningarna i kanterna till gångjärnsbalkarnassidoöron började med att dennedre delen av periferin brast genom segtbrott till följd av överbelastning, följt avbrott i den övre delen på grund av böjning,vilket styrks av tvärkontraktionenpå dragsidan /inre sidan och utvidgningenav den yttre sidan /trycksidan. Iakttagelseri mikroskop visade på segt brott.De delar av brottytorna i kanterna tillgångjärnsöronen som var flata krävdenärmare undersökning också med avseendepå materialets slagseghet eller kallsprödhet.Därför testades prover frångångjärnsbalkens sidoplåtar med avseendepå slagseghet. Värdena tyder på högslagseghet och sålunda ingen tendens tillminskad hållfasthet genom sprödhet.Genom dragprovning av standardtypbefanns plåtmaterialets brottgräns vara450–460 MPa, dvs. vanligt fartygsstål.Två dragprov genomfördes också påsvetsfogarna under användning av enskiva av fogen mellan stödbussning ochgångjärnsörats kant. Provstycken iordningställdesav segment från en bärgadgångjärnsbussning, med delar av denyttre kanten till visirgångjärnsbalkens örafästade vid den. Provresultaten gav enbrottlast av 0,12 MN för den dragprovadesträckan (14 mm) av de verkliga kälsvetsarna.Brottet inträffade främst i skjuvningmed en brottskjuvspänning på ca700 MPa. Svetsgodset hade således enmycket hög hållfasthet.Ett komplett gångjärns hållfasthetberäknades på grundval av provresultatenför den starka dragriktningen akteröver21° ned från horisontalnivå och förden svaga skjuvriktningen nedåt 21° föröverfrån lodrätt. Den starka riktningenantas sammanfalla med bisektrisen tillgångjärnsbalkens vinkel i dess aktra deloch den svaga riktningen är vinkelrätmot denna.Hållfastheten för ett gångjärn skattadestill 4,6 MN för skjuvbrott i svetsfogenmellan bussning och öra och ytterligare2,3 NM för örats kant belastad till sträckgränsen,om detta tillägg tillämpas vidliten frigång mellan öra och bussning.En tidigare observerad spricka i dennedåtriktade delen av gångjärnsbussningenssvetsfogar, som inrapporterats tillkommissionen, beaktades vid hållfasthetsberäkningarna.Rotsprickor som upptäcktsi de framåtriktade segmenten beaktadesinte separat och kan ha minskathållfastheten från de givna värdena.Manövercylindrarnas infästningarInfästningarna till manövercylindrarnahade sekundärt inflytande på att visiretlossnade. Materialidentifiering och studierav brottytorna utfördes för att kompletteraundersökningen. Det konstateradesatt fästplattformen vid nederdelenav babordscylindern på däck 3 hadesprickbildning som i betydande gradpåverkade plattformens hållfasthet. Plåtenpå däck 3 hade slutligen brustit genomsprödbrott. Ett öra av fyra på gångjärnsbalkarna– som svarade för manövercylindrarnasövre infästning – konstateradesmed hjälp av hårdhetsprovningvara av vanligt fartygsstål.InfästningssystemetVisirinfästningarnas kombinerade styrkaskattades med beräkningar som omfattadehållfasthetsskattningar för de enskildainfästningarna och studier av lastfördelningeninom systemet.Ett system av fem infästningar är statisktobestämt och reaktionskrafternaberor på såväl den totala styvheten somden lokala styvheten vid infästningspunkterna.Även dålig passning och spel mellanbultar och öron vid låsen kan påverkalastfördelningen. Det ansågs därför varaav begränsat värde att göra en fullständignumerisk analys av hela visiret. I ställetbedömdes systemets gränslast för olikaantagna last- eller styvhetsfördelningar.Resultaten av analyserna är därför snarareindikativa än definitiva.Visirets sammantagna styvhet uppmättesi sitt uppochnedvända förvaradeläge så som det uppbärs vid gångjärnsbalkarna.Genom att lägga till en vikt viden gångjärnsbalk och lyfta upp vid denandra erhöll man en vertikal flexibilitetav ca 25 mm/1 MN. Visiret var alltsåmåttligt flexibelt tvärs över centerlinjen iförhållande till de förväntade belastningarnapå flera MN. Varje sida av visiretbestår av en lådliknande konstruktionoch bedöms vara relativt styv i jämförelsemed visirets flexibilitet från sida till sida.Den nedre delen av visirets struktur somhåller fast bottenlåsets öra är också flexibeli jämförelse med sidorna.Tre olika beräkningsmetoder baseradepå jämviktssamband utarbetades föruppskattning av lastnivåerna och lastriktningarnavid infästningarna för engiven yttre lastnivå och riktning. Vidtillämpningen av en av metoderna varierademan lastfördelningen systematisktmellan infästningarna, enligt en annanvarierades infästningspunkternas relativastyvhet och enligt den tredje varieradesplaceringen av våglastens verkningscentrum.De förhållanden mellan olikavåglastkomponenter som erhållits frånSSPAs modellförsök användes för skattningav den totala belastning som krävdesför att få visirinfästningarna att brista.Resultaten tyder på att babords sidolåstroligen har brustit i bogsjö vid en lägrebelastningsnivå än vad som krävts för attbryta upp nästa infästning. Det kundeinte fastställas vilken av de återståendeinfästningarna – bottenlåset eller babordsgångjärnet– som skulle brista därnäst,eftersom osäkerheten vid beräkningenav hållfasthetsnivån i gångjärnet var tämligenstor. Skattade nivåer av den totalaerforderliga brottbelastningen i bogsjövar betydligt lägre än de som gällde förmotsjö.Observerade skador på visiret tyderpå att gångjärnet kan ha brustit somandra komponent, varefter visiret kundelyftas med åtföljande skador på försänkningenför babords styrkona och en markantnedåtböjning av visirets bottenlåsöra.estonia – slutrapport 169.


KAPITEL 13Olycksförloppet13.1VäderförhållandenVädret på olycksplatsen omkring kl.01.00 var hårt men inte extremt. Vindenvar sydvästlig med 18–20 m/s i medelvind.Statistik visar att vindar av dennastyrka förekommer fem till tio gånger omåret under höst och vinter i norra Östersjön.Signifikanta våghöjden var ca 4meter. För att ett vågtillstånd av denstorleken skall kunna genereras, behövsen vindhastighet på 15–20 m/s från S–SVunder en tid av minst tio timmar.Flera studier av vågstatistik visar att,om den signifikanta våghöjden är 4 meter,kommer en våg av hundra att blihögre än 6 meter. Maximal våghöjd uppskattastill två gånger den signifikantahöjden.Väderprognosen förutspådde en signifikantvåghöjd av endast 2,5 till 3,5meter vid midnatt – medan den faktiskahöjden var ungefär 1 meter högre. Ävenom prognoserna hade varit korrekta skulledetta med största sannolikhet inte haändrat det sätt på vilket resan genomfördes.Ombord på de två passagerarfärjorsom samma dag avgick från Helsingforsmot Stockholm ansågs väderprognoseninte särskilt allvarlig. De valde båda kustruttenpå grundare vatten i stället för denrutt i djupare vatten som följs i hårtväder.Vågriktningen är, såsom angivits avde olika meteorologiska instituten (se5.4.2), svår att fastställa. Kommissionenär av den uppfattningen att innan ESTO-NIA nådde girpunkten (way-point) möttehon vågor nästan rätt förifrån. Efter attha girat ca 25 grader styrbord fick hon insjön cirka 30 grader på babords bog.Den allmänna vågstatistiken för deolika rutter som ESTONIA hade trafikerat(se 2.3) tyder på att mer än fyra meterssignifikanta våghöjder mot bogen skulleha förekommit sammanlagt i mindre änca tjugo timmar under fartygets hela drifthistoria.Större delen av den tiden fallerinom den 20 månader långa perioden pårutten Tallinn–Stockholm.En genomgång av väderrapporternaunder hela den tid under vilken fartygetvar i trafik på rutten Tallinn–Stockholmvisar att vind- och vågförhållanden, liknandedem som rådde under olycksresan,endast har förekommit en eller tvågånger.Sålunda kan man sluta sig till attfartyget allmänt sett hade varit förskonatfrån grov sjö under sin livstid.Figur 13.1 visar en sannolik utvecklingav vindriktning, vindstyrka och våghöjdtimme för timme längs rutten.13.2Händelseförlopp13.2.1InledningDet allmänna händelseförlopp som beskrivsi det här avsnittet har sammanställtspå grundval av observationer avvraket och analys av vittnesutsagor samtanalys av skador på och hållfasthetsberäkningarav visirets och rampens låsanordningar.Beräkningar och modellförsökav fartygets beteende i vågor harockså använts. Vissa delar av händelseförloppetredovisas detaljerat i 13.3 till13.6. Figur 13.2 illustrerar händelseförloppet.Kommissionen har analyserat 258utsagor från 134 överlevande. Kommissionenär medveten om att ingen av deöverlevande är ett vittne i egentlig mening,dvs. en utomstående iakttagare.Samtliga vittnen är olycksoffer – inblandadei och en del av händelsekedjan.Deras iakttagelser och hågkomster är såledespåverkade av långvarig ångest, utmattningoch stress. Vidare inskränkersig alla utsagorna till individuella upplevelserombord och utanför fartyget. Ingetvittne har haft någon möjlighet att skaffasig en heltäckande överblick.Vid sin analys av händelseförloppethar kommissionen vanligen fäst ett någotstörre avseende vid tidigare utsagor änsenare sådana. Orsaken till detta är att detidigare utsagorna gjordes vid en tidpunktdå vittnenas hågkomster förmodligenvar mindre påverkade av informa-estonia – slutrapport 171.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 13.1 Väderförhållandenas utveckling längs ESTONIAs rutt.172 estonia – slutrapport.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 13.2 Händelseförlopp enligt navigationssimulatorn vid Sjöbefälsskolan i KalmarKL 01.16C: 261S: 9Slagsida: 15KL 01.15C: 281S: saktar nedRoder: babord 20Slagsida: 15KL 01.14C: 281S: 14Visiret lossnarC = kurs i graderS = fart i knopSlagsida i graderVisirVrakN59° 23.00 01Vågor och strömONO-gående0,5 knopKL 01.20C: 122S: 6Slagsida: 30BB huvudmotorerstannarVindSV 18 m/sKL 01.22C: 140S: 4.5Slagsida: 35SB huvudmotorerstannar1:a MaydayKL 01.24C: 160S: 2.1Slagsida: 402:a MaydayKL 01.30C: 154S: 1.7Slagsida: 60–70NM0.05 0.00 0.10 0.20 0.30 0.40 0.50 0.6062 0 125 250 375 500 625 750 875 1000 1125MetresE21° 38.00 E21° 40.00tion från andra vittnen och massmedierna.Kommissionen har också fäst störreavseende vid vittnenas hågkomster avfaktiska och upplevda händelser än vidutsagor om tid eller tidrymder. Dettaberor på att de flesta faktiska händelsernaupplevdes av många personer på olikaplatser, medan utsagorna om tidpunktervarierar kraftigt och bedöms ha varit mersubjektivt påverkade. Även uttalandenom slagsidans storlek anses vara avsevärtsubjektiva. Något större trovärdighet tillmätsdock sådana uppskattningar somgjorts av besättningsmedlemmar liksomderas bedömningar av ljud, detta på grundav deras erfarenhet.Några besättningsmedlemmar vardock vid förhören mer benägna att lämnaexakta och precisa upplysningar om åtgärderoch tidpunkter än att avslöja eventuellosäkerhet. I sådana fall uppgav deofta att de hade handlat enligt sina instruktioner.Ett av nyckelvittnena, vakthavandematrosen, förhördes flera gånger och endel detaljer överensstämmer inte sinsemellani alla hans utsagor. Hans senasteutsaga förefaller dock vara tillförlitligarebeträffande enskilda avsnitt och kompletterandedetaljer, eftersom han då avslöjadenya uppgifter som delvis var ofördelaktigaför honom och också kommenteradesina tidigare utsagor.13.2.2Förberedelser för resanVäder- och våghöjdsprognosen för denaktuella rutten mottogs från SMHI enligtden tjänst som man abonnerade på. Manfick även andra prognoser. Befälhavareninformerades före avgång om att ett lågtryckmed ökande vindstyrka var att väntaunder natten.Ingen reseplanering har stått till kommissionensförfogande eftersom planeringenendast gjordes ombord. Det ansesdock troligt att avsikten var att följa dennormala rutten med full marschfart sålänge som fartyget befann sig i skyddatvatten i Finska viken och därigenomtjäna in en viss tidsmarginal inför resanöver Östersjön.Lastningen började kl. 16.20 via denförliga rampen och avslutades strax föreavgång. Lastningen övervakades av andrestyrmanA. Enligt vittnen placeradesstora lastbilar nästan stötfångare mot stötfångareakterut och midskepps. Mindreestonia – slutrapport 173.

lastbilar och personbilar placerades påden förliga delen av bildäck.Tunga fordon förefaller ha lastats påbildäck utan erforderlig hänsyn till viktfördelningentvärskepps, vilket ledde tillatt fartyget lämnade hamnen med babordskrängningstank nästan full ochstyrbordstanken tom. På grund av dennalastfördelning och vindtrycket på babordssidanhade ESTONIA – enligt tredjemaskinisten– omkring en grads styrbordsslagsida när hon nådde öppen sjö.När hårda vindar väntas är det gängsepraxis att man på ro-ro färjor på kortarutter försöker placera större delen avlasten på lovartsidan för att maximeramöjligheterna att kompensera slagsidasom orsakas av vinden. ESTONIA bordesåledes ha lastats på annat sätt.Däcksbesättningen hade instrueratsatt surra den tunga lasten extra noggrantpå grund av det väntade vädret. Överlevandebesättningsmedlemmar har vittnatom att lastbilarna var ordentligt surrade,i regel med fyra surrningar perfordon. Det är enligt uppgift normalt attsurrningen av fordonen inte är avslutadnär fartyget avgår, utan slutförs snarastefter avgång. Allt tyder på att lasten varsurrad enligt rådande normer.I detta sammanhang har kommissionennoterat att antalet reklamationer pågrund av skador på lasten var lågt underden tid då fartyget gick i trafik på ruttenTallinn–Stockholm och att ingen skadahar haft samband med bristande surrningav lastbilar, containrar eller annanlast.13.2.3Bogvisirets ochrampinstallationens skickGenom observationer på vraket har kommissionennoterat att den förliga rampensena låsbult med största sannolikhetinte befann sig i sitt rätta utskjutna lägevid tidpunkten för olyckan. Den därtillhörande kontrollampan på bryggan vardärför inte tänd. Felet utgjorde ingethinder för stängningen av bogvisiret.Det är möjligt att låsbulten hade befunnitsig i sitt rätta läge men glidit ut föreolyckan på grund av rörelsen mellanrampen och rampsargen i kombinationmed hydrauloljeläckage, t.ex. i kolvpackningen.Sådana låsbultsrörelser har noteratspå andra ro-ro färjor.Det har inte gått att klargöra om dettafel förelåg vid avgång, och om någonåtgärd i så fall hade påkallats. Detta eventuellafel skulle inte ha påverkat olycksförloppet,eftersom rampen skulle habrutits upp av bogvisiret även om samtligalåsbultar hade befunnit sig i rätt läge.En del trasor kan iakttas på bildersom tagits med en fjärrstyrd undervattenskamera(ROV) i området kring dentill hälften utskjutna nedre låsbulten pårampens babordssida. Detta kan tyda påatt ett packningsproblem i rampen –nämnt av andremaskinisten i hans vittnesmål– hade åtgärdats provisoriskt genomatt trasor packats in i öppningen.Kommissionen anser det dock troligt attmadrasserna och trasorna spolades in idet aktuella området från de intillliggandeförrådsutrymmena under slutskedetav vattenfyllningen av bildäck. De iakttogspå en punkt som var den högsta påbildäck och ännu ovanför vattenytan näraktern nådde havsbottnen. Andra flytandeföremål och bråte iakttogs också ibogområdet – allt förmodligen instängtinnanför den delvis stängda rampen närbogen började sjunka.Om trasor hade packats in längs rampenssidor, skulle de med största sannolikhetha spolats bort när rampen bröts upp.Trasorna låg delvis i ett läge mellan debrustna gångjärnsöronen och fästörat iskrovet, dit de inte kunde ha trängt in närgångjärnet var oskadat. Madrassernasplastöverdrag förefaller oskadade, vilkettyder på att de inte varit utsatta för hårdnötning. Det skulle knappast ha varitmöjligt att stänga fem ramplås, om trasorhade packats i de observerade positionerna.Lastbilschaufförer har påpekat att detibland var problem när ramplåsen skulleöppnas och att verktyg måste användas.Sådana problem har också förekommitpå andra fartyg.Magneten till lägesindikatorn för bogvisiretsbottenlåsläge fanns på brickan ilåsbulten, men sensorerna kunde intehittas under ROV- och dykundersökningarna.Sensorkablarnas tomma ändtamparlåg nära sensorernas fästbricka.Brickan föreföll oskadad liksom de återståendedelarna av det brustna babordsöratoch däcksplåten nära bottenlåset.Detta tyder på att sensorerna inte var påplats under olycksresan. Då emellertidavståndet från magneten till den närmastesensorn var några få centimeter,kvarstår det en liten möjlighet att detslående visiret slog bort sensorerna. Enligtbesättningsmedlemmar och den tekniskeinspektören hade bottenlåsindikatornvarit i funktionsdugligt skick. Ävenom sensorerna var borta – vilket bedömssom mest troligt – skulle detta inteha haft någon inverkan på olyckan, eftersomdet inte fanns någon kontrollampapå bryggan som visade denna låsbultsposition.Enligt uppgifter som lämnats av medlemmari den alternerande besättningenföljdes en strikt rutin vid stängning ochlåsning av ramp och visir. Teknisk assistanstillkallades om det uppstod någonfunktionsstörning. Det fanns inga uppenbaraproblem vid tidpunkten för detsista besättningsbytet. Inte heller hadenågra rapporter om brister i rampenseller visirets låssystem lämnats till fartygetstekniske inspektör.Kommissionens slutsats, som stödsav olycksförloppet, är att visiret hadestängts och låsts ordentligt vid avgångoch att det inte fanns några fel i rampensom påverkade olycksförloppet.13.2.4Resan fram till olyckanESTONIA avgick från Tallinn kl. 19.15.Besättningen var inne på den 13:e dagenav sin pågående 14-dagars tjänstgöringsperiod.Farten var ca 19 knop i resans börjanoch när ESTONIA passerade fyrenOsmussaar omkring kl. 22.00 var hon istort sett på sin ordinarie tidtabell trots174 estonia – slutrapport.

att hon hade lämnat Tallinn 15 minuterförsenad. Vädret försämrades under natten,vind- och sjömotståndet ökade ochfarten sjönk successivt. Efter kursändringenvid girpunkten omkring kl. 00.25mötte ESTONIA sjön på babords bog ochförhållandena försämrades – med ökadrullning och stampning och hårdare vågslagmot bogen. Stabilisatorerna hadeaktiverats alldeles efter det att girpunktenpasserats. Strax före olyckan hadefarten sjunkit till ca 14 knop.Det kan vara av intresse att jämföraESTONIAs fart med MARIELLAs ochSILJA EUROPAs – två andra passagerarfärjorsom var på väg till Stockholm påsamma kurs och gick i likadana sjöförhållandensom ESTONIA. På MARIELLAsänktes farten omkring kl. 23.00 på befälhavarensorder till 12 knop. SILJAEUROPA gick med ungefär samma fartsom ESTONIA, dvs. 14,5 knop omkringkl. 00.55. Strax efter den tidpunktenminskade vakthavande styrman fartenpå grund av vädret.13.2.5Bogvisiret lossnarDet första tecknet på att något var i olagi bogområdet noterades och rapporteradestill bryggan omkring kl. 00.55av vakthavande matrosen när han på sinrutinrond vid den förliga rampen hördeen hård metallisk smäll från bogområdetsamtidigt som en kraftig uppåtgåenderörelse nästan kastade omkull honom.Han rapporterade ljudobservationen tillbryggan. Han stannade kvar omkringfem minuter nära rampen och fortsattesedan sin runda till däcken 1 och 0 ochslutligen till bryggan. Han hörde inga flerovanliga ljud och iakttog inget onormalt.Strax efter klockan ett träffades bogvisiretav några sjöar som gjorde att desslåsanordningar helt brast. Visiret börjadeskära hål i väderdäcksplåten och angränsandestruktur. Snart kom visirhusets aktraskott i kontakt med rampen och slogmot dess övre kant och bröt därigenomsönder rampens låsanordningar. Rampenföll framåt och förblev vilande inutivisiret. Efter några minuter började visiretfalla framåt.Rampen följde då visiret i en framåttippanderörelse. Visirets styrbords hydraulcylindersträcktes ut i sin fulla längdoch drogs ut ur skrovet. Därefter föllvisiret över stäven och lämnade rampenhelt öppen – varigenom stora vattenmassorkunde strömma in på bildäck. Närvisiret föll ned i vattnet slog det motfartygets bulbstäv. Händelseförloppetbeskrivs detaljerat i 13.5.Förloppet styrks av vittnen från åtskilligaplatser ombord som hörde upprepatmetalliskt buller från bogområdetunder en period av ca 10 minuter medbörjan strax efter klockan ett. Den exaktatidsföljden är dock osäker. Vittnena hargivit många goda beskrivningar av dessaljud och det är ställt utom tvivel attljuden orsakades av visirets rörelser ochslag mot förpiksdäcket. Några av de metalliskaslagen åtföljdes av vibrationer iskrovet. Ljuden från bogområdet slutademed några kraftiga, metalliska kraschljud,som orsakades av att visiret lossnadehelt och kolliderade med fartygetsbulbstäv. Detta skedde omkring kl. 01.15.Denna kollision kan påvisas genom tydligaintryckningsmärken på visiret. Vittnenasiakttagelser beskrivs detaljerat ikapitel 6.13.2.6Slagsidan ökar och fartygetförliserPå däck 1 lämnade de första passagerarnasina hytter redan när de började hörametalliska slag från bogområdet. Någraav dem har uppgivit att de såg smärrevattenmängder i gångarna på däck 1 ochatt de kände att fartyget redan i det skedethade en lätt slagsida.Medan rampen var delvis öppen innanförvisiret strömmade vatten in på bildäcklängs rampens sidor. Detta observeradesav tredjemaskinisten kl. 01.10–01.15 på den TV-monitor som visadebildäckets förliga del. Det vatten somobserverades av de första passagerarnasom flydde från sina hytter på däck 1,skulle i detta skede ha kunnat sippra nedtill inredningsutrymmena på däck 1. Senare,under utrymningen, iakttog åtskilligapassagerare på däck 2 att vatten komut i trapporna genom springorna runtbranddörrarna till bildäck.Sedan rampen hade brutits upp heltav visiret, kan vågorna ha fått rampen attröra sig mellan fullt öppet och delvisstängt läge. Mestadels fanns det dock enavsevärd öppning för vågorna som slogin på bildäck, så som beskrivs i 13.5längre fram. De stora vattenmassornasom forsade in på bildäck fick fartyget attkränga och efter några rullningar utveckladesen markant styrbords slagsida. Dettahände under de första minuterna efterdet att bogvisiret hade lossnat från fartyget.Enligt vittnen stabiliserade sig fartygettillfälligt med ca 15 graders slagsida.Alldeles före det ögonblick då slagsidanuppkom lade många besättningsmedlemmaroch passagerare märke till enförändring i fartygets rörelse. Detta sammanfölltidsmässigt med den tidpunkt dåvisiret lossnade och kan ha berott på denförsta större mängden vatten som strömmadein på bildäck.Ungefär vid den tidpunkt då slagsidanuppkom drogs motorerna ner tillnästan tomgångsfart och fartyget giradesbabord upp i vind, så som kommenterasnärmare i avsnitt 13.3. Hon passeradevindögat och fortsatte att gira babordmed minskande fart. Information somlämnats av några överlevande tyder på attmotorvarvtalet minskades alldeles föreolyckan, men tidpunkten är osäker. Detär dock kommissionens uppfattning attfull effekt bibehölls ända fram till dentidpunkt då slagsidan uppkom.Under babordsgiren fortsatte vattenatt forsa in på bildäck och slagsidan ökadetill 20–30 grader, där fartyget stabiliseradesi några minuter när vatteninströmningenavtog. Omkring kl. 01.20hade alla fyra huvudmotorerna stannatmed några minuters mellanrum på grundav förlust av smörjoljetryck; de förstasom stannade var babordsmotorerna.Huvudgeneratorerna stannade cirka femminuter senare.estonia – slutrapport 175.

Sedan huvudmotorerna hade stannatdrev ESTONIA med ca 40 graders slagsidaoch med styrbordssidan mot vågorna.Vatten fortsatte att strömma in på bildäckgenom bogen, men i betydligt långsammaretakt. Vågor slog mot fönstren pådäck 4. Fönsterrutor och dörrar på akterdäckslogs sönder, varigenom inredningsdäckenbörjade vattenfyllas. Allteftersomvatten fortsatte att strömma in, ökadeslagsidan och det akterliga trimmet ochfartyget började sjunka. Vid ca 80 gradersslagsida var bryggan delvis vattenfylld.Detta inträffade strax efter kl. 01.30,att döma av en klocka i karthytten varsvisare hade stannat på kl. 23.35 UTC.Nödgeneratorn upphörde att fungera vidungefär samma tidpunkt, men nödbatteriernalevererade elkraft som räckte fören begränsad belysning. Fartyget fortsatteatt sjunka med aktern före och försvannfrån havsytan omkring kl. 01.50.Detta skede av olycksförloppet behandlasytterligare i 13.6. Figur 13.3 visarslagsidans successiva utveckling och fartygetsförlisning.13.2.7UtrymningenStrax före olyckan befann sig de flestapassagerarna i sina hytter. Större delen avbesättningen hade frivakt – en del besättningsmedlemmarhade gått och lagt sigmedan andra uppehöll sig i mässarnaeller hytterna på däck 7 och 8.Passagerare rörde sig i foajéutrymmen,gångar och trappor. Några kvardröjandepassagerare och en del besättningsmedlemmarbefann sig i Night Club ochi Pub Admiral fanns det 30 till 60 personer.Några passagerare vilade sig eller sovi sittsalongerna och i cafeterian. Ett begränsatantal uppehöll sig i andra allmännautrymmen, i gångar och trapphus.En del passagerare hade lämnat sinahytter på ett tidigt stadium på grund avfartygets rörelser och oljud. Allteftersomslagsidan ökade blev det svårt för passagerarnaatt komma ut ur hytterna pågrund av att möbler och bagage blockeradedörrarna. Slagsidan gjorde det alltsvårare att röra sig inuti fartyget och nåöppet däck. I början försökte man hjälpavarandra, t.ex. genom att bilda kedjor,men det blev snart omöjligt på grund avden ökande slagsidan.Omkring kl. 01.20, dvs. fem minuterefter det att slagsidan uppkommit, hördesen svag kvinnoröst i fartygets allmännahögtalarsystem ropa på estniska ”Häire,häire, laeval on häire” (dvs. ”Alarm,alarm, det är alarm på fartyget”). Straxdärefter gav andrestyrman A larmet ”MrSkylight to number one and two”. Cirkatvå minuter senare utlöstes det allmännainternationella livbåtslarmet.Många av de personer som hade lyckatsta sig ut på öppet däck hade svårt attta på sig flytvästarna på rätt sätt. Folk hölltag i räckverken och klättrade ut på fartygssidannär fartyget nästan låg helt påsidan. En del spolades ner i vattnet avvågorna och andra började hoppa i sjönomkring klockan halv två. För de flestavar det svårt att nå fram till livflottarnasom flöt i tiotal runt omkring fartyget. Ettfåtal kunde borda en flotte på fartygssidan.Figur 13.4 visar slagsidans utvecklingså som den upplevdes på öppet däcknära skorstenen.Den tid som stod till förfogande förutrymning till öppet däck var mellan 10och 20 minuter. Under denna periodlämnade minst 237 personer fartyget.Utrymningen analyseras ytterligare i kapitel16.13.3Åtgärder på brygganNär ESTONIA befann sig till sjöss bestodvakten på bryggan alltid av två styrmänoch en matros. Matrosens uppgift var attgå vaktronder på fartyget och fungerasom extra utkik. Arbetsrutinerna redovisasnärmare i 4.3.När de vakthavande styrmännenmottog matrosens rapport om det metalliskaslagljudet strax före klockan ett,beordrade andrestyrman B honom attstanna kvar i området och ta reda påorsaken till ljudet. Efter omkring femminuter rapporterade han att han intehade funnit något onormalt och att ljudetinte upprepats. Matrosen beordradesatt fortsätta sin inspektionsrond.Vaktavlösning på bryggan ägde rumklockan ett, när andrestyrman A ochfjärdestyrman avlöste andrestyrman B ochtredjestyrman. Normalt anlände pågåendevakt till bryggan senast fem minuterinnan vakten började – och det finnsingen anledning att förmoda att rutinernainte följdes denna natt.Det anses bekräftat att det inrapporteradeljudet från bildäck var känt för destyrmän som gick på vakten klockan ett.Kommissionen drar slutsatsen att denmottagna informationen inte ansågs oroande,eftersom den avgående vakten lämnadebryggan som vanligt.När den vakthavande matrosen återvändetill bryggan från sin rond omkringkl. 01.05 såg han befälhavaren gå inalldeles före honom. Befälhavaren gjordeallmänna påpekanden om farten ochderas förmodligen försenade ankomst tillStockholm. Ingenting har rapporteratssom tyder på att hans besök var någotannat än rutin – alltså inte orsakat avnågon oro beträffande den rådande situationen.Kort efter sin ankomst till brygganbeordrades matrosen att hämta båtsmanoch följa med honom till bildäck för attkontrollera bogområdet och den allmännasituationen. Andrestyrman A som gavordern hade mottagit ett telefonsamtal –med största sannolikhet från en besättningsmedlemsom rapporterade om kraftigaoljud som uppfattades komma frånbildäckets förliga del. Båtsman var ansvarigför manövreringen av ramp och bogvisir.Det faktum att han tillkallades påsin frivakt tyder på att läget ansågs allvarligtav de vakthavande befälen. Det finnsinga indikationer på att någon annanåtgärd vidtogs på detta stadium.Bryggan hade då fått två rapporterom ljud. Kommissionen anser att dessarapporter var så oroande att befälet åtminstoneborde ha minskat farten i detskedet.176 estonia – slutrapport.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 13.3 Datoranimerade bilder som visar slagsidans utveckling och fartygets förlisning. Ungefärligatidpunkter och slagsida i grader är angivna i nedre högra hörnet av varje bild.estonia – slutrapport 177.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 13.4 Slagsidans utveckling sedd från öppet däck.Matrosen har vittnat om att när hanbeordrades att bege sig till bildäck varbefälhavaren på bryggan. Det anses därförhögst sannolikt att befälhavaren varunderrättad om situationen och godkändede vidtagna åtgärderna samt att hanstannade kvar på bryggan under olycksförloppet.Matrosen lyckades aldrig nå bildäck.Han väntade vid informationsdisken pådäck 5 för att få dörrarna till bildäckupplåsta och samtidigt, eller möjligennågra minuter tidigare, lossnade bogvisiretoch rampen bröts upp. Medan hanväntade vid informationsdisken krängdefartyget till och blev kvar med ca 15graders styrbords slagsida. Matrosen begavsig genast nedåt men hindrades av enström av passagerare som flydde från denedre däcken, några skrikande att det varvatten på däck 1. Han vände om ochsprang mot båtdäck. Var båtsman befannsig under den tiden är inte känt.Det är inte känt vilken ytterligareinformation som befälet på bryggan mottogefter det att matrosen hade lämnatbryggan. Det är emellertid uppenbart förkommissionen att åtminstone ljudet frånvisirets kollision med bulbstäven måsteha uppfattats.Kommissionen anser det klarlagt attbefälet på bryggan initierade fartminskningoch en babordsgir på grund av slagsidanoch ljudet från kollisionen. Någraminuter senare lät de också stänga allavattentäta dörrar.Tre till fem minuter efter det att slagsidanhade uppkommit informerades brygganav den vakthavande matrosen, somnu befann sig på båtdäck om att passagerarei stora mängder flydde från de nedredäcken, skrikande att det var vatten pådäck 1. Han beordrades åter att gå ned ochundersöka läget närmare. Ungefär samtidigtbeordrades tredjemaskinisten per telefonatt räta upp slagsidan genom attpumpa ballast. Han försökte pumpa sjövattentill den nästan fulla krängningstankenmen pumpen sög luft. Slagsidan vardå ca 30 grader och befälet på brygganförsökte uppenbarligen inhämta mer informationför att förstå vad det var sompågick. De trodde uppenbarligen att problemenkunde bemästras.Efter vad som är känt om den snabbahändelseutvecklingen och den därigenomkorta tiden för utrymning, finnerkommissionen det högst olyckligt att livbåtslarmetgavs först omkring fem minuterefter det att slagsidan uppkommit ochnär den var ca 35 grader. Inte heller gavsnågon information till passagerarna viadet allmänna högtalarsystemet.178 estonia – slutrapport.

Det första nödanropet från ESTONIAmottogs omkring kl. 01.22, dvs. vid ungefärsamma tidpunkt som livbåtslarmetutlöstes och alldeles efter det att huvudmotorernahade stannat. Det var ett mycketkort meddelande som inte innehöllnågon annan information än ordet ”Mayday”och namnet ESTONIA. Operatörenhar identifierats som vakthavande andrestyrmanA. I senare radiotrafik har operatörenidentifierats som tredjestyrman. Enröst som hörs i bakgrunden har identifieratssom överstyrmans. Han och tredjestyrmanhade kommit till bryggan uppenbarligenoroade.Den tid under vilken nödtrafikenpågick var totalt åtta minuter från detförsta anropet till dess trafiken upphörde.Ingenting nämns som tyder på attbefälen hade någon uppfattning om vadsom hade orsakat fartygets slagsida ochvatteninströmning. Den information somgavs var: 1 ”Ja, vi har ett problem här nu,en svår styrbords slagsida. Jag tror att denvar tjugo, trettio grader”, senare följt av”Vi har blackout” och, i slutet av nödmeddelandet,”Verkligen illa, det ser verkligenilla ut här nu”. Det tog omkring sjuminuter innan ESTONIA uppgav sinposition. På grund av det snabba olycksförloppethade nödtrafikens sena startdock inte någon större betydelse för räddningsoperationensslutresultat. Nödtrafikenåterges i sin helhet i 7.3.3. Figur13.5 illustrerar slagsidans utvecklingunder nödtrafiken, så som den upplevdespå bryggan.Av de fem befälspersoner som manvet var på bryggan sågs andrestyrman Aoch tredjestyrman lämna bryggan i olyckansslutskede. Man tror att befälhavaren,överstyrman och fjärdestyrman stannadekvar på bryggan under hela olyckan.Detta antagande stöds också av det faktumatt tre döda iakttogs inne på brygganunder dykundersökningen.De två styrmän som lämnade bryggansågs senare dela ut flytvästar ochförsöka sjösätta livbåtar och flottar. Även1Citaten är översatta från den engelska översättningenav ursprungligen finskspråkiga yttranden.○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 13.5 Slagsidans utvecklingsedd från bryggan.båtsman – som alldeles före olycksförloppetsinledning kallades ut för att hjälpatill att undersöka ljuden på bildäck –sågs hjälpa till på däck 7.Det är anmärkningsvärt att så litetinformation synes ha utbytts mellan brygganoch maskinkontrollrummet underolycksförloppet. Tredjemaskinisten informeradeinte bryggan om den vatteninströmninghan observerade (se 6.2.3). Ejheller kontaktades han av de vakthavandestyrmännen för att göra en lägesbedömning.Om observationen på monitornhade diskuterats och utvärderatsomedelbart, skulle det fortfarande hafunnits en möjlighet att påverka olycksförloppet.Ingenting tyder på att befälet insåg attbogen var helt öppen – även om detmåste ha varit uppenbart att situationenvar mycket allvarlig och att fartygets överlevnadvar hotad.Av kommissionen genomförda simuleringarvisar att en snabb fartminskningoch kursändring skulle ha minskat vatteninströmningshastighetenavsevärt. Detsäkraste läget för fartyget med bogenöppen skulle ha varit att ligga tvärs sjönutan fart. Det har också konstaterats atten styrbordsgir inte skulle ha äventyratfartygets stabilitet. Vindtrycket skulle haökat slagsidan med endast några grader.Att vända fartyget mot vinden och dehöga vågorna med bogen helt öppen varsålunda inte den bästa åtgärden. Å andrasidan måste man förstå att från befäletssynpunkt skulle en styrbordsgir ha inneburitatt man utsatte babordssidan förvindens och vågornas fulla kraft. Dettaskulle ha ökat slagsidan och rullningenytterligare. Mot den bakgrunden är beslutetatt gira babord och upp i vindförståeligt.Frågan huruvida en lägre fart möjligenskulle ha förhindrat olyckan har prövatsav kommissionen. Omfattande modellförsökoch numeriska simuleringarhar genomförts och redovisas kortfattat i12.1 och 12.2. Resultat bekräftar att enlägre fart generellt skulle ha minskat belastningenpå bogvisiret och därigenomsannolikheten för haveri. Även vid en fartav 10 knop skulle påkänningarna ändåha legat nära gränsen för visirinfästningarnashållfasthet.Kommissionen har också övervägtom de vakthavande styrmännen hadeanledning att minska farten innan olycksförloppetbörjade.Liksom på många andra fartyg saknadesdet på ESTONIA väldefinierade ruti-estonia – slutrapport 179.

ner och rederiinstruktioner för svåra väderförhållanden.Kommissionen har noteratatt det normalt är passagerarnasvälbefinnande, vilket lätt kan observerasav besättningen, som är den främsta anledningentill fartminskning på dennatyp av stora färjor. Enligt kommissionenserfarenhet anser de flesta befälhavare attfarten måste sänkas för komfortens skulllångt innan den når gränsen för fartygetshållfasthet och säkerhet.Även om några överlevande har betecknatresan som besvärlig före olyckan,fann befälet uppenbarligen inga skäl attminska farten med hänsyn till komforten.Som jämförelse kan nämnas att modellförsökoch numeriska beräkningarvisar att i den förligaste delen av ESTO-NIA översteg efter midnatt den vertikalaaccelerationen ISO-gränsvärdet för obehagvid olika former av åksjuka med 50procent. I restaurangen och nöjeslokalernamidskepps och akterut var å andrasidan den vertikala accelerationen klartunder respektive nära gränsvärdet förstarkt obehag. Avsevärt högre accelerationsvärdenän de som beräknats förESTONIA har uppmätts ombord på passagerarfartygi hårt väder i många havsområden,däribland Östersjön. Beräkningarvisar också att de allmänna förhållandenaombord med avseende på vertikalaaccelerationer och sjösjuka inte skulleha förbättrats särskilt mycket, även omfarten hade reducerats avsevärt (se12.4.2).Slutsatsen är alltså att resan var obehagligför många passagerare, men inteexceptionell. Fartyget framfördes övereller nära komfortkriteriernas gränsvärden.Med hänvisning till ovanståendekan man anta att befälet uppenbarligenansåg att det fortfarande fanns en godmarginal till bogens hållfasthetsgräns.Olyckan påvisar nödvändigheten avatt besättningar på större ro-ro färjorhar instruktioner och utbildning för manövreringi hårt väder. Det är ett allvarligttillkortakommande för hela sjöfartsnäringenatt det, för befälet på stora fartygmed stor maskineffekt, normalt intefinns någon information att tillgå omgränserna vid manövrering med hänsyntill fartygets hållfasthet – i synnerhetsom fartygens storlek gör deras rörelsemindre påtaglig. Vad beträffarESTONIA-olyckan var gränsvärdet förfartygets manövrering med avseende påhållfastheten hos bogvisirets fästpunkterklart lägre än vad besättningen hadeanledning att anta.13.4Indikationer ochlarmsignaler frånbogområdetSå som beskrivits i 3.3.5 visade indikatorlamporpå bryggan om bogvisir ochramp var låsta respektive olåsta. Indikatorlampornaför rampen var koppladetill låsanordningarna på sådant sätt attalla anordningarna måste vara i avsettläge för att lamporna skulle tändas: gröntför låst ramp och rött för olåst ramp.Eftersom en av låsbultarna med störstasannolikhet inte var i fullt utskjutet lägevid avgång, fanns det på bryggan ingenoptisk signal som indikerade att rampenvar låst.Såvitt kommissionen har kunnat kontrollera,var indikatorlamporna för bogvisiretslåsning anslutna på ursprungligtsätt och enbart styrda via lägesindikatorernaför sidolåsen. Lamporna angav alltsåinte direkt visirets läge. Sidolåsen var ilåst läge under den sista resan och lampansom visade visirets läge visade såledesgrönt ljus. Det gröna ljuset förblevtänt även efter att visiret fallit av, eftersomsidolåsanordningarna fortfarande var ilåst läge. Därför gavs ingen optisk signaltill bryggan när visiret började lossna.Den första hörbara indikationen kanha sammanfallit med att en av visiretsfästpunkter delvis brast. Före den tidpunktenskulle kraftigare metalliska ljudknappast ha kunnat uppstå.Fyra TV-kameror övervakade bildäckmed monitorer på bryggan och i maskinkontrollrummet.Monitorerna valdebilder manuellt eller automatiskt från defyra kamerorna. En kamera visade områdetinnanför den förliga rampen. Monitornpå bryggan var uppsatt vid ingångentill karthytten med skärmen vänd åtstyrbord. Den kunde inte observeras frånmanöverplatsen. Inflödet av vatten längsrampens sidor iakttogs först på monitorni maskinkontrollrummet. Det harinte varit möjligt att fastställa om befäletpå bryggan gjorde samma observation.Vid många andra incidenter som varitlika allvarliga såvitt avser defekter påolika infästningsanordningar har manvisuellt från bryggan kunnat iaktta attvisiret öppnats och vakthavande befälhar kunnat vidta erforderliga åtgärder. PåESTONIA var visiret dock inte synligtfrån manöverplatsen.Omständigheterna och arrangemangengav alltså inte befälet på bryggan någondirekt information eller varning omvad som hände visiret under olycksförloppet.13.5Skadeförlopp på bogvisiroch rampI detta avsnitt redovisas kommissionensuppfattning om vilket som är det mestsannolika händelseförlopp som ledde tillatt bogvisiret lossnade och rampen öppnades.De belastningar som visiret var utsattför i det sjötillstånd som rådde vid olyckstillfällethar simulerats teoretiskt ochundersökts med modellförsök för motsvarandeförhållanden.Resultaten av försökenoch de teoretiska beräkningarnaredovisas i 12.1–12.3 och sammanfattasi 15.2.Det största öppnande moment somvisiret var utsatt för sedan fartyget hadegirat vid den sista girpunkten beräknasha legat mellan 4 och 20 MNm och denmaximala kraftresultanten mellan 4 och9 MN. Sådana höga påkänningar ochöppnande moment uppträdde slumpmässigt.Den undre gränsen i intervalletkan ha överskridits ett antal gånger inom180 estonia – slutrapport.

en halvtimme under de förhållanden sområdde. Sannolikheten att det förekommitnivåer ovanför intervallets övre gräns ärliten, men kan inte uteslutas. Större delenav vågslagen skapade inget öppningsmomentalls.Såsom redovisats i 15.10 dras slutsatsenatt hållfastheten på visirets fästpunktervar otillräcklig för att stå emot envågkraftresultant på 7–9 MN, vilket motsvararett öppnande moment i området13–20 MNm. Det finns en teoretisk sannolikhetav mer än 1 på 20 att en endavågbelastning skulle överskrida fästpunkternasstörsta kombinerade hållfasthetinom 30 minuter efter den sista girpunkten.Babordssidans lås kan ha givit vikapå en lägre belastningsnivå än det ovanangivna maximala värdet.Visirets alla fästpunkter: låsanordningarna,däcksgångjärnen och hydraulcylindrarnasfästen gav vika för lokalöverbelastning i drag. Fästpunkterna kanha givit vika i ett eller eventuellt i några fåsteg. Det första brottet kan ha sammanfallitmed det metalliska slagljud somnoterades av matrosen.Det huvudsakliga haveriet tros ha inträffatunder ett efterföljande vågslag,kort efter det metalliska slagljudet. Därvidgav de återstående låsanordningarnahelt vika så att visiret kunde öppnas tillen del. Så snart som visiret hade lyfts ursina styrkonor, gav babords gångjärn vikaunder överbelastning orsakad av högavridmoment i kombination med lyftandekraft. Styrbords gångjärn gav vika tillföljd av vridning när visiret roterademedurs. Vågkrafter pressade visiret motfrontskottet längs vilket det gled uppåt.Hydraulcylindrarna kan ha givit vika isamma ögonblick eller kan ha förblivitintakta ytterligare någon tid. Babordshydraulcylinder – som på något stadiumdrogs ut ur skrovet genom att den redanförsvagade bottenfästplattan brast – hadedragits ut med minst 0,4 m. Hydraulikeni styrbordscylindern upphörde att fungeramen cylindern förblev ansluten. Denslets ut från skrovet i fullt utsträckt läge,som den sista fysiska kopplingen mellanbogvisiret och skrovet.Sedan låsanordningarna och gångjärnenhade brustit och hydraulcylindrarnahade förlorat sin tillbakahållande verkan,hade visiret en naturlig tendens att fallaframåt på grund av sin framåtskjutnatyngdpunkt i förhållande till det nya rotationscentrum,dvs. området kring stävskenan.Visirets läge styrdes i detta skedeav hydraulcylindrarna och dessas fästöronpå gångjärnsbalkarna, som gick in iöppningarna i backdäcket. Visiret vardärigenom låst i längsgående riktning.Vågslag som följde påverkade visiretså att det rörde sig bakåt och framåt ikombination med vertikala rörelser, vilketvållade olika intryckningsskador påskottet och gångjärnsbalkarna. Intryckningsmärkentyder på våldsamma tvärgåenderörelser och uppåtgående rörelserpå ca 1,4 m. Skadan beskrivs detaljerat ikapitel 8. Att döma av intryckningsmärkenpå akterkanterna av visirets gångjärnsbalkarvar antalet hårda slag akterutåtminstone två, men förmodligen färre änfem. Den vertikala vågkraften överstegvisirets vikt i genomsnitt en gång i minutenunder de rådande förhållandena.Dynamiken i denna visirets bakåt- ochframåtriktade rörelse alstrade anslagskraftersom var tillräckligt starka för att gångjärnsbalksöronenskulle kunna skära öppningari den tvärgående däcksbalken –som var det kraftigaste konstruktionselementsom hindrade visiret från att röra sigframåt.Det var när däcksbalken och därefterca 360 mm av däcksplåten hade genomskuritssom utbyggnaden i visirets däckkom i kontakt med rampens översida, iförsta hand på babordssidan, eftersomvågtrycket hade fått visiret att vridas någotmot styrbord. Troligen drog visiret ien enda rörelse rampen framåt så att desslåsanordningar och hydraulcylindrarbrast. Därmed fanns det inget som hindraderampen från att falla framåt motvisirets översta tvärstöttor. Senare skarfästöronen på visirets hydraulcylinder uppresten av däcks- och frontskottsplåtentills visiret kunde falla fritt framåt ochöverbord.Exakt tidsföljd för denna händelseutvecklingkan inte fastställas, då den påverkadesav oregelbundet uppträdandevågbelastningar som var tillräckligt högaför att förflytta visiret. Det krävdes åtskilligavisirrörelser för att skära igenomdäck och balk. Det var först i slutskedet,när rampen delvis hade öppnats, somvattnet i visiret kunde strömma in påbildäck längs rampens sidor. Den tid somförflöt – mellan det första vatteninflödetpå bildäck tills visiret lossnade från fartygetoch styrbordsslagsidan började utvecklas– var således troligen kort, omkringfem minuter.Större krafter behövdes bara två gångerunder denna slutfas av skadeförloppet,när däcksbalken genomskars ochnär rampen slets upp.De många osäkra faktorerna i händelseförloppetgör detaljerade beräkningarmeningslösa. Beräkningar gjorda medhjälp av förenklade antaganden styrkerdock att ovan beskrivna händelseutvecklingär fullt möjlig. Tiden för hela förloppet,som illustreras i figur 13.6, kan havarit 10–20 minuter.13.6Inredningsdäckenvattenfylls och fartygetsjunkerÄven om stabilitetsföreskrifterna enbartgäller den vattentäta delen av ett fartygunder skottdäck, återstår en stor stabilitetsreservi överbyggnaden så längesom den förblir intakt. I stabilitetsbokenför ESTONIA hade skrovet upp till däck4 medräknats i stabilitetsvidden.På grund av slagsidan nådde vågornaupp till inredningsdäcken och krossadedörrar och fönster. De inre utrymmenavattenfylldes och stabilitetsreserven försvann.Kritiska öppningar var (se 12.6.1)de stora akterfönstren på däck 4 och 5,cafeteriadörrarna på däck 5, en vädertätdörr till backdäcket samt rampöppningen.Ventilationstrummor till bildäck mynnadei höjd med däck 4. Enligt vittnesmålfrån en medlem av den alternerande be-estonia – slutrapport 181.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 13.6 Sannolikt händelseförlopp vid visirhaveriet.Låsen bristerGångjärnen bristerVisiret skär genom däcksplåten och träffar rampen.Rampen delvis öppenVisiret faller framåtBulben träffar visiretsättningen var spjällen till ventilationstrummornanormalt stängda. Trummornakan dock ha öppnats under vatteninströmningen.De första öppningar som kunde pressasned i vattnet var akterfönstren pådäck 4. I lugn sjö skulle detta ha skett omca 2␣ 000 ton vatten, eller ca 70 cm jämntfördelat, hade runnit in på bildäck ochförorsakat ca 40 graders slagsida. Vågormed avsevärd anslagsenergi skulle slåmot fönstren tidigare. Även om fönstrenvar kraftigt konstruerade stod de troligeninte emot sådana anslagskrafter. De förstafönstren krossades förmodligen kortefter det att huvudmotorerna hade stannatoch när fartyget drev med styrbordssidanmot vågorna. Också akterfönstrenoch akterdörren på däck 5 pressadessnabbt ned under vattenytan. Detta inträffadenär slagsidan var ca 50 grader,vilket styrks av ett vittnes iakttagelse fråncafeterian på däck 5.När några av de stora fönstren pådäck 4 och 5 krossades, vattenfylldesdessa däck successivt och inget stabilitetstillskottfanns sedan att tillgå fråndenna del av överbyggnaden. Slagsidanoch det akterliga trimmet ökade och vattnetströmmade in genom öppningarna iallt snabbare takt. När inredningsutrymmenabörjat vattenfyllas kunde inströmningeninte upphöra förrän fartygetsjönk. Stabiliteten kunde inte längre upprätthållasdå de olika däcken var sinsemellanförenade via trapphus och andragenomgångar. De vattentäta avdelningarnaunder bildäck fylldes alltsåuppifrån.182 estonia – slutrapport.

Inströmningshastigheten beroddeemellertid på storleken av öppningarnamot sjön och på utströmningen av luftfrån skrovets innandöme. Beträffandedetta finns det flera vittnesobservationer.Beräkningar visar som ett exempel,att 18␣ 000 ton vatten ombord – fördelatmellan bildäck och däcken 4 och 5 –skulle ha givit en krängningsvinkel påca 75 grader. Denna vattenmängd hadeträngt in i fartyget på ca 15 minuter,vilket tyder på en genomsnittlig flödeshastighetav 20 ton per sekund. Detta ärmöjligt genom öppningar med en sammanlagdarea av 5–10 m 2 . Den ökandevattenfyllningen spreds till flera däck ochutrymmen – samtidigt som de övre däckengradvis sjönk under den genomsnittligavattennivån.Om fönstren och dörrarna inte hadekrossats, kunde fartyget möjligtvis haförblivit i ett stabilt krängningsläge undernågon tid. Det är dock föga sannoliktatt någon rimlig styrka på de stora fönstrenskulle varit tillräcklig för att motståvågornas anslagskrafter.Man kan sluta sig till att även omfartyget uppfyllde SOLAS-konventionensskadestabilitetskrav som gällde närhon byggdes, hade hon inga möjligheteratt stå emot ökande vattenfyllning genomöverbyggnadens öppningar från dentidpunkt då krängningsvinkeln närmadesig 40 grader. När fönster på inredningsdäckenkrossades av vågslagens kraft varförlisningen oundviklig.estonia – slutrapport 183.


KAPITEL 14Ägarförhållandenoch driftsformerFärjetrafiken mellan Tallinn och Stockholmstartades den 17 juni 1990 ochbedrevs av N&T EstLine AB – ett helägtdotterbolag till Nordström & Thulin AB– i samverkan med ett konsortium avmindre, statliga estniska bolag med turistanknytning.Den första tidens positivautveckling av trafikvolymen bröts tvärtår 1991 på grund av den politiska oron iEstland. Detta ledde till stora ekonomiskaförluster för N&T EstLine AB, som ipraktiken bar trafikens hela finansiellabörda. Försök att minska driftkostnadernagenom att anställa seniorbefäl frånSverige och resten av besättningen frånEstland misslyckades på grund av invändningarfrån de svenska fackliga organisationerna.Trafiken upprätthöllsemellertid och år 1992 inleddes en positivutveckling av passagerar- och lastvolymer,vilket visade på ett framtida behovav en större färja. På grund av de ackumuleradeförlusterna ansågs det dockinte möjligt för Nordström & Thulin ABatt ensamma finansiera ytterligare en storinvestering i N&T EstLine AB. För attfortsatt trafik skulle kunna säkerställasträffade man därför ett avtal med denestniska regeringen om att N&T EstLinesverksamhet skulle upphöra och trafikentas över av ett nytt samarbetsbolag (jointventure company).Därför bildades Estline Marine CompanyLimited och registrerades på Cypern.Bolaget ägdes till lika delar av EstonianShipping Company Limited (ESCO)och Nordthulin Luxembourg S.A. (förytterligare uppgifter se kapitel 2). ESTO-NIA förvärvades av Estline Marine Company.Dessa invecklade ägarförhållandenvar nödvändiga för att fartyget skullekunna finansieras på hypoteksbasis ochförefaller inte ha haft någon annan funktion.Den estniska partnern i samarbetsbolaget,ESCO, fick ansvaret för driften avfartyget. Ansvar för teknisk drift och förförsäkringsfrågor lades ut på Nordström& Thulin AB enligt ett managementavtalav standardtyp. Den kommersiella verksamheten,däribland catering, sköttes avdet svenska företaget Estline AB. Dettabolag ägdes till lika delar av ESCO ochNordström & Thulin AB och hade ettdotterbolag i Estland med uppgift atttillhandahålla motsvarande tjänster i Tallinn.Invecklade arrangemang mellan denegentliga ägaren och dem som faktisktutför de olika operativa uppgifterna ärvanliga i rederibranschen och har blivitallt vanligare då konkurrensen har krävthög effektivitet till lägsta möjliga kostnad.Kommissionen har inte funnit någotbelägg för att ESTONIAs ägar- och driftsarrangemangpå något sätt kan ha påverkatolycksförloppet eller att några förhållandenav vikt för fartygets säkerhet åsidosattspå grund av dessa arrangemang.Det förefaller som om Nordström &Thulin AB höll närmare uppsikt överfartygets drift än vad som krävdes enligtdet tekniska managementavtalet. Dettasynes ha positivt påverkat driftsförhållandena,då Nordström & Thulin ABhade tidigare erfarenhet av trafiken. Ansvarsområdenaförefaller dock ha varittydligt avgränsade och ha respekterats avsamtliga parter. Samarbetet mellan parternahar varit acceptabelt, så långt somkommissionen har kunnat kontrolleradet.ESCO hade det övergripande ansvaretför fartygsdriften – däribland bemanningen,besättningens kompetens ochbesättningsmedlemmarnas vidareutbildning.Med stöd av managementavtalethade Nordström & Thulin AB dock vetorättvid anställning av befälhavare ochmaskinchefer för att säkerställa att godkommunikation kunde upprätthållas påengelska. Ett antal kandidater avvisadesav Nordström & Thulin AB såsom varandeotillräckligt kvalificerade i det avseendet.ESCO tillhandahöll också kvalificeradcateringpersonal. Undantaget var attEstline AB – via det svenska företagetRederi AB Hornet – tillhandahöll rådgivareför rekrytering av de högsta chefsbefattningarnai cateringorganisationen.ESCO:s landorganisation var stelbentoch hade en traditionell, strikt hierarkiskstruktur. Denna miljö främjade möjligenen mentalitet som innebar att de enskildaestonia – slutrapport 185.

individerna noggrant utförde sina förelagdaarbetsuppgifter men inte uppmuntradesatt ta egna initiativ. Frågor beträffandefartygets drift vilade helt på befälhavaren.Det ålåg honom att bestämmafartygets operativa gränser, rutiner förhandhavande av nautiska instrument,användningen av automatik och det fjärrmanövreradestyrsystemet samt genomförandeoch uppdatering av säkerhetssystemetombord. Kommissionen har intefunnit några dokumenterade förfarandeneller instruktioner på dessa områden.Emellertid har kommissionen noteratatt radiotelegrafisten enligt säkerhetshandbokeninte ansvarade för radiotrafikeni nödsituationer.De kontroller av den operativa verksamhetensom utfördes i anslutning tillhamnstatskontrollerna – liksom en störrebrandövning som genomfördes underdet svenska sjöfartsverkets överinseende– föranledde goda vitsord med aktiv ochambitiös medverkan från besättningen.Nordström & Thulin AB:s organisationmed ansvar för den tekniska driftenbestod endast av en heltidsarbetande tekniskinspektör som rapporterade direkttill chefsinspektören, som i sin tur rapporteradetill den för fartygsdriften ansvarigedirektören. Inspektören träffadebefälhavaren och maskinchefen regelbundetunder fartygets besök i Stockholmoch diskuterade underhåll och andra tekniskafrågor som kan ha varit aktuella.Han reste ofta med fartyget. En inköparevar också involverad. Detta arrangemangsynes ha varit fullt tillfredsställande föravsedda syften.Enligt lotsföreskrifterna för Stockholmsskärgård får ett fartyg av ESTO-NIAs storlek framföras i Stockholms farledermed stöd av lotsdispensreglernaendast om befälhavaren och ytterligareett befäl med likvärdig kompetens inneharlotsdispenscertifikat för farleden ochfartyget. Fram till tidpunkten för olyckanhade bara ESTONIAs befälhavare förvärvatsådana dispenscertifikat och enbartför farleden via Sandhamn (4.2.2). Föratt undvika besväret och kostnadernaförenade med att ta ombord en lots påvarje resa, hade man gjort ett arrangemangmed Rederi AB Hornet om attHornet skulle tillhandahålla två alternerandesvenska befäl med de erforderligakvalifikationerna. De utsedda befälenhade tidigare varit anställda av Nordström& Thulin AB och hade seglat iledande befattningar på den tidigare färjanpå samma rutt. Kommissionen harnoterat att dessa svenska lotsbefäl inteingick i besättningen och inte hade någonannan formell funktion ombord änatt medverka vid navigeringen i Stockholmsskärgård.Ett av dessa svenska befäl rådfrågadesibland av ESTONIAs befälhavare i frågorsom gällde förbättringar av säkerhetsorganisationenoch därtill hörande dokumentation.De två svenska befälen kanockså delvis ha fungerat som Nordström& Thulin AB:s observatörer av verksamhetenombord.Den omständigheten att fartyget bemannadesoch handhades av ett estnisktrederi och förde estnisk flagg utlöste inledningsvisen intensiv debatt i Sverigeom arrangemang med ”bekvämlighetsflagg”och undermålig drift. Kommissionenhar inte funnit någon grund fördenna debatt.Kommissionen anser att driftsarrangemangengenerellt fungerade på ett tillfredsställandesätt och att traditioner ocherfarenheter från den etablerade ro-rofärjetrafiken i norra Östersjön inkorporeradesi driften genom Nordström &Thulin AB:s inflytande och genom denpersonal som ställdes till förfogande avRederi AB Hornet.186 estonia – slutrapport.

KAPITEL 15Utvärdering avvisir- ochrampinfästningarnashållfasthet15.1Konstruktionsunderlag förbogvisiret15.1.1Bureau Veritas krav påvisirinfästningarnaBogvisirsstrukturen byggdes i enlighetmed dimensioneringskraven i BureauVeritas regler av år 1977. I denna undersökninghar det inte gjorts någon detaljeradkontroll av att dessa regler följdes.Enligt Bureau Veritas då gällande reglerskulle bogporten bli ”ordentligt säkrad”med låsanordningarna. I allmännaformuleringar specificerades att strukturellaförstärkningar krävdes vid infästningspunkternaför lås, gångjärn och lyftanordningar.I Bureau Veritas regler specificeradesalltså inte dimensionerande tryckhöjdersom skulle appliceras på visirets horisontellaoch vertikala ytor. Varvet har uppgettatt man därför använde en av BureauVeritas utgiven ”Note Documentaire”,nummer BM2 daterad den 5/4 1976, förbestämning av konstruktionsbelastningar.Denna not var avsedd som vägledningvid konstruktion av bogen på stora tankochbulkfartyg. Det har inte varit möjligtatt helt utreda hur denna vägledande nottolkades och tillämpades när man komfram till de applicerade belastningarna.De på detta sätt framtagna lasterna vardock av samma storleksordning som desom vid den tiden krävdes av några andraklassningssällskap.Konstruktionsbelastningar för bogvisirinfästningarpå ro-ro fartyg har utvecklatskontinuerligt med hänsyn till nyinformation och var rent allmänt intesärskilt väletablerade när ESTONIA byggdes.Tryckhöjd och beräkningsförfarandefastställdes mer exakt och detaljeraderegler utfärdades, t.ex. i 1982 års enhetligakrav från det internationella klassningssällskapsförbundet(IACS) och isenare rekommendationer. I 1982 årsIACS-krav specificerades konstruktionsbelastningarper låsanordning som varungefär två gånger så höga som de somanvändes vid konstruktionen av ESTO-NIA. Germanischer Lloyd hade dock redanår 1978 en särskild formel för ettbogvisirs konstruktionsbelastning, somskulle ha gett omkring tre gånger denbelastning som användes vid konstruktionenav ESTONIA.15.1.2VarvetskonstruktionsförfarandeFrån det yttre konstruktionstrycket påvisirets bordläggning – som fastställtsgenom ovannämnda förfarande – beräknadesde sammanlagda yttre belastningskomponenternaav varvet till 536 ton(5,3 MN) i uppåtgående vertikal riktningoch 381 ton (3,7 MN) i akteröver horisontellriktning. Dessa laster antogs verkai centrum av de projicerade ytorna.Reaktionskraften vid bottenlåsets positionfastställdes till 152,5 ton (1,5 MN)genom att man beräknade momentetkring den längsgående mittpunkten mellangångjärn och sidolås på gångjärnensnivå. Denna horisontella kraft och dentotala vertikala lasten minskad med egenviktendividerades med 5, och en konstruktionskraftpå 100 ton (1,0 MN) erhöllssom en resultant för varje infästningspunktinklusive gångjärnen.Även om det finns en uppenbar bristpå logik i det använda förfarandet stöddesdet i viss mån av andra klassningssällskapsregler vid den tiden, t.ex. LloydsRegister of Shipping. Enligt dessa konstruktionsreglerskulle emellertid de beräknadereaktionskrafterna fördelas jämntenbart på fästena och inte på gångjärnen.Det är kommissionens uppfattning attvarvets beräkningar resulterade i avsevärtlägre konstruktionslast per infästningspunktän vad som skulle ha varitfallet om en mer realistisk fördelning avkonstruktionsbelastningen hade använts.Konstruktionsbelastningen användesav varvet för att beräkna en minsta lastbärandetvärsnittsarea på 6␣ 100 mm 2 för eninfästningsanordning. Detta erhölls genomatt man applicerade en normalspänningpå 164 N/mm 2 beräknad frånen tillåten normalspänning på 123 N/estonia – SLUTRAPPORT 187.

mm 2 för vanligt fartygsstål dividerat meden materialfaktor på 0,75 på grund avden avsedda användningen av höghållfaststål, St52-2. Vid beräkningarna beaktadesinte den reducerade hållfastheteni skjuvning, vilket många av infästningselementenskulle utsättas för. Enkopia av varvets beräkningar finns i supplementet.Varvets handskrivna beräkningarskickades inte till Bureau Veritas förgranskning. I den faktiska installationenvar den beräknade erforderliga tvärsnittsareaninte inbyggd i bottenlåset. Ejheller användes höghållfast stål i något avde infästningsöron som undersökts avkommissionen.Monteringsritningarna från von Tellredovisar, i enlighet med inköpsordern,de driftsbelastningar som skrovet skullebehöva ta upp via gångjärn och manöverdonpå grund av visirets och rampensvikt och geometri. Belastningar som skulletas upp vid infästningsanordningarna pågrund av våginducerade krafter var inteangivna på dessa ritningar.I mars 1980 utväxlade Bureau Veritasmeddelanden med firma von Tell angåendede konstruktionslaster som von Tellanvänt vid beräkningen av den hållfasthetsom skulle byggas in i låsanordningarna.Firma von Tell redogjorde i ettkortfattat telexmeddelande för att de hadeanvänt Lloyds Register of Shippings regleri avsaknad av regler från Bureau Veritasoch hade beräknat en last av ca 80 tonför varje anordning. Även om inga detaljerär kända synes utfallet av denna korrespondensha varit tillfredsställande förBureau Veritas.I två noteringar av Bureau Veritasinspektör – den ena på varvets sammanställningsritningav visiret och den andrapå von Tells sammanställningsritning avvisir- och rampinstallationen – angavs”låsanordningsarrangemanget föremål förde nationella myndigheternas godkännande”och ”lokala förstärkningar av fartygetsstruktur vid låsanordningar, cylindraroch gångjärn enligt inspektörensönskemål”. På varvets ritning fanns detockså en anmärkning att ”lyftörat på(gångjärns)armar, atlantlåsets öra ochsidolåsöronen krävs tillverkade i stålkvalitetSt52-3”, dvs. i höghållfast stål. Dessaritningar godkändes av Bureau Veritasmed de citerade kommentarerna i november1979 beträffande von Tells ritningoch i juni 1980 beträffande varvetsritning.Varvets ritning för visiret sändes tillBureau Veritas för godkännande endastkort tid innan fartyget levererades. BureauVeritas lokale inspektör fäste emellertidvarvets uppmärksamhet vid noteringenpå von Tells ritning i mars 1980,enligt anteckning i hans dagliga arbetsredovisning.Det är också värt att notera attfirma von Tell kommunicerade med denfinska sjöfartsstyrelsen i december 1979om godkännande av von Tells ritningrent allmänt, men nämnde inte då någotom noteringen på von Tell-ritningen enmånad tidigare om Bureau Veritas kravpå särskilt godkännande av låsanordningarnafrån den nationella sjöfartsmyndighetenssida.Med stöd av en inhemsk förordningvar den finska sjöfartsstyrelsen befriadfrån skyldigheten att genomföra en besiktningav skrovet om fartyget hade ettgiltigt klasscertifikat som utfärdats av ettbehörigt klassningssällskap. Å andra sidangjorde Bureau Veritas inte någondetaljerad inspektion av visirinfästningarna,eftersom deras dåvarande reglerinte inkluderade några krav för dem.Denna situation och den förvirrande tidsföljdenför korrespondensen om godkännandeav låsanordningarna förefallerha lett till att beräkningarna och konstruktionenav infästningspunkterna förlåsanordningarna inte granskades förgodkännande av vare sig Bureau Veritaseller den finska sjöfartsstyrelsen.15.2Våglaster på visiretEtt bogvisir utsätts för hydrodynamiskaoch hydrostatiska laster när fartyget rörsig framåt i hård sjö. På grund av visiretsgeometri ökar våglastens amplitud på etticke-linjärt sätt med avseende på denrelativa vertikala rörelsen mellan bog ochvågyta. En liten ökning av rörelsen ochrörelsehastigheten orsakar en betydligtstörre ökning av våglasterna.I rak motsjö eller sned bogsjö riktadesden resulterande kraften på ESTO-NIAs visir ca 45 grader från vattenlinjenpå grund av visirets form och förorsakadeuppåt- och akterriktade lastkomponenterav likvärdig styrka. I sned bogsjöuppstod det dessutom en tvärgåendelastkomponent – oftast mindre. Verkningscentrumför de större krafterna påvisiret var placerat högt upp och framåtoch förorsakade öppnande moment ochi sned bogsjö även vrid- och girmomentrunt de längsgående respektive vertikalaaxlarna. Krafterna från lättare vågslagorsakade i regel stängande moment påvisiret.På grund av osäkerheten vid bedömningenav sjötillståndet, de relativa rörelsernasslumpmässighet och icke-linjäritetenav de krafter som uppstått på ES-TONIAs visir, blir osäkerheten i uppskattningarnaav de maximala lasternaavsevärd. På grundval av numeriska simuleringaroch modellförsök (se 12.1–12.3) har kommissionen slutit sig till attden mest sannolika största resulterandekraften på visiret som utvecklades i ensignifikant våghöjd av ca 4 meter – ochefter det att fartyget hade ändrat kurs vidgirpunkten – var mellan 4 och 9 MN.Delas detta upp i kraftkomponenter,motsvarar det samtidiga uppåt- och akterriktadekrafter på 3 till 6 MN och enstyrbords tvärgående kraft på 0,5 till 2,5MN. De resulterande maximala momentenomkring gångjärnspunkterna var 4till 20 MNm öppnande moment, 0,5 till7,5 MNm vridmoment och 0,5 till 2,5MNm girmoment. Kraft- och momentnivåeri den nedre delen av skalan skullemycket väl ha kunnat överskridas ettantal gånger. Nivåer ovanför den övregränsen av intervallet bedöms ha en lågsannolikhet för överskridande, men kaninte uteslutas.Kommissionen har noterat att de skattademaximala våglasterna vid olyckstillfälletuttryckta som vertikala och längsgåendekrafter på visiret var av sammastorleksordning som de som användes av188 estonia – SLUTRAPPORT.

varvet som konstruktionsbelastningar.Senare under olycksnatten ökade våghöjdenoch krafterna skulle ha ökat betydligtom fartyget hade fortsatt medsamma fart och kurs mot vågorna.Reaktionskrafternas fördelning ochderas riktningar i visirinfästningarna påverkasav infästningspunkternas placeringi förhållande till centrum av våglastensverkan på visiret, spelet i låsanordningarna,visirets allmänna styvhetoch den lokala styvheten vid infästningspunkterna.I de följande avsnitten diskuterasde olika infästningarnas hållfasthetseparat på grundval av beräkningaroch försök som redovisas i supplementet.En uppskattning av den totala kombineradebärförmågan redovisas i avsnitt15.10.○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 15.1 Styrbordssidans brustna infästningsöra tillbottenlåsanordningen.15.3Utvärdering avbottenlåsanordningenBottenlåset brast i sina infästningar tillförpiksdäcket (figur 8.13). Skadan uppkomgenom brott i de tre öronen avstålplåt samt i svetsfogarna mellan öronenoch bulthylsan respektive stödbussningen(figur 8.14). De olika brottytornatyder på dragbrott med belastningen riktadframåt.Däcksöronen på styrbordssidan och imitten hade brustit huvudsakligen i fartygetslängdriktning, medan babordsörathade hämmat låsbultens och hylsansframåtrörelse och blivit vridet. Låsbultenhade glidit ut från visirörat vid en vinkelav ca 30 grader.De brustna öronen har bärgats frånvraket och har undergått metallurgiskoch hållfasthetsteknisk undersökning avbrottytor och basmaterial (supplement).Alla indikationer tyder på att öronenbrast genom en eller några få cyklerslokala överbelastning. De brustna öronensallmänna utseende framgår av figur15.1. Brottet i svetsfogarna skedde delvisi svetssträngarna och delvis i det omgivandematerialet. Svetssträngarnas tjocklekvar ca 3 mm. Indikationer på sprickbildningi svetsroten före olyckan ellerbristande sammansmältning kan ses isvetsfogarnas brottytor.Bottenlåsenhetens (figur 15.2) lastbärandeförmåga fram till brott har uppskattatsmed hjälp av beräkningar somredovisas i detalj i supplementet. Endasttvå öron – symmetriskt placerade på varderasidan av visirets öra – bidrog effektivttill att bära lasten som angrep i längsgåenderiktning via visirörat. Detta brottförloppstyrks också av resultatet av deprov som genomförts i Hamburg ochsom refereras här nedan.Lasten bars av öronens kanter och avsvetsarna mellan öronen och hylsan respektivestödbussningen till låsbulten.Brottytan för varje öra var ca 1␣ 100 mm 2vanligt fartygsstål, vilket bidrog med ca0,3 MN till hela den svetsade enhetenslastbärande förmåga. Detta värde byggerpå en bristningsmodell, där öronen endastskulle ha belastats till sträckgränsennär svetsarna brast på grund av deraslägre töjbarhet. Svetsarna hade en bärandeförmåga av 0,3 till 0,5 MN vid varjeöra beroende på svetsens kvalitet ocheventuella rotsprickor.Enhetens sammantagna brotthållfasthettorde ha varit svetsarnas brottgränsplus belastning av de två öronen till derassträckgräns, eller sammantaget 0,6 till0,8 MN per öra. Två bidragande öronskulle då ha gett hela bottenlåsenhetenen bärförmåga av ca 1,5 MN inklusive ettlitet bidrag från styrbordskonsolen. Kommissionenanser detta vara ett realistisktmaximivärde.Kommissionen är informerad om laboratorieprovsom genomfördes år 1996vid Hamburgs Tekniska högskola för varvetsräkning med fullskalemodeller avbottenlåsenheten, tillverkade av höghållfaststål. Vid dessa prov som utfördesmed olika kraftiga svetsförband mellaninfästningsöronen och låsbultshylsan varbrottlasten mellan 1,0 och 2,0 MN. Ettprov med intermittenta svetsar resulteradei brott vid 1,42 MN.Visirets bottenlåsöra hade en dragbrottstyrkaav ca 1,8 MN under beaktandeav materialet (vanligt fartygsstål) ochdet förhållandet att hålkanten var merkritiskt belastad i skjuvning än i dragbelastningsom hade antagits vid konstruktionen.Visirets öra var därför bara någotstarkare än förpiksenheten. Det bärgadeörats deformation har analyserats medberäkningar och experiment och resultatentyder på att örat vid någon tidpunktkan ha varit utsatt för en dragbelastningav upp till 1,5 NM (supplementet).Enligt vad som meddelats kommissionentillverkades bottenlåsenheten avvarvet som en färdig delkomponent somestonia – SLUTRAPPORT 189.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 15.2 BottenlåsetSETT FRÅN STYRBORD SETT UPPIFRÅN ANSLUTANDE VISIRÖRABROTTBROTT-BELASTNINGBABORDSTYRBORDÖRABRICKAFÖRPIKSDÄCKdärefter svetsades fast på förpiksdäcket.Ingen detaljerad ritning med svetsdatautarbetades särskilt för denna underenhetdå svetsdata i regel fanns i varvetsstandardtabeller. Kommissionen har intehittat några uppgifter om ändringar ellerreparationer av bottenlåset. Färganalysen(se 12.7 och supplementet) och uppgifterfrån personer som medverkat vidunderhållet av låset tyder på att det är detursprungliga eller att det härstammarfrån ett mycket tidigt stadium av fartygetshistoria.Om varvets konstruktionsberäkningarhade följts, skulle öronen ha haft ettstörre minimitvärsnitt. Det verkar somom infästningsöronen tillverkats enligtmått som angetts schematiskt på en sammanställningsritningför bottenlåsanordningenfrån von Tell snarare än på grundvalav varvets beräkningar. Det noterasatt konstruktionsberäkningarna ocksåutgick från att materialet skulle vara höghållfaststål, medan de faktiska infästningsöronenvar tillverkade av vanligtfartygsstål. Med vanligt stål skulle bottenlåsinfästningarnaslastbärande tvärsnittenligt varvets beräkningar ha varitca 8␣ 300 mm 2 , medan det inbyggdamotsvarande tvärsnittet bara var ca 4␣ 600mm 2 , inklusive de mindre svetsarna ochBULTHYLSABULTSTÖDBUSSNINGden last som faktiskt bars upp av tvåöron.Slutsatsen är att det installerade bottenlåsetslastbärande kapacitet inte vartillräcklig med hänsyn till konstruktionsbelastningenoch beräknade minimikravpå det lastbärande tvärsnittet.15.4Utvärdering avsidolåsanordningarnaSidolåsen brast vid öronens infästning tillvisirets akterskott. Ingen ritning som visardetaljer av installationen och svetsningenav öronen till skottplåten har påträffats.Ett utdrag ur von Tells sammanställningsritningför sidolåsarrangemangetverkar ha utlämnats för tillverkning avsidolåsöronen. Enligt den skissen haröronen en längd nedtill på 370 mm,vilket skall jämföras med ca 550 mm såsom anges på den allmänna sammanställningsritningentill visiret.Öronen slets ut ur visirplåten tillsammansmed en del av själva plåten, varvidrektangulära öppningar på ca 390 x 85mm efterlämnades med brottytor huvudsakligeni form av skjuvning genom skottplåten(fig. 8.19 och 8.20). Öronen finnskvar på låsbultarna i vraket. Öronensundre ytor visas i figur 8.17 och 8.18.Visirets akterskott hade en plåttjocklekav 8 mm. Två vertikala förstyvningarhade monterats bakom vardera örat föratt svara mot inspektörens begäran omlokal förstärkning av strukturen bakomlåsanordningarna (fig. 15.3). En av dessaförstyvningar var placerad på sådant sättatt det var en överlappning av örats kälsvetsoch en av förstyvningarnas svets tillskottets bordläggning. Den andra vertikalaförstyvningen hade ingen överlappning.Dessa förstyvningars bidrag tillhållfastheten har bedömts som liten. Enhorisontell stringer på visirets akterskott,placerad nära örats övre hörn, hade brustiti plåten och delvis i svetsen mellanstringern och skottet. Inget annat kontinuerligtstyrkeelement var inbyggt bakomöronen.Den kraft som behövs för att brytaloss örat från visiret i en riktning som ärtangentiell till rotationen omkring gångjärnspunkternaoch i örats plan har uppskattatsmed hjälp av modellprov ochberäkningar till högst ca 1,2 MN på babordssidanoch 1,6 MN på styrbordssidan(supplementet). I dessa värden harman beaktat ett svetsfel vid stringernbakom babordsörat och den ojämna fördelningenav kälsvetsen mellan förstyvningarnaoch skottplåten. Bärförmåganskulle ha varit lägre för en belastning somapplicerats i en mindre vinkel mot skottplåtenoch större för en belastning somvar mer rätvinklig mot skottet.Det noteras särskilt att sidolåsen hadebristfällig bärförmåga, eftersom derasgeometri skapade skjuvbelastning i visiretsskottplåt. Även om öronens minstatvärsnitt var nästan likvärdigt med detsom krävdes enligt konstruktionsberäkningen,var hållfastheten sålunda – mycketungefärligt – endast hälften av vad denskulle vara för ett motsvarande dragbelastattvärsnitt. Tvärsnitten från den horisontellastringern och den mycket blygsammasvetsen till den vertikala förstyvningenökade dock bärförmågan något.Svetsfogen runt sidolåsets öra beräknadesha en mindre lastbärande kapacitetän ovannämnda värde för en 8 mm190 estonia – SLUTRAPPORT.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 15.3 Visirets sidolåsöra med skottets bordläggning avlägsnad.LÅSBULTUPPÅTVERTIKALAFÖRSTYVNINGARHORISONTELLSTRINGERÖRABELASTNINGsvetssträng, men svetsgodsets tjocklekoch hållfasthet är osäkra faktorer. Denfaktiska bristningen inträffade dock intei svetsarna.Slutsatsen är att frånvaron av tillräckligtdetaljerade tillverknings- och monteringsritningarför öronen och den bakomliggandestrukturen resulterade i otillräckliglastbärande förmåga i jämförelsemed de belastningskrav som beräknadespå konstruktionsstadiet.15.5Utvärdering av gångjärnenpå däckFÖRSTABRISTNINGENSVETSGångjärnen vid den aktra änden av visirdäcksbalkarnavar utsatta för belastningarav ca 1,2 till 1,5 MN vid normaltöppnande och stängande av visiret, meden belastningsriktning växlande mellannedåt och akteröver, beroende på visiretsläge. Gångjärnsöronens nedre kanter hadebrustit under huvudsakligen dragbelastningoch lämnat tungor med kraftigtsammandragna avskjuvade brottytor. Deövre kanterna hade böjts och brottytornavar släta med tydliga tecken på överbelastningi böjning (fig. 8.21–8.24). Svetsarnatill bussningen brast i den främredelen och lämnade kanten fästad vid denavskilda delen.Öronen och en bärgad gångjärnsbussninghar genomgått metallurgiska ochhållfasthetstekniska undersökningar enligtavsnitt 12.7 och mer detaljerat redovisati supplementet. Undersökningen avden bärgade gångjärnsbussningen haravslöjat omfattande sprickbildning i svetssträngarna,främst i det område som vetternedåt. Denna sprickbildning initieradesav sprickor i svetsens rot och fortsattegenom svetsen, vanligen i en av smältningszonerna.På några ställen har sprickbildningenfortsatt till svetsarnas yttreyta, så som rapporterats efter olyckan aven studerande som utförde målningsarbeteombord. De belastningar som genererasunder normal drift bedöms ha varittillräckligt stora för att få utmattningssprickornaatt propagera i svetsarna sedande initierats av de ursprungliga rotsprickorna.Öronkanterna brast genom drag i denundre och böjning i den övre utan föregåendeutmattningssprickbildning så somtydligt kan iakttas på de bärgade provstyckena.Öronens brottytor tyder på attden slutliga bristningen ägde rum inomen eller ett par lastcykler.De iakttagna sprickorna hade endastmarginellt påverkat gångjärnens hållfasthetmot våginducerade laster, främst pågrund av de genererade belastningsriktningarna.Gångjärnens lastbärande tvärsnittbestod av kanterna på visirgångjärnsbalkarnasöron och kälsvetsarna omkringgångjärnsbussningarna. Öronens kanterhade ett tvärsnitt av 60 x 25 mm i varjesidoplåt. Öronen till en gångjärnsenhet(två plåtar) skulle då – enligt förenkladeantaganden och beräkningar – ha haft enlastbärande förmåga under bakåtriktaddragbelastning på högst 2,7 MN, meddragbrottsspänningen 450 N/mm 2 , verifieradgenom provning. Med de minstatvärsnitten av kanterna belastade tillsträckgränsen i en svetsad enhet skullederas bidrag till draghållfastheten underbakåtriktad dragbelastning vara 1,5 MN.I samma belastningsförhållande skullesvetsen bidra med ca 5,8 MN, vilketskulle göra den totala bärförmågan moten enskild last till högst ca 7,0 MN.Ett gångjärns brottgräns mot en lyftandelast har uppskattats till ca 4,6 MN,varvid man antagit en större klarning änca 1 mm mellan stålbussningen och öronplattan.Ytorna på hålkanterna i öronen därbussningarna hade varit införda hadelängs stora delar av omkretsen en mycketskrovlig kontur, som från manuell gasskärning.Detta gällde alla fyra öronen,men mest tydligt för styrbordsgångjärnet.Skärmärkena fanns bara på öronen,utan några motsvarande märken på denbärgade bussningen. Hålens främre kontureri öronen till styrbordssidans gångjärnvar därtill belägna ca 10 mm längrefram i förhållande till gångjärnsbalkensestonia – SLUTRAPPORT 191.

yttre konturer än de på babordssidan.Det har inte varit möjligt att finna orsakentill den grova ytan – om den uppståttvid justering av gångjärnen under monteringeller om den är spår av en senarereparation. Ingen dokumentation frånnågon reparation i detta område haremellertid blivit funnen.Troligast är att de krafter som fickgångjärnen att brista genererades när visiretunder uppåtgående rörelse runt sinagångjärn – och efter att ha förlorat stödfrån styrkonorna – utsattes för vrid- ochgirmoment. Med tanke på däcksgångjärnensrelativt höga styvhet, jämfört medden hos låsanordningarnas infästningar,är det också möjligt att babordsgångjärnetsförsta bristning orsakades av högareaktionskrafter innan alla låsanordningarnabrast.Kommissionen noterar att gångjärnenshållfasthet i stort överensstämde medavsikterna på konstruktionsstadiet. Desprickor som bildats under normal drifttyder dock på otillräcklig hållfasthet hosgångjärnens öronkanter och lagerbussningarnassvetsfogar. Öronkanternas styvhetmot vertikalt riktade belastningaranses även dålig på grund av den måttligalagerbussningssvetsen och det utskurnabussningshålet med dess tämligen storatolerans.15.6Manuella låsanordningarDe manuella låsen på vardera sidan bestodav två öron av stålplåt som varsvetsade vid visirets akterskott med enöglebult i en försänkning i skrovet, monteradpå sådant sätt att den kunde vridastill läge mellan öronen och dras åt. Demanuella låsens totala lastbärande kapacitethar uppskattats till högst 0,7 MNvardera. Om de hade använts kunde de iviss mån ha bidragit till visirlåsens gemensammalastbärande förmåga. Denomständigheten att det inte fanns någrainstruktioner för hur de skulle användashar dock tolkats som ett tecken på att deinte betraktades som en del av det operativalåsningssystemet.15.7Utvärdering av visiretsmanövercylindrar ochderas infästningarVisiret hade två kraftiga manövercylindrarför styrning av dess öppnande ochstängning. Dessa var anslutna till visiretsgångjärnsbalkar på ett avstånd av 1,3meter från gångjärnen och var monteradepå förstärkta horisontella plattformari skrovets frontstruktur. Manövercylindrarnavar hydrauliskt anslutna till enmagnetisk reglerventil som alltid varstängd utom när visiret manövrerades.Olika strypventiler var installerade i systemetför att begränsa öppnings- ochstängningsrörelsernas hastighet. Hydraulpumparnahade bytts ut en gång mot nyasom gav ett högre hydrauliskt tryck då deursprungliga hade befunnits otillräckliga.När våglasterna började öppna visiretskapades en uppåtriktad kraft även påmanövercylindrarna, vilka motverkadeöppningsrörelsen. Hävarmen från våglasternasangreppscentrum i förhållandetill cylindrarnas ledde till att en stor dragkraftöverfördes till cylindrarna. Babordscylinder slets då ut ur skrovet (figur 8.26)medan den endast var delvis utdragen,då den instängda hydraulvätskan överfördekraften till den nedre infästningen.Den vertikala kraft som skar ut cylinderfästetfrån skrovet har uppskattats från 4MN ned till eventuellt så litet som 2 MN,varvid man har beaktat lastens osymmetriskaangreppspunkt och omfattandesprickbildning i plattformskanterna ochsvetsarna samt den stålkvalitet som använtsför däck 3. Utförda prov har avslöjattecken på kallsprödhet i detta stålt.o.m. vid rumstemperatur. Manövercylindernsinfästningsplattform har undergåtten detaljerad undersökning (supplement).De normala driftsbelastningarna frånmanövercylindrarna förefaller ha varittillräckligt stora för att initiera utmattningssprickbildningi plattformens plåtoch i svetsarna, särskilt där en del sprickfrämjandeoregelbundenheter eventuellthar funnits. Plattformen på babordssidanuppvisade sprickor runt en stor delav dess omkrets genererade av vertikalabelastningar vid normalt öppnande ochstängande av visiret.Tätningarna i styrbords cylinder brastoch hindrade därigenom hydraulvätskanfrån att överföra belastningen. Kolvstångeni denna cylinder sträcktes därförut och cylindern förblev ansluten i skrovetunder visirrörelsens inledningsskede.Den inledande belastningsnivån ärosäker men måste ha legat under plattformensbrottgräns, uppskattad till lägreän 8 MN.15.8Rampens låsRampen var i stängt läge låst med sexlåsanordningar, dvs. två indragningskrokari den övre änden och två fästen längsvardera sidan av rampen.Efter olyckan befann sig de övre indragningskrokarnai stängt läge, så somverifierats av ROV-inspelade videobilderav manövercylindern och hävstångsmekanismen.Emellertid har det inte varitmöjligt att fastställa på vilket sätt självakrokarna släppte. En övre gräns för enkroks lastbärande förmåga kan ha varitden last vid vilken metallen i kontaktytanmellan kroken och tappen började plasticeras.Denna last var ca 0,2 MN. Detantas att tappen gled av kroken när plasticeringbörjade i krokmaterialet, eftersomkroköverdelens överlappsvinkel varliten.Låsbultarna på sidan sträckte sig i låstläge in i lådliknande konstruktioner, somvar fastsvetsade vid rampens sidobalkar.Dessa lådor slets upp till följd av bristningari deras svetsfogar. Den kraft sombehövdes för att slita upp någon av dessalådor har uppskattats till 0,2–0,3 MN.Den nedre lådan på babordssidan vardock inte skadad, och slutsatsen är attlåsbulten inte var i ingrepp när rampenöppnades av visirets kraft. Låsanordningensskick alldeles före olyckan är oklar.Detta hade dock ingen effekt på olyckansallmänna förlopp.Låsen brast efter varandra till följd av192 estonia – SLUTRAPPORT.

last som först angrep på babordssidan.En kraft på rampens överdel från kontaktmed visiret hade större hävarm än vadlåsanordningarna hade, vilket minskadedet faktiska behovet av kraft för att brytasönder låsen. Den kontaktkraft som behövdesför att deformera förstyvningarnai visirets inneslutning för rampen haruppskattats till 0,3–0,4 MN, vilket vartillräckligt för att öppna rampens lås.15.9Övriga skador på visiretAndra skador på visiret som sammanhängermed olyckan är bl.a. omfattandeslagmärken på bottendelen och intryckningari fronten. Bottenplåten tvingadesuppåt och har sprickor på många ställen,främst i svetsar. Förstävsskenan hade lossnatfrån sidobordläggningen och viktsinåt tillsammans med bottenplåten (figur8.6). Skademärken tyder på att dettahände när visiret började tippa föröveroch roterade nedåt på bulbstävens isbrytningsskena.Denna skada som vållatsav isbrytningsskenan fortsätter uppåtlängs stäven och kulminerar i en störreintryckning halvvägs upp (figur 8.5).Ytterligare hack, skrapmärken och färgmärkenpå visirets styrbordssida vittnarom visirets fortsatta rörelse när det gledav bulbstäven och försvann i djupet nedanförfartyget.En analys av färgmärken i de störrehacken visar att dessa kom från färg avsamma typ som den som användes underfartygets vattenlinje, inklusive på bulbstäven.Slutsatsen är att visirets botten deformeradesnär visiret föll tillbaka efter attha lyfts upp av vågorna och till en börjanslog mot förpiksdäcket och därefter iomfattande utsträckning mot förstäven.Några indikationer på gamla sprickorhar påträffats i svetsar, främst i dem mellanförstävsskenan och sidobordläggningensamt mellan sidobordläggningen ochbottenplåten. En del av dessa fogar kanha varit utsatta för cyklisk belastning tillföljd av öppnande och stängande ochfrån vågor och is. Utmattningssprickorkan ha utvecklats, i regel med början ispänningskoncentrationer i svetsrötterna.Det har dock varit svårt att fastställade spruckna ytornas egenskaper på grundav den efterföljande omfattande korrosionen.Förstävsskenan som var vikt inåt undervisiret hade fyra tvärgående sprickorpå sin framsida. Det antas att dessa bildadesunder deformeringen av skenan genomslagverkan mot isbrytningsskenan,även om det finns indikationer i sprickytornasom tyder på att sprickor kan hafunnits före olyckan.Små färgmärken med färg som liknarden som använts på skrovet påträffades ien av sprickorna. Det har emellertid intekunnat fastställas huruvida dessa märkenvar flagor från den omgivande färgeneller om färgen verkligen hade trängt in ien redan befintlig spricka under målningsarbete.Slutsatsen är att en del sprickor kanha bildats i några svetsar under fartygetslivstid. Med tanke på fartygets ålder ansesdessa sprickbildningar normala ochbidrog inte till olyckans initiering ellerutveckling. Utmattningssprickor i någrasvetsfogar kan bara ha påverkat det sekundäraskadeförloppet när väl skadanhade initierats.Två längsgående plattjärn – som finnsutmärkta på ritningen över visirets stålstrukturlöpande på vardera sidan avförsänkningen för styrkonan på visiretsbottenplåt – verkar inte ha blivit inmonterade.Visirets botten hade därför ingaandra kontinuerliga konstruktionselementför sin lastupptagning än den längstakterut belägna balk vid vilken visiretslåsöra var fästat. Visirbotten har därförvarit klenare än avsett, särskilt vid upptagandeav vertikala laster. Detta har ocksåtroligen haft inverkan på deformationenunder olycksförloppet och påverkat förmåganhos visirets bottenstruktur att ståemot de vertikala krafter som kan hautvecklats under olyckan.Visirets inre visar flera smutsiga ”vattenlinjer”,vilket tyder på att vatten hadefunnits inuti visiret under någon tid. Endel olja – förmodligen hydraulolja somläckt ut från bottenlåsets hydraulsystem– hade flutit upp på överdelen och lagt sigpå de vertikala ytorna och på så sätt gettupphov till ”vattenlinjerna”. Tätningenpå förpiksdäcket hade uppenbart intealltid varit i ett sådant skick att denkunde hålla den nedre delen av visiretvattentät. Enligt uppgifter som lämnatstill kommissionen av personer med erfarenhetav arbete på andra färjor är dettamycket vanligt på många färjor, då tätningarnapå förpiksdäcket mycket lättblir skadade till följd av nötning underöppning och stängning av visiret.Kommissionens slutsats är att visiretsallmänna underhållsstandard var tillfredsställande.Korrosionen på stålstrukturenvar liten och ingen minskning av bordläggningsplåtenstjocklek eller punktkorrosionhar noterats på de olika komponentersom insamlats för närmare undersökningar.15.10Bristningsförlopp ochinfästningarnaskombinerade hållfasthetSkademönstret för samtliga infästningartyder på en överbelastning på grund avvisirets rörelse uppåt–föröver. Kommissionenhar tagit olika möjligheter somskulle ha kunnat få infästningarna attbrista under övervägande, men har dragitslutsatsen att det var ett yttre vågslagpå visiret som alstrade den erforderligabelastningen.ESTONIAs bogvisir var inte helt vattentättoch förmodligen trängde en delvatten in i det i den grova sjö som fartygetmötte. Hydrostatiskt tryck från vattensom var instängt inne i visiret skulleskapa en resulterande kraft som var riktadca 45 grader föröver och nedåt. Trycketoch den resulterande kraften skulle förstärkasav bogens vertikala accelerationer.Den möjliga mängden av instängtvatten skulle dock inte ha kunnat alstradragpåkänningar i infästningarna somvar tillräckligt stora för att få någon avdem att brista. Så t.ex. skulle 3 metervatten inuti visiret skapa en hydrostatiskresultantkraft av endast ca 0,5 MN.estonia – SLUTRAPPORT 193.

Vatten på däck skulle kunna varafarligt på grund av den ofördelaktigahävstångsverkan till visirets aktra gångjärn.Omkring en meter vatten på däcketskulle fördubbla visirets vikt, men detskulle behövas flera gånger denna höjdför att bryta upp infästningarna. Modellförsökenoch de numeriska simuleringarnavisar att sannolikheten för någonbetydande mängd vatten på däck varförsumbar för de sjöförhållanden sområdde vid tidpunkten för olyckan.I huvudsak förorsakade den lägre nivåav våginducerade krafter på visiret somuppträdde var femte minut under derådande sjöförhållandena, stängandemoment omkring däcksgångjärnen. Depå det sättet alstrade reaktionskrafternatogs upp av förstävsskenan och stålklackarnapå förpiksdäcket. Resultaten avmodellförsöken tyder på att det maximalastängande momentet, inklusive visiretsvikt, var ca 8,0 MNm. Om förstävsskenanensam hade burit upp visiret,skulle detta moment ha resulterat i tryckspänningarav ca 120 N/mm 2 , eventuelltmed vissa tillkommande böjspänningar.Om visirets lås hade tagit upp det stängandemomentet skulle reaktionskrafternaha riktats framåt och förorsakat trycki visirets öron. Fallet med stängandemoment betraktas inte som kritiskt förinfästningssystemet.När de resulterande våginduceradekrafterna överskred 2,0–2,5 MN passeradeverkningslinjen ovanför gångjärnsaxelnoch skapade ett öppnande moment.Med en genomsnittsperiod av ca10 minuter under de förhållanden sområdde vid olyckan var öppningsmomententillräckligt stora – ca 3 MNm – för attöverstiga visirets statiska vikt. Mindrefrekventa större våglaster orsakade mycketstörre öppnande moment. Öppnandemoment skapade dragbelastning i låsöronenpå visiret och föröver–nedåtriktadtryckbelastning i visirets gångjärnsöron.I sned bogsjö blev reaktionskrafternaojämnt fördelade mellan sidoöronenmed ökad dragbelastning på den sidasom mötte vågorna. Denna effekt är klartsynlig i de visirskador som visar kraftigrörelse från babord till styrbord.Infästningssystemet var statiskt obestämtoch reaktionskrafternas fördelningpåverkades därför av strukturens styvhetoch av spelet i låsen. Genom att studeraolika storlekar och kombinationer avvåglastkomponenter och olika möjligafördelningar av reaktionskrafter har manfått en uppskattning av den totala lastbärandekapaciteten innan någon av infästningarnabrast. De enskilda infästningarnasskattade hållfasthet har beskrivitstidigare i detta kapitel. Om man antar attalla låsen fungerade effektivt och använderrealistiska förhållanden mellan våglastkrafteroch moment som erhållits urmodellförsöken i sjö mot babords bog,kan man göra skattningen att den kombineradehållfastheten hos infästningssystemetskulle överskridas av en yttre resulterandevåglast av 7–9 MN, vilketmotsvarar öppnande moment på 13–20MNm.Med största sannolikhet brast babordssidolås först, möjligen vid en lägre belastningän det ovan skattade maximivärdet.Det därefter följande brottförloppet kanha inträffat antingen genom skjuvning avbabords gångjärnsöron eller genom dragbelastningi bottenlåset. Den skattadeerforderliga storleken av vågbelastningenvid ettdera av dessa möjliga sekundärabrottförlopp är ungefär densamma. Detfullständiga skadeförloppet skulle såledeskunna ha behövt endast ett eller tvåvågslag. Om enbart babordslåset brast iett första kraftigt vågslag och de övrigainfästningarna förblev intakta hölls visiretförmodligen på plats – och förefölloskadat – under avsevärd tid. Hypotesenatt ett sidolås brast först stöds av detliknande skademönstret som drabbadevisirinfästningarna på DIANA II år 1993.Figur 15.4 visar ett exempel på enmöjlig fördelning av reaktionskrafter överinfästningarna när babords sidolås brister.Belastningen på gångjärnen verkar,även om den är stor, i en icke-kritiskriktning medan bottenlåset och styrbordssidolås bara belastas till ungefär hälftenav den kritiska nivån. En möjlig fördelningav reaktionskrafterna efter det attbabords sidolås har brustit visas i figur15.5.Slutfasen av skadeförloppet som leddetill att visiret lossnade bestod av brotti de återstående gångjärnsöronen och imanövercylinderns tätningar och infästningsplattformarnär visiret kunde rörasig fritt. Betydande krafter i manövercylindrarnabedöms ha kunnat utvecklasförst när låsen hade brustit. Den störstamöjliga resulterande våglast som krävdesför att cylindrarna skulle gå sönder samtidigtvar ca 6 MN, men mest sannoliktgick de sönder efter varandra under inverkanav dynamiska förhållanden vid enavsevärt lägre belastningsnivå.Fördelningen av extremvärden förvåginducerade belastningar under de förhållandensom rådde vid olyckan – somges i avsnitt 12.3 – tyder på en teoretisksannolikhet av mer än 5% att en endavåglast skulle överstiga den största skattadekombinerade styrkan hos infästningarnaunder 30 minuter i sned bogsjövid en fart av ca 14 knop och med ensignifikant våghöjd av 4,0–4,1 meter.Sannolikheten för att våglaster överskriderinfästningarnas hållfasthet ökarsnabbt med ökande våghöjder.Kommissionen drar slutsatsen att destörsta krafterna som genererats av våglasterunder de rådande förhållandenavar högre än infästningarnas kombineradehållfasthet och sålunda förorsakadederas sönderbrytning och därefter förlustenav visiret.Det bör noteras att visirinfästningarnasbrottgräns överskreds redan vid enbelastningsnivå som var ungefär likvärdigmed den använda konstruktionsbelastningenoch att denna belastningsnivåuppkom under väderförhållanden somvar långtifrån de värsta som fartyget kundeha väntats möta. Följaktligen fannsdet ingen säkerhetsmarginal inbyggd ivisirinfästningssystemet.15.11Kommentarer tillkonstruktionenEfter att ha granskat konstruktion, tillverkningoch rutiner för godkännandefinner kommissionen att ingen av de194 estonia – SLUTRAPPORT.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 15.4 Exempel på fördelning av reaktionskraften som resulterar iatt babords sidolås brister.(Styrbord) 0.78 MN(Babord) 1.20 MNBABORDSSIDOLÅS BRISTER0.63 MN4.51 MN (Styrbord)4.39 MN (Babord)Bristningsexempel:VåglastKrafter:XYZMoment:XYZ-5.4 MN2.0 MN-5.4 MN5.0/2 MNm15.5 MNm2.0 MNm67% av Y-momentet nettotas upp av sidolåsenX- och Z-momenten delaslika mellan gångjärn ochsidolås○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 15.5 Exempel på fördelning av reaktionskraften efter det attbabords sidolås brustit.(Styrbord) 0.61 MN1.50 MNATLANTLÅSETBRISTER4.04 MN (Babord)4.72 MN (Styrbord)W 0.6 MNBristningsexempel:Babords sidolås brustetVåglastKrafter:XYZMoment:XYZ-5.4 MN2.0 MN-5.4 MN5.0/2 MNm15.5 MNm2.0 MNm21% av Y-momentets nettotas upp av styrbordssidolåsberörda parterna betraktade visirinfästningarnasom vitala komponenter förfartygets säkerhet. Det finns emellertidingen indikation på att rutinerna i dettaavseende rent allmänt avvek från rutinersom följdes av andra parter vid andranybyggen av fartyg i Östersjöområdetunder den aktuella tiden. Det finns dockuppgifter om att bogvisir och deras infästningarkonstruerades på ett noggrannaresätt och ansågs avgörande för fartygetssäkerhet i vissa andra delar av världenunder 1970-talet.ESTONIA konstruerades och byggdesefter ett decennium av mycket snabbutveckling inom skeppsbyggnad ochskeppsteknik. Fartygens storlek ökade,varvstekniken moderniserades och nyadatoriserade direkta metoder för beräkningav strukturhållfasthet och våginduceradelaster infördes i konstruktionsprocessen.Som en följd därav höll driftserfarenheteninte jämna steg med dentekniska utvecklingen. Normalt byggsfartyg med en hög grad av optimering ifråga om strukturell hållfasthet och erfarenheterav skador. Tillbud och olyckorhar alltid varit en viktig bas för utformningenav regler och förfaranden.Ro-ro passagerarfärjorna för Östersjötrafikenutvecklades mycket snabbtunder 1970-talet, så som framgår av kapitel10. ESTONIA var då hon byggdesen av de största färjor med bogvisir somnågonsin konstruerats och erfarenheternaav liknande konstruktioner var uppenbarligenbegränsade.Idag, med facit i hand, är det lätt atthitta flera punkter att kritisera i visiretskonstruktion. Om någon emellertid hadegjort en rationell analys av konceptet,skulle samma punkter ha kunnat kritiserasäven då fartyget konstruerades. Härtas några sådana aspekter på konstruktionenupp som kommissionen betraktarsom viktiga.Alla infästningspunkter för en bogportskall betraktas som högbelastadekonstruktionsobjekt och skall underkastasen detaljerad belastnings- och hållfasthetsanalys.Om erfarenheterna av praktisk driftär begränsade och konstruktionsreglerestonia – SLUTRAPPORT 195.

och rekommendationer ger svagt stöd ärdet ytterst viktigt att analysera konsekvensernaav en skada. T.o.m. en mycketenkel analys skulle i detta fall ha riktatuppmärksamheten mot den riskfylldakopplingen mellan bogvisir och rampoch de möjliga konsekvenserna av vattenpå bildäck om visirets infästningar skullebrista. Slutsatsen skulle då ha varit attman antingen separerade de två barriärernaeller byggde in en mycket stor säkerhetsmarginali konstruktionen av infästningarna.Beräkningen av konstruktionslastenoch antagandet av jämn fördelning avkrafterna på infästningsöronen – för vilketdet även fanns visst stöd i en delklassningssällskaps konstruktionsreglervid den tiden – hade ingen rationellförankring. De erhållna reaktionskrafternavar inte i balans med den yttre belastningenoch inga bestämda kraftriktningarberäknades. Eftersom konstruktionstryckhöjdenantogs jämnt fördelad övervisirets bordläggning, togs snedbelastninginte ens med i beräkningen. Kommissionenanser att det även i mycketförenklade konstruktionsberäkningar avviktiga komponenter bör ingå analys avolika tänkbara belastningsriktningar ochskadeförlopp. I ett statiskt obestämt systemav stödjande punkter skall man antingengöra en detaljanalys med beaktandeav flexibiliteten, eller beräkna tillräcklighållfasthet för varje kombination avreducerade system som skulle kunna utvärderasgenom enkla kraftjämviktssamband.Låsanordningar av vanlig konstruktion– sådana som de som fanns på ESTO-NIA – är utsatta för förslitning och korrosionpå låsbultarna och de anslutandeöronen, vilket leder till spel i arrangemanget.Ett visst initialt spel är ocksåinbyggt för att säkerställa funktionsduglighetennär låsen stängs och öppnas.Spelet var ca 10 mm i ESTONIAs lås ochomfattande spel på ca 35 mm är känt frånandra fartyg. Spel mellan de sammankoppladedelarna har till följd att lastfördelningenmellan låsen ej kan beräknasoch i en extrem situation kan ett enda låsvara utsatt för hela den yttre belastningen.Spel i en koppling som är utsatt fördynamiska belastningar leder alltid tillökad förslitning och kan orsaka utmattning.Kommissionen anser därför att låsanordningarskall ha en sådan konstruktionatt spel elimineras under stängningsförloppetoch att bogportar i stängt lägeskall vara fysiskt åtdragna mot anslutandeytor.Detaljkonstruktionen av ESTONIAsvisirinfästningar visar svagheter, i synnerhetpå grund av att den minskadehållfastheten i skjuvning inte hade beaktats.Gångjärnen var klena på grund avskjuvbelastade svetssnitt och den böjningav öronkanterna som orsakas genomvertikalt riktad reaktion. Sidolåsetskapade skjuvbelastning i visirets akterskotti alla belastningslägen och bottenlåsetskonstruktionskapacitet skulle habegränsats av skjuvning av visirörats yttredel, även om förpiksenheten hadesvetsats på ett bättre sätt.15.12Jämförelse mellankonstruktionskrav ochfaktisk installationDå fartyget byggdes angavs allmänt ikonstruktionskraven för visirinfästningarnaen last av ca 1 MN per infästning,baserat på antagandet att bogbelastningenvar jämnt fördelad på alla infästningspunkterna.Detta gällde för det sätt påvilket lasterna beräknades av varvet ochvar också i enlighet med några andraklassningssällskaps regler vid den tiden.Brottgränsen – som motsvarade konstruktionsbelastningen1 MN – skulle ivarvets förenklade analys ha varit ca 3MN per anordning, taget som förhållandetmellan brottgräns och tillåten spänning.I en sammansatt konstruktion, därolika konstruktionselement ingår ochbrottförloppet utvecklas i olika steg, ärdock detta förhållande inte direkt tilllämpbart.Bottenlåsets och sidolåsanordningarnasbrottgräns efter installation har beräknatstill ca 1,5 MN per anordning,varvid hänsyn har tagits till osäkerheteni fråga om belastningsriktning och brottförlopp.För kommissionen synes det uppenbartatt infästningssystemets och dessenskilda anordningars brottstyrka skulleha varit avsevärt högre om den reduceradehållfastheten i skjuvning hade beaktatsoch om tillverkningen hade skettenligt avsikten på konstruktionsstadiet.Konstruktionslasterna var emellertidsmå och det bör påpekas att inte heller eninstallation som till fullo motsvarade dekonstruktionsantaganden som var tillämpligadå fartyget byggdes med säkerhetskulle ha stått emot de hydrodynamiskakrafter som genererades underolycksnatten med hänsyn till de ökandevåghöjderna. Detta kan illustreras medresultat från modellförsöken, enligt vilkadet maximala öppnande moment somgenererades av våglasterna skulle vara tregånger större än vad som uppskattats förolyckskonditionen i bogsjö med en signifikantvåghöjd av 5,3 m och en fart av10 knop.15.13Klassningssällskapens ochtillsynsmyndigheternasgenomdrivande avföreskrifterEtt antal allvarliga tillbud nämns i kapitel11. De omnämnda fallen är de som kommissionenhar kunnat inhämta informationom utan omfattande forskning. Deinblandade fartygen gick i de flesta falleni trafik i nordiska farvatten. Det är rimligtatt anta att ett antal tillbud har ägt rumockså på andra trader.På de enskilda fartyg som varit inblandadei ett tillbud förstärktes i deflesta fall ifrågavarande strukturer underden nödvändiga reparationen. I flera fallgjordes förstärkningar även på systerfartyg.I några fall nöjde sig dock berörtklassningssällskap med en reparation somåterställde anordningens hållfasthet tillden ursprungliga standarden. Detta vart.ex. fallet efter tillbudet med DIANA II ijanuari 1993. Fartyget var då 13 år gammaltoch skadorna tycks ha betraktats196 estonia – SLUTRAPPORT.

som en isolerad företeelse och inga ytterligarevarningar gavs eller åtgärder vidtogs.Kommissionen har noterat att i åtskilligafall kommunicerade den berördatillsynsmyndigheten med ifrågavarandeklassningssällskap och nöjde sig medupplysningen att hållfasthetskraven hadeökats. Detta brukade dock enbart gällanya fartyg. Retroaktiv uppgradering avexisterande fartyg genom regler och föreskriftermed retroaktiv verkan har i allmänhetansetts som oacceptabelt inomsjöfartsnäringen. Detta förhållningssätthar godtagits inom den Internationellasjöfartsorganisationen (IMO) liksombland klassningssällskapen.Kommissionen finner denna inställningoacceptabel vid fall av tillbud medallvarliga säkerhetsaspekter. Kommissionensuppfattning är att tilläggskrav,som motiveras av uppdagade risker, skallgälla med retroaktiv verkan i såväl IMO:sföreskrifter som klassningssällskapensregler. Kommissionen har också noteratatt åtgärder i denna riktning har vidtagitsefter ESTONIA-olyckan.estonia – SLUTRAPPORT 197.


KAPITEL 16Analys avutrymningen16.1Utrymningens börjanMånga passagerare, särskilt i hytter pådäck 1 och i förliga hytter på andra däck,hörde under ca tio minuter metalliskaljud som de efter hand uppfattade somonormala och oroande. Dessa ljud skrämdeen del av dem och några lämnade sinahytter – säkra på att det var någonting sominte stod rätt till. En del gav sig iväg för attta reda på vad som stod på och andra föratt bege sig till det öppna däck 7.Flertalet passagerare och besättningsmedlemmaroroade sig emellertid inteförrän de hörde de kraftigare slagen föreden första krängningen. Oväsendet ochden efterföljande slagsidan fick dem uppenbarligenatt omedelbart inse att situationenvar livshotande. Många av demflydde skyndsamt utan att ta sig tid att kläpå sig ordentligt. Reaktionsmönstret varierade;vissa passagerare tycktes emellertidinte – trots att de var uppskrämda– inse eller förstå situationens allvar ellervar oförmögna att handla rationellt.De flesta passagerarna och besättningsmedlemmarnablev alltså alarmeradeav själva olyckan och började spontant,och i de flesta fall var och en för sig,att ta sig ut till de öppna däcken. Alarmsignalernasynes inte ha haft någon betydelseför passagerarna eller för störredelen av besättningen.16.2Mobiliseringen avledningsgruppen påbrygganDe befäl som hade vakten efter kl. 01.00var andrestyrman A och fjärdestyrman.Befälhavaren kom till bryggan 5-10 minuterföre den första överhalningen ochtros ha stannat kvar på grund av denpågående undersökningen om ljud frånvisiret och rampområdet. Hela ledningsgruppensamlades inte på bryggan.Chefspursern väcktes av slagsidan ochgick direkt till öppet däck. Överstyrmans,andrestyrman A:s och tredjestyrmansröster har identifierats från nödtrafiken.De två sistnämnda klättrade ut frånbryggan när ESTONIA hade ca 80 graderslagsida. Kommissionen har ingen informationom maskinchefen eller pursernsassistent.Frånsett chefspursern överlevde ingenfrån ledningsgruppen.16.3Larmning och åtgärderpå brygganBryggan sände ut larm ungefär fem minuterefter slagsidans uppkomst, när situationenredan hade förvärrats. Det larmsom de först använde, ”Mr Skylight tonumber one and two”, var ett brandlarmsom var kodat för att inte oroa passagerarna.Det var också, i likhet med de flesta”Mr Skylight-larm”, samtidigt en uppmaningtill ledningsgruppen och livbåtsgruppernaatt samlas.Detta larm, som inte var så lämpligtför situationen, gavs vid en tidpunkt dådet redan fanns folk i flytväst på däcketunder bryggvingen och då slagsidan varca 30 grader. En av de två brandgrupperna,som detta larm var riktat till, skulleenligt instruktionen samlas på bildäck,där det då fanns ca 1 500 ton vatten.Enligt säkerhetsmanualen kundebryggan ha använt ett ”Mr Skylight-larm”,om man ville förbereda och organiserabesättningen för en utrymning innan allapassagerarna larmades. För att sammankallalivbåtsgrupperna borde ledningsgruppenenligt säkerhetshandboken haanvänt ”Mr Skylight-larmet” utan någotsuffix. För att sammankalla livbåtsgruppernaoch utrymningsgrupperna samtidigtborde den ha använt ”Mr SkylightEvac”, följt av numren på varje utrymningsgrupp.Ungefär två minuter efter ”Mr Skylight-larmet”gavs livbåtslarmet.En möjlig förklaring till att man användeett ”Mr Skylight-larm” före livbåtslarmetär att bryggan ännu inte hadeförstått situationens allvar utan ville föreberedabesättningen för utrymning. Attdetta larm användes var emellertid olämpligtoch det kom försent. Detta tyder påestonia – slutrapport 199.

att det rådde förvirring på bryggan ochatt man saknade en klar uppfattning omsituationen. Eftersom livbåtslarmet gavssenare är det rimligt att anta att detta larmoch nödanropet på radion kom tidsmässigtnära varandra och inte förrän bryggantill fullo hade uppfattat situationensom både livshotande och oåterkallelig.En del överlevande har uppgett att dehörde larmen, medan andra påstår siginte ha hört något alls. Andra överlevandehörde bara delar av dessa larm överoväsendet i fartyget och flertalet passagerareförstod inte vad larmen betydde.Ingen ytterligare information gavs frånbryggan.Det snabba olycksförloppet omöjliggjordeorganiserade insatser från övrigbesättning.16.4BesättningsmedlemmarsaktiviteterMeddelandet, ”Häire, häire laeval on häire”(Alarm, alarm, det är alarm på fartyget),som sändes ut före larmen, varförmodligen inte sanktionerat från bryggan,utan sändes på initiativ av besättningsmedlemmenvid informationsdisken.Meddelandet kan ha haft viss effektpå utrymningen men förstods i stort settendast av ester. Tydligen avbröts det justdå det skulle upprepas på engelska.Några enskilda besättningsmedlemmartog emellertid ansvar för och initiativtill att varna passagerarna och organiseradeutrymningen lokalt genom att vägledaoch hjälpa passagerare, ordna kedjor,dela ut flytvästar och utlösa flottar.Dykarnas iakttagelser av tampar och enlivbåtsrepstege nedför den aktra trappanpå däck 6 är ytterligare belägg för besättningsmedlemmarsansträngningar attundsätta dem som befann sig inne i fartyget.En vittnesuppgift om personer, förmodligenbesättningsmedlemmar, somhöll tillbaka passagerarna i en trappa,kan avse ett försök att organisera utrymningen.Det är förståeligt att besättningsmedlemmar,innan de hade blivit beordradeatt utrymma eller hört några larmsignaler,kan ha försökt motverka spontanutrymning.Besättningens huvuduppgift var attorganisera evakueringen av passagerarna.Kommissionen förstår emellertid attdetta blev nästan omöjligt, eftersom situationensenare utvecklades till en överhängandelivsfara för samtliga oavsettvilken kategori man tillhörde.Att ta ansvar innefattar att ta risker,och dessa var under olycksförloppet likastora för besättning och passagerare. Besättningsmedlemmarnasuppgift var attta hand om passagerarna och att användasina kunskaper och sin utbildning aktivtunder räddningsinsatserna. Passagerarehar rätt att förvänta sig att besättningsmedlemmarskall vara medvetna om sittansvar och åtminstone vara aktiva. Uppgifternaom passivitet hos några besättningsmedlemmar,de försenade larmenoch avsaknaden av ledning från bryggantyder på att utbildning och förberedelservar otillräckliga.Ytterligare tecken på detta är att medlemmarur cateringpersonalen uppenbarligeninte spelade någon särskild rollvid utrymningen. Deras åligganden varatt bilda en samaritgrupp, en vaktgruppoch elva utrymningsgrupper. Om de intehade andra uppgifter, var de anvisade attbemanna livbåts- och livflottestationerna.Enskilda medlemmar ur däcks- ochmaskinpersonalen tog emellertid ansvarför passagerare och arbetskamrater i besättningen.Några av dessa, däribland tvåsom inte överlevde, gjorde heroiska insatseroch var mycket aktiva uppenbarligenutan hänsyn till sin egen säkerhet.Passagerare hjälpte och stödde också varandraoch höll sig ofta tillsammans parviseller i små grupper. Ett fåtal särskilt energiskaoch aktiva passagerare hjälpte ocksåtill att organisera och dirigera andra.16.5Hinder för utrymningenDet som, förutom den ökande slagsidan,gjorde utrymningen besvärlig var ESTO-NIAs konstruktion. De flesta gångar ochtrappor i hyttavdelningarna var 1,2 meterbreda. Det var förmodligen tillräckligtmed utrymme för att två normalt byggdapersoner skulle kunna passera varandra.När folksamling uppstod, och människorstod stilla, låg eller kröp på durken,blev det emellertid svårt att förflytta sigpå ett sådant begränsat utrymme underrimligt hänsynstagande till andra ochutan att tvinga sig fram. Det blev uppenbarligenockså svårt att röra sig i sådanasmala långskeppsgångar då slagsidanöversteg 30 grader. Vid ca 45 grader blevdet i praktiken nästan omöjligt för ennormalt byggd vuxen människa att förflyttasig längs gångarna.På däck 1 fanns det hytter för 358passagerare. Samtliga tvärskeppsgångarmynnade i den enda, i centerlinjen belägnaoch nästan lika smala, långskeppsgångendär det fanns sex trappor. I kombinationmed trängseln och många passageraresoorganiserade beteende skapadelångskeppsgångens begränsade breddett oöverstigligt hinder när utrymningenbörjade.Gångarnas begränsade bredd i kombinationmed slagsidan tros vara bidragandeorsaker till folkträngseln och människornasirrationella beteende.Även om gångarnas och utrymningstrappornasbredd uppfyllde kraven iSOLAS-konventionen anser kommissionenatt denna begränsning utgjorde ettbetydande utrymningshinder för flertaletpassagerare. På grund av vad som visatsig vid denna olycka drar kommissionenslutsatsen att den tillämpliga föreskrifteni SOLAS inte var ändamålsenlig.Endast ett fåtal vittnesmål kommerfrån människor som undkom via denlängst förut belägna trappan om babord.En av dessa personer har uppgett att detinte förekom någon trängsel. Dykarnasundersökning avslöjade emellertid att ettstort antal personer hade fastnat i dennatrappa på alla inspekterade däck ochtrappavsatser. En möjlig förklaring ärdärför att det var svårare att ta sig uppförtrappan på grund av att den gick tvärskeppsoch att det fåtal personer somverkligen lyckades nå öppet däck gjordedet medan slagsidan ännu var ganskaliten.200 estonia – slutrapport.

Andra utrymningshinder utgjordesav de föremål som lossnade och blockeradeutrymningsvägarna eller som träffademänniskor som försökte undkomma.Tunga föremål, som exempelvis varuautomater,spelautomater, blomkrukor ochvissa möbler i gångar och foajéer, bordeha varit fast monterade i däck eller skott.En del föremål gled iväg, andra lossnademedan slagsidan ännu var begränsad ochtunga fast monterade föremål bröts senareloss när slagsidan ökade. Även glidandemattor och halt golvbeläggningsmaterialhindrade några från att komma utoch försenade andra.Kommissionen har noterat att vissaprydnadsföremål inte var ordentligt fastgjordaoch att även tunga, fast monteradeföremål bröts loss när slagsidan ännu varsådan att folk fortfarande hade möjlighetatt undkomma. Dessa föremål skadadenågra och hindrade på annat sätt andra.Det är därför uppenbart att fler människorskulle ha kunnat nå öppet däck, omde inte hade hindrats av dessa lösa föremål.Kommissionen anser att alla föremålsom är utplacerade längs utrymningsvägar,som t.ex. gångar, trappor och foajéer,skall vara monterade på ett sådant sätt attde omöjligt skall kunna lossna så längeslagsidan ännu är sådan att människorkan röra sig och har möjlighet att ta sig ut.Golvbeläggningen skall också vara fastgjord,och speciellt i öppna områden avtyp foajéer bör hala material undvikas föratt underlätta framkomligheten då durkenrör sig och lutar.16.6Passagerares ochbesättningsmedlemmarsreaktionerDet stora antalet människor och derasolika reaktionsmönster vållade också hindervid utrymningen. Det blev allt svårareatt förflytta sig på grund av den tilltagandeslagsidan. Ett antal människor fölleller halkade och hindrade därigenomandra. Andra stod upprätt men rörde siginte och blockerade därigenom vägen.Många sågs bara hålla sig fast utan att rörasig och andra åter föreföll förlamade ochsynbarligen ur stånd att förstå vad somhöll på att hända. Från slagsidans allraförsta början rapporterades många varapassiva och förstenade trots relativt godamöjligheter att undkomma.Några få av dem som överlevde uppträddeirrationellt, men de flesta gjordedet inte. En del personer reagerade medmisstro på de allra första tecknen. Debörjade långsamt inse att de ljud de hördevar onormala, eller snarare misslyckadesde med att övertyga sig själva om attläget fortfarande var normalt. När de blevmedvetna om situationen handlade deomgående och inriktade sig målmedvetetpå att komma ut på däck 7. Dessa varde första som tog sig ut.En majoritet av de räddade förefalleremellertid ha uppfattat situationens allvarnär slagen hördes och slagsidan uppstod.De förstod också genast vad deskulle göra och reagerade alltså tydligtoch riktigt. Fastän de var rädda lyckadesde ändå att förbli rationella och röra sigmålmedvetet.Många äldre människor sågs göra ingaeller bara svaga försök att undkomma.Åtskilliga människor var panikslagna,vilket tog sig uttryck i att de skrek ochuppträdde utan självkontroll. Några förflyttadesig men inte på ett rationellt ellermeningsfullt sätt. Andra var apatiska ochnågra höll sig bara fast vid något utan attgöra ytterligare försök att rädda sig.En del människor var i chocktillståndoch synbarligen ur stånd att förstå vadsom stod på eller vad de skulle göra.Några av dem tycks ha varit oförmögnaatt tänka eller bete sig rationellt på grundav sin rädsla och skrek och kved hjälplöst.Andra föreföll förstenade och kundeinte förmås att förflytta sig. En del panikslagna,apatiska och chockade människorvar inte kontaktbara. De reageradeinte när andra passagerare försökte hjälpadem – inte ens när de använde våldeller skrek till dem. Andra försökte undkommamen saknade styrka nog att fortsättaklättringen. De blev utmattade ochklamrade sig fast vid ledstänger och stoddärvid i vägen för andra.Kommissionen anser att informationvia det allmänna högtalarsystemet skulleha kunnat påverka människornas beteende– särskilt om systemet hade använtsför ordergivning till passagerare och besättning.Auktoritativa instruktioner skulleha kunnat rädda många förvirrademänniskor och borde ha givits underolycksförloppets första minuter.Spontant osjälviskt beteende underutrymningen synes ha varit mer förekommandei de tidigare skedena. Mångamänniskor hjälpte då varandra och uppmanadevarandra att förflytta sig och attklättra. Att bilda kedjor engagerademånga, både besättningsmedlemmar ochpassagerare, men dessa ansträngningarupphörde när det blev svårt att hålla sigfast och när folk blev rädda. Kollektivaoch samordnade insatser upphörde dåoch övergick till individuella ansträngningar.En del gemensamma och spontanaförsök gjordes senare när folk kändesig tryggare. De som hade lyckats ta sigtill öppet däck hjälpte återigen varandraoch försökte också hjälpa dem som fortfarandevar fångade i trapporna. Det finnsockså indikationer på att konstruktivkommunikation mellan de flyende upphördenär de började fly individuellt.Många av de överlevande tvingadesig fram. Andra förefaller att, vid en vissgräns, ha slutat kämpa som om de givitupp hoppet. Några har berättat att ocksåde, vid en viss tidpunkt, kände en starklust att ge upp även om de fortfarandehade krafter kvar. Denna starka känslakom över dem när de plötsligt upplevdesituationen som hopplös. Förkrossadeförlorade de all psykisk och fysisk styrkaoch blev passiva. De återfick sin kraft ochviljestyrka när de började tänka på sinanära och kära och då särskilt på barnen.De beslöt då omedelbart att fortsätta kämpaoch på alla sätt försöka överleva. Detvar som om de behövde en yttre orsak tillatt hålla sig vid liv.Under kampen skadades människoreller tvingades ur vägen av andra. Hänsynoch regler för socialt beteende upphördetidvis att gälla när enskilda människoruppfattade sig som fångade i endödsfälla. Situationer uppstod då mångaestonia – slutrapport 201.

ara såg till sig själva. Mer primitivabeteenden avslöjades och en del räddadesuppenbarligen på andras bekostnad.16.7Gränserna förutrymningen ochresultatetKommissionen har gjort bedömningenatt möjligheterna att undkomma till ES-TONIAs öppna däcksutrymmen upphördenär slagsidan var mellan 45 och 50grader. Vid dessa krängningsvinklar skulledet kanske fortfarande finnas vissamöjligheter att ta sig ut för de få som vartillräckligt viga, hade lämpliga skor ochsom fick hjälp av andra inuti fartyget ellerute på däck. Tidsrymden under vilkenman kunde ta sig ut på öppet däck, frånden tidpunkt då folk började utrymningentills slagsidan var 45–50 grader, varsålunda mellan 15 och 20 minuter. Förmajoriteten som inte blev varse faranförrän vid den första överhalningen vardenna tidsrymd ca 10 minuter. Med tankepå de smala gångarna och det storaantalet människor var denna period ytterstkort.Under detta tidsintervall nådde åtminstone237 personer de öppna däcken.Antalet inkluderar de som sågs pådäck 7 och 8 och som fortfarande saknas,138 som räddades – av vilka en senareavled på sjukhus – samt 70 av de 94påträffade döda personerna. Följande daghittades 24 döda nära vraket och det ärmycket troligt att de hade flutit upp frånvrakets innandöme. Siffran 237 överensstämmermed vittesmålen om att mellan200 och 300 personer sågs på öppetdäck.16.8RäddningsutrustningenBesättningsmedlemmar sågs arbeta metodisktmed att utlösa flottar och dela utflytvästar. Passagerare ute på däck hadeemellertid svårigheter att förstå hur deskulle sätta på sig flytvästarna. I de flestafall varken letade man efter, hittade, lästeeller förstod instruktionerna rätt. Dettaberodde i vissa fall på att passagerarnabefann sig under ett överväldigandeemotionellt tryck och även i en stressliknandereduktion av medvetenhetsgradoch uppfattningsförmåga. Det fanns ävenpassagerare som kämpade med att utlösaflottar på egen hand trots att denna uppgiftenbart var avsedd för besättningsmedlemmar.I andra fall gjordes planlösaoch synnerligen stressade försök avmånga passagerare samtidigt utan attnågon kunde ta ledningen eller ta sig tidatt arbeta mer metodiskt. Enskilda passageraresom var såväl kompetenta somaktiva och rationella misslyckades ocksåi sina försök.Minst en livbältslår lossnade och fölli sjön. Många överlevande har uppgett attflytvästarna föreföll gammalmodiga ochdet var en vanlig uppfattning bland deräddade att det var svårt att förstå hurman skulle använda dem och sätta dempå sig. Många flytvästar var hopbundnatre och tre och var svåra att sära på.Flytvästar slets också av när folk slog ivattnet. Överlevande har uppgett att flytvästarnainte föreföll kompletta. De saknadeband eller hade band som tycktesvara för korta. Folk var tvungna att hjälpavarandra både med att förstå hur flytvästarnaskulle användas och med attsätta dem på sig.Vittnesmålen överensstämmer medrapporter från räddningsenheter ochräddningspersonal som avsökte vattnetdagen efter olyckan. De fann flera drivandebuntar av sammanbundna flytvästar.Personal i många räddningsenheter harockså bekräftat att de fann mycket fåmänniskor som hade satt på sig flytvästarnakorrekt.Det är därför kommissionens uppfattningatt flytvästarnas konstruktion börförenklas så att det rätta sättet att användadem framstår som självklart även förovana personer. Anvisningarna på flottaroch containrar bör vara mycket kortfattade,tydliga och lätta att hitta och förstå.Ingen lämnade fartyget i ordnad form.Några tvingades hoppa i vattnet. De flestaspolades emellertid överbord av vågoreller halkade i sjön inuti eller utanförflottar.202 estonia – slutrapport.

KAPITEL 17Räddningsinsatsen17.1InledningESTONIA sjönk redan omkring en timmeefter de första observationerna somförebådade olyckan och bara ca 30 minuterefter det första Mayday-anropet.Omkring 680–750 personer innestängdesi fartyget, medan åtminstone237 men förmodligen 310 nådde de yttredäcken. Flytvästar delades ut och livflottarblåstes upp och sjösattes av besättningenoch av passagerare. Ingen av detio livbåtarna kunde sjösättas, men niobröts loss och flöt upp till ytan när fartygetsjönk.De personer som föll eller hoppade ivattnet utan flytvästar och de som varsvårt skadade drunknade eller omkompå annat sätt så snabbt att ingen räddningsorganisationeller räddningsenhetskulle ha nått fram till dem i tid.Omkring 160 personer lyckades tasig ombord på flottar eller livbåtar. Avdem omkom cirka 20 på grund av nedkylningeller drunkning till följd av nedkylning.Minst två personer förloradesunder räddningsinsatsen.MARIELLA nådde fram till olycksplatsen50 minuter efter det första Mayday-anropet,dvs. 20 minuter efter det attfartyget sjönk. Fyra passagerarfärjor ochden första räddningshelikoptern var påplats inom en timme och tio minuterefter förlisningen. Under de tre nästföljandetimmarna anlände ytterligare sexfartyg och sex helikoptrar.Mellan kl.␣ 03.30 och 09.00 räddadefartygen 34 personer och helikoptrarna104. Med hänsyn till omständigheternakunde en stor andel av människorna iflottarna räddas. Nästan alla som saknasstängdes inne i fartyget eller kunde inte tasig ombord på en flotte.I planer och övningar hade man iavsevärd utsträckning litat till livräddningsfartygsamt livbåtar från passagerarfärjoroch andra fartyg. Det första räddningsfartyget,TURSAS, anlände tillolycksplatsen omkring tre timmar efterdet att ESTONIA hade sjunkit. Inga livbåtareller MOB(man över bord)-båtarsjösattes av fartygen på platsen.17.2NödtrafikenESTONIA riktade sina nödanrop till passagerarfartygeni närheten. Varken dettaeller det sätt på vilket nödanropen ochnödmeddelandet genomfördes var i enlighetmed föreskrifterna i radioreglementet.Kommissionen har med beklagandeerfarit att nödtrafik nuförtidenmycket sällan sker i korrekt form.Eftersom ESTONIA inledde trafikengenom att använda Mayday-nödanropet,anser kommissionen dock att meddelandetsmottagare inte borde ha svävat itvivelsmål om att ESTONIA begärdeomedelbar assistans och att det råddenödläge ombord.Nästan hela nödtrafiken genomfördespå finska. Detta språk förstods avsjöräddningscentralerna och kustbevakningsstationernai området samt ombordpå de nio fartyg som befann sig närmastESTONIA.ESTONIA ombads att ange sin positionmen kunde inte göra det omedelbartpå grund av slagsida och blackout. Dettog omkring sju minuter från det förstaMayday-anropet tills positionen hademeddelats. Inga ytterligare nödanrop ellernödmeddelanden mottogs från ESTO-NIA.Flera minuter gick innan någon stationförsökte återupprätta radiokontakten.Kl.␣ 01.39, dvs. tio minuter efter detatt ESTONIAs positionsangivelse hademottagits, anropades ESTONIA av SILJAEUROPA mycket kortfattat och utan resultat.Ingen annan station försökte kontaktaESTONIA.MRCC Åbo bekräftade inte mottagandetav nödanropet från ESTONIA ochdärmed inte heller att denna central ledderäddningsoperationen. Därför vissteinte SILJA EUROPA och MARIELLA omnödanropen hade mottagits av kustradiostationernaoch båda fartygen ägnadeavsevärd tid åt att försöka kontakta HelsingforsRadio för att få information omde mottagna nödmeddelandena. Kommissionenanser att MRCC Åbo skulle habekräftat nödanropet även om det varriktat till färjorna.estonia – slutrapport 203.

Enligt de av Finlands inrikesministeriumutfärdade räddningsinstruktionernaskall nödtrafik handhas av HelsingforsRadio eller Mariehamn Radio. Dettaarrangemang fungerade inte som avsettoch medverkade enligt kommissionensuppfattning till att information försenadesi inledningsskedet av insatsen.Under själva händelsen hörde HelsingforsRadio inte ESTONIAs nödanropoch besvarade inte heller anrop frånMARIELLA eller SILJA EUROPA på VHFkanal16 och på MF-nödfrekvensen 2182kHz. MARIELLA lyckades få kontakt medHelsingfors Radio via mobiltelefon (NMT)kl.␣ 01.42 och rapporterade om nödanropenfrån ESTONIA. Efter resultatlösa försökatt kontakta Helsingfors Radio informeradeSILJA EUROPA – också omkringkl. 01.42 – MRCC Helsingfors om nödanropen.Två minuter senare kontaktadeHelsingfors Radio SILJA EUROPA påVHF-kanal 16 och svarade kl.␣ 01.45 påMRCC Åbos anrop på kanal 16 utanproblem.Kommissionen finner ingen annanförklaring till att Helsingfors Radio intehörde nödanropen än att nödfrekvensernainte passades kontinuerligt. Med endasten person på vakt under flera timmarmåste det av naturliga skäl finnasperioder då bevakningen avbryts. Dettavar även noterat och accepterat i avtaletmellan den finska sjöfartsstyrelsen ochTelecom Finland om handhavandet avnödtrafiken på radio.Efter att ha kontaktat HelsingforsRadio hade SILJA EUROPA och MARI-ELLA goda skäl att anta att HelsingforsRadio skulle ta hand om nödtrafiken. Detvar en diskussion på kanal 16 mellanfartygen om att sända Mayday Relay menman antog att Helsingfors Radio skullegöra detta.Kommissionen anser att Mayday Relayborde ha sänts, i första hand av fartygen,omedelbart efter det att ESTONIAhade meddelat SILJA EUROPA sin positionoch, när de inte gjorde det, av MRCCÅbo och Helsingfors Radio. Både pre-GDMSS- och GDMSS-förfarandena, liksomVHF- och MF- nödfrekvenserna,kunde och skulle ha använts. Hade dettagjorts skulle kustradiostationerna ochandra fartyg ha kunnat ta emot informationenom nödläget samtidigt och utandröjsmål.De finska instruktionerna för radiotrafikdrar en skiljelinje mellan ledningenav nödtrafiken och den egentliga räddningsorganisationen.I ESTONIA-falletvar detta en bidragande faktor till attMayday Relay inte sändes. Kommissionenser mycket allvarligt på att så ejskedde.Kl.␣ 01.45 hade telegrafisten på HelsingforsRadio för avsikt att sända ettPan-Pan-meddelande. Detta diskuteradesmed tjänstgörande befäl på MRCCHelsingfors som gav klartecken.När MRCC Åbo informerades avMRCC Helsingfors om att HelsingforsRadio ämnade sända ett Pan-Pan-meddelandekontaktade MRCC Åbo HelsingforsRadio på VHF-kanal 16 och begärdeatt ett Mayday Relay skulle sändas. Telegrafistenpå Helsingfors Radio svarade atthan just höll på att förbereda ett sådantmeddelande. Trots detta gick han vidareoch sände Pan-Pan-meddelandet på kanal16 och 2182 kHz om ESTONIAsslagsida och hennes Mayday-anrop. Dettagjordes kl.␣ 01.50 – fem minuter efterdet att MRCC Åbo hade begärt att MaydayRelay skulle sändas och ca 20 minuterefter det att nödtrafiken från ESTO-NIA hade upphört.Kommissionen anser det anmärkningsvärtatt telegrafisten på HelsingforsRadio inte efterkom en begäran från räddningsledarenoch att MRCC Åbo intevidtog korrigerande åtgärder.Det är kommissionens uppfattningatt larmen i olyckans inledningsskedegavs sent. Huvudorsaken till detta ansesvara personalsituationen på sjöräddningscentralernaoch radiostationerna medbara en man på vakt på respektive ställe.Det var också för mycket för endast enperson på MRCC Åbo att initiera denlarmgivning som krävs vid en storolyckaoch samtidigt följa situationen och deltai nödtrafiken.Följderna av personalminskningen påsjöräddningscentralerna och kustradiostationernahade diskuterats i organisationen.Betänkligheter om att kostnadsbesparingarnahade lett till otillräckligaresurser för hantering av större olyckorhade framförts till ansvariga organ föreESTONIA-olyckan.Bemanningen hade beslutats med tankepå vanligen förekommande olyckshändelsertill sjöss när en sjöräddningscentralförväntades kunna ta emot nödanropdygnet runt och initiera räddningsinsatser.Tjänstgörande befäl på MRCCÅbo fullgjorde dessa uppgifter, även ompersonalstyrkan visade sig vara otillräckligvid ESTONIA-katastrofen. Systemetvar underdimensionerat för en storolyckatill sjöss.Så som påpekats i avsnitt 8.11 varESTONIAs flytande nödradiosändare(EPIRBs) inte påslagna när de placeradesi sina behållare. Detta var den enda orsakentill att de var avstängda när de påträffades.17.3Svar på Mayday-anropen17.3.1FartygNästan alla fartyg som deltog i räddningsoperationenanlände sedan de hademottagit ESTONIAs nödanrop eller informeratsav andra fartyg i närheten.Endast fartygen från den finska sjöbevakningenoch de finska sjöstridskrafternalarmades av kustradiostationerna.Positionerna för fartygen omkringESTONIA den 28 september 1994kl.␣ 01.30 visas i figur 7.1.Det fanns fem passagerarfärjor i norraÖstersjön i närheten av ESTONIA. Närmastbefann sig MARIELLA på ett avståndav ca 9 nautiska mil (M) och längstbort SILJA SYMPHONY på 23 M. Inomen radie av 35 M från ESTONIA fanns detytterligare tre fartyg som uppfattade hennesnödanrop.När MARIELLA hörde det första Mayday-anropetförsökte hon besvara det tvågånger – men ESTONIA svarade inte.Vakthavande styrman såg ESTONIAs ljusoch hennes radareko. Enligt en landba-204 estonia – slutrapport.

serad radar satte MARIELLA kurs motESTONIA kl.␣ 01.32 och nådde olycksplatsenomkring kl.␣ 02.10.SILJA EUROPA var den enda radiostationsom hade kontakt med ESTO-NIA. Meddelandet från ESTONIA innehöllendast information om att man hadeen kraftig slagsida och blackout, att situationensåg allvarlig ut och att man behövdeassistans. Omfattningen av olyckanoch assistansbehovet var inte kända idet skedet.Figur 17.1 visar några fartygsrörelserunder olyckan, baserade på radarobservationer.Omkring tio minuter förflöt mellanmottagandet av det första Mayday-anropetoch två minuter mellan mottagandetav beskedet om ESTONIAs position ochMARIELLAs kursändring mot olycksplatsen.Motsvarande tider för SILJA EURO-PA var 16 respektive 8 minuter. Kommissionenanser att ett Mayday-anrop frånen stor passagerarfärja i sig självt är såalarmerande att fartygen borde ha ändratkurs omedelbart. ESTONIAS ungefärligaposition måste ha varit känd.MRCC Åbo utsåg kl.␣ 02.05 SILJAEUROPAs befälhavare till räddningsledarepå olycksplatsen (OSC).De två andra passagerarfärjorna näraESTONIA – SILJA SYMPHONY och ISA-BELLA – styrde västerifrån mot ESTO-NIA med full fart. Tre andra fartyg närmadesig olycksplatsen från öster. Deanmälde sig till OSC och deltog i sjöräddningsarbetet.Tre fartyg, som befann siglängre västerut i förhållande till ESTO-NIA, fortsatte sydvästvart. Två av demanmälde sig till OSC och fick tillstånd attfortsätta sina resor. Befälhavaren på dettredje fartyget ansåg att hans fartyg underde rådande omständigheterna inte kundeassistera och noterade skälet till dettai radiologgen. Kommissionen anser attdet var sakligt motiverat att låta dessa trefartyg fortsätta.Kommissionen anser att fartygen inärheten handlade korrekt, trots vissafördröjningar.17.3.2MRCC och MRSCOlyckan ägde rum inom MRCC Åboräddningsområde. I den då gällande räddningsplanenför storolyckor till sjöss ingickdet larmschema som visas i figur17.2.Vid olyckan fanns endast ett tjänstgörandebefäl på MRCC Åbo.Enligt räddningsplanen för storolyckortill sjöss ålåg det tjänstgörande befälatt:• beordra de snabbast operativa sjöräddningsenheternatill olycksplatsen,leda räddningsarbetet och ta framen detaljerad lägesbedömning,• larma de jourhavande befälen (SDOoch EDO)• inleda allmän larmning enligt larmschemat.Det tjänstgörande befälets första åtgärdvar att ringa till MRSC Åbo för att bekräftanödanropet och larma gränsbevakningenspatrullfartyg TURSAS som lågtill ankars i skärgården. Detta gjordeskl.␣ 01.26, eller två minuter efter inledningenav det andra Mayday-anropet.Tjänstgörande befälet avlyssnade nödtrafikentills den upphörde kl.␣ 01.30 ochkl.␣ 01.33 larmade han SDO. Sedan hanfått besked om ESTONIAs exakta positionkl.␣ 01.29 larmade han kl.␣ 01.35gränsbevakningens beredskapshelikoptersom under rådande omständighetervar den snabbast operativa räddningsenheten.Mellan kl.␣ 01.35 och 01.45 1 besvaradehan telefonsamtal från den larmadehelikopterns besättningsmedlemmar.När SDO anlände kl.␣ 01.40 övertoghan ansvaret för verksamheten vid sjöräddningscentralen.Efter att ha gjort enlägesbedömning ägnade han fem minuteråt att kontakta MRCC Helsingfors ochHelsingfors Radio för att få ett MaydayRelay sänt.1I kapitel 7, sid 100, står kl 01.35–01.40. Femminuter mellan kl 01.35–01.45 användes åt detta.(Anm. till svenska översättningen).EDO larmades först kl.␣ 01.46 ochanlände kl.␣ 02.03.Den första kontakten mellan MRCCÅbo och fartyg till sjöss ägde rum straxföre kl.␣ 02.00 när SDO frågade om befälhavarenpå SILJA EUROPA gick med påatt leda räddningsinsatsen på olycksplatsen.Kl.␣ 01.52 informerades MRCC Stockholmav MRSC Mariehamn som enligtgängse praxis hade kontaktat MRCCStockholm för att kontrollera om de hadekännedom om olyckan. MRCC Stockholmringde kl.␣ 01.57 först till MRCCHelsingfors och sedan till MRCC Åbooch erbjöd helikopterassistans.Kl.␣ 02.18 beordrade MRCC ÅboMRCC Helsingfors att larma beredskapshelikopterni Helsingfors. Besättningenlarmades kl.␣ 02.21. MRCC Åbo larmadekl.␣ 02.52 flygräddningscentralen,ARCC Tammerfors, för att utverka militärahelikoptrar från flygtransportdivisioneni Utti. Kl.␣ 02.58 ringde ARCC tillflygvapnets ledningscentral och begärdeså många flygvapenhelikoptrar sommöjligt. Alla dessa larmingar av helikoptrarvar sena.Kl.␣ 02.00 hade man insett olyckansallvar och chefen och ställföreträdandechefen för MRCC Åbo larmades. Förstkl.␣ 02.30 – eller omkring tio minuterefter den ställföreträdande chefens ankomst– fastslog MRCC Åbo formellt attdet var fråga om en storolycka och börjadekalla in medlemmarna i sjöräddningsexpertgruppen.Gruppens medlemmarlarmade i sin tur sina egna organisationer,informerade dem om situationen,fördelade arbetsuppgifter och tog emotläges- och åtgärdsrapporter.Som kommissionen har framhållit härovan måste ett Mayday-anrop från enstor passagerarfärja anses som en högstallvarlig situation och omedelbart bedömassom en storolycka. Instruktionernaoch personalstyrkan var naturligtvis otillräckligaför att en olycka av denna storleksordningskulle kunna hanteras. Avdet skälet följdes inte räddningsplanenför storolyckor till sjöss till fullo. Blandannat fördröjdes tillkallandet av MRCCÅbos personal. Dessutom meddelade inteestonia – slutrapport 205.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 17.1 Fartygsrörelser under olyckan och räddningsoperationen.h206 estonia – slutrapport.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 17.2 Larmplan för storolyckor till sjöss vid MRCC Åbo som gällde vid tiden för olyckan.MRCC ÅBOJOURHAVANDEBEFÄL (2)FÖRSTÄRKNINGAV SJÖBEVAKNINGENMRSCLARMCENTRALSJÖBEVAKNINGS-FARTYGEXPERTGRUPP VIDMRCCSAMVERKANDEMYNDIGHETERHELIKOPTRARGRÄNS-BEVAKNINGENSSTABINRIKES-MINISTERIETSJÖBEVAKNINGS-STATIONERFLYGTRAFIK-LEDNINGBRANDKÅRSJUKHUSLARMCENTRALMILITÄRRADIOCENTRALARCCTAMMERFORSÖVRIGALARMCENTRALERSJÖSTRIDS-KRAFTERNAÅBOUNIVERSITETS-SJUKHUSMILITÄRA STABERLÄNSSTYRELSENI ÅBO OCHBJÖRNEBORGS LÄNFINLANDSSJÖRÄDDNINGS-SÄLLSKAPNATIONELLA RÅD-GIVANDE NÄMNDENFÖR RÄDDNINGSTJÄNSTUTRYMNINGFRIVILLIGRÄDDNINGSTJÄNSTMRCCHELSINGFORSMRCCVASAFLYGPLANFINSKA VIKENSSJÖBEVAKNINGBOTTNISKA VIKENSSJÖBEVAKNINGLARMCENTRALHELSINGFORSHELIKOPTER-GRUPPHELSINGFORSMRCCI ANDRALÄNDERestonia – slutrapport 207.

MRCC Åbo att det var den egna sjöräddningscentralensom ledde räddningsoperationen.Ett annat förbiseende var att ingensamordnare av insatsen utsågs – någotsom rekommenderas i den internationellasjöräddningskonventionen. Den arbetsuppgiftenfullgjordes till en börjanav det tjänstgörande befälet, DO. SDOtog över arbetet vid sin ankomst ochavlöstes av EDO vid dennes ankomst.Han avlöstes i sin tur av den ställföreträdandechefen, som slutligen avlöstes avsjöräddningscentralens chef. Kontinuitetenupprätthölls genom lägesorienteringarvid varje avlösning. Ett systemmed så många avlösningar kan inte anseseffektivt, eftersom så mycket tid ochenergi krävs för att säkerställa kontinuiteten.Med den ställföreträdande chefensankomst kl.␣ 02.20 var fyra högre räddningsbefäli tjänst på MRCC Åbo. Ocksådenna grupp visade sig vara alldeles förliten för en räddningsinsats som denaktuella, och först efter sjöräddningsexpertgruppensankomst var kapaciteten tillräcklig.Personalen vid MRCC Åbo deladesupp i fyra grupper. En stabsgrupp, medtre högre befäl och två lägre befäl, bevakadesituationen, planerade och beordradeåtgärder samt biträdde chefen.Förbindelsegruppen som bestod av tresambandsbefäl ansvarade för radio- ochtelefontrafiken.Sjöräddningsexpertgruppen bestodav experter från olika områden av betydelseför räddningsarbete. Varje medlemi gruppen hade sitt eget ansvarsområde.Informationsgruppen slutligen organiseradepresskonferenser och lägesorienteringarför massmediarepresentanter ocholika officiella delegationer. Trots gruppensarbetsinsatser tog dessa orienteringaren avsevärd del av chefens kapaciteti anspråk.Kommissionen anser att arbetet förbättradesefter den första timmen ochfungerade bra trots svårigheterna i början.Beslut fattades och verkställdessnabbt under chefens övergripande ledning.17.4RäddningsenheternasberedskapFinska viken och norra Östersjön utgörett område med stark koncentration avsjöräddningsenheter då i genomsnitt34␣ 000 passagerare färdas över detta lillahavsområde varje dag. Helikopterbasernai Helsingfors, Åbo och Berga ligger iutkanterna av detta område (figur 17.3).Vilket passagerarfartyg som helst somanvänder de vanliga trafiklederna kannås från dessa baser på mindre än tvåtimmar. Åbobasens placering, halvvägsmellan destinationerna, anses särskiltlämplig även om den bästa tillgänglighetenoch kortaste flygtiden skulle erbjudasfrån Hangöhalvön.Tre finska helikoptrar fanns med entimmes larmberedskap på olika baser,vilket innebar att besättningarna skullevara på plats inom den tiden. Tre av desvenska beredskapshelikoptrarna skullevara i luften inom en timme och enskulle vara i luften inom två timmar.Samtliga beredskapshelikoptrar uppfylldedessa krav. De första helikoptrarnalyfte tidigare än vad de aktuella larmtidernakrävde.Vid olyckor som den aktuella är detav största vikt att räddningshelikoptrarnanår olycksplatsen snabbt, eftersomöverlevnadstiden i kallt vatten är kort.Det är kommissionens uppfattning attberedskapstiderna kan förkortas, till ettminimum av kostnader, genom:• effektivare sätt att larma helikopterbesättningaroch annan personal somkrävs för start, t.ex. genom användningav modernare teknik,• att orientera besättningarna undertransporten till helikopterbaserna ochi början av flygningen,• kortare transporttider, särskilt förbesättningsmedlemmar som är bosattalångt från baserna.Sjöräddningsfartygens insatser förblevbegränsade. Några kom fram sent tillolycksplatsen på grund av den försenadelarmningen och deras låga fart i det rådandevädret med hård motvind. En delmindre räddningsfartyg med några timmarsgångväg från olycksplatsen larmadesinte. Detta anser kommissionen varaett godtagbart beslut med hänsyn tillomständigheterna.17.5Ledning17.5.1MRCC ÅboOrganisation och ansvarsfördelning försjöräddningstjänsten i Estland, Finlandoch Sverige var upplagda enligt de principersom skisserats av IMO. Norra delenav Östersjön var uppdelad i områdensom de tre MRCC-centralerna i Åbo,Stockholm och Tallinn ansvarade för.Den grundläggande principen var att denför området ansvariga MRCC-centralenskulle leda insatsen medan de övrigaskulle tillhandahålla bistånd på begäran.Speciella undantag skulle kunna kommaifråga vid behov.Så som beskrivits ovan tog MRCCÅbo ansvaret för räddningsinsatsen i ochmed att man mottog Mayday-anropen.MRCC Åbo hade nyligen omorganiseratsoch dess organisation och kommunikationsutrustninghade moderniserats.Den interna ansvarsfördelningen vartydlig och enkel. Chefen hade det slutligaansvaret för räddningsinsatsen ochtill sitt förfogande hade han personalenoch sjöräddningsexpertgruppen. Expertgruppensarbete hade övats ochlarmningsförfarandet av medlemmarnafungerade.Samarbetet mellan de olika nationellaräddningstjänsterna reglerades av detfinska inrikesministeriets instruktion frånår 1985 för ledning och upprätthållandeav sjöräddningstjänst. I instruktionenheter det att ”gränsbevakningens högkvarterleder, samordnar och övervakarsamarbetet mellan sjöräddningsenheterna,vid behov assisterad av sjöräddningsavdelningenvid Nationella rådgivandenämnden för räddningstjänst.”I strid med instruktionen utfördesarbetsuppgifterna av säkerhetslednings-208 estonia – slutrapport.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 17.3 Baser för deltagande helikoptrarAvstånd från basentill olycksplatsenHelsingforsRovaniemiTurkuUttiBergaRonnebySäveVisby120 M420 M60 M185 M95 M275 M300 M170 MLuleåRovaniemiVærløseÅlborg450 M420 MFINLANDTallinn100 MSVERIGEBeredskapshelikoptrar är markerademed rött, övriga med svartNORGESöderhamnUttiÅboHelsingfors-MalmOsloHelsingforsStockholmBergaHangöTallinnSäveESTLANDGöteborgVisbyÅlborgDANMARKRonnebyLETTLANDKöpenhamnLITAUENVaerlose200 kmTYSKLANDPOLENestonia – slutrapport 209.

gruppen, som leddes av inrikesministern.Detta organ lämnade ingen praktiskassistans vid det operativa genomförandetav räddningsinsatsen. Vid en storolyckasom ESTONIA-katastrofen bordealla åtgärder ha vidtagits för att stödjaMRCC Åbo.Redan före ESTONIA-olyckan hadedet inom den finska gänsbevakningenspersonal förekommit kritik mot att sjöräddningstjänstenägnades för liten uppmärksamhet.17.5.2Räddningsledaren påolycksplatsen (OSC)Befälhavaren på SILJA EUROPA utnämndestill OSC trots att detta inte låg i linjemed SAR-konventionen. Beslutet var enlogisk konsekvens av det förhållandet attSILJA EUROPA ledde nödtrafiken ochsålunda tjänstgjorde som samordningsstationför trafiken. Befälhavaren på SIL-JA EUROPA var också personligen kändför personalen på MRCC Åbo och bedömdesvara kapabel att fullgöra dessakrävande uppgifter.Även om befälhavaren på SILJA EU-ROPA fullgjorde sina arbetsuppgifter ochskyldigheter som OSC på ett föredömligtsätt, utan att ha någon egentlig utbildningeller tidigare erfarenheter, är detkommissionens uppfattning att det ärlämpligt att ge vissa befälhavare i dennatrafik den utbildning som behövs förledning av sådana insatser.Under de första timmarna leddes helaräddningsinsatsen av OSC personligenbiträdd endast av hans egen besättning.På hans instruktioner genomförde fartygeneftersökning och räddning av överlevande.När ett fartyg hittade en flotte somantogs innehålla överlevande rapporteradesdetta till OSC, som antingen tillkalladeen helikopter för att kontrollera flotteneller sände ett allmänt meddelandepå radion. Ibland kontaktade också deltagandefartyg helikoptrarna direkt.De helikoptrar som anlände tillolycksplatsen anmälde sig till OSC ochtilldelades ett uppdrag. Med det ökandeantalet helikoptrar fick OSC svårigheteratt överblicka deras arbete.Kl.␣ 06.50 flögs ytterligare personalresurserut för att assistera OSC. En flygräddningsledaresattes då ombord på SIL-JA EUROPA. Han övertog ledningen avflygverksamheten i området. En samordnareav efterspaningsarbetet (CSS), somutnämnts av MRCC Åbo, lämnade Nagumed helikopter kl.␣ 07.00 åtföljd av enassistent och en flygtrafikledare. De komombord på fartyget först kl.␣ 09.45 eftersomden helikopter som de först hadeanvänt inte kunde landa på fartyget ellerfira ned dem.I början av räddningsinsatsen, närdet fanns många flottar i ett litet område,agerade helikoptrarna självständigt. Närflygräddningsledaren övertog ledningenav flyginsatsen gav han de nyanländahelikoptrarna instruktioner och informeradedem om andra helikoptrar i området.Han gav dem också instruktioneroch order med avseende på genomförandetav räddningsinsatsen, t.ex. om tankningsmöjligheter.Senare fördelade hansökområden och ledde i praktiken flyginsatsen.Säkerheten för de deltagande helikoptrarnavar huvudsakligen beroendeav radioförbindelserna via de överbelastadenödfrekvenserna, eftersom flygtrafikradarnainte kunde följa helikoptrarnapå låga höjder och det inte fanns någotövervakningssystem över havet. Kommissionenanser att helikopterbesättningarnasyrkesskicklighet och erfarenhet påett positivt sätt bidrog till räddningsinsatsensresultat.Vid denna typ av större flyginsatser ärdet väsentligt att OSC biträds av personalmed erfarenhet av flygtrafikledning. Flygräddningsledarenvar inte på plats underde kritiska mörka timmarna, och denflygtrafikledare som behövdes för övervakningenav flygtrafiken och säkerställandeav flygsäkerheten anlände förstkl.␣ 09.45.När CSS med assistent och flygräddningsledarenhade kommit ombord påSILJA EUROPA kunde OSC:s personalanses ha uppnått erforderlig kapacitet föratt genomföra en insats av denna storleksordning.Detta hände dock först ca45 minuter efter det att de sista överlevandepåträffats.17.6Åtgärder på olycksplatsen17.6.1FartygFörberedelser ombordPå väg till olycksplatsen gjorde de assisterandefartygen nödvändiga förberedelserför räddningsinsatsen och för omhändertagandeav överlevande.Helikopterplattorna förbereddes förlandning. Mottagnings- och behandlingsplatserför de överlevande iordningställdesoch vårdpersonal förbereddes.Frivilliga läkare och sjuksköterskorbland passagerarna larmades för att biträdaden tjänstgörande vårdpersonalen.Förberedelserna ombord och människorsyrkeskunnande och vilja att hjälpauppskattades senare mycket av deöverlevande.Inga livbåtar eller räddningsbåtar sjösattesfrån de deltagande fartygen. Möjligheternaatt sjösätta båtar diskuteradesmellan några av befälhavarna men underrådande väderförhållanden ansågs ettsådant företag alltför riskfyllt. I ställetiordningställdes flottar för användningoch på några färjor diskuterades möjligheternaatt använda slides, som därefteriordningställdes.Befälhavarna insåg att räddningsoperationenskulle bli svår och möjligheternaatt rädda människor i vattnet varbegränsade när man inte kunde användalivbåtar och räddningsbåtar.Räddning från fartygOmbord på MARIELLA placerades enuppblåst flotte i vardera änden av fartygetslångsida. Fartyget manövrerades med densidan mot vinden och fångade in drivandeflottar från ESTONIA mellan de egna flottarna.Ytterligare en flotte firades ned ochanvändes som en hissbar plattform. Personerfrån ESTONIAs flottar flyttade övertill den nedsänkta flotten och vinschadesupp. Vinscharna till flottarnas dävertar210 estonia – slutrapport.

manövrerades manuellt. Under räddningsarbetetkopplades emellertid elektriskaborrmaskiner till vinscharna för att ökavinschningshastigheten.Två frivilliga från MARIELLA firadesned till en flotte från vilken de lyckadesrädda två utmattade personer i en annanflotte.ISABELLA firade också ned en flottemed frivilliga räddare ombord.De lyckades få över ca 20 personerfrån en av ESTONIAs flottar till sin egenflotte. Tyngden av människorna och vattneti flotten förorsakade en reva i bottnennär flotten höll på att hissas upp. Minstfem personer föll i vattnet, bland dem detre räddarna. Fyra av dessa hämtadesupp av en helikopter. En eller flera personerförlorades under detta arbete.För att rädda de 16 personer somklamrade sig fast vid den skadade flottenblåste man upp sliden och sänkte återned flotten i vattnet. En räddare firadesned på slidens plattform och hjälpte folkatt ta sig från flotten till plattformen.Sliden visade sig vara ett bra hjälpmedelför att rädda människor från flottarnaoch från vattnet. Från plattformen drogsfolk uppför själva sliden och i säkerhet.Beslutet att blåsa upp sliden var utomordentligtmed hänsyn till omständigheternaoch vittnar om ett välutvecklatkreativt tänkande.Även om de deltagande fartygen medverkadetill att många liv kunde räddashar det konstaterats att deras lämplighetför räddningsarbete var begränsad underdessa svåra väderförhållanden. Att på ettsäkert sätt sjösätta räddningsbåtar ellerlivbåtar ansågs omöjligt och att räddafolk direkt till fartygen visade sig mycketsvårt. Båtdäcket på färjorna, som i deflesta fall var det enda öppna däcket, lågmer än 15 meter över vattnet och att lyftaombord de överlevande visade sig varabåde riskabelt och svårt. Erfarenheternafrån räddningen belyser vikten av att hautrustning som gör det möjligt för storafärjor att rädda människor och flottarfrån vattenytan. Det understryker ocksåbehovet av att ha flottar som är tillräckligtkraftiga för att hivas upp från vattnet medfull last.17.6.2HelikoptrarHelikopterinsatsenNär den första helikoptern, OH-HVG,anlände till olycksplatsen kl.␣ 03.05 kundeingen ännu ge dess besättning enexakt beskrivning av situationen. Besättningenantog att människor som hadekunnat lämna fartyget flöt i flottar ellerfanns i vattnet. På väg till olycksplatsenhade besättningen beslutat att de förstskulle försöka rädda dem som befann sigi vattnet och först därefter börja undsättafolk i flottar och livbåtar. Efter ankomstenflög helikoptern på ca 20 m höjdmedan besättningen letade efter överlevandemed strålkastarna påslagna. Besättningensåg ett antal flytvästar ochflottar, men inga människor i vattnet.Därför började de, omkring tio minuterefter ankomsten, att undersöka flottarnaoch rädda överlevande från dessa. I dettaskede hade helikoptern ännu inte fåttnågra instruktioner från dem som ansvaradeför räddningsinsatsen (OSC ellerMRCC Åbo) varför besättningen måstefatta beslut på egen hand.När de två följande helikoptrarnaQ␣ 97 och Y␣ 65 anlände till platsen omkringkl.␣ 04.00 anmälde de sig till OSCoch instruerades av honom att koncentrerasig på att rädda de överlevande ochatt tills vidare inte ägna sig åt dem somhelt säkert var döda.På grund av den kraftiga sjöhävningenvar det mycket svårt att landa påfartygen. Få besättningar var tränade ilandning på fartyg i hårt väder. Endast definska helikoptrarna OH-HVG och OH-HVD genomförde lyckade sådana landningaroch avlämnade 36 personer. Helikoptrarsmöjlighet att landa på stora passagerarfärjori hårt väder under räddningsinsatserborde förbättras.De svenska helikoptrarna förde överlevandei första hand till Utö men även tillHangö, Mariehamn och Huddinge sjukhusi Sverige. Dessa flygningar motiveradesav tekniska problem (t.ex. fel påvinsch, indikering om risk för motorhaveri).Föraren på Q␣ 97 hade också på denförsta flygningen noterat att de överlevandevar i så dålig kondition att demåste flygas direkt till fastlandet för omedelbarsjukhusvård. Av det skälet flöghan direkt till Hangö och landade på enidrottsplats. Inga förberedelser hade gjortsi Hangö för patienternas mottagande menlokalbefolkningen hjälpte till med attsnabbt transportera de överlevande frånhelikoptern till behandling och vård.De medicinskt sakkunniga i expertgruppenvid MRCC Åbo, som börjadearbeta strax efter kl.␣ 03.00, beslöt att deöverlevande utan dröjsmål skulle förastill fartygen eller till Utö för att minskarisken för nedkylning. Flygningen frånolycksplatsen tog 5–10 minuter till fartygen,10–15 minuter till Utö, 20–25 minutertill Mariehamn, Nagu och Hangösamt 25–30 minuter till Åbo.När MRCC Åbo informerades om attdet ansågs farligt att landa med helikoptrarpå fartygen beslöts det att i främstahand använda Utö där medicinsk personaloch utrustning fanns tillgänglig.I figur 17.4 visas antalet helikoptrarpå olycksplatsen vid olika tidpunkteroch antalet räddade. Diagrammet är delvisbaserat på uppskattningar. Eftersomde klockslag då överlevande vinschadesupp inte infördes i loggen, har antaleträddade under en enskild flygning fördelatsjämnt över hela flygtiden. Helikoptrarhar ansetts vara inom området ävennär de transporterade överlevande till ettfartyg eller till Utö. Helikoptrar som flögöverlevande längre bort än så anses halämnat olycksplatsen vid den beräknadeavgångstiden.Problem under insatsenVid en tidpunkt då överlevande ännuskulle ha kunnat räddas drabbadesvinschvajrarna på tre Boeing Kawasakihelikoptrarav funktionsstörningar ochvinschmekanismen på en av dem kollapsade.Dessa helikoptrar nödgades avbrytaräddningsinsatsen i flera timmar ochen överfördes till transportuppgifter.Överlevande och ytbärgare som lämnadeskvar i flottarna eller i sjön när vinscharnakrånglade räddades av andrahelikoptrar och en ytbärgare transporteradeshängande i vajern till ett fartygs-estonia – slutrapport 211.

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 17.4 Sammanställning av räddningsinsatsen med helikoptrar, antalet räddade personer och tider.TID 0300 0330 0400 0430 0500 0530 0600 0630 0700 0730 0800 0830 0900 0930OH-HVG4 40Q 97Y 65Q 99OH-HVDQ 91Y 646 915 4761Y 746Y 69Y 68O 9566OH-HVFX 92X 423X 62U 280U 277TID03000330 0400 0430 0500 0530 0600 0630 0700 0730 0800 0830 0900 0930Genomsnittligt antalhelikoptrar 1 1.3 2.3 2.7 1 4 6 10.3 10 6.3 4.5 5.7 4.1Antalet räddade perhalvtimme — 4 4 5 2 5 13 23 21 15 6 5 1212 estonia – slutrapport.

däck. Dessa olägenheter minskade deresurser som stod till förfogande för räddningsarbetet.Dessa vinschars bristfälligadriftsäkerhet var känd före olyckan ochhade också inrapporterats till ansvarigaorgan som en fara för ytbärgarna. Tyvärrhade inga åtgärder vidtagits. Den fjärdehelikoptern, en Super Puma, fick spånvarning(indikering om risk för maskinhaveri)och måste återgå till basen.Helikoptrarnas aktionstid begränsadesav bränslemängd och ytbärgarnasutmattning. Med två ytbärgare var detmöjligt att fortsätta så länge som bränsleträckte. Räddningsarbetet var såväl fysisktsom psykiskt synnerligen påfrestande.Redan föraren på den första helikopternpå plats märkte att en ytbärgareinte var tillräckligt, då denne snabbt blevutmattad och således utgjorde den begränsandefaktorn för operationen.Många av ytbärgarna skadades ocksåmer eller mindre allvarligt av krokar ochav föremål i vattnet, t.ex. livbåtar.Det har i efterhand påpekats av mångaytbärgare att under de rådande förhållandena,med våldsamma rörelser hos flottarnasom fick vajrarna att rycka kraftigt,skulle NATO-selen där ytbärgaren arbetarsittande ha varit lämpligare.Ytbärgarna hade varierande utbildningoch erfarenhet. Bland dem fannsanställd militär personal och gränsvaktspersonal,brandmän och – i det svenskaflygvapnet – värnpliktiga. Det finns ingetsom tyder på att ytbärgarnas utbildningvar otillräcklig. Kommissionens uppfattningär emellertid att – under en räddningsinsatsdå mer än ett fåtal personerförmodas bli bärgade från vattnet – varjehelikopter borde ha med sig minst tvåytbärgare.I början av insatsen blev de flottarsom hade genomsökts inte markeradepå något sätt, vilket innebar att sammaflotte kan ha genomsökts flera gånger.Senare under räddningsinsatsen gavsinstruktioner att markera genomsöktaflottar genom att skära upp taket med enkniv.Omkring kl.␣ 06.30 tog bränsleförrådetpå Utö slut. Därefter flög helikoptrarnaöverlevande och avlidna till Hangö○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 17.5 ESTONIAs flytväst för vuxna.○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 17.6 En vattenfylld livbåt från ESTONIA efter olyckan.estonia – slutrapport 213.

eller Nagu där bränslepåfyllning ägderum. Bränsleförrådet i Hangö tog emellertidslut omkring kl.␣ 10.00 och femhelikoptrar tvingades vänta i en halvtimmepå påfyllning.○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 17.7 ESTONIAs flotte modell Viking 25-K.17.7Övriga observationer17.7.1RäddningsutrustningFlytvästarESTONIAs flytvästar var av en godkändtyp, vanlig på passagerarfartyg (figur17.5). De var inte utrustade med lamporeftersom detta inte var ett krav. I hytternaoch på olika ställen på båtdäck fannsinstruktioner om hur de skulle tas på.Många passagerare hade ändå, så sombeskrivits i 16.8, svårigheter med attsätta på dem på rätt sätt,.Många av dem som räddades frånflottar har uppgett att de hade hört rop påhjälp i mörkret i vattnet nära intill. Eftersomdet inte fanns några lampor, kundede emellertid inte lokalisera de människorsom ropade på hjälp.Om flytvästarna varit försedda medlampor skulle det ha haft avgörande betydelseunder räddningsoperationen.LivbåtarBesättningen lyckades inte sjösätta någonav de tio livbåtarna. Nio bröts lossnär fartyget sjönk och den tionde ärfortfarande fast i sina dävertar. Den snabbtökande slagsidan och bristen på tid föratt organisera besättningen anses varahuvudanledningarna till detta tillkortakommande.De livbåtar som påträffadesdrivande under räddningsinsatsen hadeantingen slagit runt eller var vattenfyllda(figur 17.6).Tre livbåtar påträffades nära den platsdär ESTONIA sjönk. En besättningsmedlemhade lyckats kliva upp i en av dem.På var och en av de andra två som flötuppochnedvända klamrade sig sex personerfast vid bottnen. En person frånvardera båten spolades senare bort avsjön.Än en gång visade sig traditionellalivbåtar vara oanvändbara i nödläge.LivflottarLivflottarna (figur 17.7) sjösattes såväl avbesättningsmedlemmar och passageraresom genom automatisk frigöring ochuppblåsning när fartyget sjönk. Flottarnabefanns vara mycket svåra att användaunder de rådande förhållandena –delvis av följande skäl:• Många flottar slog runt på grund avvindtrycket och drev uppochnedvändaoch många luftfylldes inte helt.• Några av de flottar som drev uppochnedvändarättades senare uppav vågorna (figur 17.8). När dettainträffade kastades emellertid desom var i flotten åter i havet ochhade stora svårigheter att ta sig uppigen.• Kantrade flottar med taket under vattnetgav inget skydd för de ombordvarande.• Flottarnas tak blåstes inte upp automatisktoch öppningarna kunde intestängas tillräckligt.• Mycket vatten samlades på flottarnasbotten. I det värsta av de inrapporteradefallen fanns det 20 cmvatten på flottens botten. Öskarenvar för små och många överlevandeanvände sina skor att ösa med.• Knivarna ombord på flottarna visadesig vara oanvändbara.• När flottarna drev utgjorde de olikautlösningslinorna och linorna för atthålla flotten i läge för bordning hinderför människor som försökte ta sigombord. Repstegen hamnade underflotten och snärjde fötterna på demsom försökte klättra ombord och vardärför praktiskt taget inte till någonhjälp (figur 17.9).• Manöverenheten var inte ordentligtansluten till tryckluftsbehållaren imånga av de flottar som påträffadesefter olyckan. Detta kan vara orsakentill att många flottar inte var heltuppblåsta.• Tilltrasslade fånglinor påträffadesomkring manöverenheterna.Som nämnts tidigare hade flottarna ingaindividuella identifieringsmärken ochkunde därför inte skiljas från varandra.Helikopter- och fartygsbesättningarnakunde inte hålla reda på vilka flottar somredan hade genomsökts. Många tros hablivit genomsökta många gånger ochdärigenom fördröjt genomsökningen avandra flottar.214 estonia – slutrapport.

(Lehtikuva Oy)○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 17.8 En flotte från ESTONIA drivande uppochnedvänd.○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○Figur 17.9 Tampar och repstege till en av ESTONIAs flottar, upphittadeefter olyckan.Ett annat problem var den svarta färgenpå flottarnas underdel som gjordedet svårt att upptäcka dem när de flötuppochnedvända.Undersökning av de bärgade flottarnavisar att nästan alla drivankarna medlinor saknades – liksom många nödutrustningspaket.Den saknade utrustningenkan ha gått förlorad under räddningsarbeteteller senare.Flottar var värdefulla räddningshjälpmedelunder de rådande omständigheterna.De ovan påtalade allvarliga defekternaminskade emellertid deras värde igrov sjö och när folk måste klättra upp idem från vattnet.17.7.2Journalister i helikoptrarUnder olycksmorgonen, från kl.␣ 08.12till 11.37, medförde en svensk BoeingKawasaki-helikopter två TV-reportrar.Mellan kl.␣ 13.00 och 20.25 samma eftermiddagmedförde tre svenska BoeingKawasaki-helikoptrar två reportrar vardera.En finsk Super Puma-helikopterflög journalister till Utö från kl.␣ 13.25 till15.30 samma dag. Följande dag flög bådefinska och svenska räddningshelikoptrarjournalister in i området.Den svenska försvarsmakten motiveradebeslutet att låta journalister medföljavid flygningarna med vikten av god PRoch genom att hänvisa till det goda gensvarsom erhållits. Helikopterbesättningarnainformerades om att de hade rätt attvägra att ta med journalister.Den förbandschef som gav tillståndetmotiverade sitt beslut ytterligare genomatt påpeka att han före flygningenkl.␣ 08.12 hade underrättats av helikopterförarnaom att inga ytterligare överlevandehade påträffats på olycksplatsen.Representanter för den finska gränsbevakningenpåpekade att journalisternaflögs in till området mer än fyra timmarefter det att de sista överlevandehade påträffas och efter ett beslut attminska antalet helikoptrar i området.Den finska helikopterbesättningen protesterademot att beordras göra detta ochgjorde rundflygningen med journalisternaså snabbt som möjligt för att kunnaåtergå till sökning.Att ta med passagerare ombord påhelikoptrar, som medverkar i en räddningsinsats,är inte tillåtet utan räddningsledarensgodkännande och ärolämpligt under en sådan stor och svårinsats. I kritiska situationer minskas transportkapacitetenom passagerare medförs.Vidare kan det ifrågasättas om inte deöverlevandes integritet kan ha äventyratsgenom att de omedelbart efter räddningenutsattes för kameror och journalister.estonia – slutrapport 215.


KAPITEL 18Efterlevnad avbestämmelsernaom kollisionsskott18.1Historik överefterlevnaden avbestämmelsernaAlltsedan sin tillkomst har SOLAS-konventioneninnehållit krav på en övre förlängningav kollisionsskottet på passagerarfartygsom har långa överbyggnaderförut. Klassningssällskapens regler återspegladeinte vid den tiden SOLAS-kraven.I 1981 års tillägg till SOLAS 1974utsträcktes kraven till att även gälla lastfartyg.Tidigare hade ro-ro lastfärjor konstrueratsmed en ramp som var placeradtillräckligt långt förut för att kunna nåland. Denna placering var i allmänhetlängre förut än vad SOLAS-konventionentillät för passagerarfartyg, om rampenvar tänkt att utgöra en del av den övreförlängningen av kollisionsskottet.I Finland och Sverige förefaller arrangemangetmed den förliga rampen iro-ro passagerarfärjor ha ärvts från lastfärjorna.Kommissionen har inte påträffatnågra formella dokument innehållandegodkännande, dispens eller avslagavseende någon sådan konstruktion underhänvisning till SOLAS-konventionen.Den första hänvisningen till att SOLASföreskrifternaom en övre förlängning avkollisionsskottet inte behöver tilllämpastill fullo är ett brev från januari 1979angående två passagerarfärjor för Gotlandstrafiken.Det finns också ett utbyteav telexmeddelanden i mars 1981 mellanrederiet och det svenska sjöfartsverket,där placeringen av rampen på KRON-PRINSESSAN VICTORIA – 1␣ 800 mmför långt förut enligt SOLAS 1974 ochomkring 500 mm enligt 1981 års ändringsförslag– accepterades under hänvisningtill ”internationell och svenskpraxis”. Ingen sådan dokumentation harpåträffats för VIKING SALLY/ESTONIAeller DIANA II. I ett brev av den 20/41977 från den finska sjöfartssstyrelsentill varvet slås dock fast att en alltför långtförut placerad ramp inte kunde accepterassom en övre förlängning av kollisionsskottetpå TURELLA. Partiella kollisionsportarbyggdes sålunda på exempelvisTURELLA och ROSELLA (se 18.2).Några av de första passagerarfärjornamed bogvisir som byggdes i början av1960-talet hade en motsvarighet till enövre förlängning av kollisionsskottet pårätt plats, men enbart längs sidorna ochsålunda med fritt tillträde till bildäckakter om bogrampen. De första passagerarfärjornaanvändes i skyddade farvattennära land, varför SOLAS-föreskriften omdispens – om resan aldrig går längre änhögst 20 nautiska mil från närmaste land– kan ha funnits i bakgrunden när beslutenfattades.Det blev sålunda vanligt vid de finskaoch svenska sjöfartsmyndigheterna attgodta arrangemanget med den förligtplacerade rampen. Många färjor sombyggdes för trafik i Östersjön från år1961 till omkring år 1985 hade en förligramp som inte uppfyllde SOLAS-kravenför passagerarfartyg med avseende påplaceringen av kollisionsskottets övreförlängning.En orsak till underlåtenheten att tillfullo tillämpa föreskrifterna om den förligarampens placering kan ha varit IMO:sarbete inom detta ämnesområde underhela 1970-talet, vilket slutligen ledde till1981 års tillägg. De praktiska problemenmed att fullständigt tillämpa SOLAS-kravenpå ro-ro lastfärjor utgjorde en av defrågor som togs upp under detta arbete.IMO-arbetet resulterade även i alternativaföreskrifter om passagerarfartygs indelningi avdelningar och stabilitet, enligtvilka en övre förlängning av kollisionsskottetendast krävdes under vissaförutsättningar. Det kan förhålla sig så atttillsynsmyndigheterna avvaktade resultatetav det arbetet innan de börjadeändra en sedan länge etablerad praxis.Tilläggen från år 1981 tillät att kollisionsskottetsövre förlängning placeradeslängre förut på fartyg med bulbstävän vad SOLAS 1974 hade tillåtit. Atttexten fanns tillgänglig redan i slutet av1970-talet kan vid den tiden ha underbyggtpraxis att placera bogrampen närmarefören.Det har således inte varit möjligt attfinna att det i de berörda länderna skulleestonia – slutrapport 217.

ha vidtagits några formella åtgärder förgodkännande av den förliga rampensplacering på något fartyg som byggdesunder den aktuella perioden. Tillsynsmyndigheternakan vid denna tid ha haften överseende inställning på grund av attde hade en mycket ansträngd personalsituationoch var i hög grad beroende avklassningssällskapen. Dessa hade å sinsida mestadels inte behörighet att svaraför kontrollen av om SOLAS-kraven varuppfyllda.Först när 1981 års tillägg till SOLAS1974 trädde i kraft den 1 september1984 – med mer detaljerade bestämmelserom kollisionsskottet på såväl passagerarfartygsom lastfartyg – börjadeskeppsvarv, tillsynsmyndigheter ochklassningssällskap att följa föreskrifternafullt ut.18.2Följderna av att kraveninte efterlevtsOm rampen på ESTONIA skulle ha använtssom ett förlängt kollisionsskott ienlighet med 1960 eller 1974 års SOLAS,skulle det ha krävt att rampen placeratslängre akterut och sålunda varit avsevärtlängre. För att den längre rampen skulleha kunnat få plats på bildäck, hade detvarit nödvändigt att dela upp den i sektioner.Ett alternativ skulle ha varit enandra, rörlig barriär i rätt läge som nåddeupp till däck 4. Båda dessa lösningarskulle ha varit dyrare och mer kompliceradeän det valda alternativet.I 1981 års tillägg till SOLAS 1974godtogs rampen som en del av ett förlängtkollisionsskott under förutsättningatt det fanns en andra, minst 2,3 meterhög barriär i rätt läge. Den lösningen varvanlig på ro-ro passagerarfärjor som byggdesför trafiken mellan Finland ochSverige vid samma tid som och efter attESTONIA byggdes, bl.a. på TURELLAoch ROSELLA (se tabell 10.2). Dennalösning övervägdes också i byggnadsspecifikationenför ESTONIA. Den förkastadesemellertid eftersom ”den finska sjöfartsstyrelseninte krävde det för denavsedda trafiken”. Kommissionen har intehittat något underlag som styrker attnågon representant för den finska sjöfartsmyndighetenmedverkat vid formuleringenav denna passus.Kommissionen anser att ett förlängtkollisionsskott – byggt i enlighet medantingen SOLAS 1974 eller 1981 årstillägg – skulle ha ökat ESTONIAs chanseratt överleva förlusten av visiret. De2,3 meter höga barriärerna som byggdespå TURELLA och ROSELLA år 1979respektive år 1980, hade dock en ganskalåg konstruktionsbelastning av ca 2 mstatiskt vattentryck och var inte konstrueradeför att stå emot de hydrodynamiskabelastningar som kan uppkomma omrampen är helt öppen i grov mot- ellerbogsjö.18.3Tillsynsmyndighetens rollEnligt en finsk förordning, som ursprungligenutfärdades år 1920 (3.6.4),behövde den finska sjöfartsmyndigheteninte genomföra någon besiktning avskrovet som en del av underlaget förutställande av passagerarfartygssäkerhetscertifikat,om fartyget hade ett giltigtklasscertifikat. Myndigheten inspekteradedärför inte skrovkonstruktionenmedan ESTONIA byggdes.Enligt Bureau Veritas bestämmelserför den första besiktningen av skrovetskulle det uppfylla alla då gällande kravi sällskapets föreskrifter. Dessa föreskrifterinnehöll inga krav på en övre förlängningav kollisionsskottet och således ingenuppgift om var en sådan förlängningskulle placeras.Enligt den finska sjöfartsmyndighetenvar problemet att rampens placeringavvek från SOLAS-kraven för en övreförlängning av kollisionsskottet inte käntför myndighetens inspektörer. Enligt sammakälla skulle myndigheten ändå hagodtagit avvikelsen i linje med tidigarepraxis, som också tillämpades av detsvenska sjöfartsverket.Kommissionen har noterat att enligtSOLAS är det tillsynsmyndigheten somalltid bär det fulla ansvaret för att konventionensbestämmelser tillämpas. Kommissionenhar också noterat att den finskasjöfartsmyndighetens oinskränkta rättatt i detta avseende förlita sig på klassningssällskapensskrovbesiktningar avskaffadesmed den nya förordningen omfartygsbesiktningar som utfärdades år1983.Det förefaller uppenbart för kommissionenatt den tolkning av SOLAS-konventionensföreskrifter om kollisionsskottetsom var vanlig under den aktuellatiden inte garanterade tillfredsställandeefterlevnad av tillämpliga regler och gjordedet möjligt att konstruera ESTONIApå ett sätt som kan ha bidragit till hennesförlisning. Kommissionen finner det o-acceptabelt att det utvecklas en praxissom gör det möjligt att avvika från enkonvention utan dokumentation ellerdispenser angivna i certifikatet.218 estonia – slutrapport.

KAPITEL 19Regelverketsutveckling efterolyckanEn expertpanel tillsattes inom den internationellasjöfartsorganisationen (IMO)kort efter olyckan. Den hade till uppgiftatt utreda alla säkerhetsaspekter avseendero-ro passagerarfartyg.Panelen rapporterade till IMO:s Sjösäkerhetskommittés(MSC) sammanträdei maj 1995 och arbetet fortsatte attförberedas inför SOLAS-konferensen somskulle hållas i IMO:s huvudkontor sistaveckan i november 1995.De omfattande förslag som föreladeskonferensen inkluderade kontroversiellafrågor som exempelvis ett krav att allaro-ro passagerarfartyg skall kunna bibehållapositiv stabilitet i skadat skick meden vattenmängd på bildäck som motsvararen halv meter över hela däcksytan.Uppfyllelsen av detta krav skulle innebäraomfattande ombyggnader på existerandefärjor. Detta befanns vara oacceptabeltför flera medlemsstater inom IMOoch kravet antogs därför inte.Konferensen i november 1995 antogett antal tillägg till SOLAS-konventionen1974. De flesta 1 trädde i kraft den 1 juli1997. Ändringarna byggde på förslagsom framlagts av panelen.De viktigaste tilläggen gäller kravenpå bogportarna och på ro-ro passagerarfartygensstabilitet. Konferensen enadesom att i betydande grad skärpa läckstabilitetskravenoch att göra skärpningarnatillämpliga på samtliga existerande ro-ropassagerarfartyg.En ny regel II-1/8-1 kräver att existerandero-ro passagerarfartyg till fullo skalluppfylla SOLAS 90 i enlighet med ettavtalat infasningsprogram som utgår frånfartygens läckstabilitetsindex (A/Amaxvärde).En ny regel II-1/8-2, som innehållersärskilda krav för ro-ro passagerarfartygsom medför 400 eller fler passagerareeller mer, antogs också. Kraven innebärsuccessiv avveckling av såväl nya fartygsom byggs enligt standard för vattenfyllningav en avdelning, som av existerandefartyg som redan byggts enligt sådan1Fel i den engelska texten där det står: ”De träddei kraft...”. Skall vara: ”De flesta trädde i kraft...”standard. Alternativt skall tillses att fartygenefter skada kan överleva med tvåavdelningar vattenfyllda.Andra tillägg till Kapitel II-1 behandlarsådana frågor som förlängning avkollisionsskottet, stängande under resaav dörrar som inte uppfyller konventionensbestämmelser, hållfastheten hos ventilationskanalersom går genom fribordsdäcketoch placeringen av luftkanalernasmynningar. Kollisionsskottets förlängningöver fribordsdäck måste vara arrangeradpå ett sådant sätt att det intefinns någon risk för att en bogport skadarskottets förlängning om bogporten skulleskadas eller lossna.Tre nya regler som fogats till KapitelII-1 behandlar den vattentäta indelningenmellan ro-ro däcket (fribordsdäck)och utrymmena därunder, tillträde tillro-ro däck när fartyget är på resa (närpassagerarna skall förbjudas tillträde) ochstängning av skotten på ro-ro däck.Regel II-1/23-2, som handlar omskrovets och överbyggnadens integritet,skadeförebyggande och kontroll, har byttsut helt.Bryggan skall vara utrustad med indikatorlamporför alla portar i bordläggningen.Detta omfattar lastportar ochstängningsanordningar för dörrar somskulle kunna vålla vattenfyllning av ro-routrymmen om de lämnades öppna.TV-övervakning och system för detekteringav vattenläckage skall installerasså att bryggan och maskinkontrollrummetblir informerade om läckagegenom inre eller yttre bogportar, akterportareller portar i skrovet som skullekunna leda till vattenfyllning av ro-rolastutrymmen.Tillägg har också gjorts i kapitel II-2.En ny regel II-2/28-1 handlar om utrymningsvägarpå ro-ro passagerarfartyg. Medden införs normer för ledstänger i gångarlängs utrymningsvägar. Inga hinder förutrymning får finnas i gångarna. För fartygbyggda från och med den 1 juli 1997gäller att den nedre delen av skottenlängs utrymningsvägar måste förstärkasså, att man säkert skall kunna gå påskotten när fartyget har stor krängningsvinkel..estonia – slutrapport 219

Tilläggen i Kapitel III, som handlarom livräddningsutrustning och livräddningsarrangemang,innehåller ett antalviktiga tillägg. Kraven på livflottar harskärpts. Fartygens utrymningssystemmåste vara anpassade till dess flottar sommåste var automatiskt självrätande ellervara av reversibel typ med tak, så att dekan fungera säkert oberoende av vilkensida som är uppåt.Det krävs att ro-ro passagerarfartygskall medföra minst en snabbgående räddningsbåt.Fartygen måste också vara utrustademed hjälpmedel för att bärgaöverlevande från vattnet och överföradem från räddningsenheter till fartyget.Tillräckligt antal flytvästar skall finnasatt tillgå nära samlingsstationen. Varjeflytväst skall vara utrustad med ljus.Några av de ovannämnda tilläggen tillKapitel III kommer inte att gälla för existerandefartyg förrän fr.o.m. den 1 juli2000.Den nya regeln III/24-2 gäller informationtill passagerarna.Enligt regeln III/24-3 skall alla ro-ropassagerarfartyg vara försedda med ettområde från vilket helikoptrar skall kunnahissa upp personer och föremål. Dettagäller fartyg som konstruerats före den 1juli 1997 och skall träda i kraft senastfrån den första periodiska besiktningenefter detta datum. Passagerarfartyg meden längd av minst 130 meter, som konstrueratsden 1 juli 1997 eller senare,skall fr.o.m. den 1 juli 1999 vara utrustademed en helikopterlandningsplats.Ett antal tillägg har gjorts i Kapitel IVsom handlar om radiokommunikation.En nödpanel skall vara installerad påmanöverplatsen så att ett nödlarm skallkunna avges genom att trycka på en endaknapp. Alla passagerarfartyg skall varautrustade för tvåvägs radioförbindelserpå flygtrafikfrekvenserna för att kunnaanvända dessa vid sjöräddningsinsatser.Minst en person med behörighet måste ien nödsituation kunna avdelas för attenbart handha nödtrafiken.Kapitel V (navigeringssäkerhet) harockså ändrats.Skyldigheter och förfaranden i nödlägenhar förtydligats. Ett arbetsspråkskall fastställas på passagerarfartyg ochfartyg som trafikerar fasta rutter måste haen plan för samverkan med aktuella sjöräddningsenheter.En ny regel 23 behandlar operativabegränsningar såsom restriktioner avseendetrafikområden, väderrestriktioner,sjötillstånd, gränser för tillåtna belastningar,fart och andra faktorer. Listanöver alla sådana restriktioner skall dokumenterasoch finnas ombord och vara lätttillgänglig för befälhavaren.Kapitel VI (befordran av last) harändrats så att lastenheter skall lastas,stuvas och säkras i enlighet med en lastsäkringsmanual.Utöver tilläggen antog konferensen13 resolutioner. Många är utformade såatt de skall kunna användas som hjälpvid genomförandet av de av konferensenantagna tilläggen.Fem resolutioner om ro-ro passagerarfartygenssäkerhet antogs av IMO:sbeslutande församling i november 1995.Det sammanträdet föregick SOLAS-konferensen.Resolution A.793(19) gäller hållfasthetsamt säkrings- och låsarrangemangpå portar i skrovet på ro-ro passagerarfartyg.I resolutionstexten noteras att deenhetliga krav gällande bogportar somklassningssällskapens internationellasammanslutning (IACS) kom överens omår 1995 skall tillämpas – inte bara på nyaro-ro passagerarfartyg utan även retroaktivtpå existerande fartyg.År 1996 reviderade IACS sina enhetligakrav gällande portar i skrovens sidoroch akter med retroaktiv verkan för existerandero-ro passagerarfartyg.Då sju länder var missnöjda med attkonferensen avvisade de föreslagna nyastabilitetskraven rörande vatten på bildäck,hölls två möten i Stockholm i januarioch februari 1996 med deltagare somkrävde strängare regionala regler. Nittonländer deltog.Vid dessa möten enades man om särskildakrav på färjors förmåga att bibehållastabiliteten med vatten på bildäck.Mängden vatten på däck är avhängig avdet resterande fribordet efter skada, avsignifikant våghöjd och av den varierandekrängningsvinkeln åt färjans skadadesida.Stockholmsmötena antog förslag tillöverenskommelse. Den 25 september1996 hade sju länder anslutit sig ochöverenskommelsen trädde i kraft den 1april 1997.Enligt överenskommelsen skall särskildastabilitetskrav tillämpas på samtligaro-ro passagerarfartyg som, oavsettnationalitet, trafikerar angivna hamnar iNordvästeuropa och Östersjön i tidtabellsbundnainternationella resor. Någonvälvilligare behandling kommer intesådana fartyg till del som har rätt att förasådana länders flagg som inte har anslutitsig till överenskommelsen. Ro-ro passagerarfartygskall börja efterleva överenskommelsensregler inte senare än datumsom varierar från den 1 april 1997 till den1 oktober 2002 beroende på fartygetsstabilitetsindex (A/Amax).I juli 1995 hölls konferensen för parternatill 1978 års Internationella konventionom normer för sjöfolks utbildning,certifiering och vakthållning(STCW), varvid konferensen antog ändringari STCW-annexet.Vid sjösäkerhetskommitténs (MSC)67:e session i december 1996 godkändesytterligare tillägg till STCW-konventionenmed tillhörande kod.Dessa ändringar innehåller krav påatt befälhavare, övrigt befäl, manskapoch annan personal på ro-ro passagerarfartygskall genomgå utbildning i krishanteringoch mänskligt beteende.220 estonia – slutrapport.

DEL 4 SLUTSATSER.estonia – slutrapport 221


KAPITEL 20UndersökningsresultatOlyckan• Ro-ro passagerarfärjan ESTONIA förlistei norra Östersjön under de tidigamorgontimmarna den 28 september1994. Av de ombordvarande 989 personernaöverlevde 137. Alla de 95offer som hittats i havet har identifierats.Fortfarande saknas 757 personer.Vädret• Vinden på olycksplatsen omkring kl.01.00 var sydvästlig, 18–20 m/s, ochden signifikanta våghöjden var ca 4meter.• Vid tiden för olyckan mötte ESTO-NIA vågorna på babords bog.• Sjöhävningen gjorde många passageraresjösjuka, men situationen ombordvar inte exceptionell.Fartygets skick• Fartyget var sjövärdigt och behörigenbemannat.• Lasten var surrad enligt gängse normoch bogvisiret vederbörligen stängtoch låst vid avgång.• Fartyget hade ungefär en grads styrbordsslagsida när hon nådde öppensjö.Skadeförloppet• Skadeförloppet kan ha inletts omkringkl. 00.55 när matrosen hördeen metallisk smäll vid bogrampen.• Bogvisirets låsanordningar och gångjärnbrast kort efter kl. 01.00 till följdav belastningarna av ett eller två vågslagmot visiret.• Bogvisiret arbetade sig framåt ochtvingade rampen att delvis öppna sigpå grund av att den var inbyggd ivisiret. Vatten började strömma in påbildäck längs den delvis öppnaderampens sidor.• Rampen vilade inne i visiret en stundinnan visiret omkring kl. 01.15 föllöverbord och drog med sig rampen såatt den öppnades helt.Förlisningen• Stora vattenmängder strömmade inpå bildäck och på några få minuterfick fartyget en slagsida på drygt 15grader.• Huvudmotorerna stannade omkringkl. 01.20, den ena efter den andra, pågrund av förlust av smörjoljetryckorsakad av ca 30 graders slagsida.• Fartyget drev med styrbordssidan motvågorna.• Omkring kl. 01.25 var slagsidan störreän 40 grader. Fönster och en dörrpå styrbordssidans akterkant hade dåkrossats och inredningsdäcken börjadevattenfyllas. Huvudgeneratorernastannade.• Med ökande slagsida började ESTO-NIA sjunka med aktern före. Omkringkl. 01.35 var slagsidan ca 80grader.• Fartyget försvann från havsytan omkringkl. 01.50.Besättningens agerande• Två rapporter om ovanliga ljud frånbogen gavs till de vakthavande styrmännen,den första ca 20 minuterinnan visiret lossnade.• Försök gjordes att ta reda på orsakernatill ljuden.• Befälhavaren kom till bryggan ochvar närvarande när det andra försöketpåbörjades strax efter kl. 01.00.• Den inställda maskineffekten bibehöllstills slagsidan började utvecklas.Omkring kl. 01.00 var farten ca14 knop, med alla fyra huvudmotorernaarbetande med full marschfart.• De indikatorlampor för visiret somfanns på bryggan visade inte att visiretlossnade och visiret kunde inte sesfrån manöverplatsen. Ej heller visadelamporna när rampen öppnades.• Vatteninströmningen längs den delvisöppnade rampens sidor observeradespå en monitor i maskinkontrollrummet,men något informationsutbytemed bryggan skedde inte.• Allteftersom slagsidan förvärrades lätde vakthavande styrmännen minskafarten och initiera en babordsgir. Debeordrade också maskinisten att kompenseraslagsidan genom att pumpavatten, men pumpen sög luft ochdessutom var tanken nästan full. De.estonia – slutrapport 223

lät också stänga de vattentäta dörrarna.• Det första kända nödanropet (Mayday)sändes kl. 01.22 och ungefärsamtidigt gavs livbåtslarm. Kort dessförinnanhade ett kortfattat larm påestniska givits via det allmänna högtalarsystemet.Alldeles därefter larmadesbesättningen av ett kodatbrandlarm. Någon allmän informationlämnades inte till passagerarnaunder olyckan.• Förutom befälhavaren och de två vakthavandestyrmännen befann sig åtminstoneöverstyrman och tredjestyrmanpå bryggan under den tid dånödtrafiken pågick.Tekniska frågor• När ESTONIA byggdes fanns det ingadetaljerade konstruktionskrav förbogvisir i det berörda klassningssällskapetBureau Veritas regler.• Enligt en inhemsk förordning varden finska sjöfartsmyndigheten befriadfrån skyldigheten att utföra besiktningarav skrov på fartyg sominnehade giltiga klasscertifikat, utfärdadeav auktoriserade klassningssällskap.• Visirets låsanordningar besiktigadesinte för godkännande av vare sig denfinska sjöfartsmyndigheten eller BureauVeritas.• De belastningsnivåer och fördelningarpå infästningarna som användesför dimensionering återspeglade interealistiska vågkrafter.• De installerade visirlåsanordningarnavar inte tillverkade i enlighet meddimensioneringsberäkningarna.• Ingen säkerhetsmarginal var inbyggdi visirinfästningarnas totala bärförmåga.• Så som de var byggda kunde visirinfästningarnastå emot en resulterandevågkraft som bara låg något över denanvända konstruktionsbelastningen.• En lång rad tillbud med bogvisir påandra fartyg hade inte lett till någrasamlade åtgärder för att förstärkabogportarnas infästning på andra roropassagerarfärjor, ej heller på ESTO-NIA.• De våglaster som genererades påolycksnatten översteg visirinfästningarnaskombinerade hållfasthet.• Våglasterna på visiret ökade mycketsnabbt med ökande signifikant våghöjdmedan farten framåt hade mindrebetydelse för belastningarna.• SOLAS-konventionens krav på enövre förlängning av kollisionsskottetvar inte uppfyllda.• Visiret var i stort sett tillfredsställandeunderhållet. Förekommande smärrebrister i underhållet hade inte någonbetydelse för olyckan.Utrymningen• Den tid som stod till förfogande förutrymning var mycket kort – mellan10 och 20 minuter.• Det förekom ingen organiserad utrymning.• Utrymningen försvårades av slagsidanssnabba ökning, av smala gångar,av tvärskeppsgående trappor, av lösaföremål och av trängsel. Omkring300 personer nådde de yttre däckenmen de flesta förblev instängda i fartyget.• I många fall fungerade inte livräddningsutrustningenså som var avsett.Livbåtar kunde inte sjösättas.Nödtrafiken• Nödanrop mottogs av 14 radiostationer,däribland MRCC Åbo. Från förstabörjan fördes nödtrafiken medSILJA EUROPA.• Nödtrafiken genomfördes inte enligtföreskrifterna i radioreglementet.• ESTONIAS två epirbar var inte aktiveradeoch kunde därför inte sändanär de lösgjorts.• MRCC Åbo meddelade inte över radionatt de ledde räddningsarbetet.• Helsingfors Radio hörde inte ESTO-NIAs nödanrop eller nödtrafiken.• Helsingfors Radio sände ett Pan-Panmeddelande(ilmeddelande) kl. 01.50i stället för den av MRCC Åbo begärdaåterutsändningen av nödmeddelandet.Räddningsarbetet• Inledningsvis behandlades olyckaninte som en storolycka. Den betecknadesformellt som sådan kl. 02.30.• MRCC Åbo började larma räddningsenheterkl. 01.26. En beredskapshelikopterlarmades kl. 01.35, ytterligareen kl. 02.18 och de militära helikoptrarnakl. 02.52.• Kl. 01.58 kom man överens om assistansav svenska helikoptrar.• Befälhavaren på SILJA EUROPA utsågstill On-Scene Commander (OSC)kl. 02.05.• Den första räddningsenheten, MARI-ELLA, anlände kl. 02.12 till olycksplatsen,50 minuter efter det förstanödanropet.• MRCC Tallinn informerades kl. 02.55om olyckan av MRCC Helsingfors.• Den första helikoptern anlände kl.03.05.• Två finska helikoptrar förde överlevandetill passagerarfärjorna. Övrigahelikoptrar förde räddade personertill land.• En flygräddningsledare kom till OSCshjälp kl. 06.50 och en samordnare avefterspaningsarbetet på havsytan(CSS) anlände kl. 09.45.• De deltagande fartygen sjösatte intelivbåtar eller MOB-båtar på grund avdet hårda vädret. Deras räddningsutrustningvar inte lämplig för att bärgamänniskor från vattnet eller från flottar.• Tre av den svenska marinens helikoptrarhade problem med vinscharna,vilket allvarligt begränsade deras räddningskapacitet.• Några helikoptrar medförde journalisterunder de senare räddningsflygningarna.• Av de ca 300 personer som nåddeöppna däck lyckades omkring 160 tasig ombord på livflottar och några togsig upp på uppochnedvända livbåtar.Helikoptrarna räddade 104 personeroch fartygen 34.224 estonia – slutrapport.

KAPITEL 21SlutsatserVisirhaveriet• Låsanordningarna till ESTONIAs bogvisirbrast till följd av belastningarfrån vågslag som skapade ett öppnandemoment kring däcksgångjärnen.• Endast en eller två gånger tidigare påresa från Tallinn till Stockholm hadeESTONIA varit utsatt för lika hårtväder till sjöss som på olycksnatten.Sannolikheten för att fartyget skullemöta grov sjö mot bogen på de rutterhon tidigare hade trafikerat var mycketlåg. Haveriet inträffade sålunda undervågförhållanden som troligen varde värsta som hon någonsin varitutsatt för.• Visirinfästningarna var inte konstrueradei enlighet med realistiska konstruktionsantagandenavseende bl.a.belastningsnivå, lastfördelning på infästningarnaoch potentiell skadebild.Infästningarna var utförda med lägrehållfasthet än vad de förenklade beräkningarnakrävde. Troligen beroddedenna skillnad på avsaknad avtillräckligt detaljerade tillverkningsochmonteringsanvisningar för vissadelar av anordningarna.• Bogvisirets låsanordningar skulle havarit flera gånger starkare för att detskulle ha funnits en rimlig säkerhetsmarginalför den reguljära trafikenmellan Tallinn och Stockholm.• Vid den tid då ESTONIA byggdes var– trots att viss information fanns tillgänglig– skeppsbyggnadsindustrinserfarenheter av hydrodynamiska belastningarpå större fartygsskrov begränsadeoch konstruktionsunderlagför bogportar var inte väletablerade.• Klassningssällskapens krav på bogportarnapreciserades bättre och konstruktionslastnivåernahöjdes rentallmänt under perioden efter attESTONIA byggdes, men i enlighetmed gängse praxis ägde de nya reglernainte tillämpning på existerandefartyg.• Ett flertal bogvisirstillbud hade föreolyckan inträffat på fartyg som byggtsbåde före och efter ESTONIA för färjetrafikenmellan Sverige och Finland.Ett av dessa tillbud drabbadeDIANA II som i det närmaste varsysterfartyg till ESTONIA. Incidenternaledde emellertid inte till någonsystematisk inspektion eller krav påförstärkning av visirinfästningarna påexisterande fartyg.• Inom rederinäringen och skeppsbyggnadsindustrinförekom ingen systematiskinsamling, analys och spridningav information om bogvisirstillbud.Befälhavarna hade således i allmänhetmycket liten kunskap om derisker som sammanhängde med bogportarav visirtyp.Förlisningen• ESTONIA kantrade till följd av attstora vattenmängder strömmade inpå bildäck, stabiliteten gick förloradoch inredningsdäcken därefter vattenfylldes.• Det helt öppna bildäcket medfördeatt slagsidan utvecklades snabbt. Babordsgiren– som först exponeradeden öppna bogen och senare dennedkrängda styrbordssidan för vågorna– förkortade tiden fram till dessde första fönstren och dörrarna slogsin, vilket ledde till fortsatt tilltagandevattenfyllnad och förlisning.• Konstruktionslösningen med bogrampensammankopplad med visiretvia däcksinneslutningen hade avgörandekonsekvenser för olycksförloppet.• SOLAS-föreskrifterna om kollisionsskottetsövre förlängning hade inteefterlevts, vilket kan ha bidragit tillfartygets förlisning. Avvikelsen hadeursprungligen accepterats av den nationellatillsynsmyndigheten.Besättningens agerande• De åtgärder som inledningsvis vidtogsav befälen på bryggan tyder påatt de inte insåg att bogen var heltöppen när slagsidan började utvecklas.• Befälen på bryggan minskade intefarten sedan de mottagit två rapporterom metalliska ljud och beordrat.estonia – slutrapport 225

undersökning av bogområdet. Ensnabb fartminskning vid den tidpunktenskulle betydligt ha ökat möjligheternaatt överleva.• Kommissionen anser att det faktumatt visiret inte kunde ses från manöverplatsenavsevärt bidrog till förlisningen.I alla de för kommissionenkända tillbud där visiret öppnats tillsjöss på grund av brustna låsanordningarhar detta observerats visuelltfrån bryggan och vakthavande befälhar snabbt kunnat vidta åtgärder.• Det finns indikationer på att besättningeninte använde alla medel för attsöka och utbyta information om detinträffade i ett skede då det fortfarandeskulle ha varit möjligt att påverkaolycksförloppet. Personalen på bryggantittade uppenbarligen inte på TVmonitorn,som kunde givit informationom att vattnet strömmade in påbildäck; inte heller frågade de personaleni maskinkontrollrummet, varifråninströmningen iakttogs, eller fickinformation därifrån.• Sensorerna till indikatorlamporna förvisirets lås var anslutna till sidolåsensbultar på ett sådant sätt att lampan påbryggan visade låst visir även efter detatt visiret hade gått förlorat. Den indirektainformationen om visirets lägevar alltså missvisande. Indikatorlampanför rampens lås var högst sannoliktinte tänd, eftersom en av låsbultarnainte var helt utskjuten. Det fannsalltså inget optiskt larm om att visiretdelvis hade brutit upp rampen och attrampen vilade inne i visiret.• Besättningen var med största sannolikhetomedveten om tillbud medbogvisir på andra fartyg, inklusiveDIANA II.Utrymningen• Slagsidans snabba ökning bidrog tilldet stora antalet dödsoffer.• Livbåtslarmet gavs först cirka femminuter efter det att slagsidan uppkommit.Ingen information gavs tillpassagerarna via det allmänna högtalarsystemet.När larmet väl gavs, gjordeslagsidan det mycket svårt att ta sigut från fartygets inre. Detta – tillsammansmed problem med livräddningsutrustningensanvändning – bidrogtill den tragiska utgången.Räddningsinsatsen• Helikoptrarna larmades sent.• Helikoptrarna spelade en nyckelroll iräddningsarbetet genom att de räddadede flesta av de personer somhade lyckats ta sig upp på flottar ellerlivbåtar.• En ytbärgare per helikopter var intetillräckligt på grund av det mycketkrävande räddningsarbetet.• Det anses olämpligt att helikoptrarmedför journalister i kritiska lägenoch i situationer där de kan inkräktapå de räddades integritet.• Huvudorsaken till de sena utlarmningarnavar generellt att nödtrafikenleddes separat från MRCC Åbo ochatt det bara fanns en tjänstgörande påplats på respektive MRCC Åbo, MRCCHelsingfors och Helsingfors Radio.• På de finska MRCC-stationerna varanvisningarna för nödtrafik otillräckliga.• Livräddningsutrustningen på de fartygsom deltog i räddningsarbetet visadesig vara olämplig för att räddamänniskor ur vattnet under de hårdaväderförhållanden som rådde.226 estonia – slutrapport.

KAPITEL 22RekommendationerInledningKommissionen noterar att arbete har inlettsmed att ta fram föreskrifter i linjemed de tre rekommendationer som gavsi delrapporten. I det arbetet ingår IACSnya, strängare krav på hållfastheten pålåsanordningar för portar i fartygsskrovet.Dessa krav kommer att gälla retroaktivtför existerande fartyg. Nya tillägg tillSOLAS-konventionen kräver att om enbogport skadas eller slits loss får dettainte vålla skada på kollisionsskottets övreförlängning. Internationella sjöfartsorganisationen(IMO) har också beslutat attSOLAS 90-konventionens föreskrifter omskadestabilitet skall genomföras till fullo.Flera nordeuropeiska länder har enatsom strängare regionala föreskrifter omskadestabilitet för ro-ro passagerarfärjori reguljär trafik. I dessa föreskrifter beaktaseffekten av vattenansamlingar på bildäck.IMO:s arbete efter ESTONIA-olyckanredovisas i kapitel 19 av föreligganderapport. Kommissionens uppfattning äratt tillämpning av de nya föreskrifternaavsevärt kommer att förbättra säkerhetenpå ro-ro passagerarfartyg. Mot bakgrundav ESTONIA-erfarenheterna har kommissionenemellertid funnit skäl att därutöverframlägga följande rekommendationer.Fartygets konstruktion ochbyggnadssättDe installerade låsanordningarna för bogvisiretvar inte konstruerade och tillverkadepå ett genomtänkt sätt och hade intebesiktigats för godkännande av någonextern institution. Installationen hade intetillräcklig säkerhetsmarginal med hänsyntill den använda konstruktionslastnivån.Konsekvensen av mekanisk kontaktmellan visir och ramp insågs dessutominte före denna olycka. Av dessa skäl• måste metodisk säkerhetsanalys (formalsafety assessment) och striktakvalitetssäkringsförfaranden tillämpasvid konstruktion, tillverkning,montering och godkännande av komponentersom har avgörande betydelseför passagerarfartygs säkerhet.En översyn av konstruktionsprincipernaför äldre tonnage måste göras iljuset av nya kunskaper och säkerhetsnormer.I detta sammanhangmåste en tydligare avgränsning ochfördelning av ansvar göras mellan varv,redare/operatörer, klassningssällskapoch tillsynsmyndigheter.Bryggans indikatorlampa för bogvisiretslås hade godtagits av den nationella sjöfartsmyndighetensom svarande mot tillläggentill SOLAS-konventionen efterolyckan med HERALD OF FREE EN-TERPRISE. Lampan visade dock inte attvisiret hade lossnat. Därför• bör kontrollsystem konstrueras påsådant sätt att hela funktioners faktiskaoch fullständiga status övervakas,snarare än bara delar av dem. Larmenbör begränsas till viktigare funktioneroch bör alltid utlösa vissa, påförhand fastställda åtgärder.DriftSkärpning av konstruktionsregler och ettflertal visirtillbud i Östersjön hade intelett till förstärkning av låsanordningarnaeller till några speciella instruktionerombord. Omfattningen av tidigare incidentermed bogvisir var inte allmänt kändbland rederier vid tidpunkten för ESTO-NIA-olyckan. Därför• måste rutinerna för insamling ochanalys av data från tillbud förbättrasoch en regelmässig uppgradering avexisterande fartyg med avseende påsäkerheten till liv införas. Metoderför spridning av denna informationeffektivt och internationellt måste fastställas.Ansvaret för uppföljningen avexisterande fartygs skick måste tas avde nationella tillsynsmyndigheternaunder medverkan av klassningssällskapen.• bör operativa riktlinjer och gränsvärdenför manövrering i hårt väder utfärdasför samtliga passagerarfärjor.Säkerhetsgränserna bör baseras påursprungliga konstruktionsnivåer ochpå fartygets uppgraderingsnivå medavseende på strängare konstruktions-.estonia – slutrapport 227

krav som tillkommit efter byggandet.Dokumentation om operativa gränsvärdenmåste införas i fartygscertifikaten,och• bör besättningarna på ro-ro passagerarfärjorha tydliga instruktioner omhur de kan maximera fartygets möjligheteratt överleva i fall av vatteninströmningpå bildäck. Lämpliga åtgärderbör simuleras och övas.UtrymningEn betydelsefull faktor i ESTONIA-olyckanvar slagsidans mycket snabba ökningtill mer än 30 grader, vilket gjorde fartygetmanöverodugligt, försämrade möjligheternaatt ta sig ut ur fartyget ochledde till att fartyget började vattenfyllas.Utredningar har visat att relativt småkonstruktionsändringar skulle ha kunnatfå en avsevärd effekt på resultatet avutrymningen. Därför• bör alla existerande passagerarfartyggås igenom med avseende på utrymningsmöjligheteroch alla påkalladeåtgärder vidtas för att öka tiden föroch möjligheterna till utrymning.UndsättningAllvarliga brister i möjligheterna att effektivtanvända räddningsutrustningenombord avslöjades under ESTONIAolyckanoch vid räddningsarbetet. Utrustningenuppfyllde formella krav ochvar av den typ som är vanlig på jämförbarafartyg.• Kommissionen rekommenderarskyndsamma åtgärder för att ta framnya livräddningssystem och ny livräddningsutrustning,särskilt för passagerarfartygdär ett stort antal otränademänniskor skall undsättas.• System bör utvecklas för att öka passagerarfartygensförmåga att räddamänniskor ur vattnet i hårt väder.• System – anpassade till alla vädersituationer– bör utvecklas för attunderlätta samarbetet mellan helikoptraroch färjor vid räddningsaktioner.NödtrafikIngen radiostation genomförde nödtrafikeni enlighet med de regler som ärfastställda i radioreglementet. I däcksbefälsoch radiooperatörers normala arbeteär det av förståeliga skäl svårt att upprätthållamycket fasta rutiner för nödtrafik.Godasimulatorer för träning avmarin radiokommunikation finns dockatt tillgå. Därför• bör vissa nyckelpersoner – som t.ex.däcksbefäl på större passagerarfartygoch operatörer på räddningscentraler– regelbundet uppgradera sinafärdigheter i nöd- och säkerhetstrafiki simulator för marin radiokommunikation.228 estonia – slutrapport.

POSTADRESS: 106 47 STOCKHOLMFAX 08-690 91 91, TELEFON 08-690 91 90E-POST: fritzes.order@liber.seINTERNET: www.fritzes.seISBN 91-38-31458-4

JAIC-haverirapport

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?