Akut omhändertagande av en anafylaktisk reaktion i en ...

vetenskapAnafylaktisk reaktionBegreppet anafylaxi myntades första gången1902 och betyder egentligen ”utan skydd”.Anafylaxi är ett allvarligt tillstånd och utansnabb adekvat behandling kan den vara livshotande.Att känna igen symtomen på denna reaktionbör vara en självklarhet för varje tandläkare.Den klassiska anafylaktiska reaktionen karaktäriserasav att ett sensibiliserande ämne, allergenet,reagerar med specifika cellbundna IgE-antikroppar.Antikropparna har bildats av individen vid entidigare kontakt med allergenet då patienten sensibiliserades.När denna reaktion sker på mastcellenseller den basofila granulocytens yta frisläppsvasoaktiva ämnen såsom histamin, leukotrienerm fl vilka ger de allergiska symtomen [1]. Potentiellamediatorer kan även frisättas genom cirkulerandeantikroppar, vilka kan vara immunkomplexav IgG-typ (en anafylaktoid reaktion). Dennaindelning saknar betydelse eftersom båda reaktionernahar snabba och dramatiska förlopp ochkräver samma akutbehandling.De första kliniska symtom som uppträder viden anafylaktisk reaktion är myrkrypningar i hårbotten,fotsulor och handflator, samt en snabbttilltagande klåda i huden och torrhetskänsla imunnen. Därefter följer rodnad (ansikte, hals),urtikaria och luftvägsobstruktion i varierandegrad. Samtidigt kan en cirkulationssvikt uppträda[2]. Behandlingen bör inrikta sig på att hålla frialuftvägar och uppehålla adekvat cirkulation eftersomdet är just luftvägsobstruktion och chock somär livshotande.I och med att tandläkare i början på 1980-taletbörjade använda latexhandskar för att skydda sigsjälv och patient mot blodburen smitta uppstodett nytt problem – latexallergi. Penicillin, lokalanestetikumoch acetylsalicylsyra är läkemedelsom tidigare oftast förknippats med anafylaktiskareaktioner [3], men genom den ökade latexanvändningeninom vården har fler patienter ochvårdpersonal sensibiliserats och allergiska överkänslighetsreaktionerhar ökat [4].Vissa grupper i samhället anses ha en ökad riskatt utveckla latexallergi. Bland dessa finns hälso-/sjukvårdspersonal, patienter som genomgått multiplaoperationer och atopiker. Cremer et al [4]studerade barn födda med spina bifida. Dessabarn genomgår flera operationer i tidig ålder ochexponeras därmed för latex. Enbart i denna grupphade 40,5 procent av barnen utvecklat Ig E-antikropparmot latex. Hos atopiker var motsvarandeandel 11,4 procent. I kontrollgruppen hade 1,9procent av barnen utvecklat antikroppar. Detfinns få studier gjorda på prevalensen av latexallergii populationen. En undersökning visar dockatt så mycket som 6,5 procent har Ig E-antikropparmot latex [5].I den broschyr som Socialstyrelsen rekommenderarangående akutåtgärder vid kollapstillståndinom tandvården nämns ingenting om medicinering,varken adrenalin eller antihistamin. Det finnsinga riktlinjer och lagar som reglerar kompetensoch ansvar hos tandläkaren när det gäller akut omhändertagandevid en anafylaktisk reaktion.I Socialstyrelsens Allmänna Råd anges att tandläkarenska ha genomgått utbildning för att fåutöva ett kliniskt moment. Ansvaret åläggs därefterden enskilda tandläkaren att bedöma vad haneller hon har för kompetens.En snabb överkänslighetsreaktion är något somsällan uppträder i en tandvårdssituation, men viden akut situation krävs kunskap för att kunna gesnabb och adekvat behandling. Adrenalin är enförutsättning för adekvat akutbehandling. Dennainsats måste kunna ges snabbt och enkelt.Syftet med denna studie var att undersöka tandläkarnaskunskap om akutbehandling vid anafylaktiskreaktion samt att ge förslag på lämplig behandlingsstrategi.Material och metoderDetta arbete omfattar en litteraturstudie, en enkätundersökningsamt ett antal intervjuer.En enkät sammanställdes för att skaffa informationom de rutiner som finns ute på klinikerna närdet gäller akut omhändertagande av allergiskaöverkänslighetsreaktioner. Enkäten innehöll sjufrågor och skickades till 120 tandläkare i Stockholmslän. Hälften av dessa var slumpmässigt utvaldaprivatpraktiserande tandläkare. Den andrahälften var slumpmässigt utvalda folktandvårdsklinikerdär enkäten riktades till klinikchefen.Svarsfrekvensen uppgick till 68 procent; 37 enkäteråtersändes ej och en enkät skickades tillbakaobesvarad. 48 av de besvarade enkäterna kom frånfolktandvårdskliniker, resterande 34 enkäter komfrån privata mottagningar.En intervju gjordes på lung- och allergimottagningenvid Huddinge universitetssjukhus medöverläkare Leif Rosenhall (författare till kapitlet”Anafylaktiska reaktioner” i Läkemedelsbokenoch expert inom området). Samtalet riktadefrämst in sig på hur tandläkaren på ett enkelt ochsnabbt sätt kan administrera adrenalin.Till Socialstyrelsens medicinalråd Hans Sundbergfaxades ett brev med följande frågeställning:”Får tandläkare ge adrenalin vid akuta överkänslighetsreaktioneroch vilket administrationssättska tillämpas i sådana fall? Finns det några speciellariktlinjer utarbetade? Har tandläkare någonskyldighet att ingripa?” Dr Leif Rosenhalls rekommendationerlades fram som ett förslag och kommentarefterfrågades.tandläkartidningen årg 92 nr 7 2000

Lemberger och Ring%100806040200Hjärt-lungräddnSyrgasRubens blåsaInj adrenalinHydrokortisonInhalationssprayFolktandvårdPrivatBlodtrycksmanchettFigur 1. Svarsfördelning på frågan om utrustning och medikament förakutbehandling fanns på mottagningen/kliniken.%100806040200Ringer 112ResultatEnkätPå den inledande frågan ”Har du varit med om atten patient fått en akut överkänslighetsreaktion?”svarade 12 procent av tandläkarna jakande. Orsakentill överkänslighetsreaktionen var oftast förknippadmed anestesi; Xylocain adrenalin och CitanestOctapressin var de omnämnda injektionsmedlen.Men även klorhexidin, kofferdamdukoch adrenalintråd angavs som orsaker till reaktionerna.I alla fall utom ett tillkallades ambulans.I figur 1 återges vilken utrustning och medikamentför akutbehandling som fanns på mottagningarna.När det gäller folktandvårdens klinikerfanns kunskap om hjärt-lungräddning på 56 procentav klinikerna. Hos de privata tandläkarna varmotsvarande andel 44 procent. Syrgas fanns på 69procent av folktandvårdens kliniker och på 24procent av de privata mottagningarna. Alla klinikerutom en privat mottagning hade Rubens blåsa.SamarbetsrutinerFolktandvårdPrivatEj svarFigur 2. Svarsfördelning på frågan ”Hur ser samarbetet ut mellantandläkarmottagning och sjukvård/vårdcentral?”.Adrenalinlösning för injektion fanns tillgänglig på31 procent av folktandvårdens kliniker och 26procent av de privata mottagningarna. 21 procentav klinikerna inom folktandvården och 21 procentav motsvarande privata mottagningar hade hydrokortison(glukokortikoid) i akutväskan. Adrenalini form av spray som inhaleras var inte likavanligt; endast 4 procent av folktandvårdsklinikernasamt 6 procent av de privata mottagningarnahade detta. 27 procent av folktandvårdsklinikernarespektive 44 procent av de privata mottagningarnahade en blodtrycksmanschett.Figur 2 visar samarbetet mellan tandläkarmottagningoch sjukvård/vårdcentral i en akut situation.Inom folktandvården svarade 46 procent avklinikerna att de ringer 112 vid en akut situation,52 procent angav att de hade utarbetade rutiner.Endast 9 procent av privatpraktikerna sade sig hanågra sådana rutiner, de övriga (91 %) ringer 112.En av klinikerna svarade inte på denna fråga.Figur 3 visar hur många mottagningar/klinikersom hade adrenalin i akutväskan. Av folktandvårdenskliniker hade 29 procent någon form avadrenalin där EpiPen (autoinjektor) var den vanligasteformen (15 %), följd av konventionell injektionslösning(13 %) och inhalationsspray (1 %).Bland de privata mottagningarna fanns adrenalinhos 24 procent. Den vanligaste formen var denkonventionella injektionslösningen (12 %). Epi-Pen (autoinjektor) och inhalationsspray var intelika vanliga (6 % respektive 6 % av mottagningarna).Bland folktandvårdens kliniker hade 14 procentoch av de privata mottagningarna 24 procent någonform av antihistamin i beredskap inför eneventuell anafylaktisk reaktion (fig 4).Av de tillfrågade tandläkarna var det endast 6procent som någon gång givit adrenalin. Frekvensenskiljer sig inte speciellt mycket då man tittar pågrupperna var för sig. Administrationssättet var antingenintravenöst, sublingualt, subkutant ellermed autoinjektor. De som inte hade givit adrenalinfick frågan ”Tycker du att du har tillräcklig kunskapför att ge adrenalin och vilket administrationssättskulle du i så fall välja?” (fig 5). 36 procent avfolktandvårdsklinikerna ansåg att de hade tillräckligkunskap för att kunna ge adrenalin. De angivnaadministrationssätten skilde sig åt; 7 procent föresloginhalationsspray, 4 procent angav injektion, 14procent ville använda sig av en autoinjektor (Epi-Pen) och 11 procent angav sublingual injektionsom svar. 11 procent svarade ej på frågan. Av privattandläkarnavar det 19 procent som ansåg sigkompetenta att ge adrenalin. De administrationssättsom föreslogs var följande; inhalationsspray 6procent, autoinjektor 10 procent, intramuskulärinjektion 3 procent. Inget svar erhölls i 6 procent.tandläkartidningen årg 92 nr 7 2000

Anafylaktisk reaktion%100FolktandvårdPrivat%100FolktandvårdPrivat808060604020011315Ja6612Nej402001114473106Ja Nej Ej svarFigur 3. Svarsfördelning på frågan ”Finns adrenalini akutväskan på din klinik?”.Figur 5. Svarsfördelning på frågan ”Anser du att du har tillräckligkunskap för att ge adrenalin?”.%100FolktandvårdPrivat%100FolktandvårdPrivat80806060404020200JaNej0Ja Nej Ej svarFigur 4. Svarsfördelning på frågan ”Finns antihistamini akutväskan?”.Figur 6. Svarsfördelning på frågan ”Vet du när och hur du ska geantihistamin?”.Knappt 10 procent av folktandvårdsklinikernaoch de privata mottagningarna hade någon gånggivit antihistamin till en patient. De tandläkaresom inte gjort detta fick frågan om de själva ansågatt de hade tillräcklig kunskap för att kunna geantihistamin (fig 6). De båda grupperna sammantagnaangav till 28 procent att de hade det. När detgäller grupperna var för sig ansåg 33 procent avklinikcheferna i folktandvården att de besitterdenna kunskap. Motsvarande för de privata mottagningarnavar 23 procent. På en folktandvårdsklinikrespektive en privat mottagning svarademan ej på denna fråga.IntervjuDiskussionen med överläkare Leif Rosenhall pålung/allergimottagningen ledde fram till följanderekommendationer:En autoinjektor innehållande adrenalin (Epi-Pen) bör finnas på varje klinik. Denna bör användasvid systempåverkan med cirkulationssvikt ochluftvägsobstruktion. Adrenalin är en katekolaminsom stimulerar det sympatiska nervsystemet varvidhjärtfrekvens, minutvolym och koronargenomblödningökar. Bronkialmuskulaturen relaxerasoch en avsvällning av bronkialslemhinnanåstadkoms genom kärlkonstriktion [6].Är reaktionen begränsad till hud räcker det medantihistamin, förslagsvis de nya antihistaminernasom ej har någon sederande effekt, t ex Loratadin10 mg per os. Loratadin är ett cyproheptadinderivatsom är en H1-receptorantagonist. Den hämmandeeffekten på histaminutlösta kvaddlar inträderefter cirka en timme. Förutom den H1-blockerandeeffekten minskar Loratadin mastcellspecifikamediatorer och plasmaproteiner till luftvägarnasslemhinnor [6].Socialstyrelsens medicinalråd Hans Sundberghänvisar till de allmänna råd som finns om ökadsäkerhet i samband med analgesi och anestesi vidodontologiska ingrepp (SOSFS 1988:17).DiskussionDenna studie behandlar främst tandläkares kunskaperom akutbehandling när det gäller anafylaktiskareaktioner. Undersökningen visar även vilkenutrustning och vilka medikament som finns itandläkartidningen årg 92 nr 7 2000

Lemberger och Ringakutväskan på en tandläkarmottagning. För att fåen uppfattning om situationen när det gällerakutbehandling av anafylaktiska reaktioner har enenkät om 9 frågor använts. Enkäten skickades till120 kliniker i Stockholms län där en tandläkare perklinik fick svara. Till de privata mottagningarnaställdes enkäten direkt till en specifik tandläkare, ifolktandvården skickades enkäten till klinikchefen.UtrustningSvaren från enkätens första fråga visar att Rubensblåsa är vanligast på mottagningarna (99 %). Denär också obligatorisk utrustning (SOSFS 1988:17).Endast hälften av mottagningarna hade kryssat försvarsalternativet hjärt-lungräddning. Betydligtfler tandläkare borde ha nödvändig kunskap eftersomalla kliniker ska genomgå dokumenterad träningi akut omhändertagande varje år. Frågan kanha missuppfattats eftersom den placerats underrubriken ”utrustning och medikament”. Enmycket liten del av klinikerna har adrenalin i formav inhalationsspray. Troligtvis beror det på attprodukten inte längre säljs på apoteken eftersomadrenalinkoncentrationen ej ansetts vara pålitlig(källa: Apoteket). Resorptionen av adrenalin frånmun och svalg är dessutom dålig. För att uppnågod effekt krävs därför en användare som är välförtrogen med inhalatorn [7].Samarbete med sjukvård/vårdcentralSamarbetet med sjukvård/vårdcentral i en akutsituation skiljer sig åt mellan folktandvårdsklinikeroch privata mottagningar. Drygt hälften avfolktandvårdsklinikerna har utarbetade rutinerför hur de ska handla i en sådan situation. Främströr det sig om direktnummer till närliggandevårdcentral där de kan få direktkontakt med enläkare. När det gäller privattandläkarna har deoftast inte möjlighet till ett sådant samarbete då desällan har samma närhet till en vårdcentral. På demottagningar som ej har ett utarbetat samarbetemed en närliggande sjukvårdsenhet (49 % av folktandvårdsklinikerna,91 % av de privata mottagningarna)är det extra viktigt att man har rättakututrustning, medikament och kunskap för attsnabbt kunna häva ett livshotande tillstånd i väntanpå att ambulans kommer.Risk för överbehandlingÄkta anafylaxi är sällsynt; bland tandläkarna i enkätstudienangav 12 procent att de varit med omdetta. Anafylaktisk reaktion utlöstes främst av bedövningsmedel,såsom Xylocain adrenalin, CitanestOctapressin samt klorhexidin, kofferdam ochadrenalintråd. I en del av fallen rörde det sig sannoliktinte om en äkta allergisk reaktion utan snarareen neurogen synkope i samband med injektionsmomentet.Av förklarliga skäl är det svårt attsärskilja dessa två tillstånd, men en påtaglig blekhettalar snarare för en regelrätt svimning. Dockska risken för en akut överkänslighetsreaktion inteuteslutas. När den väl händer gäller det att vara välförberedd för att snabbt kunna hantera situationen.Eftersom symtombilden ej är karaktäristiskfinns det naturligtvis en risk att man överbehandlarreaktioner som i och för sig aldrig skulle haprogredierat. Denna risk måste dock bedömassom liten i jämförelse med underbehandling av enreaktion som leder till progredierande anafylaktiskasymtom [8].De biverkningar som kan uppstå av adrenalin ärtakykardi, blodtrycksstegring och ventrikuläraarytmier. Påverkan på CNS kan också ske i form avoro och tremor. Dessutom kan yrsel och huvudvärkuppträda. För en hjärt-kärlsjuk patient kan dessabiverkningar vara mycket påfrestande och medförakomplikationer. En intramuskulär injektion (Epi-Pen) ger inte lika stora biverkningar som en intravenös,och risken vid överbehandling med dettaadministrationssätt är mindre jämfört med konventionellinjektion. Några direkta risker vid överbehandlingmed Loratadin i normal dos finns inte.Dock kan huvudvärk, yrsel och illamående uppträda.Vid samtidig behandling med Cimetidin ökarplasmakoncentrationen med 65 procent.Adrenalin i form av autoinjektor att föredraVid en anafylaktisk reaktion utvecklar patientensnabbt ett chocktillstånd. Det föregås av generellurtikaria, angioödem och andningssvårigheter.Med rätt given behandling är det oftast möjligt attbryta skeendet i det tidiga ofarliga stadiet. Grundenför all behandling är tidigt och rätt givet adrenalin[8]. Enkätstudien visar dock att en majoritetav tandläkarna inte hade tillgång till adrenalin påsin mottagning.På de privata mottagningarna finns adrenalinfrämst i form av lösning för injektion. Denna lösningmåste spädas till rätt koncentration innanden kan injiceras, något som kan vara svårt atthinna med i en akut situation. Dessutom har deflesta tandläkare inte förvärvat någon rutin i att geintravenösa injektioner. Sublingual injektion haribland rekommenderats för tandläkare. Detta administrationssättger en likartad effekt som en intravenösinjektion. Adrenalinet kommer snabbt uti blodbanan och ger en kraftig påverkan på hjärtat.Hos patienter med svårare hjärt-kärlsjukdomarinnebär denna effekt en risk för hjärtinfarkt. Försiktighetbör iakttagas med patienter med okontrolleradhypertyreos och obehandlad hyperkalemi.Även friska patienter kan uppleva obehag avden hjärtklappning som adrenalinet ger. Sublingualinjektion är därför inte lämplig.tandläkartidningen årg 92 nr 7 2000

Anafylaktisk reaktionNär det gäller folktandvårdens kliniker är dettvå former av adrenalin som dominerar; konventionellinjektionslösning och autoinjektor (Epi-Pen), en förpreparerad spruta innehållande 0,3mg adrenalin (0,15 mg för barn upp till 33 kg).Den grova kanylen, som aktiveras när pennantrycks mot låret, kan penetrera tjocka tyger men iförsta hand bör täckande klädesplagg avlägsnas.EpiPen ger en intramuskulär injektion, är enkel attanvända samt ger ett snabbt tillslag. Risken förstora påfrestningar på hjärtat är klart mindre jämförtmed en intravenös injektion, trots detta harden en fullgod effekt.Majoriteten av de tillfrågade tandläkarna tyckerinte att de har tillräcklig kunskap för att kunna geadrenalin. Då akutbehandling med adrenalin ejingår i kursplanen för tandläkarutbildningen kännermånga nylegitimerade tandläkare en osäkerhethur de ska handskas med problemet. När detgäller antihistaminer råder det även här en storosäkerhet när medikamentet ska ges.Socialstyrelsens författningssamling 1988:17Den primära behandlingen vid kollapstillståndinnebär att ”patienten läggs med måttligt sänkthuvudända och ventileras på konstgjord väg ochdå med fördel med oxygen. Vid behov påbörjashjärtmassage av den som behärskar tekniken ochläkare eller annan intensivvårdskunnig personaltillkallas”. Det nämns inte något om medikamentoch vad tandläkaren har för rättighet att ge exempelvisadrenalin. Detta medför stor osäkerhetbland tandläkare och det vore önskvärt med riktlinjeravseende hur detta ämne ska användas. EnligtSocialstyrelsens medicinalråd Hans Sundbergär denna skrift under omarbetning.LatexallergiDå allt fler patienter och vårdpersonal sensibiliserasmot latex kan man förvänta sig en ökning av anafylaktiskareaktioner på tandläkarmottagningarna.För att undvika att en sådan reaktion utlöses böralltid en noggrann anamnes tas upp. Detta gälleräven vid en enkel undersökning eftersom patientenkommer i kontakt med latexhandskarna.Flera patientfall har dokumenterats. I ett fallberättar en kvinna som arbetade som sjuksköterskahur hon fick dermatit på händerna, men symtomendiagnostiserades inte som latexallergi förränhon fick sin första anafylaktiska reaktion. Deninitiala behandlingen av anafylaxin var då adrenalinvilket gjorde att reaktionen stabiliserades.Kvinnan har efter denna reaktion varit med omytterligare 28 anafylaxier. Förutom mot latex är honäven allergisk mot banan, avokado och nötter.När en patient uppger sådana allergiska reaktionerbör extra försiktighet vidtagas då korsreaktionerförekommer. Efter att kvinnans latexallergiutretts genomgick hon endodontisk behandling.Hon fick före denna behandling premedicineramed antihistaminer och glukokortikoider. Behandlandetandläkare och tandsköterska användevinylhandskar och kofferdamduken var latexfri.Kvinnan sade sig inte uppleva några symtom påallergi under behandlingen. Tanden kunde rotfyllasutan allergiska komplikationer [9].KonklusionDenna studie visar att tandläkare inte anser sig hatillräcklig kunskap att behandla en anafylaktiskreaktion, varken vad gäller diagnostik eller behandlingmed adrenalin och antihistamin. På deflesta tandläkarmottagningar finns inte adrenalin.Det finns inga förordningar som uppger vad tandläkarefår och inte får göra vid en anafylaktiskreaktion, inte heller några speciella rekommendationerfrån Socialstyrelsen. Den behandling somrekommenderas är antihistamin av typen Loratadin10 mg per os vid begränsade hudsymtom. Vidsystempåverkan med cirkulationssvikt och luftvägsobstruktionrekommenderas adrenalin i formav en autoinjektor av typen EpiPen, 0,3 mg förvuxna, och EpiPen Jr, 0,15 mg för barn. Med dessatvå medikament i akutväskan skulle situationenunderlättas betydligt för tandläkare och patientom en anafylaktisk reaktion skulle inträffa.English summaryAcute management of an anaphylactic reaction indental practiceMathias Lemberger, Sofia RingTandläkartidningen 2000; 92 (7): 38–44An acute allergic hypersensitivity reaction is adangerous and dramatic condition and can progressto a life-threatening shock condition. The basisof all treatment is early administration of adrenalinein the correct dose. As exposure to latexincreases, more and more patients and personnelare sensitised and the risk of an anaphylactic reactionincreases. The purpose of this study was toinvestigate dentists´ knowledge of the principles ofacute management of anaphylaxis and to suggest asuitable treatment strategy. A questionnaire wassent to 120 dentists in the County of Stockholmconcerning their present routines in this area. Inaddition, Dr Leif Rosenhall at Huddinge UniversityHospital and Director Hans Sundberg at theNational Board of Health and Welfare were contacted.The questionnaire survey showed that 27per cent of the dentists have access to adrenaline;62 per cent of the dentists think that they havetandläkartidningen årg 92 nr 7 2000

Lemberger och Ringsufficient knowledge to give adrenaline. With theaid of antihistamines and an autoinjector containingadrenaline, the dentist can easily terminate ananaphylactic reaction.Key words: acute, adrenaline, anaphylaxis, hypersensitivity,shockReferenser1. Axéll T, Lindgren S. Oral medicin. Solna: LIC Förlag1994; sid 58–60.2. Lindholm N. Internmedicin. Värnamo: Almqvist &Wiksell 1991; sid 834–5.3. Snyder HA, Settle S. The rise in latex allergy: implicationsfor the dentist. J Am Dent Assoc 1994; 125:1089–97.4. Cremer R, Hoppe A, Korsch E, Kleine-Diepenbruck U,Blaker F. Natural rubber latex allergy: prevalence andrisk factors in patients with spina bifida compared withatopic children and controls. Eur J Pediatr 1998; 157:13–6.5. Ownby DR, Ownby HE, McCullough JA, Shafer AW.The prevalence of anti-latex IgE antibodies in 1000volonteer blood donors. J Allergy Clin Immunol 1996;97: 1188–92.6. FASS. Stockholm: Läkemedelsinformation AB (Linfo)1998.7. Foucard T, Cederblad F, Danneus A, Swenne I, NiklassonF. Adrenalininjektion säkrare än inhalation. Läkartidningen1997; 94: 1478–83.8. Rosenhall L. Läkemedelsboken, Stockholm: ApoteksbolagetAB, 1995; sid 38–42.9. Knowles KI, Ibarrola JL, Ludlow MO, Anderson JR,Newcomb BE. Rubber latex allergy and the endodonticpatient. J Endod 1998; 24: 760–2.Professor Göran Dahllöf, professor Folke Lagerlöf,överläkare Leif Rosenhall och Cecilia Kull tackasför värdefull handledning. Denna artikel baseraspå ett examensarbete under 10:e terminen vidOdontologiska institutionen, Karolinska institutet,Huddinge.Illustratör: Per Lagman, Media Center, LinköpingAdresser: Mathias Lemberger, Atlasgatan 11,113 20 Stockholm.Sofia Ring, Hamrevägen 18 D, 821 34 Bollnäs.Socialstyrelsens kommentar till artikeln”Akut omhändertagande av en anafylaktiskreaktion i en tandvårdssituation”Det bör först klarläggas att Socialstyrelsens föreskrifteroch allmänna råd för ökad säkerheti samband med analgesi och anestesi vid odontologiskaingrepp (SOSFS 1988:17) numera är upphävd.Skälet till detta är att Socialstyrelsen inte skage ut denna typ av föreskrifter och att det intefinns motsvarande föreskrift för övrig hälso- ochsjukvård. Som påpekas i artikeln så kan dock tandvårdenvara i behov av en allmän rådgivning avseendevad som bör iakttas vid kollapstillstånd ochanafylaktisk chock. Arbete pågår därför med attange några allmänna riktlinjer i form av ett Meddelandebladfrån Socialstyrelsen.På mottagningar där lokalanestesi injiceras bördet enligt Socialstyrelsens uppfattning finnas utrustningför ventilering av patienten på konstgjordväg, det vill säga utrustning som består avansiktsmask, självexpanderande andningsblåsaoch ickeåterandningsventil. Personalen bör regelbundettränas i att använda denna utrustning. Omett kollapstillstånd eller en anafylaktisk reaktioninträder är det viktigaste att snabbt kalla på ambulansoch/eller kontakta läkare om sådan finns påtill exempel vårdcentral i direkt anslutning tilltandläkarmottagningen. Socialstyrelsen anser inteatt det generellt ska finnas adrenalin på tandläkarmottagningarnaför behandling av anafylaktisk reaktionutan denna behandling bör överlåtas tillmedicinsk personal så snart som möjligt. För mottagningarsom har lång väg till närmaste akutmottagningpå sjukhus kan det dock finnas anledningatt skaffa adrenalin i form av en autoinjektor iform av EpiPen. Tandläkare har rätt att förskrivasådan autoinjektor till sin mottagning. För indikationer,hantering och interaktioner se FASS sid462.Mats RibackeMedicinalrådChef för allmänna enhetenvid Socialstyrelsens HälsoochsjukvårdsavdelningHans SundbergMedicinalrådtandläkartidningen årg 92 nr 7 2000