SB Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Endoskopi ünitesinde
SB Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Endoskopi ünitesinde
SB Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Endoskopi ünitesinde
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
T.C.<br />
SAĞLIK BAKANLIĞI<br />
GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ<br />
AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRLÜĞÜ<br />
PROF. DR. AYTEKİN OĞUZ<br />
S.B. GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ<br />
ENDOSKOPİ ÜNİTESİNDE YAPILMIŞ OLAN BEŞ YILLIK<br />
KOLONOSKOPİ UYGULAMALARININ ENDİKASYON<br />
VE<br />
SONUÇ İLİŞKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ<br />
DR.SAFFET ERCAN<br />
UZMANLIK TEZİ<br />
Tez Danışmanı: UZM. DR. ŞAFAK KIZILTAŞ<br />
İSTANBUL – 2008
TEŞEKKÜR<br />
<strong>Eğitim</strong>im boyunca sunduğu imkanlardan ötürü başhekimimiz Prof. Dr. Hamit Okur’a<br />
<strong>ve</strong> eski başhekimimiz Doç. Dr. Rafet Yiğitbaşı’na<br />
Uzmanlık eğitimim süresince bilgi <strong>ve</strong> deneyimlerini bizlerden esirgemeyen değerli<br />
hocam Prof. Dr. Aytekin Oğuz’a,<br />
Tuncer’e,<br />
Kızıltaş’a<br />
Sağladığı kolaylıkla çalışmamı sürdürebilmeme katkı sunan hocam Doç. Dr. İlyas<br />
Tezimin hazırlanmasında birlikte çalıştığımız tez danışmanım Uzm. Dr. Şafak<br />
Arzu Akalın’a,<br />
Her konuda yardımlarından dolayı aile hekimliği koordinatör yardımcımız Uzm. Dr.<br />
Hastanemiz endoskopi <strong>ünitesinde</strong> çalışmamıza konu olan kolonoskopik uygulamaları<br />
gerçekleştiren gastroenteroloji uzmanı Doç. Dr. İlyas Tuncer, Dr. Şafak Kızıltaş, Dr. Firuze<br />
Yılmaz Enç, Dr. Güralp Taşan, Dr. Celal Ulaşoğlu’na,<br />
Rotasyonlarımız süresince birlikte çalıştığım <strong>ve</strong> birçok şeyi paylaştığım değerli<br />
meslektaşlarıma,<br />
<strong>Endoskopi</strong> <strong>ünitesinde</strong> görev yapmakta olan hemşire <strong>ve</strong> personel arkadaşlarıma,<br />
Her zaman olduğu gibi tezimi yaparken de yanımda olduklarını hissettiren <strong>ve</strong><br />
varlıklarından gurur duyduğum kıymetli aileme, güzel dostlarıma teşekkür ederim.<br />
Dr. Saffet Ercan<br />
1
İÇİNDEKİLER<br />
1) GİRİŞ VE AMAÇ..........................................................................................................1<br />
2) GENEL BİLGİLER .......................................................................................................2<br />
a)Kolonun anatomisi <strong>ve</strong> yapısal özellikleri ...............................................................2<br />
b)Kolonoskopik incelemenin kullanıldığı bazı kolorektal patolojiler .......................3<br />
c)Kolonun incelenmesinde kullanılan görüntüleme yöntemleri..............................20<br />
d)Alt gastrointestinal sistemin endoskopik incelenmesi..........................................25<br />
3) GEREÇ VE YÖNTEM ...............................................................................................30<br />
4) BULGULAR...............................................................................................................32<br />
5) TARTIŞMA ................................................................................................................45<br />
6) SONUÇ .......................................................................................................................50<br />
7) KAYNAKLAR ...........................................................................................................51<br />
2
GİRİŞ VE AMAÇ<br />
Gastrointestinal sistem hastalıkları dünyada <strong>ve</strong> ülkemizde morbidite <strong>ve</strong> mortalite<br />
olarak hemen her yaş grubunu ilgilendiren <strong>ve</strong> yaygın olarak rastlanan hastalıklar grubudur. Bu<br />
hastalık grubunda morbidite <strong>ve</strong> mortalitesi düşük klinik antitelerden, yaşamsal olarak ağır<br />
klinik tablolara varan birçok klinik antite yer almaktadır.<br />
Bütün hastalıklarda olduğu gibi gastrointestinal sistem hastalıklarına da doğru tanı<br />
koyma <strong>ve</strong> uygun tedavi yaklaşımını göstermek için anamnez <strong>ve</strong> fizik muayene ile birlikte son<br />
yıllarda giderek önemi artan laboratuar incelemelerinden (vücut sıvılarının incelenmesi,<br />
görüntüleme teknikleri vb) faydalanıyoruz. Tanı <strong>ve</strong> tedavide başvurduğumuz laboratuar<br />
incelemelerinin, özellikle gün geçtikçe gelişen teknolojik olanakların da etkisiyle hekimlik<br />
pratiğinde giderek artan rolü tartışılmaz bir gerçek olarak kabul görmektedir. Günümüzde alt<br />
gastrointestinal sistem endoskopi uygulamaları, başta inflamatuar barsak hastalıklarının tanısı<br />
<strong>ve</strong> kolon kanserlerinin erken tanı <strong>ve</strong> tedavisi olmak üzere birçok gastroenterolojik patolojide<br />
sağladığı kolaylıkla gastroenteroloji kliniklerinin ayrılmaz bir parçası haline gelmiştir. Bu<br />
çalışmayla fleksibl sigmoidoskopi <strong>ve</strong> kolonoskopinin kolorektal hastalıkların tanı <strong>ve</strong><br />
tedavisindeki rolünün ortaya konulması <strong>ve</strong> bu uygulamaların endikasyonlarıyla sonuçları<br />
arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi hedeflenmiştir. Bu amaçla hastanemiz endoskopi<br />
<strong>ünitesinde</strong> iki yıl süresince (2003 <strong>ve</strong> 2004) yapılmış olan fleksibl sigmoidoskopi <strong>ve</strong> üç yıllık<br />
(2005, 2006 <strong>ve</strong> 2007) kolonoskopi işlemleri taranarak elde edilen sonuçlar yorumlanmıştır.<br />
3
GENEL BİLGİLER<br />
KOLON ANATOMİSİ VE YAPISAL ÖZELLİKLERİ<br />
İleoçekal valv ile anüs arasında uzanan tubuler bir yapı olan kolon, doğumda 30-40 cm<br />
iken erişkinde 90-150 cm arasında değişen bir uzunluğa erişir. Terminal ileum ileoçekal<br />
valvül yoluyla posteromedial kenardan çekuma bağlanır. Çekum yaklaşık 8 cm çaplı geniş,<br />
kör bir torba gibidir. Çekumdan itibaren çıkan, trans<strong>ve</strong>rs, inen <strong>ve</strong> sigmoid kolon<br />
segmentleriyle uzanan kolon rektumla sona erer. Çıkan <strong>ve</strong> inen kolonla rektum, periton<br />
boşluğunun dışındadır. Kolonun çapı çekumdan sigmoide doğru gittikçe küçülür. Sigmoid 2,5<br />
cm çapıyla kolonun en dar yeridir. Rektum 12-15 cm boyundadır, sakrumun hemen önünde<br />
uzanır <strong>ve</strong> anal kanala bağlanır. Rektumun son 3 cm’lik kısmı <strong>ve</strong> anal kanalda Morgagni<br />
kolonları diye adlandırılan, anal papillada sonlanan longitudinal pili kabarıklıkları gözlenir.<br />
Anal kanalda içten dışa doğru internal (düz kas) <strong>ve</strong> eksternal (çizgili kas) anal sfinkterler<br />
yerleşmiştir. Linea dentatanın 1,5 cm üzerinde anal sfinkter kompleksinin üst hududunun<br />
palpe edildiği yere anorektal halka, anal <strong>ve</strong> perianal derinin birleşme yerine anal <strong>ve</strong>rge denir.<br />
Cerrahi anal kanal, anal <strong>ve</strong>rgeden anorektal halkaya kadar uzanır (1, 2).<br />
Çekum, çıkan <strong>ve</strong> trans<strong>ve</strong>rs kolon süperior mezenterik arterden; inen <strong>ve</strong> sigmoid<br />
kolonla rektum inferior mezenterik arterden beslenir. Çekum, çıkan <strong>ve</strong> trans<strong>ve</strong>rs kolonun kanı<br />
süperior mezenterik <strong>ve</strong>ne boşalır. Üst <strong>ve</strong> orta rektum, süperior rektal <strong>ve</strong>n <strong>ve</strong> inferior<br />
mezenterik <strong>ve</strong>n aracılığıyla portal <strong>ve</strong>ne drene olur. Alt rektum <strong>ve</strong> üst anal kanal ise orta rektal<br />
<strong>ve</strong>nle internal ileak <strong>ve</strong>nlere <strong>ve</strong> orada alt <strong>ve</strong>na kavaya boşalır. Anal kanalın alt kısmının kanı da<br />
pudental <strong>ve</strong>nler vasıtasıyla kaval sisteme dökülür. Linea dentata üzerinde yerleşmiş üç<br />
internal hemoroidal kompleks mevcuttur <strong>ve</strong> süperior rektal <strong>ve</strong>ne drene olurlar. Eksternal<br />
hemoroidler ise linea dentatanın altına yerleşirler <strong>ve</strong> drenajları pudental <strong>ve</strong>nleredir. İnternal <strong>ve</strong><br />
eksternal <strong>ve</strong>nler arasında anatomik iştirakler vardır, bunlar şişerse internal-eksternal mikst<br />
hemoroidler meydana gelir. Kolon mukozası damardan zengin olmasına rağmen lenfatikleri<br />
içermez. Lenfatik kapillerler submukozadan başlarlar <strong>ve</strong> epikolik, parakolik lenf düğümleri ile<br />
mezenterik arterlerin ana kökleri <strong>ve</strong> dalları civarındaki lenf düğümlerine uzanırlar. Perianal<br />
bölgenin lenfi ise inguinal lenf düğümlerine gider. Kolonun parasempatik sinirleri iki<br />
kaynaktan gelir, sağ kolonunki vagustan, sol kolon <strong>ve</strong> rektumunki pelvik liflerden. Alt torasik<br />
sempatik lifler sağ kolonu, lumbar sempatikler de sol kolon <strong>ve</strong> rektumu inner<strong>ve</strong> eder (1 , 2, 3).<br />
Kolon duvarı içten dışa doğru mukoza,submukoza, iç sirküler adele, dış longitudinal<br />
adele <strong>ve</strong> seroza olmak üzere beş tabakadır. Kolon mukozası villusları olmayan ince barsak<br />
mukozasına benzer. Mukoza yüzeyinde birbirine çok yakın 0,5 mm uzunluğunda tubuler<br />
4
kriptler yapan basit kolumnar epitel yer alır. Kolonik kriptlerde müsin salgılayan goblet<br />
hücrelerinden bolca bulunur. Arada nöroendokrin hücreler de yer alır. Submukozada yumuşak<br />
bir konnektif doku ile çevrili damar <strong>ve</strong> lenfatikler yer alır. İçteki sirküler adele, kolon boyunca<br />
uzanan devamlı bir tabaka yaparken, dıştaki longitudinal adele lifleri haustra yapılarını<br />
oluştururlar. Seroza mesotelyal kaynaklı hücrelerden ibaret bir tabakadır <strong>ve</strong> kolonun peritona<br />
bakan yüzünü örter (1, 2).<br />
KOLONOSKOPİK İNCELEMENİN KULLANILDIĞI BAZI<br />
KOLOREKTAL PATOLOJİLER<br />
İRRİTABL BARSAK SENDROMU (İBS)<br />
Organik bir hastalık olmaksızın barsak alışkanlığında değişiklik, karında rahatsızlık<br />
<strong>ve</strong> ağrı hissinin (dispepsi) ana yakınmaları oluşturduğu bir sendromdur (4, 5, 6). Kuzey<br />
Amerika <strong>ve</strong> Avrupa’da genel popülasyonun %10’unu etkilemektedir. Hastalar daha çok genç<br />
yaştaki kadınlardır (5, 7, 8, 9).<br />
Tanı konulmasındaki güçlükler <strong>ve</strong> kesin sınırlamaların olmaması nedeniyle kesin bir<br />
değer <strong>ve</strong>rmek mümkün olmasa da yapılan bazı araştırmalarda gastroenteroloji poliklinikleri-<br />
ne başvuran tüm hastaların %20-50’sini oluşturdukları düşünülen İBS’nin nedeni yeterince<br />
anlaşılamamıştır (4, 5, 8).<br />
Spastik kolon, spastik kolit, sinirsel barsak hastalığı gibi değişik isimler altında<br />
tanınır. Terminolojideki bu karışıklık kafaları bulandırmakta, bu hastalığın hiçbir ilgisi<br />
olmadığı halde iltihabi barsak hastalıkları olan Ülseratif Kolit <strong>ve</strong> Crohn Hastalığı’yla<br />
karışmasına neden olmaktadır. Hastalık semptomlar zemininde tanınır <strong>ve</strong> tanıda sofistike<br />
yöntemler gerekmez. Tanıda kullanılan Manning Kriterleri <strong>ve</strong> Roma II kriterleri fonksiyonel<br />
bir barsak hastalığı olan İBS’yi organik nedenli barsak hastalıklarından<br />
ayırmada yardımcı olur (5, 6, 7, 9, 10, 11).<br />
İBS’de Roma II Tanı Kriterleri (4, 5, 6, 9, 10):<br />
-Geçen 12 ay boyunca 3 ay süreyle (birbirini izleyen 3 ay olması gerekmez) karında<br />
rahatsızlık <strong>ve</strong>ya ağrı ile birlikte aşağıdakilerden en az ikisi:<br />
-Defekasyonla geçmesi<br />
-Defekasyon sıklığında değişme<br />
-Gaita şeklinde (görünümünde) değişme<br />
5
Klinisyenler barsak fonksiyonundaki primer değişikliğe dayanarak hastalığı<br />
subjektif olarak diyare baskın, konstipasyon baskın <strong>ve</strong> alterne form İBS olarak kategorize<br />
etmektedirler (9).<br />
Birinci basamak hizmetleri açısından en önemli nokta hangi olguların<br />
gastroenteroloji kliniğine sevk edileceği kararının <strong>ve</strong>rilmesidir. Bu yüzden organik barsak<br />
hastalığının alarm semptomlarının bilinmesi önem taşır. İBS tanısı konulurken önemli olan<br />
nokta organik patolojinin göz ardı edilmemesidir.<br />
Organik barsak hastalığının alarm semptomları (5, 6, 9, 10, 11):<br />
-Semptomların 45 yaşından sonra ortaya çıkması<br />
-Barsak alışkanlığında ortaya çıkan ani değişmeler<br />
-Semptomların tedaviye karşın sürekli kötüleşmesi<br />
-Rektal kanama<br />
-Kilo kaybı<br />
-Geceleri ortaya çıkan yakınmalar<br />
-Anemi <strong>ve</strong>ya lökositoz<br />
-Steatore<br />
-CRP/Sedimentasyon yüksekliği<br />
-Ailede malignite anamnezi<br />
İrritabl Barsak Hastalığı (İBS)’nin tanı aşamasında özellikle hemogram,<br />
sedimentasyon, dışkıda gizli kan <strong>ve</strong> parazit bakılmalı, kolonoskopik inceleme yapılarak<br />
organik patolojiler dışlanmalıdır (4, 5, 6)<br />
KOLONUN DİVERTİKÜLER HASTALIĞI<br />
Gerçek di<strong>ve</strong>rtikül kolonun tüm tabakalarının eşlik ettiği <strong>ve</strong> kolon duvarının bir<br />
kısmının lümenin dış tarafına çıkıntı yapması halidir. Kolonun muskuler tabakasının eşlik<br />
etmediği, ancak mukoza <strong>ve</strong> serozanın kolon lümeninin dışına doğru yaptığı (aslında bunlar<br />
psödodi<strong>ve</strong>rtiküldür) çıkıntılar di<strong>ve</strong>rtiküler hastalık olarak tanımlanmaktadır. Di<strong>ve</strong>rtikülozis;<br />
kolonda çok sayıda psödodi<strong>ve</strong>rtiküllerin varlığıdır, bunların iltihaplanmalarına ise di<strong>ve</strong>rtikülit<br />
denmektedir (12, 13, 14, 15, 16).<br />
6
Di<strong>ve</strong>rtiküler hastalık yaşla birlikte artış göstermektedir. 40 yaş altında nadir görülen<br />
<strong>ve</strong> 90 yaş üzerinde %50 olguda görülen bu hastalık gençliğinde irritabl barsak sendromu<br />
bulunanlarda daha sıktır. %80 sigmoid <strong>ve</strong> inen kolonda yerleşir <strong>ve</strong> genellikle multipldir.<br />
Asemptomatik bir hastalıktır. Başka bir sebeple yapılan baryumlu incelemede rastlanabilir.<br />
Bazen de kanama <strong>ve</strong>ya infeksiyon gibi komplikasyonların gelişmesiyle fark edilir. Özellikle<br />
katı dışkı ile birlikte di<strong>ve</strong>rtikül içinde tıkalı kalan bakteriler bir süre sonra bu bölgede<br />
inflamasyon oluşturarak di<strong>ve</strong>rtikülite yol açarlar. Sonuçta basit bir inflamasyondan,<br />
perikolonik abse, fistül, peritonit <strong>ve</strong> kanama gibi durumlarla ölüme kadar gidebilen durumlar<br />
meydana gelebilir (10, 12, 13, 14, 15).<br />
Di<strong>ve</strong>rtikülitler ikiye ayrılır (12, 14, 15):<br />
1) Basit (Asemptomatik)<br />
2) Komplike (abse, obstrüksiyon, perforasyon, kanama ile birliktelik)<br />
Asemptomatik di<strong>ve</strong>rtiküler hastalık saptanan bir olguda komplikasyon gelişme<br />
olasılığı %25-40’dır (10). Di<strong>ve</strong>rtikülit gelişme oranı ise %10-20’dir (14).<br />
Di<strong>ve</strong>rtiküler kanama anjiyodisplaziyle birlikte 60 yaş üstü rektal kanamaların en sık<br />
nedenidir (14, 16, 17). Genellikle aniden <strong>ve</strong> ağrısız olarak başlar. Kanama varken di<strong>ve</strong>rtikülit<br />
bulguları genellikle yoktur. Di<strong>ve</strong>rtiküler kanamalar daha çok sağ kolondaki di<strong>ve</strong>rtiküllerden<br />
olur <strong>ve</strong> miktarı değişkendir (12, 14). Bu kanamaların çoğu minör kanamalar olup klinik<br />
açıdan önemsizdir, sadece %5 olguda masif kanama gerçekleşmektedir (18)<br />
Asemptomatik di<strong>ve</strong>rtiküler hastalıkta tanı tesadüfen konulur <strong>ve</strong> tüm di<strong>ve</strong>rtiküler<br />
hastalık olgularının %80-85’ini oluştururlar. Genellikle kolonoskopi, rektoskopi, kolon grafisi<br />
<strong>ve</strong>ya bilgisayarlı tomografi incelemelerinde saptanabilir. Komplike di<strong>ve</strong>rtikülitte ise sol alt<br />
kadranda ağrı, lokal hassasiyet, defekasyon düzensizlikleri, ateş, ele kütle gelmesi sık<br />
saptanan semptom <strong>ve</strong> bulgulardır. Ancak gelişen komplikasyonlara göre yaygın ağrı <strong>ve</strong><br />
peritonit bulguları, sepsis, bulantı, kusma, rektal kanama gibi tablolara yol açabilir.Tanı kolon<br />
grafisi <strong>ve</strong>ya kolonoskopiyle konur. Ancak anamnez <strong>ve</strong> fizik muayene sonrasında di<strong>ve</strong>rtikülit<br />
düşünülen olgularda perforasyon riskine karşı kolonoskopi <strong>ve</strong>ya baryumlu kolon grafileri<br />
yerine bilgisayarlı tomografi tercih edilmelidir. Aktif dönem geçtikten sonra kolonoskopi, tanı<br />
<strong>ve</strong> takip işleminde yardımcı olur, kolonoskopik inceleme rektal kanamanın ayırıcı tanısında<br />
<strong>ve</strong> kanama odağının saptanmasında önemli rol oynar (10, 12, 14, 15, 16).<br />
7
İNFLAMATUAR BARSAK HASTALIĞI (İBH)<br />
Kolitis Ülseroza (Ülseratif Kolit) <strong>ve</strong> Crohn Hastalığı gastrointestinal traktüsün<br />
kronik, idiopatik inflamatuar hastalıklarıdır. Etyoloji <strong>ve</strong> patogenezi henüz açıklanamayan bu<br />
iki hastalık arasında önemli farklar yanında benzer yanlar da bulunduğundan aynı isim altında<br />
(İltihabi Barsak Hastalığı) sunulmaları uygun olmaktadır. Her iki hastalıkta da sistemik <strong>ve</strong><br />
lokal inflamatuar durum <strong>ve</strong> genetik predispozisyon olduğu ise bilinmektedir. Kolitis Ülseroza<br />
primer olarak kolonu atake eder, mukoza <strong>ve</strong> submukozaya sınırlı kalır <strong>ve</strong> gerektiğinde cerrahi<br />
olarak tedavi edilebilir. Halbuki Crohn Hastalığı potansiyel olarak gastrointestinal traktüsün<br />
herhangi bir segmentini atake edebilir, barsağın tüm tabakaları hastalığa katılır <strong>ve</strong> cerrahi<br />
tedavi sadece komplikasyonların giderilmesinde geçerlidir (11, 19, 20, 21, 22).<br />
Beyaz ırkta siyah <strong>ve</strong> sarı ırka göre daha sık gözlenen İBH özellikle Museviler’de<br />
daha sıktır. Amerika’da insidensi her yüz bin kişide Kolitis Ülseroza için 11, Crohn Hastalığı<br />
için 7 olarak <strong>ve</strong>rilmektedir (11, 22).<br />
Kolitis Ülseroza <strong>ve</strong> Crohn Hastalığı’nın kendilerine özgü patolojik özellikleri vardır<br />
fakat bazı olgularda birbirinden ayırdedilmesi <strong>ve</strong>ya bunlarla infeksiyöz kolit <strong>ve</strong>ya iskemik<br />
kolit gibi başka nedenlere bağlı kolitler arasında ayırıcı tanı yapmak zor olabilir. Patolojik<br />
bulguları hastalığın aktivite durumuna göre değişir (10).<br />
İBH gelişimi açısından en büyük risk faktörü aile öyküsüdür. İBH olan hastaların<br />
1.derece akrabalarında yaklaşık %15 oranında İBH izlenir (22).<br />
KOLİTİS ÜLSEROZA (ÜLSERATİF KOLİT)<br />
İlk olarak 1870’de tanımlanan ülseratif kolit kolon mukozasının inflamasyonu ile<br />
karakterize, kronik seyirli, alevlenme <strong>ve</strong> remisyonlarla seyreden, ekstraintestinal bulgulara yol<br />
açabilen nedeni bilinmeyen bir hastalıktır. Başlıca genç erişkinleri etkiler (20-40 yaş), ancak<br />
her yaşta görülebilir. Erkek kadın oranı eşittir (11, 21, 23, 24).<br />
Primer olarak mukozayı etkiler <strong>ve</strong> genellikle rektumdan başlar, bazen kolonun diğer<br />
segmentlerine yayılabilir. Hastaların 1/4 kadarında sadece rektum, 1/4-1/2 kadarında rektum<br />
<strong>ve</strong> sigmoid <strong>ve</strong>ya inen kolonu etkiler. Rektum her olguda hastalığa katılır. Genellikle en<br />
şiddetli tutulan kısım da rektumdur. Lezyonun başladığı <strong>ve</strong> bittiği yer arasında sağlam alan<br />
bulunmaz (kontinüdür). 1/5 olguda pankolit görülebilir. Pankolit inflamasyonda terminal<br />
ileumda inflamasyon gelişebilir <strong>ve</strong> bu duruma “backwash ileit” denir (11, 19, 21, 22, 24).<br />
8
Klinik :<br />
Hastalığın şiddeti kolonda tutulan bölümün uzunluğu <strong>ve</strong> inflamasyonun ağırlık<br />
derecesiyle orantılıdır. Kanlı diyare, diyare <strong>ve</strong> karın ağrısı en sık rastlanan belirtilerdir.<br />
Diyareye yol açabilecek şiddetteki ülseratif kolitte dışkı hemen daima makroskopik olarak<br />
kan içerir. Eğer diyare kan içermiyorsa ülseratif kolit tanısından şüphelenilmelidir. Karın<br />
ağrısı hastaların çoğunda baskın olan semptom değildir <strong>ve</strong> daha çok kramp şeklindedir, kronik<br />
ağrı seyrek olarak görülür. Şiddetli olgularda ek olarak sistemik hastalık belirtileri görülür;<br />
ateş, gece terlemesi, halsizlik <strong>ve</strong> artraljiye sık rastlanır. Ateş, taşikardi, bulantı-kusma <strong>ve</strong><br />
abdominal distansiyon durumunda toksik megakolon akla gelmelidir (11, 19, 21, 22, 23, 24).<br />
Hastalığın ciddiyetini tayinde günlük defekasyon sayısı, içinde kan bulunup<br />
bulunmadığı, kan varsa miktarı <strong>ve</strong> karın ağrısı önemlidir. Fizik muayenede ateş, volüm kaybı<br />
bulguları, karın hassasiyeti araştırılmalıdır. Laboratuar bulgusu olarak anemi, hipoalbuminemi,<br />
sedimentasyon araştırılmalıdır. Bu parametrelere göre hastalık hafif, orta <strong>ve</strong> ciddi diye<br />
kategorize edilir (21, 22, 24).<br />
Ülseratif kolitli hastaların %80’inde hastalık aralıklı ataklar tarzında seyreder.<br />
Ataklar arasındaki remisyonların süresi birkaç haftadan yıllara kadar değişebilir ( intermittan<br />
seyir ). Hastaların %10-15’inde hastalık kronik devamlı bir seyir gösterir. Kalan hastalarda<br />
hastalık acil kolektomi gerektirecek kadar şiddetli seyreder (fulminan seyir) (11, 21, 23).<br />
Ülseratif kolitli hastaların %5’inde primer sklerozan kolanjit bulunur. Diğer<br />
yandan primer sklerozan kolanjitli olguların yaklaşık %75’inde ülseratif kolit mevcuttur.<br />
(23, 24).<br />
Komplikasyonlar (11, 19, 21, 22, 23, 24):<br />
Perianal lezyonlar(anal fissür, perianal abse, hemoroid)<br />
Perforasyon<br />
Striktür<br />
Toksik megakolon<br />
Kolon kanseri<br />
Masif kanama<br />
Psödopolipler<br />
Uzun süren ülseratif kolitli olgularda kolon kanseri gelişimi riski belirgin olarak<br />
artmıştır. Risk özellikle total <strong>ve</strong>ya yaygın kolitli olgularda <strong>ve</strong> 10 yılı geçen olgularda<br />
belirgindir. Yaygın koliti olan hastalarda kümülatif kanser riski 20 yılda %7,2 (%5)’dir.<br />
Malignitenin habercisi olan displazinin kolonoskopik takip programlarıyla araştırılması<br />
malignite gelişmeden tedbir alınmasını sağlayabilir. Pankolitli hastalarda 8-10 yıldan, sol<br />
kolon kolitlilerde 12-15 yıldan sonra 1-2 yıllık aralarla kolonoskopik inceleme <strong>ve</strong> farklı<br />
9
seviyelerden multipl biyopsi yapılarak displazi varlığı araştırılır. Biyopsi remisyon evresinde<br />
yapılmalıdır çünkü hastalığın aktif dönemindeki bulgular displaziyle karışabilmektedir.<br />
Displazi saptandığında kolektomi kararı <strong>ve</strong>rilir (11, 21, 22, 23, 24, 25, 26).<br />
.<br />
CROHN HASTALIĞI<br />
İlk olarak Crohn tarafından 1930’da tanımlanmıştır <strong>ve</strong> terminal ileit olarak<br />
isimlendirilmiştir. Batılı ülkelerde prevalansı yüzbinde 26-198’dir (27). Kolitis<br />
Ülserozadan farklı olarak gastrointestinal traktusun özafagustan anüse kadar herhangi bir<br />
segmentini <strong>ve</strong>ya segmentlerini atake edebilir. Aynı Kolitis Ülseroza gibi remisyon <strong>ve</strong><br />
alevlenmelerle seyreder. En sık olarak terminal ileum <strong>ve</strong> sağ kolon hastalanır %30-40<br />
hastada sadece ince barsak tutulmuştur. Hastalık olguların %50’sinden fazlasında<br />
ileoçekal <strong>ve</strong>ya ileokolonik tutulum gösterirken 2/3 olguda kolon etkilenir <strong>ve</strong> yine olguların<br />
%20’sinde kolon tek başına hastalığa yakalanır. Kolitis Ülseroza’nın aksine %50 hastada<br />
rektum korunur %35-45 hastada anal kanalda derin fissürler <strong>ve</strong> perianal fistüllere rastlanır<br />
<strong>ve</strong> bu Crohn Hastalığı’nı Kolitis Ülseroza’dan ayıran önemli özelliktir. İnflamatuar<br />
değişiklikler transmural olup barsak duvarının kalınlaşmasına <strong>ve</strong> lümenin daralmasına<br />
neden olur. Kolitis Ülseroza’da kolondaki lezyonun kesintisiz olmasına karşın Crohn<br />
Hastalığı’nda lezyon segmenterdir, hasta segmentler arasında sağlam alanlar bulunabilir<br />
(skip areas) (11, 19, 21, 22, 28, 29).<br />
Granülomatöz enterit, regional <strong>ve</strong>ya terminal ileit adları ile de anılmış olan Crohn<br />
Hastalığı adelosan <strong>ve</strong> genç erişkin yaş dönemi ile 50-80 yaşları arasında daha fazla<br />
görülmektedir (21, 22, 28, 29)<br />
Klinik:<br />
Klinik belirti <strong>ve</strong> bulgular hastalığın şiddeti, yaygınlık derecesi <strong>ve</strong> atake olan organa<br />
göre değişir. En sık tutulan ileumdur <strong>ve</strong> tipik olarak sağ alt kadran ağrısı <strong>ve</strong> diyare ile<br />
karakterizedir. Ağrı oldukça sık görülür, kramp şeklinde defekasyondan önce belirir,<br />
defekasyonla geçer. Ateş <strong>ve</strong> kilo kaybı Crohn’da görülen temel sistemik semptomlardır.<br />
Genellikle hafif olan ateş, komplikasyonlar geliştiğinde daha da yükselir. Gece terlemeleri<br />
olabilir, kilo kaybı Crohn Hastalığı’nda Kolitis Ülseroza’ya göre daha belirgindir <strong>ve</strong><br />
iştahsızlık <strong>ve</strong> yemek yemeden korkmaya bağlıdır. Crohn’da dışkıda gizli kanama olmasına<br />
karşın, rektal kanama Kolitis Ülseroza’ya göre çok daha az izlenir. Bu özellik hastalığın<br />
tanısının geç konulmasına neden olmaktadır. Artralji olabilir (19, 21, 22, 28, 29).<br />
10
Komplikasyonlar (11, 19, 21, 22, 26, 28, 29):<br />
Fistül: Crohn Hastalığı’nın en önemli <strong>ve</strong> önde gelen bulgusu olabilirler. Fistül<br />
prevalansı %20-40 arasındadır. Hastaların %15-20’sinde abseler meydana gelir. Bu abseler<br />
ayrıca ileopsoas, retroperitoneal, hepatik <strong>ve</strong> splenik bölgelerde de oluşabileceği gibi<br />
anastomoz bölgeleri de lokalizasyon yerleri olabilir. Fistüller en sık ileoileal, ileoçekal,<br />
ileosigmoid arasında görülür <strong>ve</strong> bunlar genellikle semptom oluşturmazlar, baryumlu filmlerde<br />
<strong>ve</strong>ya cerrahide tesadüfen saptanırlar. Daha az görülen ancak ciddi sonuçları olabilen fistüller<br />
ise kolon ile mide <strong>ve</strong> duedonum arasında gelişenlerdir.<br />
Obstrüksiyon: Crohn Hastalığının önemli bir özelliğidir. Hastalığın erken<br />
dönemlerinde barsak duvarının ödemi, spazmı, aralıklarla obstrüktif bulgular oluşmasına yol<br />
açar. Yıllar içinde bu inflamasyon tedrici olarak fibrozis gelişimi sonucu stenoza <strong>ve</strong> striktür<br />
gelişimine yol açar. Bu durumda ishal azalır. Giderek konstipasyon <strong>ve</strong> kronik barsak<br />
obstrüksiyonuna ilerler. Bu kronik tablo üzerine tekrarlayan akut barsak tıkanıklıkları eklenir.<br />
Perianal Hastalık: Crohn hastalarının yarıya yakınında görülür. Ciddiyeti basit bir<br />
anal fissürden, sfinkter fonksiyonlarının kaybıyla sonuçlanan multipl-yaygın fistül <strong>ve</strong> abselere<br />
kadar değişebilir.<br />
Diğerleri: Toksik megakolon <strong>ve</strong> perforasyon nadirdir. Masif kanama sık görülmez.<br />
Kolorektal kanser gelişimi Kolitis Ülseroza’da olduğu kadar olmasa da artmıştır.<br />
İLTİHABİ BARSAK HASTALIĞINDA EKSTRAİNTESTİNAL<br />
MANİFESTASYONLAR<br />
İltihabi barsak hastalığında gastrointestinal sistem dışındaki sistemlerde de<br />
bozukluklar görülmektedir (Tablo I). Bunlar başlıca iki gruba ayrılır: Gastrointestinal hastalık<br />
komplikasyonları <strong>ve</strong> iltihabi barsak hastalığıyla birlikte olanlar. En sık görülen<br />
komplikasyonlar nütrisyonel <strong>ve</strong> metabolik bozukluklardır. Bunlar kronik infeksiyon, yeterince<br />
besin alamama, maldigesyon <strong>ve</strong> malabsorbsiyona bağlıdır. Ayrıca kan <strong>ve</strong> protein kaybının da<br />
rolü vardır (11, 19, 21, 22, 23, 24, 28, 29).<br />
Tablo I: İnflamatuar Barsak Hastalığında Ekstraintestinal Manifestasyonlar<br />
Nutrisyonel <strong>ve</strong> metabolik bozukluklar<br />
Kilo kaybı, çocuklarda gelişme geriliği<br />
Hipoalbüminemi ,protein kaybettirici enteropati<br />
Vitamin eksikliği*<br />
Kalsiyum,magnezyum,çinko eksikliği<br />
11
Hematolojik Bozukluklar<br />
Anemi, folat,vitamin B12* eksikliği<br />
Lökositoz, trombositoz<br />
Deri <strong>ve</strong> müköz membranlar (%15)<br />
Piyoderma gangrenozum<br />
Eritema nodozum<br />
Stomatit <strong>ve</strong> multipl aftöz ülserler<br />
Kas-iskelet sistemi (%15-20)<br />
Ankilozan spondilit<br />
Büyük eklemlerin periferik artriti<br />
Osteoporoz<br />
Osteomalazi<br />
Karaciğer <strong>ve</strong> safra yolları<br />
Yağlı karaciğer<br />
Perikolanjit<br />
Sklerozan kolanjit<br />
Safra taşları*<br />
Safra yolları kanseri<br />
Böbrek komplikasyonları<br />
Böbrek taşları<br />
Üriner sisteme fistül<br />
Amiloidoz<br />
Göz komplikasyonları (%5)<br />
Konjunktivit, episklerit<br />
Ü<strong>ve</strong>it<br />
*Yalnızca Crohn Hastalığında görülür<br />
İLTİHABİ BARSAK HASTALIĞINDA TANI<br />
İltihabi barsak hastalığı tanısını koymak her zaman kolay olmamaktadır. Crohn<br />
Hastalığı’nda bir yandan kanlı diyarenin çoğu kez bulunmaması, öte yandan hastalığın çoğu<br />
kez rektosigmoidoskopi alanının dışında kalması tanıyı güçleştirir. Ülseratif kolitin klinik,<br />
endoskopik <strong>ve</strong> histolojik bulgularını taklit edebilen pek çok barsak hastalığı vardır. Örneğin<br />
hiç karışmaması gereken bir hastalık irritabl barsak hastalığıdır (spastik kolon). İltihabi barsak<br />
hastalığında feçes muayenesinde lökosit <strong>ve</strong> eritrosit görülmesi, rektal kanama <strong>ve</strong>ya kanlı<br />
12
diyare, ateş, zayıflama, iltihabi barsak hastalığının ekstra- intestinal belirtilerinin varlığı<br />
spastik kolondan ayıredilmesine yardımcı olurlar (19).<br />
Fizik muayene <strong>ve</strong> laboratuar incelemeleri tanıya yardımcı olsa da kesin tanı<br />
koyabilmek için endoskopik inceleme gereklidir. Ancak radyasyon koliti <strong>ve</strong> inektif kolitte de<br />
ülseratif kolit gibi kolonoskopik incelemede mukozada yaygın ülserler vardır. Kanlı ishal ile<br />
başvuran <strong>ve</strong> İBH düşünülen hastaların üçte birinde enfeksiyöz bir etyoloji vardır <strong>ve</strong> bunların<br />
kolonoskopik görünümü İBH’dan ayırt edilemez. Ülseratif kolitten infektif kolitin (Shigella ,<br />
Yersinia, Campylobacter, Entemoeba) ayrılması rektosigmoidoskopik incelemeye karşın<br />
mümkün olmayabilir, biyopsi alınıp histolojik inceleme yapılması zorunludur (19, 23).<br />
İBH’da hastalığın aktivitesini <strong>ve</strong> tedaviye yanıtını laboratuar incelemeleriyle<br />
belirlemek zordur. Ancak yine de günümüzde hemoglobin, lökosit, trombosit, sedimentasyon,<br />
serum albumin düzeyi <strong>ve</strong> CRP, orosomukoid( alfa-1 glikoprotein ) gibi akut faz reaktanları<br />
kullanılmaktadır. Orosomukoid, sedimentasyon <strong>ve</strong> CRP hastalık aktivitesiyle iyi korele iken<br />
CRP’nin tedaviye yanıtı izlemede değerli olduğu gösterilmiştir (21, 29)<br />
Kolonoskopi İBH’nın tanısının konulmasını, diğer hastalıklardan ayırıcı tanısının<br />
yapılmasını, eşlik eden <strong>ve</strong>ya sonradan eklenen hastalıkların saptanmasını, histolojik<br />
örnekleme için doku örnekleri elde edilmesini, hastalığın şiddeti <strong>ve</strong> tuttuğu bölgelerin<br />
saptanmasını sağlar, ayrıca kolorektal kanser gelişiminin takibi için başlıca takip yöntemidir.<br />
Crohn Hastalığı’nda ayrıca gastroskopi yapılarak üst gastrointestinal sistem de<br />
değerlendirilmelidir (11, 19, 21, 22, 23, 24, 29).<br />
Ülseratif Kolit’te toksik megakolon <strong>ve</strong> perforasyon düz karın grafisinde tanınabilir.<br />
Baryumlu grafide ise mukoza düzensizlikleri, kolon cidarının belirsizleşmesi, haustra kaybı<br />
(kurşun boru) görülebilir (11, 21, 22, 23, 24).<br />
Krohn Hastalığı’nda baryumlu çalışmalar mukozal patolojileri gösterirken BT,<br />
MRG <strong>ve</strong> USG gibi kesitsel görüntüleme yöntemleri ekstralüminal patolojileri de saptamamıza<br />
olanak sağlayarak birbirini tamamlarlar. Kolonun radyolojik incelemesinde radyoopak<br />
maddenin terminal ileuma reflü olduğu <strong>ve</strong>ya ince barsak pasaj grafisinde terminal ileumun<br />
klasik “string sign ( ip belirtisi )” adı <strong>ve</strong>rilen daralmış durumu saptanır. Nodülarite <strong>ve</strong> fistül<br />
saptanabilir. Derin lineer <strong>ve</strong>ya trans<strong>ve</strong>rs ülserlerin oluşturduğu “kaldırım taşı” manzarası<br />
görülebilir. Crohn’da karın içi abse-fistül gibi komplikasyoları göstermek için BT en iyi<br />
yöntemdir (11, 19, 21, 22, 28, 29).<br />
İnce barsak pasaj grafisiyle birlikte son yıllarda geliştirilmiş olan kapsül<br />
endoskopi, enteroklizis (entero-BT) <strong>ve</strong> çift balon enteroskop yöntemleri ince barsak tutulumlu<br />
Crohn vakalarının tanınmasına olanak <strong>ve</strong>rmektedir (29).<br />
13
Tablo II’ de gösterilen birçok farklı özelliğine karşın yine de Crohn Hastalığı ile<br />
Ülseratif Kolit arasında hastaların %10-15’inde ayırım yapılamayabilir (İndeterminate Kolit)<br />
(22, 29).<br />
Tablo II: Crohn Hastalığı ile Ülseratif Kolitin özelliklerinin kıyaslanması (19, 21, 22)<br />
Klinik<br />
Crohn Ülseratif<br />
Hastalığı Kolit<br />
Sigara tiryakisi ++ +/-<br />
Kırıklık, ateş ++ +<br />
Rektal kanama ++ +++<br />
Karın duyarlılığı +++ +<br />
Karında kitle ++ +<br />
Karın ağrısı +++ +<br />
Perianal abse +++ -<br />
<strong>Endoskopi</strong>k<br />
Rektal hastalık + +++<br />
Klinik<br />
Crohn Ülseratif<br />
Hastalığı Kolit<br />
Diffüz, kronik, simetrik tutulum + +++<br />
Aftöz <strong>ve</strong>ya lineer ülserler +++ -<br />
Kaldırım taşı görünümü ++ -<br />
Friabilite ++ +++<br />
Radyolojik<br />
Kronik hastalık + +++<br />
İleum tutulumu ++ -<br />
Asimetri +++ -<br />
Darlık ++ +<br />
Fistül ++ +<br />
14
KOLOREKTAL POLİPLER<br />
Mukoza <strong>ve</strong>ya submukozadan köken alan <strong>ve</strong> barsak lümeni içine uzanan doku<br />
kütlesine polip denir. Gastrointestinal polipler saplı <strong>ve</strong>ya sapsız (sesil), tek <strong>ve</strong>ya birden fazla<br />
sayıda, mukozayla aynı <strong>ve</strong>ya farklı renkte olabilirler. Sıklıkla multipl olup en fazla rektum <strong>ve</strong><br />
sigmoidde oluşurlar <strong>ve</strong> çekuma doğru görülme sıklıkları azalır. Poliplerin çoğu<br />
asemptomatiktir. En önemli klinik belirtileri rektal kanamadır. Bazen demir eksikliği anemisi<br />
sebebi araştırılırken sağ kolon yerleşimli <strong>ve</strong> dışkıda gizli kanama yapan polip<br />
saptanabilmektedir. Büyük poliplerde; kabızlık, gaita çapında incelme, karın ağrısı, barsak<br />
obstrüksiyonu <strong>ve</strong> özellikle villöz poliplerde hipokalemi <strong>ve</strong> hipoalbüminemi ile karakterize<br />
sekretuar tipte ishal seyrek de olsa tanımlanmıştır (25, 26, 30, 31).<br />
Bazı poliplerin kanserleşme riski olduğundan tespit edilen polip kolonoskopiyle<br />
çıkarılarak histopatolojik incelemesi yapılmalıdır. Makroskopik olarak birbirleriyle<br />
karışabilmektedirler (26, 30, 31, 32, 33). Kolonoskopi poliplerin tanısı <strong>ve</strong> çıkarılmasında<br />
geçerli bir yöntem olmasına karşın yanlış negatiflik oranı %20’nin üzerindedir (34).<br />
Poliplerin tipleri<br />
1) Nonneoplazik Polipler<br />
A-Hiperplazik( metaplazik )<br />
i) Geniş tip<br />
ii) Adenom alanları içeren tip<br />
iii) Mikst hiperplazik-adenomatöz tip( Sarrated Adenom )<br />
B-Hamartomatöz<br />
C-İltihabi<br />
iv) Peutz Jeghers<br />
v) Cowden Hastalığı<br />
vi) Ju<strong>ve</strong>nil polip<br />
vii) Ganglionöromatozis<br />
viii) Basit (iltihabi) Polip<br />
ix) İltihabi, lenfoid, fibroid, granülomatöz stromalı<br />
x) Lenfoid polip<br />
2) Neoplazik Polipler<br />
A- Benign (Adenom)<br />
i) Tubuler<br />
ii) Tubulovillöz<br />
15
iii) Villöz<br />
B- Malign<br />
i) Noninvaziv karsinom (karsinoma insutu <strong>ve</strong> intramukozal karsinom)<br />
ii) İnvaziv karsinom (muskularis mukozayı geçmiş)<br />
Adenomlar tüm kolon poliplerinin 2/3’ünü oluştururlar <strong>ve</strong> malignite riski taşırlar.<br />
ABD’de 50 yaş <strong>ve</strong> üzerindeki genel popülasyonda %25-40 oranında adenomatöz polip<br />
görülmektedir. Ancak bu kişilerin 1/3’ünde saptanmış olan adenomlar çoğu kolorektal<br />
kanser riski minimal olan 1 <strong>ve</strong>ya 2 adet 1 cm’den küçük tubuler adenom özelliğindedir. Bu<br />
poliplerin %1’inden azı maligndir. Makroskobik <strong>ve</strong> mikroskobik olarak üç morfolojik tipe<br />
ayrılırlar: Tubuler (%80), tubulovillöz (%15) <strong>ve</strong> villöz (%5) adenom. Adenomlar displazi<br />
derecesine göre hafif, orta <strong>ve</strong> ağır displazili (karsinoma insutu) olmak üzere tanımlanırlar.<br />
Adenomun çapı, villöz komponenti <strong>ve</strong> displazi derecesi arttıkça kanser gelişim riski<br />
artmaktadır (25, 26, 30, 31, 32, 33, 35, 36).<br />
POLİPOZİS SENDROMLARI<br />
Gastrointestinal polipozis sendromları kalıtsal olarak geçen <strong>ve</strong> gastrointestinal<br />
kanalda binlerce polipin oluşmasıyla karakterize, özellikle adenomatöz grubunda kanser<br />
riskinin çok fazla arttığı hastalıklar topluluğudur (30).<br />
A) ADENOMATÖZ POLİPOZİS SENDROMLAR<br />
1) Familyal Adenomatöz Polipozis (FAP):<br />
Otozomal dominant geçişlidir. Kolonda bazen tüm kolonu kaplayacak kadar çok<br />
sayıda adenömatöz polip mevcuttur. 5.kromozomun uzun kolunda ayıt edilen APC genindeki<br />
mutasyonlar sorumludur. Hastalığa tutulan ailelerin %80’inde bu mutasyon saptanır. Hastalar<br />
puberteye kadar asemptomatiktirler. Semptomatik hastalarda özellikle çocuklarda zaman<br />
zaman ortaya çıkan ishal, karın ağrısı, raktal kanama, rektal poliplere bağlı tenezm, anemi <strong>ve</strong><br />
zayıflama ile erken yaşlarda hastalığı başlayanlarda gelişme geriliği saptanır. Poliplerin<br />
başlama yaşı ortalama olarak 15-25, semptomların başlama yaşı 33, kanser görülme yaşı 39<br />
<strong>ve</strong> kanserden ölüm yaşı 42 olarak bulunmuştur. Tüm kolon kanserlerinin %1’i bu hastalık<br />
sonucudur. Genç hastalarda polip sayısı başlangıçta az iken, son süratle artarak bütün kolon<br />
mukozası poliple kaplı hale gelir. Hastalarda ortalama 1000-5000 polip görülür. Eğer<br />
koruyucu olarak total kolektomi yapılmazsa kolorektal kanser gelişimi kaçınılmazdır (25, 26,<br />
30, 33).<br />
16
2) Gardner Sendromu:<br />
Kolonda adenomatöz polipozisle birlikte sert <strong>ve</strong> yumuşak dokularda tümörlerinin<br />
görülmesidir. Kafa, mandibula <strong>ve</strong> uzun kemiklerde osteomalar, fazla sayıda diş, deri <strong>ve</strong><br />
testislerde yumuşak doku tümörleri, lipoma, fibroma, dermoid tümörler, epidermoid kistler <strong>ve</strong><br />
retinanın konjenital hipertrofisi görülür. Hastalıkta kolon poliplerinden kanser gelişme riski<br />
%95’in üzerindedir (25, 26, 30, 33).<br />
3) Turcot Sendromu:<br />
Kolonda adenomatöz polipozisle birlikte merkezi sistem tümörlerinin bulunmasıdır.<br />
Otozomal resesif olarak geçer (25, 26, 30, 33).<br />
1) Peutz-Jeghers Sendromu:<br />
B) NONADENOMATÖZ POLİPOZİS SENDROMLAR<br />
Özellikle ince barsaklarda olmak üzere tüm gasrointestinal kanal boyunca<br />
hamartomatöz polipler <strong>ve</strong> vücudun değişik bölgelerinde mukokutanöz pigmentler (daha çok<br />
deri <strong>ve</strong> ağız içi mukozasında) ile birlikte olan otozomal dominant geçişli familyal hastalıktır.<br />
Gastrointestinal kanser riski %2-3’tür. Kanserler genellikle birlikte bulunabilen adenomatöz<br />
poliplerden doğarlar. Peutz-Jeghers poliplerinde displastik değişiklikler,in situ <strong>ve</strong> erken<br />
kanser çok nadirdir (25, 26, 30, 32).<br />
2) Familyal Ju<strong>ve</strong>nil Polipozis:<br />
Gastrointestinal sistemde özellikle kolon <strong>ve</strong> rektumda 10’dan fazla yani multipl<br />
ju<strong>ve</strong>nil hamartomatöz poliplerle karakterize bir hastalıktır. Olguların %25’i otozomal geçişli<br />
familyal kalıtım özelliği gösterir. Polipler mide <strong>ve</strong> ince barsakta da görülürler. Kanserleşme<br />
riski çok azdır. Kanserler birlikte bulunabilen adenomatöz poliplerden <strong>ve</strong>ya mikst poliplerden<br />
çıkar. Barsaklarda malformasyon, inmemiş testisler, hidrosefali, konjenital kalp anomalileri<br />
birlikteliği sıktır (25, 30, 32).<br />
3) Cronkhite-Kanada Sendromu:<br />
Gastrointestinal kanalda ju<strong>ve</strong>nil poliplerin bulunduğu, alopesi, tırnak distrofisi <strong>ve</strong><br />
deride hiperpigmentasyon gibi ekstraintestinal bulgularla birlikte olan bir hastalıktır (25, 26,<br />
30).<br />
17
4) Cowden’s Hastalığı:<br />
Fasial trikilemmomalar, akral keratozis, oral mukozal polipler, selim <strong>ve</strong> malign<br />
meme <strong>ve</strong> tiroid neoplazmlarıyla birliktedir. Otozomal dominant geçişlidir. Multipl küçük<br />
polipler (2-3 mm çaplı), özellikle rektosigmoid bölgede lokalizedir. Polipler hamartomatöz<br />
özellikte olup üst gastrointestinal sistemde de görülürler (25, 26, 30, 32).<br />
KOLOREKTAL KANSERLER<br />
Kolorektal kanserleri günümüzde organ kanserleri içinde sıklık bakımından her iki<br />
cinste de üçüncü sırayı, bazı batı ülkelerinde ikinci sırayı alırlar. ABD’de ölümle sonuçlanan<br />
kanserler arasında ikinci sıklıktayken diğer gelişmiş ülkelerde ise üçüncü sıklıktadır (26, 32,<br />
33, 37, 38, 39, 40).<br />
Kolorektal kanserlerde tanı yaşı ortalama 60 dır, ancak görülme sıklığı 40 yaşından<br />
sonra artmaktadır <strong>ve</strong> yaş ilerledikçe risk oranı yükselmektedir (25, 26, 32, 39).<br />
Kolon tümörleri yavaş büyürler <strong>ve</strong> bu nedenle karakteristik semptomlar genellikle<br />
çok geç dönemde görülürler bu yüzden kolorektal kanserlerde erken tanı çok önemlidir. Uzun<br />
yaşam süresi sağlamanın anahtarı erken tanıdır. Genel olarak klinik bulgu <strong>ve</strong> belirtiler ortaya<br />
çıktığında hastalık ileri evrededir. Asemptomatik hastada kanser tanınabilmelidir, bunun için<br />
de toplumu bilgilendirmek <strong>ve</strong> tarama programları uygulamak gereklidir. Tarama sonucu<br />
küçük <strong>ve</strong> erken evre tümörü saptama olasılığı fazladır. Asemptomatik hastalarda 15 yıllık<br />
yaşam süresi semptomatiklerden %90 fazladır. Tarama özellikle, kanser riski olan hastalarda<br />
daha anlamlı <strong>ve</strong> yararlıdır. Yapılan çalışmalar tarama <strong>ve</strong> izlemin kolorektal kanser<br />
mortalitesini azalttığı gösterilmiştir (26, 32). Kolonoskopide senkronize lezyon insidansı %50<br />
olduğundan tüm kolon dikkatlice incelenmelidir (41)<br />
Kolorektal kanser olgularının çoğu sporadiktir <strong>ve</strong> İBH zemininde gelişenler<br />
dışındaki tüm olgular adenomatöz poliplerden kaynaklanırlar (25, 26, 42), ancak %6-10 hasta<br />
herediter karakter taşır. Herediter kolorektal kanserler polipoz sendromlarla ilişkili olan<br />
Herediter Polipozis Kolorektal Kanserler <strong>ve</strong> Lynch Sendromu olarak da adlandırılan<br />
Herediter Nonpolipozis Kolorektal Kanserler (HNPKK) olmak üzere ikiye ayrılırlar (32).<br />
Hastalığın doğal seyrine bakıldığında erken evre lokalize hastalıkta beş yıllık sağ<br />
kalım %90, çevresel lenf bezlerine metastaz yapmış <strong>ve</strong> barsak serozasını aşarak çevre<br />
dokulara invazyon yapmış tümörlerde %64, uzak metastaz yapmış vakalarda ise %8<br />
oranındadır. Ancak kolorektal kanser tanısı alanların %80’inde organ metastazı<br />
bulunmamaktadır. Kolorektal kanser tanısı alanların %40’ı erken evre lokalize hastalık<br />
evresindedir (39, 40, 43).<br />
18
KOLOREKTAL KANSER TARAMASI<br />
Orta Risk Grubu (25, 26, 33, 37, 42, 44, 45): Asemptomatik, 50 yaş üzeri, başka risk faktörü<br />
olmayan bireyler<br />
- Her yıl gaitada gizli kan bakılması <strong>ve</strong> her 5 yılda bir flexibl sigmoidoskopik muayene <strong>ve</strong>ya<br />
- Her 5-10 yılda bir çift kontrastlı baryum grafisi <strong>ve</strong>ya<br />
- Her 10 yılda bir kolonoskopik muayene<br />
Yüksek Risk Grubu (25, 26, 33, 37, 42, 44, 45):<br />
-Yakın akrabalarında kolorektal kanser <strong>ve</strong>ya adenomatöz polibi olanlar: Orta risk grubu<br />
gibi tarama yapılır ancak tarama 40 yaşında başlar.<br />
-Aile öyküsünde familyal adenomatöz polipozis olanlar: Genetik danışmanlık <strong>ve</strong>rilmeli <strong>ve</strong><br />
gen taşıyıcısı olup olmadıklarını belirlemek için genetik test yapılmalıdır. Negatif genetik test<br />
durumunda, önceden hastalıktan etkilenmiş bir aile üyesinde mutasyon saptanmışsa FAP<br />
ekarte edilir. Gen taşıyıcıları <strong>ve</strong> ortada olan vakalarda puberteden başlayarak her yıl flexbl<br />
sigmoidoskopi yapılır.<br />
-Aile öyküsünde herediter nonpolipozis kolorektal kanser olanlar: Çok sayıda, birkaç<br />
nesil boyunca özellikle de genç yaşta kolorektal kanser gelişmiş akrabaları olanlarda genetik<br />
danışmanlık <strong>ve</strong>rilmeli <strong>ve</strong> HNPKK için genetik test düşünülmelidir. 20-30 yaşları arasında her<br />
1 ya da 2 yılda bir, 40 yaşından sonra her yıl kolon muayene edilmelidir.<br />
-Adenomatöz polip öyküsü olanlar: Kolonoskopide 1cm’den büyük ya da adenomatöz<br />
polipleri olan hastalarda ilk muayeneden 3 yıl sonra kolon tekrar tetkik edilir, bir sonraki<br />
muayene aralığı saptanan poliplerin tipine bağlıdır. İlk takipte kolon normal bulunursa <strong>ve</strong>ya<br />
yalnızca tek, küçük bir tubuler adenom saptanırsa daha sonraki muayene 5 yıl içinde olabilir.<br />
Özel durumlarda ara daha kısa tutulabilir.<br />
-Kolorektal kanser öyküsü olanlar: Küratif amaçlı rezeksiyon uygulananlarda<br />
operasyondan önce total kolonoskopik tetkik yapılmamışsa rezeksiyondan sonraki 1 yıl içinde<br />
tüm kolon muayene edilmelidir; normal bulunursa ya da preoperatif evrede normal<br />
bulunmuşsa bir sonraki muayene 3 yıl sonra yapılır, bu da normalse her 5 yılda bir yapılır.<br />
-İltihabi barsak hastalığı olanlar: Pankoliti olanlarda hastalığın 8 yılından sonra, sadece sol<br />
kolonu tutan koliti olanlarda 15 yıldan sonra başlamak üzere her 1-2 yılda bir kolonoskopi.<br />
Hastada yüksek dereceli displazi bulunursa total kolektomiye <strong>ve</strong>rilir.<br />
Kolorektal kanserlerde tarama testi olarak rektal tuşe, gaitada gizli kan, rijit <strong>ve</strong><br />
fleksibl sigmoidoskopi, çift kontrastlı kolon incelemeleri <strong>ve</strong> kolonoskopi kullanılmaktadır (32,<br />
33, 45, 46).<br />
19
Alt gastrointestinal sistem kanamalarının en sık sebebi hemoroidler <strong>ve</strong> anal<br />
fissürler olmasına rağmen bu şikayetle başvuran her hastada rektal tuşe yapmak çok<br />
önemlidir. Rektum tümörlerinin yaklaşık 1/3’ü tuşe mesafesinde olduğundan özellikle 40 yaş<br />
üzerindeki hastalarda rektal tuşe mutlaka yapılmalıdır (17, 25, 32, 33).<br />
-Gaitada Gizli Kan: Kolorektal kanserler <strong>ve</strong> adenomlar aralıklı olarak kanayabildikleri<br />
için bir örnekte yalancı negatiflik yüksektir. İdeal olarak üç gün üst üste alınan dışkı<br />
örneklerinin herbirinin farklı kısımlarından iki örnek hazırlanarak test yapılmalıdır.Testten 3<br />
gün önce <strong>ve</strong> test sırasında yanlış pozitif sonuç <strong>ve</strong>recek kırmızı et, peroksidaz içeren sebze <strong>ve</strong><br />
mey<strong>ve</strong>ler (karnıbahar, şalgam, kavun, turp vb), topikal iyot, üst gastrointestinal kanamaya yol<br />
açacak aspirin-nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlardan <strong>ve</strong> yanlış negatif sonuca yol açacak<br />
vitamin C alımından kaçınılmalıdır (25, 26). GGK pozitif olanların %2-10’unda kanser <strong>ve</strong><br />
%20-30’unda adenom bulunmaktadır (46). Son yıllarda insan hemoglobinine hassas olan test<br />
yöntemleri ile yanlış pozitif sonuçları elimine etmek olası hale gelmiştir (47).<br />
KOLOREKTAL KANSER İÇİN RİSK VE KORUYUCU FAKTÖRLER<br />
Güçlü risk faktörleri (32, 39):<br />
1) İleri yaş (50 yaş üzeri)<br />
2) Doğum yeri (Kuzey Amerika, Kuzey Avrupa, Asya, Afrika)<br />
3) Familyal Polipozis/Gardner Sendromu<br />
4) Herediter nonpolipöz kolorektal kanser<br />
5) Uzun süreli Ülseratif Kolit<br />
Orta derecede risk faktörleri (32, 39):<br />
1) Yüksek kırmızı et içeren diyet<br />
2) Daha önce adenom<br />
3) Pelvik radyoterapi<br />
Zayıf risk faktörleri:<br />
1) Yüksek yağ içeren diyet<br />
2) Alkol<br />
3) Sigara<br />
4) Obezite<br />
5) Uzun boy<br />
6) Kolesistektomi<br />
7) Yüksek sükroz tüketimi<br />
20
Koruyuculuk değeri az olan faktörler:<br />
1) Yüksek sebze <strong>ve</strong> mey<strong>ve</strong> içeren diyet<br />
2) Yüksek fiber içeren diyet<br />
3) Yüksek folat <strong>ve</strong> metiyonon alımı<br />
4) Post menapozal hormon replasman tedavisi<br />
Koruyuculuk değeri orta derecede olan faktörler:<br />
1) Yüksek fiziksel aktivite<br />
2) Aspirin <strong>ve</strong> nonsteroidler<br />
KOLOREKTAL KANSER KLİNİĞİ<br />
Çoğu kez tümör büyük boyutlara ulaşana kadar semptom <strong>ve</strong>rmez. Semptomlar<br />
tümörün lokalizasyonuyla ilişkilidir. Sağ kolon tümörleri anemi <strong>ve</strong> melena, sol kolon<br />
tümörleri ise obstrüksiyon, tenezm, konstipasyon, rektal kanama, dışkılama alışkanlığında<br />
değişim ile bulgu <strong>ve</strong>rirler. Halsizlik, iştahsızlık <strong>ve</strong> sağ üst kadran ağrısı karaciğer metastazının<br />
habercisidir. Aşağıda kolorektal kanserli olgulardaki sık görülen belirti <strong>ve</strong> bulgular<br />
sıralanmıştır (25, 26, 33, 32, 39):<br />
- Dışkılama alışkanlığındaki değişiklik: kabızlık, ishal <strong>ve</strong>ya kabızlık-ishal dönemleri<br />
- Kanama: Belirgin <strong>ve</strong>ya gizli <strong>ve</strong> buna bağlı anemi semptomları<br />
- Müküslü dışkılama<br />
- Sabah diyareleri<br />
- Tenezm<br />
- Dışkı çapında değişiklik<br />
- Fena kokulu gaz<br />
- Karın ağrısı <strong>ve</strong> anoraktal ağrı<br />
- Kitlenin ele gelmesi<br />
- Kilo kaybı<br />
- Diğerleri: Barsak delinmesi, akut appandisit kliniği, metastatik belirtiler,fistüller<br />
21
KOLONUN İNCELENMESİNDE KULLANILAN<br />
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ<br />
Gastrointestinal sistemin tanısal amaçlı görüntülemesi klasik olarak direkt grafiler<br />
<strong>ve</strong> baryum kullanımına dayalı kontrastlı radyogramlarla yapılmaktadır. Ancak<br />
görüntüleme teknolojisinde son yıllarda geliştirilen endoskopik yöntemler ile tanıda,<br />
tümörlerin evrelendirilmesinde, tedaviye yanıtın değerlendirilmesi <strong>ve</strong> izlemde artık<br />
inceleme algoritmaları birçok değişikliğe uğramış bulunmaktadır (48, 49).<br />
DİREKT KARIN GRAFİLERİ<br />
En çok yatar pozisyonda çekilir. Karın içinde hava,kalsifikasyonlar, sıvı, yabancı<br />
cisim, organomegali, kitle <strong>ve</strong> barsak gaz görünümü değerlendirilmelidir. Ayakta direkt<br />
batın grafisi barsak tıkanmasında faydalıdır (ileus). Sol lateral dekübitis pozisyonu ise<br />
pnömoperitoneum için kullanılır <strong>ve</strong> ayakta grafi çekilemediği zaman tercih edilir.<br />
Pnömoperitoneum diyafram altında serbest hava varlığıdır <strong>ve</strong> genellikle cerrahiden sonra<br />
görülür. Diğer pnömoperiteneum sebepleri peptik ülser perforasyonu, gastrointestinal<br />
sistem tümör <strong>ve</strong>ya di<strong>ve</strong>rtikül perforasyonu, perfore apendix, grafi <strong>ve</strong>ya endoskopiyi<br />
takiben iatrojenik <strong>ve</strong>ya travmatik perforasyondur (44).<br />
Normalde rektum <strong>ve</strong> kolonun değişik lokalizasyonlarında, ince barsaklarda az<br />
miktarda az miktarda hava görülebilir. Bazen hava intraluminal lezyonların çevresinde<br />
kontrast oluşturarak belirgin hale gelmelerine yardımcı olabilir. Submukozal kan, sıvı <strong>ve</strong><br />
inflamatuar hücrelerin toplanması barsak lümenine protuze olarak değerli ipuçları<br />
<strong>ve</strong>rebilir (iskemik kolit, inflamatuar barsak hastalıkları, lenfoma). İnce barsak <strong>ve</strong> kolonda<br />
dilatasyon barsak tıkanması <strong>ve</strong> ileusu düşündürür. Toksik megakolonda belirgin dilate (6<br />
cm’den geniş) <strong>ve</strong> haustrasyonu kaybolmuş trans<strong>ve</strong>rs kolon görülür. İleusta yine<br />
barsaklarda ayakta <strong>ve</strong> lateral dekübütis pozisyonunda hava-sıvı seviyeleri görülür. Bazen<br />
de karın organlarının büyümelerinde <strong>ve</strong>ya kitlelerinde itilme nedeniyle barsak lupları o<br />
bölgede izlenemez. Nadiren de skrotum içinde hava dolu barsak lupları görülebilir ki bu<br />
inguinal fıtığa işaret eder (44, 50).<br />
22
BARYUMLU İNCELEMELER<br />
Birkaç gün önceden başlayarak barsak temizliği yapılır (sıvı, diyet, katartik ilaç).<br />
Acil şartlarda, inflamatuar hastalıklarda <strong>ve</strong>ya tıkanmalarda kolon hazırlığı yetersiz <strong>ve</strong>ya sınırlı<br />
olabilir. Önce düz karın filmi çekilmelidir. Barsak gaz görünümü tıkanma için yardımcı<br />
olabilir. Toksik megakolon şüphesi varsa kontrastlı grafi kontraendikedir (44, 50).<br />
Tümüyle etkileşimsiz bir madde olan <strong>ve</strong> mukozal yüzeyin incelenmesine olanak<br />
<strong>ve</strong>ren baryum sülfat halen yaygın olarak kullanılan bir kontrast maddedir. Bu incelemenin<br />
temel ilkesi <strong>ve</strong>rilen kontrast madde aracılığıyla intestinal kanalın luminal yapısını<br />
görüntülemek, komşu yapılarla sistemin ilşkisini ortaya koymaktır. Baryumun lümende dolma<br />
eksikliği ya da fazlalığı gösterip göstermediği, pasaj süresi, mukozal yapının nasıl bir özellik<br />
gösterdiği irdelenir. İncelemenin çift kontrastlı olarak yapılması tanı duyarlılığını önemli<br />
ölçüde artırır (48).<br />
Tek Kontrast: Baryumlu incelemelerin yaklaşık %15’i tek kontrastlı çalışmalardır.<br />
Düşük dansiteli baryum rektumdan <strong>ve</strong>rilirken kolon fluoroskopik olarak takip edilir.<br />
Dikkatle hafif baskılar uygulanarak grafiler alınır. Tek kontrastlı inceleme barsak tıkanma<br />
şüphesi, di<strong>ve</strong>rtikülit, çok genç <strong>ve</strong>ya yaşlılarda, debillerde <strong>ve</strong>ya çift kontrastlı incelemeye<br />
koopere olamayanlarda kullanılır. Crohn hastalığında kolonun fistülleri <strong>ve</strong> sinüs traktı<br />
özellikle tek kontrast teknikle iyi gösterilir. Küçük lezyonların tayininde <strong>ve</strong> mukoza<br />
değerlendirilmesinde kullanılmaz (44). 1 cm’den büyük poliplerin çoğu çift kontrastlı grafide<br />
saptanabilirken tek kontrastlı grafide görülememektedir (36).<br />
Çift Kontrastlı Grafi: Yüksek dansiteli baryum rektumdan <strong>ve</strong>rilir, sonra rektumdan kolon<br />
içine hava <strong>ve</strong>rilerek incelenir. Hava kontrastlı baryumlu inceleme olarak isimlendirilir.<br />
Mukozal detayların incelenmesi için önerilir. Poliplerin,tümörlerin <strong>ve</strong> kolonun erken<br />
enflamatuar hastalıklarının araştırılmasında kullanılır. 10 mm’den büyük poliplerde<br />
hassasiyeti kolonoskopiye yakınken 7 mm’den küçük poliplerde kolonoskopi daha hassastır<br />
(44).<br />
Kontrendikasyonları: Toksik megakolon, aktif iltihabi barsak hastalığı,kolon perforasyonu<br />
şüphesi <strong>ve</strong> endoskopik biyopsi sonrası komplikasyon düşünenlerde baryumlu incelemeler<br />
kontrendikedir (44).<br />
<strong>Endoskopi</strong>nin yaygınlık kazanmasıyla baryumlu incelemelerin sayısında belirli bir<br />
azalma olmuştur. <strong>Endoskopi</strong>nin mukozayı doğrudan gözlemek <strong>ve</strong> biyopsi alarak tanıyı<br />
doğrulamak gibi üstünlükleri bulunmasına karşın; toleransı güç bir tetkik olması, pahalı<br />
olması, iyatrojenik komplikasyonlara yol açması, değerlendiriciye bağlı duyarlılığı<br />
23
ulunması gibi sorunları bulunmaktadır, ayrıca cerrahi girişimlere ikincil kanal anatomisinin<br />
bozulduğu durumlarda, fistül ya da striktür varsa yöntem başarısız olabilmektedir. Yine<br />
kolonoskopilerin yaklaşık %5’inde çekuma ulaşılamaması baryumlu incelemeleri söz konusu<br />
durumlarda tercih nedeni yapabilmektedir (44, 48).<br />
BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ ( BT )<br />
Bu yöntem baryumlu çalışmalarla değerlendirilmesi mümkün olmayan batın<br />
boşlukları, mezenterik alanlar, barsak duvarı <strong>ve</strong> komşuluklarının incelenmesinde yararlıdır.<br />
Gastrointestinal sistem tümörlerinin bölgesel <strong>ve</strong> uzak lenf nodu metastazları bu yöntemle<br />
büyük bir doğrulukla gösterilebilmektedir. Özafagustan rektuma uzanan barsak<br />
kanalında BT birinci basamak tanı aracı olarak seçilmemelidir. Yöntemin evrelemedeki<br />
etkinliği nedeniyle tümör tanısı almış olgularda kullanılması uygundur. Ancak son yıllarda<br />
barsak duvarını etkileyen patolojilerin tanısında BT’den yararlanılması yaygınlık kazanmıştır.<br />
Bu patolojilerden Krohn hastalığında intestinal duvardaki kalınlaşma, mezenterik inflamatuar<br />
değişiklikler <strong>ve</strong> mezenterik lenfadenopatiler BT ile büyük bir duyarlılıkla saptanabilir (48).<br />
Çekimden önce 4-6 saatlik açlık yeterlidir. Hastaya incelemeden 1 saat önce<br />
kontrast madde içirilir. Eğer İV kontrast <strong>ve</strong>rilecekse serum kreatinin değerlerine bakılmalıdır<br />
(44).<br />
Tanısal amaçlar yanında ince-iğne biyopsilerinde <strong>ve</strong> kateter yerleştirmek için<br />
rehberlik amacı ile de kullanılmaktadır (44, 50).<br />
BT’nin geliştirilmesiyle oluşturulmuş olan Spiral BT tekniğinde ise solunum<br />
hareketlerine bağlı görüntü artefaktları elimine edilir <strong>ve</strong> İV kontrast madde miktarının<br />
azalması sağlanır. Daire şeklinde vücudun büyük bir bölgesinin devamlı taranmasını sağlar<br />
(44).<br />
Yine son yıllarda üç boyutlu görüntü işleminin gelişimiyle birlikte BT’nin bu<br />
sistemde başka bir kullanımı ortaya çıkmıştır; sanal endoskopi de denilen bir teknikle barsak<br />
lümeni hava <strong>ve</strong>ya kontrast maddeyle doldurulduktan sonra endoskopi kullanmaksızın aksiyal<br />
kesitlerin bilgisayarda ardışık işlemiyle hacim kazandırılması sonucu görüntülenebilir hale<br />
gelmiştir (48).<br />
24
MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME ( MRG )<br />
MRG barsak peristaltizminin yol açtığı artefaktlardan dolayı başlangıçta<br />
gastrointestinal sistemin incelemelerinde yaygın bir kullanım alanı bulamamışken son yıllarda<br />
gerek oral MRG kontrastlarının geliştirilmesi gerekse de hızlı görüntüleme teknikleriyle bu<br />
sorun önemli oranda aşılmıştır. Endorektal sinyal alıcılar ile duvar katmanlarının<br />
gösterilebilmesi özellikle rektum kanseri evrelemesinde duyarlı sonuçlar <strong>ve</strong>rebilmektedir (48).<br />
MRG, daha çok BT ile lokalize edilen lezyonların karakterizasyonu amacıyla<br />
kullanılmaktadır. En sık karaciğer tümörleri, hepatik <strong>ve</strong>nöz <strong>ve</strong> portal <strong>ve</strong>n tıkanmalarında<br />
tercih edilir. Diğer karın içi organ hastalıklarında BT, MRG’den daha üstündür (50).<br />
Pacemakeri, intraoküler metalik parçacıkları, intrakranyal anevrizma klipleri,<br />
koklear implantları, ritm düzensizlikleri, implantlı metalik hardware’i olan hastalarda<br />
kontrendikedir (44).<br />
ULTRASONOGRAFİ<br />
Organ <strong>ve</strong> yapıların ses dalgalarıyla incelenmesi esasına dayanır. Ucuz <strong>ve</strong> kolay<br />
uygulanır olması <strong>ve</strong> hiçbir kontrendikasyonunun olmaması nedeniyle yaygın kullanım alanı<br />
bulmuştur (44, 50).<br />
Ancak hava içeren yapıların bu yöntemle görüntülenememesi nedeniyle kolorektal<br />
alanda kullanımı oldukça sınırlıdır. Trans rektal ultrasonografi ile rektal bölgenin duvar<br />
katmanları <strong>ve</strong> perirektal yağ dokusunun incelenmesinde yararlanılmaktadır. Yöntemin bu<br />
yetersizliği son yıllarda geliştirilen endoskopik ultrasonografiyle aşılmış <strong>ve</strong> böylelikle<br />
özellikle tümöral lezyonların invazyon derinliğini preoperatif dönemde saptanmasında bu<br />
yöntem yardımcı olabilmektedir (44, 48).<br />
RADYONÜKLİD GÖRÜNTÜLEME<br />
Gastrointestinal sistemin orijini bulunamayan kanamalarını belirlemek için iki<br />
değişik radyonüklid inceleme yöntemi geliştirilmiştir: Verilen ajanın ekstravaze olmasına<br />
dayanan yöntemlerin ilkinde teknesyum 99 sülfür kolloid, diğerinde teknesyumla işaretlenmiş<br />
eritrositler <strong>ve</strong> lökositler kullanılır. Küçük miktarlardaki kanamayı belirlemekte, İBH’de<br />
inflamasyonlu bölgeyi belirlemekte faydalı olabilen yöntemlerdir (48, 49, 50).<br />
25
POZİTRON EMİSYON TOMOGRAFİSİ (PET)<br />
Özellikle onkolojik görüntülemelerde kullanılan hücresel görüntüleme tekniğidir.<br />
Çok yaygın kullanılan bir radyofarmasötik flor-18 ile işaretli fluoro-2-deoxy-D-glucose<br />
(FDG), bir glukoz analoğudur. Bu radyofarmasötik ile yapılan PET çalışmalarında invivo<br />
glukoz kullanımı <strong>ve</strong> dağılımı ölçülebilmektedir. FDG, glukoz gibi hücre membranındaki<br />
glukoz taşıyıcı moleküller tarafından hücre içine alınır <strong>ve</strong> heksokinaz ile FDG-6 fosfata<br />
dönüştürülür. Ancak FDG-6 fosfat, glikolizin bundan sonraki aşamalarına girmez <strong>ve</strong> hücre<br />
içerisinde birikir. Çoğu malign tümörlerde olduğu gibi epitelyal gastrointestinal tümörlerin<br />
büyük kısmında belirgin glikoliz artışı olduğu için FDG normal dokuya göre daha yüksek<br />
konsantrasyonda tutulur <strong>ve</strong> bu tümörler PET görüntülerinde kolayca tespit edilebilir.<br />
Kolorektal karsinomlarda metastaz belirlenmesinde PET, konvansiyonel BT <strong>ve</strong> MRG’den çok<br />
hassastır, ancak henüz rutin kullanıma girmiş değildir (44, 49).<br />
KOMPUTERIZE TOMOGRAFİ KOLONOSKOPİ (CTC)<br />
Kolonoskopiye göre noninvaziv yöntem olan CTC, son on yılda yapılan<br />
görüntüleme alanındaki yoğun çalışmalar sonucu geliştirilmiştir. CTC helikal ince kesitler<br />
elde edilebilen bir CT ile elde edilen görüntülerin bilgisayar teknolojisi yardımıyla iki<br />
<strong>ve</strong>ya üç boyutlu imajlara dönüştürülmesiyle gerçekleştirilir. .Kolonoskopiye göre teorik<br />
birçok avantajı vardır; hızlıca uygulanabilir, sedasyon gerektirmez, işlem öncesi hazırlık<br />
daha kolaydır. Ayrıca uygulama esnasında kolon dışı patolojileri de tespit etme imkanı<br />
<strong>ve</strong>rir (51).<br />
Yapılan çalışmalarda CTC için <strong>ve</strong>rilen sensivite <strong>ve</strong> spesifite rakamları farklılık<br />
göstermektedir. Kolonoskopi gibi küçük lezyonların, flat adenomların saptanmasında<br />
sensivitesi daha düşüktür (51).<br />
MR KOLONGRAFİ (MRC)<br />
Bu yöntemde önce kolon lümeninin su <strong>ve</strong>ya su bazlı solüsyonla doldurulması<br />
suretiyle T1 ağırlıklı görüntülerde kolon lümeninin karanlık bir alan olarak görünmesi<br />
sağlanır. Daha sonra intra <strong>ve</strong>nöz <strong>ve</strong>rilen gadalinium bazlı kontrast maddeyi tutan kolon<br />
lezyonlarının T1 ağırlıklı görüntülerde parlaması esasına dayanır. Kolon duvarı <strong>ve</strong>rilen<br />
kontrast maddeyle parlamasıyla kolon lümeninden ayırdedilebilir (52).<br />
26
ALT GASTROİNTESTİNAL SİSTEMİN ENDOSKOPİK<br />
İNCELENMESİ<br />
İlk geliştirilen endoskopiler 19 yy da kullanılmaya başlanmıştır, ancak yapı olarak<br />
oldukça rijit özellikteydiler. 1921’de ilk semifleksbl gastroskop Rudolf Schindler tarafından<br />
kullanılmaya başlanmıştır. 1958’de ise Basil tarafından fleksibl fiberoptik gastroskop icad<br />
edilmiştir (37, 42, 53).<br />
REKTOSİGMOİDOSKOPİ<br />
Rijit rektosigmoidoskop 25-35 cm boyunda metal bir borudan yapılmıştır. Son<br />
yıllarda tek kullanımlık plastik şekilleri piyasaya çıkmıştır. Bunlarla anal kanaldan itibaren<br />
ortalama 20 cm’lik bir alan incelenebilir (53).<br />
Poliplerin 1/3 ila 1/4’ü bu yöntemle saptanabilir (46) <strong>ve</strong> kolorektal tümörlerin büyük<br />
çoğunluğu anal <strong>ve</strong>rgeden 25 cm uzaklık içersinde bulunduğundan rektosigmoidoskopi tarama<br />
testi olarak deneyimli kişiler elinde gü<strong>ve</strong>nle uygulanabilir (32).<br />
FLEKSİBL SİGMOİDOSKOPİ<br />
Fleksibl sigmoidoskop 60-65 cm uzunluğunda olup hastalar tarafından iyi tolere<br />
edilirler. Hemen daima sedasyonsuz yapılırlar. Rektum <strong>ve</strong> sol kolonun bazı kısımları tetkik<br />
edilebilir. Kolorektal kanserlerin %60’ı inen kolon <strong>ve</strong> rektosigmoid bölgede olduğundan<br />
fleksibl sigmoidoskopla ulaşılabilecek düzeydedir (25, 42, 49, 53). Poliplerin de 2/3 ila 3/4’ü<br />
bu yöntemle saptanabilmektedir (46).<br />
Bu muayene için tüm kolonun temizlenmesi gerekmez, sadece lavman yapmak<br />
yeterlidir. İnceleme sırasında görülen lezyonlardan biyopsi alınabilir <strong>ve</strong> kolonoskopide olduğu<br />
gibi standart elektrokoagülasyon yöntemi ile polipektomi uygulanabilir .Yine tedavi amaçlı<br />
olarak hemoroid tedavisi , sigmoid volvulusun tedavisi <strong>ve</strong> rektal kanserinde lazer tedavisi<br />
<strong>ve</strong>ya stentleme amacıyla da kullanılır (37, 53).<br />
Fleksibl sigmoidoskopi endikasyonları içersinde %40 ile kolon ca taraması <strong>ve</strong> %20<br />
ile hematokazya etyolojisinin araştırılması ilk sırada yer almaktadır. Bilinen hemoroidi olan<br />
genç hasta bir defekasyon sonrası rektal kanamayla başvurduğunda fleksibl sigmoidoskopi<br />
araştırma için yeterli olabilir, ancak 40 yaş üzerinde hematokezya ile başvuran hastada<br />
kolonoskopi mutlaka kullanılmalıdır (17, 37).<br />
27
KOLONOSKOPİ<br />
Fleksibl kolonoskopi ilk 1958’de yapılmıştır. 1969’da total kolonoskopi tanı <strong>ve</strong><br />
tedavide kullanılmaya başlamıştır. Günümüzde modern video kolonoskop, kolon <strong>ve</strong> terminal<br />
ileumun direkt olarak incelenmesini sağlamaktadır. Tanı <strong>ve</strong> tedavi yeteneğinden dolayı kolon<br />
mukozasının incelenmesinde kullanılan yöntemler arasında altın standart yöntem olarak kabul<br />
edilen kolonoskopi yöntemiyle tanı amacıyla kolonun değişik segmentlerinden biyopsi<br />
alındığı gibi, tedavi amacıyla polipektomi <strong>ve</strong> kolondaki kanayan lezyonlara müdahele<br />
yapılabilir (37, 42, 44, 52, 53, 54).<br />
Alt gastrointestinal sistemin incelenmesinde en yaygın kullanılan inceleme yöntemi<br />
olan kolonoskopi yapı olarak gastroskopiye benzer, ancak çapı daha kalın <strong>ve</strong> boyu 130-180<br />
cm olmak üzere daha uzundur, kalınlıkları da 1,1-1,3 cm arasındadır. Yapanın becerisi<br />
işlemin başarısında önemlidir. İşlem sırasında yardımcı tarafından karına kompresyon<br />
uygulanabilir, hastaya pozisyon <strong>ve</strong>rilebilir. İnceleme sol lateral pozisyonda yapılır. Geçirilmiş<br />
cerrahi girişimler <strong>ve</strong> di<strong>ve</strong>rtikülozis sigmoid kolonu fikse edip, bükülmeler nedeniyle<br />
incelemeyi güçleştirebilir. Dikkatli inceleme 10 dakika sürer (44, 53). Barclay L.Robert <strong>ve</strong><br />
arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada 7882 kolonoskopi işleminde 6 dakikadan daha<br />
kısa <strong>ve</strong> 6 dakikadan uzun süren incelemeler karşılaştırıldığında lezyon saptama oranları<br />
arasında anlamlı farklılıklar bulunmuştur (55).<br />
Prosedüre uygun yapılmış kolonoskopilerde splenik fleksuraya %95, çekum <strong>ve</strong><br />
terminal ileuma ise %85-95 oranında ulaşılmaktadır. Rutin uygulamalarda çekuma 30 dk<br />
içinde ulaşılamamışsa aşırı gaz distansiyonu nedeniyle hastada rahatsızlık oluşacağında<br />
uygulama başka bir seansta yenilenmelidir (41).<br />
Kolonoskopi hazırlığı:<br />
İşlem öncesi hazırlığın iyi yapılması <strong>ve</strong> tam bir barsak temizliği gerekmektedir,kötü<br />
yapılmış bir hazırlık işlemi çok güçleştirmekte bazen de yapılmasını engellemektedir. Demir<br />
ilaçları 7 gün önceden kesilir, kabızlık yapan ilaçlardan kaçınılır. Düşük doz aspirin<br />
kullanımının polipektomi sonrası kanama yaratma riski yoktur, ancak hasta oral antikoagülan<br />
kullanıyorsa kolonoskopiden 3-4 gün önce kesilerek işlem sonrası yeniden başlanmalıdır.<br />
Eğer hastada yüksek riskli prostetik matal kapak varsa hastanede gözlem altında heparine<br />
dönülmeli <strong>ve</strong> işlemde 3 saat önce heparin durdurulmalıdır (36, 41, 44, 54).<br />
Hastalara iki gün önceden az posalı yiyecekler önerilir. Birçok barsak hazırlığı<br />
rejimi olmasına rağmen tüm hastalar için ideal rejim yoktur. Kuv<strong>ve</strong>tli oral laksatifler<br />
kolonoskopiden bir gün önce <strong>ve</strong>rilir. Barsak temizliği için poliethylene glycol –balanced<br />
28
electrolyte solüsyonu (PEG-ELS) <strong>ve</strong> sodyum fosfat(phoshpo-soda) yaygın olarak kullanılır.<br />
PEG-ELS solüsyonunun barsak temizliği için çok miktarda kullanılmasının gerekmesi <strong>ve</strong><br />
tadının kötü oluşu dezavantajlarıdır. Phoshpo-soda oldukça osmotik katartik etkilidir, hastalar<br />
tarafından iyi tolere edilir (44, 53).<br />
Kolonoskopi sedasyonsuz <strong>ve</strong> az sedasyonla yapılabildiği gibi bazen daha uzun<br />
sürdüğü <strong>ve</strong> rahatsızlık <strong>ve</strong>rdiği için analjezi <strong>ve</strong> sedasyon gerekir, bunun için iv<br />
diazem/midazolam <strong>ve</strong> meperidin uygulanır. Ağrı kolonoskopi sırasında her zaman hava ile<br />
aşırı distansiyondan kolon mezosunun gerilmesine bağlıdır. Bu nedenle işlem sırasında fazla<br />
hava <strong>ve</strong>rilmemelidir (44, 49, 53, 56).<br />
Kolonoskopi sırasında gelişen bakteriyemi riskli olgularda endokardite yol<br />
açabileceğinden Amerikan Kalp Derneği işlem öncesi riskli grupta proflaktik antibiotik<br />
uygulaması önermektedir (56).<br />
KOLONOSKOPİ ENDİKASYONLARI<br />
Kolonoskopi endikasyonları kriterlerinin çoğu tüm kaynaklarda aynı olmasına rağmen<br />
bazı kriterlerde kaynaklar arasında farklılıklar bulunmaktadır. ASGE (American Society of<br />
Gastroenteroloji)’nin en son 2000 yılında yayınlamış olduğu klavuzda kolonoskopi<br />
endikasyon kriterleri şöyle sıralanmaktadır (57, 58):<br />
1) Baryum enemadaki anormalliğin değerlendirilmesi<br />
2) Hematokezyanın değerlendirilmesi<br />
3) Üst gastrointestinal sistemden kaynaklanmadığı bilinen melenanın<br />
değerlendirilmesi<br />
4) Gaitada gizli kan pozitifliğinin değerlendirilmesi<br />
5) Açıklanamayan demir eksikliği anemisi<br />
6) Kolorektal kanserlarde rezeksiyon sonrası 3 yıl içinde takip amaçlı<br />
7) Kolon poliplerinde rezeksiyon sonrası 3-5 yıllık aralarla takip amaçlı<br />
8) Herediter nonpolipöz kolorektal kanserli ailelerin 1-2 yıllık aralarla<br />
değerlendirilmesi<br />
9) Sporadik polipli ailelerin 3-5 yıllık aralarla değerlendirilmesi<br />
10) Ülseratif kolitin 1-2 yıllık aralarla değerlendirilmesi<br />
11) İltihabi barsak hastalığının <strong>ve</strong> tedavi etkinliğinin değerlendirilmesi<br />
12) Kaynağı açıklanamayan klinik olarak anlamlı diyarenin değerlendirilmesi<br />
13) Adenomatöz polip rezeksiyonu gibi terpötik amaçlı<br />
14) Diğerleri; intraoperatif kolonoskopi<br />
29
EPAGE (European Panel on the Appropriateness of Gastrointestinal<br />
Endoscopy)’nin 2003 yılında yayınladığı kolonoskopi endikasyon kriterleri ise şöyledir (59):<br />
1) Demir eksikliği anemisi<br />
2) Rektal kanama<br />
3) İki ay <strong>ve</strong> daha uzun süren alt karın ağrısı<br />
4) İki ay <strong>ve</strong> daha uzun süren barsak alışkanlığındaki değşiklik<br />
5) Bilinen ülseratif kolitli hastaların değerlendirilmesi<br />
6) Bilinen krohn hastalarının değerlendirilmesi<br />
7) Ülseratif kolitli hastalarda kolorektal kanser taraması<br />
8) Opere kolorektal kanserli <strong>ve</strong>ya polipektomi yapılmış olguların takibi<br />
9) Asemptomatik hastalarda kolorektal kanser taraması<br />
Kolonoskopi Kontrendikasyonları (41, 50, 53, 60, 61):<br />
1) Organ perforasyon şüphesi<br />
2) Hastada şok tablosu bulunması<br />
3) Şuuru kapalı <strong>ve</strong>ya uyumsuz hasta<br />
4) Şiddetli inflamatuar barsak hastalığı<br />
5) Toksik megakolon<br />
6) Yeni geçirilmiş akut miyokard infarktüsü <strong>ve</strong> pulmoner emboli öyküsü (56)<br />
7) Yakınlarda geçirilmiş pelvik <strong>ve</strong>ya kolonik operasyon (62)<br />
8) Gebeliğin son dönemleri (62)<br />
9) Belirgin koagülopati (62)<br />
10) Peritonit (62)<br />
Akut di<strong>ve</strong>rtikülit <strong>ve</strong> nötropeni relatif kontrendikasyonlar olarak kabul edilir (56)<br />
30
Kolonoskopi Komplikasyonları (41, 42, 44, 50, 53, 54, 56, 62):<br />
Tanısal işlemlerde komplikasyon sık değildir,ciddi komplikasyonların çoğu tedavi<br />
ile ilişkilidir (polipektomi <strong>ve</strong> dilatasyon gibi). Yapılan bir çalışmada kolonoskopi<br />
komplikasyonları diagnostik kolonoskopilerde %0,4, polipektomi uygulanan<br />
kolonoskopilerde ise %1,8 bulunmuştur<br />
1) Organ perforasyonu<br />
2) Kanama<br />
3) Kardiak aritmi<br />
4) Medikasyona bağlı reaksiyon<br />
5) Vazovagal reaksiyon<br />
6) Kolonoskopi hazırlığı sırasında aşırı sıvı yüklenmesine bağlı sekonder kalp<br />
yetmezliği <strong>ve</strong>ya aşırı sıvı kaybına bağlı hipotansiyon<br />
7) Retroperitoneal abse<br />
8) Retroperitoneal <strong>ve</strong> mediastinal amfizem<br />
9) Bakteriyemi <strong>ve</strong> infeksiyonlar<br />
10) Volvulus<br />
11) Pnömotoraks<br />
12) Post polipektomi koagülasyon sendromu<br />
13) Distansiyon<br />
14) Adinamik ileus<br />
15) Pnömosistoides İntestinalis<br />
Kanama; polipektomilerden sonra %1-2 oranında <strong>ve</strong> işlemden 14 gün sonrasına kadar<br />
görülmektedir. Perforasyon ise polipektomilerin %0.5-1’inden azında görülür, polipektomi<br />
sonrası önemli kanama, ateş <strong>ve</strong> ciddi karın ağrısı durumunda perforasyondan<br />
şüphelenilmelidir.<br />
31
GEREÇ VE YÖNTEM<br />
Bu çalışmada S.B.<strong>Göztepe</strong> <strong>Eğitim</strong> <strong>ve</strong> <strong>Araştırma</strong> <strong>Hastanesi</strong> Gastroenteroloji <strong>Endoskopi</strong><br />
<strong>ünitesinde</strong> Ocak 2003-Aralık 2007 tarihleri arasında alt GİS endoskopisi uygulanan 2923<br />
hastaya ait beş yıllık sonuçlar retrospektif olarak değerlendirildi.<br />
Hastaların ünitedeki hasta protokol defterinde tutulmuş kayıtlarına göre; yaş, cinsiyet,<br />
endikasyon <strong>ve</strong> sonuç parametrelerini içeren bilgiler bilgisayara kaydedildi. Kayıt bilgilerinde<br />
bu 4 parametreden herhangi birinde eksiklik bulunan 741 kişi çalışmaya dahil edilmedi.<br />
Ayrıca yeterli kolon temizliği yapılmadığı için 205 kişi <strong>ve</strong> endoskopik işlemi tolere<br />
edemeyen 38 kişi de çalışmaya dahil edilmediğinden toplam 2923 hastanın 1939’u (yaş<br />
ortalaması 53 ± 16 olan 992 kadın <strong>ve</strong> 947 erkek hasta) bu çalışmaya dahil edildi.<br />
1939 toplam olgunun 129’unu Ocak 2003 <strong>ve</strong> Aralık 2004 tarihleri arasındaki fleksibl<br />
sigmoidoskopi <strong>ve</strong> 1810’unu Nisan 2005-Aralık 2007 tarihleri arasındaki kolonoskopi<br />
uygulamaları oluşturuyordu. (Ocak 2005 –Nisan 2005 tarihleri arasındaki boşluğun nedeni<br />
endoskopi ünitesinin tadilatta oluşuydu).<br />
Hasta kayıtlarındaki endikasyonlara ait bilgiler ASGE (American Society of<br />
Gastrointestinal Endoscopy)’nin en son 2000 yılında yayınlamış olduğu kolonoskopi<br />
endikasyon kriterleri <strong>ve</strong> EPAGE (European Panel on the Appropriateness of Gastrointestinal<br />
Endoscopy)’nin 2002 kriterleri kılavuz alınarak sınıflandırıldı.<br />
- Açıklanamayan alt gastrointestinal kanama: Hematokezya, üst gastrointestinal<br />
sistemden kaynaklanmadığı bilinen melena <strong>ve</strong> gaitada gizli kan pozitifliği olarak kayıt edilmiş<br />
olan endikasyonlar bu başlık altında toplandı<br />
- Sebebi bilinmeyen diyare: Kanlı diyare,mukuslu diyare <strong>ve</strong> kronik diyare olarak kayıt<br />
edilmiş olan endikasyonlar bu başlık altında toplandı<br />
- Görüntüleme yöntemleriyle saptanmış anormalliğin değerlendirilmesi: Direkt<br />
grafi,bilgisayarlı tomografi,baryumlu grafi gibi incelemelerle saptanmış kolon patolojileri<br />
nedeniyle yapılan kolonoskopilerin endikasyonu bu başlık altında toplandı<br />
- Kolorektal kanser taraması: Aile öyküsü pozitif olan <strong>ve</strong> aile öyküsü olmayan<br />
kolorektal kanser şüphesi olan hastalara yapılan kolonoskopik inceleme<br />
- Kolorektal kanser izlemi: Bu başlık altında ise opere olmuş kolorektal kanserli<br />
hastaların takibi için yapılan kolonoskopiler toplandı<br />
- İltihabi Barsak Hastalığı (İBH) : Bu başlık altında İBH şüphesi olan <strong>ve</strong> bilinen<br />
İBH’si olan hastaların takibi için yapılan kolonoskopiler toplandı<br />
32
- Demir eksikliği anemisi: GIS dışı nedenlere bağlanamayan demir eksikliği anemisi<br />
nedeniyle kolonoskopi uygulanan olgular.<br />
- Barsak alışkanlığındaki değişiklikler: Dışkılama pattern değişikliği nedeniyle<br />
kolonoskopi uygulanan bütün olgular.<br />
- Karın ağrısı: Bu kılavuzda yer almayan ancak bazı başka kaynaklarda rastladığımız<br />
kronik karın ağrısı da bir endikasyon kriteri olarak çalışmaya dahil edilerek sonuçları<br />
değerlendirildi.<br />
- Terapötik amaçlı: Bu başlık altında bilinen kolorektal polibi olan hastalara polip<br />
eksizyonu amacıyla yapılan kolonoskopiler toplandı.<br />
- Diğerleri: Sınıflandırılamayan <strong>ve</strong>ya az görülen endikasyonlara bağlı olarak uygulanan<br />
kolonoskopi olguları bu başlık altında toplandı .<br />
Bu ünitedeki kolonoskopi incelemeleri gastroenteroloji uzmanları tarafından, Fujinon<br />
EC 450 WL <strong>ve</strong> EC 250 WL marka kolonoskopi cihazlarıyla gerçekleştirilmişti.<br />
Kolonoskopi uygulanan hastaların barsak temizliği standart hazırlık protokolleriyle<br />
yapılmış <strong>ve</strong> hastalara işlem bilgilendirme <strong>ve</strong> onay formları imzalatılmıştı.<br />
33
BULGULAR<br />
Bu çalışmada S.B.<strong>Göztepe</strong> <strong>Eğitim</strong> <strong>ve</strong> <strong>Araştırma</strong> <strong>Hastanesi</strong> <strong>Endoskopi</strong> <strong>ünitesinde</strong> Ocak<br />
2003 <strong>ve</strong> Aralık 2007 tarihleri arasında yapılmış 1939 alt gastrointestinal sistem endoskopi<br />
kayıtları retrospektif olarak incelendi.<br />
Çalışmaya alınan 1939 olgunun 947’si (% 48,8) erkek <strong>ve</strong> 992’si (% 51,2) kadındı.<br />
Olguların yaşları 15 ile 92 arasında <strong>ve</strong> yaş ortalaması 53,03±16,18 saptandı. Erkeklerin yaş<br />
ortalaması 54,5 ±15,95, kadınların yaş ortalaması ise 51,6 ±16,29 bulundu. (Tablo I <strong>ve</strong> II ‘de<br />
olguların demografik özellikleri gösterilmiştir.).<br />
Tablo I: Olguların yaş ortalaması<br />
N Min. Maxi. Ort SS<br />
Yaş 1939 15,00 92,00 53,034 16,18<br />
Tablo II: Olguların cinsiyet <strong>ve</strong> cinsiyetlerin yaş ortalaması dağılımı<br />
Yaş<br />
Cinsiyet N % Ort SS<br />
Erkek 947 48,8 54,50 15,95<br />
Kadın 992 51,2 51,63 16,29<br />
Olguların yaşları kolorektal kanser için kritik sınır teşkil eden 50 yaşa göre<br />
gruplandırıldığında 1106 (% 57) olgunun 50 yaş <strong>ve</strong> üzerinde, 833 (% 43) olgunun ise 50 yaşın<br />
altında olduğu görülmektedir. 50 yaş üzerindekilerin yaş ortalaması 64,61±9,2, 50 yaş<br />
altındakilerin ise 37,66 ±9,06’dır (Tablo III).<br />
Tablo III:Olguların 50 yaş üzeri <strong>ve</strong> altı dağılımı<br />
N % Ort SS<br />
50 Yaş 1106 57 64,6130 9,2209<br />
34
Olguların kolonoskopi endikasyonlarındaki dağılımına baktığımızda 490 kişi (%25,3)<br />
ile en çok açıklanamayan alt gastrointestinal kanama (AGIK) nedeniyle kolonoskopinin<br />
yapıldığı , bunu demir eksikliği anemisi (DEA) (n=270 , % 13.9) , kolorektal kanser taraması<br />
(KKT), (n=246 , %12.7) barsak alışkanlığındaki değişiklik (BAD) (n=196, %10.1) ile İltihabi<br />
Barsak Hastalığı (İBH) ön tanısı <strong>ve</strong> izleminin (n=193 , %10) izlediği görülmekteydi. Kolon<br />
polip başlığı altında polip izlemi ( n=72,%3.7) <strong>ve</strong> polip terapötik amaçlı( n=84, %4.3) olarak<br />
toplam 156 (%8)olgu toplanmaktaydı. Sebebi bilinmeyen diyare (<strong>SB</strong>D) (n=151, %7.8), karın<br />
ağrısı ( KA ) (n=95, %4.9 ), görüntüleme yöntemi ile saptanan anormalliğin değerlendirilmesi<br />
( GYSA ) (n=74,%3.8), kolorektal kanser izlemi ( KKİ ) (n=48 ,%2.5 ) <strong>ve</strong> diğerleri (n=20,%1)<br />
sıralamada yer almaktaydı. Diğerleri başlığı altında amiloidoz tanısı için biopsi alınması<br />
gereken olgular, anal inkontinans, delici alet yaralanması, kolostomi kontrolü uygulanan<br />
olgular toplandı (Tablo IV <strong>ve</strong> Grafik I ).<br />
Tablo IV: Olguların endikasyonlara göre dağılımı<br />
Endikasyon Hasta Sayısı %<br />
Açıklanamayan Alt Gastrointestinal Kanama 490 25,3<br />
Demir Eksikliği Anemisi 270 13,9<br />
Barsak Alışkanlığındaki Değişiklikler 196 10,1<br />
Kolorektal Kanser Taraması 246 12.7<br />
İltihabi Barsak Hastalığı 193 10<br />
Polip 156 8<br />
Sebebi Bilinmeyen Diyare 151 7,8<br />
Karın Ağrısı 95 4,9<br />
Görüntüleme Yöntemiyle Saptanmış Anormalliğin Değerlendirilmesi 74 3,8<br />
Kolorektal Kanser İzlemi 48 2,5<br />
Diğerleri 20 1<br />
35
Grafik I: Olguların endikasyonlara göre dağılımı<br />
%<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Endikasyon<br />
AGIK DEA KKT BAD İBH Polip <strong>SB</strong>D KA GYSA KKİ Diğer<br />
Açıklanamayan alt gastrointestinal kanama (AGİK) endikasyonuyla kolonoskopi<br />
yapılan 490 olgunun 240’ını (%49) erkekler <strong>ve</strong> 250’sini (%51) kadınlar oluşturmaktadır <strong>ve</strong> bu<br />
olguların 233’ü (%47,5) 50 yaşın altında 257’si ise (%52,5) 50 yaş <strong>ve</strong> üzerindedir (Tablo V<br />
<strong>ve</strong> VI).<br />
Tablo V: AGIK olgularının cinsiyet dağılımı Tablo VI: AGIK olgularının yaş dağılımı<br />
Cins N %<br />
Kadın 250 51<br />
Erkek 240 49<br />
Toplam 490 100<br />
AGIK endikasyonuyla yapılan kolonoskopi olgularının sonuçlarında hemoroid<br />
tanısı(n=252, %51,3) ilk sıradadır . Bunu sırasıyla polip (n=79, %16,1), normal (n=59, %12 ),<br />
iltihabi barsak hastalığı ( n=36, %7,3 ), di<strong>ve</strong>rtiküler hastalık ( n=35, %7,1 ), anal fissür ( n=27,<br />
%5,4 ), kolorektal kanser (n=26, %5,3), soliter rektal ülser (n=10, %2) <strong>ve</strong> diğerleri (n=15, %3)<br />
izlenmektedir.Diğerleri başlığı altında anjiyodisplazi, parazitoz toplanmaktaydı (Tablo VII <strong>ve</strong><br />
Grafik II ).<br />
Yaş N %<br />
50 257 52.5<br />
Toplam 490 100<br />
36
Tablo VII: AGIK olgularının kolonoskopi sonuçları<br />
Sonuçlar Hasta sayısı %<br />
Hemoroid 252 51,3<br />
Polip 79 16,1<br />
Normal 59 12<br />
İltihabi barsak hastalığı 36 7,3<br />
Di<strong>ve</strong>rtiküler hastalık 35 7,1<br />
Anal fissür 27 5,4<br />
Kolorektal kanser 26 5,3<br />
Soliter rektal ülser 10 2<br />
Diğerleri 15 3<br />
Grafik II: AGIK olgularının kolonoskopi sonuçları<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
Açıklanamayan Alt Gastrointestinal Kanama<br />
Hemoroid Polip Normal İBH DH KK Anal Fissür Diğer<br />
37
Demir eksikliği anemisi (DEA) endikasyonuyla kolonoskopi yapılan 270 olgunun<br />
179’unu (% 66) kadınlar 91’ini (% 34) erkekler oluşturmaktadır <strong>ve</strong> bu olguların 112’si (% 42)<br />
50 yaş altında, 158’si (% 58) 50 yaş <strong>ve</strong> üzerindedir (Tablo VIII).<br />
Tablo VIII : DEA olgularının cinsiyet dağılımı Tablo IX : DEA olgularının yaş dağılımı<br />
Cins N %<br />
Kadın 179 66<br />
Erkek 91 34<br />
Toplam 270 100<br />
DEA endikasyonuyla yapılan kolonoskopi sonuçlarında ilk sırada (n=120, %44,4)<br />
herhangi bir patolojinin saptanmadığı olgular yer almaktadır. Daha sonra sırasıyla hemoroid<br />
(n=57, %21,1), polip (n=54, %19,9), di<strong>ve</strong>rtiküler hastalık (n=22, %8,1), kolorektal kanser<br />
(n=12, %4,4),iltihabi barsak hastalığı (n=12, %4,4), anal fissür (n=3, %1,1) <strong>ve</strong> diğerleri (n=4,<br />
%1,1) gelmektedir. Diğerleri başlığı altında anjiyodisplazi, soliter rektal ülser yer almaktadır<br />
(Tablo X <strong>ve</strong> Grafik III).<br />
Tablo X: DEA olgularının kolonoskopi sonuçları<br />
Sonuçlar Hasta sayısı %<br />
Normal 120 44,4<br />
Hemoroid 57 21,1<br />
Polip 54 19,9<br />
Di<strong>ve</strong>rtiküler hastalık 22 8,1<br />
Kolorektal kanser 12 4,4<br />
İltihabi barsak hastalığı 12 4,4<br />
Anal fissür 3 1,1<br />
Diğerleri 4 1,1<br />
Yaş N %<br />
50 158 58<br />
Toplam 270 100<br />
38
Grafik III : DEA olgularının kolonoskopi sonuçları<br />
45%<br />
40%<br />
35%<br />
30%<br />
25%<br />
20%<br />
15%<br />
10%<br />
5%<br />
0%<br />
Demir Eksikliği Anemisi<br />
Normal Hemoroid Polip DH KK İBH AF<br />
Barsak alışkanlığındaki değişiklik (BAD) endikasyonuyla kolonoskopi yapılan 196<br />
olgunun 106’sını (% 54) kadınlar <strong>ve</strong> 90’ını (% 46) erkekler oluşturmaktadır Bu olguların<br />
72’si (%36) 50 yaş altında, 124’ü (% 64) 50 yaş <strong>ve</strong> üzerindedir (Tablo XI <strong>ve</strong> XII).<br />
Tablo XI: BAD olgularının cinsiyet dağılımı Tablo XII: BAD olgularının yaş dağılımı<br />
Cins N %<br />
Kadın 106 54<br />
Erkek 90 46<br />
Toplam 196 100<br />
BAD endikasyonuyla yapılan kolonoskopi olgularının sonuçlarına baktığımızda ilk<br />
sırada (n=86, %43,9) herhangi bir patolojinin görülmediği olgular görülmektedir. Daha sonra<br />
sırasıyla polip (n=46, %23,4), hemoroid (n=42, %21,4),di<strong>ve</strong>rtiküler hastalık (n=14, %7,2),<br />
iltihabi barsak hastalığı (n=10, %5,1), anal fissür (n=5, %2,5), kolorektal kanser (n=3, %1,5)<br />
<strong>ve</strong> diğer (n=1, %0,5) gelmektedir (Tablo XIII <strong>ve</strong> Grafik IV)<br />
Yaş N %<br />
50 124 64<br />
Toplam 196 100<br />
39
Tablo XIII: BAD olgularının kolonoskopi sonuçları<br />
Sonuçlar Hasta sayısı %<br />
Normal 86 43,9<br />
Polip 46 23,4<br />
Hemoroid 42 21,4<br />
Di<strong>ve</strong>rtiküler hastalık 14 7,2<br />
İltihabi barsak hastalığı 10 5,1<br />
Anal fissür 5 2,5<br />
Kolorektal kanser 3 1,5<br />
Diğer 1 0,5<br />
Grafik IV: BAD olgularının kolonoskopi sonuçları<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
Barsak Alışkanlığındaki Değişiklikler<br />
Normal Polip Hemoroid İBH DH Anal Fissür KK<br />
Sebebi bilinmeyen diyare (<strong>SB</strong>D) endikasyonuyla kolonoskopi yapılan 151 olgunun<br />
70’ini (%46) kadınlar 81’ini (%54) erkekler oluşturmaktadır. Bu olguların 86’sı (%56) 50 yaş<br />
altında, 65’i (%44) 50 yaş <strong>ve</strong> üzerindedir (Tablo XIV <strong>ve</strong> Tablo XV).<br />
Tablo XIV: <strong>SB</strong>D olgularının cinsiyet dağılımı Tablo XV: <strong>SB</strong>D olgularının yaş dağılımı<br />
Cins N %<br />
Kadın 70 46<br />
Erkek 81 54<br />
Toplam 151 100<br />
Yaş N %<br />
50 124 64<br />
Toplam 196 100<br />
40
<strong>SB</strong>D endikasyonuyla yapılan kolonoskopi olgularının sonuçlarına baktığımızda ilk<br />
sırada (n=61, %40,4) herhangi bir patolojinin görülmediği olguların yer aldığı görülmektedir.<br />
Daha sonra sırasıyla iltihabi barsak hastalığı (n=44, %29), polip (n=16, %10,6), hemoroid<br />
(n=12, %8), di<strong>ve</strong>rtiküler hastalık (n=6, %4), kolorektal kanser (n=4, %2,6), soliter rektal ülser<br />
(n=4, %2,6), anal fissür (n=2, %1,3) <strong>ve</strong> diğerleri (n=5, %3,2) gelmektedir.Diğerleri başlığı<br />
altında doligokolon, kolit toplanmaktadır (Tablo XVI <strong>ve</strong> Grafik V).<br />
Tablo XVI: <strong>SB</strong>D olgularının kolonoskopi sonuçları<br />
Sonuçlar Hasta sayısı %<br />
Normal 61 40,4<br />
İltihabi barsak hastalığı 44 29<br />
Polip 16 10,6<br />
Hemoroid 12 8<br />
Di<strong>ve</strong>rtiküler hastalık 6 4<br />
Kolorektal kanser 4 2,6<br />
Soliter rektal ülser 4 2,6<br />
Anal fissür 2 1,3<br />
Diğerleri 5 3,2<br />
Grafik V: <strong>SB</strong>D olgularının kolonoskopi sonuçları<br />
45%<br />
40%<br />
35%<br />
30%<br />
25%<br />
20%<br />
15%<br />
10%<br />
5%<br />
0%<br />
Sebebi Bilinmeyen Diyare<br />
Normal İBH Polip Hemoroid KK SRÜ DH AF<br />
41
Karın ağrısı endikasyonuyla kolonoskopi yapılan 95 olgunun 55’ini (%57) kadınlar <strong>ve</strong><br />
40’ını (%43) erkekler oluşturmaktadır. Bu olguların 39’u (%41) 50 yaş altında, 56’sı (%59)<br />
50 yaş <strong>ve</strong> üzerindedir (Tablo XVII <strong>ve</strong> XVIII).<br />
Tablo XVII: Karın ağrısı olgularının Tablo XVIII: Karın ağrısı<br />
cinsiyet dağılıımı olgularının yaş dağılımı<br />
Cins N %<br />
Kadın 55 57<br />
Erkek 40 43<br />
Toplam 95 100<br />
Karın ağrısı endikasyonuyla yapılan kolonoskopi olgularının sonuçlarına baktığımızda<br />
ilk sırada (n=49, %51,6) herhangi bir patolojinin görülmediği olguları görmekteyiz.Daha<br />
sonra sırasıyla polip (n=16, %16,9), iltihabi barsak hastalığı (n=9, %9,5), hemoroid (n=9,<br />
%9,5), di<strong>ve</strong>rtiküler hastalık (n=5, %5,3), kolorektal kanser (n=4, %4,2), anal fissür (n=3,<br />
%3,2), soliter rektal ülser (n=2, %2,1) <strong>ve</strong> diğer (n=1, %1,1) gelmektedir (Tablo IXX <strong>ve</strong> Grafik<br />
VI).<br />
Tablo IXX: Karın ağrısı olgularının kolonoskopi sonuçları<br />
Sonuçlar Hasta sayısı %<br />
Normal 49 51,6<br />
Polip 16 16,9<br />
İltihabi barsak hastalığı 9 9,5<br />
Hemoroid 9 9,5<br />
Di<strong>ve</strong>rtiküler hastalık 5 5,3<br />
Kolorektal kanser 4 4,2<br />
Anal fissür 3 3,2<br />
Soliter rektal ülser 2 2,1<br />
Diğer 1 1,1<br />
Yaş N %<br />
50 56 59<br />
Toplam 95 100<br />
42
Grafik VI: Karın ağrısı olgularının kolonoskopi sonuçları<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
Karın Ağrısı<br />
Normal Polip İBH Hemoroid DH KK SRÜ A.displazi AF<br />
Olguların kolonoskopi sonuçlarının dağılımında en büyük grubu (n=589, %30.4)<br />
herhangi bir patoloji saptanmayan olgular oluşturmaktadır. Daha sonra sırasıyla hemoroid<br />
(n=447, %30,4), polip (n=361, %18,8), iltihabi barsak hastalığı (n=213, %11,1), kolorektal<br />
kanser (n=120, %6,3), di<strong>ve</strong>rtiküler hastalık (n=112. %5,9), terapötik eksizyon (n=84, %4,3),<br />
anal fissür (n=46, %2,5), soliter rektal ülser (n=24, %1,2) <strong>ve</strong> diğerleri (n=39, %3)<br />
görülmektedir (Tablo XX <strong>ve</strong> Grafik VII)<br />
Tablo XX: Kolonoskopi sonuçlarının dağılımı<br />
Sonuç Hasta Sayısı %<br />
Normal 589 30,4<br />
Hemoroid 447 23,2<br />
Polip 361 18,8<br />
İltihabi Barsak Hastalığı 213 11,1<br />
Kolorektal Kanser 120 6,3<br />
Di<strong>ve</strong>rtiküler Hastalık 112 5,9<br />
Terapötik Eksizyon 84 4,3<br />
Anal Fissür 46 2,5<br />
Soliter Rektal Ülser 24 1,2<br />
Diğerleri 39 3<br />
43
Grafik VII: Kolonoskopi sonuçlarının dağılımı<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Sonuç<br />
Normal Hemoroid Polip İBH KK TE DH SRÜ AF Diğer<br />
Olguların yaş gruplarına göre kolonoskopi sonuçları değerlendirildiğinde 50 yaş <strong>ve</strong><br />
üzeri olguların kolonoskopi sonuçlarında sırasıyla normal (n=283, %25,6), polip<br />
(n=270,%24,4), hemoroid (n=232,%20,9), di<strong>ve</strong>rtiküler hastalık (n=106,%9,6), kolorektal<br />
kanser (n=96.%8,7), iltihabi barsak hastalığı (n=67,%6,1), anal fissür (n=22,%2) <strong>ve</strong> soliter<br />
rektal ülser (n=10,%0,9) olarak bulunmuştur. Polibi olduğu bilinen 64 olguya da (%5,8)<br />
polipektomi amacıyla kolonoskopi uygulanmıştır. 50 yaş altı olguların kolonoskopi sonuçları<br />
ise sırasıyla normal (n=306,%36,7), hemoroid (n=215,%25,7), iltihabi barsak hastalığı<br />
(n=146,%17,5), polip (n=91,%10,8), kolorektal kanser (n=24.%2,8), anal fissür (n=24,%2,8),<br />
di<strong>ve</strong>rtiküler hastalık (n=6,%0,7) <strong>ve</strong> soliter rektal ülser (n=14,%1,7) olarak tespit edilmiştir.<br />
Polibi olduğu bilinen 20 olguya da (%2,4 ) polipektomi uygulama amacıyla kolonoskopi<br />
yapılmıştır (Tablo XXI).<br />
44
Tablo XXI: Kolonoskopi sonuçlarının yaş gruplarına göre dağılımı<br />
Sonuç 50<br />
Normal %36,7 %25,6<br />
Hemoroid %25,7 %20,9<br />
Polip %10,8 %24,4<br />
İBH %17,5 %6,1<br />
Di<strong>ve</strong>rtikül %0,7 %9,6<br />
Kolorektal kanser %2,8 %8,7<br />
Anal fissür %2,8 %2<br />
Soliter rektal ülser %1,7 %0,9<br />
Kolonoskopi uygulanan tüm olguların (1939 olgu) 120’sinde (%6,4) saptanan<br />
kolorektal kanser olgularının 58’ini (%48) kadınlar, 62’sini (%52) erkekler oluşturmaktadır.<br />
Bu olguların 24’ü (%20) 50 yaş altında, 96’sı (%80) ise 50 yaş <strong>ve</strong> üzerindedir (Tablo XXII <strong>ve</strong><br />
XXIII).<br />
Tablo XXII: Kolorektal kanser Tablo XXIII: Kolorektal kanser<br />
olgularının cinsiyet dağılımı olgularının yaş dağılımı<br />
Cins N %<br />
Kadın 58 48<br />
Erkek 62 52<br />
Toplam 120 100<br />
Kolonoskopi sonucu kolorektal kanser bulunan olguların endikasyonları arasında en<br />
sık (n=50,%41,6) kolorektal kanser taraması nedeniyle kolonoskopi yapılan olgular görül-<br />
mektedir. Daha sonra sırasıyla açıklanamayan alt gastrointestinal kanama (AGİK) (n=26,<br />
%16,9), demir eksikliği anemisi (DEA) (n=12, %10), görüntüleme yöntemiyle saptanmış<br />
anormalliğin değerlendirilmesi (GYSA) (n=8, %6,6), kolorektal kanser izlemi (KKİ) (n=7,<br />
%5,8 ), karın ağrısı (KA) (n=4, %3,3), sebebi bilinmeyen diyare (<strong>SB</strong>D) (n=4. %3,3), iltihabi<br />
barsak hastalığı ön tanısı <strong>ve</strong> izlemi (İBH) (n=4, %3,3), barsak alışkanlığındaki değişiklik<br />
(BAD) (n=3, %2), polip (n=2, %1,6) endikasyonları görülmektedir (Tablo XXIV <strong>ve</strong> Grafik<br />
VIII).<br />
Yaş N %<br />
50 96 80<br />
Toplam 120 100<br />
45
Tablo XXIV: Kolonoskopi sonucu kolorektal kanser çıkan olguların endikasyonları<br />
Endikasyonlar Hasta sayısı %<br />
KKT 50 41,6<br />
AGIK 26 16,9<br />
DEA 12 10<br />
GYSA 8 6,6<br />
KKİ 7 5,8<br />
KA 4 3,3<br />
<strong>SB</strong>D 4 3,3<br />
İBH 4 3,3<br />
BAD 3 2<br />
POLİP 2 1,6<br />
Grafik VIII: Kolonoskopi sonucu kolorektal kanser çıkan olguların endikasyonları<br />
45<br />
40<br />
35<br />
30<br />
25<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
0<br />
Kolorektal Kanser<br />
KKT AGIK DEA GYSAD KKİ KA <strong>SB</strong>D İBH BAD Polip<br />
46
TARTIŞMA<br />
Kolonoskopi; gastrointestinal sistem hastalıklarını tanımlama <strong>ve</strong> bazı durumlarda<br />
tedavi etmek amacıyla sıklıkla başvurulan bir yöntemdir. Herhangi bir endikasyonla yapılan<br />
kolonoskopi girişimi sonucunda organik bir patoloji saptanamama olasılığı tüm endoskopi<br />
üniteleri için geçerli olan bir durumdur. Ancak bu durum yine de hekime yol gösterici<br />
olabilen bir tanımlamadır. Her çalışma grubunun bir normal oranı vardır. Bizim çalışmamızda<br />
normal kolonoskopi sonucu %30,4 olarak bulunmuştur, bu sonucun Tamer A <strong>ve</strong><br />
arkadaşlarının <strong>ve</strong> Bersani G <strong>ve</strong> ark. nın yapmış oldukları çalışmayla (57, 63) uyumlu olduğu<br />
görülmektedir (%29,2 <strong>ve</strong> %29) (Bazı çalışma gruplarında ise bu oranın %49,7 <strong>ve</strong> %63 gibi<br />
yüksek düzeylerde olduğu görülmektedir (64, 65).<br />
Polip tespit edilen olgu oranı bizim çalışmamızda %18,8 oranıyla tüm olgular arasında<br />
üçüncü sıklıkta bulunmuştur. Tamer A <strong>ve</strong> ark.nın çalışmasında polip saptanma oranı %14,1,<br />
Bahçeciğolu İ H <strong>ve</strong> ark.ait çalışmada %7, İzbul T <strong>ve</strong> Akalın M’ye ait çalışmada %5,9, Yılmaz<br />
Ş <strong>ve</strong> ark.nın şalışmasında ise polip saptanma oranı %14,9 olarak bulunmuştur. Bersani <strong>ve</strong><br />
ark.’nın çalışmasında polip saptanma oranının %14,5 olduğunu görmekteyiz (57, 63, 64, 65,<br />
66).<br />
İltihabi Barsak Hastalığı (İBH) oranı bizim çalışmamızda kolonoskopi<br />
sonuçları arasında %11,1 ile dördüncü sıklıktaydı. Yılmaz Ş <strong>ve</strong> ark.nın çalışmasında bu oran<br />
%11,4, Bersani <strong>ve</strong> ark.ait çalışmada ise İBH oranı %3,7 olarak bulunmuştur (57, 64). İBH<br />
olgularının cinsiyet <strong>ve</strong> yaş dağılımına baktığımızda %44 kadınlardan <strong>ve</strong> %56 erkeklerden<br />
oluştuğunu; %68 olgunun 50 yaş altında, %32 olgunun ise 50 yaş <strong>ve</strong> üzerinde olduğunu<br />
görmekteyiz. İBH’nin başlıca genç erişkinleri etkilemesi <strong>ve</strong> görülme sıklığının cinsiyet farkı<br />
göstermemesi bizim çalışmamızda da tespit edilmiştir (11, 23, 21, 22, 24, 29).<br />
Bu çalışmada saptanan kolorektal kanser oranın (%6,4), diğer çalışma gruplarıyla<br />
benzer olduğu gözlendi (57, 63, 64, 65, 66).<br />
Kolorektal kanser olgularını yaş gruplarına göre değerlendirdiğimizde; kolonoskopi<br />
uygulanan tüm olguların (1939 olgu) 120’sinde (%6,4) saptanan kolorektal kanser olgularının<br />
58’ini (%48) kadınlar, 62’sini (%52) erkekler oluşturmaktadır. Bu olguların 24’ü (%20) 50<br />
yaş altında, 96’sı (%80) ise 50 yaş <strong>ve</strong> üzerindedir. Kolorektal kanserlerde tanı yaşı ortalama<br />
60’dır, ancak görülme sıklığı 40 yaşından sonra artmaktadır <strong>ve</strong> yaş ilerledikçe risk oranı<br />
yükselmektedir. Erkeklerde görülme sıkılığı biraz daha sık olmakla birlikte cinsiyet açısında<br />
önemli farklılıklar yoktur (25, 26, 32, 39). Bizim çalışmamızdaki sonuçların uyumlu olduğu<br />
görülmüştür.<br />
47
Saptadığımız di<strong>ve</strong>rtiküler hastalık <strong>ve</strong> soliter rektal görülme oranlarının literatürle<br />
uyumlu olmadığı görülmüştür. Di<strong>ve</strong>rtiküler hastalık daha düşük oranda ( %5,9 ), soliter rektal<br />
ülser oranı ise daha yüksek oranda (%1,2) saptanmıştır (57).<br />
Perianal hastalıklardan anal fissür (%2,5) <strong>ve</strong> hemoroid (%23,2) oranının literatürle<br />
uyumlu olduğu görülmektedir (64).<br />
Polibi olduğu bilinen <strong>ve</strong> polipektomi amacıyla kolonoskopi uygulanan 84 olgu da<br />
kolonoskopi sonuçları arasında %4,3 oranıyla yer almaktadır <strong>ve</strong> diğerleri başlığı altında<br />
topladığımız 39 olgunun oranı da %3 olarak tespit edilmiştir.<br />
Olguların yaş gruplarına göre kolonoskopi sonuçları değerlendirildiğinde 50 yaş <strong>ve</strong><br />
üzeri olguların kolonoskopi sonuçlarında sırasıyla normal (n=283, %25,6), polip (n=270,<br />
%24,4), hemoroid (n=232, %20,9), di<strong>ve</strong>rtiküler hastalık (n=106, %9,6), kolorektal kanser<br />
(n=96, %8,7), iltihabi barsak hastalığı (n=67, %6,1), anal fissür (n=22, %2) <strong>ve</strong> soliter rektal<br />
ülser (n=10, %0,9) olarak bulunurken, 50 yaş altı olguların kolonoskopi sonuçları ise<br />
sırasıyla normal (n=306, %36,7), hemoroid (n=215, %25,7), iltihabi barsak hastalığı (n=146,<br />
%17,5), polip (n=91, %10,8), kolorektal kanser (n=24, %2,8), anal fissür (n=24, %2,8),<br />
di<strong>ve</strong>rtiküler hastalık (n=6, %0,7) <strong>ve</strong> soliter rektal ülser (n=14, %1,7) olarak tespit edilmiştir.<br />
Kolorektal kanser <strong>ve</strong> di<strong>ve</strong>rtiküler hastalık ileri yaşlarda görülme sıklığı artan hastalıklardır.<br />
Bizim çalışmamızda da 50 yaş üzerindeki olgularda bu hastalıklara rastlanma oranının daha<br />
fazla olduğu görülmektedir. Aynı şekilde daha çok genç erişkinleri etkileyen İBH’nin bizim<br />
sonuçlarımızda 50 yaş altındaki olgularda görülme sıklığının daha fazla olduğunu<br />
görmekteyiz (10, 12, 14, 25, 26, 30, 31, 32, 39).<br />
Bugüne kadar kolonoskopik uygulamanın hangi durumlarda yapılacağına dair birçok<br />
kılavuz yayınlanmıştır <strong>ve</strong> tüm dünyada kolonoskopi uygulamaları bu kılavuzlar eşliğinde<br />
yürütülmektedir.Bizim çalışmamızda da olgular EPAGE <strong>ve</strong> ASGE endikasyon kriterlerine<br />
göre gruplandırılarak analiz edilmiştir. Olguların kolonoskopi uygulama endikasyonları<br />
arasında en sık (n=490, %25,3) açıklanamayan alt gastrointestinal kanamanın (AGİK)<br />
olduğunu görmekteyiz. Bersani <strong>ve</strong> ark.ait çalışmada AGİK endikasyonuyla kolonoskopi<br />
uygulanan olguların oranı ise kolonoskopi yapılan tüm olguların %26,3’üdür (57).<br />
AGİK’ya neden olan hastalıklar arasında tüm dünyada anorektal hastalıklar ( özellikle<br />
hemoroid ), di<strong>ve</strong>rtiküler hastalık <strong>ve</strong> anjiyodisplazi en yaygın olanlarıdır (17, 67, 68, 69).<br />
Bizim çalışmamızda AGİK endikasyonuyla kolonoskopi yapılan olguların kolonoskopi<br />
sonuçları arasında en sık (%51,3) hemoroid tespit edilmiştir. Shennak M <strong>ve</strong> ark.ait çalışmada<br />
hemoroid sıklığı %44,6, Chaudry V <strong>ve</strong> ark.nın çalışmasında ise %14 olarak bulunmuştur (70,<br />
71).<br />
48
AGİK endikasyonuyla yapılan kolonoskopilerin sonuçlarında bizim çalışmamızda<br />
polip %16,1 olarak ikinci sıklıkta bulunmuştur. Shennak M <strong>ve</strong> ark.nın çalışmasında bu oran<br />
%16,5, Bersani <strong>ve</strong> ark. ait çalışmada ise %15,3 olarak bulunmuştur (57, 70).<br />
Çalışmamızda AGİK endikasyonuyla yapılan kolonoskopi sonuçlarında İBH %7,3<br />
olarak bulunmuştur. Shennak M <strong>ve</strong> ark.nın çalışmasında İBH %21,1, Bersani <strong>ve</strong> ark.nın<br />
yaptığı çalışmada İBH %2 olarak bulunmuştur (57, 70).<br />
AGİK endikasyonuyla kolonoskopi uygulanan olgularda di<strong>ve</strong>rtiküler hastalık<br />
sonucu bizim çalışmamızda %7,1 olarak bulunmuştur. Chaudry V <strong>ve</strong> ark.nın yaptığı<br />
çalışmada ise bu oran %20’dir (71). Yaşla birlikte sıklığı artan di<strong>ve</strong>rtiküler hastalık 40 yaşın<br />
altında nadir olarak görülürken 90 yaşın üzerindeki kişilerin %50’sinde görülmektedir (10, 12,<br />
13, 14, 15). Di<strong>ve</strong>rtiküler hastalık olgularının bizim çalışmamızdaki yaş grubuna baktığımızda<br />
50 yaş <strong>ve</strong> üzeri olguların oranı %95, 50 yaş altı olguların oranı ise %5 olarak bulunmuştur.<br />
Çalışmamızdaki sonuçlarla uyumlu olduğu görülmektedir.<br />
Buna karşın AGİK’li olgularda di<strong>ve</strong>rtiküler hastalık görülme sıklığı yurt dışı<br />
çalışmalarda <strong>ve</strong> literatürlerde %20-33 arasında değişmektedir, bizim sonucumuza göre<br />
oldukça farklı olan bu durumun nedeni ülkemiz koşullarında kolonoskopi uygulama<br />
koşullarının güçlüğü <strong>ve</strong> AGİK tanısıyla uygulanan kolonoskopik incelemenin birçok hastada<br />
gecikmeli olarak gerçekleştirilebildiğinden di<strong>ve</strong>rtiküler hastalığa ait aktif kanama odağının<br />
tespit edilememesidir (67, 68, 69, 71).<br />
AGİK nedeniyle kolonoskopi uygulanan olgularda kolorektal kanser görülme oranı<br />
bizim çalışmamızdaki sonuçlar arasında %5,3 (n=26) olarak bulunurken, Shennak M <strong>ve</strong> ark.a<br />
ait çalışmada %4,1, Bersani <strong>ve</strong> ark.nın çalışmasında %8 olarak bulunmuştur (57, 70). Bu<br />
olguların cinsiyet <strong>ve</strong> yaş gruplarına baktığımızda %46’sının kadınlardan <strong>ve</strong> %54’ünün<br />
erkeklerden oluştuğunu; %96’sının (n=25) 50 yaş <strong>ve</strong> üzerinde, %4’ünün (n=1) ise 50 yaş<br />
altında olduğunu görmekteyiz. Kolorektal kanserin ileri yaşlarda görülme sıklığının arttığı bu<br />
sonuçlarda bir kez daha görülmektedir.<br />
Herhangi bir patolojinin görülmediği kolonoskopi sonucu bizim çalışmamızda AGİK<br />
endikasyonuyla yapılan kolonoskopilerin %12’sini oluşturmaktadır.<br />
AGİK endikasyonuyla kolonoskopi uygulanan olgular yaş gruplarına göre değerlendi-<br />
rildiğinde Shennak <strong>ve</strong> ark.nın çalışmasında 50 yaş <strong>ve</strong> üzerindeki olgularda kolonoskopi so-<br />
nuçları sırasıyla hemoroid, polip, di<strong>ve</strong>rtikülozis, kolorektal kanser,ülseratif kolit <strong>ve</strong> arterio-<br />
<strong>ve</strong>nöz malformasyonlar bulunmuştur (70). Bizim çalışmamızda 50 yaş <strong>ve</strong> üzeri olgu- larda<br />
sırasıyla hemoroid, polip, di<strong>ve</strong>rtiküler hastalık, kolorektal kanser <strong>ve</strong> İBH sonuçları gö-<br />
rülmektedir. 50 yaş altındaki olgularda ise bizim çalışmamızda en sık hemoroid, daha sonra<br />
sırasıyla, İBH, polip, anal fissür <strong>ve</strong> soliter rektal görülmektedir.<br />
49
Demir eksikliği anemisi endikasyonuyla kolonoskopi uygulanan olguların sayısı tüm<br />
olgular arasında ikinci sıklıktadır (n= 270, %13,9 ). Bersani <strong>ve</strong> ark.nın çalışmasında ise bu<br />
oran %4,4 olarak bulunmuştur. Bu olgulara uygulanan kolonoskopi sonuçları arasında bizim<br />
çalışmamızda normal sonucu %44,4 olarak bulunmuştur. Kendir M <strong>ve</strong> ark.nın yaptığı<br />
çalışmada bu oran %55,6’dır. Polip oranı bizim çalışmamızda %19,9, Kendir M <strong>ve</strong> ark.na ait<br />
çalışmada %19, Bersani <strong>ve</strong> ark. ait çalışmada ise %8 olarak bulunmuştur. Di<strong>ve</strong>rtiküler<br />
hastalık oranı bizim çalışmamızda %8,1, Kendir M <strong>ve</strong> ark.nın çalışmasında %13,2’dir.<br />
Kolorektal kanser sonucu bizim çalışmamızda %4,4, Kendir M <strong>ve</strong> ark.a ait çalışmada %2,4,<br />
Bersani <strong>ve</strong> ark.nın çalışmasında ise %8’dir. Çalışmamızda tespit edilen diğer sonuçlar ise<br />
sırasıyla hemoroid (%21,1), İBH (%4,4), anal fissür (%1,1) <strong>ve</strong> diğerleri (%4) olarak<br />
bulunmuştur (57, 72).<br />
Barsak alışkanlığındaki değişiklik endikasyonuyla kolonoskopi uygulanan olguların<br />
sayısı tüm olgular arasında üçüncü sıklıktadır (n=196, %10,1). Bersani <strong>ve</strong> ark.a ait çalışmada<br />
bu oran %6,8’dir. Bu endikasyon ASGE (American Society of Gastrointestinal Endoscopy)<br />
kolonoskopi endikasyon kriterlerinde yer almazken EPAGE (European Panel on the<br />
Appropriatenes) kılavuzunda bulunmaktadır (57, 58, 59). Bu olguların kolonoskopi<br />
sonuçlarında bizim çalışmamızda en sık (%43,9) normal sonucu bulunmuştur. İkinci sıklıkta<br />
ise %23,4 ile polip gelmektedir, Bersani <strong>ve</strong> ark.ait çalışmada ise polip oranı %17,7’dir.<br />
Hemoroid %21,4 ile üçüncü sıklıktadır. Dördüncü sıklıkta %7,2 ile di<strong>ve</strong>rtiküler hastalık<br />
gelmektedir. İBH oranı %5,1 olarak beşinci sıklıktadır. Anal fissür %2,5 ile altıncı sıklıktadır.<br />
Bizim çalışmamızda kolorektal kanser oranı %1,5 olarak bulunurken Bersani <strong>ve</strong> ark.ait<br />
çalışmada ise %1,3’dür (57). Barsak alışkanlığındaki değişikliği endikasyonuyla uygulanan<br />
kolonoskopilerin sonuçları arasında %23,4 polip, %5,1 İBH <strong>ve</strong> %1,5 koloraktal kanser<br />
saptanması <strong>ve</strong> toplamda %30’luk kolorektal patoloji saptanması nedeniyle bu endikasyonun<br />
iyi bir kolonoskopi endikasyonu olduğu görülmektedir.<br />
Sebebi bilinmeyen diyare endikasyonuyla kolonoskopi uygulanan olguların sayısı tüm<br />
olgular arasında yedinci sıklıktadır (n=151, %7,8). Bersani <strong>ve</strong> ark nın çalışmasında ise<br />
%6,8’dir. Bu olguların sonuçları arasında en çok (%40,4) normal sonucu bulunmuştur. İBH<br />
görülme oranı %29 ile ikinci sıklıktadır. Bersani <strong>ve</strong> ark. ait çalışmada ise İBH oranı %9,2<br />
olarak tespit edilmiştir. Bizim çalışmamızda polip %10,6 ile üçüncü sırada gelmektedir.<br />
Bersani <strong>ve</strong> ark.nın çalışmasında ise polip oranı %12’dir. Dördüncü sırada %8 ile hemoroid<br />
gelmektedir. Di<strong>ve</strong>rtiküler hastalık oranı %4’dür <strong>ve</strong> beşinci sıklıktadır. Altıncı sırada<br />
kolorektal kanser %2,6 oranıyla tespit edilmiştir <strong>ve</strong> bu oran Bersani <strong>ve</strong> ark.a ait çalışmayla<br />
aynıdır. Daha sonra ise sırasıyla soliter rektal ülser (%2,6), anal fissür (%1,3) <strong>ve</strong> diğerleri<br />
(%3,2) başlığı altında topladığımız sonuçlar gelmektedir (57).<br />
50
Bizim çalışmamızda karın ağrısı endikasyonuyla kolonoskopi uygulanan olguların<br />
sayısı tüm olgular arasında sekizinci sıklıktadır (n=95, %4,9). Bersani <strong>ve</strong> ark. ait çalışmada<br />
ise bu oran %13,3’dür. Bu endikasyon da barsak alışkanlığında değişiklik endikasyonu gibi<br />
ASGE (American Society of Gastrointestinal Endoscopy) kolonoskopi endikasyon<br />
kriterlerinde yer almazken EPAGE (European Panel on the Appropriatenes) klavuzunda<br />
bulunmaktadır (57, 58, 59). Çalışmamızda normal kolonoskopi oranı %51,6 ile birinci<br />
sıklıktadır. İkinci sıklıkta ise %16,9 ile polip görülmektedir. Bersani <strong>ve</strong> ark. ait çalışmada<br />
polip %11,7 olarak bulunmuştur. Üçüncü sıklıkta İBH (%9,5) bulunmuştur. Bersani <strong>ve</strong><br />
ark.nın çalışmasında İBH oranı %1,3’dür. Daha sonra %9,5 oranıyla hemoroid, %5,3 oranıyla<br />
di<strong>ve</strong>rtiküler hastalık tespit edilmiştir. Kolorektal kanser oranı bizim çalışmamızda %4,2 ile<br />
altıncı sıklıktadır, Bersani <strong>ve</strong> ark.ait çalışmada ise %1,3 olarak bulunmuştur. Anal fissür<br />
(%3,2), soliter rektal ülser (%2,1) <strong>ve</strong> anjiyodisplazi (%1,1) diğer tespit edilen sonuçlardır (57).<br />
Bu çalışmada saptanan İBH <strong>ve</strong> kolorektal kanser oranı diğer çalışma gruplarına göre yüksek<br />
bulunmuştur. Kolonoskopi endikasyon kılavuzlarında tartışmalı olan bu endikasyonun %9,5<br />
oranında İBH <strong>ve</strong> %4,2 oranında kolorektal kanser saptanması nedeniyle kılavuzlarda yer<br />
alması gereken doğru bir endikasyon olduğunu düşündürmektedir.<br />
51
SONUÇ<br />
Gasrointestinal sistem hastalıklarının tanısında <strong>ve</strong> bazı durumlarda tedavisinde<br />
endoskopik uygulamalar önemli yer tutarlar. Bu çalışmada incelediğimiz hastanemiz<br />
gastroenteroloji endoskopi <strong>ünitesinde</strong> yapılmış olan 1939 olguya ait beş yıllık sigmoidoskopi<br />
<strong>ve</strong> kolonoskopi uygulamalarının sonuçları da bunu göstermektedir. Bu olguların sonuçlarına<br />
baktığımızda en çok (n=589, %30,4) normal sonucunu bulmuş olsak da diğer olgulara<br />
hemoroid (n=447, %23,2), polip (n=361, %18,8), iltihabi barsak hastalığı (n=213, %11,1),<br />
kolorektal kanser (n=120, %6,4), di<strong>ve</strong>rtiküler hastalık (n=112, %5,9), soliter rektal ülser<br />
(n=24,%1,2), anal fissür (n=46, %2,5) <strong>ve</strong> diğerleri (n=39, %3) tanılarının konulması <strong>ve</strong><br />
kolorektal polibi olan olgulara (n=84, %4,3) terapötik eksizyon yapılması sigmoidoskopinin<br />
<strong>ve</strong> kolonoskopinin önemini bir kez daha ortaya koymaktadır.<br />
Kolorektal kanser saptanan olguların 50 yaş üzerindeki olgu grubunda daha yoğun<br />
olması , 50 yaş altındaki grupta İBH sıklığının yüksek olması , di<strong>ve</strong>rtiküler hastalığın ileri<br />
yaşta sıklığının artmış olduğunun gözlenmesi , sebebi bilinmeyen diyare endikasyonuyla<br />
yapılan kolonoskopi sonuçlarında İBH nın yüksek oranda bulunması , sonuçlarımızın literatür<br />
bilgileriyle uyumlu olduğunu göstermektedir.<br />
Klasik kolonoskopi endikasyon kılavuzlarında tartışmalı endikasyonlar olan barsak<br />
alışkanlığındaki değişiklik <strong>ve</strong> karın ağrısı gibi endikasyonlar nedeniyle kolonoskopi<br />
uygulanan olgularımızda İBH, kolorektal kanser <strong>ve</strong> polip gibi önemli kolorektal patolojilerin<br />
saptanmış olması halen tartışmalı olan bu endikasyonların geçerli endikasyonlar olduğunu<br />
düşündürmektedir.<br />
AGİK endikasyonuyla kolonoskopi uygulanan olgu grubumuzda di<strong>ve</strong>rtiküler hastalık<br />
<strong>ve</strong> anjiyodisplazi saptama oranımızın literatüre göre düşük bulunması endoskopi ünitemizde<br />
akut alt gastrointestinal kanamalı olgulara acil olarak kolonoskopi uygulayabilme koşullarının<br />
her zaman yeterli olmamasına bağlanabilir.<br />
Hastanemiz endoskopi <strong>ünitesinde</strong> kolonoskopi uygulanan büyükçe bir olgu grubunun<br />
belirli bir döneme ait kayıtlarının yetersiz olması nedeniyle çalışmaya dahil edilememesi<br />
istatistiki <strong>ve</strong>ri elde etmede kayıt sisteminin ne kadar önemli olduğunu göstermiştir.<br />
Sonuç olarak, bu bulgular göstermektedir ki doğru endikasyonla yapılan kolonoskopik<br />
incelemede pozitif sonuç elde etme oranımız tanı <strong>ve</strong> tedavi açısından kritik önem taşır.<br />
Endikasyonun doğru olması negatif sonuç oranını azaltmakta <strong>ve</strong> tanıya gidişteki maliyet<br />
oranını düşürmektedir.<br />
52
KAYNAKLAR<br />
1) Kaymakoğlu, S. Kolon: Anatomi <strong>ve</strong> yapısal özellikleri. Büyüköztürk K, Atamer T,<br />
Dilmener M, Erzengin F, Kaysı A, Ökten A, editörler. İç Hastalıkları. Nobel Tıp<br />
Kitabevleri 2007. Cilt-1 s. 881<br />
2) Akarsu M. Kolon anatomisi <strong>ve</strong> anomalileri. Tözün N, Şimşek H,Özkan H, Şimşek İ,<br />
Gören A, editörler. Klinik Gastroenteroloji <strong>ve</strong> Hepatoloji. Medikal&Nobel<br />
Yayıncılık. 2007 s. 705-710<br />
3) Gönen Ö, Okan A. Barsakların vasküler hastalıkları. İliçin G, Biberoğlu K,<br />
Süleymanlar G, Ünal S, editörler.Temel İç Hastalıkları. Güneş Kitabevi. 2005 s.<br />
1592-1601<br />
4) Gülten M. İrritabl barsak sendromu. Dolar E, editör. İç Hastalıkları. Nobel&Güneş<br />
Yayınları. 2005 s. 383-385<br />
5) Şimşek İ, Şengül B. İrritabl barsak sendromu. Tözün N, Şimşek H, Özkan H, Şimşek<br />
İ, Gören A, editörler. Klinik Gastraoenteroloji <strong>ve</strong> Hepatoloji. Medikal&Nobel<br />
Yayıncılık. 2007 s. 1001-1008<br />
6) Owyang C. Irrıtabl bowel syndrome. In: Eugene B, Anthony S F, Dennıs L K,<br />
Hauser S L, Longo D L, Jameson J L, editors. Harrison’s Principles of Internal<br />
Medicine 2005 p.1789-1793<br />
7) Brung-Strang C, Dapoigny M, Lafuma A, Wainsten J P, Fagnani F. Irritabl bowel<br />
syndrome in France: Quality of life, medical management and costs. European<br />
Journal of Gastroenterology&Hepatology . 2007; 19(12): 1097-1103<br />
8) Ansari R, Attari F, Raziouyan H, Etemadi A, Amjadi H, Merat S, Malekzadeh R.<br />
Ulserati<strong>ve</strong> colits and irrıtabl bowel syndrome: Relationships with qualitiy of life.<br />
European Journal of Gastroenterology&Hepatology. 2008 Jan; 20(1): 46-50<br />
9) Kaymakoğlu S. Kolon:İrritabl barsak sendromu. Büyüköztürk K, Atamer T,<br />
Dilmener M, Erzengin F, Kaysı A, Ökten A, editörler. İç Hastalıkları. Nobel Tıp<br />
Kitabevleri 2007. Cilt-1 s. 915-918<br />
10) Bor S, Çavşoğlu H. Gastrointestinal motilite bozuklukları. İlçin G, Biberoğlu K,<br />
Süleymanlar G, Ünal S, editörler. Temel İç Hastalıkları. Güneş Kitabevi. 2005 s.<br />
1542-1559<br />
11) Uzunismail H. İnflamatuar barsak hastalığı. Yazıcı H, Hamuryudan V, Sonsuz A,<br />
editörler. Cerrahpaşa İç Hastalıkları. Medikal Yayıncılık. 2007 s. 819-820<br />
12) Gülten M. Di<strong>ve</strong>rtiküler hastalık. In: Dolar E., editör. İç Hastalıkları. Nobel&Güneş<br />
Yayınları. 2005 s. 388-389<br />
13) Yurdakul İ. Sindirim kanalı di<strong>ve</strong>rtikülleri. Yazıcı H, Hamuryudan V, Sonsuz A,<br />
editörler. Cerrahpaşa İç Hastalıkları. Medikal Yayıncılık. 2007 s. 839-842<br />
53
14) Buğra D. Kolonun di<strong>ve</strong>rtiküler hastalığı. Tözün N, Şimşek H, Özkan H, Şimşek İ,<br />
Gören A, editörler. Klinik Gastraoenteroloji <strong>ve</strong> Hepatoloji. Medikal&Nobel<br />
Yayıncılık. 2007 s. 907-919<br />
15) Kaymakoğlu S. Di<strong>ve</strong>rtiküler hastalık: Tanı <strong>ve</strong> tedavi. Büyüköztürk K, Atamer T,<br />
Dilmener M, Erzengin F, Kaysı A, Ökten A, editörler. İç Hastalıkları. Nobel Tıp<br />
Kitabevleri 2007. Cilt-1 s. 901-903<br />
16) Gearhart J S, Bulkley G. Common diseases of the colon and anorectum and<br />
mesenteric vascular insufficiency. In: Eugene B, Anthony S F, Dennıs L K, Hauser<br />
S L, Longo D L, Jameson J L, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine<br />
2005 p. 1795-1803<br />
17) Laine L. Gastrointestinal bleeding. In: Eugene B, Anthony S F, Dennıs L K, Hauser<br />
S L, Longo D L, Jameson J L, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine<br />
2005 p. 235-238<br />
18) Simmang L C, Shires G T. Di<strong>ve</strong>rticular disease of the colon. In: Feldman M,<br />
Scharschmidt B, Sleisenger M, editors. Gastrointestinal and Li<strong>ve</strong>r Disease<br />
Pathophisyology Diagnosis Management. 1998 2 p. 1788-1798<br />
19) Çavuşoğlu H. İnflamatuar barsak hastalığı. İlçin G, Biberoğlu K, Süleymanlar G,<br />
Ünal S, editörler. Temel İç Hastalıkları.Güneş Kitabevi. 2005 s. 1577-1591<br />
20) Saibeni S, Spina L, Virgilio T, Falcioni A, Borsi G, Franchis R, Cugno M, Vecchi<br />
M. European Journal of Gastroenterology&Hepatology. 2007 Nov; 19(11): 976-981<br />
21) Kaymakoğlu S. İltihabi barsak hastalığı. Büyüköztürk K, Atamer T, Dilmener M,<br />
Erzengin F, Kaysı A, Ökten A, editörler. İç Hastalıkları. Nobel Tıp Kitabevleri<br />
2007. Cilt-1 s. 885-901<br />
22) Freidman S, Blumberg R. Inflamatory bowel disease. In: Eugene B, Anthony S F,<br />
Dennıs L K, Hauser S L, Longo D L, Jameson J L, editors. Harrison’s Principles of<br />
Internal Medicine 2005 p. 1776-1789<br />
23) Nak S G. Ülseratif kolit. Dolar E, editör. İç Hastalıkları. Nobel&Güneş Yayınları.<br />
2005 s. 389-394<br />
24) Osmanoğlu N. Kolitis ülseroza. Tözün N, Şimşek H, Özkan H, Şimşek İ, Gören A,<br />
editörler. Klinik Gastraoenteroloji <strong>ve</strong> Hepatoloji. Medikal&Nobel Yayıncılık. 2007 s.<br />
847-855<br />
25) Gönen Ö, Okan A. Kolon <strong>ve</strong> ince barsak tümörleri. İlçin G, Biberoğlu K,<br />
Süleymanlar G, Ünal S, editörler. Temel İç Hastalıkları.Güneş Kitabevi. 2005 s.<br />
1601-1608<br />
26) Göral V. Kolorektal polipler <strong>ve</strong> polipozis Sendromları. Tözün N, Şimşek H, Özkan<br />
H, Şimşek İ, Gören A, editörler. Klinik Gastraoenteroloji <strong>ve</strong> Hepatoloji.<br />
Medikal&Nobel Yayıncılık. 2007 s. 963-970<br />
27) Onnie C M, Fisher S, Prescot N, Mirza M, Green P, Sanderson J, Forbes, A, Lewis<br />
C, Mathew C. Di<strong>ve</strong>rs effects of the CARDIS and IBDS location on cliniccal<br />
54
phenotype in 630 patients with chron’s disease. European Journal of<br />
Gastroenterology&Hepatology. 2008 ; 20(1): 37-45<br />
28) Nak S G. Crohn hastalığı. Dolar E, editör. İç Hastalıkları. Nobel&Güneş Yayınları.<br />
2005 s. 394-399<br />
29) Akpınar H. Crohn hastalığı. Tözün N, Şimşek H, Özkan H, Şimşek İ, Gören A,<br />
editörler. Klinik Gastraoenteroloji <strong>ve</strong> Hepatoloji. Medikal&Nobel Yayıncılık. 2007 s.<br />
829-848<br />
30) Yurdakul İ. Sindirim sisteminin selim tümörleri. Yazıcı H, Hamuryudan V, Sonsuz<br />
A, editörler. Cerrahpaşa İç Hastalıkları. Medikal Yayıncılık. 2007 s. 843-847<br />
31) Kaymakoğlu S. Kolorektal polipler. Büyüköztürk K, Atamer T, Dilmener M,<br />
Erzengin F, Kaysı A, Ökten A, editörler. İç Hastalıkları. Nobel Tıp Kitabevleri<br />
2007. Cilt-1 s.833-884<br />
32) Dolar E. Kolorektal tümörler. Dolar E, editör. İç Hastalıkları. Nobel&Güneş<br />
Yayınları. 2005 s. 400-408<br />
33) Mayer JR. Gastrointestinal tract canser. In: Eugene B, Anthony S F, Dennıs L K,<br />
Hauser S L, Longo D L, Jameson J L, editors. Harrison’s Principles of Internal<br />
Medicine 2005 p. 523-533<br />
34) Hafner M. Con<strong>ve</strong>ntional colonoscopy: Technique, indications, limits. European<br />
Journal of Radiolgy 2007;61: 409-414<br />
35) Pauline A M, Brown L M, Klabunde N C, Ransohoff F D. Are physicians doing too<br />
much colonoscopy? A national sur<strong>ve</strong>y of colorectal sur<strong>ve</strong>illance after polipectomy.<br />
Annals of Internal Medicine. 2004; 141(4): 264-271<br />
36) Aaron S F. Endoscopy. In: Zinner M J, Schwartz I S, Ellis H, editors. Maingot’s<br />
Abdominal Operations 1997 p. 189-237<br />
37) Cappell M S, Friedel D. The role of sigmoidoscopy and colonoscopy in the<br />
diagnosis and management of lower gastrointestinal disorders: Technique,<br />
indications and contraindications. The Medical Clinics of North America. 2002<br />
1217-1252<br />
38) Kurome M, Kato J, Nawa, T, Fujimoto T, Yamamoto H, Shiode J et al. Risk factors<br />
for high grade displasia or carsinoma in colorectal adenoma cases treated with<br />
endoscopic polypectomy. European Journal of Gastroenterology&Hepatology. 2008<br />
Feb; 20(2): 111-117<br />
39) Demir G. Gastrointestinal sistem kanserleri. Yazıcı H, Hamuryudan V, Sonsuz A,<br />
editörler. Cerrahpaşa İç Hastalıkları. Medikal Yayıncılık. 2007 s. 98-104<br />
40) Bressler B, Lo C, Amar J, Whittaker S, Chaun H, Halparin L, Enns R. Prospecti<strong>ve</strong><br />
evaluation of screening colonoscopy: Who is being screened? Gastrointestinal<br />
Endoscopy. 2004; 60(4): 921-926<br />
55
41) Schrock T R. Fiberoptic colonoscopy. In: Sleisenger H M, Fordtran S J, editors.<br />
Gastrointestinal Disease Pathophysıology Diagnosis Management 1983 p. 1617-<br />
1627<br />
42) Topazian M. Gastrointestinal endoscopy. In: Eugene B, Anthony S F, Dennıs L K,<br />
Hauser S L, Longo D L, Jameson J L, editors. Harrison’s Principles of Internal<br />
Medicine 2005 p. 1730-1739<br />
43) Alter E, Phelip J M, Guiılhot J N, Matysiak M, Vermorel M, Roblin, X. Adjuvant<br />
chemotherapy for stage II colon canser; İnfluence of care structures characteristics<br />
on a contro<strong>ve</strong>rsial clinical practice. European Journal of<br />
Gastroenterology&Hepatology. 2007; 19(11) : 995-1001<br />
44) Bal K. Gastroenterolojide tanısal işlemler Yazıcı H, Hamuryudan V, Sonsuz A,<br />
editörler. Cerrahpaşa İç Hastalıkları. Medikal Yayıncılık. 2007 s. 717-741<br />
45) Demir G. Kanser tarama testleri. Yazıcı H, Hamuryudan V, Sonsuz A, editörler.<br />
Cerrahpaşa İç Hastalıkları. Medikal Yayıncılık. 2007 s. 66-68<br />
46) Otıs W B, Barnett S K. Pre<strong>ve</strong>ntion and early detection of cancer. In: Eugene B,<br />
Anthony S F, Dennıs L K, Hauser S L, Longo D L, Jameson J L, editors. Harrison’s<br />
Principles of Internal Medicine 2005 p. 441-447<br />
47) Tietz W N. General clinical tests. In: Tietz W N, editor. Clinical Guide to<br />
Laboratory Tests. 1995 p. 70<br />
48) Dicle O. Gastrointestinal sistemde tanısal görüntüleme yöntemleri. İlçin G,<br />
Biberoğlu K, Süleymanlar G, Ünal S, editörler. Temel İç Hastalıkları.Güneş<br />
Kitabevi. 2005 s. 1481-1487<br />
49) Mungan Z. Gastrointestinal sistem hastalıklarına yaklaşım. Büyüköztürk K, Atamer<br />
T, Dilmener M, Erzengin F, Kaysı A, Ökten A, editörler. İç Hastalıkları. Nobel<br />
Tıp Kitabevleri 2007. Cilt-1 s.785-793<br />
50) Dolar E. Sindirim sistemi hastalıklarında klinik değerlendirme <strong>ve</strong> tanı. Dolar E,<br />
editör. İç Hastalıkları. Nobel&Güneş Yayınları. 2005 s. 322-326<br />
51) American Gastroenterological Association(AGA) Instıtute. Will screening<br />
colonoscopy disappear and transform gastroenterology practice? Threats to clinical<br />
practice and recommendations to reduce their impact: Report of a consensus<br />
conference by the AGA Institute future trends committe. Gastroenterology 2006;<br />
131: 1287-1312<br />
52) Ajaj W, Goyen M. MR imaging of the colon: Technique, indications and limitations.<br />
European Journal of Radiology 2007; 61: 415-423<br />
53) İlter T. Gastrointestinal sistem endoskopisi. İliçin G, Biberoğlu K, Süleymanlar G,<br />
Ünal S, editörler. Temel İç Hastalıkları. Güneş Kitabevi. 2005 s. 1487-1491<br />
54) Marwin L. Evaluation and diagnostic techniques. In: Corman M L, editor. Colon<br />
and Rectal Surgery. 1993 p. 1-53<br />
56
55) Barclay L R, Vicari J J, Doughty S A, Johanson F J, Greenlaw L R. Colonoscopic<br />
withdrawal times and adenoma detection during screening colonoscopy. The New<br />
England Journal of Medicine. 2006; 355: 2533-2541.<br />
56) Waye J D. Colonoscopy and proctosigmoidoscopy. In: Haubrich, Schafner, Berk,<br />
editors. Bockus Gastroenterology 1995 p:316-330<br />
57) Bersani G, Rossi A, Ricci G, Pollino V, Defabritis G, Suzzi A. Do ASGE guidelines<br />
for the appropriate use of colonoscopy enhance the probability of finding relevant<br />
pathologies in an open access service. Digesti<strong>ve</strong> and Li<strong>ve</strong>r Disease. 2005; 37: 609-<br />
614<br />
58) Bennato R, Balzano A. The corner of the gastroenterologist: What colonoscopy can<br />
do, what to ask to radiologist. European Journal of Radiology. 2007;61: 378-381<br />
59) Terraz O, Wietlisbach V, Jeannot J G, Burnand B et al. The EPAGE internet<br />
guideline as a decision support tool for determining the appropriateness of<br />
colonoscopy. Digestion. 2005; 71: 72-77<br />
60) Nivatvongs S. Diagnosis. In: Gordon P H, Nivatnogs S, editors. Principles and<br />
Practice of Surgery for the Colon,Rectum and Anus. 1999 p. 87-129<br />
61) Palmer K R, Hayes P C. Endoscopy. In: Shearman D J, Finlayson N, Camilleri M,<br />
Carter D, editors. Disease of the Gastrointestinal Tract and Li<strong>ve</strong>r. 1997 p. 97-137<br />
62) Kovacs T O. Endoscopic studies of the small intestine and colon. In: Gitnick G,<br />
Hollander D, Samloff M, Schoenfield L, Vierling J, editors. Principles and Practice<br />
of Gastroenterology and Hepatology. 1994 p. 433-443<br />
63) Tamer A, Korkut E, Korkmaz U, Akcan Y. Alt gastrointestinal endoskopi<br />
sonuçlarımız: Düzce bölgesi. Kocatepe Tıp Dergisi 2005; 6(1): 29-31<br />
64) Yılmaz Ş, Bayan K, Tüzün Y, Canoruç F. Kolonoskopik lezyonlar <strong>ve</strong> histopatolojik<br />
sonuçları. 322 hastanın değerlendirilmesi. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2006;<br />
5(3): 184-187<br />
65) Bahçecioğlu, Güzel Z, Çelebi H, Karaoğlu A, Dönder E. 1990-1995 yılları arasında<br />
kliniğimizde yapılan rektoskopi <strong>ve</strong> kolonoskopi sonuçlarının değerlendirilmesi.<br />
Gastroenteroloji 1996;7:107<br />
66) İzbul T, Akalın M. The evaluation of diagnostic rectosigmoidoscopic examinations<br />
in Turkish Republic of Northern Cyprus. The Turkish Journal of Gastroenterology<br />
1999; 10(3): 268-271<br />
67) Savides T J, Jensen D M. Evaluation and endoscopic treatment of se<strong>ve</strong>re lower<br />
gastrointestinal bleeding. Techniques in Gastrointestinal Endoscopy. 2003; 5: 148-<br />
154<br />
68) Raquel E, Elizabeth R. ASGE guideline : The role of endoscopy in the patient with<br />
lower gastrointestinal bleeding. Gastrointestinal Endoscopy. 2005; 62: 656-660<br />
57
69) Zuckermann G, Drakash C. Accute lower intestinal bleeding. Part II: Etiology,<br />
therapy, and outcomes. Gastrointestinal Endoscopy 1999; 49: 228<br />
70) Shennak M, Tarawneh M. Pattern of colonic disease in lower gastrointestinal<br />
bleeding in jordian patients. Dis Colon Rectum 1997; 40: 208-214<br />
71) Chaudry V, Hyser M, Gracias V, Gau F C. Colonoscopy:The initial test for the acut<br />
lower gastrointestinal bleeding. American Surgery 1998; 64: 723-728<br />
72) Kendir M, Karaali Z, Baysal B. Anemi nedeniyle tetkik edilen hastalarda<br />
kolonoskopide anjiyodisplazi görülme sıklığı. Akademik Gastroenteroloji Dergisi<br />
2004; 3(1): 24-27<br />
58
Change language