göz kapağı ve çevresi bazal hücreli karsinomlarında cerrahi tedavi ...

T.C SAĞLIK BAKANLIĞI
İSTANBUL HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
GÖZ HASTALIKLARI KLİNİĞİ
Şef: Doç. Dr. Feyza Önder
GÖZ KAPAĞI VE ÇEVRESİ
BAZAL HÜCRELİ KARSİNOMLARINDA
CERRAHİ TEDAVİ YÖNTEMLERİMİZ VE SONUÇLARIMIZ
UZMANLIK TEZİ
Dr. Ertuğrul Tan YASSA
İstanbul 2004

Göz hastalıkları konusundaki bilgi ve görgümü borçlu
olduğum sayın hocam Doç. Dr. Feyza ÖNDER başta olmak
üzere, klinik şef yardımcımız Doç. Dr. Sadık Şencan, tüm baş
asistanlarımız ve birlikte çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma
teşekkür ederim.
Dr. Ertuğrul Tan YASSA

İÇİNDEKİLER
Sayfa No
GİRİŞ ve AMAÇ .......................................................................... 1
GENEL BİLGİLER....................................................................... 2
GEREÇ VE YÖNTEM.................................................................. 28
BULGULAR................................................................................. 31
TARTIŞMA................................................................................... 36
ÖZET........................................................................................... 43
KAYNAKLAR............................................................................... 44

GİRİŞ VE AMAÇ
Anatomisi, işlevi ve kişinin görünümündeki yeri ile oldukça karmaşık bir yapıya
sahip olan göz kapağında deri ve eklerine ait tüm selim ve habis kitleler
görülebilmektedir. Tüm bu selim ve habis kitlelerin % 40-60’ ını bazal hücreli
karsinom (BHK) oluşturmaktadır (1). Tüm habis tümörlerin ise %80-90’nını BHK
oluşturur (1-3).
Bazal hücreli karsinoma nadiren metastaz yapar fakat ihmal edilmiş olgularda
yaygın doku yıkımı ile seyreder. Baş boyun çevresinde yerleşen BHK’ lar merkezi
sinir sistemini işgal ederek yaşamı tehdit edebilir (4). Bu olgularda tedavi ancak
ekzantarasyon ve radikal ameliyatlarla mümkündür. Yapılan girişimlere rağmen
tümör ilerleyebilmektedir (4). Erken tanı ve uygun tedavi hastanın prognozunu önemli
düzeyde etkilemektedir.
Göz kapağı çevresi bazal hücreli karsinomlarının başarılı tedavisi için:
Klinik olarak tespit edilen kitle tamamen ortadan kaldırılmalıdır.
Tüm hastalıklı dokunun uzaklaştırıldığı patoloji incelemesiyle ortaya
konmalıdır.
Göz kapağının işlevsel bütünlüğü korunmalı veya tedavi ile yeniden
kazandırılmalıdır.
Kabul edilebilir göz çevresi dış görünümü korunmalı veya hastaya yeniden
kazandırılmalıdır.
Çalışmamızın amacı klinik olarak göz kapağı ve çevresi bazal hücreli
karsinomu tespit edilen olgularımızda kitlenin çıkartılması için uyguladığımız total
eksizyonel biyopsi ve basit veya karmaşık yeniden yapılandırma yöntemlerinin
etkinliğini ve komplikasyonlarını araştırmaktır.
1

GENEL BİLGİLER
1. GÖZ KAPAĞININ CERRAHİ ANATOMİSİ
DERİ VE DERİALTI DOKUSU
Üst göz kapağı derisi alt kapağa kıyasla incedir ve deri altı dokusu içermez.
Yaşlanma ile birlikte, çoğu zaman tam kat deri parçası alınmasına izin verecek kadar
fazlalık oluşur. Üst göz kapağında üst göz kapağı kıvrımı kapak kenarından ortalama
10 mm yukarıda bulunur ve doku kanadı oluşturmak için yapılacak üst göz kapağı
insizyonlarında tercih edilmelidir.
Alt göz kapağı derisinde ise çoğu zaman dikey bir fazlalık bulunmaz.
Ektropionu önlemek için alt göz kapağında yapılacak kitle çıkarımları olabildiğince
dikey yapılmalıdır (5).
Resim 1: g:levator kası, h: levator apenevrozu, i: müller kası, j: süperior
süspensör (Whitnall) ligamanı (5)
2

ORBİKÜLARİS KASI
Orbikülaris kasının orbiküler ve tarsal olmak üzere iki kısmı vardır (5). Orbital
kısım orbita kenarını sarar ve gözlerin kapatılmasından sorumludur. Palpebral kısım
tarsın önünde pretarsal ve septumun önünde preseptal olarak adlandırılır. Pretarsal
kısım dış kantal ligamandan başlar iç kantal tendonun yüzeyel ve derin parçalarında
son bulur. Kas kasıldığında göz kapakları kapanır ve punktum lakrimalis içe göz yaşı
göletine doğru yer değiştirir. Preseptal kısımın yüzeyel parçası iç kantal ligamanda,
derin parçası lakrimal kesenin dış duvarında son bulur. Kas kasıldığında lakrimal
kese içerisinde emici basınç oluşur. Kas gevşediğinde göz yaşı nazolakrimal yola
geçer. Kas kesildiği zaman kasılır ve kesi kenarlarını ayırır. Onarıma karar vermeden
eksiğin iki kenarı birbirine yaklaştırılarak eksiğin boyutu değerlendirilmelidir.
Resim 2: a:pretarsal kısım, b:preseptal kısım, c: orbital kısım (5)
ORBİTAL SEPTUM
Orbita kenarına sıkıca kapak retraktörlerine gevşek biçimde bağlanmış sert
fibröz dokudur. Göz kapaklarını orbitadan ayırır. Operasyon sırasında traksiyon
uygulandığında gergin olarak hissedilir. Bu hareket kısıtlılığı ameliyat esnasında
orbital septum ile apenevroz dokusunu ayırabilmemizi sağlar. Herhangi bir yeniden
yapılandırma işleminde kapakları tamamen serbestleştirmek için veya pitozis
cerrahisinde kapak retraktörlerini açığa çıkarmak için septum kesisi şarttır (5).
3

APENEVROZ ÖNÜ YAĞ YASTIKÇIKLARI
Orbital septumun hemen arkasında ve kapak retraktörlerinin önünde yeralır.
Üst kapakta iç yan ve merkezde olmak üzere iki yağ yastıkçığı bulunur. Lakrimal bez
bunların dış yanındadır. Alt kapakta büyük merkezi ve küçük dış yan yağ yastıkçıkğı
bulunur.
Kan damarları yağ yastıkçıklarının çevresindeki fibröz septaların içinde
seyreder. Yağ yastıkçıklarını çekmek bu septaların yırtılmasına ve orbita içine
kanamaya yol açar. Bu kanamalar körlüğe neden olabilir.
ÜST KAPAK RETRAKTÖRLERİ
Levator kası sfenoidin küçük kanadından çıkar ve apenevroz dokusuna ve
müller kasına ayrılıncaya kadar 40 mm uzanır. 3. Kafa çiftinin üst dalı tarafından
sinirlendirilir.
Apenevroz dokusu levator kasından çıkar ve orbikülaris kası ile birlikte cilt
çizgisini oluşturur. Whitnall ligamanı altında iç yana ve dış yana uzanarak kantal
tendonlara ulaşır, levator boynuzlarını oluşturur.
Müller kası levator kasından çıkar 1 mm lik tendon ile tarsın üst ucunda
sonlanan çizgisiz kastır. Önünde apenevroz, arkasında konjonktiva yer alır.
Denervasyonu Horner sendromunda görülen pitozis ile ilişkilidir.
Üst göz kapağı levator kası tarafından kaldırılır ve yüksekliği müller kasının
etkinliği ile de değişir. Levator kası önden Whitnall ligamanı tarafından desteklenir.
Whitnall ligamanı lakrimal bezin kapsülünden trokleaya uzanır. Frontalis kası da üst
kapağın hareketini destekler.
ALT KAPAK RETRAKTÖRLERİ
Alt kapak retraktörleri, göz küresinin aşağı bakışı esnasında alt kapağın aşağı
hareketinden sorumludur. Alt rektus kılıfından çıkıp Lockwood ligamanıyla karışarak
4

alt kapağın tarsal plağına uzanan fibroz doku bandıdır. Beraberinde İnferiyor tarsal
kas uzanır (5).
FORNİKSLERİN ASICI ELEMANLARI
Üst kapakta, üst rektus ile levator kasının ortak kılıflarından uzanan fibroz
doku üst asıcı ligamanı oluşturur. Alt kapakta kapak retraktörlerinden uzanan bir
asıcı ligaman vardır (5).
TARSAL PLAK
Tarsal plaklar yoğun fibröz dokudan oluşur (5). Göz kapağının iskeletini
oluşturarak kapak kenarı kalımlılığını sağlarlar. 4 mm genişliğindeki tars dokusu
kapak kenarı kalımlılığı için yeterlidir. Üst kapakta tars genişliği 10-11 mm
genişliğinde olduğu için greft veya flep olarak kullanılabilir. Alt kapakta tars genişliği
3-4 mm olduğundan greft ya da flep olarak kullanımı uygun değildir.
Tarsal plakların içinde kapak kenarında gri çizginin hemen gerisine açılan
meibomian bezleri yeralır.
İÇ KANTAL TENDON
Pretarsal ve preseptal kasların iç açıdaki yapışma noktasıdır (5). Yüzeyel
kısmı ön lakrimal kristaya, derin kısmı arka lakrimal kristaya tutunur. Arka bacak
sağlamsa, ön bacağın kesilmesi kapakta konum bozukluğuna yol açmaz. Arka
kısmın tespiti yeniden yapılandırmada önemlidir.
DIŞ KANTAL TENDON
Dışta pretarsal kasların çıkış noktasıdır. Lateral orbita kenarının 2 mm
gerisinde yer alan whitnall çıkıntısına tutunur. Herhangi bir onarım işleminde, yeniden
yapılandırılan kapak bölümünü göz küresine yaslı tutmak için dış kantal tendonu
orbita dış kenarı iç yüzüne tespit etmek önemlidir.
VASKÜLER YAPI
Kapaklar internal ve eksternal karotis arterleri arasındaki anastamozdan
kaynağını alan palpebral arterlerden kaynağını alan zengin bir kan dolaşımına
5

sahiptir. Bu sayede yara iyileşmesi çabuk olmakta ve enfeksiyonlar nadir
görülmektedir. Üst kapakta iki palpebral ark vardır: Birincisi tars üzerinde, diğeri
müller kasının alt kısmını üzerinde yer alır. Alt kapakta palpebral arterler kapak
kenarından 2-4 mm aşağıda yer alır (5).
İNERVASYON VE ANESTEZİ
Göz kapaklarının inervasyonu 5, kafa çiftinin oftalmik ve maksiller
bölümlerinden, başlıca supraorbital ve infraorbital sinirlerden sağlanır. Supra orbital
sinir supra orbital çentik hissedilerek hemen altından orbita septumuda geçilerek
verilecek 1-2 cc lokal anestezi ile bloke edilir. İnfraorbital sinir, orbita alt kenarının 5
mm altında yaklaşık orta hatta yer alır ve bu bölgeye verilecek 1-2 cc anestetik ile
bloke edilir. Bu bloklar yalnızca derin cerrahi işlemler uygulanacağı zaman
infiltrasyon anestezisine ek olarak uygulanır. Lokal infiltrasyon anestezisi deri ve
konjonktivanın hemen altına verilerek sinir uçları duyarsızlaştırılır. İğne derin
dokulara kanama olasılığını azaltmak amacıyla ilerletilmez (5).
EPİDEMİYOLOJİ
2. BAZAL HÜCRELİ KARSİNOM
ABD’de her yıl ortalama 400.000 yeni bazal hücreli karsinom olgusu
bildirilmektedir, Bunların %5-9’u kapaklarda gelişmektedir (2). Melanom dışındaki
deri kanserlerinin %80 BHK’dir (1,2). Tüm perioküler bölge kitlelerinin %42.7’si,
habis kitlelerin %90’ ından fazlasını BHK’ ler oluşturur, klinik ve patolojik olarak diğer
habis deri kitleleri gibi değişken klinik görünümler izlenir(6).
Genellikle 50-80 yaşları arasında görülür, en sık görüldüğü yaş ise 60’dır.
Günalp ve arkadaşları 1100 olgudan oluşan serilerinde BHK’nın en sık 60-70 yaşları
arasında izlendiğini bildirmişlerdir (1). BHK’lar çocuk ve gençlerde de
görülebilmektedir. Genç yaşlarda BHK saptanan bu olgularda çoğunlukla deri
kanserlerine kalıtsal yatkınlık saptanmaktadır(7,8).
6

BHK’ya çoğunlukla açık tenlilerde, meslek olarak denizci ve çiftçilerde ve son
10-20 yılda aşırı güneş banyosu yapmış olanlarda rastlanır. Erkeklerde daha sık
izlense de bu eğilim giderek azalmaktadır.
Lezyonların çoğunluğu alt göz kapağı ve iç kantüsde gelişmektedir. Bu
hastaların % 60 ‘ında yüzde diğer bir BHK daha bulunmaktadır (9).
HİSTOGENEZİS
Bazal hücreli karsinomun kaynağı tam olarak bilinmemektedir. Pilar, sebase,
apokrin ve skuamöz elementlerin kitle içinde yer alması kök hücre kaynaklı
olabileceğini düşündürür. Skuamöz hücreli karsinomun (SHK) aksine BHK öncü
oluşumlardan gelişmez. Solar keratozun varlığı skuamöz hücreli karsinomun
gelişmesi için zorunlu iken, BHK’ de böyle bir durum söz konusu olmaz (10).
RİSK ETMENLERİ
Çevresel ve kalıtsal etmenler BHK gelişiminde önemli katkı yaparlar. En
önemli etmen açık renk deri ve uzun süre güneşe maruz kalmaktır (11). Koyu renk
derili insanlarda albino siyahların dışında çok nadir görülür (12).
Morötesi ışığı:
Morötesi ışığının BHK oluşumundaki payı gözlemlere dayanmaktadır. 1. BHK
güneş gören deri bölgelerinde görülür. 2. Açık havada çalışanlarda daha sık izlenir.
3. Açık tenli insanlarda daha sık görülür. 4. Albinizim ve kseroderma pigmentozum
gibi mor ötesi ışığa duyarlılıkla seyreden hastalıklarda çok sık BHK görülür. 5.
Ekvatordan uzaklaşıldıkça BHK görülme sıklığı azalır. 6. Deneysel olarak morötesi
ışığa maruz bırakılan hayvanlarda BHK izlenmiştir (2).
Özellikle 280-320 nm dalga boyunda ışıyan UV-B ışınımı eritem ve güneşe
bağlı yanıklardan sorumludur. UV-B ‘ye uzun süre maruz kalmak yaşlanma ve
mutajenik değişimlere neden olur. UV-C daha kısa dalga boyunda olup ozon katmanı
tarafından tutulur. Son yıllarda ozon tabakasının incelmesi ile UV-C ışınlarına bağlı
hasarlarda gündeme gelmiştir.
7

Morötesi ışığının deri üzerindeki etkisi araştırılmaktadır. DNA incinmesi ve
onarımının bozulması üzerinde durulmaktadır.
Skuamöz hücreli karsinomlarda morötesi ışığının etkisi BHK’ ya göre daha
belirgindir, ayrıca BHK oluşumunu tek başına UV ışınlarının etkilerine bağlamak olası
değildir (2). Örneğin BHK’ların önemli bir bölümü görece daha az güneş gören
bölgelerde izlenir, buna karşın çok ışın alan el sırtı ve ön kolda BHK oranı düşük
kalmaktadır.
Bağışıklık İşlev kusuru:
Lenfoma, lösemi, böbrek nakli, AIDS olgularında deri kanseri gelişme
olasılığının fazla olduğu gözlenmiştir (1,2). UV-B ışınının yerel ve sistemik bağışıklık
üzerine etkisi araştırılmaktadır.
Odaksal Travma:
Dermal yaralarda çoğunlukla yassı hücreli karsinom gelişir. Bununla birlikte
BHK’ ların % 0.5’ inin dermal skarlardan gelişebileceği bildirilmiştir (2). Özellikle
termal yanıklar BHK gelişiminde rol oynarlar. Yanıktan sonra BHK gelişimi yıllar
sürebilir (2-75 yıl). Çiçek, suçiçeği, saç nakil bölgeleri, deri tüberkülozu izlerinde BHK
gelişebilir.
İonize ışın:
Özellikle baş ve boyun kanser tedavisinden sonra ışın alanında BHK gelişebilir
(13). Arada geçen süre ortalama 20 yıldır. Oluşan kanserlerin 1/3’ü YHK ve 2/3’ü
BHK olarak belirlenmiştir (1).
Diğer etkenler:
Blefarit, konjonktivit dermatit gibi süreğen inflamasyonlar. Süreğen
irritasyonlar: katran, trivalan arsenik, fowler solüsyonu gibi kimyasal irritanlar BHK
oluşumunda hazırlayıcı etmenler olarak düşünülür (1,2).
İLİŞKİLİ OLAN CİLT HASTALIKLARI
8

Jadassohn’ un sebase nevüsü:
Jadassohn’un sebase nevüsü baş veya yüzde gelişebilen cilt hastalığıdır. Bu
doğmalık hastalık tek bir lezyon olarak başlar ve yaşam boyu değişikliğe uğrar.
Gelişimi infantil, adölesan ve erişkin evreler olarak incelenir. Erişkin dönem
lezyonlarının % 5’inde BHK gelişir (14). Çoğunlukla yavaş bir seyir gösterir.
Diğer ilişkili hastalıklar:
Sturge-Weber sendromu, dermatofibromalar, rhinofima, Pinkus’ un
fibroepitelyoması gibi hastalıklarda BHK izlenebilmektedir (1,2).
KALITSAL ÖNCÜLLER
Bazı kalıtsal hastalıklarda BHK erken yaşlarda ve sık olarak izlenmektedir.
Nevoid Bazal Hücre Sendromu:
Bazal hücreli karsinomlar , iskelet anomalileri, çenede odontojenik kistler,
taban ve avuç içlerinde keratinize çukurlar, oküler ve orbital anomaliler ile kendini
gösterir. Otozomal baskın tip geçiş izlenir. Gorlin sendromu adıyla da bilinir.
Oluşumların çoğunluğu güneş gören deri bölgelerinde gelişir (15). Tümoral
oluşumlar adölesan yaşlardan sonra saldırganlaşarak önemli morbidite ve
mortaliteye neden olur. Uygulanan tedavilere rağmen 3. on yaşa kadar yaşam
beklentisi vardır (16).
Kseroderma Pigmentozum:
DNA onarımının bozulmasının ortaya çıktığı otozomal çekinik kalıtsal
hastalıktır (17). Yaşamın ilk 20 yılında çoklu deri ve konjonktiva tümörleri görülür.
Başlangıç belirtileri deri pigment bozuklukları, çoklu lekeler, çiller ve aktinik
keratozlardır (18). Zamanla güneş gören deri bölgelerinde YHK, BHK ve melanomlar
görülür. Bu hastalıkta BHK en sık görülen tümördür ve saldırgan seyir gösterir.
Olgular çoğunlukla 25 yaştan önce infeksiyon ve metastaz nedeniyle kaybedilir.
Albinizim:
9

Melanin sentezinin kalıtsal hastalığıdır. Çoğunluğu otozomal baskın tip geçiş
gösteren 10’un üzerinde okülokutane albinizim tipi belirlenmiştir. Melaninden yoksun
deri solar ışınlardan kolaylıkla zarar görür . Albino çocukların derisinde düşük düzey
güneş ışığında bile solar keratoz, buruşma, lekeler oluşur. Melaninin koruyucu
etkisinden yoksun albinolarda deri tümörlerinin gelişme riski yüksektir (1,2).
Bazeks Sendromu:
Bazeks sendromu uzuvlardaki kıl foliküllerinin ağızlarının genişçe açık
olmasıyla kendini gösteren otozomal baskın geçişli hastalıktır. Yaşamın ilk 20 yılında
yüzde görülen çoklu BHK ‘larla karakterizedir (2).
BİYOLOJİK DAVRANIŞ
BHK’ların baskın çoğunluğu yavaş fakat amansızca ilerler. Tedavi edilmediği
durumlarda çevre dokulara yayılarak yıkıma neden olur. 35 yaşından gençlerde
saldırgan büyüme çarpıcıdır, bu olgularda nüks oranı da yüksektir (19). Tümörde
spontan ve lokal gerileme BHK’nın bir diğer belirtisidir. Bu bölgelerde lenfosit
infiltratlı fibroz skarlar olarak kendini gösterir ve eksize tümörlerin %14 ‘ünde
histolojik olarak saptanır.
BHK en az dirençli bölgelerde doku yayılımını yapar, bu nedenle kemik
kıkırdak ve kas yıkımı ancak geç dönemlerde oluşur (2). Gelişmiş tümörler yağ
dokusunda septalar boyunca ilerler. Sağlam tars tümöre geçit vermez, direnç
nedeniyle yayılım yanlara kayar. Lenfatik yayılım doğal histolojik bulgudur ancak çok
ender olarak bölgesel metastazla sonuçlanır. Orbita boyunca ve periosta yayılım
kemik tutulum ve yıkımı olmaksızın gelişebilir (2). Periferik sinirleri izleyerek komşu
doku tutulumu bulguları vermeksizin derin dokulara yayılabilir (20). Baş ve boyun
tümörlerinde merkezi sinir sistemine yayılım, kranyal sinirler boyunca orbital fissür ve
foraminalar aracılığı ile oluşur (20). Sinir çevresi tutulumu belirsiz olabileceği gibi ,
ağrı uyuşma ve motor felçlerle kendini gösterebilir .
BHK’nın göz içine yayılımı nadirdir. Genellikle orbita tutulumu olan olgularda
görülür. Skleral emiserler veya eski bir skardan geçiş yapabilir (2). Nüks eden
BHK’lar birincil kitlelere göre daha saldırgan gidiş gösterirler. BHK’da ölüm
çoğunlukla kafa içine yayılım sonucudur. Metaztaz çok nadiren izlenir. En sıklıkla
10

ölgesel lenf düğümleri, akciğerler, kemik, karaciğer, dalak, adrenal bezlere
metastaz görülür.
KLİNİK
BHK ‘lar çoğunlukla alt kapak ve iç kantüsde gelişirler, üst kapak yerleşimi
görece az olup dış kantüsde enderdir (1-3). Tümör genelikle kendini kitle oluşumu
şeklinde gösterir. Oluşumun öyküsü aylar yıllar öncesine dayanır. Klinikte BHK’ lara
%40 oranında yanış tanı konur (1,21).
Nodüler-Ülseratif-Kistik:
Nodüler-ülseratif tip en sık görülür, olguların %75’i bu gruptadır (1). Nodülün
yüzeyi ülsere olabilir. Üzerinde sınırlarını aşan ve yüzeyel epitelin altında görülen
telenjiektatik damarlar bulunan, dermisten fazla derine inmeyen subepidermal
nodüldür. Küçük papül biçiminde başlar büyüyerek kubbe görünümünü kazanır.
Küçük parlak kepekli bir nodül olarak da başlayabilir. Palpasyonla sert, infekte
olmadıkça ağrısız oluşumlardır. Ancak zaman zaman kitle üzerinde kanama
izlenebilir. Küçük inci tanesi gibi nodüller çevreye yayılırken orta kesimde ülserasyon
izlenir. Kitle büyüdükçe merkezde göbeklenme, erozyon veya ülserasyon sonucu
keskin, inci benzeri yuvarlak kenarlı, ortası ülserli oluşum adeta volkanik kratere
benzer ve nodülo ülseratif oluşum gelişir. Buna rodent ülser adı verilir. Kraterde
hemoraji, kurut, pigmentasyon görülebilir. Ülserin merkezi genellikle nekrotik
materyel ve serosanjinoz akıntıyla örtülüdür. Derinin rengi BHK’nın pigment oranını
belirleyecektir. Bundan bağımsız olarak bazı BHK’lar belirgin pigment içerikleri ile
deri nevüs ya da habis melanomları ile karıştırılabilir.
Histopatolojide nodüler ve nodüloülseratif indiferansiye görünümlerin yanında
adenoid, adenomatoid, sebase, ekrin, apokrin, granüler, bazosebase, bazoskuamöz
gibi tipler ayırt edilebilir (1). Bazoskuamöz tip saldırgan gidişlidir, metaztazlar
izlenebilir.
Morfeaform (Sklerozan) BHK :
11

Tüm BHK ların %15’ini oluşturan morfeaform BHK, yaygın bir biçimde
bütünlüğünü koruyan epidermis altında büyür (1). Hafif kabarık beyaz-pembe, sarı-
esmer renkli sınırları belirsiz sert fibröz bir plak şeklindedir. Ülserasyon, yuvarlanmış
kenarlar, kabuklanma yoktur. Teleenjiektazi belirgindir. Bazı morfeaform oluşumlarda
bölgesel kabuklanma, papül, nodül oluşumları tümör yüzeyine dağılmış olarak
izlenebilir. Bu görünüm blefariti anımsatabilir. Tümör dermis hatta subkutise
yayılabilir. Bu tür oluşumların orbita ve sinüs yayılımları da görülebilir. Bu nitelikleriyle
tümörün klinikte görülebilir sınırları dışında da mevcut olması tedavilerini çok
güçleştirir. Oluşumun ileri evrelerinde merkezde ülserasyon gelişebilir. Skatrisyel
tümör yüzeyel olarak yayılırken , bir noktada skatrizasyon diğer yerde ülserasyon olur
ve deri atrofik kalır.
Yüzeyel yayılan BHK: Genellikle gövdede oluşmakla beraber ender olarak
kapaklarda da gelişebilir, yüzeyel yassı oluşumlar genellikle eritemli, kepekli, belirgin
sınırları olmayan incimsi lekelerdir. Dermis içine yayılmış tümör kümeleri
şeklindedirler ve üzerlerindeki epidermis atrofiktir. Klinik olarak çok yavaş büyürler.
Yayılma ve ülserasyon eğilimleri çok azdır. Bu oluşumlar psöriatik plak ya da derinin
Bowen hastalığı ile karıştırılırlar.
AYIRICI TANI
1. Nodüler BHK ve Trikoepitelyoma:
Trikoepitelyoma derinin selim adneksiyal tümörüdür ve genellikle yüzde çoklu
lezyonlar halinde görülür. Nadiren soliter papül ya da nodül olarak ortaya çıkabilirler.
Sert, kubbesel, telenjiektatik olarak izlenirler. Nadiren ülserasyon görülebilir.
Histolojik olarak BHK’ ye çok benzerler. Saç yapıları, mitozun olmaması, boynuz
kistleri ve az miktardaki inflamatuar birikim ayırıcı tanıda yardımcıdır (2).
2. Morfeaform BHK ve Desmoplastik Trikoepitelyoma:
Desmoplastik trikoepitelyoma, trikoepitelyomanın nadir bir çeşididir. Yüzde 3-8
mm’ lik soliter lezyon ile kendini belli eder. Dezmoplastik trikoepitelyoma tanısı
morfeaform BHK tanısı alan her çocukta düşünülmelidir (7). Desmoplastik
trikoepitelyomanın kenarları kalkık, ortası basıktır ve bu görünümüyle BHK’ den çok
granüloma anülareye benzer. Histolojik görüntüsü morfeaform BHK ile çok benzerdir.
12

Saç yapıları ve boynuz kistler ve stromada müsinin çok az olması ayırıcı tanıya
yardım eder.
3. Morfeaform BHK ve Metaztatik Karsinoma:
Metaztatik meme kanseri deride soliter veya çoklu nodüller ile kendini gösterir.
Morfeaform BHK’den histolojik özellikleri ile ayrılır.
4. BHK ve Sebase karsinoma :
Perioküler sebase karsinoma Meibomian bezleri, Zeis bezleri, karünkülün
pilosebase bezlerinden köken alır. Klinik görünümü çok farklı olabilir ve BHK ile
karışır (2). Histolojik özellikleri de BHK ‘ ye benzemektedir. Lipid boyaları ile
boyanma (22), konjonktiva epiteline fajetoid yayılım, kaynağın tars, karünkül veya
Zeis bezinden geldiğinin belirlenmesi tanıda yardımcıdır.
5. BHK ve Skuamöz Karsinoma:
Göz kapağının SHK ‘sı BHK ‘ dan klinik olarak ayrılamayabilir (2). Ayırıcı
tanı patoloji ile konur.
6. Ülseronodüler BHK ve Keratoakantoma:
Keratoakantoma hızlı büyüyen, yerel epitel hiperplazisidir. Krater biçimindeki
lezyon ülsere BHK ile karışabilir. Genellikle yüzeyleri az damarlıdır ve BHK’ ye göre
çok hızlı büyürler. Histolojik olarak keratoakantoma kendini büyük eozinofilik
hücreleri ile belli eder (2).
TEDAVİ
Göz kapağı BHK’ sinin tedavisinde çok değişik yaklaşımlar vardır. Yapılan
araştırmalar karşılaştırmalı olarak tümörün boyutları, anatomik yeri, izlem sürelerini
kapsamadığı için sonuç çıkartmak güçtür. Çalışmaların çoğu %90’ ın üzerinde başarı
bildirmektedir. Nüksler 3-8 yıl içinde ortaya çıkabildiğinden çalışmaların izlem süreleri
en az bu rakamları bulmalıdır.
13

Cerrahi tedavi alınan tümörün histolojik olarak denetlenebildiği tek yöntemdir.
Diğer yöntemler alan tedavisidir ve tümörün sınırları gözlem ve palpasyonla
belirlenebilir. Tedaviyi uygulayan hekimin deneyimi, kliniğin imkanları ve hastanın
tıbbi durumu göz önünde bulundurularak aşağıda tartışacağımız yöntemlere karar
verilebilir.
1. Cerrahi tedavi:
Cerrahi eksizyonun başarısı cerrahi sınırların tümörden tamamen arınmasına
bağlıdır. Cerrahi mikroskopik denetimle yapılmadığında olguların yarısına yetersiz
eksizyon yapıldığını bu olguların ancak ¼’ünün nüks ettiği bildirilmiştir. Gooding ve
arkadaşları yetersiz eksizyon yapılan olguların 1/3’ünün nüks ettiğini öne
sürmüşlerdir. Bunun anlamı, hastanın geride kalan tümör hücreleri ile cerrahi
travmanın uyardığı bağışıklık cevabı yardımıyla mücadele edebildiği şeklindedir.
Diğer bir bakışla, yetersiz izlem süreleri de benzer sonuçları verebilir.
Perioküler BHK’lerin subklinik yayılımları cerrahi sınırların belirlenmesinde
hayati önem taşır. Wolf ve arkadaşları 2 cm den küçük BHK’de tümör çevresinden
4mm sağlıklı doku çıkarılmasıyla %98 oranında başarı saptamışlardır (23).
Cerrahi tedavinin en önemli sorunu maliyetidir. Ayrıca cerrahi tedavinin
başarısını arttırmaktaki etkinliği kabul gören dondurulmuş kesit ve Mohs mikroskopik
denetimli cerrahisi gibi uygulamalarla bu maliyet daha da artmaktadır.
Mohs Mikrografik Cerrahi:
Mohs mikrografik cerrahisi tümör çıkarımında en güvenilir yöntem olarak
düşünülür (25,26). Tümör kat kat çıkarılır ve dikkatle haritalanır. Kitlenin tüm
parçaları tespit edilir ve denetlenir. Yöntemin uygulamasında değişik yaklaşımlar
varsa da en sık tercih edilen, taze doku yöntemidir (25). Diğer tedavi yaklaşımları ile
karşılaştırıldığında hem birincil hem nüks tümörlerde en düşük tekrarlama oranına
sahiptir.
14

Mohs’un göz kapağında 1700 olguluk serisinde ortalama %99 başarı
bildirmiştir (27). Nüks tümörlü olgularda başarıda belirgin azalma vardır %92.
Başarısızlığı etkileyen en önemli etken kitlenin büyüklüğü olarak tespit edilmiştir, 3
cm’ den büyük kitlelerde %20 nüks izlenmiştir (27). Dış kantal bölge kitlelerinde de
yüksek nüks oranı belirlenmiştir (27). ,
Mohs mikrografik cerrahisi ile uzun dönemde başarılı sonuçlara rağmen 3
cm’den büyük kitlelerde ve nüks olgularda halen başarısız sonuçlar alına bilmektedir.
Diğer yandan yöntemin genel başarısı, zorluğu ve maliyetine rağmen, uygulanmasını
haklı kılmaktadır (2).
Özetle Mohs mikrografik yöntemi nüks olasılığı yüksek birincil kitlelerde,
morfeaform BHK ‘de ve nüks kitlelerin tedavisinde uygulanması uygun olan bir
yaklaşımdır (2).
Dondurulmuş Kesit Denetimli Cerrahi :
Mohs cerrahisine benzer biçimde % 95 ‘in üzerinde başarılı sonuçlar verir.
Cerrahi sırasında alınan doku kesitleri incelenir. Tümörden yoksun cerrahi sınırlar
tespit edilince yeniden yapılandırma ile ameliyat sonlandırılır. (24)
Tam Eksizyon Cerrahisi:
Kitlenin klinik olarak belirlenen sınırlarından 3 mm fazla doku alınarak
gerçekleştirilen cerrahidir . Ardından çıkarılan kitle patolojik denetime gönderilir.
LAZER CERRAHİSİ
Karbon dioksit lazer’ in kızılötesi ışını ile yapılan cerrahi, geleneksel yöntemle
yapılan cerrahiye göre birçok teorik kazanım sunar. Kızıl ötesi ışın hücre içi sıvıyı
buharlaştırarak dokuyu buharlaştırır. Doku yıkımı ısı koagülasyonunun 30-40 mikron
uzağından kitleyi çevreler, ince katmanlar halinde kansız eksizyon ile kitle
evrelendirilebilir. Bu lazerle tümörlü doku bölgesinin bütünlüğü korunur. Antikoagülan
kullanan yada kalp pili taşıyan hastalarda elektro koter gereksinimini ortadan
15

kaldırarak katkı sağlar. Lenfatik dolaşımı da kapattığından teorik olarak lenfatik
yayılımı engellediği düşünülür (2).
KRİYOCERRAHİ
Alan tedavisidir. Sıvı azotla, ısı denetimiyle püskürtme ya da öncü ile temas
yöntemleri ile kitlenin sınırlarının dışına taşmak koşulu ile yapılır. Çift dondurma
çözülme yöntemi ile –30-50 C derecede uygulama tümöro için öldürücü dozdur.
Buzlanma etkisinin kitlenin 3-4 mm dışına taşması gereklidir. Genellikle 1cm den
küçük ve iç kantüsü tutmayan kitlelere uygulanması uygundur. Sınırları belirsiz ve 10
mm den büyük kitlelerde başarı düşüktür. Forniksi tutan, periosta yapışık, soğuğa
dayanıksızlık, koyu pigmentli cilt, sınırları belirsiz kitle, 10 mm den büyük, sklerozan
ve çok odaklı tümörlerde önerilmemelidir. Başarı 5 yıllık izlemlerde %90’ ın
üzerindedir. Entropion, ektropion, kapakta çentiklenme, hipertrofik iz, epitel
hiperplazisi, pigment kaybı görülebilen yan etkilerdir (28).
IŞIN TEDAVİSİ
Işın tedavisi bir alan tedavisidir. Cerrahi tedaviler geliştikçe yeri azalmıştır.
Özellikle yoğun medikal sorunları olan, yaşlı, düşkün kimselere, ya da cerrahi
tedavisi mümkün olmayan kitlelerin tedavisinde önerilmektedir. Işın tedavisinde
sınırlar belirlenemediğinden morfea tümör, nüks oluşumlar, üst kapağın ortasını tutan
oluşumlar, kemiğe yayılmış kitleler, iç kantüs tümörlerinde önerilmemektedir. Ayrıca
olgu uzun süre tedavi edildiği merkeze bağımlıdır.
Nüks oranı % 5-30 arasındadır. Bazı serilerde cerrahi sonuca benzer biçimde
5 yıllık izlem sonucunda % 90-95 başarı bildirilmiştir. Morfea tipi kitlelerin ışına
dirençli olabileceği bildirilmiştir. Göz korunarak her seansta 250-650 cGy olmak
üzere toplam 3400-6500 cGy dozda uygulanır. Sağlıklı derinin 1-10 mm ‘si ışın alanı
içine girer.
Işının yan etkileri arasında kirpik kaybı, kanal tıkanıklığı, epifora, deri
telenjiektazisi, deri atrofisi, deri nekrozu, ışın dermatiti, konjonktiva keratinizasyonu,
kuru göz, kornea ülseri, kornea delinmesi, entropion, ektropion, katarakt, pigment
değişimleri sayılabilir. Skirröz tip kanserlerle ışına bağlı fibrozisi ayırt etmek güçtür.
Nüks durumunda tedavi güçleşir (29).
16

KÜRETAJ VE ELEKTRODESİKASYON
Gözden uzak kitlelerin tedavisinde en çok yararlanılan yöntemdir (30). Alan
tedavisi olması, tedavi sonrası oluşan izler kapak çevresinde uygulanmasını sınırlar.
FOTODİNAMİK TEDAVİ
Hematoporfirin gibi ışığa duyarlılık kazandıran bir etkin madde yerel veya
sistemik olarak verilerek tümör hücrelerinde yeterli düzeylerde birikimi
sağlanır. Etken tümörde biriktikten sonra ışığa duyarlı madde bir ışık kaynağı
örneğin dye-lazer ile uyarılarak tümör sınırının 2 cm çevresine kadar hücre
nekrozu sağlanır (16). Sağlıklı derinin yıkımını en aza indirmek için neoplastik
epitelde ışığa duyarlılık sağlayan etken maddenin seçici birikimine bağlı bir
yöntemdir. Yerel uygulamada emilim sorun olabilir . Sistemik uygulamada
hastada genel ışık duyarlılığı gelişebilir. Özellikle bazal hücreli nevüs
sendromu gibi yaygın yüzeyel BHK’larda yararlı olabilir .
KEMOTERAPİ
Genellikle ileri yaygın cerrahinin uygulanamayacağı kitlelere uygulanır. Cerrahi
gereksinimini ortadan kaldırabilir ya da cerrahiye yardımcı olabilir (31-32). Tek başına
cis-platin veya doksorubisin ile birlikte uygulandığında yararlı etkileri bildirilmiştir(31).
Yerel pomad olarak 5-florourasil ve bleomisin gibi ajanların başarılı oldukları
bildirilmişse de kesin kanıt yoktur (33). Sistemik kemoterapinin genel yan etkileri
dışında papil ödemi, kortikal körlük, optik atrofi, retina pigment değişimleri gibi yan
etkileri bildirilmiştir (34).
RETİNOİDLER
Entretinate ve izotretinoin ’in BHK de kullanımı ile ilgili çalışmalar değişken
sonuçlar vermektedir. Özellikle bazal hücreli nevüs sendromunda yararlanılmıştır.
Tümör kısmen geriler. Ciddi yan etkileri kullanımını sınırlar. Tedavinin sona ermesiyle
kısmen gerilemiş kitle tekrarlar. Bu nedenle retinoidler tümörün tedavisinden çok
önlenmesinde denenmiştir. Ancak başarılı sonuç vermemiştir (35).
İNTERFERON
17

Lezyon içi enjeksiyonlarla tümörün yok edildiği ve rezidüel kitlenin kalmadığı
çalışmalarla ortaya konmuştur fakat bu yöntemin etkinliğinin belirlenmesi için önce
daha çok çalışılmasına ihtiyaç vardır (2).
TEDAVİYE GENEL BAKIŞ
BHK hastalarının yönetimi hastanın klinik durumuna göre düzenlenmelidir. Bir
tedavi yaklaşımının her durumda diğerlerinden üstün olduğunu söylemek olası
değildir. Uygun tedavi hastanın yaşına, beklenen ömrüne; kitlenin yeri, büyüklüğü ve
büyüme biçimine göre seçilmelidir (36). BHK’ lerin büyük çoğunluğu, yavaş büyür ve
son dönemde ya da ömür beklentisi kısa olan olgularda görüldüğünde tedavi
gerekmeyebilir. Bu gibi olgularda sellülit, keratit gibi bulgular ortaya çıkmışsa ya da
kitle çok büyükse basit önlemler alınabilir.
BHK tanısında yanılmalar olabileceğinden şüpheli olgularda tedavi
düzenlenirken biopsiden yararlanmalıdır. Biopsiye ya da eksizyona karar vermek
cerrahın deneyimine kalmıştır.
10 mm den daha küçük nodüler tip BHK’ da tüm eksizyonel biopsi ve 3 mm
sağlam doku ile çıkarım kabul edilebilir bir yaklaşımdır (2). Kitlenin sınırları
işaretlenmelidir ve patolog denetleyeceği sınırlardan haberdar olmalıdır. Küçük
kitlelerde bu olanaksız olabilir. Sonuç morfeaform ya da yüzeyel yayılan tip gelirse
yeniden kitle çıkarımı ve dondurulmuş kesit yöntemi ile denetim uygundur (1,2).
Sınırları belirli olmayan ya da iç kantal bölgeyi tutan kitlelerde alan
tedavilerinden kaçınılmalıdır (1,2).
GÖZ KAPAĞI VE ÇEVRESİ YENİDEN YAPILANDIRILMASI
Göz küresi bütünlüğünün korunması ve görme işlevinin sürdürülmesinde göz
kapakları önemli rol oynar. Yeniden yapılandırmada amaç işlevsel ve görsel
bütünlüğü sağlamaktır. Defektin boyu, yerleşimi, biçimi, ilişkili olduğu anatomik
yapılar ve bunların işlevleri yöntemin seçilmesinde başlıca belirleyici etkenlerdir.
Yaşlılarda kapak daha gevşek olduğundan daha geniş defektlerin birincil onarımına
olanak verir. Radyasyon görmüş göz kapaklarının onarımı daha güç olup daha az
18

oranda birincil onarıma olanak verir. Kapak yeniden yapılandırmalarında işlevsel
yetersizlik sonucunda korneal ülser veya çift görme gibi oküler komplikasyonlar
gelişebilir.
Göz kapağı yeniden yapılandırmasında dört genel ilke vardır (37).
1. Göz kapağı ön ve arka kat olmak üzere iki parçadan meydana gelir. Ön kat
kas ve deri ihtiva eder. Yeterli bir yeniden yapılandırmayla her iki kat da
yerine konmalıdır.
2. Bir kat serbest greft olarak yerine konmuşsa diğer kat damarlanması iyi
olan bir flep olmalıdır.
3. Ön kat olan deri ve kas dokusu greft veya flep olur. Ön lamel derisi renk ve
yapı bakımından kapağa uyması gerektiğinden diğer göz kapağından, retro
auriküler veya supraklaviküler bölgeden alınması uygundur.
4. Arka kat ise tars ve konjonktivanın pediküllü veya ilerletme flebi, nazal
septal greft, serbest tarsokonjonktival greftler veya oral kondromukozal
greftler ile oluşturulur.
ÜST KAPAK REKONSTRÜKSÜYONU
1. Kapağın %25 ve daha azını tutan kapak defektleri:
Yara kenarlarının iyi karşı karşıya getirilmesi durumunda doku iyileşmesi daha
hızlı olur, enfeksiyon nadirdir.
Birincil kapama: 8 mm altında ya da kapağın % 25 ‘ inden azını tutan
defektlerde uygulanır. Eksik beşgen şekle dönüştürülür . Ardından kapak kenarı
sütüre edilir (37,38).
Birincil onarımdan sonra en sık karşılaşılan komplikasyonlar kapak kenarında
çentiklenme ve bölgesel trikiazis oluşumudur. Yerel trikiyazis krioterapi ya da
koterizasyon ile giderilebilir. Ayrıca sikatrisyel ektropion, konjonktival fibrotik skar,
kornea alt yarıda lokalize keratit görülebilir.
2. Kapağın % 25-50’ sini tutan defektler:
Lateral kantolizis: 16 mm’ye kadar olan üst kapak defektleri lateral kantolizis
ile kapatılabilir. Lateral kantotomi yapıldıktan sonra dış kantal ligamanın üst bacağı
orbital kenara yakın kesilir. Bu işlem üst kapağın 5-6 mm uzamasını sağlar (37,38).
19

Medial Kantotomi ve Kantolizis: Üst ve alt kapağın yarısına kadar olan defektlerin
giderilmesinde uygulanabilecek bir alternatiftir. Diğer yöntemlerle birlikte uygulanabilir.
Yöntemin sakıncası kanalikülün kesilerek epiforaya neden olunmasıdır (39).
3. Kapağın % 50-75’ ini tutan defektler:
Tenzel semisirküler rotasyon flebi: Bu yöntem iç ve dış yanda en az 2 mm
tars parçasının kaldığı kapak defektlerinde uygundur. Bu yöntemde kaş dış kenarını
geçmeyen yarım ay şeklinde flep oluşturulur. Hangi kapak onarılacaksa yarım ay
şeklindeki flebin açıklığı o yöne bakmalıdır. Üst yarısı orbital kenara yakın kesilerek
lateral kantolizis yapılır. Daha sonra flep iç yana ilerletilir, tars ve deri kapatılır.
Normal kapak biçiminin kaybolması, kapak kenarında çentiklenme, dış yan kantal
açıda semblefaron, kirpik yokluğu, pitozis gibi komplikasyonlar olabilir (22,37,38).
Tarsal rotasyonel flepler: Üst kapağın 2/3’ üne kadarını kaplayan defektlerde
kalan tarsokonjonktival dokudan flap çevrilerek arka kat oluşturulabilir (40).
4. Kapağın % 75 ve daha fazlasını tutan defektler:
Cutler beard yöntemi: Temel ilke olarak iki aşamada alt kapaktan deri, adele
ve konjonktiva olmak üzere tam kat flep kullanılır. Alt kapak kenarından 5 mm
aşağıdan üst kapaktaki eksik genişliğine uygun olarak horizontal insizyon yapılır.
İnsizyonun iki ucundan aşağı doğru tam kat 10-15 mm lik vertikal insizyon yapılarak
flep hazırlanır. Flep alt kapakta 5 mm bırakılan kapak kenarının altından yukarı
doğru kaydırılıp defekt bölgesine üç kat halinde sütüre edilir. Konjonktiva 6/0 vikril ile
üst kapak konjonktivasına, Üst kapak levator apenevrozu alt kapak flebinin
retraktörlerine 6/0 vikril ile, deri 6/0 ipek ya da vikril ile sütüre edilir. Alt kapakta
ilerletme flebinin kanatları açıkta kaldığından ameliyat sonrası dönemde kapak
ayrılıncaya kadar topikal antibiyotikli pansuman enfeksiyon gelişimini önlemek
açısından önemlidir. 8-12 hafta sonra flep kesilerek üst kapak kenarı oluşturulur. Bu
süre sonunda lenfatikler yeniden oluşumunu tamamlamış ve alt kapak gerginliği
yeterli uzamayı sağlamıştır. Üst kapaktaki konjonktiva ciltten daha fazla olamayacak
şekilde flep kesilir. Fazla kalan konjonktiva entropionu engellemek için kapak
kenarında kıvrılarak cilde sütüre edilir. Bu yöntemin iki olumsuz yönü vardır. Birincisi
göz uzun süre kapalı kalmakta, ikincisi oluşturulan kapak kenarı kirpikten yoksundur.
20

Alt kapakta ektropion, kapakta şekil bozukluğu, üst ve alt kapakta skar sonucu
retraksiyon diğer komplikasyonlar arasındadır (22,37,38).
Mc Cord yöntemi: Cutler-Beard yönteminin modifikasyonudur. Bu yöntemde
ilerletilen flepte tarsal doku bulunmadığı için deri kas katı ile konjonktiva arasına
kulak kıkırdağı veya verici sklerası yerleştirilir. İlerletme flebi hazırlanırken tars
yerinde bırakılır. İlerletme flebindeki konjonktiva ayrılır ve eksik bölgesindeki
konjonktivaya sütüre edilir. Bunun üzerine skleral greft veya kulak kıkırdağı üstte
levator apenevrozuna yanda tarsal kenarlara sütüre edilir. Cutler-Beard yönteminde
olduğu gibi 8-12 hafta sonra kapak kenarı ayrılır ve repoze edilir (37).
“Ters” değiştirilmiş Hughes yöntemi: Alt kapaktan alınan tarsokonjonktival
flap üst kapaktaki defekt yerine taşınır, ön lamel ise serbest deri grefti ile oluşturulur
(41).
Tek basamaklı yeniden yapılandırma: Bu yöntemde karşı taraf üst kapaktan
alınan tarso konjonktival flep üzerine ön lamel oluşturulması için lokal miyokutanöz
flep çevrilir (42,43).
Alt Kapak Yeniden Yapılandırması
1. Kapağın % 25 ve daha azını tutan defektler:
Birincil kapatma uygulanır. Defekt pentagonal şekle getirilir ve kapak kenarı
birleştirilir. Uygun olmayan karşı karşıya getirme kapakta çentiklenme, entropion
meydana getirebilir (37,38).
2. Kapağın %25-50 ‘sini tutan defektler:
Lateral kantotomi yapılabilir. Alt kapakta gevşeklik, ektropion gibi
komplikasyonlar görülebilir (37,38).
3. Kapağın %50-75’ ini Tutan Eksikler:
21

Tenzel semisirküler flep: Burada flep eğriliği aşağıya doğru olmalıdır. Alt
kapakta düşüklük, retraksiyon, ektropion ve semblefaron görülen komplikasyonlardır
(22).
Fotoğraf 1 : alt kapak dış kenarda bazal hücreli karsinom bulunan olgu
22

Fotoğraf 2: Fotoğraf 1’deki olgunun tenzel semisirküler flebi uygulandıktan
sonraki görünümü.
4. Kapağın %75 ve Daha Fazlasını Tutan Dfektler:
Hughes tarsokonjonktival greft, kompoze greft, Mustarde yanak rotasyonel flebi,
Beyer- Bahtrik serbest tarsal defekt, veya Hewes-Beard tarsokonjonktival flep uygulanır.
Hughes tarsokonjonktival greft: En önemli sakıncası iki aşamalı girişimi
gerektirmesi ve ikinci aşamaya kadar gözün haftalarca kapalı kalmasıdır. Aynı taraf üst
göz kapağından alt kapağa tarsokonjonktival flep ilerletilir. Deri eksiği ise serbest greft ya
da yanaktan getirilecek ilerletme flebi ile kapatılır. İki aşamalı olan bu cerrahi de iki
kapağın ayrılması için 2-3 ay beklemek gerekir. Üst kapak ta distorsiyon, kısalma,
entropion, ektropion, trikiazis, keratit, kornea irritasyonu, çentiklenme gibi komplikasyonlar
görülebilir (2,37,38).
Kompoze greftler: Aynı gözün diğer kapağından ya da karşı gözün üst
kapağından alınan ön ve arka lameli içeren bileşik serbest greftlerdir. Diğer kapağın dörtte
biri genişliğinden alınan bileşik greft sonrası oluşan eksikler birincil olarak kapatılır.
Kompoze greftler için en fazla genişlik 8 mm olarak belirlenmiştir (37,44).
Heterolog kartilaj ile arka kat yeniden yapılandırılması: Steinkogler tarafından
işlenmiş bovin kartilajın başarıyla uygulanabileceği bildirilmiştir. Yöntem arka kat
oluşturulması için yapılacak girişimlerin süresini kısaltabilir. Yöntemin tama yakın
genişlikteki kapak onarımlarında uygulanabileceği aktarılmıştır (45).
İÇ KANTÜS DEFEKTLER
Bu bölgedeki tümörler yeniden yapılandırma yöntemlerindeki farklılık ve nüks
oranlarının yüksek oluşu nedeniyle ayrı bir önem taşır. Kozmetik ve işlevsel açıdan önemli
göz yaşı kesesi, punktum, kanalikül, kantal ligaman gibi yapılar bu bölgede bulunur.
Birinci amaç kitlenin tümüyle çıkarımıdır. Periost tutulumu varsa komşu kemik
disseke edilmeli ve patoloji tarafından denetlenmelidir. Karünkül tutulumu aşırı diseksiyon
gerektirir. Konjonktiva eksiği semblefaron oluşumunu önlemek için yerine konmalıdır.
Spontan granülasyon (Laissez-Faire yöntemi): Üst ve alt kapağı içermeyen
buruna yakın eksiklerde tercih edilebilir. Cerrahi süresi kısadır. Lezyon nüks açısından
izlenebilir ve sonrasında yeniden yapılandırma düşünülebilir . Antibiyotikli pomad ve
kapama ile 2-3 haftada iyileşme gözlenir (46).
23

Tam kat deri grefti: Defektin altında yumuşak doku olduğunda greftin tutma
olasılığı fazla, Kemik, yağ dokusu ya da daha önce radyasyon uygulanan bölgelerde
uygulandığı zaman tutma olasılığı zayıftır. Verici deri kulak arkası bölge veya
supraklaviküler bölgeden elde edilebilir. Kozmetik sonuç oldukça iyidir (38,47).
Fotoğraf 3: iç kantal bölgede bazal hücreli karsinom izlenen olgunun ameliyat
öncesi görünümü
24

Fotoğraf 4: Fotoğraf 3’ deki hastanın serbest greft uygulamasından sonra
görünümü.
İlerletme flebi: Çevredeki cilt cilt altı dokusu avive edilerek bu bölgeye
ilerletilir. İlerletilen parça iç kantal bölgeye sıkıca sütüre edilmeli ve iç kantal çukurluk
oluşturulmalıdır .
Rotasyonel flepler:
V-Y glabellar rotasyonel greft: Alın orta hattında ters V biçiminde yapılan
insizyonun ardından kaldırılan flep iç kantal bölgede ve üst kapağın iç tarafındaki
eksiklerin onarımında kullanılabilir (38, 48).
25

Fotoğraf 5: Alt kapak ve iç kantal bölgeyi tutan kitle (olgu 18)
Fotoğraf 6: Alt kapak ve iç kantal bölgeyi tutan geniş defekt (olgu 18)
26

Fotoğraf 7: V-Y glabellar flep uygulandıktan sonra hastanın görünümü (olgu 18)
DIŞ KANTÜS DEFEKTLERİ
Dış kantal bölge yeniden yapılandırmasında amaç keskin dış kantal açı elde
etmek, kapakların üzerindeki gerginliği azaltmak, palpebral fissürün azami
uzunluğunu korumaktır. Dış kantal defektlerde en önemli konu yeni kantüsün orbital
kenara yeniden tutturulması ile kapak kalımlılığının sağlanmasıdır. Geniş defektlerde
kaydırma flepleri ya da serbest greftlerle ön kat oluşturulabilir. Arka kat periost flebi
ya da kıkırdak greftlerle desteklenebilir.
ARKA KAT YENİDEN YAPILANDIRMASI
Alt kapakta kapağın yarısından fazlasını tutan defektler, üst kapakta kapağın
1/3 ‘ünden büyük defektlerde arka kat yeniden yapılandırması gereklidir (37). Arka
kat serbest greft olarak lezyonun bulunmadığı üst kapak, oral kondromukozal doku
veya nazal septumdan elde edilebilir.
27

GEREÇ VE YÖNTEM
Tez çalışması kapsamında İstanbul Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Göz Kliniğine Şubat 2001-Haziran 2004 tarihleri arasında başvuran 19 hasta
değerlendirilmiştir. Göz kapağı ve/veya çevresi bazal hücreli karsinomu ön tanısı ile
cerrahi uygulanan 19 hasta kitlenin yerleşimi, büyüklüğü, klinik özellikleri,
histopatolojik tanı, cerrahi yöntem, ameliyat esnası ve ameliyat sonrası
komplikasyonlar açısından incelendi.
Olgulara göz kapağı kitlesi açısından daha önce herhangi bir tedavi
uygulanmamıştı.
Tüm olgulara ameliyattan önce tam oftalmolojik muayene yapıldı.
Klinik tanı ile bazal hücreli karsinom tanısı alan lezyonlar çevrelerindeki en az
3 mm’ lik sağlıklı görünümlü doku ile birlikte eksize edildiler.
28

Tüm olgularda eksizyon materyali % 10 formaldehit içerisinde tespit edildi.
Patoloji labaratuarında tanı yönünden araştırıldı, çıkarılan dokunun sınırları tümör
varlığı açısından araştırıldı. Son iki olgumuzda yeniden yapılandırma öncesinde
dondurulmuş kesit yöntemi ile cerrahi sınırlar denetlendi. Bu olgularda kitle kurutma
kağıdı üzerinde patoloji labaratuarına asistan doktor tarafından götürüldü ve sonucun
gelmesinin ardından ameliyata devam edildi.
Kitle çıkarımı sonrası oluşan eksikler 4 bölgeye ayrıldı: 1. Üst kapak, 2. Alt
kapak, 3. İç kantüs, 4. Dış kantüs.
Olgulara uygulanan yeniden yapılandırma işlemleri üç grupta incelendi: 1.
Birincil kapama, 2. Flep ile onarım, 3. Greft ile onarım. Kitlenin çıkarımından sonra
kapakta oluşan eksik greft ya da flep uygulanması gibi karmaşık bir işleme
başvurmadan yara dudaklarının birincil olarak biraraya getirilip sütüre edildiği olgular
“birincil kapatma” grubuna dahil edildi. Oluşan eksiğin birincil onarıma izin
vermeyecek kadar geniş olduğu olgularda flep ya da greft ile onarım uygulandı.
Ameliyat öncesinde kitle ile birlikte çıkarılacak 3 mm sağlıklı doku işaretlendi.
Lokal anestezi için %2’ lik lidokain (1/100000 ‘ luk adrenalin ile birlikte) infiltrasyonnu
yapıldı. Cerrahi sahanın dezenfeksiyonunda polyvinypyrolidone iod % 10 solüsyon
kullanıldı hastanın vucudunun tamamı sadece yüz açıkta kalacak şekilde steril örtü
ile örtüldü. Hastalara premedikasyon olarak diazepam 10 mg intramüsküler olarak
ameliyattan 30 dakika önce uygulandı. Cerrahi sırasında tek kutuplu ve çift kutuplu
koter cihazlarından yararlanıldı.
Serbest deri greftleri için verici olarak kulak kepçesi arka yüzü derisi, aynı ya
da diğer göz üst kapağı ve bir olguda inguinal bölge verici olarak tercih edildi. Eksiğin
steril kağıt kullanılarak kalıbı çıkarıldı ve bu kalıptan daha geniş olmak üzere tam
kalınlıkta greft hazırlandı. Deri % 2’ lik lidokain (1/100000 adrenalin içeren) ile infiltre
edildikten sonra sınırları çizilmiş alan 15 numara bistüri ile insize edildi. Greft
yatağından keskin disseksiyon ile ayrıldı ve bu işlem sırasında mümkün olduğunca
subkutan doku bırakılmamasına çalışıldı. Oluşan eksik 4/0 prolen ya da ipek
sütürlerle kapatılırken greft fizyolojik serum içerisinde saklandı. Greft defektin üzerine
yerleştirilirken uçları uzun bırakılan 6/0 vikril ya da ipek sütürlerden yaralanıldı.
Drenaj sağlamak için greftin üzerine küçük insizyonlar yapıldı. Greftin üzerine
29

antibiyotikli pomad emdirilmiş gaz konuldu ve uzun bırakılmış sütür uçları ile tespit
edildi. Sütürler olgunun durumuna göre 5-10 günde alındı .
Doğrudan kapak kenarında veya yakın komşuluğunda yeniden yapılandırma
uygulanan olgularda ektropion oluşumundan kaçınmak için ameliyat sonrası
dönemde frost sütürü uygulandı.
Sütür materyeli olarak kapak ve çevresi deri dokusu için 6/0 ipek veya 6/0
vikril; tars için 6/0 vikril; kapak kenarı için 6/0 ipek veya 6/0 vikril; kantal tendonlar için
4/0 prolen kullanıldı. Deri sütürleri postoperatif 5-7 günlerde, kapak kenarı sütürleri
postoperatif 10. Günde alındı.
Asemptomatik olan ya da cerrahi işlemden sonra herhangi bir girişim
uygulanmadan kendiliğinden düzelen komplikasyonlar minör, semptomatik olan ve/
veya tedavisi için cerrahi girişim gerektiren komplikasyonlar major olarak
sınıflandırıldı.
Hastalar ameliyattan sonra 1. gün, 1. hafta, 1 ay, 3. ay, 6. ay ve 1. yılda
muayene edildi. Sonrasında her 6 ayda bir defa muayeneye çağrıldılar. Muayeneye
gelemeyen hastaların son durumunu öğrenmek amacıyla telefon ile görüşüldü.
30

BULGULAR
Tez çalışması kapsamında değerlendirdiğimiz 19 olgunun 14’ ü kadın (%73),
5’i erkek (%27) idi. Olguların yaşları 42 ile 86 arasında değişmekteydi ve ortalama
62.8 olarak tespit edildi. Lezyon oluşumu teşhisten ortalama 3 yıl öncesine
dayanıyordu ve 3 ay ile 16 yıl arasında değişiyordu.
Çizelge: Olguların yaş ve cinse göre dağılımı
40
50
Yaşlar
60
70
Cins
49
59
69
80 ve Üzeri
Kadın 4 1 4 5
Erkek 1 2 2
Lezyonların 11’i alt kapakta (% 57), 7’ si iç kantüste (%36), 1’i üst kapakta (%
7) yerleşmişti. Olgularımızda dış kantüsde lezyona rastlanmadı (Grafik 1).
Lezyonların Yerleşime Göre Dağılımı
Grafik 1: Lezyonların Yerleşimi
31
İç Kantüs
Alt Kapak
Üst Kapak

Alt kapaktaki defektlerin 1’sı (%9) kapağın 1/3’ üne kadarını, 3’i (%27) kapağın
2/3 üne kadarını, 7’si (%63) kapağın 2/3’ünden fazla kısmını tutuyordu (Grafik 2).
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1
Alt kapağın 1/3'
üne kadarını
tutan defektler
Alt kapağın 2/3'
üne kadarını
tutan defektler
Alt kapağın
2/3'ünden
fazlasını tutan
defektler
Grafik 2: Alt Kapaktaki defektlerin genişliklerine göre dağılımı
1 (%9) olguda birincil onarım, flep ile onarım ve greft ile onarım 9’ ar olguda
uygulandı (Tablo 1).
Tablo 1: Uygulanan yeniden yapılandırma biçimlerinin yerleşime göre dağılımı
Alt İç Üst
Kapak Kantüs kapak
Flap 7 2
Greft 3 5 1
Birincil onarım 1
Serbest cilt grefti 4 olguda kulak arkası bölgesinden, 4 olguda aynı veya diğer
göz üst kapaktan, 1 olguda kasık bölgesinden alındı (Tablo 2).
Tablo 2: Serbest cilt greftlerinin elde edildiği ve uygulandığı bölgeler.
Kulak Üst Kasık
Arkası kapak
Alt kapak 3
İç kantal
bölge
4 1
Üst kapak 1
32

Arka kat yeniden yapılandırılmasında 5 olguda tarsokonjonktival greftlerden;
nazal septum, oral kondromukozal doku ve tarsokonjonktival flepten 1’er olguda
yararlanıldı (Tablo 3).
Tablo 3 : Arka kat yeniden yapılandırılırken yararlanılan dokular
Tarsokonjonktival
greft
5
Nazal septum 1
Oral kondromukozal
doku
1
Tarsokonjonktival flap 1
Tablo 4: Tüm olgularımızın klinik özellikleri
Olgu Cins Yaş Yerleşim Süresi Boyut mm Cerrahi İzlem Komplikasyon
1 E 59 Alt
kapak
4,5 yıl 10*14 Tenzel 14 Minör
2 K 75 İç
kantüs
3 ay 4*5 Rotasyon flebi 13 Major
3 K 83 Alt
kapak
1,5 yıl 10*4 Ön ve arka kat greftleri 13 Major
4 K 70 Alt
kapak
3 yıl 6*10 Tenzel, arka kat grefti 24 Minör
5 E 70 İç
kantüs
1 yıl 10*10 Cilt grefti 22 Minör
6 E 64 Alt
kapak
5,5 yıl 15*15 Ön ve arka kat greftleri 19 Majör
7 K 70 İç
kantüs
2 yıl 12*6 Cilt grefti 30 Minör
8 E 60 İç
kantüs
1,5 yıl 13*16 Cilt grefti 26 Minör
9 K 62 İç
kantüs
1,5 yıl 1*1 Cilt grefti 28 -
10 K 70 Alt
kapak
1 yıl 9*12 Ön ve arka kat greftleri 24 Major
11 K 68 Alt
kapak
2 yıl 10*6 Tenzel, arka kat grefti 31 Major
33

12 K 40 Alt
kapak
12 K 43 Alt
kapak
14 K 47 Alt
kapak
15 K 69 Üst
kapak
16 K 44 Alt
kapak
17 E 74 Alt
kapak
18 K 60 İç
kantüs
19 K 58 İç
kantüs
1 yıl 4*4 Birincil onarım 19 -
5,5 yıl 11*7 Rotasyon flebi ve arka kat
greti
34 -
1 yıl 10*10 Tenzel, arka kat grefti 39 Minör
16 yıl 6*10 Cilt grefti 33 Minör
6 ay 9*6 Tenzel 4 Minör
1,5 yıl 12*4 Rotasyon flebi, arka kat
grefti
4 Minör
2 yıl 30*25 V-Y rotasyon flebi 5 Minör
6 yıl 27*16 Cilt grefti,
tarsokonjonktival flap
Kısaltmalar: E: Erkek, K: Kadın,Süresi: Kitlenin hastalık tanısı konmadan ne kadar
zaman önce ortaya çıktığını belirtir.
Not: İzlem süresi ay olarak ifade edilmiştir.
11 olguda (%57) minör, 5 olguda (%26) major komplikasyon görüldü. Rezidü
kitle 1 olguda (%5) izlendi ve tekrar çıkarım ile tedavi edildi. Major komplikasyonların
4’ü alt kapak, 1’i iç kantal bölgedeki kitlelerin tedavisinden sonra görüldü (Tablo 5).
Major komplikasyon izlenen alt kapak kitlelerinin boyu tüm olgularda 10 mm ve
üzerindeydi. 2 olguda verici bölgede piyojenik granülom gelişti ve eksizyon ile tedavi
edildi. 3. Olgumuzda izlenen korneal erozyonun tüm tedavilere direnç göstermesi
nedeniyle son çare olarak tarsorafi uygulandı. Greft nekrozu gelişen olguda ikinci
yeniden yapılandırma sonrası tatminkar sonuç elde edildi. İki olgumuzda cilt
greftlerinde gelişen kısmi kat nekroz kendiliğinden geriledi ve minör komplikasyon
olarak değerlendirildi.
İç kantal bölgede rotasyon flebi ile tedavi edilen olgumuzda gelişen punktal
ektropion alt kapak iç kısmına cilt grefti uygulanarak düzeltildi.
Tablo 5: Olgularda izlenen komplikasyonlar ve uygulanan tedaviler
Olgu Cerrahi Komplikasyon Komplikasyon Komplikasyonun
tedavisi
1 Tenzel Pitozis Minör -
2 Rotasyon flebi Punktal ektropion Major Cilt grefti ile tashih
3 Ön ve arka kat greftleri Korneal erozyon Major Tarsorafi
4 Tenzel, arka kat grefti Sütür reaksiyonu Minör -
5 Cilt grefti Ektropion, epifora Minör -
34
8 -

6 Ön ve arka kat greftleri Greft nekrozu Majör İkinci yeniden
yapılandırma
7 Cilt grefti Epitel nekrozu Minör -
8 Cilt grefti Pitozis,yy Minör -
infeksiyonu
9 Cilt grefti - - -
10 Ön ve arka kat greftleri Piyojenik granülom Major Eksizyon
11 Tenzel, arka kat grefti ödem, yy granülom Major Eksizyon
12 Birincil onarım - - -
13 Rotasyon flebi ve arka kat - - -
greti
14 Tenzel, arka kat grefti Ektropion Minör -
15 Cilt grefti ödem,ekimoz Minör -
16 Tenzel hafif entropion Minör -
17 Rotasyon flebi, arka kat
grefti
cilt greftinde nekroz Minör -
18 V-Y rotasyon flebi Ektropion Minör -
19 Cilt grefti,
tarsokonjonktival flap
- - -
12olguda 18 aydan daha fazla, 3 olguda 10-18 ay arasında, 4 olguda 10-4 ay
izlem gerçekleştirildi (Grafik 3).
15
10
5
0
18 aydan daha
fazla
10-18 ay 10-4 ay
Grafik 3: Olgularımızdaki izlem süreleri
Olgularımızda izlem süresi içerisinde nüks gelişmedi.
35

TARTIŞMA
Tüm göz kapağı habis kitleleri içerisinde BHK yurtiçinde yayınlanan serilerde
Günalp ve ark % 83.1, Soysal ve ark. % 79.3, Demir ve ark %70,3, Özkılıç ve ark %
85 olarak tespit etmişlerdir (1,21,49,50). Literatürde % 90 gibi yüksek oranlar
bildirilmektedir (2).
Olguların cinsiyete göre dağılımı incelendiğinde Günalp ve ark erkek/kadın
oranını 1.09/1 olarak belirtmiştir (1). Doxanas ve ark bu oranı 1/1.05 olarak
bildirmiştir (51). Bizim serimizde olgularımızın %73 ‘ü kadın ve % 27 ‘si erkek olarak
tespit edilmiştir. Literatürle sonuçlarımız arasındaki fark olgu sayımızın az olmasına
bağlanmıştır. BHK için klasik kitaplarda bahsedilen yüksek erkek cinsiyet oranı
günümüzde değişmektedir ve aradaki fark son çalışmalarda tespit edilmemektedir.
BHK ileri yaşların hastalığıdır. En sık görüldüğü yaş 60’ dır (2). Çalışmamızda
olgularımızın yaş ortalaması 62.8 idi ve 46-86 arasında değişiyordu. Aurora ve ark
36

BHK’ nın kadınlarda 50 yaşın altında ve daha erken yaşta görüldüğünü belirtmiştir.
Serimizde kadınların yaş ortalaması 61.3, erkeklerin yaş ortalaması 65.4 olup
kadınlarda erkeklerden erken ortaya çıkmıştır. İleri yaşta kitle tespit edilen hastalarda
tanıda ve izlemde çok daha kuşkucu olunmalıdır.
Çalışmamızdaki BHK olgularında, lezyonun ortaya çıkışından başvuru
süresine kadar geçen zaman 3 ay ile 16 yıl arasında değişmektedir ve ortalaması 3
yıldır. Başvuru süresini Soysal ve ark 98,5 ay, Chafflin ve ark. 22 ay olarak tespit
etmişlerdir (22,24). Soysal ve ark % 30.8 oranında yanlış tanı ve tedavi
bildirmişlerdir. Erken evrede tespit edildiğinde tedavisi çok daha kolay olan BHK’ nın
tanısındaki bu gecikme oldukça dikkat çekicidir ve hekimlerin bilgilendirilmesinin
önemini vurgulamaktadır. İleri safhalarda tümörün tedavisi hasta ve hekim için
zorlaşmakta başarı oranı düşebilmektedir (4 ve fotoğraf 8).
Fotoğraf 8: Egzantarasyona rağmen nükseden ve ileri derecede yıkıma neden olan
bazal hücreli karsinom (22).
BHK ‘ya en sık alt kapakta rastlanır. Bunu sırasıyla iç açı, üst kapak ve dış açı
izler (1, 22, 24, 50). Çalışmamızda alt kapak tutulumu %57, iç açı tutulumu %36 ve
üst kapak tutulumu %7 olarak tespit edildi.
Kapak habis kitlelerinin çıkarımı ve kalan defektin yeniden yapılandırılmasında
birinci hedef hastalığın tedavisinin kür ile sonuçlanmasıdır. Bunun anlamı habis
kitlenin tamamen ortadan kaldırılmasıdır. Göz kapağına işlevini kazandırmak ve
kabul edilebilir bir görünüm kazandırmak diğer hedeflerdir (22,37).
37

Kapak defektlerinin giderilmesi öncelikle defektin genişliği ile ilgilidir. Bunun
yanında defektin yerleşimi, ilişkili olduğu anatomik yapılar ve bunların işlevleri
yeniden yapılandırma yönteminin seçiminde temel belirleyici etmenlerdir. Bu nedenle
kapak anatomik yapıları ve bu yapıların fizyolojik işlevlerinin bilinmesi çok önemlidir
(37).
Defektin genişliği ile ilgili onarım planını yaparken kişisel etmenler mutlaka
değerlendirilmeli ve kapağın ne kadar gevşek ya da ne kadar sıkı olduğu
belirlenmelidir. Genel bir kural olarak yaşlılarda kapak daha gevşek olup gençlere
göre daha geniş defektlerin onarımına olanak verir. Yanmış ya da radyasyon görmüş
kapaklarda birincil onarım kapağın sert kıvamı nedeniyle oldukça güçtür (37).
uygulandı.
Çalışmamızda 1 olguya birincil , 9’ar olguya greft ile veya flep ile onarım
Birincil onarım uyguladığımız hastamızda lezyon 4 mm boyutunda idi. Bu olgu
kitleyi fark ettikten 12 ay sonra tarafımıza başvurdu. Bu süre hastalarımızın ortalama
3 yılda tarafımıza başvurduğu düşünüldüğünde erkendir. Tedavi komplikasyon
yaşanmadan ve cerrahi açıdan kolaylıkla tedavi edildi.
9 olguda serbest greft ile onarım uygulandı. İç kantal bölgede özellikle kulak
arkası greftler kullanıldı. Sonuç görünüm açısından tatminkardı. Alt kapak ve üst
kapakta ise aynı veya diğer göz üst kapaktan alınan serbest cilt greftlerinden
yararlanıldı. Üst kapaktan taşınan greftlerde görünüm mükemmeldi. Kasıktan greft
alınan olgumuzda verici bölgede infeksiyonla karşılaşıldı ve medikal tedavi ile tedavi
edildi. Kanımızca kasık bölgesi kulak arkası ve üst göz kapağının ardından verici
bölge olarak düşünülmelidir.
Serbest cilt greftinin kontraksiyonuna bağlı ektropion 1 olguda izlendi ve
asemptomatik olması nedeniyle cerrahi düşünülmedi. Cilt grefti üzerinde kısmi kat
nekroz 1 olguda izlendi ve nekrotik dokuların debridmanının ardından greft
reepitelize oldu.
Cilt grefti ile birlikte arka kat grefti 3 olguda uygulandı. Bu olgularda kapak
defektinin genişliği kapağın yarısından fazlaydı. 1 olguda (olgu 6) greft nekroze oldu
38

ve yeniden ön ve arka lamel grefti ile onarım yapıldı. İkinci onarımdan sonra greftte
tekrar kısmi nekroz gelişti fakat asemptomatik olması nedeniyle tekrar cerrahi
düşünülmedi. Bu tür olgularda Hughes yöntemi alternatif olarak düşünülmelidir.
Yöntemin dezavantajı iki cerrahi girişimin gerekli olması ve gözün 8-12 hafta kapalı
kalmasıdır.
Greftin tutmasında etkili bazı faktörler arasında alıcı yatak damarlanmasının
iyi olması, greft ile alıcı yatak arasında temasın ameliyat sonrası dönemde baskılı
tamponad ile sağlanması, greft üzerine yapılan birkaç insizyon ile greft altında
hematom birikiminin önlenmesi ve greft altındaki fazla subkutan dokunun
uzaklaştırılması sayılabilir.
9 olguda flep ile onarım uygulandı. Alt kapak lezyonlarının tedavisinde
yararlandığımız Tenzel semisirküler flebi en çok yararlandığımız yöntemdi. 3 olguda
rotasyon flebi ve bir olguda glabellar flepten yararlanıldı.
Flep ile onarım yapılan 2 olgumuzda ektropion izlendi. 1 olguda semptomatik
olması nedeniyle cerrahi uygulandı. 1’ er olguda pitozis, entropion ve flapte nekroz
izlendi. Flepte nekroz izlenen olguda tarsokonjonktival greft tuttu. Hastaların
asemptomatik olması nedeniyle herhangi bir tedavi uygulanmadı.
Arka kat yeniden yapılandırılması 8 olguda uygulandı. 5 olguda
tarsokonjonktival greftten yararlanıldı. Nazal kartilaj, oral kondromukozal doku ve
tarsokonjonktival flep 1’ er olguda uygulandı.
Arka kat yeniden yapılandırması uygulanan olgularda 2 minör, 4 majör
komplikasyon görüldü.
Tarsokonjonktival greft arka kat yeniden yapılandırması yapılan Olgu-3 ‘de
önce korneada punktat epitelyopati ve sonrasında uygulanan tıbbi tedaviye rağmen
korneal erozyon gelişti. Lagoftalmi yoktu fakat yakınları uyurken gözlerinin açık
kaldığını ifade ediyordu. Korneal erozyonun tıbbi tedaviye dirençli olması nedeniyle
tarsorafi uygulandı. İki olguda tarsokonjonktival dokunun alındığı verici bölgede
piyojenik granülom gelişti ve eksizyon ile tedavi edildi. Olgu-6’da arka kat nazal
39

karkilaj ile oluşturulmuştu, gelişen greft nekrozu ikinci yeniden yapılandırma ile tedavi
edildi.
Minör komplikasyon olarak 1 olgumuzda hafif ektropion gelişti ve cerrahi
uygulanmadı. 1 olgumuzda izlenen sütür reaksiyonu ise sütür alımından sonra
geriledi.
Arka kat yapılandırmasında tarsokonjonktival grefti göz ile mükemmel uyum
göstermesi nedeniyle tercih ettik. Verici bölgede izlediğimiz granülom basit cerrahi
eksizyon ile tedavi edildi. Sağlam göz kapağına müdahaleyi kabul etmeyen olgularda
oral kondromukozal greft ve nazal kartilaj uygulaması düşünülebilir. Oral
kondromukozal greft kanımızca nazal kartilaja oranla göze daha iyi uyum
göstermektedir.
Spinelli perioküler bölge yeniden yapılandırmasında komplikasyon görülme
riskini arttıran 3 etken belirlemiştir (52).
Geniş defektler
İç kantal yerleşimli defektler
Yetersiz kantal süspansiyon
Serimizde de Spinellinin dikkat çektiği etkenler öne çıkmaktadır. Geniş
defektler ve yetersiz kantal destek muhtemel komplikasyonların habercisidir.
Serimizde % 26 oranında major komplikasyonla karşılaştık. Bu oran Spinellinin
serisinde %18 olarak bildirilmiştir (50).
BHK cerrahi tedavisinde dondurulmuş kesit denetimli cerrahi veya Mohs
mikrografik cerrahisi uygulanması son yıllarda savunulmaktadır. Çalışmamız
kapsamında tedavi ettiğimiz son 2 olgumuz ile birlikte dondurulmuş kesit denetimli
cerrahiyi uygulamaya başladık. Mohs mikrografik cerrahisi tümör çıkarımında en
güvenilir yöntem olarak düşünülür (25,26). Mohs göz kapağında 1700 olguluk
serisinde ortalama %99 başarı bildirmiştir (25). Başarısızlığı etkileyen en önemli
etken kitlenin büyüklüğü olarak tespit edilmiştir, 3 cm’ den büyük kitlelerde %20 nüks
izlenmiştir (27). Dış kantal bölge kitlelerinde de yüksek nüks oranı belirlenmiştir (27).
Anderson 400 olguluk, Callahan 231 olguluk serisinde, benzer sonuçlar bildirmiştir
(26). Mohs mikrografik cerrahisi ile uzun dönemde başarılı sonuçlar alınmasına
40

ağmen 3 cm’ den büyük kitlelerde ve nüks olgularda halen başarısız sonuçlar
alınabilmektedir. Diğer yandan yöntemin genel başarısı, zorluğu ve maliyetine
rağmen, uygulanmasını haklı kılmaktadır (2). Dondurulmuş kesit denetimli cerrahi
Mohs cerrahisine benzer biçimde % 95 ‘in üzerinde başarılı sonuçlar verir. Cerrahi
sırasında alınan doku kesitleri incelenir (24, 49). Doxanas nodüler tip kitlelerde 2-3
mm sağlıklı doku ile çıkarımı; ülseratif, morfeaform ve yüzeyel yayılan tiplerde ise
dondurulmuş kesitli cerrahiyi önermiştir. Margo ise 10 mm’ ye kadar olan kitlelerde 3
mm sağlıklı doku ile birlikte çıkarımın kabul edilebilir olduğunu bildirmiştir (2).
Dondurulmuş kesit denetimi yada Mohs cerrahisi uygulanmayan olgularda
Doxanas %26.9 rezidü, Günalp % 8 oranında rezidü bildirmiştir . 1 olgumuzda rezidü
kitle görülmesi ve nüks olgu ile karşılaşmamız olgu sayımızın az olması ve izlem
süresinin 9 olgumuzda 2 yılın altında olmasına bağlanabilir. Doxanas rezidü
saptanan BHK olgularında nodüler tip kitlelerde % 8.3, ülseratif tiplerde % 60, ve
morfeaform tiplerde % 75 oranında nüks görüldüğünü bildirerek tümörün morfolojik
ve histopatolojik tipinin prognozun tayininde önemli olduğunu ileri sürmüştür.
Doxanas total eksizyonel biyopsi sonrasında rezidü tespit ettiği olguların %
5.5’ inde nüks kitle oluşumu gözlemiştir. Bu olgulardaki nüks oranının düşük oluşu
bağışıklık sisteminin uyarılması ile açıklanmıştır (49).
Son çalışmalar BHK’ ların % 60 ‘ının ilk iki yılda nüks ettiğini ortaya
koymuştur . Serimizde 2 yıldan fazla izlenen 11 olguda nüks izlenmedi.
Kriocerrahi cerrahiye alternatif bir tedavi yöntemidir (2). Küçük ve derin
lezyonlarda faydalı, büyük ve derine invaze lezyonlarda az etkilidir. Fraunfelder ve
arkadaşlarının yaptığı çalışmada, 10 mm’ den küçük nodüler BHK’ da %97, infiltratif
BHK’da %94 başarı sağlanırken, 10 mm’ den büyük lezyonlarda bu oran % 85 ve %
82’ ye düşmüştür (28).
Radyoterapiden kapak habis kitlelerinin tedavisinde sınırlı olarak
yararlanılmaktadır. 15 mm.den daha büyük kitlelerde ve kemik tutulumu olan
tümörlerde cerrahi tedaviye ilave olarak, 5-15 mm arasındaki kitlelerde cerrahi
sınırlarda tümör varsa önerilmektedir. Fitzpatrich ve ark radyoterapi ile 5 yıllık izlemde
BHK’ da %95 başarı elde etmişlerdir. Taylor ve ark radyoterapi ile % 83 başarı
41

ildirmişlerdir, aynı çalışmada cerrahi ile başarı oranı %94 olarak tespit edilmiş ve fark
anlamlı bulunmuştur (53).
BHK hastalarının yönetimi hastanın klinik durumuna göre düzenlenmelidir. Bir
tedavi yaklaşımının her durumda diğerlerinden üstün olduğunu söylemek olası
değildir. Uygun tedavi hastanın yaşına, beklenen ömrüne; kitlenin yeri, büyüklüğü ve
büyüme biçimine göre seçilmelidir. Cerrahi tedavi kitle sınırlarının denetlene bildiği
tek tedavi biçimidir (1,2). Alan tedavileri ise yukarıda belirttiğimiz sınırlar içerisinde
cerrahiye alternatif olabilmektedir. İç kantal yerleşimli kitleler, morfeaform ve yüzeyel
yayılan tip BHk’ lerde alan tedavilerinden kaçınılmalıdır (1,2).
Sonuç olarak göz kapağı ve çevresi BHK’ larında tercih ettiğimiz 3 mm
güvenlik sınırı ile birlikte total eksizyonel biyopsi ve kapak rekonstrüksiyonu ve son iki
olgumuzla birlikte uygulamaya başladığımız dondurulmuş kesit denetiminin kabul
edilebilir ve etkin bir yöntem olduğunu düşünmekteyiz. % 26 olarak tespit ettiğimiz
major komplikasyon oranımızın ise olgu sayımız arttıkça azalacağı kanısındayız.
42

ÖZET
Amaç: Klinik olarak göz kapağı ve çevresi bazal hücreli karsinomu tespit
edilen olgularda kitlenin çıkartılması için uyguladığımız total eksizyonel biyopsi ve
basit veya karmaşık yeniden yapılandırma yöntemlerinin etkinliğini ve
komplikasyonlarını araştırmaktır.
Gereç ve Yöntem : Tez çalışması kapsamında Şubat 2001-Haziran 2004
tarihleri arasında İstanbul Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniğine
başvuran 19 hasta değerlendirilmiştir. Göz kapağı ve/veya çevresi bazal hücreli
karsinomu ön tanısı ile cerrahi uygulanan 19 hasta kitlenin yerleşimi, büyüklüğü,
klinik özellikleri, histopatolojik tanı cerrahi yöntem, ameliyat esnası ve ameliyat
sonrası komplikasyonlar açısından değerlendirildi. Ameliyat sonrası medikal tedavi
ile veya kendiliğinden gerileyen komplikasyonlar minör, cerrahi düzeltmeyle tedavi
edilen komplikasyonlar ise majör olarak sınıflandırıldı.
Sonuçlar: Tez kapsamında değerlendirilen hastaların yaş ortalaması 62,8 idi.
Lezyon oluşumu ile teşhis arasında geçen süre ortalama 3 yıldı. Lezyonların 11’i alt
kapakta, 7’si iç kantüste, 1’i üst kapakta yerleşmişti. 1 olguda birincil onarım, 9’ar
olguda cilt flebi ve greft ile onarım uygulandı. 8 olguda arka kat rekonstrüksüyonuna
gerek duyuldu. 11 olguda minör ve 5 olguda majör komplikasyon izlendi. İzlem
süresince olgularımızda nüks tespit edilmedi.
43

Tartışma: Çalışmamızın sonunda göz kapağı ve çevresi bazal hücreli
karsinomlarında tercih ettiğimiz 3 mm güvenlik sınırı ile birlikte total eksizyonel
biyopsi ve kapak yeniden yapılandırması ve son iki olgumuz ile birlikte uygulamaya
başladığımız dondurulmuş kesit denetiminin etkin ve komplikasyonları kabul edilebilir
bir yöntem olduğu sonucuna varıldı.
KAYNAKLAR
1. Günalp İ, Akbaş F. Göz kapağının bazal hücreli karsinomu: 1100 olguda klinik
bulgular ve tedavi yaklaşımları. MN Oftalmoloji 1996; 3: 292-301
2. Margo CE, Waltz K. Basal cell carcinoma of the eyelid and periocular skin. Surv
Ophtalmol. 1993;38:169-191
3. Kanski JJ. Disorders of eyelids. Clinical Ophtalmology. Oxford, Butterworth-
Heinemann 1999: 1-42
4. Howard GR, Nerad JA, Carter KD, Whitaker DC. Clinical characteristic
Associated with orbital invasion of cutaneous basal cell and squamous cell
tumors of the eyelid. Am J Ophtalmol. 1992;113:123-133
5. Collin JRO. Anatomy and general considerations. A manual of systemic eyelid
surgery. Edinburg:Churcill Livingstone, 1983: 1-6
6. Apple DJ, Rabb MF. Ocular pathology, 4 ed. St. Louis: Mosby year book,
1991;457-494
7. Rahbari H, Mehgeran AH. Basal cell epithelioma in children and teenagers.
Cancer. 1982;49:350-353
8. Milstone EB, Helwig EB. Basal cell carcinoma in children. Arch Dermatol.
1973;108:523-527
9. Wesley RE, Collins JW. Basal cell carcinoma of the eyelid as an indicator of
multifocal malignancy. Am J Ophtalmol. 1982;94:591-593
10.Marks R, Rennie G, Selwood T. The relationship of basal cell carcinomas and
squamos cell carcinomas to solar keratoses. Arch Dermatol. 1988;124:1039-1042
11.Gellin GA, Koff AW, Garfinkel L. Basal cell epithelioma “ A controlled study of
associated factors”. Arch Dermatol. 1965;91: 38-45
12.Mora RG, Burris R. Cancer of the skin in blacks “A review of 128 patients with
basal cell carcinoma”. Cancer. 1981;47:1436-1438
44

13.Vennart J, Cryer MA. Radiobiology forum on radiological protection and the skin.
British J Ophtalmol. 1972;45:610-620
14.Mehgeran AH, Pinkus H. Life history of organoid nevi “Special referance to nevus
sebaceus of Jadassohn”. Arch Dermatol.1965;91:574-588
15.Howell JB, Mehgeran AH. Pursuit of the pits in the nevoid basal cell carcinoma
syndrome. Arch Dermatol. 1970;102:586-597
16.Tse DT, Kersten RC, Andreson RL. Hematoporphyrin derivative photoradiation
therapy in managing nevoid basal cell carcinoma syndrome “ A preiminary
report”. Arch Ophtalmol. 1984; 102: 990-994
17.Kraemer KH, Lee MM, Scotto J. Xeroderma pigmentosum “Cutaneous, ocular,
and neurologic abnormalities in 830 published cases. Arch Dermatol. 1987;
123:241-250
18.Goyal JE, Rao VA, Srinavasan R, Agrawal K. Oculocutaneous manifestations in
xeroderma pigmentosa. Br J Ophtalmol.1994;78:295-297
19. Leffel DJ, Headington JT, Swanson NA. Aggressive growth basal cell carcinoma
in young adults. Arch Dermatol. 1991;127:1663-1667
20.Mark GJ. Basal cell carcinoma with intraneural invasion. Cancer.1977;40:2181-
2187
21.Soysal HG, Albayrak A. Göz kapaklarının primer malign tümörleri. T Oft
Gaz.2001;31:370-377
22.Tenzel RR. Orbit and Oculoplastics. Textbook of Ophtalmology. Gower medical
publishing. New York. 1993: 6.1-6.23
23.Wolf DJ, Zitelli JA. Surgical margins for basaj cell carcinoma. Arch Dermatol .
1987;123:340-344
24.Chaflin J, Putterman AM. Frozen section control of the surgery of basal cell
carcinoma of the eyelid. Am J Ophtalmol. 1979;87:802-801
25.Swanson N. Mohs surgery. Arch Dermatol.1983;119:761-773
26.Anderson LA. Mohs Micrographic technique. Arch Ophtalmol. 1986;104:818-819
27.Mohs FE. Micrographic surgery for the microscopically controlled excision of
eyelid cancers. Arch Ophtalmol.1986;104:901-909
28.Fraunfelder FT, Zacarian SA, Wingfeld DL, Limmer BL. Results of cryotherapy for
eyelid malignancies. Am J Ophtalmol. 1984;97:184-188
29.Dutton J, Slamowits T, Leshin B, Yeatts P. Management of periocular basal cell
carcinoma: Mohs microgaphic surgery versus radiotherapy. Surv Ophtalmol.
1993;38:193-212
45

30.Knox JM, Lyles TW, Shapiro EM, Martin RD. Curettage and electrodesiccation in
the treatment of skin cancer. Arch Dermatol.1960;82:197-204
31.Guthrie TH, Mcelveen LJ, Porubsky ES, Harmon JD. Cisplatin and Doxorubicin.
An effective chemotherapy combination in the treatment of Advenced basal cell
carcinoma of the skin. Cancer. 1985;55:1629-1632
32.Wiemann TJ, Shively EH, Woodcock TM. Responsivenes of metastatic basal cell
carcinoma to chemotherapy. A case report. Cancer. 1983;52:1583-1585
33.Luxenberg MN, Guthrie TH. Chemotherapy of basal cell carcinoma of the eyelids
and peryorbital tissues. Ophtalmology 1986;93:162-180
34.Morley M, Finger PT, Weiselberg LR, Deblasio DS. Cis-platinum
chemotherapyfor ocular basal cell carcinoma. Br J Ophtalmol. 1991;75:407-410
35.Robinson JK. İsotreotinoin does not prevent basal cel carcinoma. Arch
Dermatol.1992;128:975-976
36.Jacobs GH, Rippey JJ, Altini M. Prediction of aggressive behavior in basal cell
carcinoma. Cancer. 1982;49:533-537
37. Maden A. Oküloplastik cerrahi. İzmir; Özden ofset:1995:106-132
38.Collin JRO. Tumor excision and eyelid reconstruction. A manual of systemic
eyelid surgery. Edinburg: Churcill Livingstone, 1983: 76-95
39.Holds JB, Anderson RL. Medial canthotomy and cantholysis in eyelid
reconstruction. Am J Ophtalmol.1993;116:218-223
40.Kersten RC, Anderson RL, Tse DT, Weinstein GL. Tarsal rotational flap for upper
eyelid reconstruction. Arch Ophtalmol. 1986;104:918-922
41. Mauriello JA, Antonacci R. Single Tarsokonjonktival flap (lower eyelid) for upper
eyelid reconstruction (“reverse” modified Hughes procedure). Ophtalmic surgery.
1994;25:374-378
42.Konuk O, Ünal M, Hasanreisoğlu B. Üst kapak tümör cerrahisi sonrası gelişen
geniş deformitelerin tek basamaklı rekonstrüksüyonu. MN oftalmoloji. 1999;6:386-
389
43. Avram DR, Hurwitz JJ, Kratky V. Modified Tessier flap for reconstruction of the
upper eyelid. Ophtalmic Surg. 1991;22:467-469
44.Werner MS, Olson JJ, Putterman AM. Composite grefting for eyelid
reconstruction. Am J Ophtalmol. 1993;116:11-16
45.Steinkogler FJ. Heterologous cartilage sandwich lower lid reconstruction.
Ophtalmic Surg. 1993;24:351-354
46

46.Moscana R, Pnini A, Hirshowitz B. In favor of healing by secondary intention after
excision of medial canthal basal cell carcinoma. Plast and Reconst Surg .
1983;71:189-195
47. Soysal HG, Karaatlı S.İÇ kantal bölge bazal hücreli karsinomlarda cerrahi
eksizyon sonrası oluşan defektin tam kat deri grefti ile onarımı. MN oftalmoloji.
2001;8:291-293
48. Okada E, Iwahira Y, Maruyama Y. The VY advencement myocutaneous flap for
upper eyelid reconstruction. Plast Reconst Surg. 1997;100:996-998
49.Demir CY, Köhle Ü. Periorbital bölge malign cilt tümörleri: Retrospektif çalışma.
Fırat Tıp dergisi. 2003;8(4):206-209
50.Özkılıç E, Peksayar G. Kapak tümörlerinin epidemiyolojik açıdan
değerlendirilmesi. T Oft Gaz. 2003;33(4/1):631-640
51.Doxanas MT, Green R, Iliff CE. Factors in succesful surgical management of
basal cell carcinoma of the eyelids. Am J Ophtalmol. 1981;91:726-736
52. Spinelli HM, Jelks GW. Periocular reconstruction: A systemic approach. Plast
reconst surg.1993;91:1017-1026
53.Taylor E, Barisoni D. Ten years experience in the surgical treatment of basal cell
carcinoma Br J Surg. 1973;60:522-525
47