kwartalnik polskiego towarzystwa ultrasonograficznego

Andrzej Smereczyński, Teresa Starzyńska, Maria Gałdyńska, Anna Walecka, Stefania Bojko, Katarzyna Kładna, Elżbieta Bernatowicz
developed syptoms, mostly abdominal pain. Most of patient were after laparoscopic cholecystectomy (19
out of 24).
Ultrasonography lead to diagnose and localize gallstones in the peritoneal cavity and inflammatory
reactions caused by them.
lost gallstones may occur after laparoscopic and classic cholecystectomy.
Słowa kluczowe
kamienie żółciowe w jamie otrzewnej, diagnostyka usg kamieni żółciowych
Key words
gallstones in the peritoneal cavity, usg diagnostics of gallstone
kamienie żółciowe w jamie otrzewnej jako następstwo
usunięcia pęcherzyka żółciowego to temat w polskim
piśmiennictwie wyłącznie podejmowany przez
chirurgów (1-4). W formie kazuistycznej wcześniej na
zagadnienie to zwróciliśmy uwagę w aspekcie diagnostyki
obrazowej (5). obecnie przedstawiamy wyniki
analizy grupy chorych po operacji wycięcia pęcherzyka
żółciowego, u której w badaniu ultrasonograficznym
jamy brzusznej podejrzewano obecność pozostawionych
kamieni żółciowych w jamie otrzewnowej.
Materiał i metoda
analizie poddano 25 chorych, u których ultrasonograficznie
rozpoznano kamienie żółciowe w jamie otrzewnowej
jako następstwo operacyjnego usunięcia pęcherzyka
żółciowego. grupę tę tworzyło 18 kobiet i 7 mężczyzn
w przedziale wieku od 37 do 75 lat (średnio 61).
Badania usg jamy brzusznej przeprowadzono aparatami
analogowymi i cyfrowymi wykorzystując w tym
celu głowice elektroniczne konweksowe o częstotliwości
od 3 do 6 MHz. stosowano standardowy protokół
badania jamy brzusznej. Dodatkowo, przy wykryciu
złogów w nadbrzuszu prawym przeszukiwano inne
okolice jamy brzusznej pod kątem istnienia podobnych
zmian. Badania te przeprowadzili doświadczeni
ultrasonografiści (s.a., g.M, B.s). U 11 pacjentów
r o z p o z n a n i e u s g z w e r y f i k o w a n o p r z e z w y k o n a n i e
tomografii komputerowej (n=4), EcPW (n=4) i operacyjnie
(n=3). EcPW przeprowadzono tylko u chorych
ze złogami w okolicy loży po usuniętym pęcherzyku
żółciowym. chodziło o wykluczenie kamieni w kikucie
pęcherzyka żółciowego. Pozostałe osoby skontrolowano
ultrasonograficznie w przedziale czasu od 5 do 24
miesięcy.
Wyniki
W analizowanej grupie 25 chorych postawiono jedno
mylne rozpoznanie. Wynik fałszywie dodatni dotyczył
54-letniej chorej, u której w 5 dobie po zabiegu laparoskopowym
usunięcia pęcherzyka żółciowego opisano
obecność kilku złogów pod wątrobą. tomografia
komputerowa nie potwierdziła rozpoznania. także
w kontrolnym badaniu usg nie znaleziono złogów.
Uznano więc, że powodem błędu było zgięcie wątrobowe
okrężnicy wypełnione gazem, naśladujące kamienie
w jamie otrzewnej (ryc. 1). U trzech innych osób tk
62 ULTRASONOGRAFIA nr 34, 2008
była zgodna z wynikiem usg oraz u trzech osób operowanych
rozpoznanie obecności kamieni także zostało
potwierdzone. U 3 chorych z kamieniami w loży po
usuniętym pęcherzyku endoskopową wsteczną cholangiopankreatografią
nie wykazano złogów w drogach
żółciowych. U pozostałych 13 chorych upewniono
się o obecności złogów w jamie otrzewnej wykonując
kontrolne badania usg. lokalizacja i wielkość kamieni
były podobne w porównaniu z badaniem wyjściowym.
ostatecznie więc analiza danych dotyczy 24 chorych
(tab. 1). Do informacji zawartych w tej tabeli warto
dodać, że kamienie miały wielkość od 3 do 24 mm (ryc.
2). U 10 osób stwierdzono pojedynczy złóg (najczęściej
pod wątrobą i w zachyłku Morisona – ryc. 3 i 4 oraz
u chorej ze złogiem zgubionym pod pępkiem – ryc. 5).
U 14 osób stwierdzono od dwóch do kilkunastu złogów
(głównie pod wątrobą n=11 i w kilku miejscach wokół
wątroby n=3, ryc. 6). Wśród trzech osób leczonych operacyjnie
znalazła się chora, u której wykonano laparotomię
w 5 dobie po cholecystektomii laparoskopowej
z powodu ostrych bólów w podżebrzu prawym ze skurczem
przepony po tej stronie i wyraźnym utrudnieniem
oddychania. Przyczyną tego stanu było osiem drobnych
złogów, które znajdowały się głównie pod wątrobą (ryc.
7). kolejny chory z ropniem podprzeponowym i podwątrobowym
miał liczne, przeważnie niewielkie złogi,
które także były widoczne w rowku okołookrężniczym
prawym (ryc. 8a i 8B).
laparoskopowo usunięto jedynie złóg 9 mm i spróbowano
oczyścić jamę ropnia. zabieg okazał się nieskuteczny.
trzecia z osób operowanych to chory, u którego
wytworzył się ziarniniak wokół zgubionego kamienia
pod powłokami w rejonie pępka (ryc. 5). tylko u 5 z 24
chorych można było objawy kliniczne odnieść do wykazanych
w jamie otrzewnej złogów.
Dyskusja
W dwóch dużych metaanalizach (6, 7), każda obejmująca
około 18 tys. cholecystektomii laparoskopowych
wykazano, że przedziurawienie pęcherzyka żółciowego
występuje w około 20%, a wypadnięcie kamieni do
jamy otrzewnowej średnio w 8% operacji. W porównaniu
do tego występowanie powikłań związanych z tym
ostatnim zdarzeniem jest niskie. Woodfield i wsp. (7)
oszacowali je na 2,3%, ale jeśli kamieni nie wyzbierano,
wówczas wskaźnik ten wzrastał do 7%. zjawisko to