Неврология, психиатрия психоневрология» в формате .pdf
Неврология, психиатрия психоневрология» в формате .pdf
Неврология, психиатрия психоневрология» в формате .pdf
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
НЕВРОЛОГИЯ<br />
НЕВРОЛОГИЯ<br />
шо<strong>в</strong>аного <strong>в</strong>ище <strong>в</strong>ідрізку кишки. Спинномозко<strong>в</strong>ий<br />
центр прямої кишки – centrum anospinale<br />
– лежить у спинномозко<strong>в</strong>ому конусі<br />
<strong>в</strong> S III–SV сегментах.<br />
У регуляції роботи зо<strong>в</strong>нішнього сфінктера<br />
бере участь і соматична нер<strong>в</strong>о<strong>в</strong>а система<br />
(гілочка <strong>в</strong>ід n. pudendus communis, рисунки<br />
2, 5, 12). При с<strong>в</strong>оєму скороченні сфінктери<br />
закри<strong>в</strong>ають anus і перешкоджають <strong>в</strong>и<strong>в</strong>еденню<br />
калу. Скорочення гладких <strong>в</strong>олокон<br />
прямої кишки <strong>в</strong>икликає її перистальтику.<br />
Детрузора пряма кишка не має, його замінює<br />
чере<strong>в</strong>ний прес. За рахунок інтрамурального<br />
сплетення <strong>в</strong> стінці rectum може<br />
здійсню<strong>в</strong>атись а<strong>в</strong>тономна функція прямої<br />
кишки при її денер<strong>в</strong>ації. Центри тактильної,<br />
больо<strong>в</strong>ої та температурної чутли<strong>в</strong>ості розташо<strong>в</strong>ані<br />
<strong>в</strong> крижо<strong>в</strong>их <strong>в</strong>ідділах спинного<br />
мозку, а чутли<strong>в</strong>а іннер<strong>в</strong>ація забезпечується<br />
соромітними нер<strong>в</strong>ами (рисунки 6, 7, 8, 9).<br />
Чутли<strong>в</strong>і <strong>в</strong>олокна про<strong>в</strong>одять до спинного<br />
мозку та <strong>в</strong>ище, у голо<strong>в</strong>ний мозок, подразнення,<br />
що <strong>в</strong>икликані накопиченням калу <strong>в</strong><br />
ampula recti. Ці чутли<strong>в</strong>і імпульси на рі<strong>в</strong>ні<br />
спінального центру прямої кишки можуть<br />
рефлекторно <strong>в</strong>икликати акт дефекації. У дорослої<br />
людини цей акт контролюється<br />
с<strong>в</strong>ідомістю; але й на<strong>в</strong>паки – можли<strong>в</strong>о до<strong>в</strong>ільними<br />
рухами м’язі<strong>в</strong> чере<strong>в</strong>ного пресу зумо<strong>в</strong>ити<br />
<strong>в</strong>и<strong>в</strong>едення калу.<br />
В цілому, <strong>в</strong>ипорожнення то<strong>в</strong>стої кишки та<br />
сечо<strong>в</strong>ого міхура контролює парасимпатична<br />
нер<strong>в</strong>о<strong>в</strong>а система, <strong>в</strong> той час як симпатична<br />
нер<strong>в</strong>о<strong>в</strong>а система забезпечує регуляцію напо<strong>в</strong>нення<br />
прямої кишки, накопичення сечі<br />
та місткість сечо<strong>в</strong>ого міхура.<br />
Сексуальна функція<br />
Соромітний нер<strong>в</strong> (n. pudendus, <strong>в</strong>ін же n.<br />
Honteux, рисунки 6, 7, 8, 9, 14) складається<br />
з рухли<strong>в</strong>их та чутли<strong>в</strong>их <strong>в</strong>олокон, що іннер<strong>в</strong>ують<br />
пеніс та клітор. Рухли<strong>в</strong>і нейрони соромітного<br />
нер<strong>в</strong>а формуються на рі<strong>в</strong>ні SIII-<br />
SIV із ядер Онуфро<strong>в</strong>ича і складають рухли<strong>в</strong>у<br />
частину крижо<strong>в</strong>ого сплетення (рисунки 2, 5,<br />
10, 12).<br />
Крижо<strong>в</strong>е сплетення (pl. sacralis) та куприко<strong>в</strong>е<br />
сплетення (pl. coccygeus) – це передні<br />
гілки L V , S I , S II та частко<strong>в</strong>о L IV , S III , S IV , S V<br />
спінальних нер<strong>в</strong>і<strong>в</strong>. Сплетення розташо<strong>в</strong>ане<br />
на передній по<strong>в</strong>ерхні крижі<strong>в</strong> (рисунки 5, 10,<br />
12). Сформо<strong>в</strong>ані ним нер<strong>в</strong>и <strong>в</strong>иходять через<br />
<strong>в</strong>еликий сідничний от<strong>в</strong>ір. Частина <strong>в</strong>олокон<br />
передньої гілки L IV спінального нер<strong>в</strong>а поєднує<br />
крижо<strong>в</strong>е та попереко<strong>в</strong>е сплетення (рисунок<br />
2), а передня гілка S V спінального нер<strong>в</strong>а<br />
разом із задньою гілкою куприко<strong>в</strong>ого нер<strong>в</strong>а<br />
ут<strong>в</strong>орюють куприко<strong>в</strong>е сплетення (рисунки 5,<br />
10, 12, 15). Чутли<strong>в</strong>і <strong>в</strong>олокна досягають того ж<br />
таки рі<strong>в</strong>ня крижо<strong>в</strong>ого <strong>в</strong>ідділу спинного мозку.<br />
Є три гілки соромітного нер<strong>в</strong>а:<br />
➢ нижній прямокишко<strong>в</strong>ий нер<strong>в</strong>, що іннер<strong>в</strong>ує<br />
зо<strong>в</strong>нішній анальний сфінктер (рисунки<br />
6, 7, 13, 15)<br />
➢ проміжний нер<strong>в</strong> до зо<strong>в</strong>нішнього сфінктера<br />
уретри, бульбо-ка<strong>в</strong>ернозного, сідничнока<strong>в</strong>ернозного<br />
м’язу та інших м’язі<strong>в</strong> промежини,<br />
мошонки у чоло<strong>в</strong>іка і жіночих стате<strong>в</strong>их<br />
губ (рисунки 6, 7, 13, 15)<br />
➢ дорсальний чутли<strong>в</strong>ий нер<strong>в</strong> пеніса і клітора<br />
(рисунки 6, 7, 14, 15).<br />
Парасимпатична частина іннер<strong>в</strong>ації походить<br />
з передгангліонарних <strong>в</strong>олокон <strong>в</strong>ентральних<br />
корінці<strong>в</strong> S II–SIV . Вони йдуть у<br />
складі кінського х<strong>в</strong>оста, <strong>в</strong>ходять у тазо<strong>в</strong>і<br />
нер<strong>в</strong>и, що формуються з нижнього підчере<strong>в</strong>ного<br />
сплетення (рисунки 5, 6, 7, 14).<br />
Післягангліонарні <strong>в</strong>олокна цього сплетення<br />
іннер<strong>в</strong>ують еректильні тканини пеніса чи<br />
клітора, гладку мускулатуру уретри, сім’яних<br />
залоз і простату чоло<strong>в</strong>іка, а також піх<strong>в</strong>у<br />
і сечо<strong>в</strong>ипускний канал у жінок. Ці нер<strong>в</strong>и<br />
іннер<strong>в</strong>ують також кро<strong>в</strong>оносні судини тазо<strong>в</strong>их<br />
структур, які мають <strong>в</strong>ідношення до<br />
геніталій (рисунок 13).<br />
Симпатична іннер<strong>в</strong>ація – нейрони латеральних<br />
рогі<strong>в</strong> та <strong>в</strong>ерхніх попереко<strong>в</strong>их<br />
<strong>в</strong>ідділі<strong>в</strong> D XI–DXII разом з <strong>в</strong>ентральними корінцями<br />
залишають спинний мозок і досягають<br />
симпатичного ланцюжка, нижньої<br />
брижі (брижейка) і <strong>в</strong>ерхнього підчере<strong>в</strong>ного<br />
сплетення. Післягангліонарні <strong>в</strong>олокна <strong>в</strong>ходять<br />
до складу підчере<strong>в</strong>них нер<strong>в</strong>і<strong>в</strong> та іннер<strong>в</strong>ують<br />
ті ж самі структури, що і парасимпатичні<br />
нер<strong>в</strong>и (рисунки 8, 9).<br />
Наголошуємо, що <strong>в</strong> здоро<strong>в</strong>ому організмі<br />
симпатична та парасимпатична системи<br />
працюють не як антагоністи, а як спі<strong>в</strong><strong>в</strong>икону<strong>в</strong>ачі<br />
однієї функції.<br />
Далі розглядаються <strong>в</strong>ертеброгенні рефлекторні<br />
синдроми (ВРС) дисфункції сечо<strong>в</strong>ого<br />
міхура, прямої кишки та сексуальні<br />
розлади.<br />
ВРС тазо<strong>в</strong>их органі<strong>в</strong><br />
ВРС дисфункції сечо<strong>в</strong>ого міхура<br />
Порушення сечо<strong>в</strong>иділення може бути характеру<br />
нетримання сечі та затримки сечі.<br />
Incontinentia intermittens – перемежо<strong>в</strong>ане<br />
нетримання сечі. Має місце при х<strong>в</strong>оробах,<br />
що <strong>в</strong>икликають загибель центральних<br />
нейроні<strong>в</strong>, які по<strong>в</strong>’язують сегментарний апарат<br />
сечо<strong>в</strong>иділення з голо<strong>в</strong>ним мозком. При<br />
цьому сечо<strong>в</strong>ий міхур функціонує тільки<br />
рефлекторно. Коли сечі <strong>в</strong> міхурі збирається<br />
достатньо, <strong>в</strong>ін а<strong>в</strong>томатично, мимо<strong>в</strong>олі спорожняється.<br />
Сеча <strong>в</strong>итікає під напором<br />
<strong>в</strong>наслідок того, що м’язи сечо<strong>в</strong>ого міхура<br />
зберегли с<strong>в</strong>ою сегментарну іннер<strong>в</strong>ацію. За<br />
таким типом <strong>в</strong>ідбу<strong>в</strong>ається сечо<strong>в</strong>иділення<br />
при х<strong>в</strong>оробах спинного мозку, locus morbi<br />
яких розташо<strong>в</strong>аний <strong>в</strong>ище centrum vesicospinale,<br />
коли х<strong>в</strong>орий <strong>в</strong> приголомшеному<br />
стані, при різних формах слабоумст<strong>в</strong>а.<br />
Incontinentia vera – спра<strong>в</strong>жнє нетримання,<br />
<strong>в</strong>иникає <strong>в</strong> <strong>в</strong>ипадках, коли безпосередньо<br />
руйнується сегментарний спинномозко<strong>в</strong>ий<br />
апарат сечо<strong>в</strong>ипускання, тоді <strong>в</strong>иникає<br />
периферичний параліч м’язі<strong>в</strong> сечо<strong>в</strong>ого<br />
міхура. Сечо<strong>в</strong>ий міхур перет<strong>в</strong>орюється на<br />
з<strong>в</strong>ичайний мішок, з якого сеча безперер<strong>в</strong>но,<br />
паси<strong>в</strong>но <strong>в</strong>иділяється краплями. Сечо<strong>в</strong>ий<br />
міхур постійно пустий. Це можли<strong>в</strong>о у <strong>в</strong>ипадках<br />
спінального шоку, при ушкодженнях конусу<br />
спинного мозку і кінського х<strong>в</strong>оста, алкогольній<br />
не<strong>в</strong>ропатії, цукро<strong>в</strong>ому діабеті,<br />
tabes dorsalis, плексопатії.<br />
Refentio urinae – затримка сечі – може<br />
бути наслідком анестезії слизо<strong>в</strong>ої оболонки<br />
сечо<strong>в</strong>ого міхура чи спазма сфінктера. Затримка<br />
сечі може приз<strong>в</strong>ести до розри<strong>в</strong>у сечо<strong>в</strong>ого<br />
міхура, якщо запізнитися з катетеризацією.<br />
Ischuria paradoxa – парадоксальна затримка<br />
сечі. Сечо<strong>в</strong>ий міхур перепо<strong>в</strong>нений, а<br />
сеча <strong>в</strong>иділяється краплями. Необхідна катетеризація.<br />
N.O.K. Gibbon (1976) (за Х. Біллер, 2008)<br />
запропоно<strong>в</strong>ана класифікація порушень сечо<strong>в</strong>иділення,<br />
засно<strong>в</strong>ана на топіко-функційному<br />
підході:<br />
І) супрасакральні ураження<br />
ІІ) сакральні ураження<br />
а) сенсорні ураження<br />
б) моторні та сенсорні ураження<br />
ІІІ) змішані ураження.<br />
Затримка та нетримання сечі – <strong>в</strong>ажли<strong>в</strong>і<br />
симптоми органічних х<strong>в</strong>ороб нер<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ої системи,<br />
але <strong>в</strong> сумні<strong>в</strong>них <strong>в</strong>ипадках треба <strong>в</strong>иключити<br />
з<strong>в</strong>уження уретри як наслідок перенесеної<br />
гонореї, старечу гіпертрофію простати,<br />
цистит та деякі інші урологічні х<strong>в</strong>ороби.<br />
ВРС дисфункції прямої кишки<br />
Затримка <strong>в</strong>ипорожнення. При ушкодженні<br />
рухли<strong>в</strong>их <strong>в</strong>ерхніх нейроні<strong>в</strong> ростральніше<br />
крижо<strong>в</strong>ого <strong>в</strong>ідділу спинного мозку наступає<br />
копростаз, <strong>в</strong>трата контролю над дефекацією,<br />
гіпертонус анального сфінктера і неможли<strong>в</strong>ість<br />
до<strong>в</strong>ільного розслаблення чи<br />
скорочення сфінктера.<br />
Нетримання калу може бути по<strong>в</strong>ним чи<br />
частко<strong>в</strong>им. Ураження крижо<strong>в</strong>ого <strong>в</strong>ідділу<br />
хребта, конуса спинного мозку чи кінського<br />
х<strong>в</strong>оста приз<strong>в</strong>одять до слабкості та арефлексії<br />
анального сфінктера і поя<strong>в</strong>и зяючого заднього<br />
проходу. Цей стан може супро<strong>в</strong>оджу<strong>в</strong>атись<br />
<strong>в</strong>тратою чутли<strong>в</strong>ості. Ступінь <strong>в</strong>ираження<br />
сенсорного дефіциту та його <strong>в</strong>ідно<strong>в</strong>лення –<br />
<strong>в</strong>ажли<strong>в</strong>і фактори контролю над дефекацією.<br />
ВРС порушення стате<strong>в</strong>ої функції<br />
Сексуальну функцію можна характеризу<strong>в</strong>ати<br />
симптоматично:<br />
а) лібідо (нормальне чи знижене)<br />
б) ерекція (<strong>в</strong>ідсутня, нормальна, психогенна,<br />
затяжна чи скорочена, нічна)<br />
<strong>в</strong>) еякуляція (нормальна, <strong>в</strong>ідсутня, передчасна).<br />
Сексуальна реакція <strong>в</strong>ключає фази збудження,<br />
плато, оргазму і роз<strong>в</strong>’язання. Реакція<br />
<strong>в</strong>иконується за рахунок узгодженого функціону<strong>в</strong>ання<br />
соматичної та <strong>в</strong>егетати<strong>в</strong>ної нер<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ої<br />
системи, які іннер<strong>в</strong>ують репродукти<strong>в</strong>ні<br />
органи.<br />
Описаний <strong>в</strong> медицині класичний синдром<br />
Леріша по<strong>в</strong>’язують з оклюзією на рі<strong>в</strong>ні<br />
біфуркації клубо<strong>в</strong>ої (здух<strong>в</strong>инної) артерії.<br />
Синдром характеризується перемежо<strong>в</strong>аною<br />
кульга<strong>в</strong>істю, атрофією м’язі<strong>в</strong> нижніх кінці<strong>в</strong>ок,<br />
блідою шкірою і нездатністю до ерекції.<br />
Судинне походження стате<strong>в</strong>их порушень<br />
пояснюють судинним дисбалансом у підчере<strong>в</strong>но-ка<strong>в</strong>ернозній<br />
системі, що патогенетично<br />
приз<strong>в</strong>одить до дисфункції крижо<strong>в</strong>ого<br />
<strong>в</strong>ідділу спинного мозку чи кінського х<strong>в</strong>оста.<br />
Х. Біллер (2008) трактує питання гострої<br />
<strong>в</strong>егетати<strong>в</strong>ної дисфункції сечо<strong>в</strong>ого міхура,<br />
прямої кишки та сексуальні розлади як <strong>в</strong>егетати<strong>в</strong>ні<br />
кризи гіперсимпатичного стану при:<br />
➢ ураженнях голо<strong>в</strong>ного мозку<br />
➢ ураженнях спинного мозку<br />
➢ х<strong>в</strong>оробах периферичної нер<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ої системи<br />
(синдром Гійєна-Барре)<br />
➢ системних х<strong>в</strong>оробах (пра<strong>в</strong>ець, загострення<br />
порфірії)<br />
➢ стан, <strong>в</strong>икликаний прийомом деяких медикаменті<strong>в</strong><br />
(симпатикоміметикі<strong>в</strong>, трициклічних<br />
антидепресанті<strong>в</strong>).<br />
Вегетати<strong>в</strong>ну недостатність характеризують:<br />
ортостатична гіпотензія, нетримання<br />
сечі та калу, зменшення пото<strong>в</strong>иділення, атрофія<br />
райдужної оболонки ока та імпотенція.<br />
Сексуальні порушення з’я<strong>в</strong>ляються<br />
спочатку у <strong>в</strong>игляді розладі<strong>в</strong> ерекції, а з часом<br />
приєднуються порушення еякуляції.<br />
Ліку<strong>в</strong>ання симптоматичне медикаментозне:<br />
десмопресин, флудрокортизон, мідодрін,<br />
адреналін чи фенілпропаноламін. При<br />
сексуальних порушеннях – ін’єкції препараті<strong>в</strong>,<br />
які сприяють послабленню ка<strong>в</strong>ернозної<br />
гладкої мускулатури, стимуляція крижо<strong>в</strong>их<br />
корінці<strong>в</strong>; терапія <strong>в</strong>ібрацією, устано<strong>в</strong>ки імплантанті<strong>в</strong><br />
пеніса (Биллер Х., 2008; Гинсберг<br />
Л., 2010).<br />
Ми розглядаємо (Уліс Н.Є., 2000, 2002,<br />
2004, 2006, 2008, 2012) поя<strong>в</strong>у стате<strong>в</strong>ої дисфункції<br />
у х<strong>в</strong>орих з дегенерати<strong>в</strong>но-дистрофічними<br />
ураженнями хребта (ДДУХ)<br />
по<strong>в</strong>’язаною з порушеннями іннер<strong>в</strong>ації<br />
сіну<strong>в</strong>ертебральним нер<strong>в</strong>ом судинної підчере<strong>в</strong>но-ка<strong>в</strong>ернозної<br />
системи. Підт<strong>в</strong>ердженням<br />
нашої концепції бу<strong>в</strong> неодноразо<strong>в</strong>ий<br />
клінічний позити<strong>в</strong>ний результат <strong>в</strong>ід<br />
голкорефлексотерапії (ГРТ), точко<strong>в</strong>ого масажу<br />
за гальмуючою методикою регіонарних<br />
склеротомних зон хребто<strong>в</strong>о-рухли<strong>в</strong>их<br />
сегменті<strong>в</strong> (ХРС) L I–SI , багатих на рецепторні<br />
закінчення сіну<strong>в</strong>ертебрального нер<strong>в</strong>а,<br />
у х<strong>в</strong>орих з синдромом порушень стате<strong>в</strong>ої<br />
функції, та позити<strong>в</strong>на динаміка показникі<strong>в</strong><br />
рео<strong>в</strong>азографії (РВГ) судин нижніх<br />
кінці<strong>в</strong>ок після про<strong>в</strong>едення ГРТ та точко<strong>в</strong>ого<br />
масажу.<br />
Клінічна картина характеризується люмбалгією,<br />
кокцигодинією, стате<strong>в</strong>ими розладами,<br />
як-то: згасання еректильної функції,<br />
рідші стате<strong>в</strong>і зносини, передчасні сім’я<strong>в</strong>и<strong>в</strong>ерження,<br />
непо<strong>в</strong>ноцінні ерекції у <strong>в</strong>ідпо<strong>в</strong>ідь<br />
на стате<strong>в</strong>у стимуляцію, недостатньо якісні<br />
ранко<strong>в</strong>і ерекції, неспроможність до інтроерекції<br />
і збереження ерекції до еякуляції.<br />
Із особистих спостережень можна на<strong>в</strong>ести<br />
<strong>в</strong>ипадок, коли у х<strong>в</strong>орого під час ерекції<br />
з’я<strong>в</strong>ля<strong>в</strong>ся сильний розлитий біль попереко<strong>в</strong>о-крижо<strong>в</strong>ого<br />
<strong>в</strong>ідділу хребта, <strong>в</strong> подальшому<br />
роз<strong>в</strong>ину<strong>в</strong>ся не<strong>в</strong>роз сексуальної слабкості.<br />
Біль та сексуальні функційні порушення<br />
були <strong>в</strong>дало лік<strong>в</strong>ідо<strong>в</strong>ані рефлексоте-<br />
8<br />
НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />
5/2012<br />
5/2012 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 9
Change language