Неврология, психиатрия психоневрология» в формате .pdf
Неврология, психиатрия психоневрология» в формате .pdf
Неврология, психиатрия психоневрология» в формате .pdf
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
ХИРУРГИЯ<br />
ХИРУРГИЯ<br />
Мультидисциплинарные эндо<strong>в</strong>аскулярные<br />
<strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>а ñ на передо<strong>в</strong>ых рубежах<br />
(по итогам международной конференции <strong>в</strong> Национальном<br />
институте хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимо<strong>в</strong>а)<br />
С.Н. Фуркало<br />
Доктор медицинских наук,<br />
за<strong>в</strong>едующий отделом<br />
эндо<strong>в</strong>аскулярной хирургии<br />
и ангиографии<br />
Национального института<br />
хирургии<br />
и трансплантологии<br />
им. А.А. Шалимо<strong>в</strong>а<br />
Академии медицинских<br />
наук Украины<br />
Масштабы и методы<br />
Масштабы распространенности заболе<strong>в</strong>аний<br />
сердечно-сосудисой системы общеиз<strong>в</strong>естны,<br />
а их демографическое значение <strong>в</strong> еще большей<br />
мере не <strong>в</strong>ызы<strong>в</strong>ает сомнений. В структуре<br />
кардио<strong>в</strong>аскулярной заболе<strong>в</strong>аемости <strong>в</strong>едущее<br />
место прочно занимает ишемическая болезнь<br />
сердца (ИБС). Арсенал медикаментозных<br />
средст<strong>в</strong> терапии при ИБС обширен и постоянно<br />
расширяется, что, <strong>в</strong>прочем, не обеспечи<strong>в</strong>ает<br />
радикальное изменение показателей как<br />
частоты обострений, так и смертности пациенто<strong>в</strong>.<br />
В значительном же числе случае<strong>в</strong> фармакотерапия<br />
при ИБС или просто неэффекти<strong>в</strong>на,<br />
или недостаточно эффекти<strong>в</strong>на, или – уже неэффекти<strong>в</strong>на.<br />
И так было на протяжении, пожалуй,<br />
<strong>в</strong>сей истории сущест<strong>в</strong>о<strong>в</strong>ания научной<br />
литературы (то есть – со <strong>в</strong>ремени поя<strong>в</strong>ления<br />
широкого обмена <strong>в</strong>рачебным опытом). Однако,<br />
осно<strong>в</strong>ы<strong>в</strong>аясь на актуальных данных доказательной<br />
медицины, можно ут<strong>в</strong>ерждать, что<br />
есть группы пациенто<strong>в</strong>, для которых медикаментозное<br />
лечение даже изначально не я<strong>в</strong>ляется<br />
оптимальным. Прежде <strong>в</strong>сего речь идет о<br />
группе по<strong>в</strong>ышенного риска – больных с острым<br />
инфарктом миокарда, с нестабильной<br />
стенокардией <strong>в</strong>ысокого риска, о клинических<br />
случаях, когда значительная часть миокарда<br />
находится под угрозой ишемии.<br />
В любом случае, задача лечения при ИБС –<br />
<strong>в</strong>осстано<strong>в</strong>ление нормального (или приемлемо<br />
достаточного) кро<strong>в</strong>оснабжения миокарда<br />
для обеспечения его нормальных функций<br />
(<strong>в</strong>озбудимости, а<strong>в</strong>томатизма, про<strong>в</strong>одимости<br />
и сократимости). И по нашему мнению, среди<br />
пациенто<strong>в</strong>, страдающих ИБС, тех, которым показано<br />
эндо<strong>в</strong>аскулярное, либо же хирургическое<br />
<strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>о ~50%.<br />
Приблизительно 30–35 лет назад для лечения<br />
ИБС стали широко применять традиционные<br />
хирургические методы. И на сегодняшний<br />
день порядка 20–30% <strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong> <strong>в</strong> е<strong>в</strong>ропейских<br />
странах – это аортокоронарное шунтиро<strong>в</strong>ание.<br />
Однако 70% операций, а <strong>в</strong> некоторых<br />
странах даже 90% (Япония), про<strong>в</strong>одятся с<br />
использо<strong>в</strong>анием более щадящих ин<strong>в</strong>ази<strong>в</strong>ных<br />
технологий – ангиопластики и стентиро<strong>в</strong>ания.<br />
Последнее касается, <strong>в</strong> большей степени, острых<br />
состояний: острого инфаркта, нестабильной<br />
стенокардии, <strong>в</strong>ыраженных форм стенокардии<br />
напряжения.<br />
В настоящее <strong>в</strong>ремя наибольшее признание<br />
и распространение <strong>в</strong> мире получила методика<br />
применения эндопротезо<strong>в</strong>, или стенто<strong>в</strong>, которая,<br />
<strong>в</strong> соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>ии с данными серьезных исследо<strong>в</strong>аний,<br />
стабильно обеспечи<strong>в</strong>ает лучшие<br />
результаты по сра<strong>в</strong>нению с ангиопластикой.<br />
В Украине также отдается предпочтение эндо<strong>в</strong>аскулярным<br />
<strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>ам, хотя соотношение<br />
между традиционной хирургией и интер<strong>в</strong>енционными<br />
методиками отличается от<br />
е<strong>в</strong>ропейских показателей – у нас приблизительно<br />
40% и 60%, соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>енно.<br />
На протяжении предшест<strong>в</strong>о<strong>в</strong>а<strong>в</strong>ших 10–12<br />
лет технологии эндопротезирро<strong>в</strong>ания стреми-<br />
тельно прогрессиро<strong>в</strong>али, и сегодня мы стоим<br />
на пороге следующей ре<strong>в</strong>олюции, <strong>в</strong> осно<strong>в</strong>е<br />
которой – применение самораст<strong>в</strong>оряющихся<br />
стенто<strong>в</strong>. Принципиальное отличие<br />
здесь заключается <strong>в</strong> том, что приблизительно<br />
через год после постано<strong>в</strong>ки такого стента<br />
<strong>в</strong> сосуд начинается его раст<strong>в</strong>орение параллельно<br />
с результирующим <strong>в</strong>осстано<strong>в</strong>лением<br />
функциональных с<strong>в</strong>ойст<strong>в</strong> артерии.<br />
Отечест<strong>в</strong>енные реалии<br />
и миро<strong>в</strong>ые тенденции<br />
В Украине для лечения ИБС про<strong>в</strong>одится не<br />
более 10 тысяч эндо<strong>в</strong>аскулярных <strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong><br />
<strong>в</strong> год. При этом, например, <strong>в</strong> Германии<br />
– 200 тысяч. И <strong>в</strong>ажно отметить, что <strong>в</strong><br />
этой стране делается столько операций,<br />
сколько необходимо. Если же учесть, что<br />
численность популяции Германии <strong>в</strong>д<strong>в</strong>ое<br />
пре<strong>в</strong>ышает население Украины, то <strong>в</strong>полне<br />
оче<strong>в</strong>идно из простого расчета, что у нас реальная<br />
потребность <strong>в</strong> эндо<strong>в</strong>аскулярных<br />
<strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>ах – приблизительно 100 тысяч<br />
<strong>в</strong> год. А <strong>в</strong>ыполняется, как уже указано, <strong>в</strong><br />
10 раз меньше. Для дальнейшего сра<strong>в</strong>нения:<br />
<strong>в</strong> Индии про<strong>в</strong>одится 150 тысяч эндо<strong>в</strong>аскулярных<br />
операций <strong>в</strong> год (население<br />
~1250 миллионо<strong>в</strong>), <strong>в</strong> Китае – 330 тысяч<br />
(~1350 миллионо<strong>в</strong> жителей), <strong>в</strong> А<strong>в</strong>стралии –<br />
35 тысяч, <strong>в</strong> Но<strong>в</strong>ой Зеландии – 6 тысяч (~23,5<br />
и ~4,5 миллиона, соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>енно).<br />
Эндо<strong>в</strong>аскулярные<br />
методики и их э<strong>в</strong>олюция<br />
Исторически пер<strong>в</strong>ой эндо<strong>в</strong>аскулярной методикой<br />
лечения ИБС была балонная ангиопластика.<br />
При тако<strong>в</strong>ой через бедренную артерию<br />
пациента <strong>в</strong><strong>в</strong>одится катетер, на кончике<br />
которого расположен специальный баллон.<br />
Под рентгеноскопическим контролем<br />
катетер прод<strong>в</strong>игают до места сужения сосуда,<br />
где произ<strong>в</strong>одят разду<strong>в</strong>ание баллона с<br />
результирующим <strong>в</strong>осстано<strong>в</strong>лением прос<strong>в</strong>ета<br />
сосуда до естест<strong>в</strong>енных размеро<strong>в</strong>, после<br />
чего катетер с баллоном из<strong>в</strong>лекают. “Издержки”<br />
такой методики оче<strong>в</strong>идны: <strong>в</strong>следст<strong>в</strong>ие<br />
эластичности сосуда, даже если он растянут<br />
с помощью баллона, нет никаких препятст<strong>в</strong>ий<br />
<strong>в</strong>последст<strong>в</strong>ии для расслоения его<br />
стенки или сужения, что обусло<strong>в</strong>ли<strong>в</strong>ает<br />
риск инфаркта. И, к сожалению, приходится<br />
констатиро<strong>в</strong>ать, что при использо<strong>в</strong>ании<br />
этой методики рециди<strong>в</strong>ы и острые осложнения<br />
имеют место <strong>в</strong> 50 и 10% случае<strong>в</strong>, соот<strong>в</strong>етст<strong>в</strong>енно.<br />
Как более эффекти<strong>в</strong>ная альтернати<strong>в</strong>а балонной<br />
ангиопластики были предложены<br />
эндопротезы, остающиеся <strong>в</strong> месте эндо<strong>в</strong>аскулярной<br />
постано<strong>в</strong>ки. Процент острых осложнений<br />
упал радикально – до ~1%, что<br />
стало несомненным успехом. Однако <strong>в</strong>озникла<br />
другая проблема, поскольку эндопротез<br />
– это чужеродное тело, которое способно<br />
<strong>в</strong>ыз<strong>в</strong>ать (пусть и асептическое) реакти<strong>в</strong>ное<br />
<strong>в</strong>оспаление. А <strong>в</strong>оспалительный процесс неизбежно<br />
проя<strong>в</strong>ляется реакцией пролифереции,<br />
<strong>в</strong> результате чего у 20–30% пациенто<strong>в</strong> <strong>в</strong><br />
течение 6 месяце<strong>в</strong> происходит зарастание<br />
сосудо<strong>в</strong> с такими эндопротезами (стентами).<br />
На следующей ступени прогресса, <strong>в</strong> начале<br />
2000-го года поя<strong>в</strong>ились металлические<br />
стенты со специальным лекарст<strong>в</strong>енным<br />
покрытием. Использо<strong>в</strong>ались <strong>в</strong>ещест<strong>в</strong>а, которые<br />
применяются <strong>в</strong> трансплантологии для<br />
профилактики отторжения трансплантиро<strong>в</strong>анных<br />
органо<strong>в</strong> (например – сиролимус).<br />
В результате данного но<strong>в</strong>шест<strong>в</strong>а рециди<strong>в</strong>ы<br />
стали <strong>в</strong> 3–6 раз реже – <strong>в</strong> 5–8% случае<strong>в</strong> на<br />
протяжении 6 месяце<strong>в</strong> после <strong>в</strong>мешательст<strong>в</strong>а.<br />
Острые осложнения удалось и <strong>в</strong>о<strong>в</strong>се с<strong>в</strong>ести<br />
к минимуму – до уро<strong>в</strong>ня порядка 0,5%.<br />
Иными сло<strong>в</strong>ами, процедура стала программируемо<br />
безопасной. Вполне естест<strong>в</strong>енно,<br />
что и эта методика оказалась не лишена<br />
с<strong>в</strong>оих “слабых сторон”. Наличие металлического<br />
“жакета” <strong>в</strong> сосуде делает его неэластичным<br />
и снижает естест<strong>в</strong>енную функциональность.<br />
И, несмотря на сущест<strong>в</strong>енное<br />
снижение частоты, рециди<strong>в</strong>ы продол-<br />
28<br />
НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ<br />
5/2012<br />
5/2012 НОВАЯ МЕДИЦИНА ТЫСЯЧЕЛЕТИЯ 29
Change language