平成２２年度国立大学法人筑波技術大学大学院科目等履修生入学願書

処 理
番 号
※
2 医 学 的 診 断 等
ア 診 断 名 ( 聴 覚 障 害 の 種 類 と 程 度 : )
イ 平 均 聴 力 レベル ( 右 dB, 左 dB)
ウ 失 聴 原 因 ( )
エ 失 聴 時 期 ( )
オ 補 聴 器 の 装 用 開 始 時 期 ( 歳 ケ 月 )
カ 現 在 使 用 の 補 聴 器 等 (ポケット 形 ・ 耳 かけ 形 ・ 耳 あな 形 ・ 人 工 内 耳 )( 右 耳 ・ 左 耳 )
キ 身 体 障 害 者 福 祉 法 等 級 ( 級 )
〔 記 入 上 の 注 意 〕
1 「 身 体 障 害 者 福 祉 法 第 15 条 の 指 定 医 」が 作 成 すること。
2 オージオグラムには, 左 右 耳 の 気 導 聴 力 検 査 及 び 左 右 耳 の 骨 導 聴 力 検 査 結 果 を 記 入 する
こと。
3 「2-カ 現 在 使 用 の 補 聴 器 等 」の 欄 については,いずれかを○で 囲 むこと。
4 ※ 印 欄 は 記 入 しないこと。
診 断 の 結 果 , 上 記 のとおり 相 違 ないことを 証 明 する。
平 成 年 月 日
住 所 ( 所 在 地 )
医 療 機 関 名
医 師 の 氏 名
印