平成２２年度国立大学法人筑波技術大学大学院科目等履修生入学願書

科 目 等 履 修 生
検 定 料
※ 処 理
※
所 属
納 付 確 認
番 号
平 成 22 年 度 国 立 大 学 法 人 筑 波 技 術 大 学 大 学 院 科 目 等 履 修 生 入 学 願 書
ふりがな
氏 名
( 署 名 )
生 年 月 日 昭 和 年 月 日 生 ( 歳 )
国 籍 日 本 ・ 外 国 ( )
(〒 - )
現 住 所
男
・
女
写 真 貼 付
(4cm×3cm)
℡ - - 自 宅 ・ 呼 出 ( 方 )
本 学 の 科 目 等 履 修 生 として 在 籍 したことの 有 無 有 ・ 無 有 の 場 合 ,その 学 籍 番 号
昭 和 ・ 平 成 年 月 中 学 校
学 歴
・
履 歴
年
年
年
年
年
月
月
月
月
月
勤 務 先
又 は
在 学 先
有
無
名 称
住 所
℡ - -
履 修 目 的
※ 印 欄 は 記 入 しないこと。

平 成 22 年 度 国 立 大 学 法 人 筑 波 技 術 大 学 大 学 院 科 目 等 履 修 生 履 修 科 目 申 請 票
処 理 番 号 ※
ふりがな
氏 名
生 年 月 日 昭 和 年 月 日 生
男
・
女
最 終 学 歴
学
校
短 期 大 学
大 学
大 学 院
学 部 ・ 群
学 科 ・ 類
研 究 科 ・ 専 攻
昭 ・ 平 年 月 卒
勤 務 先 又
は 在 学 先
の 有 無
有
・
無
在 籍 期 間 ※ 平 成 年 月 日 ~ 平 成 年 月 日 ( か 月 )
履 修 科 目
専 攻 ・コース 科 目 番 号 授 業 科 目 名 単 位 数
実 施
学 期
曜 時 限 担 当 教 員 備 考
合 計 科 目 単 位
※ 印 欄 は 記 入 しないこと。

平 成 22 年 度 国 立 大 学 法 人 筑 波 技 術 大 学 大 学 院 科 目 等 履 修 生 志 願 者
聴 覚 障 害 に 関 する 診 断 書
フ リ ガ ナ
氏 名
生 年 月 日 昭 和 年 月 日
現 住 所
男
・
女
1 オージオグラム
0
10
125 250 500 1000 2000 4000 8000
0
10
20
20
30
30
聴
力
レ
ベ
ル
40
50
60
70
80
90
40
50
60
70
80
90
(dB)
100
110
120
130
100
110
120
130
125 250 500 1000 2000 4000 8000
周 波 数 (Hz)

処 理
番 号
※
2 医 学 的 診 断 等
ア 診 断 名 ( 聴 覚 障 害 の 種 類 と 程 度 : )
イ 平 均 聴 力 レベル ( 右 dB, 左 dB)
ウ 失 聴 原 因 ( )
エ 失 聴 時 期 ( )
オ 補 聴 器 の 装 用 開 始 時 期 ( 歳 ケ 月 )
カ 現 在 使 用 の 補 聴 器 等 (ポケット 形 ・ 耳 かけ 形 ・ 耳 あな 形 ・ 人 工 内 耳 )( 右 耳 ・ 左 耳 )
キ 身 体 障 害 者 福 祉 法 等 級 ( 級 )
〔 記 入 上 の 注 意 〕
1 「 身 体 障 害 者 福 祉 法 第 15 条 の 指 定 医 」が 作 成 すること。
2 オージオグラムには, 左 右 耳 の 気 導 聴 力 検 査 及 び 左 右 耳 の 骨 導 聴 力 検 査 結 果 を 記 入 する
こと。
3 「2-カ 現 在 使 用 の 補 聴 器 等 」の 欄 については,いずれかを○で 囲 むこと。
4 ※ 印 欄 は 記 入 しないこと。
診 断 の 結 果 , 上 記 のとおり 相 違 ないことを 証 明 する。
平 成 年 月 日
住 所 ( 所 在 地 )
医 療 機 関 名
医 師 の 氏 名
印

平 成 22 年 度 国 立 大 学 法 人 筑 波 技 術 大 学 大 学 院 科 目 等 履 修 生 志 願 者
視 覚 障 害 に 関 する 診 断 書
処 理
番 号
※
ふりがな
氏 名
生 年 月 日 昭 和 年 月 日 生
現 住 所
男
・
女
1 現 在 の 視 力 右 眼 ( 裸 眼 矯 正 )
両 眼 矯 正 ( )
左 眼 ( 裸 眼 矯 正 )
2 視 野 ( 正 常 ・ 異 常 )
左 眼
右 眼
3 光 覚 ( 夜 盲 : 有 ・ 無 )
4 視 力 障 害 原 因 病 名
右 眼
左 眼
5 その 他 の 特 記 事 項
診 断 の 結 果 , 上 記 のとおり 相 違 ないことを 証 明 する。
平 成 年 月 日
住 所 ( 所 在 地 )
医 療 機 関 名
医 師 の 氏 名
印